ABRUPTIo PLACENTAE: Revisin Vispo Silvina N., Dr. Casal Juan P., Dr. Casal Juan I.

, Waisblatt Luciana, Karatanaspuloz Carlos M.

El desprendimiento prematuro de placenta normoinserta (D.P.P.N.), abruptio placentae o accidente de (1) Baudelocque es el proceso de separacin parcial o total de la placenta de su lugar de insercin normal que corresponde al fondo uterino, se produce a partir de las 20 semanas de gestacin hasta antes del (2) nacimiento del feto, pudiendo ocurrir incluso durante el trabajo de parto .

INTRODUCCION Y EPIDEMIOLOGIA El D.P.P.N. es la segunda causa en orden de frecuencia de las hemorragias de la segunda mitad de la (3) gestacin, siendo esta una complicacin que afecta del 2-5 % de las embarazadas . Constituye as mismo una de las complicaciones ms riesgosas del embarazo y el parto, a pesar de todos los progresos aplicados a la vigilancia del embarazo de alto riesgo. Es as que esta patologa (4) continua apareciendo en nuestro pas como una de las tres primeras causas de mortalidad materna , que en las formas clnicas graves de la enfermedad alcanza un 20 % a causa del shock motivado por la (5) (6) hemorragia y la hipofibrinogenemia , asociada a muerte fetal en un 100% de los casos y en un 30-35 (7) % se asocia a la muerte perinatal que se halla en estrecha relacin a cuadros de hipoxia y prematurez . Presenta una incidencia que oscila entre 0,5 - 1 % que corresponde en su mayora a los (5) desprendimientos parciales, mientras que la proporcin de los desprendimientos totales es del 0,5 % . Esta es una patologa que tiene tendencia a recurrir en embarazos posteriores con un riesgo de 5,6 a 17 % con un antecedente de abruptio placentae anterior y de aproximadamente un 25 % con antecedente (8) de dos episodios previos . Por lo mencionado anteriormente, consideramos importante realizar una revisin bibliogrfica consultando variados textos y artculos publicados en los ltimos aos sobre esta materia, rescatando las ideas principales, seleccionando y sintetizando los datos relevantes, siendo el objetivo de este trabajo ofrecer un material de consulta rpida y actualizada que sea til en el enfoque inicial y definitivo de las pacientes portadoras de dicha patologa.

ETIOPATOGENIA La causa exacta del D.P.P.N. no es an bien conocida, sin embargo podemos citar diversos factores predisponentes y precipitantes del accidente. El sndrome hipertensivo del embarazo es la causa ms frecuentemente hallada en los (9) desprendimientos que conllevan a la muerte fetal, es decir en las formas graves de esta enfermedad . La hipertensin inducida por el embarazo se da en un 40 a 60 %, siendo no menos importante la (5) hipertensin arterial crnica en las madres . Los traumatismos externos, la descompresin brusca del tero en los casos de polihidramnios y embarazo gemelar, como as tambin la brevedad del cordn ya sea real o aparente y la diabetes pregestacional, se encuentran entre mltiples factores de menor frecuencia que pueden desencadenar el (10) desprendimiento de la placenta . Los factores de riesgo asociados de mayor relevancia son la edad materna avanzada > 35 aos, la alta paridad, la primiparidad, el tabaquismo, el alcoholismo, las presentaciones viciosas y la endometritis, los (11) cuales contribuyen significativamente en el desarrollo de infartos placentarios y en el D.P.PN. . Segn la Escuela Uruguaya de Alvarez y Caldeiro: la hipertona es la causa de todos los procesos de desprendimiento como un fenmeno primitivo aunque tambin puede aparecer secundariamente (4) agravando el cuadro esto explicara el mecanismo fisiopatolgico. En el desprendimiento existe un aumento del tono y la presin intramiometral entonces el miometrio comprime los vasos que lo atraviesan colapsando las venas, no as las arterias, porque su presin es (6) superior a la presin intramuscular . La sangre que sigue entrando al tero halla dificultades para salir entonces la presin sangunea de los capilares, venas y lagos sanguneos sigue aumentando alcanzando valores muy altos hasta que se rompen y dan origen al hematoma y al desprendimiento. A esto tambin se suman la anoxia y el hecho de que la presin sangunea intrauterina es siempre mayor a la presin de lquido amnitico lo que facilita (1) aun ms el estallido de los vasos . Al desprenderse los cotiledones placentarios la sangre materna de los espacios intervellosos se acumula entre la placenta y la pared uterina constituyendo el hematoma retroplacentario cuyo volumen esta en relacin con la extensin del desprendimiento, de la cual van a depender las manifestaciones (4 6) clnicas y nos va a permitir clasificar a esta patologa en grados de gravedad creciente:

