ORGANIZAO DA ATENO SADE: NECESSRIO REFORMULAR AS ESTRATGIAS NACIONAIS DE CONSTRUO DO MODELO SUS?

Nelson Rodrigues dos Santos

RESUMO

Tomamos as necessidades da populao como o grande ponto de partida da construo do SUS, visualizandoas sob as ticas dos perfis: demogrfico, scio-econmico e epidemiolgico, que atendem os ordenamentos das leis 8080/90 e 8142/90, e cujas informaes e conhecimentos so passveis de cruzamento e mapeamento conjunto e com as necessidades informadas e formuladas pelos representantes dos usurios nos Conselhos e Conferncias de Sade. Para finalidade desta contribuio os aspectos referentes a modelo de ateno e modelo de gesto esto apresentados conjuntamente. Questionamos se a construo do Modelo SUS vem sendo efetivada substituindo o velho modelo, ou, com base na escassez de recursos financeiros, no esteja sendo efetivada estratgia de estabilizar o sistema com maximizao da Universalidade precria e da Municipalizao, e minimalizao da Integralidade, Equidade e Regionalizao, e por final, a maximizao do desafio ao Controle Social. Propomos a imediata ampliao e aprofundamento da discusso da reformulao das estratgias construtoras do SUS, visando assegurar a desconstruo efetiva do velho modelo e substituio pelo Modelo SUS e trazendo a construo simultnea da Integralidade, Equidade e Regionalizao, para um piso estratgico decisivo, ainda que sob as agruras da escassez de recursos, inclusive para super-las a partir de outro patamar poltico.

Necessidades de Sade da populao e oferta de servios norteada pelos princpios e diretrizes do SUS: a imagem-objetivo orientadora Integralidade. Caracteriza as necessidades, pois todas as pessoas, grupos e classes da sociedade encontram-se simultaneamente expostas a diversos riscos contra sua sade, e

freqentemente, padecem, tambm simultaneamente, de alguma doena, aguda ou crnica, discreta ou grave, fugaz ou duradoura. Por isso, a oferta de aes e servios deve ser necessariamente integral e simultnea, de promoo, proteo e recuperao da sade, desde aes simples de orientao e educao, at intervenes curativas de alta complexidade e especializao. A Integralidade concepo e prtica que se inicia em cada ao e servio, mas somente se completa na rede regional de servios. Equidade comumente definida a partir da reconhecida desigualdade das necessidades entre pessoas, grupos e classes sociais, sob o enfoque demogrfico, scioeconmico e epidemiolgico. A igualdade e justia na oferta baseiam-se, por isso, na desigualdade dessa oferta, indiretamente proporcional desigualdade das necessidades, tanto para as aes e servios de promoo como de proteo e recuperao da sade. A Equidade a noo orientadora de justia a que os planejadores, gestores e gerentes esto desafiados no seu cotidiano. Tripudiam sobre a Equidade, os gestores e tcnicos que pensam exerc-la, retirando aes e servios dos pouqussimos assistidos, para os desassistidos, ou recursos da mdia complexidade para a ateno bsica, etc...O exerccio da Equidade implica em nivelar por cima a oferta, valendo-se dos recursos desperdiados em aes desnecessrias, sem indicao tcnica, ou de baixssima necessidade, ou ento de recursos novos. Vale destacar que por meio do investimento em capacidade instalada de servios e em profissionais de sade, aproximando-os das comunidades pouco ou no assistidas, viabilizando fisicamente o acesso, que so criadas condies concretas para o exerccio da Equidade. Por isso, de responsabilidade inabdicvel do gestor, a transparncia da formulao da poltica alocativa dos recursos, e dos projetos de avaliao tecnolgica e de investimentos estratgicos. na implementao da Equidade que mais se evidenciam as distores das atuais modalidades dos repasses intergovernamentais e da remunerao dos servios. amplamente reconhecido o carter indutor das modalidades dos repasses financeiros inter-governamentais e da remunerao dos servios, sobre o perfil da oferta. Se as necessidades da populao ao nvel de cada regio forem tomadas como ponto de partida, o nico vnculo dos repasses federais e estaduais devem ser os planos e as metas municipais e regionais, conforme

