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FUNDAMENTOS DAS TCNICAS BSICAS DA CIRURGIA Jos Sebastio dos Santos*

Aquele que trabalha com as mos um arteso Aquele que trabalha com o corao um artista Aquele que trabalha com as mos, o corao e a mente um cirurgio.
J. Otvio Ruiz Speare Cirurgio Mexicano

Introduo

A evoluo dos conceitos e prticas em cirurgia tem sido memorvel. Nas ilustraes da Idade Mdia e do Renascimento, a amputao das extremidades aparecia como paradigma da habilidade cirrgica. O procedimento era realizado por cirurgies barbeiros em um ou dois minutos sem anestesia, hemostasia e assepsia. Os pacientes nem sempre sobreviviam; a sepse era o fenmeno ps-operatrio mais usual. A criao da cirurgia moderna creditada a Ambroise Par em meados do sculo XVI. Atribui-se a este cirurgio de guerra, a introduo da hemostasia por ligadura em substituio cauterizao por ferro quente ou azeite fervente. Mais tarde, no sculo XIX, desenvolveu-se a medicina experimental e cientfica na Frana, Alemanha e Inglaterra. Na Alemanha, Teodoro Billroth incorporou os conhecimentos de patologia cirurgia e em seguida foram agregados os conceitos da microbiologia e da assepsia, desenvolvidos na Frana e Inglaterra, respectivamente. O verdadeiro fundador da Cirurgia Moderna, praticada no sculo XX, foi William S. Halsted de Johns Hopkins. Halsted integrou os conhecimentos tcnicos, mdicos e cientficos metodologia rigorosa para a execuo dos procedimentos, transformando a cirurgia em disciplina cientfica e intelectual. O desenvolvimento dos procedimentos intervencionistas de acesso mnimo e da cirurgia de invaso mnima obtido com o avano da tecnologia endoscpica, da radiologia intervencionista e mais recentemente da cirurgia videoendoscpica compe uma nova teoria cirrgica.

Na atualidade, a cirurgia uma seqncia ordenada do uso das tcnicas e de instrumentos avanados empregados por cirurgies, endoscopistas e radiologistas Habitualmente
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intervencionistas. percutneos e

empregam-se

bisturis,

pinas,

endoscpios,

cateteres

Professor Doutor junto ao Departamento de Cirurgia e Anatomia da FMRP-USP

videoendoscpios. Os recursos mais avanados incluem a robtica, a teleoperao, a telerobtica e a cirurgia com realidade virtual. Assim, a nova teoria cirrgica est redimensionando a interface entre o cirurgio, a doena, o paciente e o meio. A evoluo tecnolgica tem contribudo para a reduo da agressividade biolgica e psicolgica dos procedimentos bsicos em cirurgia. A obteno de resultados teraputicos melhores, com desconforto e morbidade menores, notabiliza-se pelos ganhos social e econmico, advindos da reduo da incapacidade para as atividades habituais e do encurtamento da hospitalizao. Em que pese o desenvolvimento tecnolgico e cientfico, a realizao dos procedimentos cirrgicos, dos mais simples aos mais complexos, ainda envolve o conhecimento dos princpios fundamentais da tcnica operatria. Assim, o entrelaamento dos principais aspectos do pr, per e ps operatrio e dentre eles, o emprego da tcnica correta da direse, da hemostasia e da sntese das feridas, associadas s condies ideais de profilaxia das infeces cirrgicas e da cicatrizao, devem ser de domnio de todo mdico, sobretudo dos especialistas das reas cirrgicas. Resta, ento, a tarefa de reconfigurar os fundamentos das tcnicas bsicas, frente aos avanos cientficos e tecnolgicos recentes.

Diagnstico da afeco cirrgica A anamnese completa extremamente til na avaliao cuidadosa da afeco cirrgica e de suas repercusses sistmicas. A investigao dos hbitos, das histrias pessoal e familiar e das condies sociais e econmicas do paciente podem auxiliar no diagnstico; o tabagismo, o etilismo, o uso de drogas e a exposio ambiental podem estar associados s leses neoplsicas, degenerativas e inflamatrias. A descrio das leses, no pronturio, deve incluir seu aspecto macroscpico, seu local e suas dimenses. O pequeno porte da leso e do procedimento no justifica a subnotificao do exame clnico e do tratamento realizados; as dvidas relativas aos aspectos da abordagem tcnica, tica e legal podem ser esclarecidas mediante dados registrados no pronturio mdico. Avaliao do risco cirrgico A avaliao clnica geral no pr-operatrio a melhor forma de diagnosticar as afeces que podem interferir nos resultados do procedimento cirrgico. O exame clnico deve incluir a avaliao do estado nutricional, a pesquisa do uso de drogas e de sinais de doenas hemorrgicas, assim como a investigao de antecedentes alrgicos ao iodo, aos anestsicos e aos antibiticos. Os exames complementares pr-operatrios so indicados para completar a avaliao do doente e da doena, bem como dar suporte ao ato cirrgico e ao procedimento anestsico. A avaliao do doente
Coordenador das Atividades Administrativas da Unidade de Emergncia do HC-FMRP-USP

depende das condies clnicas associadas e identificadas na anamese e no exame fsico. Os exames pr-operatrios de rotina devem ser solicitados na dependncia do porte da operao, da idade, do sexo do paciente e das condies associadas(1) (tabela 1).