Formas asintomticas: segnla clasificacin de Page representara el grado 0, donde el desprendimiento es menor a 1/6 de superficie placentaria, y el diagnstico sera retrospectivo,

por medio del examen de la placenta en el momento del alumbramiento donde podra observarse una depresin circunscripta con un cogulo sanguneo oscuro. Formas leves: en los desprendimientos menores al 30 % de la superficie placentaria, corresponde al grado I, presentan escasa sintomatologa con hemorragia vaginal mnima de color oscuro y pequeos cogulos, dolor abdominal leve, consistencia conservada del tero o levemente hipertnico, feto vivo y estado general conservado de madre. Formas de gravedad moderada: en los desprendimientos del 30 - 50 % de la superficie placentaria, corresponde al grado II, el primer sntoma es el dolor agudo en el abdomen, a nivel del tero; la hemorragia externa escasa, de color oscuro o la hemorragia interna en donde aumenta el tamao del tero por la presencia del hematoma. Estas ltimas son de peor pronstico porque llevan a un diagnstico tardo y estn asociadas a las formas graves.

La hemorragia tambin puede ser mixta es decir interna y externa. El tero se presenta hipertnico, de consistencia leosa y esto no permite palpar las partes fetales. Como resultado de la hipertona y el desprendimiento ocurre la abolicin de una zona importante de la circulacin placentaria y el feto muere en el 20 al 30 % de los casos y en el 90 % de los casos presenta sufrimiento fetal agudo.

Formas graves: el desprendimiento es total y corresponde al grado III, es de comienzo brusco sin aviso previo, presenta hemorragia externa no abundante aunque esta puede faltar, dolor abdominal intenso, estado general comprometido: shock, anemia aguda, con el aspecto tpico de una paciente intoxicada, tero leoso, feto muerto "in tero" en el 100 % de los casos.

EVOLUCION La evolucin va a depender de la etapa en la cual se encuentre el proceso. Cuando el desprendimiento es poco extenso y asintomtico, lo que correspondera a las formas leves, el embarazo puede continuar su curso y llegar a trmino. Si abarca una zona mayor, con frecuencia el parto se inicia pronto y se realiza con feto muerto. En ocasiones el parto se efecta en bloques "parto en avalancha" que es la expulsin sin intervalo de continuidad del feto, cogulos y placenta. En los casos donde el tratamiento es inadecuado y la evolucin desfavorable puede derivar en un cuadro grave de hemorragia y shock, por la instalacin de un cuadro de afibrinogenemia, que puede llevar a la muerte materna.

(1

2)

COMPLICACIONES DE LA FORMA GRAVE (12) 1. Accidente de Couvelaire: apopleja uteroplacentaria La sangre derramada invade la pared uterina con zonas de extensas hemorragias miometriales que disocian los haces musculares y puede difundirse hacia el tejido subperitoneal, trompas, ovarios y a veces ligamentos anchos. A causa de esta infiltracin sangunea el miometrio pierde su propiedad contrctil. Es ms frecuente en embarazos gestsicos. 2. Coagulacin Intravascular Diseminada: Se da en el 30 % en los DPPN masivos con muerte fetal. Se produce por el paso de tromboplastina a la circulacin materna y activacin de la coagulacin. La baja concentracin de fibringeno plasmtico depende del atrapamiento de fibrina en el hematoma retroplacentario, esto provoca que la hemorragia sea incoercible y la sangre no coagule. 3. Insuficiencia Renal Aguda: El colapso circulatorio perifrico y la sobredistencin uterina provocan isquemia en las zonas corticales de los riones. 4. Shock Hipovolmico: Se produce por la hemorragia brusca y masiva, con o sin exteriorizacin de la sangre por los genitales.
( 9 ( 9) (6 8) (4 6)

5.

