Salvador - Bahia

Julho de 2007

A Clnica Psicossocial das Psicoses

Programa de Intensificao de Cuidados a Pacientes Psicticos

Faculdade de Filosofia e Cincias Humanas Departamento de Psicologia LEV - Laboratrio de Estudos Vinculares e Sade Mental.

Programa
a

de Intensificao de

Pacientes Psicticos

Cuidados

Parceria: Hospital Especializado em Psiquiatria Mario Leal - SESAB Curso de Terapia Ocupacional da Fundao Bahiana para o Desenvolvimento das Cincias Departamento de Psicologia da Faculdade de Filosofia e Cincias Humanas

LEV - Laboratrio de Estudos Vinculares e Sade Mental.

No existe nada mais profundo e revolucionrio nos dias de hoje do que a preocupao com o outro
Noam Choamsky

Se quero o outro comigo, fraco, cansado ou louco, tenho que deixar sempre abertas as portas do meu corao....
Marcus Vinicius de Oliveira

De quem ser, cuidado? Fico sempre to impressionado com o muito muito que se faz do pouco pouco que dado. Do residir assombrado que germina assim, to frgil semente, ganhando vulto em solo adubado. De quem ser? Do semeador, do semeado? Vivo a pergunta do mrito, da relao entre os dois, cuidado.
Marcus Vinicius de Oliveira

Editor: Marcus Vincius de Oliveira Silva Co-editora: Lygia Freitas Reviso: Lygia Freitas Editorao: Wendel Barreto Projeto Grfico: Wendel Barreto

Apoio:

In-tensa. Ex-tensa / Universidade Federal da Bahia. Departamento de Psicologia, PIC Programa de intensificao de cuidados e pacientes psicticos. Ano I, n. I (2007) - Salvador, BA: UFBA, FFCH, 2007. I.Sade mental. 2. Psicoses. 3. Pacientes - Psicologia. I. Universidade Federal da Bahia. Faculdade de Filosofia e Cincias Humanas. Departamento de Psicologia e Laboratrio de Estudos Vinculares e Sade Mental. CDD - 616.89

Todos os artigos podem ser reproduzindos desde que citada a fonte.

Marcus Vinicius de Oliveira Silva

LEV - Laboratrio de Estudos Vinculares e Sade Mental Departamento de Psicologia Faculdade de Filosofia e Cincias Humanas Universidade Federal da Bahia End.: Rua Aristides Novis n 2, Estrada de So Lzaro Cep: 40210 730, Salvador - Bahia email: levsaudemental@gmail.com www.lev.ffch.ufba.br

Salvador - Bahia
Julho de 2007

A Clnica Psicossocial das Psicoses

Programa de Intensificao de Cuidados a Pacientes Psicticos

Faculdade de Filosofia e Cincias Humanas Departamento de Psicologia LEV - Laboratrio de Estudos Vinculares e Sade Mental.

Sumrio
Entrevista
15 - Entrevista com Eduarda Motta e Marcus Vincius de Oliveira, supervisores do Programa de Intensificao de Cuidados a Pacientes Psicticos 141 - A formao de dades no trato com a loucura: acompanhando o acompanhante 146 - Superviso: espao de continncia, aprendizado e reflexes

Artigos de crena
40 - A clnica integral: o paradigma psicossocial como uma exigncia da Clnica das Psicoses 42 - Loucura, cultura, instituio e sociedade 52 - Psicose e ressonncias sociais 70 - A famlia na psicose 78 - Psiquismo e sociedade: a psicose e os grupos 89 - A psicose e as relaes vinculares: um esforo de referenciao terica

Complexidades
151 - A abordagem da crise na psicose 169 - Dana e xadrez: o papel da intensificao de cuidados no fortalecimento da autonomia de Felipe 180 - O solitrio na multido: a solido da diferena 192 - Transbordamento psictico: desafios e possibilidades de interveno 202 - A.T. que relao essa? 208 - Derrubando muros, construindo vnculos: intensificao de cuidados no HCT-BA 216 - Psicose negra: a imagem de si e a recusa do corpo

Fazendo o PIC acontecer

97 - A clnica psicossocial da psicose: aprendizagem, cuidado intensificado e reinsero social 106 - Programa de Intensificao de Cuidados: um caminho para a qualidade de vida 114 - Programa de Intensificao de Cuidados: uma experincia de interveno psicossocial

Ressonncias
223 - Ela no pode ser me quando maternidade e loucura se cruzam 228 - Encontros e desencontros com a psicose 238 - Causos dos casos o incrvel poder do vnculo 240 - Entre amores, quase-amores e no-amores

Estratgias
125 - A assistncia domiciliar no mbito do cuidado sade mental 136 - Ateno domiciliar: uma tecnologia de cuidado em sade mental

Dados e Eventos
251 - O BPC e a banalizao da interdio judicial: um exemplo de atuao clnico-poltica 254 - O PIC em Letra e Nmero

Editorial
As psicoses so tensas. Tensas para fora. Tensas para dentro. Registro de uma experincia subjetiva de precrios equilbrios do sujeito, instabilizadora de sua presena no mundo social. O sujeito psictico vive o enigma da sua pertena como scio da sociedade como uma produo subjetiva complexa, tensa e, por vezes, dolorosa. A psicose tambm se apresenta como fonte de tenso para aqueles que se dispem a ocupar um lugar de cuidador diante dela. A clnica das psicoses uma clnica tensa. Tensa para dentro, fazendo importantes exigncias subjetivas para que seu agente possa estar bem situado diante de um sujeito que se movimenta em precria estabilidade possibilitada pelo seu arranjo psquico. Tensa para fora, exigindo que seu agente disponha de habilidades de mediador, intermedirio entre as necessidades sinalizadas pelo sujeito e as exigncias da cultura. O ensino da clnica das psicoses tambm tenso. Tenso para fora. Espao de uma disputa tericoconceitual entre concepes que divergem sobre a sua natureza e sobre a priorizao dos cuidados que devem ser ensinados aos futuros profissionais. Tenso para dentro: como ensinar? Como aprender? Como transmitir matria que articula objetividade e subjetividade, num fazer que se situa nos limites entre a tcnica e a arte? Os espaos institucionais de cuidado dos sujeitos psicticos so tensos. Tensos para dentro, no manejo dos settings que pretendem proteger (a quem?), isolar, excluir os sujeitos psicticos e o agente de cuidados no mundo reduzido das hospitalizaes, das emergncias e dos consultrios acticos. Tensos para fora, diante da exigncia tica de uma clnica que se construa no territrio, ocupando a cidade e fazendo circular as representaes estagnadas sobre as potencialidades dos sujeitos atendidos. In-tensa. Ex-tensa. Neste nmero, o PIC - Programa de Intensificao de Cuidados a Pacientes Psicticos, submete-se revista. Prestamos contas de um ensino que se faz extra-muros, em que a universidade executa extenso e pesquisa. Revela o vigor prprio da vida que existe fora das salas de aula como um recurso de aprendizagem e para a produo de conhecimento. Ensino que articula a teoria e a prtica, prestando servios populao e participando ativamente da disputa terica e tcnica acerca dos conceitos que devem orientar a Reforma Psiquitrica brasileira.

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Intensificao de cuidados versus internao hospitalar: dois projetos distintos em suas ticas, em suas tcnicas, suas formas de se transmitir. Intensificao de cuidados, esforo para identificar, decodificar as necessidades dos sujeitos chamados psicticos, para fazer segundo suas necessidades e no segundo as possibilidades sempre menores e mesquinhas que geralmente conformam o conforto das instituies e profissionais. Clnica que se faz onde o sujeito vive e habita, em seu domiclio e com a sua comunidade: sua famlia e seus conhecidos, os scios com os quais ele compartilha sua vida social. Articulando recursos diversos - Ateno Domiciliar, Acompanhamento Teraputico, Coletivos de Convivncia, Redes Sociais, Suporte e Assessoria, Cuidados Famlia, projetos, passeios, festas e uma regra nica: intensificar os cuidados humanos, realizando as ofertas compatveis com as necessidades dos sujeitos, assumindo as responsabilidades atravs de uma presena intensa e orientada. Clnica Psicossocial. Resgatamos do limbo este conceito que, apesar de nomear o carro chefe da nova institucionalizao dos servios territoriais - os CAPS - no parece estar merecendo maiores atenes. Centro de Ateno Psicossocial, onde o signo em questo parece registrar apenas, sob forma de juno, a urgncia de se considerar uma certa dimenso expurgada o social das teorias hegemnicas da clnica que fazem, no mesmo vis individualista, o triunfo do biolgico e do psquico. Iluso, pois fora da sociedade no existe sociedade. Todos os fatos psquicos so fatos sociais. No existe sociedade humana que no se inscreva psiquicamente. Contra o que h que se afirmar: por uma Clnica Integral das Psicoses. As demais no sero seno a sua reduo. Os artigos que fazem parte dessa coletnea tm o sabor da espontaneidade com que foram produzidos: por absoluta necessidade dos estagirios darem conta das suas experincias e sem qualquer exigncia acadmica que os obrigasse a isso coisa rara e deliciosa para quem trabalha com a transmisso. Tentativas de articular a marca de uma experincia forte, que tem como pressuposto a idia de que a psicose, ela prpria, nos ensina. Aprendizes de feiticeiros, os estagirios que participaram do nosso programa imprimem nos seus escritos um pouco de sua tcnica e sua arte: um desejo, uma coragem de viver assim to prximos deste encontro com a realidade delicada dos sujeitos atendidos, com uma cidade maltratada, com os domiclios simples e muitas vezes precrios, ruas, ruelas, becos, faltas e carncias diversas, desorganizao social e psquica, pobreza e desalento. Para desse mundo to duro e dodo, extrarem a riqueza dos sons, cores, palavras, encontros que traduzem as emoes proporcionadas pela oportunidade 12

de estarem vivendo a vida tal como ela , fora das salas de aula e das protees que, muitas vezes, os mimam e os sedam. Cada um trouxe o que tinha e o que pde aportar, o que lhe marcou no seu encontro e enganchamento com a clnica da psicose. Resultado de uma transmisso que se fez. Supervisores, patronos e cmplices - Eduarda Mota e eu - cumprimos com satisfao a tarefa de coorden-los e organizar essa possibilidade da sua expresso inaugural, contando cada um o que viveu. De minha parte, incluo nessa publicao despretensiosamente alguns dos meus artigos de crena: aulas e notas que expressam um esforo pessoal para cultivar a teoria como recurso generoso que, distribudo, nos iguala e nivela na tarefa-obrigao de sustentarmos publicamente a explicitao do que fazemos, o que ensinamos, por que o fazemos e por que o ensinamos. Que a Clnica Psicossocial das Psicoses que juntos temos reinventado nesses quatro anos de existncia do nosso PIC possa nos trazer novas emoes e um prximo nmero. Que cada texto seja capaz de falar em nome do seu autor. Marcus Vinicius de Oliveira Silva Editor

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Entrevista com Eduarda Mota e Marcus Vincius Oliveira, supervisores do Programa de Intensificao de Cuidados a Pacientes Psicticos 1

Como surgiu a proposta de criao do PIC? Marcus - A grande questo que nos orientou, no comeo, foi a questo do enfrentamento da idia da necessidade da internao, a famosa idia da necessidade desta ao como retaguarda para a clnica da psicose. O lugar do recurso internao talvez seja hoje o ponto central do debate ideolgico da Refor1-Esta entrevista foi realizada por Nomia de Arago Casais como parte do material de base para monografia do Curso de Especializao em Sade Mental do Departamento de Neuropsiquiatria da UFBA e editada por Marcus Vincius de Oliveira Silva.

ma Psiquitrica. Todo mundo a favor de modernizao dos servios, todo mundo a favor de servios que atendam mais integralmente, todo mundo a favor de criar acessibilidade dos pacientes ao servio. A grande questo que pega no debate da Reforma Psiquitrica quando a gente tem de precisar se a nossa Reforma Psiquitrica uma Reforma que substitui a internao, se tem a vocao de ser substitutiva internao, se tudo isto que estamos fazendo, se todo este aparato institucional ir substituir a internao ou se o hospital psiquitrico ou a idia de leito hospitalar vai continuar operando como um conceito fundamental da Reforma. Ento, esta tenso uma tenso que nos interessa radicalizar, porque existem aqueles que defendem a idia do leito hospitalar como um componente fundamental da Reforma, ou seja, que no pode 15

ter a Reforma sem a presena do leito hospitalar (a eu estou falando, principalmente, do leito hospitalar em psiquiatria; mas tambm da idia do leito do Hospital Geral como uma retaguarda da assistncia aos pacientes em crise). Reforma Psiquitrica sem o fim dos manicmios?

montar um monte de CAPS, Hospital Dia, Centros de Convivncia, mas manter em nosso sistema um hospital psiquitrico do bem, um pequeno hospital psiquitrico, alis, ampliar mais alguns leitos para garantir que o paciente, quando entrar em crise, muito em crise, possa ser internado no hospital psiquitrico.

Mas o CAPS III no teria esta finalidade de Marcus - Sim. Digo que este o ponto nevrl- lidar com crises? gico de disputa do debate em torno da Reforma. Qual o lugar do leito? O conceito de leito envolve Eduarda - Na Espanha, eles tm Hospital Dia, o paciente deitado, o paciente fragilizado, o paCentro Dia. Mas tambm ciente que precisa estar circunscrito espacialmentm hospital psiquitrico te para receber um determinado cuidado. E ento extremamente moderno, e, existe outra posio que diz que o conceito de quando eu estava l, eles leito hospitalar absolutamente prescindvel, no inauguraram um hospital precisamos do conceito de leito hospitalar para psiquitrico para adolesfazer a Reforma, para fazer a clnica da Reforma, centes com quarto forte e que contrape idia de leito hospitalar idia todo forrado, com uma de cuidados intensivos. Porque afinal de contas, parte de informtica. Ento, o que o leito hospitalar deveria oferecer o cui uma modernizao do dado intensivo. A idia de leito hospitalar para hospital psiquitrico. A conqualquer outra clnica da medicina diz respeito traposio exprime o conceito de albergamento, circunscrio espacial, espacialidade num edif- acolhimento, o CAPS III deve fazer a hospitalidacio, num prdio, de um conjunto de recursos que de noturna. Mas veja: a idia de hospitalidade, podem ser colocado, simultaneamente, disposi- e no de hospitalizao, um outro conceito. Cabe o do sujeito. A pergunta : o que, na ateno a todos os CAPS lidar com a crise, no se trata de psiquitrica, ns podemos defender, que tipo de um lugar, de uma instituio, mas de uma atitude concepo sustenta que a idia de leito hospitalar clnica compatvel com as exigncias de quem vai mais adequada para orientar a organizao do substituir o hospital psiquitrico. servio? Porque, se for assim, ns temos sujeitos que vo defender que a gente tem de ter a instituio psiquitrica do bem. Que a gente v 16

Como surgiu essa idia de intensificao de cui- qualidade de vida, em sua posio no mundo, em sua liberdade. E por isso que digo que no dados? h um programa realmente, que o programa , Marcus - A idia da intensificao de cuidados na verdade, a presena dos estagirios l com os a idia de oferecimento de cuidados intensivos pacientes, uma presena orientada. a pacientes psiquitricos que tm histria de internao freqente e laos sociais muito frgeis. En- Ento cuidados intensivos so uma tecnologia to, dizemos assim: vamos montar um modelo de de assistncia? atuao clnica, um modo de atuar, ou seja, uma Eduarda - Com relao ao aspecto da tecnoatitude clnica que possa abordar esses pacientes e buscar intervir na dinmica de suas vidas com logia, a nossa justamente a presena do outro, essas ofertas. Essa idia o nosso grande patri- a pessoa, o investimento na relao. Quando mnio, porque existe uma grande precariedade se faz analogia com o hospital, com a UTI tem a de nossa estrutura institucional de suporte do es- questo da presena do outro, mas tambm tem tgio na instituio, de tal forma que a nica coisa toda sofisticao de aparelhagem tecnolgica; na que a gente acabou, no intencionalmente, mas sade mental, a sofisticao a da presena, das por fora das circunstncias, radicalizando foi o idias, do pensar clnico. tambm um pensaconceito da presena clnica. O que a gente tem mento sofisticado. uma verticalizao, no inpara oferecer a presena clnica e mais nada. A tencional, porque, de fato, ns temos uma posigente tenta articular, atravs dessa presena, ou- o perifrica na instituio. tros recursos, mas o programa mesmo s oferece Marcus - Estvamos discutindo essa questo, a presena clnica. Essa atitude que ele tem de cuidado intensivo, entendendo cuidado intensi- porque a gente ainda sente que h essa diferenvo como intensificao de investimento humano, ciao do nosso programa com a totalidade da contrapondo idia de tecnologia, aparato tec- instituio que nos abriga. Estvamos localizando nolgico, parafernlias institucionais, equipamen- isso. O Mrio Leal uma instituio que ainda tos e tal. A grande tecnologia o investimento mantm o modelo bastante tradicional de oferta humano. Ento, o programa est baseado, fun- de assistncia, um hospital referncia na Bahia, damentalmente, na idia de promover um intenso histrico, inclusive, mas uma instituio tradicioinvestimento humano, cuidado como investimento nal que ainda mantm o modelo antigo de atenhumano, em prol das necessidades do sujeito que o sade mental. E ns, de certa forma, estaest em crise ou deste sujeito psictico no mundo, mos fazendo uma provocao, que o oposto. e ver o que a gente pode fazer, atravs deste in- Chega a ser quase crua na instituio a presena vestimento, para produzir uma mudana em sua das idias da Reforma, sendo um contexto pouco 17

sensvel ideologia da Reforma. O Mrio Leal possui ambulatrio que funciona, s vezes, com aprazamento de quatro a cinco meses de atendimento, de consulta, de re-consulta, internao psiquitrica. As pessoas ainda acreditam realmente na necessidade de internao. Mas o Mrio Leal um hospital reduzido, com poucos leitos e que aceitou a nossa presena, da universidade e das nossas invenes. Por que o Programa est localizado no Mrio Leal? Marcus - Bom, primeiro, porque j tinha a Eduarda aqui, que trabalhava no Mrio Leal. (risos). Acho que, dos lugares que ns tnhamos, aqui na Bahia, talvez este fosse o menos hostil. Ento, se o Mrio Leal era tradicional, ele um tradicional que, dentro da sua tradicionalidade, no hostil, no foi ostensivo contra a Reforma. Se algum quiser fazer acontecer, que faa. Ele no se envolve, mas tambm no nos limita. Ns temos vrias direes, vrios lugares, muitas delas em servios pblicos estaduais da SESAB, de defesa corporativa, porque eles so diretores psiquitricos, defendem corporativamente a manuteno do status quo. Dizem no a este negcio que est se falando pelo Brasil inteiro, que vai acabar com o hospital. Aqui na Bahia no vai acabar. Ns, psiquiatras baianos, no vamos deixar acabar, verso do Diabo, no temos nada a ver com essa coisa O Mrio Leal tinha esta posio um pouco menos hostil Reforma. 18

Eduarda - Eu acho interessante, tambm, no falar de fora, ns estamos dentro de um espao. Na realidade, a gente vem se confrontar com a prtica. Eu trabalhava na internao, na poca do incio do Programa, e ficava numa posio muito tensa diante dos pacientes dessa clnica. um hospital pequeno, a gente conhece os pacientes. Freqentemente recebamos pacientes que voltavam do Sanatrio Bahia, do Santa Mnica, para o Mrio Leal. Perguntava o que fazer com aqueles pacientes dentro desta estrutura, j que o ambulatrio estava funcionando contra, ento o que fazer diferente daquilo? Marcus - Eduarda, que professora da FBDC, estava aqui, trabalhando na internao, questionando o produto do trabalho dela; e eu estava no campo da Reforma, querendo achar um lugar para poder montar um programa de estgio e fazer a problematizao conceitual da idia de internao X intensificao de cuidado. Ento, nosso encontro foi fecundo nesse sentido, porque, na verdade eu queria abrir um programa de estgio para os alunos de psicologia da UFBA e ela tambm. Ento, acho que abrimos uma coisa que uma caracterstica muito positiva do Programa, o trabalho com dois grupos profissionais, e conseguimos fazer da intensificao de cuidados um objetivo clnico que no especializado nem para Terapia Ocupacional nem para Psicologia. A gente consegue desenvolver as habilidades caractersticas, mas a gente no restringe ao modelo estrito de atuao do segmento profissional. No dividido em T. O. e Psicologia, mesmo porque

a atuao do CAPS no fecha na especificidade. Claro, ns estamos preparando profissionais para o mercado de trabalho atual no meio psiquitrico.

o lugar menos hostil. Eduarda era uma pessoa que dava para conversar dentro das disputas, disputas polticas de Reforma, que eu me envolvo por ser do movimento social, aqui era o lugar menos contaminado. E tambm porque pensei: Poxa, Mas como combinar o que especifico de cada aqui um lugar menor, um hospcio pequeno. grupo de estagirios e o que comum? A conjuntura do lugar, do tipo que seria possvel, como foi. E, apesar de a gente falar que a gente Marcus Usamos a idia de ncleo e campo. um tanto marginal, de a gente estar um pouco Existe o campo que de todos. Ento ao cam- fora, a instituio no nos abraa, mas tambm po que de todos, nosso estgio d preferncia. nos tolera bem, cria at um mnimo de tenso. O campo dessa clnica, dessa atuao intensiva, Eu acho que poderia ser menor, mas a gente tem dessa atitude clnica, deve ser de todos: os enfer- conseguido. meiros, psiclogos, assistentes sociais, etc. uma atitude, uma postura, e bvio que cada um a parEduarda - Na verdade, h quatro anos tratir de uma ferramenta do seu ncleo especfico, balhamos com pacientes indicados pela instituidisciplinar. o. Ento, ns fazemos a reunio, superviso do Programa aqui. J pensamos assim, por que no Eduarda - No estgio, isso um diferencial. fazemos a superviso fora daqui, na FBDC, no J temos quatro anos de Programa, e foi um en- espao da UFBA? A gente mantm esta coisa de contro importante, no sentido institucionalmente fazer aqui dentro, porque a gente quer caracteriprodutivo; j passaram no sei quantas pessoas zar. s vezes temos problemas de sala, de espao, por aqui, j abrigou muita gente. J so oito se- mas queremos caracterizar que um Programa mestres de atividades. Um aluno, ex-estagirio, no Mrio Leal, e com o Mrio Leal. No um passou em primeiro lugar agora na residncia em Programa clandestino. sade mental da UNEB. Outra passou para a residncia de Psicologia do Juliano Moreira. Ento Como se d a apresentao do programa aos nossos estagirios esto se destacando. usurios? Marcus - Acho que isso a, estas apostas, estes espaos para formar, ensinar. A gente vem de culturas profissionais diferentes, mas a busca de se encontrar. isso a. Foi um encontro. Aqui, por qu? Por essa coincidncia. Para mim tambm foi A apresentao feita pelos prprios estagirios do PIC que oferecem a possibilidade do paciente ingressar. A gente assume a identificao institucional como um programa do Mrio Leal, pois no estamos fazendo nada clandestino. A 19

gente no oficial do ponto de vista da ideologia, da atitude. Fazemos questo de defender como se fosse um algo mais, um plus do servio do hospital para os pacientes. E ns temos a liberdade de triar os pacientes segundo nossos critrios. A instituio no nos impe isto segundo os critrios dela. Nem nmero de pacientes, at na estrutura inicial do programa.

svel produzir na vida dessas pessoas, manejando um conjunto de atitudes para que elas possam no precisar de internao. Ns estamos fazendo, na prtica, um debate entre intensificao de cuidado e necessidade de internao. Ento, ns estamos dizendo assim: nenhum paciente precisa ser internado. Alguns precisam de cuidados intensivos, porque seus casos so muito graves e precisam de uma ateno diferenciada se a gente Qual o critrio de seleo dos pacientes? no quiser intern-los. Ento a gente est invertendo um pouco, tem um carter demonstrativo; Eduarda - Inicialmente, o primeiro critrio foi a o programa de uma perspectiva terica e tcnica internao e a reinternao. Aqueles que tinham dentro da Reforma Psiquitrica. O que a gente um ciclo de internao freqente, pacientes jovens provoca nos alunos hoje que todos os pacienque, depois da primeira internao, sofrem com tes acompanhados precisam de cuidado intensia internao e a comea uma carreira. Este foi e vo. Mesmo compensados, preciso estar sempre o primeiro critrio. Importante relatar um caso: com a antena ligada. Um paciente que tem a primeira internao com quinze anos e, com dezoito, j tem quatro interna- Existe um critrio de idade para ser aceito? es. Este um paciente tpico que nos interessa. E um paciente considerado difcil, a carne Eduarda - No inicio, at se tentou, mas no se de pescoo para quem trabalha com internao, conseguiu manter este critrio. So duas idias: porque ele volta e com o mesmo quadro, justifi- uma era por pacientes mais jovens e outra que ca a internao para a equipe. Supostamente ele no tivessem muitas perdas cognitivas. Mas acaprecisa estar internado, porque se pensa que uns bou predominando o critrio de se internar muito. no tm jeito, voc precisa intern-los. Agora se aceita quase tudo, o que se interna muito e est muito abandonado e sozinho. Por exemplo: Marcus E ento so esses que se internam tem um paciente com mais de vinte internaes freqentemente, os que no tm jeito, os que na vida. Paciente que leva a vida inteira sendo tm de internar que ns buscamos. Uma aposta internado, passa dois dias em casa e internado, no contrrio. Ao tomar esta clientela, aceitamos a indo assim de um lugar para outro. Hoje temos provocao, bem so estes a, os taizinhos que uma grande dificuldade em mant-lo fora da inno tm jeito, que tm de viver internados, preci- ternao. Na verdade, a gente passou os ltimos sam de internao. Ento, vamos ver o que pos- meses praticamente sem que ele fosse internado. 20

formou no contrrio, ns que passamos a ser um recurso do CAPS. Este servio, ao invs de aportar novos recursos, aportou apenas, como recurso fundamental para o paciente, a alimentao, porque ele no tinha como comer e, ao freqentar aquela instituio, comeou a ter comida, com muitas tenses, porque o CAPS fica muito irritado, j que o paciente vai l para comer e no adere aos outros tratamentos. Os recursos da clnica do CAPS so insuficientes? Marcus - Ns temos uma crtica, que a crtica exatamente do que os gestores da poltica de sade mental esto fazendo monta-se um equipamento, mas no se tem a ideologia da intensificao de cuidados. Ento o CAPS termina sendo um lugar muito hostil, pouco acolhedor, pouco sedutor, para que o paciente possa se vincular. E nesse caso nos acabamos sendo o recurso do CAPS. Apesar do programa do CAPS vir como algo muito mais institudo, mais chance de gerao de recursos, de intervir no caso desse paciente, ns passamos, praticamente, a contar com, o CAPS para a alimentao, para voc ver como a questo social. Ns conseguimos que o CAPS fosse um recurso para produzir alimentao, mas no para intensificar cuidados junto ao paciente.

Hoje, por acaso, ele est internado. Est internado, porque ns somos muito insuficientes como programa, somos muito limitados. Ao limitarmonos mera presena, ns nos damos conta de que ela no suficiente.

Marcus - preciso tambm os recursos estruturais, institucionais. Diria que, se ns tivssemos hoje o manejo de recursos estruturais/ institucionais, certamente ele no estaria internado. Estou falando de uma atitude mais acolhedora na emergncia, uma atitude/postura mais agressiva da instituio no sentido de ser mais bem articulada com a poltica integral da cidade, com a rede. Se a gente tivesse isto, ele no estaria internado. Ele no foi internado por uma questo psquica. Foi internado, pois ns no conseguimos superar, com a mera presena, o grave dficit social. E, diga-se de passagem, este caso bom, porque ns Eduarda - Ele tem uma situao social pecufizemos uma intermediao deste paciente para liar. Ele mora num buraco com dois cmodos sem ser atendido no CAPS, que devia, este espao, luz, sem gua e sem gs, sujo. Mora numa cova, possuir mais recursos do que ns, mas se trans- um verdadeiro antro. Quer dizer, estas situaes

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sociais, que ns estamos pelejando aqui, mas que so limitadas pela mera presena sem institucionalidade. Ento, ns no temos problemas, no temos de demonstrar que os pacientes do programa nunca mais foram internados, basta ter um programa como este. Claro que ns estamos dizendo que o manejo clnico produz alterao substantiva na qualidade de vida, na continncia social. Altera muito as chances de o sujeito ser internado. Marcus - O paciente citado passou um ano sem se internar, e isso s aconteceu porque ns operamos o tempo todo ao lado deste sujeito. Quer dizer, este sujeito no precisa de internao, precisa de alguma coisa que o programa sabe, mas no tem para dar. Mas sabe que possvel dentro de uma poltica pblica de ser oferecido para um cidado portador de transtorno mental. O que ele precisa no nada estratosfrico fora do campo do que uma poltica pblica de sade mental pode oferecer. Ns sabemos do que ele precisa, mas no podemos oferecer, porque somos um programa limitado. Mas a tecnologia de intensificao de cuidados evidenciou ser um caminho certo para operar com este tipo de sujeito. Quando convocado, o CAPS mesmo afirmou que se tratava de caso para internao. O CAPS at agora associou as foras expulsivas. Fizemos todo movimento (durante um ano) para mant-lo fora do hospital psiquitrico, e o que o CAPS tem a dizer sobre este caso que ele um caso para internao. Caso de internao por qu? Porque ele no consegue dialogar com o caso. No con22

segue dialogar por qu? Porque falta repertrio clnico, e a que entramos no seu assunto. Ento o que faz a diferena a ideologia da clnica? Marcus - O grande diferencial do PIC, talvez, o que a gente est querendo instalar, um novo repertrio clnico, uma nova atitude para o exerccio da clnica com essa clientela. Esta lgica que estamos querendo problematizar, esta lgica, exatamente, que clnica essa? O grande problema da Reforma Psiquitrica, hoje, a questo da inconsistncia da clnica que feita. H uma ideologia geral, h um repertrio de atitudes prescritas, mas existe um limite para operar na clnica. Ento, o PIC est baseado no esforo terico e prtico de uma fundamentao de uma clnica psicossocial com psicticos, uma clnica que articule, no mesmo movimento, a questo da subjetividade e do pertencimento social. No a clnica que tome a questo da subjetividade como uma questo de indivduo que est disfuncional e opere na clnica da falta de funcionamento psquico do individuo e trate como uma outra coisa a questo do pertencimento social, dos laos sociais e da sociabilidade dos sujeitos. Ela uma clnica muito emprica. Dentro dos CAPS, hoje, fazem-se muitas coisas, fazem-se muitas ofertas, mas a articulao, a fundamentao, a estruturao de uma reflexo sobre condio psquica e pertencimento social, pertencimento social e condio psquica, isto no est sendo feito.

Qual o diferencial da teorizao do PIC em relao clnica psicossocial dos psicticos?

do social como se ela fosse uma questo distinta da questo da estruturao psquica individual. Normalmente no tm repertrio, como se isso Marcus - o esforo de produzir um pensa- no lhes pertencesse, e como se diz no prontumento que orienta a ao, uma atitude clnica, rio, a minha parte at aqui, ali o social e baseada numa articulao que no os v como sobre o social eu no tenho o que fazer. Inclusive, dois mbitos diferentes. Estruturao psquica e um jogo de empurra, como se dividissem os pertencimento social so duas coisas que esto pacientes em vrios. Um lado o social, outro em mo dupla o tempo todo, em trfego intenso, o psquico, outro lado das drogas, outro a e quem quiser trabalhar nesta clnica, ser efetivo famlia, como se o paciente fosse um bocado de nessa clnica, trabalhar integralmente, tem de ser coisas separadas. capaz de no separar, de no distinguir isto, mas Marcus - Eu acho que essa clnica, que se chaoperar com uma coisa operando com a outra (estrutura psquica e pertencimento social, pertenci- ma clnica ampliada, ela vem mudar essa viso. mento social e estrutura psquica). Talvez assim, o O paciente no s uma soma de um monte de que ns temos recenseado mais, o maior esfor- coisas, que no opera sobre os sintomas, opeo que a gente tem aqui de fazer essa costura. ra sobre a presena do sujeito no mundo; consiEnsinar a clnica em que no se separa, agora deram-se as dificuldades psicolgicas, subjetivas o social, agora o psiquismo. Mas agora a gente para a presena desse sujeito no mundo e se conpensa o psiquismo como sociedade, sociedade sidera que, efetivamente, o mundo o lugar que como psiquismo, em vnculo, ou laos sociais, em realmente difcil para o sujeito estar se ele no relaes, em sociabilidade, em pertencimento, est operando num certo registro da normalidaem convivncia, em expulso social, em excluso de. tentar produzir este dilogo entre o mundo e social, pensa todas essas coisas. Em estruturao o sujeito, o mundo psquico do sujeito e a cultura, do sujeito, em delrio, enfim, toma essas coisas a cultura e o mundo psquico. Eu acho que a gentodas como produo que est no campo, que te trabalha muito forte com essa questo de pertencimento na cultura, a idia da psicose como precisa ser trabalhada, estudada. uma dificuldade de ser scio da cultura e de que Eduarda - Eu acho, pessoalmente, que o cam- nosso trabalho, nossa clnica exatamente essa po da teorizao da clnica da sade mental um de criar possibilidades, de ampliar as chances de campo que valoriza muito a questo do indivduo esse sujeito pertencer cultura. s vezes eu digo, e da abordagem individual. Os profissionais no um p na cultura: cultura, tem pacincia, afinal tm repertrio para lidar com a questo social e, de contas esse sujeito est psictico; um p na quando tm esse repertrio, lidam com a questo psicose: psicose, tem pacincia, no fique nessa 23

posio, afinal de contas a cultura no perdoa, a cultura exigente, no vai deixar voc ficar nessa posio. Ento um pouco essa idia de mediador. A mediao seria uma nova funo do profissional de Sade Mental? Marcus assim que vejo. Esse operador da sade mental como mediador dessa tenso entre a disfuno psquica e a disfuno social, criando a possibilidade do cabimento da disfuno psquica no funcionamento social. Eduarda - Ela uma clnica sofisticada, n, Marcus? Voc precisa da alteridade, que outra coisa que a gente trabalha tambm, alteridade no lugar da autoridade. Eu acho que inicialmente uma questo para os estagirios, elas vo visitar os pacientes do programa que se encontram internados em hospitais, e s vezes no CAPS tambm, as equipes de l ficam dizendo: ah, vocs so babs dos psicticos. Aqui ns damos autonomia. Ento, tem uma leitura equivocada dos termos que so hoje em dia socialmente corretos, politicamente corretos. Autonomia um termo que comum hoje na sade mental, mas autonomia como desresponsabilizao. Ento, tem esse detalhe tico. um equvoco o que est acontecendo com o termo autonomia: os pacientes tm autonomia, eles tomam medicao se eles quiserem, eles vo ao caps se eles quiserem, no temos nada com isto. Vem autonomia como desresponsabilizao do tcnico em relao 24

psicose. Tenrio fala que quanto mais pertencente a alguma coisa (vrias coisas) maior grau de autonomia esse sujeito adquire. Marcus No PIC, a gente lidou com vrios casos de recusa do paciente que a gente aplicou aquela idia da reforma psiquitrica italiana, da lei 180, que afirma: o paciente tem o direito de recusar tratamento, a unidade de ateno sade mental tem a obrigao de oferecer o atendimento. Ento, colocar essa contradio, esse direito de recusa e a obrigao da oferta como ponto de negociao. Porque se um tem o direito de recusar, o outro tem o dever de ofertar. Voc faz o ponto de tenso que s pode ser solucionado atravs do ponto de negociao. O servio tem de ser capaz de convencer o sujeito que ele vai receber o servio. E o sujeito? Respeitando o sujeito, ele tem o direito de recusar, ou seja, se o servio no for convincente, ele no vai cumprir sua funo se ele no tem de convencer o paciente que ele deve aceitar. E ele s deve convencer, no pode impor fora, porque o paciente tem o direito de recusar. Em vrios casos aqui a gente usa esse paradigma, sobretudo os casos de pacientes que dizem assim: eu no quero ver vocs, vo embora. A a gente diz assim: voc tem o direito de no querer ver a gente, mas a gente tem a obrigao de vir c e dizer que a gente est sua disposio. Ento, temos a um problema. O seu direito o nosso dever, nosso dever tico de te perceber numa condio fragilizada e de perceber suas condies de fazer estas deliberaes sobre seu desinteresse por ns. Porque voc

est supondo que ns estamos no lugar de perseguidores, porque voc est supondo que vamos colocar voc nesse lugar hostil. Ns no estamos nesse lugar hostil, sabemos eticamente disso, vamos s sustentar nossa presena at a hora em que voc tope conversar com a gente. Eduarda Em vrios casos a gente teve de aplicar isso aqui. T certo, isto um problema, seno a gente se demite da responsabilidade do problema: voc no quer, voc no quer! problema seu assim que o CAPS faz: estou respeitando que voc no quer. E eu pergunto, no engraado? Quando ele quer se jogar l do alto, acho que posso intimid-lo, no respeito o que ele quer! Quando acho que ele diz que vai matar algum, eu interno e no respeito o que ele quer! Agora, quando ele diz para mim que no quer a minha presena, eu rapidamente fao concordncia com ele e digo: eu respeito o que voc quer. Ento uma coisa meio de convenincia. Marcus - Esse um ponto legal, um ponto radical. Tivemos aqui trs ou quatro casos em que tivemos de enfrentar isso, ao de nos demitirmos da responsabilidade. Vimos que o problema era um problema da nossa dinmica clnica, ento ns fomos desafiados a mudar nossa dinmica clnica de abordagem para permitir que o paciente se sentisse confortvel para aceitar nossa oferta. Ento, na hora em que ele se sentiu confortvel, ele aceitou nossa oferta. Ento, esse o ponto em que ns trabalhamos com um sofisticado pensa-

mento. Na verdade, no a tecnologia que sofisticada, o pensamento sobre essa difcil atitude que oferecer uma clnica para essa clientela. E qual a relao do acompanhamento teraputico com o programa, como que ele entrou? Marcus Na verdade, hoje eu penso que cada vez mais ns tendemos a definir a clnica como baseada no manejo das relaes vinculares, desde o conceito de transferncia (strictu sensu), conceito j consagrado na clnica da sade mental. Ns extrapolamos esse conceito de transferncia e manejamos mltiplas relaes vinculares. Isto, de alguma forma, pode definir essa clnica como clnica do manejo das relaes vinculares. Por isso, no lugar do estgio, ns dizemos que trabalhamos com a clnica que preserva a relao transferencial, e, para isso, delimitou-se um setting para preservar a relao terapeuta-paciente, porque aquela relao vincular promove os efeitos teraputicos (voc pode chamar isso de reforo de pureza, pureza do vnculo transferencial isolando atravs do setting). A questo que o setting do servio substitutivo exatamente o setting da contaminao, no tem esta pureza, as relaes vinculares so atravessadas, ligadas por muitos aspectos, muito dinmicas. Ento, temos a um fato, uma condio nova. E o saber psicolgico, psicanaltico, relao psiquiatria-mdico-paciente, ela no se preparou para lidar com essa dimenso das relaes vinculares transversais, para lidar com a dimenso das relaes vinculares restauradas nos processos de convivncias coletivas. 25

escuta sicrano, ou seja, maneja-se esse conjunto de relaes no ambiente da famlia. Outra coisa que a gente faz uma aposta no trabalho com a sociabilidade. Ento, o trabalho com a sociabiliEnto o vnculo um conceito central dade, com os pacientes, o esforo de produo para vocs? da sociabilidade, ela define o espao do trabalho Marcus - Essa clnica est baseada nesse re- grupal. E a gente mantm um grupo, o grupo do curso, manejar as relaes vinculares como orien- encontro, que uma modalidade que a gente est tao nessa clnica. E a, a gente vem trabalhando ainda ensaiando. Este espao de grupo um escom a idia de que ns fazemos muitas ofertas pao importante. Dentro deste espao ns temos (no ofertas tipo pacotes), de que o programa, um tipo de oferta que um esforo para olharmos na verdade, baseado em vrias possibilidades, as necessidades sociais integrais. em articulaes dessas relaes vinculares, e uma Marcus Retomando a sua pergunta. Um dessas possibilidades essa coisa de ateno domiciliar. Hoje o paradigma da ateno domiciliar desses componentes que usamos nesse manejo comea a ser desenvolvido no PSF, na idia de mltiplo o componente do Acompanhamento medicina da famlia, algumas coisas comeam a Teraputico ou AT. Tanto na dinmica da relao ser desenvolvidas a partir do saber sobre ateno grupal, nos processos grupais, isto porque o padomiciliar. Ateno domiciliar tomar o lcus do ciente vem para o grupo acompanhado, vem indomiclio como lcus de ofertas de ateno. O troduzido no grupo com o acompanhante, quansetting completamente tenso, conturbado, confu- to nos passeios coletivos de todos os pacientes, so, s vezes a gente vai l fazer a oferta dentro quando os estagirios saem com os pacientes desse setting, tomar o domiclio como setting da em grupo, que tambm divergem da estrutura oferta. Talvez esse seja um ponto forte sobre o tpica do acompanhamento teraputico, em que qual a gente nem saiba tanto, mas a gente apos- um acompanha um. Aqui, muitos acompanham tou nele, e ele foi revelando uma potencialidade. muitos. E tambm temos a dinmica do AT stricTalvez os PSFs tenham um saber sobre isso, dife- tu sensu, porque, s vezes, com cada paciente, rente do saber que ns estamos produzindo, que h uma dinmica relacional, s vezes a dupla sai o manejo das relaes vinculares transversais, com um para isso, para aquilo. s vezes sai com cruzadas, enfim. dois tambm, mas o mais comum sair a dupla com um paciente, fazer coisas da necessidade do Eduarda - Ns trabalhamos com as duplas, paciente na rua, coisas ligadas cidadania: tirar pessoas que vo para dentro das casas. As ar- identidade, ttulo de eleitor, benefcio, ministrio ticulaes das duplas: uma escuta fulano, outra pblico, no tem regras. Ento, uma clnica que no sabe sobre isso, ela no tem recurso de pensamento. 26

A intensificao de cuidados ento mais ampla do que o acompanhamento teraputico? Eduarda - Temos de enfatizar mais a questo do trabalho com as redes sociais na comunidade a partir do ncleo familiar. Voc toma o ncleo familiar, a ateno domiciliar e uma certa expanso disso para outras relaes, dos pacientes com, os amigos por exemplo. Aspecto importantssimo a articulao com os vizinhos, com a igreja, com a comunidade, com a rua, com a barraca em frente. A gente tem casos de a comunidade fazer movimento contra o paciente, de brigar. Tem uma situao em que o paciente xingou a me de algum, e esse foi l brigar, bater no paciente, e as estagirias l na casa tiveram de contornar, do lado do paciente, intermediar, e depois voltaram para trabalhar com os vizinhos, com o grupo de adolescentes para poder conviver de uma outra maneira. Articularam a rede objetiva e subjetiva mesmo.

esse paciente conversasse com ele para que ele conseguisse se alimentar, para produzir uma interferncia a partir de uma outra relao que significativa para ele, para interferir no caso dele. E tem um caso interessante de estagirios que foram fazer uma visita a um paciente que mora aqui perto do Mrio Leal e foram assaltados no meio do caminho. A roubaram a bolsa e o celular dos estagirios. Eles voltaram para o Mrio Leal, a moa chorando, o rapaz no podia chorar, porque homem no chora. E todos num clima de Marcus - Fazer advocacia do paciente na co- drama, porque afinal de contas, veja como armunidade emprestar o poder contratual, aju- riscado esse programa, colocou os estagirios em dar a negociar uma melhor posio diante do risco, eles foram comunidade que moravam as outro, usando o poder das estagirias: olha, pessoas pobres, perigosas, que assaltam as pescomunidade, vocs tm de ter pacincia com o soas, todo um drama. E, enquanto esto todos l, discutindo esse drama, vem a paciente trazencara, porque ele est muito mal. do a bolsa da estagiria, dizendo eu estava na Eduarda - E s vezes o contrrio tambm, porta da minha casa, de repente vi fulano passar s vezes o paciente entra em crise, no quer se com uma bolsa e reconheci, aquela bolsa a bolalimentar e tem um pastor que um integrante sa do meu estagirio. Corri l, falei com no sei importante na vida desse paciente, e bastou que quem, e no sei quem foi l e trouxe a sua bol27

sa. Tome aqui sua bolsa, na minha comunidade a que interroga hoje os nossos servios. Os servios sua bolsa no ser roubada. hoje esto cheios de pessoas que, ao invs de suportar a psicose, agridem a psicose com uma Marcus , pelo ponto de vista do lao social, certeza clnica que advm da teoria psicanaltica, produziu proteo para os estagirios, pela ques- da psicopatologia psiquitrica, enfim, das diverto do vnculo, do manejo. Em todas essas ope- sas formas de localizao do sujeito psictico. raes, h questes que nos fazem aproximar da temtica do AT. Entretanto ns produzimos cursos Os servios no esto preparados para lidar sobre AT, incentivamos, enfim. Nos interessa mui- com os pacientes? to qualificar as principais funes tpicas, o modo de operao tpica do AT, ainda que isso esteja Marcus - Acho que pouco preparados, terica calcado na perspectiva didtica, de uma dade e tecnicamente, para a clnica com psicticos. Eu do acompanhante e paciente. Ns achamos que olho a, esse pensamento meu, e vejo que h isso pode ser uma base nuclear interessante, para uma asfixia ttica que impede qualquer clnica de pensar na questo da continncia, do holding, de prosperar com esse sujeito esquisito a, arranjauma srie de funes que o AT pode exercitar. , a do psiquicamente ao modo da psicose. Com esse dinmica psquica do psictico, ela muito com- tipo de fechamento, em que a teoria hegemnica plexa, toda informao terica, clnica que puder produz a certeza sobre o que o sujeito tem, se ajudar para que um sujeito compreenda melhor incapaz de produzir qualquer efeito dialogante o que significa estar diante de um paciente psi- com a psicose. Ento, eu acho que isso a perda ctico, acho que essa a matria principal que de tempo. A atitude clnica que a gente desenvoltem faltado no mercado, que um preparo para ve essa atitude que tenta produzir a condio que os sujeitos possam se localizar diante desse de suportar. enigma, que a psicose, se que possvel isto. Que o sujeito possa ter um repertrio mais elsti- O acompanhamento teraputico no seria um co para se movimentar diante do sujeito psictico. recurso til a? A gente acha que este programa um preparo, um tipo de preparo para o trabalho, e, no caso, Marcus H um saber sendo produzido neseste preparo a gente procura trabalhar aqui no sa relao didica do acompanhante teraputico estgio. Na verdade, o que a gente est prepa- com o acompanhado que nos interessa, que rando nesses estagirios uma atitude para uma uma matria til para o nosso trabalho. Agora, a postura. Lio nmero um para quem quer traba- gente acha que o AT o recurso, ou o melhor lhar com pacientes psicticos: preciso aprender recurso? No! Porque o que estamos falando de a suportar a psicose! Esse um ponto de partida manejo das relaes vinculares. Se a gente tem 28

uma crtica ao abuso do setting tradicional que, para manejar as relaes vinculares, isola a relao vincular, que protege o lugar da relao vincular, que, para isso, tem de se fechar numa sala, trancar seu dilogo entre quatro paredes, porque s assim vai produzir esse lao que vai permitir a interferncia transferencial. Se a gente identifica tudo isso, lgico que a gente valoriza o AT, na medida em que o AT rompe com esse setting e coloca o sujeito numa situao de exposio. Ele cria para o AT a necessidade de flexibilidade, de lidar com as situaes de transversalidades, com os atravessamentos, com a simultaneidade, com a multiplicidade de situaes. Ento, o AT progressivo em relao ao tema de ruptura com o setting clssico da clnica, que tenta reduzir a relao do sujeito pelo recenseamento simblico que ele apresenta no contato. Ou pela postura ou pela atitude fsica do paciente tenta-se deduzir coisas sobre ele. O AT entra na vida do paciente, tem mais chances de receber do paciente informaes, perceber, fazer leituras interpretativas acerca das dinmicas subjetivas, psquicas do paciente psictico. E quais seriam as limitaes do AT em relao proposta de vocs?

um psiclogo ou psicanalista, e a tem um AT. O AT para possibilitar as dinmicas da sociabilidade. como se cada um desses sujeitos tivesse de preservar um campo de especificidade da sua atuao para garantir a efetividade do que ele faz. E a ns estamos propondo algo diverso com essa idia de cuidado intensivo, baseado no manejo das relaes vinculares, mltiplas, diversas, aquelas que foram fundamentais para o desenvolvimento do CAPS como projeto de instituio de cuidados aos psicticos. Estamos perguntando, na verdade, que especificidade essa onde um escuta, o outro medica, e o outro circula pela cidade? Que histria essa? Que lugar esse? O grande desafio perguntar: algum capaz de trafegar por tantas posies diante do sujeito e sustentar sua posio de alteridade diante dele? A exposio convivncia do profissional com o sujeito atendido em mltiplas situaes, mltiplos espaos, mltipla referncia, coloca que tipo de risco? Coloca o risco de que a alteridade seja perdida, mas isso um problema da relao vincular, esse um problema do material, do preparo do sujeito que est posto nessa relao. Talvez o que ns estejamos dizendo, querendo dizer, que talvez seja possvel para um sujeito experimentar mltiplas posies diante do paciente sem perder Marcus - O AT ainda est mantido no registro a posio da alteridade. de uma sociabilidade privatizada, ou seja, a relao didica ainda tida como ponto principal Como se articula essa questo da alteridade da sustentao. Mas acontece uma coisa interes- com a noo de vnculo? sante, l em So Paulo, onde essa prtica mais Marcus - Esse tema muito interessante, pordifundida, onde se vem casos assim: um paciente, para ser cuidado, tem de ter um psiquiatra, que, muitas vezes, existe uma confuso entre a 29

posio que sustenta a alteridade e a perspectiva moral que exige dos psicticos uma submisso autoridade. Fica aquele papo da alteridade como autoridade, e, muitas vezes, fica parecendo que a figura da alteridade exerccio de autoridade. Autoridade: eu sou um mdico, eu sou um psicanalista, eu sou seu AT. Fica parecendo que o que sustenta a relao vincular uma certa autoridade do saber sobre a psiquiatria, sobre psicanlise, sobre AT; e no a postura do cuidador que consegue manter-se na condio de um Outro vlido diante do psictico. No CAPS, eles dizem no ser possvel suportar a convivncia, suportar o grupo, porque eles aprenderam teoricamente que tm de lidar no espao neutro, no espao que no contamine. Se eles esto no grupo, se esto no espao da convivncia, eles se expem, entram em choque contra sua prpria questo.

s vai exigir que esse profissional seja um profissional mais permanentemente atento e mais devidamente centrado na sua funo, no seu saber, na sua localizao no mundo. Ou seja, vai exigir um profissional mais sofisticado. Agora, ns no podemos querer colocar as pessoas em ambientes, em settings absolutamente diversos, mltiplos, movimentados, coletivos e manter a referncia terica, interpretativa da clnica no registro da relao didica.

Eduarda - Temos podido desenvolver essa problemtica, a problemtica de como que a gente pode, sem culpas e sem dar satisfaes a nenhuma igreja terica especfica, tentar produzir uma clnica baseada na alteridade e no vnculo, sobretudo considerando que, de vez em quando, voc pode no conseguir, que de vez em quando voc vai falhar, voc vai se perder, mas ainda assim, O vnculo seria um tipo de transferncia? sem culpa, sem aquela obrigao, sem aquela imposio, sustentar a busca de uma clnica que Marcus - Ou a transferncia que apenas mais se envolva na complexidade das relaes sociais um tipo de vnculo? Entendeu? Ns estamos, na concretas que definem as possibilidades e as poverdade, fazendo uma provocao do campo, o sies dos sujeitos no mundo. Resistir tentao principal campo orientador da fundao terica de reduzir a complexidade do sujeito para caber do preparo para a clnica mental que a psica- nas nossas convenincias tericas. nlise. E ela toma a transferncia ao modo de uma relao vincular muito especial, e ns estaMarcus - Mas, sobretudo est a tarefa de promos partindo da transferncia para dizer tudo duzir um elemento orientador para a prtica clvnculo. A grande questo saber qual o prepa- nica: olhe, diante do paciente, eu tenho que o ro que algum tem de ter para se sustentar numa tempo todo estar fazendo alteridade, e a alteridaposio, em mltiplas localizaes diante do su- de estar sempre centrado na minha funo, na jeito, sustentando alteridade. Isto tem a ver com o minha escuta, na minha atitude, na minha posipreparo do sujeito, isso no um ideal absurdo, o. A gente est tentando que desenvolvam essa 30

Marcus O aluno vem com uma experincia mnima e, s vezes, nenhuma sobre a psicose. Ele nunca viu algum psictico, ele nunca se relacionou com algum psictico, no viveu experincia anterior, virgem na relao com a psicose. No mximo, viu pacientes internados na disciplina de psicopatologia. E a a gente deixa um perodo iniComo se d a formao para atuar cial de quase um ms e meio pelo menos (s a no programa? j vo quase dois meses e meio de convivncia). Dizemos assim, s seja delicado e gentil, simpEduarda - Se tem uma metodologia que as- tico e presta ateno, esteja presente, mas no sim: exposio durante dois meses, mera exposi- complique, no perturbe a vida do paciente, poro aos pacientes. O segundo momento reser- que o contato com o sujeito psictico uma das vado para a teorizao; em seguida vem a ao. principais fontes de aprendizagem sobre a psicoEste programa assim, quem quiser participar do se. Nada das idias que so trazidas aqui podem estgio tem de ficar durante as frias para receber substituir o contato com a experincia do sujeito 31

habilidade, que muito mais uma atitude, que tem relao com o preparo, que tem relao com as idias que esto sendo orientadas. Ento, por isso que aqui hoje eu disse assim: as pessoas tm uma atitude, ns oferecemos uma presena orientada por um certo pensamento que compreende o que a psicose, o que significa o delrio, o que significa a crise, o que significa um determinado tipo de produo dos pacientes em sua vida, que os outros que esto l com os pacientes, que tambm so sujeitos psquicos, que tambm esto expressando sua condio de sujeitos barrados, as suas dificuldades, suas limitaes, e ns produzimos uma interao entre sujeitos psquicos precrios. Somos todos sujeitos psquicos precrios, inclusive o sujeito que est atendendo o outro sujeito. Devia ser preparado, mas precrio, e, dentro dessa precariedade, ele busca se preparar para superar a precariedade. Ns todos somos sujeitos psquicos precrios, e os psicticos sujeitos psquicos com um tipo de precariedade, os seus familiares com as precariedades e ns com nossas precariedades: um encontro de precrios.

os pacientes da dupla que est saindo. Ento, a passagem uma fase do estgio, o primeiro contato do paciente com seu futuro acompanhante. Durante a passagem, ele progressivamente apresentado ao paciente, informado que substituir e ele, durante um ms, vai sendo repassado, ento ele vai da posio de algum que est chegando at a posio de algum que est saindo. Em momento nenhum o atendimento interrompido. Nas duas primeiras semanas, voc (a dupla que est chegando), e nas duas outras, voc (a dupla que est saindo) atuam juntos. Ento faz a o que a gente chama de passagem, a depois, aps um ms, o paciente est por conta dos novos. Ele conhece o paciente nas 4, 5 semanas, mas sabe muito pouco sobre qualquer coisa, seja sobre clnica, seja sobre psicose.

psictico. Passagem e depois exposio psicose. Aqui se tem uma concepo terica: a psicose ensina. A psicose uma obra da produo psquica que tem uma direo de trabalho, de superao. Ento, so crenas tericas de trabalho que orientam essa atitude, de que a psicose ensina, de que quem quiser aprender aprende com a psicose. s prestar ateno, tem de ter uma postura de abertura. A tem a questo: abertura, suporte, acolhimento. Na primeira fase, a gente est preocupado com as idias mais gerais sobre: vnculo, internao, fases da reforma, a base do programa, o que que a gente faz, e as pessoas esto l em contato. Ento, est em descompasso clnico, as pessoas esto angustiadas porque no sabem o que fazer, so incompetentes, e a gente no est oferecendo recursos de interpretao nesse momento. E a formao terica? Marcus - Depois dessa fase, a gente comea, paulatinamente, a oferecer mais recursos tericos das mais diversas fontes: pode ser teoria sistmica, psicanlise lacaniana, psicanlise freudiana, Pichon Rivire, dos grupos, das teorias da reforma psiquitrica, da clnica antimanicomial, podem ser coisas teis e interessantes para pensar em instruir esse contato com os sujeitos (estagirios), com os pacientes (tambm sujeitos). Ento, essa interpretao mais ou menos assim. Ns comeamos a perceber que comea a se instaurar um pensamento e atitude clnica. Ex: uma estagiria relata que percebeu que precisa lidar de forma diferente 32

com as mes de diferentes pacientes, ou seja, no h uma condio indicada a seguir, cada caso nico. O que os estagirios apreendem so deles, isso aprendizagem clnica. lgico que ningum vai sair daqui perito em intervenes precisas de clnica da psicose. Ningum pode ensinar, e no h esta percia, muito mais a postura, a atitude, a interpretao e a abertura e capacidade de suportar. Seis meses d para atingir o objetivo? Eduarda - Claro que no, quem fica mais tempo desenvolve mais, mas percebemos que tem uma mudana de postura, isso sim. Mudana de postura, compreenso, atitude. Em seis meses, as pessoas adquirem leitura acerca do psiquismo, um olhar sobre o psiquismo psictico e uma postura clnica. So seis meses intensivos tambm para os estagirios. Eles atendem final de semana, noite, pela manh. Alguns pacientes eles esto visitando trs vezes por semana. s vezes, os estagirios saem da casa do paciente mais de 9h da noite, tentando negociar: s samos daqui aps voc tomar o remdio. intensificao tambm de contato, de conhecimento, de convivncia clnica, de impacto. Marcus - Mas tambm uma interveno pedaggica. Ao falar da forma que lida, orienta os estagirios, cada supervisor com seu estilo prprio pai e me, rgido, brando. Tem pessoas aqui que precisam deslocar de posio, elas tentam nos enrolar, se voc no der uma dura, uma desorganizada... E melhor que ela se desorganize

aqui, na superviso... s vezes algum chora, pois somos todos sujeitos psquicos precrios. A provocao um pouco calculada, cada um recebe do jeito que pode agentar. No nos interessa desestabilizar a posio defensiva, estas coisas tm um certo clculo, um manejo da aprendizagem, das transferncias, do rigor, do esforo da tica.

es para no fazer, mas o que que tem de ser feito, o que deve ser feito? O que a psicose precisa que seja feito? Nossa proposta assim: faa segundo a necessidade da psicose, no precisa a gente mandar, faa segundo a necessidade da psicose, a psicose vai lhe interpelar, e, se ela lhe interpelar e voc estiver sustentando ativamente, voc no vai ter para onde correr. Voc vai ter Eduarda - Eles, os estagirios, trazem um inte- de entrar e vai ter de responder, ou vai se demitir, resse muito grande, que vai alm da nossa exign- cair fora, voc no vai ficar no meio termo. E norcia, ns conseguimos gerar, a partir do clima de malmente, de modo geral, a atitude das pessoas equipe, um ambiente de altssimo envolvimento. muito bacana, s no elogio demais, porque seno estraga. Fico muito orgulhoso, a gente Marcus - Trabalhamos e operamos com o con- nota, que pessoas bacanas, que aprendizagem, ceito de autonomia radical. Talvez assim as pes- voluntria, gastando dinheiro do prprio bolso, soas acreditem na minha autoridade, pela minha pura transferncia com o trabalho. O fato de forma forte e dura, s vezes, de tratar os temas, estarem ali por escolha facilita, porque permite mas o grau de autonomia com que as pessoas que voc tenha uma equipe ali que est a fim. A operam enorme, talvez seja essa a tenso, pois forma como a gente conseguiu criar o ambiente, as pessoas operam com muita autonomia. A or- sem institucionalizaes, mas muito nessa idia: ganizao da dinmica do atendimento muito tem de fazer aquilo que a psicose exige. O que por conta dos estagirios. Ns supervisionamos, naturalmente. A avaliao feita a partir da mudana de atitude, a fala, como falam com o paciente, o desenvolvimento psquico do paciente, a mudana no pensamento clnico, tudo. Um alto grau de envolvimento, comprometimento. A aprendizagem principal, que tudo move, da perspectiva tica. Uma perspectiva tica de abertura, de generosidade, de compreenso que esse o servio, que eu posso at no querer fazer o servio, mas entender que esse o servio, isso que tem de ser feito. T certo que essa a clnica, eu posso achar pretextos, justificativas, explica33

mais fceis de a gente dizer, n? A gente achou um jeito, criou umas regras assim, tem uma idia. Mas essa coisa de dupla, por exemplo, uma coisa fundamental. Hoje, no faria de outro jeito. T certo, no sei se funcionaria de outro jeito. Trabalhamos em dupla, sempre que possvel, duplas de T.O. e Psicologia. Depois criamos uma coisa assim: dois pacientes com uma mesma dupla, e um terceiro com uma dupla diferente, para criar alteEduarda -Tem alunas para as quais o estgio ridade. Porque trs pacientes com a mesma dupla significa, pela primeira vez, ter contato com as cria um vcio na dupla. Para comparar: quando realidades sociais muito duras, tem um aspecto eu trabalho com fulano, assim; quando eu tramuito duro. Moas muitas vezes preservadas, que balho com cicrano, de uma forma diferente. A so de famlias de classe mdia, fazem cursos qumica das duplas diferente na abordagem, na pr-ativos, e as pessoas herdam essa generosi- atitude, na aprendizagem. A histria das duplas, dade. Pois esta coisa de terapia ocupacional e acho que traz assim, suporte recproco para elas, psicologia no vai dar dinheiro, mas voc j tem o fato de estarem acompanhadas, a questo do uma certa direo generosa, so pessoas protegi- testemunho, feedback, pensar junto, testemunhar das socialmente. Para algumas delas, a primeira o desenvolvimento e a dificuldade do outro. Envez que vo se expor vida da pobreza, da de- to, eu acho que o fato de fazer em duplas criou sigualdade social, da misria. Ento, no final, h uma qumica interessante do programa. No faria um discurso como - foi uma lio de vida muito diferente, at porque o manejo, uma vai cuidar da importante. H casos das estagirias que expres- me, elas vo se dividir, pois esto lidando com sam no estar suportando a situao de vida/ transferncias mltiplas, transversais, as pessoas misria de certo paciente, ento a gente altera, podem se aproximar, fazer um revezamento. inclui mais um na dupla/trio, e recua aquele que Mas a troca destas duplas a cada semestre no no est suportando. cria dificuldades? E a histria de se trabalhar em dupla? Marcus - Uma das nossas descobertas mais inMarcus - Na verdade, outra sacao, tudo teressantes colocou em xeque uma das questes assim, muito emprico. Na verdade, no primeiro centrais do programa que era a questo da psicosemestre foi muito difcil, porque a gente tinha de se, a questo vincular. Ento, nosso eixo, nosso diinventar o programa. Algumas idias agora ficam logo, nosso enfrentamento de pensar a psicose, a clnica? Fazer o que a psicose exige. Na superviso, orientamos assim: voc est atendendo o que a psicose est exigindo, o que que o caso est pedindo? O caso pede, voc faz; ou voc se demite ou voc atende. Eles so os responsveis pelo caso, so eles que devem prestar conta, so eles que esto em contato com o paciente, s vezes, trs vezes por semana. 34

que expressa uma dificuldade de pertencimento social, de lao social, da condio de ser scio da sociedade. Ento, a questo vincular passa a ser para ns como uma questo de manejo delicado na psicose, vnculo e manejo em todo lugar (filho, pai, me, professor, aluno, etc). A psicose exige uma delicadeza no manejo clnico. E o fato de o paciente psictico ser um sujeito, s vezes, refratrio ou narcsico, no investimento vincular, torna a questo de, de seis em seis meses, trocar as pessoas um problema. Ento, a cada seis meses, ns vivemos um processo de reconstruo da relao vincular com as novas duplas. Ento, esse um exerccio que no era intencional, mas prope marcar uma transferncia no com o sujeito, mas com o lugar do outro, com o lugar de cuidador. Ento, eu acho que isso uma coisa bacana, que a gente precisa desenvolver teoricamente, porque boa parte dos pacientes tem ficado pacficos, no so todos, tm alguns que problematizam o enigma vincular, para eles muito radical. Vrios pacientes esto entrando numa um pouco assim: no quero nem saber, eu sei que tem algum aqui comigo. Se vai embora, fico com saudade, mas vem outra pessoa e do que eu sei que estou me dando bem, que tem algum cuidando de mim, preocupado comigo, com uma atitude boa comigo, que me faz bem. Entendeu? Como se fosse uma espcie de treino psictico com a questo dessa alteridade do vnculo, que seria uma questo emblematicamente sria dos ncleos centrais da psicose. At o fato de ter, de seis em seis meses, de mudar de dupla, que pode ser, para alguns, um obstculo, impossvel. Como o paciente

no vai poder se vincular?! Ele vai construir uma histria, ele vai ter uma oportunidade de construir uma no, 5, 6, 12, vrias histrias vinculares, em um curto espao de tempo, com pessoas que tm um zelo, um cuidado vincular, pessoas que esto postas numa relao vincular, no lugar de alteridade, delicadeza com eles. Ento, como se fosse (estou pensando nisso agora) uma espcie de treino para o manejo desse enigma. s vezes dizem que o psictico aprende de ouvido, que ele no tem o outro dentro. Ele pode treinar que o outro existe, que o outro tem certo modo de operao e que ele pode se adequar a isso, e a vida pode ser menos tensa. Como vocs vem a possibilidade do programa, ao invs de ser um estgio, ser um trabalho permanente, de ele se tornar um recurso desenvolvido dentro do CAPS? Marcus - Na verdade, eu acho, a gente acha que isso deveria ser no um programa, mas que isso deveria ser uma orientao terica, metodolgica, tcnica e tica para o trabalho com a clnica psicossocial no interior dos CAPS. Na realidade, a gente acha, porque a gente no est no CAPS, porque esse seria o trabalho do CAPS. A gente est no Mrio Leal, com essa condio de ser uma unidade de internao, e por qu? Porque ns queremos desenvolver uma metodologia com determinados arcabouos de interpretao terica, a gente quer desenvolver uma certa metodologia que possa ser orientadora da ao clnica. Ns temos certeza de que estamos 35

preparando pessoas para trabalharem no CAPS. Aqui, a turma daqui vai chegar ao CAPS e vai dar show, show de atitude, de postura, de manejo, de depoimento do que est fazendo na vida, show de clnica. Pode no estar to afiado do ponto de vista da percia tcnica, da clnica, porque isso exige muito treino, muita bagagem. Eles so ticos, fundamentalmente pela postura, pela atitude, na presena, na interpretao do fenmeno, do jogo de cintura, da capacidade de movimentar-se no setting. Aos profissionais que atuam no CAPS falta, muitas vezes, esse preparo prvio, o saber se movimentar, saber sair para a rua, para a cidade, saber juntar muita gente: eles tm medo de misturar, t certo? A turma aqui no tem medo de misturar. Em uma situao de crise, as meninas so muito bem resolvidas, escutam: t delirando? Esto l dentro da casa com a famlia, calma a, sem alarmar, sem tragdia, com uma desenvoltura. Eduarda E, s vezes, a experincia do CAPS a de ficar esperando do paciente demanda espontnea. O paciente em crise, o CAPS fala no, no vai l, que ele est em crise. As meninas dizem no, porque, se ele est em crise, que a gente precisa estar l; porque este treino de seis meses d essa perspectiva. Eu tenho certeza de que ns estamos preparando recursos humanos para trabalharem na Reforma Psiquitrica, para trabalharem no CAPS. O recurso bsico, o recurso isso, nem tinha essa pretenso toda. Aqui as pessoas esto passando por uma formao que tem pontos mais fortes, pontos altos, tem defici36

ncias, certamente, coisas que Marcus e eu dominamos pouco. Marcus - muita coisa, o campo mltiplo demais, e, dentro do que a gente conseguiu sistematizar, a gente tem um roteiro de direo que tem um clima de muita dedicao e interesse. As pessoas esto atentas, esto interessadas, h uma sintonia quem o pode mais, pode o menos. Se esta atitude clnica desenvolvida aqui e voltada para a psicose o que mais desafia a clnica da reforma psiquitrica, eu acredito que, no futuro, com treino especifico, ns poderemos ter bons terapeutas para as outras clnicas, para CAPSI, CAPS AD. A atitude principal que as pessoas adquirem, depois do treinamento especfico que ns damos, centrado na questo da psicose, lhes permitir uma atitude clnica bastante diferenciada.

Artigos de crena

Alguns artigos de crena...

relao entre teoria e prtica , certamente, uma questo central quando se trata do preparo para o trabalho com a coisa mental. Este preparo envolve um tipo de treinamento no qual o exerccio do encontro emprico com o fenmeno mental deve se articular com a administrao da teoria. No pode haver dvidas em relao ao lugar ocupado pela teoria nesse processo. Um repertrio terico amplo e diverso deve estar disposio como pensamento disponvel para iluminar este encontro. Somente assim a teoria pode encarnar-se, ganhar as dimenses singulares de uma aprendizagem subjetiva que define o estilo de cada um que deseja ocupar este lugar de um agente profissional de cuidados s pessoas que demandam tal ateno. O encontro clnico que ensina aquele em que a mediao da teoria ajuda a romper com a especularidade que marca a relao entre dois sujeitos, introduzindo a um terceiro atravs da dimenso simblica representada pela teoria. Mas preciso cuidar para que a teoria no assuma o governo desse encontro, aviltando as dimenses complexas da realidade emprica, pretendendo reduzir s categorias do pensamento, os aquecidos fenmenos subjetivos com os quais lida. Entendemos que todos os sujeitos que trabalham com a clnica tm a obrigao de responder interpelao acerca dos seus motivos de agir: como entendem o fenmeno que trata e como o tratam. Todo sujeito tem a obrigao de explicitar as razes do seu fazer clnico,

ainda que ao modo de uma reconstruo que se faz posteriori da interveno. Todavia, sem o encontro emprico, impossvel apreender a clnica. No h leitura terica que possa prescindir da experincia quando se trata de construir um saber clnico de tipo intelectual, mas, sobretudo, subjetivo. Tampouco podemos prescindir nessa tarefa da companhia do Outro. Do outro mais experiente, e sempre haver algum mais experiente ou com uma outra experincia, que nos cuidar subjetivo, que nos escutar numa superviso, que nos transmitir conhecimento num seminrio ou curso. De muitos outros colhi, ao longo do caminho, no esforo de produzir a minha sistematizao, formas de entender, formas de explicar, em nome das quais, hoje coordeno este projeto de preparo para futuros trabalhadores de sade mental. Nestes artigos de crena, explicito as minhas fragmentrias construes, a partir da quais tenho buscado criar pontos de partida para as interrogaes daqueles pelos quais academicamente sou responsvel por orientar e que esperam de mim que eu seja uma boa companhia no seu processo de iniciao. Atravs destes, textos, aulas transcritas e notas de trabalho vo registrando um pensamento que se sabe, sempre, apenas uma expresso nas fronteiras da ignorncia. Mas, por hora, isso o que eu tenho oferecido. Marcus Vincius de Oliveira Silva 39

A CLNICA INTEGRAL: O PARADIGMA PSICOSSOCIAL COMO UMA EXIGNCIA DA CLNICA DAS PSICOSES
*Marcus Vincius de Oliveira Silva

programa de ateno psicossocial a pacientes psicticos com histrico de internaes psiquitricas, marcados pela condio de incio da carreira manicomial (com vistas a sua interceptao) ou pela grande freqncia de internaes motivadas por situaes de fragilidade social est baseado no conceito de intensificao de cuidados, que decorre de uma compreenso das necessidades clnicas de natureza psicossocial presentes nessas situaes e que, de um modo geral, so negligenciadas pelos modos tradicionais de organizao da oferta de assistncia aos mesmos. Por intensificao de cuidados, compreende-se um conjunto de procedimentos teraputicos e sociais direcionados ao indivduo e/ou ao seu grupo social mais prximo, visando o fortalecimento dos vnculos e a potencializao
* Psiclogo, Doutor em Sade Coletiva IMS/UERJ, Professor Adjunto da Faculdade de Filosofia e Cincias Humanas da UFBA, Coordenador do Laboratrio de Estudos Vinculares e Sade Mental do Departamento de Psicologia da UFBA, Criador e Supervisor do PIC - Programa de Cuidados Intensivos a Pacientes Psicticos.

das redes sociais de sua relao, bem como o estabelecimento destas nos casos de desfiliao ou forte precarizao dos vnculos que lhes do sustentao na sociedade. De carter ativo, a intensificao de cuidados trabalha na lgica do um por um e pretende colher o indivduo no contexto de sua vida familiar e social, estabelecendo um diagnstico que respeite a complexidade de cada caso em suas peculiaridades psquicas e sociais. Baseada em visitas domiciliares regulares, de prospeco e interveno, a intensificao de cuidados oferece desde os recursos teraputicos tradicionais at o assessoramento existencial do qual os sujeitos psicticos carecem, com vistas a contribuir para o processo de re-organizao de suas vidas, para o enfrentamento das tendncias socialmente expulsivas motivadoras das re-internaes freqentes. Como elemento de suporte e de organizao do programa, a intensificao de cuidados investe na produo de novos espaos de sociabilidade, sustentados no interior da instituio, criando dispositivos coletivos de aco40

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lhimento e convivncia atravs da grupalizao dos sujeitos, bem como para os seus familiares, apostando no poder do vnculo social como um elemento fundamental da continncia psquica. Como pressuposto e justificativa fundamental de tal perspectiva, temos a compreenso de que, antes de se constituir como doena mental e ser inscrita como um fato mdico, a psicose, interpretada como loucura, caracteriza-se por ser um fato social. Torn-la mdica no retirou dela sua condio de ser um fato social, mas a reinscreveu numa certa perspectiva reducionista cujos nicos beneficirios so certas instncias de poder social das quais os sujeitos loucos no participam ou usufruem. O ponto de corte para a construo do comportamento bizarro ou desviante como alvo das intervenes psiquitricas, sobretudo na gerao das demandas de internaes, situa-se antes em marcadores sociais do que em marcadores clnicos ou da sintomatologia estritamente psquica. Todo fato psquico um fato social. No existe fato psquico que no se inscreva como fato social. No existe fato social que no se inscreva como psiquismo. A loucura ou a psicose como fato psquico encontra-se marcada pela condio de ser um fato social estridente e significativo. Somente quando os sintomas interferem na ordem social de forma relevante, o sujeito ser inscrito no quadro do desvio psiquitrico, sobretudo quando afetadas as suas qualidades de autoregulao, autonomia pessoal e/ou econmica ou de perturbao da ordem. No que os elementos de alterao do funcionamento psquico deixem de ser relevantes na definio da gravidade dos

casos psiquitricos, mas apenas quando essas alteraes ultrapassam um certo patamar da crtica social, os encaminhamentos dos casos os direcionam na busca de ajuda e, mais especificamente, na demanda de internaes. Portanto pode-se considerar que, nos casos denominados como urgncias psiquitricas e que demandam internaes, ao lado dos seus componentes psquicos, encontram-se envolvidos vultosos elementos de administrao de situaes sociais complexas que no so compatveis com as simplificaes analticas e institucionais mormente encontradas na estruturao dos dispositivos clnicos tradicionalmente disponveis. Portanto o paradigma da clnica psicossocial das psicoses pretende devolver clinica a condio de operar com a complexidade do seu objeto, manejando um conjunto heterodoxo de recursos e possibilidades que extrapolam os limites disciplinares, acadmicos e/ou corporativos que, tradicionalmente, moldaram de forma reducionista os fenmenos sobre os quais pretende intervir, de modo a submet-los s convenincias protocolares das instituies.

1- Os ambulatrios que no ambulam e oferecem consultas episdicas e intermitentes, com dispensa insensvel de psicofrmacos, desresponsabilizando-se pelo conjunto complexo da vida dos sujeitos, que seguem completamente margem da abordagem mdico-psicolgica; as internaes psiquitricas que somente intervm se responsabilizando pelos sujeitos pela via da tutela, e, para tal, os seqestram da vida social por perodos longos, para, em seguida, devolv-los a sua prpria sorte, sem nenhum tipo de acompanhamento; as emergncias psiquitricas que respondem quase que exclusivamente pelo pico das situaes de crise, sem nenhum compromisso com os casos que transcenda o mero encaminhamento para os primeiros ou para os segundos.