Preparo pr-operatrio As exp licaes acerca da natureza da doena e, sobretudo, das razes da teraputica cirrgica, incluindo eventuais cuidados e seqelas ps-operatrias, favorecem a colaborao do paciente e da famlia. Os equipamentos e a vestimenta empregados no ambiente cirrgico no so familiares ao paciente e acentuam o estresse. Os esclarecimentos prvios acerca da logstica do tratamento, do local e extenso da inciso cirrgica, da colocao de sondas e catteres, da evoluo peri-operatria habitual e dos riscos potenciais transmitidos mediante dilogo franco, muitas vezes, so suficientes para tranqilizar o paciente e familiares. O perodo de jejum recomendado para os procedimentos que demandam anestesia geral de 6 a 8 horas. As crises convulsivas, o vmito e a aspirao do contedo gstrico, em conseqncia da dose excessiva ou da reao de hipersensibilidade ao anestsico, justificam a indicao do jejum, de 3 a 4 horas, antes das operaes eletivas sob anestesia local. As taxas de infeco hospitalar podem ser reduzidas com os cuidados adotados pela equipe, associados limpeza e desinfeco das mesas, bancadas e equipamentos cirrgicos. A equipe presente na sala cirrgica deve utilizar gorro e mscara. O gorro deve cobrir completamente os cabelos, que constituem importante fonte de contaminao pela presena de Staphylococcus aureus e bactrias gram- negativas(2). A mscara deve ter capacidade de filtrao adequada do ar para impedir a propagao de microorganismos existentes na nasofaringe e cavidade bucal dos membros da equipe para a ferida e o stio cirrgico. O controle do nmero de pessoas que freqentam a sala cirrgica de grande importncia, particularmente os portadores de infeco otorrinolaringolgica acompanhada por tosse e espirro, e os que apresentam infeces cutneas. A equipe cirrgica deve preparar-se para a operao com a degermao das mos e antebraos, utilizando soluo degermante de iodforo ou clorhexidina. A degermao deve ser feita esfregando-se as mos e antebraos por um perodo de 5 minutos com ajuda de esponjas de poliuretano ou escova com cerdas macias. O processo deve partir das mos em direo ao cotovelo. Finalizando, faz-se a secagem com compressas esterilizadas e procede-se a paramentao com capote e luvas estreis. As luvas devem ser colocadas com assepsia, evitando o toque na sua parte externa que entrar em contato com o instrumental e o stio cirrgico. As luvas perfuradas devem ser imediatamente trocadas com o objetivo de reduzir as infeces incisionais e minimizar o risco de contgio da hepatite B, C e Sndrome da Imunodeficincia Adquirida para a equipe cirrgica.

A desinfeco dos equipamentos cirrgicos obtida mediante emprego do glutaraldedo a 2% por 20 minutos menos abrangente, visto que no destri os microorganismos esporulados; a esterilizao dos equipamentos e instrumentos promovem a destruio de todos os

microorganismos tanto na forma vegetativa quanto esporulada e pode ser obtida mediante mtodos fsicos como o calor seco e o vapor saturado, ou mtodos qumicos como o xido de etileno. A desinfeco das mesas e bancadas obtida com a utilizao de fenis sintticos ou hipocloritos.

Preparo da pele para a operao A direse deve ser precedida do preparo da pele do paciente, das medidas de assepsia, antisepsia e antibioticoprofilaxia. A pele a primeira barreira de defesa do corpo. colonizada pela flora permanente representada por cocos Gram-positivos e pela flora transitria que depende do contato com o meio ambiente. A flora tansitria mais fcil de ser removida, todavia a quantidade e qualidade dos microorganismos guarda relao direta com o tempo de internao e o ambiente hospitalar; com freqncia, muitos deles so resistentes aos antibiticos e quimioterpicos disponveis. A limpeza e a esterilizao da pele a ser operada contribuem para a preveno da infeco da inciso cirrgica. O risco de infeco na inciso depende da quantidade, do tipo e da virulncia dos agentes infecciosos, da doena, da habilidade, da tcnica e ttica do cirurgio e finalmente da condio clnica do paciente (estado nutricional, idade, doenas vasculopticas e uso de drogas imunodepressoras e catabolizantes). As principais etapas no preparo pr-operatrio da pele so o banho geral, a tricotomia e a anti-sepsia do local. Os sabes anti-spticos removem mecanicamente a sujeira e contribuem efetivamente para a diminuio efetiva da populao bacteriana.(3) Como o banho remove a gordura da pele, favorece a descamao e a difuso das bactrias, recomenda-se o banho geral na vspera da operao. A finalidade da tricotomia permitir a viso do local da inciso e impedir a presena de plos na sua margem. A raspagem dos plos aumenta a incidncia de infeco incisional no stio cirrgico , sobretudo nas operaes limpas(4). Com a tricotomia h leses da camada crnea e escarificao da pele, favorecendo a proliferao da flora bacteriana resistente e a colonizao bacteriana do ambiente. Assim, a tricotomia no rigorosamente necessria. Quando indicada ou for imperativa recomenda-se o uso de mquina eltrica, visto que os cremes depilatrios no so prticos e podem provocar erupes cutneas. A tricotomia deve ser restrita rea a ser operada e ser feita, no mximo, 1 a 2 horas antes

da operao

(5)

