Universidade do Estado do Rio de Janeiro

Centro Biomdico
Faculdade de Enfermagem




Sonia Nunes







Crioterapia: tecnologia no-invasiva de cuidado da enfermeira obsttrica
para alvio da dor em parturientes













Rio de Janeiro
2012
Sonia Nunes







Crioterapia: tecnologia no-invasiva de cuidado da enfermeira obsttrica para alvio da
dor em parturientes






Dissertao apresentada, como requisito
parcial para obteno do ttulo de Mestre, ao
Programa de Ps-Graduao em Enfermagem,
da Universidade do Estado do Rio de Janeiro.
rea de concentrao: Enfermagem, Sade e
Sociedade.









Orientador: Prof. Dr. Octavio Muniz da Costa Vargens














Rio de Janeiro
2012



























CATALOGAO NA FONTE
UERJ/REDE SIRIUS/CBB


Autorizo, apenas para fins acadmicos e cientficos, a reproduo total ou parcial desta
dissertao, desde que citada a fonte.

________________________________________ _________________________
Assinatura Data

N972 Nunes, Sonia.
Crioterapia: tecnologia no-invasiva de cuidado da enfermeira obsttrica
para alvio da dor em parturientes / Sonia Nunes. - 2012.
96 f.

Orientador: Octavio Muniz da Costa Vargens.
Dissertao (mestrado) Universidade do Estado do Rio de Janeiro,
Faculdade de Enfermagem.

1. Enfermagem obsttrica. 2. Crioterapia. 3. Humanizao do parto. 4.
Dor do parto Tratamento paliativo. I. Vargens, Octavio Muniz da Costa.
II. Universidade do Estado do Rio de Janeiro. Faculdade de Enfermagem.
III. Ttulo.

CDU
614.253.5
Sonia Nunes


Crioterapia: tecnologia no-invasiva de cuidado da enfermeira obsttrica para alvio da
dor em parturientes



Dissertao apresentada, como requisito
parcial para obteno do ttulo de Mestre, ao
Programa de Ps-Graduao em Enfermagem,
da Universidade do Estado do Rio de Janeiro.
rea de concentrao: Enfermagem, Sade e
Sociedade.


Aprovada em 16 de fevereiro de 2012.

Banca Examinadora: __________________________________________________
Prof. Dr. Octavio Muniz da Costa Vargens (Orientador)
Faculdade de Enfermagem - UERJ

__________________________________________________
Prof. Dr.Valdecyr Herdy Alves
Escola de Enfermagem Aurora de Afonso Costa - UFF

__________________________________________________
Prof. Dra. Lolita Dopico da Silva
Faculdade de Enfermagem - UERJ










Rio de Janeiro
2012
DEDICATRIA






















Deus que tudo criou.
Aos meus amados pais (in memorian) Simplcio Nunes e Bertolina de Almeida Nunes.
Ao meu amado irmo (in memorian) Waldir Nunes.
Aos meus amados irmos Norma Nunes da Silva, Marli Nunes, Vanderlei Nunes e Adilson
Nunes.
Aos meus amados sobrinhos Renata Ricordeau, Vitor Nunes da Silva, Leonardo Nunes da
Silva, Daniel Nunes da Silva, Adriana Barbosa Nunes, Isabella Barbosa Nunes, Fernanda
Barbosa Nunes Maia, Emmanuelle Ricordeau, Maxime Ricordeau e Eloh Pecegueiro da
Silva.
minha amada prima Luzin da Silva.
Deus seja louvado.
AGRADECIMENTOS


Em primeiro lugar agradeo a Deus por todas as bnos recebidas ao longo de minha
vida.
Quero agradecer muito tambm ao professor Octavio Muniz da Costa Vargens, meu
orientador, que acreditou e trabalhou neste estudo desde que fiz a minha especializao em
enfermagem obsttrica pela Faculdade de Enfermagem da Universidade do Estado do Rio de
Janeiro em 2001.
Um agradecimento especial Professora Lolita Dopico da Silva e ao Professor
Valdecyr Herdy Alves membros da banca examinadora, pela grande contribuio que deram
ao presente trabalho.
Um agradecimento tambm muito especial e carinhoso s parturientes que
consentiram em receber a crioterapia para fins de estudo sobre o alvio da dor durante o
trabalho de parto. Sem o consentimento delas esta pesquisa no poderia ser realizada.
Aos meus amigos da turma de mestrado em particular Simone Batista de Abreu
Fernandes e Manoela Garcia Dias companheiras de luta na busca por uma boa qualificao
dos estudos, pelo apoio que me deram durante o curso.
Aos Enfermeiros Obstetras Carlos Srgio Reis Corra e Wania Ramos Antunes
parceiros na luta pela assistncia humanizada s parturientes no Hospital Maternidade
Carmela Dutra.
Residente de Enfermagem Obsttrica da Faculdade de Enfermagem da UERJ,
Mariana Kelly e todas as residentes que passaram pela Maternidade Carmela Dutra durante a
pesquisa de dados na unidade, dando a sua contribuio para a concluso desse estudo.
todos que participaram deste estudo direta ou indiretamente contribuindo de alguma
forma para a sua finalizao.
E claro, agradeo muito pelo apoio recebido de meus familiares, irmos e sobrinhos,
pois sem a ajuda deles teria sido muito difcil a concluso do Curso.





































Ele a imagem de Deus invisvel, o Primognito de toda a Criao... tudo foi criado
por ele e para ele.
Col. 1,15-16b
RESUMO


NUNES, Sonia. Crioterapia: tecnologia no-invasiva de cuidado da enfermeira obsttrica
para alvio da dor em parturientes. 2012. 96 f. Dissertao (Mestrado em Enfermagem)
Faculdade de Enfermagem, Universidade do Estado do Rio de Janeiro, Rio de Janeiro, 2012.

Pesquisa piloto de interveno com dados prospectivos, grupo nico de interveno,
cujo desfecho a medida da dor de mulheres em trabalho de parto. Apresenta como objetivo
discutir os efeitos da crioterapia no alvio da dor das parturientes. Como referencial terico
este trabalho apresentou o descrito por Soares e Low, onde se encontra que os mecanismos de
ao do gelo para alvio da dor propiciam o decrscimo da transmisso das fibras de dor, a
diminuio da excitabilidade nas terminaes livres, a reduo no metabolismo tecidual
aumentando o limiar das fibras de dor e a liberao de endorfinas.

Baseou-se ainda nos
princpios da desmedicalizao e do emprego de tecnologias no-invasivas de cuidado de
enfermagem obsttrica conforme descritos por Vargens e Progianti. A pesquisa foi realizada
no Centro Obsttrico do Hospital Municipal Maternidade Carmela Dutra, no Rio de Janeiro
de abril a agosto de 2011. O gelo foi aplicado, utilizando-se para tal uma bolsa-cinta ajustvel
regio traco-lombar de 36 gestantes. A bolsa/cinta descartvel, de tecido TNT, com
abertura na parte superior para introduo de gelo picado envolto em plstico. As aplicaes
se deram aos cinco centmetros de dilatao do colo uterino; e/ou aos sete centmetros de
dilatao do colo uterino; e/ou aos nove centmetros de dilatao uterina, totalizando ao final
das trs aplicaes um tempo de 60 minutos, que corresponde ao somatrio de 20 minutos
para cada uma. O gelo foi produzido em frma exclusiva para o projeto, em freezer da
unidade. Os dados referentes avaliao da dor foram coletados atravs de entrevista
estruturada guiada por formulrio previamente elaborado. Os resultados evidenciaram que a
crioterapia produziu extino ou alvio da dor quando aplicada na regio traco-lombar das
parturientes aos cinco, sete ou nove centmetros de dilatao do colo uterino, dando-lhes
maiores condies de vivenciar o seu trabalho de parto; produziu um relaxamento geral e
local (na regio lombar) das parturientes; no interferiu na dinmica uterina e, no causou
dano ao binmio me-filho. Concluiu-se que a crioterapia, na forma como descrita no
presente estudo, pode ser considerada uma tecnologia no-invasiva de cuidado de
enfermagem obsttrica para alivio da dor no trabalho de parto.

Palavras-chave: Enfermagem obsttrica. Crioterapia. Alvio da dor. Humanizao do
nascimento.
ABSTRACT


This pilot intervention study, with prospective data and a single intervention group, the
outcome of which was the pain measured in women in labour, was designed to discuss the
pain relief effects of cryotherapy in childbirth. The theoretical framework for this study was
as described by Soares & Low, in which the mechanisms of the pain-relief action of ice foster
decreased pain fibre transmission, reduced free nerve ending excitability, reduced tissue
metabolism, increased pain fibre threshold and release of endorphins. It also drew on the
principles of de-medicalisation and non-invasive obstetric nursing techniques as described by
Vargens & Progianti. The study was conducted at the Obstetrics Centre of the Carmela Dutra
Municipal Maternity Hospital, in Rio de Janeiro, from April to August 2011. Ice was applied
using an adjustable belt-bag to the lumbar/thoracic region of 36 expectant mothers. The
disposable TNT fabric belt-bag has an opening at the top for introducing plastic-wrapped
ground ice. Applications were given at five centimetres cervical dilation; and/or at seven
centimetres cervical dilation; and/or at nine centimetres cervical dilation: to a total of three
applications over a 60-minute timespan, corresponding to the sum of 20 minutes each. The ice
was produced exclusively for the project in the units freezer. Pain assessment data were
collected by structured interview guided by a previously prepared script. The results provided
evidence that cryotherapy produced extinction or relief of pain when applied to the lumbar-
thoracic region of women in labour at five, seven or nine centimetres cervical dilation,
affording them better conditions in which to experience their labour; it produced relaxation
(both overall and locally, in the lumbar-thoracic region) in the women in labour; and it neither
interfered in the dynamics of the uterus nor caused harm to the mother and child. It was
concluded that cryotherapy, as described in this study, can be considered a non-invasive
obstetric nursing technology for pain relief in labour.

Keywords: Obstetric nursing. Cryotherapy. Pain relief. Humanisation of childbirth.

















LISTA DE ILUSTRAES


Quadro 1
Figura 1
Grfico 1

Figura 2


Figura 3


Figura 4

Quadro 2


Protocolo e checklist de aplicao da crioterapia ....................................
Bolsa/cinta descartvel de tecido no tecido ...........................................
Distribuio de frequncia da percepo da intensidade da dor
associado a aplicao do gelo ..................................................................
Bolsa de gelo mantida na regio traco-lombar da parturiente durante o
perodo expulsivo do parto assistido por Enfermeira Obsttrica e uma
Residente de Enfermagem em Obstetrcia da UERJ .............................
Parturiente com a bolsa cinta de gelo aplicada sobre a regio lombar
(bolsa sob o roupo) de p mantendo o tronco apoiado sobre a cama
pr-parto, parto e puerprio .....................................................................
Parturiente sentada sobre a cama pr-parto, parto e puerprio, com a
bolsa cinta de gelo aplicada sobre a regio traco-lombar ......................
Diferenas entre a aplicao da analgesia e da crioterapia ......................
50
52

58


61


62

63
74


LISTA DE TABELAS


Tabela 1

Tabela 2

Tabela 3
Tabela 4

Tabela 5


Tabela 6

Nmero de parturientes que receberam ou no ocitocina durante a
aplicao da crioterapia .............................................................................
Nmero de aplicaes da crioterapia e percepo da parturiente sobre
seu efeito na dor da regio traco - lombar ...............................................
Distribuio das respostas das parturientes acerca da intensidade da dor
Distribuio da percepo da intensidade da dor associado a aplicao
do gelo .......................................................................................................
Distribuio dos comportamentos das parturientes observados pelos
pesquisadores e relacionados ao relaxamento provocado pelas
aplicaes do gelo .....................................................................................
Nmero de posies adotadas pelas parturientes durante a aplicao da
crioterapia ..................................................................................................


54

56
57

59


60

64












SUMRIO


INTRODUO ................................................................................................. 12
1 REVISO DE LITERATURA ........................................................................ 15
1.1 A teoria da dor: teoria da comporta de controle da modulao da dor........ 15
1.2 Fisiologia da dor do parto ................................................................................. 17
1.3 As contraes uterinas e a dor do parto .......................................................... 17
1.4 As contraes de Braxton Hicks ...................................................................... 18
1.5 Componentes da contrao uterina ................................................................. 19
1.6 Trplice gradiente descendente ........................................................................ 20
1.7 A dor e a anatomia do trabalho de parto: inervao sensitiva e mecnica
do tero ...............................................................................................................

21
1.8 A dor do parto e os mtodos farmacolgicos e no farmacolgicos
utilizados para seu alvio ...................................................................................

22
2 CRIOTERAPIA: UMA TCNICA DE ALVIO DA DOR ........................ 25
2.1 Conceitos ........................................................................................................... 25
2.2 Aes fisiolgicas da crioterapia efeitos locais ............................................. 26
2.3 Usos teraputicos do frio ................................................................................... 27
2.4 Tempo de aplicao da crioterapia .................................................................. 28
2.5 Crioterapia: recurso da enfermeira obsttrica no cuidado a parturientes
para alvio da dor ..............................................................................................

28
3 O PARTO HUMANIZADO E A ENFERMAGEM OBSTTRICA ........... 31
3.1 Polticas pblicas de sade da mulher no Brasil ............................................ 31
3.2 A enfermeira obsttrica e a regulamentao da profisso ............................ 38
3.3 Tecnologias ......................................................................................................... 40
3.4 As tecnologias no-invasivas de cuidado de enfermagem obsttrica e o
paradigma humanstico ....................................................................................

41
4 METODOLOGIA ............................................................................................. 46
4.1 Tipo de estudo e variveis ................................................................................. 46
4.2 Local do estudo .................................................................................................. 46
4.3 Populao ........................................................................................................... 47
4.4 Critrios de seleo para participar do estudo-perfil das parturientes ....... 47
4.5 Coleta de dados .................................................................................................. 48
4.6 Roteiro do estudo ............................................................................................... 49
4.7 Tcnica de aplicao da crioterapia ................................................................ 50
4.8 A aplicao do gelo ............................................................................................ 51
4.9 Materiais ........................................................................................................... 51
4.10 Dificuldades encontradas .................................................................................. 52
4.11 Anlise de dados ................................................................................................ 53
4.12 Aspectos ticos ................................................................................................... 53
5 RESULTADOS ................................................................................................. 54
5.1 O comportamento das parturientes durante as aplicaes da crioterapia .. 59
5.1.1 A crioterapia e o padro das contraes ............................................................. 60
5.1.2 A aceitao da crioterapia ................................................................................... 60
5.1.3 Liberdade de movimentos durante a aplicao da crioterapia ..................... 62
6 DISCUSSO ..................................................................................................... 65
6.1 O efeito da crioterapia sobre a dor da parturiente ........................................ 65
6.1.1 Alvio da dor na regio traco-lombar ................................................................ 66
6.1.2 Relaxamento geral .............................................................................................. 67
6.1.3 Aumento do limiar da dor ................................................................................... 68
6.2 A crioterapia e o protagonismo da parturiente .............................................. 70
6.3 Crioterapia: uma tecnologia no-invasiva de cuidado da enfermeira
obsttrica ............................................................................................................

75
6.4 A humanizao do parto e do nascimento ...................................................... 79
6.4.1 O paciente como sujeito relacional ..................................................................... 79
7 CONCLUSO ................................................................................................... 81
REFERNCIAS ................................................................................................ 83
APNDICE A - Termo de Consentimento Livre e Esclarecido ........................ 90
APNDICE B - Instrumento de coleta de dados .............................................. 91
ANEXO A - Registro de patente da bolsa/cinta .................................................
ANEXO B - Protocolo de aprovao pelo Comit de tica ...............................
95
96

12
INTRODUO


Este estudo apresenta como tema principal o uso da crioterapia como instrumento de
tecnologia no-invasiva de cuidados de enfermagem obsttrica para obteno de alvio da dor
em mulheres em trabalho de parto. Este tema ganhou destaque em minha profisso porque
trabalhando no Centro Cirrgico e Obsttrico do Hospital Maternidade Carmela Dutra desde
1985 como enfermeira escalada na assistncia, observava diariamente as parturientes
internadas nos leitos de pr-parto e sala de parto queixando-se sempre da dor forte causada
pelas contraes do trabalho de parto que aumentava de intensidade medida que este
evolua. Ao entrar em trabalho de parto um dos maiores incmodos relatados pelas
parturientes a dor que se instala na regio lombar e que dali migra para a regio supra-
pbica durante as contraes uterinas. Eu percebia tambm que as condutas medicalizadas
como o uso de solues analgsicas endovenosas compostas de hioscina, metroclopramida e
glicose, as analgesias atravs da anestesia peridural, e at mesmo a injeo de dolantina
intramuscular que mais tarde foi abolido o seu uso nos casos de dor em parturientes com fetos
vivos, nem sempre traziam efeitos satisfatrios que culminassem no alvio da dor e em uma
boa finalizao para o binmio me-filho. As parturientes j entravam no Centro obsttrico
preparadas para sofrer, sentir muita dor, receber o soro que aumentava a dor das
contraes e ter o seu filho sem a companhia do marido, familiares ou conhecidos. Por outro
lado a enfermagem se empenhava em prestar os cuidados hoje em dia considerados no
invasivos como o banho morno de asperso e as massagens nas costas das parturientes. Com
esses simples cuidados eu constatava que a enfermagem obtinha certo e momentneo alvio da
dor das parturientes. Os princpios de humanizao do parto e do nascimento hoje vigente,
porm, ainda no estavam implantados dificultando dessa forma o exerccio de muitos direitos
das parturientes e de seus familiares.
Em 2001 resolvi fazer o curso de especializao em enfermagem obsttrica pela
Faculdade de Enfermagem da Universidade do Estado do Rio de Janeiro (UERJ) inclusive
para poder atuar mais e legalmente na rea de obstetrcia. Atenta s reclamaes das gestantes
sobre a dor do trabalho de parto, escolhi este tema para cumprimento das exigncias do curso.
Assim, a monografia de final de curso foi escrita incluindo-se um novo conhecimento dentro
da enfermagem obsttrica: a crioterapia. Na poca j conhecedora de alguns benefcios desta
tcnica, resolvi estudar a possibilidade de ao aplic-la obter tambm na obstetrcia, buscava eu
efeitos positivos que dessem maiores condies a parturiente de vivenciar melhor o seu
13
trabalho de parto e parto. Dessa forma foi realizado um estudo com o objetivo de conhecer-se
o efeito da crioterapia sobre a dor de gestantes em trabalho de parto. Em 2007, um artigo
1
foi
publicado na Revista Enfermagem UERJ abordando esta mesma questo. Dando continuidade
a este mesmo tema, agora em fase de mestrado, a presente pesquisa se empenha em estudar a
utilizao da crioterapia como uma tecnologia no-invasiva de cuidados de enfermagem
obsttrica dentro dos mesmos moldes, ou seja, medir a capacidade da crioterapia de produzir
o alvio da dor de gestantes em trabalho de parto.
Mas o que crioterapia? Crioterapia literalmente terapia com frio. Com esta
tcnica busca-se o esfriamento de partes do corpo com fins teraputicos como, por exemplo, o
alvio da dor dentre muitos outros. A crioterapia pode ser aplicada sob diversas tcnicas.
Dentre as mais conhecidas encontram-se a aplicao de gelo ou de compressas geladas nas
leses agudas e as massagens com gelo.
2-7

Sabe-se tambm que a crioterapia uma tcnica de ampla utilidade na rea de sade.
Conhecida desde os primrdios dos tempos utilizada desde a antiguidade por Hipcrates que
indicava o frio para o tratamento de pacientes que apresentavam quadro inflamatrio. O uso
da crioterapia tem grande importncia quando se busca o alvio da dor. Seu mecanismo de
ao contribui para esse objetivo e inclui a diminuio da transmisso das fibras de dor, a
diminuio da excitabilidade nas terminaes livres e a liberao de endorfinas, substncia
natural do organismo que age diminuindo a percepo da dor. Com o passar do tempo a
crioterapia veio a ser utilizada tambm na analgesia pr-operatria e, nos dias de hoje, usada
em grandes cirurgias, principalmente em cirurgias cardacas.
O emprego da crioterapia tornou-se pblico no perodo de 1945 a 1954 com o
desenvolvimento da tcnica de facilitao neurolgica (mtodo com tcnicas que promovem
as respostas dos mecanismos neuromusculares por meio da estimulao da maior quantidade
possvel de receptores do sistema nervoso).
2
Atualmente, tambm usada por diferentes
profissionais como enfermeiros, fisioterapeutas e professores de educao fsica dentre outros,
como instrumento de alvio da dor, relaxante muscular, antiinflamatrio, redutor de edemas e
redutor da produo de leite em purperas que no podem amamentar.
Para a enfermagem obsttrica a crioterapia pode traduzir-se em um grande marco no
cumprimento dos princpios da humanizao do parto e do nascimento
8
entendendo que a
humanizao compreende aspectos fundamentais como o respeito certeza de que dever das
unidades de sade receber com dignidade a mulher, seus familiares e o recm nascido bem
como adotar medidas e procedimentos sabidamente benficos para o acompanhamento do
parto e do nascimento, evitando prticas intervencionistas desnecessrias.
14
Esse tema surge em um momento em que a sade da mulher no Brasil atinge um
patamar de grande importncia graas ao no passado de movimentos feministas e de
polticas nacionais adotadas pelo Ministrio da Sade como o Programa de Ateno Integral
Sade da Mulher (PAISM).
9
A Poltica Nacional de Humanizao (PNH) e a Humanizao do
Parto e do Nascimento. O estudo atual baseado na crioterapia vem proporcionar as
parturientes a possibilidade de estas receberem uma tecnologia capaz de produzir o alvio da
dor e a permitir-lhes vivenciar melhor o seu trabalho de parto e parto. Para a enfermagem,
pode vir a se constituir em um marco de vanguarda na descoberta de tecnologias no-
invasivas de cuidados da enfermagem obsttrica, tendo em vista a sua atuao voltada
essencialmente para a assistncia no invasiva e no intervencionista mulher em trabalho de
parto e parto.
A crioterapia, objeto deste estudo, compreendida como uma tcnica comumente
empregada para alvio da dor aqui apresentada como uma possvel tecnologia no-invasiva
de cuidado de enfermagem obsttrica ser utilizada para alivio da dor em parturientes. Parte-se
do princpio de que tecnologia no invasiva de cuidados de enfermagem obsttrica so todos
os procedimentos e tecnologias utilizadas pela enfermeira obsttrica durante a assistncia
mulher nas diferentes fases do parto e ps-parto tendo sido assim designadas e estudadas por
Vargens e Progianti desde 2001. Sua principal caracterstica no ser invasiva, o que permite
parturiente utilizar o seu instinto e ser a protagonista no momento do seu parto.
10-12

A pesquisa atual apresenta a seguinte questo norteadora: que efeito se obtm com a
aplicao da crioterapia em gestantes com dor durante o trabalho de parto?
E o seguinte objetivo: discutir o efeito da crioterapia no alvio da dor das parturientes.