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Loucura, Cultura, Instituio e Sociedade1

Marcus Vinicius de Oliveira Silva*

oje, graas aos estudos de alguns autores da histria social da loucura, do manicmio e da psiquiatria, tais como Foucault, Rosen e Castel, pelo menos no plano terico, est solidamente estabelecida a compreenso de que os transtornos mentais e emocionais sempre estiveram associados noo de doena mental de forma to exclusiva como ocorre contemporaneamente. A antiguidade judaica e greco-romana, por exemplo, parece ter construdo uma interpretao complexa desses fenmenos, relacionados s condutas impulsivas, desordenadas, incomuns, irracionais, que, reunidas sob o signo da loucura, comportavam variadas explicaes acerca de suas origens e de suas significaes. Tais sistemas de signos e de significados eram, por sua vez, ma*Texto extrado da Dissertao de Mestrado do autor. A emergncia da cultura Psicologica na Bahia; ISC/UFBA, 1995, Salvador, Bahia. 2 - Psiclogo, Doutor em Sade Coletiva ISC/UFBA, Professor Adjunto da Faculdade de Filosofia e Cincias Humanas da UFBA, Coordenador do Laboratrio de Estudos Vinculares e Sade Mental do Departamento de psicologia da UFBA, Criador e Supervisor do PIC - Programa de Cuidados Intensivos a Pacientes Psicticos.

nejados socialmente atravs de prticas institucionalizadas vinculadas a diferentes aspectos da vida social: jurdicos, artsticos, religiosos, etc. (Rosen, 1968; Pelbart, 1989). Aparentemente trans-histrica, trans-cultural, a percepo da loucura, do transtorno como alteridade que chama ateno do grupo social no qual se insere parece ser uma constante. Como afirma Rosen: cada sociedad identifica ciertas formas de conducta aberrante o extrema, como el transtorno mental o locura. Em otras palabras, em la lnea de la conducta humana, desde aquello que uma sociedad considera normal hasta lo que juzga anormal, hay algun tramo em que surge uma critica social y el individuo comienza a ser considerado loco... la valorizacion de tales indivduos y de su conducta por parte de los miembros de la comunidad y su aceptacion como simplesmente excntricos dentro de los limites socialmente toler ables, depender de vrios factores. Uno grupo de ellos incluye el estilo y la coherencia de tal comporta-

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miento, su orientacion respecto de la realidad, y tambien la existncia de instituiciones sociales que hacen possible que esos indivduos cumplan alguna funcion acetable. (Rosen, 1968, pg 162). Diferenciao! ... Alteridade frente a uma norma social, em relao a qual ela sempre transbordante em algum aspecto: tal parece ser a marca registrada da loucura! E exatamente essa condio de alteridade frente sociedade instituda que obriga a mesma sociedade a reconhecer o distrbio mental enquanto tal, instituindo os signos e as prticas que devero mediar o seu relacionamento para com ele. Foucault comenta: Pareceria, sem dvida, inicialmente que no existe cultura que no seja sensvel, na conduta e na linguagem dos homens, a certos fenmenos com relao aos quais a sociedade toma uma atitude particular: estes homens, nem completamente como doentes, nem completamente como criminosos, nem feiticeiros, nem inteiramente tambm pessoas comuns. H algo neles que fala da diferena e chama a diferenciao... (Foucault, 1975, pg 87). Assim, a loucura e os loucos parecem colocar, de forma prtica, uma srie de questes a serem elaboradas e respondidas, na conduta e na linguagem, pelas comunidades nas quais eles tm sua existncia, derivando da a possibilidade de distinguirmos dois nveis solidrios entre si e de perspectiva relativizadora no processo de institucionalizao das relaes entre sociedade e loucura. Num deles, poderamos agrupar aquele conjunto de questes que se inscrevem no campo

das Representaes Sociais e que, de caractersticas simblico-cognitivo-perceptuais, referem-se institucionalizao de um conjunto de idias, signos e valores associados loucura. Essa seria aquela dimenso do processo de institucionalizao da sociedade ao qual Castoriadis denomina em seu ensaio A instituio Imaginria da Sociedade como a dimenso de LEGEIN: um momento fundamental do processo de instituio da sociedade, mbito das operaes por meio das quais o mundo social ordena-se atravs da lgica Conjuntista Identitria, prottipo das operaes lgicas mais comuns na estruturao do nosso pensamento ocidental, constituindo-se este leigein, segundo ele, em uma dimenso essencial e ineliminvel, no apenas da linguagem, mas de toda a vida e de toda atividade social (Castoriadis, 1986, pg 260). Tentemos, pois, esclarecer um pouco mais essa dimenso. Segundo Castoriadis, impossvel pensarmos a nossa sociedade fora do referencial conjuntista que estrutura logicamente a nossa percepo dos variados entes existentes no mundo. E para podermos falar de um conjunto ou para pensarmos um conjunto, preciso recorrer s operaes que, se hoje so distintas para ns, no grego antigo se incluam na compreenso de um nico termo, no caso leigein, evidenciando um tipo de unidade perceptiva da realidade que enfatiza sua dimenso descritiva: Distinguir-escolher-estabelecer-juntar-contardizer. Objetos, coisas, pessoas, tais so as operaes fundamentais e essenciais do leigein: condio e ao mesmo tempo criao da socie43

dade, condio criada por aquilo mesmo que ela condiciona. Para que a sociedade possa existir, para que uma linguagem possa ser instaurada e funcionar, para que uma prtica refletida possa desenvolver-se, para que os homens possam relacionar-se uns com os outros de maneira que no no fantasma, preciso que de uma forma ou de outra, em determinado nvel, em determinada camada ou extrato do fazer e do representar social tudo possa tornar-se congruente com o que a definio (de conjunto) de Cantor implica... (Castoriadis, opus cit). Ou seja, a possibilidade da instituio da sociedade humana tem como pressuposto um modelo lgico em que tudo seja consoante com a clebre definio de conjuntos proposta pelo eminente filsofo-matemtico: um conjunto uma coleo em um todo de objetos definidos e distintos de nossa opinio ou de nosso pensamento. Esses elementos so denominados os elementos do conjunto (Castor, apud Castoriadis Opus. cit). O que o autor pretende ressaltar da a importncia da idia de que a instituio da sociedade, o ordenamento da sociedade como uma (singular), e no como outra qualquer, pressupe as operaes conjuntizadoras-distinguidoras-hierarquizadoras, pois o fazer/representar social, base e suposto do processo de instituio da sociedade, pressupe e se refere existncia de objetos percebidos como distintos e definidos, que podem ser reunidos e formar todos, componveis e decomponveis, definveis por suas propriedades determinadas e servindo de suporte definio dessas mesmas propriedades. 44

Limitados pelas necessidades prprias deste texto a um aprofundamento na densa reflexo que esse autor prope no seu projeto de compreenso acerca do modo pelo qual se institui a sociedade humana, pensamos que evoc-la aqui ganha sentido, quando referido ao nosso interesse de pensarmos a institucionalizao das relaes entre sociedade e loucura, destacando a questo das Representaes Sociais que se constroem sobre a mesma, enquanto um momento fundamental de ancoragem dos elementos institudos que a referenciam. Nesse sentido, ganha relevncia a identificao dos signos utilizados para a definio do que seja a loucura, as interpretaes acerca das suas origens enquanto fenmeno que se destaca da normalidade social, a construo dos critrios de identificao dos atingidos, as definies das caractersticas e possibilidades que lhe so associadas, dos vrios cdigos e regras relacionais com os loucos, a interao desses cdigos e regras com os diversos planos da vida social (moral, jurdico, religioso, profissionais, etc.) definindo pelo menos parcialmente, (nas palavras), um lugar para a loucura e os loucos no interior da sociedade... Se partirmos das teorizaes do socilogo-psicanalista E. Jaques acerca do papel das instituies enquanto sistemas defensivos contra as angstias persecutrias e as ansiedades depressivas provocadas pelas incertezas referentes ao futuro, podemos pensar que a loucura, na sua essncia, enquanto aquilo que transborda, enquanto registro de imprevisibilidade que foge a todas as nor-

mas sociais, coloca uma exigncia de signos e prticas capazes de neutraliz-la enquanto ameaa, estranhamento, diferenciao: nome-la e inscrev-la em algum conjunto de fenmenos, abrindo as portas para as definies operativas que se consubstanciam nas prticas institudas para o seu manejo social enquanto uma exigncia para a sua suportao e manejo social da sua presena. (Elliot, Jaques, s/d). Tal seria, portanto, a outra dimenso em que poderamos distinguir, na teorizao de Castoriadis, o segundo nvel desse processo de institucionalizao das relaes sociedade/loucura, que alude quele grupo de questes que se inscrevem exatamente no campo das atitudes, do fazer social e referem-se institucionalizao das prticas atravs das quais a sociedade dever se relacionar com a loucura segundo as definies que ela tenha estabelecido para a mesma. Mantendo-nos, por coerncia, no mesmo registro da teorizao proposta pelo j citado filsofo grego para a interpretao do processo de instituio da sociedade, encontraramos para essa dimenso a denominao grega antiga de teukhein: juntar-ajustar-fabricar-construir. (Castoriadis, opus cit.). Fazer ser como... a partir de... de maneira apropriada a... com vistas a... se o leigein a dimenso conjuntista-conjuntizante do representar/dizer social, o theukein corresponde dimenso conjuntista conjuntizante do fazer social. Diviso a partir da qual se instaura, mediante uma instituio da realidade, uma nova diviso, alm das do ser/no ser, valer/no valer prpria

do leigein: as do que seria possvel/impossvel, factvel/no factvel no mbito dessa mesma sociedade. Dessa forma, no plano do fazer social, a realidade instituda no apenas pelas suas possibilidades tcnicas de realizao, mas tambm pela prpria inscrio do fazer social no mbito do que admissvel como possvel pela sociedade. Assim, sociedade e indivduos vivem e funcionam toda vez na representao obrigatria de possveis e de impossveis pr-constitudos, isto , no estabelecimento imaginrio de uma realidade cujo seio a fronteira entre o possvel e impossvel seria (mesmo que objetivamente assim no o seja) rigorosamente delineada em definitivo; e desde sempre. O prprio possvel assim estabelecido como o determinado (o que , de cada vez, possvel e o que no o , definido e distinto); assim como so estabelecidos como determinados os meios, instrumentos, procedimentos, formas de fazer que o transformam em atual efetivo... (Castoriadis, opus cit. pg304s). Dimenses inalienveis uma da outra, o teukein implica intrinsecamente o leigein, remetendo-se uma ao outro, reciprocamente, num movimento de circularidade, no cabendo uma discusso sobre a primazia de uma das dimenses sobre a outra. (Se a palavra, a designao precede o instrumento, a tcnica ou o inverso). Para dar um exemplo, na nossa cultura baiana, diante de uma manifestao paroxstica em um sujeito, marcada por espasmos, tremores, descontrole motor, inconscincia, dentre outros, dois 45

signos, dentre outros, poderiam igualmente emergir interpretando-a e/ou nomeando-a com igual propriedade: se o sujeito observador for vinculado ao universo da cultura mdica, interpretar o fato como epilepsia, mas caso j seja adepto do candombl, possivelmente diagnosticar como um efeito de santo, identificando uma situao de possesso. E, em cada uma dessas situaes, j estar includa no ato da nomeao que faz o observador a indicao de um tipo de ao a ser desenvolvida, bem como os agentes, meios e estabelecimentos capazes de oferecer-lhe resposta. Se a epilepsia, uma ao de carter mdico, com uso de frmacos, em um estabelecimento de sade. Se santo, uma ao religiosa, via um sacerdote afro, em uma casa de candombl. Nesse sentido, poderamos dizer, retomando a questo relativa institucionalizao das relaes sociedade/loucura, que, ao mesmo tempo em que a Sociedade conjuntiza-identifica a loucura e os loucos, distinguindo-os/escolhendo-os/estabelecendo-os/juntando-os/contando-os/dizendoos; ela estabelece o conjunto das possibilidades para que eles sejam no mbito desta mesma sociedade, definindo as factibilidades da sua existncia, em coerncia com as definies j pr-definidas em algum momento inaugural, marcado pela criao social (Castoriadis, 1986r pg 225). Patrocinar a Loucura no mbito de uma valorizao ritual, buscar a reverso das suas manifestaes atravs de encantamentos ou lobotomias, regular a sua presena ou control-la atravs de tal ou qual instrumento, tcnica ou instituio, corresponderia, nessa perspectiva, mais do que 46

a uma escolha definida pelo grau de evoluo da tcnica ou do conhecimento (ainda que objetivamente tambm o possa ser) a uma definio do admitido como o possvel para a loucura no mbito de uma dada sociedade. Posta tal reflexo, entendemos estar indicando um caminho para analisarmos numa tica relativizadora os processos scio-histricos que, a partir do sculo XVIII, alteraram os modos institudos de relacionamento sociedade/loucura, criando as condies para a emergncia de um novo paradigma estruturador dessa relao, que permanece at hoje como matriz, ditando as definies sobre seu modo de ser. A INVENO DO NOVO DISPOSITIVO Vrios esforos, alguns magnficos, tm estabelecido com riqueza de detalhes, a natureza desse processo, as suas cronologias, seus momentos fundamentais. (Foucault, 1978; Castel, 1978; Rosen, 1974; Birman, 1978). No se trata, portanto, de correr o risco de refaz-lo aqui apressadamente, empobrecendo a descrio j traada. Os vrios pesquisadores que se debruaram sobre a tarefa de elucidao de uma histria social da loucura, mesmo diferenciando-se em relao s bases terico-metodolgicas que fundamentam as suas pesquisas, so unnimes ao assinalarem as profundas transformaes operadas nestas relaes nos fins do Sc. XVIII, que culminaram com o advento de uma Medicina Mental cujo florescimento teve como palco a sociedade

francesa ps-revolucionria e que lana os fundamentos estruturais daquilo que viria a se constituir como a Psiquiatria Moderna (Foucault, 1978; Castel, 1978). Significativamente, a partir do Sc. XVIII, em virtude de certas condies historicamente estabelecidas, relativas ao processo de transformaes sociais, econmicas e polticas que caracterizaram o advento da sociedade industrial, refletindo-se num processo de mercantilizao da existncia, na questo constituda pela presena dos loucos na vida scio-comunitria, ocorreria um deslocamento que, empobrecendo a diversidade das representaes sociais acerca da loucura vigentes na poca, iria beneficiar uma outra questo, que, pragmaticamente, se colocou de forma proeminente: o que fazer com os loucos? Vrios so os indcios de que tal questo tenha estado implcita e explicitamente colocada. A loucura que estivera silenciada desde os fins do Sc XVI, submersa no oceano de miserabilidade que marcou o processo de constituio das grandes metrpoles europias, retorna nesse sc. XVIII alguma coisa do tom trgico e ameaador que caracterizava a percepo da mesma ao final da Idade Mdia, incio do Renascimento. Algo como o prenncio de que aquele movimento que Foucault descreve como a grande internao dramtica resposta social frente ao desagregamento da ordem feudal e que se constitui, segundo esse autor, na multiplicao dos espaos de acolhimento/internao da pobreza, da doena, do desvio e do crime j no era capaz de resolver, na indiferenciao, a problemtica relativa

presena social da loucura que a estivera at ento, anonimamente inclusa e desapercebida. Sintomaticamente, como registra ainda Foucault, faz parte do discurso desse sculo um repetido alarme de que a loucura estivesse aumentando, mesmo que nenhuma evidncia houvesse acerca de qualquer efetivo aumento dos loucos que fosse maior do que o aumento da populao em geral (Foucault, 1978, pg. 385). Aparentemente, muito antes que na pr-aurora do sculo XIX (1792), o gesto mtico de Pinel viesse reivindicar uma separao dos loucos daquela corja srdida que infestava os espaos da internao, o desenvolvimento lento de uma nova sensibilidade frente presena social da loucura j lhe vinha diferenciando durante todo o transcorrer daquele sculo. As razes do desenvolvimento da nova sensibilidade e das respectivas mudanas na atitude social em relao loucura, que tiveram lugar na Europa da poca, podem ser analisadas e compreendidas como resultantes de uma conjuno de fatores scio-econmicos, filosficos e morais, que apenas rapidamente vamos situar. Sinteticamente, poderamos dizer que esse sculo gesta e prepara, ao lado da revoluo nas tcnicas produtivas, uma nova definio social da realidade e do ser, que emergiriam como instintuintes das significaes fundamentais que ainda hoje orientam as nossas concepes acerca da sociedade. A idia do trabalho como fonte de riqueza, da razo como guia do conhecimento e do comportamento, do carter laico do poder poltico so, sem dvida, algumas das mais sig47

nificativas. A nova sociedade que se projetava e buscava instituir-se requeria uma nova representao dos seus membros. Assim, ela os idealizava com um novo dimensionamento da alteridade, ditada pelo desenvolvimento da noo da individualidade. Como afirma Barbu: el individualismo econmico y poltico, el individualismo religioso a partir de la Reforma, as como el individualismo en el arte, que comenz con el Renacimiento y culmin con el Romantismo, constituyen rasgos bsicos en las pautas culturales de las sociedades de Occidente (Barbu, 1962, pg.10). Projetando os seus membros como indivduos, sujeitos da razo, previsveis, regulares, agenciveis e confiveis enquanto agentes econmicos, a nova sociedade que se inaugurava, fatalmente teve que se colocar a questo do que fazer? com aqueles seus membros que no poderiam ser conjuntizveis a partir dessas caractersticas. O que fazer com aqueles seus membros que, marcados por uma condio de imprevisibilidade, de incerteza no correspondiam s exigncias formuladas para a pertinncia ao conjunto de sujeitos aos quais, nessa sociedade, poderia se dar uma existncia plena? Seria, portanto, em funo de uma certa autorepresentao que a sociedade projetava para si mesma, auto-representao, por sua vez, derivada daquelas significaes imaginrias sociais a partir das quais esta sociedade estava a instituir-se a si mesma como sendo esta e no outra qualquer, que iria, portanto, se produzir, se delinear 48

um sub-conjunto de sujeitos sociais exclusos, que colocariam um conjunto de exigncias prprias, diferenciadas, relativas institucionalizao de um novo fazer social que pudesse dar conta da sua condio. No um fazer social qualquer, mas um fazer social que oferecesse os meios e que tomasse especificamente a loucura como seu objeto privilegiado de interveno, garantindo um lugar aceitvel e admissvel para ela, ao mesmo tempo em que a neutralizasse em seus efeitos de alteridade radical, incmoda nova ordem vigente. Tal necessidade, entretanto, apesar de j vir sendo murmurada ao longo do sc. XVIII, sob a forma de uma crtica que j distinguia e questionava a presena da loucura no universo promscuo dos espaos de internao, nos quais ela se encontrava includa, s ganharia contornos de uma exigncia clara e explcita na conjuntura sciopoltica caracterstica do advento da Revoluo Francesa, ambiente no qual tal situao receberia o seu equacionamento paradigmtico. Efetivamente, seria diante do valor da cidadania, emergente no quadro revolucionrio francs como a afirmao de uma nova possibilidade de representao dos sujeitos frente ao Estado, definidora de um novo conjunto de direitos e deveres do cidado, decorrentes do novo pacto poltico que se institua em torno do ideal da contratualidade, que a loucura teria definida para si uma condio de exceo frente aos direitos e deveres a definidos, fazendo presente a exigncia de um novo fazer social capaz de equacionar a sua presena enquanto uma situao poltica excepcional (Castel, 1978).

E seria como resposta a tal busca que, percorrendo complexos caminhos nos quais se combinaram os termos da episteme racional-iluminista, certas exigncias polticas estatais de gesto social e a disponibilidade de certos agentes sociais para assumirem negociadamente a condio de operadores prticos de uma nova soluo para a questo da presena social da loucura, que a soluo mdico-asilar se projetaria como a possibilidade de tal equacionamento. Racionalizadora, num momento em que a episteme Iluminista transpirava o ideal da razo enquanto projeto de ordenao da vida social, a soluo manicomial proposta e executada pelos alienistas compatibilizava um conjunto de interesses diversificados, ao mesmo tempo em que oferecia mais segurana e garantias que as alternativas pr-existentes na soluo dos problemas representados pela presena dos loucos na vida scio-comunitria. Encaixando-se perfeitamente nas exigncias do emergente paradigma do direito contratual (substituto do direito real), tal soluo respondia tambm adequadamente s novas exigncias econmicas, jurdicas, disciplinares, correlatas a este paradigma, a saber: a definio da capacidade da auto-responsabilizao individual frente ao trabalho; a subsistncia a lei, como condio do gozo dos novos direitos conquistados. Como analisa Castel, a loucura e os loucos dificilmente podiam ser reduzidos a tal projeto de poder contratual e, ao ficarem fora dele, criavam questionamentos embaraosos, relativos universalizao da igualdade enquanto direito poltico,

fragilizando a posio instituinte do projeto de poder dos revolucionrios. Projeto de poder que se encontrava naquele momento onerado pela sua obrigao de demonstrar superioridade frente ao poder aristocrtico ao qual se colocavam como alternativa. Por outro lado, para resolver tal problema, no se poderiam contrariar os demais pressupostos ideolgicos e jurdicos sobre os quais se baseava esta nova sociedade poltica. Entre os quais, aqueles que garantiam, por exemplo, que ningum seria preso, seno por desobedincia lei, como figurava nos textos legais, representativos desses mesmos pressupostos (Castel, 1978). Como justificar, portanto, a manuteno da prtica de internamento, odiada como representao do poder absolutista contra o qual se insurgia a revoluo, agora abolido para todos, mas excepcionalmente mantida como uma exclusividade para os loucos? Pela anlise de Castel, em resposta a esta questo, um grupo de higienistas e filantropos, dentre os quais a histria reservou lugar especial para Pinel, se ofereceram ao Estado, estabelecendo as bases de um novo tipo de poder sobre a loucura, caracterizado pelas suas caractersticas periciais, fundado numa justificativa tcnica e apoiado no poder da instituio mdica. Converter os antigos espaos na internao, local de amontoamento, durante o sculo XVII, de toda ordem de desviantes sociais (miserveis, criminosos, vagabundos, dissidentes polticos, loucos, etc.) em instituies de carter mdico, onde s os loucos restassem a ttulo de uma exigncia teraputica - tal foi a tarefa qual se propuseram. 49

Reuni-los em um mesmo lugar, neutralizados sob uma mesma ordem (agora teraputica e no mais policial), abaixo um mesmo poder (agora tcnico e no mais poltico), constituindo-se no projeto de alienismo, desencadeado pelo mtico gesto de Phillipe Pinel, considerado o patrono criador da psiquiatria. Segurana para a ordem pblica, garantia de sossego para os familiares, racionalizao de procedimentos para o administrador, desresponsabilizao para o legislador, desembarao para a autoridade jurdica policial, tais so alguns elementos responsveis pela ligeira aceitao e institucionalizao do modelo fundado na excluso manicomial da loucura. E foi com base nessa oportuna conjugao de interesses que a emergncia da psiquiatria pde criar no s o campo institucional (o campo das instituies psiquitricas), mas tambm um novo campo terico tcnico e sobretudo um novo falo scio-cultural. A definio de excluso manicomial inerente a este paradigma psiquitrico, posto como modalidade fundamental de relacionamento social com a loucura, ao conceder-lhe um alto grau de eficincia prtica como resposta questo do que fazer com os loucos?, iria produzir a sua legitimao social, colocando-lhe como centro da convergncia de um amplo e diversificado leque de interesses sociais relativos loucura, agora convertida em doena mental. Pelo mesmo processo, colocaria tambm os seus agentes e instituies numa posio privilegiada, enquanto emissores de uma recodificao e ressignificao das percepes sociais que envolvem a ques50

to, condicionando atravs das suas enunciaes os conceitos de Sade/Doena Mental. Legitimado socialmente pela sua filiao ao prestigiado campo tcnico cientfico e, de forma prtica, pelo rigor da excluso da loucura por ele propiciada, legalizado precocemente pela astcia poltica dos seus pioneiros, que garantiriam, j em 1838, no texto da lei, as prerrogativas da sua exclusividade, esse modelo mdico-psiquitrico imps a sua hegemonia, estabelecendo como subalternas todas as outras prticas, saberes, ideologias pr-existentes, logrando identificar-se como a nica forma reconhecidamente idnea de abordagem dos transtornos mentais. Chancelado pelos critrios da racionalidade tcnico-cientfica, este dispositivo mdico-psiquitrico, desde ento, no mais parou de se expandir e de se inscrever nas mais diversas esferas da vida social, desde o seu surgimento, no incio do sculo XIX, at os dias atuais, ampliando e diversificando os seus espaos e objetivos de atuao: primeiro a loucura, depois a doena mental, os conflitos emocionais, a vida psquica, a sade mental, o comportamento humano, as inadaptaes e insatisfaes, etc, etc. (Pinheiro, 1981).
Referncias 1. Birman, Joel (1978) A psiquiatria como discurso da moralidade. Edies Graal: Rio de Janeiro. 2. Castel, Robert (1978) O Psicanalismo. Edies Graal: Rio de Janeiro. 3. Castel, Robert (1978) A Ordem Psiquitrica: A Idade de Ouro do Alienismo. Edies Graal: Rio de Janeiro.

4. Castoriadis, Cornelius (1982) A Instituio Imaginria da Sociedade. Ed Paz e Terra: Rio de Janeiro. 5. Foucaul, Michel (1975) Doena Mental e Psicologia. Ed. Tempo Brasileiro Ltda: Rio de Janeiro 6. Foucaul, Michel (1978) Histria da Loucura. Ed. Perspectiva: So Paulo 7. Jaques, Elliot (s/d) Os Sistemas sociais como defesa contra a ansiedade persecutria e depressiva: uma contribuio para o estudo psicanaltico dos processos sociais IN Temas de Psicanlise Aplicada. (xerox, s/d ed.) 8. Pelbart, Peter P . (1989) Da Clausura do Fora ao Fora da Clausura: Loucura e Desrazo. Ed. Brasiliense: So Paulo. 9. Rosen, George (1974) Loucura y Sociedad: Sociologa Histrica enfermedad Mental. Aliaza Editorial S/A, Madrid. 10. Pinheiro, Luiz H. Psiquiatra, Prof. Do departamento de Neuropsiquiatria da FAMED/UFBA. Depoimento concedido em 27/01/80, transcrio.

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Psicose e ressonncias sociais

Marcus Vinicius de Oliveira Silva*1

ocs se lembram que, l no comeo, ns fizemos uma grande discusso que estabelecia que o que, efetivamente, vai parar na porta da emergncia psiquitrica decorre mais da crtica social sobre aqueles comportamentos que parecem fora das regras pactuadas socialmente do que do sofrimento do sujeito ou da sua situao psquica? Lembram-se disso? O que que vai parar na porta da emergncia psiquitrica? O que vem para ns como crise? O que aparece para ns como crise so aqueles aspectos que causam alguma ordem de estranheza e uma perturbao social importante.

do chegar... Isso ns j falamos l no comeo, eu s estou retomando, porque essa a primeira deduo da psicose como questo social. Estou querendo dizer, inclusive, que, se a psicose no se apresentar sob esse formato disfuncional, ela no problema para ningum, a no ser talvez para o sujeito que vive essa estranha experincia. Ento, a primeira deduo essa, de que a psicose uma questo fundamentalmente social e o que vai parar na porta da emergncia psiquitrica , fundamentalmente, aquilo que corresponde a uma perturbao psquica que gera algum tipo de ressonncia social importante. muito bvio, no ? Sem ressonncia social, o fato psquico deixa Lembram-se que vimos que quando o sujeito de ser relevante. perde a sua autonomia, principalmente a autonoMas, s vezes, difcil lidar, assumir isso assim. mia financeira, que ele vai criar uma perturbao Mas se pararmos para examinar qual o obje ordem? Vejam s onde que eu estou queren- to que chega porta da emergncia do hospital psiquitrico, qual o sujeito que trazem para a * Psiclogo, Doutor em Sade Coletiva IMS/UERJ, Professor Adjunto da Faculdade gente, isso fica cristalino. Trazem o sujeito para a de Filosofia e Cincias Humanas da UFBA, Coordenador do Laboratrio de Estudos gente, porque ele est disfuncional psiquicamente Vinculares e Sade Mental do Departamento de psicologia da UFBA, Criador e Superou porque a sua disfuno psquica gera algum visor do PIC - Programa de Cuidados Intensivos a Pacientes Psicticos. 1- Transcries da aula de curso Elementos tericos para uma clinica psicosocial das tipo de disfuno social? Ento, o sujeito que chepsicoses set. 2005 Salvador - Ba 52

ga at ns o sujeito que perdeu a funcionalidade social. Estou querendo dizer que no o crivo estritamente psquico, do modo de funcionamento psquico, que gera a demanda psiquitrica. O que faz gerar a demanda psiquitrica basicamente uma relao dessa falta de funcionamento psquico com uma reao social; a perda da funcionalidade que converte esse sujeito num sujeito-cliente para os servios psiquitricos. Essa primeira deduo fcil de fazer; a nossa prtica cotidiana nos mostra isso o tempo todo: quando algum chega a levar um outro algum para a emergncia psiquitrica porque esse outro algum entrou na esfera de atrito com a ordem social, com a perda da autonomia, com a capacidade do autogoverno, com a capacidade da auto-responsabilizao pelos seus atos. Isso a questo central da constituio da demanda psiquitrica, isso no um detalhe a mais! Eu no estou querendo desconsiderar que existem sofrimentos menores, que existe um conjunto amplo de situaes sociais que vo ser psiquiatrizadas, mas eu diria que o dispositivo psiquitrico no se instituiu originalmente por causa desses males menores. O dispositivo psiquitrico se instituiu para enfrentar o grande mal que tem a ver com a questo da governabilidade do sujeito. Isso tambm j discutimos bastante, j apresentei para vocs essa tese de que a grande questo da constituio desse espao do campo de saberes e prticas em sade mental est relacionada questo da governabilidade social. Existem grupos de sujeitos que no so governveis por si mesmos, e o principal deles, no di-

ria o principal, mas o destacado deles aquele constitudo pelos sujeitos que ouvem vozes, que saem da ordem social, rompendo com o ordenamento simblico da cultura. Isso sim imperdovel do ponto de vista da cultura... Agora, verdade que existe uma srie de outras perdas da autonomia, outras formas de apresentao de falta de funcionamento social... Voc trazia aquele dia a questo dos orgnicos; isso importante... Eu fui a Camaragibe, em Pernambuco, fazer uma inspeo num hospital psiquitrico que tinha 850 leitos e 100 pacientes neurolgicos graves numa ala. Aquilo um impacto quando a gente entra na ala. um impacto, sobretudo porque se trata de um mega hospital, um hospital muito grande, e essa ala uma jaulinha dentro daquela jaula grande. Qual a questo desses sujeitos? Eles tm uma limitao para cuidar de si e da vida, para responderem por si mesmos diante de suas famlias e seu grupo social. Ento verdade que esses sujeitos, na medida em que existe o hospital psiquitrico - vrios deles tm problema na esfera da autonomia - vo parar no hospital psiquitrico. Bem, o que que eu estou querendo com isso? Eu estou querendo com isso saber se possvel, com tranqilidade, a gente afirmar que efetivamente a chamada questo social uma questo extremamente relevante para a compreenso do fato cultural e comportamental da loucura. A crtica social, a percepo social, o incmodo social um elemento fundamental para configurar as apresentaes dos sujeitos que ns recebemos como casos psiquitricos. Ser que isso passvel de crena para ns? Ser que 53

podemos aceitar isso com tranqilidade? Efetivamente, muitas vezes temos uma situao em que um trabalhador experimenta grande sofrimento que o consome internamente, numa situao de construo delirante que fica oculta, mas que lhe garante estabilidade para que ele esteja hgido para o trabalho, que ele esteja funcional para o trabalho; e, sendo ento essa uma produo sintomatolgica perturbadora, essa questo no ser percebida socialmente e no ser objeto de uma interveno, de uma movimentao, de um encaminhamento, de uma busca de ajuda ou conteno do sofrimento... Ento, eu preciso saber de vocs se isso tranqilo para vocs, se vocs tm dvidas, comentrios, para que possamos prosseguir. Essa a nossa primeira deduo da psicose como um fato social relevante. Por que estou chamando isso de a primeira deduo? Porque estamos propondo um saber clnico que leve em considerao as coisas que a gente encontra na vida, um saber clnico que se relacione com as produes sociais tais quais elas chegam a ns. A crtica que ns fizemos h dois, trs encontros atrs, dizia: olha, o sujeito efetivamente se apresenta de forma perturbadora da ordem, a crtica social em relao a essa perda de autonomia do sujeito; a crtica est localizada a, isso que faz efetivamente com que o sujeito seja objeto de uma preocupao social endereada emergncia psiquitrica. Isso no quer dizer que todos os sujeitos que tm problemas ou dificuldades vo ter essa apresentao, mas era importante afirmar essa hiptese. Tranqilo para vocs? Ento, ns podemos chamar isso de a 54

primeira deduo, de que, efetivamente, a crtica social, a perda de autonomia, a perturbao da ordem os fatores que constituem a demanda ou uma parte significativa da demanda e dos problemas que ns recebemos na emergncia do hospital psiquitrico. Se essa foi a primeira deduo, a segunda ser aquela que eu trouxe para vocs no outro encontro: a idia da questo da psicose como profundamente associada problemtica da constituio do eu e do outro como base da organizao psquica e de todo o processo de significao. A psicose estaria relacionada, ento, a um evento que tem uma dinmica psquica importante, independente de que ns possamos descobrir no futuro que ela tem uma qumica ou tem uma falta qumica, que tem um componente gentico; enfim, independente disso, h um conjunto de teorizaes que apostam que a psicose tem uma coisa que envolve essa dinmica, que a dinmica relacional que, ao sujeito psictico, corresponderia uma dimenso onde essa questo do eu e do outro ficou estabelecida de uma forma precria. Ns estamos englobando a vrias teorizaes, ns estamos pegando Winnicott, Melanie Klein, Bleger, Lacan... So vrias teorizaes no campo psicanaltico, mas h teorizaes tambm no campo da teoria sistmica, que vo estabelecer que a questo da psicose encontra-se localizada numa esfera relacional, derivada da questo de como esse sujeito estruturou o eu como uma funo do outro. O eu uma significao mater, primeira, matriz de toda a possibilidade da sig-

nificao. Significar sempre significar para um determinado sujeito. Se no existe este lcus do sujeito instalado, ento no haver significao. O que as teorias psicanalticas nos trazem de muito interessante nos remeter a um raciocnio sobre como em cada sujeito este processo de tornar-se um sujeito singular e se produz como um arranjo psquico derivado da questo da significao. Esse o interesse de chamar essa teorizao psicanaltica para compreender a psicose como um arranjo psquico que se d no processo mesmo da instaurao do sujeito psquico. Portanto a psicose seria uma forma de expresso do sujeito, seria uma direo de organizao do sujeito. Alguns sujeitos se organizam nessa direo, um modo de se arranjar, fruto, fundamentalmente, da questo da cesura, da questo da separao. Mesmo l na teoria sistmica, a questo da psicose aparece com a questo da separao. A teorizao de Gregory Bateson, que o pai da teoria sistmica, que, alis, nasceu das pesquisas com pacientes esquizofrnicos, investigando os padres de comunicao familiar entre mes e filhos, toma esse tema da separao como relevante. interessante porque, vejam s, no precisa se fazer recurso s psicanlise; tem a uma outra teorizao que no tem nada a ver com a psicanlise, mas que tambm se desenvolveu nessa direo. Eu j contei aqui para vocs sobre o Gregory Bateson, que foi um antroplogo e pai da teoria sistmica. Ele estava trabalhando com os Iatmul, uma tribo da Nova Guin, nos anos 30, e l descobriu um mecanismo atravs do qual

os sujeitos se diferenciavam uns dos outros dentro da tribo como pertencentes a certos grupos, atravs do ritual do navem, e ele chamou isso de sismognese. Posteriormente, ele foi para Palo Alto, onde estudou, fundamentalmente, a questo dos esquizofrnicos e a relao da produo da esquizofrenia como funo das relaes de significao estabelecidas nas relaes do grupo familiar. O que a sismognese tem a ver com isso? Ns no podemos chamar tudo de sismognese, mas essa idia de separaes, a castrao inerente ao aprofundamento da individuao, uma boa idia. Na histria dessa idia, ns a encontramos tambm em Winnicott quando ele descreve as relaes do beb com a me e a importncia dessa experincia como estruturante para a organizao do processo de significado com base na definio do espao psquico, onde se organiza o sujeito e o espao psquico que, em contrapartida, estrutura o outro; ns poderamos estar falando da mesma coisa, de separao, de afetao recproca entre eu e o outro que nos produz psiquicamente e socialmente. obvio, j falei com vocs disso, que no vale a pena ficar fixo numa teorizao sobre esse processo, j que o tratamos como uma mera hiptese que tem vrias construes. Vrios autores, tericos trabalham essa hiptese, uma hiptese muito boa, muito interessante para a gente pensar a questo da psicose, para a gente pensar num grupo de sujeitos que vacila ou que desliza na questo da significao, que produz uma ordem de expresso de significados que so abso55

lutamente prprios e diferenciados. Ento, se eu chamar isso aqui de segunda deduo da psicose como questo social, fica claro para vocs? Por que ns vamos entender isso aqui como uma questo social? Porque a produo da vida psquica, a organizao da vida psquica se d numa relao que parece absolutamente ntima, prxima, dual, mas uma relao que, de certa forma, reproduz o padro da cultura, que o padro da existncia dos sujeitos para os quais os outros sujeitos representam alguma coisa, alguma alteridade, representam algo que no so eles prprios, que so diferentes deles. Essa a condio da possibilidade de ser na cultura. Ento, essas duas dedues esto claras? Desculpem por eu estar insistindo um pouco, mas que, se isso no ficar claro, vai atrapalhar um pouco l na frente, porque a idia de que toda clnica deve dizer quais so as hipteses que ela tem acerca do fenmeno com o qual trabalha. Eu estou dizendo para vocs que essa clnica que ns estamos discutindo aqui deve levar em considerao essas duas dedues que localizam a psicose num eixo eminentemente social. Ela deve levar em considerao essa primeira deduo de que quando alguma coisa aparece para mim, aparece como situao social, por mais que seja particular. Por mais que seja individual, um efeito social, uma ressonncia social da perturbao que chega. E, por outro lado, tambm do ponto de vista da dinmica que produz o sujeito como uma subjetividade complexa, o arranjo psquico complexo da psicose est marcado por uma profunda questo social, que 56

aquela questo que eu disse para vocs, a da significao atribuvel condio de ser scio da sociedade. Ns podemos pensar que a questo da psicose uma problemtica referente ao pertencimento do sujeito psictico na sociedade e no apenas quando ele se encontra em crise ao invs disso ser tratado como uma obviedade que como alguns de ns, normo-neurticos vivemos a nossa presena no mundo, pois geralmente no botamos em questo o nosso pertencimento comunidade humana, o compartilhamento das experincias, sentimentos, compreenses com os demais humanos. Para o sujeito que traz a marca da psicose, isso se coloca de uma forma muito enigmtica. Para o grupo de sujeitos psicticos, isso no se coloca dessa maneira. Isso produz um rebatimento na percepo, na sensao de estar no mundo, na sensao de estar no mundo habitado pelos homens, na sensao de que h algo que no flui, no oferece a sensao de compartilhamento. Lembra de quando eu falei para vocs da iluso do compartilhamento intersubjetivo como trao fundamental para a gente pensar a questo da psicose e da neurose? De que ns, neurticos, temos a sensao de que compreendemos perfeitamente o que as palavras que vm do outro querem dizer, e que o outro, por sua vez, acha que ns compreendemos como ele compreende aquilo que acabou de dizer? a iluso da comunicao, da intersubjetividade. Na neurose, a iluso do compartilhamento simblico algo tranqilo. Ns at produzimos

desentendimentos briga de casal, desavenas ns at podemos dizer radicalmente que a comunicao uma coisa impossvel dentro dessa perspectiva que eu estou trazendo, mas a iluso do compartilhamento est sempre a para fazer de conta que a comunicao possvel. No sujeito psictico, a experincia prtica, clnica, evidencia a estranheza total, tanto em relao ao que falamos para ele, quanto aos efeitos que o discurso dele faz em ns, aquele mal-estar que estar diante de um discurso delirante. E por qu? Porque no sentimos nele o rebatimento da nossa prpria subjetividade, que eu estou chamando de pertencimento, da condio de ser scio da sociedade. Isso bom para a gente pensar numa srie de outras coisas. Eu me lembro que causou muita estranheza quando duas mulheres surdas, que viviam juntas, quiseram ter um beb de proveta. Prepararam geneticamente e fizeram uma seleo gentica para a surdez, escolheram genes que oferecessem mais probabilidade de que a criana nascesse surda. Isso causou uma polmica geral, e as duas explicaram que a comunicao surda de outra ordem cultural, elas consideram que no fazem parte da mesma cultura, elas acham que existe um mundo prprio da experincia da surdez, com sua comunicao, suas expresses, e, recentemente, eu estava fazendo um trabalho em que manejei esse recurso, e o sujeito surdo que ns pegamos para conversar falava assim: voc acha que linguagem de sinais universal? Que nada! Os surdos do Rio de Janeiro conversam de um jeito; os de So Paulo, de outro. H

alguma coisa em comum, mas so dialetos diferentes. Dialetos na linguagem de sinais, isso no muito interessante? Estou, com isso, querendo chamar vocs a imaginarem outros mundos, para a possibilidade de organizao de outros mundos ou de outros registros da experincia de estar no mundo. A questo na psicose, pelo menos no surto, que o mundo outro. O que as mes surdas selecionaram foi a condio de que o filho fosse scio da surdez, scio desse mundo surdo, com compartilhamento nesse mundo, inscrito nesse mundo. Para elas, o que importa que a sua filha se comunique com elas, que ela esteja integrada com a comunidade surda. O mundo diriam essas pessoas ns no participamos do mundo, ns participamos do mundo dos surdos e queremos que nosso filho nasa surdo para viver no nosso mundo. Quem disse que viver no mundo dos ouvintes a melhor coisa? O mundo do surdo no defeituoso, no errado, um outro mundo, uma outra forma de construir a sociedade, com importantes especificidades simblicas. Eu trouxe isso para comentar a questo da diferena, para pensar a psicose como registro de diferena. claro que a psicose guarda a uma radicalidade, porque no tem a comunidade dos psicticos, no ? No assim: a sociedade dos psicticos contra a sociedade dos outros, os neurticos. que cada psictico organiza certos registros de significao ou pode organizar, porque a maior parte do tempo, inclusive, eles vivem grudadinhos no registro da significao com uma sensao de diferena, mas tambm no so des57

ligados desse registro no. Temos de fazer esse reparo, seno a gente comea a pensar que a psicose permanentemente o delrio, e a psicose no permanentemente o delrio. O delrio justamente a expresso do registro da diferena do arranjo psquico no que tange questo da representao. Ento, a isso aqui eu estou chamando de deduo, deduo da questo social. A psicose, portanto, no s ela apresenta-se para o outro social como um distrbio e perturbao, como ela se apresenta para o prprio sujeito como distanciamento, como diferena, como alteridade; como divergncia social. Essas so as duas dedues que nos permitem introduzir o tema de hoje, que uma questo radical na psicose, que deveria ser uma primeira questo que ns deveramos levar em considerao numa clnica psicossocial das psicoses. Estou me referindo questo da solido psictica. Toda vez que tomamos um caso, quando recebemos um sujeito, quando vamos abordar, quando vamos receber uma certa demanda social que envolve o sujeito psictico, eu acho que a gente tem de pensar na hora, eu acho que a gente tem de comear a pensar a psicose a partir da questo da solido. No sei o quanto vocs so sozinhos, o quanto refletem sobre a sua solido, o quanto j pararam para pensar quo importante a questo da solido para a sade mental. O psictico no fala da solido. Quer dizer, s vezes fala, mas o psictico principalmente a solido. O que impacta muitas vezes para ns o quanto esse sujeito a solido, no sentido que ns vamos comear a refletir agora. 58

Quem nos faz pensar a solido geralmente o deprimido. A depresso nos impe muito essa questo. Vocs entendem porque o deprimido nos impe a questo da solido? Porque o deprimido, de certa forma, reconverte libidinalmente para dentro, o deprimido corta o sentimento para fora, por isso muito difcil lidar com o deprimido, no ? Porque, de alguma forma, ainda que o deprimido no tenha nenhuma questo de compartilhamento de significao, ele tomado por uma certa ordem em que a significao tambm cai, no ? O sentido tambm cai; a ele no consegue fazer um investimento, ele faz uma reconverso libidinal, por isso ele nos remete questo da solido. Talvez a expresso seja que o deprimido problematiza a solido. Agora, o psictico nem sempre problematiza a questo da solido; o psictico, efetivamente, expressa a solido, ele a solido. Insisto com vocs nas dezenas de falas desse tipo que colho no contato com os sujeitos psicticos: meu problema que eu sou muito sozinho, meu problema que no tenho ningum, meu problema que eu no tenho amigo, apoio. Essa percepo do psictico impacta muito, e achamos que ela uma boa porta para a gente discutir o que que isso tem a ver com nossa clnica. muito curioso, porque ns nos produzimos numa sociedade contempornea, ps-moderna, que tem como regime principal de direo da organizao da vida social o individualismo narcsico. Ns vivemos numa sociedade e nada disso totalidade, pois bvio que estou falando das pontas urbanas, regies e geografias avanadas

na sociedade, porque a gente no pode esquecer que h lugares em que as coisas se passam ainda do modo antigo, ento h uma convivncia entre os modos antigos e os ps-modernos de expresso - mas, nos modos ps-modernos, ns podemos dizer que a expresso mais forte a de um individualismo narcsico, e que essa a direo civilizatria que a vanguarda da sociedade nos tem apontado. Ento, a nossa questo entender como que a solido se coloca para o sujeito psictico, porque, no caso do deprimido, o sujeito toma um antidepressivo e deixa de ser deprimido, retoma seus vnculos sociais, retoma sua vida e volta a viver no compartilhamento simblico; e, no psictico, se ele toma um anti-psicotizante ou, eventualmente, um antidepressivo associado, ele no volta a compartilhar, ele continua remetido a uma certa condio de impossibilidade. Talvez o que nos interesse dizer nesse momento que o que a psicose coloca para o sujeito um registro radical da solido. Como que isso chega para ns? Como que ns nos relacionamos com isso? O que que isso implica para a nossa clnica? Porque, na sociedade do individualismo narcsico, muito difcil, alis, a questo do narcisismo atravessa tanto a questo da depresso como a da psicose do ponto de vista da hiptese terica que sustenta a construo desses estados; so estados que, fundamentalmente, tm alguma ordem de perturbao na relao vincular com o outro, um desinvestimento de um sentido e de uma produo de significado na vida do sujeito. Uma clnica psicossocial das psicoses precisa

comear por considerar que esse sujeito se sente muito desconfortvel no mundo e que sua solido deriva do seu profundo desconforto psquico; desconforto psquico gerado, por um lado, pelos efeitos sintomticos da sua condio, pela sua bizarrice eventual, pelo seu retraimento, pelo carter complexo do estabelecimento de relaes, o carter estudado, medido, avaliado do comportamento para entrar em relao, o carter travado para entrar em relao, e isso por si s gera uma crtica social, porque, de repente, a gente olha e fala: que pessoa esquisita, que pessoa estranha que est convivendo entre ns. Eles no chegam a produzir esse problema da autonomia, s vezes eles conseguem se manter estabilizados, mas num registro de poucos amigos, de vnculos muito restritos, talvez seja essa a melhor expresso: mais do que falar da solido, falar em vnculos, j que a questo da solido problemtica. Os vnculos so restritos. E, por outro lado, a prpria percepo do sujeito sobre si mesmo, o rebatimento: o outro me percebe e me confirma num lugar de estranheza, de dificuldade, e eu mesmo me percebo nesse lugar de dificuldade, de impossibilidade. Muitas vezes se diz: o outro na psicose um enigma porque, na medida em que essa relao no se estabeleceu bem, em seu momento constitutivo das primeiras experincias quando do ingresso na sociedade humana, se diz que o outro impera na psicose, ele no consegue nunca se livrar dessa marca, dessa presena, dessa indistino, razo pela qual ele avesso s relaes, j tem outros demais na vida dele, alteridade demais na vida 59

dele, e isso os perturba. Na sociedade individualista narcsica, responsabilidade de cada individuo cultivar a sua lista do Orkut, produzir a sua lista pessoal do Orkut, cada um tem de dar conta de angariar seus afetos, os seus amores; cada um tem de construir a sua regio vincular para se sentir confortvel. Eu perguntei isso para vocs outro dia e repito porque acho interessante: quem so os sujeitos que compem o meu sociograma? que um recurso tcnico proposto por Moreno. Quais so os sujeitos que esto na esfera das minhas relaes, dos mais prximos aos mais distantes, mas cujas existncias estabelecem para mim sentido e significado para a minha prpria existncia? Quem so ento estes meus outros to importantes que me do sustentao no mundo, sendo eu o sujeito que eu sou? interessante pensar isso, porque essa teia de relao fundamental para nos produzir como sujeitos que ns somos. Existe, nesse momento histrico, uma tendncia declinante da famlia mononuclear burguesa, em favor dos modos individualistas, como outrora declinou a famlia extensiva em prol da famlia privada e mononuclear... Vejam como era a produo do sujeito no passado: a famlia extensiva era uma beno para essa matria vincular, concordam? Entre as classes populares, inclusive - e ns encontramos muitos casos desses tipos no nosso programa de estgio - existem muitas situaes desse tipo, de dizer fulano foi criado por sicrano, que no eram seus pais e nem tinham laos de sangue, mas acolhiam uma criana abandonada ou que os pais morreram, vizinhos com 60

grande generosidade social, entre aspas, porque todo sujeito criado pelos outros tem uma querela em relao a isso, de terem sido mais ou menos amados, mas existiam enjeitados sociais que eram albergados na famlia. E o que chama ateno que so pessoas pobres, no tm isso de adoo, de ir ao juiz, de pedir guarda. simplesmente ver um ser vivente que est abandonado, que ningum quer, e colocar dentro de casa, comear a tratar... Um tipo genuno de solidariedade. Obviamente que a entram as queixas. Qual o grau de incorporao que esse sujeito recebe pelo grupo que o acolhe? Mas a idia afirmar que a questo vincular para as classes populares est colocada de uma forma muito diferente que nas camadas mdias urbanas. Ns, das camadas mdias urbanas da Bahia, estamos aprendendo a cultivar a impessoalidade - e eu digo sempre aprendendo, porque acredito na hiptese da modernizao tardia, percebo a tendncia impessoalidade, a morar nos condomnios e no falar com as pessoas, o que era impossvel e inadmissvel h 30 anos porque havia um registro da sociabilidade comunitria muito imperativo. Estou trazendo isso para falar de um trao importante da sociedade ocidental moderna que essa tendncia privatizao dos afetos, das relaes, produo do individualismo narcsico, questo que se coloca, portanto, para a psicose, como um problema a mais. Nessa direo ns estamos tornando o mundo cada vez mais difcil para os psicticos. Curiosamente, talvez ns estejamos nos apro-

ximando cada vez mais dos modos de vida isolados, em que a gente scio, mas a gente continua sendo scio no simblico, a gente est deixando de ser scio da sociabilidade, estamos abrindo mo da sociabilidade, estamos dizendo eu no quero que meu vizinho me cumprimente, eu quero subir no meu elevador sem que ele me encha o saco, no quero que ele divida demais comigo, que ele se relacione demais comigo, no quero intimidade demais. interessante para ns, soteropolitanos, vermos essa tendncia cada vez mais aflorando. Ns vemos assim: moderno no esse negcio que interage demais, conversa com todo mundo. Gente, isso so fragmentos... Eu estou fazendo assim para a gente pensar sobre como que ns temos compreendido a questo da solido, como que a questo da solido para ns vai deixando de ser uma experincia de imposio social e vai sendo uma experincia de eleio social. Ns estamos elegendo formas mais solitrias de viver. Olha, gente, para isso tem uma estatstica do IBGE que mostra o nmero de residncias monodomiciliadas. No Brasil, j chega a 14% o numero de domiclios que so habitados por uma nica pessoa. Na Frana, d 30%, e, nos Estados Unidos, 40%. uma direo societria, um rumo que estamos escolhendo na vida: cada um por si e Deus por todos, o rumo da privatizao dos afetos e dos espaos. interessante isso como direo civilizatria do ocidente, porque afronta fundamentalmente a questo do vnculo. Jurandir Freire em uma fala dizia que devemos ser cuidadosos e no

olharmos para essa discusso do individualismo narcsico numa perspectiva de tipo patologizante. Devemos fugir dessa forma de conversar sobre esse assunto, dizendo que o individualismo narcsico uma doena. E por qu? Porque todo mundo que fala sobre doena, fala sobre remdio. Ento, tem uma pergunta que : qual o remdio para isso e quem vai dar o remdio? Uma eleio social de valores morais que so sempre parciais e que, no limite, remetem possibilidade da instaurao de um fascismo. Ento, como que ns devemos encarar isso? O Jurandir comenta que o individualismo narcsico uma produo civilizatria que est na contramo do vnculo social, da relao com essa matria da filia, que a matria humana que produz coeso social. Psicanaliticamente, seria uma comunho libidinal, no ? Que o compartilhamento dessas projees que constroem a sociedade como um ente resultante dos vnculos entre os sujeitos. Ns podemos dizer que o individualismo narcsico agride, de certa forma, o conceito de sociedade? uma idia interessante. O individualismo narcsico vai contra o prprio conceito da sociedade. O Jurandir, ento, fala que tomar isso como doena uma perspectiva profundamente ameaadora para a prpria idia de sociedade, que coloca em questo o prprio conceito de sociedade, em que a sociedade cada vez mais um mero habitat, um receptculo para as individualidades narcsicas. O Louis Dumont fala de uma situao em que os tijolos so mais importantes do que as paredes do edifcio social; o valor do 61

tijolo mais importante que o valor do edifcio que o conjunto de tijolos produz, que seria a sociedade, em que o valor principal no ela, mas cada tijolo. como se fosse a rebelio dos tijolos. Cada tijolo est mais preocupado consigo mesmo, e o fato de que eles estejam ali superpostos uma mera formalidade que produz a sociedade. Ento, ele chama ateno para o fato de que a autodestruio pode ser uma perspectiva civilizatria. Ora, quantas civilizaes acabaram assim? Se auto-destruram, e a gente hoje no tem seno notcias delas. Eu estava conversando com uma colega de vocs, no intervalo, sobre as crianas neurolgicas, sobre as crianas e adolescentes com quadro neurolgico importante que vivem l no Hospital das Obras da Irm Dulce. Eu estava conversando exatamente que, de algum modo, todos eles so sujeitos que tm problema de autonomia e de como se poderia organizar o cuidado com eles, no sentido da solidariedade humana, de garantir as necessidades bsicas da vida para esses sujeitos e, ao mesmo tempo, o quanto isso parece insuficiente como perspectiva. Sem dvida nenhuma, esses sujeitos precisaro de cuidado para o resto da vida. O interessante que, ao estarem sob os cuidados institucionais, isso coloca uma questo muito interessantes, que a questo dos vnculos, e eu acho que esse o tema que ns devemos discutir, o tema da desfiliao, que onde ns vamos nos interessar na experincia psictica. J que ns podemos pensar que filia amizade, vnculo, o que atrai; quan62

do a gente fala da desfiliao, ns falamos da curiosa e rara produo, poderia dizer at inusitada produo, do sujeito sem vnculo. Ento, essa uma produo rara na histria da humanidade. S essa sociedade a qual eu estava me referindo anteriormente, que essa sociedade moderna, formata o sujeito social sob a gide da individualidade e permite essa experincia de uma radical desfiliao dos que so menos funcionais nessa habilidade de organizar uma rede de relaes. Eu diria que est ligado ao modelo da formatao do sujeito moderno, que absolutamente orgnico com o modo de produo capitalista, que, na sua dinmica, por exemplo, olha com interesse o ideal das moradas unidomiciliares para todos. Assim, cada sujeito, como consumidor ter que adquirir um fogo e uma geladeira, por exemplo. Tem uma indstria que vai adorar isso, porque multiplica os consumidores. E hoje, utenslios que eram da casa de todos, como as televises, so de uso pessoal, tem quatro televises numa casa com quatro pessoas. Mas muito mais interessante morar sozinho; cada um, sozinho, precisa de todo um aparato. Agora, temos de ter cuidado para no parecer uma relao de causa e efeito. Efetivamente, uma sociedade individualista, narcsica e, obviamente, competitiva, que faz cada lar, cada famlia cada vez menor... Os casais nos pases europeus no conseguem se reproduzir numa mera taxa de reposio, esto virando pases de velhos, porque no conseguem dois filhos por casal para a reposio social. Todos esses fenmenos esto vinculados. O que ns temos de pensar como, nessa

sociedade, aqueles indivduos que so mais frgeis na dinmica da autonomia vo ser, de certa forma, excludos socialmente. E a ns podemos pensar desde a excluso do mundo do trabalho. Robert Castel traz isso com muita nfase, e ele fala sobre a produo de um homem, que no s no tem mais trabalho, mas no tem um outro conjunto de vnculo social que o sustente socialmente. Ento, ns vamos comear a produzir o homeless em grandes quantidades, ns vamos comear a produzir essas populaes que esto extremamente fragilizadas, vulnerveis do ponto de vista da sua questo vincular. O Castel tem o mrito de chamar a ateno assim: no se trata s de pobreza, se trata de desvinculao scio-afetiva. Claro, essa coisa toda de individualidade uma tendncia, uma direo. O que chama a ateno que, nessa tendncia, tem um conjunto de sujeitos que esto menos aparelhados para lidar com os desafios de situar relacionalmente, certo? Que so vulnerveis para participarem da sociabilidade dessa sociedade. Aquela sociedade que inventou o manicmio, porque era uma sociedade na direo da industrializao e que via que o louco perturbava a sociedade, perturbava as dinmicas do capital. Essa sociedade, ela, digamos assim, aperfeioou em muito as exigncias para dizer quem que cabe e quem que no cabe, gerando um grupo de sujeitos que fica muito frgil, um grupo que fica muito fragilizado. Eu queria considerar que, bvio, no so apenas os psicticos, mas nosso caso, que mais de perto nos interessa, o grupo dos psicticos.

Esse grupo recebe um impacto desses processos e dessas dinmicas sociais. Se que podemos afirmar, est ficando cada vez mais difcil viver como um psictico socialmente. As dinmicas sociais vo ficando cada vez mais restritivas, a disponibilidade social para produo vincular est cada vez mais restrita. Ento, temos de ter em foco, no caso das psicoses, a questo vincular, que onde sua destreza, sua habilidade social, suas capacidades, suas chances, suas oportunidades vinculares j vm com um certo arranjo limitador. E ns produzimos uma dimenso de sociabilidade, uma dinmica que tende a aprofundar todos esses elementos do ponto de vista da fragilizao e limitao. Por qu? Porque est cada vez mais difcil viver nessa sociedade individualista. Para todos. Estou dizendo assim, no o nico efeito, hein? No o nico efeito que se produz assim, no ? Por exemplo, o Rio de Janeiro tem uma populao de idosos de classe mdia muito grande que foi beneficiada pela ampliao da expectativa de vida com qualidade de vida. Impressiona-me o nmero de estabelecimentos que existem no Rio de Janeiro para abrigos de terceira idade, o comrcio que existe no Rio de Janeiro para a terceira idade. No que os filhos do Rio de Janeiro so mais cruis, menos amorosos que os filhos de baianos, mas que, no Rio de Janeiro, mais comum na cultura que, chegando num determinado momento, que cada um foi cuidar da sua vida, dos seus interesses, sobre ao idoso o lugar de elemento de perturbao da vida, porque eles exigem cui63

dados, e existe ento a terceirizao desses cuidados em outros espaos que comercializam os servios de asilo. Essa no uma tendncia forte aqui em Salvador. H centenas de espaos desse tipo no Rio de Janeiro. No estou falando de um ou dois; so dezenas e centenas de lugares para agrupamento de pessoas que perderam a funcionalidade social. Estou falando desse caso para dar idia de que podemos pensar esse fenmeno nas vrias dimenses: das crianas de Irm Dulce aos idosos do Rio de Janeiro, aos pacientes psicticos, porque, de alguma forma, estou querendo configurar para vocs uma percepo de que a grande questo do manejo dessas situaes no exatamente o distrbio psquico psictico, mas o difcil manejo da desfiliao psictica numa sociedade muito individualista. o difcil manejo de quem vai tomar conta, de quem vai se responsabilizar, quem vai assumir o encargo? Ento, isso entra na clnica batendo muito forte. Ora, vocs devem saber disso pelas experincias cotidianas. Ns no estamos trabalhando no plano do significado, da sintomatologia psicolgica; ns estamos, muitas vezes, administrando a limitao de um sujeito que perdeu a autonomia e que precisa de algum para se responsabilizar por ele, porque ele est numa condio de dependncia. interessante ver como essa relao de dependncia. muito interessante quando se v nas emergncias... Ainda encontramos muita filia... Podemos at achar um familiar contrariado, que j est aborrecido com aquela situao, sobretu64

do quando o mesmo familiar que toma conta do sujeito h muitos anos. Ento, essa produo impacta demais a clnica, se a gente for pensar no paradigma do manicmio que eu delego cuidado institucional, e, basicamente, quando voc vai ver, os crnicos so os que foram sistematicamente sendo limitados nessa relao de filia, ao ponto que precisou que algum se responsabilizasse, e ouviu um tchau, no tenho nada com isso mais, deixei para trs, que a questo do abandono. Essa uma palavra dura dentro da instituio psiquitrica. Literalmente, ningum mais os quer. Ento, no sei se vocs esto percebendo, mas as chances do paciente psictico fazer uma trajetria, um caminho nessa direo muito grande, e se os outros sujeitos que no tm essa limitao, essa restrio vincular com problemticas psquicas comuns, tm se colocado na vida dessa maneira, imagine o sujeito psictico. Ele um sujeito vulnervel ao processo da desfiliao. Por isso eu estou trazendo para vocs o tema da solido, como tema fundamental, porque a desfiliao diz respeito ao estatuto social, e a solido diz respeito ao sentimento e percepo do sujeito em sua posio. Essas coisas podem ou no estar juntas. O sujeito pode manter algum registro de filiao, de vnculo, e ainda assim se sentir profundamente s. E a sua condio de se sentir profundamente s motor da produo da sua solido e da sua desfiliao. H algo na psicose que leva, que dirige a produo da desfiliao. S assim ns podemos explicar os pacientes crnicos, que nascem

de uma hora para outra, como cogumelos depois da chuva na manh de sol. Cada um daqueles sujeitos crnicos que tm vinte anos de internao resulta de histrico de desfiliao e abandono. Eu estive em Feira de Santana semana passada e estava vendo os moradores que esto indo agora para as residncias teraputicas que esto sendo montadas na cidade. Entrei em contato com gente de 40 anos de internao. uma vida inteira de internao. Quem so esses sujeitos fundamentalmente? Esses sujeitos no aparecem com 40 anos de uma hora para outra. Quero dizer, assim, esses 40 anos de internao foram construdos dia a dia, num processo anterior que o de produo da desfiliao, da desresponsabilizao social at o seu processo de institucionalizao, em que eles passam a ser considerados sujeitos que, para subsistirem socialmente, precisam da condio bsica de serem institucionalizados. Quero dizer, assim, quem o outro desse paciente institucionalizado? Qual a sociedade para esses pacientes institucionalizados? O outro para o paciente institucionalizado a instituio. O outro social para ele a instituio; o outro no o outro da sociedade, o outro o outro da instituio. Para esses sujeitos no h quem os ame suficientemente. Pode parecer piegas, mas veja, fazer uma aposta de que ns podemos substituir a filia pela tcnica. Quando voc traz essa perspectiva de racionalizao do trabalho institucional, ns estamos pensando que podemos substituir a filia pela tcnica. A questo dessas pessoas no se elas produzem ou no produzem, a questo

dessas pessoas se elas so ou no so para algum, se elas representam ou no representam algo para algum, se elas fazem sentido ou no fazem sentido, se elas contam ou no contam para algum outro. O problema dessas pessoas que elas no contam, que elas no importam para ningum. Ningum se importa com elas. difcil pensar que o problema de algumas pessoas derivado do fato de que no existe quem com elas se importe suficientemente. Isso um problema radical que ns vamos encontrar em diversos grupos bastante frgeis. Eu trago isso, gente, porque, na nossa clnica, ns temos de levar isso em considerao. Ns temos de organizar um discurso desse tipo clnico que leve em considerao que, alm de um desarranjo psquico, esses sujeitos so marcados por uma profunda desfiliao. No caso da psicose, como eu disse, uma desfiliao que tem vrios rebatimentos, e para tratar disso no tem frmula, so inmeras as possibilidades. Na verdade, no existe soluo por atacado, entendeu? A nica forma de trabalhar - eu sei que vocs ficam ansiosos em saber como fazer quando a gente reconhece que a questo do vnculo uma questo fundamental, a gente tem de trabalhar no lugar de teceles artesanais do vnculo, ento no tem modinha de C&A, s a prt--porter. Um por um, cada caso um caso. E a gente vai dar conta do caso quando a gente conseguir refazer esse delicado caminho de reconstruo dos vnculos sociais, e a pode ser cooperativa ou no-cooperativa. No essa a questo, a questo que cada sujeito possa 65

produzir-se, de forma que ele signifique alguma coisa para algum. Nada substitui essa possibilidade de que o sujeito signifique alguma coisa para algum. preciso ter um outro social que referencie, que crie, que multiplique, que sustente, que alavanque ou, para dizer na expresso lacaniana, que secretarie esse sujeito, que d suporte, apoio, que esteja lado a lado para reconstruir os seus vnculos com a sociedade. Se for oficina, oficina para reconstruir vnculo; se for passeio, passeio para reconstruir vnculo; se for teatro, enfim... Enfim, no essa a questo que nos impacta mais, essa de saber qual a frmula. Qualquer forma que ns adotarmos, qualquer coisa que ns fizermos nessa clnica, ns temos de fazer nos dando conta de que combater a questo da desfiliao social fundamental nessa clnica. No adianta tangenciar o fenmeno, a gente tem de olhar o fenmeno de frente, e olhando da, ns veremos a dificuldade da vinculao social, e nada substitui essa tarefa. Quando a gente no cuida disso, fica uma clnica manca, que recusa a evidncia de que existe uma dinmica social radical na questo da psicose. E a eu cuido de tudo, mas no desenvolvo a tecnologia para a abordagem da questo social, no me preparo; no mximo, delego para as assistentes sociais. A questo que trago para vocs, ento, essa: no d para avanar nessa clnica se no considerarmos a dinmica do vnculo. Por isso que a vem a questo dos labirintos das cidades: ns estamos muito pouco preparados para intervir na sociedade, na comunidade, e, nas nossas leituras, 66

profissionais do servio psiquitrico sobretudo os que so assistentes sociais, o mximo de social que abordamos como tcnicos escutar na nossa sala um familiar, um amigo que veio interceder pelo paciente. Mas, mesmo no caso do servio social, a concepo de sociedade perde de vista a questo vincular como sendo eixo, como sendo estruturante, como central. obvio que a gente acaba trabalhando a questo vincular sem perceber a potncia psquica que ela tem. O fato que a nossa concepo de sociedade exclui a dimenso vincular; a gente toma a sociedade como um conjunto de instituies. E o vnculo psiquismo social, no outra coisa. O vinculo dinmica psquica, porque seno a gente acaba isolando e pensando que tudo natureza intrapsquica estou, mais uma vez, discutindo a questo das teorias psicolgicas e das outras teorias que no so estritamente psicolgicas, que pensam a questo do vnculo como dinmica psquica. E a vem a questo das intervenes na cidade. Eu dei aula esses dias em Blumenau para uma turma de trabalhadores de sade mental, e falamos que l um municpio rico, dinheiro no um problema l, a pobreza l no miservel como a nossa, remediada. Ento eu perguntei a eles se j pensaram em experimentar colocar os pacientes ou uma parte deles dentro do nibus da instituio e fazer uma grande excurso, passando pelas casas de todos eles, faz-los chegar, todos eles, s suas casas. Estou dizendo assim, agora vamos conhecer a famlia de fulano de tal, essa a me, esse o irmo. Quem so esses? Esses so os colegas do tratamento. Tomam um

caf, depois voltam pro nibus e vo at casa de outro paciente. No nos passa pela cabea que isso possa ser muito impactante, transformador nas relaes, nas percepes, na construo da significao, nas relaes que ele estabelece com a comunidade e que a comunidade e a famlia estabelecem com ele. Numa outra vez, eu discutia sobre a itinerncia: tem um paciente perdido. A, ao invs de o tcnico ir procurar fazer uma visita domiciliar, por que no sarem todos os pacientes procurando a famlia de fulano? Todo mundo ali junto procurando o fulano de tal. Quando o colega de vocs de l de Irm Dulce me perguntava, eu dizia que, por mais tcnico que a instituio tenha, h a necessidade de um projeto. Qual era o projeto? V s escolas da psicologia, servio social, e avise que est procurando estagirios para trabalhar com reconstruo vincular. Cada estagirio cuidando de um paciente. Arranja gente que queira levar um paciente desses para passar o fim de semana em casa, arranje sociedade para esse sujeito caber de alguma forma. O programa de Liberdade Assistida de Belo Horizonte colocou um anncio no jornal: crianas em conflito com a lei uma turma at trs oito, 14, 15 anos, mas j com histria de infrao lei. Procuramos cidado que queira se co-responsabilizar pelo cumprimento da medida de liberdade assistida de adolescentes infratores. Qual o esprito do programa? introduzir a sociedade que no tem obrigao, porque o juiz, os tcnicos da prefeitura so o Estado. No ter obrigao de

fazer fundamental. Ento, esse sujeito da sociedade representa para esse adolescente que existe algum na sociedade que est disposto a dar um prego por ele. Isso tem uma potncia, uma capacidade transformadora muito maior que a de dez psiclogos e assistentes sociais juntos falando na cabea dele, doutrinando para que ele volte para o caminho do bem. Isso porque algum que no tem nada a ver com ele, algum classe mdia que se dispe, no final de semana, a ir busc-lo longe, coloc-lo no seu carro e ir passar o domingo com a famlia, lanchando junto, indo ao clube, deixando claro que isso tudo mera solidariedade, sem querer nada em troca. Esse o esprito que impacta esse menino. Eu estou trazendo esse exemplo para dar uma visualizao de que a clnica essa que estamos falando, da introduo da questo vincular como dispositivo regular, permanente e orientador de todo trabalho, para que esse sujeito possa produzir, reconstruir sociabilidade. Eu no estou dizendo a ningum que abandone a psicoterapia, a psicofarmacologia. Quero dizer que, ao lado desse arsenal que a gente adota, ns temos de ter o entendimento de que a filia que se produz na cidade, de que as solues para qualquer coisa na cidade esto dentro da cidade. Eu, s vezes, comento no nosso programa de estgio sobre o entendimento, o domnio da cidade. O que que ns sabemos da cidade? Quais os recursos que existem na cidade? Eu comento sempre aquele caso da Engomadeira. O servio social do Hospital Juliano Moreira, certa feita, fa67

zia uma reunio em torno da questo da famlia, em que se trabalha muito a questo informativa. Muitas vezes, eu dizia que no se produz vnculos com a informao, no adianta dizer para o sujeito se vincular, para produzir. Isso outra tecnologia, construo do vnculo outro modo de relao, de operao. Mas ento tinha a reunio, e falavam com a famlia da necessidade de respeitar o paciente, de administrar as relaes com o paciente, que uma informao insuficiente, e, num dado momento, uma me levanta a mo e diz: olha, eu no tenho problema nenhum com ele, meu problema que, na rua que eu moro, tem uma turma l que pega meu filho como saco de pancada, a gente sai na rua e todos comeam a debochar dele, e a ele pira, porque no tem condio, e eu tenho que trazer ele aqui pro Juliano, porque ele fica muito mal. O que que ela est dizendo? Ela est dizendo que vive em uma comunidade que construiu uma relao de hostilidade com seu filho e que o impede de produzir uma outra ordem de significao, seno aquela que est inscrita no discurso social, que extremamente agressiva e negativa em relao a seu prprio sujeito. Mas ela, como me, diz que, por ela, no internaria nunca, que interna porque ele faz crise nessa circunstncia. E a duas estagirias de servio social foram fazer um trabalho em torno do caso. Comearam a visitar a comunidade, identificando as situaes existentes l, vendo outros pacientes que moravam l, atraindo as outras pessoas da comunidade, as pessoas vlidas, com algum tipo de presena, a se implicarem com o caso dos 68

portadores de transtorno mental do nosso bairro. E a o trabalho foi tendo um rendimento, produziram uma organizao, fizeram passeios, reunies com a comunidade, e foram produzindo suporte social. E o mais interessante que um dos lugares onde a turma mais chateava aquele paciente era uma loja de material de construo onde ele ficava para carregar os materiais. E foi feito um trabalho com o proprietrio da loja de material de construo, que criou uma proibio aos seus funcionrios de molestarem os pacientes da rea. Criou-se uma conscientizao, produziuse um efeito psicossocial. Um dos trabalhadores mais folgados insistiu na chateao, o dono da loja mandou ele embora e contratou o doidinho para ir trabalhar na loja de material de construo. Veja s que coisa interessante do ponto de vista de produo de resposta para uma certa dinmica. Quando foram atrs de um, encontraram vrios. Ao encontrarem vrios, produziu-se uma articulao social na comunidade, produziu-se suporte social, sustentao na comunidade, e essa produo na comunidade gerou uma outra possibilidade para aqueles sujeitos de estarem presentes na comunidade. Ento, ns cuidamos da psicose desse jeito? De algum modo, cuidamos, porque, se o fator principal da internao era a intransigncia, a intolerncia social e o estigma, fomos ao local trabalhar isso. O nosso servio tem muita dificuldade de circular pela cidade. isso que ns estamos chamando de circular pela cidade, desvendar os labirin-

tos da cidade, construir ou reconstruir essa teia de relao social. Eu costumo dizer que, para cada paciente que a gente atende, a gente precisa ter a lista dos sujeitos que se interessam pela vida dele, o sociograma dele. Esse o recurso que todo CAPS deveria ter, todo tcnico de referncia tem a obrigao de construir essa lista. Esses so os sujeitos que a gente tem de acionar, esses so os recursos que a gente tem... Para tratar das pessoas, preciso conhecer as pessoas, conhecer seus vnculos, como que elas se colocam no mundo. E eu no estou falando para deixar de fazer nada, estou falando de incorporar uma outra prtica no servio de sade mental que no se restrinja a trabalhar a questo vincular estritamente pelo registro simblico.

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A Famlia na Psicose
Marcus Vinicius de Oliveira Silva*

Antes de entrarmos especificamente neste tema, vou retomar a seqncia que tem orientado esta idia de uma clnica psicossocial. Quando se fala que a loucura representa um elemento de alteridade social, exatamente no grupo familiar que isto vai realar e aparecer. o primeiro grupo que entra em contato com a estranheza, com a bizarrice e que promove a sua resposta atravs das internaes psiquitricas, depois que os suO que eu quero introduzir uma problema- jeitos apresentam estados psquicos alterados e tizao acerca das questes relacionadas fa- complexos. mlia em nossa sociedade e sua relao com a Vamos pensar ento que as nossas configuraresponsabilidade pelos cuidados com os loucos. es vinculares esto na base das produes do A ausncia dessa abordagem tem sido limitadora que ns somos hoje como sujeitos, nos nossos asdo entendimento e da proposta de inscrio que pectos saudveis e nos nossos aspectos bizarros, esse grupo tem recebido em nossos servios de problemticos, estranhos, singulares e que estas sade mental. se relacionam com certas experincias adquiridas por ns, nos grupos originrios, a partir dos quais ns nos constitumos como sujeitos sociais. * Psiclogo, Doutor em Sade Coletiva IMS/UERJ, Professor Adjunto da Faculdade de Filosofia e Cincias Humanas da UFBA, Coordenador do Laboratrio de Estudos Eu participei de um trabalho proposto pelo Vinculares e Sade Mental do Departamento de psicologia da UFBA, Criador e Superprofessor Luiz Fernando Duarte durante o meu visor do PIC - Programa de Cuidados Intensivos a Pacientes Psicticos. 1- Transcries da aula de curso Elementos tericos para uma clinica psicosocial das doutorado, e foi muito interessante, em que ele
psicoses set. 2005 Salvador - Ba

oje ns vamos trabalhar um pouco o tema desse grupo social to relevante para os sujeitos portadores de transtorno mental, que o grupo familiar. Nesse sentido, possivelmente, ns teremos poucas novidades em relao ao que vai ser trazido, j que algo bvio que a questo da famlia muito importante para o portador de transtorno mental.

