ABCDE en Urgencias Extrahospitalarias

Patologa anorrectal.

PATOLOGA ANORRECTAL Agustn Juan Cano Maldonado Jos Antonio Alczar Montero Juan Pablo Alarcn Caballero

SIGNOS Y SNTOMAS GUA Los signos y sntomas gua de la patologa anorrectal urgente son fundamentalmente el dolor, la hemorragia y la secrecin purulenta. Otros son el prurito, la secrecin de moco, el tenesmo, el prolapso, la incontinencia Es importante enfocar tambin el interrogatorio hacia sntomas generales (dolor abdominal, cambios del hbito intestinal, sndrome constitucional,), patologa mdico-quirrgica previa y medicacin habitual (gastroerosivos, antiagregantes, anticoagulantes,). Dolor Podemos distinguir dos tipos: 1. Dolor perianal persistente, independiente de la defecacin, de comienzo gradual y progresivo, generalmente de varios das de evolucin: -Si asocia fiebre y/o tumoracin, suele ser debido a un absceso. -Si es de comienzo ms brusco y asocia una tumoracin anal circunscrita violcea, debemos pensar en una trombosis hemorroidal. 2. Dolor perianal intenso con la defecacin, que la impide, limita o dificulta. Suele deberse a una fisura anal y asociarse a una intensa hipertona esfinteriana. Existen otras causas de dolor perianal menos frecuentes, tales como infecciones venreas, proctitis, fecalomas, enfermedad inflamatoria intestinal, cuerpos extraos, sin olvidar el dolor de origen neoplsico. Hemorragia Ante un sangrado rectal es fundamental valorar su repercusin hemodinmica para establecer el tratamiento oportuno y preferente. Asimismo preguntaremos si el paciente sigue tratamiento antiagregante, anticoagulante o gastroerosivo. Debemos diferenciar entre: 1. Hemorragia anal: -Si est en relacin con la deposicin pensaremos en: Fisura: hemorragia en forma de pincelada o estras en

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la deposicin. Hemorroide: sangre roja y brillante tras heces limpias, que impregna el papel al limpiarse, o en forma de goteo. -Si no est en relacin con la deposicin, sospechar la presencia de lceras neoplsicas. Rectorragia: emisin de sangre roja mezclada con la deposicin; indica un sangrado procedente de tracto digestivo bajo (ver captulo de hemorragia digestiva).

Secreccin purulenta 1. Emisin de pus por el ano: suele tratarse del drenaje espontneo de un absceso perianal por la cripta anal de origen. Se suele acompaar de una tumoracin inflamatoria perianal (80%) o abombamiento anorrectal (absceso interesfinteriano, submucoso). La expresin de estas zonas se acompaa de emisin de pus. 2. Emisin de pus por un orificio perianal: suele tratarse del orificio externo de una fstula perianal y, generalmente, se palpa su trayecto fibroso hacia el ano. Tumoracin perianal/rectal 1. Tumoracin inflamatoria: abscesos perianales. 2. Tumoracin violcea turgente: trombosis hemorroidal. 3. Hemorroides. 4. Neoplasias. BLOQUEO ANAL Y EXPLORACIN FSICA En primer lugar debe realizarse una evaluacin general del paciente, priorizando la exploracin abdominal. Posteriormente llevaremos a cabo la exploracin anal y rectal, para las cuales puede ser de gran ayuda el bloqueo anestsico del canal anal, que tambin supondr un tratamiento sindrmico en los casos en los que predomine el dolor. Bloqueo del canal anal La palpacin externa del anillo anal evidencia la existencia de dos rodetes musculares concntricos (esfnteres anales interno y externo, este ltimo ms prominente o caudal) separados por una zona deprimida circular entre ambos, que corresponde al espacio interesfinteriano. La inyeccin con una aguja corta (0,8x25mm), en los cuatro puntos cardi