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Nas sobrancelhas a tricotomia deve ser evitada em decorrncia da recuperao

pilosa local ser lenta. A anti-sepsia com escovao pode escarificar a pele e facilitar a colonizao bacteriana da mesma forma que as lminas ou navalhas empregadas para tricotomia. Assim, recomenda-se a utilizao de compressas e no escovas para a lavagem do local, fazendo-se, a seguir, desinfeco com soluo anti-sptica. Dentre os compostos empregados, como anti-spticos, destacam-se o lcool etlico a 70%, o lcool iodado, a clorhexidina e os iodofricos. O lcool etlico a 70% bactericida, embora no destrua os esporos e no tenha ao residual. O lcool iodado a 1 ou 2% germicida de largo espectro, mesmo para esporulados; apesar de eficaz e barato no possui efeito residual e pode provocar reao dermatolgica de hipersensibilidade em alguns pacientes. Os derivados da clorhexidina tm atividade antibacteriana duradoura, ao residual e raramente provocam reao alrgica(6); todavia podem custar mais que os iodofricos. Os iodofricos so complexos orgnicos de iodo a 10%, sendo que o mais utilizado a povidona-iodo, cuja molcula carreadora a polivinilpirrolidona. Os iodofricos so associados a detergente sinttico (degermante), soluo alcolica (tintura) ou gua (tpico). Atuam contra germes Gram negativos, Gram positivos, vrus e fungos. Dificilmente provocam reaes alrgicas e a ao residual de aproximadamente 4 horas. Os iodofricos so as substncias mais empregadas na anti-sepsia das mos e do campo cirrgico. Para cirurgias classificadas como limpas, os ndices de infeco cirrgica so de 1, 2% com o emprego de iodofricos e cloro- hexidine, 2,3% com o uso do lcool iodado a 2% e 4,4% com o emprego do lcool etlico a 70% (7) . Desta forma, no preparo do campo operatrio empregam-se as solues que apresentam poder germicida de efeito prolongado (povidona iodo ou clorhexidina), na forma de soluo degermante, seguido de aplicao da tintura de iodo. Em regies de mucosa, a formulao aquosa sem deterge nte ou soluo tpica a mais apropriada. Embora estes agentes apresentem efeitos satisfatrios quando empregados na pele intacta, no se obtm o mesmo efeito na desinfeco de ferimentos abertos. Os anti-spticos so inativados por materiais orgnicos, tais como sangue coagulado, secreo serosa e purulenta, e corpos estranhos. Ademais, os anti-spticos tpicos podem dificultar a cicatrizao; foi demonstrado ao txica sobre os neutrfilos com aumento da resposta inflamatria, necrose tecidual e leso das clulas endoteliais, com retardo do processo de contrao e epitelizao. Assim, no se recomenda o uso de anti-spticos nas feridas abertas(8).

Antibioticoprofilaxia e Antibioticoterapia

O uso profiltico de antibitico nas intervenes cirrgicas tem por objetivo prevenir a infeco na ferida cirrgica e a endocardite bacteriana (9). A flora da pele varia de acordo com a regio anatmica. Da flora residente fazem parte, dentre outros, o Staphylococcus epidermidis, o micrococcus sp, o Acinetobacter sp, que so germes no patognicos. O Staphylococcus aureus no faz parte da flora residente mas pode ser encontrado nas pregas cutneas e fossas nasais de adultos. o germe patognico mais freqentemente encontrado nas infeces cutneas monobacterianas. A Escherichia coli faz parte da flora cutnea normal nas proximidades dos tratos gastrointestinal e urinrio. O Estreptococcus B hemoltico do grupo A pode fazer parte da flora transitria e o principal patgeno do grupo dos estreptococos(9). As feridas cutneas podem ser classificadas de acordo com a operao em: limpas, limpas contaminadas, contaminadas e infectadas(10) (tabela 2). As feridas limpas apresentam baixa incidncia de infeco e no necessitam antibioticoterapia profiltica. Nas feridas limpas contaminadas preconiza-se a antibioticoterapia de forma seletiva, na dependncia do local e da natureza da operao, da sua durao e do estado geral do paciente. A desnutrio, a idade avanada, a obesidade, as doenas crnicas como o diabetes melito e a insuficincia renal aumentam a incidncia de infeco(10). Nas feridas contaminadas ou infectadas, a antibioticoterapia tem indicao teraputica e deve ser feita por sete a dez dias. O efeito esperado da antibioticoprofilaxia o impedimento da proliferao das bactrias nas feridas. Assim sendo, fundamental que o antibitico seja administrado por via intravenosa na induo da anestesia geral ou dos bloqueios, e alguns minutos antes dos procedimentos realizados sob anestesia local. H evidncias de que o antibitico fique retido no cogulo que sela a ferida; assim, quando administrado aps a operao, no consegue penetrar na fibrina e esta, por sua vez, tambm impede a penetrao de bactrias do meio externo (10) . As cefalosporinas de primeira gerao (cefazolina e cefalotina) so as drogas mais empregadas na profilaxia cirrgica, tm amplo espectro de ao e atuam sobre o Staphylococus aureus, uma das bactrias mais prevalentes das infeces incisionais. A clindamicina e a eritromicina so as alternativas para pacientes alrgicos penicilina nas operaes que envolvem a pele e a cavidade oral. A durao mxima da antibioticoprofilaxia deve ser de 24 horas. Para os procedimentos de baixo risco de infeco faz-se uma nica dose antes da operao; nas operaes prolongadas com maior risco de infeco, faz-se a segunda dose ou mantm-se por 24 horas. Caso haja mudana da classificao da operao durante o procedimento pode ser instituda a forma de tratamento teraputica, apropriada situao.