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solicitava aos alunos que fizessem uma rememorao, reconstitussem um mapa dos sujeitos significativos do ponto de vista de cada aluno, das pessoas significativas para as nossas vidas, dessas pessoas que ficam perdidas na memria; destacando quem foram as pessoas fortes, que foram balizadores para o avano das nossas existncias como sujeitos sociais. Foi muito interessante perceber a ampliao significativa das pessoas que merecem esta qualificao em contraste com a iluso autobiogrfica centrada na famlia imediata, que como a psicanlise, por exemplo, a sobre valoriza. Isso questiona que o nosso quadro identificatrio estaria dado estritamente pelo ncleo familiar em si. So dezenas os sujeitos significativos que interferiram nas nossas vidas de uma forma forte para sermos quem somos. E mesmo que estejam acobertados pelo esquecimento, foram eles, e de certo modo so ainda, que hoje, identificatoriamente, nos do sustentao para nos situarmos no mundo como o sujeito que ns somos. E se trago isso, porque acho interessante pensar, no caso da psicose, sobre quais so as configuraes relacionais que ns efetivamente podemos conceber como significativas para a organizao destes sujeitos no mundo. Psquica e socialmente falando. Ser que imaginamos que isso est restrito ao papai e mame, irmos...? Ainda que as relaes parentais possam ser extremamente significativas, elas no resumem os sujeitos. As afetaes dos sujeitos que ofereceram os elementos que nos constituem so mltiplas.

Vamos passar, ento, para a outra parte, que diz respeito ao texto que vocs tm como referncia para o nosso trabalho de hoje, que o texto do Jonas Melman, Famlia e Doena Mental. Talvez a questo desse texto seja a de pensar essa famlia no que ele faa essa crtica que acabei de fazer aqui como uma aliada fundamental na abordagem psicossocial das psicoses. Geralmente, nos servios de Sade mental, tradicionalmente, existem dois lugares possveis para a famlia: culpada e responsvel ou culpada e irresponsvel. S existem esses dois lugares para a famlia se localizar nessa abordagem tradicional da sade mental. O primeiro o de culpado: se ele o paciente assim, deve ser porque alguma coisa errada se passou nesse arranjo que produziu o sujeito dessa maneira; logo essa famlia j est, a priori, sob suspeita. Como culpada, ela pode ser responsvel e colaboradora ou culpada e irresponsvel. Entendem o absurdo disso? como se fosse possvel aos sujeitos elegerem as tramas que levam produo dos males psquicos dos membros da famlia. Essa questo nos remete a um juzo moral sobre a famlia, que algo extremamente problemtico, uma interpretao da famlia a partir de uma perspectiva do julgamento moral. E digo a vocs: de modo geral, os profissionais de sade mental so muito moralizantes em relao famlia. Mesmo em contextos um pouco mais avanados da teorizao, o modo de olhar da famlia um modo moralizante, o paradigma um paradigma moral. Tem um livro da Maud Mannonni, creio que A criana retardada e sua 71

me, em que ela nos chama ateno sobre isso. Ela diz que frustrante, narcisicamente, para a me perceber que algo que seu, que foi produzido por ela no caso aqui, algo que a famlia produziu foi produzido com defeitos ou erradamente. Essa percepo uma derivao da relao privatizante que hoje assume o modo de compreenso da famlia como um grupo privado no interior da sociedade e que tem de se responsabilizar pelos sujeitos errados que, nas suas tramas psquicas, ela produziu. A questo da privatizao das relaes sociais afeta a questo da atribuio de responsabilidade acerca dos sujeitos que apresentam limitaes na sua autonomia. um entendimento de que h uma obrigao estritamente familiar. As alternativas, neste caso, se radicalizam: ou a institucionalizao total ou a sobrecarga do cuidado privado para a famlia. No caso da psicose, se interna na crise e depois se devolve para a famlia, sob a forma de responsabilidade total, dizendo: isso problema privado seu. Quem pariu Mateus que o embale! Vocs tm de fazer a guarda, fazer a proteo social, fazer o gerenciamento desse sujeito que perdeu a funcionalidade e depende do seu grupo. Por isso digo, em tom de reprovao, que ns, da sade mental, quando queremos saber quem a famlia geralmente para mandar a conta, para depositar a responsabilidade. Penso que essa a perspectiva dominante do nosso olhar na sade mental, e acho que o Jonas, de certa forma, alerta sobre este ponto e aponta porque que ns temos de mudar esse olhar que temos hoje sobre esses atores. Primeiro, ns 72

temos de interpret-los como atores que so tambm dotados de psiquismo e que a dinmica da interao psquica desse sujeito com o paciente que produz a maior parte dos fatores que ns temos de cuidar. As situaes que ns temos de cuidar no surgem aleatoriamente, so derivadas de certos modos de relao, e interessante que ns no queiramos abordar esses modos de relao, interessante que no nos interesse aprofundar. A nossa modalidade hegemnica de abordagem privilegia a esfera do intra-psquico. Ns achamos que mobilizando primeiro as dinmicas intra-psquicas que ns vamos produzir efeitos, que ns vamos alterar as produes dos sujeitos. porque ns valorizamos isso, que toda a nossa arquitetura institucional de cuidados est voltada para a abordagem do sujeito como uma subjetividade em si mesma, para sua individualidade. No estou dizendo que no se deva fazer isso. Mas o que no se pode destinar toda a nossa energia para isso. Estou dizendo que a nossa arquitetura institucional de cuidados no prev a possibilidade de tomar uma outra dinmica que trabalhe na perspectiva vincular, que trabalhe a questo da configurao desse fenmeno como associado s dinmicas amplas das relaes concretas que sustentam a presena desses sujeitos no mundo. s vezes, parece que no nos lembramos, no nos importamos e nem queremos saber o que que est acontecendo na vida concreta dessas pessoas. As tomamos exclusivamente a partir do discurso, das representaes simblicas que nos chegam atravs da comunicao verbal que elas nos trazem em suas consultas.

No programa de estgio que ora realizamos no Hospital Mrio Leal, temos nos especializado em ir s casas das pessoas, ou seja, tem sido possvel desenvolver essa perspectiva, testar essa hiptese. Ns estamos no comeo, mas isso j nos indica que possvel fazer uma arquitetura de cuidados que prev outra abordagem. Est a o Programa de Sade da Famlia indo s casas dos cidados para levar cuidados na ateno bsica sade. O que a gente precisa de um PSF Mental. Quero dizer que os nossos CAPS precisam ter um PSFM, nossos CAPS deveriam ter uma abordagem regular, um Programa de Sade da Famlia Mental, com nfase na ateno domiciliar. No nas visitas domiciliares esparsas, mas na ateno domiciliar. Ento, ns deveramos ter uma perspectiva que oferecesse uma abordagem dessa dinmica como uma atividade, uma responsabilidade regular dos nossos servios de sade mental. De certa forma, essa a nossa tese atual no trabalho de intensificao de cuidados: preciso produzir uma tecnologia que seja capaz de lidar com essa dinmica como uma atividade regular do servio, atendendo aos pacientes mais graves de uma forma personalizada que inclui tomar o domiclio como setting. Hoje mesmo, na superviso do estgio, ns estvamos falando do caso de algum que mora numa caverna, num buraco, e, em cima, mora um irmo normal, que parece ser normal e que diz que no tem nada a ver com isso a. A pessoa que mora com o sujeito tambm sua irm, uma pessoa tambm gravemente enferma, uma

pessoa que tem problemas mentais graves, ento ficam esses dois sujeitos coabitando um espao insalubre, com uma relao extremamente conflituosa. E, no estgio, percebamos como essa irm, aos poucos, foi tambm se tornando paciente do programa. E como tambm os dois, efetivamente, passam a estabelecer uma nova relao, como a gente tem trabalhado uma relao vincular entre os dois e destes com seus vizinhos; assim, artesanato puro, indo l toda semana, ouvindo, apoiando, acompanhando. Esse caso ilustra bem como a nossa tecnologia de cuidados pode fazer isso. A famlia dele, nesse momento, passa a ser a irm, quem sabe o irmo tambm no entra para a famlia, entenderam? A tem um pai l em Alagoinhas, e a dvida dos estagirios era se deveriam ou no ir at l, se entravam em contato com o pai para sensibiliz-lo e ver se ele tambm entra para a famlia. Quer dizer, a famlia vai estar dada pela relao vincular que o sujeito construir. A responsabilidade da famlia vai ser dada na medida em que se reconstruam as relaes vinculares. Se no se reconstroem as relaes vinculares, no adianta falar que o outro responsvel, eu no sou responsvel por quem eu no me sinto vinculado. Ento, necessrio operar sobre as relaes vinculares para instalar responsabilidades. Esto entendendo o que eu estou falando? Os servios, geralmente, esto operando num conceito normativo da responsabilidade, temos operado numa perspectiva meramente institucional e burocrtica de atribuio de responsabilidade a alguns sujeitos familiares, a partir dos elementos formais das 73

relaes sociais supostas como tal. preciso parar de buscar um canal de conexo institucional para que ns possamos depositar parte da responsabilidade que da nossa instituio de cuidados, que nossa, profissionalmente, nos mesmos atores de sempre. No adianta ficar depositando sobre estes sujeitos do ponto de vista moral, toma l que o filho seu, do ponto de vista normativo. E ainda tem mais: no s esse lugar de familiar que temos como possibilidade para reconstruir os vnculos e a vida das pessoas. O que o Jonas Melman nos chama a ateno nesse texto, na pgina 99, que ou voc produz uma dinmica nessa situao que seja subjetivante, que produza um sentido e significao para os sujeitos envolvidos ou no vai funcionar. No que aceitaremos que qualquer um possa simplesmente se desresponsabilizar, sem maiores problemas. Mas a responsabilizao no um dado derivado de relaes formais, meramente jurdicas, ela um processo afetivo, emocional, vincular. Ento, muito trabalho. E trabalho forte, consistente, para colher frutos bastante salutares, para interferir no processo. Vnculo no se produz instantaneamente, ns alcovitamos relaes vinculares, ns acionamos possibilidades de contato, ns operamos sobre os enriquecimentos das significaes, trabalhamos dissolvendo a cristalizao das identidades, dos lugares que as prfixam, uns na relao com os outros. S o ato de algum ir at ali, estar com os familiares no seu ambiente de vida, produzir transformao, modificao. Como agentes teraputicos, carregamos como recursos a nossa presena diferenciada 74

em relao aos outros outros que se colocam no mundo, algumas idias sobre essa dinmica vincular e a possibilidade de abertura de novas significaes seja atravs da palavra ou do nosso olhar ou ao. Se formos analisar o que oferecemos, relativamente muito pouco, mas efetivamente opera. Quando voc coloca em situao na ateno domiciliar, esse recurso opera. Por ltimo, eu queria comentar sobre a questo da crise, que tem muito a ver com a questo da sua recepo. A recepo da crise um momento extremamente privilegiado para que estabeleamos a confiabilidade dos agentes que vo intervir, e esse um dos nossos problemas. Quando se faz a recepo da crise, os agentes se apresentam absolutamente no confiveis, o sujeito que aparece como representante da instituio se coloca numa perspectiva, nesse sentido, moralizante, eu no sou responsvel por esse sujeito estar assim e sim vocs e tomem conta, o que eu posso fazer por vocs efetivamente oferecer uma medicao, ficar aqui por alguns dias internado, mas, quando ele ficar minimamente funcional, ele retorna pra vocs. Ento, isso extremamente impossibilitante do ponto de vista de qualquer seguimento futuro, porque essa hora a hora da maximizao de todas as ansiedades dentro desse grupo familiar, quando toda aquela produo que vem se gestando se atualiza como angstia pura, como ansiedade em nveis excessivos, quando os sujeitos esto flor da pele, emerge essa confusa configurao. Tem um autor que fala como se fosse uma dramatizao esse momento da crise. mais ou

menos como se ele dissesse que tudo que esteve na origem dessa produo se atualiza com a crise. Por um momento, o arranjo foi insuficiente, e a toda a desorganizao vem tona. Eu acho que temos de construir o que eu espero que vocs faam no NAC- Ncleo de Ateno Crise - uma tecnologia de abordagem familiar na recepo de pacientes em surto. Ns precisamos de um dispositivo que seja gil, que tenha uma capacidade de interveno tcnica, na expresso, na organizao, no envolvimento, na convocao, no chamamento do agrupamento familiar para a questo da crise. Eu quero falar que nossos servios tm de atender a crise com muita confiabilidade, de forma a dar autoridade ao chamamento de que importa colaborar para a compreenso disso. Estou dizendo assim: recebeu o paciente pela manh? Na outra manh tem de estar agendado, responsabilizado, depois de uma entrevista familiar, quem , qual a pessoa da famlia, ou vizinho ou amigo que tem de vir ao nosso servio de emergncia para conversar conosco sobre o futuro do caso e suas necessidades. Isso faz com que fique uma promessa de que o caso no ser abandonado! Por isso que eu estou dizendo que tem de se investir na vinculao, na sociabilidade; no despertar da generosidade dessas pessoas j to cansadas, que anos aps anos lidam com a condio trgica de ter um familiar portador de transtorno mental. E temos de ser agentes que ponham fim a essa condio trgica e ofeream uma nova perspectiva para as suas vidas e o seu futuro.

A moeda da confiana na instituio, que se mostra capaz de reconhecer o sujeito e que busca fazer no garantia no mas que busca fazer o melhor, que visvel para todos que ela est fazendo o possvel para agilizar, para atender bem, para considerar, para respeitar, para abordar. Estou dizendo que a perspectiva uma perspectiva justa, e essa a perspectiva que a gente tem de apresentar, uma perspectiva que diga que a instituio faz a sua parte, que ns somos confiveis e ns temos conseguido ser confiveis. E sem construir essa confiana, dificilmente ns vamos poder ter autoridade para interferir nessa relao de convocao. Mas penso que temos de insistir, que temos de enfrentar, porque uma evidncia dessa clnica fazer a convocao. Ento, por favor, quantos irmos so, o que fazem, em que trabalham, quem o pai, quem me, quem o tio, quem a famlia, quem o vizinho. Pronto, visto isso, ora, para cuidarmos bem dele, ns precisamos que vocs estejam aqui amanh s oito horas da manh; faam um esforo, porque muito importante! Vocs querem que a gente trate ou no o sujeito? Se querem que tratemos, preciso que as pessoas venham. E, na seqncia, preciso que ns possamos ir, ir at onde eles esto, ns temos de instaurar confiabilidade. Ento, o que que eu estou falando? Estou falando que preciso fazer uma clnica que leve em considerao, e, dentre todas as abordagens, a abordagem desse ncleo uma abordagem fundamental para que se transforme o modo de relao. Vocs podem pensar que isso muito difcil, 75

mas eu vou dizer para vocs que no . Sabem por qu? Considerando o nmero de psicticos, se a gente tomasse conta deles direito e parasse de trat-los dessa forma to fragmentada, to mequetrefe, talvez a gente no tivesse esse problema. Se a gente construsse uma tradio de dar seguimento aos casos de psicose e no esporadicamente, teramos um nmero absolutamente administrvel, se a gente tratasse adequadamente. Eu estou dizendo que todos os servios de sade mental tm de ter uma diviso de ateno familiar, ns temos de criar essa diviso com um protocolo que defina a sua presena na emergncia, que defina a sua presena no acompanhamento domiciliar e que, se ns tivermos isso a, ns vamos economizar dinheiro, ns vamos economizar uma poro de coisas. Fazer as coisas de um jeito bem feito muito mais barato do que fazer as coisas de um jeito mal feito. Por qu? Porque do jeito mal feito a gente tem de refazer a vida toda. Estou falando disso e me lembrando dos CAPS, porque os CAPS esto no territrio e tm a tarefa de conhecer todos os pacientes que so atendidos pela instituio. E esse trabalho um trabalho que pode, efetivamente, oferecer um descortinamento. E isso no o trabalho com famlia; o trabalho com famlia o apelido disso. Na verdade, ns estamos trabalhando as relaes vinculares com os sujeitos significativos que estejam na esfera da relao desse sujeito, que sejam determinantes para a produo do seu sintoma psquico e que sejam sujeitos-recursos para fazer a reverso, porque, quando o sujeito sai da emergncia, 76

o que ns temos de fazer pegar na mo deles e lev-lo de volta para casa. Ento, o servio tem, ao receber o sujeito louco, em surto, a obrigao de voltar com ele para casa. Ento ns temos de ser um servio que, efetivamente, seja uma referncia para o sujeito. Se no for assim, porque a gente quer fazer de outro jeito, uma outra clnica, paliativa, sintomtica. O Jonas Melman nos fala dos familiares que parece que no querem nada com a gente, mas quando eles so acolhidos, ouvidos, apoiados, quando eles so convidados por um servio que j de sua confiana, eles se desenvolvem como grupo, como conjunto, eles multiplicam as suas possibilidades, fazem intervenes culturais, se tornam protagonistas das suas prprias vidas. O trabalho com o grupo primeiro originrio do sujeito no um detalhe, uma opo; no alternativo. Ele deve ser eixo no trabalho psicossocial. Da outra vez, ns trabalhamos aqui que, se juntarmos psicticos num grupo, estaremos criando a possibilidade da movimentao de certas coisas, contedos, experincias, emoes, significaes cristalizadas e de estabilizao de outras situaes instveis. Hoje, estou dizendo que, alm desse espao prprio onde eles possam estar e exercer essa sociabilidade, preciso abordar o ncleo da vida deles em torno desses personagens. Alis, me referia antes ao fato de que as famlias so essas configuraes confusas, lugar de possibilidade de identificaes confusas, e lembrando de um caso de um adolescente muito jovem que teve um filho com uma moa tambm jovem e depois foi embora e nunca mais apareceu.

Essa criana foi criada como irm do pai, j que a diferena de idade no era to grande assim, e foi criada por uns pais que no eram seus pais, mas o padrasto do pai, mas que para ela, efetivamente, era o sujeito que era o pai. Ento, veja, difcil, no ? A ele tinha, na realidade, uma relao transferencial muito forte no com o irmo que era o pai, mas com um outro irmo que, na verdade, no era irmo, era tio e acabou se registrando uma situao trgica esse tio-irmo-pai foi assassinado, e ele psicotizou. Ento, na hora que fazemos o raciocnio freudiano clssico sobre o dipo, a gente pira, no ? Porque, na verdade, existe uma questo identificatria super complexa, e essas configuraes podem gerar isso e outras coisas mais. famlia? , mas no exatamente nas posies, e, se essas configuraes afetam os sujeitos do ponto de vista de produzir o efeito nefasto e de impossibilidade do sujeito se expressar ou se organizar psiquicamente, esse grupo a potncia com a qual ns temos de trabalhar, porque esse o grupo mais sensvel. Pode ser que a gente desista desse grupo depois de anos trabalhando, chegando concluso de que no vai sair nenhum coelho desse mato, mas, antes de desistir, ns precisamos investir, e, se no tiver jeito, a gente passa para outras configuraes, porque sabemos que, na nossa sociedade, ningum vive sozinho, e ns dependemos fundamentalmente dessas relaes vinculares para nos sustentarmos no mundo.

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Psiquismo e Sociedade: a psicose e os grupos

Marcus Vinicius de Oliveira Silva*

psiquismo tem uma dimenso que se expressa no grupo, nas instituies e na multido. Essas so as mediaes principais: o grupo, as instituies e a multido. Essas so as trs unidades principais de organizao da sociabilidade que ns temos. o grupo que pode ser a famlia; o grupo que uma pequena reunio de pessoas que interagem entre si, em que a instituio j uma mediadora percebam como a instituio opera mediando, porque vocs vieram aqui, no porque j se conhecem, mas porque vocs se conhecem da instituio que a Universidade, ento, de alguma forma, aqui est um grupo do Juliano Moreira, ali est um grupo dos estagirios, algumas pessoas talvez no se sintam pertencendo a nenhum dos grupos. Permanentemente, esse tipo de processo est acontecendo. No existe a possibilidade de ns estarmos no mundo fora desses registros. Ns estamos imaginariamente,
* Psiclogo, Doutor em Sade Coletiva IMS/UERJ, Professor Adjunto da Faculdade de Filosofia e Cincias Humanas da UFBA, Coordenador do Laboratrio de Estudos Vinculares e Sade Mental do Departamento de psicologia da UFBA, Criador e Supervisor do PIC - Programa de Cuidados Intensivos a Pacientes Psicticos. 1- Transcries da aula de curso Elementos tericos para uma clinica psicosocial das psicoses set. 2005 Salvador - Ba

mesmo quando sozinhos, carregando nossas diferenas e nossos pertencimentos que do base para a nossa existncia. Bleger nos ensina que, quando a gente entra em contato com algum, com o desconhecido, quando a gente entra num coletivo desconhecido, nosso movimento psquico o de produzir um certo fechamento, ns produzimos uma certa adequao paranide. Na medida em que ns vamos interagindo com os outros, que vamos adquirindo confiana, ns vamos afrouxando e ns vamos admitindo o outro. O que o afrouxar? incorporar o outro na dinmica do meu psiquismo, , de certa forma, neutraliz-lo como agente potencial de uma agresso, de uma ofensa. E quando a gente se acostuma com uma pessoa, a inscreve com uma identidade e valor em nossa coleo psquica, a gente no percebe, mas as pessoas viram suportes de nossas vidas. Ento, a gente vai fazer um trabalho agora com um texto, e eu queria que vocs notassem que vocs estavam num enquadre que no obrigava vocs a interagirem entre si. Ora, um regi-

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me de contato j estabelecido uma dinmica psquica, voc funcionando psiquicamente na relao com os demais humanos que compem um quadro no qual voc se localiza. A instituio era o quadro que mediava a relao entre vocs, mas agora eu os estou mobilizando para uma interao produtiva com um forte elemento relacional. Ento vocs todos agora estaro menos confortveis do que estavam, pela iminncia que eu estou apontando agora, para vocs cooperarem com pessoas que vocs no tm intimidade, que no eram da relao imediata de vocs. Os mais tmidos, os mais introvertidos, os mais sociveis o faro com um estilo prprio de interao que est relacionado com vrios aspectos, alguns exteriores e outros interiores, que envolve o treino que cada um teve para o exerccio da sociabilidade, a familiaridade com o contexto em que a mesma se d no sentido de conhecimento prvio das regras do jogo e tambm de acordo com uma estrutura egica e com os respectivos mecanismos defensivos que esta estrutura egica comporta. Estou trazendo isso, porque, na questo da psicose, esse fenmeno tem uma caracterstica muito particular. Durante muito tempo, acreditou-se que a psicose no fazia lao social. A psicose vivia num regime de relao to prpria, to singular, to num mundo de significaes particulares, que o psictico no faria lao social; o psictico, ento, no seria um sujeito que teria a sua disposio essa caracterstica que uma caracterstica de todos ns humanos. O que seria ento essa experincia na psicose?

que esse movimento de regulao, de incorporao do outro compartilhado, de avaliao, de administrao, para ns todos normo-neurticos, tem referncia numa experincia centralizada, numa experincia egica que nos sustenta como uma fico unificada diante do outro e a iluso do compartilhamento intersubjetivo. a partir do ego que ns fazemos os nossos mecanismos de projeo, de introjeo, dentre aqueles que Freud chamou de mecanismos de defesa. Ento, nesse movimento de administrao do incmodo do outro o que eu falei para vocs da ltima vez e bom retomar isso - ns temos uma verdadeira condenao ao outro. Essa uma idia importante que deduzimos do Freud: ns estamos condenados ao outro. No sei se vocs j pensaram nessa perspectiva: ns estamos condenados ao outro uma perspectiva muito radical. Ns no temos alternativa: o outro se impe para ns como condio inevitvel para nossa existncia. Ns podemos falar em dois tipos de solido: positiva e negativa. Quando eu falo da solido positiva, da possibilidade de qualquer um de ns poder se recolher na sua condio solitria, com o outro, bvio, atravessando o imaginrio; mas quando eu falo da solido negativa, do fato de poder se recolher para uma certa introspeco, para um acerto de contas acerca de uma percepo de mim mesmo, uma certa ruminao mental, um movimento que ns fazemos na direo de nos restabelecermos do ponto de vista desta condio egica. Se isso, para ns, dessa maneira, na psico79

se, isso muito mais problemtico. isso que problemtico na psicose, o controle desse movimento que muito problemtico na psicose. Ento, durante muito tempo, a psicanlise afirmou que o psictico no fazia lao social. Qual era a idia? impossvel analisar o paciente psictico, impossvel analisar a psicose. Por que impossvel analisar a psicose? Porque o psictico no transfere. Vocs lembram que, da outra vez, eu falei para vocs da questo da transferncia. Ento, essa a dinmica que complexa na psicose, esse movimento de poder fazer isso, de se destacar, de andar no grupo, de estar exposto. A idia que o delrio um momento de muita desorganizao. A temos de pensar por que que algum delira. O que o delrio? Ns podemos pensar que o delrio uma sada, quando o lugar onde o sujeito est posto na significao imaginria, o lugar onde ele se pe na significao imaginria insustentvel, impossvel e insuportvel para ele. como se o sujeito, no pelo que ele , mas pelo que ele constri, o lugar de onde ele se projeta como sendo ele porque ns estamos sempre nos projetando, a identidade, como queira chamar esse lugar imaginrio onde a gente se projeta. E, eventualmente, quando o sujeito projetado nessa condio imaginria ou, s vezes, fruto de uma equao real, de uma situao real de expresses muito tensas, esse lugar fica insustentvel. Ento, como ele experimenta isso, como ele vive isso? Ele vive com uma angstia radical, impossibilidade de sustentar estar naquele lugar que significa submeter-se a uma morte ou a uma destruio. 80

Ento, ns podemos pensar o delrio como uma desorganizao benfica e necessria, que suspende o regime das significaes e libera o sujeito dos sentidos mortferos em que havia se aprisionado. Quando o Antonio Lancetti est falando, nesse texto, da experincia da desorganizao, nos ajuda a marcar que esta uma experincia muito angustiante. A desorganizao acompanhada por muita angstia, porque como se fosse um sem fio, sem rumo, sem direo, sem parmetro. O sujeito vive a desorganizao movida por muita angstia, e o que o Lancetti est chamando a ateno que essa angstia, s vezes, encontra umas palavras menos virulentas, que desmontam a ameaa, que criam miraculosamente, podemos dizer nesse sentido, a repentina sensao de que aquele delrio no to delrio, de que aquela desordem no to desordenada, de que o mundo no vai acabar, de que tem soluo. Ento, creio que ele esteja falando em continncia, nesse sentido de oferecer um referencial de alteridade. Ento, ele diz assim, nada melhor que alteridade e no autoridade. Autoridade quando a gente diz assim: pra de delirar, toma conta, toma tenncia, voc j est passando do limite; fulano, no fica assim no. Isso a autoridade, a tentativa de exercitar sobre o sujeito um certo comando de poder. Autoridade pressupe ordem, hierarquia, valor, lugar de quem manda e de quem obedece. O sujeito est fora da ordem, ento o que pode conter o sujeito? O que pode conter o sujeito algo que lhe inspire, de alguma forma, ordem; que lhe inspire, no que lhe submeta; que lhe ins-

pire, que produza sentido, que produza significao. Ento, ns podemos pensar que, quando um psictico fala pro outro: olha, eu tambm j passei por isso e posso te afianar que daqui a pouco o seu delrio vai passar , isso tem um efeito e um poder. A verdade que essa fala carrega tem um imenso poder de afetao do sujeito, diferente da fala do psiquiatra e do psiclogo que diz fulano, fique tranqilo, vai ficar tudo bem. Essa fala produz uma continncia para a angstia, essa fala ressoa pro sujeito. Essa palavra do outro que d o testemunho de que isso j se passou com ele como se tivesse um poder de comunicao naquele horizonte catico, poder que a gente despreza muitas vezes. Poder de comunicao do compartilhamento da experincia, porque a gente sabe que o trabalho com os Alcolicos Annimos e os demais grupos de auto-ajuda tm uma grande importncia, s que, normalmente, com o psictico, a gente diz que no vai funcionar, o que pode um delrio dizer para outro delrio?, o que pode um delirante dizer para outro delirante? como se houvesse um preconceito de que h uma sociabilidade, mas que no ser uma sociabilidade instalada nos moldes que ns instalamos nos grupos de neurticos. Esse regime regular de comunicao produz algo, mas o que que ns podemos aproveitar quando reunimos sujeitos que so marcados por essa mesma condio? O que que um oferece para o outro do ponto de vista de suporte, de sustentao? Como que esses sujeitos tambm entram nesse jogo? claro que entram, e entram

ao seu modo; se no entram ao modo como ns, neurticos, estamos mais acostumados, no podemos desprezar o seu modo de entrar em relao. E a grupalidade, a grupalizao dos psicticos pode ser um passo fundamental para sustentar essa coisa que responde problemtica da solido, que a de dizer assim: ai, que bom, existe outro bizarro como eu, existe algum to bizarro quanto eu, eu no controlo tudo do ponto de vista da estranheza. Como que eu compartilho com o outro a diferena que ele tem e como que ele compartilha a diferena que eu tenho. que eu compartilho, de repente, que h outras formas de existir, e que elas so legtimas, que elas tm direito de estar no mundo. isso que um psictico, s vezes, oferece ao outro, essa sensao de que existem outras formas, formas bastante singulares de estar no mundo e que elas podem se complementar. Ns, quando trabalhamos num grupo, achamos que o grupo funciona porque um vai falar, outro vai falar, e as coisas vo se complementando. Mas temos de valorizar o impacto da prpria presena, por isso esse trabalho apresenta sempre surpresas, porque trabalhamos no grupo como se ele fosse uma ferramenta para os nossos propsitos, os da instituio, queremos fazer grupo para os interesses particulares, para o benefcio de oferecer algo, para a nossa finalidade, ns estamos sempre pensando que essas pessoas podero se encaixar atravs desse recurso. Ento, penso que o Lancetti nos alerta como se dissesse assim: gente, ns abusamos dos grupos, ns muitas vezes aviltamos os grupos, porque, quando estamos 81

trabalhando com pacientes com essas caractersticas, ns precisamos suportar o grupo que eles so, precisamos dar conta desse grupo que possvel e entender que, dentro desse grupo que possvel, h um trabalho que no depende s da nossa fala, de ns dizermos coisas para eles, e que o que eles se dizem dentro de uma dinmica grupal, muitas vezes, tem muita potncia. E uma das potncias que est em jogo a potncia da continncia, de que isso produz continncia, de que isso produz um alvio por parte do sujeito que encontra um referencial para sua presena na companhia dos demais, um sentido na companhia dos demais, e esse sentido que ns chamamos de continncia. Mas a enfermaria do hospital psiquitrico no produz essa possibilidade, apesar de l encontrarmos muitos pacientes. Talvez a questo seja a de que ns no patrocinamos, porque isso no espontneo, no da relao de um psictico com outro psictico; pelo contrrio, o que ns vemos um dar cadeirada na cabea do outro. que preciso unir um mnimo de tcnica, um mnimo de enquadre, mas o mnimo, e a, quando vamos l, queremos botar o mximo de ordem, queremos enquadrar tudo. Ser que suportaramos, no manejo de grupo com psicticos, essa questo do mnimo do enquadre, ser que daramos conta de entender que a nossa tarefa, o nosso papel, um mnimo de enquadre, ser que vamos suportar assistir o grupo, secretariar o grupo, apoiar o grupo? Se no atrapalhamos, j ajudamos muito. Vejam, isso importantssimo. A idia de que h 82

uma potncia no vnculo e na sociabilidade, j que eles que sustentam a possibilidade de deslizamento da significao as significaes deslizam a partir dos lugares concretos que o sujeito pode se colocar diante dos outros sujeitos. A questo psictica define-se pela questo do sujeito, da posio que o sujeito imagina que est colocado diante do outro. Ora, o grupo esse espao onde coisas podem acontecer para o sujeito, muitas coisas podem acontecer para o sujeito no grupo. O grupo um espao de aproximao, de trocas bilaterais. Por que, em um grupo, temos de estar todos centrados em um mesmo lugar? isso que pira os coordenadores de grupo. Quantas interaes transversais se produzem no grupo? O que que vai fazer sentido para algum? A que horas alguma coisa vai fazer sentido? Ns nunca sabemos exatamente; agora, estar em grupo muito confortante. uma coisa muito poderosa, a roda grupal uma coisa muito poderosa, talvez vocs no percebam, porque j esto muito acostumados com isso, mas h um poder nessa configurao em que todos esto diante de todos. Quando algum diz algo, ele est dizendo para todos, ele para todos. O samba de roda lindo nesse sentido, essa matriz afro-brasileira. um belo dispositivo cultural de relacionar o particular com o universal, o direito experincia narcsica, a administrao do narcisismo. Faz-se uma roda como se diz l na Pirajua, cada um tem seu samba para mostrar e cada um vai l mostrar o seu jeito de sambar. A todos os outros te apreciam, e o sujeito de-

pois volta para ser o apreciador, para oferecer a especularidade, porque danar sem ter ningum para olhar no tem graa, no , mesmo? Ento, a roda, do ponto de vista de dispositivo, tem um poder muito grande. Toda vez que resolvemos colocar pacientes psicticos na roda sem querer previamente que ela tenha uma misso a cumprir com isso, vamos nos surpreender... que ns somos muito produtivistas, e, muitas vezes, quando estamos atrs dessa certa produo, ns perdemos de vista o que est se produzindo nas transversalidades, nessas formas vinculares. Trata-se de uma relao especial com o grupo, de sustentao. Ento, podemos pensar que no h grupalidade entre psicticos - se, por grupalidade, entendermos essas formulaes genricas e alegricas que se enunciaram sobre os grupos. Mas os humanos se tornam humanos em grupo, e a produo de subjetividade no pode acontecer sem um processo coletivo. Essa uma idia que precisamos considerar, pois, de modo geral, somos muito descrentes na ordem de sociabilidade que se produz na experincia psictica. A nossa clnica tem de se aportar nisso. No que a clnica psicossocial negue as outras coisas, mas ela fala: olha, tem um poder a, um poder inexplicvel, um poder curioso que se estabelece na relao vincular, produzindo um deslizamento das relaes de significao. Tem um texto, no mdulo de vocs, que se chama O grupo como instituio e a instituio como grupo, do Bleger, que traz conceitos muito interessantes, que so o de sociabilidade organizada e sociabilidade sincrtica. Ns temos dois

nveis de sociabilidade, e o nvel de sociabilidade organizada que passa pelo simblico, que passa pela interao com o simblico. Mas, ao mesmo tempo, existe uma dimenso que ele fala tambm que so os estados psicticos da personalidade. Isso serve para a gente pensar que ns, neurticos, somos uma entidade ficcional organizada, em torno da idia original do ego, um eixo de ordenamento simblico. Mas ns no somos somente ordenamento simblico, e esse ordenamento sob o regime do ego, tem um poder de manter submetidas as foras disruptivas, as foras desorganizadoras, a dimenso desorganizada do nosso psiquismo. Gosto de pensar que um iceberg, uma pontinha organizada para fora e um monte de desorganizao profunda. Este seria o estado estvel da organizao neurtica. No psictico, s vezes, o contrrio, e essa pontinha fica de ponta cabea, e a desorganizao emerge como um todo visvel. Mas o que vale a pena ressaltar que uma dimenso de desorganizao constitutiva da condio humana, e que a desorganizao no uma ilha, e sim um continente, submetido potncia da organizao simblica do ego. Se o ego falha, toda a desorganizao emerge. fcil perceber isso no cotidiano: diante de situaes inesperadas muito invasivas e ou violentas, na maioria dos sujeitos se produz uma perda do controle, e a desorganizao emerge, numa ruptura com o quadro simblico. Os sujeitos se tornam irracionais e imprevisveis. Podemos pensar tambm que a sociabilidade sincrtica estabelece um certo estar no mundo 83

que se estabiliza depositando certas dimenses do psiquismo no outro, que deposita psiquismo nas coisas e no ambiente, atravs de uma projeo de matria psquica investida. Um exemplo curioso disso diz respeito s dificuldades de se produzirem mudanas nas instituies: nas reparties pblicas, quando voc quer mudar uma mesa do lugar, o funcionrio resiste. O que a resistncia? Quer dizer assim, a mesa no s uma mesa, ela est ali segurando uma identidade, uma vida, uma experincia, um sentido no mundo, uma certa localizao psquica, espacial e identitria. Por isso que as instituies no gostam de mudar, porque se extrai segurana dessas depositaes psquicas no ambiente, se estabiliza psiquicamente fazendo essas depositaes no ambiente e nas pessoas. Por isso que se procuram sempre os mesmos grupos e pessoas; as pessoas tm esse poder de nos garantir uma certa estabilidade para nos referenciar. Mas, ao lado disso, existe uma sociabilidade organizada. E a questo no grupo de psicticos que essa dimenso tem vindo tona, ela surge muito, ela no est sob controle, ela explode muito como desorganizao, e isso, para ns que coordenamos o grupo, extremamente inquietante. Ento, podemos pensar que, para coordenar um grupo de psicticos, devemos desenvolver uma atitude muito plstica, de uma plasticidade mental.

do capaz de receb-las. A desorganizao no pode nos atingir ameaadoramente, a ponto de ouriarem os estados desorganizados que mantemos guardados pena de muita energia dispendida para garantir que a apresentao individual diante do mundo parea o de uma pessoa organizada. Muitas vezes, custa, para alguns de ns, manter a sua dimenso organizada sob seu prprio controle. A quando o sujeito se desorganiza na sua frente, como se fosse uma convocao aos seus estados desorganizados. Ns podemos pensar isso em todas as situaes de crise, no s de crise psictica, mas ns podemos pensar em situaes que se caracterizam como sendo de crise do ponto de vista do psiquismo e da subjetividade. A leitura sobre a multido, sobre o fenmeno da multido, muito interessante nesse sentido do contgio da turba. A turba um conceito interessante para a gente pensar esse funcionamento psquico: o linchamento, a destruio das torcidas, essa fora disruptiva desorganizada que, de repente, convocada toda para fora e toma completamente o estrato organizado, domina o estrato organizado. Ento, essa uma forma interessante; o Bleger fala em clivagem, esse movimento que ns temos de submeter o estrato desorganizado do psiquismo a uma certa subordinao, e como, muitas vezes, diante da experincia de desorganizao do sujeito, isso convoca que ns reajamos defensivamente. Ento, ns podemos pensar que, Cada vez que fizermos a atividade, isso signifi- na lida com psicticos, ns temos de levar em car acolher esse conjunto de produes, de ex- considerao sempre a possibilidade de que ns presses, sem nos afetarmos muito com ela, sen- atrapalhamos, porque reagimos defensivamente 84

frente produo, ns, muitas vezes, terminamos por resolver os nossos problemas, as nossas ansiedades, tentando dar conta delas e, de certa forma, impedindo a expresso do prprio sujeito, a verdade dele. Ento, por isso difcil coordenar o grupo ou o coletivo de psictico. preciso ser plstico para coordenar. Eu acho que ns precisamos, todos, desenvolver essa capacidade. E falo disso a partir de um tipo de experincia que tenho compartilhado com outros colegas, nos ltimos anos, de produzir eventos que renem quatrocentos, quinhentos usurios do servio de sade mental nos dispositivos polticos chamados de reunio das assemblias. muito interessante, antropologicamente falando. Quando voc rene duzentos, trezentos sujeitos que tm essa condio de, s vezes, sair fora e desorganizar, as coisas que acontecem, os esforos para manter a organizao, os tipos de enunciao, os mtodos de participao, as formas de expresso desses sujeitos so muito interessantes e proporcionam uma grande oportunidade de aprendizagem. Trago essa informao para dizer assim, que, com o passar do tempo, talvez esse tipo de experincia traga para ns uma posio um pouco mais, de fato, no contemplativa; mas assim, de abertura para a experincia com a novidade desse tipo de sociabilidade, e que seja de mais confiana tambm, de uma aposta mais decidida de que a ameaa de que vai tudo se desorganizar tem mais a ver com uma fantasia nossa do que com as limitaes dos sujeitos psicticos para estarem juntos em grupos e em coletivos. Acho

que os subestimamos, que, se a gente juntar um bando de doido, a confuso vai pegar, e a gente acaba por colocar certas exigncias formais que acabam oprimindo a expresso desses sujeitos. De qualquer forma, isso, coordenar grupo no fcil. At que ponto coordenao de grupo corresponde ao que ns aprendemos como coordenao de grupo? Ns temos um fascnio em descobrir significados. Coordenar grupos, nesse caso, no dessa ordem. Ns somos fascinados em significados, achamos que, se pegarmos o fio da meada do delrio, se escutarmos aquelas palavrinhas todas que vm do delrio e fizermos um esforo, ns vamos compreender, ns vamos entender o que que o paciente est falando, que, efetivamente, o que o paciente est falando no est dito nas palavras que ele diz, como traduo da experincia da impossibilidade, e a fazemos o caminho de buscar o sentido e a significao. A questo da interpretao importante, mas tem seus limites, porque no se interpreta o vnculo, no se interpreta sociabilidade. Fulano est bem com sicrano, o mximo que eu posso dizer : vejam, que interessante, hoje o fulano est to bem com o sicrano. Vejam, o que eu estou fazendo sendo um speaker, um crooner da corrida de cavalos, do futebol; estou narrando um conjunto de eventos que est colocado nessa esfera, do que est colocado, sem profundidade nenhuma. Fazer essa narrativa do que est acontecendo na superfcie , muitas vezes, emprestar narrativa o papel de sustentadora do vnculo entre os sujeitos, uma forma de noticiar para o sujeito aquilo que 85

est se dando com ele e que visvel para todos, que assimilvel por todos. Ento, retomando o texto do Lancetti, vemos que o grupo produz a possibilidade de uma matria inventiva, o grupo produz algo de novo como experincia. E a ele diz: vai inteirando uma rede vincular, os componentes dos grupos vo sendo atrados pelos seus companheiros por gestos, por expresses verbais e por atitudes, as mais variadas, a que denominamos elementos massa. bvio que ns temos de enfrentar a questo do mutismo, da destrutividade, do narcisismo que emerge, da centralidade que um paciente assume na cena grupal. Mas ns no interpretamos, ns enfrentamos como questes que esto se dando ali. Ento, esse chamado outro no uma interpretao, mas uma constatao, e isso tem um grande efeito nessa rede vincular. H um dado interessante que temos desenvolvido na nossa clnica no programa de Intensificao de Cuidados, que gostaria de compartilhar com vocs: a constatao de que o psiquismo se produz incessantemente e ns podemos escutlo o tempo todo, e no apenas nos settings que convencionamos! Alguns acham que s se escuta quando se marca uma hora, um momento particular que o sujeito vai at ali para ser atendido e o outro para atend-lo. No estamos negando que essa demanda se instaure no paciente psictico. Eventualmente, ela se instaura mesmo. Mas o tempo todo que os sujeitos esto nas mais diversas modalidades grupais, eles esto produzindo psiquicamente, a psicose est produzindo psiquicamente. 86

Ento, nosso desafio , em todos os grupos, em todos os momentos de reunio, todos os instantes em que o sujeito se agrega ou agregado dinmica institucional em que proposta alguma coisa, em todos esses momentos, ns estamos escutando a produo do inconsciente do sujeito. Em todos os momentos, o inconsciente est se produzindo, um presente para o analista, voc no sabe exatamente quando que algo significativo vai ser despertado, ser trazido tona, voc no sabe qual evento, qual palavra de outro paciente vai desencadear, como um sinal, para o outro sujeito na produo profundamente reveladora de um conjunto de experincias que so marcantes na experincia psquica desse sujeito. Ento, todos ns que estamos acompanhando esses sujeitos, somos ouvidos, olhos, percepo. Ento, permanentemente, deve estar havendo um trabalho clnico de conexo das preciosas informaes que ns precisamos para estruturar a compreenso do caso. Ns no somos aquele que vai para a anamnese e fica ali escutando o sujeito falar sobre si naquele momento. Eu estou o tempo todo sabendo da relao dele com a me, com os irmos, das vivncias, dos acontecimentos, do dia anterior, de dez anos atrs, da sua memria mais remota... Essas coisas vm! Ns precisamos todos, independente da formao profissional, seja psicanalista, assistente social, ter uma leitura e interpretao da psicofarmacologia, da psicodinmica da psicose, da compreenso da psicose enquanto um efeito. Ento precisamos todos tambm desenvolver uma certa interpretao dos efeitos sociais do psiquismo psictico. Eu fico

pensando que vemos acontecer muito as pessoas falarem diante de uma agitao, de um surto: leva pra enfermaria, leva pra emergncia. interessante essa relao que, diante da agitao, manda levar para a emergncia. curioso esse modo de operar com os fenmenos com os quais a gente lida. A agitao tambm deve e pode ser escutada. Todos ns precisamos ter uma apropriao e uma compreenso do que significa essa posio psquica da psicose, todos que vo trabalhar nessa clnica; pois tendo uma compreenso organizada, que ns vamos poder pensar em como intervir nele, saber que sentido tem essa produo, para ver que possibilidade ns temos de interveno. Eu estou trazendo isso, porque os grupos de trabalho, os passeios, as praias, em todos esses lugares, os sujeitos esto produzindo psiquicamente. O que ns precisamos aprender a colher os dados para fazer uma compreenso do que est acontecendo com estes sujeitos nesses diversos eventos. Uma outra coisa relevante seria a coisa do preparo possvel para o trabalho com a coisa mental, o quanto ns somos humanamente defendidos em relao desordem da coisa mental, e a a gente tem de entender que a defesa que ns temos so as nossas mediaes identitrias. O Franco Basaglia falava disso. Todo recurso que faamos s identidades corporativas profissionais significa um esforo defensivo. Defensivo de que e para qu? Defensivos da desordem e para criar organizao e se proteger atravs dela. No estou querendo dizer aqui que no de-

vamos nos defender isso seria impossvel - mas essa uma interpretao interessante, sobretudo se ns recorrermos receita tcnica. Mas temos a obrigao de colocar em anlise as nossas defesas. Toda vez que a gente deixa de entrar em contato com o fenmeno para prescrever o que o fenmeno a partir de um construto qualquer que a gente traga mentalmente, a diferena muito sutil. A diferena que, quando voc entra em contato com o fenmeno e vai buscar uma frmula dentro do saber organizado que voc tem para interpretar o fenmeno ou se voc, ao entrar em contato com o fenmeno, impe ao fenmeno, antes de entrar em contato com ele, pela mera aparncia do mesmo, voc j o destacou como uma hiptese. E, toda vez que a gente trabalha com hipteses, a gente est fazendo a tentativa de se aproximar do fenmeno e exercer domnio sobre ele, control-lo, porque isso afasta a angstia da ignorncia. Uma atitude mais interrogativa mais adequada do que uma atitude que tem certezas. O que ser isso aqui? O que que est acontecendo aqui? Essa curiosidade sincera de saber o que quer dizer aquilo que o sujeito fala. O que ele est vivendo, o que est experimentando desperta a empatia. E muito rapidamente, antes de fazer esse movimento, voc diz um delrio, uma histeria. E isso vai te dar segurana. Isso muito sutil, bvio, porque envolve uma questo de atitude, de abertura, de disponibilidade, e isso envolve outra questo que a nossa relao com a ignorncia. Ns temos um problema, j que no podemos 87

ser ignorantes. As nossas profisses e o exerccio delas est baseado na pressuposio de termos um saber. Quanto mais as instituies so competitivas, menos ns podemos ser ignorantes. Como que eu posso, diante do outro que quer me destruir, me abrir e dizer desculpa, eu no sei. Vo me dizer que eu sou um estpido, que no sei. No estou querendo dizer para entrarmos no registro do gozo da ignorncia, mas de poder ter uma relao tranqila com a ignorncia, porque, no gozo da ignorncia, no se quer saber, se quer ficar seguro naquele lugar e pronto; uma posio que no possibilita muita coisa. Falo de reverenciar esse outro tipo de ignorncia e construir uma cultura em torno dela, de poder compartilhar com o coletivo o no saber, de poder construir interpretaes coletivas sobre o que est acontecendo, poder perguntar como que o outro est vendo, admitir que est com dificuldade. Ento, no fundo, ns estamos falando que a nossa relao com a ignorncia depende da nossa relao com o poder, tem a ver com o poder que ns atribumos ao saber. Se ns acharmos que o saber a coisa mais importante do mundo, ns no vamos conseguir admitir que no sabemos, mas a ns estamos colocando o saber num lugar de falo, e a, o grupo de psicticos no decola. O grupo pode ser um lugar de profundas aprendizagens, em todos os sentidos, de aprender a coordenar, de ter de dar conta da ansiedade, de se perguntar por que aquilo que acontece me mobiliza tanto e uma escola e tanto do ponto de 88

vista da criatividade psictica. Ns aprendemos com a psicose o seu grande poder de reinventar a forma da vida para o sujeito, recriar a vida do sujeito de uma forma que possa ser vivel para ele. Ns j estamos na metade do curso, ento, no vou mais enganar vocs: no tem nenhuma novidade nesse assunto de clnica psicossocial da psicose. O que tem de novo que, em tudo o que ns formos fazer, ns vamos considerar que a questo da sociabilidade e a questo do vnculo so questes fundamentais para o sujeito psictico, e a clnica no pode seguir ignorando-as.

A psicose e as relaes vinculares: um esforo de referenciao terica

Marcus Vinicius de Oliveira Silva*

omada como a significao mater, raiz da possibilidade de toda e qualquer significao, a significao de cada sujeito como um eu s pode ser estabelecida na trama complexa das relaes humanas, ensejadas desde a sua apario num mundo pr-existente, organizado simbolicamente, no qual ela emerge como uma funo do outro. A aquisio do recurso psquico da simbolizao, condio de uma construo interna do eu, derivaria, nesse caso, da operao original de ruptura com o patamar da experincia especular e fusional, onde, ilusoriamente, este sujeito, sem conscincia prpria dessa condio, se plasmava como extenso ou contigidade dos organismos adultos que lhe emprestavam sustentao tanto material como emocional pela via das impresses e sensaes. (Lacan, Escritos) A operao de censura psquica fundadora

*Psiclogo, Doutor em Sade Coletiva IMS/UERJ, Professor Adjunto da Faculdade de Filosofia e Cincias Humanas da UFBA, Coordenador do LEV - Laboratrio de Estudos Vinculares e Sade Mental do Departamento de Psicologia da UFBA, Criador e Supervisor do PIC Programa de Cuidados Intensivos a Pacientes Psicticos.

da significao original do eu que se identifica como uma poro diferenciada nessa mescla indistinta e bsica recortaria imaginariamente uma poro da angustiante experincia possvel marcada pelas caractersticas singulares da sua proto-histria como sujeito para criar, ao mesmo tempo, o ser, o sentido do ser e o prprio regime da significao. A contra parte da qual o sujeito se descolou o domnio do, a partir da, definido como outro e distinto do si e os sentidos e significaes que receber como outro, encerrar, portanto, sempre uma dimenso de arbtrio, resultante do modo como essa operao de censura buscou ser eficiente para enfrentar a questo da angstia, mola propulsora da individuao e condio fundamental de instaurao do registro psquico. A fundao da sociedade se produz e se reproduz na experincia singular atravs da qual as crias humanas, movidas pela angstia, so impulsionadas a instaurar uma clivagem entre o seu organismo biolgico vitalmente autnomo e os organismos biologicamente autnomos, cultural89

mente estabelecidos, que lhe oferecem suporte e cuidados para viabilizar o seu desenvolvimento. Entretanto, mais do que uma direo biologicamente apontada e dada como inevitvel, a individuao psquica seria uma resultante das dinmicas do trabalho singular operado pela angstia que se instala pelo descompasso entre a autonomia biolgica de dois organismos, desigualmente autnomos, colocados em relao, sendo que o mais autnomo deles se localiza em relao ao menos, a partir de um regime de significaes que, alm de indisponvel para esse, inclui uma significao prpria para cada um para o conjunto formado por ambos e instrui e orienta a ao do primeiro em relao ao segundo. Assim, seria o descompasso entre as expectativas brutas biologicamente orientadas - do organismo indistinto e as resultantes da movimentao culturalmente orientada do adulto o que ofereceria a base experiencial da angstia geradora do movimento da individuao psquica, marcada por uma profunda especificidade em cada situao, responsvel pelos modos absolutamente singulares de como cada indivduo se significa no mundo, bem como, ao mesmo tempo, estabelece certas possibilidades para a existncia do outro.
1 - Tal hiptese, de extrao psicanaltica, oferece interessantes possibilidades para pensar a instaurao do psiquismo como instaurao orgnica do regime social da vida humana, rompendo com a dicotomia indivduo /sociedade. A instaurao do psiquismo individual converte a cria humana em sujeito social, ao estabelecer, concomitantemente, o acesso ao registro simblico da cultura pela via singular da demarcao do eu e do outro, como matriz ou base de apoio de toda a sucesso de significaes que a partir da se tornam viveis. A aquisio individual do psiquismo, baseada na aquisio do registro matriz do eu e do outro constitui-se,

Ao mesmo tempo, tal condio explicaria certos modos ou direes do arranjamento psquico dos sujeitos, a partir do carter melhor ou pior sucedido dessa operao, sucesso compreendido como uma eficincia no enfrentamento da angstia atravs da aquisio do registro simblico. O recurso simbolizao seria percebido, desse modo, como um mecanismo de defesa contra as ansiedades persecutrias atravs de uma operao de controle do mundo pela via da sua incorporao interna como significao1. Tal seria a marca distintiva da estrutura existencial que caracterizaria os sujeitos designados genericamente como psicticos: um modo singular de arranjamento psquico em que se evidencia o carter precrio dessa operao fundamental em que se estabelece a possibilidade da instaurao de um psiquismo compreendido como uma delimitao ficcional da existncia de um eu que guarda em si um registro do outro e que pressupe nos outros empricos a possibilidade de que contenham algo do eu prprio como lcus identitrio, base da organizao simblica e interna do mundo. A precariedade estaria dada pela descompensada construo do outro como instncia interior (introjeo) ao psiquismo ou como possibiliportanto, numa operao social em todos os sentidos: porque o pressupe o social como sua condio radical; porque resulta das primeiras relaes de socializao do candidato a sujeito com os outros humanos da cultura; porque estabelece as condies bsicas da identidade por diferenciao, etc. Tornar-se scio da sociedade , portanto, realizar a operao de censura imaginria, num certo estgio do desenvolvimento, permitindo a instalao de uma instncia do eu como uma funo derivada da imposio da existncia autnoma do outro.

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dade da pressuposio no outro (projeo) dos registros que seriam prprios do eu, condio bsica da regulao das relaes vinculares mediadas simbolicamente. Dessa forma, o efeito de alienao, que pressupe a iluso da intersubjetividade, constitudo na condio do bem sucedido arranjo psquico ao modo da neurose: assim que, em toda esta relao com o outro, haver essa ambigidade para o indivduo, que se trata de alguma maneira de escolher, ele ou eu, que em toda relao com o outro, mesmo ertica, haver algo do eco que se produzir desta relao de excluso que se estabelece a partir do momento em que o ser humano um individuo que, sobre o plano imaginrio, constitudo de tal maneira que o outro sempre prestes a retomar este lugar de domnio em relao a ele, enquanto que nele h um eu que sempre, em parte, alguma coisa que lhe parece de algum modo estranho, que uma espcie de senhor implantado nele acima das tendncias globais suas, dos seus comportamentos, de suas pulses... a sntese do eu no se faz nunca, alguma coisa que talvez fosse melhor chamar de funo de senhorio, de domnio. E este senhor, onde est ele? No interior? No exterior? Est sempre, ao mesmo tempo, no
2 - O individualismo moderno, conforme anteriormente referido, veio problematizar sobremaneira a condio destes sujeitos com registros precrios da instaurao do psiquismo, conferindo-lhes a condio de baixa funcionalidade social, na medida em que toda a avaliao e validao do sujeito social est baseada na competncia performtica dos indivduos, medida sobretudo pela sua capacidade de interao com os outros indivduos. 3 - Aristteles afirma que, como o homem um ser social, no basta ser bom intrinsecamente, mas sim atuar na comunidade como um ser poltico. Se ele deve atuar, no

interior e no exterior; e por isso que qualquer equilbrio puramente imaginrio com o outro sempre atacado por uma espcie de instabilidade fundamental (Lacan, Seminrio de 18 de janeiro de 1956, apud Mannoni, M. , 1967) Ainda seguindo a mesma construo, poderamos dizer que tal jogo oscilatrio instalado no psiquismo humano seria a condio de produo da prpria vida social, como um registro possibilitador das trocas, em diversos nveis, entre os scios neurticos da sociedade. Na psicose, os arranjos psquicos disponveis, resultantes das construes possibilitadas pelas interaes dos sujeitos com o ambiente material e humano - instabilizariam radicalmente a posio do sujeito em relao ao outro, posto ora na condio da proximidade excessiva e fusional prpria do registro simbitico ora na condio de alteridade radical paranoicamente ameaadora. Deste modo, enquanto o registro psquico normo-neurtico do funcionamento da vida social2 pressupe como condio a alienao vincular colocado o vnculo como modo fundamental de ligao com o outro, philia3 propiciadora da iluso do compartilhamento intersubjetivo; no registro da psicose, o outro aparece como um elemento enigmtico diante do qual o psictico titubeia, problematiza a
pode prescindir de ser afetado por meio da noo de philia. No se traduzem philia e philos simplesmente como amizade e amigo. Philia inclui os variados vnculos, bem como os mais afetivamente intensos. Os requisitos bsicos para que haja autntica philia: Reciprocidade - a philia exige compartilhar e devolver o benefcio e o afeto. Independncia: o philos deve ser percebido como um ser totalmente independente, dotado de um bem prprio, e o verdadeiro philos deseja o bem do outro por ele mesmo, a troco de nada. Os philoi devem ser e perceber-se reciprocamente como centros individuais de deciso e ao. A necessidade da convivncia fundamental

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volvidos em iniciativas do tipo psicoteraputicas ou, como enunciamos, para o preparo para o trabalho com a coisa mental ou ainda para o trabalho com as dimenses da subjetividade. Mais do que simplesmente estabelecer uma compreenso acerca do que hoje possvel denominar como fenmeno transferencial - dos modos de atualizao de certos afetos originalmente reprimidos, reeditados em certas circunstncias especficas e direcionados a um agente estrategicamente posicionado diante do sujeito a noo de transferncia, como um saber do agente sobre si mesmo, inaugura novas possibilidades de que este agente suporte certas cargas afetivas, que, no fora esse o recurso, imprimiriam ao relacionamento em questo destinaes absolutamente Vnculo, fragilidades vinculares e tecnologias imprevisveis. de gesto social Saber de natureza originalmente intelectual A descoberta da transferncia ou a inveno da como conceito que pode ser apreendido e que noo de transferncia por Freud pode ser con- incide sobre a subjetividade do agente - a noo siderada como a matriz de toda a produo de de transferncia opera por via de uma clivagem tecnologias de interveno relacional que reco- psquica que, objetivamente, alarga as possibilinhecem a condio do outro - alvo de alguma dades da experincia do mesmo, permitindo-lhe iniciativa intencionada de um agente especializa- um certo exerccio de controle dos efeitos nele do - como um sujeito. No advento da transfe- provocados pelos afetos que lhe so dirigidos rncia, podemos identificar tambm a condio pelo outro sujeito, ao separar a sua pessoa dainaugural que estabeleceu as bases dos processos quela identidade de agente da funo exercida. Ao modo do teatro, possvel ao agente susde uma formao possvel para os agentes ententar como personagem a funo analtica para os philoi. No h nada to caracterstico do amor como a convivncia. Os pode ser pensada como uma interpretao de um philoi devem conviver, compartilhar atividades intelectuais e sociais e o gozo, o prazer sofisticado papel e no como a sua pessoa mespela companhia do outro. A convivncia prefervel a tudo. ma, certas cargas de afetos endereados, sem se deixar, imediatamente, afetar por isso, no sentido reacional. Ao mesmo tempo em que se alarga a relao e encontra limitaes relacionais. Poderamos pensar, portanto, os psicticos como uma dissidncia vincular os arautos do vnculo pois eles oferecem visibilidade para o mais elementar dos traos da vida social, estabelecidos como condio mesma da prpria, a saber, o fenmeno atravs do qual o compartilhamento simblico se torna possvel entre os sujeitos no apenas a partir da aprendizagem vinculante de signos e significados como a partir da sua introjeo tornada possvel pela formatao psquica de cada indivduo como um sujeito da cultura. Dos embaraos vinculares da psicose, das estratgias organizadoras dos seus arranjamentos. 92

possibilidade de suportar as expresses da afetividade alheia, pela via de uma desidentificao com a condio de sujeito originariamente destinatrio da mesma, torna-se possvel ao agente manejar essa relao afetiva no sentido de certos objetivos pr-estabelecidos como teraputicos. Como conceito capaz de produzir um efeito subjetivo no agente alargador da sua capacidade de suportar a experincia do outro e sustentar diante dela uma interveno eticamente dirigida a certas finalidades, a inveno da transferncia como um conceito operacional inaugura um novo modo de relao entre teoria e prtica, no que diz respeito clnica, edificando as bases de todo o preparo para lidar com a coisa mental. De algum modo, tal como ocorre mais explicitamente com o conceito de transferncia, todos os conceitos operativos da clnica mental deveriam colaborar para a produo de uma expanso, para uma ascese subjetiva, da condio prvia do sujeito em treinamento para uma nova condio, em que resultaria alargada a sua possibilidade objetiva e subjetiva de suportar um conjunto de fenmenos e expresses que lhe so dirigidas em funo do seu trabalho pelos sujeitos atendidos e que, no fora tal recurso, impactar-lhe-iam de modo absolutamente diverso. Mas de outra natureza a conseqncia que achamos mais significativa e que devemos destacar em relao inveno freudiana do conceito de transferncia. Tal como ela foi postulada, revela uma forma especfica, no olhar de Freud, de modo de vinculao entre dois sujeitos marcados por certas caractersticas dentre as quais

ele destacou a diferena objetiva e subjetiva de posio que permite a atribuio de autoridade a um dos plos da relao, a demonstrao de disponibilidade e interesse em relao s questes trazidas pelo outro plo, a suposio de que, no plo oposto, se encontraria algum com um saber capaz de atender a certas necessidades do mesmo e a repetio regular do encontro entre os dois, etc. Como afirma Zigouris (2002) Freud introduziu no ocidente um vnculo at ento indito entre duas pessoas, dois desconhecidos: chamouo transferncia. No incio de sua atividade, referia-se relao mdico-doente, mas muito rapidamente esse novo conceito veio a designar no mais o encontro mdico-paciente, e sim um vnculo especfico em relao ao inconsciente, s pulses e repetio. No incio, a transferncia foi transferncia de amor... e, para Lacan, alguma coisa em relao ao amor. Desde a uma interrogao cultural no cessa de se produzir: o que desse campo relacional, definido originalmente como relativo a certas relaes de caractersticas especficas mdicopaciente, professor-aluno, chefe-comandado seria compartilhado e poderia nos informar sobre o conjunto das relaes humanas amorosas, socialmente estabelecidas, em suas distintas verses, mesmo nos casos em que os sujeitos nos parecessem neutros afetivamente ou revestidos de amorosidades negativas ( desprezo, raiva, asco, irritao).

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Em que poderamos articular essa noo de transferncia com as dinmicas mais gerais do modo de produo dos afetos, tomados transitivamente como os impactos ou efeitos produzidos subjetivamente em um sujeito a partir da presena real ou imaginada de um outro sujeito ou de smbolos, objetos ou coisas ligados a outro sujeito ou sujeitos? E como derivar da uma abrangncia extensiva para a noo de vnculo como uma noo central para a compreenso das dinmicas psiquismo/sociedade? A se torna necessrio introduzir a questo da significao como uma questo referida ao vnculo. A relao entre dois ou mais sujeitos encontrase sempre antecedida pela significao que cada um deles atribui a si mesmo e pela significao adquirida pelo(s) outro(s) para o sujeito que com ele interage. Isso fica reforado pela idia de que as relaes de dependncia so bsicas em todas as relaes sociais: dependncia real, simblica e/ou imaginria. impossvel existir fora das relaes de dependncia. De algum modo, podemos formular que todas as relaes humanas sejam entre humanos e lugares, entre humanos e objetos de sentido humano, pressupondo, portanto, a presena desse elemento vincular, pois o campo da significao, o campo simblico da cultura, se constitui a partir das relaes do tipo vincular. O sentido a forma mais elementar do vnculo: vnculo entre um signo e um significado mediado pela experincia singular do sujeito promotor dessas articulaes. Tais temas derivados dessa apreenso to original da obra freudiana vm sendo desdobrados 94

em esforos tericos variados de esclarecimento, que constituem o campo do manejo das relaes vinculares, estabelecendo as bases das tecnologias de interveno social, incluindo a as tecnologias do tipo psicoteraputicas ou scio-teraputicas. De alguma maneira, a inveno da transferncia veio introduzir um suporte terico para o manejo tcnico de relaes interpessoais no interior dos quadros institucionais reguladores do governo da pessoa, encontrando-se presentes nos mais variados projetos de gesto social, tanto como recurso para a reproduo disciplinar da sociedade quanto como recurso de administrao dos seus elos mais frgeis.

Fazendo o PIC acontecer

*Todos os nomes dos pacientes citados nos artigos a seguir so fictcios.