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nales de ese espacio, de un anestsico local del tipo mepivacana (accin rpida y corta), bupivacana con vasoconstrictor (accin lenta pero ms duradera) o lidocana (la menos dolorosa), nos permitir la exploracin confortable del paciente e incluso la realizacin de determinados procedimientos teraputicos que veremos ms adelante. Inspeccin anal Consideramos que debemos usar una nomenclatura sencilla y unvoca a la hora de indicar la localizacin de los hallazgos del anorrecto, de manera que sea indiferente la posicin del paciente en la exploracin. As hablaremos de derecha, izquierda, anterior, media o posterior del paciente. Ejemplo: ndulo hemorroidal en derecha anterior. Valoraremos los glteos y el ano, previa separacin de los primeros en busca de ndulos, orificios fistulosos, signos inflamatorios, fisuras anales, tumores, ndulos centinela de fisuras anales, en el margen anal. Pediremos al paciente que realice el esfuerzo defecatorio en busca de prolapsos de la mucosa rectal o de los paquetes hemorroidales internos para graduar su presencia, etc. Tacto rectal Es una exploracin obligada ante toda patologa digestiva baja y, especialmente, anorrectal. El paciente se coloca en posicin genupectoral o en decbito lateral izquierdo y, en caso necesario, se puede realizar con bloqueo anestsico. Prestaremos atencin especial al tono del esfnter (hiper o hipotona), a la existencia de tumoraciones (abscesos o neoplasias) y a la presencia o no de heces en ampolla rectal, as como a la consistencia de las mismas. Valoraremos tambin la impronta prosttica o del cuello uterino. Finalmente analizaremos los restos que encontremos en el dedo explorador: heces y sus caractersticas (sangre, moco, pus,). No debe realizarse un tacto rectal ante la evidencia de una fisura anal en la inspeccin sin bloqueo anestsico previo del canal anal. 1.ABSCESOS ANORRECTALES Son colecciones de pus localizadas en espacios adyacentes al anorrecto. El 90% son de origen criptoglandular, pero tambin se pueden iniciar en una fisura, en hemorroides prolapsadas, en lesiones superficiales de la piel o en lesiones traumticas. Son ms frecuentes en pacientes con enfermedad de Crohn, tuberculosis, enfermedades malignas o inmunodepresin.

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Segn el espacio anorrectal afectado se clasifican en: perianales, isquiorrectales, interesfinterianos, submucosos y pelvirrectales. Los dos primeros tipos son los ms frecuentes (80% del total).
1. Perianal. 2. Isquiorrectal. 3. Interesfinteriano. 4. Submucoso. 5. Pelvirrectal.

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Figura. Localizacin de los abscesos anorrectales.

Clnica Los pacientes con un absceso perianal o isquiorrectal presentan dolor perianal constante, de pocos das de evolucin, que aumenta al andar y al sentarse. En ocasiones se acompaa de supuracin. Puede aparecer fiebre y cuadro sptico. La inspeccin y palpacin del ano y regin perianal suelen poner en evidencia la presencia de una tumoracin hipermica, indurada y muy dolorosa a la presin. En los abscesos perianales, los ms superficiales, suele observarse fluctuacin, que no es frecuente en los abscesos isquiorrectales, ms profundos. Los otros tipos de abscesos anorrectales (submucosos, interesfinterianos y pelvirrectales) son ms difciles de diagnosticar, ya que la sintomatologa es menos florida, pues no presentan signos inflamatorios externos y la emisin de pus por el canal anal es ocasional. Tratamiento El tratamiento de los abscesos anorrectales es el drenaje quirrgico a la mayor brevedad, tanto si fluctan como si no, para que el proceso sptico

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local destruya la menor cantidad posible de complejo muscular esfinteriano. En un servicio de urgencias extrahospitalario pueden tratarse la mayora de los abscesos perianales bajo bloqueo del canal anal y sin ingreso hospitalario ni antibioterapia postprocedimiento, mientras que los abscesos isquiorrectales, interesfinterianos y pelvirrectales deben ser derivados a un centro hospitalario, pues precisan exploracin y tratamiento bajo anestesia raqudea o general y, ocasionalmente, ingreso hospitalario y tratamiento antibitico parenteral. Todo paciente con dolor perianal-rectal intenso, con fiebre y tacto rectal doloroso debe ser derivado a un centro hospitalario para descartar un absceso anorrectal profundo. Una excepcin la constituyen los enfermos inmunodeprimidos, valvulpatas o diabticos, que deben ser remitidos siempre a un centro hospitalario, es decir, tambin en el caso de que presenten un absceso perianal superficial. El objetivo de cualquier tratamiento quirrgico de un absceso perianal pasa por eliminar la sepsis local abrindolo, lavndolo y drenndolo, respetando al mximo el complejo esfinteriano. Por ello, la incisin ser: 1. Bajo bloqueo anestsico del canal anal. 2. Circunferencial para no transeccionar las fibras musculares de los esfnteres anales interno ni externo. 3. Lo ms corta posible, pero que asegure el drenaje. 4. Lo ms cerca posible del orificio anal, para que, en caso de que ocasione una fstula, sta sea lo ms corta posible. 5. Sin desbridaje digital ni instrumental, sino slo con instilacin de suero fisiolgico con ayuda de una sonda de Pezzer, para no destruir an ms el complejo esfinteriano. 6. Dejando un drenaje temporal ambiental de tipo Penrose, que se puede improvisar con un dedo de guante estril abierto longitudinalmente. Habitualmente no precisar de antibiticos sistmicos tras el procedimiento, sino slo de analgsicos, baos de asiento para mantenerlo limpio, ablandadores de las heces y derivacin preferente a la consulta de ciruga. 2.SINUS PILONIDAL SACRO ABSCESIFICADO El sinus pilonidal sacro es una patologa frecuente que generalmente afecta a adolescentes y adultos jvenes, con una relacin hombre-mujer de 3:1.

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Si bien existe alguna controversia, la teora ms aceptada es que se trata de una patologa adquirida por traumatismos de los folculos pilosos sacrococcgeos. Clnica La abscesificacin (por Staphylococcus aureus y Streptococcus) es frecuente e implica una tumoracin sacrococcgea inflamatoria (calor, rubor, tumor, dolor y fluctuacin), en disposicin medial o paramedial. Tratamiento Su tratamiento se puede realizar en Atencin Primaria y requiere un drenaje quirrgico amplio bajo anestesia local. La incisin debe ser paramedial para evitar que la umbilicacin de los bordes drmicos de la herida intergltea sea nueva fuente de enquistamiento de los capilares. Precisar analgesia; el tratamiento antibitico se reserva para los pacientes de riesgo (inmunodeprimidos, valvulpatas,...). Deber ser remitido a la consulta de ciruga para su exresis definitiva una vez que haya pasado el evento infeccioso. 3.HEMORROIDES COMPLICADAS Antes de cualquier otra consideracin, debemos diferenciar entre hemorroides internas (tres pedculos originarios del plexo hemorroidal interno, por encima de la lnea pectnea y cubiertas slo por mucosa) y hemorroides externas (originarias del plexo hemorroidal externo, por debajo de la lnea dentada y cubiertas por piel). La lnea pectnea o dentada separa la mucosa de transicin de epitelio columnar (indolora) del epitelio anal o anodermo (muy inervado). A continuacin expondremos las complicaciones de las hemorroides que requieren una atencin urgente. En ocasiones el paciente acude a urgencias con sntomas como disconfort, prurito o congestin, que realmente no precisan atencin urgente. El tratamiento de estas entidades es el mismo que el tratamiento no quirrgico de la trombosis hemorroidal externa (ver ms adelante). TROMBOSIS HEMORROIDAL EXTERNA Clnica Se debe a la trombosis del plexo hemorroidal externo. Aunque puede afectar a toda la circunferencia del ano, lo normal es que se afecte slo una zona y encontraremos una tumoracin perianal dolorosa de color azul-violceo.

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Tratamiento El tratamiento depender de la intensidad del dolor y del tiempo de evolucin. Es un cuadro que tiende espontneamente a la curacin, por lo que no existe una indicacin absoluta de ciruga o de derivacin hospitalaria. Si el dolor es intenso podemos realizar una trombectoma, mediante incisin elptica de la piel suprayacente y extraccin del trombo bajo bloqueo anestsico del canal anal. El sangrado tras la trombectoma es escaso y se controla normalmente con compresin. Adems asociaremos analgsicos o AINES, baos de asiento, medidas para evitar el esfuerzo defecatorio prolongado y el estreimiento: lquidos en abundancia, dieta rica en fibra y suplementos de la misma, laxantes suaves, Debemos evitar las cremas tpicas con corticoides, anestsicos locales y antispticos porque producen atrofia cutnea, sobreinfeccin, eccemas e hipersensibilidad. Tambin es conveniente restringir los alimentos y bebidas irritantes: alcohol, picantes (pimienta, mostaza, chile), bebidas carbnicas, cidos (vinagre, ctricos, kiwi), salazones (arenques, quesos fuertes, aceitunas, anchoas,), chocolate, frutos secos, mariscos y caf. PROLAPSO Y TROMBOSIS HEMORROIDAL INTERNA La localizacin habitual de los tres pedculos hemorroidales es: derecho anterior, derecho posterior e izquierdo medio. Las hemorroides internas se subclasifican en cuatro grados dependiendo de la extensin del prolapso: Grado 1: las hemorroides protruyen en el canal anal, pero no descienden por debajo de la lnea pectnea con el esfuerzo de la defecacin (maniobra de Valsalva). Grado 2: prolapsan a travs del canal anal con el Valsalva y se pueden ver en el margen anal, pero se reducen espontneamente al ceder el esfuerzo. Grado 3: prolapsan con el Valsalva y slo se reducen manualmente. Grado 4: el prolapso se mantiene continuamente por fuera del margen anal o se reproduce inmediatamente tras su reduccin. En los grados 3 y 4, se asocian otros sntomas como malestar perianal, prurito anal, manchado mucoso, ulceracin e incluso necrosis. El dolor indica, generalmente, trombosis hemorroidal y/o el atrapamiento en un ano hipertnico de los plexos hemorroidales, y constituye una autntica urgencia proctolgica por la intensidad del mismo, la brusquedad de su aparicin y las posibles consecuencias spticas que podran sufrir, espe-

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cialmente en forma de gangrena. Estos pacientes deben ser remitidos urgentemente a un centro hospitalario con tratamiento sintomtico, donde se valorar la indicacin de hemorroidectoma urgente. CRISIS HEMORROIDAL Resulta de especial inters diferenciar una trombosis hemorroidal de una crisis hemorroidal con edema y dolor de un pedculo hemorroidal, que puede ser tratada en el medio extrahospiralario mediante reduccin del mismo bajo bloqueo anestsico del canal anal, para cortar el crculo vicioso de edema-dolor-hipertona esfinteriana, y evitar as su progresin a una verdadera trombosis hemorroidal. Este cuadro es especialmente frecuente en gestantes en sus ltimos meses de embarazo. Las medidas que proponemos seguidamente son seguras incluso durante la gestacin. Debemos ensear al paciente a reducir el pedculo hemorroidal con la ayuda de lubricante, tras baos de asiento en agua tibia para relajar el aparato esfinteriano, sobreelevar la pelvis con ayuda de una almohada y a mantenerse en posicin de decbito lateral izquierdo (en el caso de las gestantes), para evitar el mal retorno venoso que provoca el tero grvido avanzado. Asimismo, para disminuir el edema hemorroidal podemos prescribir un venotnico muy seguro, como la diosmina/hesperidina (Dafln ), y la aplicacin tpica de compresas empapadas en Manitol al 20%, por su fuerte poder osmtico. Los ungentos tpicos con corticoides o anestsicos son fuente de hipersensibilidad, dermatitis, predisponen a la atrofia cutnea o a la sobreinfeccin y pueden ser causa de prurito anal crnico. HEMORRAGIA Clnica Puede presentarse en todos los grados de hemorroides, generalmente en relacin con la defecacin. Normalmente se presenta como la emisin de sangre roja y brillante, tras la expulsin de heces limpias, que impregna el papel higinico al limpiarse. Tratamiento El cuadro suele controlarse con medidas higinico-dietticas: 1. Corregir el estreimiento aadiendo fibra a la dieta (en forma de

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pan integral, cereales, frutas, verduras, e incluso suplementos) y lquidos abundantes. 2. Evitar esfuerzos al defecar, reducir el tiempo de defecacin y no usar papel higinico. 3. Baos de asiento con agua tibia al menos 3 veces al da y tras cada defecacin. 4. Lavado rpido con jabn neutro. 5. Alimentos y bebidas desaconsejados: alcohol, picantes (pimienta, mostaza, chile), bebidas carbnicas, cidos (vinagre, ctricos, kiwi), salazones (arenques, quesos fuertes, aceitunas, anchoas,), chocolate, frutos secos, mariscos y caf. De perpetuarse, deber ser remitido con carcter preferente a la consulta de ciruga para estudio y tratamiento quirrgico, si procede. Ocasionalmente puede presentarse en forma de hemorragia franca, ante lo cual debemos evaluar, en primer lugar, su repercusin hemodinmica. Si el sangrado fuera persistente, se realizar compresin mediante la introduccin de compresas vaselinadas en el canal anal y se derivar urgentemente a un centro hospitalario. 4.FISURA ANAL Hablaremos slo de las fisuras agudas, que podemos definir como un desgarro longitudinal del epitelio escamoso anal, distal a la lnea pectnea, de bordes limpios. Son ms frecuentes en varones y en la tercera dcada de la vida. El 80-90% se localizan en la cara posterior del canal anal y el 10-20% en la pared anterior. La localizacin de fisuras mltiples, que sobrepasan la lnea pectnea o en localizaciones atpicas (laterales) debe hacernos pensar que pueden ser secundarias a otros procesos (enfermedad de Crohn, cncer anal, VIH, infecciones venreas,). Generalmente se deben a un esfuerzo defecatorio por estreimiento y constituye una patologa muy dolorosa, que origina un espasmo del esfnter anal interno que cronifica su existencia. Otras causas son las heces diarreicas, el uso de laxantes, laceraciones por traumatismos o cuerpos extraos, iatrogenia (colonoscopias) e idiopticas. Clnica

Dolor intenso y agudo, de unos minutos de duracin, durante y tras la defecacin. Sangrado en la deposicin (hebras de sangre roja con las heces).

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El estreimiento suele deberse al temor del paciente al dolor de la defecacin. Generalmente es posible diagnosticarlas slo con la historia clnica. Ante todo dolor anal que no se acompaa de fiebre ni de complicacin hemorroidal, debe sospecharse la existencia de una fisura anal. Si sospechamos fisura anal, la exploracin debe realizarse con sumo cuidado, evitando el tacto rectal sin bloqueo anestsico del canal anal. Tratamiento El tratamiento ir encaminado a corregir el estreimiento, facilitar la apertura del canal anal durante la defecacin y disminuir el dolor mediante analgsicos, baos de asiento con agua tibia para relajar el esfnter y algn relajante muscular nocturno. Parece lgico dejar para la consulta de Atencin Especializada el tratamiento mdico especfico con nitroglicerina o bloqueadores de los canales de calcio tpicos, pues su indicacin depende del resultado de estudios especficos. 5.PRURITO ANAL Clnica Son crisis paroxsticas, predominantemente nocturnas, de picor en el ano y piel circundante. Afecta al 1-5 % de la poblacin con predominio en varones. La mayora son idiopticas o primarias. En cuanto a la etiologa de las secundarias, las causas ms frecuentes son: 1. Prurito agudo: -Infecciones: cndida, estafilococo ureo, estreptococo A, herpes, papilomavirus, moluscum. -Infestaciones: pediculosis, sarna, nematodos, oxiuros,... -Dermatitis de contacto. 2. Prurito crnico: -Dermatosis: psoriasis, dermatitis seborreica o atpica, lquen plano,... -Causas anales: hemorroides, tags cutneos, prolapso rectal, fstulas, incontinencia fecal,... -Sistmicas: leucemia, DM, hepatopatas, enfermedades del tiroides. -Enfermedades malignas: Paget perianal, carcinoma escamoso, enfermedad de Bowen. -Vulvoperineovaginitis atrfica. -Depresin.

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El prurito puede ser muy intenso, ocasionando la aparicin de un crculo vicioso de picor-lesiones por rascado-picor, a veces con infeccin sobreaadida. En general, el prurito intenso suele ser de origen psicgeno, mientras que el moderado es ms indicativo de la etiologa orgnica. Las formas ms intensas generan insomnio, ansiedad y depresin. El objetivo del tratamiento es tratar el sntoma para romper el crculo vicioso picor-lesiones por rascado-picor y tratar especficamente la causa siempre que se identifique. Manejo general del prurito anal 1. Historia clnica detallada: identificar irritantes, alergenos, 2. Exploracin minuciosa de ano y perin. 3. Medidas higinicas (no usar papel higinico, usar jabn neutro, secar muy bien,), lavados con vinagre diluido o agua de Burow, aloe vera o aceite de calndula local, uas cortas, evitar prendas ajustadas o muy calurosas, 4. Eliminar agentes tpicos y alimentos desencadenantes. 5. Si afectacin familiar, sobre todo nios, dar monodosis de mebendazol 100mg. 6. Tratamiento de la dermatosis con corticoides tpicos de potencia ascendente. 7. Si infeccin cutnea, mupirocina tpica emprica. 8. Podemos asociar antihistamnico nocturno, si no cede. 9. Aadir ISRS, si fondo distmico. 10. Si prurito esencial, crema de capsaicina al 0,006%. La mayora respondern a este tratamiento, aunque la recurrencia es frecuente. En caso de fracaso, se debe remitir a Dermatologa. BIBLIOGRAFA Hebra A. Perianal Abscess. [Monografa en Internet]. New York: Medscape; 2010 [acceso 21 de agosto de 2011]. Disponible en: http://emedicine.medscape.com/article/191975 Ortiz Hurtado H, Ciga Lozano MA. Abscesos y Fstulas del Ano. En: Parrilla Paricio P, Landa Garca JI, directores. Ciruga AEC. 2 ed. Madrid: Editorial Mdica Panamericana; 2010. p.573-84. De Caestecker J. Pilonidal Disease. [Monografa en Internet]. New York: Medscape; 2009 [acceso 21 de agosto de 2011]. Disponible en: http://emedicine.medscape.com/article/192668

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Ortiz Hurtado H, Ciga Lozano MA. Sinus Pilonidalis. En: Parrilla Paricio P, Landa Garca JI, directores. Ciruga AEC. 2 ed. Madrid: Editorial Mdica Panamericana; 2010. p.605-7. Thornton SC. Hemorrhoid Surgery. [Monografa en Internet]. New York: Medscape; 2010 [acceso 21 de agosto de 2011]. Disponible en: http://emedicine.medscape.com/article/195401 Nelson RL. Non surgical therapy for anal fissure. Cochrane Database of Systematic Reviews 2006, Issue 4. Art. No.: CD003431. DOI: 10.1002/14651858.CD003431.pub2. De Miguel Velasco M, Oteiza Martnez F. Hemorroides. En: Parrilla Paricio P, Landa Garca JI, directores. Ciruga AEC. 2 ed. Madrid: Editorial Mdica Panamericana; 2010. p.559-63. Alonso-Coello P, Guyatt GH, Heels-Ansdell D, Johanson JF, Lopez-Yarto M, Mills E, Zhuo Q. Laxatives for the treatment of hemorrhoids.. Cochrane Database of Systematic Reviews 2005, Issue 4. Art. No.: CD004649. DOI: 10.1002/14651858.CD004649.pub2. Poritz LD. Anal Fissure. [Monografa en Internet]. New York: Medscape; 2011 [acceso 21 de agosto de 2011]. Disponible en: http://emedicine.medscape.com/article/196297 Arroyo Sebastin A, Calpena Rico R, Serrano Paz P. Fisura Anal. En: Parrilla Paricio P, Landa Garca JI, directores. Ciruga AEC. 2 ed. Madrid: Editorial Mdica Panamericana; 2010. p.565-71. De La Portilla De Juan F. Prurito Anal. En: Parrilla Paricio P, Landa Garca JI, directores. Ciruga AEC. 2 ed. Madrid: Editorial Mdica Panamericana; 2010. p.601-3.

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