Seminario El Ejercicio Actual de la Medicina

Razonamiento clnico Dr. Carlos Viesca Trevio Dra. Mara Eugenia Ponce de Len Dr. Melchor Snchez Mendiola Regresa Razonamiento es el mtodo lento y tortuoso por el cual aquellos que no saben la verdad la descubren Blaise Pascal El hombre es un animal que razona. Tal es la afirmacin. Yo creo que eso est abierto a discusin. Mark Twain I. UNA APROXIMACIN HISTRICA El razonamiento clnico es la mdula de la prctica mdica. Adems, en l confluyen el saber que la medicina detenta y aplica en un momento dado, el saber hacer que configura la actividad profesional, la capacidad de observacin y reflexin del mdico, su juicio integrativo y el o los problemas que conducen al paciente individual o colectivo a recurrir a un experto. Es decir, convergen todos y cada uno de los aspectos constitutivos de la prctica mdica. Ya Hipcrates, en su primer aforismo marcaba la importancia y la dificultad de este elemento bsico en el quehacer del mdico al aadir a su consideracin de la magnitud del arte comparada a la brevedad de la vida, el hecho de que la ocasin es fugaz, la experiencia engaosa y el juicio difcil.1 En este texto se ponen en relieve algunas carctersticas fundamentales del razonamiento clnico: el imprescindible recurso de la experiencia y su consecuente inseguridad, as como la dificultad del juicio. A lo largo de la historia de la humanidad siempre los mdicos se han topado con estas dificultades y han puesto todo su empeo en solventarlas. Baste para ilustrar este punto recordar todo lo que la crtica proveniente del interior de la propia prctica clnica ha sealado recientemente en cuanto a lo que a estas dificultades se refiere, principalmente a la tendencia comn entre los mdicos a configurar sus hiptesis diagnsticas y las configuraciones mismas de los sntomas y los diagnsticos de acuerdo a su propio conocimiento y opiniones.2 No faltan los autores que se admiran de que un buen, porcentaje de los juicios clnicos quedan establecidos antes de haberse obtenido del paciente la totalidad de los datos accesibles.3 En sntesis, se puede afirmar con Goldberg que, a mediados de la dcada del novecientos sesenta, que los juicios clnicos eran en general poco seguros, mnimamente relacionados con la confianza y el monto de la experiencia as como poco afectados por la cuanta de la informacin obtenible y, por lo tanto de un bajo ndice de validez.4 1 Hipcrates, Aforismos, I,1. E. Littr, Oeuvres compltes dHippocrate, 10 vols., Pars, ed. Baillire, ````IV, 459. 2 Ridderikhoff, J., Methods in Medicine, Boston / Dordrecht / London, Kluwer Academic Publishers, 1989, p.80.

3 Barrows, H.S., Bennet , K., The diagnostic skill of the neurologist, Arch. Neurol, 26, 1972, 273-277. 4 Goldberg, L.R., Simple models or simple processes, American Psichologist, 23, 1968, 483-496. Sin embargo, ante y no obstante este desolador paisaje, nos enfrentamos con el hecho de que el razonamiento clnico ha sido y sigue siendo la base de toma de decisiones que afectan la vida misma y la calidad de vida futura de los pacientes y que, como quiera que sea, ha dirigido el curso de los diagnsticos y tratamientos en todos los tiempos y latitudes. Detengmonos a considerar algunos de los aspectos que han sido propios del razonamiento clnicos en diferentes pocas y culturas a fin de buscar elementos comunes que nos permitan inferir cules rasgos y orientaciones pueden sernos tiles en el momento actual y qu posibilidades de validez a futuro pudieran ofrecer. Retornando a los planteamientos de Hipcrates que marcan el inicio de la medicina cientfica en la tradicin occidental lo primero que destaca es el rechazo a la intromisin de dioses o seres sobrenaturales e, inmediatamente, de todo gnero de teoras filosficas. En esto coincidir veinte siglos despus un gran hipocrtico, Sydenham, quien insisti en el imperativo del regreso a la observacin directa de los pacientes y en el registro de datos particulares, habiendo eliminado previamente toda hiptesis de naturaleza filosfica, es decir no inductiva.5 En el clebre texto conocido como La enfermedad sagrada, se hace una relacin de las deidades que se asociaban con las diferentes auras precediendo un ataque epilptico