referido no item Regionalizao. Na estrutura de gastos que leva remunerao dos prestadores de servios, deve passar a predominar o pagamento global regular do cumprimento das metas pactuadas, mediante seus custos reais, ficando o pagamento por produo de cada procedimento, para situaes especficas e sob controle da gesto do SUS. A transio das modalidades de rapasses e remunerao dos servios variar inevitavelmente de acordo com as realidades estaduais, regionais e municipais, com velocidades, estratgias, criatividades e vontades polticas diferenciadas, justificando-se, talvez, a introduo de estmulos financeiros e outros, por parte da gesto nacional e estadual. imprescindvel a transparncia deste processo, assim como da pea e execuo oramentria aos conselhos de sade e sociedade. A Equidade no pode ser confundida nem manipulada pelos projetos de aes de baixa resolutividade e custos, incidentes somente no custeio e focalizados somente em parte das classes desassistidas, meramente compensatrios. O modelo SUS, ao partir das necessidades da populao, ao prioriz-las, enfatizando as aes de promoo, proteo e recuperao da sade na Ateno Bsica, e ao remunerar as metas pactuadas e controlando desperdcios, traz tambm a caracterstica de um modelo poupador dos recursos pblicos e construtor do seu prprio desenvolvimento, tornando-se imprescindvel o crescimento do seu financiamento, estritamente vinculado efetivao da Equidade e da Integralidade na abrangncia Universal. O limite da sua efetivao a permanncia da iniquidade das polticas pblicas de outros setores responsveis pela sade, como a educao, habitao, emprego, trabalho, segurana, alimentao, saneamento e outros. - Universalidade. Trata do direito de cidadania s aes e servios de sade: acesso de todos. (universal). Aps 12 anos de grandes esforos de construo do SUS, torna-se inadivel responder a questo: Efetivado o acesso, estamos universalizando o que? Um exame diagnstico isoladamente, descolado das aes anteriores e posteriores ao exame? Um medicamento tambm isoladamente? Uma consulta? Uma internao? Para um desassistido? Para um superassistido medicalizado? A interdependncia e complementaridade obrigatrias

entre os princpios e diretrizes do SUS levam a uma nica resposta coerente: o que deve ser universalizada somente a ateno integral e eqitativa s aes e servios de sade. Sob esta reflexo, a construo da Integralidade e da Equidade constitui o eixo orientador para a construo da Universalidade. - Regionalizao. A reconhecida e acentuada diversidade regional dos perfis demogrfico, scioeconmico e epidemiolgico, acarreta a mesma diversidade, dos perfis de necessidades, e por isso, dos perfis da oferta integral e eqitativa das aes e servios de sade. Em cada regio o SUS nasce, se desenvolve e todos os seus princpios e diretrizes devem ser aplicados sob formas e estratgias adequadas s realidades da regio. A regio define-se atravs de dados demogrficos, territoriais, epidemiolgicos, de capacidade instalada de sade e outros, e com base em estudos de aglomerados populacionais, estima-se algo em volta de 200 a 300 regies no pas, a serem redefinidas sob a tica do SUS, processo este, em andamento, ainda incipiente. O perfil da oferta regional das aes e servios de sade deve ser planejado e explicitado em metas de aes de promoo, proteo e recuperao de sade, acompanhadas de indicadores de qualidade e impacto na sade da populao. As metas devem ser anualmente avaliadas e revisadas, e discutidas/aprovadas nas comisses intergestores regionais, secretarias e cons elhos municipais de sade correspondentes, orientando e interagindo com os planos municipais plurianuais de sade. O cumprimento da meta tem um custo que freqentemente varia com a diversidade das realidades regionais, o que torna imprescindvel o estabelecimento em cada regio, de um centro de referncia de clculo de custos, sob diretrizes definidas pela CIT e CNS, e adequadas em cada UF pelas CIBs e CES. O clculo de custos deve abranger tambm as aes de promoo e proteo de sade, incluindo as vigilncias de sade, as aes ambulatoriais, laboratoriais e hospitalares. O conjunto de metas/custos viabiliza o estabelecimento de prioridades locais e regionais, discutidas e aprovadas nas comisses intergestores e conselhos de sade, o que seguramente proporciona maior consistncia nos esforos para elevao do financiamento, e tambm para no retroceder a construo do SUS enquanto perdurar a escassez. As metas e prioridades regionais devem alimentar e interagir com as metas e prioridades estaduais e nacionais, definidas pelos respectivos gestores, comisses