A Clnica Psicossocial da Psicose: Aprendizagem, Cuidado Intensificado e Reinsero Social

Adriana Bittencourt Nunes* Ana Lusa Marques Fagundes** Isadora de Andrade Pinheiro*** Lucineide Santiago de Souza**** Milena Silva Lisboa***** Resumo: O presente artigo objetiva relatar a experincia de um ano vivida por estudantes de Psicologia e Terapia Ocupacional, atuando como acompanhantes teraputicos de pacientes com transtorno mental e desenvolvendo trabalhos de cunho biopsicossocial. As atividades foram realizadas com o apoio de uma instituio psiquitrica (Hospital Especializado Mrio Leal) tendo como premissa bsica promover a reinsero social e o estreitamento de vnculos dos pacientes. Para tal, foram utilizados, fundamentalmente, os pressupostos tericos da clnica psicossocial da psicose que contribui para um novo olhar sobre o fazer clnico e sobre o fenmeno da psicose. Ademais, esta experincia de estgio curricular contribuiu para a formao profissional e acadmica dos estudantes, demonstrando a possibilidade de construo de novas formas de interveno, pensamento e reflexo acerca do fenmeno em questo.
* Estudante de Psicologia da UFBA e ex-estagiria do PIC ** Psicloga graduada pela UFBA e ex-estagiria do PIC *** Psicloga graduada pela UFBA e ex-estagiria do PIC **** Psicloga graduada pela UFBA e ex-estagiria do PIC

Introduo A busca de uma atuao em sade mental que respeite a integridade e autonomia dos psicticos e seja capaz de oferecer o suporte necessrio aos pacientes e familiares de maneira menos invasiva um desafio constante para todos os profissionais da rea. Desde meados do sculo passado, vm sendo propostas, no Brasil e no mundo, alternativas teraputicas que vo alm do velho recurso da internao psiquitrica. Na Bahia, tais propostas ainda se encontram muito pouco desenvolvidas, de modo que merecem uma ateno especial os esforos empreendidos nessa perspectiva. O programa de estgio implantado pela Universidade Federal da Bahia, em parceria com a Fundao Bahiana para o Desenvolvimento dsa Cincias (FBDC) e a Secretaria de Sade do Estado da Bahia, vem inaugurar uma nova forma de
***** Psicloga graduada pela UFBA e ex-estagiria do PIC

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atuao e formao em sade mental em Salvador. O Programa de Intensificao de Cuidados a Pacientes Psicticos (PIC), implementado em janeiro de 2004, insere-se na perspectiva de uma clnica psicossocial da psicose e objetiva oferecer cuidados intensivos a alguns pacientes atendidos pelo Hospital Especializado Mrio Leal (HEML), situado no bairro do IAPI, em Salvador, Bahia. A equipe inicial contou com a participao de sete estudantes de graduao de Psicologia da UFBA e cinco de Terapia Ocupacional da FBDC, supervisionados por dois professores das referidas reas de saber. Dentre os principais objetivos do programa destacam-se o fortalecimento das redes de suporte social dos pacientes e a promoo de discusses acerca das novas formas de atuao em sade mental no ambiente acadmico, contribuindo para uma prtica profissional mais competente e tica. A proposta do Programa coaduna-se com as reflexes da reforma psiquitrica e com as diretrizes da nova legislao em sade mental. A reforma psiquitrica, ao analisar os fundamentos do modelo assistencial do hospital psiquitrico, constata sua incapacidade para a ateno sade mental, no que diz respeito promoo do bem-estar fsico, mental e social dos seus usurios. O modelo centrado na instituio do hospital psiquitrico no permite a participao da comunidade, j que centraliza as decises e dificulta a participao dos pacientes e de seus familiares na gesto do tratamento de uma forma integral e preventiva. Ademais, promove a excluso dos pacientes, o estigma social e a alienao quanto 98

prpria doena, anulando o papel do portador de sofrimento psquico enquanto agente e sujeito; rompe-se, assim, com os direitos humanos e civis (GOFFMAN, 1985). Diante disso, uma reforma psiquitrica pautada na necessidade de reestruturar esse modelo de dominao e domesticao dos pacientes caminha na direo de promover modelos alternativos que tomem como centro da discusso e foco de atuao a comunidade e suas redes sociais. A Declarao de Caracas (1990), enquanto um documento que expressa essa necessidade de uma reforma psiquitrica, prope que a legislao em sade mental garanta os direitos humanos e civis dos usurios, descentralize a assistncia atravs da promoo de servios comunitrios e aloque a assistncia a emergncias psiquitricas em hospitais gerais. A lei n 10.216, de seis de abril de 2001, protege os direitos humanos e civis dos portadores de transtorno mental, sem qualquer tipo de discriminao. So listados nove direitos: melhor tratamento referente s suas necessidades; tratamento com humanidade e respeito; proteo contra explorao ou abuso; sigilo de informaes; acesso aos meios de comunicao; assistncia mdica; conhecimento sobre a doena; tratamento com os meios menos invasivos possveis e, preferencialmente, em servios comunitrios. Alm de garantir os direitos fundamentais para um tratamento mais humano, a lei prev a criao de polticas em sade mental pelo Estado, oferecendo a possibilidade de participao da comunidade. Atendendo necessidade de descentralizao, a

lei tambm incentiva a reinsero social do doente e desestimula a internao psiquitrica. A reforma psiquitrica e a nova legislao vm lanar um novo olhar sobre a loucura, abordada tradicionalmente de forma excludente devido a uma srie de fatores. Em primeiro lugar, a loucura reflete um mal-estar social, denuncia que algo est funcionando mal. Em nossa cultura, a nica forma de existncia que a loucura encontra sob a forma de doena. A vida do sujeito fica limitada ao tratamento, sendo que o projeto-doena, de fato, a nica forma de se ter o sofrimento reconhecido; sofrimento que, na verdade, social. O louco funciona como porta-voz de um mal estar que diz respeito a toda sociedade, e sua diferena representa uma ameaa ao modus vivendti da mesma. O modo de abordar a alteridade da loucura , conseqentemente, a excluso. (CARRETEIRO, apud GARFUNKEL, sd). A excluso denuncia a falta de recursos da sociedade para lidar com o psictico e acaba por fragilizar as suas redes sociais. Qualquer atuao que vislumbre a insero social deve debruarse sobre a questo vincular, passando a valorizar os laos sociais. Na psicose, uma dificuldade na formao de vnculos coloca essas pessoas numa posio diferente no mundo; qualquer abalo na sua estrutura de vnculos pode significar uma dificuldade na sua experincia subjetiva compartilhada e individual. A vulnerabilidade relacional do psictico est calcada na forma de estruturao psquica do sujeito. A dificuldade de inserir-se no mundo e criar instncias de significaes relevantes configura-se

a partir de uma espcie de retorno aos padres de comportamento vivenciados no desenvolvimento infantil. Os conceitos de depositante, depositado e depositrio de Pichon Rivire (apud Bleger, 1977, p.20) contribuem para a compreenso da psicose enquanto fenmeno intrapsquico. Esta teoria estabelece um trip, no qual o sujeito (depositante) projeta determinado contedo (material depositado) sobre o outro ou si mesmo (depositrio), uma vez que a introjeo do mesmo pode causar desestabilizao psquica (BLEGER, 1977). O sujeito psictico utiliza a transferncia autista e simbitica para relacionar-se com o outro e o mundo externo; o autismo e a simbiose como formas de vinculao remetem s relaes narcsicas, pois estas se do com objetos internos (material depositado, mente, corpo). Autismo e simbiose coexistem, o que permite compreender o carter paradoxal das relaes objetais de psicticos, a alternncia entre relaes de profunda dependncia e outras de isolamento/distanciamento. Tanto a simbiose quanto o autismo so expresses dos conflitos de dependncia/independncia, que tm por base uma ciso entre o projetado e o introjetado. No autismo, o sujeito deposita contedos sobre parte de seu prprio corpo e/ou mente, distanciando-se do mundo externo, enquanto na simbiose, h uma interdependncia entre duas ou mais pessoas, com o objetivo de satisfazer as necessidades da parte mais primitiva (imatura) da personalidade, mantendo-a imobilizada. A depositao simbitica macia e frgil ocorre sobre o mundo externo (outro). No obstante, ambas as maneiras de vinculao funcionam como meca99

nismos que visam a conservao do estado psquico (certo grau de organizao) atravs da no interveno do mundo externo e conservao do princpio do prazer. Na simbiose, embora o vnculo parea muito intenso, h um empobrecimento do depositrio, que funciona como mero locus de depositao. com o material depositado que o psictico se relaciona, no com o outro propriamente. Estes padres narcsicos de vinculao podem ser compreendidos sob a luz da teoria Kleiniana. M. Klein (apud BLEGER, 1977) denomina estado esquizoparanide fase do desenvolvimento infantil na qual a criana comea a distinguir caractersticas contraditrias presentes em um mesmo objeto. o estgio em que a diferenciao est presente e se faz necessrio dividir, separar, para que, posteriormente, o ego possa se estruturar solidamente. O retorno ao autismo e simbiose como padres de relacionamento remetem fase desenvolvimental anterior, ao estado esquizoparanide. Nesta fase, a criana encontra-se em um processo de indiferenciao. No h clivagem entre eu e noeu. Os aspectos contraditrios e divergentes fazem parte de um todo e no so percebidos como tais pelo sujeito. uma fase caracteristicamente ambgua e contribui para a formao da parte psictica da personalidade ou ncleo aglutinado, esfera mais desorganizada, densa e complexa. Esta, como um amlgama fusional, permanece separada do ego na vida adulta. exatamente a parte psictica da personalidade que projetada pelo paciente, como uma espcie de organizao 100

primitiva e depositada no mundo externo de maneira intensa (simbiose) ou sobre o prprio indivduo (autismo), j que sua reintrojeo ameaaria a parte mais organizada do ego (parte neurtica da personalidade) (BLEGER, 1977). Em grupos narcsicos ou simbiticos, as pessoas no se vinculam de forma objetiva. Cada uma delas representa para as demais mero depositrio de suas tenses. Por outro lado, cada sujeito internaliza e atua papis correspondentes s tenses dos demais (BLEGER, 1977). Tal tipo de organizao grupal freqentemente encontrada em famlias de psicticos, especialmente na relao entre os pacientes e seus cuidadores primrios. Constantemente, ocorre uma fuso entre o material depositado e o depositrio, de modo que o depositrio acaba assumindo o papel que foi nele projetado, contribuindo para a no distino entre o mundo interno e o mundo externo do psictico. Assim, a partir do entendimento da estruturao psquica pertinente psicose, pode-se compreender a outra face deste fenmeno (alm das questes de cunho scio-histrico) que contribui com o processo de estreitamento e ruptura dos laos sociais e com a dificuldade de inscrio do sujeito no mundo. A partir da compreenso de tal dificuldade vincular dos psicticos, a qual freqentemente fortalecida pela excluso social da loucura, as novas atuaes em sade mental se direcionam para a incluso atravs de uma atuao biopsicossocial. Novas formas de cuidado comearam a ser pensadas como alternativas excluso dos muros

do manicmio: Centros e Ncleos de Ateno Psicossocial (CAPS e NAPS), Lares Abrigados, Casas de Acolhimento e hospitais gerais. A psicologia aparece aqui como uma abordagem que atenta para a questo dos sujeitos psquicos em suas dimenses familiares, sociais, polticas e econmicas. A direo da mudana caminha do isolamento para a convivncia social da loucura, por mais difcil e paradoxal que possa parecer. Fazer caber a loucura no seio da sociedade de origem passa a ser o objetivo quando se acredita serem os vnculos sociais os suportes para o convvio. O caminho da ressocializao da loucura tira das mos da psiquiatria a tarefa de compreender e tratar o louco em asilos de excluses, e coloca a comunidade em contato mais direto com a loucura, criando novas formas de relacionamento e novos recursos interacionais e institucionais. dentro dessa perspectiva que o Programa de Intensificao de Cuidados se insere. A partir da criao de espaos teraputicos pouco convencionais, o Programa foi sendo pensado e construdo para atender em torno de 30 pacientes divididos em dois grupos, em sua maioria, psicticos jovens provenientes da internao ou ambulatrio do HEML. Em diversos contextos de atuao, que ultrapassam os servios oferecidos pelo HEML, a escuta de suas subjetividades foi realizada, ampliando a prpria noo de clnica e fortalecendo uma atitude transdisciplinar que gira em torno da noo de cuidado. A noo de cuidado, segundo Rosell (1998) uma derivao da idia de fragilidade humana. No se trata de querer solucionar a tragdia, mas

de compartilhar o sofrimento e estar presente. Trata-se no de piedade, mas de reconhecimento da sua prpria fragilidade para a compreenso da fragilidade do outro. Cuidado implica uma ateno especial aos aspectos que podem estar sendo negligenciados para uma aproximao do sofrimento do outro. Isso requer uma apreciao do sujeito de uma maneira mais integral, para alm das especificidades das reas do saber. Os espaos considerados teraputicos foram organizados em diferentes categorias: encontros semanais no hospital, visitas domiciliares regulares, encontros com cuidadores, passeios teraputicos, acompanhamento a consultas, contribuies no encaminhamento de documentaes e benefcios, alm de atendimentos psicoterpicos de carter individual ou participao em oficinas teraputicas, quando se detectavam estas necessidades. Essas atividades podem estar inseridas nos modos de atuao conhecidos como grupos teraputicos e acompanhamento teraputico (AT). A noo de manejo aparece, no campo do AT, como tcnica privilegiada de atuao, partindo do princpio winnicottiano (apud Barretto, 1998) de que o indivduo se desenvolver caso encontre condies favorveis, cabendo ao acompanhante teraputico (at) suprir as falhas ambientais. (...) o manejo se refere a uma interveno no setting (enquadre) e/ou no cotidiano do sujeito, levando em conta suas necessidades, sua histria e a cultura na qual est inserido, a fim de promover seu desenvolvimento psquico. atravs dessa tcnica que se exercero as diversas funes ambientais que so fundamentais na constituio do self de 101

um sujeito (BARRETTO, 1998, p.196-197). Barretto (1998) descreve onze funes do at, as quais foram referenciais para a prtica do estgio: Holding (funo de amparo, apoio, sustentao, estar junto com, fornecendo pessoa a experincia de continuidade, constncia); Continncia (envolve a compreenso da situao angustiante por um outro significativo e discriminao desta, de modo que se possa, atravs da imaginao, transformar as experincias do sujeito); Apresentao do objeto (possibilitar a vivncia de uma experincia completa em que o sujeito se interesse por um objeto, ouse us-lo e, por fim, possa separar-se dele); Handling (funo de manipulao corporal e contato com as necessidades corporais); Desiluso (capacidade de discriminao entre a realidade subjetiva e a realidade compartilhada); Interdio (associada funo paterna, ao terceiro objeto que interfere na relao simbitica me-beb. A interdio s enriquecedora se o sujeito tiver vivenciado anteriormente a experincia de satisfao); Interlocuo dos desejos e angstias (no se trata de interpretar o paciente, mas sim de atentar para suas questes psquicas relacionadas aos desejos e necessidades que so expressas por preocupaes, angstias, dvidas atravs de conversas cotidianas); Discriminao de campos semnticos (apreender as significaes do discurso para ampliar o campo da experincia, oferecendo novos olhares, novos recortes do fenmeno); Funo especular e emergncia da funo esttica (ocorre a partir do encontro com o outro ou com um objeto da cultura que revela um aspecto do prprio self); Funo de ali102

viar as ansiedades persecutrias (objetiva permitir que o indivduo estabelea uma troca enriquecedora consigo e com a vida, j que intensificadas, as angstias paralisam o mundo psquico do sujeito); Modelo de identificao (o at pode auxiliar no desenvolvimento de diversas funes psquicas, como responsabilidade, cuidado pessoal, alm de, muitas vezes, servir para resgatar algum aspecto da histria do sujeito). Tais funes foram exercidas nos diversos espaos de atuao do PIC. Os encontros semanais dos dois grupos foram realizados no ambulatrio do HEML (s segundas e quintas-feiras) e tinham o objetivo de estimular e fortalecer a sociabilidade. Tarefas e temticas que dizem respeito a algumas questes que ressoam diferentemente no modo de viver psictico (como a vivncia do corpo, a autonomia, os projetos de vida) foram trabalhadas, sempre relacionadas com a criao e o fortalecimento de suas redes sociais. O grupo tornou-se, ao longo do tempo, um espao de troca de experincias, onde amizades foram construdas junto com o sentido de cuidado e ateno. essencial observar a relao do sujeito com a famlia, visto que esta representa o grupo primrio, o qual, geralmente, funciona como depositrio no ncleo aglutinado. Desse modo, constata-se que o paciente comporta-se de maneiras divergentes, estando na presena do grupo primrio ou de grupos secundrios. comum a sensao de perda de sentido da realidade na presena do grupo primrio, justamente porque o sujeito entra em contato com a parte da personalidade que foi projetada, ou seja, a primitiva e

imatura. As visitas domiciliares proporcionaram o entendimento dessa dinmica, j que foi possvel entrar em contato mais direto com o cotidiano dos participantes do programa, compreender suas dinmicas familiares, suas redes de apoio locais e como transitam, vinculam-se e se colocam diante do outro. Cada paciente era visitado regularmente por uma dupla de estagirios que cuidava de forma mais prxima e intensa das peculiaridades de cada caso. Essa aproximao possibilitou intervenes mais fundamentadas nas interaes desses pacientes junto a seus familiares, amigos e cuidadores. Assim, pde-se interferir nos padres de relacionamento objetais que poderiam estar trazendo dificuldades sociabilidade. Foi possvel tambm uma apreciao dos recursos sociais e institucionais acionados pelos seus cuidadores em momentos de crise. Segundo Melman (2001), algumas teorias psicolgicas contriburam para a instaurao da idia da famlia como causa de doena mental, a exemplo da psicanlise e da teoria do duplo vnculo. Pode-se ir alm dessa concepo, considerando a famlia como um contexto, retirando a culpabilizao materna do seio da cultura e do tcnico de sade mental o papel de juiz. Ou seja, no se trata de considerar o sujeito inocente e o entorno familiar culpado, mas sim de compreender o sujeito para buscar facilitar os vnculos. Pode-se ir ainda mais alm, pensando a famlia no como causa ou contexto, mas como recurso. Famlia passa a ser a soluo ao invs de problema. Isso implica a escuta, o acolhimento, de fato, da famlia, sem limit-la apenas ao papel de

controle do sujeito. Dentro dessa perspectiva, o Programa de Intensificao de Cuidados realizou encontros com os cuidadores. Essas reunies configuraram-se como trocas de experincias em um espao onde dvidas, medos, preocupaes, crenas, idias e sugestes foram ouvidas e compartilhadas, onde o sofrimento e a alegria daqueles que convivem cotidianamente com a psicose puderam ser escutados e validados. Uma vez que as atividades externas mostraram-se de cunho teraputico, por se tratarem de iniciativas legitimadoras do convvio social e do exerccio dos direitos e deveres que os pacientes merecem dispor, alguns pacientes com dificuldade de sair do ambiente familiar puderam, com os passeios, sentir-se mais seguros para transitar em outros espaos, o que viabilizou o aumento da autonomia. Os vnculos estabelecidos com pacientes e estagirios ofereceram a continncia necessria para que o sentimento de pertena grupal garantisse segurana e confiana. Acompanhamentos a consultas psiquitricas e neurolgicas possibilitaram uma maior compreenso do fenmeno da psicose em seu aspecto fisioqumico, auxiliando na lida diria com os benefcios e dificuldades trazidas pelas medicaes psiquitricas. O acompanhamento concomitante dos pacientes junto a psiquiatras ambulatoriais trouxe importantes benefcios para uma clnica que acredita na no internao, mas que se beneficia do saber psiquitrico medicamentoso, o que contribui para o dilogo entre os diversos saberes que atuam na sade mental. 103

Tarefas como tirar documentos, dar entrada ao benefcio de aposentadoria, denunciar abandono ao Ministrio Pblico, acompanhar consultas clnicas, podem no se configurar como uma atuao propriamente de cunho psicolgico, mas atravs delas foi possvel abordar questes centrais nas vidas dos pacientes (s vezes questes emergenciais) tornando-se mais um meio de aproximao de suas subjetividades. So atitudes transdisciplinares como estas que devem permear o modo de atuao dos profissionais de sade que querem cuidar da psicose numa perspectiva ampliada em favor da ressocializao. Aps mais de um ano do incio das atividades do Programa de Intensificao de Cuidados, observa-se uma melhora significativa no quadro clnico da maioria dos pacientes, merecendo destaque a reduo das reinternaes e o aumento da autonomia e dos laos sociais dos mesmos. As recadas e pioras que aconteceram durante o ano foram abordadas pelos cuidadores de uma forma mais compreensiva e cuidadosa, surgindo outros recursos sociais e institucionais, como a procura pela emergncia psiquitrica, a ida a uma igreja, a conversa mais estimulada e a escuta mais atenta. O recurso da internao comeou a ser questionado pelos pacientes e seus cuidadores; alternativas mais acolhedoras trouxeram as crises psicticas para mais perto do convvio social e mais longe da excluso do manicmio. Percebe-se tambm um amadurecimento profissional dos estudantes dentro de uma perspectiva de atuao, em geral, pouco trabalhada nos 104

meios acadmicos tradicionais. Alm disso, o carter inovador e transitrio deste tipo de atuao cerceado por algumas questes de ordem macro. O enquadramento de atuao calcado na psiquiatria tradicional dificulta a viabilizao de propostas que ultrapassem este molde. O Estado, os servios de sade e a prpria cidade no esto preparados para lidar e dar suporte a um portador de transtornos psquicos que seja mais autnomo, mais cidado. A internao como recurso teraputico largamente utilizada, destarte os esforos que convergem para o oposto desta situao. O paciente ainda no tem um lugar genuno de escuta nestas instituies tradicionais, o que pode ser confirmado nas consultas mdicas de curta durao. Tambm ocorre, freqentemente, a falta de medicao nas farmcias, que prejudica o andamento do tratamento. No entanto, alguns espaos como o promovido pelo PIC tm surgido, com uma viso mais integrada e abrangente. Trata-se de uma viso psicossocial que compreende o tratamento no s do ponto de vista mdico (atravs do uso de medicaes) como tambm envolve a famlia e a comunidade, com o intuito de resgatar laos sociais. A predominncia do modelo mdico em detrimento de uma abordagem mais flexvel dificulta muito a prtica das mudanas preconizadas pela Reforma Psiquitrica. Muitas barreiras ho de ser enfrentadas pelos profissionais engajados nessa luta, mas as conquistas alcanadas, ainda que longe do considerado ideal, podem ser encaradas como vitrias e estmulos para os que desejam que seja destinada uma outra posio para o louco em

nossa sociedade.
Referncias BARRETTO, K. D. tica e Tcnica no Acompanhamento Teraputico: andanas com Dom Quixote e Sancho Pana. So Paulo, UNIMARCO, 2000. BLEGER, J. Simbiose e Ambigidade. Rio de Janeiro, Ed. Francisco Alves, 1977. Declarao de Caracas. 14 de novembro de 1990. GARFUNKEL, J. L. Incluso/Excluso: Limites e Possibilidades desse conceito. So Paulo, Instituto de Psicologia PUC SP , p. 9 26, s/d. GOFFMAN, E. Manicmios, prises e conventos. So Paulo, Editora Perspectiva, p. 109-143, 173-259 e 261312, 1985. Lei n 10.216, de 6 de abril de 2001. MELMAN, J. Famlia e Doena Mental. So Paulo, Escrituras, 2001. ROSELL, F.T. Antropologia Del Cuidar. Cap. 8: La radical vulnerabilidad del ser humano. Institut Borja de Biotica. Fundacin MAPFRE Medicina. Espanha, 1998.

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Programa de Intensificao de Cuidados: Um Caminho para a Qualidade de Vida

Fernanda Abreu R. Nascimento*

Resumo: O presente artigo um resumo de monografia do curso de Terapia Ocupacional da Fundao Bahiana para Desenvolvimento das Cincias (FBDC) / 2005, que tem como ttulo Programa de Intensificao de Cuidados: Um Caminho para a Qualidade de Vida. O Programa de Intensificao de Cuidados (PIC) um trabalho de acompanhamento de cunho biopsicossocial destinado a portadores de transtornos mentais desenvolvido por professores e estudantes de psicologia e medicina da Universidade Federal da Bahia (UFBA) e de Terapia Ocupacional da FBDC em parceria com Hospital Especializado Mrio Leal (HEML). Este trabalho consistiu numa pesquisa de campo, onde buscou-se avaliar as mudanas que podem ter ocorrido na Qualidade de Vida dos usurios inscritos no programa.

Introduo o longo da histria, a forma de ver e tratar o doente mental tem sido transformada e reconstruda. O Programa de Intensificao de Cuidados (PIC) para psicticos do Hospital Especializado Mrio Leal um trabalho de acompanhamento de cunho biopsicossocial desenvolvido por estudantes da Universidade Federal da Bahia e da Fundao Bahiana para Desenvolvimento das Cincias, sob a superviso de professores que idealizaram o programa. A partir de uma lgica de trabalho que tenta transpor as barreiras manicomiais, o PIC, compartilhando com os pensamentos da Reforma Psiquitrica, vem questionando o saber clnico da psiquiatria clssica e construindo um novo olhar e fazer clnico no cuidado aos portadores de transtornos mentais. Reconhecendo que a psicose um fenmeno de intensas ressonncias sociais que fragilizam as relaes interpessoais do sujeito, o PIC dispensa uma ateno intensiva aos aspectos das vincula-

*Terapeuta ocupacional graduada pela FBDC e ex-estagiria do PIC

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es sociais com vistas melhoria da continncia social e qualidade de vida do paciente. Para atingir tais objetivos, os estudantes do programa realizam um trabalho de acompanhamento teraputico a esses pacientes, que inclui visitas domiciliares, encontros grupais e familiares, passeios, assessoramento e outros. Foi realizado um estudo, onde se buscou avaliar se o programa tem sido um dispositivo que promove a Qualidade de Vida dos usurios inscritos no mesmo e a repercusso na vida daqueles. Tal pesquisa foi apresentada no trabalho de concluso de curso do curso de Terapia Ocupacional da FBDC no ano de 2005, que tem como ttulo Programa de Intensificao de Cuidados: Um Caminho para a Qualidade de Vida. O impacto da doena mental repercute imensamente na qualidade de vida dos portadores de transtornos mentais. Um estudo feito pelo The Global Burden Disease (OMS / Banco Mundial / Harvard) revelou que das dez doenas mais incapacitantes no mundo, cinco so de natureza psiquitrica. (PITTA, 2000). A OMS definiu qualidade de vida (QV) em um conceito amplo que inter-relaciona o meio ambiente com aspectos fsicos, psicolgicos, nvel de independncia, relaes sociais e crenas sociais. Essa organizao define qualidade de vida como a percepo do indivduo de sua posio na vida no contexto da cultura e sistema de valores nos quais ele vive e em relao aos seus objetivos, expectativas, padres e preocupaes (The WHOQOL Group, 1995, apud FLECK, 2000). Esse conceito valoriza a percepo prpria do in-

divduo frente a todas as dimenses de sua vida. Metodologia Para a realizao da pesquisa, foi aplicado um questionrio com dez pacientes inscritos no PIC que foram escolhidos atravs dos seguintes critrios: no estar institucionalizado e estar participando h mais de um ano do programa. A elaborao do questionrio foi baseada no Instrumento de Qualidade de Vida da WHOQOL-100, considerando os aspectos que mais se relacionam aos objetivos do PIC e ao cotidiano dos portadores de transtornos mentais, buscando avaliar as mudanas que podem ter ocorrido na qualidade de vida dos pacientes pela participao no PIC. O questionrio composto de 24 itens, que podem ser agrupados em categorias, conforme segue: Relacionamentos Sociais (averigua as relaes com familiares e amigos do sujeito), Atividades Sociais (averigua as atividades que o indivduo tem realizado), Estado de Sade (averigua a sade do indivduo quanto freqncia de internaes, bem como sua dependncia de terceiros e utilizao de medicaes), Auto-estima (averigua sentimentos positivos em relao a si mesmo) e Projeto de Vida. Dos dez pacientes participantes da pesquisa, sete so do sexo masculino e trs do sexo feminino, sendo que as idades variaram entre 20 e 43 anos. Cinco possuam o primeiro grau incompleto, um tinha o primeiro grau completo, trs com segundo grau incompleto e apenas um com se107

gundo grau completo. Nove eram solteiros e um casado. Apenas um entrevistado possua emprego remunerado, dois dependiam da renda familiar e sete recebiam benefcio do INSS. Resultados Segundo os dados obtidos referentes categoria de Relacionamentos Sociais, percebeu-se uma mudana significativa quanto ao sentimento de solido. Os dados mostraram que a maior porcentagem de pacientes 80% passou a se sentir menos sozinho. Verificou-se tambm que 80% dos pacientes conseguiram fazer novos amigos, apenas 20% deles no conseguiram ampliar o nmero de amizades, continuando com os mesmos amigos de antes. O resultado mostrou que 60% das pessoas afirmaram ter tido melhora na convivncia com as pessoas em casa, enquanto 20% delas disseram que continuou ruim a relao, e os outros 20% disseram que a relao sempre foi boa. A maioria dos pacientes - 70% - passaram a receber mais ajuda de outras pessoas. Metade respondeu haver mudana no quadro de atividades que realiza com outras pessoas, e a outra metade diz no ter havido mudana. 50% dos pacientes disseram que sentimentos depressivos e de tristeza diminuram, em 30% no mudaram esses sentimentos, enquanto que 20% disseram nunca se sentir assim. Sobre a categoria de Atividades Sociais, 50% dos pacientes disseram sempre ter sado de casa para passear ou fazer outras coisas, 30% disseram que no passaram a sair mais de casa para 108

realizar essas atividades. Dentre os motivos para isso, alguns responderam no ter vontade, no ter oportunidade ou a confiana da famlia para sair mais de casa. Os dados apresentaram que 30% dos pacientes passaram a se sentir mais seguros para sair de casa sozinhos, enquanto 30% ainda no se sentem confiantes. A maioria dos pacientes - 80%, disseram sempre ter feitos coisas para se divertir. Os dados mostraram que mais da metade dos pacientes 60% voltou ou passou a realizar atividades fora de casa. Dentre essas atividades, encontram-se: voltar aos estudos, freqentar a academia, dar aula de dana, freqentar a igreja e vendas de produtos por encomenda. Apenas 20% no passaram ou voltaram a realizar alguma atividade. Referente categoria de Estado de Sade, os dados mostraram que a maioria dos pacientes j estiveram internados, sendo que 30% j estiveram vrias vezes e 30% j estiveram, porm poucas vezes. Verificou-se que a maioria do pacientes 70% - no se internaram nesse ultimo ano, 20% foram internados poucas vezes e 10% foram internados, mas apenas uma vez. 40% dos pacientes passaram a tomar sua medicao corretamente, sem precisar da ajuda de outra pessoa; 10% passaram a tomar, mas ainda precisando de orientao; enquanto a maioria dos pacientes 50% disseram sempre ter tomado corretamente. Os dados destacam que nenhum dos pacientes teve a quantidade de remdios aumentados, enquanto 70% pacientes tiveram a medicao diminuda. A maioria dos pacientes 80% tiveram menos necessidade de ir ao mdico, enquanto apenas 20%

no diminuram a ida ao mdico. Observou-se que para 60% dos pacientes, houve uma melhora no quadro de sono, enquanto para 20% deles nada mudou. Metade dos pacientes passou a ter bons sentimentos em relao a si mesmo, enquanto 20% disseram no haver mudana nesse quadro, e 30% sempre se sentiram bem consigo mesmos. Em relao categoria de Auto-Estima, observou-se que metade dos pacientes disse achar que as pessoas passaram a se importar mais com eles, sendo que 20% responderam que no acham que passaram a ser mais percebidas pelas outras pessoas. Observou-se que 50% dos pacientes responderam que sempre sentiram vontade de se cuidar e se arrumar, porm 30% disseram que houve mudana nestas questes e 20% no tm sentido vontade de cuidar de si. Metade dos pacientes passou a acreditar mais na sua capacidade de realizar suas atividades, enquanto apenas 20% relataram no ter havido mudana quanto ao sentimento de capacidade para fazer bem as coisas. No que tange categoria de Projeto de Vida, ficou bem destacado que a maioria dos pacientes 60% sempre tiveram um sonho a ser realizado, 20% passaram a ter um e 20% no possuam um projeto de vida. Dentre os projetos de vida relatados pelos pacientes esto: ter um carro, comprar uma casa melhor, estudar, casar, ter filhos, dar continuidade carreira profissional e ficar bom.

Discusso De acordo com as questes referentes categoria de Relacionamentos Sociais, pode-se notar que houve uma mudana significativa para melhor nesses aspectos. Os dados mostram que os pacientes passaram a se sentir menos sozinhos. Tais achados podem estar relacionados ao aumento do nmero de amizades, a um maior apoio prestado pela famlia ou vizinhana, realizao de atividades fora de casa junto com outras pessoas, pela prpria presena constante dos acompanhantes teraputicos (ats). Logo, esses fatores podem tambm ter influenciado na diminuio de sentimentos de tristeza e depresso. As atividades realizadas pelo PIC, como o funcionamento do grupo com os pacientes, podem ter contribudo para a formao de novos amigos, pois um dispositivo que proporciona a eles um espao de construo de novas amizades, que alguns conseguem manter fora do ambiente institucional. Para muitos, depois da doena, os amigos se afastam, s vezes, at os prprios parentes. A doena tambm causa um grande peso na estrutura familiar, tornando a convivncia domstica ruim e conflituosa. Os ats atuam muito no sentido de intermediar as relaes entre os pacientes e seus familiares que, em alguns casos, no compreendem as dificuldades psquicas do doente, orientando e conscientizando estes sobre a importncia de assumirem a responsabilidade de se cuidar. Quando se consegue o apoio dos familiares ou do cuidador, estes passam a melhor valorizar o sujeito. Em algumas situaes, quando os familia109

res se do conta da ateno prestada ao doente pelos ats, tambm acabam por mudar o trato com estes. O grupo de familiares do PIC proporciona a troca de experincias. Todos esses so fatores que podem ajudar na convivncia familiar, o que de extrema importncia para o sentimento de acolhimento do psictico. A interveno na rede social do paciente tambm realizada, principalmente quando o paciente no possui uma famlia. Muitas vezes, faz-se necessrio fazer parceiros na comunidade do indivduo que possam colaborar com os objetivos do programa. Na categoria relacionada s Atividades Sociais dos pacientes, destacou-se tambm um aumento no quadro de pessoas que voltaram ou passaram a realizar atividades fora de casa. Segundo as repostas obtidas na pesquisa, voltar aos estudos, freqentar academia, dar aula de dana, freqentar a igreja e vender produtos por encomenda foram as atividades mencionadas por eles. Esses dados so um bom sinal de mudana, na medida em que, quando esto estudando, esto ampliando seu conhecimento, suas oportunidades e sua rede de relaes, assim como quando realizam alguma atividade remunerada, que proporciona uma melhora de suas condies econmicas e sociais. Muitos, quando ficam doentes, deixam de fazer suas atividades costumeiras, principalmente os estudos e o trabalho, tornando-se ociosos. Existem famlias que no incentivam e at no permitem que o doente volte ao trabalho ou estude, pois considera que essas atividades podem provocar a recada deles. O prprio estigma da doena mental leva-os a acreditar que so incapazes de reali110

zar qualquer tipo de atividade, desprestigiando-os socialmente e diminuindo sua auto-estima. Esta questo pode ter ligao com o sentimento de capacidade para realizao de certas atividades. Segundo os dados, 20% dos pacientes relataram no se sentirem capazes. Alguns se desestimulam facilmente e no se sentem seguros frente s dificuldades, deixando de acreditar em si mesmos e na sua capacidade de fazer suas atividades costumeiras. Por isso, desistem de continuar essas atividades, seja o trabalho, os estudos, algum curso, etc, e acabam tambm por diminuir sua rede de relaes sociais, j que muitos passam a se isolar, ficando a maior parte do tempo em casa. Tambm importante comentar que alguns pacientes se acomodam quando passam a receber o benefcio pelo INSS e no acham mais necessidade de fazer alguma atividade, como as discutidas anteriormente. A mudana no quadro de atividades realizadas pelos pacientes pode ter sido influenciada pela interveno dos ats junto ao paciente e a sua famlia. Os ats incentivam o paciente, ajudando-o a encontrar segurana e desmistificar seus anseios. E, quando necessrio, faz-se uma interveno familiar quando, em alguns casos, os parentes no so a favor que o indivduo retorne a esses tipos de atividades. De acordo com a categoria referente ao Estado de Sade, percebe-se um bom resultado nas freqncias de internaes psiquitricas. Nota-se que apenas 20% dos pacientes no tinham sido internados antes do programa, sendo que, dos que j se internaram, apenas 30% relataram te-

rem sido internados vrias vezes. Porm neste ltimo, a maioria 70% no ficou internada, 20% ficaram poucas vezes e 10% uma nica vez. Esses dados so muito importantes, uma vez que se trata de um dos principais objetivos do PIC. Este programa pode ter contribudo para essa reduo do nmero de internaes psiquitricas, devido a um acompanhamento constante dos estagirios aos pacientes, que estavam atentos aos sinais e sintomas da doena, interveno familiar atravs de conversas e orientaes quanto experincia que o sujeito passa na internao e continncia nos momentos de crises. Os dados referentes ao controle e freqncia no uso de medicaes mostraram que a metade dos pacientes sempre tomou corretamente as medicaes, 40% passaram a tomar sem precisar de ajuda e 10% passaram a tomar, mas ainda necessitam do auxlio de outra pessoa. A correta medicao bastante importante para a estabilidade psquica do paciente, reduzindo o nmero de crises e a probabilidade de futuras internaes. tarefa tambm dos ats orientar os pacientes quanto importncia de tomar os remdios corretamente e tambm tornar os familiares parceiros nesta funo quando se fizer necessrio. Outro dado importante relacionado sade do doente apresentou que para 70% dos pacientes a medicao foi diminuda. Os pacientes se queixam que algumas medicaes estimulam o sono e os deixam indispostos para fazer as atividades do dia-a-dia, e estimulam o apetite, engordando-os.

Consideraes finais A convivncia com os no iguais o que se tem buscado nesta luta em prol daquelas pessoas que sofrem de algum transtorno psquico. Num momento social em que se prega e valoriza os direitos humanos, a cidadania e a democracia, o programa tem procurado oferecer um tratamento que permita a esta clientela viver em liberdade, respeito, dignidade e reconhecimento de seus pares, pois essa condio desse sujeito no mundo, como algum que pertence, se relaciona, pensa, decide, escolhe e participa, que se encontra mais afetada, refletindo na diminuio da sua qualidade de vida. O PIC, aos poucos, tem conseguido alcanar seus objetivos, promovendo mudanas significativas na vida do paciente, atuando e mediando as relaes sociais destes. imprescindvel conhecer e fazer parte do cotidiano desses indivduos para ser colocado no lugar de depositrio de confiana e, conseqentemente, estabelecer um vnculo capaz de permitir as intervenes nas diversas situaes de cada um. A maior repercusso da doena mental se d no campo dos relacionamentos sociais, razo pela qual o programa procura mediar as relaes interpessoais dos pacientes, reconhecendo a importncia desse convvio para a estabilidade psicossocial do indivduo. De acordo com os resultados da pesquisa realizada, podemos constatar que um bom nmero de pacientes conseguiu formar novos vnculos e fortalecer outros, passaram a estar menos isolados e 111

a receber mais apoio e ajuda familiar, tornando a relao mais sustentvel e tranqila; ampliaram o nmero de amizades, passaram a realizar atividades externas, como retornar aos estudos, trabalho, sadas para passeios e outros, atividades que ocupam o tempo e do sentido vida. Merece destaque tambm a reduo do nmero de internaes psiquitricas durante o ano, pois estas desestruturam e interferem na vida social e cotidiana do sujeito. Este modelo de tratamento tem uma repercusso positiva, pois no exclui e no interrompe a vida do sujeito, d continuidade a ela no seu prprio meio social. O acompanhamento teraputico dispensa uma ateno especial ao indivduo e o faz sentir valorizado, pois h espao para escuta de suas subjetividades, desejos, partilha de novos vnculos e experincias que o ajudam a compreender e dar sentido ao seu mundo de significaes. Essa prtica se torna importante por levar em considerao aquilo que de significado para o indivduo: sua famlia, suas atividades, seu cotidiano, seus desejos, projetos, etc., eles passam a perceber que a doena mental no invalida a capacidade das pessoas e que muitos podem ter uma vida ativa, trabalhando, estudando e se relacionando. A despeito das respostas positivas que o programa vem alcanando, sua realizao tem representado um grande desafio para os estudantes, que, ao longo de seu caminho, tm enfrentado alguns obstculos. Este trabalho exige comprometimento, disponibilidade de tempo e recursos financeiros. A maioria dos pacientes foi selecionada 112

a partir dos casos mais graves, pois so estes os que mais se encontram margem da sociedade e necessitam de um cuidado especial. Alguns demandam maior ateno, requerendo tempo para um acompanhamento mais constante. Muitas residncias visitadas so distantes, implicando num investimento financeiro significativo. Outro grande desafio a ser vencido o que diz respeito forma de pensar das pessoas na famlia e na comunidade acerca da doena mental que, na maioria dos casos, est baseada fortemente na excluso e no preconceito. Isso se reflete numa resistncia e falta de apoio ao modelo de tratamento proposto, pois a concepo de excluir para tratar est arraigada na mente das pessoas, alm de ser, muitas vezes, uma condio cmoda para a famlia, a comunidade e a instituio. Pode-se concluir, ento, que, apesar das dificuldades encontradas, o Programa de Intensificao de Cuidados um dispositivo que, ao seu tempo, tem promovido a qualidade de vida dos pacientes. Para o programa, esta busca da qualidade de vida no se limita a eliminar os sintomas que o indivduo produz para, assim, normaliz-lo e adequ-lo dentro da sociedade, mas antes de tudo, reconhec-lo como um ser humano capaz de conviver no seio social com suas diferenas e ampliar suas possibilidades sociais que proporcionam uma melhora na sua qualidade de vida.

Referncias FLECK, M. P . DE A. O Instrumento de avaliao de qualidade de vida da Organizao Mundial da Sade (WHOQOL 100): caractersticas e perspectivas. Cincia & Sade Coletiva, ABRASCO. Rio de Janeiro, v. 5, n. 1, 2000. MINAYO, M. C. S.; HARTZ, Z. M. A.; BUSS, P . M. Qualidade de vida e sade: um debate necessrio. Cincia & Sade Coletiva, ABRASCO. Rio de Janeiro, v. 5, n. 1, 2000. ORGANIZAO MUNDIAL DA SADE. Projeto desenvolvido no Brasil pelo Grupo de Estudos em Qualidade de Vida. Verso em portugus dos instrumentos de avaliao de qualidade de vida (WHOQOL). Porto alegre. Universidade Federal do rio de Janeiro, 2001. PITTA, A. M. F. Qualidade de Vida: uma utopia oportuna. Cincia & Sade Coletiva, ABRASCO. Rio de Janeiro, v. 5, n. 1, 2000.

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Programa de Intensificao de Cuidados: Uma Experincia de Interveno Psicossocial

Allann da Cunha Carneiro* Lygia Silva Pedreira de Freitas**

Resumo: Este artigo objetiva descrever o Programa de Intensificao de Cuidados, vinculado ao Hospital Especializado Mrio Leal. Esse programa coaduna-se com as novas diretrizes polticas de ateno sade mental e atende pacientes psicticos, em sua maioria, jovens, em casos de primeira internao ou de internaes recorrentes sobretudo por motivaes sociais. A clientela proveniente da internao e ambulatrio do HEML, selecionada e indicada pelos profissionais destes setores, com base nos critrios supracitados. Parte-se da perspectiva terica e prtica de uma clnica psicossocial da psicose, que visa proporcionar aos pacientes inscritos uma ao intensiva dirigida aos aspectos da sociabilidade e das vinculaes sociais, com vistas melhoria da continncia social e da qualidade de vida dos mesmos. Para tanto, so realizados encontros de grupo semanais, visitas domiciliares, reunies com cuidadores, etc. Os resultados dessa experincia tm apontado para uma melhora significativa no
*Piclogo graduado pela UFBA e ex-estagirio do PIC **Psicloga graduada pela UFBA e ex-estagiria do PIC

quadro clnico dos pacientes, com aumento de sua autonomia e reduo das internaes e das crises; busca por outros recursos teraputicos que no a internao, fortalecimento dos vnculos sociais e ampliao das redes sociais de apoio, alm de um significativo amadurecimento pessoal e profissional dos estagirios. Introduo Programa de Intensificao de Cuidados a Pacientes Psicticos (PIC) integra o programa de estgio supervisionado de Psicologia e Terapia Ocupacional, a partir de uma parceria entre a Universidade Federal da Bahia e a Fundao para o Desenvolvimento das Cincias com a Secretaria de Sade do Estado da Bahia. Uma equipe multidisciplinar, composta por estudantes de Psicologia (UFBA) e Terapia Ocupacional (FBDC), atende pacientes psicticos que j utilizavam servios tradicionais em sade mental do SUS, como internaes, emergncias e servios ambulatoriais psiquitricos. Este programa insere-se na perspectiva de uma

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clnica psicossocial da psicose e tem por objetivo proporcionar aos pacientes inscritos uma ao intensiva dirigida aos aspectos da sociabilidade e das vinculaes sociais, com vistas melhoria da continncia social e da qualidade de vida dos mesmos. Busca-se, sob esta perspectiva, interferir na dinmica da carreira manicomial dos pacientes, diminuindo a recorrncia das reinternaes; fortalecer as redes sociais dos mesmos, ampliando os suportes extra-assistenciais de base familiar e comunitria; colaborar com os objetivos assistenciais da unidade por via da promoo de discusses e seminrios tericos, bem como ampliar os recursos humanos disponveis por via do trabalho dos estagirios e supervisores; e, por fim, contribuir para a formao profissional dos estagirios no campo da clnica psicossocial, oferecendo referncias tericas e tcnicas compatveis com as novas diretrizes polticas de ateno sade mental. No campo da reforma psiquitrica, onde se percebe a atuao de diversos saberes, encontrase a formulao de programas baseados no modelo de reabilitao psicossocial, em que so oferecidos aos indivduos incapacitados e debilitados a oportunidade de atingir o seu nvel potencial de funcionamento independente na comunidade. (...) Inclui assistncia no desenvolvimento das aptides sociais, interesses e atividades de lazer que do um senso de participao e de valor pessoal (Organizao Mundial de Sade, 2001, p. 94). De acordo com a nova legislao brasileira de sade mental, fundamentada na Lei 10.216, de autoria do deputado Paulo Delgado (PT-MG),

que entrou em vigor em seis de abril de 2001, o sistema de atendimento a pessoas com transtorno mental passa a ter como princpio norteador a substituio progressiva dos hospitais psiquitricos por recursos extra-hospitalares, tais como os CAPS (Centro de Ateno Psicossocial) e NAPS (Ncleo de Ateno Psicossocial), Lares Abrigados, Casas de Acolhimento e Hospitais Gerais. Nesse sentido, busca-se oferecer aos pacientes psiquitricos um tratamento mais amplo e de melhor qualidade, em que a internao s ocorra quando os recursos extra-hospitalares se mostrarem insuficientes. Para tanto, primordial um maior investimento na rede de apoio social, no intuito de que esta se implique no tratamento, j que toda pessoa portadora de transtorno mental deve ser tratada com humanidade e respeito e no interesse exclusivo de beneficiar sua sade, visando alcanar sua recuperao pela insero na famlia, no trabalho e na comunidade (Ministrio da Sade, 2004, p. 17). Essa reorientao do modelo de assistncia em sade mental inaugura, dessa forma, um novo olhar sobre as abordagens dos transtornos mentais, marcado pela crtica ao reducionismo biologizante, em que a internao dos pacientes e a utilizao indiscriminada dos psicofrmacos se constituem na nica estratgia teraputica eficaz. Assim, o progresso das neurocincias e da psicofarmacologia apontam para a importncia de se demarcar um limite tico no questionamento das prticas que incidem sobre o sofrimento do paciente psiquitrico (Assad et all, 2003). 115

Vnculo social e psicose A abordagem psicossocial, nesse contexto, mostra-se como pea chave no trato com a loucura, em virtude de uma das principais questes que se colocam diante do sujeito psictico dizer respeito formao de vnculos e conseqente excluso social. Esse sujeito, por ter uma acentuada dificuldade de estar no mundo com o outro, tende a formar vnculos sociais muito frgeis. Acrescido a isso, h a idia de que lugar de louco no hospcio, amplamente difundida e, sobretudo, o prprio embarao do outro em lidar com ele, j que o louco torna flagrante a loucura e a possibilidade de desorganizao presente em cada um. Esses fatores favorecem a excluso do psictico atravs de sua internao em hospitais psiquitricos. Esse afastamento do convvio social e as precrias condies de tratamento, por sua vez, cronificam o quadro patolgico, tornando o retorno do paciente sociedade ainda mais rduo. A vulnerabilidade relacional do psictico est alicerada na forma de estruturao psquica desse sujeito. Bleger (1977) considera que o homem, no incio de seu desenvolvimento enquanto sujeito, passa por um perodo de indiferenciao primitiva, em que no consegue estabelecer um limite entre si e o mundo externo. Ainda que no haja essa distino, cabe salientar que se trata no de um estado de indiferenciao, mas de uma organizao particular que inclui, sempre, o sujeito e o meio que o circunda. Quando a personalidade adulta organiza-se a partir da persistncia de ncleos dessa etapa inicial (ncleos aglutinados), 116

tem-se o surgimento de uma personalidade ambgua, com traos, simultaneamente, de simbiose e autismo. Para uma melhor compreenso desses dois fenmenos, faz-se necessrio um breve comentrio acerca dos conceitos de depositante, depositado e depositrio, oriundos dos estudos de Pichon Rivire (apud Bleger, 1977). O trip por ele formulado composto por um sujeito (depositante) que projeta determinado contedo (material depositado) sobre o outro ou si mesmo (depositrio), uma vez que a introjeo do mesmo pode causar desestabilizao psquica (BLEGER, 1977). De acordo com Bleger (1977) por considerar o outro ou como um enigma ou como uma extenso de si mesmo, o psictico tem visveis dificuldades vinculares, orientando-se ora por uma postura autista ora por uma simbitica. Ele postula que a primeira caracteriza-se por um isolamento do ambiente externo e predomnio relativo ou absoluto da vida interior, que reflete uma conduta defensiva diante de situaes persecutrias. O vnculo, nesse caso, , fundamentalmente, de carter narcsico, pelo fato de predominar uma relao com objetos internos. A conduta simbitica, em contrapartida, marcada por um vnculo de dependncia intensa com um objeto externo, ocorrendo uma projeo de parte do ego do indivduo nesse objeto. H, na realidade, uma identificao projetiva entre o psictico e o objeto, que tem por finalidade manter um certo nvel de organizao e satisfazer as necessidades do mbito mais primitivo da personalidade do sujeito (Bleger, 1977).

Tanto a simbiose quanto o autismo so exemplos de vnculos narcsicos e, portanto, constituem relaes com objetos internos, que objetivam assegurar a satisfao do princpio do prazer e proteger tais objetos da intromisso da realidade externa. Ambas coexistem no modo de funcionamento do sujeito psictico, podendo haver trs formas de ascendncia de uma sobre a outra: ou h predomnio absoluto ou relativo, havendo ainda a possibilidade de ambas se alternarem no modo de funcionamento psquico do sujeito (Bleger, 1977, p. 20). Entendendo a psicose como um fenmeno psquico de intensas ressonncias sociais, em que a questo da vinculao dos sujeitos se coloca de forma crtica, considera-se a necessidade de intensificao de cuidados direcionados a reforar os laos sociais destes indivduos em seus contextos relacionais. A reconstruo da cidadania dessas pessoas visa assegurar-lhes uma participao ativa, digna e verdadeira, consistindo na tentativa de criao de um espao em que possam expressar a dimenso poltica do seu discurso (Garfunkel, sd, p. 21). Para tanto, o trabalho do PIC realizado com base nos princpios do acompanhamento teraputico, que consiste num novo modo de manejo clnico pautado nas reflexes de Winnicott acerca das intervenes no campo da Psicanlise. Nessa abordagem, a atuao do terapeuta se d no s atravs da palavra, mas tambm pela utilizao de objetos da cultura. O manejo clnico objetiva possibilitar ao sujeito a simbolizao de alguma questo existencial e/ou o desenvolvimento de al-

guma funo psquica (Barretto, 2000, p. 17) por meio de uma interveno que no se restrinja prtica puramente clnica, alcanando um carter tambm social. O acompanhamento teraputico constitui-se, portanto, numa pea fundamental desinstitucionalizao dos pacientes, ao se utilizar dos espaos pblicos como alargamento do campo possvel de tratamento e, desse modo, dar visibilidade doena mental, alm de possibilitar a reorganizao subjetiva e social dos pacientes atravs de dispositivos e estratgias teraputicas descentradas de seu antigo aspecto assistencial (Pelliccioli, Guareschi & Bernardes, s.d.). Barretto (2000) descreve onze funes inerentes ao trabalho do acompanhante teraputico: holding, continncia, apresentao de objeto, handling, desiluso, interdio, interlocuo dos desejos e angstias, discriminao de campos semnticos, funo especular, funo de aliviar as ansiedades persecutrias e funo de servir de modelo de identificao. A funo de holding refere-se ao apoio e amparo, tanto fsicos quanto psquicos, oferecidos pelo acompanhante teraputico (AT) como forma de propiciar ao acompanhado a experincia de constncia e continuidade atravs de uma atitude emptica. A continncia, por sua vez, embora guarde semelhanas com a funo anteriormente descrita, corresponde capacidade de o AT ajudar a manter as experincias do sujeito dentro de limites suportveis, por lhe apresentar novas possibilidades de simbolizao. Do contrrio, correse o risco de transbordamento de afetos, emoes 117

e impulsos, como se, por exemplo, o sujeito fosse possudo por sua ansiedade e no apenas a possusse (Barretto, 2000). Outra funo, a de apresentao de objeto, diz respeito ao oferecimento, por parte do AT, de possibilidades de que o acompanhado entre em contato com um dado objeto, permita-se utiliz-lo e possa, por fim, separar-se dele sem que isso se constitua numa experincia disruptiva. As experincias do sujeito passam, portanto, a ser vivenciadas de modo completo, isto , passam a ter incio, meio e fim. J a funo de manipulao corporal (handling) trata da leitura do corpo do acompanhado a partir do prprio corpo, possibilitando que ele vivencie suas necessidades corporais de modo a integrar psique e soma (Barretto, 2000). A desiluso ou capacidade de discriminao relaciona-se possibilidade de utilizao de uma situao potencialmente frustrante e desagregadora, como forma de enriquecer o campo de experincias do acompanhado. Assim ele torna-se capaz de suportar suas angstias e frustraes, ao tempo em que pode alcanar uma melhor noo de realidade subjetiva e realidade compartilhada. Como auxiliar do processo anterior, existe a interdio, que ocorre quando o AT exerce a funo paterna, barrando uma situao potencialmente satisfatria. Para que essa ao tenha o efeito desejado, necessrio que o sujeito j tenha vivenciado uma experincia de satisfao anterior (Barretto, 2000). A funo de interlocuo de desejos e angstias trata do processo por meio do qual, atravs de conversas, o acompanhado pode elaborar 118

seus contedos e questes subjetivas. Por meio da discriminao de campos semnticos, o AT pode auxiliar o sujeito a ampliar sua conscincia a respeito de si e do mundo, ao lhe apresentar novas categorias de significao. A funo especular efetiva-se no momento em que o acompanhado identifica no AT, ou em algum objeto da cultura, algum aspecto de si mesmo. J o apaziguamento das ansiedades persecutrias consiste no aumento, por parte do acompanhado, da percepo de si e do mundo e conseqente reduo dos fenmenos alucinatrios. Por fim, a funo do AT como modelo de identificao opera na ampliao dos repertrios de vinculao e dos mecanismos de defesa fornecendo ao acompanhado diferentes modos de atuar e reagir diante dos percalos que permeiam seu cotidiano (Barretto, 2000). Metodologia O PIC conta com a participao, preferencialmente, de pacientes psicticos, em sua maioria, jovens, em casos de primeira internao ou com histrico de reinternaes freqentes, sobretudo por motivaes sociais. A clientela de baixa renda e proveniente da internao e ambulatrio do HEML, selecionada e indicada pelos profissionais destes setores, com base nos critrios acima definidos. O Programa de Intensificao de Cuidados efetiva-se por meio de algumas atividades tais como: visitas domiciliares, encontros grupais, reunies com cuidadores, acompanhamento a consultas,

atividades externas, assessoria em questes de cidadania e atendimentos individuais. As visitas domiciliares consistem em contatos sistemticos com a dinmica familiar e o entorno social mais prximo dos pacientes. Cada um deles visitado, regularmente, por uma dupla de estagirios. Essa aproximao possibilita intervenes mais fundamentadas nas interaes desses pacientes junto a seus familiares, amigos e cuidadores. Assim, torna-se possvel interferir nos padres de relacionamento objetais que podem estar trazendo dificuldades sociabilidade. Alm disso, pode-se tambm constatar os recursos sociais e institucionais aos quais os cuidadores recorrem em momentos de crise e, dessa forma, intervir de modo mais eficaz no manejo destas situaes. Outra atividade desenvolvida no programa diz respeito aos encontros grupais, que constituem espaos de troca de experincias semanais cujo objetivo ampliar o espao de convivncia entre os participantes do programa, alm de estimular e fortalecer sua sociabilidade. Para tanto, so realizadas diversas atividades, que incluem vivncias corporais atravs de dana e dramatizaes, trazendo tona aspectos significativos do cotidiano dos participantes; e discusses sobre temas variados, como autonomia, projetos de vida, relaes familiares, uso de medicaes, dentre outros. Ainda so efetuadas reunies mensais com cuidadores, em que a troca de experincias abre espao para o compartilhamento de dvidas, preocupaes, crenas e sugestes acerca do manejo da psicose. muito freqente familiares relatarem vivncias que so comuns a outros participantes,

criando, assim, um ambiente de acolhimento e cumplicidade que favorece sobremaneira o convvio deles com os que esto sob seus cuidados. Ao mesmo tempo, viabiliza-se uma relativa desmistificao do transtorno mental e uma mudana na forma de lidar com o mesmo, j que os cuidadores podem vislumbrar novas possibilidades de interao e deixar de lado vcios adquiridos ao longo dos anos, muitas vezes nocivos ao desenvolvimento da sociabilidade e autonomia do paciente. Nas atividades externas, so realizados, periodicamente, passeios teraputicos em diversos locais da cidade, iniciativas legitimadoras do convvio social e do exerccio dos direitos e deveres, que viabilizam o aumento da autonomia e o sentimento de pertena grupal dos pacientes. Estas vivncias objetivam ainda dar visibilidade psicose, possibilitando uma diminuio do estigma social que a envolve ao lev-la a espaos pblicos como shoppings, praias, museus, cinema, zoolgico etc. realizado, igualmente, acompanhamento a consultas psiquitricas, que se apresenta como um importante espao de interlocuo entre saberes que atuam na sade mental, possibilitando uma maior compreenso do fenmeno da psicose, por promover uma interao entre seus aspectos fisioqumico e psicossocial. Devido s dificuldades enfrentadas pelos pacientes no manejo de questes relativas cidadania, tambm prestado um auxlio nessa rea. Os participantes do programa so acompanha119

dos pelos estagirios em tarefas como tirar documentos, dar entrada a benefcio e aposentadoria, alm de serem realizadas denncias ao Ministrio Pblico em casos de abandono. Por fim, ocorrem, excepcionalmente, atendimentos individuais nos casos em que so percebidas demandas por este tipo de servio, seja por meio de atendimentos psicoterpicos seja pela participao em oficinas teraputicas ocupacionais. Para dar suporte terico s atividades desenvolvidas, acontece, semanalmente, durante trs horas, superviso coletiva com um Professor do Departamento de Psicologia (UFBA) e uma Professora de Terapia Ocupacional (FBDC). Nesta atividade, so apresentados, pelos estagirios, seminrios tericos acerca do tema da psicose, acompanhamento teraputico, encontros grupais, etc, sendo realizadas discusses sobre o texto exposto. Alm disso, os casos atendidos pelo programa so apresentados e debatidos. Resultados e Discusso No decorrer destes mais de dois anos de Programa de Intensificao de Cuidados, pode-se observar uma relevante melhora no quadro clnico da maioria dos pacientes acompanhados, merecendo destaque a reduo das reinternaes e o aumento de sua autonomia, assim como o fortalecimento de laos sociais. Mesmo nos casos em que houve crises, os familiares, com a ajuda dos estagirios, puderam lidar com a situao de uma forma mais compreensiva e acolhedora, 120

buscando outros recursos teraputicos que no a internao. Passaram a procurar o auxlio de autoridades religiosas de referncia, como pastores e padres; vizinhos e parentes; dos prprios acompanhantes teraputicos; e da emergncia psiquitrica. Com isso, a recuperao dos pacientes tem se tornado mais rpida, e diminui no apenas o tempo em que ficam desestabilizados, como a intensidade das crises. Pode-se perceber tambm um gradual e relevante incremento na autonomia e insero social de muitos pacientes. Alguns, por exemplo, que no saam de casa ou s saam acompanhados, passaram a freqentar lugares pblicos com maior regularidade e grau de ansiedade reduzido. Como exemplo de ampliao da autonomia, podemos citar um caso em que o paciente foi sozinho formatura dos alunos do curso de psicologia que haviam lhe acompanhado durante a atividade de estgio. Do mesmo modo, outra paciente, cuja relao com a famlia e o ex-marido era conflituosa em virtude da falta de compreenso, por parte deles, dos problemas associados ao seu transtorno; deu incio a um processo de reconciliao, e hoje os visita, com freqncia, no interior da Bahia, onde residem. Tambm tem se tornado possvel notar as repercusses positivas da atuao dos estagirios junto aos pacientes em questes relativas cidadania. Um determinado paciente, por exemplo, recebia uma aposentadoria da Marinha, mas vivia em situao precria, em razo de seu irmo, responsvel judicialmente pelo recebimento da quantia em questo, no arcar com as despesas

relativas s suas necessidades bsicas. Os estagirios, ento, entraram com uma ao no Ministrio Pblico, denunciando o abandono sofrido pelo paciente e requerendo a substituio de seu irmo por outro tutor legal. Embora no tenha havido essa modificao de tutela, o irmo do paciente foi obrigado a repassar-lhe os recursos necessrios a sua sobrevivncia digna. Ainda digna de nota a experincia dos grupos semanais, realizados no Hospital Especializado Mrio Leal, que evidenciou a importncia desses encontros na criao e fortalecimento de laos sociais entre os pacientes, na promoo de discusses sobre temas, em geral, relacionados ao transtorno mental e suas repercusses na vida dos pacientes e familiares; e, por fim, na produo de continncia, que constitui uma experincia psquica de contorno, limite, possibilitada pela alteridade, ajudando o sujeito a se sentir mais organizado. Ademais, vale salientar que a atuao no Programa de Intensificao de Cuidados permite aos estudantes um significativo amadurecimento pessoal e profissional, uma vez que possvel entrar em contato com diferentes realidades sociais e, sobretudo, subjetivas. Dessa forma, pode-se obter um entendimento mais abrangente do ser humano e de suas idiossincrasias, o que enriquece muito a nossa formao, conferindo-lhe consistncia e uma gama de conhecimentos mais coesa. Alm disso, possvel adquirir uma viso consonante com as novas diretrizes polticas de atuao em sade mental e devidamente voltada para a influncia dos aspectos sociais na vida dos sujeitos.

Concluso Durante o desenvolvimento do Programa de Intensificao de Cuidados, a proximidade com a psicose, a precariedade do SUS na Bahia, o persistente predomnio da lgica manicomial e realidades sociais muito distintas possibilitou-nos um aprendizado nico, no s em termos profissionais como pessoais. O contato com pacientes, em sua maioria psicticos, gera um conhecimento desse fenmeno psicossocial que ultrapassa em muito o obtido nos bancos da universidade. Afinal, por mais fundamentao terica que se adquira sobre esse saber, dificilmente ele ser contemplado de modo to vasto quanto o com a convivncia cotidiana junto loucura. Em relao s novas diretrizes polticas de assistncia aos portadores de transtorno mental, vale dizer que, na Bahia, por mais boa vontade que, eventualmente, se tenha, o modelo de ateno em sade mental ainda deixa muito a desejar, por no acompanhar, devidamente, as novas regras. Os servios substitutivos, na capital, especificamente, esto longe de abarcar a populao que necessita de atendimentos em sade mental. No raro, os pacientes ficam sem os medicamentos, em virtude de estarem em falta na farmcia do hospital; sem falar nas consultas psiquitricas, cujo intervalo entre uma e outra muito espaado (em geral de quatro a cinco meses), todos esses fatores contribuindo para dificultar a interao entre o tratamento mdico e o psicossocial e, em 121

conseqncia, o sucesso teraputico. Assim, fica clara a persistncia da lgica manicomial, pelo fato de, dadas as dificuldades de se conseguir medicao e atendimento psiquitrico, as crises psicticas terem maior probabilidade de acontecer, o que leva a famlia e os prprios hospitais especializados a recorrerem em, primeira instncia, ao internamento como forma de conter e tratar os pacientes em surto. Ademais, cabe ressaltar a dificuldade de enfrentamento de situaes em que a pobreza alarmante, impondo uma necessria flexibilizao e manejo por parte dos estagirios. Cabe citar, por exemplo, situaes nas quais alguns pacientes nos pediam dinheiro emprestado, porque no tinham o que comer. Em outras, as circunstncias eram to graves que exigiam providncias urgentes, como quando uma paciente estava com a casa com risco de desabamento, em razo das fortes chuvas que assolavam a cidade. Esses casos denotam a importncia de se levarem em conta os aspectos sociais que constituem, tambm, a subjetividade dos indivduos quando o que se pretende o alcance de um tratamento diferenciado e de qualidade. O Programa de Intensificao de Cuidados funda, na Bahia, uma possibilidade de construo de novas formas de interveno, pensamento e reflexo acerca da assistncia em sade mental, evidenciando a relevncia de uma abordagem psicossocial para a consecuo deste objetivo.
Referncias

ASSAD et all. A Clnica da Psicose: Uma Articulao Necessria entre a Extenso Universitria, a Psicanlise e a Reforma Psiquitrica. Disponvel em: www.prac.ufpb.br/ anais/anais/saude/psicose.pdf. Acesso em: 10 de setembro de 2005. BARRETTO, K. tica e Tcnica no Acompanhamento Teraputico: andanas com Dom Quixote e Sancho Pana. So Paulo: Unimarco Editora, 1998. 210p. BLEGER, J. Simbiose e Ambigidade. Traduo de Maria Luza X. de A. Borges. Rio de Janeiro: F. Alves, 1977, 402 p. BRASLIA. Secretaria Executiva, Secretaria de Ateno Sade. Legislao em Sade Mental. Braslia: Ministrio da Sade, 2004. 340p. GARFUNKEL, J. L. Incluso/Excluso: Limites e Possibilidades desse Conceito. Instituto de Psicologia PUC, So Paulo, p. 9 26, s/d. GUARESCHI, N. M. F. ; BERNARDES, Anita Guazzelli ; PELLICCIOLI, Eduardo C . O trabalhador da sade mental na rede pblica: o acompanhamanto teraputico na rede pblica. In: II SEMINRIO INTERNACIONAL: EDUCAO INTERCULTURAL, GNERO E MOVIMENTOS SOCIAIS, 2003, Florianoplis. Identidade, Diferena e Mediao. Florianoplis : Rizoma, 2003.

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Estratgias

A Assistncia Domiciliar no mbito do Cuidado Sade mental

Jlia Mignac dos Santos* Wellington Carlos Moreira Jnior**

Resumo: A assistncia domiciliar pode ser pensada como uma possvel estratgia teraputica para os sujeitos afetados por desordens mentais. Ela pode ser compreendida enquanto atendimento, visita e internao domiciliar. Este artigo atmse s duas primeiras, que embasam as atividades do Programa de Intensificao de Cuidados a Psicticos (PIC), vinculado ao Hospital Especializado Mrio Leal, na cidade de Salvador/BA e que objetiva a clnica ampliada como proposta de cuidados para a sade mental, entendendo que os portadores de transtorno mental caracterizam-se, particularmente, pela fragilidade nas formas de vinculao. Deste modo, delineiam-se os estudos de Lacan (1985) no que se refere postura de secretariar o alienado e as teorizaes propostas por Barretto (1998) acerca do surgimento do acompanhante teraputico (AT) e da importncia da funo de holding neste processo. A famlia surge
*Psicloga graduada pela UFBA e ex-estagiria do PIC **Estudante de Psicologia (UFBA) e ex-estagirio do PIC

nesse mbito de prticas extra-institucionais como co-autora da continuidade da assistncia. As mtuas relaes entre a assistncia domiciliar e as redes sociais so ressaltadas, porque se acredita ser imprescindvel o apoio destas ltimas como possibilitadoras de novas alternativas para os sujeitos. E, evidenciando-se um pouco da estranheza que a loucura ratifica, buscou-se ilustrar o texto com expressivas citaes de Clarice Lispector. Introduo ... para os gregos no se esgotava a seu sentido; na sua crena de que seu destino era comandado pelos deuses, a loucura tinha um sentido de mstico, de revelao, sem nenhuma conotao pejorativa. Os gregos no descartaram o sagrado, presente em todas as manifestaes humanas (FOUCAULT, 1994).

sade mental, assim como tantos outros fenmenos sociais, pode ser apresentada como 125

um fenmeno composto, em seus domnios, por representaes histricas e socialmente construdas. O excerto supracitado condiz a uma passagem da obra de Foucault Doena Mental e Psicologia. Nesta, o autor faz ressaltar como as formas de excluso e estigmatizao desse conceito se delineiam at a constituio do cerceamento social a que, por longos anos, esteve e ainda encontra-se refreada a loucura. O texto de Foucault (1994) aponta que com o advento da era clssica que a loucura vai esvairse das significaes mticas que a ela estavam associadas e passa a ser apreendida enquanto desvio. No existia uma preocupao mdica com o louco e muito menos com o seu isolamento. A excluso, quele momento, incidia sobre os leprosos, que eram ao mesmo tempo temidos e sacralizados. A sua doena era smbolo da clera e da bondade de Deus, uma vez que simbolizava para o leproso o caminho purificao e a salvao. Uma anlise da forma da produo de saberes e do exerccio do poder se evidencia necessria na compreenso dos fluxos conceituais que incidem sobre esses sujeitos e que so fundantes do pensamento moderno. A histria da loucura nos sculos XVIII e XIX quase sinnimo da histria do seu enlace pelos conceitos de alienao e, por conseguinte, de doena mental. Esse desdobramento de conceitos encerra seu significado vinculado criao de um novo modelo de homem ou de um novo sujeito na modernidade (AMARANTE, 2001). A emergncia do valor aferido razo poca do renascimento consentiu com surgimento 126

de um sujeito da Razo. A loucura, deste modo, se torna seu contraponto. O seu representante major o louco passa, desde ento, a ser concebido como sujeito da desrazo. Por conseguinte, surge a criao de espaos para confinamento daqueles que conformam a falha nas concepes quimricas de ser humano. Nesse modelo de teraputica dispensado ao cuidado da loucura, sobejam sentidos, ditos cientficos, de ordem marcadamente nosolgica, que enquadram e representam a figura do louco para a humanidade. De tal modo, assenta-se a denominao de alienado, enquanto indiferente ao universo de concepes compartilhadas pelos demais indivduos sociais. A alienao entendida como um distrbio das paixes humanas, que incapacita o sujeito de partilhar do pacto social (AMARANTE, 2001). Os sentidos conferidos ao alienado expressam um estar fora de si, fora da realidade, seria aquele indivduo que tem alterada a sua possibilidade de juzo. Como efeito da aplicao deste conceito, delimita-se um modo particular de relao social com o sujeito representante da loucura. Destarte, sendo o alienado incapaz do juzo, incapaz da verdade, determina-se, por extenso, simbolizar perigo, para si e para os demais. Neste ponto, funda-se uma lgica que circunda as justificativas implementao dos espaos de isolamento institucionais o manicmio ou hospital psiquitrico encontra deste modo, sua legitimidade. A proposta deste estudo conferir sentidos desinstitucionalizao das prticas de cuidado dispensadas sade mental entendendo que uma

ressignificao da loucura mostra-se conexa nesta caminhada. Para tanto, ser desenvolvida a proposta da assistncia domiciliar como estratgia de cuidado aos sujeitos que sofrem de desordens psquicas.

(pp. 235). Por conseguinte, ao desenvolver essa noo de secretariar, ele ressalta, com metforas, formas de compreenso outras que escapariam a uma apreciao de investigao superficial. Assim, ele expe a relevncia de oferecer ao delrio do psictico uma escuta que permita signific-lo A Clnica Ampliada como Teraputica na sua linguagem. Por que ento, condenar de Sade Mental antemo caducidade o que se externa de um sujeito que se presume estar na ordem do insenA Psicose pode ser pensada como um fenme- sato, mas cujo testemunho mais singular, e mesno psquico de intensas ressonncias sociais que mo inteiramente original? (pp. 237). fragilizam as relaes interpessoais dos sujeitos Essa condenao caducidade de que nos (NASCIMENTO, 2005). Desta maneira, atenta-se fala Lacan poderia ser elucidada na magnitude importncia de novos modelos que proporcio- de estranheza que o fenmeno psictico parece nem sade mental um cuidado e ateno con- revelar. Esse real que fascina a uns tantos e expe tinuados. a outros encontra um caminho nas alneas disLacan (1985) aponta as nuances imperativas a corridas por Clarice Lispector. No seu primoroso serem alcanadas no momento de proporcionar texto a paixo segundo GH ela torna evidente a cuidado a um sujeito que apresenta uma forma sensao de estranhamento provocada diante da de funcionamento diversa daquela compartilha- percepo do inusitado: ... mas s enquanto eu da pelos neurticos que representam a grande no assustar ningum por ter sado dos regulaparcela dos cuidadores em sade mental. Mas, mentos. Mas se souberem, assustam-se, ns que contrariamente ao sujeito normal para quem a re- guardamos o grito em segredo inviolvel. Se eu alidade lhe chega de bandeja, ele tem uma cer- der o grito de alarme de estar viva, em mudez e teza, que a de que aquilo de que se trata da dureza me arrastaro, pois arrastam os que saem alucinao interpretao lhe concerne. No para fora do mundo possvel, o ser excepcional de realidade que se trata com ele, mas de certeza. arrastado, o ser gritante (pp. 62-63). O ser griMesmo quando ele se exprime no sentido de dizer tante caracteriza as desconexes representativas que o que sente no da ordem da realidade, isso da psicose. Secretariar esse indivduo torna-se no atinge a sua certeza, que lhe concerne. Essa uma possvel maneira de experienciar estratgias certeza radical (LACAN, 1985). Lacan ainda de cuidado que acresam novas significncias define o cuidador do sujeito psictico como se- loucura. cretrio do alienado. Vamos aparentemente nos Um novo modelo de pensar a sade mencontentar em passar por secretrios do alienado tal surge a partir das contribuies advindas do 127

movimento psiquitrico ingls, da psiquiatria democrtica italiana e da psicoterapia institucional francesa. Em torno dessa nova proposta, surgem algumas denominaes conferidas queles que implementavam teraputicas com os loucos. Amigo qualificado, atendente teraputico, auxiliar psiquitrico. Com os desdobramentos dessa atividade de cuidar, surge o Acompanhante teraputico, medida que o trabalho extrapolava as paredes das instituies psiquitricas (BARRETTO, 1998). Dentre a totalidade de intervenes teraputicas destinadas sade mental, o Acompanhante Teraputico (AT) despende um cuidado de amplo alcance de maneira que a subjetividade do sujeito possa ser acompanhada em suas constantes metamorfoses. A figura do AT poderia ser pensada como a de algum que busca estar ao lado do seu acompanhante sem lhe imprimir formas de conduta, mas constantemente atento aos possveis acontecimentos expressos. Deste modo, o AT surge como o fiel escudeiro que observa atentamente os passos do seu senhor. Barretto (1998) ressalta o valor da experincia do acompanhamento porque esta se processa no apenas pela existncia de um corpo fsico. Sua primazia reside na crena de que esse corpo passa a ser um corpo habitado, um corpo atento, um corpo que carrega a histria do prprio vnculo. Em outras palavras, a experincia integradora porque o sujeito est sendo acompanhado por um corpo simblico (simbolizado e simbolizante), e no somente matria fsica (BARRETTO, 1998). A funo de Holding desenvolvida por Winnicott e retomada por Barretto encontra um parale128

lo no conceito de secretariar esboado por Lacan no seu seminrio do livro III as psicoses. A essa funo... Winnicott denominou holding (BARRETTO, 1998). Este autor define a funo de holding (a qual ele tambm chama de sustentao) como os mltiplos elementos que, encontrados no ambiente, fornecero a uma pessoa a experincia de uma continuidade, de uma constncia tanto fsica quanto psquica (BARRETTO, 1998). Essa experincia de holding seria delineada por quaisquer objetos concretos que fornecessem aos sujeitos possibilidades teraputicas ou, de igual forma, pelo desejo de um indivduo em acolher demanda de um outro no percurso de sua trajetria. Nos seus desenvolvimentos concernentes ao conceito de holding, Barretto fala da importncia da me cuidadora que dispensa ateno s necessidades do beb e lhe prov do que necessita. Winnicott a chama de me suficientemente boa, aquela que fornece cuidados e limites (BARRETTO, 1998). Nesse contexto de novas propostas que atentem sade mental, que se implementou o Programa de Intensificao de Cuidados para psicticos (PIC) no Hospital Especializado Mrio Leal, fundando um novo molde de estgio interdisciplinar que compreende a primazia das relaes vinculares no manejo e cuidado psicose. A reforma psiquitrica e o Movimento Nacional da Luta Antimanicomial defendem a negao do manicmio como forma de tratamento para a sade mental. Deste modo, propem novas alternativas teraputicas ao indivduo portador de

transtornos psquicos. Embasado nessa premissa, o PIC tem como objeto norteador de sua prtica o cuidado intensivo ao indivduo em crise, de forma que a internao seja evitada. Assim, como apontou Nascimento (2005) em seu estudo sobre a qualidade de vida dos pacientes participantes desse programa, o mesmo reduziu em aproximadamente 70% as recorrncias a internaes psiquitricas durante o seu decurso. As atividades do programa compem a implementao de duplas de estagirios para o acompanhamento de cada paciente. O trabalho acontece em dois momentos: encontros grupais no supracitado hospital ou em recintos pblicos da cidade; e as visitas domiciliares. Estas permitem aos acompanhantes uma compreenso do lcus que referenda cada sujeito e objetivam a reinsero dos mesmos em suas originrias redes sociais. Barretto (1998) afirma que a funo de holding poderia ser pensada como um suporte ao acompanhado. Assim, os encontros em locais diversos daqueles j conhecidos pelos participantes possibilitariam a descoberta de novos espaos. Destacando-se a fragilidade das formas de vinculao empreendidas pelos psicticos em suas redes sociais e familiares, faz-se mister a concepo de modelos que imponham um olhar diferenciado a este sujeito, abarcando as inumerveis idiossincrasias a que este personagem encontra-se arraigado. A assistncia domiciliar, em concordncia com o acompanhamento teraputico, revela-se uma promissora estratgia no percurso desta prtica.

