MANUAL

URINARIO( I TUs)
Infecciones del TRACTO de evaluacin diagnstica y teraputica de las















DI AGNSTICO DE LAI TU
En Atencin Primaria, los elementos diag-
nsticos iniciales de las ITUs siempre sern la
anamnesis y la exploracin fsica. A partir de
la sintomatologa, tenemos un diagnstico
de presuncin. Ahora bien, siempre necesi-
taremos complementar nuestro diagnstico
con la realizacin de otras pruebas comple-
mentarias, pruebas que sern ms o menos
extensas dependiendo de la edad, clnica y
sexo del sujeto.
El sntoma clnico que ms se encuentra en
pacientes con ITU es la disuria (escozor en
la uretra durante o inmediatamente des-
pus de la miccin). A la disuria, como
hemos visto habitualmente, se le asocian
otros sntomas.
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Si a estos sntomas se les asocia la presencia
de b a c t e ri u ria y leucocituri a, podemos afi rm a r
que la posibilidad de ITU, es del 90-100%.
La leucocituria y la bacteriuria asociadas
presentan un valor predictivo positivo
(VPP) del 95,8%, y un valor predictivo nega-
tivo (VPN) del 90,7%.
Para determinar la presencia de bacteriuria
y/o leucocituria, podemos valorarlo me-
diante un
estudio visual por microscopia ptica;
mediante el uso de mtodos qumicos.
En Atencin Pri m a ri a , la utilizacin de mto-
dos qumicos (tira reactiva colori m t rica) es
muy til por su ra p i d e z , bajo coste y fcil lec-
t u ra . Adems de la bacteri u ria y leucocituri a
con la tira colori m t ri c a , se pueden valora r
otros parmetros import a n t e s , c o m o : p H ,
h e m a t e s , g l u c o s a , p r o t e n a s , e t c.
Un pH alcalino mayor de 7,5 puede apare-
cer en infecciones por grmenes urealticos
(Proteus, Providencia, Cornybacterium urealyti -
cum). Si el PH es excesivamente cido,
menor de 6, puede aparecer en pacientes
con litiasis rica y cistina.
Pa ra la deteccin bioqumica de la bacte-
ri u ri a , la prueba que ms se utiliza es la de
los ni t r i t o s mediante la enzima nitra t o -
r e d u c t a s a , casi todos las bacterias tienen la
capacidad de desdoblar los nitratos en
n i t ri t o s , algunas bacterias gra m p o s i t i v a s
no lo desdobl a n , apareciendo falsos nega-
t i vos y grmenes saprfitos pueden des-
d o bl a rla pudiendo generar falsos positivo s .
La piuria se detecta mediante la est er asa
l euc o c i t ar i a (enzima producida por los
l e u c o c i t o s ) , aunque slo aparece en el
50% de las ITUs. Su ausencia en presencia
de clnica, aunque no descarta la infe c c i n ,
s que obliga a la realizacin de un cultivo
de ori n a .
En mujeres sin alteraciones anatmicas o
f u n c i o n a l e s , ni patologas metablicas, s i
presentan sintomatologa de cistitis o pielo-
nefritis y nitritos y/o esterasa leucocitaria
positivos, se puede pautar un tratamiento
emprico de la infeccin.
En infecciones recurrentes de la mujer,
infecciones en el varn, presencia de com-
plicaciones, embarazo o diabetes, se debe
solicitar un estudio de la orina al laborato-
rio de Microbiologa, solicitando sedimento
urinario y urocultivo.
SEDIMENTO URINARIO
(MICROSCOPIA PTICA)
Permite detectar los elementos formes pre-
sentes en la orina (leucocitos, bacterias,
hemates, clulas epiteliales, levaduras); en
pielonefritis pueden encontrarse cilindros
leucocitarios.
La realizacin del sedimento urinario con
microscopio ptico requiere de un perso-
nal cualifi c a d o, siendo muy import a n t e
cuando se solicite indicar la clnica y las
caractersticas del sujeto, as como sus fac-
tores de riesgo.
La realizacin de la visin por microscopia
ptica est indicada en presencia de h e m o -
g l o b i n a , p r o t e n a s, n i t ri t o s, e s t e rasa leucocitari a
o turbidez de ori n a , segn las recomendacio-
nes de varios comits mdicos de Canad.
UROCULTIVO
Se entiende por urocultivo a la siembra de
una cantidad de orina en placas de Petri y
su interpretacin a las 24-48 horas de
incubacin a 35-37. Clsicamente el crite-
rio de ITU se basa en los criterios de Kass
1 . G E N E R A L I DADES DE LAS ITUs
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URINARIO( I TUs)
Infecciones del TRACTO de evaluacin diagnstica y teraputica de las
realizados en 1956, en un grupo de mujeres
con pielonefritis, considerndose cifras de
100.000 ufc/ml las correspondientes a ITU.
Con posterioridad, otros estudios con otro
tipo de pacientes, demuestran que con sin-
tomatologa clnica o piuria, cifras de 1000
ufc/ml e incluso de 100 ufc/ml pueden
corresponder a ITU.
El diagnstico microbiolgico se basa en:
Cultivo de orina.
Examen microscpico.
Sintomatologa.
Cultivo de orina. Permite conocer la canti-
dad de microorganismos por ml saber si
se trata de un cultivo monomicrobiano o
polimicrobiano, normalmente, se asla un
solo germen, excepto en la contaminacin
o en infecciones complicadas y portadores
de catter; nos permite identificar al
agente causal; sirve para saber, con un anti-
biograma, la sensibilidad del agente causal a
los antibiticos.
Examen microscpico. Nos puede infor-
mar de la presencia de microorganismos de
la flora periuretral y vaginal, as como de la
presencia de clulas del epitelio escamoso,
que pueden sugerir una contaminacin por
una recogida inadecuada. Igualmente per-
mite detectar los leucocitos polimorfonu-
cleares (PMN), aumentados en presencia
de dao tisular.
Los parmetros diagnsticos mediante
estudio microscpico son:
> 10 PMN/mm
3
en orina no centrifugada, y
> 3-5 PMN/campo (X40) en orina centri-
fugada.
La tincin de Gram se realizar como tc-
nica de urgencia en pielonefritis hospitala-
rias y sepsis de origen urinario, los parme-
tros diagnsticos son:
Un microorganismo/campo (X100):
> 10
5
ufc/ml.
Un microorg a n i s m o / v a rios campos
(X100): 10
4
-10
5
ufc/ml.
Veinte microorg a n i s m o s / s e d i m e n t o
(X40): > 10
5
ufc/ml.
Si nt o mat o l o g a.La info rmacin al microbi-
logo referente a la clnica, o si es un cultivo
de control, e t c. , en la solicitud del urocultivo,
es muy importante para su interp r e t a c i n .
Para que un urocultivo sea fiable se preci-
san una serie de condiciones:
Antes de la recogida deben lavarse los geni-
tales y recogerse en un plazo inferior a
5 minutos, el chorro medio de orina por
miccin espontnea es el de eleccin, dese-
chndose el primer chorro (sirve de arras-
tre de la flora normal de la uretra). En
pacientes sondados la muestra de orina se
obtendr mediante la puncin con aguja y
j e ri n g a , d e s i n fectando previamente con
alcohol yodado el lugar de la puncin. En
neonatos y lactantes, la muestra ms certe-
ra ser por puncin suprapbica; otras for-
mas de obtencin es mediante cateteriza-
cin uretral o mediante la bolsa de plstico
adherida (si a los 30 minutos no se obtiene
la muestra, se cambia la bolsa, debindose
repetir la operacin).
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F i g u ra 5. C U LT I VO EN PLACA DE E.c o l i ( Banco de
i m genes de www. m i c ro B i s o m e. c o m )
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Una vez recogida la orina debe mantener-
se a la temperatura de 4 C hasta su estu-
dio en el laboratorio.
Cundo deberemos solicitar un
urocultivo?
Sospecha de ITU en neonatos, lactantes
y nios.
Sospecha de pielonefritis.
Sospecha de ITU en varn.
Sospecha de ITU complicada en muje-
res (tabla 2).
ITU recurrente en mujeres.
Sospecha de sepsis de origen urinario.
Sospecha de ITU en pacientes porta-
dores de catter permanente.
Como control del tratamiento de los
casos anteriores.
1 . G E N E R A L I DADES DE LAS ITUs
Disuria
Polaquiuria
Tenesmo .vesical

