RED ASISTENCIAL ESSALUD AREQUIPA OFICINA DE CAPACITACIN DOCENCIA E INVESTIGACION

CONTROL DE ENFERMERIA Y COMPLICACIONES EN EL TRATAMIENTO DEL PACIENTE HIPERTENSO

PROGRAMA DE ATENCION INTEGRAL DEL ADULTO CENTRO MEDICO PEDREGAL RED ASISTENCIAL AREQUIPA SEGURO SOCIAL DE SALUD ESSALUD 2005

Autora: Enfermera Asistencial Marcela Judith Alarcn Delgado

AREQUIPA 2008

PERU

Estudio de Investigacin realizado en el Programa de Atencin Integral del Adulto del Centro Mdico Pedregal, con financiamiento de la Red Asistencial de Arequipa del Seguro Social de Salud ESSALUD.

NDICE

INTRODUCCIN METODOLOGA ESTADSTICA RESULTADOS DISCUSIN CONCLUSIONES RECOMENDACIONES ANEXO I ANEXO II RESUMEN

03 30 34 35 49 52 53 54 57 62

INTRODUCCIN

La hipertensin arterial (HTA) actualmente representa un importante problema de salud pblica en pases desarrollados y en desarrollo. El control no adecuado lleva al desarrollo de complicaciones en rganos blanco con incremento en la morbi-mortalidad. Es probablemente el problema de salud pblica ms importante en los pases desarrollados. Es una enfermedad frecuente, asintomtica, fcil de detectar, casi siempre sencilla de tratar y que con frecuencia tiene complicaciones mortales si no recibe tratamiento (1). La HTA es un factor mayor de riesgo en la etiologa del accidente cerebro vascular agudo (ACVA), de la enfermedad coronaria, la insuficiencia renal, la enfermedad ocular y la predisposicin a dichas patologas tiene la ventaja de ser modificable por diferentes agentes externos (2). La hipertensin arterial ocupa uno de los primeros lugares como causa de morbi -mortalidad en la poblacin adulta del Per y su prevalencia es de 10 a 40%; esta se incrementa con la edad, siendo de 47,1 a 66% en el paciente de la tercera edad (3). A pesar de que nuestros conocimientos sobre la fisiopatologa de la hipertensin arterial han aumentado, en el 90 a 95% de los casos la etiologa (y por tanto, la potencial prevencin o curacin) sigue en gran parte sin conocerse. Como consecuencia de ello en la mayora de casos la hipertensin se trata de forma especfica, lo que conlleva a un gran nmero de efectos colaterales leves y una incidencia relativamente elevada de incumplimientos teraputicos. En el Centro Mdico Pedregal, la enfermera se encarga del seguimiento y control del paciente hipertenso mediante el Programa de Atencin Integral del Adulto que tiene como uno de sus objetivos el prevenir complicaciones de

diferentes enfermedades crnicas y entre ellas la hipertensin arterial.

La

hipertensin arterial produce diferentes complicaciones en distintos lugares del organismo, por tal motivo se decide efectuar un estudio cuyo objetivo es establecer si existe asociacin entre el nmero de controles de enfermera con el desarrollo de complicaciones debidas a la hipertensin arterial entre los meses de Enero a Diciembre del 2005 y que se atiende en dicho centro mdico, mediante un estudio retrospectivo con un diseo pareado. Siendo nuestro problema de investigacin en resumen: Existe asociacin entre el control de enfermera y la presencia de complicaciones en pacientes hipertensos que acuden al Programa de Atencin Integral del Adulto del Centro Mdico Pedregal del Seguro Social de Salud ESSALUD, Arequipa, Caylloma, distrito de Majes, en el ao 2005? Los objetivos planteados para el trabajo son: 1. General: Establecer si existe asociacin entre el nmero de controles realizados por enfermera con el desarrollo de complicaciones en los pacientes adultos hipertensos atendidos en el Centro Mdico Pedregal durante los meses de Enero a Diciembre del 2005. 2. Especficos: 1.1. Identificar los datos demogrficos de los pacientes hipertensos de casos y controles no

ingresados al estudio 1.2. Determinar el nmero y tipo de complicaciones que desarrollaron hipertensos ingresados al estudio. 1.3. Establecer el nmero de controles realizados por enfermera a los pacientes hipertensos ingresados al estudio.

MARCO TEORICO

A. ANTECEDENTES DE ESTUDIO Agusti, aplica encuestas y mide la presin arterial a 14,256 personas en mayores de 18 aos en 16 ciudades de la costa, sierra y selva obteniendo una prevalencia de 23.7% (varones 13.4% y mujeres 10.3%); en la costa la prevalencia fue 27.3%, en la sierra 18.8% y en la selva 22.7% (3). La posibilidad de desarrollar hipertensin a partir de la cuarta dcada de la vida fue mayor en la poblacin de la costa. Agustn concluye que la prevalencia de la hipertensin es similar en las tres regiones del Per (3). Camacho y col., 2001, realizaron un estudio en un hospital de primer nivel de la ciudad de Trujillo sobre 206 pacientes hipertensos ingresados al programa de hipertensin; la edad promedio del paciente hipertenso fue de 61.02 aos (4). Soto, 2002, investig los factores condicionantes del abandono de tratamiento en pacientes del Hospital Nacional Almanzor Aguinaga

pertenecientes al programa de control de la hipertensin mediante un estudio de casos y controles con diseo pareado y encuentra que el conocimiento inadecuado sobre la hipertensin arterial fue el factor determinante para el abandono de tratamiento (5). El papel de la enfermera en el cambio de la atencin en salud ha sido muy importante en las dos ltimas dcadas, hecho reconocido por profesionales, usuarios de los servicios y comunidad en general (6, 7). Obregn, Vernica y Cuadros Ana, 1997, en el estudio descriptivo

Necesidad de la Aplicacin del Modelo de Dorotea E. Orem. en Pacientes

Geritricas con Hipertensin Arterial. Club Edad de Oro de la Posta Mdica I.P.S.S. Hunter determinaron la necesidad de aplicacin del modelo el cual consider el autocuidado como una actividad dirigida hacia el mismo para regular los factores que afectaron su propio desarrollo y actividad en beneficio de la vida, salud y bienestar y que la hipertensin arterial en el anciano es una enfermedad crnica que necesita de prevencin de complicaciones, identificando las necesidades y/o problemas de salud que presenten los pacientes que permitan evaluar los resultados obtenidos en la aplicacin del modelo mencionado. Se aplica la encuesta a 43 pacientes que hicieron el 100% con el resultado que una vez aplicado el modelo de autocuidado se obtuviera resultados positivos aunque no en su totalidad porque el modelo debe seguir siendo aplicado en forma permanente, no solo para lograr un adecuado autocuidado en el paciente hipertenso sino para que el autocuidado sea aplicado par toda la familia, satisfaciendo las necesidades y eliminando los problemas para evitar las complicaciones de la hipertensin arterial. Se determina la necesidad de aplicacin del modelo el cual considera el auto cuidado como una actividad dirigida hacia el mismo para regular los factores que afectan su propio desarrollo y actividad en beneficio de la vida, salud y bienestar y que la hipertensin arterial en el anciano es una enfermedad crnica que necesita de prevencin de complicaciones, identificando las necesidades y/o problemas de salud que presenten los pacientes que permitan evaluar los resultados obtenidos en la aplicacin del modelo mencionado (8). Corimanya Aragn, A. 2002 al 2004, en el estudio retrospectivo determina en 153 pacientes los Aspectos Clnicos Epidemiolgicos y Tratamiento de