A Assistncia Domiciliar A assistncia domiciliar definida como um conjunto de procedimentos hospitalares possveis de serem realizados na casa do paciente. Abrangem aes de sade desenvolvidas por equipe interprofissional, baseadas em diagnstico da realidade em que o paciente est inserido, visando promoo, manuteno e reabilitao da sade (FABRICIO & cols., 2004). O histrico da prtica de assistncia domiciliar localiza seus primrdios nos EUA, particularmente no hospital de Boston com as enfermeiras visitadoras. Ainda ressaltam-se os possveis desenvolvimentos dessa atividade na Europa, em virtude do incremento da populao idosa (FABRICIO & cols., 2004). No Brasil, acredita-se que esta atividade tenha surgido com a implementao do Servio de Enfermeiras Visitadoras no Rio de Janeiro, na primeira metade do sculo passado, e com a criao do servio de Assistncia Mdica Domiciliar e de Urgncia (SAMDU). A promoo dessa nova prtica surge prioritariamente para dispensar cuidados a pacientes com doenas crnicas que pudessem ser acompanhados no domiclio, pacientes convalescentes que no necessitassem de cuidados dirios de mdicos e enfermeiros, e ou portadores de enfermidades que exigiam repouso. Observa-se que a incluso da doena mental nessa proposta de cuidado parece tambm ter surgido em meados do sculo passado com a criao dos atendentes psiquitricos na cidade de Porto Alegre e a figura do auxiliar psiquitrico na clnica Vila Pinheiros no 129

Rio de Janeiro (BARRETTO, 1998). A assistncia domiciliar pode ser compreendida enquanto trs esferas de prestao de cuidados: visita domiciliar, atendimento domiciliar e internao domiciliar. Bellido (1998 citado por Rehem e Trad, 2004) refere que esta diversa nomenclatura deriva das dificuldades histricas de expressar claramente as caractersticas dessa modalidade assistencial, diferenciando-a das outras formas de assistncia. Dentre as denominaes constituintes dessa prtica, enfoca-se, particularmente, a visita e o atendimento domiciliar, pois constituem os tpicos que embasam a atividade de cuidados intensivos sade mental ora em foco. A visita domiciliar pode ser entendida como atendimento realizado por profissionais de sade ou por uma equipe, que se desloca da instituio e vai busca do paciente. A atividade almeja uma avaliao das necessidades do paciente, de seus familiares e do ambiente adscrito em que vivem. Assim, visa estabelecer um plano assistencial voltado recuperao e/ou reabilitao. As visitas so realizadas levando-se em considerao a necessidade do cliente e a disponibilidade do servio de sade. Ela abarca atividades de orientao s pessoas responsveis pela continuidade do cuidado no domiclio em grande parte a famlia. O Atendimento domiciliar abrange atividades assistenciais exercidas por profissionais e/ou equipe de sade na residncia do cliente. Este objetiva a execuo de procedimentos mais complexos, que demandam formao tcnica para tal. De igual forma, so realizadas orientaes aos res130

ponsveis pelo cuidado no domiclio, e a periodicidade do atendimento acontece de acordo com a complexidade do cuidado requerido. A internao domiciliar tambm constituiria um tipo de assistncia especializada, exercida por profissionais da equipe de sade na residncia do cliente, e diferencia-se das demais pela disponibilidade de maiores recursos tcnicos e humanos. Como ela objetiva a criao de um mini-hospital na residncia do sujeito, ratifica-se a necessidade da oferta de medicamentos e ateno de longa permanncia, o que caracterizaria um ambiente hospitalar. Como j referido outrora, o programa de cuidados intensivos para pacientes psicticos (PIC) engloba as primeiras duas dimenses da assistncia. No nterim das visitas domiciliares, os estagirios freqentam as residncias dos pacientes e buscam estabelecer hipteses das formas de vincular at ento assumidas pelos sujeitos e demais membros integrantes de sua rede social. Por conseguinte, empreende-se uma atividade de ressignificaes das formas de pensar a sade mental naquele mbito. Essa forma de cuidar da sade implica no encontro com a famlia e demais constituintes da rede social na qual o sujeito est imerso. Esta, a famlia, pode representar um entrave ao desenvolvimento das prticas ou emergir como co-autora no processo de cuidado que lhe for dispensado. De tal forma, evidencia-se a primazia em situar os intercursos a que esto expostos, famlia e cliente, nesta nova forma de trato. O desencadear da crise psictica expe senti-

mentos que, em muitos momentos, so avassaladores para o familiar do doente mental. Melman (2001) afirma que o surto psictico de um filho, de um irmo ou de um companheiro rompe e desorganiza a vida de muitas famlias. O evento representa, de certa forma, o colapso dos esforos, o atestado da incapacidade de cuidar adequadamente do outro, o fracasso de um projeto de vida, o desperdcio de muitos anos de investimento e dedicao. Portanto, faz-se imprescindvel atentar ao sofrimento da famlia em presena das vivncias traumticas desses sujeitos, ainda que a mesma parea revel-lo de forma hostil. pertinente ressalvar que formas silenciosas no trato com o sujeito psquico afetado por distrbios mentais, de igual modo, poderiam ser reveladoras das dificuldades por que passa a famlia. P, paciente acompanhada no programa, (PIC) parecia encontrar diversas dificuldades em falar sobre a sua doena. No trabalho de assistncia que lhe foi prestado, observou-se que o seu genitor referia, continuamente, que sua filha no apresentava quaisquer comprometimentos psquicos (Minha filha no ouve vozes, ela est curada). Assim, foi possvel aventar como se processava a circulao do discurso entre esses sujeitos. Atendendo a um desejo paterno, P parecia no expor as suas construes fantsticas. Ela afirmou para as estagirias que a acompanhavam que elas seriam as moas das vozes e lhes mostrou, em um outro momento, seu guarda-roupa repleto de acessrios para beb evidenciando uma possvel fantasia de gravidez. Desta forma, P parece encontrar um arranjo psquico para lidar com suas dificulda-

des e para no falar dessas possveis construes delirantes. Neste caso, percebe-se que, embora o genitor da paciente parea contribuir para que ocorra um bloqueio no seu discurso, P mostra que encontrou uma forma de escoamento para o mesmo, evitando o desencadeamento de situaes que, porventura, suscitassem sofrimento ao seu ncleo familiar. Uma outra circunstncia ocorrida no estgio parece ser reveladora da funo de holding exercida pela famlia por um membro desta na estabilizao dos sintomas. R um paciente masculino, jovem, que residia com sua me e sua irm, numa localidade prxima desta cidade. As visitas domiciliares eram realizadas quinzenalmente em virtude da distncia. Contudo, quando preciso, os estagirios o visitavam semanalmente ou ainda duas vezes por semana. R possua um relacionamento difcil com sua irm, que havia se casado e aguardava a chegada de um beb. R mencionava constantemente as brigas e discusses travadas com sua irm. Era o som, a televiso, o aparelho de DVD, sempre existia algo que os irritava. Durante as visitas, R falava sobre sua irm e relatava suas desavenas e o respeito pela mesma. Demonstrava muito desejo em poder virar tio, era algo que aguardava com muita expectativa. Barretto (1998) salienta que a funo de holding pode ser estabelecida por diversos elementos do ambiente que proporcionem uma experincia teraputica para o sujeito. Deste modo, possvel supor que o nascimento desta criana na famlia de R alvitra-se como um objeto que lhe permite encontrar satisfao 131

e um lugar outro na estrutura familiar. R agora deixa de ser o filho caula, mimado, que tem problemas, para figurar como o tio do beb. Neste ponto, evidencia-se como o nascimento do sobrinho de R emerge como um recurso teraputico para a estabilizao do seu sintoma. Retomando as discusses empreendidas por Melman (2001), no que tange esfera da famlia, depreende-se que existe uma dificuldade grande dos servios de sade em conseguirem reconhecer o familiar como um importante recurso teraputico a ser mobilizado. Portanto, a experincia da assistncia domiciliar parece ser favorecedora de que esse recurso seja validado e utilizado. A observao dos sujeitos e familiares, aliada ao desenvolvimento de vnculos, possibilita a emergncia de sentimentos de parceria e ateno queles indivduos que esto sendo cuidados. No momento em que os estagirios freqentam as comunidades dos seus acompanhados, eles mostram que ali h um sujeito, h uma pessoa com quem se pode preocupar e que merecedora de cuidados. Imagina-se que possa ocorrer nesta hora um processamento de novas acepes diante da percepo daquele indivduo para a sua rede social. Melman (2001) afirma que alm dessa ampliao territorial do espao teraputico, as intervenes na rede social podem mobilizar importantes recursos internos e externos famlia; muitas vezes recursos esquecidos, deixados margem, que podem ser acionados e ser de grande utilidade no tratamento. Assim, poder-se-ia pensar que a funo das visitas domiciliares tambm seria fornecer ao su132

jeito que sofre de adoecimento psquico novas possibilidades diante das pessoas que compem a sua rede social. Esta no se restringiria apenas famlia nuclear ou extensa, mas inclui todo o conjunto de vnculos interpessoais significativos do sujeito: famlia, amigos, relaes de trabalho, de estudo, vnculos na comunidade, vnculos coletivos, sociais e polticos (MELMAN, 2001). Adentrando ao campo das relaes mtuas entre redes sociais e visita domiciliar importante salientar passagens de dois casos acompanhados no PIC. Ambos os pacientes so do sexo masculino. Os chamaremos de W e V. W um paciente morador de rua. Durante as visitas e atendimentos domiciliares, o trabalho era desenvolvido sempre em algum local do bairro onde ele morava que funcionava como a sua casa. Ele demonstrava sentir uma tristeza muito grande e, entre momentos de crise, expunha uma grande revolta pelo bairro e por todos os seus moradores. Contudo, era nesses mesmos momentos, precisamente quando W atentava contra si, que os moradores intervinham. Eles o levaram ao hospital em um episdio em que W utilizou uma cartela inteira de sua medicao. Esses mesmos moradores retiraram W do bueiro de esgoto quando ele resolveu que iria morar l dentro. Destarte, percebe-se como imprescindvel o apoio da rede social como possibilitadora de novas alternativas aos sujeitos. Melman (2001) observa que a presena de enfermidades crnicas poderia comprometer a qualidade de suas interaes sociais. E, dessa maneira, as visitas domiciliares atuariam como corroboradoras dos cuida-

dos dispensados quele sujeito, evidenciando a importncia de que se busque tentar compreend-lo, ainda que o mesmo esboce comportamentos de tamanha estranheza. Melman (2001) define a Rede Social de Sustentao como a soma de todas as relaes que um indivduo percebe como importantes ou diferenciadas da massa annima da sociedade. Ele ainda postula que essa rede alude a um nicho interpessoal, uma microecologia na qual a pessoa desenvolve um modo particular de expresso de sua singularidade (Sluski, 1997 pp. 42 citado por Melman, 2001). Assim sendo, durante as visitas W era importante a construo de redes de referncia que dessem continuidade ao trabalho desenvolvido pela dupla. A barraquinha de lanches de Dona A, a casa de Dona T, a banca de artesanato de R, todos esses que eram os locais em que combinvamos para nos encontrarmos com W figuravam como pontos de apoio estratgicos na busca de suportes teraputicos para o paciente. O caso de V ressalta-se como ratificador dos resultados advindos da efetiva participao das redes sociais no trabalho de assistncia domiciliar. V sempre referiu ser uma pessoa muito sozinha. Durante o perodo em que o acompanhamos no chegamos nem mesmo a conhecer sua famlia nuclear (eles no querem saber de mim no). Ele residia num quarto alugado. As visitas domiciliares primaram, inicialmente, pelo estabelecimento de vnculos com a dona e os moradores da casa onde ele residia. A senhora dona do estabelecimento funcionava como elo entre os estagirios

e V. Apenas uma irm dele morava prximo. Contudo essa irm trabalhava o dia todo, e era muito difcil encontr-la. O bar de dona J tambm funcionou como um outro ponto de suporte para a continuidade do trabalho desenvolvido com V. Este fazia suas refeies naquele local e as pagava mensalmente. Convidamos dona J a nos auxiliar no cuidado com suas medicaes. V precisava tomar a medicao juntamente s refeies, e, dessa forma, a participao de dona J se mostrava necessria porque ele sempre se esquecia dos horrios. Os membros da igreja evanglica que V freqentava tambm foram promotores de uma assistncia continuada. Percebendo as dificuldades encontradas por V, contribuam junto comunidade, explicitando-lhe as dificuldades por que ele passava. De tal modo, salienta-se a importncia do trabalho de assistncia domiciliar em continuidade com a formao de pontos de apoio nas redes que referendam o sujeito para a comunidade. A presena dos acompanhantes teraputicos dentro da realidade social dessas pessoas possibilitaria, portanto, a ressignificao de conceitos arraigados sobre o portador do sofrimento psquico. Contiguamente, a edificao de novas redes de suporte contribuiria com o sustento do trabalho e a continuidade da assistncia. A rede emerge como ancoradouro para a prtica do AT ou mesmo da assistncia domiciliar. Melman discorre sobre as aquisies que o grupo poderia proporcionar: o poder grupal tem a funo de proteger seus integrantes das foras ameaadoras (Melman, 2001). 133

de significados e valores aos sujeitos em desordem mental. Melman (2001) esboou a importncia de compreend-la como um recurso teraputico e enfatizou o valor de que se atente a todas as possveis representaes condizentes loucura que nela se encontram fixadas. A funo de holding ou suporte destacada por Barretto (1998) corrobora as formas de cuidar desses indivduos, alm de incluir neste espao a rede social que sustenta e promove a vinculao. No percurso deste artigo, constatou-se que a disponibilidade do trabalho de atendimento (ou assistncia) domiciliar ressalta-se como um prrequisito fundante para o trabalho com sujeitos afetados por desordens mentais. Consideraes Finais A magnitude do estranhamento que as manifestaes do sujeito psictico desencadeiam no A assistncia domiciliar demonstra ser revela- outro semelhante poderia ser suscitada como um dora da promoo de novos significantes dispen- dos elementos contributivos ao cerceamento do sados sade mental. A insero de prticas de louco. Freud salienta que ocorreria na psicose cuidado que atentem s diversificadas demandas uma substituio da realidade perdida, por ouexpressas pelos sujeitos brotam como um possvel tra. Na psicose o que ocorreria que um mundo mbil de compreenso dos fenmenos psquicos. novo seria recriado e colocado no lugar da realiDestaca-se que a assistncia domiciliar pode dade perdida (FREUD, 1915). Em meio a tantas aferir ganhos diversos queles que se destinam teorizaes concernentes ao que seria esta realidesde que a sua implementao acontea de for- dade, o que se depreende que a loucura no se ma responsvel, com competncia e planejamen- confina a estes parcos critrios. Ela to somente to. Assim, o cuidado e a reconstruo das redes : inconstante, exuberante e mltipla em suas expodem ser realizados de forma mais segura e efi- presses. que eu no estava mais me vendo, caz, proporcionando um cuidado embasado na estava era vendo (Lispector, 1998, pp. 63). realidade social em que vive o sujeito a partir de uma melhor compreenso da mesma. A famlia surge, neste contexto da assistncia domiciliar, como pea fundamental na atribuio 134

Portanto, compreendendo que a sade mental caracteriza-se por um mal-estar crnico na vida dos sujeitos, formas teraputicas que dispensem uma ateno global e continuada mostram-se necessrias. Dessa maneira, como apontam Andrade e Vaitsman, muitas vezes, o enfermo experimenta fragilizao da identidade, do prprio sentido da vida e da capacidade de resolver problemas que o afetam, j que tudo aquilo que organizava a identidade alterado de forma brusca com a doena (Gibson, 1991 citado por Andrade & Vaitsman, 2002). Esta fragilidade que permeia o vnculo na psicose fundamenta a implementao desses novos modelos de prticas.

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Ateno Domiciliar: Uma tecnologia de cuidado em sade mental

Allana Moreira* Ana Paula M. da Hora** Maria Clara Guimares*** Resumo: Desde o surgimento dos debates em sade mental no Brasil, h dificuldades no desenvolvimento de prticas mais eficazes e que tenham um olhar mais humanizado segundo os princpios da Reforma Psiquitrica. Neste terreno, a Ateno Domiciliar surge como proposta de atuao, apostando na relao vincular como alicerce para a construo de novos laos sociais para as pessoas em sofrimento psquico. Algumas dificuldades operacionais so apontadas para a implementao desta tecnologia, bem como alguns caminhos so vislumbrados. Introduo esde o surgimento dos primeiros debates em sade mental no Brasil, que culminou com a Reforma Psiquitrica Brasileira e a lei Paulo Delgado, trazido como discusso principal qual forma de cuidado deve ser prestado ao portador de transtornos psiquitricos. Este dito cuidado que, durante muito tempo, resumiu-se ao confi*Estudante de Medicina (UFBA) e ex-estagiria do PIC **Psicloga graduada pela UFBA e ex-estagiria do PIC ***Estudante de Psicologia (UFBA) e ex-estagiria do PIC

namento de pessoas em hospitais psiquitricos e que hoje, pela legislao, proposto como uma abordagem humanizada voltada para cidadania e ressocializaco, ainda encontra entraves e posturas heterogneas quando posto em prtica, devido a dois principais questionamentos: 1) Os atuais profissionais em sade mental esto realmente preparados para atuarem neste novo modelo de assistncia preconizado pela Reforma Psiquitrica Brasileira? 2) Como vm sendo democratizados os conhecimentos em sade mental, at ento restritos aos profissionais psi, para que todos possam se responsabilizar por este cuidado? A atual legislao em sade mental, no Brasil, tem buscado progressivamente substituir os hospitais psiquitricos por outros servios como os CAPS, NAPS, enfermarias psiquitricas em Hospitais Gerais, Residncias Teraputicas e servios de sade mental na rede de ateno bsica e Programa de Sade da Famlia. Muitos destes servios substitutivos utilizam a estratgia de visitas domiciliares, visando um acompanhamento mais

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Em contraposio visita domiciliar, a ateno domiciliar apresenta-se como uma tecnologia que prope cuidar integralmente do indivduo, preocupando-se em ampliar suas redes de apoio, responsabilizando a famlia e apoiando-a, buscando meios que melhorem a qualidade de vida do paciente. Esta tecnologia busca ser sistemtica e contDo psictico... nua. Os encontros com o paciente, a famlia e a comunidade no pressupem retirar uma inSingular, fragmentado, frgil, misterioso, im- formao, mas estabelecer relaes vinculares previsvel, rindo e chorando de maneira peculiar... com finalidade de se aproximar e contribuir com Ser realmente inacessvel o diferente? Temos ns eles, estando disposio e secretariando a realguma interferncia na direo dos seus moinhos lao deste paciente com o meio. Neste aspecto, de vento? Ser que se depararo com a violncia podemos ilustrar como um exemplo o holding, do vizinho, o grito do parente ou a indiferena definio introduzida por Winnicott como sendo 137

humanizado do paciente. Mas no que consiste e para que realmente serve a visita domiciliar? Sendo utilizada primeiramente pelo Programa de Sade da Famlia, a visita domiciliar assume, muitas vezes, um carter compulsrio de atendimento em casa para pacientes impossibilitados de irem ao Posto de Sade (idosos, acamados, portadores de alguma deficincia) ou para cumprir algum objetivo preestabelecido (reconhecimento familiar, por exemplo) reproduzindo a lgica tradicional de consultrio sob o pressuposto de humanizao. Seguindo lgica semelhante, os atuais servios de sade mental, a partir do momento que buscam os seus pacientes em casa somente por conta de ausncias repetidas nas atividades propostas, situaes de crise e no adeso a medicao, acabam por no abarcar as reais necessidades deste tipo de paciente que apresenta especificidades em suas relaes. O presente artigo visa contrapor a visita domiciliar ateno domiciliar, acreditando nesta como tecnologia fundamental no cuidado em sade mental, proposta-base do Programa de Intensificao de Cuidados ao Paciente Psictico, do qual as autoras participaram.

do profissional? Quem ele que, mesmo quando recluso, calado, absorto, mobiliza famlia, comunidade e trabalho? Ele tem nome? Tem desejos? cidado? Na perspectiva da abordagem do sujeito que ampliamos a percepo da psicose para alm de um conjunto de sintomas psicopatolgicos, dos estigmas e medos da populao de uma maneira geral, inaugurando uma nova forma de atuao e formao em sade mental a qual prioriza as relaes vinculares, responsabilizao e quebra do enquadre teraputico. Propomos, desta forma, um ambulatrio que verdadeiramente ambula e se preocupa com este grupo especfico de pacientes e sua relao com o meio em que vive. Da Ateno Domiciliar...

tudo que, no ambiente, fornecer a uma pessoa a experincia de uma continuidade, de uma constncia tanto fsica quanto psquica (BARRETTO, 1998: 60). Estas atitudes favorecem mecanismos para que o paciente se movimente, se questione, se coloque no mundo, estabelecendo uma ampliao da troca de poder contratual. Por se propor a ocupar a funo de um acompanhante dentro desta relao, o profissional acaba transcendendo os protocolos tcnicos existentes hoje em dia, no que se refere s restries de acompanhar o paciente somente em situaes especiais e pr-estabelecidas, como os momentos de crise. Amplia-se o atendimento, atuando nos espaos urbanos e rompendo com o enquadre e a proteo que o setting proporciona. Este tipo de ateno expe o profissional ao afetamento com as questes do paciente, permitindo-se tocar com seus sentimentos. Haja vista suas caractersticas de funcionamento, a tecnologia da ateno domiciliar se faz necessria e fundamental no atendimento da sade mental dentro dos moldes da nova proposta psiquitrica. Das dificuldades...

trar isso com um caso do estgio em que, depois de algum tempo de acompanhamento, quando fomos visitar o paciente, encontramo-lo na frente de casa com um pedao de pau na mo levantado pro alto nos dizendo ningum entra em casa, s parente e amigo; ou situaes de manejo do vnculo de um paciente que se apaixonou pela acompanhante. Outro fator dificultador o da disponibilidade, o estar disponvel requer entrega afetiva bem como temporal. Combinar esses itens nem sempre possvel e vivel, tornando-se umas das dificuldades centrais do acompanhamento. H tambm as dificuldades de mbito operacional, como a falta de profissionais capacitados para lidar com situaes previstas de atuao neste tipo de ateno, bem como a inexistncia de formao permanente. Dificuldade de um apoio para este tipo de atendimento foi se estendendo ao longo dos anos, o que gera uma contratao defasada de profissionais na rea, tanto pela falta de incentivo de contratao quanto pela falta de profissionais capacitados. Juntamente a isso, h a falta de incentivo educacional, como a no-reformulao dos currculos objetivando formao de profissionais preparados para as reformas institucionais como a reforma psiquitrica.

Dentre as dificuldades do processo de trabalho, podemos citar a exposio criada pela quebra do Consideraes Finais enquadre teraputico, que pode ser exemplificada Com o advento da Reforma Psiquitrica e a imno somente como exposio de afetos em que h uma troca com a questo do outro, como tam- plementao da lei Paulo Delgado, foram precobm nuances fsicas ao se adentrar em um territ- nizados novos princpios para o cuidado em sario que at ento desconhecido. Podemos ilus- de mental. A Ateno Domiciliar desenvolvida 138

neste contexto como uma tentativa de resposta ao novo modelo de atuao que se faz necessrio. Esta nova tecnologia leva em considerao aspectos singulares do indivduo, apostando na relao vincular como base para interveno. A Ateno Domiciliar busca desenvolver a autonomia do sujeito, oferecendo dispositivos para sua sociabilidade e formao de vnculos. O profissional atua como um secretrio, gerenciando as relaes do paciente, negociando com familiares e agentes da comunidade, ampliando suas redes sociais e de apoio, de modo a oferecer-lhe maior poder contratual na sociedade. No obstante a relevncia desta tecnologia de cuidado, existem alguns entraves que precisam ser superados para fins de sua implementao. O primeiro deles o preparo dos profissionais. Existe um descompasso entre a atuao desses tcnicos e as novas diretrizes para a reforma da sade mental. O lidar com pessoas em sofrimento psquico, principalmente psicticos, exige uma tecnologia de cuidado especial que vai alm dos conhecimentos tcnicos e cientficos. Corrobora para esta constatao a observao de pessoas que, embora desprovidas desses conhecimentos tcnicos, possuem grande habilidade no manejo das relaes com este pblico. Um outro obstculo a ser superado a burocracia dos servios pblicos de sade. A implementao desta nova tecnologia de cuidado encontra dificuldades, uma vez que exige recursos humanos e materiais freqentemente em falta nesses servios, como transporte, profissionais etc.

Em contrapartida, iniciativas de insero da sade mental na Ateno Bsica tm apontado para direes possveis quanto implementao da Ateno Domiciliar. Tem-se observado que muitos agentes comunitrios de sade (ACSs), nos Programas de Sade da Famlia (PSFs), possuem grande habilidade no trato com os usurios de sade mental. Quando capacitados tecnicamente, esses trabalhadores adquirem um preparo, no qual se combina sensibilidade, vnculo estabelecido e saberes tericos e tcnicos. Tal iniciativa apresenta-se como tentativa de aproveitamento dos recursos j existentes, mas no resolve o problema da capacitao de novos profissionais que encontra na reformulao curricular e na mudana de posturas os seus principais desafios. Com a proposta da Ateno Domiciliar, vislumbra-se um novo saber em sade mental que pressupe a socializao dos saberes at ento restritos s disciplinas. Ainda no h respostas que atendam a todas as dificuldades para a implementao desta tecnologia de cuidado. Portanto, fazem-se necessrios maiores estudos e novas estratgias para formao de recursos humanos com prticas consoantes aos princpios da Reforma Psiquitrica.

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Referncias BARRETTO, Kleber Duarte. tica e Tcnica no acompanhamento teraputico. So Paulo: Unimarco, 1998. LANCETTI, Antnio. Sade Mental nas entranhas da metrpole. In: Sade Loucura, 7. So Paulo: Hucitec MELMAN, Jonas. Famlia e Doena Mental: repensando a relao entre profissionais de sade e familiares. So Paulo: Escrituras, 2001. PICHON-RIVIRE, Enrique. Teoria do Vnculo. So Paulo: Martins Fontes, 1992. ROSA, Walisete; LABATE, Renata. A contribuio da sade mental para o desenvolvimento do PSF. In:Rev. Bras. Enferm., Braslia (DF), vol 56(3): 230-235, maio/jun: 2003 TENRIO, Fernando. A reforma psiqutrica brasileira, da dcada de 1980 aos dias atuais: histria e conceitos.In: Histria, Cincias, Sade-Manguinhos-Rio de janeiro, vol 9(1): 25-59, jan-abr, 2002.

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A Formao de Dades no Trato com a Loucura: Acompanhando o acompanhante

Lorena Almeida* Lygia Freitas**

Resumo: Este artigo enfoca o trabalho em dupla realizado durante os atendimentos em domiclio, que constituem uma das estratgias do Programa de Intensificao de Cuidados a Pacientes Psicticos (PIC). Faz-se uma tentativa de elaborao terica sobre este tema por parte das autoras, com subsdio de alguns depoimentos colhidos junto a estagirios e ex-estagirios do PIC. Cada paciente atendido pelo programa acompanhado por uma dupla de estagirios (um de Psicologia e outro de Terapia Ocupacional), numa freqncia estabelecida de acordo com a demanda do caso. O trabalho em dupla visa amenizar as dificuldades encontradas nesse, em geral, primeiro contato dos estagirios com a questo da loucura e de seu manejo clnico. O compartilhamento de angstias, sofrimentos e questionamentos , sem dvida, um fator de grande destaque no andamento do estgio, na medida em que engendra o surgimento de questes no s na relao dos estagirios com os
*Psicloga graduada pela UFBA e ex-estagiria do PIC **Psicloga graduada pela UFBA e ex-estagiria do PIC

pacientes, como deles entre si e consigo mesmos. A possibilidade de acompanhar um caso junto outra pessoa propicia uma observao muito mais rica e fidedigna, em razo de ser feita durante o prprio acompanhamento, ampliando, assim, as verses dos acompanhamentos que so apresentadas durante a superviso grupal. Sem falar na possibilidade de auto-observao a partir do olhar do outro, fundamental nesse processo de formao profissional. Desse modo, evidencia-se que a experincia vivenciada pelos estagirios que passam pelo PIC no apenas informativa, como tambm, e essencialmente, formativa. Introduo Programa de Intensificao de Cuidados a Pacientes Psicticos (PIC) efetivado por diversas formas de trabalho: ateno domiciliar, encontros teraputicos grupais entre pacientes e estagirios/ extensionistas, atividades externas, reunies com cuidadores, atendimentos individuais, quando necessrio; acompanhamento a 141

consultas mdicas e psiquitricas, superviso em grupo semanal, etc. Neste artigo, ser enfocado o trabalho em dupla, realizado durante os atendimentos em domiclio. Ser feita uma tentativa de elaborao terica sobre este tema por parte das autoras, com subsdio de alguns depoimentos colhidos junto a estagirios e ex-estagirios do PIC. No Programa de Intensificao de Cuidados a Pacientes Psicticos, cada paciente do programa acompanhado por uma dupla de estagirios, numa freqncia estabelecida de acordo com a demanda do caso. H pacientes que so acompanhados semanalmente; outros, quinzenalmente e, em algumas situaes, sobretudo quando o paciente est em crise, as visitas so realizadas todos os dias. Inicialmente, quando os estudantes so selecionados para o programa, feita uma breve explanao, por parte dos estagirios que esto saindo ou mesmo dos que vo permanecer no estgio, acerca dos casos que compem a clientela do PIC. Formam-se as duplas, buscando-se, sempre que possvel, que, em cada uma, haja um estagirio de Psicologia e outro de Terapia Ocupacional, no sentido de propiciar a troca de experincias tcnicas e tericas que o trabalho multidisciplinar possibilita. Alm deste critrio, que o principal, outro que fundamenta a formao das duplas a questo da empatia, interesse e/ou identificao por cada caso apresentado, alm, logicamente, da compatibilidade de dias e horrios para a realizao dos atendimentos domiciliares. Depois de formadas as dades que acompa142

nharo os pacientes, tem incio a passagem dos casos, em que cada nova dupla realiza um contato inicial com os mesmos, acompanhada dos antigos estagirios. Num primeiro momento, convm aos ingressantes no programa uma postura mais discreta e de observao, no intuito de irem se familiarizando com a dinmica de cada paciente e, em contrapartida, serem reconhecidos como algum de confiana, em que eles podem depositar suas angstias, alegrias e sofrimentos. Aps esse primeiro contato, os novos responsveis pelo caso vo adotando um estilo mais ativo e participativo, com intervenes sobre o que, na etapa anterior, eles apenas observaram. Assim, d-se a despedida dos antigos estagirios, e uma nova relao vai se estabelecendo. Com a sada deles, os iniciantes assumem o caso em definitivo, tendo respaldo tcnico e terico para suas condutas durante as supervises. O aprimoramento terico, portanto, vai se dando simultaneamente ao propriamente dita, que feita junto aos casos. 2 Por que trabalhar em dupla? Inicialmente, o trabalho em dupla pode ser justificado como uma tentativa de amenizar as dificuldades encontradas nesse, em geral, primeiro momento em que os estagirios se defrontam com a questo da loucura e de seu manejo clnico. Tendo em vista que, geralmente, tanto os estudantes do curso de Psicologia como os de Terapia Ocupacional s se deparam com essa problemtica j no fim da graduao, o trabalho em

dupla mostra-se um recurso de apoio queles que esto iniciando na prtica em sade mental que complementa a superviso. Assim como os cavaleiros andantes saem cata de emendar todas as situaes que, porventura, carreguem algum erro ou injustia e exijam do seu exerccio alguma interveno ou mediao, tambm os escudeiros os acompanham, a fim de poderem, igualmente, dar amparo a seus senhores em ocasies adversas. Kleber Barretto (2000, p. 59) Embora, na situao ora focalizada, no se trate de uma relao hierrquica, mas horizontal entre os estagirios, essa citao de Barretto explicita bem a nuance de suporte exercida, mutuamente, durante o trabalho em dupla. O compartilhamento de angstias, sofrimentos e questionamentos , sem dvida, um fator de grande destaque no andamento do estgio, na medida em que engendra o surgimento de questes no s na relao dos estagirios com os pacientes, como deles entre si e consigo mesmos. Ademais, a possibilidade de discusso e de busca pela questo dos sujeitos que so acompanhados pelos estagirios, por aquilo que deve nortear o trabalho feito com eles, propicia a indispensvel experincia de pensar em voz alta. Esta, por sua vez, permite um melhor entendimento do caso e conseqente alcance das estratgias de manejo clnico mais adequadas a cada um deles. Segundo Barretto (2000), para exercer a atividade de apoio (holding) aos pacientes, necessrio que o (futuro) profissional tenha vivido e internalizado essa funo, uma vez que s possvel

dar holding a algum na medida em que j se tenha experimentado tal vivncia. Na maior parte das vezes, o profissional no consegue exercer essa funo, porque lhe difcil aceitar e compreender que faz algo ao no fazer absolutamente nada s estar presente. (p. 64) Desse modo, fica claro que a funo de holding acaba sendo praticada tanto na relao dos estagirios com os pacientes (e entorno social dos mesmos) como na dupla de estagirios entre si. Em um dos casos que acompanhei, a funo de holding foi exercida entre os prprios estagirios. O suporte e o apoio psquico to falados entre estagirio e usurio (ou acompanhante e acompanhado), neste caso, foram tambm percebidos entre estagirio e estagirio (acompanhante e acompanhante). Um deu apoio ao outro tanto na diviso como no revezamento do que precisava ser feito para evitar ou amenizar a sobrecarga psquica caracterstica do caso. Ana Cludia Braga (estagiria de Terapia Ocupacional do PIC durante 1 ano) Cabe salientar que no se trata de uma atitude exclusivamente ativa, incluindo tambm, em certos momentos, uma certa passividade, apenas um estar junto, estar presente. Tambm digna de nota a importncia da troca de conhecimentos e experincias que o trabalho em duplas formadas por estudantes de Psicologia e Terapia Ocupacional possibilita. Esse tipo de experincia favorece a construo de um saber terico-prtico comum s duas disciplinas, num verdadeiro trabalho interdisciplinar. Em algumas situaes, entretanto, pode-se ob143

servar certa dificuldade em se atingir esse compartilhamento de saberes, em virtude, muitas vezes, de alguns estagirios se fecharem dentro das teorias obtidas nos bancos da faculdade, no sendo flexveis a idias que divirjam, em algum aspecto, daquilo que acreditam ser teraputico ou mesmo o mais adequado dada circunstncia. Vale assinalar que tambm h outras ocasies em que o trabalho a dois no funciona de modo satisfatrio, o que sugere que a dinmica entre os membros de cada dade precisa ser trabalhada, de modo que se compreendam as diferenas de estilo individual e mesmo de valores e concepes, que podem tanto contribuir como prejudicar o andamento dos casos. Em diversos perodos, foi possvel perceber que um dado caso, que no se desenvolvia satisfatoriamente com determinada dupla de estagirios, obteve avano significativo quando houve a mudana dos responsveis pelo caso. Na primeira experincia em dupla no pude aproveitar muitos dilogos sobre a experincia com os pacientes, o que empobreceu um pouco o trabalho. J nesta segunda, est sendo timo. Acho que conseguimos, em vrias oportunidades, compartilhar, principalmente antes e depois das aulas de xadrez e dana, muitas experincias, interpretar e discut-las. Assuntos como receios, do que poderia acontecer conosco e com o paciente, medos de um surto acontecer, j que achamos nossa interveno corporal, a dana, um pouco ousada. Pudemos 144

suportar uma a outra diante de situaes inusitadas, quando a fora acabou as aulas eram puxadas, quando bateu um branco ou tomamos um susto ou uma surpresa. Sempre uma das duas encontrou uma sada. Rimos muito juntas, o que aliviou a ansiedade em algumas situaes difceis e dividimos tambm a responsabilidade. Vera Hittel (estagiria de Psicologia do PIC durante 1 ano) Intensificar cuidados em dupla interessante, na medida em que se torna possvel compartilhar as experincias vivenciadas com o sujeito acompanhado. Compartilhar com um outro (a dupla) o estranhamento diante da desorganizao do discurso de um paciente foi fundamental para refletir sobre os desafios de se estar com o sujeito que possui um sofrimento mental e um arranjo psquico diferenciado. Tatiana Medeiros (estagiria de Psicologia durante 1 semestre) 3 Consideraes Finais Diante do exposto, fica claro que o trabalho em duplas de estagirios, desenvolvido no Programa de Intensificao de Cuidados a Pacientes Psicticos, pode ter tanto aspectos positivos como obstaculizantes. A possibilidade de acompanhar um caso junto

 outra pessoa propicia uma observao muito mais rica e fidedigna, em razo de ser feita durante o prprio acompanhamento, ampliando, assim, as verses dos acompanhamentos que so apresentadas durante a superviso grupal. Sem falar na possibilidade de auto-observao a partir do olhar do outro, fundamental nesse processo de formao profissional. Desse modo, evidencia-se que a experincia vivenciada pelos estagirios que passam pelo PIC no apenas informativa, como tambm, e essencialmente, formativa. Acho que o legal de trabalhar em dupla poder contar com um outro que sinaliza para algo que voc fez de errado, que d suporte, que percebe coisas que voc no v. Intervm quando faltam palavras, age quando voc est falando demais. um equilbrio necessrio e produtivo. rica Coelho (estagiria de Psicologia do PIC, durante 1 semestre) Dividir anseios, expectativas, intervenes adequadas e outras frustradas com um parceiro gera um trabalho muito mais consistente do que se o acompanhamento dos casos fosse feito de modo individual. As contribuies obtidas com essa modalidade de trato da loucura favorecem, sem dvida, tanto o mbito do manejo clnico como o da formao profissional de cada um. Um parceiro possibilita compartilhar dvidas, pensar em estratgias, como tambm dividir as angstias, tristezas e alegrias. Um estmulo ao

cansao e desnimo causado pelo esforo inerente a essa prtica clnica. O parceiro, muitas vezes, pode constituir um terceiro na relao muitas vezes dual com o paciente e, assim, diluir a depositao intensa direcionada ao estagirio. Para mim, a importncia de um companheiro na caminhada foi essencial para conseguir planejar, organizar e dar continuidade nos momentos de angstias e tristeza e para poder continuar acreditando, enfrentando dificuldades e obstculos. Como a relao entre os estagirios bastante intensa, acabamos por constituir grandes amizades e at alguns desafetos. Mabel Jansen (estagiria de Terapia Ocupacional do PIC durante 1 ano e extensionista durante 1 semestre)

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Superviso: Espao de continncia, aprendizado e reflexes

Eduarda Mota*

as teras tarde, ocorre um momento crucial do Programa de Intensificao de Cuidados - a superviso dos estagirios, que coordenada por uma dupla de supervisores, com formaes (psiclogo e terapeuta ocupacional), instituies (UFBA e FBDC) e estilos diferentes, mas complementares, que se esforam para criar um espao ao mesmo tempo acolhedor das mobilizaes dos estagirios e gerador de uma tenso provocadora que estimule o compromisso com o aprendizado e o cuidado intensivo. Essa parceria vem ocorrendo h quatro anos com uma sintonia crescente; as diferenas citadas enriquecem o trabalho conjunto, demarcando que a clinica psicossocial no pertence a nenhuma categoria profissional, mas sim queles que se detm em estar constantemente se preparando para trabalhar na rea da sade mental dentro de uma viso ampliada. A metodologia foi se consolidando ao longo da experincia. A superviso dividida em dois momentos: um de discusso terica, que pode ser por explanao, leitura e discusso de textos, fil-

mes, e outro de discusso dos casos e da direo dos atendimentos. Complementando o embasamento terico, o Professor Dr. Marcus Vincius (pesquisador e estudioso da psicose) oferece um seminrio parte Elementos Tericos para uma Clnica Psicossocial das Psicoses, como disciplina de extenso da UFBA. Trabalhamos com o princpio da autonomia e do compromisso com os casos. Apesar de termos alguns acordos de participao (grupo semanal e visita domiciliar semanal), o tempo, a presena dos estagirios regulada pela necessidade de cuidado com os casos. Quando o cuidado insuficiente, aparece sob a forma de crise; o descuido ou no implicao nos casos so trabalhados na superviso dentro da clnica, e no somente como uma questo burocrtica. Vale ressaltar que os estagirios, de modo geral, nos surpreendem pela disponibilidade e investimento pessoal e profissional, indo muito alm do esperado. Iniciamos com a constituio das duplas interdisciplinares de estagirios, que sero a referncia para cada paciente e responsveis pelo caso. Os estagirios, tanto de terapia ocupacional quanto

*Supervisora de Terapia Ocupacional do PIC

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de psicologia, chegam desprovidos de uma experincia significativa com relao psicose. Acreditamos que o maior aprendizado vem do contato com o psictico. A orientao inicial de exposio psicose; estar com, escutar, olhar o paciente de referncia e tudo o que est a sua volta, ler os registros das estagirias e no atrapalhar o trabalho da psicose (partindo do pressuposto que a psicose trabalha em direo de retorno cultura). Os primeiros meses so dedicados formao de vnculo, pois acreditamos que esta a condio necessria para que se d alguma possibilidade real de interveno. Nessa fase, as supervises atuam como um suporte, recebendo e acolhendo as ansiedades e inseguranas comuns nos primeiros encontros. Os contatos iniciais dos estagirios novos so acompanhados pelos que esto saindo do programa, fase conhecida como passagem. Paralelamente, vamos construindo um respaldo terico, entrelaando as teorias que tecem a complexa teia da psicose. As temticas tericas passam pela crtica ao modelo de internao como forma de tratamento, pela clnica psicossocial, reforma psiquitrica, estruturas psquicas, simbiose, acompanhamento teraputico, vnculo, redes sociais, famlia, grupos, interdio, solido, entre outras. Tendo acompanhado at o momento oito grupos de estagirios, percebemos que algumas questes e situaes so recorrentes a desestabilizao de alguns pacientes no momento da troca de estagirios; discusso a respeito de quando

devemos concordar quando um paciente recusa atendimento; o que fazer com o investimento amoroso do paciente. Apesar das repeties, no existe regra ou respostas prontas. Cada caso ouvido e pensado a partir de sua histria, contexto e relaes, analisado luz de uma teoria que contribua para o entendimento da psicose, seja esta lacaniana, winnicottiana, rosellniana ... No entanto, o que est por trs das questes tem quase sempre a ver com a dificuldade do psictico na relao com o outro. Surpreendentemente, no o contato com o discurso delirante ou a estranheza da experincia alucinatria, nem mesmo situaes de crises onde eles so chamados a intervir o que mais mobiliza os estagirios, mas sim a misria, a fome, a falta de condio bsica para existncia, a solido, as dificuldades institucionais at mesmo nos servios atuais de sade mental. A superviso, segundo os prprios estagirios, o local de organizar o pensamento e a ao. Porm muitas vezes temos que desorganizar idias preconcebidas, cristalizadas a respeito da loucura, para que possa surgir um posicionamento diferenciado diante do psictico. Na sade mental, no basta fazer, preciso saber o porqu, para quem e como fazer. E isso se constri com experincia, estudo, reflexo e delicadeza. No somente cada caso de paciente que acompanhamos, e sim cada caso na tica de cada estagirio que o acompanhou, e isso um repertrio imenso de aprendizado e reflexo para os supervisores, que tambm aprendem com cada estagirio e com cada paciente. 147

Complexidades

A abordagem da Crise na Psicose

Fernanda Blanco Vidal* Ana Claudia Silva Braga** Adelly R. Orselli Moraes Sodr***

Resumo: Este artigo pretende tratar de uma forma de abordagem da crise na psicose luz do cuidado integral e intensivo. O sujeito aqui entendido como uma construo histrica, fundamentada num projeto societal normo-neurtico que exige autonomia e capacidade de produzir vnculos. Os sujeitos psicticos dispem de poucos recursos para tal. Sendo assim, a psicose se configura como um embarao na ordenao da sociedade moderna, o colapso do modelo ideal de sujeito. A crise, que emerge quando o sujeito colocado em questo, representa a tentativa de lidar com o insustentvel, sendo um arranjo providencial que se tem quando todos os recursos psquicos j foram utilizados. Por essa perspectiva, o que precisa ser tratado o sujeito, e no a crise. Nesse sentido, na proposta de cuidado apresentada, o acompanhamento teraputico, cujo recurso bsico o estabelecimento do vnculo acompanhante-usurio,
*Estudante de Psicologia (UFBA) e estagiria do PIC **Terapeuta ocupacional graduada pela FBDC e ex-estagiria do PIC ***Terapeuta ocupacional graduada pela FBDC e ex-estagiria do PIC

uma prtica possibilitadora do manejo da precariedade dos recursos subjetivos e objetivos dos sujeitos, uma tentativa de (re) significao da vida.

este artigo, a partir do relato de algumas situaes vividas como estagirias do Programa de Intensificao de Cuidados - PIC e de referenciais tericos que embasam esta prtica, pretende-se justificar algumas das abordagens utilizadas e, assim, estruturar elementos que possibilitem contestar outras. A experincia com o caso que aqui ser discutido levantou questes acerca das formas de abordagem do sujeito em crise. Para tal, faz-se importante apresentar, brevemente, a proposta de ao deste programa, visto que, para ns, constitui-se como uma referncia importante no cuidado com pacientes psicticos, e mais especificamente, no trato com situaes de crise. O Programa de Intensificao de Cuidados, em conformidade com as diretrizes da Reforma Psiquitrica, tem como principal objetivo promo151

ver a qualidade de vida de pessoas com transtorno mental, especificamente a psicose, por meio do cuidado intensivo e do desenvolvimento das redes sociais de apoio. Nesse sentido, a ateno dirigida para os diversos mbitos da vida dos sujeitos, visando a (re) significao subjetiva, o reconhecimento da alteridade, a construo e o fortalecimento de vnculos sociais, a incluso na cultura, na escola, no trabalho, nos espaos da cidade, etc. - a responsabilizao da famlia, comunidade, instituies e outros, no cuidado a essas pessoas, de modo a produzir a descoberta de novas possibilidades de vida e, acima de tudo, a efetivao dos direitos humanos. A prtica dessa forma de cuidar integral, como aponta Silva (s/d, a), possvel atravs da noo de Intensificao de Cuidados, definida por ele como: Um conjunto de procedimentos teraputicos e sociais direcionados ao indivduo e/ou ao seu grupo social mais prximo, visando o fortalecimento dos vnculos e a potencializao das redes sociais de sua relao, bem como o estabelecimento destas nos casos de desfiliao ou forte precarizao dos vnculos que lhes do sustentao na sociedade (s/d, p.01. Nessa proposta, a intensificao de cuidados se efetiva atravs do Acompanhamento Teraputico, em que o estabelecimento do vnculo acompanhante-usurio o recurso bsico por meio do qual este ltimo pode desenvolver e/ou (r)estabelecer funes psquicas que na sua histria de vida ficaram comprometidas (BARRETTO, 1998, p.43). 152

Nesse sentido, considerando o redirecionamento da ateno sade mental e a ampliao da oferta de servios, pertinente indagar de que modo, na atual conjuntura, a crise vem sendo abordada. Quais so os recursos acionados? Lana-se mo de mecanismos teraputicos flexveis que estejam em consonncia com as propostas de uma Clnica Integral ou ainda se reproduzem modos de interveno descontextualizados e segregadores? Na tentativa de responder a tais questionamentos, sero trazidas as vivncias de estgio documentadas em dirio de campo. Essa experincia proporcionou o contato direto com o sujeito e seu cotidiano, por meio do trnsito na sua famlia, na sua comunidade e nas redes sociais de suporte com as quais ele possui relao, como, por exemplo, o CAPS de sua regio. 1 A Crise do Sujeito Convencionalmente, supe-se que o sujeito idntico a si mesmo; (...). Ele o centro da identidade, estvel e inabalvel(...).O sujeito Um: universal, indivisvel e eterno. O sujeito o sujeito e, portanto, cumpre duas funes distintas na topografia social: universalizao e individuao. Por um lado, o sujeito uma figura de universalizao na medida em que o grau-zero da humanidade (...).Em suma, o re-conhecimento se transfere- por meio de corpos e faces individuais (DOEL, 2001, p. 86 e 87)

Problematiza-se, nesta primeira parte do artigo, a noo de sujeito e, por conseqncia, a interpretao desta noo como uma produo terica e poltica datada no projeto social da revoluo burguesa e que pressupe a existncia de seres humanos como seres iguais, universais, autnomos e racionais. Simone de Beauvoir, em seu livro O segundo sexo, foi uma das precursoras na crtica ao sujeito, desafiando sua presumida universalidade, neutralidade e unidade, argumentando que, no mundo social, existem aqueles que ocupam a posio no especfica, sem marcaes (sexual, racial, religiosa), universal; e aqueles que so definidos, reduzidos e marcados por sua diferena, sempre aprisionados em suas especificidades, designando o Outro. Essas crticas colocavam em evidncia o fato de que a noo de sujeito estava marcada por particularidades que se pretendiam universais e, na medida em que pretendiam universalizar as especificidades do homem branco, heterossexual e detentor de propriedades e autnomo, este sujeito tornava-se uma categoria normativa e opressora, para usarmos a definio de Judith Butler. (MARIANO, 2006) Tomando-se estas importantes problematizaes como pontos de partida, preciso perceber e conceber, alm destas questes colocadas, o lugar do registro psquico na fundao das sociedades humanas, a fundao simblica do lugar do Eu e do Outro como etapa fundamental para produo das organizaes sociais. Neste sentido, as diversas formas de organizao scio-

cultural desenvolvem, nos diversos lugares e momentos da histria, certos modos de estruturao e instaurao do Psiquismo. O sujeito social, tal como conhecemos, no a-histrico. O que somos, portanto, deve ser tomado como uma forma de organizao, um arranjo particular de certo processo civilizatrio que, em nosso caso, podemos considerar como parte do projeto da sociedade moderna ocidental. Em cada sociedade, produzem-se os modos de formatao dos sujeitos e as falhas desse projeto. Consideramos que o modo de apresentao da loucura, na experincia da psicose, guarda ntima relao com a produo humana na sociedade moderna (SILVA, 2006). Em nosso projeto civilizador mais atual, datado de cerca de 300 anos, produzimos um nvel de individuao muito radical na histria humana. Mais do que nunca, a habilidade da individuao requerida dos sujeitos para viver nesta sociedade. O xito da vida humana nesta sociedade medido pela nossa capacidade de produzir vnculos. Essa sociedade exige dos sujeitos certa competncia para a autonomia radical. Se a sociedade est posta desta maneira, a relao com ela fica constrangida para os sujeitos psicticos, que dispem de poucos recursos para o trato com as relaes vinculares. Nesta perspectiva, a psicose se apresentaria como a expresso dos sujeitos embaraados com o Outro e com a ordenao societal moderna (SILVA, 2006). Alm disto, neste contexto, que pressupe a regulao social dos atos e comportamentos a partir de uma certa instncia administrativa e 153

controladora no interior dos sujeitos, que os psicticos, enquanto sujeitos nos quais tais instncias so precrias, representam uma crise e a desordem deste projeto. sob estas condies que a sociedade ocidental moderna pode ser vista como denominaremos aqui: Normo-neurtica. Ela torna o modo de estruturao neurtica no s o modo universal de produo humana necessria, mas tambm o modo regulador da existncia em sociedade. Torna-se, portanto, uma normatizao dos modos de registro psquicos suportveis no interior desta organizao social. Os psicticos, neste processo, so uma crise, a crise dos projetos de sujeito. So a expresso da crise dos modelos de sujeito ideal de nossa sociedade. A partir destas problematizaes e tomando-as como pressupostos de anlise, comearemos a exposio da histria de um sujeito em crise e da crise deste sujeito. Como ser possvel notar, este um sujeito cuja individuao imposta extremamente radical e torna-se um desafio constante e complexo, num contexto em que a competncia para o gerenciamento e a autonomia da vida e de suas circunstncias se colocam como nica opo para a sobrevivncia. O acompanhamento a Joaquim foi realizado em um perodo de dez meses pelas autoras do presente artigo. Ele faz parte do PIC h trs anos, sempre sendo atendido semanalmente, por dois ou trs acompanhantes. Joaquim (35 anos) portador de esquizofrenia e tem um longo histrico de internaes recorrentes desde a adolescncia. considerado um dos mais complexos casos atendidos pelo programa, por sua precria con154

dio familiar, social e de sade, a qual se configura como uma extrema situao de desfiliao/ excluso social. Na histria dessa famlia, a perda pode ser considerada uma palavra constitutiva, visto que, na entrada de sua adolescncia, a me de Joaquim morre, e o pai abandona os filhos quase que prpria sorte, deixando apenas uma pequena casa que hoje disputada entre os irmos. Joaquim e seus cinco irmos foram criados separados por senhoras da vizinhana e uma av. Um dos irmos foi morto, no se sabe exatamente como, mas aparentemente o motivo guarda relao com a histria de loucura que atravessa os membros dessa famlia. Dos outros quatro irmos vivos, trs possuem algum tipo de transtorno mental. Conforme informao do usurio e da irm, ele apresentou a primeira crise, quando foi internado pela primeira vez, aos dezessete anos. A situao da famlia de extrema pobreza. Quase todos tm renda muito baixa e vivem da ajuda de poucos. Joaquim vive com uma irm no trreo do prdio deixado pelo pai. Sua condio social precria. Servios bsicos como fornecimento de gua e energia eltrica esto cortados. A casa um lugar extremamente escuro, onde morcegos, ratos e baratas encontram abrigo. A comida pouca, episdica e no garantida. O pouco que conseguem vem da doao de terceiros, da ajuda de alguns vizinhos mais compreensivos e solidrios e de algum dinheiro que conseguem catando papelo, ferro velho e lixo reciclvel. Joaquim mora num bairro de baixa renda, muito violento, com aes comuns de grupos de extermnio e com convivncia cotidiana com a

morte. O trfico de drogas tambm parte da rotina, e a convivncia com a vizinhana marcada por conflitos e desentendimentos constantes. A relao com os irmos quase uma no relao. Vivendo seus prprios problemas, ningum se responsabiliza por apoi-lo, e as poucas intervenes que fazem so para intern-lo em momentos mais crticos. Internando-o, no realizam visitas e reatualizam a histria de abandono da famlia. Alfabetizado, Joaquim gosta de escrever histrias com contedos diversos. As histrias tm relao com sua vida, com o convvio dirio com a violncia e com suas esperanas de, por exemplo, ser um grande escritor. Faz uso de medicao controlada e usurio intensivo do CAPS de sua regio. Devido gravidade de seu caso, Joaquim tem grande dificuldade em gerenciar e tomar as medicaes nos horrios indicados e todos os dias, ficando longos perodos sem tom-las. Outras dificuldades somam-se a estas to objetivas. A dificuldade no cuidado com o corpo, consigo, com a higiene pessoal e alimentao so algumas de suas peculiaridades. A precria vinculao com a famlia, com a comunidade e com o CAPS agrava sua condio. Joaquim est posto num lugar fora das normas sociais, sendo repudiado e pouco tolerado pelos que o cercam. O desamparo, por no achar esse lugar no mundo, e a ausncia de estrutura para lidar com essas situaes - se que se pode lidar com elas - lanam Joaquim para um estado de crise. A experincia da angstia e da destruio de si parte dos sofrimentos envolvidos neste caso.

2 O Sujeito em Crise ...que eu me organizando posso desorganizar que eu desorganizando posso me organizar... (Chico Science) Durante os vrios meses do atendimento a Joaquim, o trio de acompanhantes pde conhecer no s sua histria de vida e seus modos de relao, mas tambm perceber os primeiros sinais de sua crise. Essa foi uma crise longa e muito difcil. Intensa e bastante angustiante tanto para Joaquim quanto para as estagirias. Durou cerca de 60 e poucos dias e oscilou entre momentos de maior e menor intensidade. Para o Programa de Intensificao de Cuidados, a crise deve ser concebida na esfera da falta de tratamento, como uma expresso do desacompanhamento e, em certa medida, de uma srie de etapas de falta de cuidados que pode comear na escassez de medicaes no SUS (Sistema nico de Sade) e ser ratificado em outras esferas da vida caracterizadas por abandono e descuidado. preciso, portanto, tratar o sujeito, no a crise. O sujeito tem tratamento. A crise um arranjo providencial que se tem disposio quando todos os outros recursos psquicos do sujeito j foram utilizados. A crise ponto de corte. Ela representa a experincia de inconsistncia subjetiva que se coloca para o sujeito quando este colocado em questo. Nem todo evento externo produz crise, e nem sempre com um evento objetivo e concreto que estamos lidando, mas com aqueles que colocam 155

em questo as significaes fundantes e constitutivas dos sujeitos, aquelas que, em sua fragilidade, do a consistncia do que o sujeito para o sujeito. Tais significaes so pontos de apoio que o ajudam a SER-NO-MUNDO e, portanto, ao coloc-las em xeque, produz-se a experincia de Desmoronamento, a Angstia da Destruio, do No-Eu, do que no possvel significar. O vnculo um importante sinalizador do modo de estruturao e desestruturao dos sujeitos psicticos. Entendemos que o psictico detecta, registra permanentemente que de natureza vinculante a estruturao das relaes sociais. A alienao deste registro permanente do vnculo permite aos neurticos a sensao de conforto diante do outro, o conforto de no se perceber em relao continuamente. Na psicose, esta questo vincular se coloca como um elemento problemtico em sua experincia com o mundo, j que, na relao com o Outro, existem poucos recursos para uma mediao simblica. O Outro como algo enigmtico e invasivo em certos momentos (SILVA, 2006). Outro ponto importante que, diferentemente dos neurticos, que possuem recursos como os mecanismos de defesa do ego para mediar simbolicamente suas relaes com o mundo e com o Outro, a psicose no possui tais recursos disponveis, ou os tem em precariedade. Na psicose, o corte, portanto, no real. H a experincia psquica da morte, do No-Ser, da destruio de si, quando certas condies insuportveis para o sujeito colocam em questo sua capacidade de permanecer como tal (SILVA, 2006). 156

Para BARRETTO (1998), o homem necessita intermediar suas experincias afetivas, pulsionais, existenciais - do contrrio estas podem ser disruptivas, pois o sujeito passa a viver o horror de no mais sentir uma emoo ou sentimento, mas transformar-se neles; no mais experimentar um impulso, mas ser este impulso. Neste momento da experincia da destruio, uma possibilidade de lidar com tal sensao torna-se disponvel para o psictico, ele abre a porta de emergncia e suspende a significao, descolando os signos dos significado. No delrio, os signos deslizam sobre os significados, e as palavras se descolam umas das outras (...). A crise o fim da angstia, a angstia precede a organizao. Quanto mais desorganizado, menor a experincia da destruio. Este afastamento de tal sofrimento, entretanto produz um outro sofrimento: desconexo com a cultura, o estranhamento do compartilhado e a perda da conexo de sentido com o mundo. Diante da experincia da proximidade da morte, o psictico faz um suicdio simblico (SILVA, 2006). Tomando estes pressupostos como pontos de partida de nossas anlises e intervenes, traremos um pouco da nossa leitura da entrada na crise de Joaquim. Sinalizaremos aqui alguns de seus comportamentos que consideramos indcios desta entrada e apresentaremos algumas de nossas hipteses, norteadas por estes pressupostos anteriores. A seguir, traremos cerca de trs ou quatro relatos de episdios de nosso atendimento nos quais a crise era mais intensa e difcil e de como intervimos em tal situao, a fim de fornecermos

certas exemplificaes que ajudem a compreender um tipo de manejo apropriado, mas no nico, para situaes como esta. A ocorrncia da crise pode ser conseqncia de vrios fatores. No caso de Joaquim, supe-se que tenha ocorrido devido a algumas situaes insustentveis em que ele mostrou-se inquieto e desorganizado. Consideramos estes fatores: a sada de estagirias anteriores com as quais tinha um forte vnculo, o falecimento de um tio prximo, o aluguel de um ponto comercial que fica em sua casa pela irm cujo valor tambm tem direito a receber - e no recebe - e os recorrentes desentendimentos com esta, alm da irregularidade no uso da medicao. O riso imotivado, delrios freqentes, comportamento libidinoso e agressivo foram os sintomas apresentados de forma mais acentuada no perodo anterior e durante a crise. Vrias situaes desconfortantes decorriam deste momento, e o contato com Joaquim precisava ser cauteloso, preciso e cuidadoso. Ele recusava aproximao de qualquer pessoa nos momentos em que no estava bem, sendo nossa permanncia junto a ele sempre algo cauteloso e cuidadoso, de tal maneira que, aos poucos, ele conseguia retomar o contato conosco. A fala desorganizada, assuntos ntimos como homossexualidade e orgias, convites a prticas sexuais com as acompanhantes, delrios sempre voltados morte e destruio, tanto de si e dos outros, alm de agresses fsicas se tornaram freqentes nesse perodo de 60 dias. Joaquim passou por sofrimentos intensos, e este sofrimento interferiu tambm nas estagirias.

Nas primeiras visitas em que a crise foi evidenciada, fomos casa de Joaquim, que estava muito agitado e agressivo. Ele gritava bastante, dizia no querer nos ver e entrava e saia de casa diversas vezes. Ficamos muito ansiosas com a agressividade at ento no vivida. Conversamos um pouco, tentando compreender as motivaes de seu comportamento to diferente. Relembramos a questo do enquadre trazida por Thiago - antigo acompanhante de Joaquim - que o levava para passear sempre que, chegando a sua casa, percebia-o inquieto e violento. Este local parece ter grande efeito sobre Joaquim, e foi importante a percepo deste elemento para nossa interveno. Joaquim repetia os gritos e tentativas de nos agredir - importante ressaltar que eram sempre tentativas, nunca chegando a realizar o ato. Convidamo-lo a sair de sua casa para irmos a uma praa l perto. Ele estava muito apreensivo e se comportava como se todos ao seu redor o estivessem olhando ou o invadindo. Sentamos em torno dele, fazendo uma espcie de proteo que o acalmava. Falvamos que estvamos com ele, que nada deixaramos ocorrer e que as pessoas no o iriam machucar. Aos poucos, ele se acalmou e comeou a nos presentear. Interagiu conosco de forma mais tranqila e alegre, contandonos de nossa importncia em sua vida. Cantamos algumas canes, e o clima ficou menos hostil e invasor. Imaginvamos o tipo de experincia que ele devia estar vivendo e como o ambiente e as pessoas (os Outros), em seu estado de crise, colocavam-se mais ameaadores e devastadores do 157

que efetivamente eram. Tentamos, neste sentido, dialogar com a angstia que vivia, criar uma situao mais favorvel, alterando o enquadre do local e produzindo certo nvel de proteo corporal a partir de nossa proximidade com ele. A elaborao de um discurso sobre morte se fazia cada vez maior. Joaquim comeou a falar do desejo de matar um vizinho, misturado a um delrio de este ter tentado estuprar as antigas estagirias que o acompanhavam. Ele detalhou, a cada visita, o desejo de matar diferentes pessoas, e ns, sempre que podamos, pontuvamos, levemente, que tal ato no resolveria seus problemas e que o levaria para um lugar pior, coisa que no queramos. Em certa etapa de elaborao das mortes de pessoas com quem convivia, Joaquim pensava em matar sua irm - fonte de muitos conflitos no dia a dia. Visita aps visita, ele trazia dados mais reais de sua inteno, primeiramente, dizendo que havia conseguido uma arma com um amigo bicho-solto chamado Bartolomeu; depois, que faltavam as munies, e por fim, que estava perto de conseguir as balas com algum. Este ponto importante, por nos ter trazido muitas angstias e ser o discurso mais organizado e aparentemente mais real. Nossa agonia aumentava junto com nossa preocupao e, buscando o amparo do CAPS, pouco conseguamos evoluir na melhora do quadro. No dia 14 de agosto, quando vamos realizar uma nova visita, somos surpreendidas por um momento mpar e complexo de sua crise. Traremos aqui trechos de nosso dirio de campo para contar sobre este momento e sobre nossa interveno. 158

Chegamos s 9:15h na casa de Joaquim e batemos na porta, como sempre, chamando-o. Ouvimos uma leve gritaria, quando, de repente, Maria (sua irm) abriu a porta e comeou a gritar conosco, dizendo que devamos lev-lo ao hospcio, pois ele estava maluco (...). Ento Joaquim aparece com uma madeira enorme na mo e tenta bater com bastante fora na cabea de Maria que escapa e empurrada por ele para fora da casa. Imediatamente, e movidas pelo susto, samos da frente da casa. Ele continua empurrando a irm, que se senta em casa mesmo, numa cadeira na pequena salinha, e comea a rezar. Ele sai da casa transtornado e comea a nos procurar com os olhos, entrando em casa em seguida. Ficamos distantes um tempo, por acharmos perigoso entrar em contato com ele portando um pedao de madeira na mo. Este tempo em que permanecemos afastadas foi utilizado para nos acalmarmos e pensarmos em como agir numa situao como aquela, visto que nunca havamos nos deparado com algo assim. Sabamos que Joaquim no tomava as medicaes regularmente, e, em momentos de crise, esta dificuldade se agravava. Discutimos um pouco, nos acalmamos umas as outras e resolvemos lev-lo emergncia do Hospital Mrio Leal para que tomasse uma medicao e pudesse descansar um tempo e se reorganizar minimamente. Ficamos num local em que podamos ver a casa, mas de onde no ramos vistas. Decidimos ligar para o SAMU para lev-lo ao hospital. O SAMU nos informou que precisvamos de um familiar ou comprovante de residncia. No havia

unidade disponvel no momento. Neste intervalo comeamos a perceber certa movimentao na comunidade de pessoas com paus e pedaos de ferro em punho - cerca de cinco pessoas. No tnhamos certeza se tinha relao com Joaquim, mas, diante da tentativa de machucar a irm - visvel para todos - e dos conflitos comuns na comunidade, achamos que poderia ter relao com ele. Ligamos para a superviso, buscando orientao sobre como agir em relao comunidade. Nos orientaram a conversar com as pessoas que estavam armadas e a colaborar com o SAMU quando este chegasse.(...) Esperamos o SAMU por cerca de 20 a 30 minutos, tempo utilizado para conversarmos sobre o que faramos, como falaramos com ele e como agiramos em caso de violncia contra ns. Era mais difcil lidar com nossas fantasias do que acreditar que tudo daria certo. Pensvamos que a situao ficaria impossvel de ser controlada, que a comunidade comearia a agredi-lo e tambm a ns. Com a agresso da comunidade, ele ficaria mais desorganizado e violento e no agentaramos a presso do conflito. Produzamos fantasias to destrutivas quanto as sensaes que Joaquim devia viver. Pensvamos em ir embora, j que uma situao de violncia nos colocaria em risco, e no deveramos ir to longe. Com esta racionalizao, conseguamos nos sentir mais calmas, mas mais irresponsveis tambm. Pensvamos na importncia de nossa permanncia e auxlio num momento como aquele e que, como responsveis pelo caso, no devamos deix-lo entregue prpria sorte como acontecia tantas vezes. Despedi-

mo-nos de nossas fantasias decididas a fazer o que deveria ser feito e no o que, no fundo, mais gostaramos de fazer. Lembramos alguns elementos tericos importantes, como a importncia da delicadeza para abord-lo e a experincia de invaso e destruio a que ele deveria estar submetido. Aps certo tempo, as pessoas se dispersaram, e o SAMU chegou. Fomos ao seu encontro para combinar a estratgia. Combinamos com o SAMU que, caso o paciente no aceitasse ou estivesse agressivo, a policia no seria chamada. Ao chegarmos casa, chamamos Joaquim, e Maria abriu a porta com a bblia na mo e com um amigo de sua igreja que estava dentro da casa rezando. Joaquim sai, ainda transtornado, e fala que ir conosco, mas apenas se for internado, porque no agentar chegar l e retornar para casa novamente. Se isso ocorrer, prefere se jogar pela janela do SAMU e acabar com isso. Tentamos acalm-lo, e o escutamos. Ele continua dizendo seguidamente que precisa ser internado e que no vai conosco se for para tomar medicao e voltar. Falamos que vamos com o SAMU, e l conversaremos tudo com a mdica. Ele vai buscar sua mochila, e ficamos fora, conversando com os atendentes do SAMU que no devemos falar de injeo, pois ele no ficou bem quando usou a injeo e est recusando bastante este procedimento. Ele retorna, falando que o Diabo est em sua casa, e, num momento breve, sai da casa e fala oh meu Deus porque esse Armagedon no vem logo e acaba com tudo. H um pequeno conflito entre ele e Maria , mas negociamos com 159

ele que pegue a mochila para irmos logo, pois precisava de cuidados. Maria se recusa a ir com ele ou entregar qualquer documento. Ela pouco fala conosco. Ele retorna, e falamos que vamos com ele. Joaquim fala que sabe que s se interna com familiar e que ns no poderemos intern-lo e que, portanto, no vai. Falamos que ele deve ir para tomar a medicao, e decidimos tudo l (...). Enfim, entramos na ambulncia e vamos. Diferentemente de tudo que imaginvamos, Joaquim aceitou de imediato nossa ajuda e no tentou nos atacar ou agredir. Como possvel notar em algumas falas dele, como a destruio do armagedon e algumas relacionadas existncia de um diabo em sua casa, Joaquim vivia um momento de enorme desespero misturado a um desejo da destruio, de trmino da angstia, do fim daquele mortfero sofrimento que estava vivendo e que no conseguia mediar simbolicamente, vivendo como uma experincia que o tomava em absoluto. Como Barretto afirma, o sofrimento de no viver um sentimento de angstia, mas tornar-se a Angstia. Tentvamos dialogar e mediar o que imaginvamos estar vivendo, no nos referindo aos temas dos delrios, mas sim dialogando com as experincias que vivia e com as quais buscvamos nos relacionar. Joaquim est com alguns plsticos enrolados no p, dizendo que foi um corte ocorrido na noite anterior por uma briga com o vizinho, que jogou uma garrafa em seu p, ocasionando um corte profundo. Na ambulncia, ele fala que queria matar seu irmo Pedro Srgio. Ana pede que repita, porque no escuta bem, e ele grita com ela e 160

diz que no mexa com ele ou lhe dar um murro. Ana se cala, e ele continua o relato. Fala de uma violncia bastante confusa, ora em relao a ele ora dele em relao aos outros. Pergunta a Fernanda se Maria pegou a arma que conseguiu e guardou embaixo da cama numa caixa de sapato e diz que pegar a munio logo. Ela responde que no sabe, mas que ele no deve ter arma, pois isso trar problemas e no resolver o que quer, que devemos agora cuidar dele e depois resolvemos outros problemas. Ele faz variadas perguntas. Pergunta sobre a arma. Pergunta sobre a internao. Num dado momento, fala: Fernanda, sabe que eu t com vontade de me matar aqui agora. Pedimos que se tranqilize, que estamos ali com ele e que tudo ficar bem. Ele sacode a cabea positivamente. Pergunta se ficar com essa loucura para sempre. Fala que tem ouvido vozes e visto vises. Diz que quer ver o pai para tentar conseguir o carto da Coelba para se internar no Bom Viver. Que pode ficar l seis meses at melhorar um pouco e organizar a cabea. Tentamos acalm-lo e falamos que vai melhorar e que tudo ficar bem. Falamos que preciso cuidar do corte no p e dele para que no fique pior. Ele conta sobre seus livros, diz ter terminado dois. Falamos que compramos um caderno e que traremos na prxima visita. Ele se alegra, mas retorna para os outros temas. Sobretudo no momento de crise, quando para todos difcil lidar com o sem sentido produzido pelo sujeito, preciso manter-se e suportar estar com este em sua estranheza, em sua bizarrice, de modo que possibilite certa posio de alteridade

diferente das alteridades comuns que o cercam e que se relacionam com sua estranheza como se fosse apenas isso. Acreditamos que tudo que est desorganizado busca se reorganizar. No momento da crise, o sujeito faz um grande esforo para se reorganizar. preciso, no acompanhamento destes momentos, estar atentos angstia, dialogando com esta e buscando uma reconexo do sujeito com o mundo e com a possibilidade de compartilhamento (SILVA, 2006). Chegamos ao Mrio Leal e entramos na emergncia. Ele s quer ficar e ser atendido se for ser internado, saindo algumas vezes do local e dizendo que estvamos armando para ele. s vezes ri sozinho. Fala sobre o corte, conta novamente a situao (...). Falamos que cuidaremos disso tambm. Ele continua falando da arma para matar Maria e que teme que ela a encontre e entregue no mdulo. Diz que conseguiu com um bicho solto ali de perto e s falta a munio. Falamos que no deve matar ningum e que deve cuidar de si e que os problemas tentaremos resolver de outra maneira. Ele fala que tudo que est ocorrendo com ele culpa das antigas estagirias que o tiraram do Hospital. O tiraram e o deixaram s. Pontuamos que estvamos ali com ele (...). Ligamos para a superviso por acharmos que ele ficaria em observao um tempo e que poderamos aproveitar para ir comunidade e conversar com Maria. A superviso nos orienta a esperar ele tomar a medicao, acalmar-se e deix-lo falar com a mdica.

dendo pontualmente a suas falas. No falvamos muito nem com frases extensas, visto que tal ao no tinha nenhuma eficcia, sendo inclusive pouco adequada para momentos crticos como aquele. Dialogvamos apenas com os pontos que nos articulavam com ele, no sentido da experincia que vivia e do cuidado que buscvamos ter, lembrando-lhe sempre que precisava ser cuidado e que estvamos ali para realizar este cuidado. Sabamos que no estava bem e estvamos com ele no que precisasse. Aps certo tempo, entramos na sala, e ele diz mdica que quer se internar e que no tomar injeo. Ela fala que injeo seria melhor e que, como ele se internava sempre, estava acostumado com este procedimento. Ele fica agressivo e sai da emergncia em direo rua. Vamos atrs dele, alguns funcionrios o chamam, e ele retorna. Fala que no quer injeo e que quer ser internado. Ela fala que passar outra medicao e que deve tranqilizar-se. Ele fica olhando para a enfermeira que prepara a medicao para ver se ser injeo e fica muito inquieto e agressivo. A mdica sai e chama os seguranas, que ficam com ela do lado de fora da sala. Ele fala que no tomar Haldol em gotas porque lhe faz mal, e ela retruca, dizendo que ou toma isso ou injeo. Ele fala conosco que devemos impedir, e falamos que deve tomar o remdio para melhorar e que fique calmo, porque a dosagem menor e no lhe far mal. Ele levanta, grita e se inquieta, mas depois toma a medicao. Ficamos com Joaquim na sala o tempo todo. Aps tomar medicao, a Ficamos todo o tempo a seu lado e respon- mdica faz a receita e diz que est liberado. Ele 161

quer falar com ela, que lhe diz que s poder fazer mais uma pergunta e sair. Ele pergunta se ainda h vagas para se internar, ela diz que no. Explica-lhe que os manicmios foram fechados. O paciente pega a receita, e vamos buscar sua medicao. Diante do quadro apresentado na emergncia, acreditvamos que deveria permanecer um tempo deitado at o efeito da medicao acalm-lo. Entretanto, para aqueles que o atendiam, era preciso apenas receitar e pedir-lhe que se retirasse. Em nenhum momento a mdica dialoga com suas inquietaes e por vezes usa de sua posio para questionar e interpelar o sujeito em sua exigncia por no tomar injetvel. Sair da sala correndo e chamar seguranas foi o nico procedimento encontrado pela equipe, que o tratava como se fosse um perigo para todos. Claro que suas atitudes nos assustavam, mas sabamos do enorme desespero que vivia e de como a posio invasiva dos mdicos, por vezes exigindo que tomasse a injeo, s agravavam o quadro. Permanecemos na sala todo o tempo, mediando o desejo da equipe de livrar-se dele com o remdio mais eficaz e a experincia de invaso do outro e do ambiente vivido por Joaquim. Vamos farmcia buscar suas medicaes (...) Explicamos como deve tom-las. Ele pergunta constantemente se a mdica mentiu, porque no queria intern-lo ou se no tem mais vaga mesmo. Falamos que no tem mais vaga. De tempos em tempos, ele retoma a pergunta. Explicamos como tomar a medicao e dizemos que deve tom-la para ficar bem. Falamos que entendemos que, 162

quando fala de internao, o que quer mesmo so cuidados e um tempo distante dos problemas, mas que no deve se preocupar, porque o ajudaremos a lidar com os problemas e cuidaremos dele l fora. Ele quer voltar para casa. Falamos que seria melhor que voltasse ao CAPS, para almoar e ficar l tarde at melhorar. Ele prefere voltar para casa. Pergunta que horas so, para esperar e ir para o grupo no Mrio Leal . Falamos que eram 11 horas e que talvez fosse melhor descansar e ir ao CAPS perto de sua casa, por conta da distncia (achamos ele ainda muito agressivo e agoniado para retornar andando para o grupo). Vamos com ele pegar o nibus para voltar para casa. O retorno no nibus difcil para Joaquim. Quando vamos entrar no nibus, ele pega com fora o brao de Ana e diz para no subirmos, que no tem dinheiro e depois pagar (...). Falamos que deve se acalmar e que vamos pagar sua passagem. Ele quer ir a p, e falamos que a p no podemos. Uma de ns senta a seu lado e a outra em sua frente fazendo uma espcie de muralha que o protege do contato com outros. (...) O caminho longo, e Joaquim varia entre a agressividade e a normalidade. Achamos que, pelo tempo e pelo horrio, deve estar com fome, ento lhe oferecemos uma barra de cereal. Chegamos a sua casa s 12:15. Ele quer que entremos, mas achamos melhor no. Nos despedimos e falamos para tomar medicao e descansar. Tentamos, durante esta longa interveno, abord-lo de uma forma tranqila e delicada, mediando as circunstncias to difceis para ele e para os outros. No momento da crise, preciso

cuidar do tom. Ser delicado na presena e no uso sutil e leve das palavras. Num momento de crise, a experincia de invaso e destruio de si, para os sujeitos, demasiado grande para que atuemos de forma comum. preciso mediar o insuportvel para o sujeito. Acalmar o em torno para que seu momento seja possvel. Saber esperar e saber intervir, dialogando com a angstia, e no com as frases em si. Dialogar com a comunidade em que vive tambm uma etapa importante. Acalmar a famlia, acreditando que o sujeito ir melhorar. Tentar mediar a presso que vem de fora, as falas e atos que se dirigem aos sujeitos, de modo a evitar as interpelaes radicais que o atingem de forma invasiva e destrutiva. A desorganizao do sujeito tem lgica. preciso conhecer sua histria, perceber o que lhe ameaador, hostil e destrutivo. O sujeito faz uma interpretao desta hostilidade e ameaa, derivando da a importncia de se mediar as situaes enquanto este busca se reestruturar. Da tcnica do Acompanhamento Teraputico, baseada nas teorias de Winnicott, utilizamos, ao longo desta interveno, o conceito de Holding como uma funo importante no manejo da crise. O Holding dado pelos aspectos invariantes do meio ambiente que tanto podem ser objetos concretos de um lugar, quanto a disponibilidade de outra pessoa estar junto de ns, atenta s nossas necessidade ao longo do tempo (...). No Acompanhamento Teraputico, em muitos momentos, essa funo HOLD exerce papel marcante. So momentos em que simplesmente estamos ali, juntos (...) o fato de estarmos ali, nossa presena, j

significa bastante (...) o valor dessa experincia no se d somente por haver um corpo junto (...) mas por ser um corpo habitado, um corpo atento, um corpo que carrega a histria do prprio vnculo(...) a experincia integradora porque o sujeito est sendo acompanhado por um corpo simblico e no apenas matria fsica. Um outro capaz de testemunhar e compartilhar as experincias do acompanhado. A estabilidade e a constncia nas atitudes do terapeuta tambm exerciam uma funo de Holding (BARRETTO, 1998 p. 64) Durante os dias que se seguiram a essa semana, intensificamos as visitas e os cuidados, investindo naquilo que consideramos ser parte da expresso da crise: o descuidado. A vivncia nessas situaes novas e angustiantes interpelounos psiquicamente, afetando inclusive o vnculo que estava sendo construdo, visto que Joaquim passava a ser temido. O apoio buscado junto ao CAPS foi insuficiente e precrio, demonstrando a dificuldade na equipe em lidar com o caso. Foi preciso aprender a lidar com este modo de estar e produzir uma presena suave, sem interpelaes bruscas nem julgamentos, para restabelecer e fortalecer o vnculo com ele, produzindo a experincia para Joaquim de um suporte psquico necessrio em momentos como este. Os dias seguintes foram repeties deste relatado anteriormente. Aps uma semana, sem terminar a crise, Joaquim tem um primeiro momento de maior tranqilidade e reelaborao dos momentos vividos. Traremos aqui este dia pela riqueza de aprendizados que ele apresenta. Em outros momentos, ao longo dos 60 dias da crise, tivemos 163

dias de maior complexidade na abordagem e dias de melhoria no quadro. Essas melhoras, entretanto, no permaneciam por muito tempo, visto que a nica intensificao de cuidados que o paciente vivia era advinda de nossos encontros. As dificuldades com a irm permaneciam, os conflitos com esta e com a comunidade tambm. Realizamos algumas visitas aos vizinhos, tentando explicar o momento que vivia e a importncia em saber respeitar este momento, mas o cansao visvel da comunidade era claro e a lembrana da dificuldade em lidar com Joaquim era sempre convocada como justificativa dos comportamentos. O tratamento no CAPS no era particularizado e ampliado neste momento. O gerenciamento da medicao continuava difcil. A vida continuava a mesma, com pouca comida, pouco abrigo e nenhum cuidado. A esperana era menor, para ele e para ns, e, por tudo isto, a crise no cessava mesmo quando havia momentos de significativa melhora. O dia que se segue exemplo de muitas aprendizagens compartilhadas, de trocas e de demonstraes de que o cuidado humano tem efeito na vida e nas crises de usurios como este, mas que sozinho e sem uma rede social real que signifique apoio e suporte, torna-se insuficiente e limitado. Vejamos alguns trechos dos relatos da semana seguinte: Chegamos s 9:30h e conversamos antes de adentrar ao CAPS e encontrarmos Joaquim. Conversamos sobre a melhor estratgia e sobre como estvamos compreendendo os acontecimentos. Consideramos que a ausncia de Mabel e Lygia, antigas estagirias que o atendiam, estava sen164

do trazida junto com o tema da internao, pela sensao que tem destes momentos e por considerarmos que est vivendo momentos difceis em sua relao familiar e comunitria. Consideramos que a dificuldade de lidar com tais circunstncias, bem como o no uso das medicaes e a ausncia no tratamento no CAPS tm contribudo na sua desorganizao e crise. O discurso sobre a morte de Maria vem sendo mais e mais elaborado, deixando-nos preocupadas com a veracidade dos dados: primeiro sinalizou que seria uma boa idia, depois que teria conseguido a arma com Bartolomeu, fuzileiro Naval que seu amigo e bicho-solto, faltando apenas a munio, e, em seguida, que est tentando arranjar a grana para comprar a munio. No conseguimos delimitar bem o que seria delrio e o que seria real, e, portanto, tememos que a arma pudesse existir, j que a idia da morte da irm vinha ocorrendo h trs semanas (...) Na ultima reunio do CAPS, eles nos informaram que sua concluso sobre o caso era de que Joaquim deveria ser internado e que deveramos parar de nos arriscar tanto, demonstrando assim a limitao da equipe e da instituio para lidar com momentos e pacientes como este. Nossa esperana estava diminuda, e as opes de trabalho no caso tornaram-se poucas. Vivemos o que, possivelmente, vivia Joaquim: a impossibilidade de encontrar meios para sobreviver e suportar a vida. Ele tentava, de maneiras variadas e divergentes, lidar com sua difcil condio. A destruio de si e dos outros que o cercam parecia-lhe uma possibilidade sempre disponvel. Ele no lidava, ou lidava pouco, por meio de es-

tratgias simblicas tais como a tentativa de compreender ou conversar sobre estas questes que o angustiavam. Os conflitos freqentes, a vida difcil ou as perdas que acabara de viver no encontravam mecanismos relativizadores e simblicos para que pudessem ser elaboradas. Diante do quadro colocado, a autodestruio ou a destruio total da situao e dos outros por meio da morte, do assassinato ou de um Armagedon foram uma sada. Encontramos Joaquim no CAPS s 10:00h conforme havamos combinado. Ele estava com aparncia abatida e inicialmente parecia fortemente dopado. O segurana, que inmeras vezes nos ajuda a conversar com Joaquim, reclama que ele tem dormido muito e participado pouco das atividades. Comeamos a conversar com o paciente, que nos mostra seu brao engessado - teria brigado na rua e quebrado o brao (...). Aps certo tempo, notamos que no estava com o p enfaixado ou com plstico cobrindo como antes, quando teriam lhe jogado uma garrafa e cortado seu p. Olhamos discretamente, e no havia nenhum corte. Parte da enorme confuso dos dias anteriores comeava a ser dissipada. Aps um tempo conosco, comea a conversar animado. Num dado momento, pergunta sobre o passe-livre e os benefcios . Falamos que estamos pegando o documento que atesta sua condio junto ao CAPS, para comearmos a tirar sua documentao. Ele nos mostra alguns documentos, como um relatrio de sua doena que, aparentemente, recebeu quando tentou internao com seu irmo semanas atrs. Aps certo tempo, mostrou-nos

uma carteirinha que estava em sua carteira dentre os documentos. Era uma carteira de papelo que ele mesmo havia feito onde estava escrito PasseLivre de Joaquim Souza Silva e tinha duas fotos de revistas de homens do exrcito. Ele nos diz que um deles Bartolomeu, seu amigo fuzileiro que serviu com ele no quartel e teria lhe dado arma. Perguntamos, bastante surpresas, se era ele mesmo, e ele confirma novamente. Este foi, sem dvida, um momento muito mgico para ns, ver o desejo de tirar seu passe-livre num documento de papelo feito por ele mesmo e descobrir, de forma to simples, que tudo que nos estava deixando ansiosas e amedrontadas era parte de um delrio. Por no ser to irreal a possibilidade de conseguir a arma e por este delrio aparentar um discurso normal, linear, lgico e bem elaborado, estvamos, por que no dizer, delirando junto com ele e fantasiando todas as formas de tentarmos resolver algo que, at ento, nos parecia real e iminente. Quando Joaquim nos mostrou parte de sua realidade num recorte de revista, passamos a notar que no era mais to compartilhada a possibilidade da existncia da arma. Foi balsmico e mgico este momento, e todas ns ficamos muito alegres e nos sentindo pegas pelo delrio - como algum que nos prega uma pea e, no final, tudo se dissipa. Fernanda entregou-lhe o caderno que havia comprado conforme tinha prometido (...) Ele ento buscou um de seus cadernos-livro e comeou a mostrar algumas histrias. Algumas que falavam de uso de drogas e prticas sexuais que teria participado numa heavy foram vetadas por ele. 165

Depois de um tempo, mostrou-nos um pequeno trecho em seu caderno que falava algo parecido com isto: e naquela noite de insnia e gritos, demnios e neblina, fez-se a guerra, muita guerra e neblina e no meio da Neblina chegou Fernanda e as Estagirias trazendo a felicidade. Perguntamos a ele sobre o que era esse trecho, e nos disse que era sobre aquele dia que chegamos a sua casa, e Maria teria tentado bater com um pau em sua cabea, o derrubando no cho onde ele teria batido a cabea. Diz ter sado de casa, correndo pela rua armado, quando chegou a polcia (viatura) e o liberou aps a apresentao de seu documento do exercito. Perguntamos se este foi um momento de neblina. Fala que sim. Comenta sobre como difcil viver com Maria. Fala que sua irm sempre mexia com ele, eles brigam h muito tempo, pois ela que tinha epilepsia e ficava chamando ele de maluco. Diz ento ter se desfeito da arma, pois Bartolomeu teria dito que poderia machucar algum. Deste trecho, duas questes nos chamam ateno. A primeira diz respeito primeira possibilidade, depois de alguns dias, de viver e significar o vivido a partir dos pequenos trechos de textos de seus cadernos. Aps o dia de crise aguda, no qual investiu contra a irm e estava bastante desorganizado e delirante, Joaquim consegue mediar e reviver simbolicamente o que houve e demonstrar, por meio da escrita, a importncia de nossa presena para dissipar a neblina e terminar com a guerra. Outro ponto importante perceber, a partir do que nos conta sobre os fatos do dia da crise, como, para Joaquim, a percepo e vivncia do 166

eu e do outro neste dia era imprecisa, confusa e fundida. Para ele, Maria teria lhe batido, ele teria cado e batido com a cabea, e no o contrrio, como ocorreu. Como vimos em discusses iniciais deste artigo, a produo da separao simblica do eu e do outro na psicose ocorre de forma precria e imprecisa, de tal forma que, em momentos de menor organizao, este processo de viver a relao com outro pode ser apreendida como se o outro fosse um invasor, hostil, destruidor, que o toma de seu lugar no prprio corpo. Continuando a leitura de seu caderno, Joaquim escreve sobre sua fama como escritor e como esta fama estava sendo conseguida graas a nossa ajuda na busca pela Editora abril, mais importante editora do Brasil, nas palavras dele, que lanaria seu livro. Esse trecho tem formato de uma nota de jornal e fala dele e de outros grandes escritores como Saramago e Paulo Coelho. Aps vermos esta nota, ele retorna ao tema das mortes e do desejo de matar algumas pessoas, e novamente falamos que no deveria fazer isso. Dialogamos com ele, dizendo que, como escritor, no deve fazer isso, porque nunca vimos escritores famosos matando ningum, e isso no era bom para a histria e futura carreira dele. Joaquim sorri, fica pensativo e fala que verdade, que matar no coisa de escritores. O desejo de tornar-se escritor enorme para Joaquim. Ao tentarmos esta interveno, relacionando seu desejo de ser um outro algum com o desejo de cometer um ato que o afastaria deste sonho, o toca de uma forma diferente de outros momentos em que pontuvamos que no deveria

resolver seus problemas dessa forma. Desde ento, de tempos em tempos, quando h um retorno para este tema com muita intensidade, relembramos o seu sonho e a importncia de persistirmos para que sua vida mude e torne-se melhor e mais possvel para ele. Aps um tempo, comea a nos presentear. Deu um presente para cada uma de ns. Comentou que sua madrinha havia lhe dado aquelas coisas para ele dar a sua namorada, mas, como no tinha uma, quis dar o presente pra gente, pois somos suas amigas. Fernanda ganha uma capa de celular, Ana ganha uma flor e uma bandeira do Brasil para pr na mesa e Adelly, uma bolsa e um Papai Noel. Fala que quer nos presentear, porque ajudamos muito ele. Ana pergunta se ele tem certeza que quer nos dar, j que sua tia tinha dado para dar a namorada. Ele fala que sim, que sabe que somos apenas suas amigas. Ele retoma o tema de manter relaes sexuais com as acompanhantes, e, quando novamente falamos que no estamos l para isso, ele, diferente de momentos anteriores, diz que est brincando conosco e que resolver isso num brega. Aproveitamos o assunto para falarmos sobre a importncia da higiene pessoal para arrumar uma namorada. A importncia de estar limpo, ter as unhas cortadas e os dentes escovados para abraar e beijar algum. Ele concordou. Diz para Adelly que ela lembra sua me, e ento ela fala que deve ser pelo cuidado que tem com ele e que por isso acaba se lembrando dela. Ela sorri, e continuamos papeando at termos de ir. Antes, ele nos pede para escutarmos uma msica, e depois nos

despedimos alegres por esta nova etapa que se iniciava. ... a gente espera do mundo e o mundo espera de ns... um pouco mais de pacincia... (Lenine)
Referncias BARRETTO, K. D. tica e Tcnica no Acompanhamento Teraputico: andanas com D. Quixote e Sancho Pana. So Paulo, UNIMARCO, 1998. BEAUVOIR, Simone. O segundo sexo. Trad. Sergio Milliet. v.1, Rio de Janeiro: Nova Fronteira, 2000. BRASIL. Ministrio da Sade. Secretaria de Ateno Sade. Departamento de Aes Programticas Estratgicas. Sade mental no SUS: os centros de ateno psicossocial. Braslia: Ministrio da Sade, 2004. BRASLIA. Secretaria Executiva, Secretaria de Ateno Sade. Legislao em Sade Mental. Braslia: Ministrio da Sade, 2004. CAMPOS, Gasto Wagner de S. & NICCIO, Fernanda. Instituies de portas abertas: novas relaes usuriosequipes-contextos na ateno em sade mental de base comunitria/territorial. Rev. Ter. Ocup. Univ. So Paulo, So Paulo, 16, n.1, p.40-46, jan./abr.,2005. CASTRO, Helenice. Da urgncia psiquitrica urgncia do sujeito. Seminrio: Dispositivos de tratamento em sade mental na rede pblica construindo um projeto, CERSAM. s/d. CHICO SCIENCE & NAO ZUMBI. Da lama ao caos. CD: Da Lama ao Caos, 1994. DOEL, Marcus. Corpos sem rgos: esquizoanlise e desconstruo. In T. T. Silva (Org.), Nunca fomos humanos: nos rastros do sujeito. Belo Horizonte: Autntica, 2001, p.76-110. LENINE. Pacincia. CD: Na Presso, 1999. LOBOSQUE, Ana Marta. Princpios para uma clnica

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antimanicomial. In: Princpios para uma clnica antimanicomial e outros escritos. Hucitec, s/d. MARIANO, Silvana Aparecida. O sujeito do feminismo e o ps-estruturalismo. Universidade Estadual de Londrina. 2006 Revista Estudos Feministas SILVA, Marcus. Vincius O. Deslocamentos no campo das teraputicas: tica e poltica. Texto apresentado no Ncleo de Estudos pela Superao dos Manicmios NESM. Salvador: BA, (s/d, b). SILVA, Marcus. Vincius O. A clnica integral das psicoses: o paradigma psicossocial como uma exigncia da clnica psicossocial. (s/d, a). SILVA, Marcus. Vincius O. Programa de Intensificao de Cuidados PIC. Supervises de Estagio para os cursos de Psicologia / UFBA e Terapia Ocupacional / EBMSP , Salvador, 2006 (mimeo). VIDAL, Fernanda B., BRAGA, Ana Claudia S. & SODR, Adelly R.O.M. Dirio de Campo do Programa de Intensificao de Cuidados. 2006 (mimeo).

