Miringitis Bulosa

PENDAHULUAN Membran timpani yang tipis dan rapuh merupakan komponen awal pada sistem konduksi telinga tengah. Membran timpani mudah mengalami kerusakan, dan semua penyakit yang menyerang membran timpani akan mengganggu kemampuan bekerja dan mengurangi kenikmatan hidup pasien.1 Miringitis atau inflamasi pada membran timpani merupakan salah satu jenis kelainan yang dapat mengakibatkan gangguan pendengaran dan menimbulkan sensasi kongesti serta nyeri telinga. Setelah tiga minggu, suatu miringitis akut akan menjadi subakut, dan apabila tidak tertangani hingga 3 bulan, maka kita sudah dapat mengkategorikannya sebagai suatu kasus kronik.1 DEFINISI Miringitis bulosa merupakan suatu miringitis akut yang ditandai oleh adanya pembentukan bulla pada membran timpani.1 Adapun referensi lain menyebutkan bahwa miringitis bulosa adalah bentuk perandangan virus yang jarang dalam telinga yang menyertai selesma dan influenza.2 INSIDENS Di amerika serikat, sekitar 8% terjadi pada anak berusia 6 bulan sampai 12 tahun dengan otitis media akut telah mengalami miringitis bulosa akut. Morbiditas dari miringitis berkorelasi dengan morbiditas pada kasus otitis media, otitis eksternal, dan benda asing di telinga. Data distribusi rasial penyakit membran timpani belum dikumpulkan. Untuk penyakit membran timpani, pria dan wanita mempunyai frekuensi yang sama. Dimana dapat juga mengenai semua kelompok umur.1

ETIOLOGI Etiologi dari miringitis bulosa akut telah ditemukan lebih dari 7 dasawarsa. Chanock dan Rifkind melaporkan bahwa insiden tertinggi dari miringitis bulosa disebabkan oleh Mycoplasma pneumoniae. Pada sebuah penelitian yang dilakukan oleh Wetmore dan Abramson, titer untuk Mycoplasma pneumoniae tidak ada perubahan pada stadium akut dan stadium penyembuhan, dan ditemukan beberapa virus pada saluran pernapasan. Akut miringitis bulosa dapat juga sebagai akibat dari infeksi seperti Streptococcus pneumonia, atau infeksi virus seperti influenza, herpes zoster, dan lainlain.1,8 PATOGENESIS Suatu infeksi virus menyebabkan gangguan epitel pernapasan dan disfungsi tuba Eustachius, yang menyebabkan tekanan negative di telinga tengah dan akumulasi sekresi pada telinga tengah. Disfungsi tuba Eustachius memungkinkan mikroba pathogen untuk masuk dari nasofaring ke telinga tengah dan menyebabkan serangan otitis media akut. Telah diperkirakan adanya lesi bulosa mungkin hanya manifestasi dari cidera mekanik membran timpani atau reaksi jaringan non-s[esifik untuk beberapa agen infektif. Dalam beberapa kasus iritasi tahap awal otitis media akut kausa bakteri, dilain kasus mungkin karena agen infeksi virus. Karelitz merasa bahwa faktanya dalam hampir semua kasus myringitis, infeksi saluran nafas atas yang ada, menunjukkan bahwa jalurnya adalah melalui tuba eustachius, pertama menyebabkan radang telinga tengah dan kemudian secara sekunder menyebabkan myringitis bulosa.8 Middle ear fluid (MEF) telah sering ditemukan pada myringitis bulosa dan mungkin timbul sebagai akibat dari pecahnya bulla ke telinga tengah atau bulla mungkin telah muncul secara sekunder setelah radang telinga tengah. Pada tulang temporal manusia otitis media akut telah ditunjukkan bahwa membran timpani lebih tebal dibandingkan dengan telinga normal. Hal ini sebagian besar disebabkan oleh pembengkakan lapisan jaringan subepitel dan submukosa membran timpani. Selain itu, ada banyak kapiler dan infiltrasi sel inflamasi ke dalam lapisan jaringan subepitel dan submukosa. Studi histology pada myringitis bulosa kurang, tetapi dapat dibayangkan bahwa di awal penyakit reaksi inflamasi yang kuat diprakarsai oleh paparan pathogen yang menyebabkan akumulasi cairan kotor pada membran timpani.8

