KATA PENGANTAR

Puji dan syukur saya panjatkan kepada Tuhan Yang Maha Esa , karena atas berkat dan rahmat Nya lah sehingga saya dapat menyelesaikan referat ini tepat pada waktunya .Referat ini disusun dalam rangka memenuhi tugas di Kepaniteraan Ilmu Penyakit THT do Fakultas Kedokteran Universitas Tarumanagara periode 8 Oktober 2012 9 November 2012. Dengan bekal pengetahuan dan pengarahan serta bimbingan yang diperolehsebelumnya dan selama menjalani kepaniteraan , saya menyusun referat berjudul BPPV ( Benign Paroxysmal Positioning Vertigo . Pada kesempatan ini , saya mengucapkan banyak terimakasih kepada dr. Mira Amaliah ,SpTHT yang telah membimbing dan membantu saya dalam melaksanakan kepaniteraan dan dalam menyusun referat ini . Saya menyadari masih banyak kekurangan baik pada isi maupun format referat ini . Oleh karena itu, segala kritik dan saran saya terima dengan tangan terbuka . Akhir kata , saya berharap referat ini dapat berguna bagi rekan-rekan serta semua pihak yang ingin mengetahui sedikit banyak mengenai BPPV

Jakarta ,18 Oktober 2012

Penyusun

Kepaniteraan Klinik THT Fakultas Kedokteran Universitas Tarumanagara Periode 8 Oktober 2012 - 9 November 2012

Page 1

DAFTAR ISI

Kata Pengantar .....................................................................................................1 Daftar Isi...............................................................................................................2 BAB 1 Pendahuluan ...........................................................................................3 BAB 2 Anatomi Telinga ....................................................................................4 BAB 3 Fisiologi Keseimbangan ......................................................................10 BAB 4 BPPV ( Benign Paroxysmal Positioning Vertigo) ...............................12 BAB 5 Kesimpulan ..........................................................................................16 Daftar Pustaka ....................................................................................................17

Kepaniteraan Klinik THT Fakultas Kedokteran Universitas Tarumanagara Periode 8 Oktober 2012 - 9 November 2012

Page 2

BAB 1 PENDAHULUAN
Vertigo , pusing memberikan persentase 5-10% dari pasien yang dijumpai dalam praktek dokter umum, dan 10-20% dijumpai di praktek neurologist dan otolaryngologist .
Pada usia 65, sepertiga penduduk telah menderita gejala ketidakseimbangan dan di masyarakat, satu dari lima dari populasi orang dewasa telah mengalami gejala tersebut, dengan 30% dari telah menderita gejala tersebut selama lebih dari lima tahun. Dengan demikian kondisi yang mempengaruhi sistem vestibular adalah penting baik secara numerik, dan juga dalam hal morbiditas sosial dan ekonomi. Pada tingkat pribadi, pasien tidak bisa berfungsi occupationally, pusing menjadi penyebab tersering dari kegagalan untuk kembali bekerja setelah cedera kepala atau whiplash, dan 80 % dari individu yang mengeluh vertigo membutuhkan konsultasi medis dan / atau cuti sakit. Dengan demikian, ada tambahan beban ekonomi pada sistem perawatan kesehatan. Manusia telah mengembangkan mekanisme yang kompleks untuk menjaga keseimbangan, termasuk visual, proprioseptif dan vestibular, yang terintegrasi dalam sistem saraf pusat dan dimodulasi oleh otak kecil, ekstrapiramidal, formasi reticular dan korteks. Kegiatan ini termodulasi terintegrasi menyediakan sarana untuk mengontrol fungsi oculomotor, postur, kiprah dan kemampuan motorik, selain memungkinkan persepsi kepala dan posisi tubuh dalam ruang. Bukti terbaru juga mendukung efek pada fungsi otonom, kognisi dan emosi. Kompleksitas dari sistem ini adalah sedemikian rupa sehingga patologi di hampir semua sistem tubuh dapat menimbulkan gejala.
4