slo para concluir que esto son figuraciones y que lo que se debera de estudiar es la dinmica de la flegma que impide la correcta llegada de aire al cerebro.6 Se aprecian dos aspectos fundamentales: 1) no existen enfermedades sagradas a no ser que se reconozca la esencia sacra de la naturaleza y 2) la observacin de los sntomas permite esbozar teoras explicativas de la gnesis y el curso de la enfermedad, las cuales a su vez servirn de base para una orientacin racional del tratamiento. Por ejemplo, al sealar que la constitucin flegmtica de uno o ambos progenitores se puede heredar y que la epilepsia afecta particularmente a los individuos flegmticos, el mdico hipocrtico est apuntando a la obligacin que tiene el mdico de estudiar la constitucin humoral de sus pacientes y a tomar en cuenta la existencia de riesgos derivados de ella. El mdico debe de ejercitar su racionalidad y ponerla en juego a fin de develar los secretos de los procesos naturales, ya que la naturaleza, a la que l mismo pertenece y en cuyos procesos participa, es inteligente e inteligible.7 De tal modo se establecen un fundamento y un mtodo. Un fundamento filosfico en el sentido de establecer un marco de referencia general a nivel de la consideracin de la naturaleza como un orden (cosmos) sujeto a leyes autoimpuestas y racionales y un mtodo, que es la observacin de los fenmenos naturales con la garanta de que un correcto ejercicio de la razn garantiza la deteccin de leyes naturales. Entonces, un mdico podr ...decir los antecedentes de la enfermedad, conocer el estado presente, predecir los acontecimientos futuros...8 a travs de la utilizacin de sus sentidos y de la correlacin de los datos obtenidos con criterios de carcter general. Y es en este punto en donde la tradicin hipocrtica se enfrenta a las crticas que se han hecho en el siglo XX al juicio clnico, ya que no parte de la nada, sino de una teora general que explica la naturaleza, a la enfermedad entendida como un fenmeno natural y que proporciona al experto los elementos de conocimiento y juicio que le permitirn fundamentar sus consideraciones diagnsticas y pronsticas. As, ese mismo mdico hipocrtico afirmar que ...hace falta examinar, en los humores evacuados, las cocciones favorables, cules son y de dnde vienen, o los depsitos loables o crticos. Las cocciones indican la prontitud de la crisis y la certeza de la salud; pero los humores que no tienen punto de coccin y que tornan hacia depsitos malos, anuncian la ausencia de crisis, o sufrimientos, o gran duracin del mal, o la muerte, o las recadas...9 Lo que l requiere examinar para llevar a cabo un buen trabajo de recoleccin de datos significativos no tiene nada que ver con lo que hace el clnico en estos comienzos del siglo XXI, pero eso no quiere decir que no supiera medicina ni que dejara de ejercitar el razonamiento clnico. Lo que es claro es que, antes de

emprender el examen clnico del paciente y, en este caso particular, de sus excretas a fin de detectar cules eran los humores evacuados y cul la condicin de stos, el mdico haba prefigurado su racionalidad a guisa del conocimiento vlido en su momento histrico. Es decir, el mdico hipocrtico detectaba humores y sntomas de alteraciones humorales. Slo poda diagnosticar en funcin de lo que saba y tomar decisiones y prescribir tratamientos a partir de eso mismo. Pero, entre ese saber que actualmente ya no es vlido y los nuevos conocimientos que nos ubican en el umbral de la medicina genmica, existe un vnculo que es el razonamiento clnico que conduce a un diagnstico y a la toma de decisiones con respecto al tratamiento a seguir. 5 Sydenham, Thomas, The works of Thomas Sydenham, London, The Sydenham Society, 1848, p.2. 6 Hpcrates, De la enfermedad Sagrada, E. Littr, ed., Oeuvres Compltes dHippocrate, ed. cit. VI, 361 y ss. 7 Jaeger, W., La teologa de los primeros filsofos griegos, Mxico, Fondo de Cultura Econmica, 1951; muy particularmente Jaeger, W., Paideia. Los ideales de la cultura griega, Mxico, Fondo de Cultura Econmica, 2 ed., 1962, pp.783829. 8 Hipcrates, Epidemias, I, 5, E. Littr, ed., Oeuvres compltes dHippocrate, ed. cit., II, 635. 