Universidad Nacional San Luis Gonzaga Facultad de Medicina Humana Daniel A.

Carrin

CURSO DE ESPECIALIZACIN PROFESIONAL A NIVEL DE POST GRADO

ELECTROCARDIOGRAFA
MODULO II

Monitoreo Cardiovascular

OBJETIVOS

Al final del modulo el mdico, enfermera o personal de salud en entrenamiento, ser capaz de: 1. Reconocer las ondas y segmentos del EKG. As como sus mediciones y morfologas normales. 2. Reconocer en los trazados lo normal y anormal del sistema elctrico del corazn. Asimismo, en base a lo aprendido, integrara sus conocimientos para diagnosticar en forma exacta los trastornos bsicos del ritmo cardiaco, en derivadas especficas (monitorizacin) o en el EKG. 3. Diagnosticar efectivamente las arritmias bsicas en emergencia as como latidos de marcapaso, a travs de los trazados o monitores cardiacos. Taquicardias tanto supraventriculares como ventriculares en origen sern reconocidas y en conjunto con el cardilogo tratante se aplicaran las medidas correspondientes. 4. Realizar diagnsticos elctricos en los monitores cardiacos por ende mejoraran los ndices de morbimortalidad en las instituciones en donde laboren . El modulo correspondiente ha sido desarrollado en forma terica y prctica, con pistas diagnosticas importantes derivadas de la experiencia del docente y colaboradores, as, el texto correspondiente intenta estimular la curiosidad del participante inducindolo a revisar textos de mayor envergadura.

NDICE

Objetivo ndice Introduccin Diagnostico Elctrico Transtornos del Ritmo Cardiaco (Arritmias Cardiacas) Ritmos Supraventriculares Regulares Ritmos Supraventriculares Irregulares Ritmos Ventriculares Regulares Taller Prctico Trabajo Practico

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INTRODUCCIN

Utilizando equipos de diversas generaciones tecnolgicas la vigilancia o monitoreo cardiaco constituye un arma fundamental para el diagnostico de urgencia, seguimiento, pronostico y tratamiento del paciente con enfermedad cardiaca directa ( IMA, ICC, arritmias, entre otras) o del paciente con enfermedad sistmica con repercusin hemodinmica ( Shock, intoxicaciones, estados hiperquineticos, enfermedades respiratorias en crisis, enfermedades del tiroides , entre otras). Asimismo, los monitores cardiacos adems de vigilar ritmo cardiaco, tambin son capaces de vigilar curvas respiratorias, O2, Presin Venosa Central, etc., de acuerdo a su generacin tecnolgica. Con el mismo principio del EKG, los monitores proveen una vista de la actividad elctrica entre dos polos (+) y (-). La Direccin en la que la actividad elctrica fluya determina como las ondas aparecern en el trazado. El monitoreo cardiaco a diferencia del EKG basa su apreciacin diagnostica en 1, 2 o 3 derivadas. De ah la importancia del diagnostico exacto o aproximado del trazado conociendo la actividad elctrica en solo tres derivadas lo que precisa tacto, conocimiento y entrenamiento del personal de salud que realiza el Monitoreo cardiaco. Las derivaciones usadas para monitoreo cardiaco son ll, V1 (MCL1) y V5 (MCL5). MCL son siglas en ingles Modified Chest leads para Derivadas torcicas modificadas en relacin con la colocacin de los electrodos segn el protocolo del monitor. La colocacin del los electrodos si bien es cierto difiere con la generacin tecnolgica de los monitores comparten el hecho de que una buena preparacin de la piel arroja una mejor imagen y sobre todo los electrodos se adhieren mejor a la piel evitando artefactos y pacientes fuera de monitor. Consiste en limpieza profunda de la zona en forma circular hasta que la piel se torne rubicunda. Luego se procede a colocar los electrodos segn especificacin del monitor, despus de obtener la imagen hacer el anlisis correspondiente de la derivada usada (s).

DIAGNOSTICO ELCTRICO Ritmo Sinusal Normal: Es el ritmo normal del corazn, cuyas caractersticas son: Onda P de caractersticas normales que sigue a cada QRS Intervalos RR regulares (mxima diferencia 0.12-0.16 segundos) FC de 60 a 100 latidos por minuto

Bradicardia Sinusal: Onda P de caractersticas normales que sigue a cada QRS Intervalos regulares RR FC menor de 60 Latidos por minuto

Taquicardia Sinusal: Onda P normal Intervalo RR regular FC: mayor de 100 Latidos por minuto

TRANSTORNOS DEL RITMO CARDIACO (ARRITMIAS CARDIACAS)

LATIDOS PREMATUROS (EXTRASISTOLES) SUPRAVENTRICULARES: Se originan en tejido atrial (Latidos prematuros atriales) o del tejido de la Unin (Latidos prematuros de la unin). su densidad numrica y Diagnostico clnico y elctrico. En su mayora sin tratamiento forman serien de Latidos prematuros Supraventriculares farmacolgico, solo con Rgimen Higinico Diettico. Se tornan de cuidado cuando aumentan constituyendo las Taquicardias paroxsticas Supraventriculares. Caractersticas: Presencia de onda P de diferente morfologa de la P original, con diferente intervalo PR. Complejo QRS estrecho (menor de 0.12)

LATIDOS PREMATUROS (EXTRASISTOLES) VENTRICULARES : Se originan en tejido ventricular. Diagnostico clnico y elctrico. En su mayora sin tratamiento farmacolgico (en base a enfermedad subyacente). Se tornan de cuidado cuando aumentan su densidad numrica y son capaces de formar aglomeraciones de varios latidos seguidos constituyendo las temibles Taquicardias Ventriculares. Un ndice de peligrosidad lo constituyen las extrasstoles prematuras Ventriculares que caen en la ltima parte de la Onda

T llamados fenmenos de R en T por su potencial de desencadenar Taquicardias ventriculares. Pueden encontrarse aislados, o formando patrones como bigeminismos, trigeminismos, parejas, o tripletas, etc.

RITMOS SUPRAVENTRICULARES REGULARES RITMOS DE LA UNION: Se originan en tejidos de la unin, con caractersticas de regularidad en RR, QRS estrecho (0.12), y presenta tres variedades: con onda P negativa y segmento PR corto, sin onda P (Incluida en el QRS) y con la onda P despus del QRS. enfermedad subyacente. De acuerdo a la Frecuencia Cardiaca: FC: 40-60 LPM Ritmo de Escape de la Unin FC: 60-80 LPM Ritmo de la Unin acelerado. FC: mayor de 80 LPM Taquicardia de la Unin El tratamiento depende de la

MARCAPASOS MIGRATORIO: Ritmo auricular que presenta tres formas de onda P en su trazado. Tratamiento depende de enfermedad subyacente.

RITMOS SUPRAVENTRICULARES IRREGULARES FLUTTER O ALETEO AURICULAR: Originado en tejido supraventricular , caracterizado por intervalo RR regularmente irregular, con Frecuencia Cardiaca variable frecuencia de onda P de 200 a 350 latidos por minuto confiriendo una morfologa semejante a dientes de serrucho. Tratamiento de acuerdo a condicin hemodinmica. Si hay deterioro se aplicara cardioversin elctrica. Si hay estabilidad se controlara el ritmo, frecuencia cardiaca y anticoagulacin.

FIBRILACION AURICULAR: Originada en tejido supraventricular por diversos mecanismos arritmogenicos,

caracterizados por intervalo RR irregular, con FC variable, y presencia de ondas F fibrilatorias. Etiologa variada. Tratamiento centrado en condicin hemodinmica. Si altera hemodinamia se aplicara cardioversin elctrica. Si esta estable en dependencia de duracin de episodio de controla Ritmo cardiaco, frecuencia cardiaca, y anticoagulacion.

