INFECCIONES BATERIANAS MS COMUNES DURANTE EL EMBARAZO, PARTO Y PUERPERIO

INFECCIONES MAS COMUNES DURANTE EL EMBARAZO

Estudios clnicos, epidemiolgicos y experimentales indican que las infecciones del tracto genito-urinario juegan un papel importante en la patognesis del parto pretrmino. Las infecciones intrauterinas aumentan significativamente la mortalidad y la morbilidad perinatal, produciendo alteraciones como la parlisis cerebral y la enfermedad pulmonar crnica. Las infecciones del crvix y la vagina por microorganismos patgenos producen una secrecin mucopurulenta, con aumento de los leucocitos polimorfonucleares. Este proceso altera el pH local y causa alteracin de los lisosomas de las membranas del corioamnin adyacente; estos lisosomas contienen fosfolipasa A2, enzima que inicia la cascada del cido araquidnico presente en los componentes fosfolipdicos de la membrana, lo cual, junto con la interleucina 1 materna y las endotoxinas bacterianas, conduce a la sntesis de prostaglandinas y al inicio de las contracciones uterinas, iniciando el trabajo de parto, pretrmino o a trmino. Los neutrfilos producen estearasa de granulocitos, la cual degrada el colgeno tipo III de las membranas ovulares. Se ha demostrado que este colgeno es deficiente en el sitio de la ruptura de las membranas. Los microorganismos tambin producen perxido, el cual aumenta la hidrlisis de las protenas de membrana Vaginosis bacteriana:
La

vaginosis bacteriana es el desorden del tracto genital inferior ms comn en mujeres en edad reproductiva y la mayor causa prevalente de flujo vaginal y mal olor. La vaginosis bacteriana es una alteracin de la flora vaginal, en la cual se aumentan los anaerobios y grmenes como Gardnerella vaginalis, Mobiluncus s.p. y micoplasmas, entre otros, y se disminuyen los lactobacilos. No se conoce adecuadamente por qu se produce, pero no se ha demostrado que sea una infeccin de transmisin sexual. La C. trachomatis Es una bacteria intracelular obligada que produce una infeccin de transmisin sexual. En la mujer, los serotipos de C. trachomatis D, E, F, G, H, I, J y K invaden el epitelio columnar del endocrvix, causando un flujo que vara de transparente a purulento, y una cervicitis erosiva sangrante. Posteriormente puede producir endometritis, con posibilidad de extenderse a las trompas de Falopio y provocar salpingitis, peritonitis y perihepatitis. Estos grmenes tambin pueden ocasionar bartholinitis, uretritis, proctitis y linfogranuloma venreo. El diagnstico se determina con exmenes que detectan la bacteria mediante ensayos inmunoenzimticos o con deteccin de cidos nucleicos, como la reaccin en cadena de la polimerasa o de la ligasa. Tambin se dispone de pruebas rpidas, basadas en reacciones inmuno-cromatogrficas, para ser usadas en el consultorio. La infeccin por Chlamydia trachomatis (CT) durante el embarazo se asocia con aumento del riesgo de parto pretrmino y de ruptura prematura pretrmino de membranas. La CT tambin puede ser responsable de la presencia de restriccin del crecimiento intrauterino, de corioamnionitis y de endometritis posparto tarda.