9 Ibd., I,5. El dctum, tambin hipocrtico que insiste en que no existen enfermedades, sino enfermos que las padecen, expresa claramente la situacin que niega el estatuto ontolgico de enfermedad en s y la convierte en una abstraccin, resultado de la suma de una largusima serie de particularidades dependientes de quienes las han padecido y, por lo tanto, objetivado. En este contexto, el problema inherente al razonamiento clnico es el reconocimiento de lo que es comn a ese conjunto de enfermos poseedores de rasgos compartidos y el establecimiento de vas que han sido mostradas como eficientes en su control, manejo y/o curacin. La clnica hipocrtica se haca al lado del enfermo, de la cama del enfermo para estar acordes con la metonimia que expresa que para estar verdaderamente enfermo se debe de estar encamado. Es decir, proceda de la observacin de lo particular, pero, como hemos sealado, lo refera siempre a situaciones generales. No se ajustaba a un procedimiento inductivo puro, sobre el cual hace ya ms de un siglo sealaba Hughlings Jackson que, de ser baconianos puros y prescindir del uso de hiptesis para basarse en el anlisis escueto de lo particular, jams se llegara a un descubrimiento.10 De hecho la hiptesis, que es punto de partida para la bsqueda de una solucin, es asimismo el elemento que enlaza lo particular con lo general. Por ello, el razonamiento clnico no debe limitarse a la consideracin de casos particulares, aunque no puede negarse que siempre constituyen su punto de partida. Volviendo una vez ms al modelo hipocrtico, recordemos simplemente la estructura del libro I de las Epidemias, en el que se habla primero de las enfermedades y su relacin con condiciones climatolgicas y la constitucin morbosa del ao, para concluir con la exposicin de una serie de casos particulares que pudieran considerarse como prototpicos. De acuerdo con este modelo, que contina siendo vlido una vez actualizados los tems, el clnico debe recabar los datos proporcionados por el paciente u obtenidos de l a travs de la exploracin o los exmenes practicados para luego destacar aquellos que le resulten significativos y pasar a establecer comparaciones con otros casos con los que demuestre existir afinidad o con abstracciones que configuran lo que denominamos enfermedades. El ltimo paso en el proceso, en el cual el diagnstico presuncional propuesto a partir de los datos se constituye en hiptesis, consiste en el establecimiento de un diagnstico definitivo, llamado as en funcin de ser en ese momento el ltimo eslabn de esta cadena interpretativa.

10 Citado por Ridderikhoff, Op. Cit., epgrafe en la p.27. Esta forma de mtodo hipottico deductivo no lleva en absoluto a una definicin de la realidad sino a la de una interpretacin de ella. Es evidente que los niveles de certeza del juicio clnico han variado dependiendo del sistema de pensamiento en el cual se inserta ste. Por ejemplo, durante la Baja Edad Media, cuando la ciencia era considerada como consecuencia a nivel humano de un conocimiento absoluto, de origen divino, el razonamiento clnico no poda ser de otra manera que deductivo y todo error no poda ser ms que de procedimiento, ya que el conocimiento era por definicin verdadero. Estas consideraciones conducen a pensar en qu es lo que se diagnostica? En efecto, a travs del tiempo los mdicos han aprendido a diagnosticar ciertas enfermedades o ciertos tipos de enfermedades que corresponden a construcciones interpretativas que responden a saberes en particular que condensan lo que es plausible pensar alrededor de un sistema de explicacin de lo que es y de cmo funciona el cuerpo humano. Esa fue la gran preocupacin de Franois Boissier de Sauvages al publicar en 1768 su Methodica sistens morborum classis y la de Cullen, un ao despus, con su Synopsis Nosologiae Methodicae, ambos buscando que su marco de referencia fuera un orden en el que las enfermedades quedaran clasificadas de manera paralela a como lo haban sido las plantas y los animales en los sistemas de la naturaleza elaborados, no por la naturaleza, sino por Linneo y Buffon. El presupuesto terico fue que las enfermedades existen dentro de un orden natural y slo requieren ser reconocidas y clasificadas y, una vez logrado, el mdico clnico podr diagnosticarlas. A