O dilema da universalidade e financiamento pblico do Sistema nico de Sade no Brasil

The dilemma of universal and public funding of unified health system in Brazil

CHRISTIAN LUIZ DA SILVA* CRISTIANO VIEIRA ROTTA**

RESUMO O artigo avalia o dilema entre a universalidade do SUS diante da sua dificuldade de financiamento pblico. Nessa abordagem, e no contexto da realidade brasileira, coube refletir neste estudo sobre os discursos referentes aos gastos pblicos da sade, principalmente sobre a relao destes dispndios com os cuidados da sade, de forma a assegurar o cumprimento dos princpios basilares do SUS mediante a garantia do financiamento. Embora se tenha avanado nos investimentos em sade com a EC 29/2000, ainda no se reduziu o dficit social da sade como poltica universal e equnime. Valores de repasse governamental de 5,4% do PIB do total arrecadado so insuficientes para se concretizar os ideais institucionalizados no SUS, impedindo a ampliao da justia social no setor da sade, o que amplia o cuidado da sade ao setor privado. Palavras-chave Sistema nico de Sade. Sade pblica. Economia da sade. Poltica de sade. ABSTRACT The article evaluates the dilemma between universality UHS difficulty financing its public. In this approach, and in the context of Brazilian reality, this study fit reflect on discourses concerning public health spending, primarily on the relationship of these expenditures on health care in order to ensure compliance with the basic principles of SUS by ensuring the funding. Progress has been made on investments in health with EC 29/2000 has not yet reduced the deficit of social policy such as universal health care and equitable. Values of government transfer of 5.4% of GDP of the total collected is insufficient to realize the ideals institutionalized in SUS, preventing the expansion of social justice in the health sector, expanding health care to the private sector. Keywords Unified Health System. Public health. Health economics. Health policy.

Doutor em Engenharia da Produo pela Universidade Federal de Santa Catarina (UFSC); coordenador da rede social Sou Cidado www.soucidadao.com (Polticas Pblicas); professor e coordenador do programa de ps-graduao em Planejamento e Governana Pblica (mestrado profissional) da Universidade Tecnolgica Federal do Paran (UTFPR), Curitiba PR/Brasil. E-mail: christiansilva@utfpr.edu.br ** Mestrando em Planejamento e Governana Pblica pela Universidade Tecnolgica Federal do Paran (UTFPR), Curitiba PR/Brasil. E-mail: cristiano.mahatma3@hotmail.com Submetido em: setembro/2012. Aprovado em: novembro/2012.

Textos & Contextos (Porto Alegre), v. 11, n. 2, p. 333 - 345, ago./dez. 2012 |

Christian Luiz da Silva; Cristiano Vieira Rotta 334

experincia acumulada na gesto do Sistema nico de Sade (SUS) nas ltimas duas dcadas proporcionou observaes de evidncia empricas dos rumos do seu desenvolvimento e consequentes reflexes, que nos compelem para um debate de sua conjuntura como poltica pblica de sade para consolidar seus princpios basilares: universalidade, integralidade, participao, descentralizao e equidade. Para evidenciar a trajetria do SUS necessrio trazer uma viso geral de sua formao, permeando, dentre os vrios impasses ainda existentes, a questo do financiamento da sade. Evidenciar o SUS como potencial de reestruturao da conjuntura, ideolgica e cultural, causado pelos ideais da reforma sanitarista, no mnimo uma discusso relevante e ampla, mas em sntese o artigo aborda sua estruturao poltica, como poltica pblica de ruptura das estruturas vigentes, e o financiamento da sade. O artigo objetiva avaliar o dilema entre a universalidade do SUS diante da sua dificuldade de financiamento pblico. um tema constante entre as pautas da sade, cujo cenrio de restries oramentrias e financeiras no permite ao SUS assegurar o cumprimento dos seus princpios basilares mediante a falta de recursos financeiros. Este artigo dividido em trs sees, alm desta introduo e das consideraes finais. Na primeira seo descreve-se o processo de formao contra-hegemnico da sade, culminando na formao do SUS. A segunda seo trata do financiamento do SUS, pr e ps-constituinte e os principais esforos para garanti-lo em escala adequada ou, pelo menos, para assegurar alguma estabilidade, diminuindo o grau de incerteza que tende a cerc-lo. A terceira seo relata e demonstra a atual situao do financiamento do SUS.

Poltica pblica: o SUS em questo

Na dcada de 70, movimentos sociais, como contraface do Estado autoritrio, pressionava o regime ditatorial por mudanas polticas e sociais, causando contradies dentro da prpria estrutura da autocracia burguesa. Na rea da sade a agitao social dava-se sobre o sistema vigente excludente, segmentado, predominantemente privado e centrado em aes de recuperao da sade (PIOLA; VIANA, 2009; MENDES et al., 2001). Mediado por um cenrio de transio poltica entre autoritarismo, democracia e crise do modelo de sade, abriu-se o que Kingdon (1995) denomina de janela poltica, surgindo novos atores sociais, antes sem voz na arena decisria, influenciando a formulao da poltica de sade e pautando-a em princpios basilares da universalidade e equanimidade. Mltiplos eram os conflitos coexistindo no espao coletivo, cuja legitimidade forma a prpria possibilidade de uma democracia real (MENDES et al., 2011). Neste pas, eles eram novos, em vrios sentidos, sobretudo em sua demanda de direitos, dignidade e cidadania (PAOLI, 1995). Dentre esses movimentos sociais configurou-se a Reforma Sanitria Brasileira (RSB). RSB, como luta social e poltica, constitui-se em um projeto com pretenso de produzir mudanas dos valores prevalentes na sociedade brasileira, tendo a sade como eixo de transformao e a solidariedade como valor estruturante, construindo polticas pblicas universais e igualitrias.
[...] movimento tpico de um processo civilizatrio maior, que busca a prevalncia dos valores sociais da solidariedade e da justia social, e cujo objeto de mudanas, no bojo dos valores sociais, so as polticas pblicas de Estado. O movimento da Reforma Sanitria alinha-se propositivamente s mobilizaes sociais e polticas, pela imediata ruptura com os rumos vigentes e pelo incio j da reconstruo da poltica econmica, rumo construo de polticas pblicas universalistas e igualitrias, eixo bsico estruturante da garantia dos direitos Textos & Contextos (Porto Alegre), v. 11, n. 2, p. 333 - 345, ago./dez. 2012 |

O dilema da universalidade e financiamento pblico do Sistema nico de sade no Brasil 335 sociais e redistribuio da renda! (FRUM DA REFORMA SANITRIA BRASILEIRA: manifesto, 2005, p. 4).