15
1 REVISO DE LITERATURA


1.1 A teoria da dor: teoria da comporta de controle da modulao da dor


Ao longo dos anos, a dor tem tido uma variedade de significados para aqueles que
buscam seu alvio. Na viso de sade, doena e dor um reflexo da histria. J nos
primrdios da histria (sculo XV), Descartes considerava os nervos como tubos contendo um
grande nmero de linhas finas que formavam a medula dos nervos e conectavam a substncia
do crebro s terminaes nervosas existentes na pele e outros tecidos. A dor, experimentada
no crebro, era enviada para a periferia atravs de um estmulo que corria por esse tubo oco.
Nos dias de hoje, a teoria da Comporta de Controle da Dor apresentada em 1965 por Melzack
e Wal e modificada em 1982, continua sendo a teoria dominante influenciando as abordagens
no manejo da dor.
2,13

A teoria da comporta de controle da modulao da dor implica simplesmente em um
estmulo no doloroso que pode bloquear a transmisso de um estmulo nocivo.
3
Defende
que, a percepo da dor regulada por uma comporta que pode ser aberta ou fechada
atravs de outros impulsos que procedem dos nervos perifricos ou do sistema nervoso
central, aumentando ou diminuindo a dor percebida.
Tal teoria sugere que a transmisso dos impulsos dolorosos pode ser controlada por
um mecanismo de bloqueio no sistema de transmisso da dor. Este bloqueio afetado de trs
modos:

a) pela atividade das grandes fibras nos nervos sensitivos: estmulo das fibras
cutneas de grande dimetro tende a fechar o bloqueio, inibindo a
transmisso dos impulsos da dor, da medula para ao crebro;
b) pelos sinais provenientes da formao reticular no tronco cerebral: esse
mecanismo denominado de filtrao central. A formao reticular pode
inibir a percepo da dor, enviando sinais de bloqueio atravs de fibras
descendentes da medula espinhal ou de fibras que partem para outras reas
de transmisso no crebro. Esses sinais bloqueadores podem abrir ou fechar
a barreira de transmisso dos impulsos dolorosos da medula para o crebro;
16
c) pelos sinais provenientes do crtex cerebral: por meio das fibras
descendentes, o crtex manda mensagens que podem abrir ou fechar a
barreira transmisso dos impulsos da dor. Essas mensagens so retiradas
da lembrana do indivduo quando se trata de experincias apreendidas,
expectativa sobre o estmulo e sentimentos como ansiedade ou medo. Em
outras palavras, o estmulo que entra avaliado quanto ao seu significado
para o indivduo, antes de ser captado como uma sensao.
2


J em 1965, portanto h mais de 45 anos, fazia-se referencia subjetividade da dor e
relatos do quanto difcil avaliar a dor de uma pessoa ou ainda a sua intensidade e o grau de
reao mesma. As diferenas entre as sensaes de dor, desconforto e desagrado so
subjetivas e influenciadas por fatores raciais culturais e ambientais.
Fisiologicamente assim se explica o que acontece quando uma pessoa sente dor: em
primeiro lugar as clulas nervosas levam a mensagem de sensao da dor medula, o porto
se abre e, logo em seguida as clulas transmissoras enviam a mensagem de sensao da dor.
A teoria do porto ajuda a explicar a eficcia de vrios tipos de estratgias de
focalizao em partos com preparao prvia como a respirao, o ouvir msica, por
exemplo. A acupuntura e a massagem nas costas so citadas como tcnicas de alvio da dor
devido a sua capacidade de ajudar a fechar o porto ao desconforto.
14-15

De acordo com a Associao Internacional para o Estudo da Dor (International
Association for the Study of Pain) dor uma expresso sensorial e emocional desagradvel
associada com um dano tissular real ou potencial, ou descrita em termos de tal dano.
16
Desse
modo, pode-se entender que as informaes levadas de regies perifricas ao Sistema
Nervoso Central (SNC) so modificadas em vrios nveis e tm componentes no somente
sensoriais, como cognitivos, emocionais e autonmicos. Outra definio que a dor pode ser
vista como uma experincia de carter subjetivo e complexo, acompanhada de um
componente psicolgico extremamente varivel de pessoa para pessoa, sofrendo influncias
de fatores culturais, tnicos, sociais e ambientais.
17
A dor tambm definida como um
conjunto de sensaes subjetivas que acompanham a ativao de nociceptores (receptores de
dor) e que sinalizam a localizao e fora de estmulos reais ou potenciais que lesam o
tecido.
5



17
1.2 Fisiologia da dor do parto


Em termos da fisiologia e de uma maneira simples, pode-se dizer que a dor se
caracteriza por um conjunto de informaes que vo desde o local onde esta se origina ao
nvel perifrico ou visceral, a um conjunto de respostas produzidas no crebro com reflexos
de defesa.
Os impulsos nervosos que originam a dor atravessam quatro regies do sistema
nervoso e podem ser modulados em cada uma delas, a saber: Sistema Nervoso Perifrico;
medula espinhal, o tronco cerebral e tlamo e a crtex cerebral. O sistema nervoso,
3
forma
uma complexa rede de vias aferentes e eferentes para transmitir e reagir aos impulsos que o
crebro percebe como dolorosos. Os impulsos nocivos so transmitidos pelas vias aferentes
para o tlamo. No tlamo o estmulo doloroso provoca processos fisiolgicos e psicolgicos.


1.3 As contraes uterinas e a dor do parto


Em se tratando da dor no trabalho de parto e parto, esta assume caractersticas
especficas que envolvem aspectos fisiolgicos, psicolgicos e socioculturais, diferenciando-
as de outros tipos de dor. A dor do parto pode ser definida como dor aguda, transitria,
complexa, subjetiva e multidimensional, mas inerente ao processo fisiolgico da parturio e
resultante dos estmulos sensoriais gerados, principalmente, pela contrao uterina.
18
Apesar
da existncia de vrias teorias explicativas sobre o que d incio ao trabalho de parto,
nenhuma delas foi comprovada cientificamente. Uma alterao na razo estrognio-
progesterona parece ser a causa do incio do trabalho de parto segundo uma das teorias. O
aumento dos nveis de estrognio e a diminuio dos de progesterona durante o ltimo
trimestre de gestao provoca o aumento no nmero de mculas comunicantes do miomtrio.
As mculas comunicantes so protenas que ligam as membranas celulares e facilitam no s
a coordenao de contraes, como tambm o estiramento miometrial.
19
Em consequncia do aumento dos nveis de estrognio, os nveis das prostaglandinas
aumentam tardiamente durante a gestao e, so as prostaglandinas que estimulam a
contrao da musculatura lisa do tero. Os altos nveis de prostaglandinas provocam as
18
contraes miometrais e a reduo da resistncia do colo uterino. Logo a seguir a crvice
amolece, adelgaa e dilata durante o trabalho de parto.
No final da gravidez o nmero de receptores de ocitocina no tero aumenta, este fato
cria um aumento de sensibilidade ocitocina circulante. Outro fator que tambm aumenta a
sensibilidade miometrial ocitocina so os nveis tambm crescentes de estrognio. A
elevao progressiva dos nveis de ocitocina no sangue materno associado produo fetal
pode desencadear as contraes uterinas.
20
Observa-se assim a grande importncia de mais
um hormnio colaborando para a efetivao do trabalho de parto e parto e, conseqeentemente
para o aumento da percepo da dor pela parturiente. A ocitocina um hormnio protico, de
secreo e liberao muito rpida aps estmulos nervosos, tais como a suco mamria e a
compresso do colo uterino. tambm, um hormnio essencial para a amamentao. Sabe-se
que aps o estmulo nervoso, a ocitocina promove a contrao das clulas lisas miometrais,
bem como a contrao nos alvolos das glndulas mamrias promovendo a descida do leite
para os ductos.
21


1.4 As contraes de Braxton-Hicks


As contraes de Braxton-Hicks so classificadas como contraes do tipo B.
Geralmente de baixa frequncia e amplitude durante a gestao, tornam-se mais fortes e
aumentam em frequncia a partir da 28 semana. Tais contraes auxiliam a movimentao da
crvice de uma posio posterior para uma posio anterior.
As contraes de Braxton-Hicks so descritas pelas parturientes como uma sensao
de aperto ou repuxamento da parte superior do tero. Elas ocorrem em primeiro lugar nas
reas do abdome e da virilha e se disseminam gradualmente para baixo antes do relaxamento.
Diferente das contraes de Braxton-Hicks, as contraes no trabalho de parto verdadeiro so
geralmente sentidas na regio lombar.
As expresses trabalho de parto falso e trabalho de parto verdadeiro
22
so muito
utilizadas para diferenciar um estgio aparente de trabalho de parto do verdadeiro trabalho de
parto. Como trabalho de parto falso encontram-se descritas as seguintes caractersticas: o
tempo entre as contraes irregular. As contraes so frequentemente fracas no se
tornando mais forte com o decorrer do tempo. Em geral um desconforto sentido na frente do
abdome durante as contraes. As contraes podem parar ou desacelerar quando a
19
parturiente caminha ou adota uma mudana de posio. Aconselha-se a gestante a permanecer
em casa se as contraes diminurem aps caminhar por exemplo. Por outro lado no
verdadeiro trabalho de parto o tempo entre as contraes torna-se mais prximo com
intervalos de 4 a 6 minutos e perduram de 30 a 60 segundos. Com o tempo as contraes
tornam-se mais intensas e a gestante sente uma presso vaginal. Um desconforto da contrao
se apresenta comeando no dorso e se irradiando para frente do abdome. Independente da
posio que a gestante adotar as contraes continuam e caso apresentem um intervalo de 5
minutos com durao de 45 a 60 segundos recomenda-se que a gestante procure um
profissional.


1.5 Componentes da contrao uterina


Sabe-se que a contrao uterina composta dos seguintes elementos:

a) tnus ou presso basal: o produto da semicontrao das fibras musculares
uterinas. O tnus conceituado como a menor presso amnitica
encontrada entre duas contraes uterinas. Durante a gestao os valores
normais variam entre 3 e 8 mmHg e, durante o parto, oscilam entre 8 e 10
mmHg. A condio de hipertonia admitida quando o tnus uterino
ultrapassa 10mmHg;
b) intensidade: diz-se da fora exercida pela contrao sobre o feto. Ela pode
ser leve, moderada ou intensa. Costuma-se dizer para fins de avaliao que
ela leve quando o miomtrio algo tenso, comparado com a ponta do
nariz. Ela moderada quando o miomtrio moderadamente firme,
comparado textura do queixo e, intensa quando o miomtrio torna-se
firme como uma prancha. A intensidade da fora exercida pela contrao
sobre o feto avaliada nesse casos, com o profissional colocando a mo
diretamente sobre o abdome gravdico da parturiente;
c) frequncia: o nmero de contraes em um perodo de 10 minutos. A
frequncia das contraes aumenta medida que transcorre o parto. Um
estudo foi realizado com a parturiente na posio dorsal durante toda a
durao do parto. Observou-se neste que as contraes uterinas tinham sua
20
frequncia aumentada medida que evolua o parto: geralmente, ocorrem 3
na fase inicial da dilatao; passam a 4 contraes em 10 minutos na fase
final e atingem 5 no perodo expulsivo. Por outro lado na posio
ortosttica e com a parturiente deambulando, as contraes so menos
frequentes, porm com maior intensidade;
d) durao: uma maneira indireta de se avaliar clinicamente a intensidade de
uma contrao uterina por meio de sua durao. Como conceito encontra-
se que o perodo de tempo entre o incio e o fim de cada contrao;
e) forma da onda contrtil (mtodo de medida da contrao uterina):
detectada no registro cardiotocogrfico. Apresenta como caracterstica o
formato de uma onda como uma parbola invertida, sendo a primeira parte
da curva, ascendente, correspondente ao incio e pico mximo da contrao
e a parte descendente ao relaxamento do tero.


1.6 Trplice gradiente descendente


Denomina-se trplice gradiente descendente
21,23
ao conjunto de trs caractersticas das
contraes uterinas, a saber: origem, propagao e coordenao. Estudos realizados por
Avarez e Caldeyro-Barcia em 1950, revelaram que as contraes uterinas se e originam em
um dos marcapassos existentes nos cornos uterinos, sendo que o direito tem maior domnio.
Partindo do corno uterino direito, a onda contrtil se expande por meio da propagao eltrica
das fibras contguas. Em seguida se expande pelas fibras do fundo do tero e do corno oposto,
e, continua seu percurso de forma descendente pelo corpo at atingir o segmento inferior do
tero. Nesse momento comea em todas as partes do tero um processo de relaxamento
contrtil em uma velocidade de 2cm/s. Devido ao fato de as contraes serem mais fortes no
fundo uterino e porque essas se iniciam neste mesmo local e depois desaparecem
simultaneamente em todas as partes e segmentos do miomtrio deduz-se que as contraes
perduram por mais tempo na regio fndica.

A compresso da veia cava inferior materna. Uma preocupao existe no mundo
obsttrico quando a gestante em trabalho de parto ou parto mantida em decbito dorsal. Tal
fato ocorre porque quando a parturiente se encontra em decbito dorsal, o tero geralmente
comprime a veia cava inferior materna contra a coluna vertebral, obstruindo
21
consequentemente o retorno do sangue venoso da metade inferior do corpo at o corao. O
decbito lateral, principalmente o esquerdo no predispe aos efeitos negativos observados na
parturiente quando esta se encontra na posio dorsal. Ele tambm utilizado para melhorar
as condies homeostticas do feto, atravs de melhores trocas da circulao sanguneo feto-
placentrio.
23



1.7 A dor e a anatomia do trabalho de parto: inervao sensitiva e mecnica do tero


No entanto sabe-se que a contratilidade uterina no um fator isolado durante o
trabalho de parto e parto.
24-26
Existem vrias estruturas anatmicas que se encontram
envolvidas neste momento. Como se sabe, o miomtrio, o colo uterino, a placenta e o feto
trabalham em conjunto para garantir o sucesso do parto. Porm existem inclusive, diferenas
no formato e tamanho da pelve que tambm influenciam no nascimento do concepto.
A inervao funcional do tero se d pela ao de nervos simpticos provenientes de
S2 a S4 e de nervos simpticos provenientes de T7 a T8. Estes inervam tambm a bexiga e a
poro superior da vagina. O nervo pudendo inerva o perneo e em seguida entra na medula
espinhal no nvel de S2 a S4. Em relao inervao sensitiva do tero, responsvel pela
percepo da dor do parto, sabe-se que essa se faz atravs de fibras aferentes viscerais
provenientes do corpo uterino, que entram na medula espinhal no nvel de T11 e T12. Os
nervos que entram na medula no nvel de S2 a S4 so responsveis pela inervao do colo
uterino, da vagina e do perneo. No trabalho de parto os impulsos dolorosos so transmitidos
por fibras A delta e C, e em sintonia com a progresso do parto, observa-se que a dor assume
caractersticas e intensidades diferentes.
25-26
A dor que se apresenta durante o trabalho de parto tem origem nas contraes uterinas
na dilatao do colo do tero e na distenso do segmento inferior do tero. Iniciando no
primeiro estgio do trabalho de parto, a dor se apresenta pela ao referida nas estruturas
descritas acima alm das presses e das rupturas em estruturas adjacentes.
27
Nesta etapa o
trajeto que acompanha a dor tpico de uma dor reflexa. A dor que se apresenta uma dor
reflexa que corresponde s superfcies do corpo religadas aos mesmos segmentos nervosos
que o tero. Assim ela sentida na parte inferior da parede abdominal e estende-se para a
parte inferior da regio lombar e acima do sacro.
28
22
No segundo estgio do trabalho de parto, a dor causada por vrios fatores: pela
trao da bacia, pelos estiramentos da uretra, bexiga, do reto, dos ligamentos das fscias, dos
msculos perineais e dos msculos da cavidade plvica. Outro fator influente nesse estgio a
presso anormal sobre as razes do plexo lombo-sacral. uma dor rpida e localizada,
principalmente nas regies inervadas pelo nervo pudendal. Ela sentida no perneo e no nus,
na parte baixa do sacro, nas coxas e nas partes inferiores das pernas.
Didaticamente o trabalho de parto pode ser dividido em 3 ou 4 fases ou perodos.

O
primeiro perodo o perodo de dilatao e vai do incio do trabalho de parto at a dilatao
completa do colo uterino. uma fase demorada que pode durar de 1 hora at mais de 24horas.
Nesse perodo as parturientes sentem mais o incomodo da dor.

O segundo perodo a fase de expulso. Inicia-se na dilatao completa do colo
uterino e termina na expulso do feto. Dura de poucos minutos a horas. Um tempo muito
prolongado no perodo de expulso, no entanto pode ser um fator de preocupao no meio
obsttrico nos casos de sofrimento fetal. O terceiro o perodo de dequitao e acontece da
expulso do feto at a sada da placenta podendo durar de 5 a 30 minutos. Finalmente o 4
perodo tambm denominado de perodo de Greenberg, vai da dequitao at uma ou duas
horas depois do parto.
21, 23, 29



1.8 A dor do parto e os mtodos farmacolgicos e no farmacolgicos utilizados para seu
alvio


Existem ainda, outros fatores que aumentam a percepo de dor durante o trabalho de
parto tais como o medo, o estresse mental, a tenso, a fadiga, o frio, a fome, a solido, o
desamparo social e afetivo, a ignorncia do que est acontecendo, um meio estranho ao que
estamos habituados e o incio das contraes com dor. Por outro lado fatores como o
relaxamento, a confiana, uma informao correta, o contato contnuo com pessoas familiares
e amigos, o fato de estar ativa descansada e bem alimentada num meio familiar confortvel e
o fato de permanecer no instante presente bem como viver as contraes uma a uma, podem
reduzir a percepo desta mesma dor.
30

O Ministrio da Sade indica como mtodo farmacolgico o uso da analgesia atravs
do bloqueio do pudendo, a analgesia peridural, o bloqueio peridural lombar contnuo, a
raquianestesia e o bloqueio combinado raqui-peridural.
31

23
Atualmente, a interveno farmacolgica mais utilizada consiste em reduzir ou
eliminar a dor com a ajuda da analgesia peridural. Porm segundo um autor,
27
ao mesmo
tempo que a analgesia lombar produz benefcios como a reduo da dor, permitir parturiente
permanecer consciente e mvel, ter uma sensao dos membros inferiores e do assoalho
plvico, e ser considerada uma interveno segura, ela pode provocar em graus variados
complicaes tais como a hipotenso, convulses, dores de cabea, dores nas costas, vmitos
e nuseas, depresso respiratria do beb e da me e ainda problemas do sistema urinrio.
27,32-
34
Tais complicaes so decorrentes da escolha do medicamento, da dosagem e de sua
concentrao, do lugar e da durao da injeo, e por final, do momento da interveno.
28

A analgesia peridural tambm pode produzir um efeito sobre o processo do trabalho de parto e
da expulso, impedindo ou retardando a descida do feto no tero, afetando sua rotao final e
diminuindo a motivao e a capacidade da parturiente para expulsar.
28
Desse modo, aumenta a
necessidade da interveno obsttrica.
A parturiente segundo outro autor fica imvel e deitada. Nesse caso as contraes
tendem a ser menos eficientes e o trabalho de parto geralmente mais arrastado e pode
necessitar dos estmulos artificiais como de uma infuso parental de ocitcico. Os msculos
plvicos algumas vezes tornam-se flcidos e no ajudam na rotao do beb.
35
Tais fatores
contribuem para a diminuio da quantidade de sangue que entra e sai do tero, aumentando a
possibilidade de sofrimento fetal.

Por outro lado, o Ministrio da Sade em seu manual Parto Aborto e Puerprio,
31

refere-se tambm aos mtodos no farmacolgicos e no-invasivos como prticas
demonstradamente teis que devem ser estimuladas durante o trabalho de parto. Indica
massagens e tcnicas de relaxamento bem como o mtodo introduzido por Lamaze em 1954
que prepara a gestante para o parto atravs de um programa educacional sobre a fisiologia do
parto e de exerccios fsicos e respiratrios; a acupuntura e a estimulao transcutnea.
31
A
presena de acompanhante tambm reconhecida e recomendada pela Organizao Mundial
de sade
36
quando esta relata que o apoio oferecido preferencialmente uma nica pessoa,
diminui a necessidade de analgesia epidural e de medicaes analgsicas.
Um estudo realizado em 2005
37
descreve fatores que levam a exacerbao da dor do
parto. Segundo os autores desse estudo, a dor do parto incrementada em algumas ocasies e
existem fatores que interferem no parto aumentando esta mesma dor. O estudo apresenta
fatores que estimulam os sentidos auditivos como os sons emitidos por outras pessoas, por
outras parturientes e por profissionais diversos. Esses sons podem prejudicar a autonomia da
parturiente no processo de parturio. Dependendo das falas das pessoas podem causar medo,
24
descontrole (ao ouvir outra parturiente gritar de dor, por exemplo), e distrao impedindo-a de
participar ativamente do seu trabalho de parto.
37

Existem tambm os fatores que invadem o corpo e a privacidade da parturiente. Estes
foram identificados como os procedimentos e atitudes de pessoas presentes na cena do
trabalho de parto. A presena de profissionais olhando-as o tempo todo foi tambm descrita
como uma invaso do seu corpo e de sua privacidade. A realizao de procedimentos como
infuso venosa e o toque vaginal foram apresentados pelas parturientes como fatores externos
que invadem o corpo e influenciam no momento das contraes uterinas levando a um
aumento da dor.
37

Nesse mesmo estudo
37
que avaliou a dor no trabalho de parto, as seguintes
subcategorias foram apresentadas como fatores que interferem na reduo da dor: A liberdade
para viver as reaes primais; a companhia, a gua e as tecnologias do cuidado de
enfermagem; o eu materno e o beb.