Tabela 2. Classificao das operaes

Tipo de Operao

Caracterstica Pele sem contaminao Tcnica assptica Taxa de infeco < 5% Operao em reas contaminadas (axila, perneo, cavidade oral, trato respiratrio) digestivo e urinrio. Tcnica assptica pouco prejudicada Taxa de infeco < 10% Operao em rea com inflamao aguda no purulenta Tcnica assptica muito prejudicada Taxa de infeco de 20 30% Infeco evidente Presena de corpo estranho e necrose Taxa de infeco de 30 50%

Profilaxia Antimicrobiana

Limpa

No

Limpa Contaminada

Seletiva

Contaminada

Sim

Infectada

Sim (teraputico)

Direse A direse o ato de praticar soluo de continuidade nos tecidos mediante emprego de lmina de bisturi. O empunhamento do bisturi pode ser feito em arco de violino, caneta de escrever ou como faca comum. A inciso cutnea deve ter tamanho adequado de modo que permita bom acesso aos orgos a serem abordados. A inciso dever ter bordas regulares, obedecer as linhas de fora da pele da regio em que se opera e ser praticada com cuidado no trajeto de vasos ou nervos. A direse pode ser auxiliada por tcnicas de disseco mediante emprego de pinas dissectoras, gaze montada em pinas e manobras digitais, com o objetivo de poupar estruturas nobres como nervos e vasos. A inciso na pele um dos estmulos aferentes originrios do stio cirrgico que por via medular atinge o crtex, e atravs do eixo hipotalmico-hipofisrio determina a liberao de uma srie de hormnios indutores do catabolismo; Recentemente, a direse praticada de maneira a resposta endcrina metablica ao trauma. clssica foi substituda pelo acesso de invaso

mnima com o objetivo de reduzir o dano tecidual, minimizar a resposta endcrina metablica ao trauma, acelerar a recuperao do paciente e garantir resultados mais estticos. As incises so

mnimas, e mediante direse, disseco romba, seco cortante ou divulso, introduz-se catteres percutneos e trocrteres para videocirurgia.

HEMOSTASIA

A hemostasia um fenmeno complexo, que tem o objetivo de coibir a perda sangnea decorrente das leses vasculares. A falta de xito nesta etapa do ato operatrio pode prejudicar a cicatrizao, induzir a infeco e comprometer a vida. O processo hemosttico depende de recursos fisiolgicos como as protenas do plasma, as plaquetas e os componentes das clulas endoteliais, assim como recursos externos inerentes tcnica cirrgica. O mecanismo fisiolgico que se segue leso vascular tem quatro etapas seqenciais e interdependentes: a constrico vascular, a formao do agregado plaquetrio, a organizao da rede de fibrina e a fibrinlise. A constrico vascular depende da contrao da musculatura lisa dos vasos e capilares. Esse fenmeno dependente da estimulao nervosa e da liberao de tromboxana A , serotonina e bradicinina no local da leso. A adeso plaquetria ocorre aps exposio de molculas presentes no endotlio vascular, tais como o colgeno e o fator de Von Willebrand. As plaquetas aderidas emitem pseudpodes, iniciando a mobilizao de outras plaquetas de circulao. Estes eventos so denominados de hemostasia primria e no so afetados pela heparina. O tampo plaquetrio incapaz de manter uma barreira hemosttica estvel. Neste estgio as plaquetas exteriorizam fosfolipdeos aninicos de membrana que possam atuar como superfcie ativadora para a ligao de protenas plasmticas(11). Assim, inicia-se a hemostasia secundria propriamente dita, com vrias reaes da cascata da coagulao. A coagulao tem uma via intrnseca que envolve a ativao de fatores encontrados no plasma mediante contato com o colgeno subendotelial. Na via extrnseca fatores teciduais como a tromboplastina ativam os fatores plasmticos. As duas vias so dependentes de clcio e culminam com a converso da protombina em trombina que, por sua vez, estimula a transformao do fibrinognio em fibrina (12). Todos os fatores de coagulao, exceto a tromboplastina, so sintetizados no fgado. Os fatores II, VII, IX e X necessitam de vitamina K para a sua sntese. A fibrinlise um processo que se inicia junto com a coagulao. Ativadores teciduais liberados pelo endollio induzem a converso do plasminognio em plasmina que, por sua vez, lisa a fibrina restabelecendo o fluxo sangneo no local.

Hemostasia cirrgica A hemostasia cirrgica o conjunto de manobras que tem o objetivo de prevenir, diminuir ou deter o sangramento, garantindo uma boa visibilidade do campo operatrio e melhor condio tcnica. Os mtodos de hemostasia podem ser aplicados antes do incio do ato operatrio ou depois. O tipo mais empregado de hemostasia prvia o garroteamento com torniquete pneumtico. O garroteamento pode ser obtido mediante aplicao de tiras elsticas de borracha ou tecido tranado, aplicado de forma helicoidal no sentido das extremidades para as razes dos membros. O prottipo de torniquete pneumtico o manguito do aparelho de presso que permite a compresso mais uniforme e controlada. Assim, pode ser aplicado isoladamente ou associado ao garroteamento sobre a ltima volta da faixa, deixando o membro exsangue. O manmetro do manguito pode registrar a presso arterial que deve estar pouco acima da presso arterial sistlica. A hemostasia intra-operatria pode ser obtida de forma incruenta mediante emprego de drogas que promovem hipotenso arterial. A forma cruenta preconiza a interrupo do fluxo sangneo no campo operatrio e pode ser temporria ou definitiva. A hemostasia temporria obtida a partir da compresso vascular mediante emprego de pinas atraumticas tipo Bulldog ou Satinsky. A compresso deve ser suave para evitar leso endolelial e formao de trombos. Outra forma de hemostasia temporria o tamponamento compressivo realizado mediante colocao de gazes cirrgicas ou compressas posicionadas no stio do sangramento de forma manual ou instrumental. O procedimento feito por cerca de cinco minutos pode melhorar as condies locais facilitando a hemostasia definitiva, quando necessria. Em sangramentos de difcil controle, como as epistaxes e o sangramento heptico, o tratamento compressivo por cerca de 24 horas, em geral , a soluo definitiva. A hemostasia definitiva pode ser obtida com ocluso dos vasos com pinas traumticas tipo Kelly, Rochester, Crile, Halsted e Mixter. A seleo da pina a ser empregada depende do calibre, da natureza e da localizao do vaso. Em seguida procede-se a hemostasia definitiva. A forma mais freqente e eficiente de hemostasia a ligadura do vaso obtida com o isolamento, passagem de dois fios, ligadura montante e jusante seguida de seco. Outra alternativa tcnica consiste do pinamento seguido da seco e ligadura. Nas seces inadvertidas ou acidentais, o pinamento deve compreender apenas o vaso, quando feito s cegas ou em massa, constitui-se numa falha tcnica e pode provocar leses ou acidentes cirrgicos graves.