Uretritis
Vaginitis
Descartar
Clnica
Mujer



Sd.prosttico


No
Exploracin ffsica
Sd.febril
Puoppercusinllumbar(+)
Tirarreactiva
Nitritos y/o
leucocituria (+)

No S

Cistitis aislada Cistitisrrecidivante Si
o rresistente
a tratamiento
Urocultivo
Estudiorreno-uretro-vesical
Tratamiento
emprico
Algoritmo tomado de Brenes FJ,Rivera I.Cistitis.En:Brenes FJ,Ibarz L.Urologia 2000 APS.SEMERGEN (Casos clnicos
de referencia en Atencin Primaria).2. unidad didactica.Madrid:Meditex;2000.39-47.
ALGORITMO CLNICO Y DIAGNSTICO DE LAS INFECCIONES URINARIAS
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Varn
Descartar
Prostatitis
Uretritis
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URINARIO( I TUs)
Infecciones del TRACTO de evaluacin diagnstica y teraputica de las
Como cribaje en:
Primer trimestre del embarazo.
Antes de la ciruga urolgica.
Una vez confirmada la ITU, algunos autores
aconsejan en los pacientes con anomalas
estructurales la localizacin y el conoci-
miento de la zona del tracto urinario en la
que sta se produce, mediante la realiza-
cin de pruebas complementarias que per-
mitan conocer la localizacin de la infec-
cin. Argumentan la importancia que tiene
en la repercusin y en la decisin sobre la
actitud teraputica a seguir (la cistitis en la
mujer se trata con monodosis, la existencia
de alteraciones o de pielonefritis aconsejan
un tratamiento ms duradero), no teniendo
importancia en la mayora de los pacientes.
LOCALIZACIN DE LA ITU
Pa ra el diagnstico de la localizacin se uti-
lizan diferentes mtodos, directos e indi-
r e c t o s :
Mtodos directos. Biopsia renal. Cateteri-
zacin ureteral. Lavado vesical. Puncin
percutnea renal. En prostatitis, el masa-
je prosttico, con estudio fraccionado
del cultivo antes y despus del masaje,
no sin riesgo, puede aportar informa-
cin (ampliado en otro captulo).
El uso de los mtodos directos no tiene
indicacin en Atencin Primaria, son de uso
hospitalario y de investigacin.
Mtodos indirectos. Cilindros bacteria-
nos en el sedimento (en pielonefritis).
Deteccin de enzimas (LDH, puede
e l e v a rse en pielonefritis crnica).
Deteccin de anticuerpos sricos, anti-
cuerpos unidos a bacterias y de adhesi-
nas. Hemocultivos (la mitad de las pie-
lonefritis presentan hemocultivo positi-
vo al germen causal de la ITU). Estudios
ra d i o g r ficos (ra d i o g rafa simple de
abdomen, ecografa reno-urtero-vesi-
cal [RUV], pielografa, cistouretrografa,
TAC, RM).
En la medicina de familia, la actitud ms
correcta para detectar la patologa urolgi-
ca asociada, es la utilizacin del diagnstico
por la imagen.
Diagnstico de localizacin
de las ITUs, por la imagen
RX simple de abdomen. Puede mostra rn o s
la presencia de calcificaciones que causen
o b s t ru c c i n , en pielonefri t i s , la existencia
de un borramiento de la lnea del psoas,
como consecuencia del edema renal.
Eco RUV. Muestra el tamao de los
riones, si existe obstruccin en el sis-
tema colector y el grado de sta, detec-
ta la existencia de abscesos intra, para y
perinefrticos, muestra la existencia de
residuo miccional, la morfologa vesical y
el tamao de la glndula prosttica.
La radiologa simple de abdomen, junto a la
eco RUV, son iguales de eficaces para la
deteccin del origen de la ITU que la pie-
lografa en pacientes varones.
Se recomienda que ambas pruebas sean las
iniciales en el estudio morfolgico del trac-
to urinario. Si se detectan anomalas en las
vas altas, se debe solicitar un estudio con
pielografa endovenosa; si se detecta la ano-
mala a nivel de vas bajas, se realizar un
estudio con cistoscopia, urodinmica o eco
transrectal si fuera necesaria.
Los pacientes a los que se les debe realizar
un estudio radiolgico son: todos los va r o n e s
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1 . G E N E R A L I DADES DE LAS ITUs
con ITU, pacientes sin distincin de sexo con
b a c t e ri emia i pielonefritis y a los que no res -
ponden correctamente al tra t a m i e n t o. L a
mayora de ITU en mujeres no requieren estu -
dio ra d i o l g i c o, salvo la presencia de mltiples
episodios sintomticos. En nios, sobre todo en
edad preescolar con ITU, se debe descartar la
presencia de reflujo vesicouretera l , r e a l i z n d o -
se su estudio con ecografia RUV y cistouretro -
g ra f a . Los pacientes diabticos son subsidiari o s
de estudio por el riesgo de necrosis papilar.
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