MANIFESTASI KLINIS Myringitis bulosa dianggap sebagai penyakit self limiting disease, kadangkadang menjadi rumit oleh infeksi sekunder yang purulen. Namun komplikasi serius seperti meningoensefalitis telah dilaporkan dalam beberapa kasus yang langka. Karakteristik gambaran klinis pasien yaitu tiba-tiba nengalami sakit telinga yang parah atau otalgia. Pada anak-anak dengan gejala otitis media akut biasanya tidak spesifik, karena mereka tidak dapat mengungkapkan gejala atau asal usul rasa sakit. Dalam myringitis akut otalgia sifatnya berdenyut. Nyeri biasanya terletak di dalam telinga, tetapi dapat menyebar ke ujung mastoid, tengkuk, temporomandibula bersama wajah.1,8 Pada kebanyakan pasien nyeri mereda dalam satu atau dua hari, namun beberapa keluhan biasanya dirasakan selama tiga hari sampai empat hari. Rasa sakit tidak sepenuhnya hilang setelah myringotomi atau setelah bulla pecah spontan. Membran timpani kembali ke keadaan normalnya dalam dua atau tiga minggu. Otoskopi menunjukkan suatu membran timpani meradang dengan satu atau lebih bulla. Bulla ini penuh dengan cairan bening, agak kuning atau perdarahan.1,7,8 Beberapa bulla hampir tidak bisa dibedakan dan beberapa menempati sebagian besar membran timpani. Bulla yang muncul paling sering pada sisi posterior atau postero inferior membran timpani atau pada dinding kanalis posterior. Bulla ini tampaknya hanya melibatkan lapisan subepitel dari membran timpani. Myringitis bulosa sering terdeteksi hanya unilateral sedangkan di beberapa penelitian proporsi infeksi bilateral tersebut telah 1133%. Jika bulla pecah maka debit serosanguineous durasi pendek muncul di saluran telinga, kecuali keadaannya menjadi rumit oleh invasi bakteri saat discharge menjadi purulen. Peningkatan suhu tubuh biasanya terlihat dalam perjalanan awal myringitis tersebut. Bulla paling sering menghilang dengan sendirinya. Dalam sebagian besar kasus bulla berlangsung tiga atau empat hari.8 DIAGNOSIS Anamnesis Secara umum, keluhan utama pasien yang mengalami miringitis adalah nyeri pada daerah telinga yang onsetnya 2-3 hari terakhir sebab bulla terbentuk pada area yang kaya akan persarafan pada epitel terluar membran timpani. Keluhan pada telinga dan gangguan pendengaran. Kemudian dari anamnesis

lebih lanjut, bisa kita dapatkan riwayat demam serta kemungkinan riwayat trauma pada saluran telinga akibat membersihkan telinga, atau pun akibat penetrasi benda asing. Kadang juga pasien mengeluhkan adanya cairan yang keluar dari telinga. Adanya riwayat penyakit saluran pernafasan dan gangguan telinga sebelumnya juga perlu ditanyakan.1 Pemeriksaan fisis Pemeriksaan yang penting untuk mendiagnosis miringitis bulosa adalah otoskopi. Adapaun beberapa temuan yang bisa didapatkan dari pemeriksaan otoskopi pada pasien miringitis antara lain:1 - Terdapat tanda-tanda inflamasi pada membran impani, seperti warna membran terlihat lebih merah, serta tampak mengalami deformasi, dan refleks cahaya memendek atau bahkan menghilang sama sekali. - Karakteristik dari miringitis bulosa adalah adanya bulla pada membran timpani. Kita harus dapat membedakan antara bulla yang berasal dari membran timpani dan bula yang berasal dari saluran telinga luar. Bulla ini dapat pecah dan menimbulkan perdarahan pada membran timpani. - Pada beberapa kasus dapat ditemukan nyeri ketika pinna ditarik. - Pneumatik otoskopi, dengan pemeriksaan ini kita dapat menentukan apakah miringitis bulosa sudah menyebabkan perforasi. Pemeriksaan lain:1 - Pada pemeriksaan kelenjar, terdapat limfadenopati servikal posterior. - Pada pemeriksaan pendengaran dapat ditemukan adanya penurunan pendengaran. - Tympanometri: pemeriksaan ini dilakukan untuk menemukan bukti adanya cairan di belakang membran timpani. Sehingga kita dapat mengetahui adanya otitis media yang menyertai miringitis bulosa. - Tympanoparasintesis: pemeriksaan ini dilakukan untuk kultur dan identifikasi agen penyebab miringitis bulosa.

Gambar 5. Sebuah bula besar yang berisis cairan serosa pada permukaan superfisial membran timpani kanan pada regio umbo Diambil dari kepustakaan 11

Gambar 6. Miringitis bulosa pada telinga kanan Diambil dari kepustakaan 12

DIAGNOSIS BANDING Diagnosis banding untuk miringitis hemoragik atau bulosa:4 - Otitis eksterna - Herpes zoster otikus ( Sindroma Ramsay-Hunt) Sindrom Ramsay-Hunt ini harus dibedakan dari myringitis akut. Pada sindrom Ramsay-Hunt, ada paralisis saraf perifer pada wajah, disertai dengan ruam vesikuler eritematosa di telinga (oticus zoster) atau di dalam mulut, dan lepuh terlihat dalam banyak kasus di daerah antihelix, fossa dari antihelix dan atau lobulus. Dalam beberapa kasus lepuhan juga terlihat di dalam liang telinga. Virus Varicella zoster adalah agent dari sindrom ini.12 PENATALAKSANAAN Prosedur penatalaksanaan miringitis1 - Pembersihan kanalis auditorius eksterna - Irigasi liang telinga untuk membuang debris (kontraindikasi bila status membran timpani tidak diketahui) - Timpanosintesis, yaitu pungsi kecil yang dibuat di membran timpani dengan sebuah jarum untuk jalan masuk ke telinga tengah. Prosedur ini dapat memungkinkan dilakukan kultur dan identifikasi penyebab inflamasi. - Miringotomi, dimana pada otitis media akut miringotomi dan pembuangan cairan mencegah terjadinya pecahnya membran timpani setelah bulging. Tindakan ini menyembuhkan gejala lebih cepat, dan insisi sembuh dalam waktu lebih cepat. - Timpanostomi dengan insersi pipa ke telinga tengah memungkinkan drainase. Myringitomi atau insisi bulla Pada beberapa dekade terakhir, telah direkomendasikan untuk dilakukan insisi bulla sebagai terapi pilihan. Namun beberapa mengatakan bahwa myringotomi dapat meningkatkan risiko infeksi sekunder pada telinga tengah. Miringotomi ialah tindakan insisi pada pars tensa membran timpani agar terjadi drainase sekret dari telinga tengah ke liang telinga luar. Miringotomi

ini merupakan indikasi untuk kasus otitis media supuratif akut dengan eksudasi pada timpani.4,13 Miringotomi merupakan tindakan pembedahan kecil yang dilakukan dengan syarat tindakan ini harus dilakukan secara a-vue (dilihat langsung), anak harus tenang dan dapat dikuasai, sehingga membran timpani dapat dilihat dengan baik. Lokasi miringotomi ialah di kuadran posterior-inferior. Untuk tindakan ini haruslah memakai lampu kepala yang mempunyai sinar cukup terang, memakai corong telinga yang sesuai dengan besar liang telinga, dan pisau khusus (miringotom) yang digunakan berukuran kecil dan steril.4 Medikamentosa1,2,14,15 Prinsip pengobatan adalah meredakan nyeri dan mencegah terjadinya infeksi sekunder. Penanganan miringitis bulosa terdiri dari pemberian analgetika untuk nyeri dan memelihara kebersihan dan kekeringan telinga. Terapi konservatif ditujukan untuk mengurangi rasa nyeri. Analgetik, obat antiinflamasi, antipruritics, antihistamin, dan antibiotik dapat diberikan. Dalam hal komplikasi supuratif, membran timpani berlubang, atau kecurigaan dari mastoiditis, dianjurkan konsultasi pada dokter ahli. Saran dari dokter ahli diperlukan untuk memilih pengobatan yang sesuai dan untuk memastikan perawatan yang berhasil pada myringitis kronis disertai dengan perforasi membran timpani. Pengobatan khusus perforasi membran timpani meliputi: - Larutan alkohol yang mengandung asam salisilat merangsang pertumbuhan epitel yang sangat berguna jika tingkat pertumbuhan epithelium berkurang. Namun, ketika kontak dengan mukosa telinga tengah, alkohol bisa menyebabkan sakit telinga dan iritasi berlebihan mukosa dengan meningkatnya sekresi lendir berikutnya. - Larutan burowi dapat membantu menghilangkan peradangan pada mukosa pada telinga tengah, tetapi dapat menyebabkan maserasi dari epidermis dalam liang telinga. Pemberian antibiotik: Lini I

- Amoksisilin Dewasa = 3 x 500 mg/hari Bayi/anak = 50 mg/kgBB/hari - Eritromisin Dosis dewa dan anak sama dengan dosis amoksisilin - Cotrimoksazol Dewasa = 2 x 2 tablet Anak = TM 40 dan SMZ 200 mg Suspensi 2 x 1 cth Lini II Bila ditengarai oleh kuman yang sudah resisten (infeksi berulang) - Kombinasikan amoksisilin dan asam klavulanat dengan dosis: Dewasa = 3 x 625 mg/hari Bayi.anak = disesuaikan dengan BB dan usia - Sefalosporin II/III oral (cefuroksim, cefiksim, cefadroxyl, dsb) Antibiotik diberikan 7-10 hari. Pemberian yang tidak adekuat dapat menyebabkan kekambuhan. Pemberian kortikosteroid: Prednison 40-60 mg/hari (single dose) diberikan pada pagi hari selama satu minggu kemudian dosis diturunkan perlahan. Pemberian analgetik: Dengan pemberian asetaminofen dengan kodein. Hasil yang baik didapat dari penggunaan larutan asetil salisilat. KOMPLIKASI Komplikasi yang dapat ditimbulkan oleh miringitis bulosa antara lain: - Adanya penurunan pendengaran (bisa tuli konduktif dan sensorineural) - Perforasimembrantimpani - Paralisisfasial - Vertigo

- Proses supurativ yang berkelanjutan pada struktur disekitarnya yang dapat mengakibatkan coalescent mastoiditis, meningitis, abses, sigmoid sinus thrombosis. PROGNOSIS Dalam kebanyakan kasus, pasien dengan miringitis memiliki prognosis yang menguntungkan apabila bulla di drainase segera oleh ahli THT.1