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A ocluso de vasos de grosso e mdio calibre obtida de forma mais segura com o emprego de fios e grampos. Agentes fsicos como o calor e a eletricidade, ou substncias qumicas so empregados nas hemostasias de vasos de calibre pequeno. O bisturi eltrico provoca hemostasia pela ocluso dos vasos pelo calor. A passagem da corrente eltrica pela ponta do cautrio libera energia trmica que provoca queimadura do tecido, seguido de retrao e coagulao dos vasos. Nos sangramentos difusos de superfcies sseas ou reas de grandes deslocamentos, a hemostasia pode ser realizada mediante emprego de substncias qumicas ou biolgicas como a cera de osso ou esponjas de gelatina e celulose oxidada.

Avaliao da Coagulao nos Pacientes Cirrgicos A histria familiar e pessoal so essenciais. Os sangramentos anormais tais como epistaxe, hematomas espontneos, as .gengivorragias, a hematria e os sangramentos excessivos durante a menstruao e cirurgias prvias so informaes relevantes. Informaes sobre o uso de drogas anticoagulantes e antiagregantes plaquetrias devem ser anotadas. O sangramento imediato e transitrio evolvendo pele e mucosas decorre de desordens plaquetrias, enquanto o sangramento tardio aps trauma tpico de coagulopatias. As hepatopatias, as doenas hematolgicas e a uremia dificultam a hemostasia. A doena hemosttica adquirida mais comum induzida por medicamentos como aspirina e dipiridamol, dentre outros. O lcool responsvel pelo dficit proteico-nutricional que tambm dificulta a hemostasia. No exame fsico, a presena de petquias, equimoses ou hematomas na pele, mucosas e retina, bem como a presena do hepato-esplenomegalia devem suscitar a investigao da tendncia ao sangramento.

Avaliao Laboratorial da Hemostasia A contagem de clulas suficiente para paciente que no tem doenas associadas e ser submetido a operaes com baixo risco de sangramento. Este o exame mais importante, seguido do tempo de protombina, que analisa os fatores de coagulao da via intrnseca e o tempo parcial de tromboplastina ativada que analisa os fatores da via extrnseca. Evidentemente, os dois testes analisam a via comum da coagulao.

CONTROLE DE DESORDENS HEMOSTTICAS

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Alterao plaquetria O risco de hemorragia espontnea ocorre quando os nmeros de plaquetas esto abaixo de 20.000/mm3 . O nmero maior ou igual a 100.000/mm3 recomendvel para pacientes que sero submetidos cirurgia eletiva, embora possa ocorrer alterao na hemostasia se houver alterao da forma e funo, como nos casos de ingesto de drogas, principalmente a aspirina. Os hemoflicos apresentam desordens na produo da trombina e relatam episdios de hemorragia espontnea nos msculos e junes, o que pode ser corrigido com concentrado de protenas do plasma purificado. A deficincia de vitamina K associada antibioticoterapia ou absoro deficiente uma complicao que reduz a sntese dos fatores II, VII, IX e X. A correo obtida mediante injeo de vitamina K no subcutneo, durante 3 dias antes da cirurgia para que ocorra a sntese dos fatores pelo fgado. Nos pacientes hepatopatas ou nos casos de maior urgncia cirrgica, a administrao de plasma fresco concentrado uma alternativa. A hipotenso prolongada, a sepse e as reaes transfusionais podem induzir desordem na formao da fibrina. Ocorre a formao de cogulos na microcirculao de forma desordenada, caracterizando a coagulao intravascular disseminada com a concomitante consumo dos fatores de coagulao. Laboratorialmente observa-se prolongamento do tempo de protombina e tromboplastina ativado bem como hipofibrinogenemia. O tratamento da causa desencadeante fundamental e deve ser associado manuteno da volemia, correo da hipxia tecidual e distbrios metablicos. A hemostasia recuperada com a transfuso de plaquetas, de fibrinognio e plasma fresco. A heparina na dose de 40 a 80 unidades/kg empregada nos casos graves com o objetivo de bloquear o consumo de fatores da coagulao e plaquetas(13). de

SNTESE

A sntese a etapa da operao destinada a reordenar os tecidos. Assim, garante-se a orientao do processo cicatricial e o fornecimento da fora tnsil necessria unio tecidual. O conhecimento da biologia da cicatrizao e das caractersticas do material disponvel para a sntese, assim como os efeitos da sua interao com os tecidos fundamental. A cicatrizao envolve a relao entre diferentes tipos de clulas (plaquetas, clulas inflamatrias, clulas epiteliais, clulas endoteliais e fibroblastos), assim como a interao destas clulas com a matriz extracelular. O processo de cicatrizao dividido em 3 etapas (fig. 1). A fase da coagulao e da reao inflamatria inicia-se aps a sntese. Aps aproximao das bordas da ferida forma-se de um

cogulo de fibrina que protege a ferida contra entrada de agentes bacterianos(14), assim, os

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curativos aps 24 horas da operao so dispensveis. O acmulo de polimorfonuc leares, linfticos e moncitos estende-se at o quinto dia; neste perodo a aproximao tecidual depende da fraca adeso do processo inflamatrio e do material de sntese. A fase de fibroplasia inicia a partir do quinto dia quando tem incio a proliferao de fibroblastos, macrfagos e clulas mononucleares, ocorrendo intensa deposio de colgeno. H um ganho de fora tnsil, mas a resistncia ainda garantida pelo material de sntese. A fase de maturao inicia-se por volta do 14 dia e caracteriza-se pela remodelao do tecido conjuntivo. Neste momento a ferida tem 10% da fora tnsil do tecido normal o que suficiente para garantir a sua sustentao; com 30 dias a resistncia atinge 50% (14) . A remodelao estende-se por at 2 anos. Nesse perodo a cicatriz perde massa e ganha resistncia e fora, todavia, a ferida no atingir a resistncia que possua o tecido sadio. Estas fases da cicatrizao so reguladas por diferentes tipos de citocinas, produzidas pelos diversos tipos de clulas envolvidas no processo de reparao tecidual; em geral estes mediadores apresentam atividade mitognica e quimiotxica(15). Os materiais de sutura empregados, devem proporcionar fora tnsil por um perodo de 2 semanas ou mais. Os critrios para escolha do materia l de sutura devem considerar a biocompatibilidade, a fora tnsil, a elasticidade, o stio anatmico a ser suturado, a tenso a que ser submetida a sutura e a grau de contaminao da ferida. As propriedades e os dimetros dos fios so critrios relevantes na seleo do material de sntese (tabela 3 e 4). Os fios absorvveis base de polmero sinttico sofrem processo de hidrlise, o que lhes propicia absoro regular e dentro do perodo previsvel; por outro lado, os fios de origem orgnica como as categutes so absorvidos por reaes proteolticas de forma muito irregular, o que acompanhado de reao inflamatria importante. Os fios absorvveis empregados em suturas subcuticulares produzem bom resultado esttico, tm boa indicao na sutura de criana, em reas de maior inervao e de difcil retirada de pontos. importante enfatizar que esta sutura deve ser empregada na derme profunda para facilitar a hidrlise e absoro, caso contrrio o fio pode permanecer no local por semana ou meses. Quanto configurao os fios podem ser mono ou multifilamentares. Os fios monofilamentares so menos maleveis, tm maior memria e menor coeficiente de frico, o que dificulta o manuseio e reduz a segurana dos ns. Todavia determinam menor leso durante a passagem pelos tecidos o que previne a formao de pequenas cicatrizes nos orifcios de passagem dos pontos. Os fios monofilamentares apresentam superfcies lisas que dificultam a aderncia de bactrias.

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Os fios multifilamentares so de manuseio mais fcil, mas podem propiciar maior adesividade bacteriana. Apresentam interstcios entre seus filamentos onde pode haver acmulo de bactrias que se multiplicam e ficam relativamente protegida da ao dos leuccitos. O material de sutura aumenta o risco de infeco porque modifica as condies locais da ferida cirrgica, mediante reao inflamatria que intensa para os fios absorvveis multifilamentares, moderada para os fios no absorvveis multifilamentares e leve para os no absorvveis monofilamentares. O grau de infeco depende do material de sutura empregado e do nmero de germes inoculados. Para um mesmo nmero de germes inoculados, causam maior ndice infeco, em ordem decrescente, o categute cromado, o categute simples, a seda, o mersilene, o ao inoxidvel, o naylon monofilamentar e o polipropilene (16) . A fora tnsil que se caracteriza pela fora necessria para romper o fio ou o tecido est diretamente relacionada ao dimetro do fio e as caractersticas da ferida e do stio cirrgico. A fora tnsil do fio no deve ser inferior ao tecido a ser suturado e no mnimo deve ser equivalente. Para os fios inabsorvveis a resistncia tnsil apresenta esta seqncia decrescente poliester, nailon, polipropileno, algodo e seda(16) . Para os fios absorvveis a meia vida em escala decrescente avaliada em termos de fora tnsil a seguinte: dexon e vycril (2 semanas), categute cromado (uma semana) e categute simples (menos de uma semana)(16). O ponto mais frgil de uma sutura o n (17). Os ns de fios com baixo coeficiente de frico como os monofilamentados, tendem se afrouxar. A capacidade do fio se alongar sob tenso como ocorre durante o processo inflamatrio sem estrangular ou cortar os tecidos edemaciados e a seguir retrair-se com a resoluo do edema, depende da elasticidade do fio; propriedade bem evidente no polipropileno que um fio monofilamentar inabsorvvel. O fio ideal deve, ento, provocar reao tecidual mnima, possuir boa fora tnsil, ser malevel, ter boa visibilidade no campo operatrio, propiciar a execuo segura da confeco de ns, no induzir o crescimento bacteriano e ter baixo custo. A agulha o componente mais traumtico do material de sntese. As agulhas antigas, com dimetro avantajado na extremidade para montage m dos fios, produziam grande trauma tecidual; na atualidade esto praticamente abolidas. As agulhas com fios j encastoados provocam trauma menor. As agulhas podem ser traumticas e atraumticas. As agulhas traumticas so utilizadas para sntese da pele, possuem extremidade triangular e cortante. O vrtice da extremidade pode estar voltado para a parte interna da curvatura da agulha, o que pode cortar a borda da ferida e induzir a deiscncia; as agulhas com extremidade de vrtice voltado para a curvatura externa representam a soluo para este inconveniente. : -