Hipertensin Arterial atendidos en el Hospital Militar Regional de Miraflores. Arequipa. entre Noviembre 2002 y Octubre del 2004; encontraron una tasa de hipertensos de 2.14 a predominio del sexo masculino entre los 41 y 70 aos, los factores de riesgo cardiovascular fueron: sobrepeso 73,20% ,

hiperglicemia 20,26%, dislipidemia o hipercolesterolemia 17,65%, estrs

39,87% y tabaco 38,56%. Se observa el ndice de masa corporal que el 41,18% tenan al momento de la evaluacin sobrepeso y el 32,02 % obesidad (9). Talavera Obando, K.; Padilla Talavera, M.; realizaron el estudio relacional titulado El Estudio de Vida como Medida Teraputica en la Estabilizacin de 80 (100%) Pacientes del Gnero Masculino con Hipertensin Arterial Idioptica los cuales fueron observados y entrevistados en el Programa de Hipertensin Arterial. Hospital III Yanahuara ESSalud. Arequipa. 2001, para precisar el actual estilo de vida y descubrir los beneficios del plan de actividades sobre la modificacin del mismo (10). En los resultados se encuentra porcentajes elevados de frecuencia prolongada para evaluacin de la presin arterial (40%), no practica de mtodos de relajacin (37%), no control de peso corporal (50%), no modificacin del rgimen diettico (50%). Se concluye que los cuidados integrales de enfermera como medida teraputica tendientes a mejorar y/o cambiar el estilo de vida de los pacientes investigados repercutieron significativamente en la estabilizacin o compensacin de la presin arterial, peso y estado sicoemocional (10). El Programa de Atencin Integral del Adulto del Centro Mdico Pedregal hace nfasis en las actividades realizadas por enfermera como parte del control a los pacientes hipertensos para evitar el desarrollo de complicaciones y con estas la elevacin de costos por atencin en niveles superiores. Los controles realizados por enfermera se constituyen entonces como una herramienta de prevencin para el desarrollo de complicaciones en el paciente adulto hipertenso; por ello se desea establecer si existe asociacin entre el nmero de controles de enfermera con el desarrollo de complicaciones en el paciente hipertenso atendido en el Centro Mdico Pedregal del Seguro Social de Salud - EsSalud durante los meses de Enero a Diciembre del 2005.

B. HIPERTENSION ARTERIAL La presencia de HTA comporta un incremento del riesgo 1, 2 equivalente a un factor multiplicador de: 2 en la enfermedad coronaria. 3,8 para el ACVA. 4 cuando se trata de insuficiencia cardiaca congestiva. A pesar de ello y de las bien conocidas consecuencias que la falta de control conlleva, el problema comienza en la falta de diagnstico. La Sociedad Espaola de Hipertensin-Liga Espaola para la Lucha contra la Hipertensin Arterial (SEH-LELHA) acaba de poner en marcha un programa en colaboracin con los farmacuticos comunitarios cuyo objetivo es duplicar el nmero de hipertensos diagnosticados, dado que el 60% de los 8 millones de pacientes hipertensos que hay en Espaa no son conscientes de serlo por no tener un diagnstico previo de su enfermedad. El siguiente paso consisti en proporcionar un adecuado control al paciente hipertenso, una vez diagnosticado correctamente (2). El coste de la hipertensin arterial (HTA), si bien es muy elevado, no viene condicionado por el de los frmacos antihipertensivos sino por las complicaciones, normalmente cardiovasculares, que provoca esta patologa. Por tanto, la reduccin del coste de la HTA debera estar dirigida principalmente hacia actividades que redujeran dicha problemtica. Sanz Granda, ngel, en el 2002,consultor de frmaco economa informa el estudio de cohorte de prevalencia de la presin arterial controlada y no controlada, analiz el estudio realizado por investigadores britnicos del

Whittington Hospital de Londres para determinar si el valor alto de la presin arterial se relaciona con la presencia de complicaciones , donde se encuentra una prevalencia de la patologa del 46.9% recibiendo tratamiento slo el 73,9% y casi la mitad no tena controlada adecuadamente su presin,

concluyendo que los pacientes hipertensos que estn diagnosticados y controlados son una minora, estimndose en Espaa solamente entre el 13 y del 24%, y presentando cifras similares en estudios realizados en otros pases: 16% en el Reino Unido, 21% en Estados Unidos (2). Cuando se aplica un estrecho control del paciente frente a otro de menor control se elevaron los valores, siendo las complicaciones (cardiovasculares, ocular y renal ) menores en el grupo de estrecho control con los correspondientes aos de vida ganados de 19,88 a 19,07 (34). El ahorro sera de 850 euros por paciente con Presin de 80 mmHg. El primer paso fue la reduccin del nmero de complicaciones, lo que se tradujo en un descenso de la utilizacin de recursos sanitarios directos. A partir de esta idea desarrollan un modelo de Markoven el que se establece, a partir de una cohorte de pacientes, el estimado de complicaciones cardiovasculares para la presin diastlica de + = 90 mmHg la repercusin econmica es de750 euros, - 90 mmHg. es de 625 a 680 euros, 80 mmHg. es de 575 a 965 euros El porcentaje de complicaciones en los pacientes con hipertensin arterial Hipercolesterolemia con 35%, Coronariopata con 12%, EPOC 14%, Retinopata con 1%, Accidente Cerebro Vascular Agudo con 3%, Insuficiencia cardiaca congestiva con 3%, Vasculopata perifrica con 3%, Nefropata con 2%, Infarto de miocardio con 3%, Hipertrofia ventricular izquierda con 2%, Gota con 2%. Se calcula que en un 80% de los pacientes hipertensos abandonan el

tratamiento al cabo de cinco aos. Debe hacerse nfasis en que, a pesar de que no aparezcan sntomas, la medicacin debe seguir tomndose con el fin de prevenir las complicaciones tales como los accidentes vsculo cerebrales, las cardiopatas y el fallo renal (11). La HTA es un factor de riesgo cardiovascular y es considerada actualmente como la enfermedad crnica ms frecuente del mundo, se estima que hasta

el 25% de la poblacin la padece en una edad promedio de inicio entre los 25 y 55 aos (37). La Organizacin Mundial de la Salud seala a la HTA como un problema de salud pblica, debido a que los efectos de la enfermedad tienen un impacto en salud importante. En Amrica Latina, al ao mueren aproximadamente 800,000 personas de enfermedades cardiovasculares, la mayora como resultado de la HTA. encuentra alrededor del 23 % (37). En el Instituto Mexicano de Seguridad Social, en los ltimos 25 aos la HTA ha ocupado 4% del total de muertes y junto al ACV y la cardiopata isqumica conforman 20% del total de fallecimientos. Lo anterior aunado a otros aspectos como el envejecimiento de la poblacin , el aumento de los factores de riesgo para el desarrollo de la enfermedad, la ausencia de conocimiento exacto de sus mecanismos fisiopatolgicos, adems de los que implica el proceso de atencin , permiten asumir que la problemtica de la HTA no est an bajo control (37). 1. Definicin de Hipertensin Arterial La hipertensin arterial se define como una elevacin de la presin la prevalencia de esta patologa se

arterial que coloca al paciente en riesgo alto de dao a rganos blanco en varios lechos vasculares (12). Es un padecimiento crnico de etiologa variada y que se caracteriza por el aumento sostenido de la presin arterial, ya sea sistlica, diastlica o de ambas. Se denomina hipertensin arterial cuando la presin sistlica es mayor de 140 mmHg y la diastlica es mayor de 90 mmHg. (13,14). Hipertensin arterial, son los valores de presin arterial que, representan para quienes los portan un aumento del riesgo para desarrollar alguna complicacin as como una disminucin de la esperanza y calidad de vida 2. Tipos de Hipertensin Arterial

2.1. Hipertensin Primaria: Es la hipertensin arterial que no tiene causa definible. Sin duda, la dificultad fundamental para descubrir los mecanismos responsables de la hipertensin se atribuye a la variedad de sistemas implicados en la regulacin de la presin arterial

(adrenrgicos, renales, hormonales y vasculares) y a la complejidad de las interrelaciones entre estos sistemas. Se han descrito distintas alteraciones en los pacientes con hipertensin esencial, a menudo con la pretensin que una o ms de ellas sean las responsables primarias de la hipertensin. Aunque todava no se sabe si estas alteraciones son primarias o secundarias, expresiones variables de un nico proceso patolgico o reflejo de distintas entidades independientes; los datos existentes cada vez ms apoyan esta ltima hiptesis. 2.2. Hipertensin Secundaria: En una minora de pacientes con hipertensin se puede identificar una causa especfica. Casi todas las formas secundarias de hipertensin estn relacionadas con una alteracin de la secrecin hormonal, de la funcin renal o de ambas. 3. Diagnstico de la Hipertensin Arterial En los ltimos tiempos se ha demostrado que las cifras de presin arterial que representan riesgo de dao orgnico son aquellas que se mantienen elevadas de manera sostenida. El diagnstico de hipertensin arterial se establece cuando en tres ocasiones diferentes se demuestran cifras mayores de 140/90 mmHg en el consultorio o cuando mediante monitoreo ambulatorio de la presin arterial se demuestra la presencia de cifras mayores a las anotadas, en ms del 50% de las tomas registradas (15). Para saber si se sufre de hipertensin es necesario consultar al mdico. Debe realizarse un examen mdico general que incluya una evaluacin de los antecedentes familiares. El mdico tomar varias lecturas de

presin

arterial

por

medio

de

un

instrumento

denominado

esfigmomanmetro y realizar algunos estudios de rutina. El mdico tambin puede utilizar un aparato denominado oftalmoscopio para examinar los vasos sanguneos de los ojos y determinar si ha habido algn engrosamiento, estrechamiento o ruptura, lo cual puede ser un indicio de presin arterial alta. Emplear adems un estetoscopio para escuchar el sonido del corazn y del flujo sanguneo por las arterias. En algunos casos puede ser necesario realizar una radiografa de trax y un electrocardiograma. El sptimo reporte para la prevencin, evaluacin y tratamiento de la hipertensin arterial recomienda las siguientes categoras: Tabla de clasificacin de presin arterial