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Dana e xadrez: O papel da intensificao de cuidados no fortalecimento da autonomia de Felipe

Luane Neves* Vera Rittel**

A raposa calou-se e observou por muito tempo o pequeno prncipe: - Por favor... cativa-me! disse ela. - Eu at gostaria disse o principezinho -, mas no tenho muito tempo. (...) - A gente s conhece bem as coisas que cativou disse a raposa. Os homens no tm mais tempo de conhecer coisa alguma. Cativa-me! (...) - Que preciso fazer? perguntou o pequeno prncipe. - preciso ser paciente respondeu a raposa. Tu te sentars primeiro um pouco longe de mim, assim, na relva. Eu te olharei com o canto do olho e tu no dirs nada. A linguagem uma fonte de mal entendidos. Mas, cada dia, te sentars um pouco mais perto...
Antoine de Saint-Exupry em O Pequeno Prnipe
*Estudante de Psicologia (UFBA) e ex-estagiria do PIC **Estudante de Psicologia (UFBA) e ex-estagiria do PIC

Resumo: O presente artigo constitui-se num relato sobre o direcionamento clnico adotado com um usurio do Programa de Intensificao de Cuidados a Pacientes Psicticos do Hospital Especializado Mrio Leal, com vistas ao fortalecimento da autonomia. Este paciente acompanhado pelo programa h trs anos e por ns h aproximadamente seis meses, por meio de visitas domiciliares semanais. Um ponto central para o desenvolvimento adotado neste caso foi o fato de a intensificao de cuidados ser realizada em dupla. Isso permitiu que pudssemos tomar conscincia, discutir e elaborar as questes em ns suscitadas pelo paciente e pelos direcionamentos que consideramos mais adequados. presente artigo constitui-se num relato sobre o direcionamento clnico adotado com um dos usurios do Programa de Intensificao de Cuidados a Pacientes Psicticos no Hospital Especializado Mrio Leal (PIC), com vistas ao fortalecimento da autonomia. Compreendemos que a autonomia constitui eixo central na relao do 169

sujeito consigo e com o mundo externo e adotamos a conceituao explicitada no Novo Dicionrio Aurlio da Lngua Portuguesa, pelo qual a autonomia definida como a 1. Faculdade de se governar por si mesmo. (...) 3. Liberdade ou independncia moral ou intelectual. (...) 5. Propriedade pela qual o homem pretende poder escolher as leis que regem a sua conduta. Destaca-se ainda que o PIC, ao contrrio do modelo tradicional de ateno sade mental - baseado no princpio normatizador psiquitrico - considera a extrema vulnerabilidade vincular do paciente e por isso atua na intensificao de cuidados focando no desenvolvimento e fortalecimento do sujeito e das redes sociais do mesmo, aumentando desta forma sua qualidade de vida. Sendo assim, o PIC funda-se na clnica psicossocial, que ao invs de centrar sua ateno na pessoa doente, considera a existncia-sofrimento dos pacientes e sua relao com o espao social (Nascimento, 2005, p. 34). Este paciente acompanhado por ns h aproximadamente seis meses. Vera o conheceu quando ele fez uma apresentao de dana numa festa de confraternizao do estgio e depois o viu apenas uma vez no grupo dos pacientes, quando ele estava se queixando de dor de cabea e percebeu seu jeito gentil e muito calmo. J Luane o conheceu a partir das passagens, momento em que feita a transio de estagirios. A dana um processo marcante na vida de Felipe e acreditamos ter sido significativo Vera o conhecer em uma de suas apresentaes, pois fortaleceu diante de ns a expresso dele como um sujeito psquico 170

multifacetado, em que a posio de danarino se sobressaiu de doente mental. Aps algumas visitas da passagem, comeamos a juntar mais as peas do quebra-cabea de sua biografia, inicialmente atravs de conversas e depois quando ele tirou alguns lbuns de fotografias do ba para nos mostrar, o que ressuscitou muitas memrias, principalmente sobre a poca em que ele trabalhava como danarino de dana de salo. Felipe foi adotado quando criana, numa famlia de oito irmos. Sua me biolgica ainda est viva e mora na regio litornea acerca de 30 km de Salvador. O paciente mantm um contato espordico com ela e atualmente reside com sua famlia adotiva, numa casa de classe mdia baixa com dois cmodos e um pequeno quintal, onde a me cria aves. H quatro anos, ele teve a primeira crise psictica com internao por 26 dias. A partir de ento, toma medicao com antipsicticos e j foi internado outra vez. Nessas ocasies, o pronturio mdico destaca que o comportamento de Felipe era muito agressivo. Entretanto, sua forma de nos receber, sempre solcita e afetuosa, nos fez questionar onde foi parar sua raiva e agressividade. Posteriormente, percebemos que essas nuances de sua personalidade se apresentam no delrio e nos momentos de crise. Considerando a perspectiva psicanaltica de que o homem se constri a partir das relaes que desenvolve com o ambiente, interessante refletir sobre o tipo de ambiente a que ele estava exposto no perodo de internao. Alm disso, destaca-se tambm a condio psicolgica precria da famlia para li-

dar com os desconfortos que uma crise psictica produz. Embora conste que sua crise foi paranica, a famlia sempre se refere sua doena como sendo depresso, destacando que, nesses momentos, ele ficava em casa, sem vontade para fazer nada. Felipe era danarino profissional (com formao em ballet), tendo feito cursos e algumas apresentaes na regio sudeste. Aparentemente, foi o surgimento da doena mental, aliado a seus desdobramentos, que interromperam sua carreira profissional. Apesar do relato de que, a partir da crise, Felipe passou a no sair muito de casa devido a este suposto estado depressivo, nos momentos em que ele nos acompanha at o carro, no trmino da visita, podemos observar que, na vizinhana, tem muitos conhecidos com os quais ele conversa. Alm disso, sua casa bastante movimentada, o que inicialmente no nos leva a pensar num quadro de isolamento social. Visto que ele no se apresenta muito disponvel para realizar sadas de casa conosco, as primeiras visitas a Felipe (perodo de transio de estagirias) seguiam sempre um mesmo padro: ns chegvamos e ficvamos na sala com ele e seu pai, sempre com a televiso ligada. O dilogo entre ns circunscrevia-se a questes do cotidiano, em geral, desenvolvidos a partir de comentrios sobre programas televisivos. Vale ressaltar que Felipe mantinha rotinas bem estabelecidas em relao ao decorrer da visita: sempre nos recebia com alegria, sorriso no rosto, ficvamos na sala quase sempre nas mesmas posies e, no fim das visitas, ele nos acompanhava atenciosamente

at o carro. Alm disso, ele no se apresentou disponvel para trocar o dia e horrio das visitas, proposta feita por ns em um dos primeiros encontros. Neste sentido, ganha relevo a constante apresentao de Felipe como uma pessoa gentil e solcita, aparentemente com pouca demanda de cuidado. Destaca-se ainda que a necessidade de se apresentar socialmente conforme o suposto desejo do outro pode denotar pouca autonomia. Segundo Tatossian (2006), a atitude de alegria constante no significa que a pessoa realmente esteja alegre, podendo refletir uma inautenticidade no somente das expresses afetivas, mas dos sentimentos mesmos; o que pode se traduzir em alguns sintomas psiquitricos. Compreendemos que essa atitude, apesar de reforada socialmente, nem sempre positiva para o desenvolvimento psquico de Felipe, pois pode cristaliz-lo no papel de buscar sempre sentir e atender as necessidades externas. Teoricamente, essa questo tambm abordada por Keleman (1992) que, ao analisar a estrutura do sujeito, a partir de sua postura corporal emocional, observou traos de imaturidade em pessoas que apresentam estruturas corporais inchadas (possvel caso de Felipe, segundo nossa percepo). De acordo com o referido autor, essas pessoas preocupam-se em ser aquilo que os outros querem que ela seja. Almeida (2006, p. 89) complementa tal questo, ressaltando que o psictico goza de ser, ser o falo que completa o Outro, o que equivale a dizer que o gozo est localizado no Outro. 171

Notamos, ento, a necessidade de desenvolver outras atividades que favorecessem a Felipe apresentar suas necessidades e desejos. Neste sentido, Barretto (1998) afirma que - para ser interlocutor dos desejos e angstias do paciente - o terapeuta no deve se limitar a interpretaes, mas sim agir como pessoa real, por exemplo, num simples bate papo. Outro ponto importante era estabelecer uma maior aproximao da famlia, para perceber como Felipe inseria-se neste contexto. Para tanto, demonstramos interesse por aquilo que sua me gostava: a criao de galinhas e codornas e algumas pequenas plantaes no quintal, o que propiciou alguns momentos de dilogo. Somente a partir da, fomos convidados a entrar mais no interior da casa. Destaca-se, entretanto, que a aproximao com a me de Felipe ficou estagnada na compra de ovos de codorna, que se tornaram quase sempre semanais. Percebemo-nos, depois, neste sentido, submetidas tanto quanto Felipe fora do desejo de sua me. Atentas para o surgimento de alguma necessidade apresentada pelo paciente, ele nos revelou que sempre quis aprender xadrez, aps Vera lhe contar uma histria, a Novela de Xadrez, de Stefan Zweig, em que um preso poltico se defende de enlouquecer durante a tortura atravs da prtica do jogo de xadrez na imaginao. Combinamos com ele, ento, uma troca: ns lhe ensinaramos xadrez e ele nos ensinaria dana de salo; forma por ns encontrada de incentiv-lo a voltar para sua antiga ocupao (a dana) e re-experimentar como se sente na posio de bailarino e professor. Essa tambm foi uma forma de valo172

rizar o saber do paciente e propiciar um espao em que ele pde atuar como sujeito no mundo. Considerando a noo de complementaridade ou reciprocidade exposta por Fumagalli (1995) em concordncia com a teoria de Pichon-Rivire - pela qual a constituio de um papel implica a instituio do papel contrrio - colocamo-nos no lugar de alunas para propiciar um espao em que ele pudesse assumir a posio de professor. Alm disso, sentimos que as aulas de dana fortaleceram o vnculo entre ns, o respeito no estar junto, a alegria espontnea e a criatividade de Felipe ao planejar as aulas. Ressalta-se ainda que, no caso dele, a escolha pelas aulas de dana ocorreu por, aparentemente, constituir-se no elo capaz de fortalecer mais sua rede social, engajando-o na cultura; uma vez que ele demonstrava interesse pela atividade e j possua uma histria vinculada mesma. Felipe aceitou prontamente a troca, e, a partir da, comeou dinamicamente a conduzir o planejamento de nossos encontros, alterando em diferentes momentos sua postura, da passividade para a atividade e autonomia. Ele guiava a ordem das atividades nas visitas: primeiro a aula de xadrez, depois a aula de dana e, entre elas, assistir um filme sobre dana. Isso foi marcante, pois Felipe anteriormente apresentava certa indefinio sobre as coisas, por mais simples que fossem. E, a partir deste processo, ele comeou a se posicionar mais, expondo com antecedncia o que queria fazer nas nossas visitas futuras. A partir das visitas em que jogamos xadrez,

alm de perceber sua iniciativa de organizao, observamos tambm uma delimitao maior de seu espao atravs de palavras firmes em diversos momentos: a exemplo de quando uma amiga bem prxima de sua famlia quis que Luane ficasse com ela conversando, enquanto ele precisava dela para api-lo na partida de xadrez que jogava com Vera, e ele no permitiu. No jogo, observamos que Felipe aprendeu com rapidez o significado de cada pea, bem como seus movimentos especficos e, aps certa hesitao, pde tambm mostrar iniciativa e enfrentamento, matando as figuras do adversrio para tentar ganhar. Um outro ponto que surgiu a partir desse semestre foram as constantes desmarcaes em nosso horrio de visita, fixado em dia e hora especficos, por escolha do prprio paciente. Teve alguns momentos em que no sabamos como interpretar essas desmarcaes no dia da visita, mas, atravs de sua voz alegre ao telefone, confiamos em suas explicaes sobre sadas inadiveis para aniversrios e festas acompanhando sua antiga professora de dana e percebemos que ele tambm passou a organizar, de certa forma, a freqncia de seus encontros conosco. Alm disso, compreendemos que o processo de mudanas em curso mobilizou o paciente de diversas maneiras, e seguindo um dos princpios da clnica psicossocial, de tensionar e destensionar as questes, decidimos respeitar o seu espao. Refletindo posteriormente, percebemos tambm um outro ponto significativo neste contexto: as desmarcaes de Felipe, em geral, referiam-se s visitas marcadas para assistir filmes ou para as

aulas de dana. Alm disso, ele desmarcou duas visitas posteriores s aulas de dana. Acrescentase a isso que, no final do semestre, Felipe nos relatou que vinha repensando se seu desejo e seus planos continuariam a incluir a dana e que sentia recorrer televiso como uma fuga, utilizando esse recurso s vezes na tentativa de entender o que acontecia com ele. Podemos perceber, assim, que Felipe desenvolveu conosco um projeto (termo utilizado por ele) que buscava novas experimentaes e que foi permeado tambm por reflexes sobre o direcionamento que dar sua vida, a partir das vivncias anteriores. Quanto s aulas de dana, o resultado foi surpreendente. Na primeira visita que ele marcou para este fim, chegamos sua casa e encontramos um ambiente novo: ele j tinha esvaziado a pequena sala, elaborado um roteiro de aula bem estruturado, posicionado o pai numa cadeira atrs da cortina que separa a cozinha da sala e desligado a TV; reconfigurando o espao para sua necessidade naquele momento. Podemos considerar, a partir das contribuies tericas de Winnicott, retomadas por Safra (2006), que a atitude de Felipe modificando o ambiente segundo suas necessidades pode ser compreendida como um placement, que produziu novas tenses no ambiente, alm de proporcionar a revivncia de memrias. Quanto ao roteiro elaborado por ele, as aulas iniciavam e terminavam com alongamento, perpassando cerca de quatro estilos de dana de salo e, no fim ele nos trazia pipoca e suco para um relaxamento; destacando que o lanche foi feito por ele para ns. Esse momento 173

final foi especialmente importante, por propiciar um espao em que ele pde reviver algumas de suas lembranas da poca de danarino profissional e elabor-las junto a ns. Durante as aulas, Felipe demonstrou bastante profissionalismo e pacincia, feedback dado a ele por ns tambm. Podemos compreender essa vivncia junto ao paciente como uma experincia esttica e de satisfao. Segundo Safra (2005), nestes momentos, tanto o paciente quanto os terapeutas experienciam vivncias de encanto, de alegria ou de beleza. Winnicott (1967, apud Safra, 2005) acrescenta que, nestas ocasies, o reflexo especular fornecido pelo outro abre a possibilidade do paciente encontrar a si mesmo e, ao mesmo tempo, ao outro. Uma grande questo trazida nos relatos das estagirias anteriores sobre Felipe e tambm percebido por ns nas primeiras visitas era que ele costumava fazer muitos planos, mas apresentava pouca iniciativa para realiz-los. Neste sentido, as aulas de dana funcionaram como oportunidade de reviver, na prtica, essa posio antes ocupada com orgulho, de ser um professor de dana. Alm disso, atravs de nossas dificuldades nas aulas, pudemos lhe demonstrar como expressar e lidar com vulnerabilidades, erros, vergonhas e vivenciamos algumas sadas possveis. Rimos muito nesses momentos. Considerando as intervenes e a convivncia com a famlia, no caso de Felipe, retomamos as teorizaes de Barretto (1998) ao esclarecer que, atravs do trabalho em nvel dramtico-vivencial, o paciente aprende modos diferentes de atuar e reagir frente s vicissitudes 174

da vida cotidiana. De maneira semelhante, aconteceu com o jogo de xadrez, em que a necessidade de avanar frente aos campos desconhecidos (campo do outro) constituiu-se em ato, ao invs de somente palavras. O autor supracitado acrescenta ainda que o jogo de xadrez pode ser utilizado tambm como espelho da vida. Durante as aulas de dana, percebemos mais vitalidade e graciosidade em seu corpo, resgatando um pouco da flexibilidade e auto-regulao (Lowen, 1982), o que se refletiu, posteriormente, em algumas intervenes na famlia e em suas aes e reaes. Segundo Piti e Santos (2005), possvel inferir que a conscincia do limite corporal proporcionada pelo toque constante, na dana de salo, pde ajudar Felipe a delimitar seu espao dentro da famlia, fato observado na prtica. Alm disso, os referidos autores destacam que o trabalho corporal proporciona mudanas de pensamento e atitudes, ao facilitar uma maior integrao mente-corpo; podendo ter como conseqncia uma diminuio da ansiedade. Por tudo isso, notamos que a inter-relao entre oferecermos as aulas de xadrez para Felipe e ele nos ofertar as aulas de dana permitiram uma alternncia na posio de saberes (aquele que doa e aquele que recebe) e podemos perceber, ento, o fortalecimento da autonomia de Felipe. Em nossas visitas regulares, fornecemos holding processo pelo qual uma pessoa se disponibiliza para outra, utilizando da presena do seu corpo simblico e habitado de forma constante, tanto fsica quanto psquica, com vistas a oferecer sustentao. Para tanto, so necessrios tranqi-

lidade e um referencial terico bem integrado, no caso de terapeutas (Barretto, 1998). No decorrer do trabalho, sentimos que Felipe desenvolveu uma maior confiana no vnculo conosco e segurana para, em ato, planejar seu futuro, conduzindo-se, agora, no somente em idias, mas tambm em aes: decidiu se matricular novamente no 3o ano do Ensino Mdio e, por isso, foi at a escola saber informaes sobre a matrcula para o prximo ano. Interessante que, nesta visita, ele passou um bom tempo falando, animadamente, sobre a escola que visitou e suas idias para o prximo ano: combinou com sua antiga professora de dana de receber aulas pela manh, ministr-las com ela pela tarde e estudar noite. A partir desses fatos, inferimos que sua falta de reatividade relatada pelas estagirias anteriores diminuiu. Destaca-se, tambm, que ele j consegue demonstrar para ns, de modo mais claro, seus sofrimentos e mgoas. Notamos, contudo, que para a efetividade na execuo dos planos desenvolvidos por Felipe para sua prpria vida, sero necessrias muitas mudanas, as quais incluem desde um novo posicionamento do paciente diante da vida at uma reformulao na viso da famlia sobre suas potencialidades de se autogerir a partir das crises psicticas; visto que o cuidado pode tambm se revestir em controle. Na tentativa de compreender e lidar melhor com o fenmeno da psicose, alguns de seus familiares explicam o surgimento da doena mental em decorrncia da mente trabalhar muito rpido e do excesso de atividades. Esta viso equivocada comum a alguns familiares de

usurios de sade mental, sendo inclusive difundida anteriormente pela psiquiatria. Devido a tais concepes, um de seus familiares preocupa-se em delimitar o horrio de Felipe voltar para casa, quando este sai, por exemplo. Ele destaca que Felipe tem de voltar a fazer as coisas devagar e ter um tempo para descansar a cabea (sic). De fato, o processo de mudana de Felipe deve ser gradual para que ele possa adaptar-se s mudanas de maneira saudvel, contudo, o ritmo e o desejo dessa readaptao s podem ser determinados pelo prprio paciente, e no pelo ambiente externo. Considerando o surgimento de seu desejo de mudana, Felipe avanou ao verbalizar que se percebe cristalizado e segregado na funo de doente mental e o quanto isto doloroso; fazendo-o sentir-se incompreendido. Neste sentido, compreendemos ter sido muito importante para o paciente poder constituir junto conosco um espao de escuta, em que suas experincias puderam ser compartilhadas, simbolizadas e elaboradas; fenmeno exposto por Barretto (2005) como continncia. Em um de nossos ltimos encontros em 2006, Felipe, pela primeira vez desde o seu ingresso no programa, falou para ns de si e de maneira bastante mobilizada. Neste encontro, o ambiente estava diferente, alm das pessoas estarem deslocadas de suas posies habituais. Felipe parecia sentir-se oprimido e sufocado. Comeou dizendo que no queria mais ser acompanhado pelo programa e que no queria estagirias novas, pois estava bem e existiam outros pacientes que precisavam mais de tratamento do que ele. Ele 175

retomou que entrou no programa por que quis e agora queria sair, pois no queria lembrar das coisas que j passou. Sentimos que, por trs dessa fala de querer sair do programa, havia outras coisas que ele precisava externalizar, mas no sabia como. Por isso, perguntamos-lhe o que estava sentindo e o porqu desse desejo de deixar de participar do PIC, sinalizando que era importante para ns ouvir o que ele tinha a dizer. Foi ento que Felipe comeou a falar vrias coisas, dizendo que iria abrir o jogo. Comeou dizendo que ningum sabe o que ele passou quando internado e que ele iria morrer sem aceitar o que aconteceu com ele. Relatou que no gosta nem de passar pelo Mrio Leal para no recordar isso e que no queria mais ser acompanhado, pois no queria mais este rtulo de doente mental. Retomou sua mgoa, dizendo que sua famlia no soube apoi-lo e, ao invs de dar as mos para juntos caminharem, o internou mais de uma vez. Esse momento foi muito rico, pois o fato de poder ter nos contado o que sentia quando foi internado, traduzindo a experincia numa linguagem, significou certa elaborao/simbolizao por parte do paciente e, conseqentemente, desenvolvimento psquico. Ele destacou no querer mais acordar e somente arrumar a casa, que ele quer mais. Valorizamos muito seu desejo de mudar, destacando que ele tem muitos potenciais. Discutimos bastante sobre o estigma da doena, temtica trazida tambm em visitas anteriores, e sobre o desconforto que esse sentimento de ser taxado de maluco produz, destacando que preciso aprender a lidar com esses desconfor176

tos para no se paralisar diante do preconceito do outro. Neste sentido, Goffman (1982) postula que, diante do estigma, expresses emocionais mais fortes ou atitudes menores (a exemplo de uma briga na famlia) podem ser interpretados de forma errnea, associando tais processos aos atributos diferenciais estigmatizados, neste caso, a patologia mental. Enquanto isso, nas pessoas consideradas normais, no se interpreta tais acontecimentos como expresso sintomtica. Compreendemos tambm que, na postura diferenciada do terapeuta, possvel aliviar os impactos que a viso estigmatizante produz. Segundo Barretto (1998), estar junto como pessoa real e no apenas como profissional ajuda a evitar um lugar excessivamente institucionalizado, embora exija bastante discriminao, capacidade de anlise e reflexo. Refletindo sobre as mudanas vivenciadas e aquelas que Felipe deseja empreender, reforamos que tudo isso s foi possvel por ele estar aberto e que a prpria idia do xadrez partiu dele. Neste momento, ele nos disse que tem se questionado sobre o que quer de fato, inclusive repensando a dana em sua vida. Vera falou um pouco de como as mudanas, de modo geral, nos afetam e afetam os outros ao nosso redor, relatando sua experincia ao sair da Alemanha para o Brasil, o que implicou no afastamento de sua tradio familiar, e as dificuldades de sua famlia em aceitar as diversas quebras de padres. Felipe concordou, e sentimos que ele se identificou com isso, representando, de algum modo, o que tambm sente, diante de todas as diferenas que vivencia com a

sua famlia. Para Barretto (1998), nestas ocasies, o terapeuta age como pessoa real, inserido numa cultura em que elaborou suas experincias. Referindo-se ao desejo de sair do programa, por no querer mais se ver como doente mental, Felipe relatou que no est tomando a medicao psiquitrica h cerca de cinco meses e no est sentindo nada. Foi muito importante estarmos atentas a esse caso, pensando clinicamente sobre o mesmo, para no cairmos na cilada de priorizar os remdios ao invs do sujeito, pois, neste sentido, perderamos toda chance de dialogar com a experincia que ele estava vivenciando, que era justamente a de no se posicionar como doente. Destaca-se, neste sentido, a importncia de estabelecer junto ao paciente um lugar que sustenta ser depositrio de suas angstias (Rivire, 2000). Discutimos que a medicao, o programa, a psicoterapia, dentre outras coisas, so possibilidades, as quais ele pode ter acesso para sentir-se bem e que poderia articular-se diante delas de diversas maneiras. Ele acrescentou que no queria mais se consultar com os mdicos, enfim, rejeitou essa rotina que o faz sentir-se cristalizado na posio de doente, ao invs de um sujeito com potencialidades. Destacamos para Felipe a necessidade de realizar um processo de mudana gradual e que respeite o seu ritmo interno, para no sentir o peso de uma transio brusca; mas, na realidade, essa mudana j vem ocorrendo h muito tempo dentro dele e agora eclodiu. Ele falou, tambm, da noo de projeto que nossos encontros tiveram e aproveitamos para falar que estvamos dispo-

nveis para desenvolver novos projetos com ele, assim como as novas estagirias, segundo suas necessidades. Felipe demonstrou bastante implicao no processo, centrando nele a responsabilidade de mudar: falou da necessidade de perder peso, que somos os nossos maiores psiclogos e que ele precisava lutar contra si mesmo, para se controlar. Barretto (1998) destaca que, uma vez estabelecida a confiana, o paciente pode apresentar algo de sua realidade psquica, sendo que, ao compartilhar a angstia com o outro, esta se torna suportvel e humanizada. A experincia de investir confiana em Felipe e acreditar que ele pode ser capaz de dar conta de sua liberao dentro e fora da famlia, respeitando seu desejo de ficar sem contato conosco durante o perodo de festas de final de ano e nas situaes em que as visitas foram desmarcadas, nos trouxe muitas inseguranas. Contudo estamos conscientes de que, para chegar a um certo grau de autonomia, necessrio passar por desafios. Outro aspecto central observado na situao do desabafo que esta proporcionou a oportunidade de Felipe direcionar certas questes tambm para a famlia, e isso, de algum modo, mobilizou a todos: fosse na maior movimentao de seu pai na cadeira, na sada de seu irmo de casa ou nas panelas que sua me deixou cair. Ao final desta visita, fomos nos despedir da me de Felipe, e ela j havia separado os ovos de codorna para levarmos. Como combinado anteriormente entre ns, dissemos-lhe que no levaramos os ovos essa semana, ao que ela insistiu 177

enfaticamente. Felipe fez sinal para seguirmos, o que fortaleceu a nossa deciso de no cedermos, com a inteno de modificar a relao com a me. Mais do que nunca, depois de tudo que ele trouxe nessa visita, no podamos nos submeter fora do desejo de sua me; terapeuticamente precisvamos nos posicionar diante dela tambm. Percebemos a beleza deste encontro e como esta experincia foi capaz de liberar um acmulo interno de suas necessidades, aliviando a tenso e tambm o libertando de alguma forma das exigncias externas. Keleman (1992, p. 140) aborda bem esta questo ao explicitar que o corpo inchado grita para ser deixado em paz, sem ser abandonado. Segundo Safra (1995, apud Barretto, 1998), uma experincia, para ser integradora e constitutiva deve ter incio, meio e fim, em que o ritmo da criana (e da vida nascimento, constituio do sujeito morte) deve ser respeitado at chegar a um gesto espontneo. Expandindo essa viso para o processo teraputico, o paciente, aps uma fase de hesitao, comea a estabelecer um vnculo de confiana com a figura e a pessoa real do terapeuta. Depois, o setting teraputico precisaria ser destrudo aos poucos pelo paciente, at que a relao dos dois (paciente terapeuta) possa se encerrar, construindo a possibilidade do sujeito vir a exercer sua autonomia frente ao terapeuta. Ser que Felipe agora expressou o gesto espontneo? Muitas outras questes podem vir a ser trabalhadas nesse caso, a exemplo da relao do paciente com a me biolgica, pois, compreenden178

do de outra forma a sua origem e ressignificando as circunstncias de sua adoo, ele poder se localizar com mais sustentao no mundo, e, dessa forma, desenvolver mais segurana e autoconfiana. Ademais, Marinho (2006) destaca que o psictico apresenta dificuldade em achar o seu lugar diante da histria familiar, necessitando reconstruir as origens de sua vida, o que se expressa no delrio. Contudo, compreendemos que esta necessidade deve partir do prprio paciente, para que sejam as necessidades dele, e no as dos estagirios ou da famlia a serem trabalhadas. Um ponto central para o desenvolvimento adotado neste caso foi o fato de a intensificao de cuidados ser realizada em dupla. Isso permitiu que pudssemos tomar conscincia, discutir e elaborar as questes em ns suscitadas pelo paciente e tambm adotar os direcionamentos que consideramos mais adequados. Depararmo-nos com nossos pr-conceitos e imaginrios sobre a sade mental e o investimento no fazer clnico foi de fundamental importncia para que pudssemos sustentar essa posio de troca, que exigia um grande envolvimento e disponibilidade, inclusive fsica, para o processo. Neste sentido, revelase no apenas o cuidado para com o paciente, mas tambm entre as prprias estagirias que, no processo da clnica, formularam, para alm de um conhecimento sobre o paciente, um maior conhecimento sobre si mesmas.

Referncias Almeida, B. H. M. de (2006). Que Paris esse? Fragmentos Clnicos. In Santos, R. G.(Org.). Textos, Texturas e Tessituras no Acompanhamento Teraputico. (pp. 79-103). So Paulo: Hucitec. Barretto, K. D. (1998). tica e Tcnica no Acompanhamento Teraputico: Andanas com Dom Quixote e Sancho Pana. So Paulo: Unimarco. Ferreira, A. B. de H. (1986). Novo Dicionrio da Lngua Portuguesa. Rio de Janeiro: Nova Fronteira. Fumagalli, C. (1989). Teoria do Papel. Texto publicado pela Primeira Escola de Psicologia Social da Argentina. Traduo do Ncleo de Psicologia Social da Bahia. Argentina. Goffman, E. (1982). Estigma: Notas sobre a Manipulao da Identidade Deteriorada. Rio de Janeiro: Zahar. Keleman, S. (1992). Anatomia Emocional: a Estrutura da Experincia. So Paulo: Summus. Lowen, A. (1982). Bioenergtica. So Paulo: Summus. Marinho, D. (2006). Das Teias Familiares Encarnao da guia. In Santos, R. G. (Org.). Textos, Texturas e Tessituras no Acompanhamento Teraputico. (pp. 133-141). So Paulo: Hucitec. Nascimento, F. A. R. (2005). Programa de Intensificao de Cuidados para Psicticos: um Caminho para a Qualidade de Vida. Trabalho de Concluso de Curso - Terapia Ocupacional. Fundao Bahiana para Desenvolvimento das Cincias. Salvador. Pichon-Rivire, E. (2000). Teoria do Vnculo. So Paulo: Martins Fontes. Piti, A. C. de A. & Santos, M. A. dos (2005). Acompanhamento Teraputico: a Construo de uma Estratgia Clnica. So Paulo: Vetor. Safra, G. (2005). A Face Esttica do Self: Teoria e Clnica. So Paulo: Unimarco. Safra, G. (2006, setembro). Placement: Modelo Clnico para o Acompanhamento Teraputico. (pp. 13-20). Revista Psique: Ano X, n 18. So Paulo: Unimarco. Tatossian, A. (2006). A Fenomenologia das Psicoses. So Paulo: Escuta.

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O solitrio na multido: a solido da diferena

Ana Paula Miranda da Hora*

Resumo: O presente artigo tem como objetivo dar visibilidade a um sentimento de solido peculiar aos psicticos a partir de uma reflexo sobre o tema. Para tanto, utiliza-se da experincia de acompanhamento a um paciente inserido no PIC (Programa de Intensificao de Cuidados a pacientes psicticos). A solido psictica um assunto de grande relevncia clnica e social. Entre os fatores que contribuem para a presena desse sentimento esto o processo histrico de excluso do diferente do convvio social e a prpria relao frgil do psictico com o outro. Durante a discusso do caso, so levantados pontos importantes, assim como comentadas as intervenes realizadas com vistas criao e fortalecimento dos laos sociais do acompanhado.

* psicloga graduada pela UFBA e ex-estagiria do PIC

solido um fenmeno pungente em nossa sociedade. Na Modernidade, anlises scioantropolgicas j apontavam para uma tendncia alienao e ao isolamento do indivduo, principalmente nas grandes metrpoles. A passagem do modo de produo coletivo, sociedades holsticas, para as sociedades de consumo, capitalistas e individualistas trouxe o embrio para a experincia do sentir-se s de cada um. Nas grandes cidades, o sentimento de solido se torna cada vez mais intenso. Imersos na multido indiferenciada, os indivduos andam alheios uns aos outros, cada qual em busca dos seus interesses particulares. Se voltarmos um pouco da ateno para o nosso comportamento durante o transcurso de um dia, no raro nos flagraramos a planejar o prximo comQuem esse que perambula pela es- promisso, a pensar na discusso com o colega trada sem rumo em meio multido? O de trabalho ou a fantasiar um possvel encontro que ele busca? O que deseja? um so- amoroso para o final de semana. Ou seja, vivelitrio, absorto em seus delrios: a ltima mos um tempo em que a nossa rotina tende a chance de se livrar do insuportvel sentinos levar para um ensimesmamento que no nos mento de solido. permite olhar a nossa volta. Como Brentano traduziu: Todos os que eu via andavam na mesma

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rua, uns ao lado dos outros e, no entanto, cada um parecia seguir seu prprio caminho solitrio, ningum se cumprimentava, cada um ia atrs de seu interesse pessoal (...) (BRENTANO apud TANIS, 2003, p.57). Atualmente, observamos o fracasso da profundidade das relaes, que esto cada vez mais superficiais e fugazes. Estamos experimentando uma carncia de substncia que pode ser observada nos padres de comportamento das pessoas. Os relacionamentos virtuais ganham espao e vo, passo a passo, substituindo o contato fsico. Os encontros ficam a cargo da fatalidade ou coincidncia, e as promessas de reencontros, aos poucos, vo sendo esquecidas com o passar dos dias. No fazemos muita questo do outro, de estarmos com o outro, embora este outro seja fundamental para nossa sobrevivncia enquanto humanos. Normalmente, quando este procurado, por um motivo pontual, claro e objetivo. Seja como uma companhia para diverso seja como um confidente de nossas conquistas e desiluses. A celebrao do encontro e o prazer de estar com o outro so cada vez mais raros na nossa cultura. As anlises mais pessimistas (ou realistas?) diriam que viver de forma isolada e alienada uma tendncia do homem urbano contemporneo (TANIS, 2003, p. 55). Para Tanis (2003), este comportamento tem a ver com a atomizao da sociedade, com a incapacidade de comunicao e uma certa falncia da linguagem (TANIS, 2003, p. 13). Podemos falar tambm do surgimento de um novo tipo de comunicao e linguagem quando pensamos na

Internet. E por que no dizer de uma certa condenao solido? O mundo das virtualidades, ao qual o homem contemporneo se encontra submerso, de certa forma, anuncia a sua condenao a ser solitrio (KATZ, 1996, p.63). De acordo com Katz (1996), a presena do outro insuficiente para que a solido se finde. Esse autor afirma que na busca pelo outro que o homem se depara com a solido. O ir em busca, para este autor, desvela a constatao do ser s que no sanado no encontro com o outro. Ao contrrio, quando o indivduo busca mais desesperadamente a procura do outro, nesta procura que ele encontra a solido (KATZ, 1996, p. 29). A concepo universalizante de que o homem deve viver em sociedade faz com que a solido seja vista como uma anormalidade, como um sentimento negativo que todos devem evitar (KATZ, 1996, p.29). Contudo h quem visualize uma positividade na experincia do sentir-se s. Katz (1996) fala da solido positiva, o que vai de encontro norma geral da solido como algo negativo (KATZ, 1996, p. 30). O autor defende que momentos de solido podem nos permitir experincias inalcanveis quando se est na vida social. Ele chega a defender o asilamento como uma forma de estar com os seus pares, libertados das regras sociais ou psquicas ditas normais (KATZ, 1996, p.141). Para Tanis (2003), esta solido diz algo sobre a capacidade de estar s e de usufruir a experincia de agir apenas de acordo com o que nos manda a nossa vontade. (TANIS, 2003, p. 151). compreensvel que, muitas vezes, queiramos nos isolar, 181

fugir da correria das cidades grandes, estarmos ss com ns mesmos. No entanto esta deciso deve ser voluntria, no imposta pela sociedade. De acordo com Tanis (2003), vivemos de forma defensiva a todo instante. que, para o autor, se configura como uma ameaa o contato com o outro e com seus prprios conflitos internos, pois nos remete a nossos prprios conflitos. Isso leva o indivduo a voltar-se para si mesmo, a escapar do contato com o mundo e a estar, permanentemente, alerta e precavido, embora no se saiba muito contra o qu. Esta a solido dos neurticos, que todos ns, ditos normais, vivemos (TANIS, 2003, p.99). Desta forma, a solido se faz presente como uma produo social da qual todos fazem parte. A solido tambm pode desorganizar psiquicamente o neurtico. O sentir-se s ou, simplesmente, a ausncia da presena do outro pode levar a uma desestruturao, podendo chegar a uma alterao do estado de conscincia, desorganizao espao-temporal e vivncias alucinatrias (TANIS, 2003, p.139). O sentir-se s denominado pelo mesmo autor como a solido da diferena (TANIS, 2003, p.29). Esta solido engendrada pela excluso da diferena. a solido do no pertencimento, freqentemente experimentada pelos indivduos margem da sociedade. Esse sentimento se aproxima da sensao de estranhamento do mundo no qual se est inserido, como nos conta Tanis (2003):

pensavam em abrir caminho na multido. Outros, de faces coradas, tambm numerosos, andavam com movimentos inquietos (...), como se a densidade da massa que os rodeava lhes fizesse sentir mais a prpria solido (TANIS, 2003, p. 68).

Para Tanis (2003), h uma diferena entre estar s e sentir-se s. Esta solido experimentada mesmo na presena de muitas pessoas. O sentir-se s uma experincia prxima ao desamparo em nossa sociedade. Para o autor, a solido resulta do esvaziamento do papel do outro e dos vnculos do sujeito com este. De acordo com o autor, o que est nas bases da solido so as relaes entre o eu e o objeto. Para ele, no existe solido sem referncia ao outro (TANIS, 2003, p.168). Nesse sentido, merece destaque a experincia vivida pelo psictico, uma vez que sua relao com o outro estabelecida de forma precria, ou seja, a posio que este ocupa no est bem definida nas relaes de objeto. A psicose desenvolve uma relao especial com o objeto (TANIS, 2003, p. 123). O louco compe um grupo especfico, no qual a solido existe de forma impactante e concreta. Esta a solido da excluso, considerada aqui como imposta. Nossa sociedade exclui aquelas pessoas que no teriam condies de compartilhar das mesmas regras sociais da maioria. No dizer de Katz (1996), so os solitrios naturais, pois no teriam condies naturais de se comunicar e conviver com outros de modo natural. A maior parte tinha um modo de andar satisfeito e prtico e evidentemente s O ser natural significa, para o autor, possuir

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a capacidade de atender s variadas exigncias produtivas dos grupos sociais. Para ele, o louco se expressa numa linguagem impossvel de ser socializada (KATZ, 1996, p. 43). Esta solido tem um aspecto negativo, por ser marcada pela impossibilidade do indivduo de compartilhar algum projeto grupal ou social.Como se no bastasse tamanho determinismo natural, o psictico ainda se insere em um outro grupo: o grupo dos solitrios sociais. Neste grupo, esto aquelas pessoas destinadas ao isolamento social, pois no conseguem acompanhar o sistema educacional, entrar no mercado de trabalho, alm de serem isoladas, muitas vezes, pela prpria famlia. Os loucos esto a includos por possurem caractersticas que os tornam incapazes perante as exigncias sociais (KATZ, 1996, p. 45). Segundo Katz (1996), a solido desses grupos da ordem geogrfica ou fsica e corresponde mais estritamente a um isolamento (KATZ, 1996, p. 46). Essa idia vem combater o isolamento como algo voluntrio, fruto de um desejo interno do homem. A solido que se recusa inscrio social produzida pelos saberes socialmente organizados, vivida e pensada como um processo negativo (KATZ, 1996, p.111). O psictico vivencia a experincia da solido de forma muito particular. Este sujeito a prpria solido, uma vez que o outro, para ele, sempre um enigma. Essa forma particular de ser no mundo encontra a intolerncia e indiferena das pessoas que, perturbadas com a diferena, afastam a loucura da sociedade, temendo modos de subjetividade que perturbem uma dita continuidade e

coerncia do mundo da vida, uma expectativa de felicidade e harmonia (KATZ, 1996, p.45). Desse modo, esta solido deve ser afastada da sociedade dos ditos normais sob risco de contamin-la com a loucura que est em cada um de ns. O louco recusa-se a ficar sozinho. Angstia desesperada do indivduo na multido solitria. Mesmo - o outro - no estando estruturado psiquicamente para o psictico, ele procura a sua presena. A simples proximidade fsica parece lhe conferir uma tnue sensao de pertinncia (TANIS, 2003, p.72). Segundo o autor, seria uma forma de criar uma familiaridade, maneira concreta de suportar a dor de sentir-se s. A solido como fenmeno psictico parece referir-se a pessoas e objetos fragmentados, assim como a prpria noo de si (TANIS, 2003, p.89). Na psicose, a formao de laos sociais uma questo crtica, ou seja, esse sujeito no criou vnculos ou esses so muito frgeis. Assim sendo, o psictico precisa de algum que gerencie suas relaes, pessoas que se importem com sua questo, proporcionando o fortalecimento de suas redes sociais. Neste sentido, este artigo tem como objetivo refletir sobre a temtica da solido psictica a partir da experincia de um acompanhamento teraputico a um paciente psictico. A importncia do tema pela sua presena na prtica contrasta com a carncia de estudos. Pretendemos dar visibilidade a um sentimento particular de solido vivida pelos psicticos o qual julgamos de extrema relevncia clnica e social. No fcil abordar um tema que estamos vivenciando. Falar sobre 183

a solido nos faz pensar sobre a nossa prpria. Pessoas como ns, especificamente, que fazem do lidar com o sofrimento do outro seu trabalho, tm ainda a oportunidade de ver uma outra face da experincia do sentir-se s. Isso nos obriga a no negligenciar ou camuflar a solido atravs dos nossos mecanismos de defesa. Ao contrrio, temos o compromisso tico de divulg-la e assim tornar pblica a dor, dor de que nenhum de ns est livre. Cenrio da Solido A experincia de acompanhamento teraputico aqui relatada parte das atividades do Programa de Intensificao de Cuidados a pacientes psicticos (PIC), o qual tem como foco a reinsero social do sujeito, ao lanar mo do recurso do acompanhamento teraputico para formao de redes do acompanhado. O PIC tem como objetivos a criao e o fortalecimento de redes sociais dos pacientes mediante a intensificao de cuidados realizada pelas duplas de estagirios que ficam mais prximos de cada caso, podendo intervir nas interaes desses pacientes junto a familiares, amigos e cuidadores. Caso V. V. tem 33 anos, solteiro, natural de Feira de Santana-Ba, residente de um bairro popular da cidade de Salvador-Ba, mora sozinho, de aluguel. responsvel por todas as suas despesas, as quais arca com o salrio mnimo que recebe por conta 184

de sua aposentadoria por invalidez. Foi deixado num orfanato pela me aos trs anos de idade, onde viveu at os nove. Para l tambm foram suas duas irms. V. morou at os 19 anos com sua patroa, modo como se refere mulher para quem trabalhou como servente, e suas irms como bab e cozinheira. Ele sofreu um acidente de carro, aos 16 anos, em que estavam presentes sua patroa com filha e genro. Sofreu princpio de traumatismo craniano e, por conta disso, interrompeu os estudos na 6 srie do ensino fundamental. Morou por um perodo com sua irm mais velha, ajudando-a nas despesas. Nessa poca, ele trabalhou em diversas funes, entre elas, vigilante e vendedor de picol, ocupao que tinha na poca da primeira internao, em abril de 1997. Na ocasio, alegou-se desgaste fsico e mental. Depois desta internao, V. passou ainda por vrios hospitais. Ao sair de alta, passou a morar sozinho numa casa alugada pela irm mais nova, responsvel por sua ltima internao. Desta vez, os motivos alegados foram: ausncia do uso das medicaes, falta de higiene pessoal, perambulao pelas ruas, dejees em pblico e risos imotivados. Em maro de 2005, V. passou a ser acompanhado pelos estagirios do Programa de Intensificao de cuidados. A primeira visita das estagirias a V. se deu em julho de 2005 num momento de passagem do caso. O encontro aconteceu num bar. Esse estabelecimento se localizava numa residncia da qual a proprietria alugava quartos. Era num deles que morava V. Ele j tinha conhecimento

da mudana de duplas e, ao ser apresentado s novas estagirias, voltou-se para o antigo e perguntou: Voc j passou tudo para elas?. O acompanhamento das andanas de V. possibilitou a seus acompanhantes um entendimento da questo desse sujeito. A ateno dispensada a V. era freqente e contnua. A nossa insistente presena fez com que V. nos depositasse a confiana necessria para que compartilhssemos dos seus conflitos, angstias e solido. O homem s na multido: a diferena excluda Durante o perodo de um ano em que acompanhamos V., fomos observando o quanto era pungente o seu sentimento de solido. Sabemos que a experincia do sentir-se s parece ser uma tendncia do homem contemporneo. Contudo, na psicose, esta solido existe e insiste anteriormente aos fatores que contriburam para a emergncia da sociedade individualista. evidente que se faz necessrio levar em considerao o fato de que a solido do louco, nas grandes cidades, s tende a aumentar. Isto porque o homem urbano est muito voltado para si, para seus interesses pessoais. No h muito lugar para o outro em nossas vidas, principalmente, quando esse outro se apresenta como diferena. V. esta diferena. A sensao de estar s entre muita gente foi experimentada por V. a todo instante. No decorrer dos acompanhamentos, pudemos compreender como a solido se imps na vida do acompanhado de uma maneira muito peculiar, tendo em vista

a sua condio psquica. Ela - a solido - estava por toda parte: em seu discurso, em sua moradia, na disposio dos seus pertences domsticos. A presentificao desse sentimento foi produzida pelo processo de isolamento sofrido por V. por parte dos seus vizinhos, famlia e comunidade. O programa do qual fazamos parte tinha como objetivo reinserir o paciente socialmente, bem como secretari-lo nas suas aes, buscando pessoas dispostas a ajud-lo. Afetamo-nos com a presena e recorrncia, no discurso de V., da sua questo: Morar sozinho e no fazer nada muito enjoativo, Estou cansado de morar sozinho, quero uma mulher para me fazer companhia. Comeamos, ento, a suprir a solido de V. com a nossa presena e ateno, ao mesmo tempo em que nos sentamos no dever de fazer algo para mudar a sua situao. A solido de V. nos incomodou a ponto de utilizarmos, inconscientemente, de estratgias para san-la. Ficvamos horas em sua casa, passeando pelo bairro etc. Era angustiante e muitas vezes insuportvel nos depararmos com tamanha sensao de estar sozinho, uma vez que nos deparvamos com a nossa prpria solido. V. era realmente s, no havia ningum interessado por ele. S mais tarde percebemos, com a ajuda das supervises e discusses, o quanto as prticas que estvamos implementando eram assistencialistas, ao irem de encontro ao objetivo do nosso trabalho. Ou seja, o que precisvamos era encontrar formas, buscar pessoas que se sensibilizassem com a questo do nosso acompanhado e se dispusessem a colaborar, ao traz-lo para mais 185

prximo da convivncia em sua comunidade. Na tentativa de buscar moradores do bairro interessados por V., vislumbramos D. Maria (nome fictcio), proprietria do quartinho alugado pelo paciente. Em cada visita, a procurvamos para conversar, no intuito de explicar a situao do acompanhado e solicitar a sua colaborao. D. Maria, sempre muito atenciosa, disponibilizava seu telefone e seu bar para entrarmos em contato com V. Era, at ento, a nica pessoa com que podamos contar. Aos poucos, percebemos o quanto a intolerncia convivncia com o acompanhado se fazia presente. V. tinha um modo peculiar de ser e de agir, o qual provocava muito incmodo nas pessoas. Em uma das visitas, fomos surpreendidas com o semblante preocupado de D. Maria, ao nos alertar quanto insatisfao do vizinho de quarto de V. para com algumas de suas atitudes. Conversamos com Sr. Jos (nome fictcio), o qual nos disse que, se dependesse dele, o paciente j teria sido expulso de sua casa e internado. Sr. Jos se justificou, afirmando no gostar do cheiro de V. nem do seu comportamento em relao a sua filha e esposa, aparecendo em trajes ntimos diante delas. A proprietria, apesar de saber da existncia, por parte de Sr. Jos, de uma intencionalidade em relao sada de V., concordou com sua retirada, alegando estar em atraso seu pagamento do aluguel. Isso nos mostra o engendramento da solido do acompanhado pelo seu afastamento da sociedade. Como vimos, muito comum excluirmos o diferente do nosso convvio, principalmente, quando 186

este diferente nos diz algo sobre a nossa prpria fragilidade psquica. Entre os fatores que contribuam para a solido de V. estava o incmodo gerado nas pessoas diante da sua presena e na convivncia com ele. V. desafiava o nosso equilbrio, a nossa razo, questionava a nossa integridade psquica com o seu modo particular de ser no mundo. Era expulso do convvio social, e, junto a isso, sua solido se acentuava cada vez mais com o freqente afastamento das pessoas da comunidade onde morava. A solido de V. era a solido da excluso, imposta pela sociedade. Primeiramente, pela sua condio psquica, e, em segundo lugar, pela sua condio socioeconmica, a qual acentuava o seu sentimento de solido. V. era louco, pobre e negro, ou seja, renia caractersticas que s acentuavam a sua condio de solitrio no mundo e que o excluam do mundo dos scios da nossa sociedade. Esta solido tem um aspecto negativo, por ser marcada pela impossibilidade do indivduo de compartilhar algum projeto social e de se enquadrar no repertrio das exigncias sociais. V. era visto pelas pessoas como o louco, aquele indivduo que nada entendia, nem era capaz de entender. Era o incapaz, o doente, o desajuizado. Desse modo, ningum lhe dava crdito ou lhe depositava confiana. V., devido a sua condio psquica, no conseguia compartilhar de projetos ou grupos sociais, ou, pelo menos, era visto desse modo. Da mesma forma, ele tambm era excludo por no conseguir seguir os padres sociais exigidos. Ou seja, no conseguia estudo, trabalho, o que

era reforado pela sua situao social precria. Chegou a se matricular numa escola do bairro anterior, onde morava. Todavia no chegou a cursar, porque entrou em crise. Ele tambm procurava trabalhar. Dizia-nos passar sempre pela oficina mecnica do seu bairro e perguntar se havia trabalho para ele, mas a resposta era sempre negativa. Quem daria trabalho a um louco? Quem acreditaria que este poderia estudar e aprender? Esses preconceitos arraigados em nossa sociedade aumentavam a condio solitria de V. A solido de V. era amplificada ao ser excludo, tambm, pela famlia. Uma das irms do paciente era moradora do seu bairro. Era o nico membro da famlia com o qual o nosso acompanhado mantinha contato, ainda que este fosse objetivo e espordico. Snia (nome fictcio) funcionava como uma espcie de fiadora do irmo, a exemplo da casa alugada por V., a qual negociou, garantindo honrar com o compromisso, caso ele no o fizesse. O paciente quase no encontrava sua irm e contava, ocasionalmente, que esta estava sempre com pressa, e o porto estava sempre fechado quando ia visit-la. Snia nos contou que V. uma pessoa difcil de se conviver, insuportvel, para viver sozinho. Disse ter informado a todos do bairro sobre a doena de seu irmo, a fim de lhe avisarem caso acontecesse algo com ele. A irm de V. acreditava ainda defend-lo porque o sangue ainda puxa, mas recusava-se a abrig-lo em sua casa, mesmo sabendo e dizendo entender a sua solido. Snia disse no levar V. casa da sua me, para que no aprendesse o caminho. Uma das vezes em

que isso aconteceu, a me precisou mudar de casa. V. era completamente excludo do convvio da famlia. Ele foi rejeitado pela me e irmos, os quais desveladamente disseram no querer estar na sua presena e convivncia. Essa rejeio s acentuou a condio de V. como um ser solitrio, abandonado prpria sorte pela famlia, vizinhos e comunidade. A solido de V. estava presentificada em sua vida. Sua casa era a moradia da solido. Esta era sentida, at mesmo, na carncia de objetos domsticos, assim como na disposio dos mesmos. O nosso acompanhado possua apenas duas cadeiras, que ficavam dispostas em sua sala, a qual se tornava ampla pela carncia de mveis. Quando chegvamos, nicas visitas, esses objetos eram utilizados para sua verdadeira funo, uma vez que, usualmente, serviam de guarda-roupas ou suporte para outros objetos. V. comparava o isolamento no qual ficava em sua casa ao de um exlio. Dizia passar a maior parte do tempo em sua residncia, ouvindo rdio, afirmando estar esperando o tempo passar, sem trabalhar, sem estudar, s a comer uma refeio ao dia e dormir. V. dizia no achar certo ficar em casa o dia todo sem fazer nada. Ele utilizava um ditado popular, corriqueiramente, para referirse a sua angstia: mente parada oficina do diabo. O paciente fez uma comparao da sua casa internao. Nela, V. sentia-se distanciado do mundo, das pessoas, assim como se sentia, quando estava internado. Contudo, em alguns momentos, quando a solido se fazia mais presente, V. referia o desejo de 187

voltar para o hospital. Ainda que os aspectos negativos de uma internao fossem incontestveis para o nosso acompanhado, ele a cogitava como uma alternativa para livrar-se do sentimento insuportvel de sentir-se s. O Hospital aparecia como ltimo recurso, e no como um desejo de V. O paciente se justificava, ao dizer que l encontraria pessoas com as quais fez amizades, como o vigilante do hospital, o auxiliar de enfermagem, e conversaria com elas, passaria o tempo... Entre uma andana e outra na busca de parceiros sensveis questo de V., encontramos Celeste, a proprietria do bar onde o acompanhado almoava. Ela surgiu em momentos conturbados da vida do nosso acompanhado e se mostrou sensvel a sua questo. Quando a intolerncia dos vizinhos se fez mais forte e concreta, V. no suportou e entrou em crise. Estava na iminncia de ser despejado, sem ter para onde ir, alm de estar sendo pressionado pela proprietria para pagar as contas em atraso. Antes disso, j vinha h algumas semanas sem tomar as medicaes, alegando que queria descansar.

medicaes do acompanhado e dar-lhe nas horas certas. interessante notar o local emergencial que Celeste conseguiu para abrigar V. Era a casa do seu empregado que tinha uma leve deficincia mental e morava s. Isso nos fez pensar sobre a atitude histrica da humanidade de reunir os diferentes e afast-los do seu meio. Por outro lado, Celeste, de certa forma, contribua para a manuteno do diferente na comunidade, fazendo do seu bar um ambiente de socializao e incluso. V. passava todas as tardes nesse estabelecimento. L ele conversava com alguns freqentadores, enquanto outros diziam o que ele devia ou no fazer. O paciente comentava com impacincia que todos ficavam perguntando se ele havia tomado os remdios, at quem ele no conhecia. No obstante este contato de V. com as pessoas, sua posio na comunidade era bem demarcada, visto sempre como aquele louco, pois no se enquadrava nas normas sociais estabelecidas. Desta forma, V. continuava sozinho, marcado pela diferena. Eram as ocasies em que V. se encontrava em crise os momentos em que a sua excluso se fazia Nestas condies, a rejeio do paciente pela mais evidente. O paciente em crise descuidavacomunidade se fez ainda mais presente. Ningum se da higiene pessoal, perambulava pelo bairro, queria alugar uma casa para um louco. Celeste mexia com as mulheres na rua, dizia o que peno abrigou na casa do seu empregado. Era, na sava. Desse modo, despertava o incmodo dos verdade, um casebre situado um pouco afastado moradores do bairro, os quais queriam expuls-lo da rea central do bairro. V. apenas dormia nesta da comunidade. Freqentemente, eles se dirigiam casa e fazia todas as suas refeies, apenas duas, a ns, acompanhantes, a fim de que tomssemos no bar. Ele havia feito um acerto com Celeste de uma atitude: tem que encher de remdio at o pagar, mensalmente, pelas refeies. A dona do teto e internar. bar tambm resolveu, ela mesma, ficar com as Algumas vezes, flagramo-nos tomando partido 188

de V., ou seja, ficvamos intolerantes e indignadas com a atitude das pessoas. Percebemos, mais uma vez, mediante orientaes dos supervisores, que oportunidades como estas deveriam ser aproveitadas para conquistar mais parceiros interessados em colaborar para a melhora da situao do acompanhado. Busca pelo outro dilacerado: encontro da solido A experincia do sentir-se s vivenciada por V. se fazia presente no seu encontro com o outro. A solido vivida pelo paciente lhe era peculiar. Ele era a prpria solido, uma vez que o outro no se encontrava bem estabelecido psiquicamente para ele. A solido como fenmeno psictico a solido da ausncia de algo que no se sabe bem o que . Todavia V. procurava a presena do outro, buscava estar prximo das pessoas, o que parecia lhe conferir uma certa familiaridade, ou seja, uma sensao de pertencimento: nica maneira de suportar a dor de sentir-se s. V. continua a sua solitria luta. Luta no se sabe bem contra o qu ou contra quem, mas que se faz incessante, pois deseja livrar-se do sentimento insuportvel da solido. A experincia de sentir-se s do paciente nos disse muito sobre a sua capacidade de ficar sozinho. Perguntvamos at onde V. suportava sua solido. Qual o seu limite? O que o fazia suport-la? V., em sua busca por livrar-se do insuportvel sentimento de solido, procurava o bar de Celes-

te, a igreja, a escola, os vizinhos e, at mesmo, o hospital. Sabemos que o psictico tem uma forma particular de estar no mundo e vincular-se s pessoas. Portanto entendemos as atitudes do acompanhado como esta tentativa de busca, uma vez que era freqente o seu discurso de insatisfao quanto a sua situao. O paciente cumprimentava a maioria dos moradores do seu bairro. Conversava com o pastor da igreja, com o rapaz da mercearia, com o mecnico da oficina. Todos sabiam quem era V., conheciam seus hbitos e sua condio de doente mental, porm no passava disso. Para o acompanhado, viver nesta aparente proximidade parecia lhe abrandar o sentimento de completa solido. O paciente recusava-se a ficar sozinho, no obstante a fragilidade vincular que lhe era constitutiva. Devido a tal caracterstica, seus vnculos sociais, quando existiam, eram muito frgeis, como a sua relao com a dona do bar e seu empregado. Agimos em direo ao fortalecimento dos laos sociais de V. A sua situao econmica no permitia que freqentasse os grupos semanais realizados pelo programa, bem como participasse de alguns passeios promovidos pelo mesmo. Todavia, constantemente, o paciente fazia perguntas sobre tais atividades. V. nos perguntava quem dos demais participantes havia comparecido, que atividades haviam sido realizadas etc. Freqentemente, buscvamos alternativas para que o acompanhado participasse das programaes, pedindo uma contribuio financeira junto a sua irm ou mesmo tirando do nosso prprio bolso. 189

No intuito de corroborar com esta busca de V., tentvamos sensibilizar as pessoas quanto a sua situao, de modo a conseguirmos parceiros para a luta que nos propomos travar. Conseguimos aliados como Celeste, a dona do bar, que se configurou como a nossa principal aliada, pois era sensvel questo de V., e ele estabeleceu um vnculo de confiana com a mesma. Outra pessoa importante foi o pastor da igreja, que se props a ajudar no que fosse necessrio, inclusive disponibilizando o espao do centro comunitrio do bairro para realizarmos reunies informativas sobre o lidar com o louco na comunidade. Procuramos durante o perodo em que acompanhamos o paciente criar uma rede social de apoio, a fim de reinser-lo na comunidade e, dessa forma, abrandar o seu sentimento de completa solido. Obtivemos alguns xitos como expomos anteriormente. Ao trmino do acompanhamento, no deixamos de sentir com pesar a separao de V. Talvez esta tenha sido sentida muito mais forte por ns que nos vinculamos ao paciente ao modo neurtico. Ele, em contrapartida, nos disse: Foi bom enquanto durou. Disse-nos que sentiria saudades, ao mesmo tempo em que se preocupou em passarmos tudo para as prximas estagirias, o que nos diz algo sobre o lugar que ocupamos em sua vida. V. continua sendo acompanhado pelo programa. Consideraes Finais A solido um sentimento negativo em nossa cultura. Algo que todos devem evitar. Contudo 190

caminhamos a passos largos para um estado de ensimesmamento, no qual o outro se torna prescindvel para a nossa existncia. Ou, pelo menos, a sua presena, uma vez que os relacionamentos virtuais dominam o nosso cotidiano e o aprisionamento da rotina no nos deixa tempo para os encontros casuais, os quais so cada vez mais raros. A concepo universalizante de que o louco no possui capacidade de compartilhar das regras sociais, aliada a idia de ele ser detentor de uma linguagem impossvel de ser socializada est nas bases do processo de excluso da loucura em nossa sociedade. Diante desse contexto, assistimos presena de um modo particular de solido que anterior, embora amplificado, pelo processo vivido ao modo contemporneo. a solido da diferena, solido do no pertencimento ao mundo dos scios. A nossa experincia enquanto estagirias do PIC Programa de Intensificao de Cuidados a pacientes psicticos nos possibilitou entender o engendramento de uma solido que tem suas principais bases no processo histrico de excluso do diferente do convvio entre os ditos normais. O louco como o diferente, o estranho, o incapaz, o alienado colocado margem da sociedade. Tudo em funo da preservao da homogeneidade do comportamento e do enquadramento do psiquismo s exigncias sociais. Compreender a solido do psictico s nos foi possvel mediante a ampliao do cenrio da clnica tradicional, ou seja, acompanhamos o paciente em outros mbitos da sua vida, como

comunidade, famlia e pudemos observar como pde ser produzida a sua solido, assim como ter acesso a um discurso s possvel a partir do estabelecimento de uma relao de confiana entre acompanhante e acompanhado. Essa relao de confiana s foi estabelecida, porque insistimos com a nossa presena na vida de V. A nossa presena contnua e incondicional foi condio fundamental para o estabelecimento do vnculo, o que permitiu fazermos intervenes importantes em sua vida. Neste trabalho, buscamos contribuir para dar visibilidade ao tema da solido psictica, uma vez que este de grande relevncia clnica e social, alm de muito recorrente em nossa prtica. Uma segunda contribuio deste artigo reside na desmistificao da idia do isolamento como algo voluntrio. Ao contrrio, destacamos e buscamos identificar o que est por trs da solido na psicose. Tal solido tambm chamada de solido imposta, produzida pelo processo de excluso sofrido pelo psictico. Este artigo trata de um tema muito caro reforma psiquitrica, uma vez que toca em questes relativas reinsero social dos pacientes psicticos. A reflexo sobre a solido imposta ao dito louco leva a um entendimento sobre as bases do processo de excluso sofrido por este. Desse modo, fazem-se necessrias mais intervenes clnicas pautadas no acompanhamento do paciente na famlia, comunidade, a fim de que o sentimento de sentir-se s seja mais bem compreendido e aliviado. Tendo em vista tamanha importncia, novos

estudos fazem-se necessrios, visando um aprofundamento do assunto. Sugerimos mais estudos que abordem a busca peculiar do psictico, no obstante a sua fragilidade vincular, bem como trabalhos que versem sobre intervenes sociais e comunitrias baseadas no manejo das relaes com este pblico.
Referncias BARRETTO, Kleber Duarte. tica e Tcnica no acompanhamento teraputico. So Paulo: Unimarco, 1998. KATZ, C. H. O Corao Distante: ensaio sobre a solido positiva. Rio de janeiro: Revan, 1996. PICHON-RIVIRE, Enrique. Teoria do Vnculo. So Paulo: Martins Fontes, 1992. TANIS, B. Circuitos da Solido: entre a clnica e a cultura. So Paulo: Casa do Psiclogo: FAPESP , 2003.

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Transbordamento psictico: Desafios e possibilidades de interveno

Lygia Freitas* Mabel Jansen**

Resumo: O presente estudo trata de um caso desenvolvido durante o Programa de Intensificao de Cuidados a Pacientes Psicticos, programa de extenso universitria que constitui parceria entre a UFBA, a FBDC e o HEML e efetiva-se por meio de atendimentos domiciliares, encontros grupais com os pacientes, reunies com cuidadores, acompanhamento a consultas, superviso grupal, dentre outras atividades. Este texto busca descrever o acompanhamento realizado durante nove meses com um indivduo do sexo masculino portador de transtorno mental, solteiro, 35 anos, com longa carreira manicomial e precria condio scio-econmica. Durante o acompanhamento do caso, pde-se perceber que investir ativamente na constituio e fortalecimento do vnculo com o paciente ocasionou mudanas em suas formas de vinculao social. As internaes, antes freqentes, sofreram significativa reduo. Tornou-se flagrante a concepo de que, para
*Psicloga graduada pela UFBA e ex-estagiria do PIC **Terapeuta ocupacional graduada pela FBDC e ex-estagiria do PIC

ser cuidado, o paciente pode e deve permanecer em sua comunidade, j que a recluso em hospitais psiquitricos s contribui para fragilizar os j to vulnerveis laos sociais desse sujeito. Outra questo relevante refere-se aos desafios impostos pela aproximao com a pobreza e todas as repercusses que ela pode gerar no psiquismo do sujeito. Sem dvida, os bancos das universidades ainda no preparam seus alunos para lidarem com as classes menos favorecidas e com as diferenas culturais que a convivncia com esse tipo de clientela faz aflorarem. O sujeito psictico no fica ou est em crise, mas a expresso da crise do ideal, do ideal do homem contemporneo, racional, autnomo, dono de si. E trat-lo requer muito mais do que sua mera incluso em servios de assistncia ao portador de sofrimento psquico. premente que, ao tempo em que so constitudos servios substitutivos em sade mental, sejam construdas tambm novas formas de lidar com o louco, que possibilitem seu cabimento no seio da sociedade.