Kepaniteraan Klinik THT Fakultas Kedokteran Universitas Tarumanagara Periode 8 Oktober 2012 - 9 November 2012

Page 3

BAB 2
Anatomi Telinga

Telinga terdiri dari 3 bagian yaitu telinga luar , telinga tengah ,telinga dalam .1

Telinga Luar :
Struktur telinga luar terdiri dari Pinna /auricle/daun telinga dan meatus acusticus externus /liang telinga luar .1 Pinna merupakan kartilago elastis berwarna kuning yang ditutup oleh lapisan kulit . 1 berfungsi untuk mengumpulkan/menerima suara . permukaan lateral pinna memiliki prominensia dan cekungan yang berbeda masing-masing individu bahkan untuk kembar identik . Lengkungan terluar disebut Helix. Sejajar dengan helix di sebelah anterior terdapat prominensia disebut antihelix .pada bagian superior antihelix dibagi menjadi 2 crura ,diantaranya terdapat fossa triangular . Di atas ke 2 crura tersebut terdapat fossa scaphoid . Di depan antihelix terdapat conchae . kavum conchae dibagi menjadi 2 bagian cymba conchae ( kecil , di atas) dan kavum conchae ( besar , di bawah) 2 Kartilago pinna dilapisi perikondrium ,yang berfungsi memberi nutrisi , karena kartilago sendiri tidak memiliki pembuluh darah . 2 Terlepasnya perikondrium dari kartilago , misalkan pada luka yang menyebabkan hematom , akan mengakibatkan nekrosis kartilago dan melisut ,disebut Boxers ear .2

Kepaniteraan Klinik THT Fakultas Kedokteran Universitas Tarumanagara Periode 8 Oktober 2012 - 9 November 2012

Page 4

Sumber Gambar : (scott browns otorhinolaryngology , head and neck surgery 1 , volume 3. seventh edition. hlm 3105)

Meatus acusticus externus terdiri dari 2 bagian , yaitu: pars cartilago( 1 cm atau bagian ) dan pars ossea (2-3,5cm atau bagian ). Pada neonatus belum terbentuk liang telinga , baru terbentuk seteelah 3th . untuk memeriksa membran timpani orang dewasa , tarik pinna kearah belakang atas , pada anak-anak ke arah belakang bawah .2 Liang telinga memiliki kelenjar talg , glandula sebasea , glandula seruminifera( kel.apokrin) , rambut . Wax terdiri dari campuran sel yang deskuamasi , cerumen , dan sebum . Wax terdiri dari 2 tipe kering (kurang cerumen) berwarna kuning/abu-abu dan rapuh , dan Basah berwarna kecoklatan dan lengket .
2

Telinga Tengah :
Struktur telinga tengah terdiri dari : membran timpani , cavum timpani , tuba eustachius , processus mastoideus .1 Membran timpani merupakan pemisah meatus akustikus eksternus dengan telinga tengah 1. Membran timpani dibagi menjadi 2 baggian : pars flaccida (sharpnells membrane) dan pars tensa . Membran timpani pars tensa terdiri dari 3 lapisan yaitu stratum kutaneum (lapisan epitel skuamosa) , stratum fibrosa (lamina propria) , danstratum mukosum .Pada pars flaccida tidak memiliki lamina propria .3
Kepaniteraan Klinik THT Fakultas Kedokteran Universitas Tarumanagara Periode 8 Oktober 2012 - 9 November 2012

Page 5

Sumber gambar : http://2.bp.blogspot.com/-0TL1oUZIeAc/TSKmNheBCI/AAAAAAAAAMo/ze9ukjpEtgY/s1600/1+bagian+membran+timpani+animasi.p ng Kavum timpani ialah rongga berisi udara di dalam pars petrosa ossis temporalis.1Kavum timpani dibagi menjadi 3 kompartmen yaitu : epitympanum (upper), mesotympanum (middle) ,hypotympanum (lower). Epitympanum terletak di sebelah atas level plika maleolaris . Hypotympanum terletak di bagian bawah sulcus tympanic , dan di sebelah atas nya adalah mesotympanum. Bata-batas kavum timpani di sebelah lateral adalah membran tympani , Atap adalah tegmen tympani (lapisan tulang tipis yang memisahkan telinga tengah dari fosa cranial tengah ), Dasar adalah bulbus vena jugularis , Anterior adalah tuba eustachius , Medial adalah promontorium, Posterior terdapat aditus ad antrum yang menghubungkan ke antrum mastoid . Kavum timpani berisi 3 tulang pendengaran (maleus , inkus , stapes ), 2 Musculus ( M.stapedius dan M. Tensor timpani ) , Nervus chorda timpani , dan plexus timpani . Maleus terletak paling lateral dan menempel pada membran timpani , Stapes menempel pada foramen ovale . Maleus inkus-Stapes membentuk rangkaian yang berfungsi untuk menghantarkan suara2.

Kepaniteraan Klinik THT Fakultas Kedokteran Universitas Tarumanagara Periode 8 Oktober 2012 - 9 November 2012

Page 6

Stapes , inkus , maleus Sumber Gambar : Scott-browns otorhynolaryngology, head, and neck surgery 1 , volume 3 , seenth edition.hlm 3115

Sumber gambar : http://www.betterhearingindonesia.com/images/stories/ear_anatomy.jpg

Kepaniteraan Klinik THT Fakultas Kedokteran Universitas Tarumanagara Periode 8 Oktober 2012 - 9 November 2012

Page 7

Sumber gambar : Scott browns otorhynolaryngology , head , and neck surgery , volume 3 ,hlm 3108

Tuba Eustachius ialah saluran penting yang menghubungkan nasofaring dan telinga tengah .beratnggung jawab pada proses pneumatisasi telinga tengah dan mastoid . Berfungsi menjaga tekanan telinga tengah dan atmosfer dalam keadaan normal ( 1atmosfer ) 3 . panjang nya 36mm .Bagian depan terdiri dari tulang rawan , posterior tulang . Terdapat

pertemuan antara tulang dan tulang rawan , yang menyempit disebut isthmus .2 Proccesus mastoideus. Antrum mastoid ialah sinus berisi udara pada os temporal pars petrosa . Antrum mastoid ( bukan sel mastoid) ,sudah berkembang sejak lahir dan pada orang dewasa volume nya 2ml. 2

Kepaniteraan Klinik THT Fakultas Kedokteran Universitas Tarumanagara Periode 8 Oktober 2012 - 9 November 2012

Page 8

Telinga Dalam ( Labirin)

Fungsi telinga dalam ialah untuk pendengaran dan keseimbangan . Telinga dalam terdiri dari labirin tulang dan labirin membran( terletak di dalam labirin tulang ) . Pars membranosa superior terdiri dari selain sakulus . Pars Membranous inferrior terdiri dari koklea dan sakulus. Telinga dalam tulang terdiri dari canalis semi sirkularis , vestibulum , koklea . Perubahan lokasi dari cilia sel rambut bertanggungjawab pada pembukaan kalium dan kalsium channel yang menginisiasi potensial listrik pada sel rambut , Coclea terdiri dari skala vestibuli , skala media (duktus koklearis ) , skala timpanikus .Skala vestibuli dan skala timpanikus berisi cairan perilimf , sedangkan duktus koklearis berisi cairan endolimf . 3

Kepaniteraan Klinik THT Fakultas Kedokteran Universitas Tarumanagara Periode 8 Oktober 2012 - 9 November 2012

Page 9

BAB 3 Fisiologi Keseimbangan

1.Respons terhadap percepatan rotasi Percepatan (akselerasi) rotasi pada salah satu bidang kanalis semisirkularis tertentu akan merangsang kristanya . Endolimfe, karena kelembamannya akan bergeser ke arah yang berlawanan terhadap arah rotasi . Cairan ini mendorong kupula sehingga menyebabkan perubahan bentuk , sel rambut menekuk . Jika telah tercapai kecepatan rotasi konstan, cairan berputar dengan kecepatan yang sama dengan tubuh , posisi kupula kembali tegak . Bila rotasi dihentikan ,perlambatan menyebabkan pergeseran endolimfa searah dengan rotasi dan kupula ke arah yang berlawanan dengan arah saat percepatan . Kupula kembali ke posisi tengah dalam 25-30 detik . Pergerakan kupula ke satu arah biasanya menimbulkan lalu lintas impuls di setiap rambut saraf dari kristanya , sementara pergerakan dalam arah berlawanan umumnya menghambat aktivitas saraf . 6. 2.Respons terhadap percepatan linear 7 Bila tubuh tiba-tiba didorong ke depan (tubuh mengalami percepatan ), maka statokonia , yang mempunyai kelembaman(inersia) yang lebih besar dari cairan sekelilingnya , akan jatuh ke belakang, yakni ke silia sel rambut, dan informasi mengenai ketidakseimbangan akan dikabarkan ke pusat-pusat saraf. Sehingga orang merasa seperti jatuh ke belakang .Keadaan ini akan mengakibatkan orang secara otomatis mencondongkan badan ke depan sampai pergeseran statokonia ke anterior akibat gerakan condong tadi sama dengan kecenderungan statokonia untuk jatuh ke belakang . pada titik ini , sistem saraf dapat mendeteksi keadaan keseimbangan yang sebenarnyasehingga gerakan tubuh condong ke depan tak akan berlanjut . Jadi , makula bertugas untuk menjaga keseimbangan selama terjadi percepatan linear dengan pola yang tepat sama seperti ketika makula bekerja pada keseimbangan statik .

Kepaniteraan Klinik THT Fakultas Kedokteran Universitas Tarumanagara Periode 8 Oktober 2012 - 9 November 2012

Page 10

Makula tidak bekerja untuk mendeteksi kecepatan linear . Bila seorang pelari mau mulai lari , ia harus mencondongkan dirinya jauh ke depan dulu agar tak sampai jatuh ke belakang akibat mengalami percepatan , tetapi saat ia telah mencapai kecepatan maksimum, bila ia lari dalam ruang hampa , ia tidak perlu lagi mencondongkan badan ke depan . Bila ia berlari di udara terbuka , maka ia aka mencondongkan diri ke depan hanya untuk menjaga keseimbangan akibat tahanan udara yang melawan tubuhnya ( pada contoh ini bukan makula yang menyebabkan ia condong ke depan , tapi tekanan udara yang bekerja pada reseptor tekanan yang terdapat di kulit, yang memulai penentuan keseimbangan yang sesuai agar tak sampai jatuh )

Kepaniteraan Klinik THT Fakultas Kedokteran Universitas Tarumanagara Periode 8 Oktober 2012 - 9 November 2012

Page 11

BAB 4

BPPV (Benign Paroxysmal Positioning Vertigo )

BPPV, ialah suatu gangguan serangan tiba-tiba vertigo , berhubungan dengan nistagmus , dipicu oleh perubahan posisi kepala terhadap gravitasi . ini adalah gangguan vertigo tersering ditemui . 4 , 5 Etiologi : BPPV timbul sebagai akibat stimulasi yang tidak sesuai pada SCC (Semi Circularis Canalis) sel rambut ,sebagai respon dari perubahan posisi kepala terhadap gravitasi oleh otokonia yg terasing . Otokonia ialah kristal kalsium karbonat yang normalnya ditemukan terbenam di membran otolit gelatin dari sakulus dan utrikulus . Bila otokonia menemukan jalan mereka menuju duktus SCC (canalolithiasis) atau menempel pada kupula SCC (Kupulolithiasis), maka perubahan posisi kepala akan mengakibatkan perubahan posisi kupula , entah secara langsung melalui kupulolitiasis atau secara tidak langsung melalui perubahan tekanan cairan endolimfe pada kanalolitiasis.4 Kupulolithiasis lebih sering terjadi pada lateral(horizontal) SCC , sedangkan canalolithiasis lebih serig pada posterior SCC.dan terjarang pada anterior SCC 5

Sumber gambar : (scott browns otorhinolaryngology , head and neck surgery 1 , volume 3. seventh edition. hlm 3760)

Kepaniteraan Klinik THT Fakultas Kedokteran Universitas Tarumanagara Periode 8 Oktober 2012 - 9 November 2012

Page 12

Perubahan posisi Kupula akan menimbulkan vertigo dan nistagmus dalam CSS yang dirangsang. Bila otokonia pada anterior/posterior CSS maka nistagmus vertikal torsial. Sebaliknya bila ternjadi pada otokonia lateral CSS maka nistagmus horizontal .4 BPPV dapat timbul sebagai akibat dari trauma kepala atau vestibular neuritis . Biasanya gejala timbul beberapa hari setelah trauma kepala , sedangkan pada vestibular neuritis gejala tidak akan timbul dalam beberapa minggu / tahun. 4 Pada beberapa pasien , BPPV dapat timbul pada perjalanan penyakit progresif telinga dalam , misalnya Menieres disease dan Corgans syndrome . namun pada kebanyakan kasus, penyebab nya tidak teridentifikasi . 4 Epidemiologi : Wanita lebih sering terkena BPPV dibanding Pria . Menyerang segala usia terutama usia tua
4

. Paling banyak adalah pasien BPPV SCC Posterior 4 , 5

Manifestasi Klinik : 4 Pasien dengan BPPV biasanya datang dengan keluhan riwayat vertigo singkat ( 10-20 detik)yang berulang ,yang mengikuti perubahan posisi kepala terhadap gravitasi .pada beberapa pasien , serangan terjadi sangat sering , sehingga mereka merasa tidak nyaman diantara serangan , sehingga dianggap pusing setiap saat . Pemicu paling sering adalah berguling di tempat tidur , naik turung tempat tidur , posisi kepala maju kedepan saat membungkuk (mis. Saat menali speatu ) , posisi kepala menengadah ( mis. Saat mau menaruh benda di rak tinggi ). Dapat disertai nausea dan vomiting . tanda klinis karakteristik nya ialah terjadi nistagmus saat diperiksa Dix hallpike manouvre Evaluasi & Diagnosis : BPPV adalah clinical diagnosis, diagnosa dibuat berdasarkan riwayat dan pemeriksaan fisik. Kebanyakan pasien tidak ada kelainan vestibulum dan tes fungsipendengaran. Untuk pasien dengan kelainan neurologic , harus dilakukan MRI 4. Pemeriksaan harus tanpa acute middle ear disease , kolesteatoma . Pemeriksaan garpu tala dapat mengidentifikasi tuli sensorineural (mengarah pada menieres disease ), tuli konduktif

Kepaniteraan Klinik THT Fakultas Kedokteran Universitas Tarumanagara Periode 8 Oktober 2012 - 9 November 2012

Page 13

(Superior SCC dehiscence ), tuli unilateral (serangan utama labirintitis dan hipofungsi vestibular ) 5 Diferensial Diagnosis : 4 Migrainous Vertigo : kemungkinan pada usia muda , dan serangan berhubungan dengan gejala migraine yang lain . Penatalaksanaan : Penanganan efektif dengan cara merelokasi otokonia dari duktus SCC ke vestibulum,menggunakan Epley Manouvre. 4 Kontraindikasi Epley manouvre pada pasien sakit leher dan stenosis carotid high grade .(sebaiknya dilakukan the Dix-Hallpike manouvre )4 Surgical management ditujukan untuk gagal therapi reposisi canalis5.

Sumber Gambar : http://www.wikem.org/w/images/a/a6/Epley.jpg

Kepaniteraan Klinik THT Fakultas Kedokteran Universitas Tarumanagara Periode 8 Oktober 2012 - 9 November 2012

Page 14

Dix Hallpike test Sumber gambar : http://www.stopdizziness.com/images/dix_hallpike.gif Outcome & Komplikasi : 4 Kebanyakan pasien serangan BPPV terjadi dalam periode yang berakhir dalam beberapa minggu . dan biasanya sself-limited. Dan remisi terjadi tidak dapat diperkirakann. Pasien dengan serangan vertigo berulang lebih dari beberapa dekade dan tidak dijumpai abnormalitas dalam pemeriksaan , biasanya memiliki BPPV

Kepaniteraan Klinik THT Fakultas Kedokteran Universitas Tarumanagara Periode 8 Oktober 2012 - 9 November 2012

Page 15

BAB 5 Kesimpulan
BPPV, ialah suatu gangguan serangan tiba-tiba vertigo , berhubungan dengan nistagmus , dipicu oleh perubahan posisi kepala terhadap gravitasi BPPV lebih sering terjadi pad wanita dibanding Pria . Paling sering pada SCC Posterior . Gejala klinis yang sering dialami pasien ialah vertigo singkat ( 10-20 detik)yang berulang ,yang mengikuti perubahan posisi kepala terhadap gravitasi .pada beberapa pasien , serangan terjadi sangat sering , sehingga mereka merasa tidak nyaman diantara serangan , sehingga dianggap pusing setiap saat . Pemicu paling sering adalah berguling di tempat tidur , naik turung tempat tidur , posisi kepala maju kedepan saat membungkuk , posisi kepala menengadah. Penanganan efektif dengan cara merelokasi otokonia dari duktus SCC ke vestibulum,menggunakan Epley Manouvre. Kontraindikasi Epley manouvre pada pasien sakit leher dan stenosis carotid high grade(sebaiknya dilakukan the Dix-Hallpike manouvre )

Kepaniteraan Klinik THT Fakultas Kedokteran Universitas Tarumanagara Periode 8 Oktober 2012 - 9 November 2012

Page 16

DAFTAR PUSTAKA
1. Peterson-Brown , Simon . Telinga. In: Sinopsis Anatomi . London: Churchill Livingstone ; 1994: 222-227. 2. Gleeson,Michael . The anatomy and embryology of the external and middle ear .In: Scott-Browns Otorhinolaryngolog,Head and Neck Surgery Volume 3 . 7th edition. London: Hodder Arnold , an Hachette UK Company ; 2008 : 3103-3147 3. Snow JR , James B . Anatomy of the Auditory and Vestibular Systems. In : Ballengers Otorhinolaryngology 17 Head and Neck Surgery. USA : BC Decker Inc; 2009 : 4. Gleeson, Michael. Balance Disorders. In: Scott-Browns Otorhinolaryngolog,Head and Neck Surgery Volume 3 . 7th edition . London: Hodder Arnold , an Hachette UK Company ; 2008 : 3673 , 3760 3763. 5. Snow JR , James B . Menieres Disease, Vestibular Neuronitis,Paroxysmal Positional Vertigo, andCerebellopontine Angle Tumor. In : Ballengers Otorhinolaryngology 17 Head and Neck Surgery. USA : BC Decker Inc; 2009 : 410 6. Ganong ,William F. :191-192 . 7. Guyton , Arthur C . Fungsi utrikulus dan sakulus dalam menjaga keseimbangan statik . In : Fisiologi Kedokteran .Philadelphia, Pennsylvania ;1996 : 881 883 In: Fisiologi Kedokteran

Kepaniteraan Klinik THT Fakultas Kedokteran Universitas Tarumanagara Periode 8 Oktober 2012 - 9 November 2012

Page 17