Categora Normal Pre-hipertensin

Sistlica (mmHg) Inferior a 120 120-139

Diastlica (mmHg) Inferior a 80 80-89

Hipertensin Grado 1 Grado 2 140-159 160 o ms 90-99 100 o ms

Adaptada de The Seventh Report on the Joint National Committee on Prevention, Detection, Evaluation, and Treatment of High Blood Pressure (JNCT), Publicacin NIH N. 03-5233, mayo 2003. Esta clasificacin se basa en adultos mayores de 18 aos que no toman medicamentos para la hipertensin ni estn gravemente enfermos. Si las cifras de presin sistlica y diastlica correspondieran a diferentes clasificaciones, deber seleccionarse la categora superior para clasificar la presin arterial de cada persona.

4. Efectos Sistmicos de la Hipertensin Arterial: La hipertensin arterial es una enfermedad silenciosa y lentamente progresiva que se presenta en todas las edades con nfasis en personas entre 30 y 50 aos, generalmente asintomtica, que despus de 10 20 aos ocasiona hipertensin arterial (16). Esta enfermedad va acompaada de alteraciones funcionales y algunos de los mecanismos fisiopatolgicos que intervienen son: a. Cambios estructurales en el sistema cardiovascular. b. Disfuncin endotelial. c. Alteracin en el sistema nervioso simptico. d. Prdida del equilibrio del sistema renina-angiotensina. El trmino mdico para la presin arterial alta, es conocida como la muerte silenciosa. Un mnimo de 72 millones de estadounidenses sufren de hipertensin y tanto como 20 millones de ellos ni siquiera lo saben. Sin tratamiento, la presin arterial alta aumenta apreciablemente el riesgo de un ataque al corazn o un accidente cerebrovascular. El corazn bombea sangre a travs de una red de arterias, venas y capilares. La sangre en movimiento empuja contra las paredes de las arterias y esta fuerza se mide como presin arterial. La presin arterial alta tiene mucho que ver con el estrechamiento de unas arterias muy pequeas denominadas arteriolas que regulan el flujo sanguneo en el organismo. A medida que estas arteriolas se estrechan (o contraen), el corazn tiene que esforzarse ms por bombear la sangre a travs de un espacio ms reducido, y la presin dentro de los vasos sanguneos aumenta. La hipertensin puede afectar el estado de salud de cuatro maneras principales:

4.1. Endurecimiento de las arterias. La presin dentro de las arterias puede aumentar el grosor de los msculos que tapizan las paredes de las arterias. Este aumento del grosor hace ms estrechas las arterias. Si un cogulo de sangre obstruye el flujo sanguneo al corazn o al cerebro, puede producir un ataque al corazn o un accidente cerebrovascular. 4.2. Agrandamiento del corazn. La hipertensin obliga al corazn a

trabajar con ms intensidad. Como todo msculo muy usado, el corazn aumenta de tamao. Cuanto ms grande es el corazn, menos capaz es de mantener el flujo sanguneo adecuado. Cuando esto sucede, uno se siente dbil y cansado y no puede hacer ejercicio ni realizar actividades fsicas. El corazn ha comenzado a fallar ante el esfuerzo. Sin tratamiento, la insuficiencia cardiaca seguir empeorando. 4.3. Dao renal. La hipertensin prolongada puede daar los riones si las arterias que los riegan se ven afectadas. 4.4. Dao ocular. En los diabticos, la hipertensin puede generar rupturas en los pequeos capilares de la retina del ojo, ocasionando derrames. Este problema se denomina retinopata y puede causar ceguera. 5. Medicin de la Presin Arterial Las lecturas de presin arterial miden las dos partes de la presin: la presin arterial sistlica y distlica. La presin sistlica es la fuerza del flujo sanguneo por una arteria al latir el corazn. La presin diastlica es la fuerza del flujo sanguneo dentro de los vasos sanguneos cuando el corazn descansa entre un latido y otro.

Una lectura de presin arterial mide tanto la fuerza sistlica como la diastlica, anotndose la sistlica en primer lugar. Las cifras indican la presin en unidades de milmetros de mercurio ( mmHg ), es decir, la altura a la cual la presin dentro de las arterias podra elevar una columna de mercurio. Por ejemplo, una lectura de 120/80 mmHg significa que la presin sistlica es de 120 mmHg y la diastlica es de 80 mmHg. La mayora de los mdicos no hacen un diagnstico definitivo de hipertensin hasta no haber medido la presin arterial varias veces (un mnimo de 3 lecturas en 3 das diferentes). Algunos mdicos les piden a sus pacientes que utilicen un aparato porttil que mide la presin arterial durante varios das seguidos. Este aparato puede ayudar al mdico a determinar si un paciente sufre verdaderamente de hipertensin o slo de lo que se denomina hipertensin de consultorio. La hipertensin de consultorio es cuando la presin arterial de un paciente se eleva durante una visita al mdico pero no en circunstancias normales. Aunque los mdicos no entienden exactamente qu causa la hipertensin de consultorio, la ansiedad y el estrs posiblemente sean factores contribuyentes. 5.1. Frecuencia de control de la Presin Arterial Los adultos deben controlarse la presin arterial por lo menos una vez por ao. Muchos supermercados y farmacias ofrecen dispositivos automticos que los clientes pueden utilizar gratuitamente cuando quieran. Sin embargo, debe tenerse presente que estos dispositivos pueden no brindar una lectura precisa. Las farmacias, tiendas y otros locales venden monitores para medirse la presin arterial en el hogar. Sin embargo, estos dispositivos tampoco miden siempre con precisin. La lectura obtenida con el monitor personal debe compararse siempre con aquella obtenida con

el aparato del mdico, para asegurar que sean iguales. Recuerde que toda cifra superior a la normal es motivo de consultar al mdico, quien podr hablar con usted sobre el mejor plan de accin (6). 6. Factores de Riesgo relacionados con la Hipertensin Arterial El riesgo de sufrir de hipertensin es mayor si la persona: a. Tiene antecedentes familiares de hipertensin. b. Es afroamericana. Los afroamericanos tienen una mayor incidencia de hipertensin arterial que los blancos, y la enfermedad suele aparecer a menor edad y ser ms grave. c. Es de sexo masculino. En las mujeres el riesgo es mayor despus de los 55 aos. d. Tiene ms de 60 aos. Los vasos sanguneos se debilitan con los aos y pierden su elasticidad. e. Se enfrenta a niveles altos de estrs. Segn algunos estudios, el estrs, la ira, la hostilidad y otras caractersticas de la personalidad contribuyen a la hipertensin, pero los resultados no han sido siempre uniformes. Los factores emocionales muy probablemente contribuyan al riesgo de ciertas personas que presentan otros factores de riesgo de hipertensin. f. Sufre de sobrepeso u obesidad. g. Usa productos de tabaco. El cigarrillo daa los vasos sanguneos. h. Usa anticonceptivos orales. Las mujeres que fuman y usan anticonceptivos orales aumentan considerablemente su riesgo. i. Lleva una alimentacin alta en grasas saturadas.

j. Lleva una alimentacin alta en sodio (sal). k. Bebe ms de una cantidad moderada de alcohol. Segn los expertos, el consumo moderado es un promedio de una o dos bebidas por da para los hombres y de una bebida por da para las mujeres. l. Es fsicamente inactiva.

m. Es diabtica.