Ao entrar em trabalho de parto a mulher modifica o seu
estado de conscincia e comporta-se como se estivesse em outro planeta. A reprovao dessas
reaes interfere no trabalho de parto elevando a dor.
38
Por outro lado, quando o profissional
que est acompanhando a parturiente permite a livre movimentao e busca realizar suas
solicitaes como poder caminhar; beber gua; tomar banho e tirar o roupo se sentir calor,
ele auxilia no processo de alvio da dor sem invadir o corpo e a privacidade da gestante.
39

25
2 CRIOTERAPIA: UMA TCNICA DE ALVIO DA DOR


2.1 Conceitos


A utilizao do frio como instrumento para o tratamento e para a cura como j dito
anteriormente, uma prtica conhecidamente eficaz ao longo da histria.
A palavra crioterapia vem da associao do termo crio que se refere ao gelo ou ao frio
com a palavra terapia. Literalmente crioterapia significa: terapia com frio.
4
Desse modo, todo
e qualquer uso de gelo ou aplicaes de frio para fins teraputicos crioterapia Explicando
melhor, crioterapia a aplicao teraputica de qualquer substncia ao corpo que tem como
resultado a remoo do calor corporal, diminuindo consequentemente a temperatura dos
tecidos.
4

A crioterapia tambm definida como a terapia pelo frio ou terapia fria.
6
A crioterapia
abrange uma grande quantidade de tcnicas especficas que utilizam o frio nas formas, lquida
(gua), slida (gelo) e gasosa (gases) com o objetivo teraputico de retirar calor do corpo.
Nestes casos, busca-se com a retirada de calor do corpo, induzir os tecidos a um estado de
hipotermia, para favorecer uma reduo da taxa metablica local. O principal objetivo do uso
da crioterapia o de retirar calor do corpo.
importante saber que o termo crioterapia utilizado para descrever a aplicao de
modalidades de frio que apresentam uma variao de temperatura de 0C a 18,3C.
3

Outro autor define assim a crioterapia: crioterapia a terapia que se utiliza do frio para
fins de tratamento, refere-se ao uso do resfriamento local ou geral do corpo. O resfriamento da
superfcie do corpo produz a transferncia de energia para fora dos tecidos e, esse
resfriamento tem como resultado, a reduo da temperatura tecidual local e alteraes
sistmicas gerais medida que o mecanismo de regulao trmica do corpo ativado.
2

A magnitude dos efeitos da aplicao da crioterapia, no entanto encontra-se
diretamente relacionada com a temperatura a modalidade, a durao do tratamento e a
superfcie exposta ao tratamento. Os efeitos locais da aplicao da crioterapia incluem
vasoconstrio e diminuio da taxa metablica, da inflamao e da dor.
3



26
2.2 Aes fisiolgicas da crioterapia efeitos locais


O resfriamento local dos tecidos induz aes fisiolgicas que resultam na produo do
alvio da dor
3-6
como veremos a seguir:

a) nos vasos sanguneos cutneos: a vasoconstrio acontece imediatamente
nos vasos sanguneos e pode ser vista pelo empalidecimento que se
apresenta. A velocidade com que a vasoconstrio acontece indica que se
trata de um reflexo do sistema nervoso autnomo, que disparado pela
estimulao dos termorreceptores da pele. Ocorre tambm um efeito direto
do frio sobre a musculatura lisa das arterolas. A vasoconstrio leva a uma
grande reduo do fluxo sanguneo e dessa maneira limita a conduo de
calor para a superfcie do corpo. Aps alguns minutos uma vasodilatao
acentuada pode ocorrer no lugar da vasoconstrio, esta pode ter durao
de at 15 minutos antes de ser substituda por outro episdio de
vasoconstrio. A alternncia entre constrio e dilatao chamada de
reao pendular;
2
b) no fluxo sanguneo muscular: a resposta do fluxo sanguneo muscular ao
resfriamento mais branda. Estudos demonstraram que o resfriamento de
uma rea localizada do antebrao por 15 minutos levou a uma queda de
temperatura no somente no msculo subjacente, que atingiu o
resfriamento mximo aps cerca de 18 minutos, mas tambm no mesmo
msculo do antebrao contralateral. considerada uma caracterstica
notvel o tempo que leva para atingir o resfriamento mximo e o perodo,
ainda mais longo, necessrio para o reaquecimento. Aps o aquecimento,
as temperaturas musculares retornam logo ao normal;
c) na taxa metablica: o efeito principal do resfriamento do tecido de reduzir
sua taxa metablica afetando deste modo a atividade do mesmo. Ele produz
a reduo local da captao de oxignio e contm menos hemoglobina
reduzida;
d) no sistema nervoso perifrico: quando o frio aplicado pele este
proporciona um forte estmulo sensorial por meio da estimulao dos
receptores de frio.
15
Esse fator pode ser usado terapeuticamente na
27
supresso da dor e no tratamento da hipertonicidade. Quando o frio
intenso o suficiente, ele reduz a velocidade de conduo dos nervos
perifricos. A transmisso sinptica tambm pode ser retardada;

e) no sistema motor: o resfriamento leva diminuio da fora muscular de
um membro quando este se encontra submerso em gua a 10-15C. Tal fato
ocorre provavelmente devido ao seu efeito na viscosidade e taxa
metablica. H evidncias, porm, de que a fora muscular aumenta acima
do valor original cerca de uma hora ou mais aps o resfriamento ter
cessado. Por outro lado o frio quando aplicado brevemente aumenta a fora
isomtrica.
2,40


2.3 Usos teraputicos do frio


O frio amplamente usado no tratamento de leses recentes, no espasmo muscular, na
espasticidade, em condies inflamatrias crnicas, no edema crnico e em derrames
articulares, para aliviar a dor e, tambm para o fortalecimento muscular.
2


A rapidez do efeito do frio sobre a dor sugere que este pode agir como outro estmulo
sensorial no mecanismo de comporta da dor e, como os estmulos de frio so bastante
intensos, estes tambm podem levar liberao de endorfinas e encefalinas.
13

A crioterapia amplamente utilizada na rea de sade: indicada no tratamento de
traumatismo ou de inflamao aguda, na dor aguda ou crnica, em queimaduras de primeiro
grau, pequenas e superficiais, em edema e dor ps-cirrgica, em uso conjunto com exerccios
de reabilitao, na espasticidade que acompanha distrbios do sistema nervoso central, no
espasmo muscular agudo ou crnico. Est contra-indicada nos envolvimentos cardacos ou
respiratrios, nos ferimentos aberto, na insuficincia circulatria, na alergia ao frio, em pele
anestesiada, na diabetes avanada e no fenmeno de Raynaud. As doenas respiratrias tm
contra-indicaes relativas.
2,7,15

A crioterapia
2
tambm pode ser indicada como terapia devido sua ao analgsica,
vasoconstrictora e anti-espasmdica.


28
2.4 Tempo de aplicao da crioterapia


O efeito analgsico do frio provavelmente um dos seus maiores benefcios.
16
Sabe-se
que isto ocorre devido diminuio da velocidade de conduo do nervo embora no elimine
totalmente a mesma. Para se obter os benefcios teraputicos, no entanto, necessrio que a
temperatura da pele caia para aproximadamente 13,8C para que ocorra a reduo ideal do
fluxo sanguneo local, e para 14,4C para que ocorra a analgesia. O frio quando aplicado na
pele ativa o mecanismo considerado um conservador do calor no centro do corpo, disparando
uma srie de eventos metablicos e vasculares que produzem os efeitos benficos como acima
citados.
3

O uso do gelo comum em ocorrncias traumatolgicas para a obteno de
relaxamento muscular e alvio da dor. De maneira geral, recomenda-se que a aplicao do frio
ocorra durante 10 a 30 minutos com intervalo de duas horas dependendo da leso e do mtodo
de aplicao a ser utilizado. Uma aplicao do frio durante 20 minutos

pode reduzir em at
29,4% a transmisso dos impulsos dolorosos, que perduram cerca de 30 minutos aps sua
retirada.
40
Em relao ao alvio da dor, esta pode ser reduzida pela aplicao do frio atravs de
diversas tcnicas tais como compressas frias (bolsas de gelo), toalhas com gelo, massagens
com gelo, etc.
2




2.5 Crioterapia: recurso da enfermeira obsttrica no cuidado a parturientes para alvio
da dor


Como j descrito mais acima, a utilizao de mtodos no farmacolgicos vem sendo
incentivada pelo Ministrio da Sade (MS). Em seu manual: Parto, Aborto e Puerprio.
Assistncia Humanizada Mulher, o MS apresenta como prticas no parto normal
demonstradamente teis e que devem ser estimuladas, os mtodos no invasivos e no
farmacolgicos de alvio da dor, como massagens e tcnicas de relaxamento, durante o
trabalho de parto.
31
Sabe-se que o organismo materno secreta doses elevadas de adrenalina em
fases bem anteriores do nascimento quando a parturiente est sob o domnio do medo.
Associado ao medo e insegurana, o excesso de estmulos sensoriais causa uma
intensificao na atividade neocortical e esta por fim interfere inibindo a liberao da
29
ocitocina. O tempo do trabalho de parto pode ser aumentado pela fisiologia alterada de alguns
elementos dos diferentes perodos do parto, como o ritmo, a intensidade das contraes, o
gradiente de distribuio da presso na musculatura esqueltica e a movimentao do corpo
em geral.
39

Em funo disto necessrio relaxar a parturiente para que o trabalho de parto flua, o
parto ocorra fisiologicamente e o feto nasa bem, e sem que haja prejuzo ao binmio me e
filho. Neste caso a crioterapia constitui-se em mais um recurso da enfermagem obsttrica
visto que a sua utilizao (aplicada em forma de compressa na regio lombar da parturiente)
pode ser direcionada durante o trabalho de parto, para obteno do alvio da dor. Isto
principalmente no momento da dor aguda detectada pela presena de contraes frequentes de
grande durao e intensidade ocorrida entre os sete e dez centmetros de dilatao uterina.
Esse o resultado esperado do uso da crioterapia, mormente se considerado que esta reduz a
transmisso de dor das fibras nervosas, diminui a excitabilidade nas terminaes livres,
aumenta o limiar de dor das fibras, age como contra irritante e estmulo de liberao de
endorfinas. Tambm apresenta uma ao analgsica como consequncia da diminuio na
velocidade de propagao dos estmulos nociceptivos, dentre outros.
13

Um estudo realizado em uma maternidade do Municpio do Rio de Janeiro,
1
j citado
mais acima, registrou os benefcios do gelo utilizado como tecnologia no-invasiva de
cuidado de enfermagem obsttrica para alvio da dor de mulheres em trabalho de parto.
Aplicada em forma de compressa na regio lombar de 21 parturientes observou-se que o uso-
do-gelo proporcionou relaxamento local e geral das parturientes permitindo a algumas
dormirem profundamente em plena fase ativa do trabalho de parto. Do total das parturientes
estudadas 85% referiram diminuio, alvio e melhores condies de suportar a dor durante as
contraes. Outros benefcios foram a diminuio da exausto e do estresse, e a quebra do
estado de alerta causado pela dor no parto. Segundo os autores o uso do gelo no interferiu no
trabalho de parto.
5
Em contrapartida, efeitos indesejados e opostos aos citados aqui, podem
acontecer durante a utilizao da analgesia ou anestesia peridural.
30,31

Vrios estudos foram realizados tambm para acompanhar o resultado do uso de
tecnologias no-invasivas durante o trabalho de parto em busca do alvio da dor. O estudo
sobre estratgias no farmacolgicas no alvio da dor durante o trabalho de parto revelou que
o uso de tcnicas como massagem na regio lombo sacra; banho de chuveiro; relaxamentos
musculares obtiveram bom resultado e aceitao junto s parturientes.
41

A crioterapia vem a ser uma inovao do processo de cuidado da enfermagem
obsttrica gestante em trabalho de parto. Sabe-se que a crioterapia vem sendo utilizada na
30
obstetrcia para a obteno da reduo de hematomas, hemorragias, edemas e na diminuio
da produo de leite. Porm um levantamento bibliogrfico realizado para o estudo atual no
encontrou nenhuma referncia sobre o uso do gelo como instrumento de alvio da dor em
mulheres em trabalho de parto ou durante o parto.
31
3 O PARTO HUMANIZADO E A ENFERMAGEM OBSTTRICA


3.1 Polticas pblicas de sade da mulher no Brasil


Historicamente observa-se que as polticas de sade da mulher no Brasil foram
includas em discusses que visavam principalmente dentre outros fatores, o controle do
crescimento da populao inseridas em polticas populacionais cuja principal bandeira era o
controle da mortalidade, da natalidade e da migrao. Nos primeiros 450 anos da histria
brasileira com o lema governar povoar, a busca pelo povoamento aps a dizimao de
populaes indgenas fazia-se urgente para a consolidao de um processo de colonizao que
lutava contra o aumento da mortalidade geral no pas. Ento, fazer crescer a nao, propiciar
ocupaes da terra e facilitar uma estruturao basicamente agrcola da economia, seriam
estratgias para compensar as altas taxas de mortalidade. Tais taxas continuaram altas nas
primeiras dcadas do sculo XX quando principalmente a mortalidade infantil e materna
persistiu, apesar da organizao do setor de sade. Porm, no se pode descartar a grande
influncia das lutas polticas vindas do exterior especialmente da Europa e dos Estados
Unidos no final do sculo XIX, onde por um lado, as correntes polticas seguidoras da teoria
de Malthus levariam ao surgimento dos primeiros movimentos de controle da natalidade. De
acordo com a teoria malthusiana quanto mais crescesse a populao,mais pobre seria. Esta
crescia, ainda de acordo com a teoria, em progresso geomtrica em relao aos alimentos
que cresciam em progresso aritmtica. Por outro lado as correntes eugenistas e antinatalistas
(que acreditavam em um mundo melhor se povoado por uma raa superior) denominavam
seus programas de controle da populao at o final da Segunda Grande Guerra Mundial
quando mudaram o nome destes para planejamento familiar.
42
No incio do sculo XX uma lder feminista, Margareth Sanger que trabalhou como
enfermeira em bairros pobres de Nova Iorque, iniciou nos EUA um movimento pelo direito
regulao da fecundidade em unio a socialistas e anarquistas americanos da poca. Em seu
trabalho nos bairros pobres Sanger percebeu que em muitos casos as mulheres necessitavam
de orientaes sobre mtodos contraceptivos, no somente devido a razes econmicas ou
sociais, mas, tambm por motivos de sade.
43

No Brasil uma legislao pr-natalista tomou vigor nos anos de 1930, durante o
governo Vargas, somente tomando direo contrria nos anos seguintes Na dcada de 1950 o
32
controle da natalidade foi relacionado Revoluo Cubana de 1959, devido a preocupao
dos EUA com o crescimento populacional da Amrica Latina que poderia tornar-se um campo
de gande valor para a revoluo comunista.
44

A Organizao das Naes Unidas (ONU) criada no ps-guerra revelou-se como um
grande instrumento de luta pelos direitos humanos da populao mundial. Emanaram desta,
conferncias em busca da proteo da dignidade do ser humano contra a escravido, torturas,
proteo da infncia, etc.
44
Por outro lado o crescimento populacional no Brasil teve sempre
influncia dos interesses de correntes controlistas lideradas por pases desenvolvidos e pelo
FMI. Esta influncia era permeada ora por governos favorveis, ora por outros contrrios
poltica de controle da natalidade em perodos que vo desde a era Vargas, passando pelo
regime militar e chegando a recente dcada de 1980.
42

A poca nos anos de 1983 foi marcada em um mesmo momento pela corrente
controlista, que atravs de um relatrio elaborado por comisso parlamentar instalada no
Congresso Nacional, apresentou parecer sobre o crescimento populacional no pas, dando
outra aparncia noo de controle da natalidade, e, pelo Ministrio da Sade que elaborou o
Programa de Assistncia Integral Sade da Mulher (PAISM). O PAISM foi elaborado com a
colaborao de representantes de grupos feministas (que comeou a ganhar fora na dcada de
1970 cuja principal bandeira de lutas era a de uma poltica de sade de ateno integral
sade da mulher, em todas as fases da vida), e de um grupo de mdicos de longa tradio
progressista.
45

O PAISM tornou-se um marco histrico na medida em que introduziu novo enfoque
nas polticas pblicas voltadas para a sade da mulher, centrado na integralidade e na
equidade das aes, propondo uma abordagem global da sade da mulher em todas as fases
do seu ciclo vital e no somente no ciclo gravdico-puerperal. O planejamento familiar foi
includo nas aes programadas pelo PAISM.
Um aspecto de destaque encontrado na proposta do PAISM consistia na presena da
prtica educativa como parte das aes em sade. Tais prticas tiveram origem nas atividades
de grupos autnomos de mulheres, de feministas e em servios de sade. O PAISM
considerado um documento histrico que absorve o iderio feminista para a ateno integral,
responsabilizando inclusive, o estado brasileiro com os aspectos da sade reprodutiva. Assim
as aes prioritrias foram definidas a partir das necessidades da populao feminina. Tal fato
significou uma ruptura com o modelo materno infantil at ento desenvolvido. O programa
absorveu tambm, como diretriz filosfica e poltica, princpios norteadores da reforma
sanitria, a ideia de descentralizao, hierarquizao, regionalizao, equidade na ateno,
33
bem como de participao social. Props formas mais simtricas de relacionamento entre os
profissionais de sade e as mulheres, apontando para a apropriao, autonomia e maior
controle sobre a sade, o corpo e a vida. Props tambm a assistncia em todas as fases da
vida, clnico ginecolgica, no campo da reproduo (planejamento reprodutivo, gestao parto
e puerprio) e nos casos de doenas crnicas ou agudas. O conceito de assistncia neste
programa reconhece o cuidado mdico e de toda a equipe de sade com alto valor s prticas
educativa, entendidas como estratgia para a capacidade crtica e a autonomia das mulheres.
Em 1996 a lei n 9623 que regulamenta o planejamento familiar no Brasil, foi
sancionada.
46

No ano de 2003 foi iniciada a construo da Poltica Nacional de Ateno Integral
Sade da Mulher- Princpios e Diretrizes, e em maio de 2004, o Ministrio da Sade lana a
Poltica Nacional de Ateno Integral Sade da Mulher- Princpios e Diretrizes. Esta foi
construda a partir da proposio do Sistema nico de Sade (SUS) e respeitando as
caractersticas da nova poltica de sade no Brasil.
47

Um marco importante para a mudana do olhar sobre a questo do desenvolvimento
populacional foi a Conferncia do Cairo ocorrida em 1994 que transferiu a questo
demogrfica para o mbito da questo dos direitos reprodutivos. E a plataforma da
Conferncia do Cairo amplia o conceito para o de Sade Sexual e Reprodutiva. Esta passa a
ter a ser definida como um estado de completo bem estar fsico, mental e social e no somente
de simples ausncia de doena ou de enfermidade, em todos os aspectos relacionados ao
sistema reprodutivo, suas funes e processos.
5
Em 2006, o Ministrio da sade publica a sua cartilha sobre direitos sexuais e
reprodutivos e assim os apresenta: Os direitos sexuais e reprodutivos so Direitos Humanos j
reconhecidos em leis nacionais e documentos internacionais.

So eles:

-Direitos reprodutivos
Direito das pessoas de decidirem, de forma livre e responsvel, se querem ou no ter filhos,
quantos filhos desejam ter e em que momento de suas vidas.
Direito a informaes, meios, mtodos e tcnicas para ter ou no ter filhos.

Direito de exercer a sexualidade e a reproduo livre de discriminao, imposio e violncia.
-Direitos sexuais
Direito de viver e expressar livremente a sexualidade sem violncia, discriminaes e
imposies e com respeito pleno pelo corpo do (a) parceiro (a).
Direito de escolher o(a) parceiro(a) sexual.
Direito de viver plenamente a sexualidade sem medo, vergonha, culpa e falsas crenas.
Direito de viver a sexualidade independentemente de estado civil, idade ou condio fsica.
Direito de escolher se quer ou no quer ter relao sexual.
Direito de expressar livremente sua orientao sexual: heterossexualidade, homossexualidade,
bissexualidade, entre outras.
Direito de ter relao sexual independente da reproduo.
Direito ao sexo seguro para preveno da gravidez indesejada e de DST/HIV/AIDS.
Direito a servios de sade que garantam privacidade, sigilo e atendimento de qualidade e
sem discriminao.
34
Direito informao e educao sexual e reprodutiva.