Num primeiro momento a RSB configurou-se como proposta, conjunto articulado de princpios e proposies polticas para sade, evidenciando a proposio de criao de um Sistema nico de Sade. A proposta descrita no documento intitulado A Questo Democrtica da Sade retomada e ampliada na 8 Conferencia Nacional de Sade (1986), sobre a forma de projeto, conjunto de polticas articuladas para sade, ou bandeira especfica e parte de uma totalidade de mudanas (AROUA, 1988). O projeto indicava um conjunto de mudanas no Estado, na sociedade e na cultura, visando democratizar e qualificar a situao de sade e melhorar as condies de vida da populao, defendendo a universalizao da sade como poltica de Estado, propondo a instalao de um Sistema nico de Sade, democrtico e descentralizado (PAIM; TEIXEIRA, 2007). O processo poltico da formalizao do projeto da RSB foi marcado por disputas polticas entre grupos, conservadores e reformistas, com distintos interesses, um defendendo a privatizao dos servios de sade e outro buscando a institucionalizao da sade como bem pblico. As ideias reformistas tornam-se vencedoras, pelo fato de o grupo privatista no ter uma contraproposta concreta que convencesse a arena poltica decisria a seu favor; os grupos polticos conservadores priorizaram outras demandas, ficando a rea social mais para os grupos de centro-esquerda, que formaram uma coalizo, a despeito das discordncias internas, sobre o novo sistema de sade (PEREIRA, 1996). Assim, sob influncia direta dos sanitaristas e com forte apelo popular, num cenrio de disputas e pontos no consensuais, a sade institucionalizada como bem pblico, criando-se a Constituio Cidad (1988) e a Lei Orgnica da Sade de 1990, estabelecendo a formao do SUS.
[...] o projeto do SUS uma poltica de construo da democracia que visa ampliao da esfera pblica, a incluso social e a reduo das desigualdades. Todas as propostas devem ter como principal objetivo a melhoria das condies de sade da populao brasileira, a garantia dos direitos do cidado, o respeito aos pacientes e a humanizao da prestao de servios (CARTA DE BRASILIA, 2005, p. 12-13).

O SUS articulou uma reforma democrtica do Estado que, mesmo sobre tenses adversas dos governos que arquitetaram modelo de reforma distinto e que pressupunha o estado mnimo, conseguiu no apenas se manter como servir de molde para a reorganizao de sistemas de gesto compartilhada em outras reas (como a Assistncia Social e a Segurana Pblica) (FLEURY, 2009). Enquanto processo, conjunto de atos relacionados a prticas sociais, econmicas, polticas, ideolgicas e simblicas da sade, a RSB est ainda por se consolidar. Os governos de Itamar Franco, Fernando Henrique Cardoso e Luiz Incio Lula da Silva mostraram-se incapazes de fazer avanar o processo da Reforma Sanitria Brasileira (PAIM, 2009). Segundo o manifesto Reafirmando o compromisso pela sade dos brasileiros (2005), reafirma a excelncia e legitimidade dos rumos constitucionais da construo do SUS e a necessidade de mobilizao poltica para implementar o processo de reforma sanitria de forma a consolidar o SUS pelos princpios e diretrizes constitucionais. A implantao do processo de reforma sanitria e a consolidao do SUS constitucional so dependentes de um processo poltico, para que de fato a sade passe a ser prioridade na agenda poltica dos partidos. Para Fleury (apud PAIM, 2009), a sade ainda no prioridade para os partidos polticos. Esta uma eleio sem poltica e no h nos programas de sade nenhum carter poltico inovador que diferencia um do outro.
Textos & Contextos (Porto Alegre), v. 11, n. 2, p. 333 - 345, ago./dez. 2012 |

Christian Luiz da Silva; Cristiano Vieira Rotta 336

Embora inconclusa, a Reforma Sanitria no tem uma agenda esgotada. Pelo contrrio, tem muito que avanar no seu processo, considerando a radicalidade do seu projeto (PAIM; TEIXEIRA, 2007).

Financiamento: um dilema histrico

No perodo anterior Constituio de 1988, o financiamento do gasto federal em sade era atrelado em grande parte aos recursos do Fundo de Previdncia e Assistncia Social (FPAS), financiando 80% dos gastos com sade, indicando a extrema dependncia do financiamento da sade ao comportamento das receitas do complexo previdencirio, largamente apoiadas nas contribuies de empregados e empregadores, o restante era subsidiado pela Unio (receitas de impostos), grosso modo correspondendo ao oramento do Ministrio da Sade, oscilando entre 12,9% e 22,7% do total (Tabela 1).
Tabela 1 Brasil: gasto federal consolidado com sade: distribuio percentual por fonte entre 1980 e 1988
Anos 1980 1981 1982 1983 1984 1985 1986 1987 1988 Tesouro 12,9 14,5 15,7 18,8* 16,8* 20,9* 22,7* 19,4 19,9 FPAS** 85,2 83,8 82,2 79,8 82,4 78,2 76,9 80,2 79,5 FAS*** 1,5 1,2 1,4 1,3 0,7 0,9 0,5 0,3 0,6 Outras 0,4 0,6 0,8 0,2 0,1 Total 100 100 100 100 100 100 100 100 100

Fonte: PIOLA; VIANNA, 1991. * Inclui recursos do Finsocial: 1983 (2%); 1984 (2,2%); 1985 (2,5%) e 1986 (0,3%). ** Fundo de Previdncia e Assistncia Social. *** Fundo de Apoio ao Desenvolvimento Social.