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1- Introduo presente trabalho trata de um caso desenvolvido durante o Programa de Intensificao de Cuidados a Pacientes Psicticos (PIC). Compreende a descrio da trajetria particular de um indivduo do sexo masculino (Emerson ) portador de transtorno mental, solteiro, 35 anos, com longa carreira manicomial. Busca ainda abordar os recursos teraputicos disponveis, bem como o processo de aprendizagem ocorrido durante os nove meses em que o paciente foi acompanhado. 2- Fundamentao Terica 2.1 Sobre o desenvolvimento do sujeito A entrada do ser humano no mundo da cultura se d, sempre, por intermdio de um outro, um outro que cuida dele. Toda produo de significao depende, num primeiro momento, de introduzir o outro como ponto de referncia . Segundo Winnicott (apud BARRETTO, 2000), o homem, no incio de seu desenvolvimento enquanto sujeito, passa por um perodo de indiferenciao primitiva, de no-integrao com o mundo externo, quando, a partir da convivncia e experincias com a me, so constitudos ncleos de eu, marcas notadamente sensoriais, mas que guardam traos de alguma humanizao por intermdio justo desse contato com um ser da cultura. A constituio do sujeito enquanto tal depender, fundamentalmente, da capacidade de o

ambiente fornecer ao beb uma experincia de constncia e continuidade, atravs da qual ele poder, gradativamente, ir integrando os diferentes ncleos de eu. Em outras palavras, a me deve modular os perodos em que est ausente de acordo com a capacidade de o recm-nascido suport-los. Quando a personalidade adulta organiza-se a partir da persistncia de ncleos dessa fase inicial, tem-se o surgimento de uma personalidade ambgua que inclui, ao mesmo tempo, traos de simbiose e autismo (BLEGER, 1977). Nesse sentido, a postura autista caracteriza-se por um isolamento do mundo externo e predomnio relativo ou absoluto da vida interior, refletindo uma conduta defensiva diante de situaes persecutrias. O vnculo, nesse caso, , fundamentalmente, de carter narcsico, visto que prevalece uma relao com objetos internos. A conduta simbitica, por sua vez, marcada por um vnculo de dependncia intensa com um objeto externo, ocorrendo uma projeo de parte do ego do indivduo nesse objeto. H, em verdade, uma identificao projetiva entre o psictico e o objeto, cuja finalidade manter um certo nvel de organizao e satisfazer as necessidades do mbito mais primitivo da personalidade do sujeito (BLEGER, 1977). Cabe salientar que tanto o autismo quanto a simbiose coexistem no modo de funcionamento psictico, havendo constante variao entre a ascendncia de um sobre o outro.

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2.2 A questo do vnculo na psicose Segundo Pichon-Rivire (2000) o vnculo pode ser definido como uma relao particular com um objeto, que pressupe uma conduta mais ou menos fixa com este objeto, formando um pattern, uma pauta de conduta que tende a se repetir automaticamente, tanto na relao interna quanto na relao externa com o objeto. Uma teorizao til para compreender melhor as nuances de relao vincular concernentes ao sujeito psictico diz respeito que trata do trip formado pelos conceitos de depositante, depositado e depositrio, formulados por Pichon Rivire (apud BLEGER, 1977). Essa trade compe-se de um sujeito (depositante) que projeta determinado contedo (material depositado) sobre o outro ou si mesmo (depositrio), j que a introjeo do mesmo pode originar desestabilizao psquica (BLEGER, 1977). Em se tratando do sujeito psictico, pode-se dizer que o vnculo constitudo de modo bastante frgil, levando o indivduo a se relacionar com o outro ora como se este fosse uma extenso de si mesmo ora como se fosse uma ameaa na iminncia de invadi-lo. Diante desse arranjo em que se sustenta o sujeito psictico, o outro tido como implacvel: exige, prescreve, condena sem discusso, tornando-se, dessa forma, o separado e o separante, papis que o prprio psictico acaba por realizar (CASTORIADIS, 1999). Isso, sem dvida, contribui decisivamente para a visvel dificuldade de vinculao experimentada por esse indivduo no 194

convvio social e afetivo. 2.3 Vulnerabilidade social e gesto do sujeito Do exposto, cabe ressaltar que a dificuldade vincular do sujeito psictico se expressa como desorganizao psquica, e, para enfrentar a vulnerabilidade social a que est exposto o portador de transtorno mental, algumas formas de interveno se fazem necessrias, dentre as quais podemos destacar a de continncia e a de holding. Tais funes foram desenvolvidas por Barretto (2000) como sendo inerentes ao trabalho de acompanhamento teraputico. 2.3.1. Sobre a continncia O sujeito psictico, por vivenciar, com freqncia, situaes de transbordamento psquico que podem traduzir ultrapassagem de limites, necessita de um intermedirio para suas experincias afetivas e pulsionais. Transformar as experincias de um sujeito por meio da imaginao eis a principal finalidade da funo de continncia. A promoo de acolhimento, permitindo que vivncias notadamente marcadas pela sensorialidade possam ser passveis de simbolizao , de fato, o que melhor configura a continncia. Analogicamente, segundo Barretto (2000), essa situao pode ser comparada de um poeta, que consegue expressar, por meio de palavras ou imagens, experincias e sentimentos que permeiam a vivncia humana, mas os quais, muitas vezes, no

Emerson tem 35 anos e uma histria de recorrentes internaes, iniciada aos 18, durante sua entrada no Exrcito. Quando criana, morou com os pais e os cinco irmos, at que sua me veio a falecer, ainda durante a infncia do paciente, e seu pai foi morar em outra cidade, deixando os filhos aos cuidados da vizinhana. Hoje o paciente mora com uma irm, Joana 2.3.2 Sobre o holding em condies precrias, numa casa dada pelo pai. No h nem luz nem gua no recinto, e amO holding caracteriza-se como uma funo de bos tm como fonte de renda o recolhimento de amparo, suporte, um estar-junto que possibilita papelo e material reciclvel. ao acompanhado uma experincia de constnNo andar superior da casa, mora outro irmo, cia, continuidade, tanto fsica quanto psquica. Jonas . Casado, tem dois filhos e um relacionaDurante o acompanhamento de Emerson, essa mento bastante conturbado com Joana, demonsfuno precisava ser acionada na maior parte trando indiferena aos problemas por que passam do tempo, uma vez que, freqentemente, o pa- os irmos do andar inferior. Esse fato evidencia ciente mostrava-se psiquicamente desorganizado, que, na questo da excluso social, em sujeitos carecendo de um suporte que favorecesse uma psicticos, no se trata apenas de pobreza, mas sensao de acolhimento e segurana. de desvinculao scio-afetiva, uma vez que esEm muitos momentos do percurso com o pa- ses indivduos possuem um arranjo psquico que ciente, essa funo exerceu um papel marcante. restringe sua sociabilidade, suas possibilidades 195

somos capazes de explicitar. Em meio a uma crise, a continncia o que se impe, a partir da alteridade representada pelo tcnico em sade mental, como produtora de uma sensao de contorno, limite, possibilitando ao sujeito se sentir um pouco mais organizado e integrado, ao inscrever suas vivncias no universo simblico. O lugar que o agenciador do caso passa a ocupar em sua teia de significaes, por intermdio do vnculo desenvolvido com o paciente, contribui, portanto, para uma aproximao maior entre o mundo interno do sujeito e sua realidade circundante. disso que ir se falar no decorrer do presente artigo, da importncia do vnculo como elemento mediador da relao entre acompanhante teraputico e acompanhado e favorecedor da possibilidade de se fazer continncia.

Foram momentos em que simplesmente estivemos ali, situaes em que percebemos que no havia o que fazer ou dizer, e o fato de estarmos ali, nossa presena j era muito importante. O valor dessa experincia estava no s na aproximao de dois corpos, um corpo junto ao do paciente, mas por ser um corpo atento, capaz de testemunhar e compartilhar as experincias do portador de transtorno psquico. 3 - Introduo ao Caso

de criarem vnculos sociais. Sem falar no difcil manejo da desfiliao psictica, no que tange questo de quem vai cuidar, quem vai se responsabilizar por esses sujeitos. Joana portadora de epilepsia, e um terceiro irmo, Juvenal , que mora prximo casa deles, alcoolista. A relao dos trs bastante conflituosa, sobretudo a de Emerson com Joana, que com quem ele tem maior contato e proximidade. Os dois esto sempre s turras, e a situao piora quando o paciente est na iminncia de uma crise. Nesses momentos, invariavelmente, ele encaminhado para internao por ela ou por Juvenal, o que acabou se tornando algo freqente em seu cotidiano. Por conta de todas essas questes ilustrativas da grave precariedade social a que Emerson estava exposto, em meados de 2004, ele foi selecionado para participar das atividades desenvolvidas pelo Programa de Intensificao de Cuidados a Pacientes Psicticos. O acompanhamento do caso durou cerca de cinco meses com uma dupla de estagirios, at que os presentes estagirios assumissem o caso, dessa vez por aproximadamente nove meses.

siva e hostil ora como se, de fato, necessitasse de sua presena, expressando, assim, a coexistncia de autismo e simbiose na relao vincular. Ao mesmo tempo em que ele se mantinha distante, tentando impedir uma aproximao dos responsveis pelo caso, estabelecia outro tipo de vnculo, em que fazia destes depositrios de uma intensa projeo, visando um vnculo simbitico que tambm lhe era necessrio ou imprescindvel (BLEGER, 1977). Nesse sentido, vale salientar que o papel de depositrio exercido pelos estagirios aponta para a possibilidade de que o sujeito integre suas vivncias no tempo e, desse modo, resignifique-as. Eram comuns as brigas e discusses entre Emerson e Joana, assim como ameaas integridade fsica dos estagirios, o que corroborava sua dificuldade de vinculao aos mesmos. Alm disso, outro obstculo aproximao dos estagirios dizia respeito ao fato de Joana, quando ia se ausentar de casa, manter sempre Emerson trancado. O paciente costumava escrever histrias com temas dos mais diversificados possveis: desde terror e Segunda Guerra, que tambm serviam de fonte inspiradora para seus delrios, at temticas 4- O processo de vinculao de Emerson ao buclicas e infantis. As construes delirantes giraPrograma vam em torno de sentimentos de perseguio, em geral, relacionados a soldados e policiais que o No incio do acompanhamento, a maior parte ameaavam, bem como aos estagirios, demonsdas visitas a Emerson era feita em hospitais psi- trando que, para o sujeito psictico, a lei surge quitricos onde ele estava internado. Nos raros sempre como persecutria (LOBOSQUE, 2001). momentos em que o paciente era encontrado em Est presente de forma atormentadora, mas numa casa, tratava os estagirios ora de forma agres- posio constante de exterioridade, visto que, na 196

prpria estruturao de tal arranjo psquico, a lei no inscrita no registro simblico, permanecendo como uma presena exterior. Durante o perodo inicial de acompanhamento, os dilogos entre os estagirios e Emerson eram travados com a porta da casa servindo de intermediria, o que dificultava uma maior aproximao dele e do caso, de modo geral. Com o passar do tempo, houve a percepo de que era necessrio estabelecer algum tipo de relao com Joana, pois, do contrrio, Emerson permaneceria trancado em casa quando ela estivesse ausente. Inicialmente, os contatos com Joana eram estabelecidos nas proximidades de onde morava. Ela sempre tratava os estagirios de forma seca e hostil, questionando o porqu de estarem ali e se o trabalho que realizavam daria, de fato, algum resultado. medida que o tempo foi passando, foi-se percebendo que era importante escutar mais Joana, compartilhar de seu sofrimento e suas angstias, no mais centrando a ateno apenas em seu irmo, mas dividindo-a com ela. Quando um membro de uma famlia enlouquece, isto perturba seriamente o grupo familiar; com certeza, a famlia precisa de apoio e auxlio para lidar com esta perturbao (LOBOSQUE, 2001). Aos poucos, Joana foi se tornando mais flexvel no s na relao com os estagirios como em seu relacionamento com o irmo. Cuidar de Joana acabou se tornando uma estratgia para cuidar do prprio Emerson, uma vez que as precrias condies que afetavam-no tambm eram prejudiciais a ela, e isso no poderia ser ignorado durante o acompanhamento do caso.

Desenvolver uma vinculao com Joana facilitou o estabelecimento de um vnculo com Emerson que, no perodo inicial do acompanhamento, tambm tratava os estagirios de forma agressiva e ameaadora, questionando, a todo momento, o papel que ali ocupavam. A insistncia da presena dos Ats sustentava-se na idia de que era necessrio entrar em contato com as angstias do paciente, atravs de uma atitude emptica, para que fosse possvel uma efetiva aproximao, tanto fsica como afetivamente (BARRETTO, 2000). Vale salientar que, mesmo tendo sido facilitado o acesso aos dois, as dificuldades com o caso persistiram, visto que a crena de que o internamento era a nica soluo para seus problemas j estava enraizada na famlia. Sem falar que, para Emerson, o hospital psiquitrico constitua um refgio. L, alm da possibilidade de se alimentar e higienizar, ele se sentia til, auxiliando os profissionais do local em tarefas rotineiras como forrar as camas e limpar os banheiros. Tambm digno de nota o escambo realizado por Emerson com os demais internos, que era mais um elemento sustentador de sua presena naquela instituio. Apesar de todas essas aparentes vantagens, no se pode fechar os olhos para as condies sub-humanas a que os pacientes psiquitricos esto submetidos nos manicmios, locais de violncia, superlotao, abandono, desvalorizao do sujeito, que foram e continuam sendo alvo de denncias. No caso de Emerson, principalmente, as freqentes internaes contribuam no apenas para intensificar seu isolamento social, como dificultavam seu posterior retorno comunidade 197

e a criao de vias alternativas ao manicmio que passou-se a intensificar os cuidados com o padessem sentido a sua existncia. ciente, por meio de um incremento na freqncia das visitas domiciliares, uma vez que, para inse5- A ampliao das redes de suporte social ri-lo em tal servio, seria preciso, primeiramente, mant-lo fora do hospital psiquitrico. No decorrer do acompanhamento, foi-se noO trabalho de convencimento para a plena tando que a forma mais eficaz de quebrar o ciclo capacidade de Emerson ter uma vida digna fora de internaes vivenciado por Emerson seria ofe- do internamento foi sendo desenvolvido gradarecer a ele uma outra possibilidade de existncia, tivamente, tanto com ele, como com Joana e o longe dos hospitais psiquitricos. Para tanto, co- entorno social em que viviam. O uso correto da meou-se a pensar em inseri-lo num CAPS. Esta medicao passou a ser incentivado, tendo em idia baseou-se na necessidade de que o pacien- vista que o paciente ou tomava os remdios de te fosse acolhido em um espao articulador de forma equivocada ou se desfazia deles na expecuma rede social de cuidados, que promovesse tativa de que fosse internado. Passou-se a orientar sua integrao comunitria e familiar, ao passo Joana quanto aos efeitos da ausncia de medique estimulasse suas iniciativas em busca de au- cao, fazendo-a discriminar os comportamentos tonomia. que Emerson manifestava quando a usava correOs CAPS constituem uma tentativa de substi- tamente daqueles que emitia quando no a usatuio do modelo hospitalocntrico, como com- va. Alm disso, buscou-se trabalhar a relao dos ponentes estratgicos de uma poltica destinada dois, uma vez que os desentendimentos entre eles a diminuir a significativa lacuna assistencial que sempre haviam constitudo motivos suficientes ainda persiste no atendimento a pacientes com para Joana intern-lo. transtornos mentais graves. As prticas realizadas Numa ocasio, samos com ele para convernessas instituies ocorrem em ambientes aber- sar com o dono de um estabelecimento no qual tos e acolhedores, inseridos na cidade, no bairro. Emerson tinha demonstrado interesse em trabaSeus projetos, muitas vezes, ultrapassam a pr- lhar. Tratava-se de uma ocupao de carregador pria estrutura fsica, em busca da rede de suporte de sacos de arroz numa cerealista. Nessa oporsocial, potencializadora de suas aes, preocu- tunidade, pde-se, a partir da posio que suspando-se com o sujeito e sua singularidade, sua tentamos, dar validade ao desejo do paciente e histria, cultura e vida cotidiana (Ministrio da amenizar o embarao que a postura e expresso Sade, 2004). de Emerson causava no responsvel pelo estabeDiante da identificao de que inserir Emerson lecimento e at em ns mesmas. nessa perspectiva de servio substitutivo seria funNo decorrer do percurso, a idia de encontrar damental para ampliar sua rede de suporte social, um emprego para o paciente acabou no indo 198

avante, pois ele carecia de maior preparo para encarar um projeto de tal magnitude. Nesse perodo, as crises de Emerson no cessaram, e as visitas domiciliares passaram a ser dirias. A seguir, sero detalhadas situaes especficas, ocorridas dentro do espao de tempo de cerca de uma semana, que ilustram momentos de crise do paciente e como se deu o manejo teraputico do caso nessa conjuntura. Numa ocasio especfica, quando os estagirios chegaram, o paciente estava bastante agitado e agressivo. Mandou que fossem embora e saiu andando pela rua. Os estagirios, aps um breve momento de indeciso, resolveram segu-lo, chamando por seu nome. Quando, finalmente, o paciente decidiu parar, pde-se iniciar uma comunicao com ele. A disponibilidade e firmeza demonstradas pelos estagirios fizeram com que, aos poucos, Emerson fosse ficando mais calmo e passasse a aceitar interagir com eles. Nesse episdio, ficou claro que um elo estava comeando a ser constitudo entre o paciente e os estagirios, ratificando o poder do vnculo social como elemento fundamental da continncia psquica. No dia seguinte, os responsveis pelo caso retornaram casa de Emerson, cujo quadro no havia se alterado. Aps vrios chamamentos, o paciente saiu, abruptamente, de casa, com um grande pedao de madeira nas mos. Avanou contra um dos estagirios, empurrando-o e ameaando-o e, em seguida, fez o mesmo com o outro, retornando para dentro de casa e fechando a porta. Aps se refazerem do susto, os estagirios resolveram esperar um pouco para tomar

uma deciso quanto melhor estratgia a ser adotada naquela situao, levando em conta a grande possibilidade de o paciente ser internado pela irm ou mesmo por algum vizinho se fosse encontrado naquele estado. A primeira ttica foi acionar o SAMU (Servio de Atendimento Mvel de Urgncia) para que Emerson pudesse ser levado a alguma emergncia psiquitrica e, ento, medicado. Aps mais de trs horas de espera, os estagirios resolveram contatar a equipe do CAPS mais prximo, como forma tambm de diluir a depositao vincular macia que o paciente estava realizando sobre eles. Alm disso, buscava-se contribuir para que se formasse um elo inaugural com aquela instituio, ampliando as redes de suporte social de Emerson. Dois funcionrios do CAPS, um auxiliar de servios gerais e uma enfermeira, acompanharam os estagirios casa do paciente, levando medicao injetvel. Depois de muita insistncia para que Emerson aceitasse tomar a medicao, os estagirios acabaram sendo vencidos pelo cansao e decidiram, aps mais uma porta na cara, retornar no dia seguinte. Nessa nova tentativa, os profissionais do CAPS acompanharam os estagirios levando a medicao em forma de comprimido, pelo fato de se ter concludo que, assim, seria mais provvel que o paciente aceitasse tom-la. Depois de muita negociao, Emerson cedeu. O CAPS ainda precisou ser acionado algumas vezes antes que o paciente passasse a freqent-lo. Sua insero naquele servio foi dificultada no apenas por ele se opor a essa nova forma de 199

investir ativamente na ateno ao paciente e ao caso, de modo geral, ocasionou mudanas nas formas de vinculao social de Emerson. As internaes, antes freqentes, sofreram significativa reduo, ao passo que sua relao com a irm melhorou sensivelmente no que tange aos cuidados que um passou a ter em relao ao outro e ao companheirismo que surgiu entre eles. Evidencia-se, assim, a importncia da intensificao de cuidados como dispositivo essencial no trato com o paciente psictico, tendo em vista as graves ressonncias sociais que a loucura pode gerar no seio da sociedade, comunidade, bairro, ncleo familiar. preciso, sem dvida, apostar no vnculo e, antes de qualquer coisa, trabalhar de forma ativa para favorecer sua constituio e fortalecimento. No caso apresentado, tornou-se flagrante a concepo de que, para ser cuidado, o paciente pode e deve permanecer imerso em sua comunidade, uma vez que a recluso em hospitais psiquitricos s contribui para fragilizar os j to vulnerveis laos sociais desse sujeito. Outra questo que ficou patente durante o acompanhamento do caso diz respeito aos desafios impostos pela aproximao com a pobreza e todas as repercusses que ela pode gerar no psiquismo do sujeito. De fato, os bancos das universidades ainda no nos preparam para lidar com 6- Consideraes finais as classes menos favorecidas e com as diferenas culturais que a convivncia com esse tipo de Durante o acompanhamento do caso, pde- clientela faz aflorarem. Afinal, onde que se rese perceber que, apesar de o vnculo de Emerson aliza a vida social do pessoal de classe baixa ? com o CAPS no ter sido to fortalecido quanto na rua. Onde que se do as trocas, onde que necessrio para sua continncia psquica e social, as pessoas enriquecem os seus conhecimentos ? cuidado, mesmo antes de conhec-la, como por alguns entraves institucionais. Era muito difcil fazer com que o paciente aceitasse ir ao CAPS, e, no dia em que se conseguiu lev-lo at l, no havia profissionais disponveis para fazer o acolhimento. Quando, finalmente, Emerson foi entrevistado, outros obstculos se sobrepuseram. A equipe da instituio no pde se reunir na semana prevista para discutir os casos que seriam admitidos, e o paciente no pde freqentar o CAPS antes que isso fosse feito. Tal fato, de certo, contribuiu para a posterior dificuldade de vinculao de Emerson quele estabelecimento. Alm disso, havia uma espcie de mal-estar causado pela presena dos estagirios na instituio. Era como se houvesse uma disputa tcita pelo controle do cuidado com o paciente, que, com o passar do tempo e as tentativas de esclarecimento dos papis que cabiam a cada uma das partes, foi sendo amenizada. Com a admisso de Emerson no CAPS, a atuao dos estagirios passou a ser pautada na tentativa de tornar aquela instituio um espao de referncia para ele. As visitas domiciliares continuaram, e o acompanhamento paralelo Joana tambm. 200

na rua. A possibilidade de refgio no privado, no particular da classe baixa, muito menor, muito pequena (Cesarino, 1991). Ao contrrio do que se costuma dizer em algumas situaes, o sujeito psictico no fica ou est em crise, mas a expresso da crise do ideal, do ideal do homem contemporneo, racional, autnomo, dono de si. E tratar esse tipo de sujeito requer muito mais do que sua mera incluso em servios de assistncia ao portador de sofrimento psquico, que, da forma como vm se configurando, ao menos em algumas instituies do Estado da Bahia, se constituem numa mera transferncia de lugar, do hospital psiquitrico, em que o paciente sofria maus tratos e era obrigado a ficar internado; para o servio substitutivo, onde h liberdade de ir e vir, mas o portador de transtorno mental continua excludo do convvio social preso s to propaladas oficinas teraputicas. premente que, ao tempo em que so constitudos servios substitutivos em sade mental, sejam construdas tambm novas formas de lidar com o louco, que possibilitem seu cabimento no seio da sociedade, sua real insero social. Vale salientar, ainda, a importncia da articulao dos servios de atendimento em sade mental como forma de ampliar as possibilidades de cuidado e potencializar os vnculos que do sustentao ao sujeito na sociedade. A criao de dispositivos coletivos de acolhimento e convivncia que grupalizem no apenas os sujeitos como seus familiares contribui significativamente para a auto-regulao e autonomia desses indivduos.

Por fim, compete valorizar a ateno domiciliar como dispositivo essencial no trato com a loucura, principalmente quando se consideram as grandes possibilidades de trocas sociais e afetivas que os profissionais de sade mental podem intermediar entre os pacientes e os membros da comunidade.
Referncias BLEGER, J. Simbiose e Ambigidade. Rio de Janeiro: F. Alves, 1977. CASTORIADIS, C. A construo do mundo na psicose. In: Feito e a ser Feito. Rio de Janeiro: DP & A, 1999. EQUIPE DO HOSPITAL DIA A CASA. A Rua como espao clnico. So Paulo: Escuta, 1991. LOBOSQUE, A.M. Experincias da Loucura. Rio de Janeiro: Garamond, 2001. PICHON RIVIRE, E. Vnculo e teoria dos trs D (depositante, depositrio e depositado). Papel e Status. In: Teoria do Vnculo. 6 ed. So Paulo: Martins Fontes, 2000.

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Acompanhamento Teraputico: Que relao essa?

Maria Clara Guimares*

Resumo: A Reforma Psiquitrica possibilitou o surgimento de novas clnicas que buscam atendimento alternativo aos manicmios. O Acompanhamento Teraputico (AT) uma prtica que coopera com essas diretrizes da reforma. Nesta prtica, exposies do profissional a afetaes que ultrapassam o enquadre teraputico produzem algumas questes entre o acompanhante e paciente, como que relao essa?. A relao se baseia no vnculo e coloca o profissional em situaes intimistas de mo dupla, adquirindo teor afetivo e profissional, como uma espcie de amizade poltica.

e acordo com as diretrizes da Reforma Psiquitrica em busca de um atendimento mais humanizado os pacientes psiquitricos, especialmente psicticos, novas clnicas se fazem necessrias. Uma delas foi utilizada pela autora em sua prtica clnica e serviu de base para a construo deste artigo e engloba algumas tcnicas (acompanhamento teraputico, visitas domiciliares, terapia ocupacional, formao de grupos, etc.) com finalidade de oferecer um atendimento integral, intensificando o cuidado e fornecendo uma nova forma de atendimento que no seja a manicomial. Dentro das tcnicas utilizadas neste tipo de atendimento, destaca-se a prtica do Acompanhamento Teraputico (AT). Ela ocorre no espao extra-muros por meio de visitas domiciliares aos pacientes, permitindo a entrada em contato com seu meio particular, passeios com eles, intervenes nas relaes familiares e atuao junto comunidade.

*Estudante de Psicologia (UFBA) e ex-estagiria do PIC

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No formato desta prtica, as relaes vinculares se estabelecem de forma particular, em que profissional e paciente afetam-se mutuamente. Diante disso, algumas dvidas surgem: que tipo de relao essa que se estabelece com o paciente? At que ponto essa relao no ultrapassa a relao teraputico-profissional? Ela no pode se tornar uma relao de amizade? No ser um misto de profissionalismo e amizade? Questionamentos como esses atingem especialmente iniciantes. No h regra que direcione as aes de um acompanhante teraputico. Ela parte de sua sensibilidade e olhar teraputico. Dvidas como essas afetam a relao e o modo de interveno. Este artigo busca refletir e responder como essa questo pode ser gerada e afetar a interveno. No caso clnico que ser apresentado, a questo levantada tem um recorte que gira em torno de uma relao profissional e de amizade.

Para conquistar essa confiana, o terapeuta deve passar por esses testes e ter uma postura desapreensiva, sendo capaz de aceitar qualquer coisa que o paciente deposite nele seja boa ou m, materna ou paterna, feminina ou masculina, etc. (PICHON-RIVIERE, 1998, p. 110). Em alguns momentos, o AT no consegue apresentar esta postura, afetando-se com as transferncias que so trazidas pelo paciente, tais como: as transferncias maternas, de namoradas (os), de amigos (as) etc. Como lidar com elas? Como torn-las teraputicas? So questes que permeiam os iniciantes de AT e que abrem espao para uma formao vincular particularizada em cada caso de acordo com a transferncia e a postura assumida pelo AT. Quanto amizade: como se d?

Em muitos casos de Acompanhamento TeraSobre relaes vinculares: putico, observa-se o estabelecimento de uma como se estabelecem? relao de amizade. Que amizade essa? Ser uma relao de igualdade? H trocas mtuas? Dentro da relao AT e paciente, o mecanismo Ter um sentimento de irmandade? Como ser que viabiliza uma ao teraputica o vnculo. esta relao? Uma vez constitudo, o paciente torna-se aberto O AT um profissional com uma equipe de a intervenes, bem como passa a confiar no te- apoio que possui um suporte terico sustentador rapeuta. desta atividade e das propostas de interveno. O vnculo se estabelece com o tempo, aps H um objetivo nessa relao que direciona o algumas provas de que o profissional confi- acompanhante. A relao oferecida pelo AT vel, de que no vai sumir da vida do paciente de assimtrica; ele quem direciona as atividades uma hora para outra, quando testes de seu amor apesar de acordar com o paciente as aes que (interesse) por ele j foram realizados e compro- sero desenvolvidas. vados. Quanto s trocas, elas existem, mas no so o 203

foco da relao entre AT e paciente. Elas ocorrem, independentemente, a partir das afetaes ocorridas e das questes que paciente e acompanhante provocam entre si. De qualquer forma, no uma troca igualitria, afinal a disponibilidade do AT para o paciente o que existe; o contrrio no se espera. Diante de aspectos da postura de um AT, no parece estranho que os pacientes o tomem, minimamente, como um amigo, como aquela pessoa com quem podem contar, como um irmo para toda hora. No entanto no apenas um sentimento fraterno que gerado; a alteridade ocorre. esperado pelo AT que este sentimento seja despertado no paciente independentemente do que ocorra na relao. A alteridade um mecanismo que se usa na clnica como meio de interveno e que no pode ser controlado, ocorrendo espontaneamente. Afinal o acompanhante uma pessoa diferente do paciente; h uma estranheza que causada reciprocamente. Quando o vnculo estabelecido, toda essa disparidade aceita por ambos, os abalos e a desestruturao causados pelo diferente so acolhidos. Na relao entre AT e paciente, um misto de sentimentos pode ser gerado. A prpria postura do profissional promove muitos sentimentos, questes e abalos. As reaes que o acompanhante assume diante de tais produes o que configura a relao. Dentre essas produes, observa-se uma maior freqncia na construo da amizade, seja ela permeada por sentimentos fraternos seja pela alteridade em todos os envolvidos na 204

relao. Resultados e discusses Caso: uma relao teraputico-profissional e de amizade. Alguns pacientes do PIC foram acompanhados pela autora. Dentre eles, um caso foi escolhido para ser discutido e refletido. Os demais tambm so igualmente importantes, contudo no so to afins ao tema quanto este. importante salientar que um recorte ser dado, deixando para outro momento informaes que tambm mereceriam destaque. Portanto informaes quanto ao vnculo e formao da amizade sero focadas e discutidas. A dupla que atendia anteriormente este caso j havia comunicado da mudana de terapeutas. No dia marcado, meu colega e eu fomos apresentados a Carlos (nome fictcio do paciente) e a sua famlia. Foi afirmado que ns, a nova dupla, iramos atend-lo a partir do prximo ms e que nas semanas seguintes participaramos das visitas juntamente aos antigos terapeutas. Conhecemos Carlos na casa de sua av. Apesar de morar com a me, prximo dali, ele passa muitas tardes com a av. Ela [me] sempre larga ele aqui pra ir igreja., nos conta a av. Ela no deixa ele l, porque ele sai e deixa a casa sozinha e aberta ... perigoso, n? Ladro pode entrar .... Na casa da av, moram um tio, duas tias com os maridos e primos de Carlos. Ele tambm tem um irmo e uma irm que j so independentes

e moram prximos dali, cada um em sua casa. Seu pai mora longe e tem outra famlia. A rede de apoio de Carlos se resume av, me e ao pai, eventualmente, quando Carlos vai visit-lo. No entanto a av muito idosa, queria poder ajudar mais conta ela, j a me vive ameaando internar Carlos, dizendo para ele e todos ouvirem No agento mais Carlos!! Qualquer dia desses, interno ele!. A famlia o enxerga como um peso que no querem ter. Apesar de sua educao em nos receber, Carlos no interagia conosco. O dilogo era quase inexistente, ele mostrava-se incomodado com a nossa presena, demonstrando uma ansiedade bem evidente. No parava um segundo, andando de um lado para o outro da sala. s vezes, saa sem falar nada, sumindo por minutos ou meia hora, depois voltava com um cigarro na mo ou pedindo um para algum da famlia. Quando no conseguia cigarro e ningum dava dinheiro para ele comprar, dava uns tragos no charuto da av. O nvel de ansiedade foi aumentando com o passar das visitas, at que chegou num ponto em que ele foi se tornando agressivo frente aos familiares e principalmente conosco. Um dia, Carlos no quis nos receber, pedindo para que a me no abrisse a porta para a gente e ameaando jogar gua em ns. Conversamos com a me dele ali mesmo, na porta, com a grade fechada. Ouvimos suas queixas e intolerncia com Carlos, tentamos dar apoio a ela para que segurasse o momento e no o internasse. Na visita seguinte, a agressividade de Carlos

foi mais intensa e direta, recebendo-nos com um cabo de vassoura na mo levantado para o alto e gritando aqui no entra ningum no, s famlia e amigo. O clima ficou muito tenso, a famlia intervindo para que nossa entrada fosse permitida, at que a av, com autoridade, afirmou que a casa era dela e permitiu nossa entrada. Mesmo contra sua vontade, Carlos respeitou a deciso. No conseguimos nada alm disso e fomos embora em seguida. Aps isso, soubemos que o paciente havia sido internado no sanatrio So Paulo (prximo dali) devido a uma briga que tivera com a me no fim de semana. Durante o perodo em que ficou internado, Carlos construiu o vnculo conosco. Este vnculo ocorreu quando nos mostramos abertos a ele e dispostos a ajud-lo no que ele precisava; momento em que a famlia, inclusive a me dele, desapareceu. A ento vi que vocs eram meus amigos, afirma Carlos. Foi o momento que o apoiamos e, em seguida, cobramos esse papel da famlia. Depois disso, ele gravou nossos nomes e no mais esqueceu. Nossas figuras fsicas passaram a ser semelhantes com outras que ele conhecia. Ele passou a ter ateno quando falvamos, interagindo conosco numa postura mais afetiva do que meramente formal. Carlos passou a confiar em ns, contando tudo o que ele pensava: os delrios, as idias de produo artsticas (msicas e poesias) e de engenharia (o design de skate, de biquni, etc.) de objetos que passou a desenvolver e construir, entre outros assuntos. Na relao dele com a me, Carlos adotou 205

uma postura mais crtica, menos dependente, questionando-a com relao ao dinheiro que ela recebe para sustent-lo (recebe penso do pai e do governo). Ele passou a exigir da me que atendesse alguns desejos de consumo seus, como tnis e skate que queria. A criatividade dele imperava, e a crtica s relaes interpessoais (principalmente familiares) tambm. Considero que sua vida se tornou mais saudvel e independente. Consideraes Finais Observa-se que, no AT, a relao entre profissional e paciente construda a partir dos sentimentos e abalos produzidos por ambos. O vnculo uma conquista do acompanhante que luta por essa posio de depositrio fiel de seu paciente, passando por todos os testes, inclusive os mais agressivos, desde esperar um balde dgua na cabea at uma cadeirada ou paulada caso entre na casa sem ser convidado, justamente por no ser da famlia nem amigo. Tem-se de provar que essa posio de confiana ser sustentada independente das intempries da vida, principalmente as provocadas pelo prprio paciente. A partir do momento em que o AT conquista isso, a transferncia afetiva do paciente inevitvel, tornando-se amigo dele, como exemplificado no caso, algum com quem Carlos passou a esperar por considerar como um irmo, contando para o que precisar. Apesar da psicose, o paciente teve cincia das diferenas entre ns. Inicialmente, estranhamonos em muitos aspectos e nos abalamos; poste206

riormente, houve uma aceitao dessas diferenas. Aliado a isso, um sentimento de amizade se desenvolveu, afetando no somente a Carlos, mas a ns tambm. Nossos sentimentos para com ele no foram num grau que poderia considerar amizade fraterna, mas uma afetividade de cuidado desigual, como aquele que responsvel pela relao e bem estar do outro (em certa medida). A relao construda tinha um intuito teraputico, uma finalidade de promover qualidade de vida a Carlos. Aps a construo do vnculo, nossas intervenes passaram a surtir maior efeito, o paciente tornou-se mais crtico e independente. Isso se deve no somente amizade que se desenvolveu, mas tambm alteridade que foi produzida nele pela nossa presena, nossas diferenas. Passado esse momento de estabelecimento do vnculo e de configurao do formato do relacionamento, o profissional pode ficar confuso de que relao essa. Afinal, ela torna-se extremamente intimista. No se deve nunca esquecer do prprio papel, a fim de promover um avano na vida do paciente, mantendo-se numa postura profissional. No entanto no h como no se afetar com o paciente e sentir-se mais prximo, como um cmplice dele. Questionei-me se no era outro tipo de relao que havia construdo com Carlos, se era algo alm de profissionalismo, se ramos alguma espcie de amigos, como uma amizade poltica que prev assimetria e desigualdade, baseando-se na alteridade. Contudo observo que a alteridade produzida tinha um fim, e era previsto que ocorresse dentro dessa nova clnica, como tambm a

amizade, o carinho e cuidado que tenho por Car- em psicologia da UFRGS, orientadora Dra. Rosane Azevedo los fazem parte da construo vincular que se d Neves da Silva, Porto Alegre, 2005, 144 p. numa mo dupla. A relao profissional sim, mas tambm tem uma afetividade que ultrapassa os limites de um consultrio, tendo um vis de amizade, de cuidado, como uma relao profissional e de amizade poltica (afetiva e desigual).
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Derrubando Muros, Construindo Vnculos: Intensificao de Cuidados no HCT/BA

Carolina Brando Vieira Lima* Larisa Andrade e Castro** Tatiana Lacerda Medeiros***

Resumo: Este artigo visa promover um dilogo entre as diretrizes da Reforma Psiquitrica e o sistema prisional brasileiro. Em decorrncia das experincias, ao longo do trabalho de intensificao de cuidados a um paciente que se encontra no Hospital de Custdia e Tratamento/BA, pudemos constatar a incompatibilidade entre os princpios propostos pela Lei 10.216, que vem assegurar os direitos dos portadores de transtorno mental, e o atual modelo de assistncia regido pelos saberes psiquitricos e jurdicos nesta instituio. Sero abordadas algumas conceituaes da literatura jurdica criminal que, ao longo do nosso percurso, tornaram-se necessrias compreenso e conseqente interveno nesse caso. Alm de discutilas, pretendemos apresentar a idia de como estas colaboram para a manuteno do aparelhamento institucional que aprisiona os portadores de sofrimento mental, privando-os dos direitos de cidadania e convvio social. Ao acompanhar este pa*Psicloga graduada pela UFBA e ex-estagiria do PIC **Psicloga graduada pela UFBA e ex-estagiria do PIC ***Estudante do curso de Psicologia (UFBA) e estagiria do PIC

ciente, pudemos testemunhar a suposta forma de tratamento oferecida pela referida instituio que atua tendo em vista os princpios de alienao e excluso dos portadores de sofrimento mental em conflito com a lei. Por fim, discutiremos a importncia da intensificao de cuidados em relao aos pacientes em conflito com a lei, como propulsora de novas possibilidades referentes a uma assistncia que priorize a cidadania e subjetividade, apontando para a impossibilidade de conciliar os princpios da Reforma Psiquitrica e a permanncia dos loucos atrs dos muros. Esta proposta de cuidado intensivo aos loucos infratores aposta na substituio das barreiras (dos muros) pelo vnculo, sendo este ltimo aqui compreendido como uma ferramenta de trabalho que permite uma interveno no cotidiano do sujeito, considerando suas necessidades, sua histria e a cultura na qual est inserido. Uma Breve Apresentao

objetivo deste artigo promover um dilogo entre as diretrizes da Reforma Psiqui-

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trica e o sistema prisional brasileiro que aprisiona os portadores de sofrimento/transtorno mental em conflito com a lei. Em decorrncia das nossas experincias, ao longo do trabalho de intensificao de cuidados a um paciente que se encontra em tratamento no Hospital de Custdia e Tratamento, localizado na cidade de Salvador - BA, pudemos constatar a incompatibilidade entre os princpios propostos pela Lei 10.216, que vem assegurar os direitos dos portadores de transtorno mental, e o atual modelo de assistncia regido pelos saberes psiquitricos e jurdicos. Pretendemos abordar algumas conceituaes da literatura jurdica criminal que, ao longo do nosso percurso, se tornaram necessrias compreenso e conseqente interveno no caso. Os conceitos que sero desenvolvidos posteriormente - medida de segurana, periculosidade, imputabilidade e inimputabilidade - colaboram para a manuteno do aparelhamento institucional que confina e segrega grande nmero de portadores de sofrimento mental infratores, privando-os dos direitos de cidadania e convvio social. Torna-se relevante trazer a nossa experincia enquanto cuidadoras de um sujeito que, desde a sua entrada no HCT, vivencia situaes cotidianas de opresso impostas pela normatizao inerente a este sistema manicomial. Assim, pudemos testemunhar a suposta forma de tratamento oferecida pela instituio que, mesmo tendo o seu nome reformulado de Manicmio Judicirio para Hospital de Custdia e Tratamento, segue atuando a partir dos mesmos princpios: alienao e excluso dos sujeitos.

Por fim, discutiremos a importncia da intensificao de cuidados em relao a estes sujeitos, como propulsora de novas possibilidades referentes a uma assistncia que priorize a cidadania e a subjetividade; subjetividade compreendida aqui enquanto um conceito que abarca a ordem dos afetos, ou seja, o afetar e ser afetado. Assim, poderemos concluir, diante do exposto, a impossibilidade de conciliao entre tais perspectivas e a permanncia dos loucos atrs dos muros. Quem est atrs dos muros... O paciente aqui referido vem sendo acompanhado desde 2004 pelo Programa de Intensificao de Cuidados para psicticos (PIC) enquanto ainda estava em liberdade, morando com a sua av materna. N. ingressou no PIC por ter sido internado trs vezes em hospitais psiquitricos e necessitar de cuidados intensivos. A famlia relata que, ainda quando trabalhava, N. apresentou comportamentos que provocaram a interrupo de suas atividades. Com a permanncia desta condio, a me deu entrada na aposentadoria por invalidez junto ao INSS, buscando a curatela para o filho. Desde o incio do acompanhamento, o PIC tinha conhecimento de que N., antes da mudana de bairro, tinha sido surpreendido por policiais que o levaram a um mdulo policial e posteriormente para uma delegacia onde fora acusado de ter cometido um crime pelo qual responde at o presente momento. Durante o perodo que antecedeu a sentena, a justia solicitou um laudo psi209

quitrico, realizado no manicmio judicirio, no qual o paciente no foi considerado um portador de sofrimento mental, o que acarretou no seu julgamento como imputvel responsvel pelos seus atos no momento do delito sendo assim condenado a uma pena privativa de liberdade. Aps o habeas-corpus, solicitado por uma advogada contratada pela famlia, N. foi solto e mudou-se para outro bairro. No entanto, segundo a famlia e o prprio sujeito, a advogada no acompanhou devidamente o caso, tendo ocorrido o julgamento revelia. N. s teve conhecimento da sua sentena quando foi abordado no mesmo dia em que havia ido ao Frum para ser avaliado a respeito da sua curatela. Nesta ocasio, foi levado Polinter e tratado como um fugitivo da justia, mesmo sob as contestaes da me que afirmava ter informado a mudana de endereo. Aps um perodo, foi conduzido Penitenciria Lemos Brito, onde permaneceu por seis meses, sendo acompanhado ainda de forma mais intensiva pelas estagirias. Ao longo desses meses, observou-se o agravamento do quadro psiquitrico do paciente, necessitando uma interveno ativa das estagirias, famlia e alguns funcionrios da penitenciria mobilizados com a situao. Estava evidente que aquele local no era o mais adequado para um portador de sofrimento mental cumprir sua pena, j que, nos seus ltimos dias neste local, o paciente, que estava desorganizado, foi colocado em uma solitria com a justificativa institucional de proteger N. e os outros detentos. Procurou-se uma transferncia imediata para o HCT, local considerado 210

mais adequado, nas atuais condies e dentro das possibilidades de assistncia a estes sujeitos na cidade de Salvador, para acolher o paciente. Desde agosto de 2005, ele est na referida instituio, sendo possvel observar melhoras no seu quadro clnico, em comparao ao tempo que permaneceu na penitenciria, ainda que tenha passado por um perodo de desorganizao psquica quando completou um ano de internamento no HCT. Atualmente, o paciente encontra-se organizado psiquicamente e recebe visitas constantes das estagirias e de sua me. O PIC tem trabalhado no sentido de possibilitar um acompanhamento deste paciente em liberdade, a partir do questionamento dos modelos de tratamento atuais para os pacientes com sofrimento mental em conflito com a lei. Recentemente, foi elaborado um novo laudo psiquitrico pelo diretor do Manicmio Judicirio, atestando que N. um portador de transtorno mental que j deveria estar sendo assistido em liberdade. O juiz da Vara de Execues Penais est com o processo em mos e afirmou para as estagirias que a pena de N. ser, ento, convertida para Medida de Segurana. Reforma Psiquitrica e Medida de Segurana: possvel conciliar? Aps tramitar durante 12 anos no Congresso Nacional, no ano de 2001 a Lei Paulo Delgado (Lei Federal 10.216) sancionada no Brasil. Esta lei se caracteriza pelo redirecionamento da assistncia em sade mental, propondo a construo

de uma rede de ateno substitutiva ao modelo hospitalocntrico reforador da internao em leitos psiquitricos. Com a promulgao da referida lei, um novo ritmo se imps para o processo de Reforma Psiquitrica no Brasil, efetivando a curtos passos a desinstitucionalizao, que vem sendo colocada em prtica pelo desmonte do antigo aparato institucional e pelo engendramento de um novo modelo de assistncia de carter extra-hospitalar e comunitrio. A partir de ento, lugares de grande tradio hospitalar vm experimentando a expanso significativa da rede de ateno diria sade mental. No entanto, possvel constatar um abismo entre aquilo que foi proposto e o que foi, de fato, efetivado a partir dos pressupostos da Lei 10.216. No que se refere s instituies prisionais responsveis pelo recolhimento dos loucos infratores rotuladas de Hospitais de Custdia e Tratamento ainda muito pouco o que se observa em relao ao princpio antimanicomial, disposto no 1 do art. 4 (Lei 10.216), em concordncia com o direito assegurado ao portador de transtorno mental no inciso II do Pargrafo nico do art. 2, que garante o tratamento visando, com finalidade permanente, a reinsero social do sujeito, com a garantia de recuperao junto ao convvio familiar, o trabalho e a livre circulao na comunidade. Diante de tal perspectiva, a internao s se torna admissvel, em consonncia com o art. 4, na medida em que os recursos extra-hospitalares se mostrarem insuficientes para prestao de assistncia integral pessoa portadora de sofrimen-

to mental. Sendo assim, caso a internao, em quaisquer de suas modalidades, se coloque como um recurso necessrio em uma situao especfica, no se deve perder de vista que esta deve ser encarada como uma medida excepcional, temporria e de curta durao, no intuito de garantir a continuidade do tratamento, tendo como perspectiva no o isolamento, mas a permanente insero social do portador de sofrimento mental (NETTO & MATTOS, 2004). Entretanto uma outra realidade se faz presente nos Hospitais de Custdia e Tratamento, onde se encontram muitos moradores, com longo perodo de permanncia, extrapolando o tempo de cumprimento da pena. Na realidade, o louco infrator corre um grande risco de, ao ser considerado inimputvel e conduzido ao Manicmio Judicirio para realizar tratamento, cumprir pena em carter perptuo inconstitucional e viver em um regime de internao que, alm de compulsrio, , muitas vezes, sem fim. Entendemos que esta situao perversa tem sido explicada tanto pela ausncia de algum que os acolha fora da instituio (discurso largamente utilizado pela Defensoria Pblica), mas tambm atravs de entraves impostos pelo carter subjetivo do conceito de periculosidade. A periculosidade compreendida no mbito da justia penal como o equivalente da culpabilidade em relao s penas privativas de liberdade. Enquanto a culpabilidade recai sobre aquele que agiu por vontade prpria, com capacidade e conscincia plena para reconhecer a ilicitude de seu delito, a periculosidade compreende a pr211

pria natureza do agente, quando este no apresenta a referida capacidade ou no consegue se desvencilhar da natureza que o conduz ao ato delituoso. Dessa forma, apenas atravs da percia psiquitrica possvel determinar se o sujeito, plena ou parcialmente, possui ou no capacidade de compreender a ilicitude de seu ato ou de pratic-lo por sua livre vontade, ou seja, se ele considerado inimputvel ou no. Portanto, a imputabilidade do sujeito pode ser explicada atravs da compreenso do agente em perceber o carter ilcito do ato praticado, sendo considerado responsvel pelo crime cometido e, s assim, submetido a uma pena. J a inimputabilidade determinada quando o agente interpretado como incapaz de entendimento e de autodeterminao, no ato da prtica delituosa, por conta de doena mental, desenvolvimento mental incompleto ou retardado, sendo considerado perigoso e irresponsvel, e assim submetido a uma medida de tratamento, ou seja, a Medida de Segurana. Esta ltima pode ser compreendida como recurso judicial em que o sujeito considerado inimputvel fica detido ou recluso em instituies que funcionam sob forma de regime fechado, por oferecer perigo a si mesmo e a outrem. Neste sentido, a medida de segurana, segundo Jacobina (2003), pode ser pensada como: Um instituto que pune a loucura, sob o fundamento, nem sempre explcito, de a desmascarar, arrancar do ser humano essa doena. E que, de resto, acaba restringindo a liberdade do portador 212

da doena, por via de um internamento que, se no discurso no punitivo, na prtica lhe arranca a liberdade e a voz. (...) Neste sentido, a medida de segurana, mais do que uma defesa social, seria uma paradoxal defesa da pessoa portadora de doena mental contra a sua prpria loucura. (p. 21 e 22). Torna-se claro, ento, que estes princpios (periculosidade, medida de segurana, imputabilidade e inimputabilidade) so manejados de forma a corroborar e legitimar a excluso social da loucura, tanto por meio do discurso mdico, como atravs do aparato jurdico. A Psiquiatria se interessou em trazer para si a responsabilidade pelos loucos, cerceando, assim, a liberdade dos que ela considera perigosos para a sociedade afirmando ser capaz de reconhec-los. Esta instituio emprestou seu modelo de tratamento como mecanismo de punio ao direito penal, uma vez que os portadores de sofrimento mental no devem permanecer no manicmio judicirio tempo suficiente para serem curados, mas sim aquele que a justia e a psiquiatria impem com base na sua periculosidade. A definio do destino deste louco em conflito com a lei se d atravs de parmetros muito questionveis, j que avalia de forma objetiva ao desconsiderar a amplitude e a subjetividade relacionadas ao conceito de periculosidade. Afinal, admissvel definir quem oferece perigo ou no? Para a Psiquiatria possvel: basta avaliar a condio de sanidade mental, baseando-se nos seguintes quesitos encontrados nos laudos anexados aos processos:

O sujeito, ao tempo da ao, era portador de doena mental ou desenvolvimento mental incompleto ou retardado? No momento do delito era capaz de discernir inteira ou parcialmente o carter ilcito do fato? Sendo capaz, poderia se determinar de acordo com esse entendimento? Respondendo pergunta que introduziu esta seo, podemos afirmar que a Medida de Segurana e as diretrizes da Reforma Psiquitrica no podem caminhar de mos dadas, na medida em que a primeira deslegitima a noo de cuidado, insero social, individualidade, livre-arbtrio, etc., ou seja, os fundamentos norteadores da luta daqueles que vm construindo uma nova forma de ateno e cuidado aos sujeitos com sofrimento mental. Em tempos de movimento antimanicomial, s um louco defenderia a internao compulsria como terapia bastante e suficiente para a reintegrao do inimputvel. No h como ocultar, portanto, que essa medida no se d em benefcio do portador de transtornos mentais, mas que se d to-somente em benefcio da sociedade que se considera agredida e ameaada pelo inimputvel que cometeu um fato descrito pela lei como tpico. (JACOBINA, 2003, p.91).

nimo priva o louco infrator de sua liberdade, afastando-o do convvio social. Sentimo-nos aprisionadas, no que se refere s possibilidades de proporcionar a este sujeito um contato diferenciado com o outro e com o mundo, j que atravs da intensificao de cuidados, possibilitada pelo estabelecimento do vnculo ocasionado pelos alicerces de uma presena, alicerces de singularidades jamais generalizveis (ZYGOURIS, 2002, p.11), possvel viabilizar, alm de uma ressignificao subjetiva, a ampliao da rede social junto com o sujeito. Os muros nos contm, restringindo a nossa atuao enquanto acompanhantes de uma pessoa que est privada do direito de ir e vir, logo, este trabalho torna-se submetido s poucas possibilidades oferecidas pelo manicmio. Sendo assim, o nosso ponto de partida presena enquanto alteridade o que prevalece como recurso tanto no que se refere ao sujeito objeto de cuidado quanto aos profissionais que fazem parte desta instituio, no caso aqui tratado, o HCT. Este sujeito supracitado passa a viver apenas merc do cotidiano normatizador desta instituio, tendo inclusive seu ritmo biolgico alterado para se enquadrar na rotina imposta. Os horrios estabelecidos so seguidos de forma rgida por As experincias do cuidar entre os muros todos, submetendo esses indivduos a uma padronizao que os aliena enquanto sujeitos constranAo nos dispormos a intensificar os cuidados gidos na sua organizao singular da experincia a um portador de sofrimento mental em conflito social. Tomamos como exemplo o horrio fixado com a lei, nos deparamos com as peculiaridades para o jantar: todos os pacientes so chamados dessa ateno, que se torna limitada por estar para o refeitrio s 16 horas, j que s 17 horas sendo realizada em uma instituio que no m- eles so recolhidos para as suas respectivas alas, 213

onde so trancafiados e de onde s podem sair no dia seguinte. H tambm, no que diz respeito ao uso da medicao, uma prescrio quase inquestionvel, pois, na relao com os profissionais de sade, a palavra do sujeito no levada em considerao (ou a ausncia de palavras dos que esto dopados). No caso dos internos do HCT, a medicao receitada permanece inalterada por um longo perodo de tempo, o que questionvel por se tratar de uma instituio com fins teraputicos. Vale considerar que vivenciamos uma situao na qual o indivduo apresentava desconforto em relao ao uso da medicao injetvel, o que s foi reavaliado pelas equipes de enfermagem e mdica aps dez meses. Outra situao que negligencia a condio de sujeito a forma de tratamento por parte de alguns agentes penitencirios que destratam e muitas vezes humilham os internos, como tem sido presenciado por ns nas visitas. Entendemos que existem diversos fatores associados a esta falta de cuidado como: as vivncias subjetivas destes profissionais que esto imersos numa sociedade que julga e desumaniza o louco e, mais ainda, o louco criminoso, o despreparo no que diz respeito formao para exercer uma atividade que pressupe uma delicadeza na relao com o outro e a desvalorizao profissional, na medida em que estes no so reconhecidos socialmente pelo trabalho que realizam. No entanto, apesar desta situao ser facilmente observada no HCT, pouco ou nada tem sido feito para transformar este modelo de ateno. 214

No meio deste caos, a famlia surgiria como um sustentculo para estas pessoas, ora permitindo a relao destas com a realidade extra-muro, ora atualizando a sua condio de sujeito social. Isto pode ser observado claramente no caso que acompanhamos, onde a presena da famlia, principalmente da figura materna, essencial para que este indivduo possa suportar a exposio a tais mecanismos que conduzem a sua anulao enquanto sujeito. Em um lugar onde manter-se organizado psiquicamente um desafio permanente, a famlia exerce um papel primordial, porm no caso do HCT prevalece muito mais a ausncia do que a presena da mesma. preciso ousar... Diante da nossa experincia e do contato com novos olhares sobre o louco infrator, entendemos que necessrio devolver-lhe a voz, combater a excluso e conseqentemente resgatar sua autonomia e dignidade - direito inalienvel de todo cidado. Contudo, ao expormos a realidade do HCT, constatamos que preciso ousar: rompendo com a lgica segregadora e violenta do manicmio que invoca com seus muros a ruptura dos laos de convivncia social. Um modelo que cria uma instituio para abrigar, em sua maioria, pessoas submetidas medida de segurana: (...) um tratamento cuja alta no se d em razo pura e simples da recuperao do paciente, mas pela sua submisso percia da cessao de periculosidade(...) (JACOBINA, 2003, p.90), precisa

ser urgentemente reformulado, tendo como norteadores os princpios propostos pela Reforma Psiquitrica. Tendo em vista que o isolamento social perdeu a sua legitimidade legal como uma possvel forma de tratamento destes sujeitos, torna-se imprescindvel que os profissionais envolvidos com os portadores de sofrimento mental em conflito com a lei estejam dispostos a transformar as prticas at ento vigentes, em conformidade com um novo modelo de ateno e cuidado, tendo em vista que cada sujeito capaz de construir um projeto de vida com cabimento na sociedade. A partir da experincia proporcionada pela participao no Programa de Intensificao de Cuidados, onde acompanhamos um paciente que se encontra no HCT, acreditamos que possvel vislumbrar novos fazeres que partam das necessidades concretas dos sujeitos sociais. Com o fim dos muros, o cuidado intensivo a estes pacientes torna-se uma alternativa interessante, por apostar na substituio das barreiras, que se sustentam por conferir proteo sociedade, pelo vnculo, aqui entendido como uma ferramenta de trabalho que permite uma interveno no cotidiano do sujeito considerando suas necessidades, sua histria e a cultura na qual est inserido.

Referncias JACOBINA, P . V. Sade Mental e Direito: um dilogo entre a reforma psiquitrica e o sistema penal. 2003. 99 f. Monografia (Especializao em Direito Sanitrio) - Faculdade de Direito, Universidade de Braslia, Braslia, 2003. MENEZES, A. L. possvel conciliar as diretrizes da reforma psiquitrica ao cumprimento das medidas de segurana? 2006. 109 f. Monografia (Graduao em Direito) - Faculdade de Direito, Universidade Federal da Bahia, Salvador, 2006. ZYGOURIS, R. O vnculo indito. So Paulo: Escuta, 2002, 80 p.

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Psicose Negra: A Imagem de si e a Recusa do Corpo

Gisele Vieira Dourado Oliveira Lopes* Mnica Machado de Matos**

Resumo: A relao do sujeito com seu prprio corpo inicia-se e sofre influncia do outro que o toca e com quem se relaciona. a partir do olhar do outro que o sujeito se percebe, relaciona-se consigo mesmo e com os outros. Na psicose, existe a impossibilidade de apropriar-se do corpo com suas marcas singulares, de perceb-lo como formando certa unificao. Um aspecto que a clnica das psicoses evidencia a freqente relao de estranhamento que os psicticos mantm com seu corpo. Pacientes psicticos muitas vezes vem o corpo de forma fragmentada, o que revelado inclusive por vontade de modificaes fsicas, uma vez que, na sua percepo, seria possvel modificar a cor a partir de mudanas em partes do corpo. Durante o acompanhamento de uma paciente no Programa de Intensificaes de Cuidados a Pacientes Psicticos, pde-se observar que esta paciente psictica expressava grande sofrimento psquico e angstia advindos do fato de ser negra, assim como revolta contra aquele ou aqueles que lhe impunham uma posio inferior devido cor.
*Estudante de Psicologia (UFBA) e ex-estagiria do PIC *Estudante de Psicologia (UFBA) e ex-estagiria do PIC

A questo racial surgiu como foco de trabalho e projeto teraputico apenas nos ltimos meses do acompanhamento, possivelmente, por dificuldades e resistncias pessoais terem ocasionado a aceitao tardia do tema como foco do acompanhamento. Tais dificuldades esto relacionadas com a questo da suposta neutralidade do branco. Para os indivduos considerados brancos na sociedade brasileira, a cor nunca algo a ser questionado e no se constitui como fonte de discriminao; portanto, no um empecilho para se relacionar. Vem voc dizer que eu sou preta, que eu sou a macaca da sala. Eu pareo urubu ?.... Eu no sou negra, quem negra aquela prostituta que se vendeu. relao do sujeito com seu prprio corpo inicia-se e sofre influncia do outro que o toca e com quem se relaciona. a partir do olhar do outro que o sujeito se percebe, relaciona-se consigo mesmo e com os outros. O corpo humano se constitui a partir de um

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processo de simbolizao, da inscrio de marcas deixadas por uma histria, pela constante interao com o Outro, por recortes do desejo. Na psicose, existe a impossibilidade de apropriar-se do corpo com suas marcas singulares, de perceb-lo como formando uma certa unificao (Goidanich, 2003). De acordo com Goidanich (2003), um aspecto que a clnica das psicoses evidencia a freqente relao de estranhamento que os psicticos mantm com seu corpo. Relacionam-se com ele como se fosse um outro, um objeto estranho. No perodo de crise, os sujeitos psicticos so quase esmagados pela enxurrada de estmulos que os aflige e sobre a qual no mantm controle - escutam vozes, vem imagens, sentem empurres, belisces e puxes que os dominam totalmente. Evidencia-se que no h nenhum tipo de barreira ou censura, nenhum amortecimento para a torrente de sensaes produzidas e percebidas pelo sujeito. A alteridade o esmaga, o domina e aniquila a possibilidade de existir enquanto um sujeito que impe algum tipo de corte separador (Goidanich, 2003). As frases citadas no incio deste trabalho so de M. uma mulher negra, de 25 anos, classe mdia, estudante de administrao hoteleira. Na presena de estagirias do Programa de Intensificao de Cuidados, durante um surto psictico, M. expressa seu sofrimento psquico e sua angstia advindos do fato de ser negra, mas tambm sua revolta contra aquele (ou aqueles) que lhe impem uma posio inferior devido a sua cor. Segundo Andrade e Silva (2006), o desenvolvi-

mento do sujeito negro, de sua subjetividade e de sua identidade, marcado por vivncias sistemticas de discriminao e ofensa em relao a suas caractersticas tnicas. Essa experincia, por sua vez, gera uma srie de questes identificatrias, a partir das quais o sujeito no pode reconhecer a si prprio de forma serena e no conflituosa, o que permite produzir tanto o sofrimento quanto constrangimento da sua expresso subjetiva. O primeiro surto de M. ocorreu no ltimo ano da escola. Fora desencadeado aps uma apresentao de trabalho, na qual ela teria que representar o papel principal numa dana sobre o Il-Ay, por ser negra. Entretanto, ela foi substituda por uma colega branca que, segundo M., era mais bonita, prostituta e aidtica. Esta experincia foi muito marcante na vida da paciente. Andrade e Silva (2006) salientam que a violncia racial e o sofrimento gerado por esta so frequentemente relatados por pacientes psiquitricos negros, chegando, em alguns casos, a serem centrais na construo do delrio. No caso de M., o sofrimento psquico advindo da sua cor est sempre presente nas suas falas, no s em momentos de delrios ou em suas fantasias. A questo racial bastante forte e presente na vida da paciente. A cor sempre fonte de questionamento sobre si mesma e lhe confere uma aparncia que ela rejeita. M. sente-se inferior, inclusive entre seus familiares, por acreditar que mais escura do que eles. Isso pode interferir no sentimento de pertena, de filiao e, portanto, na relao com os outros e na sua auto-estima. No conseguindo negar sua cor e no poden217

do modific-la, M. encontra meios para no ressalt-la. Assim, restringe suas atividades no vai praia, clube ou qualquer lugar que possa bronzear a sua pele, evita sair de casa a p ou ficar em ponto de nibus em horrios em que o sol esteja muito forte. possvel afirmar que M. organiza sua vida em funo da preocupao constante com a sua cor. Eu prefiro ficar assim... amarela. Em quase todas as visitas, M. observa e nos questiona sobre a nossa aparncia. Comenta sobre nosso cabelo, sobre nosso corpo, repara se emagrecemos ou se estamos mais bronzeadas. Voc foi praia?... Voc era mais branquinha. Na relao da paciente com o prprio corpo, os aspectos que lhe remetem a sua negritude lhes so os mais inquietantes. Estagiria: Voc est sempre preocupada com sua aparncia.... M.: , Sempre. Estagiria: O que mais lhe incomoda na sua aparncia?. M.: A cor Estagiria: Por qu? M.: Porque eu sou negra, n? Na escola diziam que eu era negra. Eu via que tinha diferena. 218

Os meninos s achavam as brancas bonitas. As morenas e as negras ningum achava bonita. Nota-se uma percepo negativa de M. sobre seu corpo e uma busca constante de transformao. Ao ser questionada sobre seus desejos e planos para o prximo ano, M. responde: Quero mudanas! Mudar de casa, de curso, fazer plstica no nariz, mudar meu cabelo, meu corpo. M. expressa, costumeiramente, o desejo de mudar. Desde mudar de curso at mudar a si mesma, naquilo que a incomoda: a cor e seus traos tnicos. Rejeitar em si o que o outros rejeitam nela promove uma procura constante por meios que possam torn-la mais aceita socialmente e, portanto, sofrer menos. A forma mais fcil, portanto, seria adaptar-se ao ideal de beleza branco, socialmente mais aceito e at mesmo cultuado. Carone (2002), discorrendo sobre o conceito de ideologia do branqueamento, salienta que tal conceito pode ser entendido, inicialmente, como o ideal de clareamento da populao brasileira resultante da intensa miscigenao entre brancos e negros no perodo colonial. Entretanto, ressalta que o branqueamento tambm pode ser entendido como uma presso cultural exercida pela hegemonia branca, para que o negro negasse a si mesmo, no seu corpo e na sua mente, como uma espcie de condio para se integrar nova ordem social ps abolio. Neste sentido, a maioria da populao introje-

tou o ideal de branqueamento, o que deixou marcas invisveis no imaginrio e nas representaes coletivas. Inconscientemente, estas marcas interferem no processo de construo da identidade do negro, bem como na formao da auto-estima geralmente baixa da populao negra e na supervalorizao idealizada da populao branca (Munanga, 2002). O ideal do branqueamento constantemente percebido no discurso de M.:

relao questo racial podem ter ocasionado a aceitao tardia do tema como foco do acompanhamento. importante ressaltar duas dificuldades encontradas por ns durante esse processo. Uma delas o fato de sermos estagirias brancas e como tais, termos herdado a neutralidade do branco. A nossa cor nunca foi algo a ser questionada por ns, nunca se constituiu como fonte de discriminao e, portanto, no um empecilho para nos relacionarmos. Eu vou fazer cirurgia no nariz, pra puxar a Silva Bento (2003) ressalta que o branco semcor, quero ficar igual Sandy. pre aparece como modelo universal de humanidade, alvo de inveja e desejo dos outros grupos Fazer cirurgia no nariz simboliza o desejo de raciais no brancos. Dessa forma, o foco de disbranqueamento de M. Na sua percepo, seria cusso sempre o negro e h um silncio sobre possvel modificar a cor a partir da modificao o branco. Para a autora, parece haver uma esde partes do corpo, o que revela uma fragmenta- pcie de pacto entre os brancos, de no se recoo do mesmo e um dado real de preocupao nhecerem como parte essencial da permanncia com a sua identidade tnica. das desigualdades raciais no Brasil. Assim, evitar De acordo com ela, as mudanas fsicas (nariz focalizar o branco evitar discutir as diferentes e cabelo) promoveriam uma melhor auto-estima dimenses de privilgio simblico da brancura. uma vez que a aproximariam do ideal de beleza A outra dificuldade encontrada por ns a de branco. Assim, haveria tambm uma mudana de responder as perguntas que M. nos direciona. Ela posio, sentida como inferior diante da sua con- nos convoca, costumeiramente, a opinar e dar dio esttica. respostas sobre ela que possam solucionar suas Durante seis meses acompanhando M., a demandas, inclusive sobre sua cor. questo racial surgiu para ns como foco de trabalho e projeto teraputico apenas nos ltimos M.: Eu sou negra, no sou? meses. A partir de ento, realizou-se uma reviso O que voc acha? dos relatrios de estagirios anteriores que, apesar de citarem o sofrimento psquico de M., no Quero saber como as pessoas de fora, na rua, tiveram como objetivo de trabalho essa questo. As nossas dificuldades e resistncias pessoais em me vem. 219

Esses questionamentos provocam em ns certo desconforto, pois nos levam a indagar sobre ns mesmas e sobre nossa condio de brancas. Alm disso, M. constantemente se compara conosco e nos coloca em uma posio superior a ela, devido a nossa cor, o que aumenta nosso desconforto. Aceitar nossa branquitude e as implicaes culturais, polticas e socioeconmicas de sermos brancas o primeiro passo para podermos desenvolver um bom trabalho com M. Implicar-nos em estudos e discusses sobre o tema possibilita a construo de um arcabouo terico que possa embasar uma atuao mais tica e prxima da realidade de M. Entretanto, tambm uma dvida social, uma vez que o problema do negro tambm o problema do branco. Bento (2003) aponta que foi a elite branca brasileira quem criou o problema do negro brasileiro. A primeira fez uma apropriao simblica que refora o autoconceito do branco e sua (suposta) supremacia econmica, poltica e social. Alm disso, construiu um imaginrio negativo sobre o negro, o que solapa sua identidade racial, danifica sua auto-estima, culpa-o pela discriminao que sofre e, por fim, justifica as desigualdades raciais (Santos, 2003, p. 32). importante salientar que os delrios de M. sobre a questo racial so fundamentados em suas experincias sociais e relaes estabelecidas com o outro. Supe-se que essas experincias promovam muito sofrimento psquico para ela, bem como para outros negros, uma vez que, na socie220

dade brasileira, o preconceito constitutivo das relaes sociais. O mundo pesa sobre os sujeitos impondo seu tempo, seu andamento, seu modo de funcionar, e, com isso, marca o corpo, configurando gestos, velocidades, modos de se comportar. (Goidanich, 2003).
Referncias BENTO, MARIA APARECIDA SILVA, Branqueamento e Branquitude no Brasil. Psicologia Social do Racismo, estudos sobre branquitude e branqueamento no Brasil. Petrpoles: Vozes, 2003. CARONE, IRAY. Breve histrico de uma pesquisa psicossocial sobre a questo racial. Psicologia Social do Racismo, estudos sobre branquitude e branqueamento no Brasil. Petrpoles: Vozes, 2003. MUANGA, KABENGELE. Psicologia Social do Racismo, estudos sobre branquitude e branqueamento no Brasil. Petrpoles: Vozes, 2003. GOIDANICH, MRCIA. Configuraes do corpo nas psicoses. Psicologia e Sociedade: 15 (2): 65-73, jul.dez. 2003. ANDRADE, N. C.; SILVA, M. V. O. Violncia Racial: A Subjetividade em discusso. In: Reprsentatiosn ds Noir(e)s dans ls pratiques discursives et culturelles em Carabe.Ed. Victorien Lavou Zoungbo, Marges 29, Universit de Perpignan Via Domitia.

Ressonncias

Ela no pode ser me! Quando maternidade e loucura se cruzam

Mariana Carteado*

avia cerca de quatro meses que ns acompanhvamos Alice. O vnculo vinha sendo construdo e reconstrudo a duras penas: ela no conseguia compreender como duas pessoas poderiam estar ali disponveis para ela sem nenhum interesse escuso por trs. Sua trajetria de vida j havia lhe provado que no se deve confiar em ningum. Antes de conhec-la, as nicas informaes que tnhamos era de que ela reagia sempre muito mal presena dos estagirios, alegando que iriam l vigi-la, investigar alguma coisa errada em sua vida para infligir-lhe algum tipo de punio. No entanto, ainda que essa recusa de Alice em participar do Programa de Intensificao de Cuidados j fosse motivo de tenso suficiente, a informao que mais se destacava para as pessoas que me relataram o caso era o fato de ela ser me. Me de duas crianas pequenas e grvi*Psicloga graduada pela UFBA e ex-estagiria do PIC

da de um terceiro filho. Essas foram as primeiras informaes que tive sobre a paciente e, no decorrer do seu acompanhamento, pude perceber o quanto a escolha desses dados pelos antigos estagirios para apresent-la a mim foi reveladora de como Alice se relaciona com o mundo e, principalmente, de como o mundo - ns, os outros se relaciona com ela. A simples presena de Alice nos espaos pelos quais ela transita j costuma ser o suficiente para mobilizar as pessoas, no entanto o fato de ser me emerge sempre como uma espcie de provocao, algo que gera perplexidade aos olhos do outro. De fato, ao se impor ao mundo como mulher e me, ela rompe com o contrato tcito segundo o qual os papis sociais que lhe so reservados devem respeitar os limites impostos pela sua condio de pobreza e de loucura. De acordo com a psicanalista argentina Marie Langer (1981), a sociedade atual se configura como anti-instintiva e anti-maternal, na qual o nascimento de um filho tende a ser visto como 223

um estorvo econmico-social, e no uma alegria. A maternidade encarada como um empecilho para a realizao profissional da mulher, principalmente se essa quiser competir em paridade com os homens. Ser me implica sempre uma disponibilidade para o cuidar do outro, o que muitas vezes est associado a uma dimenso de sacrifcio pessoal. Isso, obviamente, se contrape ao discurso individualista, to comum na sociedade contempornea, de que a mulher deve pensar primordialmente nos seus projetos de sucesso e bem-estar pessoais. Ainda que o ideal de mulher moderna, que subsidia as reflexes de Langer, esteja um tanto distante da realidade da nossa paciente, um olhar mais apurado pode captar sinais de convergncia. Alice percebida como algum que precisa de cuidados intensos de sade, tanto fsica quanto psquica, alm de viver numa situao scio-econmica extremamente precria. Se o cuidar de si j to escasso, como ela conseguiria cuidar dos filhos? E por que ela no recorre ao planejamento familiar e vai cuidar de si mesma? Certo dia, caminhvamos com ela perto de sua casa, quando uma de suas vizinhas gritou Doutora, d uma injeo em Alice pra ela parar de ter filho!. Na mesma hora, veio a resposta A barriga minha e se eu quiser ter dez filhos, voc no tem nada com isso!. Langer considera que, em contraposio ao imperativo anti-maternal da sociedade, a biologia da mulher mantm as suas funes de procriao em pleno exerccio e o instinto maternal prossegue influenciando o comportamento feminino. Seria tentador atribuir 224

relao de Alice com a maternidade um triunfo do instinto maternal sobre as normas sociais, no entanto a complexidade do caso nos aponta outras perspectivas de anlise. Desde muito cedo, Alice convive com experincias radicais de desamparo e fragilidade vincular. Sua me, psictica com extensa carreira manicomial, desapareceu por algumas semanas e retornou para casa j grvida dela. Do seu nascimento, no tivemos informaes, mas sabemos que sua av assumiu os seus cuidados e a registrou legalmente como filha, contudo nunca a considerou efetivamente como tal. O conceito de vnculo elucidado por Pichon-Rivire (1998) como interjogo de papis complementares adjudicados e assumidos numa relao permite-nos inferir possveis repercusses dessa circunstncia em seu processo de individuao: no sabendo ao certo quem era a sua me, como poderia Alice reconhecer-se integralmente no papel de filha? Os papis subseqentes ocupados pela paciente na sua teia relacional vieram a reific-la numa posio social regida pelo imperativo NO SEJA. De fato, desde a primeira infncia, quando foi diagnosticada como doente mental, qualquer expresso sua que escapasse (ou no) norma passou automaticamente a ser considerada como sintoma de sua doena. Tambm seu destino j estava traado, pois, com o tempo, ela estaria fadada a assumir o papel que fora de sua me, de bode-expiatrio da famlia e da comunidade. Os estigmas da loucura e da pobreza impendiam-na de assumir qualquer outro papel social de valorao positiva.