48(p4)



Na dcada dos anos de 1990 enfermeiras obsttricas incorporaram em seu fazer
prticas obsttricas recomendadas pela Organizao Mundial de Sade (OMS) que mais
adiante foram consideradas pelo Ministrio da Sade brasileiro como prticas apropriadas.
As enfermeiras obsttricas obtiveram com isto uma pedra fundamental para a
reconfigurao do campo obsttrico com a perspectiva da humanizao do parto.
13
No final
dos anos 90 a humanizao do parto e nascimento foi adotada pelo Ministrio da Sade, como
poltica pblica de ateno sade da mulher. Esta se deu atravs publicao de um conjunto
de portarias iniciadas em 1998, que instituiu o Programa de Humanizao do Pr-Natal e
Nascimento.
49


Nessa poca, a iniciativa de questionar a conduta dos profissionais de sade no campo
da obstetrcia levou ao incio do movimento de humanizao do parto e do nascimento. No
entanto a Poltica Nacional de Humanizao da Ateno e Gesto do SUS, somente foi
instituda pelo Ministrio da Sade em 2003, ela foi formulada a partir da sistematizao de
experincias do chamado SUS que d certo.
O Humaniza SUS
50
tinha como objetivo efetivar os princpios do Sistema nico de
Sade no cotidiano das prticas de ateno e de gesto bem como estimular trocas solidrias
entre gestores, trabalhadores e usurios para a produo de sade e a produo de sujeitos.
A humanizao proposta pelo SUS foi assim identificada:

a) valorizao dos diferentes sujeitos implicados no processo de produo de
sade: usurios, trabalhadores e gestores;
b) fomento da autonomia e do protagonismo desses sujeitos e dos coletivos;
c) aumento do grau de co-responsabilidade na produo de sade e de
sujeitos;
d) estabelecimento de vnculos solidrios e de participao coletiva no
processo de gesto;
e) mapeamento e interao com as demandas sociais, coletivas e subjetivas
de sade;
f) defesa de um SUS que reconhece a diversidade do povo brasileiro e a
todos oferece a mesma ateno sade, sem distino de idade, etnia,
origem, gnero, e orientao sexual;
35
g) mudana nos modelos de ateno e gesto em sua indissociabilidade,
tendo como foco as necessidades dos cidados, a produo de sade e o
prprio processo de trabalho em sade, valorizando os trabalhadores e as
relaes sociais no trabalho;
h) proposta de um trabalho coletivo para que o SUS seja mais gil e mais
resolutivo;
i) compromisso com a qualificao da ambincia, melhorando as condies
de trabalho e de atendimento;
j) compromisso com a articulao dos processos de formao com os
servios e prticas de sade;
k) luta por um SUS mais humano, porque construdo com a participao de
todos e comprometido com a qualidade dos seus servios e com a sade
integral para todos e qualquer um.

Desta forma, humanizao correspondia ao aumento do grau de co-responsabilidade
na produo de sade, e as mudanas da ateno dos profissionais aos usurios e de gesto de
seus processos de trabalho.
50

A humanizao fundamenta-se nas ideias de troca e construo de saberes, trabalhos
em equipe e considerao aos interesses dos diferentes atores do campo de sade.
51

No campo da obstetrcia o conceito de ateno humanizada ao parto envolve um
conjunto de conhecimentos, prticas e atitudes que tem como objetivo a promoo do parto e
do nascimento saudveis e a preveno da morbimortalidade materna e perinatal.
52-53
A
Poltica Nacional de Humanizao ento prontamente absorvida pelos profissionais da
enfermagem obsttrica lotados nas Maternidades, Centros de Partos e Casas de Partos onde se
encontravam implantados os projetos de assistncia ao parto normal por enfermeiras
obsttricas.
De acordo com a Organizao Mundial de Sade (OMS), o parto humanizado se inicia
durante o pr-natal atravs de aconselhamento e da explicao do processo gravdico-
puerperal. O conceito de humanizao da assistncia ao parto engloba aspectos relacionados a
uma mudana na cultura hospitalar, com a organizao de uma assistncia voltada para as
necessidades das mulheres e de suas famlias.
A humanizao da assistncia ao parto exige em primeiro lugar que a atuao do
profissional respeite os aspectos da sua fisiologia e no aplique tcnicas desnecessrias de
interveno.
51
36
Em relao humanizao do parto, a OMS recomenda o incentivo ao parto vaginal, o
aleitamento materno, a ida do binmio me-filho para o alojamento conjunto, a presena de
acompanhante, reduo do excessivo intervencionismo tecnolgico no progresso do parto, o
estmulo as tcnicas mecnicas de alvio da dor como massagens, banhos e deambulao, o
uso cauteloso de induo intravenosa com ocitocina, a analgesia, a abolio da prtica de
enema e tricotomia e, faz crtica significativa excessiva medicalizao do parto, a qual
aponta como um dos responsveis pelas elevadas taxas de mortalidade materno-infantil em
vrios pases.
36

A humanizao da assistncia mulher consiste em acolher a parturiente, respeitar sua
individualidade. Consiste tambm em oferecer ambiente seguro, oportunizar um
acompanhante e no intervir em processos naturais com tecnologia desnecessria. A
humanizao do parto resgata o parto natural/normal

e

evita a ocorrncia de cesreas
desnecessrias como tem ocorrido no Brasil onde o percentual de cesreas recomendado pela
OMS ultrapassa o seu limite.
36,52-53
No parto humanizado, a mulher reencontra sua autonomia, requerendo dessa forma
uma nova postura dos profissionais que a assistem.
54
Neste sentido, a enfermeira obsttrica
tem papel relevante no que se refere a humanizao durante o processo de nascimento.
55
A participao da enfermagem obsttrica de grande importncia no processo de
humanizao do parto tendo em vista o crescente nmero de mulheres em busca de servios
voltados para a promoo da assistncia e ao parto nos dias de hoje.
Humanizar permitir que as mulheres vivenciem a parturio de forma mais plena e
feliz. tambm permitir s mulheres a escolha de um acompanhante, ter seu filho em um
ambiente calmo, com luz suave, cercada de pessoas empenhadas no nascimento, tomarem
lquidos e se alimentar de acordo com o seu desejo durante o trabalho de parto, ser informada
sobre os procedimentos adotados e participar das decises, caminharem livremente e assumir
a postura que preferir.
Humanizar tambm evitar medidas que no existem provas de seus benefcios, como
lavagem intestinal, raspagem dos pelos pubianos e jejum durante o trabalho de parto,ou
medidas intervencionistas quando no h necessidade como a episiotomia (somente em casos
onde h risco de leso extensa no perneo), a ruptura prematura da bolsa e a induo do parto,
incentivar a criao de alojamentos conjuntos e o aleitamento materno exclusivo.
31

Nos dias de hoje a enfermagem desponta para uma nova jornada cujo desafio maior
solidificar sua prtica no cuidado diferenciando-se do saber mdico
55
. Na realidade, trata-se
de uma retomada da prtica do cuidar que faz parte da enfermagem desde os primrdios de
37
sua existncia, tendo em vista que o passar do tempo imps a profisso um afastamento da
arte de cuidar e a adoo de outra prtica: a do tratamento. A enfermagem substituiu a sua
tradicional arte de cuidar por uma ao que tem por objetivo o tratamento, ao adaptar sua
prtica s demandas das especialidades mdicas e s exigncias do conhecimento no manejo
de aparelhagens sofisticadas.
Retomando a caminhada ento, (re) descobriu-se a enfermagem inserida em um
contexto de luta pela vida, trilhando um novo caminho com um novo estado de conscincia.
56

No Brasil, na dcada de 1990, surge um novo paradigma: o cuidado humano. Segundo este
paradigma, o cuidado mais do que um ato singular ou uma virtude ao lado das outras. um
modo de ser, isto , a forma como a pessoa humana se estrutura e se realiza no mundo com os
outros. Melhor ainda um modo de ser-no-mundo, que funde as relaes que se estabelecem
com todas as coisas.
56-57

A enfermagem obsttrica tambm inserida no novo/velho pensamento sobre a arte de
cuidar busca principalmente uma reduo da medicalizao e da interveno no parto,
utilizando-se para tal de procedimentos no farmacolgicos. Esta prtica inclusive
incentivada pelo Ministrio da Sade.
31
Desse modo, nasce ento, um grande campo de
atuao para a enfermagem obsttrica. Essas prticas apontam para um diferencial no cuidado
parturiente, um cuidar dissociado do ato de tratar e da medicalizao: as tecnologias no-
invasivas de cuidado da enfermagem obsttrica.
Na tentativa de aliviar a dor, ao lanar mo de tecnologias no-invasivas de cuidado de
enfermagem a enfermeira obsttrica afasta-se da filosofia de assistncia pertencente ao
paradigma tecnocrtico da biomedicina e baseia-se no paradigma humanstico.


O paradigma tecnocrtico
58
caracteriza-se por destacar a separao corpo-mente do
paciente e o profissional biomdico passa a enxergar o corpo como uma mquina. Na
obstetrcia tambm acontece deste modo e a parturiente vista separadamente (corpo e
mente), busca-se principalmente atingir o patolgico sem que haja envolvimento emocional
com a mesma. Na sociedade ocidental, o ncleo do sistema de valores fortemente orientado
na direo da cincia, alta tecnologia, vantagem econmica e instituies patriarcais.
Encontramos em nosso sistema de sade um reflexo daquele ncleo. Uma forte influncia
cultural faz avanar a obstetrcia, ainda de acordo com esta autora, pois, segundo ela, muito
dos procedimentos da rotina obsttrica tem pouca ou nenhuma evidncia cientfica que o
justifiquem. Os procedimentos so realizados rotineiramente no por que faz sentido
cientificamente, mas sim culturalmente falando. O paradigma tecnocrtico apresenta como
caractersticas doze princpios bsicos. A seguir encontram-se relacionados alguns: A
38
separao do corpo-mente e do corpo como mquina - O princpio da separao determina
que as coisas sejam bem mais compreendidas fora do seu contexto. Baseado em filosofias do
sculo XVII, (Descartes e Bacon dentre outros), este princpio defende que a essncia cultural
superior do ser humano, a sua mente, pode ser desmembrada do corpo e, sendo assim ao ser
desmembrada a mente, o corpo pode ser estudado e consertado. Em um segundo princpio,
o paciente visto como um objeto e existe um afastamento na relao mdico-paciente. E,
deste modo o ato de mecanizar o corpo humano e de definir o corpo-mquina como sendo o
objeto apropriado ao tratamento mdico liberta os profissionais da tecnomedicina de qualquer
responsabilidade pela mente ou esprito do paciente. Assim, os profissionais no vem
necessidade de envolvimento com o indivduo que habite aquele corpo-mquina preferindo,
ao contrrio pensar e se referir a um paciente como o 12 na enfermaria C, o diagnstico e o
tratamento so feitos de fora para dentro (quando mquinas se quebram so consertadas por
algum, pelo exterior).

Finalmente na tecnomedicina o diagnosticar problemas, curar doenas
e, o reparar disfunes devem ser obtidos pelo exterior. As informaes mais importantes so
aquelas vindas dos muitos aparelhos de diagnose de alta tecnologia considerados atualmente
essenciais ao sistema de sade.
58

O paradigma humanstico surgiu em reao aos excessos da tecnomedicina nos
Estados Unidos tendo este ltimo sido objeto de calorosas discusses e debates. Correntes
humansticas se formaram compostas de enfermeiros e mdicos para reformar o sistema
mdico a comear pelo seu interior. Desejavam eles humanizar a tecnomedicina, ou seja,
torn-la relacional, compassiva, orientada na direo de parcerias, e com a responsabilidade
centrada no indivduo.

O paradigma humanstico
58
reconhece a influncia da mente sobre o
corpo e defende formas de cura que recorrem a ambos. O corpo humano visto como um
organismo e no como uma mquina, pois, ao contrrio de uma mquina o corpo sente dor e
responde emocionalmente a interaes com outros e a mudanas em seu ambiente.


3.2 A enfermeira obsttrica e a regulamentao da profisso


A enfermagem regulamentada por leis ou normas jurdicas. No Brasil, a enfermagem
obsttrica est regulamentada desde 1986 no Conselho Federal de Enfermagem, atravs da
Lei do Exerccio de Enfermagem, a Lei 7498.
59
Em junho de 1987, o ento Presidente da
39
Repblica Jos Sarney, determinou atravs do Decreto n 94.406/87 a regulamentao da Lei
n 7498.
O ttulo de Enfermeira Obstetra e de Obstetriz se encontra fixado dentre 42
especialidades de enfermagem, de competncia do Enfermeiro pela Resoluo n 290/2004 do
Conselho Federal de Enfermagem (COFEN). Hoje, obtendo este ttulo atravs do curso de
especializao na ps-graduao, a Enfermeira Obsttrica e a Obstetriz tm garantido em seu
exerccio profissional todas as atividades descritas em leis, decretos, portarias e resolues
especficas da categoria.
Sendo assim, como se sabe e descrito no Decreto 94.406/87 em seu artigo 9 cabe a
Enfermeira Obstetra ou a Obstetriz prestar a assistncia parturiente e ao parto normal,
identificar as distocias obsttricas e tomar as devidas providncias at a chegada do mdico e
ainda, realizar a episiotomia e episiorrafia, com aplicao de anestesia local, quando
necessria.
Outras conquistas em termos de normas jurdicas da Enfermeira Obstetra so as
Portarias 2.815/1998 e 163/1998 e a Resoluo COFEN 223.
A Portaria n 2.815/1998, do Senhor Ministro da Sade, publicada em Dirio Oficial
da Unio nmero 103, inclui na tabela do Sistema de Informaes Hospitalares do Sistema
nico de Sade e na Tabela do Sistema de Informaes Ambulatoriais, o Grupo de
Procedimentos de Parto Normal sem Distocia realizado por Enfermeiro Obstetra, e a
Assistncia ao Parto sem Distocia realizado por Enfermeiro Obstetra, e a Assistncia ao Parto
sem Distcia por enfermeiro obstetra, ambas visando a reduo da morbimortalidade materna
e neonatal.
A Portaria nmero 163, de 22/09/1998, do Senhor Secretrio de Assistncia Sade
do Ministrio da Sade, publicada em Dirio Oficial da Unio, nmero 183, regulamenta a
realizao do Procedimento de Parto Normal sem Distocia realizado por enfermeiro obstetra,
e aprova o Laudo de Enfermagem para emisso de Autorizao de Internao Hospitalar.
A Resoluo COFEN 223 tem por objetivo, explicitar os procedimentos e assistncia
de enfermagem que compete aos Enfermeiros Obstetras, Obstetrizes e especializados na
Sade da Mulher. So eles:

a) emisso do Laudo de Enfermagem para Autorizao de Internao
Hospitalar;
b) constante do anexo da portaria SAS/MS-163/1998;
c) acompanhamento da cliente sob seu cuidado, da internao at a alta;
40
d) parto normal sem distocia;
e) assistncia de enfermagem gestante, parturiente e purpera;
f) assistncia parturiente e ao parto normal;
g) acompanhamento da evoluo e do trabalho de parto;
h) realizao de episiotomia, episiorrafia e aplicao de anestesia local,
quando couber;
i) execuo e assistncia obsttrica em situao de emergncia;
j) identificao das distocias obsttricas e tomadas de todas as providncias
necessrias, at a chegada do mdico, devendo intervir, em conformidade
com a sua capacitao tcnico-cientfica, adotando os procedimentos que
entender imprescindveis, para garantir a segurana do binmio
me/filho.
59
A regulamentao do exerccio profissional da enfermagem
vem consolidar e garantir a prtica, a autonomia e os direitos legais da
enfermagem obsttrica permitindo que esta atue a nvel nacional em todas
as esferas governamentais pblicas ou privadas.


3.3 Tecnologias


A enfermagem obsttrica no uso legal de suas atribuies utiliza saberes e prticas
inerentes categoria. No contexto atual as tecnologias so alvo das suas atividades dirias.
Mas o que vem a ser tecnologia?
A palavra tecnologia utilizada nos dias de hoje como um instrumento de avano da
cincia na criao de objetos, aparelhos, meios de transporte, etc. de origem grega e deriva
do substantivo tchne. Tchne significa arte, habilidade, tem relao com atividade prtica.
Significa tambm fabricar, produzir, fazer, construir, principalmente coisas materiais, atravs
do trabalho ou da arte, bem como causar fenmenos naturais, aes ou eventos.
60-63

tambm utilizada pela sociedade para referir instrumentos criados com grande capacidade de
definio como telefones celulares, computadores, etc. Quem nunca ouviu ou utilizou a frase
a seguir? Vivemos na era da tecnologia. Enfim a palavra tecnologia possui diferentes
significados e atributos.


41
No ramo da sade a tecnologia est classificada em trs categorias:

a) tecnologia leve: refere-se s tecnologias de relaes, de produo de
comunicao, de acolhimento, de vnculos, de autonomizao;
60

b) tecnologia leve-dura: compreende todos os saberes bem estruturados no
processo de sade;
c) tecnologia dura: ligada a equipamentos tecnolgicos, normas, rotinas e
estruturas organizacionais.


3.4 As tecnologias no-invasivas de cuidado de enfermagem obsttrica e o paradigma
humanstico


O conceito de tecnologia envolve tambm saberes e habilidades que so distintas de
equipamento ou aparelho. No ramo da sade a tecnologia pode ser compreendida como um
saber estruturado aplicado com intencionalidade e justificativa e que capaz de produzir um
resultado que satisfaa as necessidades individualizadas dos seres humanos. O ser humano
necessita principalmente das tecnologias de relaes definidas como leves por sua capacidade
de propiciar o acolhimento necessrio para que o cliente e o profissional de sade possam se
beneficiar deste momento.
Parturiente e profissional compartilham as decises no planejamento dos seus
cuidados.
61-62
Na enfermagem obsttrica ao desenvolver o cuidado durante a assistncia a
parturiente a enfermeira obsttrica estabelece um vnculo de confiana com a mesma. Tal fato
favorece ao desenvolvimento das tecnologias no invasivas de cuidado da enfermagem
obsttrica. Isto acontece por que ambos os lados compartilham as decises no planejamento
dos cuidados da parturiente, no sendo dessa forma estes seros percebidos como uma
invaso da privacidade, da fisiologia, do corpo, ou da mente.
Partindo do princpio de que o processo reprodutivo da mulher necessita de cuidado e
no de controle, surge nos anos de 2004 a expresso tecnologias no-invasivas de cuidado de
enfermagem. Tais tecnologias so assim denominadas porque reconhece na parturiente um
sujeito de direitos e escolhas, devendo opinar, escolher e decidir sobre a utilizao de todos os
recursos que hoje a cincia dispe para garantir a sade materna fetal.
62
42
A enfermagem obsttrica ao assistir a parturiente em seu trabalho de parto e parto
assume a vanguarda no emprego de aes de cuidados e procedimentos que buscam favorecer
e estimul-la a ter o domnio e o protagonismo da situao instalada, a sua prtica est
pautada nos princpios de humanizao do parto. Utilizando-se dos princpios do paradigma
humanstico e da poltica de Humanizao do Parto e do Nascimento procura atuar de forma a
permitir que a parturiente receba os cuidados necessrios para a evoluo fisiolgica do
nascimento. Desta forma as tecnologias no-invasivos de cuidados de enfermagem passaram
a ser um instrumento indispensvel no dia a dia da enfermeira obsttrica preocupada em
fornecer uma assistncia de qualidade e de resulotividade ao binmios me e filho.
Mas o que vem a ser uma tecnologia no-invasiva de cuidados de enfermagem
obsttrica? So consideradas tecnologias de cuidados no-invasivos todas as tcnicas,
procedimentos e conhecimentos utilizados pelo enfermeiro durante o processo de cuidado do
paciente.
62,64
So aqueles procedimentos de cuidados desenvolvidos e utilizados
prioritariamente pela enfermeira obsttrica no atendimento ao parto e que tem por base as
seguintes ideias:


a) a enfermagem no quer ser o sujeito do evento. Tem convico de que os
sujeitos protagonistas do evento so a parturiente e o seu filho, e que ela no
mximo estar ali como coadjuvante. Acredita que agindo desta maneira
seu cuidado profissional permitir a manifestao do cuidado materno na
mulher;
b) a enfermeira no viu o parto unicamente como um evento biolgico.
Contempla a possibilidade de outras experincias participarem, como, por
exemplo, aqueles decorrentes de influncias culturais, sociais, ambientais e
msticas;
c) a enfermeira acredita que o evento exige cuidado e no controle. Admite o
uso da intuio como indicativo de procedimento de cuidado, encontra
posio ao uso de prticas que estimulam a racionalidade;
d) a enfermeira defende o respeito, a privacidade e a segurana. Entende que
o emprego de procedimentos que invadam o corpo deve ser realizado a
partir de autorizao da mulher, o que a coloca na posio de agente ativo,
protagonista do evento;
64

e) as tecnologias de cuidado no-invasivos de enfermagem obsttrica tambm
so definidas como o conjunto de tcnicas, procedimentos e conhecimentos
43
utilizados pelo enfermeiro durante sua relao de cuidado profissional, que,
por sua concepo ecolgica, compreende o parto como um processo
fisiolgico, respeitando sua natureza e a integridade corporal e psquica das
mulheres.
62,64


Baseado nestes conceitos so consideradas tecnologias de cuidados no-invasivos de
enfermagem todas as tcnicas que a enfermagem obsttrica vem utilizando nos dias de hoje
em sua prtica diria de assistncia ao trabalho de parto e parto, tais como: orientaes,
acolhimento, massagens, banho de chuveiro, imerso em banheira, aromoterapia, suporte
psicolgico, acompanhamento da cliente quando o companheiro ou outra pessoa conhecida da
parturiente no pode comparecer sala de parto, compressas geladas ou mornas na regio
lombar, incentivo deambulao, oferecimento de lquidos quando a parturiente sente-se com
sede, etc.
Por outro lado, as tecnologias no-invasivas de cuidado de enfermagem acima citadas
como o banho de asperso ou de imerso, por exemplo, tambm so apontadas como
instrumentos de alvio da dor, tendo em vista que acalmam a parturiente permitindo que ela se
volte para si mesmas e deixe aflorar as funes primitivas do seu crebro. Observa-se que o
alvio absoluto da dor acontece no 3 estgio do trabalho de parto com a expulso do beb e
este estgio se encerra com o delivramento quando ocorrem ainda contraes fortes, porm
menos dolorosas e frequentes.
41

Outra tecnologia que vem sendo muito utilizada pela enfermagem obsttrica nos dias
de hoje a crioterapia. Como j apresentado no incio deste estudo as compressa frias com
gelo so largamente utilizadas nos casos de ingurgitamento mamrio, nas epsiorrafias com
presena de hematomas ou de edemas, bem como exatamente para prevenir o surgimento
desses mesmos edemas nas purperas que foram submetidas a episiotomia.
Mas, como agir para aliviar a dor, mais especificamente a dor das mulheres em
trabalho de parto? Hoje em dia nas maternidades a maioria dos profissionais tradicionalmente
lanam mo de prticas medicalizadas para obter efeitos analgsicos, enquanto outros tentam
encontrar formas no medicalizadas, medicamentosas e no-invasivas para o tratamento da
dor: Banho morno, massagens, movimentos plvicos e exerccios na fisioball so algumas das
estratgias utilizadas para este fim. Tal fato se explica, porque o modelo tecnocrtico
dominante em nosso sistema social de sade. Na rea de sade da mulher as tecnologias
diagnsticas so introduzidas na gravidez e no nascimento. Consta deste acervo desde ultra-
sons monitorizao fetal eletrnica. Observa-se que nesses casos a autoridade sobre a
44
parturiente est centrada nos profissionais da biomedicina. Este fato impossibilita a mulher de
decidir inclusive sobre a forma de atendimento que deseja receber durante o nascimento de
seu filho.
De certo modo, o hospital reproduz o que a sociedade considera importante. A
alienao do saber relacionado ao parto fisiolgico comea socialmente nas residncias onde
o poder de parir sozinha ou acompanhada da parteira e familiar retirado das mulheres. Este
saber, potencializado pelo saber coletivo e milenar feminino, desvalorizado e passa a ser
reproduzido institucionalmente nos hospitais, agora, porm, sob o domnio do modelo
tecnocrtico biomdico neles implantado. Faz parte do senso comum nas maternidades, por
exemplo, a situao de parturientes chegarem aos servios desejando tirar logo a criana de
dentro de si e receber algum remdio que lhes libertem das dores do parto. O desejo de
medicao prontamente satisfeito por uma rotina de tcnicas e procedimentos inseridos nas
prticas de diferentes categorias da sade, em contraposio na maioria das vezes, s prticas
no medicamentosas e no-invasivas. Muitas destas, inclusive, do conhecimento popular
como o caminhar, o acocorar-se e o massagear a regio lombar, que podem ter o mesmo
efeito quanto evoluo e ao alvio das dores do parto.
Sabe-se dos efeitos comprovados cientificamente ou no (as evidncias cientficas),
36

das compressas frias nas hemorragias, nos edemas, nas dores; das compressas quentes no
incremento da produo de leite em mulheres cuja apojadura ainda no se deu; do banho de
sol e de luz nas ictercias neonatais.
Alienada do conhecimento e do autodomnio a parturiente, ao desejar a continuidade
do processo de alienao iniciado na residncia, no se d conta do descumprimento da
cidadania dentro da instituio tal e qual acontece na sociedade em geral.
Nesse sentido, a enfermagem obsttrica avana para um novo paradigma ao
apresentar-se como uma categoria preocupada com a humanizao do atendimento s
parturientes admitidas em sala de parto: O paradigma humanstico. Dessa maneira, vem se
utilizando de prticas e atitudes de cuidado fundamentadas neste mesmo paradigma durante a
assistncia a parturientes. Sua prtica tem como principal caracterstica a no invaso do
corpo e da privacidade (as tecnologias no-invasivas de cuidado de enfermagem obsttrica).
62

Como j dito anteriormente, estas prticas e atitudes de cuidado denominadas de tecnologias
no-invasivas de cuidado de enfermagem obsttrica vem de encontro a um desejo de
mudana, de transformao e tambm de um novo posicionamento da Enfermagem Obsttrica
no campo da Obstetrcia.
64

45
Por este motivo, a enfermagem obsttrica procura definir o que lhe prprio no
cuidado obsttrico e busca o seu diferencial em relao a outros profissionais que atuam na
obstetrcia.
61-63
Diante desta preocupao, uma observao minuciosa leva-nos a perceber que,
contrapondo-se aos demais profissionais que na Obstetrcia direcionam suas atividades para a
cliente visando estimulao do parto e ao tratamento ou a recuperao de um estado
patolgico, a enfermagem obsttrica desenvolve uma assistncia essencialmente no-invasiva,
voltada para o fisiolgico, preocupando-se em oferecer parturiente tecnologias de cuidado
que favoream e estimulem a evoluo do processo fisiolgico da parturio.
Tais medidas alm de contribuir para que a mulher aumente a sua capacidade de reagir
dor do parto, colaboram com a meta de desmedicalizao pretendida pela enfermagem
obsttrica. A enfermeira obstetra v o parto como um processo fisiolgico cuja evoluo
precisa ser natural e isenta, na maioria dos casos, de intervenes qumicas (analgsicas
peridural), mecnicas (como o frceps e a manobra de Kristeller, a rotura prematura de
membranas ovulares, por exemplo) e invasivas para a concluso do mesmo.
No seio da Obstetrcia a enfermagem obsttrica influenciada pelo modelo
Humanstico, exerce a sua prtica associando o saber e o fazer a possibilidade de resgatar o
parto fisiolgico como um fenmeno feminino cuja mulher seja a protagonista.
62


46
4 METODOLOGIA


4.1 Tipo de estudo e variveis


Trata-se antes de estudo piloto de interveno com dados prospectivos, grupo nico de
interveno cujo desfecho a medida da dor. O estudo apresentou como desfecho a dor da
parturiente durante as aplicaes de crioterapia aos cinco, sete e nove centmetros de dilatao
do colo uterino. A dor foi medida a partir da aplicao da Escala de Estimativa Numrica
(Numeric Rating Scale NRS).
Apresenta como varivel dependente a dor da parturiente e varivel independente a
crioterapia aplicada na regio traco-lombar das parturientes aos cinco e/ou, aos sete e/ou, aos
nove centmetros de dilatao do colo uterino.


4.2 Local do estudo


O campo da pesquisa foi a Maternidade Carmela Dutra, uma instituio pblica
federal, municipalizada, hoje pertencente rede do Sistema nico de Sade. Inaugurada em
19 de novembro de 1947, somente a partir de 2004 que as enfermeiras obsttricas
comearam a atuar na assistncia direta ao trabalho de parto e parto com o apoio da Secretaria
Municipal do Rio de Janeiro. A maternidade atende a uma clientela materno-infantil de baixo
e alto risco gestacional, possui uma unidade de tratamento intensivo neonatal, e o atendimento
s mulheres feito segundo as recomendaes da Poltica Nacional de Humanizao do Parto
e Nascimento.
Situada num bairro da zona norte carioca, na AP 32.1, esta maternidade tem
capacidade instalada de 104 leitos obsttricos. Apresenta uma mdia de 440 partos por ms e
um total de 5284 partos por ano. Em 2010, os enfermeiros obstetras assistiram um total de
280 partos, uma mdia de 69 por ms. O Centro Cirrgico e Obsttrico da unidade possui em
seu espao fsico, boxes com camas do tipo pr-parto, parto e puerprio (PPP). Estas foram
adquiridas para que os profissionais de obstetrcia possam assistir as mulheres durante o seu
trabalho de parto, no momento do parto e tambm no ps-parto imediato. A pesquisa foi
47
efetuada nos boxes visto que estes apresentavam uma estrutura adequada ao emprego de
tecnologias no-invasivas de cuidado gestante em trabalho de parto permitindo inclusive a
privacidade da mesma.


4.3 Populao


A populao de estudo foi constituda de 36 mulheres em trabalho de parto, primparas
ou multparas, de baixo risco que foram acompanhadas durante o seu trabalho de parto e parto
por enfermeiras obsttricas de janeiro outubro de 2011. Todas as parturientes selecionadas
para o estudo encontram-se dentro dos critrios abaixo relacionados.


4.4 Critrios de seleo para participar do estudo


A crioterapia foi aplicada em 36 gestantes de baixo risco, com idade superior a 18
anos, que se encontrava em trabalho de parto com no mnimo cinco centmetros de dilatao
crvico-uterina no incio da primeira aplicao da crioterapia e, que no receberam a
aplicao de mtodos farmacolgicos ou no farmacolgicos para alvio da dor. Foram
excludas da pesquisa as parturientes de alto risco (so consideradas de alto risco as
parturientes que apresentem patologias antes da engravidar ou durante a gestao como
hipertenso, cardiopatias, diabetes, etc).
Algumas caractersticas sociais e da histria reprodutiva das parturientes pesquisadas
encontram-se descritas a seguir. Em relao a faixa etria 4 (11,11%) das parturientes
encontravam-se na idade entre 18 e 20 anos, 27 (75%) de 21 a 30 anos e, 5 (13,89%) entre 31
e 40 anos. A cor da pele apresentou o seguinte resultado. Cor negra 17 (47,22%), cor parda 5
(19,89%), brancas 14 (38,89%). A escolaridade foi assim distribuda: Ensino fundamental 2
(5,56%), ensino mdio 32 (88,89%), ensino superior incompleto 1 (2,78%) , ensino superior
completo 1 (2,78%). Em relao ao n de gestaes 13 (36,11%) das mulheres estavam em
sua primeira gestao, 12 (33,33%) na segunda gestao, 3 (8,33%) na terceira, 2 (5,56%) na
quarta, 5 (13,89%) na quinta e, 1 (2,78%) na sexta gestao. Quanto ao aborto espontneo, 11
(30,56%) das mulheres relataram a ocorrncia positiva e em 25 (69,44%) no houve
48
ocorrncia de aborto espontneo. Nenhuma das mulheres pesquisadas referiu aborto
provocado. Todas as mulheres residiam no Rio de Janeiro no momento da pesquisa.


4.5 Coleta de dados


Os dados da pesquisa foram obtidos em quatro etapas de acordo com formulrio posto
em Apndice B e o descrito abaixo:

a) identificao da parturiente: o pesquisador obteve da prpria parturiente e
do pronturio os dados sobre sua identificao constando de: iniciais do
nome, idade, nmero de pronturio na maternidade e nvel de instruo;
b) dados do trabalho de parto e parto: o pesquisador registrou tambm no
formulrio todas as informaes contidas no partograma da parturiente
relacionadas histria gestacional, ao trabalho de parto e ao parto;
c) dados da aplicao do gelo: os dados obtidos atravs da observao das
reaes da parturiente aplicao da crioterapia utilizando a escala de
estimativa numrica, e os dados referentes s aferies (presso arterial,
pulso, batimentos cardacos do feto) foram registrados no formulrio pelo
pesquisador. Salvo se houver resistncia da parturiente, A aplicao da
crioterapia foi acompanhada durante um tempo de vinte minutos para cada
aplicao (aos cinco, sete e nove centmetros de dilatao). Em alguns
casos, a pedido das parturientes a bolsa de gelo foi mantida por at mais
cerca de dez minutos, seguindo as orientaes obtidas nos estudos
levantados;
d) dados referentes ao parto e ps-parto imediato: o pesquisador tambm
procurou registrar os dados sobre a hora do parto, ocorrncia de
episiotomia, ndice de Apgar (avaliao de cinco sinais objetivos do recm-
nascido no 1 e no 5 minuto aps o nascimento. So eles a freqncia
cardaca, a respirao, o tnus muscular, a irritabilidade reflexa e a cor da
pele)
21
no 1 e no 5 minuto, ocorrncia de laceraes perineais e sobre o
local para onde foram encaminhados a purpera e o recm nascido.

49
Os dados da pesquisa foram registrados em um formulrio prprio como j descrito
acima seguindo-se as orientaes de um protocolo e de um chek list (ver seo 4.6).


4.6 Roteiro do estudo


A seguir so apresentados os passos que foram seguidos para obteno dos dados:

a) selecionar a parturiente (de acordo com os critrios de incluso);
b) informar a parturiente sobre a pesquisa solicitando a sua autorizao para
aplicao do gelo na regio traco-lombar aos 5, e/ou aos 7, e/ou aos 9
centmetros de dilatao uterina utilizando para tal uma bolsa/cinta,
contendo gelo;
c) preencher no formulrio os itens relativos identificao da parturiente;
d) registrar no formulrio as informaes da parturiente relativas ao trabalho de
parto e parto contidas no partograma e tambm aquelas obtidas da
parturiente antes, durante, nos intervalos e aps a aplicao da crioterapia;
e) preencher no checklist de aplicao da crioterapia a efetivao das
atividades de acordo no impresso a seguir (Quadro 1):














50
Atividades Justificativa 5 cm 7 cm 9 cm
1-Iniciar a aplicao do gelo aos cinco
centmetros de dilatao do colo uterino.

Aos cinco centmetros de dilatao do colo uterino as
contraes so regulares, com aumento da intensidade e
durao. O frio aplicado pele proporciona um forte
estmulo sensorial por meio da estimulao dos receptores
de frio. Tal fato pode ser utilizado terapeuticamente na
supresso da dor.
2


2-Colocar o gelo na bolsa cinta. O gelo deve ser aplicado indiretamente na pele da
parturiente para prevenir o risco de leso da superfcie
devido ao frio.
2


3-Aferir o BCF e a presso da parturiente. Certificar-se que os nveis tensionais e o BCF esto ituados
dentro de padres de normalidade.

4- Marcar com uma caneta (pilot) as
vrtebras T12 e L2 da parturiente. Regio
onde esta regularmente refere o incio da
dor que se propaga para a regio anterior
do corpo acima do pbis.
A inervao sensitiva do tero, responsvel pela percepo
da dor do parto se faz atravs de fibras aferentes viscerais
provenientes do corpo uterino. Estas entram na medula
espinhal no nvel de T11 e T12.
29


5-Posicionar a parturiente em decbito
lateral esquerdo, ou permitir a posio
desejada com exceo da dorsal.
Ajuda na circulao sangunea da me, previne a
compresso da artria abdominal
23
Incentivar protagonismo.
62,64


6-Manter a bolsa de gelo na regio acima
referida durante 20 minutos.

Vinte minutos no mnimo so necessrios para manter a
temperatura da pele entre 5-10C. Temperaturas muito
baixas (0C), do ponto de vista teraputico, no so
desejveis.
2


7-Repetir os itens acima aos cinco, sete e
nove centmetros de dilatao do colo
uterino.
Favorecer a ao do gelo durante a maior parte do trabalho
de parto.

Quadro 1 - Protocolo e checklist de aplicao da crioterapia
Fonte: A autora, 2011.


f) anotar as informaes observadas e obtidas da parturiente antes, durante,
nos intervalos e aps a aplicao do gelo. Registrar todos os dados obtidos
no formulrio de coleta de dados (APNDICE B).


4.7 Tcnica de aplicao da crioterapia


Para desenvolver a tcnica os pesquisadores foram instrudos a agir da seguinte forma:

a) retirar de cinco a seis cubos de gelo retirados de forma prpria mantida
emrefrigerador do setor;
b) coloc-los em saco plstico vedando a extremidade. inserir o saco com
ogelo na bolsa-cinta;
c) utilizando a bolsa/cinta aplicar o gelo na regio traco- lombar da
parturiente a partir da dcima primeira e dcima segunda vrtebra torcica
51
(T11 e T12) quinta vrtebra lombar (L5), fixando as alas na altura do
quadril com esparadrapo;
d) aplicar a crioterapia aos 5, e/ou 7, e/ou aos 9 centmetros de dilatao do
colo uterino durante 20 a 30 minutos com a parturiente em decbito lateral
esquerdo ou na posio que desejar com exceo da posio dorsal para
evitar a compresso
21,23
da veia cava inferior;
e) aps o tempo estipulado, retirar a bolsa-cinta e liberar a parturiente para
vivenciar ativamente o seu trabalho de parto e parto.


4.8 A aplicao do gelo


Como j foi descrito mais acima, o gelo foi aplicado, utilizando-se para tal uma bolsa-
cinta ajustvel regio traco-lombar da gestante (ver sees 4.9, 5.1.2 e 5.1.3) que
permaneceu no local, de vinte a trinta minutos para cada aplicao. Conforme foi estabelecido
para este estudo a bolsa-cinta foi aplicada aos cinco centmetros de dilatao do colo uterino;
aos sete centmetros de dilatao do colo uterino; e aos nove centmetros de dilatao uterina,
totalizando ao final das trs aplicaes um tempo de 60 minutos, que corresponde ao
somatrio de 20 minutos para cada aplicao. As parturientes que assim o solicitaram
receberam mais 10 minutos de aplicao da crioterapia. A escolha do local para a aplicao da
crioterapia foi influenciada pela literatura especfica.
65



4.9 Materiais

Os materiais so:

a) bolsa/cinta: bolsa descartvel de Tecido No Tecido (TNT), com abertura
na parte superior para introduo de gelo picado envolto em plstico.
Possui duas alas laterais com velcro em suas extremidades para fixao
(Figura 1) bolsa/cinta foi registrada no Instituto Nacional de Propriedade
Industrial (INPI) como patente de propriedade da autora (ANEXO A);

52


Figura 1 - Bolsa/cinta descartvel de tecido no tecido
Fonte: A autora, 2011.


b) gelo produzido em frma exclusiva para o projeto, em freezer da unidade;
c) esparadrapo.


4.10 Dificuldades encontradas


As maiores dificuldades encontradas para a realizao do estudo foram inicialmente a
presena de poucas parturientes cujo diagnstico contemplasse o critrio de
incluso/excluso. Outra dificuldade observada foi a necessidade de se acompanhar
integralmente o trabalho de parto e o parto de todas as gestantes includas no estudo, o que
obrigou a permanncia dos pesquisadores no campo da pesquisa por longas horas,
acompanhando uma nica parturiente a cada dia, mesmo que houvesse outras passveis de
serem includas na amostra.

53
4.11 Anlise de dados


Os dados esto sendo armazenados e analisados no banco de dados, criados pelo
pesquisador atravs de um sistema gerenciador de banco de dados do Microsoft Excel verso
2003.
66
As medidas utilizadas no estudo so medidas estatsticas descritivas como a
frequncia absoluta e a frequncia relativa.


4.12 Aspectos ticos


Este projeto foi encaminhado ao Comit de tica em Pesquisa da Secretaria Municipal
de Sade do Rio de Janeiro, e aprovado sob n CAAE 0148.0.000.314-11 (ANEXO B).

54
5 RESULTADOS


A tcnica de crioterapia apresentada neste estudo utilizou a percepo da dor auto-
referida pelas parturientes como parmetro indicativo para sua aplicao. Aplicada at trs
vezes, em certos casos (algumas parturientes pariram logo aps a primeira ou segunda
aplicao da crioterapia, outras receberam apenas uma aplicao por ter chegado sala de
parto com nove centmetros de dilatao do colo uterino). Observou-se que independente do
nmero de aplicaes na parturiente (aos cinco, aos sete ou aos nove centmetros de dilatao
do colo uterino), a tcnica obteve alvio da dor. E, desse modo, 94.44% do binmio foi
encaminhado ao Alojamento Conjunto.
As aplicaes da crioterapia foram realizadas apenas nas parturientes que no
receberam medicaes para alvio da dor, mesmo quando em uso ou no de ocitocina como
medicao indutora. Assim, a crioterapia foi aplicada em 15 parturientes (41,66%) em uso de
ocitocina e em 21 parturientes (58,33%) que no se encontravam em uso de ocitocina durante
o trabalho de parto (Tabela 1).


Tabela 1 - Nmero de parturientes que receberam ou no
ocitocina durante a aplicao da crioterapia
Uso de ocitocina n %
Sim 15 41,66
No 21 58,33
Total 36 100,00
Fonte: A autora, 2011.



A escala de estimativa numrica (Numeric Rating Scale NRS)
25
foi escolhida para
este estudo tendo em vista ser de simples entendimento e, ser a mais comumente utilizada. Foi
tambm considerada a sua fcil aplicabilidade por conter apenas cinco itens de avaliao da
dor. Os pacientes estimam a sua dor numa escala de 0 a 10 ou numa escala de 0 a 5
categorias, com 0 representando nenhuma dor e 5 ou 10 indicando a pior dor imaginvel.
Utilizando-se como parmetro para a aplicao da crioterapia os cinco, e/ou sete, e/ou
nove centmetros de dilatao do colo uterino, durante o estudo foram realizadas nove
aplicaes de crioterapia aos cinco centmetros, aos sete centmetros dezenove aplicaes e,
55
aos nove centmetros onze aplicaes de crioterapia. Os centmetros de dilatao acima
referidos foram escolhidos considerando-se principalmente a fase ativa do trabalho de parto
com o objetivo de aplicar a tcnica na parturiente nos momentos de dor intensa.
O Instituto Nacional de Sade (NIH), dos Estados Unidos considera a auto-avaliao
como o indicador mais confivel da existncia e da intensidade da dor.
7
importante
considerar que para fins de avaliao do efeito da aplicao da crioterapia, alm do obtido
com o uso da escala de estimativa numrica, as falas das parturientes foram fundamentais para
a concluso deste estudo.
Na Tabela 2, que relaciona a quantidade de aplicaes da crioterapia e a percepo das
parturientes sobre o seu efeito na dor da regio traco-lombar, observa-se que em resposta
tcnica a maioria dos casos com ou sem o uso da ocitocina, 33 parturientes (91,67%%) referiu
resultados positivos (a crioterapia trouxe como benefcio o alvio da dor). Dentre as
parturientes que relataram um efeito negativo ou nulo (no trouxe nenhum benefcio) da
crioterapia sobre a dor da regio lombar ou das contraes, observou-se apenas 3 (8,33%) do
total pesquisado. Referncias ao alvio imediato tambm foram feitas.
Ao entrar em trabalho de parto um dos maiores incmodos relatados pelas parturientes
a dor que se instala na regio lombar e que dali migra para a regio supra-pbica durante as
contraes uterinas. Segundo elas uma dor intermitente que principalmente se pronuncia justo
no momento da contrao. De acordo com os relatos das parturientes pesquisadas, o primeiro
e imediato efeito do gelo constatado neste estudo no importando a fase de dilatao uterina
em que se encontrava a mesma, foi o alvio da dor nas costas 28 (77,78%). Ainda na Tabela 2
esto registrados dados referentes ao nmero de aplicaes da crioterapia e a percepo da
parturiente sobre o seu efeito na dor da regio traco-lombar. A dor das costas, segundo as
parturientes, passa completamente logo que o gelo colocado na sua regio traco- lombar.










56
Tabela 2 - Nmero de aplicaes da crioterapia e percepo da parturiente sobre seu
efeito na dor da regio traco - lombar
Quantidade de aplicaes da crioterapia n %
Uma aplicao 24 66,67
Duas aplicaes 10 27,78
Trs aplicaes 2 5,56
Total 36 100,00
Alvio da dor na regio traco- lombar
Sim 33 91,67
No 3 8,33
Total 36 100,00
Alvio imediato da dor na regio traco-lombar
Sim 28 77,78
No 8 22,22
Total 36 100,00
Fonte: A autora, 2011.