Adems del mecanismo de lesin a las membranas ovulares causado por el efecto de la reaccin inflamatoria y de las enzimas lisosomales, las clamidias pueden producir un efecto citoptico y citotxico directo en las clulas del corioamnin porque su ciclo de vida implica una replicacin intracelular, que se ha observado en las clulas amniticas humanas. En las clulas amniticas se produce muerte celular cuando el organismo es liberado para diseminarse a otras clulas; esto debilita las membranas y produce su ruptura. Neissersseria gonorrhoeae La Neisseria gonorrhoeae es un diplococo Gram negativo, aerobio, extracelular, que produce una enfermedad de transmisin sexual. Afecta las mucosas, incluyendo la uretra, el endocrvix, la conjuntiva, la faringe y el recto. En la mujer la infeccin generalmente se presenta como una cervicitis mucopurulenta, con secrecin amarilla a verdosa, de mal olor. Puede producir tambin uretritis, proctitis y ascender al tracto genital superior para producir enfermedad plvica inflamatoria. El diagnstico se realiza con un frotis de endocrvix, con tincin de Gram, en el cual se observan los diplococos intra y extracelulares y aumento de los polimorfonucleares. Para confirmarlo es necesario realizar cultivo, en medio de Thayer-Martin o Agar chocolate, o mediante pruebas de deteccin de ADN, como la reaccin en cadena de la polimerasa (PCR). La prevalencia de esta infeccin vara de 0,25 a 22 por ciento, segn los grupos poblacionales. Las tasas ms altas de infeccin se presentan en pacientes que asisten a las clnicas de infecciones de transmisin sexual. Cuando la infeccin por N. gonorrhoeae ocurre antes de la semana 12 de gestacin, momento en el cual la cavidad corioamnitica no ha sellado la cavidad uterina, esta bacteria puede ascender y producir endometritis, salpingitis y aborto. La infeccin despus de la semana 16 produce corioamnionitis, causa importante de parto pretrmino y ruptura prematura de membranas. La infeccin gonocccica tambin se asocia con infeccin posparto. El riesgo que tiene el neonato de adquirir la infeccin al pasar por el canal del parto infectado es del 30 al 50 por ciento. En el RN ocurre principalmente oftalmia neonatorum, pero cualquier superficie que se infecte puede constituirse en un foco de diseminacin hematgena, cuya manifestacin fundamental es la artritis sptica. Estrereptococo del grupo B El estreptococo del grupo B (SGB ), o Streptococcus agalactie, es un coco gram positivo que se caracteriza por ser hemoltico. Este microorganismo coloniza la vagina y el crvix sin producir enfermedad en la mujer, pero es un patgeno importante para el neonato. En Estados Unidos se informa un porcentaje de colonizacin en la mujer de 10 a 30 por ciento (65); en Colombia algunos estudios han encontrado porcentajes de colonizacin de alrededor del 5 por ciento.

INFECCIONES MAS COMUNES DURANTE EL PUERPERIO

INFECCION PUERPERAL: Las principales causas son: 1. Endometritis puerperal 2. Infeccin herida quirrgica (incluye celulitis, infeccin episiotoma) 3. Mastitis puerperal 4. Pielonefritis aguda 5. Otras infecciones sistmicas 6. Tromboflebitis plvica sptica (se considera diagnstico de exclusin. A considerar nicamente en los casos de persistencia del cuadro febril despus de haber descartado otras causas de fiebre puerperal). ENDOMETRITIS PUERPERAL: Cuadro infeccioso bacteriano consecuencia de la infeccin postparto del tejido endometrial.Dependiendo de la extensin del proceso se clasifica como endometritis, endomiometritis o endoparametritis. Es un cuadro clnico potencialmente grave que sin tratamiento puede evolucionar a una pelviperitonitis difusa e incluso a una septicemia puerperal. Etiologa: Se trata de un cuadro habitualmente polimicrobiano (aerobios/anaerobios) causado por una infeccinascendente (los microorganismos alcanzan la cavidad endometrial a travs del canal del parto). Los grmenes ms frecuentemente implicados: son: -Aerobios (Escherichia coli y otras enterobacterias, estreptococos., Enterococcus faecalis, Gardnerella vaginalis, Mycoplasma hominis , Ureaplasma urealitycum) -Anaerobios (Prevotella spp., Bacteroides, fragilis, Peptostreptocuccus spp) La endometritis de aparicin precoz (primeras 24 horas posparto) es ms frecuentemente monomicrobiana y los agentes causales ms frecuentes son: Staphylococcus aureus, estreptococos beta-hemolticos del grupo A (S.pyogenes) y B (S.agalactiae), Clostridium spp. La Chlamydia trachomatis est relacionada con la endometritis de aparicin tarda (ms de una semana posparto)

INFECCIN HERIDA QUIRRGICA (CESREA O EPISIOTOMA): La infeccin de la pared abdominal a nivel de la herida quirrgica complica aproximadamente el 5 % de los partos por cesrea. Etiologa: Los microorganismos causantes de la infeccin pueden proceder de la propia flora cutnea (Staphylococcus aureus) o de la cavidad amnitica (flora aerobia y anaerobia como en la endometritis puerperal). MASTITIS PUERPERAL: Infeccin del parnquima mamario, especialmente relacionado con la lactancia materna. La fuente principal de microorganismos causales son la boca y faringe del recin nacido (estreptococos y anaerobios) y con menor frecuencia la piel (Staphylococcus aureus), por lo que es necesario un tratamiento antibitico de amplio espectro. El momento de presentacin ms habitual es a las 2 3 semanas del inicio de la lactancia

ANTIBIOTICOS USADOS EN LA TBC DURANTE LA GESTACION Para una mujer embarazada y su criatura, la tuberculosis (TB) no tratada constituye un riesgo mayor que el propio tratamiento. Las mujeres embarazadas deben comenzar a tratarse cuando su probabilidad de tener tuberculosis sea de moderada a elevada. Los bebs que nacen de mujeres con tuberculosis no tratada pueden pesar menos que los que nacen de mujeres que no tienen tuberculosis y, en ocasiones inusuales, pueden nacer con tuberculosis. Si bien los medicamentos que se utilizan en el tratamiento inicial de la tuberculosis atraviesan la placenta, no parecen causar efectos dainos en el feto. Tratamiento: El tratamiento de la tuberculosis en el embarazo depender del estado de la enfermedad (PPD positivo solo o enfermedad activa), adems del perfil deresistencia a las drogas en las distintas reas. En Estados Unidos se recomienda el uso preventivo con isoniazida ante parto para las pacientes menores de 35 aos que tengan una radiografa de trax limpia con a) reaccin de tuberculina mayor a 15 mm sin tratamiento previo, b) mayor a 10 mm si proviene de una zona endmica de tuberculosis o c) mayor a 5 mm si es VIH positivo o contacto reciente.

El manejo de la tuberculosis pulmonar activa es similar a la paciente no embarazada. En general el tratamiento se realiza con un rgimen de mltiples drogas, por un perodo que va de 6 a 9 meses, con drogas consideradas de primera lnea. Isoniazida rifampicina pirazinamida etambutol.

Infeccin de tuberculosis latente: El tratamiento estndar contra la infeccin de tuberculosis latente en las mujeres embarazadas consiste en la administracin de isoniacida ya sea todos los das o dos veces a la semana, durante 9 meses. Las mujeres que toman isoniacida tambin deben tomar suplementos de piridoxina (vitamina B6). El esquema de 12 dosis de isoniacida y rifapentina no se recomienda para mujeres embarazadas o mujeres que planean quedarlo en los siguientes 3 meses. Enfermedad de tuberculosis: Las mujeres embarazadas deben comenzar a recibir tratamiento tan pronto como se crea que estn enfermas de tuberculosis. El esquema de tratamiento de preferencia consiste en isoniacida, rifampina y etambutol todos los das durante 2 meses, seguido de isoniacida y rifampina diariamente o dos veces a la semana durante 7 meses (para un total de 9 meses de tratamiento). No debe administrarse estreptomicina, porque se ha demostrado que tiene efectos nocivos en el feto. En la mayora de los casos, no se recomienda la piracinamida porque se desconocen los efectos que pueda producir en el feto. Infeccin por el VIH: Las mujeres infectadas por el VIH que estn embarazadas y que se presume estn enfermas de tuberculosis, deben recibir tratamiento inmediato. Los esquemas de tratamiento para la tuberculosis en mujeres embarazadas infectadas por el VIH deben incluir rifamicina. Pese a que el uso habitual de la piracinamida durante el embarazo no se recomienda en los Estados Unidos, los beneficios de un tratamiento que incluya piracinamida en mujeres embarazadas infectadas por el VIH que tienen tuberculosis superan los riesgos posibles e in Contraindicaciones Los medicamentos antituberculosos que se mencionan a continuacin estn contraindicados en las mujeres embarazadas: estreptomicina canamicina amicacina capreomicina fluoroquinolonas

FARMACOLOGIA DE LOS ANTIBIOTICOS A USADOS EN EL TRATAMIENTO DE LA TBC EN GESTACION

ISONIAZIDA
es un frmaco antituberculoso activo frente a Mycobacterium tuberculosis. Se trata de un frmaco de primera lnea en el tratamiento de la tuberculosis, siendo el frmaco ms importante a nivel mundial para tratar todos los tipos de tuberculosis. En la literatura mdica puede ser abreviada como "H". Sus principales efectos secundarios son la toxicidad heptica y la neuropatia perifrica. La isoniazida se utiliza en el tratamiento de la tuberculosis y debido a su eficacia y bajo coste se la considera como un frmaco de primera eleccin. La isoniazida es ms eficaz y menos txica que otros frmacos antituberculosos incluyendo el cido p-aminosalcilico, la capreomicina, cicloserina, etionamida y kanamicina. Mecanismo de accin:

la isoniazida inhibe una serie de enzimas que las micobacterias necesitan para sintetizar el cido miclico impidiendo la formacin de la pared bacteriana. Sin embargo, se desconoce el mecanismo exacto de su accin. La isonizida inhibe la monoaminooxidasa del plasma, pero no la MAO mitocondrial. Tambin acta sobre la monoaminooxidasa y diamino oxidasa bacteriana, interfiendo con el metabolismo de la tiramina y de la histamina. La isoniazida es bactericida o bacteriosttica dependiendo de la concentracin del frmaco en el lugar infectado y de la susceptibilidad del microorganismo. La isonizida es bactericida frente a microorganismos en fase de divisin rpida como los que se encuentran extracelularmente en las lesiones cavitarias y bacteriosttico frente a los que se encuentran en fase de divisin lenta como los que se encuentran en los macrfagos. Frente a estos, la rifampina o la pirazinamida son ms efectivos. Los siguientes microorganismos son generalmente sensibles a la isoniazida: M. tuberculosis, M. bovis,y algunas cepas de M. kansasii. No se han observado resistencias cruzadas de la isoniazida con otros antituberculosos con la excepcin de la etionamida con la que se encuentra relacionada estructuralmente. Aunque se puede desarrollar resistencia a la isoniazida si esta se utiliza sla, la incidencia de la resistencia primaria se encuentra bastante estabilizada y es del orden del 9%. Aunque la isonizida no parece inhibir la monoaminoxidasa mitocondrial, algunos pacientes pueden experimentar sofocos, cefaleas y palpitaciones despus de comer alimentos ricos en tiramina, lo que parece indicar una cierta actividad frente a la monoxidasa plasmtica. Sin embargo, la isoniazida no posee ninguna actividad antidepresiva. Indicaciones

Mujeres embarazadas HIV-negativas: 300 mg i.m. o p.os una vez al da durante 6 a 9 meses, aadiendo un suplemento de piridoxina. Si el riesgo de tuberculosis activa es pequeo, algunos expertos recomiendan esperar al parto para iniciar el tratamiento Reacciones Adversas

El efecto secundario ms importante de la isoniazida es la hepatitis que ocurre en aproximadamente el 2.1% de los pacientes. Los pacientes de ms de 35 aos son ms suceptibles que los pacientes ms jvenes, observndose un dao heptico progresivo a partir de los 50 aos. Los pacientes deben ser advertidos para que comuniquen inmediatamente cualquier sntoma (fatiga, prdida de apetito, ictericia, nuseas o vmitos, etc) que sugieran una hepatitis, en cuyo caso se debe discontinuar el tratamiento. Algunos clnicos han sugerido que se debe discontinuar el tratamiento con isoniazida si las transaminanas aumentan ms del 300% sobre su valor normal, incluso sin evidencia clnica de hepatitis. Se recomienda monitorizar la funcin heptica durante todo el tratamiento con isoniazida. Otros efectos adversos incluyen dolor epigstrico, xerostoma, pelagra, hiperglucemia, acidosis metablica, retencin urinaria y ginecomastia en los varones. Tambin se han descrito sntomas parecidos a los del lupus sistmico y artralgias. Suelen ser frecuentes las neuropatas perifricas caracterizadas por parestesias en la manos y los pies. Hasta un 44% de los pacientes desarrollan esta sintomatologa cuando las dosis de isoniazida se sitan entre 16 y 24 mg/kg/dia. Esta reaccin adversa es ms frecuente en los alcohlicos, los diabticos y los enfermos desnutridos. Por este motivo se recomienda la administracin de un suplemento de piridoxina con objeto de reducir el riesgo de neurotoxicidad. Con una frecuencia mucho menor se ha presentado casos de neuritis ptica y de encefalopata txica. Las reacciones adversas sobre el tracto digestivo (diarrea, dolor abdominal, nauseas y vmitos) se observan slo cuando la isoniazida se administra por oral. Algunas reacciones adversas hematolgicas poco frecuentes son agranulocitosis, hemlisis con anemia, anemia sideroblstica, anemia aplsica, pancitopenia y trombocitopenia. Otras reacciones adversas poco frecuentes son rashmaculopapular o acneiforme, dermatitis exfoliativa y nefritis intersticial

RIFAMPICINA
Acciones

Antibitico sistmico, antituberculoso, bactericida. Inhibe la sntesis de ARN bacteriano. Derivado semisinttico de la rifamicina, antibitico macrocclico complejo que inhibe la sntesis del cido ribonucleico en una amplia gama de microbios patgenos. Tiene accin bactericida y ejerce un potente efecto de esterilizacin contra los bacilos tuberculosos tanto en localizaciones celulares como extracelulares.

La rifampicina es liposoluble. Tras la administracin oral, se absorbe rpidamente y se distribuye por todos los tejidos y humores orgnicos; si las meninges estn inflamadas pasa al lquido cefalorraqudeo en cantidades importantes. Una sola dosis de 600 mg produce en 2-4 horas una concentracin srica mxima de unos 10 microgramos/ml, que disminuye ulteriormente con una semivida de 2-3 horas. La rifampicina se recicla en gran medida en la circulacin enteroheptica y los metabolitos formados por desacetilacin en el hgado se eliminan finalmente en las heces. Como la resistencia aparece rpidamente, la rifampicina debe administrarse siempre en combinacin con otros agentes micobacterianos eficaces. Indicaciones

Tuberculosis en todas sus localizaciones, pulmonar o extrapulmonar, en rgimen bi o trimedicamentoso. Empleo en el embarazo siempre que sea posible, debe usarse la pauta de seis meses a base de isoniazida, rifampicina y pirazinamida. Hay que administrar vitamina K al recin nacido por el riesgo de hemorragia post-natal Efectos adversos

La mayor parte de los pacientes toleran bien la rifampicina en las dosis actualmente recomendadas, pero la intolerancia gastrointestinal puede ser excesivamente grave. Otros efectos adversos (erupciones cutneas, fiebre, sndrome seudogripal y trombocitopenia) tienden ms a presentarse cuando la administracin es intermitente. Tambin se han dado casos de oliguria transitoria, disnea y anemia hemoltica en pacientes que tomaban este frmaco tres veces por semana. Tales reacciones suelen remitir si se pasa a una pauta de administracin diaria. Las elevaciones moderadas de la concentracin srica de bilirrubina y transaminasas, frecuentes al comienzo, suelen durar poco y carecen de importancia clnica. En cambio, es posible que aparezca una hepatitis dependiente de la dosis, que puede ser mortal. Importa por ello no sobrepasar la dosis diaria mxima recomendada de 10 mg/kg (600 mg).