TAQUICARDIAS SUPRAVENTRICULARES: Arritmias caracterizadas por frecuencias cardiacas altas, mayores de 150 hasta 250 latidos por minuto originadas en tejidos supraventriculares nodales, atriales y de la unin. Se clasifican de acuerdo al sitio de origen y por el modo de inicio y trmino de la misma se denominan paroxsticas. Dentro de las ms comunes tenemos: Taquicardia atrial, taquicardia multifocal, taquicardia por reentrada del nodo AV, taquicardia paroxstica de la unin, taquicardia inapropiada, entre otras. En dependencia de la duracin del complejo QRS podran formar parte en el diagnostico inicial de las llamadas Taquicardias con complejo ancho denotando el origen no claro de la taquicardia a examinar, pudiendo ser parte de las llamadas Taquicardias Supraventriculares mas aberrancias vs Taquicardia ventriculares. Dentro de las pistas diagnosticas que nos indicaran que la taquicardia de complejos anchos es ms una Taquicardia supraventricular con aberrancia : Inicio con extrasstole prematura supraventricular, QRS menor de 0.14 segundos, pausas compensatorias incompletas, QRS de configuracin rSR en V1, ausencia de latidos de fusin y captura. El estado hemodinmico del paciente no es un criterio de exclusin de taquicardia supraventricular con aberrancia.

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TRATAMIENTO: En dependencia de enfermedad subyacente y del deterioro hemodinmico o no:

cardioversin elctrica vs cardioversin farmacolgica con antiarrtmicos.

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TAQUICARDIA ATRIAL MULTIFOCAL

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RITMOS VENTRICULARES REGULARES RITMO IDIOVENTRICULAR ACELERADO: Son de origen ventricular con frecuencias cardiacas de 50 a 110 LPM y complejos QRS mayores de 0.14 segundos. Siempre inician y/o terminan con un latido de fusin. Denotan diversos tipos de enfermedades cardiovasculares de tipo reumtico, hipertensin, congnitos entre otros. Tratamiento de acuerdo a enfermedad de base y hemodinamia.

RITMO IDIOVENTRICULAR (Agonal): Origen ventricular con frecuencias de 20 a 40 LPM y QRS mayores de 0.14 segundos. Generalmente es el ritmo del paciente en agona en donde la resucitacin en la mayora ya no es indicada.

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TAQUICARDIAS VENTRICULARES: Originadas en los ventrculos, con frecuencias mayores de 100-120 LPM, de inicio generalmente con extrasstole ventricular, intervalos RR regulares, complejos QRS mayores de 0.14 segundos. Por tiempo de duracin pueden ser paroxsticas (series de 4 o mas extrasstoles ventriculares seguidas) o sostenidas (duracin de ms de 30 segundos). En general las taquicardias de complejos anchos sostenidas pertenecen en ms del 80% a taquicardias de origen ventricular. Por la morfologa de los QRS pueden ser monomrficas o polimrficas. De especial consideracin se presenta un tipo de taquicardia polimrfica cuyo inicio aparece con un intervalo QT prolongado denominndose TORSADES DE POINTES por su configuracin peculiar.

Tratamiento: en general al igual que las demas taquicardias el aspecto hemodinamico es importante para la cardioversion electrica. Si esta estable entonces en dependencia de Se enfermedad subyacente se antiarritmicos endovenosos (ej: lidocaina, amiodarona, etc). arterias coronarias, entre otras.

observan sobre todo en IMA, intoxicacion por digital, CHF descompensadas, enfermedad de

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MARCAPASOS Artefactos intracardiacos designados para mejorar la hemodinamia del corazn a travs de la regulacin de la frecuencia cardiaca y funcin cardiaca (ej: resincronizacin). Pueden ser implantados temporalmente o permanentemente en dependencia de la enfermedad de base. Estn compuestos por una fuente de energa, un circuito electrnico y los electrododos. Pueden estimular una o dos cmaras (unicamerales o bicamerales).

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TALLER PRCTICO

Practica del modulo II (Monitorizacin cardiaca) 1. Reconocer ondas, segmentos y ritmo cardiaco.

2. Nombrar ritmo cardiaco, FC y/o cualquier anormalidad en medicion de Onda o segmento

3. Nombrar ritmo cardiaco, FC y/o cualquier anormalidad en medicion de Onda o segmento

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4. Nombrar ritmo cardiaco, FC y/o cualquier anormalidad en medicion de Onda o segmento

5. Nombrar ritmo cardiaco y/o cualquier anormalidad en medicion de Onda o segmento

6. Nombrar ritmo cardiaco, FC y/o cualquier anormalidad en medicion de Onda o segmento

7. Nombrar ritmo cardiaco, FC y/o cualquier anormalidad en medicion de Onda o segmento

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8. Nombrar ritmo cardiaco, FC y/o cualquier anormalidad en medicion de Onda o segmento

9. Nombrar ritmo cardiaco, FC y/o cualquier anormalidad en medicion de Onda o segmento

10. Nombrar ritmo cardiaco, FC y/o cualquier anormalidad en medicion de Onda o segmento

11. Nombrar ritmo cardiaco, FC y/o cualquier anormalidad en medicion de Onda o segmento

12. Nombrar ritmo cardiaco, FC y/o cualquier anormalidad en medicion de Onda o segmento

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13. Nombrar ritmo cardiaco, FC y/o cualquier anormalidad en medicion de Onda o segmento

14. Nombrar ritmo cardiaco , FC y/o cualquier anormalidad en medicion de Onda o segmento

15. Nombrar ritmo cardiaco , FC y/o cualquier anormalidad en medicion de Onda o segmento

16. Nombrar ritmo cardiaco y/o cualquier anormalidad en medicion de Onda o segmento

17. Nombrar ritmo cardiaco , FC y/o cualquier anormalidad en medicion de Onda o complejo

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18. Nombrar ritmo cardiaco y/o cualquier anormalidad en medicion de Onda o segmento

19. Nombrar ritmo cardiaco y/o cualquier anormalidad en medicion de Onda o segmento

20. Nombrar ritmo cardiaco y/o cualquier anormalidad en medicion de Onda o segmento

21. Nombrar ritmo cardiaco y/o cualquier anormalidad en medicion de Onda o segmento

22. Nombrar ritmo cardiaco

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23. Nombrar ritmo cardiaco, FC y/o cualquier anormalidad en la medicion de Onda o s e g m e n t o

24. Nombrar ritmo cardiaco, FC y/o cualquier anormalidad en la medicion de Onda o segmento

25. Nombrar ritmo cardiaco, FC y/o cualquier anormalidad en la medicion de Onda o segmento

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26. El siguiente trazado pertenece a un monitor Holter de 24 hrs. Es un trazado continuo. Indicar que sealiza la flecha roja y que sealiza la flecha azul (Ritmo y FC)

27. Nombrar ritmo cardiaco, FC y pilares del tratamiento

28. Nombrar ritmo cardiaco de base y arritmia en cuestion

29. Mencionar ritmo de base y arritmia en cuestion

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30. Mencione ritmo de base y arritmia en cuestion

31. Mencione ritmo de base y arritmia en cuestion

32. Nombrar ritmo cardiaco y FC

33. Mencione ritmo de base, FC y/o alteraciones de ondas o segmentos

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34. Mencione ritmo de base y arritmia en cuestion

35. Mencione ritmo cardiaco

a) Arritmia Sinusal b) Marcapaso Migratorio c) Bradicardia Sinusal d) Fibrilacin Atrial 36. En el siguiente trazado la nomenclatura correcta seria:

a) Arritmia Sinusal b) Fibrilacin Atrial con LPSVs c) Taquicardia Sinusal con pareja de LPVs d) Ritmo Sinusal con LPSVs 37. En el siguiente trazado la nomenclatura correcta seria:

a) Ritmo de la unin con elevacin del ST, LPV y LPSV b) Ritmo Sinusal con elevacin del ST con LPV y LPSV c) Bradicardia Sinusal con elevacin del ST con LPV y LPSV d) Arritmia Sinusal con elevacin del ST y LPV

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38. En el siguiente trazado la nomenclatura correcta seria:

a) Arritmia Sinusal con conduccin intraventricular aberrante b) Ritmo Sinusal con conduccin intraventricular aberrante y Latido prematuro supraventricular c) Ritmo de la Unin acelerado con conduccin intraventricular aberrante d) Ritmo Idioventricular Acelerado con conduccin intraventricular aberrante

39. Mencione ritmo de base y arritmia en cuestin

40. Mencione el ritmo cardiaco

a) Bradicardia Sinusal b) Bradicardia Sinusal con onda P negativa c) Ritmo Sinusal con conduccin intraventricular aberrante d) Ritmo de la Unin Acelerado

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41. Mencione el ritmo cardiaco

a) Taquicardia Supraventricular b) Artefacto por movimiento c) Fibrilacin Atrial d) Flutter Atrial 42. Mencione ritmo cardiaco

a) Fibrilacion Atrial b) Ritmo Sinusal con artefacto de movimiento c) Flutter Atrial con 2:1 de respuesta ventricular d) Ritmo Sinusal con LPSVs 43. Mencione ritmo cardiaco

a) Taquicardia Sinusal b) Fibrilacion Atrial con respuesta ventricular rpida c) Taquicardia Supraventricular d) Taquicardia Ventricular

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44. Mencione ritmo cardiaco

a) Arritmia Sinusal b) Ritmo de escape de la Unin c) Bradicardia de la Unin d) Bradicardia Sinusal 44. Mencione ritmo cardiaco

a) Taquicardia Atrial Multifocal b) Taquicardia Sinusal c) Taquicardia de la Union d) Taquicardia Ventricular 45. Mencione ritmo cardiaco

a) Taquicardia de la Unin b) Taquicardia Supraventricular con aberrancia (SVT) c) Taquicardia Sinusal d) Fibrilacion Atrial con rapida respuesta ventricular

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46. Mencione ritmo cardiaco

a) b) c) d)

Arritmia Sinusal Ritmo Sinusal con LPSVs Marcapaso Migratorio Fibrilacin atrial

47. Mencione ritmo cardiaco

a) Arritmia Sinusal b) Fibrilacin Atrial con LPSVs c) Taquicardia Sinusal con LPVs d) Ritmo Sinusal con LPSVS

48. Mencione ritmo cardiaco

a) Ritmo Sinusal con conduccin aberrante y dos LPVs b) Fibrilacion Atrial con conduccin aberrante c) Ritmo Sinusal con dos LPSV con conduccin aberrante d) Arritmia Sinusal con conduccin intraventricular aberrante

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49. Mencione ritmo cardiaco

a) Flutter Atrial con respuesta variable b) Ritmo Sinusal con LPSV c) Artefacto de movimiento d) Arritmia Sinusal 50. Mencione ritmo cardiaco

a) Flutter Atrial con LPVs multifocales b) Fibrilacin auricular con LPVs multifocales c) Bradicardia Sinusal con LPV multifocales d) Ritmo de la Union acelerado con LPSV

Nota: El taller prctico ser desarrollado en el aula y entregado con el nombre de cada participante, al momento de culminar la clase.

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TRABAJO PRCTICO

Nota: 1) El presente trabajo prctico aplicativo debern ser desarrollados en hojas bond A4 y entregados en la oficina de coordinacin acadmica o promotores acreditados. ANTES DE LA SIGUIENTE CONFERENCIA PROGRAMADA 2) Los cuestionarios y talleres aplicativos podrn ser desarrollados en forma individual o en grupos de hasta 04 PARTICIPANTES COMO MXIMO 3) Si se presenta un trabajo similar a otro, ambos ser descalificados. independiente, consignando en la cartula de cada trabajo lo siguiente. Datos personales de los participante (s). Tema desarrollado y modulo al que pertenece. Lugar y centro de trabajo. 4) Cada evaluacin - trabajo prctico - sern presentados en forma

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