Como j dito anteriormente, a escala de estimativa numrica (Numeric Rating Scale
NRS)
67
foi escolhida para a avaliao da dor nesse estudo. A Tabela 3, a seguir, e o Grfico 1
(f. 58) apresentam dados sobre a intensidade da dor. Observa-se na tabela que antes da
aplicao da crioterapia, a dor se encontrava concentrada nos nveis 3 (de maior frequncia), 4 e
5. Ou seja, antes da aplicao da crioterapia a intensidade da dor foi referida nos nveis de
maior dor. Durante a aplicao da crioterapia a intensidade da dor tem uma maior referncia nos
nveis 2,3 e 1 (em ordem decrescente), demonstrando que durante a aplicao da tcnica a dor
tende a diminuir bastante. Aps a aplicao observa-se que a intensidade da dor se mantm nos
nveis 2, 3, e 4 (2 e 4 com frequncia maior, mas iguais entre si). Nesse momento, a frequncia
da dor, mesmo se apresentando de modo expressivo no nvel 5 (dor fortssima) se dilui entre os
nveis de 2 a 4.












57
Tabela 3 - Distribuio das respostas das parturientes acerca da intensidade da dor
Intensidade
da dor-
Aplicao
Antes da
aplicao
Durante a
aplicao
Aps a aplicao
N %
N % N % N %
0 - - 3 6,12 4 8,16 7 4,76
1 3 6,12 6 12,24 8 16,33 17 11,56
2 4 8,16 22 44,90 11 22,45 37 25,17
3 17 34,69 13 26,53 7 14,29 37 25,17
4 14 28,57 3 6,12 11 22,45 28 19,05
5 11 22,45 2 4,08 8 16,33 21 14,29
Total 49 100,00 49 100,00 49 100,00 147 100,00
Nota: 0 corresponde a nenhuma dor; 1 corresponde a dor fraca; 2 corresponde a dor de mdia
intensidade; 3 corresponde a dor forte; 4 corresponde a dor muito forte; 5 corresponde a
dor fortssima.
Fonte: A autora, 2011.



Ainda baseado na escala de estimativa numrica (Numeric Rating Scale NRS), o
Grfico 1 apresenta a distribuio de frequncia da percepo da intensidade da dor associada
aplicao da crioterapia. Observa-se no mesmo que a referncia dor percebida pelas
parturientes antes da aplicao inicia-se com baixa incidncia em dor fraca, apresenta a um
pico mximo dor forte e a partir desse momento as referencias tendem a diminuir nas
variveis dor forte e dor fortssima.
Durante a aplicao da crioterapia, a curva se modifica iniciando as referncias em
nenhuma dor e, apresenta uma maior incidncia em dor de mdia intensidade declinando a
partir desse momento. Aps a aplicao da crioterapia a referncia intensidade da dor, tem
sua maior frequncia em dor de mdia intensidade e na dor muito forte. Ambas apresentam o
mesmo valor.


58

Grfico 1 - Distribuio de frequncia da percepo da
intensidade da dor associado a aplicao do gelo
Fonte: A autora, 2011.


A Tabela 4 apresenta um conjunto de dados sobre o aumento e/ou alvio das dores
referidas pelas parturientes. Nos trs momentos da aplicao do gelo (aos cinco, sete e aos
nove centmetros de dilatao do colo uterino) observou-se que a ao da tcnica foi favorvel
no somente diminuio da dor que se apresenta na regio lombar, como tambm a
proporcionar maiores condies da parturiente de vivenciar as dores das contraes uterinas.
Como se v na tabela, a varivel maior condio de suportar a dor das contraes foi a mais
contemplada, assim como o alvio da dor local durante e, alvio da dor ao final da aplicao.












59

Tabela 4 - Distribuio da percepo da intensidade da dor associado a aplicao do gelo
Nvel da dor nos intervalos das aplicaes
de gelo
Aps 5 cm Aps 7 cm Aps 9 cm
n % n % n %
1. Aumento da dor local no incio da
aplicao
2 6,45 2 5,55 - -
2. Aumento da dor local durante a aplicao 1 3,22 - - 1 2,38
3. Aumento da dor local no final da
aplicao
2 6,45 - - 3 7,14
4. Alvio da dor local no incio da aplicao 3 9,67 3 8,33 6 14,28
5. Alvio da dor local durante a aplicao 8 25,80 13 36,11 9 21,42
6. Alvio da dor local no final da aplicao 4 12,90 3 8,33 6 14,28
7. Maior condio de suportar a dor das
contraes
8 25,80 14 38,88 16 38,09
8. Menor condio de suportar a dor das
contraes
- - 1 2,77 1 2,38
9. Outros: No influenciou 3 9,67 - - - -
Total 31 * 100,0 36* 100,0 42* 100,0
Nota: *corresponde ao nmero de respostas sobre a percepo da intensidade da dor aos
cinco, sete e nove centmetros de dilatao do colo uterino.
Fonte: A autora, 2011.


5.1 O comportamento das parturientes durante as aplicaes da crioterapia


Com os dados obtidos (ver seo 5.1.3), surge uma questo: a aplicao da crioterapia
na regio traco-lombar das parturientes trouxe-lhes algum benefcio? Em caso positivo qual
foi o benefcio?
O comportamento das parturientes durante as aplicaes da crioterapia revelou outros
benefcios alm do alvio da dor. O relaxamento geral, consequncia do alvio da dor e,
segundo efeito observado, permitiu s parturientes um comportamento tranquilo e
participativo das atividades ocorridas em torno de si: conversaram com seus acompanhantes,
com os enfermeiros obsttricos e at falaram ao telefone enquanto a tcnica permanecia
aplicada. Algumas parturientes dormiram 2 (5,56%), tiraram breves cochilos 7(19,44%)
deitados na cama pr-parto, parto e puerprio (PPP) ou sentadas em cadeiras durante a
aplicao da crioterapia, 2 (5,56%) ficaram calmas e 25 (69,44%) calmas e relaxadas. Tal
relaxamento foi capaz tambm de segundo elas, dar-lhes maiores condies de melhor
vivenciar o seu trabalho de parto durante as contraes (Tabela 5).


60

Tabela 5 - Distribuio dos comportamentos das parturientes observados
pelos pesquisadores e relacionados ao relaxamento provocado
pelas aplicaes do gelo
Comportamentos n %
Dormiram 2 5,56
Tiraram breves cochilos 7 19,44
Ficaram calmas 2 5,56
Ficaram calmas e relaxadas 25 69,44
Total 36 100,00
Fonte: A autora, 2011.



5.1.1 A crioterapia e o padro das contraes


O relato abaixo refora o tambm observado em campo durante as aplicaes do gelo:
A crioterapia no interferiu no padro das contraes. As contraes se mantiveram de modo
coordenado (tnus, intensidade e frequncia) favorecendo a evoluo da dinmica uterina e do
trabalho de parto como um todo.

D um alvio. Nas costas a dor passa, aguenta mais a contrao [...]. (C22)


5.1.2 A aceitao da crioterapia


A crioterapia obteve boa aceitao dentre as parturientes, algumas 3 (8,33%) at
pediram pesquisadora que mantivesse a bolsa de gelo um tempo a mais alm do
programado (20 minutos) para a aplicao da tcnica.
O nmero de aplicaes da crioterapia em cada parturiente dependeu dos centmetros
de dilatao que a mesma se encontrava no momento da aceitao da tcnica. A tcnica foi
aplicada apenas uma vez em algumas parturientes, outras receberam duas ou trs aplicaes.
Observou-se, no entanto, que independente do nmero de aplicaes (aos cinco, aos sete ou
aos nove centmetros de dilatao do colo uterino), a tcnica obteve bons resultados e no
61
provocou danos para a me ou para o feto tais como perda da prensa abdominal ou
dificuldade na progresso da descida do feto na pelve.
A bolsa de gelo foi mantida nas parturientes que assim o solicitaram por cerca de no
mximo 10 minutos. No foi detectada nenhuma complicao local como hiperemia, alergia
ou necrose tecidual. Na Figura 2, observa-se a bolsa de gelo que foi aplicada aos nove
centmetros de dilatao do colo uterino e mantida na regio lombar at o perodo expulsivo
que se deu quase que imediatamente ao trmino da aplicao, com a parturiente em posio
ortosttica e o tronco fletido sobre a cama PPP.




Figura 2 - Bolsa de gelo mantida na regio traco-lombar da
parturiente durante o perodo expulsivo do parto
assistido por Enfermeira Obsttrica e uma Residente de
Enfermagem em Obstetrcia da UERJ
Fonte: A autora, 2011.


62
5.1.3 Liberdade de movimentos durante a aplicao da crioterapia


A liberdade de movimentos oferecida pelo pesquisador permitiu s parturientes
caminhar, sentar e at balanar o corpo (balanceio tcnica incentivada pela enfermeira
obsttrica para auxiliar na acomodao e na descida do feto na pelve), durante a aplicao do
gelo. Algumas parturientes estando de p inclinavam o tronco sobre a cama PPP (Figura 3).





Figura 3 - Parturiente com a bolsa cinta de gelo aplicada sobre a regio traco-
lombar (bolsa sob o roupo) de p mantendo o tronco apoiado sobre a
cama pr-parto, parto e puerprio
Fonte: A autora, 2011.



Nas Figuras 3 e 4, se observa uma efetiva utilizao da crioterapia como tecnologia
no-invasiva de cuidado da enfermagem obsttrica e o favorecimento ao protagonismo. As
parturientes mesmo com a bolsa de gelo adaptada as costas adotaram uma postura seguindo a
sua intuio sobre qual seria a melhor posio para vivenciarem o seu trabalho de parto.

63



Figura 4 - Parturiente sentada sobre a cama pr-parto, parto e puerprio,
com a bolsa cinta de gelo aplicada sobre a regio traco-
lombar
Fonte: A autora, 2011.



Na Tabela 6, encontra-se o total de posies adotadas pelas parturientes durante a
aplicao da crioterapia. Observa-se que a maior parte das parturientes escolheu no ficar
deitada na cama, preferindo a posio sentada ou de p com o trax fletido.

64
Tabela 6 - Nmero de posies adotadas pelas parturientes durante a aplicao
da crioterapia
Posio n %
Decbito lateral esquerdo 08 22,22
Sentada 21 58,33
De p com o trax fletido sobre a cama PPP 04 13,88
Deambulando 2 5,56
Posio supina com Fowler 01 2,77
Total 36 100,00
Legenda: pr-parto, parto e puerprio (PPP).
Fonte: A autora, 2011.


Finalizando durante a aplicao as parturientes ficaram calmas e relaxadas, permitindo
o mecanismo de ao fisiolgico do gelo. Observou-se tambm que as parturientes ficaram
descontradas conversando algumas vezes com seus acompanhantes, outras com as
enfermeiras obsttricas, ou at mesmo falando ao telefone com familiares. Algumas
parturientes como j relatado anteriormente, abandonaram o corpo a um sono curto ou a um
cochilo entre uma ou outra contrao.
65
6 DISCUSSO


Como j registrado anteriormente, para a International Association for the Study of
Pain, dor uma expresso sensorial e emocional desagradvel associada com um dano tissular
real ou potencial.
16
Verdadeiramente ao sentir a dor o indivduo est acometido de algum dano
sensorial que lhe remete a um estado emocional. Por outro lado, sabe-se que a dor
influenciada tambm por fatores raciais, culturais e ambientais.
Em relao dor do parto verdadeiro dizer que as contraes uterinas podem ser
potencialmente fortes e levar uma parturiente a um descontrole emocional se no houver para
ela tcnicas opcionais de alvio da dor que a ajudem a vivenciar melhor o seu trabalho de
parto e parto. Nesse estudo procurou-se exatamente buscar uma resposta para essa questo. A
crioterapia foi utilizada como tecnologia no-invasiva de cuidados da Enfermeira obsttrica
visando especificamente o alvio da dor da mulher em trabalho de parto. O efeito da
crioterapia sobre as contraes das mulheres estudadas so descritos e analisados a seguir.


6.1 O efeito da crioterapia sobre a dor da parturiente


Observou-se com esse estudo, que a crioterapia no alterou a dinmica uterina das
parturientes. As contraes uterinas se mantiveram eficazes a tal ponto que no houve
nenhum caso de parada de progresso do trabalho de parto e parto. Esta questo alerta para a
importncia da eficcia da contrao uterina durante todo o trabalho de parto, pois sem a
presena da mesma o concepto no nasce por via baixa.
Sabe-se que em alguns casos de analgesias de parto as contraes uterinas no so
eficientes para o nascimento do feto atravs do parto normal e, por esse motivo a parturiente
levada a sala de cirurgia para ser submetida a uma cesariana.
27
Tal fato, no entanto, no foi
observado durante as aplicaes da crioterapia o que vem a ressaltar a importncia da tcnica
em estudo, considerando que todas as parturientes que receberam a crioterapia tiveram seus
filhos por via baixa (parto normal).
No trabalho de parto verdadeiro o tempo entre as contraes regular e torna-se mais
prximo geralmente com intervalos de 4 a 6 minutos e duram de 30 a 60 segundos. Essas
contraes tornam-se mais intensas com o tempo e geralmente a parturiente sente uma presso
66
vaginal. A parturiente sente um desconforto e que se inicia no dorso e se irradia para a parte
da frente do abdome. A dor que se apresenta nesse caso, consequncia da ao fisiolgica e
mecnica do organismo materno. Ela representa um importante sinal do trabalho de parto,
22
e
norteia tambm

, a evoluo fisiolgica do trabalho de parto medida que essa mantm um
padro de durao, intensidade e frequncia rtmica ao longo do processo.
67

Como j dito a contratilidade da musculatura uterina ocorrida durante o trabalho de
parto apresenta caractersticas prprias como o aumento da sua frequncia, da intensidade e
durao.
68
Estas caractersticas em seu conjunto representam a dinmica uterina
periodicamente registrada no partograma da parturiente acompanhada pelo enfermeiro
obstetra, durante o trabalho de parto. O tero gravdico em plena atuao durante o trabalho
de parto torna-se um grande foco de estmulos e de respostas ao sistema nervoso vegetativo
parassimptico, obtendo como resultado a dor de maior ou menor expresso. Tudo depende da
fase do trabalho de parto, da capacidade da gestante de reagir dor e tambm do uso de
tecnologias aplicadas para obteno do alvio da dor.
10,36,41,69, 70
Apesar dos fatores acima serem propcios a um estgio doloroso que aumenta
gradativamente ao longo do trabalho de parto, segundo o relato de algumas parturientes
entrevistadas, a crioterapia utilizada neste estudo proporcionou-lhes melhor condio de
vivenciar a dor durante a sua aplicao.

Os benefcios obtidos com a aplicao da crioterapia
nesse estudo foram: o alvio da dor na regio traco-lombar, o relaxamento geral e o aumento
do limiar da dor. Estes passam a ser discutidos a seguir.



6.1.1 Alvio da dor na regio traco-lombar


A dor das costas, segundo elas, passa completamente logo que o gelo colocado na
sua regio traco-lombar. O gelo at adormece o local proporcionando s parturientes no
somente uma sensao de alvio local como um relaxamento geral que as possibilita cochilar
ou dormir. O alvio da dor na regio traco-lombar da parturiente, portanto foi o primeiro
efeito da crioterapia observado durante a pesquisa.
Alguns autores refletem em torno dessa questo com explicaes fisiolgicas da ao
da crioterapia e da dinmica uterina.Tal fato se d porque a aplicao da crioterapia tende a
diminuir o espasmo muscular instalado na regio lombar ocorrido durante as constraes do
tero. Nesse perodo do trabalho de parto geralmente as parturientes reclamam de intensa dor
67
na regio lombar. As possveis explicaes so diminuio da entrada sensorial, via
estimulao simptica promovendo a diminuio na descarga aferente durante o estiramento e
quebrando o ciclo dor-espasmo-dor.
4, 35

Para Knight,
4
a diminuio da temperatura pode levar a uma reduo do tnus
muscular e da dor. O frio frequentemente utilizado para reduzir o tnus muscular, nesse caso
os efeitos podem ser devidos a mudanas na atividade dos fusos musculares, aferentes Ia e
secundrios, neurnios motores alfa, fibras y, junes neuromusculares ou do prprio
msculo.
Segundo esse mesmo autor, o frio aplicado pele estimula a sensao de frio e de dor.
Quando o frio suficientemente intenso, ambas as sensaes so suprimidas devido inibio
da conduo nervosa. Estudos em animais revelaram que as fibras mielinizadas de pequeno
dimetro, que conduzem a dor, so mais responsivas ao frio. Embora no se trate de estudos
aplicados a seres humanos, segundo o autor as evidncias sugerem que a conduo nervosa
cai sucessivamente com o aumento do frio, cessando completamente.
O tempo observado para a obteno da ao fisiolgica condicionada pelo
resfriamento tecidual segundo o autor foi assim descrito: a analgesia pode ser conseguida em
sete a dez minutos com a maioria dos pacientes relatando sucessivas sensaes de frio,
queimao, algia e dormncia. Segundo esse autor embora os agentes qumicos e refrigerados
possam ter temperatura, inferiores a 0C, e possam produzir queimaduras pelo frio,
tratamentos pelo frio de pessoas saudveis por perodos de menos de 30 minutos parecem no
causar leses.
71


6.1.2 Relaxamento geral


O relaxamento geral, segundo efeito observado, permitiu s parturientes conversarem
com seus acompanhantes, com os enfermeiros obsttricos e at falar ao telefone durante a
aplicao da crioterapia. A maioria das parturientes ficou calma, relaxada e at tiraram breves
cochilos.
O relaxamento considerado uma ausncia de tenso muscular. Para a gestante
muito importante desativar o ciclo medo-tenso-dor,
72
durante o trabalho de parto e parto.
Sabe-se que o medo e a angstia criam tenses que, por sua vez, acentuam a dor.
68
No campo da obstetrcia existem vrias tcnicas de relaxamento que podem ser
aplicadas em gestantes a partir do pr-natal.
31
Os mtodos de Dick-Read, Bradley e o Mtodo
de Lamaze, cujo objetivo obter o relaxamento, so inclusive recomendados pelo Ministrio
da Sade em seu manual Parto Aborto e Puerprio. Esses mtodos partem do princpio que a
reduo do medo, da tenso e da dor, leva a melhora do tnus muscular e ao aumento do
relaxamento, favorecendo assim a evoluo do trabalho de parto e do parto.
O relaxamento muscular tambm pode ser obtido com a crioterapia, segundo alguns
autores.
2-3,5-6
O resfriamento do tecido leva reduo do espasmo muscular e
consequentemente quebra do ciclo da dor por meio da ao fisiolgica do gelo nas
terminaes nervosas. Sabe-se inclusive que embora a fisiologia de fundo no seja totalmente
compreendida, o frio usado com frequncia para reduzir o tnus muscular. O efeito benfico
do gelo se estende at a liberao de substncias
5
opiides endgenas como as encefalinas e
endorfinas.
Embora o relaxamento geral das parturientes se consolidasse com a aplicao da
crioterapia, no foi ainda encontrada nenhuma referncia especifica sobre tal ao da mesma.
O relaxamento geral parece ser consequncia da ao fisiolgica do gelo ao quebrar o ciclo da
dor agindo diretamente sobre as terminaes nervosas livres.
Contudo, no resta dvida que os efeitos fisiolgicos obtidos com a aplicao da
crioterapia nesse estudo so de suma importncia para a enfermagem obsttrica.


6.1.3 Aumento do limiar da dor


O terceiro efeito observado pelos pesquisadores e referido pelas parturientes foi a
maior condio de vivenciar as dores das contraes. Ao se referirem dor das contraes, as
parturientes relataram que com a tcnica da crioterapia foi possvel vivenci-las melhor
durante a aplicao do gelo.
Os depoimentos das parturientes pesquisadas levaram reflexo sobre a capacidade
que a crioterapia tem de produzir um aumento no limiar da dor em mulheres que se encontram
em trabalho de parto. Tal efeito tem origem na ao fisiolgica do gelo que, segundo alguns
autores, mais poderosa que a do calor, embora muitas condies clnicas possam se
beneficiar tanto do frio quanto do calor. Estudos comparativos entre tratamentos de calor e de
frio mostraram poucas diferenas objetivas entre eles, porm, o frio apresentava uma
69
associao um pouco maior com o alvio da dor.
73
Em outro estudo observou-se que os
limiares de dor de pessoas saudveis aumentavam tanto com o calor quanto com o frio, mas
tal fato acontecia mais significativamente com o frio.
73,74
Alguns autores referem-se a reduo
da conduo dos impulsos nervosos como fator importante para o aumento do limiar da dor.
2,3

Sabe-se que o resfriamento aplicado pele estimula imediatamente os receptores do
frio. Esses so mais numerosos que os receptores de calor em determinada rea da pele. O
papel dos receptores da pele sinalizar as mudanas de temperatura, alguns deles so
receptores de calor, mas a maioria (cerca de oito vezes mais) so receptores de frio. Muitos
desses inclusive so idnticos s terminaes nervosas para dor (fibras C; grupo IV,
amielnicas). A percepo trmica parece envolver a interpretao de impulsos dos receptores
de frio, calor e dor pelo sistema nervoso central.
2

Com efeito, calor e frio estimulam os receptores sensoriais da pele. Essas sensaes
podem ser identificadas pela percepo consciente da pele sendo aquecida ou resfriada. Tais
receptores passam informaes para os centros reguladores de temperatura, contribuindo para
o controle da temperatura corporal. O resfriamento tem efeitos acentuados nos nervos
perifricos. E, esse pode abolir alguma conduo nervosa levando ao entorpecimento.
2

Fisiologicamente,
3
o que acontece que a transmisso de impulsos nocivos reduzida
quando diminui a excitabilidade das terminaes nervosas livres pelo resfriamento dos tecidos
e, essa condio resulta em um aumento do limiar da dor. Os primeiros a apresentar uma
mudana nas suas velocidades de conduo causada pelo resfriamento so os nervos
mielinizados, em seguida so os nervos amielizados de pequeno dimetro. Segundo o autor tal
sequncia de ativao da fibra nervosa pode fornecer uma explicao para a sequncia de
sensaes que acompanha a crioterapia

.
A crioterapia bem como outras modalidades no farmacolgicas vem estimular a ao
de defesa dos mecanismos da teoria de Comporta de Controle da dor. Nesse caso a principal
atuao da crioterapia provocar o fechamento do porto e em consequncia favorecer a
diminuio da sensao da dor das parturientes. Ao ser aplicada na regio traco-lombar das
parturientes a tcnica age no nvel da medula na altura das vrtebras T11 e T12, para onde so
conduzidas as informaes sensitivas do tero gravdico
29
bloqueando os impulsos nervosos
e, dessa forma propiciando um decrscimo da transmisso das fibras de dor. Nesse momento,
ocorrem os diversos efeitos fisiolgicos provocados pelo gelo como a diminuio da
temperatura, do metabolismo, diminuio dos efeitos inflamatrios, dos efeitos circulatrios,
diminuio da dor, diminuio do espasmo muscular e/ou aumento da rigidez tecidual. Todos
esses efeitos so de suma importncia para a comprovao desse estudo. Assim, deduz-se que
70
ao se instalar o alvio da dor a parturiente tem maiores condies de vivenciar seu trabalho de
parto e parto. exatamente essa a meta que o presente estudo pretende alcanar.
Como j dito, alm da obteno do alvio da dor, outra questo importantssima obtida
com a pesquisa, foi a no interveno da tcnica sobre a fisiologia do parto, ou seja, no padro
das contraes, na dinmica uterina e na descida do feto na pelve materna. Observou-se que a
crioterapia favorece a evoluo da dinmica uterina ao produzir o alivio da dor e relaxar a
parturiente. A parturiente fica mais descontrada e o seu trabalho de parto evolui naturalmente
com a diminuio do desconforto sem que seja necessria a adoo de medidas
intervencionistas e/ou indutoras do parto. Desse modo, com o gelo produzindo o alvio da dor,
o relaxamento e o aumento do limiar da dor torna-se mais fcil para a parturiente prosseguir
ativamente durante o seu trabalho de parto e, inclusive deambular ou mudar de posio
quantas vezes quiser.


6.2 A crioterapia e o protagonismo da parturiente


A aplicao da crioterapia como uma tecnologia no-invasiva de cuidado de
enfermagem obsttrica, no exigiu das parturientes a permanncia em uma nica posio. As
Figuras 2, 3 e 4 (f. 61, 62 e 63) apresentam duas parturientes recebendo a aplicao do gelo
nas posies que acharam melhor para si. Durante esse estudo as parturientes puderam adotar
as posies: sentada na cadeira ou no banco, deitada em decbito lateral esquerdo ou direito,
sentada na cama PPP com a cabeceira 45, deambulando, ou com o tronco fletido sobre a
cama PPP, de acordo com a sua escolha. Algumas parturientes inclusive no se limitaram a
ficar somente em uma posio durante a aplicao do gelo, visto que lhes foi facultada a
liberdade de movimentos. Nada lhes foi imposto.
Observa-se com estes dados um fato positivo que a enfermagem obsttrica valoriza
muito nos dias de hoje: o protagonismo das parturientes. Elas no ficaram confinadas aos
leitos durante os vinte, quarenta, ou sessenta minutos intercalados, dependendo do nmero de
vezes que receberam a aplicao do gelo.
Tal fato vem fortalecer a afirmativa de que a enfermeira obsttrica a nica
profissional no mdica que tem sido associada com um saber/fazer que vem ao encontro da
possibilidade de resgatar o parto fisiolgico como um fenmeno feminino onde nicamente a
parturiente seja a protagonista.
69

71
No relato anterior observa-se a preocupao da enfermeira obsttrica em permitir s
parturientes dentro das maternidades, casas de parto, centros de parto normal e, em seu
prprio domiclio, a autonomia, a liberdade de movimentos, a livre escolha de tecnologias a
serem aplicadas para o favorecimento da evoluo do trabalho de parto e parto ou seja, em
outras palavras, o protagonismo. A enfermeira obsttrica entende que protagonismo significa,
acima de tudo, o respeito escolha da parturiente sobre a forma de cuidados, tecnologias e
procedimentos a que poder ser submetida. Ao respeitar na parturiente o seu direito de
escolha, a enfermeira obsttrica acata a vontade da mesma, no lhe impe o seu saber, seu
conhecimento ou a sua prtica. Entende tambm que grande parte do que acontece no trabalho
de parto e parto instintivo e fisiolgico e, por este motivo proporciona-lhe meios de entender
as transformaes sobre as quais o seu organismo est passando atravs do acolhimento e da
informao contnua. Para este fim, no entanto, preciso em primeiro lugar que a enfermeira
obsttrica repense a sua atuao profissional e identifique os atos e atitudes que caracterizam
uma prtica obsttrica hospitalar medicalizada.
As prticas obsttricas medicalizadas so aquelas geralmente usadas no ambiente de
trabalho, sua principal caracterstica consiste em considerar a parturiente como um objeto
passivo da assistncia.
69
Tais prticas seguem os princpios do paradigma tecnocrtico. Neste
caso, como se sabe, o cliente recebe assistncia dicotomizada (corpo e mente) sendo que o
principal foco desta mesma assistncia o corpo da parturiente.
58

No paradigma tecnocrtico da biomedicina a questo emocional, social e cultural da
parturiente pouco considerada e a relao profissional-parturiente no valorizada. Com
este comportamento o profissional atende ao princpio de que o corpo visto como uma
mquina que necessita de conserto. Talvez esta seja a origem do fortalecimento da utilizao
de prticas intervencionistas, as quais a enfermeira obsttrica procura no seguir no seu
exerccio profissional.
Nas maternidades, casas de parto, centros de parto normal e no domiclio a enfermeira
obsttrica prima pelo respeito e conforto da parturiente no se restringindo apenas a
assistncia mecnica do trabalho de parto e parto. No entanto, muito comum ainda observar-
se nestas mesmas maternidades muitos profissionais impregnados pela forte influncia do
paradigma tecnocrtico da biomedicina. As parturientes que para ali se encaminham so
assistidas claro, segundo os princpios deste mesmo paradigma. Desta forma, as parturientes
no so encorajadas a deambular e no tm liberdade de movimentos. Nas salas de pr-parto
ou de parto as parturientes ficam deitadas no leito a maior parte do tempo. Geralmente so
colocadas em posio de litotomia dorsal, posio esta que favorece o fortalecimento das
72
relaes de poder do profissional sobre a parturiente impedindo a sua autonomia e o
protagonismo. Geralmente, as parturientes no exercem o seu direito de escolher a posio a
ser adotada no momento do parto nas maternidades do municpio de Rio de Janeiro e por que
no dizer de todo o Brasil?
Ao reconhecer o protagonismo da parturiente a enfermeira obsttrica considera que,
diferente do paradigma tecnocrtico, preciso permitir a parturiente uma autonomia na
conduo de seu prprio trabalho de parto e parto. Reconhecer o protagonismo significa
tambm oportunizar parturiente condio para vivenciar o seu trabalho de parto como um
evento nico.
Com o reconhecimento da mulher como protagonista do seu parto, a enfermeira
obsttrica busca encoraj-la a ser ela prpria quem comanda o seu corpo, entendendo as
transformaes pelas quais ele passa nestas fases. Busca tambm encoraj-la a assumir
livremente posies que com antecedncia foram orientadas sobre seus benefcios e a decidir
sobre o uso das tecnologias que, sendo de seu agrado, favoream o seu bem estar e do seu
filho. Trata-se de mostrar parturiente a sua importncia e o seu poder na conduo do seu
prprio parto.
Como j dito, todo este empenho das enfermeiras obsttricas tem origem em uma luta
iniciada no final dos anos de 1970 com o movimento feminista pelos direitos da sexualidade,
reprodutivos da mulher brasileira. As discusses deste movimento transcorreram baseadas no
lema nosso corpo nos pertence. Dentre outros temas as feministas brasileiras debatiam
tambm sobre a sexualidade, o abortamento e o planejamento familiar.
9

Com a implantao em 1984 pelo Ministrio da Sade do Programa de Ateno
Integral Sade da Mulher (PAISM) o objetivo era atender mulher em sua integralidade,
em todas as fases da vida, respeitando as necessidades e as caractersticas de cada uma delas.
Este importante documento histrico incorporou o iderio feminista para a ateno sade
integral, responsabilizando o estado brasileiro com os aspectos da sade reprodutiva, assim as
aes prioritrias foram definidas a partir das necessidades da populao feminina. Tal fato
significou uma ruptura com o modelo de ateno materno-infantil at ento desenvolvido.
O PAISM incorporou tambm, como diretriz filosfica e poltica, os princpios
norteadores da reforma sanitria, ou seja, a ideia de descentralizao, hierarquizao,
regionalizao, equidade da ateno, bem como de participao social. Alm disso, o PAISM
props que se utilizassem formas mais simtricas de relacionamento entre os profissionais de
sade e as mulheres apontando para a apropriao, autonomia e maior controle sobre a sade,
o corpo e a vida.
73
Com a evoluo das discusses sobre a sade da mulher inseridas no PAISM e
adotadas pelo Sistema nico de Sade (SUS), no contexto atual a enfermeira obsttrica vem
tambm se respaldar na Poltica Nacional de Humanizao do Parto e do Nascimento, em
vigor desde 2004 aps a implantao no ano de 2000 pelo Ministrio da Sade daquela que
foi denominada Poltica Nacional de Humanizao (PNH).
50

Entende-se que a Poltica Nacional de Humanizao se contrape em muitas questes
aos princpios do paradigma tecnocrtico da biomedicina. Este entendimento vem do
conhecimento de que o conceito de humanizao de assistncia ao parto baseia-se
essencialmente em um profundo respeito dignidade e liberdade da mulher, reconhecendo-a
como condutora de seu prprio processo de parto, cabendo a ela escolher onde, como e com
quem parir.
31
Tais propostas, portanto, corroboram os princpios do paradigma humanstico de
ateno ao parto.

Assim, enquanto o modelo tecnocrtico cerceia a liberdade de escolha e de
movimentos da parturiente, a enfermeira obsttrica tende a seguir os princpios do paradigma
humanstico. Procura fazer valer os direitos de cidadania
75-76
desta mesma parturiente
fornecendo-lhe antes as informaes sobre a sua prpria condio e, tambm sobre as diversas
modalidades de tecnologias de cuidados a que poder ser submetidas caso esteja de acordo.
No contexto da sade da mulher, em especial no momento de parturio, o humanismo
eleva a mulher condio de cidad, dando-lhe direito a escolhas. O humanismo valoriza a
participao da famlia e acredita que os processos de gestao, de parto e nascimento so
fisiolgicos, femininos e da natureza humana.
60
Confirmando o acima descrito sobre a humanizao do parto e do nascimento pelos
autores citados, o atual estudo apresenta na Figura 4 (f. 63) uma parturiente que recebeu a
aplicao da crioterapia na regio traco-lombar, sentada em uma cama PPP. Em respeito
fisiologia do parto e do nascimento, autonomia e ao protagonismo da parturiente o
pesquisador ofereceu-lhes a pesquisa e orientando-as sobre as diversas posies que poderiam
ficar enquanto estivesse com a bolsa de gelo aplicada. Todas as parturientes prontamente
adotaram a(s) posio(s) que mais lhe beneficiava(m) naquele momento.
Nesta atitude reside a diferena entre o profissional que atua segundo os princpios do
paradigma tecnocrtico e outro que segue os princpios do paradigma humanstico. Enquanto
o primeiro prescreve uma tcnica e isto, implica em determinar o que vai ser feito, o segundo
oferece respeitando a vontade e o direito da parturiente de aceitar ou no tal tcnica.
Nesse sentido, a crioterapia vem fortalecer a prtica da enfermagem obsttrica, visto
que a enfermeira obsttrica prioriza a no interveno e defende a valorizao do fisiolgico.
74
Em funo disso considera-se que a crioterapia pela sua propriedade natural de agir no
organismo humano tem grande utilidade para a enfermagem obsttrica. No contexto atual,
constitui-se em um grande marco para o desenvolvimento de prticas no intervencionistas e
no invasivas no cuidado parturiente.
77-78

Neste estudo, ao se aplicar o gelo como instrumento de alvio da dor, procurou-se
respeitar e favorecer o desejo da parturiente. Foi possvel aplicar a crioterapia com a
parturiente em diferentes posturas fsicas, de modo garantir a autonomia,
63
a livre mobilizao
e o alvio da dor a um mesmo tempo.
Considera-se que a crioterapia, quando aplicada na forma do presente estudo, pode
caracterizar-se como tecnologia no-invasiva de cuidado de enfermagem obsttrica
63
, tal qual
muitas outras existentes como o banho de asperso, a massagem nas costas, e o estmulo a
deambulao uma vez que esta, alm de favorecer a ao fisiolgica do trabalho de parto e
parto, tambm incentiva o protagonismo.
Outra questo que se apresenta : a crioterapia como tecnologia produtora de alvio da
dor difere em diversas questes das formas farmacolgicas de analgesia e/ou de anestesia. No
Quadro 2, encontram-se descritas as principais diferenas de atuao e benefcios observados
atravs deste estudo, entre a crioterapia e a analgesia de parto. A comparao entre a
aplicao da crioterapia e a analgesia de parto foi escolhida para anlise nesse momento por
serem ambos, mtodos que podem ser utilizados para alvio da dor de parturientes que daro a
luz atravs do parto normal. Para tal, buscou-se na literatura parmetros que permitissem esta
mesma comparao.


Parmetros Analgesia Crioterapia
Permite receber a tcnica em diferentes posies
2

Produz hipotenso materna
2,21

Permite ingerir lquidos
35
Baixo custo
79

Mtodo farmacolgico
36

No
Sim
No
No
Sim
Sim
No
Sim
Sim
No
Quadro 2 - Diferenas entre a aplicao da analgesia e da crioterapia
Fonte: A autora, 2011.


No Quadro 2, observa-se que a crioterapia apresenta uma grande vantagem sobre a
analgesia de parto, visto que alm de no se tratar de uma tecnologia com ao invasiva ou
intervencionista na fisiologia do parto normal, ela permite que a parturiente deambule ou
75
adote diferentes posies durante a sua aplicao. Alm disso, a utilizao do gelo tem a
vantagem do seu baixo custo,
79
do grande espectro de ao e da fcil aplicao tcnica. Outra
questo que se apresenta de forma bastante favorvel para a crioterapia o fato de que essa
no se trata de um mtodo farmacolgico. Por outro lado a analgesia se constitui em um
mtodo que se baseia essencialmente na administrao de frmacos para a obteno do alvio
da dor das contraes.
Sabe-se que a reduo das transmisses nervosas ocorre com a utilizao da
crioterapia.
2-3,7,13
De posse do conhecimento da afirmao anterior, procurou-se, com este
estudo, aplicar o gelo na parturiente e na altura das vrtebras T11 e T12, para onde so
conduzidas as informaes sensitivas do tero gravdico. Como resultado desta conduta
observou-se nas parturientes, como j descrito anteriormente, o alvio da dor local, o
relaxamento muscular da regio lombar, consequentemente um relaxamento geral, assim
como uma maior condio da parturiente vivenciar as dores de seu trabalho de parto. Supe-
se ento que a utilizao do gelo nestas circunstncias pode estar favorecendo as aes
fisiolgicas j relatadas do frio sobre o organismo da parturiente, em particular sobre a sua
pele, msculos e sistema nervoso proporcionando-lhe benefcios durante o seu trabalho de
parto. Certamente ali naquela regio ocorre, devido diminuio da temperatura local, um
bloqueio
1,6-8,24
seno total parcial dos impulsos nervosos sensitivos provenientes do tero
gravdico da mulher em trabalho de parto.

Nesse caso, acredita-se que a sua principal ao
consiste em produzir o alvio da dor das parturientes proporcionando-lhes maiores condies
de vivenciar o seu trabalho de parto e parto.


6.3 Crioterapia: uma tecnologia no-invasiva de cuidado da enfermeira obsttrica


Como j descrito no incio deste estudo o conceito de tecnologia apresenta trs tipos
de classificaes: As tecnologias leves, as tecnologias leves-duras e as tecnologias duras.
77

A enfermeira obsttrica no seu exerccio profissional dirio utiliza saberes e
habilidades que favorecem os potenciais internos das parturientes para tomada de decises
durante o seu trabalho de parto e parto. Ela procura principalmente estabelecer com a
parturiente uma relao de confiana e respeito que se concretizam atravs do acolhimento e
das orientaes necessrias a uma vivncia tranquila por parte das mulheres em relao as
transformaes ocorridas a medida que se aproxima a hora do nascimento de seu filho.
76
Tambm se preocupa durante o seu exerccio em utilizar tcnicas no-invasivas.
22
Ou seja,
busca no executar prticas intervencionistas que interfiram no processo fisiolgico do
trabalho de parto e parto.
A enfermagem obsttrica caracteriza como procedimento invasivo no somente aquele
que ao ser aplicado na parturiente pode ou no romper estruturas ntegras do organismo como
as injees intramusculares, as endovenosas, o cateterismo vesical, a aferio dos batimentos
do pulso, ou da temperatura axilar. Para a enfermagem obsttrica toda tcnica ou
procedimento realizado sem o conhecimento ou o consentimento da parturiente considerado
invasivo. A invaso, portanto, no se d somente ao nvel fsico, material, mas tambm ao
nvel moral e psicolgico. Neste sentido qualquer profissional em questo, ao aplicar uma
tcnica sem antes informar parturiente sobre a qual ser submetida, pode estar invadindo a
cliente, mesmo que tal tcnica tenha por objetivo proporcionar melhores condies a ela e ao
feto, como o deitar-se em decbito lateral esquerdo por exemplo.
A crioterapia utilizada como uma tecnologia no-invasiva de cuidado da enfermagem
obsttrica tem este propsito por se tratar de uma tecnologia a ser oferecida e no imposta s
parturientes. Portanto, considerando sua ao fisiolgica sobre a dor entende-se que essa
tecnologia pode ser inserida dentre as prticas do parto normal demonstradamente teis e que
devem ser estimuladas, apontadas pelo manual do MS em seu item sobre os mtodos no
invasivos e no farmacolgicos de alvio da dor, durante o trabalho de parto.
31

Convm lembrar que para a enfermagem obsttrica, tecnologias de cuidado so todos
os conhecimentos, tcnicas e procedimentos utilizados pela enfermeira durante o processo de
cuidado ao paciente.
22
Nesse aspecto, o conceito de tecnologia no-invasiva de cuidados
envolve duas ideias: o cuidado e o procedimento. A estas ideias a enfermeira obsttrica
acrescenta uma caracterstica fundamental que a no invaso do corpo, da mente e da
privacidade do cliente. Ao refletir sobre a no-invaso, a enfermeira obsttrica parte do
princpio de que toda a deciso relativa aos cuidados e procedimentos na parturiente deve ser
compartilhada com a mesma. A parturiente deve ser chamada a decidir em conjunto sobre
como ser cuidada.
Por esse motivo, a enfermeira acredita que o evento (o trabalho de parto e o parto)
exige essencialmente cuidado e no controle.
64

Para que ocorra uma deciso compartilhada, no entanto necessrio que a parturiente
receba todas as informaes possveis sobre que conduta ou tecnologia poder ser adotada.
Uma deciso somente compartilhada quando ambos os lados tm pleno conhecimento
daquilo que est em cena para ser mudado ou no. Agindo desta forma, o profissional que a
77
assiste est permitindo que se estabelea uma verdadeira relao profissional-parturiente
como preconiza o paradigma humanstico. As decises no ocorrem de cima para baixo (
assim que se d no paradigma tecnocrtico).
A crioterapia aqui considerada uma tecnologia no-invasiva de cuidados de
enfermagem foi oferecida e no imposta durante o estudo. Assim, entende-se que toda a
prtica da enfermeira obsttrica deve ser norteada por esse pensamento considerando que
procedimentos baseados unicamente no controle da parturiente como um todo (mente e fsico)
no se traduzem em prticas no-invasivas ou de cunho humanstico. Antes, a sua utilizao
impede o protagonismo e a assistncia baseada na evidncia cientfica de segurana e eficcia.
Neste sentido, a Enfermeira Obsttrica vem defender o respeito privacidade e
segurana. Ela entende que o emprego de procedimentos que invadam o corpo devem ser
realizados a partir de autorizao da mulher, tal fato coloca a mulher na posio de agente
ativo e protagonista do evento.
64

Como j dito, um procedimento passa a no ser invasivo a partir do momento em que a
parturiente consultada antes de sua utilizao e que um procedimento ou tcnica no-
invasiva toda aquela cuja deciso sobre sua aplicao compartilhada entre o profissional e
a parturiente e no imposta. A crioterapia, neste contexto, constitui-se em uma tecnologia
no-invasiva de cuidado da enfermeria obsttrica visto que prioriza a privacidade e a
segurana da parturiente. No intervencionista porque atua de modo a permitir que o
trabalho de parto e o parto evoluam de modo fisiolgico, agindo assim, mais sobre a dor
referida e menos sobre o organismo da mulher bem como sobre a dinmica e a evoluo do
trabalho de parto e do parto.
Tal condio pode no ocorrer aps a administrao da analgesia de parto que embora
apresente eficincia quanto ao alvio da dor pode provocar efeitos indesejveis como
hipotenso materna secundria ao bloqueio simptico, e relaxamento muscular do assoalho
plvico e da parede abdominal. O que leva a dificuldades na rotao interna do plo ceflico
fetal dentro do canal de parto, e ao eventual prolongamento do perodo expulsivo, com
aumento de incidncia de partos instrumentais.
31
Diferente da analgesia de parto a aplicao do gelo, na forma como analisada no
presente estudo, permite que a parturiente deambule, mude de posies (sentada, deitada,
apoiada na cama com o tronco fletido), receba lquidos (gua ou suco se desejar), e continue a
receber a tecnologia naturalmente sem que complicaes relacionadas dinmica uterina se
apresentem.
78
Neste sentido, o presente estudo atendeu ao preconizado pelo paradigma humanstico
quando este exige que o paciente seja tratado de forma coerente e relacional como qualquer
ser humano gostaria de ser tratado, ou seja, com considerao, afabilidade e respeito.
63,58

Atende tambm ao desejo do encontro de uma assistncia diferenciada em relao ao
modelo tecnocrtico fortalecendo com a utilizao de seu instrumento de pesquisa os
princpios da desmedicalizao tais como: Respeito fisiologia do parto, a no interveno no
fisiolgico a no ser que exista uma indicao apropriada para o contexto e, por ltimo, o
respeito ao protagonismo da mulher.
62
A crioterapia, entendida como um procedimento no farmacolgico empregado para
alvio da dor da mulher em trabalho de parto uma inovao e, defendida como uma
tecnologia no-invasiva de cuidado da enfermeira obsttrica. Isto por tratar-se, em primeiro
lugar, de uma tcnica nunca antes utilizada por qualquer profissional com o objetivo de aliviar
a dor da mulher em trabalho de parto. A ideia de sua aplicao no trabalho de parto visando
dar maiores condies as parturientes de vivenciar a dor das contraes uterinas, vem da
observao e do conhecimento desenvolvido neste estudo fundamentalmente pela
enfermagem obsttrica. Em segundo lugar porque, uma das principais medidas a serem
tomadas pela enfermagem obsttrica antes de se oferecer e aplicar o gelo, foi, seguindo os
princpios de autores
22
citados anteriormente, permitir que a parturiente tivesse autonomia
para decidir em relao aos cuidados a que seria submetida.
Considerando que os processos de gestao, de parto e nascimento so fisiolgicos,
femininos e de natureza humana,
60
a crioterapia vem fortalecer a prtica da enfermagem
obsttrica, visto que a enfermeira obsttrica prioriza a no interveno e valoriza o fisiolgico.
Em funo disso a crioterapia pela sua propriedade fisiolgica de agir no organismo humano e
descoberta como uma tecnologia no-invasiva de grande utilidade para a enfermagem
obsttrica vem a ser no contexto atual um grande marco para o desenvolvimento de prticas
no intervencionistas e no invasivas no cuidado parturiente.
Assim, certo dizer que no contexto atual a crioterapia constitui-se em uma inovao
no campo do cuidado em enfermagem obsttrica. Inovao tecnolgica, no-invasiva e no
intervencionista que permite a evoluo fisiolgica do parto e do nascimento. Apresenta-se
como um marco de vanguarda no exerccio da prtica assistencial da enfermeira obsttrica
frente s questes de Sade da mulher, dentro do paradigma humanstico e da poltica de
humanizao do parto e do nascimento.