6.1. Evidencia de Efectos Genticos en la Presin Arterial La dificultad en definir las causas de la hipertensin a partir solamente de estudios fisiolgicos ha motivado la aplicacin de un acercamiento gentico a la hipertensin. La identificacin de genes relacionados con la variacin de la presin sangunea tiene la capacidad para definir los mecanismos fisiolgicos primarios subyacentes a este problema llevando a clarificar la patognesis de est enfermedad, identificando vas y objetivos para la intervencin teraputica dando oportunidad al diagnstico preclnico y permitiendo un tratamiento a la medida para cada paciente individual. Hay evidencia substancial para la influencia gentica en la presin sangunea. Estudios en gemelos han documentado alta concordancia de presin sangunea en gemelos monozigticos que en dizigticos; y estudios poblacionales demostraron alta similitud de presin sangunea dentro de familias que entre familias. Esta agregacin familiar de la presin sangunea no es simplemente atribuible a los efectos ambientales compartidos puesto que estudios de adopcin muestran mayor

concordancia de la presin sangunea entre parientes biolgicos que entre parientes adoptivos que comparten el mismo ambiente. Finalmente, el hecho que genes nicos puedan impartir largos efectos en la presin sangunea est demostrado por las raras formas mendelianas de presin sangunea alta y baja (16). Un nmero de acercamiento a la gentica de la hipertensin puede ser contemplado. Los estudios de la variacin de la presin sangunea en la poblacin general son complicados por el hecho de la determinacin multifactorial, con una variedad de factores demogrficos, medio ambientales y genticos que contribuyen a esta enfermedad en cada individuo.

La ausencia cuntica a un estimado sobre el nmero de genes implicados en la enfermedad y en la magnitud de los efectos impartidos por un slo locus han hecho que diseos de estudios ptimos en la poblacin general sean simples conjeturas. Un acercamiento alternativo ha sido la investigacin de las raras formas mendelianas de la variacin de la presin sangunea donde vemos que mutaciones en genes nicos afectan grandemente la presin sangunea. Este acercamiento puede ser particularmente hecho a la medida para la hipertensin y el xito que se obtendra puede definir las vas fundamentales que al estar alteradas determinan la presin sangunea en humanos. Es en esta arena que se ha hecho el mayor progreso hasta la fecha (16). Los investigadores tambin han descubierto un gen que parece estar vinculado a la hipertensin. El hecho de tener el gen no significa que una persona o sus hijos definitivamente sufrirn de presin arterial alta. Pero significa que tendrn una mayor probabilidad de padecerla, por lo cual es importante que se controlen la presin arterial con regularidad. El 5 a 10% restante de los pacientes con presin arterial alta sufren de lo que se denomina hipertensin secundaria. Esto significa que la presin arterial alta es causada por otra enfermedad o afeccin. Muchos casos de hipertensin secundaria son ocasionados por trastornos renales. Los siguientes son otros factores que pueden causar hipertensin secundaria: a. Alteraciones de las glndulas paratiroides. b. Acromegalia, que es cuando la glndula pituitaria produce un exceso de hormona del crecimiento. c. Tumores en las glndulas suprarrenales o pituitaria. d. Reacciones a medicamentos recetados para otros problemas mdicos. e. Embarazo.

7. Sintomatologa de Hipertensin Arterial En general la hipertensin arterial por s misma NO produce ningn sntoma. Por ello se dice que la hipertensin arterial es una enfermedad traicionera, que sutilmente va minando nuestra salud hasta que el dao es tan grande que se expresa con complicaciones graves e irreversibles: prdida de visin, parlisis, incapacidad para hablar o hacerse entender. En ocasiones se dificulta el diagnstico, aunque pueden presentarse la hipertensin arterial acompaada de algunos sntomas, que, sin

embargo, no son especficos de la enfermedad y se deben a otros factores asociados. An siendo as, debe tomarse la tensin arterial cualquier persona que note algunos de estos sntomas que son muy inespecficos tales como: a. Cefalea, sobre todo si aparece por la maana, al levantarte, y se localiza en el occipucio, insomnio. b. Vrtigos. c. Tinnitus. d. Alteraciones en la vista, fatiga fcil. e. Palpitaciones o sensacin de latidos en el corazn. f. Taquicardias o aceleracin de la frecuencia del pulso por encima de 100 latidos por minuto. g. Hemorragias en la conjuntiva, junto al ojo, epistaxis, nerviosismo. h. Caloradas: oleadas de calor y enrojecimiento en la cara o el cuello. i. No obstante la mayora de los pacientes hipertensos estn asintomticos (sin sntomas ni molestias subjetivas) hasta el fatdico momento en que se presenta una complicacin. 9. Tratamiento de Hipertensin Arterial En consecuencia, el tratamiento de la hipertensin es largamente emprico, con medios seleccionando entre casi 70 agentes

antihipertensivos diferentes hasta que la reduccin de la presin sangunea se alcance. Debido a la alta prevalencia de la hipertensin, el tratamiento a la medida es inalcanzable, la necesidad para el tratamiento continuo, el seguimiento y la morbilidad concurrente, el cuidado de pacientes con hipertensin la hace una de las enfermedades que est entre las ms costosas. El

tratamiento de la hipertensin arterial esencial est destinado a llevar las cifras tensinales a niveles normales (<140/90mmHg), para disminuir los eventos cardiovasculares y la mortalidad por esta causa. a. El primer plan de accin generalmente implica una modificacin del estilo de vida, especialmente para personas prehipertensivas. b. Llevar una alimentacin baja en grasas y sal (medidas

nutricionales). c. Reducir el peso excesivo. d. Comenzar un programa de ejercicio fsico regular. e. Aprender a controlar el estrs. f. Dejar de fumar. g. Moderar o suprimir el consumo de alcohol, tabaco. Recuerde que un consumo moderado es un promedio de una o dos bebidas por da para los hombres y de una bebida por da para las mujeres. (otros factores de riesgo cardiovasculares). Si estos cambios no ayudan a controlar la presin arterial dentro de tres a seis meses, la enfermedad puede tratarse con medicamentos. Los diurticos ayudan a eliminar agua y sodio del organismo. Los inhibidores de la ECA bloquean la enzima que eleva la presin arterial. Otros tipos de medicamentos, como los betabloqueantes, los bloqueantes clcicos y otros vasodilatadores, tienen efectos diferentes, pero en general ayudan a relajar y dilatar los vasos sanguneos y a reducir la presin dentro de ellos.

Dependiendo de diversos criterios clnicos, como la magnitud de la HTA, otros factores de riesgo, dao a nivel de rganos blancos, edad y otros, se puede plantear el uso de frmacos, que por lo general deben tomarse de forma indefinida y diariamente, en forma nica o a veces asociados. Como cualquier medicamento, estos tambin tienen efectos secundarios los cuales deben considerarse al indicar el tratamiento. C. CONTROL DE ENFERMERA COMO MEDIDA DE PREVENCIN DE COMPLICACIONES EN HIPERTENSIN 1. Definicin de Control de Enfermera en Hipertensin Arterial Es el seguimiento y control en forma peridica y programada que se brinda al paciente con HTA con el fin de evitar complicaciones involucrando directamente al paciente y familia en el autocuidado de su salud, realizando el diagnstico de enfermera para establecer un plan de atencin protocolizado (17). 2. Objetivos del Control a. Mantener al paciente con HTA controlada. b. Reducir el riesgo de complicaciones, promoviendo estilos de vida saludables. c. Fomentar una adherencia ptima al tratamiento.

