Tema 15.

PATOLOGA PLEURAL: pleuritis y derrame pleural, neumotrax y engrosamientos pleurales

PLEURITIS Concepto La pleuritis es una inflamacin de la pleura que puede ser de origen fsico, qumico o infeccioso. Se puede acompaar de derrame pleural o no. En esta ltima circunstancia se denomina pleuritis seca. Etiologa La causa ms frecuente de pleuritis son las infecciones. Entre las ms significativas estn las siguientes: Herpes Zster Pleurodinimia epidmica (infeccinpor virus coxsakie) Embolia pulmonar Colagenosis Traumatismos Infeccin por micoplasma Clnica El sntoma prominente es el dolor torcico caracterstico de tipo pleurtico: dolor en costado que aumenta con la respiracin, con latos, y con los movimientos del trax, y puede desaparecer o minimizarse con la apnea. En dependencia con la causa puede haber fiebre u otros signos y/o sntomas asociados. Exploracin complementaria El diagnstico de la pleuritis es clnico. La radiologa es negativa si no hay derrame y las pruebas de laboratorio en plasma son inespecficas y dependern de la causa. Tratamiento Se habr de realizar un tratamiento causal y aadir analgsicos para combatir el dolor y facilitar la respiracin. DERRAME PLEURAL Concepto Es una acumulacin anormal de lquido en la cavidad pleural. En condiciones normales, no existe o solo hay apenas unos pocos mililitros de lquido intrapleural, ya que el correcto funcionamiento fisiolgico de ambas capas pleurales absorbe el lquido y el gas que pudiera haber (figura 41). La presencia de lquido significa que se ha alterado algn o algunos factores de la fisiologa pleural.

De acuerdo a las caractersticas organolpticas del lquido (aspecto, color, etc.), podemos tener los siguientes tipos de derrames pleurales: Derrame con lquido claro: hidrotrax (exudados y trasudados) Derrame con lquido purulento: empiema Derrame con lquido rojo: hemotrax o derrame serohemtico Derrame con lquido de aspecto lechoso: quilotrax o pseudoquilotrax Etiopatogenia Los derrames pleurales tienen una gran importancia dentro de la patologa respiratoria, pues constituyen una causa de enfermedad respiratoria relativamente frecuente. Pero adems, tienen una gran trascendencia en patologa mdica y quirrgica en general, ya que numerosas enfermedades sistmicas o de otros rganos debutan con cierta frecuencia con un derrame pleural como primera manifestacin clnica. En la gnesis del derrame pleural pueden intervenir cualquiera de los siguientes mecanismos: Aumento de la permeabilidad capilar de cualquiera de las dos capas Disminucin de la presin onctica del plasma Aumento de la presin hidrosttica de la pleura pulmonar Rotura vascular (capilares, venas, o arteriaspleurales) Obstruccin o rotura del sistema linftico pulmonar Las causas que pueden producir las alteraciones anteriormente citadas son numerosas y las recogeremos con mayor amplitud al hablar de cada uno de los principales tipos de derrame (tabla). En lneas generales, la alteracin de la permeabilidad capilar suele estar

frecuentemente motivada por infecciones, enfermedades sistmicas, cncer y embolias pulmonares; el descenso de la presin onctica se produce en casos de hipoproteinemias, desnutricin,sndrome nefrtico y cirrosis heptica; las causas de aumento de la presin hidrosttica pulmonar son la insuficiencia cardiaca y la hipervolemia; la rotura vascular se produce por traumatismos, cncer, fstulas arteriovenosas y yatrogenia, y la obstruccin linftica en casos de linfomas, cncer pulmonar y yatrogenia. Clnica El derrame pleural, en muchas ocasiones es asintomtico y puede pasar desapercibido durante un tiempo indeterminado.En otras, se manifiesta por un cuadro de dolor torcico de aparicin solapada,poco intenso ya veces de tipo pleurtico.En los grandes derrames, pueden aparecer signos de insuficiencia respiratoria ms o menos manifiestos: disnea, cianosis, taquipnea, tirage, etc. En la exploracin fsica encontraremos hipofonesis localizada, matidez a la percusin, y a veces un soplo pleural, egofona y disminucin de las vibraciones vocales. Exploracin Complementaria La radiologa es el medio habitual utilizado para el diagnstico de los derrames pleurales. En la radiografa simple de trax podemos encontrarnos imgenes de densidad agua, de forma compacta y uniforme que ocupan loscampos inferiores que, siguiendo el principio de capilaridad, tienen forma curvada con concavidad superior (figura 42). A veces, pueden adoptar formas especiales, como el derrame subpulmonar y el derrame encapsulado (tambin llamado tumor evanescente o tumor fantasma). Cuando el derrame es grande (ms de1500 ml) puede haber desplazamiento contralateral del mediastino.