Havia a mercantilizao dos direitos sade, sob comando da Previdncia Social, composta por uma rede de assistencialismo, contribuies trabalhistas e carns de contribuio (RIBEIRO et al., 2010). Ressalta-se que essas receitas so produzidas pela aplicao de alquotas sobre o salrio; o quantitativo de empregados no mercado, forma de trabalho e base salarial mdia. Isso significa dizer que os recursos capitais para o financiamento da previdncia e, por decorrncia, da sade, entre 1980 e 1988, dependiam do movimento cclico da economia. Nesta lgica, qualquer variao do Produto Interno Bruto (PIB) desencadearia sobre o valor monetrio arrecadado para previdncia. Como exemplo, uma queda dos valores do PIB provocaria uma retrao do volume de recursos de contribuies, o que minimizaria recursos para setores financiados pelo FPAS. Nesta poca, parcela significativa da populao no tinha acesso a recursos para ter assistncia sade, dependendo exclusivamente do oramento do Ministrio da Sade (MS), que atuava principalmente no campo da vigilncia em sade, em aes de controle a doenas transmissveis e de vigilncia sanitria e secretarias de estados e municpios, ou recursos provenientes da caridade, aplicados em servios prestados por entidades religiosas ou outras entidades filantrpicas (PIOLA et al., 2009). J no perodo ps-constituinte, cujas principais diferenas foram a criao da Seguridade Social como uma grande rede composta por Sade, a Previdncia Social e Assistncia Social, ancoradas num grande Oramento da Seguridade Social (OSS), rejeitando a vinculao permanente de recursos para a sade (10% do PIB) proposta pela Comisso Nacional da Reforma Sanitria (CNRS) e criao do Sistema
Textos & Contextos (Porto Alegre), v. 11, n. 2, p. 333 - 345, ago./dez. 2012 |

O dilema da universalidade e financiamento pblico do Sistema nico de sade no Brasil 337

nico de Sade (SUS), promoveu-se a organizao tripartite de financiamento federalista da sade, em que a responsabilidade do financiamento do SUS seria de competncia comum da Unio, estados, Distrito Federal e municpios; os entes da federao agora tinham responsabilidades compartilhadas, embora pouco definidas em relao ao financiamento no texto constitucional, e das contribuies sociais dos empregadores (incidentes sobre a folha de salrios, o faturamento, Cofins e o lucro, Contribuio sobre o Lucro Lquido), dos trabalhadores e 50% da receita de concursos e prognsticos (loteria). Esses recursos no integrariam o oramento da Unio e sim o Oramento da Seguridade Social (OSS), que destinaria por disposio transitria 30% das contribuies para a sade excluindo o segurodesemprego (MENDES; MARQUES, 2009). No entanto, a no observncia da legislao vigente, irregularidade dos aportes financeiros sade e a fragmentao dos recursos da sade para com Previdncia e Assistncia Social, por comporem o campo da proteo social juntamente com a Sade, minimizaram todo e qualquer recurso destinado sade (DAIN, 2007). Para saldar as despesas com sade outros arranjos e alternativas foram adotados a partir dos anos 90. No primeiro momento, a Contribuio Provisria sobre a Movimentao ou Transmisso de Valores e de Crditos e Direito de Natureza Financeira (CPMF) surgiu como soluo temporria para o problema do financiamento; a mesma foi prorrogada por anos, vigorando at 2007, como imposto na sua implantao (1994) e logo depois como contribuio, quando a oposio rejeitou a proposta de prorrogao da contribuio at o ano de 2011. No segundo momento a Emenda Constitucional 29 (EC 29/2000) ou Emenda da Sade, estabelecida em 13 de setembro de 2000 (SCATENA; VIANA; TANAKA, 2009). A CPMF, tributo com alquota de 0, 38% incidente sobre o valor de movimentao financeira de pessoas fsicas e jurdicas, veio substituir o Imposto Provisrio sobre Movimentao Financeira (IPMF). Prevista no artigo 74 do Ato das Disposies Constitucionais Transitrias, a CPMF foi instituda pela Lei 9.311/96, j alterada diversas vezes, cujo carter provisrio, sempre prorrogado, foi substitutiva de outras fontes de recursos (Grfico 1) (CONASS, 2011). Logo aps sua implantao representava 30% das receitas totais destinadas sade (OLIVEIRA; REZENDE, 2005). Cabe lembrar que os recursos deveriam ser destinados integralmente rea da sade, mas o governo tem liberdade de gastar 20% da arrecadao dessa contribuio, nos termos da Desvinculao da Receita da Unio (DRU) (CMARA DOS DEPUTADOS, 2007), alm de passar a ser compartilhada com a Previdncia Social, em um segundo revs do setor na competio com o pagamento de benefcios, embora a alquota tenha sido elevada para atender partilha (CONASS, 2011). A arrecadao da CPMF alcanou R$ 32 bilhes em 2006 (CMARA DOS DEPUTADOS, 2007).

Grfico 1 Execuo do gasto total do MS, por fonte de recursos, CPMF e demais fontes (1995 a 2010) (Em R$ bilhes)

Textos & Contextos (Porto Alegre), v. 11, n. 2, p. 333 - 345, ago./dez. 2012 |

Christian Luiz da Silva; Cristiano Vieira Rotta 338

Fonte: Para 1995 a 2007, Sistema Integrado de Administrao Financeira do Governo Federal (SIAFI), Sistema Integrado de Dados Oramentrios (SIDOR) e sistema de informaes Gasto Social Federal/IPEA; para 2008 a 2010, sistema de informaes sobre oramento pblico Siga Brasil/Senado Federal. Nota 1: Em valores constantes de 2010.