partir de entonces el diagnstico, y por ende, el razonamiento clnico y el establecimiento de juicios del mismo orden se orientaron a la correlacin de sntomas y de los recin puestos en relieve signos clnicos con alteraciones anatomo o fisiopatolgicas y la especie morbosa se convirti paulatinamente en lesin. Las nuevas tcnicas de exploracin las identifican, logrando mirar en el vivo, a travs de una sustitucin de sentidos, lo que slo se vea en la autopsia y ahora el razonamiento clnico es dirigido hacia la constatacin que de sntomas y signos corresponden a lesiones y el diagnstico es su reconocimiento, no ya en el sentido de una ubicacin dentro de un orden clasificatorio sino en el de su identidad objetiva. Sin embargo, siempre persisten la subjetividad del diagnosticador y las limitaciones del conocimiento propio de cada poca como elementos de incertidumbre, la primera a nivel de la capacidad de deteccin y apreciacin de lo definido y por ello buscado, el segundo en trminos de la posibilidad permanente del incremento del conocimiento y an de la ruptura de paradigmas. El clnico del siglo XIX se enfrascar en la bsqueda de signos, pero tambin en la identificacin de sntomas patognomnicos, es decir que, aunque relatados por el sujeto enfermo, el peso de su presencia y su constancia les confiera el valor epistmico de signos. Hoy continuamos en el mismo camino, pero se ha sumado el criterio estadstico como medio para dar peso a la evidencia y disminuir la incertidumbre propia de lo subjetivo. No obstante, la certeza del razonamiento clnico sigue albergando un alto contenido de duda. II. EL RAZONAMIENTO EDUCATIVO EN LA ACTUALIDAD: IMPLICACIONES EDUCATIVAS Los investigadores en educacin mdica y ramas afines han establecido que el razonamiento clnico debe de ser un componente de la competencia clnica, ya que no es suficiente para la prctica mdica efectiva que se identifiquen los sntomas y signos de un paciente de manera sistemtica y exhaustiva, sin que en el procesamiento mental de estos datos intervengan una serie de mecanismos que pueden ser descritos bajo el rubro razonamiento clnico. Tradicionalmente el razonamiento clnico ha sido un constructo poco definido por la comunidad mdica en general, y se ha incluido dentro de trminos genricos como el arte de la medicina, sin que en los programas curriculares formales de las escuelas de medicina y cursos de especializacin se incluyan los conceptos vigentes sobre este tema obtenidos de diversas corrientes de

investigacin. Decimos que es algo que un buen mdico debe hacer bien, pero en el proceso educativo se sigue manejando como algo misterioso que no puede explicarse en palabras y que debe ser aprendido por imitacin del experto o de alguien con ms experiencia. Es por ello de fundamental importancia que en el proceso formativo del mdico y del especialista se discutan los hallazgos de investigacin y conceptos actuales sobre esta temtica, para entender los factores que intervienen en la adquisicin de habilidades de razonamiento clnico, e intentar ensearlas y evaluarlas de manera formal. Los trminos: razonamiento clnico; toma de decisiones clnicas; solucin de problemas clnicos y razonamiento diagnstico, son generalmente considerados como sinnimos y se usan de manera intercambiable. Es importante sealar que estos trminos se refieren a la misma idea, el concepto descrito por Barrows11 como el proceso cognitivo necesario para evaluar y manejar el problema mdico de un paciente. Las investigaciones modernas que tratan de arrojar luz sobre el razonamiento clnico se han realizado en las ltimas cuatro dcadas, por cientficos de diversas disciplinas con perspectivas variadas como son la sociologa, la psicologa cognitiva, la psicologa clnica y la educacin mdica.12 Aunque podra argumentarse que casi todo lo que hace un mdico es susceptible de incluye en el concepto de razonamiento clnico, la mayor parte de la investigacin realizada en esta rea se ha enfocado en el proceso de diagnstico clnico o con exmenes de laboratorio. Una excepcin es el anlisis de decisiones que se centra en lo apropiado de las decisiones bajo condiciones de incertidumbre con un enfoque probabilstico. 