La TAC es el medio radiolgico de mayor rentabilidad diagnstica, puesto que permite diagnosticar el derrame, su localizacin, extensin y forma (figura 43).

La bioqumica es otro tipo de exploracin complementaria que permite el diagnstico del tipo de derrame y en muchas ocasiones permite esclarecer la etiologa del mismo. Se habrn de realizar siempre: a)en plasma: glucosa, protenas y LDH, y b)en liquido pleural (extrado tras toracocentesis): hemates, leucocitos, pH, glucosa, protenas y LDH . En algunas ocasiones, si existe sospecha de alguna/s enfermedad/es se pueden realizar determinaciones bioqumicas adicionales en el lquido pleural. En la siguiente tablase recogen las principales pruebas en relacin a su correspondiente enfermedad. Tabla 23. Parmetros bioqumicos opcionales en lquido pleural en relacin a cierto tipo de enfermedades causales. Parmetro Amilasa Acido hialurnico FR* Complemento Colesterol pH Cultivos Papanicolau
(*) FR = factor reumatoideo

Sospecha Pancreatitis Rotura de esfago Mesotelioma Artritis Reumatoide Conectivopatas Quilotrax Sndrome nefrtico Empiema Neoplasia

Otras pruebas complementarias, como la biopsia pleural y la pleuroscopia, se suelen reservar para casos especiales en los cuales no se puede realizar el diagnstico etiolgico con las tcnicas anteriores. Caractersticas de los distintos tipos de derrame pleural HIDROTRAX Se denominan hidrotrax los derrames pleurales que tienen un lquido con aspecto: seroso, serofibrinoso o serohemtico. Existen dos tipos de hidrotrax: el exudado, motivado por la alteracin de la permeabilidad capilar de cualquiera de las dos capas pleurales o de los vasos linfticos pulmonares, y el trasudado, cuya causa es un aumento de las presin intrapleural o del descenso de la presin onctica del pasma. Para el diagnstico diferencial de ambos tipos se utilizan los siguientes parmetros: Cociente protenas en lquido pleural / plasma> 0,5 Cociente LDH en lquido pleural / plasma>0,6 LDH en lquido pleural >200UI/L Las enfermedades que ms frecuentemente producen exudados son: infecciones, embolias, neoplasias, conectivopatas, adenopatas, cncer broncopulmonary metastsico, linfomas, linfedema, ascitis, peritonitis, pancreatitis, etc. De los trasudados, las ms frecuentes son: sndrome nefrtico, desnutricin,disproteinemias, insuficiencia cardiaca, hiperhidratacin, valvulopata mitral, etc. HEMOTRAX El hemotrax es la presencia de sangre en la cavidad pleural. El aspecto del lquido es de color rojo, que puede ser intenso o sonrosado. Hay que hacer el diagnstico diferencial con el derrame serohemtico. La prueba diagnstica que permite distinguiruno de otro es el recuento de hemates en el lquido pleural. Si el lquido pleural (LP) contiene ms de100.000 hemates/mm 3 se trata de un hemotrax;