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As agulhas atraumticas possuem extremidades cilndricas e so utilizados para todas as suturas internas. As agulhas cilndricas oferecem maior resistncia passagem pelos tecidos, mas reduzem o trauma tecidual. As feridas limpas e contaminadas devem ser fechadas primariamente. As feridas contaminadas devem ser exaustivamente lavadas com soluo salina antes da realizao da sutura. O tempo decorrido do incio da leso at o atendimento no contra-indica o fechamento primrio da ferida. O conceito de que os ferimentos com mais de seis horas no devem ser suturados est sendo reavaliado. Nesta circunstncia a sutura deve ser feita com pontos separados mediante exaustiva limpeza mecnica com soluo salina associada cobertura antibitica. Os ferimentos infectados ou que representam caminho de drenagem de abscesso ou fleimo podem ser mantidos com as bordas separadas at que a cicatrizao ocorra espontaneamente do fundo da leso para a superfcie. O ferimento acompanhado com curativos dirios e a cicatrizao ocorre por segunda inteno. As feridas infectadas que so deixadas abertas para cicatrizarem por segunda inteno, uma vez resolvida a infeco podem ter as bordas aproximadas cirurgicamente . Trata-se da cicatrizao por terceira inteno. Para a sutura so utilizados agulha curvas ou retas, porta-agulhas (Hegar, Mayo e Mathieu) e pinas (anatmicas e dentes de rato). A sntese dos ferimentos pode ser realizada com pontos simples separados ou sutura contnua. Na pele, o ponto simples, a sutura contnua e a intradrmica so estticas. O ponto de Donatti hemosttico mas apresenta resultado esttico ruim. Assim, deve ser empregado nos ferimentos do couro cabeludo, regio perineal e feridas complexas. Os pontos na tela subcutnea devem ser dados com a finalidade de eliminar o espao morto e minimizar a tenso da pele. Utilizase, na tela subcutnea, pontos de categute cromado e na derma categute simples. A aponevrose pode ser aproximada c om pontos separados simples ou em U de fio inabsorvvel sinttico. Em que pese a recomendao desaconselhando a sutura contnua, h servios que a empregam utilizando fio de polipropilene; rpida, econmica e apresenta bons resultados. Os msculos devem ser aproximados sem tenso, afim de evitar a isquemia e o esgaramento; o que pode ser feito com pontos separados de categute 2-0 ou 3-0. O tempo para a retirada dos pontos depende da espessura da pele e da regio, pois quanto mais fina a pele mais rpida a cicatrizao. De um modo geral a plpebra suturada com fios 6-0 e retira-se os pontos no 3 ou 4 dia; o nariz com fio 5-0 ou 6-0 e retira-se os pontos por volta do 4 ou 6 dia; no pescoo emprega-se fio 4-0 e 5-0 com remoo entre o 3 e 6 dia; no trax, abdmen e membros utiliza-se fio 4-0 e 5-0 e a retirada dos pontos pode ser feita entre o 5 e o 12 dia.

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Para que a cicatrizao ocorra de modo satisfatrio a ferida precisa estar limpa e sem corpos estranhos, as suas bordas precisam estar bem coaptadas e regularizadas, assim como a tenso da linha de sutura deve ser mnima. Para tanto, as vezes procede-se o deslocamento dermo-cutneo.

Mtodos alternativos da sntese Sutura mecnica : A utilizao dos grampeadores, aplicados de forma adequada, aproxima eficientemente as bordas da ferida de forma segura e rpida, e com resposta inflamatria mnima. Isto reduz a incidncia de infeco nas feridas contaminadas e potencialmente contaminada; a maior desvantagem da sutura mecnica o custo(14). Fitas adesivas : A utilizao de fitas adesivas um mtodo simples para aproximao das feridas superficiais sem tenso. A fita mais empregada e a de poliuretano microporoso, combinado com o adesivo de polialquilacrato (micropore@) . A porosidade da fita impede o acmulo de lqido e secrees, o que evita a colonizao bacteriana e promove a cicatrizao com melhores efeitos estticos. Para receber a fita adesiva a pele deve estar seca, o que pode ser obtido com aplicao de benzina ou ter, seguido da tintura de benjoim. Em casos de superfcies irregulares a sutura do subcutneo facilita a aplicao da fita (14). A fita adesiva pode ser empregada aps a retirada precoce dos pontos , por volta do 3 dia na face e do 5 dia em outros locais, com o objetivo de obter melhores resultados cosmticos. Adesivo Tpico(18). O adesivo tecidual a base de cianoacrilato (Dermabond ) um mtodo eficiente para o reparo de feridas pequenas, principalmente em crianas. A aplicao rpida, acompanha-se de desconforto mnimo, no demanda retirada de pontos e produz bons resultados cosmticos. O mtodo pode ser empregado para manter a aproximao das bordas da pele das incises de cirurgias de invaso mnima, de laceraes do rosto, tronco e extremidades. A aplicao deve ser feita em feridas limpas e secas. As bordas devem ser aproximadas manualmente ou com pinas; em seguida empregam-se duas ou trs pinceladas suaves de uma pelcula delgada de lquidos por cima da ferida. A aproximao deve ser mantida cerca de um minuto at que o adesivo endurea. Se houver necessidade, o subcutneo deve ser suturado com fio absorvvel. O adesivo est contra- indicado em feridas com infeco ativa e gangrena, em superfcies mucosas, em reas de tenso cutnea elevada e em pacientes com hipersensibilidade ao cianoacrilato. A utilizao de dreno no stio ou ferida cirrgica tem o objetivo de remover secrees estreis, contaminadas ou infectadas. Os drenos podem ser tubulares ou laminares (penrose). A

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drenagem das secrees mantm a aproximao dos tecidos, facilitam a revascularizao e a cicatrizao. Os drenos tubulares traumatizam mais os tecidos que os laminares, e por outro lado permitem a quantificao mais precisa do dbito das secrees. Deve ser enfatizado que quanto menor for a permanncia do dreno, menor a possibilidade de complicao, especialmente a contaminao retrgrada(19) .

CURATIVOS O curativo ideal para a cicatrizao de todas as feridas ainda no existe. A seleo do curativo mais adequado depende das condies especficas da ferida. Os curativos tm a finalidade de auxiliar a hemostasia, proteger a ferida dos traumas mecnicos e da infeco, limitar o movimento dos tecidos, prover um ambiente mido na

superfcie, absorver as secrees, reduzir o espao morto para evitar o acmulo de secrees, diminuir a dor e dar conforto. Nas feridas com fechamento primrio os cuidados so diretos. Aplica-se um curativo oclusivo simples que pode ser removido definitivamente aps 24 ou 48 horas. O curativo oclusivo mantm o ambiente fisiolgico necessrio cicatrizao da ferida; a conservao da umidade no local evita a formao de crosta, a qual dificulta a epitelizao. Assim, o curativo oclusivo aumenta a taxa de reepitelizao em 30 a 50% e a sntese de colgeno em 20 60% em comparao s feridas expostas(20). Os produtos resultantes da degradao da fibrina estimulam a migrao e a atividade dos macrfagos. A umidade tambm capaz de aumentar a atividade das citocinas e o gradiente eltico entre a ferida e a pele normal, o que estimula a migrao de clulas epiteliais e aumenta a expresso dos receptores de citocinas nos fibroblastos(21). A taxa de infeco nos curativos oclusivos significativamente menor (2.6%) quando comparada com os curativos convencionais feitos com gaze (7,1%) para as feridas limpas (p< 0,0001)(22). O achado de neutrfilos, macrfagos e linfcitos viveis com preservao da capacidade fagocitria, associado presena de ambiente cido que inibe o crescimento de patgenos como a Pseudomonas aeruginosa e o Staphylococcus aureus e a formao de barreira que impede a contaminao externa so os fatores responsveis pela manuteno dos mecanismos de defesa e das baixas taxas de infeco do hospedeiro com ferida coberta com curativo oclusivo. Nas feridas abdominais e torcicas de operaes infectadas preconiza-se o fechamento das camadas profundas, enquanto a pele e o subcutneo so deixados abertos para drenagem das secrees. Depois de cerca de 5 dias a ferida

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pode ser fechada; neste perodo o curativo pode ser feito com compressas midas em soluo salina trocadas regularmente. Todavia, se no houver tenso exagerada, a ferida pode ser lavada exaustivamente com soluo salina e fechada. Com esta abordagem cerca de metade das feridas infectadas so resolvidas com o fechamento primrio. A cicatrizao por segunda inteno a alternativa nas perdas considerveis de tecido e pele ou quando h abscesso que precise ser drenado por mais tempo. As feridas abertas necessitam basicamente de limpeza e desbridamento. A soluo de cloreto de sdio a 0,9% (soluo salina) o nico agente totalmente seguro para a limpeza destas feridas. A aplicao de solues anti-spticas derivadas do iodo ou clorhexidina com o objetivo de limpar a ferida no recomendada. Os desbridamentos mecnico e cirrgico so eficazes, embora agridam o tecido de granulao e sejam dolorosos. O desbridamento enzimtico obtido pela aplicao de substncias proteolticas (fibrinolisina, estreptoquinase, colagenase) dissolve o tecido necrtico, mas insuficiente e pode causar prurido e dor. O desbridamento osmtico, obtido mediante aplicao de mel ou acar evita o desenvolvimento bacteriano (23), mas a necessidade de troca constante dos curativos restringe o seu emprego rotineiro. H evidncias clnicas demonstrando que o emprego de pomada com antibitico reduz, de forma significativa, o nmero de bactrias na rea de aplicao, o que poderia auxiliar no tratamento das feridas em granulao ou com isquemia, as quais so me nos privilegiadas com o uso sistmico de antibitico(9). A bacitracina atua contra Staphylococcus aureus, estreptococos e bacilos gram-positivos. A associao de bacitracina com neomicina favorece o resultado na presena de bacilos gramnegativos, exceto na presena de Pseudomonas aeruginosa. Entretanto, a associao destes antibiticos aumenta a suscetibilidade infeco por cndida, induz ao aparecimento de germes resistentes e dermatite de contato. Assim, o uso tpico de antibitico deve ser feito em pacientes muito bem selecionados e a aplicao dever ter durao curta. Os resultados so favorveis em feridas contaminadas ou sujas; o emprego em feridas limpas e suturadas est contra- indicado(9). Feridas em fase de epitelizao apresentam bordas elevadas e de cor arroxeada; assim que o epitlio se dissemina pela superfcie da ferida, as bordas ficam planas e o novo epitlio adquire cor rosada. O tratamento da ferida nesta fase tem o objetivo de manter o ambiente mido e proteger o epitlio que frgil. O controle da exsudao pode ser obtido com curativos base de compressas midas em salina ou curativos base de hidrocolides ou hidrogel(24). O cuidado com a pele ao redor da ferida previne a irritao, macerao, alergia e infeco secundria. Assim, em funo da localizao e da durao do curativo, os esparadrapos tipo micropore e a fixao por meio de ataduras ou malhas podem ser as alternativas empregadas.

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