Necrosis de la Hipfisis: (Sndrome de Sheehan) La hipfisis anterior puede sufrir una necrosis total o parcial debido a trombos o espasmos de los vasos del sistema porta. Se manifiesta en el puerperio por agalactia como sntoma inicial, ya que son las clulas secretoras de prolactina las que primero se ven afectadas por la isquemia, posteriormente se evidencian los sntomas de esfera gonadal, tiroidea y suprarrenal. Aunque es poco frecuente, es una complicacin importante en el D.P.P.N..

DIAGNOSTICO El diagnstico rpido de un desprendimiento placentario es esencial para asumir una conducta adecuada. Los hallazgos en un caso tpico de desprendimiento severo o moderadamente severo incluye los siguientes hechos clnicos:

(4

12)

Aparicin en el ltimo trimestre del embarazo, o precozmente en el parto. Metrorragia, generalmente no muy abundante, siempre oscura y con cogulos, de cuanta variable que no guarda relacin con la severidad del cuadro. Comienzo a menudo sbito, con dolor intenso y continuo en el abdomen. Hipertona uterina, con dificultad en la palpacin de las partes fetales. Estado de shock. Alteracin o ausencia de los latidos cardacos fetales.

En casos leves o moderados de desprendimiento o con sntomas atpicos es necesario recurrir a estudios complementarios, la ecografa es considerado el mtodo de eleccin para evaluar la vitalidad del (9) feto , adems permite excluir el diagnstico de placenta previa en primer lugar y a la vez recoger imgenes positivas del hematoma retroplacentario de ecogenicidad variable segn el tiempo transcurrido desde el accidente. En ocasiones puede verse el cogulo desprendiendo las membranas.

DIAGNOSTICO DIFERENCIAL Debe pensarse siempre primero en placenta previa y una vez descartada esta, podra atribuirse la hemorragia a los siguientes cuadros tambin descriptos: a. Placenta previa: esta presenta hemorragias abundantes, sangre roja, rutilante, lquida, sin dolor y sin hipertona uterina. El feto generalmente est vivo y la mujer sana con anemia secundaria por hemorragia. Rotura uterina: en caso de hemorragia interna se piensa en esta patologa, pero casi nunca falta el antecedente de operaciones previas en el tero (cesrea o miomectoma anterior). Presenta un cuadro de abdomen agudo y shock, tero pequeo, que a veces no se palpa, el feto se palpa "debajo de la piel" muy superficial. Rotura del seno marginal: este cuadro tiene similitud con la placenta previa, la hemorragia es silenciosa, por lo comn moderada, de sangre roja sin cogulos, no hay dolor ni aumento de tamao del tero y no afecta el estado general de la embarazada. Colecistitis aguda, apendicitis aguda: en estos cuadros existe dolor abdominal sin hipertona uterina y sin hemorragia.

(6

8)

b.

c.

d.

TRATAMIENTO Algunos autores hablan de un tratamiento profilctico, siendo evidente que el correcto manejo de la embarazada con toxemia gravdica, hipertensin arterial, podr prevenir la instalacin de un cuadro (4) DPPNI. Realizado el diagnstico, el tratamiento curativo se adecuar con la gravedad de cada caso . Cuando se produce la muerte fetal el desprendimiento suele ser mayor del 50 % y debe ser clasificado (10) como grave. En stos casos el manejo debe centrarse en disminuir la morbimortalidad materna . La hemorragia no se detiene mientras el tero no se evacue, lo que significa la urgente necesidad de extraer el feto. No obstante, antes de iniciar dicha evacuacin es conveniente reponer la sangre perdida y consolidar el estado general alterado por la anemia y el shock. Se tomaran medidas generales dependiendo del estado hemodinmico de la paciente. La conducta a ( 9) seguir ser la siguiente:

Colocacin de va perifrica, o si hubiera necesidad va central para la perfusin de expansores plasmticos (solucin fisiolgica o solucin de Ringer). Colocacin de sonda vesical para el control de la diuresis horaria. Control estricto de signos vitales. Laboratorio de urgencia: hematocrito, hemoglobina, coagulograma, tipificacin de grupo y factor Rh. Solicitud de sangre para hemotransfusin. Se har oxgeno en forma permanente, con mscara en los casos graves.