si es inferior es un derrame serohemtico. La causa del hemotrax es una rotura vascular (vena o arteria) de cualquiera de las dos pleuras. Las enfermedades que ms frecuentemente lo producen son: traumatismos torcicos, fstulas arteriovenosas, neoplasias y embolias pulmonares. EMPIEMA Empiema significa la presencia de pus en la cavidad pleural. El lquido tiene un aspecto purulento y hay que hacer el diagnstico diferencial con el derrame metaneumnico. EL diagnstico diferencial se realiza mediante los siguientes parmetros: pHen lquido pleural inferior a 7,20 LDH en lquido pleural de ms de 1000 UI/L Cultivo positivo en lquido pleural La causa comn del empiema es la infeccin pleuralmicrobiana. Las enfermedades que pueden producirlo son la pleuritis primaria, neumona ymetstasis spticas pleurales. Existen diversas situaciones en las cuales resulta extremadamente difcil dilucidar si un derrame es o no un empiema. Esto es especialmente cierto en los derrames pleurales que acompaan a las neumonas, es decir, los llamados derrames paraneumnicos (algunos autores los denominan metaneumnicos). Tanto el aspecto clnico, aspecto purulento ms o menos manifiesto segn los casos, como algunos de los parmetros utilizados para el diagnstico diferencial del empiema considerados aisladamentepueden no ser suficientes para encuadrarlos correctamente. Adems, muchas veces los derrames paraneumnicos y empiemas puede complicarse con loculaciones ms o menos numerosas que complican su evolucin y empeoran el pronstico. El significado clnico, el pronstico ylas medidas teraputicas son diferentes segn los casos. En la siguiente tabla, se recoge la clasificacin de los derrames paraneumnicos y empiemas propuesta por Light, con las caractersticas diagnsticas ms importantes y las medidas teraputicas aconsejables en cada caso. Tabla 24. Clasificacin y tratamiento de los derrames paraneumnicos y empiemas (W. Light, 1995). Clase DP paraneumnico tpico Caractersticas pH > 7,2 Glucosa > 40 mg/dl Gram y cultivo (-) pH < 7,2 y/o LDH > 1000 ui Glucosa > 40 mg/dl pH < 7 y/o Glucosa > 40 mg/dl y/o Gram o cultivo (+) No loculado ni pus pH < 7 y/o Glucosa > 40 mg/dl y/o Gram o cultivo (+) Multiloculado Pus franco Libre o en una sola cmara Tratamiento Antibiticos

DP complicado lmite

Antibiticos y toracocentesis seriadas cada 24 h Antibiticos y tubo de trax

DP complicado simple

DP complicado complejo

Antibiticos, tubo de trax y fibrinolisis Raramente dcorticacin Antibiticos y tubo de trax Posible decorticacin

Empiema simple

Empiema complejo

Pus franco Multiloculado

Antibiticos, tubo de trax y fibrinolisis A menudo toracoscopia y decorticacin

DP= derrame pleural;LDH=lactodeshidrogenasa.

QUILOTRAX El quilotrax es un acmulo de linfa en la cavidad pleural. El lquido tiene un color blanquecino y aspecto lechoso. Hay que hacer el diagnstico diferencial con el pseudoquilotrax, mediante la determinacin de la siguientes fracciones lipdicas: Lpidos Totales > 400 mg/dL Triglicridos > 80% La causa ms importante del quilotrax es larotura u obstruccin linftica pulmonar.Las enfermedades ms frecuentes son: traumatismos torcicos, cncer broncopulmonar, linfomas, ciruga y yatrogenia. Las causas habituales de pesudoquilotrax son el cncer y las enfermedades inflamatorias crnicas. Tratamiento del derrame pleural En el tratamiento del derrame pleural se ha tratar primeramente la causa. En muchas ocasiones, si se puede eliminar la causa el derrame desaparece. Pero en otras muchas ocasiones hay que proceder a la evacuacin simple mediante toracocentesis o mediante la colocacin de un drenaje. En general requerirn evacuacin los siguientes casos: Empiemas Derrames paraneumnicos complicados Hemotrax Quilotrax Cuando el derrame es de gran volumen y produce desviacin contralateral del mediastino Cuando existe insuficiencia respiratoria Existen casos en que el derrame pleural es recidivante (tumor pleural, metstasis pleurales de tumores de otras localizaciones, linfomas, tuberculosis, colagenosis, etc.). En estos casos se pueden realizar evacuaciones peridicas o realizarse una pleurodesis con abrasin quirrgica (rascado con gasas de la superficie pleural) por toracotomao mediante la instilacin intrapleural de talco o tetraciclinas. NEUMOTRAX (clic aqu) ENGROSAMIENTOS PLEURALES (clic aqu) Bibliografa de consulta HARRISON. Principios de Medicina Interna. Editorial Interamericana. Madrid 1994 FARRERAS-ROZMAN.Medicina Interna. Ediciones Doyma. Barcelona, 1995 AGUST-VIDAL A. Neumologa Clnica. Ediciones Doyma. Barcelona, 1982. FISHMAN AP. Tratado de Neumologa. 2 edicin. Volumen III. Ediciones Doyma. Barcelona, 1991.