11 Barrows, H.S., Tamblyn, R.M., Problem Based Learning: an Approach to Medical Education, New York: Springer, 1980. 12 Norman, G.R., Research in clinical reasoning: past history and current trends, Med Educ, 39, 2005, 418-427. Las teoras normativas o prescriptivas (como el anlisis de decisiones) indican cmo deberan las personas de razonar si actuaran de una manera racional, basndose en la teora de decisiones y de utilidades. Desde el punto de vista de las teoras normativas y de la perspectiva de la toma de decisiones, la razn tiene un peso mayor al de la experiencia para tomar una decisin.13 Por otra parte, los hallazgos de investigacin de las teoras descriptivas sugieren que con frecuencia las teoras normativas no explican cmo se toman en la vida real las decisiones. El punto de vista fenomenolgico sugiere que el peso de la experiencia subjetiva es ms importante que el de la razn en la toma de decisiones. 13 Round, A., Introduction to clinical reasoning, J Eval Clin Pract, 7, 2001, 109-117. Las teoras de decisiones permiten analizar riegos y beneficios, y han sido utilizadas en problemas donde es necesario controlar una variable en particular. Estas teoras sugieren que el razonamiento requiere de un amplio entendimiento del problema y del conocimiento de la teora de la probabilidad y del teorema de Bayes, en donde el experto es consciente de la probabilidad a priori con que una situacin en particular se puede presentar. La combinacin de los dos enfoques (normativo y descriptivo) sugiere que tanto la razn como la experiencia son importantes en el razonamiento clnico, ya que la solucin de problemas en medicina es muy dependiente del contexto y del contenido del problema. En medicina a finales de la dcada de los setenta dos grupos de investigadores en educacin, uno de la Universidad de Michigan y el otro de la Universidad de McMaster propusieron el modelo hipotticodeductivo del razonamiento clnico, en el que los clnicos generan hiptesis, las cuales debern someter a pruebas que permitan su confirmacin o refutacin. Este proceso implica un constante ir y venir, hasta que el clnico quede satisfecho de su diagnstico. En este proceso la investigacin realizada con grupos de

clnicos expertos y novatos, demostr que los primeros recuerdan informacin especficamente relevante para el proceso diagnstico, sin embargo retienen menos informacin que la que recuerdan los novatos, probablemente las estrategias utilizadas por expertos son diferentes a las de los novatos. Es importante reconocer que es difcil ensear a los estudiantes a replicar el razonamiento del experto, si ellos an no cuentan con experiencia propia, o con un conocimiento estructurado. Esta experiencia nicamente se adquiere al relacionar comparativamente un problema clnico, con situaciones similares vistas con anterioridad. Por lo que una parte importante del currculo deber permitir que el estudiante desde el inicio de su formacin est en contacto con un variado e importante nmero de casos clnicos simulados y reales, con objeto de que adquiera su propia experiencia. Al respecto en la dcada de los ochenta, los investigadores en educacin centraron su inters en los procesos mentales que permiten el desarrollo de la pericia y la transformacin del novato en experto, mediante la asociacin con la memoria o recuerdo de eventos similares, encontrando una pobre correlacin. En los aos noventa, el inters se centr en las representaciones mentales, y para ello se propuso la integracin de las ciencias bsicas en la solucin de problemas clnicos, encontrando que los expertos son ms coherentes en la explicacin de los problemas, en la seleccin y utilizacin de datos y realizan un mayor nmero de inferencias de ellos. Sorprendentemente tambin se identific que los expertos utilizan menos informacin de las ciencias bsicas que los novatos, esto tal vez debido a la separacin que hacen los planes de estudios de ciencias bsicas y clnicas. Desde el punto de vista prctico para el mdico clnico, los modelos actualmente identificados que explican el razonamiento clnico se pueden dividir en dos tipos: el analtico y el no-analtico.14 El modelo tradicional en el que se han centrado los educadores mdicos es el analtico, que supone un anlisis