79
6.4 A humanizao do parto e do nascimento


6.4.1 O paciente como sujeito relacional


Outra questo que se apresenta com a utilizao da crioterapia a busca pela
humanizao do parto e do nascimento, visualizando-se a parturiente como um sujeito
relacional. Este um princpio do paradigma humanstico. Por sua vez ele permite a ideia do
estabelecimento de uma verdadeira relao humana entre profissionais e pacientes a ponto de
serem conhecidos no somente como pacientes, mas tambm como indivduos. O paradigma
humanstico permite a conexo e o carinho entre os profissionais de sade e o paciente
enquanto o paradigma tecnocrtico baseia-se no princpio da separao profissional-paciente.
O paradigma humanstico exige ainda que o paciente seja tratado de forma coerente e
relacional como qualquer ser humano gostaria de ser tratado, ou seja, com considerao,
afabilidade e respeito.
58

Hoje em dia no meio da obstetrcia vrias habilidades
78
profissionais diferenciadas so
encontradas. A enfermagem obsttrica ao longo de seu exerccio profissional desenvolveu
habilidades especficas no cuidado s gestantes, parturientes e purperas. de conhecimento
no meio obsttrico que a sua prtica proporciona maior segurana mulher no ciclo
gravdico-puerperal. Baseia-se antes de tudo no acolhimento e na informao. Favorece a
integrao com a parturiente levando em conta a sua humanidade, ouve suas queixas, desejos
e direitos buscando atend-los. Durante o trabalho de parto e parto permite a aproximao da
gestante/parturiente como ser humano e, no considera apenas o lado clnico ou patolgico da
cliente. Sua prtica apresenta uma forte influncia do paradigma humanstico.
Humanizar o parto, no entanto, no significa fazer ou no o parto normal, realizar ou
no procedimentos intervencionistas, mas sim tornar a mulher protagonista
22
desse evento e
no mera espectadora, dando-lhe liberdade de escolha nos processos decisrios.

Sendo assim
aplicar o paradigma do cuidado humano significa permitir a parturiente vivenciar o seu parto
obedecendo aos seus sentidos e sentimentos, relacionando-se com familiares e profissionais
com liberdade para expressar-se. A parturiente deve ser vista pelos profissionais como ser
total que possui famlia, cultura, tem passado e futuro, crenas e valores os quais influenciam
nas experincias de sade e doena.
80
Em relao enfermagem obsttrica possvel dizer que a mudana dos princpios das
polticas pblicas de sade da mulher no Brasil foi de fundamental importncia para que esta
pudesse contribuir com a manuteno dos direitos reprodutivos e sexuais da mulher. No
restam dvidas que tais transformaes trouxeram tona uma nova condio assistncia,
proporcionando as mulheres mais autonomia, liberdade e cidadania.
Outra questo fundamental para o fortalecimento da atuao da enfermagem obsttrica
foi a adoo de medidas desmedicalizantes.
A ideia da desmedicalizao na enfermagem foi apresentada por alguns autores
ligados ao paradigma humanstico. Eles se referem desmedicalizao como um caminho que
propicia s enfermeiras obsttricas a fundamentao necessria para uma assistncia
diferenciada em relao ao modelo tecnocrtico.
62-64
Segundo Progianti e Vargens,
62(p273)


Desmedicalizar no significa simplesmente excluir o profissional mdico ou excluir as
prticas mdicas da assistncia, significa sim eliminar o raciocnio clnico-mdico como uma
nica alternativa para entender a parturio. Significa ao mesmo tempo apresentar s
mulheres outras opes, como por exemplo, as tecnologias no invasivas de cuidado de
enfermagem, tendo em mente que diferentes opes e estratgias podem e devem conviver
como direito de escolha da mulher.


Para defender esta ideia, eles apresentaram o verdadeiro significado de
desmedicalizao ao identificar os seguintes princpios: A desmedicalizao tem relao
direta com o respeito fisiologia do parto (a valorizao do fisiolgico o ponto de partida
para um parto conduzido pelo prprio organismo). A desmedicalizao implica na no
interveno; as intervenes s devem se usadas quando realmente existir uma indicao
apropriada para o contexto. A desmedicalizao implica tambm na garantia do protagonismo
da mulher; cabe parturiente conduzir as diferentes etapas do seu trabalho de parto e parto.

Cuidado e no controle, esta a meta da enfermagem obsttrica ao se dirigir a uma
sala de parto para exercer o ato de partejar. Cuidar e no controlar significa em primeiro
lugar garantir mulher seus direitos relativos sua reproduo e sexualidade; significa
permitir parturiente que seja ela a protagonista de seu trabalho de parto e parto; significa
receber e lidar com a parturiente como uma cidad que necessita ser respeitada no mais
simples dos seus desejos relacionados ao nascimento de seu filho; finalizando significa ainda
oferecer e no determinar qual tcnica deve ser utilizada durante o ato de partejar.
81
7 CONCLUSO


Em relao enfermagem obsttrica pode-se dizer que a mudana dos princpios das
polticas pblicas de sade da mulher no Brasil foi de fundamental importncia para que esta
possa contribuir com a manuteno dos direitos reprodutivos e sexuais da mulher. No restam
dvidas que tais transformaes trouxeram tona uma nova condio assistncia,
proporcionando as mulheres brasileiras maior autonomia, liberdade e cidadania.
Cuidado e no controle, esta a meta da enfermagem obsttrica ao se dirigir a uma
sala de parto para exercer o ato de partejar. Ao exercer o ato de partejar a enfermeira
obsttrica desenvolve habilidades que lhe so prprias. Dentre as muitas habilidades, uma das
principais receber a parturiente como ser humano. Tal habilidade apresenta profunda
influncia do paradigma humanstico que, diferente do paradigma tecnocrtico, no trata a
cliente como uma mquina separando o corpo da mente. A ligao corpo-mente
fundamental para a prestao de cuidados de enfermagem, a parturiente no vista como uma
mquina cujo corpo o nico foco de ateno visando o tratamento.
Cuidar e no controlar significa em primeiro lugar garantir mulher seus direitos
relativos sua reproduo e sexualidade, significa tambm permitir parturiente que seja ela
a protagonista de seu trabalho de parto e parto, receber e lidar com a parturiente como uma
cidad que necessita ser respeitada no mais simples dos seus desejos relacionados ao
nascimento de seu filho e, finalmente oferecer e no determinar qual tcnica deva ser utilizada
durante o ato de partejar.
Encerrando o presente estudo, conclu-se que a utilizao da crioterapia como
instrumento de alvio da dor aplicada em parturientes capaz de produzir como resultado o
alvio e/ou extino da dor que se apresenta na sua regio lombar durante o trabalho de parto.
Desse modo evidencia-se a eficcia da tcnica quando se trata de obteno de diminuio da
dor.
2-3
A crioterapia tambm proporciona maiores condies parturiente de vivenciar as
dores das contraes uterinas ao favorecer a instalao de um estado de relaxamento local e
geral. Conclui-se ainda que a crioterapia favorece o protagonismo e atende aos princpios de
Humanizao do Parto e do Nascimento. uma tecnologia adequada assistncia a mulher
em trabalho de parto, tendo em vista que favorece o desencadeamento de aes fisiolgicas
em defesa do organismo materno resultando no alvio da dor.
Outra questo que se apresenta que a desmedicalizao no campo da obstetrcia vem
se fortalecendo com a utilizao das prticas no farmacolgicas para a obteno do alvio da
82
dor. Tais condutas so valorizadas tendo em visto que a sua prtica fortalece o uso das
tecnologias que contribuem para o desenvolvimento de um parto fisiolgico. Ao atuar
segundo os princpios de Humanizao do Parto e do Nascimento, a enfermagem obsttrica
procura executar condutas desmedicalizadas, buscando principalmente utilizar-se daquelas
que proporcionem as parturientes maiores condies de vivenciar livremente o seu instinto e
ser a protagonista de seu prprio parto.
Neste estudo, concluiu-se tambm que a crioterapia uma tecnologia de grande valor
para a enfermagem considerando que esta se apresenta como mais uma tecnologia no-
invasiva de cuidados da enfermagem obsttrica.
A crioterapia no se inclui entre os mtodos farmacolgicos, barata e de fcil
aplicao.
Entendendo a crioterapia desta forma, conclui-se que ela pode ser includa s
atividades da enfermagem obsttrica considerando que a enfermeira obsttrica prioriza em seu
exerccio profissional garantir a efetivao de atividades que favoream a fisiologia e a
humanizao do parto e do nascimento.



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70. Nascimento NM, Progianti JM, Novoa RI, Oliveira TR, Vargens OMC. Tecnologias no
invasivas de cuidado no parto realizados por enfermeiras: a percepo de mulheres. Esc
Anna Nery Rev Enferm. 2010 jul-set; 14(3): 456-61.


89
71. DeLisa JA. Medicina de Reabilitao: princpios e prtica. 2 ed. So Paulo: Manole;
2002.


72. Dock-Read GD. Childbirth without fear: the principles and practice of natural childbirth.
Nova York: Harper and Brothers; 1953.


73. Kirk JA, Kersley GD. Heat and cold in the physical treatment of rheumatoid arthritis of
the knee. Ann Phys Med. 1968; 9: 270-4.


74. Benson TB, Copp EP. The effects of therapeutic forms of heat and ice on the pain
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75. Brasil. Ministrio da Sade. Centro de Documentao. Assistncia Integral Sade da
Mulher: bases de ao programtica. Braslia (DF); 1984.

76. Brasil. Secretaria de Polticas de Sade. Assistncia pr-natal: manual tcnico equipe de
elaborao. 3 ed. Braslia(DF); 2000.


77. Merhy EE. Sade: a cartografia do trabalho vivo. 3 ed. So Paulo: Hucitec; 2002.


78. Progianti JM, Barreira IA. Parteiras, mdicos e enfermeiras: a aquisio de habilidades
profissionais na assistncia parturiente (Rio de Janeiro 1934-1949). Esc. Anna Nery
Rev Enferm. 2001; 5(3): 307-14.


79. Silva ALP, Imoto DM, Croci AT. Estudo comparativo entre a aplicao de crioterapia,
cinesioterapia e ondas curtas no tratamento da osteoartrite de joelho. Acta ortop
bras. 2007; 15(4): 204-9.















90
APNDICE A - Termo de Consentimento Livre e Esclarecido



Universidade do Estado do Rio de Janeiro Centro Biomdico
Faculdade de Enfermagem
Programa de Ps Graduao Strictu Sensu Mestrado

Termo de Consentimento Livre e Esclarecido

A senhora est sendo convidada a participar de um estudo denominado Crioterapia: uma
tecnologia no-invasiva de cuidado da enfermeira obsttrica na assistncia a
parturientes para alvio da dor. Para tal utilizaremos uma tcnica denominada crioterapia.
Crioterapia a terapia que se utiliza do gelo para obteno do alvio da dor.
Esse trabalho tem como objetivos: 1- Apresentar o perfil das mulheres que receberam
a crioterapia durante o trabalho de parto; 2- Avaliar o efeito da crioterapia durante o trabalho
de parto; e 3- Estudar a utilizao da crioterapia como uma tecnologia no-invasiva de
cuidados de enfermagem obsttrica na assistncia parturiente;
A coleta de dados ser realizada mediante a aplicao pelo pesquisador de
instrumento prprio. A participao nesse estudo consensual, havendo liberdade para
ausentar-se em qualquer etapa, e isso no impedir em nada suas atividades do seu dia-a-dia.
Nada ser cobrado ou pago s pessoas participantes dessa pesquisa. E por ser de livre e
espontnea a sua participao na pesquisa, em nada afetar seu dia-a-dia, ou seja, a sua
participao no lhe trar privilgios ou dano algum.
Esto garantidas as informaes que vocs queiram antes, durante e depois do estudo. O
contedo final deste estudo estar disponvel aos participantes. Os dados resultantes da
entrevista sero utilizados para o desenvolvimento de pesquisa, dissertao e artigos a serem
divulgados nos meios acadmicos e cientficos, no entanto, se qualquer informao for
divulgada em relatrio ou publicao, isto ser feito sob forma codificada, para que a
confidencialidade seja mantida.
Declaro ter recebido as informaes acima e concordo em participar dessa pesquisa nos
termos apresentados.
Local e Data__________________

_____________________________ _____________________
Assinatura do Respondente Assinatura do Pesquisador
1

____________________________
Professor Orientador
2



1
Sonia Nunes contatos: tel (21) 82776387 / email: sonian_u_n_e_s@yahoo.com.br
2
Octavio Muniz da Costa Vargens -contatos: tel (21) 28688235 / e-mail:
orientavargens@bol.com.br
CEP/SMSDC-RJ,Rua Afonso Cavalcanti, 455, sala 715, Cidade Nova, Rio de Janeiro,RJ
CEP:20211-901,TEL(021)39711590, FAX: (021) 22934826. Email- cepsms@rio.rj.gov.br



91
APNDICE B - Instrumento de coleta de dados


Formulrio de pesquisa pronturio n: ___________
1- Perfil da parturiente:
N. do pront
Iniciais: _____ Idade: ______ Etnia: __________________________
Escolaridade:
[ ] Fundamental [ ] Mdio [ ] Superior completo [ ] Superior incompleto
Estado civil:
[ ] Casada [ ] Solteira [ ] Unio estvel [ ] Viva [ ] Divorciada
Antecedentes obsttricos:
Gesta: _______ Para: ______ Aborto: ______ [ ] Espontneo [ ] Provocado
Tipo de parto(s) anterior(es):
[ ] Normal [ ] Cesreo [ ] Frceps
Residncia:
Municpio: ______________________________ Bairro: ____________________________


2-Informaes do trabalho de parto e parto.
2.1 - Dilatao uterina ao ser admitida no Centro Obsttrico: ________________
2.2- Hora da admisso: _______
2.3 - N. de gestaes: _______ Para: _______ IG:
________
2.4 - Situao e apresentao do feto:
______________
2.5 - Altura da apresentao (Hodges):
Plano I ( ) Plano II ( )
Plano III ( ) Plano IV ( )
2.6 - Dinmica uterina: ____ /_____ /_____
BCF: __________ bpm


2.7 - Dados da membrana placentria:
ntegra ( ) Ruptura espontnea aos __cm de dilatao
Ruptura artificial aos _____cm. de dilatao
2.8 Aspecto do lquido amnitico:
( ) claro ( ) com mecnio
( ) claro com grumos

3- Informaes concomitantes aplicao do gelo

3.1 - Aos cinco centmetros de
dilatao uterina

Incio da aplicao_______h
Trmino da aplicao_______h

PA= Pulso = BCF=
Altura da apresentao:
Bolsa: Integra( )
Rota espontaneamente s ___h
Rota artificialmente s ___h
Em uso de medicao? Sim( ) No( )
Medicaes:___________________________
3.2 _ Aos sete centmetros de dilatao
Incio da aplicao: _______h
Trmino da aplicao: _______h

PA= Pulso= BCF=
Altura da apresentao:
Bolsa: ntegra ( )
Rota espontaneamente s__h
Rota artificialmente s______h
Em uso de medicao? Sim( ) No( )
Medicaes:____________________________

92
3.3 Aos nove centmetros de
dilatao
Incio da aplicao: _____h
Trmino da aplicao_______h

PA= Pulso= BCF=
Altura da apresentao:
Bolsa: ntegra ( )
Rota espontaneamente s __h
Rota artificialmente s ______h
Em uso de medicao? Sim( ) No( )
Medicaes: __________________________


4 - Informaes do parto
4.1-Hora do parto: _____h APGAR: ________
4.2-Amniotomia feita no momento do parto:
sim ( ) no ( )
episiotomia: sim ( ) no ( )
Lacerao: sim ( ) no( )
Tipo e localizao: _____________

Klisteller: sim ( ) no ( )
Frceps: sim ( ) no ( )
Uso de medicaes: no ( ) sim ( )
Quais:___________________________


4.3-Destino da criana e da purpera:
Alojamento conjunto ( )
RN encaminhado UTI ( )
RN em observao ( )
Purpera em observao ( )

Outros: _____________________________


5 Dados sobre a dor relacionados aplicao do gelo, considerando:
(0) - Nenhuma dor
(1) - Dor fraca
(2)- Dor de mdia intensidade
(3)- Dor forte
(4)- Dor muito forte
(5)- Dor fortssima
ESCALA DA DOR
5.1 - Aos cinco centmetros de dilatao

Antes da aplicao do gelo Aos 10 minutos da aplicao do gelo
0 ( ) 1( ) 2( ) 3( ) 4( ) 5( ) 0 ( ) 1( ) 2( ) 3( ) 4( ) 5( )

Ao trmino da aplicao do gelo
0 ( ) 1( ) 2( ) 3( ) 4( ) 5( )

5.2 - Aos sete centmetros de dilatao

Antes da aplicao do gelo Aos 10 minutos da aplicao do gelo
0 ( ) 1( ) 2( ) 3( ) 4( ) 5( ) 0 ( ) 1( ) 2( ) 3( ) 4( ) 5( )

Ao trmino da aplicao do gelo
0 ( ) 1( ) 2( ) 3( ) 4( ) 5( )

5.3 Aos nove centmetros de dilatao

Antes da aplicao do gelo Aos 10 minutos da aplicao do gelo
0 ( ) 1( ) 2( ) 3( ) 4( ) 5( ) 0 ( ) 1( ) 2( ) 3( ) 4( ) 5( )

Ao trmino da aplicao do gelo
0 ( ) 1( ) 2( ) 3( ) 4( ) 5( )





93
6 - Comentrios da parturiente durante a aplicao do gelo
6.1 - Aos cinco centmetros de dilatao


6.2 Aos sete centmetros de dilatao


6.3 Aos nove centmetros de dilatao




7 Comentrios da parturiente nos intervalos das aplicaes do gelo
7.1- Aps a primeira aplicao:


7.2- Aps a segunda aplicao:


7.3 Aps a terceira aplicao




8 Referncias dor nos intervalos das aplicaes do gelo
8.1- Aps a primeira aplicao:
O que voc sentiu com a aplicao do gelo em sua regio lombar?
( ) aumento da dor local no incio da aplicao.
( ) aumento da dor no local durante a aplicao
( ) aumento da dor local no final da aplicao.
( ) alvio da dor local no incio da aplicao.
( ) alvio da dor local durante a aplicao.
( ) alvio da dor local no final da aplicao
( ) maior condio de suportar a dor das contraes.
( ) menor condio de suportar a dor das contraes.


8.3 Aps a terceira aplicao:
O que voc sentiu com a aplicao do gelo em sua regio lombar?
( ) aumento da dor local no incio da aplicao.
( ) aumento da dor no local durante a aplicao
( ) aumento da dor local no final da aplicao.
( ) alvio da dor local no incio da aplicao.
( ) alvio da dor local durante a aplicao.
( ) alvio da dor local no final da aplicao
( ) maior condio de suportar a dor das contraes.
( ) menor condio de suportar a dor das contraes.








94
9- Comportamento observado durante a aplicao do gelo:

( ) Ficou alerta no leito
( ) Ficou agitada
( ) Deambulou livremente
( ) Dormiu
( ) Movimentao excessiva
Outros: _______________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________

10- Pesquisador:

Assinatura: Data:














95
ANEXO A - Registro de patente da bolsa/cinta





96
ANEXO B - Protocolo de aprovao pelo Comit de tica