3. Estrategias a. Informacin, educacin y de vida y comunicacin para el cambio del estilo

autocuidado de su salud, formar conciencia de la

enfermedad (Qu es la HTA, causas, sntomas, qu la origina, marcadores de riesgo: herencia, edad sexo: hombres y mujeres menopasicas)

b. Fomentar la participacin activa del paciente en su manejo efectivo del rgimen teraputico y entrenamiento para el desarrollo de habilidades y competencias en el autocuidado del dao y practica

de estilo de vida saludable. c. Desarrollar y fortalecer la coordinacin intrasectorial e intersectorial para fortalecer el desarrollo de acciones en la prctica de estilos de vida saludables d. Medicin de presin arterial en cada control. 4. Resultado Esperado Usuario con HTA controlada que despus de un periodo de

intervencin muestra signos de cambio favorable con relacin al inicio. 5. Frecuencia de los Controles de Enfermera Todo paciente debe recibir como promedio o tal vez como mnimo 6 atenciones de enfermera al ao: 5.1. Primer control a. Realizar la entrevista inicial: antecedentes personales y familiares con relacin a la HTA, adicionales a los registrados en la historia clnica. b. Evaluar y registrar los factores de riesgo, relacionados con el estilo de vida: Ingesta de sal menos de 8 mgrs. /da Consumo de alcohol menos de 10 cc/da No bebidas estimulantes Ejercicio fsico mnimo media hora /da (aerbicos 3 Veces/semana) Evitar el estrs, recreacin

Evitar el consumo de cafena Evitar el hbito del tabaco

c. Informar sobre las ventajas de ser integrado al Programa de HTA. d. Informarle como va a ser su seguimiento. e. Orientar al paciente sobre su enfermedad. f. Escuchar sus expectativas o que espera de nosotros. g. Elaborar conjuntamente con el paciente el primer plan de tratamiento. h. Pedirle que en la siguiente acuda con un familiar si est slo para verificar aceptacin del plan. i. Medir funciones vitales y biolgicas: Presin arterial, peso, talla, ndice de Masa Corporal (Clasificacin segn la OMS)

IMC < Al peso correspondiente al IMC 16 Al peso correspondiente al IMC 16 Al peso correspondiente al IMC 17 Al peso correspondiente al IMC 18.5 Al peso correspondiente al IMC 25 Al peso correspondiente al IMC 30 Al peso correspondiente al IMC 35 Al peso correspondiente al IMC 40

CLASIFICACION Delgadez III Delgadez II Delgadez I Normal Sobrepaso Obesidad I Obesidad II Obesidad III

i. Informar,

educar

aconsejar

sobre

prevencin

de

complicaciones. Consecuencias de presin arterial diastlica mayor de 120 mmHg ocasiona: Lesiones orgnicas Lesiones oculares a nivel de retina Complicaciones cardiovasculares Alteraciones del sistema nervioso central Complicaciones renales

j. Explicar sobre las actividades y sesiones de los talleres de crnico. k. Registrar el caso en el libro de registro de pacientes crnicos y libro de censo de HTA. l. Registrar la atencin en la hoja de control y seguimiento mensual y trimestral del dao crnico, en la historia clnica del paciente y en el parte de atencin diaria. Evitar

antinflamatorios no esteroideos 5.2. Controles posteriores Es la atencin peridica que se realiza al paciente hipertenso con la finalidad de mantener su enfermedad controlada y evitar complicaciones. En el control regular del paciente se realizan las siguientes acciones: a. Pesar al paciente y calcular el ndice de Masa Corporal (IMC). b. Medicin de las funciones vitales y biolgicas: Presin Arterial. c. Seguimiento de los factores de riesgo relacionados con el estilo de vida. d. Reforzar y evaluar la informacin, educacin y consejera recibida sobre prevencin de complicaciones.

e. Informar, desarrollar y evaluar el plan de automanejo guiado. f. Programar y evaluar la participacin en el taller de entrenamiento de estilo de vida y taller de autocuidado del dao crnico. g. Evaluar las indicaciones y el tratamiento mdico indicado, observar sospecha de reacciones adversas, nmero y tipo de medicamento que tomo de su registrarlo en la hoja de control. h. Si le corresponde control a travs de exmenes auxiliares, solicitar dichos exmenes en coordinacin con el medico, asegurando el contar con los resultados en la prxima consulta, entre los mas comunes tenemos: Glucosa, urea, perfil lipdico, depuracin de creatinina, hemoglobina, hemograma, micro albuminuria, examen nutricionista para su control respectivo en igual forma al psiclogo y asistenta social si se detectar anterior al actual control y

factores de riesgo. En el Centro Mdico Pedregal estos completo de orina, Rx de corazn y electrocardiograma y fondo de ojo. i. De acuerdo al riesgo detectado derivar obligatoriamente a la profesionales a urgencias y se hospitaliz desde su anterior al actual control. no existen y la enfermera realiza su labor. Interrogar sobre el nmero de veces que acudi. j. Registrar en la ficha de control, parte diario y especialmente grandes vasos,

en la columna resultado anotar si el paciente se encuentra con el dao controlado o no controlado y s an est en proceso de evaluacin. 5.3. Prevencin de Complicaciones Se debe prevenir las complicaciones en el paciente hipertenso a travs del control de la presin diastlica (PAD) debajo de 90 mm Hg. Para prevenir se debe conocer los factores de riesgo- los clsicos y los descubiertos recientemente as como la educacin y consejera, tanto al paciente como a la familia. La presin arterial

sistlica (PAS)

debe mantenerse debajo de 140mmHg. No

consiste slo en bajar las cifras de presin arterial, sino en un control prolongado de otros factores como los estilos de vida del paciente. Aunque no parece difcil, en ms de la mitad de los casos no se consigue un control adecuado, es necesario un seguimiento individualizado tanto del tratamiento como de la prevencin. Cuando la presin arterial sistlica (PAS) es igual o mayor a 160mmHg, generalmente en personas mayores de 60 aos, se

considera hipertensin sistlica y es un factor de riesgo para enfermedad cardio cerebrovascular. 5.4. Atencin Psicolgica Ante la presencia de un dao o alteracin de la conducta, la intervencin estar dirigida a establecer un diagnstico

diferenciado y disear la estrategia de reduccin y/o eliminacin de los factores causales de origen psicolgico. En el Nivel I la atencin de la enfermera est orientada a la consejera y luego se deriva a consulta mdica para posteriormente ser referido a nivel superior de acuerdo a protocolo.

5.5. Control Diettico-Nutricional En el Nivel I este control es realizado por la enfermera en el cual se identifica signos y sntomas de malnutricin. El manejo nutricional es el rgimen diettico instalado al paciente con la finalidad de controlar la presin sangunea y evitar las complicaciones: a. Valorar el estado nutricional segn indicadores antropomtricos: peso, talla, IMC relacionadas con las tablas de normalidad y parmetros bioqumicos.

b. Realizar la prescripcin diettica segn diagnstico nutricional (dieta baja en colesterol, mayor consumo de frutas y verduras ricas en potasio: pltano, albaricoque, alcachofas, apio, espinaca, menor consumo de sal, alcohol, cafena) c. Dar prxima cita y se registra en el parte de consulta. d. Valoracin del estado nutricional. e. Evaluar la alimentacin del paciente. f. Reforzar las indicaciones de la nutricionista. g. Control peridico mensual hasta alcanzar el peso apropiado. 5.6. Criterio de Fracaso: Paciente que tiene mala o muy mala evolucin a pesar de estar en el tratamiento y presentar complicaciones de HTA.

5.7. Criterio de Abandono al Programa Usuario que deja de asistir por ms de 6 meses consecutivos injustificadamente y sin previo aviso a excepcin de los pacientes referidos a establecimientos de mayor capacidad resolutiva.

D. DEFINICIN DE TRMINOS 1. Atencin Primaria de la Salud Es la estrategia principal del sector salud para que los pases alcancen los objetivos de desarrollo: reducir la pobreza, eliminar la desnutricin aguda y crnica y reducir la mortalidad infantil y materna, entre otros problemas cuya magnitud los catalogan como problemas de salud pblica.

Se brinda mediante el acceso universal los servicios bsicos integrales de salud, organizados por distintos niveles de atencin y cuyo componente fundamental es la participacin de la comunidad, favoreciendo la participacin social en pro del desarrollo humano, a travs del cuidado de la salud, en forma efectiva, coordina la continuidad de la atencin y del flujo de informacin a lo largo de todo el sistema de atencin de salud y realiza actividades de promociona de la salud y la prevencin de la enfermedad. El primer nivel de atencin permite el acceso de un 80% de pacientes que requieren el manejo de sus problemas, abordndolos en forma interdisciplinaria, dentro de la perspectiva familiar y social. 2. Programa de Atencin Integral del Adulto Es la unidad fsica estructurada con recurso humano interdisciplinario e implementada con el equipo medico e insumos correspondientes al tipo de atencin de fomento, premocin, de proteccin y recuperacin que se brinda al paciente adulto con el objetivo de prevenir e informar el manejo de factores de riesgo para enfermedades crnicas (dislipidemias, sedentarismo, obesidad, hipertensin arterial, diabetes mellitus ); fomentar el autocuidado y entrenamiento, si padece alguna enfermedad crnica y transmisible.

3. Atencin Integral de Salud Es el conjunto de prestaciones de salud entregadas como paquetes de intervenciones sanitarias en donde integra las actividades de promocin de la salud, prevencin de las enfermedades, recuperacin y de rehabilitacin correspondiente del primer nivel de atencin que se

otorgan al paciente en forma oportuna, en su esfera biosicosocial y en su contexto familiar, comunitario y laboral, promoviendo su participacin activa.

METODOLOGA
A. MARCO MUESTRAL 1. UNIVERSO: El universo est constituido por 113 historias clnicas de adultos con diagnstico de hipertensin arterial que fueron ingresados al Programa de Atencin Integral del Adulto en el Centro Mdico Pedregal en el ao

2005. 2. POBLACIN: Del universo se defini una poblacin constituida clnicas que cumplieron con los siguientes criterios: 2.1. Criterios de inclusin: a. Paciente adulto con diagnstico confirmado de hipertensin arterial esencial e ingresados al Programa de Control de Hipertensin Arterial en los meses de Enero a Junio del 2005 y que recibieron control de enfermera en la institucin. b. Que este debidamente registrado en los archivos del Programa de Atencin Integral del adulto. c. Que haya permanecido programa. 2.2. Criterios de exclusin: a. Pacientes portadores de otra patologa crnica al momento de la confirmacin del diagnstico de hipertensin arterial o al momento de haber sido ingresado al programa de atencin integral del adulto. un mnimo de cinco aos en el por 55 historias

b. Que haya presentado desarrollo de otra patologa crnica que incremente el riesgo de dao a rganos blanco de al menos un ao de evolucin hasta antes de 2005. c. Pacientes con tratamiento farmacolgico por otras patologas al momento del diagnstico de hipertensin arterial. d. Pacientes calificados como abandono al programa. e. Pacientes reingresados al programa. f. Con evidencia de dao a rganos blanco (neurolgico, cardiovascular, renal u oftlmico) que pueda ser atribuido a otros estados patolgicos previos al diagnstico de hipertensin arterial. g. Con datos incompletos en el expediente clnico que no permitan el llenado completo de la ficha de registro de datos. 2.3. Definicin de caso: El caso es el adulto que adems de cumplir con los criterios de inclusin, tenga evidencia de desarrollo de complicaciones a rganos blanco durante el ao 2005 confirmada por especialidad de nivel ms complejo. 2.4. Definicin de control: El control es el adulto que adems de cumplir con los criterios de inclusin, no haya tenido evidencia de desarrollo de

complicaciones a rganos blanco durante el ao 2005. B. TIPO DE ESTUDIO Segn la clasificacin de Bailor y col., el presente estudio es

retroprospectivo. C. DISEO El diseo empleado es para un estudio de casos y controles no pareado, se forma dos grupos: un grupo llamado de casos y otro grupo llamado de

control los cuales fueron definidos previamente. Ambos grupos recibieron diferente nmero de controles de enfermera. D. DESCRIPCIN DEL REA El Centro Mdico del Pedregal del Seguro Social, se ubica en el Pedregal, capital del distrito de Majes; su jurisdiccin abarca a casi todos los distritos de la Provincia de Caylloma, departamento de Arequipa. El Centro Mdico es un establecimiento de nivel I, que presta servicios de Atencin Primaria durante 6 horas diarias de lunes a sbado de todo el ao de 8 am. a 2pm. El establecimiento cuenta con tres ambientes de Consulta Mdica de atencin de Medicina General, Triage y Control de Enfermera, atendido por un mdico y una enfermera a tiempo parcial F. PROCEDIMIENTOS Se selecciona las historias clnicas de 113 pacientes hipertensos ingresados en el Programa de Atencin Integral del Adulto del Centro Mdico Pedregal en al ao; para establecer si existe asociacin entre el nmero de controles de enfermera con el desarrollo de complicaciones durante los meses de enero a diciembre del 2005. Aplicando los criterios de elegibilidad se excluy 46 expedientes clnicos de pacientes que presentaron o desarrollaron patologas que podan

incrementar el riesgo de desarrollo de complicaciones a rganos blanco; y 8 expedientes que no contaban con informacin completa que permitiera el llenado de la ficha de registro de datos. Adems por la definicin de caso se excluy 4 expedientes de pacientes hipertensos que desarrollaron complicaciones durante el 2004. Se seleccionaron por lo tanto 55 expedientes clnicos.

El instrumento elaborado fue previamente calibrado mediante recoleccin de datos al azar de tres historias clnicas de pacientes hipertensos que desarrollaron complicaciones durante el ao 2004. Se elabora una hoja virtual del instrumento en el software epiinfo 2004 para la elaboracin de una base de datos electrnica. Se distribuye los controles a razn de 5 a 6 por cada caso (1 a 5.8) con un total de 8 casos y 47 controles. Se llena el instrumento manualmente con la revisin de cada historia clnica y se ingresa cada ficha al software Epiinfo 2004.

ESTADSTICA
Con la base de datos electrnica se procede a la obtencin de estadsticas descriptivas de los datos generales, nmero y tipo de complicaciones y nmero de controles de enfermera de acuerdo a los objetivos planteados con el empleo del software estadstico Epiinfo 2004 y Minitab 14. Se obtuvo la razn de Productos Cruzados (Odds Ratio) realiza el anlisis estadstico de la tabla de contingencia 2 x 2 con un grado de libertad para establecer la independencia o dependencia entre las variables del estudio y mediante aplicacin de Ji cuadrado para prueba de independencia con el planteamiento de la hiptesis estadstica: H0 = Las variables son independientes. H1 = Las variables no son independientes. Con un nivel de significacin = 0.05 y un grado de libertad se define el rea de aceptacin de la hiptesis nula entre 0 y 3.84. Se calcula la correccin de Ji cuadrado y la prueba exacta de Fisher se calcula los valores de p por obtenerse valores esperados menores a cinco en la tabla de contingencia. Al obtenerse un valor superior a 3.84, se acepta la hiptesis alternativa y se procede al clculo de la razn de probabilidad (Odss Ratio) y clculo del riesgo atribuible porcentual.

RESULTADOS
CONTROL DE ENFERMERA Y COMPLICACIONES EN EL TRATAMIENTO DEL PACIENTE HIPERTENSO PROGRAMA DE ATENCIN INTEGRAL DEL ADULTO CENTRO MEDICO PEDREGAL RED ASISTENCIAL AREQUIPA SEGURO SOCIAL DE SALUD ESSALUD 2005 TABLA 01 DISTRIBUCIN DE CARACTERSTICAS DEMOGRFICAS DE LA POBLACIN DE ESTUDIO

Caractersticas 35-44 Masculino 4 Femenino 1 Estado Casado 3 Civil Conviviente 1 Soltero 1 Viudo 0 Alfabeto 0 Primaria 0 Incompleta Grado de Primaria 1 Instruccin Completa Secundaria 0 Incompleta Secundaria 0 Completa Superior 0 Incompleta Superior 4 Completa Arequipa 1 Distrito 0 Arequipa Procedencia Provincia 1 Arequipa Otro 3 Departamento 20 TOTAL Sexo

45-54 55-64 5 5 7 15 12 14 1 0 0 1 0 1 0 0 0 4 0 1 5 0 3 14 0 10 4 62 4 1 5 1 2 5 0 4 2 64

65-74 3 9 9 0 1 1 1 5 3 1 1 0 1 3 0 3 0 41

75-84 2 2 3 0 0 1 0 1 1 1 1 0 0 0 0 0 0 32

85-94 2 0 2 0 0 0 0 1 0 0 0 0 1 0 0 0 0 6

Total 21 34 43 2 3 3 1 11 9 4 12 1 11 23 0 18 0

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TABLA 2 FRECUENCIA DE COMPLICACIONES

N Con complicaciones Sin complicaciones Total 8 47 55

% 15 85 100

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TABLA 3 DISTRIBUCION DE FRECUENCIAS POR EDAD

Intervalos de Frecuencia clase 35 44 45 54 55 64 65 74 75 84 85 94 Total 5 12 20 12 4 2 55

Frecuencia acumulada 5 17 37 49 53 55

Frecuencia relativa % 9.1 2.18 36.4 21.8 7.3 3.6 100

Frecuencia relativa acumulada % 9.1 30.9 67.3 89.1 96.4 100.0

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TABLA 4 DISTRIBUCION DE FRECUENCIAS POR EDAD Y SEXO

Intervalos de clase 35 44 45 54 55 64 65 74 75 84 85 94 Total

Masculino

Femenino

4 5 5 3 2 2 21

7 9 9 5 4 4 38

1 7 15 9 2 0 34

2 13 27 16 4 0 62

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TABLA 5 DESARROLLO DE COMPLICACIONES POR EDAD

Intervalos clase 35 44 45 54 55 64 65 74 75 84 85 94 Total

Complicaciones

Sin complicaciones

0 2 1 5 0 0 8

0 4 2 9 0 0 15

5 10 19 7 4 2 47

9 18 34 13 7 4 85

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TABLA 6 DESARROLLO DE COMPLICACIONES POR SEXO

Masculino Con complicaciones Sin complicaciones Total 1 20 21

% 2 36 38

Femenino 7 27 34

% 13 49 62

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TABLA 7 FRECUENCIA DE DESARROLLO DE COMPLICACIONES

Tipo de complicacin Cardiaca Neurolgica Renal Oftalmolgica Total

Con complicaciones

6 0 1 1 8

75 0 12.5 12.5 100

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TABLA 8 DESARROLLO DE COMPLICACIONES POR GRADO DE INSTRUCCIN

Grado de instruccin

Con complicaciones 1 3 1 1 0 0 2 8

Sin Complicaciones 4 8 9 3 9 2 12 47

Analfabeto Primaria incompleta Primaria completa Secundaria incompleta Secundaria completa Superior incompleta Superior completa Total

2 5 2 2 0 0 4 15

7 15 16 5 16 4 22 85

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TABLA 9 NUMERO DE CONTROLES POR EDAD

Intervalos de clase 35 44 45 54 55 64 65 74 75 84 85 94 Total

1a5

6 a ms

3 7 9 7 1 0 27

5 13 16 13 2 0 49

2 5 11 5 3 2 28

4 9 20 9 5 4 51

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TABLA 10 FRECUENCIA DE RIESGO POR ANTECEDENTES FAMILIARES

Total

Asma bronquial Cardiopata isqumica < 50 aos Diabetes mellitus Hipertensin arterial Obesidad 55

2 1 14 31 16

3.6 1.8 25.5 56.4 29.1

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TABLA 11 FRECUENCIA DE RIESGO POR ANTECEDENTES PERSONALES

Total de Pacientes Adulto mayor Asma bronquial Climaterio Diabetes mellitus Dislipidemia Hipertensin arterial Obesidad Osteoartrosis 55

1 2 11 1 40 55 24 24

1.8 3.6 20.0 1.8 72.7 100 43.6 43.6

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TABLA 12 FRECUENCIA DE RIESGO POR ESTILOS DE VIDA

Total de Paciente Alcohol Estrs Nutricin inadecuada Sedentarismo Tabaco 55

3 48 50 31 5

5.5 87.3 90.9 56.4 9.1

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TABLA 13 FRECUENCIA DE RIESGO POR FACTORES PSICOSOCIALES

Total de Paciente Desintegracin familiar Prdida reciente Violencia familiar Ingreso mensual (1 mnimo vital) Ingreso mensual (2 mnimos vitales) Ingreso mensual (3 mnimos vitales) 55

3 2 2 12 14 12

5.5 3.6 3.6 21.8 25.5 21.8

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TABLA 14 ASOCIACION ENTRE EL NMERO DE CONTROLES DE ENFERMERIA CON EL DESARROLLO DE COMPLICACIONES EN PACIENTES HIPERTENSOS

Complicaciones Nmero de controles 1a5 6 a ms Total Si 7 1 8 No 20 27 47

Total

27 28 55

X2 : 5.53 X2 corregida : 3.87

p: 0.019 Fisher p: 0.022

G.L: 1

O.R : 9.45 RAP: 89.42%

DISCUSIN En las 55 historias clnicas se encontr que pertenecan a 21 hombres y 34 mujeres, el 36.4% con edades comprendidas entre 55 a 64 aos, un 21.8% entre los 45 a 54 aos y un 21,8% entre 65 a 74 aos. La menor proporcin de usuarios esta entre los 85 a 94 aos con 3.6%. La epidemiologa de la hipertensin arterial (H.T.A ) seala que en su mayor parte los portadores son varones, presentan H.T.A desde antes de los 50 aos y las mujeres presentan en mayor proporcin despus de los 50 aos.

(CARNEVALI RUIZ; MEDINA IGLESIAS; PASTOR VELARDE. Manual de Diagnstico y Teraputica Mdica. Hospital 12 de octubre. 4ta edicin. 115 118. Madrid 2002.) Solamente ocho pacientes presentaron complicaciones, un 75% present complicacin cardiaca y 12.5% presentaron complicacin renal y oftalmolgica respectivamente. El 13% de pacientes con complicaciones fueron de sexo femenino y 2% de sexo masculino. (BALILY RAFFENSPERGER, E. Y Cols. Enciclopedia de la Enfermera Medicoquirrgica . Primera Edicin, Editorial Ocano. Espaa. 1999. p. 237.) En relacin al desarrollo de complicaciones por grado de instruccin, se encontr que un 5% tenan primaria completa, 4% superior completa, 2% primaria completa y 2% analfabetos. La mayora de los pacientes que tuvieron complicaciones por HTA tenan un bajo grado de instruccin. Esto es lgico porque el xito de un programa de control de alguna enfermedad, mucho ayuda el grado de instruccin del paciente en el cumplimiento adecuado de las recomendaciones de dicho programa de control. El 62.5% de complicaciones se presentaron en el rango de edad de 65 a 74 aos; 12.5% entre el rango de edad de 55 a 64 aos y 25% entre el rango de edad de 45 a 54 aos. En relacin a antecedentes familiares el 56.4% tenia antecedentes de hipertensin arterial; 29% tenia antecedentes de obesidad y 25.5% con

antecedentes de diabetes. En cuanto a antecedentes personales 72.7% tuvo dislipidemias, 43.6% tuvo obesidad y osteoartrosis. Un 90.9% tuvo nutricin inadecuada, 87.3% estuvo sometido a estrs y 56.4% tuvieron

sedentarismo.(CABRERA, HW. Fisiopatologa, Gentica, Medio Ambiente e Historia Natural de la Hipertensin Arterial. Rev. Per Cardiologa. 1997; XXI, (3): 9-1. ) En relacin al nmero de controles el 49% tuvo de uno a 5cinco controles y un 51% tuvo seis ms controles. De los pacientes complicados 12.5% tuvo seis controles y 87.5% tuvo menos de seis controles. Estos resultados nos llevan a reflexionar sobre la importancia de mejorar el proceso de seguimiento del paciente hipertenso para lograr un mejor control de la HTA y evitar las complicaciones relacionadas a una HTA no controlada con un nmero ptimo de controles de enfermera se puede lograr el control de las cifras de presin arterial y a la reduccin significativa de factores de riesgo que pueden llevar al desarrollo de complicaciones. (Gua de Prctica Clnica de Hipertensin Arterial. EsSalud. 2005.) Se encontr que el nmero de controles efectuados por enfermera se asocia con el desarrollo de complicaciones del paciente hipertenso ingresado al programa de atencin integral del adulto. El nivel de asociacin entre ambas variables es fuerte (OR: 9.45) y se calcula que cada adulto hipertenso con menos de seis controles tiene un riesgo de 89.42% para el desarrollo de complicaciones. El papel de la enfermera se centra en diversos aspectos del manejo del paciente tal como el monitoreo de la presin arterial, solicitar exmenes auxiliares en coordinacin con el mdico, asegurando el contar con los resultados para la evaluacin mdica (dosaje de glucosa, urea, perfil lipdico, depuracin de creatinina, nivel de hemoglobina, hemograma, presencia de microalbuminuria, proteinuria, creatinuria, examen completo de orina). Pero tambin se ocupa de trabajar en la modificacin de factores de riesgo identificados en el paciente hipertenso que ingresa al programa de atencin integral del adulto. Si encuentra

un paciente con HTA no controlada se deriva al mdico para que se corrija dicha alteracin El presente estudio demuestra en nuestro centro de salud perifrico el beneficio del trabajo de enfermera a travs del control de enfermera de los pacientes hipertensos adscritos al programa para disminuir la probabilidad de realizar complicaciones por HTA.

CONCLUSIONES
PRIMERA Menos de 6 de controles de enfermera al ao en pacientes hipertensos se asocia con mayor riesgo de desarrollo de complicaciones en tales pacientes. SEGUNDA Las complicaciones ms frecuentes entre los pacientes hipertensos fueron de origen cardaco. TERCERA Las complicaciones se presentaron con mayor frecuencia en el rango de edad de 65 a 74 aos; fueron ms frecuentes en mujeres y en hipertensos con instruccin primaria incompleta.

RECOMENDACIONES
1. Sensibilizar al paciente hipertenso que ingresa al programa para el logro de un nmero ptimo de controles. 2. Revisar y mejorar los procesos de control del paciente hipertenso para reducir progresivamente los valores de la presin arterial. 3. Realizar un plan educativo extensivo en los pacientes con bajo nivel nutricional , en pacientes mayores d 65 aos, en mujeres y pacientes con instruccin incompleta . 4. Ejecutar un estudio de cohortes como parte de las actividades de vigilancia epidemiolgica ejecutadas por enfermera que enfoque la importancia de los controles de enfermera en la prevencin de complicaciones por hipertensin arterial. 5. Mejorar la calidad de informacin en los expedientes clnicos de los pacientes hipertensos. 6. Implementar una gua clnica de prevencin de complicaciones en el paciente hipertenso para estandarizar procedimientos del equipo de trabajo del Centro Mdico Pedregal, por lo que se deben dirigirse considerables esfuerzos a la definicin de protocolos de evaluacin, interrelacin entre los diferentes niveles asistenciales y obtencin de indicadores de calidad. 7. Solicitar la incorporacin de nutricionista y psiclogo al equipo de trabajo del Centro Mdico Pedregal. 8. Mejorar los procesos de referencia y contrarreferencia de pacientes hipertensos. 9. Difundir los resultados del presente trabajo entre los equipos de trabajo de primer nivel de atencin de las redes asistenciales del Seguro Social de Salud Arequipa.

ANEXO I

CUESTIONARIO GUA DE RECOLECCIN DE DATOS PARA EL ESTUDIO DE INVESTIGACION RETROSPECTIVO, DISEO CASOS Y CONTROLES NO PAREADO: CONTROL DE ENFERMERIA Y COMPLICACIONES EN EL TRATAMIENTO DEL PACIENTE HIPERTENSO PROGRAMA DE ATENCION INTEGRAL DEL ADULTO CENTRO MEDICO PEDREGAL RED ASISTENCIAL AREQUIPA SEGURO SOCIAL DE SALUD ESSALUD 2005

I .CARACTERISTICAS GENERALES Sexo: M( ) F( ) EDAD:

A. Nombres y Apellidos: B. Estado Civil: soltero ( ) casado

N HCl: ( ) conviviente ( ) viudo ( )

C. Grado de instruccin: analfabeto ( ) primaria completa ( ) primaria incompleta ( ) secund. completa ( ) secund. incompleta ( ) super. completa( ) Super.inconpleta( ) D. Procedencia:

1.

2.

3.

4.

5.

6.

II. CARACTERSTICAS ESPECIALES A. Factores de riesgo: 1. Antecedentes familiares : ECNT 1.1. Cardiopata Iz. <50 aos ( ) 1.2. HTA 1.3. DM ( ) ( ) SI ( ) NO ( ) 1.7. ETS ( ) 1.8. Ca ( )

1.4 Obesidad ( ) 1.5.OA 1.6. ASMA ( ) ( )

2. Antecedentes personales: ECNT 2.1. HTA ( )

SI

( )

NO ( )

2.4. Obesidad ( )

2.2. DM 2.3. Dislipidemia

( ) ( )

2.5. OA 2.6. ASMA

( ) ( )

2.8. Otra ( ) 2 .9 A>F ( )

3. Estilos de Vida: 3.1. Estrs 3.2. Nutricin Inadecuada 3.3. Sedentarismo ( ) ( ) ( )

SI 3.4 Tabaco 3.5.Alcohol

( )

NO ( ) ( ) ( )

3.6. Conducta Sexual de Riesgo ( )

4. Factores de riesgo Psicosociales: 3.1. Desinters familiar 3.2. Violencia Familiar ( ) ( )

SI

( )

NO

( )

3.3.Situacin de perdida reciente ( ) 3.4 Ingreso mensual: 1MV ( ) 2MV ( ) 3MV (

III COMPLICACIONES: A. Cardiopata HTA D. Insuficiencia renal G. Otra ( ) ( ) ( )

SI ( ) B. H. Ventricular ( )

NO ( ) C. Neuropata ( )

E. Microalbuminuria >20 ( )

F. Proteinuria > 1g ( )

IV. Numero de Controles: ( ) A. 1 ( ) G. 7 ( ) B.2 ( H.8 ( ) ) C. 3 ( ) I. 9 ( ) J.10 ( ) D.4 ( ) E. 5 ( ) F. 6 ( )

ANEXO II

BIBLIOGRAFA

1. CHIRINOS MJ, CHIRINOS PJ, MEDINA-LEZAMA J , MOREY-VO, ZEADIAZ H. et al. Prevalence And Patterns Of Hypertension In Peruvian Andean Mestizos: The Prevencion Study. Abstr 21st Sci Meet Int Soc Hypertens. 2006. 2. Sanz Granda, Angel. Complicaciones Cardiovasculares: Eje del Costo Hipertensin Arterial . Vol.21 ;No. 3. 2002,p.p. 113-116. 3. AGUSTI C, R. Epidemiologa de la Hipertensin Arterial en el Per. Acta mdica peruana. Vol 23; Nro 2. Lima, Mayo/Agosto 2006. 4. CAMACHO, LUIS Y COL. Control de la Presin Arterial en un Programa de Hipertensin Arterial del Hospital I Luis Albrecbt Essalud, Trujillo. Boletn de la Sociedad Peruana de Medicina Interna. Vol 14; Nro 2, 2001. 5. SOTO y col. Factores Determinantes de Abandono del Programa de HTA en el Hospital Nacional Almanzor Aguinaga EsSalud de Chiclayo. Anales de la Facultad de Medicina. UNMSM; vol 63; No. 3; 2002. pg: 185 - 190. 6. CRUZ, I.C.F. Posibles Diagnsticos de Enfermera para Clientes con Hipertensin Arterial Esencial. Rev. Cubana Enfermera, v. 7, 7. CRUZ ANDRS, D.A. Diagnstico de Salud y Diagnstico Educativo. Un Enfoque Integral. Revista de Salud Pblica. 1996;3 (1): 88. 8. OBREGON ROMAN, V; PAZ CUADROS, Necesidad de la Aplicacin del Modelo de Dorothea e. orem. En Pacientes Geritricos con Hipertensin Arterial. Club Edad de Oro de la Posta Medica I.P.S.S.Hunter. 1997. Tesis de Bachiller. UCSM. Facultad de Enfermera. Arequipa. 1997. 9. CORIMANYA ARAGON, A. Aspectos Clnicos Epidemiolgicos y Tratamiento de Hipertensin Arterial en Pacientes Atendidos en el Hospital Militar

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Referencias Bibliogrficas de Internet

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www.pauta.VS.es/pautadatos/pblico/personal/poli/1687/16633/13.enfermed ades%20cardiovasculares.ppf- Formato de archivo.Microsoft word-versin en HTA/tema13.Actividades de Enfermera en la Prevencin y Control de las Enfermedades Cardiovasculares .Cuidando a las personas Hipertensas.

RESUMEN
Se realiz un estudio de casos y controles con el objetivo de determinar la asociacin entre el control de enfermera y la presencia de complicaciones en pacientes hipertensos que acuden al Programa de Atencin Integral del Adulto del Centro Mdico pedregal del Seguro Social de Salud ESSALUD en el ao 2005. El grupo de casos fue constituido por los pacientes hipertensos que tenan complicaciones por hipertensin arterial y el grupo control estuvo constituido por pacientes hipertensos sin complicacin por hipertensin arterial. Se evaluaron 113 historias clnicas, se seleccionaron 55 y se definieron 8 casos y 47 controles. Se encontr que un caso y 27 pacientes del grupo control presentaban seis a ms controles de enfermera, siete casos y 20 pacientes del grupo control presentaban de uno a 5 cinco controles de enfermera. Se estableci diferencia estadsticamente significativa entre los pacientes que tenan seis a ms controles VS cinco menos controles en relacin a la

presencia de complicaciones de la hipertensin arterial p: 0.025, x2 corregida: 3.87 Se determin que el tener cinco menos controles de enfermera al ao en los pacientes hipertensos se asocia a un riesgo de 9.4 veces ms de tener complicaciones por hipertensin arterial que los pacientes que tienen seis a ms controles de enfermera al ao (OR: 9.45) En este estudio se encontr 89.4% de riesgo para el desarrollo de complicaciones por hipertensin arterial en los pacientes que tenan cinco menos controles.. Se concluye que los controles de enfermera mayores o iguales a seis veces al ao se asocian con un menor riesgo a desarrollar complicaciones por hipertensin arterial.