Determinacin de fibringeno plasmtico cada hora y observacin de la formacin y lsis del cogulo (test de Wiener). Los defectos de coagulacin se corrigen dentro de las primeras 24 horas postparto, siendo el fibringeno menor a 100 mg/dl se realiza crioprecipitado (cada unidad aumenta el nivel en 5 mg/dl) y siendo la trombocitopenia menor de 50.000 se realiza 6 - 8 U plaquetas, la heparina no est indicada.

CONDUCTA OBSTETRICA La interrupcin de la gestacin se realizar por la va ms rpida sin tener en cuenta la edad gestacional, el tero debe ser evacuado lo ms rpido posible, la decisin de realizar parto vaginal depender de que las condiciones obsttricas sean ideales para una terminacin rpida y sobre todo cuando existan signos de coagulopata, se realizar tacto vaginal para estimar las horas que faltan para la terminacin del parto, de acuerdo a las condiciones halladas (borramiento, dilatacin, altura de la presentacin). Adems con el tacto, si hay trabajo de parto, se descarta la presencia de placenta (4) previa . Se romper las bolsas de las aguas tan pronto como sea posible aun sin tener en cuenta el mtodo de parto a emplearse, con sta maniobra disminuye la presin intraamnitica, se reduce la extravasacin sangunea y se abrevia significativamente la duracin del parto. Si ste no hubiera comenzado, se puede (8) intentar la induccin mediante la infusin intravenosa continua de oxitocina . Ambas conductas, parto espontneo o inducido, estn justificadas por la gran rapidez con que se produce el parto en estas pacientes. Si en el transcurso del trabajo de parto se constata una alteracin de los latidos fetales, se interrumpir el trabajo de parto y se indicar la cesrea sin dilacin. La cesrea abdominal se realiza: a. b. c. d. Si la condicin de la paciente se agrava. Si el feto est vivo, para prevenir su muerte. Si fracasa la induccin del parto o si el parto se prolonga, En los casos ms graves, cuando se sospecha una apopleja uterina, ya que permite no solo (2) evacuar el tero con rapidez, sino tambin decidir si ste podr conservarse o no .

La precaucin del obstetra no termina con la evacuacin del tero, ya que debe controlarse todava la correcta retraccin uterina, debiendo recordar la posibilidad de instalacin de un cuadro de atona. En los casos severos de apopleja, o si despus del alumbramiento no hubiera respuesta a los ocitcicos y (5) contina la hemorragia por atona uterina se efectuar inmediatamente la histerectoma . El puerperio inmediato es el momento ms crtico de esta complicacin. Se pondr especial atencin (4) en:

Mantener la volemia y las constantes hematolgicas con soluciones salinas y sangre preferentemente fresca. Se evitaran los expansores plasmticos, por ser antiagregantes plaquetarios. Control estricto de signos vitales. Control de la diuresis horaria. Observacin rigurosa de los valores de crasis sangunea.

PRONOSTICO Las embarazadas portadoras de esta complicacin, son pacientes de alto riesgo maternofetal, porque a los problemas derivados del cuadro en s, se agrega generalmente la alta paridad, la edad avanzada, la (4) hipertensin, etc., todo lo cual condiciona alternativas difciles en el manejo de estas pacientes .El pronstico materno a mejorado sustancialmente en los ltimos tiempos y la mortalidad materna es hoy rara, se observa solo ocasionalmente en los cuadros graves, mientras que el pronstico fetal sigue siendo (2) muy grave, sobretodo si el desprendimiento es extenso .