PIRAZINAMIDA
Acciones

Anlogo sinttico de la nicotinamida que slo tiene un efecto bactericida dbil contra M. tuberculosis pero posee una potente actividad esterilizante, especialmente en el medio intracelular relativamente cido de los macrfagos y en las zonas de inflamacin aguda. Resulta sumamente eficaz durante los dos primeros meses de tratamiento mientras persisten los cambios inflamatorios agudos y su uso ha permitido acortar las pautas teraputicas y reducir el riesgo de recadas. Indicaciones

Aunque no est demostrada la inocuidad de la pirazinamida durante el embarazo, siempre que sea posible debe usarse la pauta de seis meses a base de isoniazida, rifampicina y pirazinamida

Efectos adversos

La pirazinamida suele tolerarse bien, las reacciones de hipersensibilidad son raras, aunque algunos pacientes aquejan un ligero enrojecimiento de la piel. Durante las primeras fases del tratamiento son frecuentes las elevaciones moderadas de la concentracin srica de transaminasas. Es rara la hepatotoxicidad grave. Por inhibicin de la secrecin tubular renal suele producirse cierto grado de hiperuricemia, que a menudo cursa sin sntomas. A veces aparece una gota que hay que tratar con alopurinol. Suelen aparecen altralgias, particularmente en los hombros, que responden a analgsicos corrientes. Tanto la hiperuricemia como las altralgias pueden reducirse aplicando pautas de administracin intermitente de pirazinamida.

ETAMBUTOL
Acciones

El etambutol es un bacteriosttico, aunque tambin muestra efectos bactericidas si las concentraciones son lo suficientemente elevadas. Acta inhibiendo la transferencia de los cidos miclicos a la pared celular e inhibe la sntesis de arabinogalactano, un polisacrido clave en la estructura de la pared celular de las micobacterias y en donde se forman las molculas de cido miclico. Es activo nicamente en bacterias en fase de multiplicacin activa. Prcticamente todas la cepas de Mycobacterium tuberculosis, M. kansaii y otras del complejo M.avium son sensibles al etambutol. La sensibilidad de otros microorganismos no tuberculosos es variable, adems no tiene efecto alguno en otras bacterias. Este frmaco detiene la proliferacin de casi todos los bacilos de tuberculosis resistentes a isoniazida y estreptomicina. La resistencia bacteriana a etambutol recientemente se ha asociado a una sola mutacin en el gen embB, que codifica la sntesis de la enzima arabinosiltransferasa, relacionada con la sntesis de polmeros de arabinosa y galactosa de la pared celular y probablemente la verdadera diana del etambutol.

Empleo en el embarazo

Cuando no haya pruebas de resistencia primaria, se utilizar la pauta de seis meses a base de isoniazida, rifampicina y pirazinamida. Si se necesita un cuarto frmaco durante la fase inicial, se preferir el etambutol a la estreptomicina Efectos adversos

La neuritis ptica dependiente de la dosis puede fcilmente deteriorar la agudeza visual y la visin de los colores. Las primeras alteraciones suelen ser reversibles, pero puede aparecer ceguera si el tratamiento no se suspende inmediatamente. A veces se presentan signos de neuritis perifrica en las piernas.

Referencias:

http://www.iqb.es/cbasicas/farma/farma04/i023.htm http://apps.who.int/medicinedocs/es/d/Js5513s/2.5.html http://www.binasss.sa.cr/revistas/rmcc/606/art20.pdf http://www.medicinafetalbarcelona.org/clinica/images/protocolos/patologia_mat erna_y_obstetrica/Fiebre_puerperal.pdf