intergestores e conselhos de sade. Destaque-se tambm a responsabilidade da gesto participativa municipal e estadual, em cada regio, para promover a Equidade intermunicipal. Do mesmo modo, a gesto participativa estadual para promover a Equidade inter-regional. E por fim,a gesto participativa nacional promover a Equidade interestadual. Predomina no princpio/diretriz da Hierarquizao/Regionalizao, a caracterstica de eixo estratgico da construo do modelo SUS, orientando as negociaes/pactuaes nas Comisses Intergestores, a participao dos conselhos de sade na formulao de estratgias, e papis e responsabilidades da gesto municipal, estadual e nacional. - Descentralizao com nfase na Municipalizao O princpio/diretriz da Descentralizao com nfase na Municipalizao, ao interagir com os itens referentes ao princpio/diretriz da Regionalizao, ganha uma facilitao e aclaramento para orientar a implementao da PPI, do PDR e do PDI e garantir que estes valiosos instrumentos sejam plenamente voltados para as negociaes, convencimentos e pactuaes da construo municipal/regional do SUS, e desenvolvimento das responsabilidades estaduais intransferveis nessa construo. Predomina no princpio/diretriz da Descentralizao com nfase na Municipalizao, a caracterstica de eixo estratgico da construo das novas relaes entre as trs esferas de Governo, promovendo a Equidade da oferta integral das aes e servios de sade em todo o territrio nacional, para toda a populao. Destaque-se que o processo descentralizador no estancado na esfera municipal, aps passar pela nacional, estadual e regional: estende-se a distritos ou micro-territrios sanitrios, que devem, ao nvel de gesto, desenvolver responsabilidade sanitria, a cada unidade de sade, bsica, especializada e hospitalar que devem participar efetivamente do processo decisrio, incluindo a definio de riscos, agravos e prioridades das aes e servios de sade. Estende-se at mesmo , s equipes multi-profissionais, que no uso da sua margem de autonomia, podem ou no participar da construo do modelo SUS, seus princpios e diretrizes. Trata-se, neste nvel, da construo de novos processos de trabalho na sade e da participao dos trabalhadores de sade na gesto como sujeitos e no somente como recursos humanos. - Os Nveis de ateno Sade

A Ateno Bsica, sob a orientao da Integralidade e Equidade, rumo Universalidade, deve construir-se como a grande referncia do SUS para a populao, refletindo a diversidade das necessidades locais e regionais, abrangendo largo leque de aes e servios de promoo, proteo e recuperao da sade exercidos por equipes multi-profissionais em unidades de sade, no domiclio, na comunidade e em locais de trabalho, com acolhimento, vnculo, adscrio de clientela e alta qualidade/resolutividade, resolvendo adequadamente no mnimo 80% da demanda das comunidades. Na sua plena realizao, a Ateno Bsica passa a deter a maior densidade tecnolgica do sistema, ao incluir extenso leque de tecnologias leves decorrentes de todas as intervenes de promoo e proteo da sade, sua recuperao na fase precoce, acompanhamento de crnicos e egressos da ateno especializada, articulao com os demais nveis do sistema e capacitao permanente em todas as formas de riscos, agravos e doenas. de gesto tipicamente municipal e microrregional, e para efetivar seu papel na sade da populao e na estruturao do modelo SUS, deve ter seu financiamento gradativamente elevado at porcentual sobre o financiamento do SUS, que no mnimo oscile entre 25 e 35% segundo estimativas recentes. Complementando e adequando-se construo da Ateno Bsica, os servios de mdia e alta complexidade devem abdicar da atual competncia de porta de entrada no sistema, controlar os altos desperdcios representados por atos desnecessrios, concentrados em consultas, exames diagnsticos, medicamentos e outros atendimentos, apoi ar-se em protocolos de condutas tcnicas, constituir-se em referncia, apoio e qualificao das aes e servios de ateno bsica, participar da regulao dos planos privados de sade sob a lgica do modelo SUS, e tambm como a Ateno Bsica, trabalhar com a adscrio de clientela e exercer a responsabilidade sanitria. Nesse sentido, ao contrrio da medicalizao, passa a serem construdos o auto-cuidado e a autonomia das pessoas e das coletividades na conquista da vida e da sade. Necessidades dos Profissionais de Sade, dos Prestadores de Servios e dos Fabricantes de Medicamentos, Equipamentos e outros Insumos no Modelo SUS do reconhecimento geral que sem os profissionais trabalhadores de sade, os prestadores e os fabricantes, no teremos servios para a populao nem o modelo SUS.

As necessidades da populao definem neste modelo, as necessidades de profissionais (por profisso, perfil e quantidade) em cada regio, assim como as necessidades de prestadores e de medicamentos, equipamentos e outros insumos. As justas necessidades e direitos dos profissionais, dos prestadores e dos fabricantes devem ser discutidas, negociadas e contempladas, conjuntamente com as necessidades de profissionais, prestadores e fabricantes, quantificadas e qualificadas de acordo com as necessidades da populao. Esta reflexo e reformulao conduzem, alm de novo processo e condies de trabalho, humanizao da relao com os usurios, cidados com sofrimentos, riscos e direitos, que por sua vez humaniza os profissionais e demais trabalhadores de sade, tambm cidados com direitos. Nesse sentido, os servidores pblicos, ao assumirem o trabalho cujos frutos so os direitos de cidadania de todos, inclusive dos servidores, tornam-se instituidores da cidadania Necessidades de Sade da Populao e a Oferta de Servios Norteada pelas Heranas do Modelo velho Ainda Pesadamente Presentes Dentro do SUS (Quase 13 anos das \leis 8080/90 e 8142/90) Largo predomnio da remunerao dos prestadores e parte dos profissionais por produo de ao e procedimento conforme a tabela nacional de procedimentos e valores, alm de outros contratos, com impraticvel controle a favor das necessidades e prioridades da populao Aquisio e utilizao de Equipamentos sob presso de fabricantes e interesses de mercado, criando demanda manipulada/medicalizada e fatos consumados para custeio pelo SUS, que absorve proporo insustentvel de exames tecnicamente desnecessrios e evitveis. (Convive com represso de demanda da populao SUS dependente por exames necessrios.) Ateno Bsica com baixssimo financiamento, baixa resolutividade e grande descolamento das equipes de Sade da Famlia e Agentes Comunitrios da estrutura e funcionamento das unidades de sade e outras atividades no mbito da Ateno Bsica. Proporcionou grande elevao do acesso da populao e cobertura, mas limitada quase somente ao nvel de pequeno campo de aes de baixo custo e resolutividade Os

servios de mdia complexidade ampliaram-se sob gesto municipal, com poucos recursos e continuam, cada vez mais demandados enquanto porta de entrada, crescentemente congestionados e com taxas insustentveis de atos desnecessrios e desperdcios. Persiste neste nvel, grande rejeio ao cumprimento de protocolos de condutas tcnicas. Repasses Federais quase totalmente fatiados em vnculos (carimbos ) a programas, projetos e prioridades pontuais, de baixo custo e mais baixo valor repassado, definidos e decididos pelo gestor federal, atravs de verdadeiro furor normativo que inibe ou distorce a definio loco-regional de prioridades e metas. Crescente fornecimento de medicamentos e realizao de exames nos servios do SUS, mediante receitas e requisies geradas no mercado, especialmente nos planos privados. Oferta de servios fragmentada pelos vnculos dos repasses, pela demanda dos planos privados, pela seleo na tabela de pagamentos, daqueles melhor contemplados nos valores, com concentrao nos procedimentos especializados, pelo descolamento do PSF do fortalecimento das Unidades de Sade, pela persistncia da porta de entrada no atendimento de urgncias e das especialidades mdicas, tudo isso contrariando os princpios / diretrizes da Integralidade e Equidade. Iniqidade social e regional em especial na prestao de servios de mdia e alta complexidade, at mesmo nas unidades governamentais, apesar dos reconhecidos avanos em direo Equidade em vrias unidades de mdia complexidade sob gesto municipal. Contudo, predomina ainda insustentvel super-oferta e/ou desperdcios em servios de mdia e alta complexidade, paradoxalmente coexistentes com acentuada represso de demanda por estes mesmos servios. A Equidade ainda relegada por meio da grande migrao da classe mdia e mesmo setores da classe mdia baixa urbana, do SUS para planos privados de Sade, e relegada outra vez quando retorna s unidades do SUS, no como usuria da ateno, mas como fornecimento isolado de medicamento ou exame. Coincidindo com a cronologia do SUS, nos anos 90, por iniciativa do Governo, e em especial do Ministrio da Fazenda, ocorre crescimento