Diante de uma receita subfinanciada que pudesse atender s demandas do SUS, aprovada, aps vrias reformulaes, a EC 29/2000. Iniciada com a Proposta de Emenda Constitucional (PEC) 169 (1993), a EC 29/2000 estabeleceu as regras para a progressiva proviso de recursos s aes e servios pblicos de sade. Com isso, o sistema de financiamento da sade ganhou maior estabilidade, uma vez que foram estipulados percentuais mnimos constitucionais de aplicao de recursos da Unio, dos estados, Distrito Federal e dos municpios para reestrutura o SUS. Uma razo relevante que comprometia, na dcada de 90, o financiamento do setor de sade, era a no vinculao da sade na Carta Magna, pois no havia parmetro legal que obrigasse estados, Distrito Federal e municpios a destinarem recursos prprios para a rea da sade, no existia uma base de clculo que definisse percentuais de repasses monetrios dos entes da federao para a sade (CAMPELLI; CALVO, 2007). Nesse sentido, ela teve xito ao corrigir uma lacuna deixada na Constituio, quando no vinculava recursos ou gastos mnimos dos entes federados (MAGDALENA, 2012). A EC 29/2000 estabeleceu o aumento gradual dos recursos financeiros vinculados receita tributaria dos estados e municpios no perodo compreendido entre o ano de 2000 a 2004. Os valores mnimos de 7% em 2000 deveriam, em 2004, atingir patamares de 12% e 15%, respectivamente, para estados e municpios. No caso da Unio, (ADCT, artigo 77, I, a e ADCT, artigo 77, I, b, respectivamente) o montante empenhado em aes e servios pblicos de sade no exerccio financeiro de 1999 foi acrescido no mnimo 5% para ano subsequente (2000). Para perodo correspondente de 2001 a 2004, passou a vigorar o montante aplicado no ano anterior, corrigido pela variao nominal do Produto Interno Bruto (PIB) (Tabela 2).

Tabela 2 Percentuais mnimos de vinculao receita tributria para o Sistema nico de Sade (SUS), conforme o ano e nvel de governo, nos termos da Emenda Constitucional 29/2000

Ano 2000 2001 2002 2003 2004

Estados 7,0 8,0 9,0 10,0 12,0

Municpios 7,0 8,6 10,2 11,8 15,0

Fonte: Resoluo 322/2003 do Conselho Nacional de Sade.

A EC 29/2000 manteve a base de financiamento regulamentada pela constituinte (1988), e definiu a obrigatoriedade, por parte dos entes da federao, de aplicao dos recursos cujos percentuais mnimos seriam regulamentados por lei complementar (art. 198 3). Apesar do apoio em torno da EC 29/2000, aos seus parmetros legais e regulamentares, no concretizaram as expectativas de um aumento substancial do gasto federal em sade (DAIN, 2007). No de estranhar, portanto, que o subfinanciamento do SUS ainda seja to atual; sua contextualizao parece no ter ruptura com o passado; embora constitucionalizados, seus recursos ainda so escassos para atender demanda de responsabilidade e efetivao dos princpios do SUS; ainda prevalecem os mesmos impasses de antes da constituinte: desregulamentao, jogo de interesse poltico, falta de governana e irregularidades dos aportes financeiros sade.
Textos & Contextos (Porto Alegre), v. 11, n. 2, p. 333 - 345, ago./dez. 2012 |

O dilema da universalidade e financiamento pblico do Sistema nico de sade no Brasil 339

O dilema ainda continua

O SUS ainda depara-se com dilemas importantes. Questes referentes ao sistema de servios de sade, como financiamento, organizacional, infraestrutura e gesto, considerados por Paim (2009) como dilemas que j poderiam ter sido equacionados de forma a oferecer uma ateno mais digna, efetiva, justa, integral e de qualidade aos seus cidados. Mas persistem, dificuldades relevantes no acesso e na qualidade dos servios pblicos: os indicadores de cobertura muitas vezes so insuficientes e inadequados; hospitais pblicos apresentam frequentes problemas de estrutura e ineficincia de gesto; a construo de unicidade para sistema pblico no superou a segmentao da rede de servios e a fragmentao no cuidado ao usurio (SANTOS, 2009). Seguramente, muitos dos problemas que atormentam o usurio do SUS podem ser equacionados mediante boas prticas de gesto. No entanto, no subfinanciamento que est o ponto frgil do sistema pblico de sade (CONASS, 2011).
O subfinanciamento do SUS hoje o fator que mais impossibilita os gestores municipais e estaduais de organizarem a oferta de servios com qualidade, de acordo com as necessidades e direitos da populao usuria, o que os compele a sub-remunerar os profissionais e os estabelecimentos prestadores de servios, a no investir em melhores edificaes e equipagem de unidades de sade e a atrasar com frequncia o pagamento de prestadores e fornecedores, pondo em risco a viabilidade da gesto. Neste quadro predominam os interesses e presses de mercado dos produtores de equipamentos, de medicamentos, de tecnologias e de outros insumos, bem como as prerrogativas particularizadas de alguns prestadores de servios e alguns profissionais, o que leva reproduo do modelo de ateno sade da oferta, superado pelos princpios e diretrizes constitucionais (FRUM DA REFORMA SANITRIA BRASILEIRA: manifesto, 2005, p. 2).

Grande parte dos valores destinados Assistncia Social, 24,3% dos gastos diretos do governo federal com os ministrios centraliza-se no Ministrio da Previdncia Social, com valores percentuais de 92,1% do montante, restando para Ministrio da Sade e Desenvolvimento Social e Combate Fome 7,9% dos recursos, inviabilizando a sustentao do SUS como poltica social universal, assim como as polticas de aes de desenvolvimento social (Tabela 3).

Tabela 3 Gasto direto por rgo executor do governo federal/Assistncia social e total destinado aos ministrios ano base 2011 Orgo Superior Ministrio da Previdncia Ministrio da Sade Ministrio do Desenvolvimento Social e Combate Fome Assistncia Social Valor total dos ministrios Total/ano (R$) 287.204.909.544,13 24.156.471.722,22 451.719.000,24 311.813.100.266,59 1.280.676.170.535,24 % Sobre Total dos Ministrios 22% 2% 0% 24% % Sobre Total dos Ministrios 92% 8% 0% 100%

Fonte: Presidncia da Repblica/Controladoria Geral da Unio Portal da Transparncia Governo Federal. Tabela de elaborao prpria, 2011.

Textos & Contextos (Porto Alegre), v. 11, n. 2, p. 333 - 345, ago./dez. 2012 |

Christian Luiz da Silva; Cristiano Vieira Rotta 340

O subfinanciamento da sade pblica bem conhecido pelos distintos atores sociais e grupos de interesse direta ou indiretamente envolvidos no processo de construo do SUS como fator impeditivo do cumprimento dos preceitos constitucionais de acesso universal e atendimento integral (CONASS, 2011). Para populao usuria do SUS, segundo o manifesto, reafirmando o compromisso com a sade dos brasileiros (2005, p. 2), a deteriorao do financiamento da sade significa:
[...] intensa represso de demanda, insuportvel congestionamento nos prontossocorros e consultrios de especialidades, impossibilidade da ateno bsica no seu desafio de vir a ser a porta de entrada preferencial com alta resolutividade, e a permanncia do predomnio de intervenes tardias: doenas prevenveis no prevenidas, doenas agravadas no atendidas precocemente e mortes evitveis no evitadas. um sofrimento humano e institucional que se avoluma e gira em torno de 1,5 bilhes de atendimentos ambulatoriais, 12 milhes de internaes, 290 milhes de exames laboratoriais, 1 milho de tomografias e 9 milhes de ultrassonografias em 2004. tambm o reflexo da grande dificuldade da construo do novo modelo de ateno sade, com base nas necessidades e direitos da populao, orientado pelos princpios e diretrizes constitucionais da Universalidade, Igualdade, Integralidade, Descentralizao, Regionalizao e Participao (FRUM DA REFORMA SANITRIA BRASILEIRA: manifesto, 2005, p. 2).

A EC 29/2000, criada com o objetivo de evitar a repetio dos problemas que comprometeram o financiamento do SUS entre 1988 a 2000, determinando a vinculao e estabelecendo a base de clculo e os percentuais mnimos dos recursos oramentrios que Unio, estados, Distrito Federal e municpios devem destinar para as aes e servios pblicos de sade, j em 2004, perodo mximo das discriminaes graduais oramentrias dos entes federados para com a sade, destaca-se em reunio da Comisso de Oramento e Finanas do Conselho Nacional de Sade (COFIN/CNS) e da Cmara Tcnica do Sistema de Informaes sobre Oramentos Pblicos em Sade (SIOPS) o descumprimento da EC 29/2000, pelo governo federal e pelos governos estaduais e o estgio do Projeto de Lei Complementar 1/2003 (PLC 01/2003), evidenciando o problema crnico da sade (MENDES, 2005). Nesta primeira fase da EC 29/2000, de 2000 a 2004, destaca-se o estudo de Campelli e Calvo (2007), no qual demonstraram o dficit oramentrio de repasse da Unio e estados, deixando de aplicar R$ 1,8 bilho e R$ 5,29 bilhes, respectivamente, o que representou um montante de R$ 7,09 bilhes que o setor sade deixou de receber nesses anos, tendo apenas a esfera municipal cumprido com a graduao oramentria na transio entre 2000 e 2003. Dados de 2004 no foram analisados, no disponveis pelo SIOPS, no perodo de realizao do estudo. Ressalta-se ainda a confusa, eloquente e oportunista ideia dos governantes de discriminar recursos para outras aes e servios pblicos com oramento da sade, incluindo gastos das aes e servios da sade, despesas com inativos, com saneamento, habitao urbana, recursos hdricos, merenda escolar, programas de alimentao e hospitais de clientela fechada, para atingirem as metas de aplicao. A Tabela 4 demonstra que as despesas com servios pblicos aumentaram significativamente nas esferas estaduais e municipais entre 2000 e 2008. Enquanto o crescimento das despesas na esfera federal foi 4,6% ao ano, para o estadual e municipal foi, respectivamente, 12,5% e 12,4%. Isso se refere poltica de descentralizao com crescimento mais representativo a partir de 2004.

Textos & Contextos (Porto Alegre), v. 11, n. 2, p. 333 - 345, ago./dez. 2012 |

O dilema da universalidade e financiamento pblico do Sistema nico de sade no Brasil 341

Tabela 4 Despesas com aes e servios pblicos de sade, segundo esfera de governo. Dados nominais: 2000 a 2008 (em R$ milhares constantes Base 2008) Ano 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 Crescimento mdio anual Federal 34.971.824 35.867.011 35.082.324 35.268.728 39.437.177 42.382.874 45.079.250 46.812.708 50.270.290 4,6% Estadual 10.848.953 13.195.610 14.577.077 15.758.395 19.328.481 19.666.220 19.067.220 23.898.295 27.926.885 12,5% Municipal 12.665.469 14.826.689 17.060.315 17.861.226 19.787.290 23.140.629 26.057.376 27.925.154 32.267.633 12,4%

Fonte: Ministrio da Sade/Secretaria Executiva/Departamento de Economia da Sade e Desenvolvimento de Informaes sobre Oramento Pblico em Sade SIOPS (Gasto Estadual e Municipal); SPO/SE e Fundo Nacional de Sade FNS (Gasto Federal) e IBGE (PIB). Atualizada, 2011. Nota: Preos Base 2008 deflacionados pelo IPCA (ndice de preos ao consumidor ampliado).

Embora se perceba um aumento gradual nas trs esferas de governo no financiamento das aes e servios pblicos de sade, significado de um dficit acumulado durante anos, o mesmo ainda no atende a todas as demandas do SUS. O atual Ministro da Sade, Alexandre Padilha (2011), afirmou recentemente em audincia na Cmara dos Deputados que, alm da regulamentao da EC 29/2000 para maior controle dos investimentos em sade, seriam necessrios mais R$ 45 bilhes para que o sistema brasileiro possa universalizar, de fato, o atendimento. Esperasse que a regulamentao da EC 29/2000, aprovada somente no final de 2011 e sancionada pela Presidente da Repblica no incio de 2012, venha encerrar com o descumprimento do proposto constitucional para que se possa minimizar o enorme dficit financeiro da sade. As definies legais dadas pela EC 29/2000 constituem importante mecanismo de garantia dos recursos para a sade. Assim, o cumprimento das exigncias deve ser monitorado e avaliado para garantir tais recursos. Em relao ao gasto nacional de sade, em comparao aos pases Mercosul, so destinados 8,4% do PIB, utilizando-se de apenas 41,6% deste total para sade pblica, ficando o setor privado com o restante da parcela, 58,4 %, bem atrs de pases como Argentina e Uruguai, com 50,8 e 74,0 % de seus gastos em sade destinados ao setor pblico, alm de ter o pior percentual entre os pases do Mercosul (Tabela 5). Defende-se que, para a construo efetiva de um sistema de sade universal e de acesso integral, necessrio alcanar valores mnimos em gasto pblico equivalentes a 70%, o que representaria algo em torno de 7% do PIB de 2008 (IPEA, 2012).
1

Textos & Contextos (Porto Alegre), v. 11, n. 2, p. 333 - 345, ago./dez. 2012 |

Christian Luiz da Silva; Cristiano Vieira Rotta 342

Tabela 5 Gasto nacional em sade: percentual do PIB, gasto pblico e privado com sade e gasto pblico em sade em relao ao gasto total do governo Base 2010

Pais Argentina Brasil Paraguai Uruguai Venezuela

% PIB 10 8,4 5,7 8 5,8

Per capita em Sade 1.322 837 253 916 697

% Gasto Pblico % Gasto Pblico Privado Pblico 49,2 58,4 57,6 26 53,5 50,8 41,6 42,4 74 46,5

% do Gasto Pblico em relao ao gasto total do Governo 13,9 5,4 11,9 17,3 7,1

Fonte: World Health Report, 2010. Nota 1: Em dlares internacionais, ou seja, valores padronizados segundo paridade de poder de compra (PPP).

Pereira (1996) argumenta que a implantao do SUS em meio crise fiscal e sem descrever quais seriam suas fontes de recursos acabaria por afast-lo de alguns princpios da reforma sanitria, como a universalidade, e produzindo como efeito o fortalecimento dos planos privados de sade. Fato descrito na Tabela 6, em que, no perodo correspondente entre 1975 a 2007, inverteram-se os percentuais do gasto nacional em sade, assumindo participao crescente do setor privado em relao ao pblico, com valores de 43,5 %, enquanto o setor pblico decresceu em gastos com a sade em 38%.

Tabela 6 Brasil segunda a participao relativa pblica e privada do gasto nacional em sade (1975, 2003 e 2007)

Pais Brasil

1975 Pblico 67 Privado 33 Pblico 45,3

2003 Privado 54,7 Pblico 41,6

2007 Privado 58,4

Fonte: Ano de 1975 McGREEVEY, W. P. et al. Poltica e financiamento do Sistema de Sade brasileiro: uma perspectiva internacional. IPEA. Srie Estudos; Ano de 2003 World Health Report 2006, statistical annex 2; Ano de 2007 World Health Report 2010.

Diante deste cenrio, em que cada vez mais o Estado perde fora no empate com o mercado, Fleury (2011), ao tratar da temtica dos direitos sociais e o judicirio, concebe a universalidade como um processo incremental a partir de mnimos garantidos pelo Estado, que devero ser progressivamente aumentados ou, pelo menos, no reduzidos, a no ser em condies comprovadas de incapacidade econmica do Estado. No entanto, se observa uma tendncia que aponta para uma reduo do papel do Estado como provedor e financiador, mas para o crescimento como regulador (CONASS, 2011). Como forma de reflexo a ampliao do privado sobre pblico, Fleury (2011, p. 2) relata que:
A subordinao da universalizao a esquemas de garantias mnimas em modelos de proteo que se referem a seguros individuais permite a compatibilizao do financiamento pblico com o asseguramento e proviso privados, mas no assegura a igualdade e a integralidade pressupostas na garantia estatal do direito universal sade.

Destarte, as condies sociais expressas no Brasil no so das melhores, com alta taxa de pobreza, forte concentrao de renda e um sistema fiscal e tributrio injusto. Famlias que recebem at dois salrios mnimos gastam 48,8% de suas rendas com impostos; as que recebem mais que 30 salrios gastam apenas 26,3% com taxas, j que mais de 59% do total coletado em 2007 representa taxao sobre
Textos & Contextos (Porto Alegre), v. 11, n. 2, p. 333 - 345, ago./dez. 2012 |

O dilema da universalidade e financiamento pblico do Sistema nico de sade no Brasil 343

o consumo, em vez de taxaes diretas sobre renda e riqueza (IPEA, 2009), tornando relativamente baixo o percentual de pessoas que podem pagar pelos servios de sade. O gasto com sade o quinto item para os que esto entre os 10% mais pobres da populao (1 decil), comprometendo 5% de seu oramento com este item. Prioriza-se maior investimento em alimentao, habitao e transporte, fatores determinantes para uma melhor qualidade de vida e, por consequncia, um melhor estado de sade (Tabela 7).
Tabela 7 Composio percentual do oramento familiar por decil de renda segundo os principais itens de despesas, 2002-2003
Despesas Alimentao Habitao Transporte Sade Vesturio Educao Outros Total 1 Decil 45 25 9 5 6 1 9 100 2 Decil 23 26 16 10 5 8 12 100 Media 30 26 14 8 6 5 11 100
1

Fonte: Adaptado de GAIGER et al., op. cit., 2006. Nota 1: A Pesquisa de Oramentos Familiares (POF) do IBGE investiga a estrutura de gastos (despesas) e de rendimentos das famlias. A mais recente POF foi realizada no binio 2002/2003 e teve abrangncia nacional, tendo sido pesquisadas 48.568 unidades domiciliares.