cuidadoso de la relacin entre los sntomas y signos y los diagnsticos como el indicador de la pericia clnica. Este modelo utiliza el pensamiento analtico con el modelo hipottico-deductivo, el cual es ms lento que el no analtico, pero se utiliza de manera ms consciente al implicar los siguientes pasos: 1) observacin cuidadosa; 2) obtencin de informacin; 3) exploracin fsica; 4) generacin de hiptesis; 5) correlacin de los datos obtenidos con la(s) hiptesis planteadas y 6) confirmacin o no de la hiptesis a travs de pruebas diagnsticas. Este modelo plantea una secuencia iterativa de generacin y eliminacin de hiptesis, dependiendo de los datos clnicos encontrados durante el proceso diagnstico. La implicacin es que los rasgos caractersticos de las enfermedades son claramente evidentes y que el razonamiento diagnstico implica la comprensin de la relacin entre las caractersticas detectadas y las enfermedades subyacentes, para as generar una lista diferencial de diagnsticos relevantes y aplicar un algoritmo diagnstico adecuado que permita ponderar cada diagnstico en trminos de su probabilidad relativa. 14 Eva, K.V., What every teacher needs to know about clinical reasoning, Med Educ, 39, 2004, 98-106. Los modelos de razonamiento clnico que incorporan el teorema de Bayes son los que mejor representan el modelo analtico. Estos modelos suponen que los mdicos son conscientes de la probabilidad a priori (o previa) con que un diagnstico en particular se pueda presentar y de la probabilidad condicional que asocia cada pieza de evidencia (p. ej., signos, sntomas, y pruebas diagnsticas) con los diagnsticos. El modelo matemtico calcula una probabilidad despus de la obtencin de informacin (o probabilidad posterior) de cada diagnstico considerado (Figura 1). El modelo no-analtico se apoya en la experiencia de los clnicos, quienes rpidamente y sin un anlisis detenido establecen el diagnstico gracias a un proceso de reconocimiento de patrones, forma de razonamiento no analtico, donde experiencias pasadas son utilizadas para establecer un juicio

fundamentado en una probabilidad de que el problema clnico actual sea similar al otro caso visto con anterioridad. Esta forma de razonamiento es automtica, rpida y no requiere de plena conciencia, lo cual lo sujeta a un riesgo mayor de error. Esto quiere decir que cuando nos encontramos con un paciente que presenta ciertos signos y sntomas caractersticos de una enfermedad, en base a nuestra experiencia y de forma automtica, hacemos un filtro mental de episodios previos similares y generamos inmediatamente una o varias hiptesis diagnsticas (Figura 2). Este modelo es utilizado con frecuencia por especialistas en dermatologa, patologa y radiologa, aunque todos los mdicos lo utilizamos ya que nuestra disciplina tiene un fuerte componente de imgenes y patrones. A pesar de la tendencia que tenemos los seres humanos a dar explicaciones de nuestras acciones, la fuente de nuestro comportamiento y decisiones nos es a menudo desconocida. Existe gran cantidad de evidencia de que los clnicos usan procesos no analticos para llegar a las decisiones diagnsticas. Es importante anotar que las bases no analticas del juicio clnico no son inferiores a las formas ms analticas de razonamiento y los profesores clnicos deberan informar a sus estudiantes que la semejanza con situaciones pasadas puede servir como gua til y no trivializarlo como una estrategia de bajo nivel cognitivo que cualquiera puede hacer. Hay que reconocer que estas dos formas de pensamiento no son mutuamente excluyentes, y es muy probable que ambas formas de procesamiento mental de informacin ocurran durante la prctica clnica y contribuyan a la toma de decisiones, tanto en novatos como en expertos. En base a los modelos anteriores y para disminuir los errores diagnsticos que pudiera generar cada uno de los modelos por s solos, actualmente el modelo que mejor explica como realizar un diagnstico adecuado es el modelo combinado, en el cual cada proceso interacta tanto en la representacin mental del caso presentado, como con las hiptesis generadas. De esta manera los clnicos combinamos de manera variable los dos modelos anteriormente descritos, para llegar de una manera efectiva al diagnstico ms probable (Figura 3). En este modelo integral, el clnico forma una representacin mental del caso a partir de la presentacin de un paciente y esta representacin mental lleva a probar la hiptesis lo que, en la mayora de los casos, conducir la forma de hacer la historia clnica, el examen fsico, y la solicitud de pruebas diagnsticas. Es importante ver que la direccin del razonamiento se ilustra procediendo en ambas direcciones; los resultados de comprobar la hiptesis influenciarn la representacin mental que tiene el clnico y pueden influenciar la manera como se perciben los problemas clnicos del paciente. Este modelo se puede aplicar tanto en novatos como en expertos. Es de esperar que los procesamientos no analticos dominen durante las fases iniciales al enfrentarse a un nuevo caso, mientras que el procesamiento analtico se espera que juegue un papel predominante en la comprobacin de la hiptesis. Estas dos formas de razonamiento se deben ver como contribuyentes complementarios a la precisin global del proceso de razonamiento clnico, cada uno influenciando al otro. De la discusin anterior se desprenden varias implicaciones relevantes a la educacin mdica. Es importante favorecer en el mdico en formacin el desarrollo del razonamiento clnico a travs de ambos mtodos: el reconocimiento de patrones (no analtico) y el hipottico-deductivo (analtico), con el objeto de contribuir a la toma de decisiones finales ms precisas. Es fundamental exponer a todos los estudiantes a diversas estrategias para inducirlos en el razonamiento clnico, tanto desde el punto de vista analtico como en el no analtico. Hay que favorecer que desde los primeros aos de su formacin empiecen a integrar su base de datos mental de casos clnicos, simulados y reales a fin de que construyan en su mente un acervo importante de ellos que les permita utilizar el modelo de reconocimiento de patrones, mientras ms pronto mejor. A este respecto es importante sealar que pocos ejemplos elaborados y complejos probablemente no sean ptimos como herramientas de educacin efectivas, ya que la especificidad de contexto requiere haber visto un amplio abanico de casos semejantes pero diferentes en su individualidad, para poder conectar activamente este arsenal mental de representaciones con los problemas clnicos a los que se enfrenta el mdico en formacin. Lo anterior implica que los educadores clnicos desarrollen consciencia y creatividad para incrementar las posibilidades de que sus alumnos se enfrenten al mayor

nmero posible de casos pedaggicamente tiles. La prctica con casos debe efectuarse de tal manera que semeje la aplicacin del conocimiento clnico, ya que en la prctica lo usual es que el paciente se presente con sntomas y signos no con el diagnstico establecido. Trabajar con casos de libros de texto o elegidos por el profesor en los que el tema a ver en clase corresponde al diagnstico, probablemente no capaciten a los estudiantes a reconocer el padecimiento si se enfrentan a l en el contexto de la prctica. Probablemente sea ms educativamente efectiva una estrategia en que se combinen categoras mltiples de casos, en lugar de ver bloques de casos que sugieren el diagnstico por su cercana y semejanza. Otra estrategia importante es la de considerar la necesidad de romper con el abordaje tradicional en dos etapas: ciencias bsicas y ciencias clnicas, e involucrar al estudiante desde etapas tempranas con la clnica y en etapas tardas interactuar con las reas bsicas, de manera que se le permita un mejor uso del modelo analtico, generando hiptesis con fundamentos bioqumicos, fisiolgicos, entre otros y del reconocimiento de patrones que le permita estar en contacto con una amplia variedad de experiencias clnicas. Lo anterior puede contribuir a que al establecer un diagnstico el mdico en formacin, comprenda clara y ampliamente las implicaciones fisiolgicas, bioqumicas o anatmicas del padecimiento. Ante estos resultados la enseanza del razonamiento clnico, se convierte en un reto para el profesor, quien adems de ser un experto clnico, debe buscar la manera de transmitir su conocimiento y las estrategias para mejorar la calidad del razonamiento mdico. Regresa