explosivo das operadoras privadas de planos e seguros de sade, de menos de uma centena para quase trs mil. No por acaso. Sob o peso destas heranas, a implementao da PPI, PDR e PDI, ainda no vem conseguindo direcionar estes imprescindveis instrumentos, com eficcia, na construo do modelo SUS, compelindo a grande maioria dos Municpios e Estados a estratgias mais de governabilidade de sobrevivncia do que para construo do Modelo SUS. - O baixo financiamento e a baixa articulao de estratgias construtoras do modelo SUS propiciaram o surgimento de tticas de desonerao financeira e de responsabilidades, tanto na gesto pblica como na privada. Exemplos: - das operadoras dos planos privados para o SUS, estimulando a migrao de seus consumidores para servios pblicos de alta complexidade e custo, e para exames diagnsticos e fornecimento de medicamentos, nos Servios de Ateno Bsica e Mdia Complexidade. - da gesto nacional do SUS para operadoras populares de planos privados, atravs da migrao da classe mdia baixa e mdia urbana, devido a represso de demanda nos servios bsicos do SUS - da gesto nacional do SUS para a gesto municipal, atravs da insuficincia crescente dos repasses federais, e crescimento da contrapartida municipal. Neste caso, a desonerao financeira e poltica. A participao federal no financiamento pblico da sade, historicamente em torno de 65 a70%, j era de 58% em 2001, caindo para 56,2% em 2002 e continua caindo. A participao dos Estados, DF e Municpios, que era de 30 a 35%, elevou-se a 42% em 2001, a 43,7% em 2002 e continua elevando-se. Como os Estados participaram de modo insignificante desta elevao, coube aos Municpios a sobrecarga. - da Unio e alguns Estados para os Municpios, ao descumprirem obrigaes de financiamento do SUS constantes na E.C.-29, como: fixao do ano de 1999 para base de calculo do financiamento federal do SUS at 2004, e contabilizao nos fundos de sade, de gastos com limpeza urbana, saneamento, merenda escolar e outros projetos de alimentao, previdncia

social e planos privados de sade de servidores pblicos, assistncia social e outros. - A implementao do princpio / diretriz da Universalidade foi tomada como o grande eixo estratgico, operacionalizado pela municipalizao, em detrimento dos princpios/ diretrizes da Integralidade, Equidade e Regionalizao, o que aparentemente vem levando mais para uma Universalidade precarizada de focalizaes, do que para a construo do novo modelo. - O modelo velho, ao partir das necessidades dos fabricantes de insumos, dos prestadores de servios e dos profissionais, remunerando-os por produo, parodiando as leis de mercado, atende somente parte das necessidades da populao, concentrando nas aes e servios recuperadores da sade, especializados e hospitalares. Traz a caracterstica de um modelo gastador e perdulrio dos recursos pblicos, que leva o gestor a impor os famigerados mas imprescindveis tetos e sub-tetos. - Das duas atribuies legais dos conselhos de Sade, a de atuar no controle da execuo das polticas de sade, desenvolve-se razoavelmente, inclusive porque j est estabelecida na Sociedade e no Estado a cultura da fiscalizao, mas a primeira atribuio, que a de atuar na formulao das estratgias, quase no se desenvolveu, deixando muito aqum do necessrio, a construo da gesto participativa que define as estratgias de mudana do modelo de sade. A desarticulao entre as duas atribuies deixa a dvida: controlar a execuo de que polticas de sade? Necessidades dos Profissionais de Sade, dos Prestadores de Servios e dos Fabricantes de Medicamentos, Equipamentos e outros Insumos no Modelo Velho So apresentadas e tratadas, sob presso das respectivas entidades que os representam, somente enquanto necessidades dos, nelas constando as vinculadas aos interesses corporativos e do mercado, que em regra, deslocam ou manipulam os interesses da populao. As necessidades dos so freqentemente justificadas com as sries histricas de produo de consultas, exames e internaes, e de aquisies dos insumos, como se correspondessem, na sua totalidade, aos interesses e prioridades da populao.

A Evoluo do Financiamento e a Questo das Estratgias Nacionais de Construo do Modelo SUS Estimativas preliminares apontam que o ano de 2002 foi fechado com aproximadamente R$ 27,5 bilhes do Ministrio da Sade, R$ 9,0 bilhes das Secretarias de Sade dos Estados e DF, e R$ 12,0 bilhes das Secretarias de Sade dos Municpios, totalizando por volta de R$ 48,5 bilhes para o SUS. Os gastos privados com a compra de medicamentos nas farmcias, de planos e seguros privados de sade, de exames laboratoriais, de consultas e internaes, esto estimados em aproximadamente R$ 53 bilhes. Temos, portanto, uma participao dos oramentos pblicos em torno de 45% de todos os gastos da sociedade brasileira com sade, o que pode revelar baixa resposta do Estado s demandas de sade, em relao ao mnimo de 70% verificado nos pases europeus e no Canad, sendo que este mnimo de 85% na Inglaterra, Finlndia, Sucia e outros. A poltica econmico-financeira do governo Federal nos ltimos doze anos brindou o financiamento do SUS com: Desconsiderao do postulado transitrio da Constituio Federal, de pelo menos 30% do Oramento da Seguridade Social para o SUS, o que significaria hoje duplicar o oramento do Ministrio da Sade; b) Retirada truculenta da Contribuio Social referente a folha do empregado e empregador da base de clculo do oramento federal para o SUS, o que gerou calamidade pblica em 1993 e emprstimo do Ministrio do Trabalho ao Ministrio da Sade; c) Aps a aprovao da CPMF para o SUS em 1995, contra as presses do Governo Federal, a rea econmica subtraiu valores correspondentes de outras fontes, quase nada acrescentando ao SUS, e d) Aprovada a EC-29, em 2000, o Governo Federal, atravs de parecer da Advocacia Geral da Unio, sofismou a interpretao da contrapartida federal, quase anulando os recursos adicionais da Unio ao SUS. Permanecemos em torno de 190 dlares p.c., 10% em mdia em relao aos pases citados, que oscilam entre 1.300 a 2.500 dlares p.c. (Dos 190, 90 de origem pblica e 100 de origem privada). H importante atenuante das conseqncias da defasagem na comparao dos dlares p.c., na perspectiva da construo do SUS: trata-se dos custos da maior parte das

nossas aes e servios da Ateno Bsica e parte da Mdia Complexidade, no ou pouco dependentes do dlar, as tecnologias leves e leves-duras. Isto permite a simulao de cenrios de boa resolutividade do sistema e sua consolidao, j a partir dos 300 dlares p.c. em poucos anos, e um horizonte no muito longnquo de 600 dlares p.c.. Reputamos de essencial que neste trajeto sejam concentrados recursos na Ateno Bsica e na Regionalizao , conforme os enfoques j expostos neste texto, e que a participao dos oramentos pblicos no setor sade salte em poucos anos dos atuais 45% para pelo menos 60%. Caso as vontades polticas e decises de Governo no apontem para o abandono das tticas de sobrevivncia e desoneraes j referidas, para a reformulao das lgicas/modalidades de repasses e de remunerao dos servios, e para a elevao do financiamento pblico, presumimos o perigo iminente dos interesses do modelo velho acomodarem-se e reciclarem-se a novas racionalidades, reproduzindo-se e estabilizando o sistema na cultura do SUS pobre para os pobres. Assim, a maior parte dos prestadores e parte dos profissionais flexibilizam suas contabilidades mltiplas com operadoras de planos privados, o SUS e o por fora, reprimem seus custos, medicalizam e iatrogenizam a populao, e elevam a lucratividade dos fabricantes de medicamentos e equipamentos. Esta estabilizao em nome da Universalidade talvez o grande perigo. A perspectiva de reconduzir a construo do SUS por estratgias nacionais formuladas com novas combinaes favorveis Integralidade, Equidade, Regionalizao e participao dos Conselhos de Sade na sua formulao, implica na efetivao deste processo desde j, na atual escassez de recursos, o que s se viabilizar com a ousadia de confiar aos atores sociais e da gesto do SUS em cada regio, a criatividade, os pactos e os caminhos, evidentemente, sob um rumo orientador abrangente definido ao nvel nacional. O SUS no carece de reviso, seu iderio, princpios e d iretrizes, assim como seus postulados legais permanecem atuais e legtimos. A reviso inadivel no mbito das estratgias da sua implementao. Vrios Municpios e regies no pas, alm de resistir ao desmanche, conseguiram avanar, inclusive em relao Integralidade e Equidade, justificando o bordo lanado na 10 Conferncia Nacional de Sade: Onde d SUS, d Certo.

O SUS, brao institucional e de gesto participativa do movimento da Reforma Sanitria Brasileira, apesar do seu desenvolvimento ser reprimido e distorcido, a nica poltica pblica de cidadania que resistiu ao desmanche total e at avanou em vrios desafios, desde 1990, certamente porque, fruto do movimento social e por este movimento acompanhado e defendido, vem se comportando como a obstinao de Galileu Galilei: Eppur Si Muove.

SNTESE

DO

MOVIMENTO

SOCIAL

REFORMA

SANITRIA

BRASILEIRA

Sua semente foi a 3 Conferncia Nacional de Sade de 1963, a Conferncia Municipalista, comandada pelo sanitarista Mrio Magalhes. Em 1968, o Movimento da Reforma Sanitria Brasileira (MRSB), ainda incipiente, conseguiu impedir a implementao da privatizao e pulverizao do sistema de sade, comandada pelo Ministro da Sade, Leonel Miranda. Seu surgimento efetivo foi conseqncia e deu-se no bojo do movimento pelas liberdades democrticas, contra a ditadura militar, que acabava de vencer as eleies de 1974 e ampliar-se a partir de 1975, aps os assassinatos de Manoel Fiel Filho e Vladimir Herzog. Seguem as conquistas parciais do MRSB em trs perodos conjunturais: Anos 75 a 80 - Nasce o movimento municipal de sade que se afirma nos encontros de Joo Pessoa, Campinas e Niteri. - 6 Conferncia Nacional de Sade em 1977, que derrota a tese governamental de duas redes nacionais de sade autnomas: a hospitalar e a sanitria, ao aprovar a rede nica. - Comisso Inter-institucional de Planejamento (CIPLAN): MS, MPAS e MP. - Programa de Interiorizao das Aes de Sade e Saneamento (PIASS) Interministerial.

- Prev-Sade (Proposta Sistmica MS-MPAS). - 7 Conferncia Nacional de Sade, que aprova a Ateno Primria como estruturante de novo sistema de sade. - Secretaria Geral do MS engajada no MRSB. - Criao do Centro Brasileiro de Estudos de Sade CEBES. - Criao da Associao Brasileira de Ps-Graduao em Sade Coletiva ABRASCO. - Convocao e realizao do I Simpsio Nacional de Sade, pela Cmara Federal (1979), que fortalece e avana o MRSB, aprovando todo o seu iderio e as diretrizes de um novo sistema de sade. O MRSB fecha os anos 70 com seu iderio claro e assumido, quanto a: Determinantes sociais da sade e doena. Papel do Complexo Mdico Empresarial na hegemonia do sistema. A medicalizao da demanda aos servios de sade e a relao pblico-privado. As alternativas de modelos de ateno sade, e Grande mobilizao e adeso social e esse iderio.

Anos 80 - Criao da Comisso Nacional da Administrao da Sade Previdenciria (CONASP), que institue a AIH e as AIS (Aes Integradas de Sade) 1980. - Criao do CONASS. - Criao pelo movimento municipal de sade, dos Colegiados de Secretrios Municipais de Sade em vrios Estados. - Preparao e realizao da 8 Conferncia Nacional de Sade (1986), que discute democraticamente e aprova o iderio do MRSB, a integrao da sade previdenciria, a ser comandada pelo MS, e os princpios e diretrizes da Universidalide, Integralidade, Eqidade, Descentralizao, Regionalizao e Participao. - Criao da Comisso Nacional da Reforma Sanitria (CNRS), composta pelas trs esferas do Governo e todos os segmentos sociais envolvidos, cujo relatrio final completa a proposta do novo sistema de sade.

- Discusso da Seo Sade na Assemblia Nacional Constituinte, com base no relatrio da CNRS, resultando nos artigos que criam e do diretrizes ao SUS. - Criao do CONASEMS e dos COSEMS. Convocao e realizao do Simpsio Nacional de Sade de 1989, pela Cmara Federal, que fortalece e canaliza os esforos do MRSB para o Executivo apresentar o projeto de - Lei Orgnica da Sade. O relatrio do Simpsio reflete as negociaes e pactos de todos os segmentos envolvidos, e necessrios para o que veio a ser as Leis 8080/90 e 8142/90 - Criao da Associao Brasileira de Economia em Sade - ABRES O MRSB fecha os anos 80 ampliando a mobilizao e adeso ao seu iderio, princpios e diretrizes, e conquistando a sua aprovao no plano jurdico-legal.

Anos 90 - Grande esforo do MRSB, atravs do CONASEMS, dos COSEMS, do CONASS, do CNS e outros conselhos de sade que comeam a surgir, visando a aplicao das Leis 8080 e 8142/90, incluindo a reverso dos vetos verso inicial da 8080. - Avanos tmidos na discusso e aprovao das NOBs 91 e 92, sob autoritarismo federal voltado contra os avanos Constitucionais. - Convocao, preparao e realizao, com atraso de 2 anos, da 9 Conferncia Nacional de Sade, que consolida e aprofunda a diretriz da descentralizao com nfase na municipalizao. - Expanso da criao dos Conselhos de Sade. - Discusso mais democrtica e aprofundada, em 1993, da NOB-93 que regulamenta e promove a descentralizao e cria o repasse fundo a fundo, a tripartite e as bipartites. - Extino do INAMPS em 1993 e incorporao da sua estrutura ao MS. - Grande esforo do MRSB para aprovao da CPMF para a sade, em 1995. Convocao e realizao da 10 Conferncia Nacional de Sade que leva aprovao da NOB-96, antes postergada pelo MS. Criao da Frente Parlamentar da Sade.

- Grande esforo do MRSB para a aprovao da EC-29, em 2000. - Convocao e realizao da 11 Conferncia Nacional de Sade, marcada pelo esforo de avanar o controle social para superar os obstculos efetivao do SUS, que cresceram nos anos 90, no plano financeiro e no plano da gesto da mudana do modelo de ateno sade. - Aprovao das NOAS (01 e 02), que alm da pouca discusso e participao em todas as instncias do SUS, teve seus aspectos positivos desfigurados pelo furor normativo do MS, de 8 portarias normativas dirias a partir do ano 2000. - Aprovao pelo CNS em 2002, do documento O Desenvolvimento do SUS: Avanos, Desafios e Reafirmao de seus Princpios e Diretrizes, que avalia a construo do SUS nos anos 90 at 2002, e prope mudanas nos rumos dessa construo. O MRSB fecha os anos 90, at 2002, reconhecendo que as estratgias de construo do SUS no foram to bem sucedidas quanto s estratgias da sua formulao, da sua adeso e de sua bases jurdico-legais, nos anos 70 e 80. Novas polticas pblicas de Estado, nos anos 90, criaram a minimizao da responsabilidade pblica estatal de Proteo Social e Desenvolvimento Nacional. As conquistas parciais do MRSB neste perodo conjuntural realizam-se em regra aqum das disposies das Leis 8080 e 8142/90, freqentemente revertidas ou distorcidas a favor dos interesses contrrios a efetivao do SUS, como nos casos da vinculao fragmentada do oramento da Seguridade social em 1993, idem da CPMF em 1995 e da aplicao da EC-29 em 2000, assim como da represso da implementao dos princpios e diretrizes da Integralidade, Equidade e Regionalizao, quando no desvios estruturais na sua implementao. A continuidade de geraes e o grande aumento do engajamento de novas geraes e novas extraes de atores no MRSB, caracterstica deste movimento social, cujo pluralismo e diversidade so ao mesmo tempo, sua aparente diluio e disperso, mas tambm sua grande fora poltica. Para resistir e avanar contra a correnteza financeira e de polticas pblicas da globalizao neo-liberal para o terceiro mundo, haja MRSB.

O que nos une: o horizonte de polticas pblicas da cidadania, com democracia e gesto participativa, visando a Universalidade, Integralidade, Eqidade, Descentralizao, Regionalizao e Controle Social. SIGLAS CES - Conselho Estadual de Sade CIB - Comisso Intergestoras Bipartite CIT - Comisso Intergestores Tripartite CNS - Conselho Nacional de Sade MRSB - Movimento da Reforma Sanitria Brasileira PDI - Plano Diretor da Investimentos PDR - Plano Diretor Regional PPJ - Programao Pactuada Integrada SUS - Sistema nico de Sade UF - Unidade Federada TEXTOS DE APOIO - Alocao Equitativa de Recursos no SUS 2001 Slvia Porto - A Perda da Dimenso Cuidadora na Produo de Sade: Uma Discusso do Modelo Assistencial e da Interveno no seu Modo de Trabalhar 1998 Emerson E. Mehry - As Necessidades de Sude como Conceito Estruturante na Luta pela Integralidade e Equidade na Ateno 2001 Luiz O Ceclio - Avaliao da Gesto Plena do Sistema Municipal 2001 IMS/UERJ - Brasl: Radiografia da Sade 2001 Barjas Negri e Geraldo Di Giovani - Medindo as Desigualdades em Sade 2001, Andr Nunes, Rita B. Barata,

Solon Vianna - O Desenvolvimento do SUS: Avanos, Desafios e Reafirmao dos seus Princpios e Diretrizes 2002 CNS/MS - Parmetros Epidemiolgicos e de Equidade para o Planejamento Ascendente 2001 Sarah Escorel - Polticas e Prticas em Instituies de Sade 2002 Srgio R. Carvalho e Rosana O Campos. - Por uma Refundao Macropoltica do SUS: a Gesto para Equidade no Cotidiano dos Servios 2002 Paulo Elias Mangeon. - Sade Coletiva e o Mtodo Paidia 2003 Gasto W. de S. Campos - Sade Pblica e Sade Coletiva: Campo e Ncleo de Saberes e Prticas 2000 Gasto W. de S. Campos - SUS, Modelos Assistenciais e Vigilncia da Sade 1998 Carmem F. Teixeira, Jairnilson S. Paim e Ana L. Vilasboas.