Ainda que a escassez de recursos para a sade fosse um problema crnico brasileiro, ela parece estar mais em evidncia aps a institucionalizao do SUS. A indefinio constitucional sobre fontes de recursos exclusivas do SUS, bem como vinculao mnima e tardia, como a EC 29, percentual mnimo do PIB com gastos para a sade, que no atendem demanda das aes e servios do SUS e o escoamento do oramento da sade para saltar os dficits da previdncia, tornaram-se um problema significativo com o passar dos anos. A institucionalizao de uma poltica universal fez com que o Estado perdesse fora frente ao mercado de planos de sade.

Consideraes finais
O processo da Reforma Sanitria, institucionalizado no SUS, descreve sua histria em meio a diversos impasses, tendo na falta de recursos um dos maiores dilemas a ser enfrentado. Valores correspondentes a 5,4% do gasto total do governo destinados sade ficam aqum do necessrio para manter a demanda do setor pblico de sade, idealizado em 7% do PIB, dificultando a gesto do SUS, humanizao e ampliao da justia social. Embora haja um aumento significativo dos recursos destinados a aes e servios pblicos sade nas trs esferas de governo municipal, estadual e Unio , como determina a EC 29/2000, pouco tem auxiliado no dficit social da sade como poltica universal e equnime, ampliando a participao crescente do setor privado em relao ao pblico com os cuidados da sade. Alm do mais, no grande escopo da Assistncia Social, do total de dispndios diretos (R$ 311 bilhes), 92,1% do montante destinase ao Ministrio da Previdncia Social, enquanto o Ministrio da Sade representa apenas 7,7 % deste recurso. Aliada s restries de recursos para sade, h uma tendncia de maior descentralizao para Estado e municpio (crescimento mdio anual em termos reais da despesa em torno de 12,5% entre 2000
Textos & Contextos (Porto Alegre), v. 11, n. 2, p. 333 - 345, ago./dez. 2012 |

Christian Luiz da Silva; Cristiano Vieira Rotta 344

e 2008) comparativamente ao crescimento das despesas na esfera federal (4,6% na mesma base). Contudo, os indicadores ainda demonstram que o gasto com a sade privada relevante no oramento familiar e crescente a partir da dcada de 1970. Em 2007, o setor pblico representava 41,6% do total nacional gasto em sade, contra 67% em 1975. Ou seja, apesar da poltica de universalizao da sade, h um gasto crescente no setor privado, comparativamente com o pblico, justificando parte das dificuldades de alcance dos resultados do Sistema nico de Sade. Desse modo, a questo da justia social na rea da sade s pode ser equacionada mediante estratgias que contemplem concomitantemente: o combate s desigualdades no acesso aos servios de sade, a efetiva priorizao do SUS no gasto pblico e a melhora da qualidade do sistema pblico. Para tanto, necessria a reorientao das aes polticas na sade, tendo como mediadoras a compreenso do financiamento e a clareza da carncia de recursos para gerir o SUS, isso faz com que o tema sade inclua-se ao social, e no apenas clinicamente, estando diretamente relacionado com a forma de sociedade e de Estado.

Referncias
AROUA, A. S. A reforma sanitria brasileira. Radis, Rio de janeiro, n. 11, p. 2-4, 1988. BRASIL. Constituio da Repblica Federativa do Brasil. Braslia: Imprensa Nacional, 1988. BRASIL. Conselho Nacional de Secretrios de Sade. O Financiamento da Sade / Conselho Nacional de Secretrios de Sade. Braslia : CONASS, 2011. 124 p. (Coleo Para Entender a Gesto do SUS 2011, 2). p. 43. CMARA DOS DEPUTADOS. Agncia de notcia, contribuio provisria sobre movimentao financeira. Disponvel em: http://www2.camara.gov.br/agencia/noticias/102057.html. Acesso em: 22 maio 2012. CAMPELLI, M. G. R.; CALVO, M. C. M. O cumprimento da Emenda Constitucional n. 29 no Brasil. Cad. Sade Pblica, Rio de Janeiro, v. 23, n. 7, p. 1613-1623, jul. 2007. CARTA DE BRASLIA. Documento final do 8 Simpsio sobre Poltica Nacional de Sade. Medicina CFM, 2005; n. 156, p. 12-13. CONASS. Para entender a gesto do SUS. Braslia: CONASS, 2011. 124 p. 2 v. Disponvel em: http://www.conass.org.br/arquivos/file/miolo%20livro%202.pdf. Acesso em: 13 jun. 2012. DAIN, S. Os vrios mundos do financiamento da sade no Brasil: uma tentativa de integrao. Cincia & Sade Coletiva, Rio de Janeiro, v. 12, sup., p. 1851-1864, 2007. FORUM DA REFORMA SANITARIA BRASILEIRA: manifesto. Braslia, 2005. Disponvel em: http://www.abrasco.org.br/publicacoes/arquivos/20060713121020.pdf. Acesso em: 22 abr. 2012. FLEURY, S. Reforma sanitria brasileira: dilemas entre o instituinte e o institudo. Cincia & Sade Coletiva, Rio de Janeiro, v. 14, n. 3, p. 743-752, maio/jun. 2009. INSTITUTO DE PESQUISA ECONMICA APLICADA (IPEA). Receita pblica: quem paga e como se gasta no Brasil. Comunicado do IPEA, 30 jun. 2009. _____. Brasil em desenvolvimento 2011, Estado, planejamento e polticas pblicas: financiamento do desenvolvimento, possibilidades, limites para esta dcada. Braslia, 2012. p. 234. Disponvel em: http://www.ipea.gov.br/sites/000/2/livros/2012/livro_brasil_desenvolvimento2011_vol01.pdf. Acesso em: 03 jun. 2012. KINGDON, J. Agendas, alternatives and public policies. 2. ed. New York: Harper Collins College Publishers, 1995. MAGDALENA, P. C. Anlise da agenda do financiamento do SUS: diferentes contextos, mesma escolhas? 2012. 135 p. Tese (Doutorado) Fundao Getlio Vargas, Escola de Administrao de Empresas de So Paulo, So Paulo, 2012. Disponvel em: http://bibliotecadigital.fgv.br/dspace/bitstream/handle/10438/9564/disserta%C3%A7ao.pdf?sequence=1 . Acesso em: 15 abr. 2012. MENDES, . Um pouco de estria do financiamento na sade. Disponvel em: http://www.conasems.org.br. Acesso em: 18 maio 2012. MENDES, J. M. R. et al. Gesto na sade: da reforma sanitria s ameaas de desmonte do SUS. Textos & Contextos, Porto Alegre, v. 10, n. 2, p. 331-344, ago./dez. 2011. OLIVEIRA, F. A.; REZENDE, F. O Estado e a Federao. In: REZENDE, F.; TAFNER, P. (Ed.). Brasil: o estado de uma nao. Rio de Janeiro: IPEA, 2005. Cap. 7. p. 251-283. Disponvel em: http://www.ipea.gov.br/Destaques/brasil/CapVII.pdf. Acesso em: 03 abr. 2012. PADILHA, A. Universalizao do atendimento no SUS precisa de R$ 45 bilhes, diz ministro. Agncia de notcias Cmara dos Deputados, Braslia, 20/09/2011. Disponvel em: http://www2.camara.gov.br/agencia/noticias/SAUDE/202869UNIVERSALIZACAO-DO-ATENDIMENTO-NO-SUS-PRECISA-DE-R$-45-BILHOES,-DIZ-MINISTRO.html. Acesso em: 14 maio 2012.

Textos & Contextos (Porto Alegre), v. 11, n. 2, p. 333 - 345, ago./dez. 2012 |

O dilema da universalidade e financiamento pblico do Sistema nico de sade no Brasil 345

PAIM, J. S. Uma anlise sobre o processo da Reforma Sanitria brasileira. Sade em Debate, Rio de Janeiro, v. 33, n. 81, p. 27-37, jan./abr. 2009. _____; TEIXEIRA. C. F. Configurao institucional e gesto do Sistema nico de Sade: problemas e desafios. Cincia & Sade Coletiva, Rio de janeiro, 12, supl., p. 1819-1829, 2007. PAOLI, M. C. P. M. Movimentos Sociais no Brasil: em busca de um estatuto poltico. In: HELLMANNS, M. (Org.). Movimentos sociais e democracia no Brasil. So Paulo: Marco Zero, 1995. v. 1, p. 24-56. PEREIRA, C. A poltica pblica como caixa de Pandora: organizao de interesses, processo decisrio e efeitos perversos na reforma sanitria brasileira 1985-1989. Rev. Cinc. Sociais, Rio de Janeiro, v. 39, n. 3, p. 423-477, 1996. Disponvel em: http://www.scielo.br/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S0011-52581996000300006. Acesso em: 17 maio 2012. PIOLA, S. F. et al. Gasto tributrio e conflito distributivo na sade. Polticas sociais: acompanhamento e anlise, Braslia, v. 1, n. 17, 2009. (Vinte anos da Constituio Federal). _____; VIANNA, S. M. Polticas e prioridades do Sistema nico de Sade. IPEA, dez. 1991, 139 p. (no publicado). _____; _____ (Org.). Sade no Brasil: algumas questes sobre o Sistema nico de Sade (SUS). In: Estado de uma nao: textos de apoio. Braslia: IPEA, 2009. 85 p. (Textos para discusso n 1391.) Disponvel em: http://www.ipea.gov.br/sites/000/2/publicacoes/tds/td_1391.pdf. Acesso em: 27 abr. 2012. RIBEIRO, C. T. M. et al. O sistema pblico de sade e as aes de reabilitao no Brasil. Revista Panamericana de salud Publica, Washington, v. 28, n. 1, p. 43-48, 2010. SALVADOR, E. Questo tributria e seguridade social. In: FAGNANI, E.; HENRIQUE, W.; LUCIO, C. G. (Org.). Debates contemporneos: Previdncia Social e do Trabalho. So Paulo: Unicamp/Cesit, LTR; 2008. p. 387-402. SANTOS, N. R. A Reforma Sanitria e o Sistema nico de Sade: tendncias e desafios aps 20 anos. Sade em Debate, Rio de Janeiro, v. 33, n. 81, p. 13-26, jan./abr. 2009. SCATENA J. H. G.; VIANA, A. L. A.; TANAKA, O. Y. Sustentabilidade financeira e econmica do gasto pblico em sade no nvel municipal: reflexes a partir de dados de municpios mato-grossenses. Cad. Sade Pblica, Rio de Janeiro, v. 25, n. 11, p. 24332445, nov. 2009.

Esclarece que a anlise relativa ao gasto pblico foi realizada pelo estudo da OMS (Organizao Mundial da Sade) World Health Report e trata de dados totais. No caso brasileiro, envolve todo o gasto pblico. Mesmo que nestes gastos totais seja includo o valor pago de juros, considera-se que um direcionamento de recurso e a mesma base de anlise foi utilizada, neste estudo, para comparar com os demais pases. Assim, os valores servem apenas como parmetro comparativo e questo metodolgica e so respaldados no estudo da OMS.

Textos & Contextos (Porto Alegre), v. 11, n. 2, p. 333 - 345, ago./dez. 2012 |