Frente a uma realidade com recursos to parcos de construo identitria, a maternidade pode ter-se tornado para ela o ponto de ancoragem psquica capaz de lhe garantir lugar minimamente digno na cultura. Alice, ao gerar um filho, gera tambm um outro para quem ela uma me. E a partir desse lugar de me que ela passa a circular pelas instituies que, de certa forma, a confirmam nesse lugar: creche, escola, cartrio, pediatra, CAPS infantil. Assumir o papel de me e se relacionar com o mundo a partir desse papel talvez tenha sido a forma encontrada por Alice para escapar da posio alienada que lhe foi imposta pelo estigma da loucura. Essa sada, entretanto, fez emergir uma nova gama de tenses. O imperativo NO SEJA para pessoas como ela no admite excees. Quando se louco e pobre, no se pode ser mais nada, muito menos me! Como dizia no incio do relato, fazia aproximadamente quatro meses que acompanhvamos Alice, quando, certo dia, chegamos a sua casa e a encontramos com um beb nos braos. A menina havia nascido h apenas trs dias e Alice estava radiante e cumprimentava orgulhosa a caravana de vizinhos que iam ver a criana. Samos de l surpreendidas com sua reao diante da chegada da filha, pois estvamos apreensivas com a possibilidade de ela se desorganizar ou at entrar em crise diante dos desafios que viria a enfrentar para cuidar de um beb. Pelo contrrio, Alice, ainda que meio desengonada, nos parecia tranqila e confortvel no lugar de me. Retornamos trs dias depois e ela comentou co-

nosco que havia estado com a filha, pela manh, em uma organizao do judicirio, para solicitar um documento exigindo que o pai reconhecesse a paternidade da criana. Quando l chegou, com a menina nos braos, a assistente social perguntou-lhe como ela estava alimentando o beb, ao que ela respondeu que estava preparando papas com leite em p e arrozina. Segundo o relato de Alice, a assistente social lhe disse que ela no teria a menor condio de cuidar da criana e que o melhor seria entreg-la a um abrigo. Tentamos tranqiliz-la esclarecendo que devia ter ocorrido um mal entendido, a assistente social s deveria ter ficado preocupada porque arrozina um alimento muito forte para a criana. Alice disse que sabia da existncia de um leite prprio para recm-nascidos, mas a lata custava quinze reais e ela no tinha condies de compr-lo. Samos de l ento com a incumbncia de buscar meios para que ela conseguisse o leite apropriado ou at mesmo o materno num banco de leite. No dia seguinte, ao chegarmos casa da paciente, sua av veio em nossa direo e me abraou chorando e dizendo que haviam levado a menina. Alice apareceu em seguida e, muito agitada, comeou a mostrar o enxoval que havia feito para o beb, as fraldas que comprou, e a explicar que sabia cuidar da sua filha, que fervia a gua, passava os panos com ferro, etc. Aps esse primeiro momento de muita tenso, conseguimos acalm-la para que ela nos contasse o que havia ocorrido. Naquele dia, algumas horas antes, representantes daquela organizao do judicirio Estadual estiveram em sua casa e constataram 225

que a criana se encontrava em situao de risco. Sendo assim, algum teria que assumir a responsabilidade pelos cuidados da criana ou ela seria levada a um abrigo. A soluo encontrada para o impasse foi colocar a menina sob os cuidados de uma vizinha, que tambm era madrinha da criana. O clima na casa era tenso. A qualquer barulho de carro na rua, imaginava-se que poderia ser algum da Justia que, ao ver Alice prxima a sua filha, iria lev-la ao tal abrigo. No dia seguinte, fomos a organizao judiciria para tomar conhecimento do que estava de fato acontecendo. O relato de Alice remetia a procedimentos que nos pareciam no mnimo inadequados para tcnicos de um rgo pblico no trato direto com a populao. L, em conversa com as assistentes sociais responsveis pelo processo, pudemos compreender alguns dos critrios utilizados na avaliao do caso. Um dos aspectos levantados com bastante nfase referia-se condio de extrema pobreza de Alice e sua famlia. A ausncia de reboco na casa, a proximidade entre a cozinha e o banheiro, a sujeira, os insetos, a alimentao incorreta do beb, tudo corroborava a constatao de que aquele no era o ambiente adequado para se cuidar de uma criana recmnascida. Diante dessa situao, a resoluo adotada pelas autoridades foi a de retirar a criana da casa e entreg-la aos cuidados de outrem, o mais rpido possvel, afastando-a assim da me. Estranho... No seria mais justo e mais condizente com o bem-estar da criana auxiliar essa me economicamente para que ela pudesse oferecer melhores condies sua filha? De fato, a po226

breza em si no seria suficiente para justificar a tal interveno. Sobrepondo-se ao fato de ser pobre, Alice tambm era louca, o que, por si s, j se configurava como um risco integridade da criana, percepo baseada no esteretipo que associa loucura violncia. Langer ajuda-nos a pensar um pouco sobre essa questo ao refletir sobre um mito argentino, uma espcie de lenda urbana, na qual a personagem principal uma empregada m que assassina as crianas. De acordo com a autora, todos ns levamos em nosso psiquismo, junto imagem da me boa e devotada, uma imagem da me terrvel, que destri, mata e devora os seus filhos. Essas imagens, reminiscncias da relao ambgua que estabelecemos com as nossas prprias mes nos primeiros anos de vida, tendem a ser projetadas no futuro de acordo com a valorao social da pessoa objeto da projeo. Para exemplificar a sua tese, Langer nos remete a uma espcie de arqutipo de seu pas, no qual a faceta cruel e destruidora da me projetada na figura de uma empregada m que maltrata os filhos da patroa. Certamente, essa reflexo elucidada por Langer pode nos ajudar a pensar um pouco sobre as possveis fantasias que povoam a mente das pessoas que lidam diariamente com a noo de crianas em situao de risco. Com o intuito de dirimir possveis preconceitos, argumentamos que a maternidade no era uma novidade na vida de Alice, que ela havia criado duas crianas saudveis, mesmo com todas as dificuldades impostas pela sua condio psquica e social. Alm disso, sua qualidade de vida iria me-

lhorar significativamente quando ela recebesse o Benefcio de Prestao Continuada do INSS, pelo qual vinha esperando h alguns meses. Quando toquei nesse ponto, para minha surpresa, a assistente social mencionou que o processo de requerimento desse benefcio, na verdade, vinha a corroborar a avaliao de que ela no tinha condies de criar sua filha. Na verdade, um dos requisitos para a concesso do BPC consistia na interdio judicial do requerente, ou seja, na declarao pblica de que o requerente no possua discernimento para reger os prprios atos, necessitando para isso de um curador. Sendo assim, como uma pessoa que no era responsvel por si prpria poderia se responsabilizar por trs menores? Tratava-se de uma armadilha legal. Alice estava prestes a abrir mo de todos os seus direitos de cidad em troca de um auxlio financeiro governamental. A ingerncia do imperativo NO SEJA em sua vida chegara a limites impensveis: a inacessibilidade a seus direitos civis estava prestes a ser oficializada juridicamente. Essa constatao incidiu significativamente sobre ns, pois percebemos que, a partir daquele momento, nossa interveno clnica s faria sentido se assumssemos um posicionamento poltico ativo, no sentido de exigir a garantia cidadania plena dos nossos pacientes. A exigncia da interdio judicial para a concesso do Benefcio de Prestao Continuada no possui respaldo legal, ou seja, baseada unicamente no esteretipo reducionista de que ser louco implica necessariamente uma incapacidade total para a vida civil. queles tocados pelo estigma

da loucura, resta apenas ser loucos, e mais nada. Alice, ao seu jeito, vem tentando escapar dessa posio alienante. At hoje, o papel de me talvez tenha sido o nico que ela tenha encontrado para SER em sociedade. Esperamos, com a intensificao de cuidados, poder acompanh-la por novos caminhos, experimentando novos papis que, integrados sua personalidade, lhe permitam SER no mundo com a dignidade que lhe de direito.
Referncias LANGER,M. (1981). Maternidade e Sexo. Porto Alegre: Artes Mdicas PICHON-RIVIRE, E. (1998). Teoria do Vinculo. So Paulo: Martins Fontes

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Encontros e desencontros com a psicose

Lorena de Almeida Oliveira* Thiago Lima Melo**

Resumo: Este artigo fruto da experincia de Estgio Supervisionado no Programa de Intensificao de Cuidados a Pacientes Psicticos. Procuramos desenvolver, neste texto, como o encontro com o paciente psictico pde nos remeter a questionamentos sobre sua presena no mundo, como sujeito em si ou como sujeito da prpria psicose. Os encontros, mais do que certeza acerca da psicose, remeteram-nos a questionamentos sobre quem o sujeito psictico, seu estado de isolamento, excluso e solido, o efeito de nomeao (diagnstico) da psicose e as formas de interveno que podem ser delineadas a partir disso. Os encontros, muitas vezes, revelaram-se, ento, desencontros com a psicose. os 18 anos, no ano de 1985, Joo acorda no meio da noite agitado, dizendo que algo havia cado em sua cabea. Um dos seus irmos,
*Psicloga graduada pela UFBA e ex-estagiria do PIC **Psiclogo graduado pela UFBA e ex-estagirio do PIC

que dormia numa cama debaixo da dele, acendeu a luz do quarto e o encontrou na cama, pronunciando palavras em baixo som. Questionado sobre o que estava fazendo, Joo responde que estava orando. Ele relata que, antes deste episdio, comeou a se sentir vazio por dentro, pragmtico. No dia 11 de junho de 1986, ainda aos dezoito anos, Joo levado por uma de suas irms pela primeira vez a um sanatrio. Segundo ela, o paciente dizia que via um navio, ficava lendo a bblia dia e noite, parecia que estava pregando. Joo dizia no saber o que estava fazendo naquele local, que no sentia nada e nem entendia o motivo de terem lhe aplicado uma injeo. provvel que, neste mesmo dia, com uma boa anamnese e entrevista clnica, tenham sido identificados alguns sinais que indicavam a presena no s de algo errado, mas de uma doena mental. provvel que, neste dia, Joo tenha recebido uma nomeao alm daquela que j carregava desde o dia de seu nascimento; Joo agora era

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esquizofrnico e, como a maioria, sujeito a alucinaes, delrios, discurso confuso, um comportamento tambm desorganizado, diminuio da vontade, da fala e demonstraes de afeto concomitantes com a perda de habilidades sociais e interpessoais. Joo, paciente do sexo masculino, 38 anos, diagnosticado como esquizofrnico, residente de um bairro popular da cidade do Salvador, o ltimo dos seis filhos de pais j falecidos. Em seu pronturio, h registros de hetero-agressividade, delrios de perseguio, desinibio sexual e inquietude. Segundo informaes de seus familiares, ele era estudioso, inteligente, chegou a completar os estudos do segundo grau e a realizar estgios como auxiliar em laboratrios de patologia. Demorou a falar, (somente aos quatro anos de idade), no tinha muitos amigos e sempre foi muito quieto; gostava de desenhar, escrever e ler. No falava muito com as pessoas de sua casa, gostava mais de ficar sozinho. Aps ter sido identificada a doena, a famlia constata que havia algo errado desde o incio. No nicio de julho de 2005, 20 anos aps o primeiro episdio que a psicopatologia denomina de surto, aos 37 anos, conhecemos Joo. Ele nos chega atravs do programa de estgio de Intensificao de Cuidados a Pacientes Psicticos, com 20 anos de carreira na esquizofrenia, na psicose, e atravs dela que entramos em contato com ele. Antes mesmo de conhec-lo, de olhar em seus olhos, j sabamos que ele era psictico; antes mesmo de nosso primeiro encontro, j trazamos em ns o nome psictico. E assim que

se iniciam os nossos encontros, pela psicose. Eram encontros semanais, nas tardes de quinta-feira, em um municpio da regio metropolitana de Salvador. Joo se encontrava em regime de asilamento h quase um ano, em uma instituio de cunho religioso que se propunha recuperao de seus alunos. Nessa instituio, no havia mdicos, psiclogos, assistentes sociais, terapeutas ocupacionais ou qualquer indivduo que se encaixasse na categoria de profissional de sade mental. Mas, assim como em outras instituies asilares, nesta, havia tambm a presena do outro que garante que a alienao de alguns, e suas atribulaes podem ser depsitos das mais variadas atuaes. Guardadas as dificuldades prprias dos primeiros encontros com Joo, devido a suas respostas hostis possibilidade de vinculao com os acompanhantes teraputicos, (afinal, difcil receber qualquer um propondo ajuda a males que nem ele mesmo suporta por inteiro), conseguimos, numa tarde desses encontros, mas no muito tarde ainda, sentarmos ao seu lado. Cada um de ns sentado, em seus lugares, numa pequena calada, onde batia sombra naquela tarde quente. E, dentro de ns, no dele, procurvamos em nossas histrias pregressas algo que garantisse um conforto maior e silenciasse nossos medos. Refazamos o caminho de nossa formao pelos corredores abertos da faculdade de psicologia procurando por informaes claras, mas, mesmo com o nome da psicose em nossas mos, ainda nos encontrvamos do outro lado de Joo. Mesmo sentados to prximos, sendo olhados 229

por aqueles olhos grandes, aquele olhar estranho que s os psicticos (os loucos) possuem, olhos que parecem atravessar os corpos, desvelar as almas alheias, deixando trmulos e assustados estes acompanhantes teraputicos, Joo parecia guardar para si todo o impossvel a ser descoberto por ns e nossa psicologia. Para nossa surpresa, ele era mais que um psictico e, sendo assim, escondia muito bem essa parte. O encontro estava dado, a psicose estava dada, e todos os pr-requisitos para ser realizado o encontro entre ns, acompanhantes teraputicos, e a psicose estavam ali presentes: as teorias esquecidas nas nossas memrias, alguns sinais vagos e caractersticos do que seja a psicose (delrios, alucinaes...), o nome de Joo vinculado a um hospital especializado em atendimento a pessoas acometidas por transtornos mentais e o Programa de Intensificao de Cuidados; os desejos individuais de cada acompanhante teraputico, o estado de asilamento, garantindo encontros confortveis, e, finalmente, a disponibilidade ou indisponibilidade de alguns que permitem a realizao de tais encontros e o assentamento dos lugares de psictico e de acompanhante teraputico. Mas no sabemos se pela psicose ou por ser prprio de Joo, os lugares tinham de ser tocados e apontados como denncia na fala dele: isso que vocs chamam de transtorno mental, de delrio persecutrio, de embotamento afetivo, esses nomes que vocs dizem; isso na verdade sou eu, sou eu que sinto; e isso que sinto, isso que vivo tambm realidade, o que vivo aqui dentro tam230

bm real. E, se assim se faz, me responda uma pergunta: o que a esquizofrenia? Me responda uma outra pergunta: se a psicologia no igual psiquiatria, o que ento a psicologia? Como surge a esquizofrenia? E esses medicamentos anti-psicticos, o que eles fazem?, e por fim: Por que eu tenho que ficar aqui nesta instituio?. Se Joo toca, balana e troca os lugares, proferindo seus questionamentos, decretando-os, juntamo-nos a ele em seus questionamentos: como este momento (como num efeito de magia) de nomeao da psicose? A psicose aparece como efeito isolado, a partir de um episdio estranho de alucinaes, delrios ou esvaziamento do sujeito? E, num desconforto maior nosso: como essa coisa de, um dia, de repente, ter se tornado psictico? A vida do sujeito a psicose ou a experincia prpria, radical e enigmtica que nomeada anos seguintes? Por que tal evoluo de determinados sujeitos, conduzindo-os psicose? (Castoriadis, 1999. p. 123 ) e por fim, a quem pertence a psicose? A partir desses questionamentos e de outros que, certamente, surgiro, tentaremos apresentar um ensaio que tem como objetivo apreender, em algum nvel, nossa gratificante experincia de encontros e desencontros com o sujeito Joo, tomando sua histria como exemplo do que pode acontecer com pessoas acometidas de algum tipo de transtorno mental.

Quem o sujeito psictico? Pela histria de vida de Joo, podem-se perceber alguns indcios da dificuldade que ele apresentava ao se relacionar com o outro, dificuldade que se apresenta como um enigma para o sujeito psictico. Sempre tmido e quieto, Joo no tinha muitos amigos e, mesmo em casa, sempre fora muito sozinho. Mas como essa solido se apresenta para ele? Indo mais alm, como essa solido percebida e nomeada pelo outro? Na sociedade contempornea, o homem solitrio visto como anormal; a solido concebida como uma patologia, e, assim, o sujeito solitrio excludo de alguma forma das relaes com o outro. Segundo Katz (1996): ... desde seus primeiros movimentos, o infante humano estaria sempre em sociedade, em situao de socius, existente apenas como necessidade dos outros. O que determinaria, para um certo registro do pensamento, a impossibilidade da solido do humano; que, se manifesta, deve ser tratada, curada enquanto afastamento carente de normalidade social. (KATZ, 1996. p. 29) Desse modo, atualmente, impossvel se conceber a solido como possibilidade intrnseca de um sujeito; mesmo cabendo solido um importante e essencial papel na constituio da subjetividade humana, sua existncia se tornou uma patologia a ser tratada. Apesar da existncia de todos os conceitos explcitos ou no sobre a solido, Joo no deixava de ser solitrio, ou melhor, ele no via essa possibilidade. Inicialmente, isso no era visto como incmodo s pessoas prxi-

mas dele; talvez para Joo esse incmodo fosse sentido ou talvez no fizesse diferena para a vida dele enquanto um sujeito normal. Sim! Joo, antes de ter a nomeao de psictico, era um sujeito normal; um pouco estranho, mas normal. Ento, o que, afinal, aconteceu para que ele deixasse de pertencer categoria da normalidade e passasse a fazer parte de uma outra categoria, a dos anormais? Talvez se possa tomar a questo do incmodo como determinante para essa classificao; o incmodo que Joo passou a sentir com mais intensidade ou que passou a produzir nos outros. Assim, existe uma aproximao entre o sujeito solitrio Joo e o sujeito psictico Joo. Tanto a solido quanto a psicose comeam a ter existncia a partir do momento em que passam a provocar algum incmodo no sujeito e no meio em que vive. Voltando a Katz (1996): verdade que, inmeras vezes, especialmente para o homem burgus contemporneo, a solido s se deixa escutar quando atinge um modo insuportvel: quando, no ser humano, no encontra mais lugar para ela, eis o momento em que ela emerge para a experincia, insiste em se afirmar. (KATZ, 1996. p. 29) Da mesma forma que a solido, a psicose e suas desorganizaes psquicas s so percebidas no momento em que transbordam do sujeito; a passam a ter existncia, quando no mais possvel administr-las dentro dele. Assim como a solido, a psicose algo de difcil entendimento tanto para as pessoas ditas normais quanto para as psicticas. Desse modo, 231

... A loucura uma experincia humana cujas questes se colocam para os loucos ou no loucos, situando problemas para a razo; (...) reconhecemos as experincias da loucura no como aberrao ou dficit, mas como experincias legtimas e pensveis do corpo, da existncia, do pensamento. Experincias perturbadoras, sim, porque podem rasgar o sentido; mas podem tambm, em certos casos, imprimir ao sentido outros cortes, possibilitando inimaginveis refazendas. (LOBOSQUE, 2001. p. 22) Dada sua vida solitria, ocupando os espaos das sobras no silncio dos dilogos de sua famlia, na sua qualidade de calado, quieto, descrita pelos seus, Joo se fazia; e tal quietude, tal solido, tal monlogo de sensaes pde ser nomeado no agravamento de suas aes. quando o estado de estranheza, de esvaziamento e angstia desemboca numa completa loucura, que o mrbido pode ser descrito e nomeado, neste caso, por psicose. O mundo privado que revelado pelos devaneios e, dessa forma, exposto aos olhos alheios est apto a ser analisado e classificado como doena mental, sendo revelado ento sua histria psicolgica (Foucault, 1984. p. 67-69) susceptvel ao casusmo e efeitos no presente e futuro. Mas, enfim, o que a psicose? O que a define enquanto tal? Tomadas as devidas dificuldades em se nomear essa experincia desorganizadora, tentaremos defini-la, ainda que saibamos da impossibilidade de apreend-la em sua totalidade. Tomando Katz (1996) como referncia: Irrupes, cortes abruptos, violncia psquica perma232

nente, reclamos insistentes pela mera indicao da ausncia de outra coisa, pela presena equivocada destes outros que se podem perder num momento ou de um s golpe. Aflies, recordaes de realidades nunca existentes, perdidas lembranas de uma memria a se criar, intervenes de pensamentos no-reclamados, no-esperados pelo pensador, infiltrao de idias terrveis e inesperadas (contra as quais nada se pode fazer, a no ser, no melhor dos casos, suport-las com angstia). (KATZ, 1996. p. 44). A partir disso, pode-se tomar a psicose a partir da complexidade que assume para todos, psicticos ou no. Aquilo que era quietude durante anos seguidos e construdos a fio lentamente, irrompe-se no estranho, na loucura, na doena mental. No pretendemos afirmar que sua histria, agora, justifica sua psicose, depois que Joo assim nomeado, mas sim considerar, a ttulo de reflexo, que ato de magia este que o nomeou como tal. O que parecia ser experincia de vida individual, restrita, solitria e talvez angustiante, parece ter sido absorvido completamente pela doena, e tudo, a partir daquele fato de irrupo do estranho, seguido da nomeao (alucinaes, delrios), fez desaparecer o Joo de antigamente ou justificar de vez aquele Joo. Agora as fronteiras entre Joo e os outros estavam de vez alargadas, dito agora a qualquer um que passe na rua, apontado pelos outros, justificando sua presena nos lugares de forma excluda. Joo agora sai de seu mundo de solido, de quietude, e adentra na estranheza da pura atuao concreta e vista at mesmo por quem anda de olhos fechados.

Psicose: morte ou ressurgimento visvel do sujeito? A loucura a ameaa e a presena viva da morte, e os loucos so a morte a, espreitando na sua disrupo no-anunciada mas esperada. (Chaim Samuel Katz) Voltando novamente histria de Joo, outros questionamentos surgem: por que ele teve de ser isolado do seu meio? O que legitima essa forma de tratamento dispensada a esse sujeito? Algumas respostas podem aparecer. Analisemos, sob o ponto de vista do social, deste social que ajuda a constituir, mas tambm exclui o sujeito. Segundo a famlia de Joo: no havia outra forma de lidar com ele, nossa me, que era quem cuidava dele em casa, tinha acabado de morrer. No sabamos o que fazer, a nica alternativa foi intern-lo. E assim Joo est privado de aproveitar sua vida em casa, de fazer as coisas que sempre gostou, de estar prximo das pessoas conhecidas e da sua famlia. Nota-se que a atitude de intern-lo por um perodo prolongado deu-se a partir da presena da morte; da morte da me e cuidadora de Joo. Antes de tudo, da morte de uma pessoa importante para a famlia, da morte presentificada. Pensando de uma forma mais ampla, a psicose, assim como a morte, vista como algo a ser afastado das discusses cotidianas e, dessa forma, excluda das relaes entre as pessoas. No que no tenham existncia; mas so fontes de to grandes sofrimentos, que no merecem ser

pensadas ou faladas. Tomando a aproximao feita por Katz (1996): ... que a loucura a presena da morte, morte feita a cada instante, sem respeitar condies fisiolgicas e biolgicas, etrias e de sade. (KATZ, 1996. p. 44). Assim, a aproximao entre a psicose e a morte talvez possa se dar pela imprevisibilidade: no se sabe como sero os acontecimentos posteriores instalao da psicose, da mesma forma que a morte um grande enigma e, como tal, no tem lugar dentro das relaes cotidianas normais. Mas, assim como a morte, a psicose tambm existe. Mesmo sendo afastada das relaes cotidianas dessa famlia, a psicose est a. No h como ignor-la. Ento, por que no aceit-la? Segundo os prprios familiares de Joo, no sabemos como agir quando ele entra em crise. Temos a nossa prpria vida, nossos trabalhos, no podemos nos dedicar exclusivamente ao cuidado dele. Ficamos mais tranqilos com ele l, internado. E, dessa forma, Joo continua institucionalizado; mesmo expressando claramente o desejo de voltar sua casa, ao convvio com seus familiares e sua comunidade. A sua voz emudece, assim como seus desejos e planos so sempre postergados e vistos pelos familiares como sem importncia. E, assim como a morte, so ignorados por eles.

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Por efeito de nomeao Agora Joo psictico. Muitas vezes, fora levado s pressas aos centros de internamentos psiquitricos por seus familiares, quando se encontrava em momentos de exasperao de sua angstia, quebrando todos os mveis de sua casa. L, nestes centros, em suas salas e corredores, as estranhezas de Joo foram sendo descritas e classificadas. Devemos, ento, ao isolamento de pessoas como Joo o desenvolvimento de classificaes semiolgicas daquilo que se concebe como doena mental, afinal so nas salas especializadas que se pode debruar com mais visibilidade sobre as estranhezas comportamentais e estabelecer em seguida uma lgica (Lobosque 2001, pg. 56-57). Mas a qual lgica Joo e a sua psicose obedecem? A lgica da desrazo e a perda do sentido ou lgica da produo de sentido atravs de sua psicose? Vamos situar: quando Joo se torna psictico, nomeado como tal, suas demonstraes estranhas, ou seja, delrios e alucinaes, compem um rompimento em sua vida, e da se faz sujeito a anlises descritivas? Ou suas demonstraes estranhas, acima de qualquer delrio, so dotadas de um sentido que afirma seu carter singular? Podemos referenciar este tipo de anlise nos textos de Lobosque (2001), pontuando a perspectiva psicanaltica e a psiquiatria clssica de Jaspers. Para a autora, este ltimo modelo de anlise tende a ressaltar as caractersticas do comportamento de pessoas que sofrem de transtorno men234

tal a ttulo de ilustrao de um desarranjo, utilizvel para uma identificao diagnstica, mas no como material para seu prprio trabalho de cura (Lobosque 2001, p. 50); enquanto que, na psicanlise, devolvido ao sujeito psictico o sentido dos seus atos, a psicose, questo do sujeito responde, vamos dizer dessa forma: (...) a posio subjetiva do psictico enquanto sujeito de um pensamento inconsciente que s pode ser o seu... mas que se apresenta a ele como fora de si (Lobosque 2001, p. 52). Ento, no modelo psiquitrico, haveria a ruptura da cadeia do sentido a partir da entrada em suas manifestaes sintomticas, alis, o indivduo s aparece quando se exaltam seus sintomas, e, neste momento, o sujeito desaparece, pois perde sua lgica de sentido; enquanto na psicanlise, ali onde parece no haver mais sentido algum que o inconsciente se enuncia; nas produes delirantes teramos ento uma reconstruo do sentido . Ficamos, ento, com a discusso se houve um rompimento na vida de Joo aps o seu surto e da ele se fez psictico ou se Joo continua com sua vida enigmtica e agora radical aps o episdio. Tentamos responder a este questionamento, retirando da psicanlise a condio de lgica na produo do sentido na psicose, pois o que temos de mais prximo que afirme uma continuidade na vida de Joo aps o episdio de surto, considerando que a teoria psicanaltica se alimenta de tal sentido nessa produo e se afirma a onde se diz no haver sentido algum (Castoriadis, 1999. p. 119). Se os sintomas psicticos so invasivos, vm

de fora do sujeito conforme sua estruturao, tais sintomas poderiam ser a justificativa radical de uma existncia angustiante ou da prpria experincia de Joo como sujeito. Poderamos pensar assim, a partir dos questionamentos dele: isso que no compreendo, mas que me angustia e me faz sofrer; essas coisas que tenho, que sinto, s pode ser por algum motivo. E este motivo s pode se encontrar nos outros, ento so eles os responsveis por tudo o que sinto, no eu. E, como confirmao mxima de tal certeza, vtima e algoz, temos o internamento psiquitrico ou o atual asilamento (isolamento) de Joo na instituio. Com isso, ele constri uma justificativa para esse fato, ainda que tal justificativa no seja reconhecida pelo outro. Aquilo que parece ser falta de sentido, atravs dos sintomas psicticos, parece revelar ou exaltar a experincia subjetiva de Joo. Melhor ainda, os delrios e as alucinaes so a forma de sua fala, e quem quiser entender ou dar significado, assim o faa, ou o tranque de vez o mais distante possvel de sua prpria vida. Consideramos a produo de sentido na psicose como estritamente, ou estreitamente, implicada no valor representativo e singular do sujeito. A produo do sujeito psictico apresenta, ento, por mais estranho que seja, coerncia com sua experincia e seu valor, sem compromisso visvel com a representao do grupo social. Como quando Joo, em um de seus dias, rasga suas roupas e resolve passear nu pela instituio, como se avisasse: a mim no interessa seus bens, sua categoria de possuidor de coisas; alis, a mim no importa a condio de possuidor de coisa

alguma. Joo, ento, produz para si mesmo! Antes da lgica psi, da lgica orgnica ou de qualquer outra, ele produz, no final da histria, para si-mesmo (Castoriadis, 1999). Ento, de qual Joo estamos falando, daquele de antes do surto e suas estranhezas ou deste com suas peculiaridades? possvel considerar a existncia de duas entidades diferentes numa s pessoa, ou Joo sempre foi o mesmo, mas com o nvel de sofrimento bem mais intenso do que quando vivia calado dentre os seus irmos? Considerar sua vida como ruptura radical a partir de seu adoecimento beira, para ns, uma incoerncia de anlise, que se aproxima mais das categorias diagnsticas, sejam elas referentes estrutura preconcebida ou descrio do fenmeno, do que da experincia do sujeito Joo. E, se a nomeao por diagnstico acaba confirmando de vez a separao dele em relao a sua vida, parece que, neste mbito, Joo somente ele, como psictico, no como outro, e assim que ele se faz e feito por ela, a psicose. J considerando que, em sua produo psictica, h sentido (como vislumbrado pela psicanlise), e que seu sentido s se d agora, dessa forma, pela estranheza, no haveria ento dois viventes de Joo, um antes e outro depois do surto; este um s, que produz realmente sentido, de forma singular, mas que assim o conhecemos como Joo Psictico, concebido por uma condio estruturante. Teramos ento de escolher entre duas opes: conceber o Joo rompido, desfigurado, nomeado e justificado a partir do seu primeiro surto; ou o 235

Joo organizado, arranjado, nomeado e justificado tambm a partir do seu primeiro surto, s que agora com uma histria pregressa desde o seu nascimento. Situando mais uma vez: psiquiatria, psicanlise ou uma boa combinao entre as duas? E Joo, em qual lugar se encontra? A quem pertenceria Joo ou a quem pertence Joo? psicose, aos pressupostos da psicose, ao psi, ao orgnico, tcnica, aos tcnicos, desorganizao, aos muros fechados da instituio, ao pastor, ao seu irmo (que o representa civilmente)? A quem pertence Joo, e, se psicose, a quem pertence a psicose? A quem pertence a psicose? Mas, se formos para bem distante de sua estrutura ou para bem longe da descrio de seus sintomas, que Joo encontraramos? Este que se apresentou a ns, negando que ele fosse qualquer destes que dizamos que era em seus questionamentos e replicaes. Dessa forma, entre o Joo que nos chega e que nos apresentado pela instituio, existe uma distncia considervel, no sei se por ns, mas afirmada por ele prprio. Nessas dvidas, nesses anseios daqueles encontros que promovem, sempre, a dvida, no sabemos ento em qual lugar Joo se encontra, se do lado dos alunos, dos psicticos e, dessa forma, tambm da psicologia, psiquiatria e psicanlise ou em seu lugar ou em lugar algum. Enfim, qual o lugar de Joo, quais so os lugares dos loucos? Os lugares dos loucos so na casa das psicoses e, porventura, nas formas culturais de determina236

o da psicose. Seja qual for o lugar de Joo, dele prprio ou na casa das psicoses, este tende a ser um lugar de isolamento e excluso, pois assim nossa cultura determina: a loucura (...) situa-se a: neste nvel de sedimentao nos fenmenos de cultura (...) (Foucault, 1984. p. 89). As estranhezas que chegam ao seu limite no surto so, assim, consideradas como doena, como psicose, cumprindo um papel social que lhe prprio em nossa histria. Para se formarem muros, para se formarem quartos, varandas e lugares de psictico, temos de considerar para que finalidade se erigem as casas de psictico; e, no nosso mundo, mesmo que se derrubem os muros dos manicmios, ou que os reforme, louco ainda louco, e, por assim ser, d trabalho aos outros, desvirtua a lgica racionalista do dia-a-dia das construes, e (...) dizer: este um louco, no um ato simples nem imediato. Repousa, de fato, num certo nmero de operaes prvias (...) segundo as linhas da valorizao e da excluso (Foucault, 1984. p. 89). E, para que vivamos tranqilos, para que sua famlia viva tranqila, para que o pastor e sua instituio vivam tranqilos, para que as instituies vivam tranqilas, para que a psicologia viva tranqila e para que Joo tambm viva tranqilo, melhor que ele continue sendo louco, ainda que louco seja apenas louco para alguns e prprio de intervenes para outros. Consideramos que Joo psictico, e sua psicose pertence a sua prpria cultura. Ento, quais so os espaos (lugares) que se renovam para abrigar os psicticos? Os loucos retornaro para

suas casas quando no hospitalizar e absorver as peripcias da loucura em suas famlias passa a ser a regra? E, se assim , que tipo de tcnicas sofisticadas e capilares entrar no dia dos psicticos, e como estas comportaro a loucura? Precisaramos delimitar, dessa forma, o que pretendemos com a loucura, com a psicose, com Joo? Quais so as novas regras? Assumindo o lugar de profissionais psi, nossa argumentao sobre o modo de cuidado dispensado aos portadores de transtorno mental se baseia em uma clnica que leve em considerao o sujeito; sujeito que sofre que excludo e rotulado pela sociedade como incapaz, como perturbador da ordem. exatamente esse sujeito diferente que nos interessa; e essa clnica deve ser estruturada de modo a dar conta dessa diferena do outro, e mais alm, deve ser capaz de fazer o sujeito sustentar sua diferena, sem aceitar sua excluso social. No se trata de propostas prontas, cabveis a qualquer situao e utilizadas como se fossem um manual de tcnicas preconcebidas; mas sim, de algo a ser construdo cotidianamente nas prticas de cada profissional. Esses sim, devem saber os propsitos de suas prticas; devem procurar, nelas, meios que faam minimizar o sofrimento dos sujeitos atendidos, alm de os colocarem em primeiro plano. Entendemos que, no cuidado dispensado aos psicticos, eles devem ter a relevncia, e no os rtulos a eles atribudos. Assim, a psicose, o transtorno mental ou qualquer outra designao dada, deve ser apenas o pano de fundo de uma prtica comprometida com a verdade de cada sujeito

atendido. Pensamos tambm que essa clnica aqui proposta tem o papel de reflexo sobre a sociedade em que est inserida, de forma que a loucura seja aceita socialmente; isso se d atravs de profundas discusses sobre prticas clnicas que tm, em sua base, a interlocuo com variadas espcies de prticas e pensamentos.

Referncias CASTORIADIS, Cornelius. A construo do mundo na psicose. In: Feito e a ser feito. (pp. 117-131) Rio de Janeiro: DP & A, 1999. FOUCAULT, Michel. (1926) Doena mental e psicologia. 2 Edio. Rio de Janeiro: Tempo Brasileiro, 1984. KATZ, Chaim Samuel. O corao distante: ensaio sobre a solido positiva. (pp. 27 - 63). Rio de Janeiro: Revan, 1996. LOBOSQUE, Ana Marta. A experincia da loucura: da questo do sujeito presena na cultura. In: Experincias da Loucura. (pp. 13-35) Rio de Janeiro: Garamond, 2001. __________. Neuroses X Psicoses: uma primeira abordagem quanto ao diagnstico diferencial. In: Experincias da Loucura (pp. 54-70). Rio de Janeiro: Garamond, 2001. __________. A psicose, questo do sujeito. In: Experincias da Loucura. (pp. 41-53) Rio de Janeiro: Garamond, 2001.

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O incrvel poder do vnculo

Lygia Freitas*

epois de muita insistncia por parte de Marta , resolvi acompanhar Thiago na visita domiciliar que ele, costumeiramente, lhe fazia. Marta fora minha paciente logo quando iniciei no estgio, mas, com os freqentes remanejamentos das duplas de estagirios, deixara de ser. Isso, contudo, no evitava que ela, sempre que ia aos grupos que realizvamos no Mrio Leal, questionasse quando eu iria a sua casa, alegando que seus pais sempre perguntavam por mim. Naquela tarde de sexta-feira, atendi seu pedido e fui visit-la com o estagirio responsvel por seu caso. No caminho, fomos conversando; eu, vontade como sempre, como se fora moradora daquele bairro; e Thiago, mais srio como de costume, mas tambm relaxado. Foi ento que aconteceu algo que nunca nos havia passado pela cabea acontecer, sobretudo quando amos visitar os pacientes do Programa, j que o fato
*Psicloga graduada pela UFBA e ex-estagiria do PIC

de os visitarmos com freqncia nos tornava meio membros das comunidades em que estavam inseridos: fomos assaltados. Um homem nos seguiu na descida de uma ladeira e, quando chegamos ao beco que nos levaria casa da paciente, abordou-nos, supostamente com uma arma escondida embaixo da camisa, exigindo que lhe dssemos nossos pertences, minha bolsa e a mochila de Thiago. Meu parceiro ainda tentou dialogar com o rapaz, mas ele no estava para conversa. Entregamos-lhe nossas coisas, e o rapaz mandou que voltssemos por onde tnhamos vindo, sem olharmos pra trs. E foi isso que fizemos. Fiquei descontrolada e comecei a chorar, no sei se porque aquela era a primeira vez em que eu era assaltada, se pelo susto do inesperado ou se pelo fato de terem me roubado justo quando eu ia fazer uma boa ao. Talvez pela conjuno desses fatores! Fomos para o Mrio Leal, que ficava no topo da ladeira que tnhamos descido para ir casa de

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Marta. Meu choro provocou uma comoo geral entre os funcionrios do HEML, e fomos conduzidos para a diretoria da instituio. Ainda tivemos de ouvir algumas crticas ao Programa, pois era muito perigoso fazermos as visitas em bairros como os que os pacientes moravam, e ainda por cima sem seguro de vida! (sic). E, em meio a essas sutis ressalvas ao funcionamento do PIC, quando eu menos esperava, aparece Marta, trazendo nossos pertences de volta! Eu, que j estava mais calma, quando vi minha bolsa, com a carteira e tudo que nela havia antes do assalto, voltei a chorar. Marta, bastante emocionada, pediu-me desculpas por haver insistido para que eu fosse visit-la, o que acabou sendo at bom para que eu me acalmasse, retomasse a postura de estagiria e deixasse um pouco de lado a emoo que me tomava naquele momento. Disse-lhe que assaltos acontecem a toda hora e em todo lugar, que no havia razo para ela se sentir culpada, etc. Samos da sala da diretoria para conhecer o benfeitor que havia recuperado nossas coisas. Era um homem alto, magro, negro, com seios de silicone e trejeitos bastante femininos, conhecido como Bida. Foi ento que Marta nos contou que havia visto o assaltante passar e reconhecera a mochila de Thiago. Como j estava esperando nossa visita, ligou as peas daquele quebra-cabea e concluiu que o rapaz, seu vizinho, havia nos roubado. Foi, ento, casa de Bida e pediu que ele fosse buscar o que nos havia sido tirado. Nosso heri nos disse que ficou com medo, pois o assaltante era viciado em drogas e parecia bastante

nervoso, mas atendeu ao pedido da vizinha e foi casa dele recuperar minha bolsa e a mochila de Thiago. Chegando l, mandou que o rapaz devolvesse o que roubara, e o dito cujo jogou tudo em cima da cama. No fim das contas, perdemos apenas nossos celulares, pois o assaltante j tinha dado sumio neles antes que o heri da histria chegasse a sua casa. E foi assim que vivi um dos dias mais emocionantes de minha vida, em que tive a certeza de que o trabalho que realizamos no Programa de Intensificao de Cuidados, propiciador da criao de vnculos com os pacientes, pode gerar bons frutos no apenas para eles, como para os estagirios que os acompanham. Afinal de contas, se o elo entre Thiago e Marta no houvesse sido bem estabelecido, ela jamais teria reconhecido sua mochila em mos alheias e essa histria no teria o desfecho fantstico que teve! At hoje, quando lembro desse fato, fico impressionada ao me dar conta de como as relaes que cultivamos com os pacientes podem ir muito alm do que postulam as teorizaes acerca dos modos de vinculao do sujeito psictico...

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Entre amores, quase-amores e no-amores

Fernanda Rebouas*

Resumo: Este artigo tem como objetivo tecer uma discusso a respeito da transferncia e do vnculo no acompanhamento de pacientes em intensificao de cuidados. O artigo transcorre dentro de uma pequena reviso sobre o que pensava Freud quanto relao com o paciente, ao mesmo tempo que traz as idias de Radmila Zygouris, em seu O vnculo indito, onde ela se nega a reduzir o vnculo estabelecido repetio. a contraposio e complementao dessas duas posies que permitir compreender, ao longo do artigo, o conjunto das manifestaes que se inauguram - ao se repetirem - na relao com os pacientes. Assim, considerando o que prprio de cada sujeito, os sentires, o sensvel e a subjetividade, feita uma analogia entre a intensificao de cuidados e a dana, tomando-as ambas como arte e como vida. O artigo, dentro dessa discusso, traz a anlise de um caso em acompanhamento,
*Estudante de Psicologia (UFBA) e estagiria do PIC

sobre o qual se tem uma hiptese no exatamente de amor transferencial, mas ao menos de uma depositao mais macia. A partir da, discute-se como manejar as relaes vinculares, no caso do paciente, e como lidar com o que ele adjudica a quem o acompanha, reconhecendo que o crescimento dentro dessas vivncias recproco.

ontos de convergncia. sabido que h milhes deles entre a intensificao de cuidados e a prpria vida, embora, entre enlaces e entrelaces, ambos se misturem. Mas, ento, arriscar-meei a puxar pelas artes que so to vida quanto qualquer outra coisa - enquanto teo comentrios sobre o conjunto das manifestaes que se inauguram - ao se repetirem - na relao com os pacientes. No aspiro novidades, strictu sensu, mas, no menos audaciosa...

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(...) Aquilo que revelo e o mais que segue oculto em vtreos alapes so notcias humanas, simples estar-no-mundo, e brincos de palavra, um no-estar estando mas de tal jeito urdidos o jogo e a confisso que nem distingo eu mesmo o vivido e o inventado. Tudo vivido? Nada. Nada vivido? Tudo. (Drummond, 1991) Freud anunciava nuances de nossos modos de existir com as discusses sobre transferncia, e inaugura uma nova possibilidade de fazer com a sade mental, uma experincia indita do ponto de vista social e subjetivo. Assim, em sua Conferncia XXVII (1916/1917), ele fala sobre o sujeito transferir para a pessoa do mdico intensos sentimentos de afeio ou de hostilidade, sendo que estes no podem ser explicados pela conduta do profissional nem justificados pela situao que se criou durante o tratamento. Por isso que Freud suspeitou de que esse arsenal de endereamentos proviesse de outro lugar, j estando preparado no paciente e pronto a emergir to logo surgisse uma oportunidade (Freud, 1916/1917). Parte das idias de Radmila Zygouris j aparecia indiretamente nos escritos psicanalticos de 1914, quando Freud, em Recordar, repetir, elaborar, fala da transferncia como um fragmento

de experincia real, tornado possvel por condies favorveis. De certa forma, essa posio concordante com Zygouris em seu O vnculo indito (2002), embora ele ainda se mantenha na idia pouco abrangente de doena artificial. Zygouris vai mais alm dessa posio ao falar de um encontro, seja de duas estruturas, seja de duas falhas, seja de duas demandas em abismo, deixando a cu levemente mais aberto a subjetividade de ambos os danarinos, bem como os aspectos pessoais inconscientes (Santos, 2006); ambos se apresentam nesse nterim. A arte apareceu sem que eu decidisse o momento. Mas a est a dana, posta, como a msica, que invade os sentidos mesmo quando no fomos ns a ligarmos a vitrola. Como a dana, essa modalidade sobre a qual falamos da intensificao de cuidados deixa mostra que tipo de danarinos somos ns, que ritmo nos mais confortvel, que espcime de parceiro nos faz bambearmos na pista, que momento vacilamos pedir para que a dana se interrompa. Mas, enfim, como sujeitos que se propem a acompanhar e muito mais, tornamonos tambm danarinos dispostos a ouvir a msica em alto volume e a danar, com o parceiro que vier, a msica que nos convocar. Com muita sorte (leia-se trabalho, implicao, arte e tcnica), na manh seguinte, poderemos descansar os ps ao som de um cool jazz, at que a vitrola toque outra batida. Dessa forma, respeitando o que h de nico em cada dana e em cada parceiro, que Zygouris se nega a reduzir o vnculo estabelecido repetio, pois a transferncia remete tambm ao 241

novo em virtude de sua eterna falha. Essa relao, para a autora, feita de sentires, de emoes conscientes e inconscientes, da presena, do que nico em cada um, do que prprio, das singularidades jamais generalizveis e que no podem exatamente se repetir. E como toda dana e encontro de corpos que desejamos ou no manter, o vnculo, para Zygouris, algo que pode durar ou no, algo da vida. Essa aceitao do vnculo fundamental, ao mesmo tempo que a procura de um fim possvel para a transferncia, constitui uma relao social e ntima verdadeiramente indita em nossas sociedades. (Zygouris, 2002). Para fugir ao medo do inesperado e inevitabilidade de que o incrvel, o obscuro, o desconhecido irrompa, profissionais da sade mental procuram ao mximo seguir enquadres especficos e modelos de atuao pr-determinados e, para tanto, se arriscam inadvertidamente, na tentativa de impedir que a complexidade das relaes humanas contamine o seu trabalho (Zygouris, 2002). Tentativa v e, muitas vezes, inconseqente. Isso porque o profissional, dessa forma, no estar realizando sua tarefa teraputica no sentido de, atravs do manejo das situaes transferenciais e vinculares, ajudar o sujeito a lidar posteriormente com as relaes na sua vida de uma forma geral. Com suposta neutralidade ou no, h vida em movimento, circularidade nas relaes e emergncia do que j existe. A clnica da intensificao de cuidados no nos permite almejar tal posio discutida acima. A irrupo do novo a que estamos sempre subme242

tidos to incisiva que, maioria dos acompanhantes, no resta esta alternativa. O processo vivido a todo tempo conjuntamente e, para pensar a relao usurio-estagirio, h de se estar aberto para olhar para o encontro que se estabelece, para pensar a unio no entre do que se cria e se recria nessa trama de tempo presente (Barbosa, 2006), que, como a dana, depois de formado o par, impossvel de ser sozinha. Quando se olha para um, j est olhando-se para o outro ou outros, e para ver de que dana se fala, no h outro jeito a no ser sentir o todo. Dana de dois, de trs, ou de grupo, os envolvidos so muitos. Problema est dado quando um dos danarinos nesse caso, o que acompanha acaba tomando o palco, no por seus atributos pessoais de leveza e graa, mas porque assim o possibilitou a situao. E, para tanto, no falemos apenas de impulsos instintuais reprimidos, mas do que contribui sendo prprio de cada um, do que chama Zygouris de plano do sensvel. H uma maneira bem particular do danarino se movimentar na pista, que no se sabe muito bem de onde vem, mas que interfere de forma fundamental no vnculo que se cria entre os parceiros e em como sero as danas a partir de ento. nesse paradoxo de lgica e imprevisibilidade que ficamos susceptveis s surpresas que viro pela frente, aos sentimentos que surgiro, ao amlgama que encobrir usurio e estagirio (Santos, 2006). Este ltimo, como o primeiro, posto em configuraes transferenciais em que imperam os mais distintos e intensos conflitos e ansiedades, algo que precisa ser cuidado, pois o tratamento

seguir aps esse encontro e a crise que se enfrenta (Santos, 2006). Falamos de crise, falemos de psicose, desses sujeitos que so em crise, muito mais do que esto, para que ela no parea por demais desavisada sobre as particularidades transferenciais. Lembremos tambm dos aspectos simboticos e autsticos (Bleger, 1991), os quais existem independentes da estrutura psquica ser neurtica ou psictica, para que assumamos que a mesma matria que constitui uma constitui a outra. Segundo Gilsa Tarr de Oliveira, a psicose exibe claramente como o rigor de uma lgica bivalente comanda uma relao inteiramente fusional com o semelhante que fomenta o amordio., podendo o sujeito apresentar tanto condutas autsticas quanto simbiticas alternadamente, bem como a coexistncia desses dois tipos (Bleger, 1977). Pichon (apud Bleger, 1977) acrescenta que a tendncia a estabelecer contato com outras pessoas to intensa quanto a tendncia ao isolamento como defesa. Uma diferena crucial e estrutural, entretanto, o fato de que essa experincia de ambivalncia simbiose e autismo emerge, nos psicticos, na sua parte desorganizada, estando eles submetidos a um controle menor quanto a uma instncia de gesto, por ocuparem uma posio menos estruturada a partir das experincias como sujeitos que tiveram. Bleger (1977) prope haver um lado desorganizado em todos ns, uma parte psictica da personalidade, mais imatura e mais primitiva e que permaneceu segregada do ego mais integrado e adaptado. Essa parte, dentro

do pensamento lacaniano, condicionada pelo mecanismo da foracluso do Nome-do-Pai, o que, segundo Gilsa Tarr de Oliveira, acarreta uma profunda perturbao da relao do sujeito com o Outro, terceiro simblico e suporte de nosso pertencimento ao mundo humano. A no-discriminao entre eu e no-eu, mundo externo e mundo interno, depositrio e projetado, decorrente da ausncia da lei e caracterstica fundamental da parte psictica da personalidade e da transferncia psictica. Ela faz com que o Outro perca seu lugar de alteridade para este sujeito, tornando-se opressor e no dando possibilidade de que se inscreva a troca. Segundo Gilsa Tarr de Oliveira, esse corpo a corpo mortal denuncia o quanto a relao topolgica entre externo e interno torna-se eminentemente problemtica, provocando um apagamento do lugar subjetivo, pois obriga o sujeito a uma resposta no campo do real. Mas, se esto os sujeitos psicticos fora-do-discurso, fora do simblico e, portanto, fora do lao social por estrutura (Quinet, 2006), poder-se-ia pensar numa impossibilidade lgica e estrutural de faz-los circular por esses laos, com a hiptese de que jamais entrariam em relao com um outro sujeito. Entretanto, dando os devidos descontos pelas caractersticas da transferncia psictica, estudadas por Bion (apud Bleger, 1977) prematura, precipitada, macia, tenaz e frgil -, a vida cotidiana e a clnica com a psicose nos mostram que esses sujeitos tm as suas tentativas particulares de lao social e de vnculo, pois, embora fora do significado, o psictico no est, de 243

modo algum, fora do sentido (Juranville, 1987). E isso fica mais claro quando dividimos a dana. Passo ento a fala para a parte de mim que cuida dos casos clnicos e que se mistura a todo tempo com as outras partes. Falarei de V., 25 anos, usurio do Programa de Intensificao de Cuidados (PIC) desde o incio deste. E, embora tudo tenha comeado quando tenha comeado, situarei o nosso incio na superviso em que eu mesma disse: Ele sempre foi o paciente que a gente pediu a Deus e, por isso, sabamos que havia algo errado. O significante soou forte, alm de se repetir, e eu e minha dupla fomos arrebatadas pela seguinte questo: No teriam sido vocs as estagirias que ele pediu a Deus?. Engolindo seco, pensei em que medida conseguimos ser Outro para esse sujeito. Isso porque descobrimos que V. estava encenando todo o tempo para ns uma vida extremamente equilibrada, camuflando uma srie de desorganizaes e conflitos. Confesso, deixamo-nos enganar. Mas, cometida tal falha, nos apoderamos da posio de depositrias que descobrimos, de algum modo, j ocuparmos (principalmente pelo seu investimento e preparo pessoal para nos receber), na tentativa de produzir a to falada alteridade e, assim, viabilizar que ele tambm se situasse no lugar de outro. A partir desse momento, o comportamento de V. foi sutilmente se modificando. Ele comeou a nos confiar mais suas inquietaes e a nos permitir ir entrando, com muito cuidado, nos seus mbitos mais profundos, para que pudssemos ajud-lo a dar sentido a suas experincias. Acho que, enfim, 244

algo estava caminhando, mesmo que a passos curtos. Mas, como em campos transferenciais estamos sempre sujeitos a shows abrilhantados e a quedas bruscas, a nossa histria no acaba a. O que venho relatar agora ainda constitui impresses muito iniciais e aparecer mais a ttulo de ilustrar a nossa discusso do que de propriamente oferecer uma anlise precisa do caso. Uma hora da manh. V. liga para o meu celular, o que nunca havia ocorrido anteriormente nesse horrio. Isso me preocupa, no exatamente pelo carter pouco convencional da situao em si embora tambm - mas porque tal comportamento, extremamente comum em outros pacientes, fugia maneira como ele vinha se portando conosco. Mais curioso ainda foi o motivo expresso para a ligao: entre rodeios, segundos de silncio e frases entrecortadas, ele disse-me que estava a fim de uma menina e que no tinha coragem de contar, falar com ela. Soou, no mnimo, estranho, a ligao em plena madrugada para comunicar tal fato. Junto a isso, h as inmeras ligaes de V. para mim diariamente (estas em horrio comercial), dentre as quais a maioria no tinha um motivo especfico ou dizia ele estar se sentindo sozinho, bem como o seu comportamento sempre muito observador sobre minhas roupas, cabelo, vida pessoal, seus olhares fixos para mim, entre outras coisas. Enfim, o que se visa aqui no confirmar se a menina para a qual ele endereava seus sentimentos era, de fato, eu, mas colocar na pista a hiptese, esta mais embasada em percepes sutis do cotidiano do acompanhamento do que em declaraes propriamente ditas.

Entretanto, ainda assim, tal suposio no indica exatamente um caso de amor transferencial, mas, pelo menos, uma depositao mais macia. Interessante notar que a intensificao de comportamentos mais erotizados de V. em relao a mim comeou a surgir quando passamos a caminhar no sentido de produzir continncia; provavelmente, o ver-se contido tenha sido complicado por demais para esse sujeito. Lembramos novamente de Freud, quando em seu texto Observaes sobre o amor transferencial (1914/1915), falou sobre as ocasies nas quais se est tentando levar o paciente a admitir ou recordar algum fragmento particularmente aflitivo e pesadamente reprimido da histria da sua vida, e, nesse sentido, remeto nossas reflexes, mais uma vez, importncia da delicadeza nas nossas intervenes. No que se refere a V., v-se que, a partir de um dado momento, ele estava entrando em contato com contedos novos e que talvez isto estivesse sendo muito penoso, levando-o a fazer uso da transferncia como arma forte de resistncia. Dando-se conta de que as deformaes do material patognico no podem, por si prprias, oferecer qualquer proteo contra sua revelao (1914/1915), a utilizao de tal artimanha mudaria o foco do tratamento e desviaria seu interesse sobre o trabalho, concluindo Freud que, de fato, a intensidade e persistncia da transferncia constituem efeito e expresso da resistncia (1914/1915). Perguntamo-nos ento: O que fazer com isso tudo?. Diria, a priori, que a palavra-chave suportar, palavra com a qual nos defrontamos

tantas vezes quando ousamos escorregar. Pchon (2000), em Teoria do Vnculo, nos auxilia bastante nessa empreitada ao falar sobre a teoria dos trs D (depositante, depositrio e depositado). Segundo ele, a comunicao entre o usurio e o acompanhante se produz na medida em que o primeiro adjudica um papel ao segundo e este o assume, sendo tal fenmeno fundamental para que a clnica acontea. Isso especialmente importante quando lembramos a ambigidade que constitui tais sujeitos em sua relao conosco, em um misto de repulsa e endereamento, introspeco e alienao. Acrescentamos posio de Pichon a de Ferenczi (apud Zygouris, 2002) que, analogamente, fala sobre a importncia de o estagirio participar da dana sugerida pelo usurio, enquanto parceiro desapreensivo, com pouca ansiedade e capaz de aceitar em depsito qualquer coisa que o paciente queira colocar nele, deve se colocar de um modo particular (...) disposto a controlar e cuidar daquilo que foi depositado nele (Pichon, 2000). Entretanto, no fiquemos nessa posio unilateral. O prprio Pichon acrescenta: Para que se estabelea uma boa comunicao entre dois sujeitos, ambos devem assumir o papel que o outro lhe adjudica, o acompanhante sempre se questionando sobre estar ou no na posio devida de depositrio, sobre as afetaes que esto permeando a relao. Isso s ser possvel se no nos limitarmos questo sobre o que fao para produzir efeito no outro, colocando mostra, ao menos para si, a pergunta quem sou eu?, pois, a partir disso, que se produz efeito no outro. Ns somos a 245

matria-prima da nossa clnica. Assim, sabendose necessrio dialogar com a experincia psquica do sujeito, dando lugar sua significao e estando atento aos olhares e dizeres, aportamo-nos no que h de arte e no que h de tcnica dentro da clnica; no que h de novo e no que h de repetido. No podemos negar que o manejo das relaes vinculares representa grande dificuldade, mas tambm excelente instrumento. Segundo Freud (1916/1917), seria impossvel ceder s exigncias do paciente, decorrentes da transferncia, mas, ao mesmo tempo, seria absurdo se as rejeitssemos de modo indelicado e, o que seria pior, indignados com elas. Dessa forma, seria to desastroso para a clnica que os anseios do paciente fossem satisfeitos, quanto que fossem suprimidos; o estagirio deve se lembrar que est lidando com um vnculo indito e que deve seguir um caminho para o qual no h modelo na vida real (1914/1915). Ele precisa ter cuidado para no se afastar do vnculo que foi estabelecido, nem repeli-lo ou torn-lo desagradvel para o usurio, mas tambm deve recusar retribuio. Pensaremos agora, mais especificamente, sobre V., sobre o acompanhar a sua solido, ao mesmo tempo em que movimentvamos sua imobilidade (Barbosa, 2006). Em primeiro lugar, preciso ter claro que no devemos julgar se uma conduta boa ou m (...), [observando] simplesmente qual a finalidade da comunicao, conscientes de que aquilo que o paciente est fazendo a nica coisa que ele pode fazer nesse momento e nessa situao particular (Pichon, 2000). Isso 246

importante inclusive para que a resistncia no se torne do estagirio! Em relao a V., era muito pouco provvel que ele declarasse qualquer coisa palpvel, caso a nossa hiptese sobre o amor transferencial esteja correta. Isso porque, durante o acompanhamento, percebemos que as situaes com V. mantinhamse muito no campo do no-dito, do enigmtico, e muitas informaes que tnhamos sobre o caso eram provindas da sua famlia ou de suposies nossas. Justamente por isso, no seria fcil - e nem deveramos - exercer corte ou colocar limites, mas sim produzir, dia aps dia, atravs de pequenas intervenes, a citada continncia, j que os limites, por serem externos, no costumam ser suficientes para surtir efeito em pacientes psicticos, por estes, geralmente, estarem totalmente fora do registro simblico e da experincia psquica que permite a normatizao. Junto a isso, importante pensar que efeito teria isso para o sujeito a partir da maneira como seria feito, pois uma grande questo dos pacientes como sero algum no mundo, de que maneira podero existir, e uma interveno inadequada pode prejudicar o sujeito com relao ao sentido que atribui a si mesmo: Ela rejeita meu amor porque sou pobre, ou porque sou negro, ou porque uso drogas, etc?. Devemos tentar faz-lo entender que o que ele enderea est sendo aceito, embora no correspondido, mas isso no se deve falta de atributos pessoais. Iniciamos a nossa interveno com V. dialogando sobre o telefonema da madrugada, no sentido de ir fazendo-o entender que no somos uma ex-

tenso dele mesmo. Nesse sentido, discorremos sobre a possibilidade de certos assuntos esperarem at a prxima visita ou at um horrio mais vivel, sem, com isso, invalidar a sua importncia; falamos tambm sobre o fato de termos outras atividades e vida pessoal, e, por isso, no estarmos sempre aptas a atender os telefonemas. Apresentado dessa forma, talvez tenhamos a impresso de termos sido rudes ou firmes em demasia, mas vale ressaltar que essas atitudes foram tomadas com bastante cuidado e sutileza. O a partir da, receio informar que no haver como dar muitas informaes, assim como os danarinos se abstm de explicar as milhares de pequeninas movimentaes que formam um passo de dana. Primeiro, porque o caso est em andamento e os acontecimentos citados so muito recentes, no havendo, de fato, grandes consideraes a serem feitas sobre atitudes tomadas. Segundo, porque, como j havia dito, este sujeito, como muitos outros, no pede exatamente como ferramenta intervenes enrgicas; quase tudo construdo na base da delicadeza, de intervenes mnimas. Dessa forma, pensar e agir atravs do vnculo constitui um desafio constante, pois no se trata de descobrir como ocorre a depositao e no se preocupar mais com isso; ora estamos colocados aqui, ora ali (Metzger, 2006); a luta incessante, o show tem que continuar. Ao final dessa discusso, mas certamente no ao fim da dana, algumas consideraes podem ser feitas, talvez muito mais poticas do que tericas. Confesso que, se sei um pouco sobre V. hoje atravs do que ele tem me mostrado, sei

muito mais do que sabia antes sobre mim mesma. Os pacientes, a todo tempo, fazem com que nos olhemos no espelho, e o que vemos nada mais do que o reflexo do que j existe em ns. A riqueza do encontro est justamente nas criaes e recriaes que surgem a partir dele, aquilo que lhes dar forma, contorno e a possibilidade de movimento emocional, fsico e psquico (Santos, 2006). O vnculo este estar sempre a desdobrar-se nos movimentos que produzimos e nos detemos a pensar, interpretar, compreender, encarnar (Santos, 2006). A arte nos ensina que se dana para si mesmo e para a msica, mas com o outro. nesse momento que as pernas precisam ficar firmes para que se possa danar no ritmo instalado. No demore demais para no sair do compasso, no se apresse demais para no acabar no cho! Assim como a dana, a intensificao de cuidados sempre nos trar ambigidade nos sentimentos, a depender do contexto. Termino, por isso, com perguntas do Drummond (1991), que nos faro contradio, que nos permitiro a complexidade e que nos traro, possivelmente, nada mais do que respostas-perguntas. Que metro serve para medir-nos? Que forma nossa e que contedo? Contemos algo? Somos contidos? Do-nos um nome? 247

Estamos vivos? A que aspiramos? Que possumos? Que relembramos? Onde jazemos? (...)

Referncias ANDRADE, C. D. Claro enigma. 2 ed. Rio de Janeiro: Record, 1991. BARBOSA, A. C. Acompanhante-acompanhado: histria de dois. In: R. G. Santos. Textos, texturas e tessituras: no acompanhamento teraputico.: Hucitec, 2006. BLEGER, J. O grupo como instituio e o grupo nas instituies. In: R. Kas, et al. A instituio e as instituies. So Paulo: Casa do Psiclogo, 1991. _________. Estudo da dependncia-independncia em sua relao com o processo de projeo-introjeo. In: Simbiose e ambigidade. Rio de Janeiro: Francisco Alves, 1977. _________. Estudo da parte psictica da personalidade. In: Simbiose e ambigidade. Rio de Janeiro: Francisco Alves, 1977. FREUD, S. Recordar, repetir e elaborar. In: Standard Brasileira das Obras Psicolgicas Completas de Sigmund Freud. Rio de Janeiro: Imago, v.XII, 2 ed, 1914. _________. Conferncia XXVII. In: Standard Brasileira das Obras Psicolgicas Completas de Sigmund Freud. Rio de Janeiro: Imago, v. XVI, 2 ed, 1916/1917. _________. Observaes sobre o amor transferencial. In: Standard Brasileira das Obras Psicolgicas Completas de Sigmund Freud. Rio de Janeiro: Imago, v. XVI, 2 ed, 1914/1915. JURANVILLE, A. Lacan e a filosofia. Rio de Janeiro: Jorge Zahar, 1987. METZGER, C. Um olhar sobre a transferncia no acompanhamento teraputico. In: R. G. Santos. Textos, texturas

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Dados e eventos

O BPC e a Banalizao da Interdio Judicial: um exemplo de atuao clnico-poltica

Mariana Ferreira Santos Carteado* Tatiana Lacerda Medeiros**

Constituio Federal de 1988 introduziu um novo patamar de cidadania para os brasileiros. As mudanas na legislao propiciaram o resgate da cidadania e a ampliao dos direitos dos portadores de transtorno mental. Mais especificamente, o Art. 5 da Constituio que se refere aos Direitos e Garantias Fundamentais dos cidados brasileiros, a Lei 10.216/01 e o Art. 3 do Novo Cdigo Civil produziram conseqncias relativas proteo dos direitos de cidadania destes sujeitos. Entretanto, apesar da fora destas legislaes, suas conseqncias no tm sido suficientemente apreendidas e operacionalizadas. A partir do movimento da Reforma Psiquitrica, a assistncia em sade mental no Brasil tem sido alvo de importantes transformaes. Alguns setores da sociedade civil lutam por um novo modelo de ateno que priorize a dignidade, autonomia e a reinsero na famlia, no trabalho e na comunidade dos usurios dos servios de sade mental. Com a promulgao da Lei Federal 10.216, os
*Psicloga graduada pela UFBA e ex-estagiria do PIC ** Estudante do curso de Psicologia (UFBA) e estagiria do PIC

direitos dos portadores de transtorno mental foram reconhecidos legalmente. Na experincia de acompanhamento de pacientes no Programa de Intensificao de Cuidados (PIC) a psicticos, cuja atuao est em conformidade com as novas diretrizes polticas de ateno sade mental, constatamos uma falta de sensibilidade por parte de certos rgos pblicos em incorporar sua cultura institucional os paradigmas da Reforma Psiquitrica. Diante disso, pode-se perceber que tais instituies, ao operacionalizarem as polticas pblicas relacionadas a esta parcela da populao, tendem a interpretar as leis sem ter em perspectiva tais paradigmas, j que as mesmas so passveis de julgamento subjetivo. Tendo em vista o redirecionamento da ateno aos portadores de transtorno mental, a partir de uma concepo ampliada de clnica que impe aos profissionais de sade uma prtica profissional comprometida com os aspectos psicossociais destes sujeitos, faz-se urgente um debate em torno da mediao das prticas burocrticas por partes dos mesmos, j que, ao modo tradicional de fazer 251

clnica, os dilogos com as instituies pblicas e os trmites burocrticos que as caracterizam e que se apresentam eventualmente para os nossos pacientes so compreendidos como extraclnicos. No acompanhamento a psicticos no referido programa, uma situao especfica envolvendo o requerimento de um benefcio assistencial o Benefcio de Prestao Continuada, previsto na Lei Orgnica de Assistncia Social (LOAS) revelouse como uma questo de pouca visibilidade e extrema relevncia, devido prtica inconstitucional de exigncia, por parte de determinados rgos pblicos, da declarao de que os requerentes so totalmente incapazes para o exerccio dos atos da vida civil, o que acarreta a banalizao da interdio judicial. Esse procedimento, indicado apenas para casos em que haja prejuzo grave da capacidade de discernimento para a prtica destes atos, ao ser imposto como condio para o recebimento do benefcio, traz como conseqncia a amputao desnecessria da cidadania de inmeros portadores de sofrimento mental. O direito a esta renda mnima, que poderia significar um avano na conquista da autonomia por parte destes sujeitos, torna-se assim uma armadilha da pobreza. Com base na interpretao tendenciosa de um critrio expresso na LOAS, que restringe a concesso do benefcio comprovao de incapacidade para a vida independente e para o trabalho, criou-se uma cultura no interior do INSS de encaminhamento dos requerentes ao Ministrio Pblico Estadual para darem entrada no processo 252

de interdio. O Ministrio Pblico, por sua vez, acata estes pedidos e os encaminha ao Judicirio, que finaliza o processo, desabilitando a cidadania do sujeito. Diante de recursos to escassos de sobrevivncia, o psictico facilmente abre mo da sua cidadania em troca de um benefcio financeiro, o que se justifica pelo fato de que a discusso da cidadania e dos direitos humanos se apresenta para tais sujeitos de maneira muito sofisticada, contrapondo-se concretude das dificuldades financeiras do cotidiano. Tendo em vista uma clnica psicossocial das psicoses que opera no registro do respeito autonomia e dignidade do portador de transtorno mental, faz-se urgente atentar para as dinmicas institucionais que vo de encontro a estes princpios e que impedem a evoluo clnica dos nossos pacientes. Assim, o profissional de psicologia comprometido com o modelo assistencial defendido pela Reforma Psiquitrica deve assumir um posicionamento poltico ativo, manejando junto ao paciente as situaes crticas emergentes da sua relao com as instituies, assumindo um papel questionador dos paradigmas que norteiam as aes dos atores institucionais e atuando em consonncia com a defesa dos direitos dos portadores de transtorno mental previstos nas legislaes. Tendo essa perspectiva em vista, o PIC, unido Comisso de Direitos Humanos da OAB-BA, ao Conselho Regional de Psicologia e ao Conselho Regional de Servio Social, promoveu um seminrio com o tema Direitos dos Portadores de Transtorno Mental: atualizaes legais, realizado

no dia 9 de Maro de 2007 no auditrio da OABBA, contando com a participao de representantes das instncias envolvidas com a problemtica da banalizao das interdies judiciais no Brasil: Ministrio Pblico Estadual, INSS, Defensoria Pblica e Associao Psiquitrica da Bahia. O debate, alm de lanar luz sobre o incremento da Interdio Judicial e oferecer os devidos esclarecimentos acerca dos reais critrios para a concesso do Benefcio de Prestao Continuada aos portadores de transtorno mental, teve como principal intuito o comprometimento de cada um dos envolvidos na interface desta temtica, em aes efetivas que visem transformao da cultura e das prticas institucionais.

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O PIC em letra e nmero

Programa de Intensificao de Cuidados a Pacientes Psicticos teve incio em janeiro de 2004 e, desde ento, j atendeu cerca de 40 pacientes e recebeu e preparou, entre estagirios e extensionistas, 71 de Psicologia, 41 de Terapia Ocupacional e 3 de Medicina, sendo que muitos em regime semestral; outros, anual e alguns, inclusive, permanecendo por trs semestres consecutivos. O PIC tem inspirado a realizao de alguns trabalhos de concluso de cursos de graduao e ps-graduao:

Acompanhamento Teraputico - uma tecnologia na ateno psicossocial. Monografia de concluso de curso de Terapia Ocupacional de Larissa Figueiredo Santos, na poca ainda estagiria do programa, que teve como tema Redes sociais em sade mental: uma experincia com o Programa de Intensificao de Cuidados a Pacientes Psicticos. O PIC tambm esteve presente, como programa assistencial ou discutindo alguns dos seus aspectos relevantes, atravs de apresentaes orais e psteres, em importantes eventos tais como:

Monografia de concluso de curso de Terapia Ocupacional de Fernanda Abreu Rodrigues, na Congresso Norte Nordeste de Psicologia (Salpoca ainda estagiria do programa, que teve vador, 2005) como tema Programa de Intensificao de Cuidados um caminho para a qualidade de vida, Congresso Latinoamericano de Extenso Universitria (Rio de Janeiro, 2005) Monografia da terapeuta ocupacional Nomia de Arago Casais para concluso do curso Oficina sobre Ateno Domiciliar no Enconde Especializao em Sade Mental do Depto de tro Nacional de Sade Mental (Belo Horizonte, Neuropsiquiatria da UFBA, que teve como tema 2006) 254

 Curso de Extenso Elementos Tericos para Congresso Internacional de Direitos Humanos e uma Clnica Psicossocial das Psicoses, realizado Sade Mental (Buenos Aires, 2006) nos perodos de setembro a dezembro de 2005 e maro a junho de 2007, na UFBa, que contou com 50 alunos na primeira turma e 40 na segun V Congresso Norte-Nordeste de Psicologia da. (Macei, 2007), em que foram apresentados os seguintes trabalhos: Curso de Extenso A tica e a tcnica do Acompanhamento Teraputico, realizado em dois pe Transbordamento psictico: desafios e possibi- rodos, novembro e dezembro de 2006, com 30 lidades de interveno alunos em cada turma, que contou com o Prof. A formao de dades no trato com a loucura: Kleber Barretto, prof. doutor da Unip, como miacompanhando os acompanhantes nistrante. Intensificao de cuidados a pacientes psic- Disciplina optativa: Ateno Psicossocial em ticos: uma clnica ampliada Saude Mental. Departamento de Psicologia UFBA, Interdio judicial de pacientes psicticos: a 2007.2. amputao da cidadania Psicose, maternidade e papis sociais Dana e xadrez: o papel da intensificao de cuidados no fortalecimento da autonomia de Felipe A abordagem da crise na psicose O vnculo e a transferncia na clnica psicossocial das psicoses II Frum Internacional de Sade Mental e D. H. no Rio de Janeiro (maio,2008). Tambm foram realizados cursos no formato de atividades de extenso, visando oferecer aos estagirios e ao pblico externo uma complementao dos aprofundamentos tericos especficos vinculados ao nosso universo de trabalho terico:

Encontro Nacional de Sade Mental (Belo Horizonte, 2006)

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Relao de estagirios/extensionistas treinados pelo PIC

Psicologia

dem Ramos Adriana Bitencourt Aline Freire de Carvalho Frey Allan Jeffrey Vidal Maia Allann da Cunha Carneiro Amanda Muniz Caetit Amon Requio de Castro Ana Luisa Marques Fagundes Ana Margarete Freitas Ana Paula Miranda da Hora Ana Paula Silva Pereira Andra Pato Antnio Marcos Santana Barreira Carla Silva Fiaes Carolina Brando Vieira Lima Caroline Barbosa Tanajura Charlene Gomes de Souza Clotildes Silva Sousa Cristiane Batista da Silva Daphne Soares Emanuelle Teixeira rica Almeida Coelho Fernanda Rebouas Fernanda Vidal Fernando Luiz Failla Filipe Soares Rodrigues Flavia Bomfim Hasselman Flora Albuquerque Matos 256

Gabriela Pena Cal Gabriela Souza de O. Sampaio Gelly Costa Gisele Lopes Isadora de Andrade Pinheiro Ivana Maciel Cangussu Jaqueline Vitoriano Jamili Calixto Joo Batista Pereira Neto Jlia Mignac dos Santos Juliana de Andrade Passos Ktia Cordlia Cunha Carneiro Lara Hardman Larisa Andrade e Castro Leila Reis Leal Leza Nazareth Lvia Gomes de Vasconcelos Lorena de Almeida Oliveira Luane Neves Lucineide Santiago de Souza Lygia Silva Pedreira de Freitas Maria Anunciao Brites Guimares Frana Maria Clara Guimares Mariana de Castro Brando Cardoso Mariana Ferreira Santos Carteado Marianna Luiza Alves Soares Marilia de Azevedo Alves Brito Marines Oliveira Milena Gonalves Sobral Milena Silva Lisboa

Mnica Machado de Matos Naiara Oliveira Nara Corts Andrade Polyana P . Mendona Sandra Assis Brasil Sheila Silva Lima Tatiana Medeiros Thiago Lima Mello Vanessa Nobre Vilas Bas Vera Christiane Rittel Wellington Carlos

Terapia Ocupacional

Adriana Balaguer (Supervisora substituta) Adelly Rosa Orselli Moraes Sodr Adriana Bitencourt Alanda Ribeiro Dos Santos Andrade Ana Claudia Silva Braga Ana Cristina Oliveira Nogueira Ana Patrcia Oliveira Souza Ana Paula Silva Pereira Carol Silva Andrade Clarissa Brito Barbosa Daniela Maria Ribeiro Astolpho Dayane Boa Ventura Lima Eitha Milena Teixeira Arajo Ester Bonfim Ges Fernanda Abreu Rodrigues Nascimento Fernanda Gonalves de Moura Flvia Conceio Borges Matos Gisele Duarte Lordelo Hlvia Vieira Aguiar

Itatiara Nascimento Jamile Oliveira Menezes Ktia Luzia de Camargo Jesus Larissa Figueiredo Santos Leni Lima Silva Lvia Maria dos Santos Cerqueira Luciana Principe de Oliveira Galheigo Luiana Lima Fernandes Luza Viana Ferreira Mabel Dias Jansen Silva Magnovanda Martins D. Oliveira Manuela Gagliano Ferreira Maria Eduarda Nunes Correia Lima Naama Correia Lima Pires Patricia Barreto da Silva Rocha Patricia Freitas Lima Sharlene Bawes Silvnio Silva Souza Tmara Silva Cedraz Thalita de Figueiredo Taboada Thyena Oneida Carneiro Rios Yandra Magalhes C. Marques

Medicina

Diego Espinheira da Costa Bomfim Allana Silva Lucas Nascimento

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Apoio: