ISSN 1982-3541 2011, Vol.

XIII, n 1, 52-70

Revista Brasileira de Terapia Comportamental e Cognitiva

Transtornos Alimentares: uma perspectiva analtico-comportamental

Eating Disorders: a behavioral analysis perspective

Antonio Maia Olsen do Vale Universidade Federal do Cear Especialista em Sade Mental e Mestre em Sade Pblica Liana Rosa Elias * Universidade Federal do Cear Especialista em Neuropsicologia

Resumo
O presente artigo apresenta uma compreenso analtico-comportamental dos Transtornos Alimentares, especificamente a Anorexia Nervosa e a Bulimia Nervosa. As prticas bulmicas e anorticas foram caracterizadas a partir dos trs nveis de seleo por consequncias. No nvel filogentico, foi discutida a evoluo do homem e sua relao com os quadros clnicos. Na ontognese, a relao operante com o alimento foi apresentada, apontando-se possibilidades funcionais em diversas situaes clnicas. Por ltimo, discutiu-se a participao da indstria da esttica na cultura capitalista; a qual vende a ideia de que o corpo magro remove contingncias aversivas e pode ser comprado ou conquistado, como um objeto de consumo dissociado do sujeito que se comporta e de sua histria. As prticas alimentares purgativas e restritivas so um problema de sade pblica, no qual o analista do comportamento pode intervir a partir da clnica, sem negligenciar a necessidade de uma compreenso dos processos micro e macro culturais envolvidos. Palavras-chave: anlise do comportamento; transtornos alimentares; anorexia nervosa; bulimia nervosa.

Endereo para correspondncia: Avenida Lcia Sabia, 215, Centro, Sobral, Cear, CEP: 62.010-830. Telefone: (85) 8878-8052 / (88) 8841-0572. Fax: (88) 3613-1663. Email: lianarosa.ce@gmail.com

52

Abstract
This article presents a Behavioral Analysis comprehension of the eating disorders, specifically the Anorexia Nervosa and Bulimia Nervosa. Anorexic and bulimic practices were characterized in the three levels of selection by consequences. At the phylogenetic level, was discussed the evolution of man and its relationship with clinical features. In the ontogenesis, the operant relationship with the food was presented, pointing functional possibilities in various clinical situations. Finally, was discussed the aesthetic industry involvement in the capitalist culture, which sells the idea that a thin body removes aversive contingencies and can be bought or conquered, as an object for consumption dissociated from the individual who behaves and his history. The purging and restrictive feeding practices are a public health problem, in which the behavior analyst can intervene from the clinic, without neglecting the need for an understanding of the micro and macro cultural processes involved. Keywords: behavior analysis; eating disorders; anorexia nervosa; bulimia nervosa.

O presente artigo se prope a apresentar didaticamente uma compreenso dos chamados Transtornos Alimentares, e mais especificamente da Anorexia Nervosa e da Bulimia Nervosa (OMS, 1993), em uma perspectiva analtico-comportamental. A utilizao dos termos psiquitricos no ocorreu com o propsito de criar um manual de classificao ou anlise, mas sim possibilitar que profissionais e alunos tenham como localizar este artigo como sendo uma proposta analtico-comportamental para compreenso desta temtica. Analistas do Comportamento frequentemente debatem sobre o uso de classificaes psiquitricas para a realizao de suas anlises e intervenes (Arajo & Medeiros, 2003; Scoz, 2001; Banaco, 2001; Vermes & Zamignani, 2002; Zamignani, 2000; Zamignani & Banaco, 2005; Banaco, Zamignani & Meyer, 2010). Banaco, Zamignani & Meyer (2010) e Arajo & Medeiros (2003), apontam que o modelo mdico e analtico-comportamental se embasam em pressupostos epistemolgicos distintos nas suas propostas a respeito do diagnstico clnico. Enquanto a psiquiatria

se embasa nos critrios topogrficos e estatsticos, a Anlise do Comportamento (AC) privilegia critrios como funcionalidade, anlise idiogrfica do comportamento e o modelo contextualista e externalista de leitura das relaes entre o objeto analisado e o ambiente. Aiello (2002) e Vale (2002) apontam que o uso de classificaes psiquitricas por analistas do comportamento pode ter as seguintes funes: a) Facilitar a comunicao interdisciplinar com psiquiatras e outros profissionais da rea da sade. b) Realizar estudos epidemiolgicos de populaes especficas que possam fornecer dados para uma melhor compresso de fatores demogrficos e socioculturais onde uma queixa clnica ocorre. Nestes, ocorre a utilizao do diagnstico psiquitrico como referncia para demarcar a populao a ser investigada. c) Agrupar estudos de caso com a mesma temtica, proporcionando uma reviso da literatura. d) Ter referncias sobre pesquisas que investigam a base biolgica de alguns quadros clnicos.
Rev. Bras. de Ter. Comp. Cogn., 2011, Vol. XIII, n 1,52-70 53

Transtornos Alimentares: uma perspectiva analtico-comportamental

e) Pesquisas transculturais. f) Especificar a rea de discusso acadmica na literatura ou em eventos como palestras, cursos, seminrios, etc., que envolvam a presena de profissionais da sade e reas afins. Por adotar o modelo causal de seleo por consequncias e rejeitar o mecanicismo (Andery, 1997; Chiesa, 2006), a Anlise do Comportamento no busca explicar o comportamento como sendo o sintoma (efeito) de algum processo metafsico interno (causa). O comportamento analisado como tendo valor em si prprio, pela funo que ocupa nas relaes contingenciais (Chiesa, 2006; Meyer, 2008). A queixa clnica no ser compreendida como sintoma de uma causa, mas sim uma ao do cliente que executada por ter uma funcionalidade na vida dele. As questes que o cliente apresenta podem se apresentar tambm como uma ausncia de repertrio comportamental, como a falta de habilidades ou demais condies para lidar com questes relevantes. A clnica analtico-comportamental busca identificar quais as funes que os comportamentos envolvidos naquela queixa tm na vida cotidiana do cliente e como esta funcionalidade foi historicamente construda (Delitti, 2001; Guilhardi, 2002). Realizar diagnstico com base na identificao de sintomas, com a finalidade de identificar uma entidade ou estruturas psicopatolgicas metafsicas, que supostamente so a causa desse sintoma, no a proposta da Terapia Analtico-Comportamental. Duas pessoas com o mesmo diagnstico, segundo a CID-10, apesar de apresentarem formas de agir topograficamente semelhantes (os mesmos sintomas), provavelmente sero to diferentes em suas histrias de vida e na funcionalidade de suas aes que apenas o diagnstico da CID-10 insuficiente para a compreenso e investigao analtico-comportamental das queixas em suas vidas.
54

Os comportamentos humanos classificados como normais ou patolgicos pela comunidade psiquitrica, ou pelo senso-comum, seguem ambos as mesmas leis e princpios (Skinner, 1953). O foco da anlise de orientao behaviorista radical est no comportamento e sua histria de instalao e manuteno.

1. A categoria transtornos alimentares

Os chamados transtornos do comportamento alimentar englobam a Anorexia Nervosa (AN), a Bulimia Nervosa (BN), o Transtorno de Compulso Alimentar Peridica (TCAP) e, dependendo da classificao utilizada, o transtorno alimentar no especificado (Kaplan et al., 1997; OMS, 1993; APA, 1995). Em comum, estas categorias esto relacionadas a respostas como: preocupao excessiva com o estado atual e/ ou um possvel aumento da forma e do peso corporal; desejo de emagrecer; alteraes na imagem corporal (discrepncia entre a forma do corpo e a maneira como ele descrito verbalmente); utilizao de prticas danosas para controle de peso (uso de jejuns e dietas restritivas, vmitos, laxantes, etc.); busca exagerada pelo emagrecimento; culpa ao se alimentar, entre outros (Cords, 1993; Vale, 2002). A populao feminina jovem, de 12 a 28 anos, a mais atingida por este problema, numa proporo que chega a 20 casos em mulheres para cada caso em homens (Cords, 1995). Por causa desta diferena na prevalncia entre os gneros, os transtornos alimentares so considerados pela literatura como um problema eminentemente feminino. Isto repercute no discurso dos artigos, que, em sua maioria, referem-se populao do estudo sempre no gnero feminino (Vale, 2002). Seguindo esta linha, o presente artigo discutir a problemtica em questo especificamente no pblico feminino.

Antonio Maia Olsen do Vale Liana Rosa Elias

A palavra anorexia de origem grega, significa falta de apetite (Cords, 1993). Mas a categoria de respostas anorexia nervosa no se caracteriza necessariamente por uma falta de apetite, assim como acontece na anorexia em outros quadros clnicos como tuberculose e verminoses, mas sim pela recusa da alimentao e pela busca de um domnio sobre a fome e o corpo (Goldbloom & Garfinkel, 1992). Atravs de um rgido autocontrole a cliente consegue efetivamente perder peso, mesmo que em alguns casos ocorram momentos de hiperfagia; este um dos componentes centrais da categoria Anorexia Nervosa (AN). O repertrio restritivo neste quadro pode ser bem diversificado e pouco sensvel s consequncias danosas decorrentes. comum encontrar clientes que investem muito do seu tempo na elaborao e execuo de estratgias para controle restritivo do peso, em detrimento de outras atividades que possibilitariam uma maior diversidade de fontes de reforamento. Com o prosseguimento deste processo, o sucesso na restrio calrica pode se tornar um dos poucos reforadores disponveis na vida da cliente. A anorxica pode se avaliar pela opinio do outro e atribuir os seus fracassos ao seu peso (Heller, 2002). O comeo deste quadro se d, na maioria das vezes, com uma queda no peso, geralmente resultante de uma doena, tratamento mdico ou dieta auto-induzida (Moschetta & Cordioli, 1985). Durante a avaliao clnica importante tentar identificar possveis reforadores (positivos e/ou negativos) desta primeira queda significativa de peso. Este processo vem acompanhado frequentemente de uma divergncia entre a descrio verbal do tamanho e das formas do seu corpo e possveis aferies antropomtricas. Esta divergncia chamada na literatura psiquitrica de alterao da Imagem Corporal (IC) (Cords, 1993). Neste caso, mesmo que a cliente esteja claramente em grave estado de desnutrio, ela qualifica verbalmente sua

forma corporal como gorda. Durante a adolescncia a relao com a forma do corpo um fator crtico, pois as mudanas na puberdade impem adolescente uma adaptao de um corpo infantil para um corpo maduro com todas as caractersticas sexuais secundrias realadas (Fleitlich, 1997). A maneira como ocorreu o preparo da recm adolescente para lidar como o novo corpo pode motivar a busca pelas prticas danosas de controle de peso e do corpo. Outra caracterstica para avaliar o impacto da restrio alimentar o clculo do ndice de Massa Corporal (IMC). Este ndice foi criado pelo mdico Quetelet. Seu clculo feito pela frmula (IMC = peso (kg) / altura (m)2), ou seja, o peso em quilos dividido pela altura em metros ao quadrado (OPAS, 2003). Segundo a OMS (1993), para que uma pessoa seja considerada anorxica, o seu IMC teria que ser 17,5 ou menor. Existe um problema na utilizao deste ndice que deve ser levado em considerao: ele no faz distino entre massa magra (msculos, ossos, gua, etc.) e massa gorda (tecido adiposo), pois o clculo mede a corpulncia e no a adiposidade (Acuna e Cruz, 2004). Mesmo com este problema, o IMC, devido sua praticidade, rapidez de resultado e simplicidade, ainda um dos principais critrios para a avaliao da gravidade do quadro clnico (Anjos, 1992). A palavra bulimia, tambm tem origem grega, uma derivao de duas palavras, bous que significa boi e, limos que significa fome. Reunidas significam, na sua etimologia, uma fome bovina (Cords, 1993). Uma das principais caractersticas da categoria bulimia nervosa, assim como na anorexia nervosa, so as tentativas de obter o corpo magro para ter acesso aos reforadores. A diferena entre as duas categorias que, na bulimia nervosa, mesmo que ocasionalmente ocorram tentativas de restrio alimentar
Rev. Bras. de Ter. Comp. Cogn., 2011, Vol. XIII, n 1,52-70 55

Transtornos Alimentares: uma perspectiva analtico-comportamental

bem sucedidas, estas, na maioria das situaes falham. Os episdios bulmicos configuram-se como um consumo exagerado de grandes quantidades de alimento, com uma posterior tentativa de retirar esta comida do corpo atravs de diversos mtodos (Cenci, Peres & Vasconcelos, 2009). A purgao pode ocorrer atravs de qualquer prtica que promova (de forma imaginria ou no) uma eliminao do alimento ingerido, tais como: vmitos, exerccios em excesso, fumo, uso de anorexgenos, chs, vinagre, laxantes, diurticos, bebidas alcolicas, etc. Durante este episdio bulmico a quantidade de calorias ingeridas geralmente varia entre 1.200 e 4.500 calorias (Claudino e Borges, 2002), podendo, inclusive, exceder este valor. Aquelas que apresentam estes episdios geralmente o descrevem como uma necessidade descontrolada de se empanturrar e depois sentir alvio (Cords et al., 1998). Assim como na anorexia nervosa, tambm pode ocorrer a divergncia entre descrio do corpo e a forma fsica do corpo. O incio do quadro frequentemente ocorre nos ltimos anos da adolescncia at os 40 anos ou mais (Cords, 1993). Casos de bulimia nervosa antes dos 12 anos so raros (Appolinrio & Claudino, 2000). No incomum a alternncia entre fases bulmicas e fases anorticas ao longo da histria das clientes (Vale, 2002). Em resumo, a anorexia nervosa (AN) engloba um efetivo repertrio de autocontrole restritivo da ingesto de alimentos, o que pode levar a um peso abaixo do recomendado pela OMS. A bulimia nervosa (BN) engloba um pouco efetivo repertrio de restrio alimentar, acompanhado de episdios de excessos de ingesto alimentar, que geralmente antecedem tentativas de privao alimentar ou purgao. As duas categorias envolvem uma complexa interao, ainda no inteiramente compreendida ou expe56

rimentalmente estudada, entre fatores filogenticos (histria da espcie), ontogenticos (histria do indivduo) e socioculturais (Morgan, Vecchiatti e Negro, 2002; Meyer, 2008; Cords, 1993).

2. Caracterizao nos trs nveis de seleo por consequncias

Segundo Skinner (1957, p.1), os homens agem sobre o mundo e o modificam e, por sua vez, so modificados pelas consequncias de sua ao. O termo comportamento nomeia a relao entre aes do organismo e o ambiente (Starling, 2000). Quando uma pessoa age, ela possibilita transformaes nela e no que a cerca, ou seja, ocasiona consequncias. Estas determinam probabilisticamente a frequncia e a funo de aes semelhantes em futuros contextos semelhantes. O ser humano nasce com um aparato biolgico que o permite ser sensvel a certos tipos de consequncias e a aprender (de forma no-verbal e posteriormente de forma verbal), que uma determinada ao pode ter uma determinada consequncia, dado um contexto especfico. Desta forma a ao passa a ter uma funo para o sujeito que a realiza, e a ocorrer em funo de determinadas contingncias (Chiesa, 2006). Ao passar por experincias ao longo de sua histria, a ao de uma pessoa passa a ser mais provvel de ocorrer quando pode ser seguida de consequncias relevantes para a mesma (Skinner, 1974). No modelo causal de seleo por consequncias proposto por Skinner (1953, 1981), a ocorrncia da ao no pode ser explicada por uma causa que a provoca (modelo mecnico), mas sim pelas relaes de contingncia (dependncia) entre os eventos antecedentes, a prpria ao e as consequncias que a sucedem (Meyer, 2003). A configurao entre estes trs termos

Antonio Maia Olsen do Vale Liana Rosa Elias

especifica a probabilidade do sujeito agir de uma determinada forma, em um determinado contexto. Andery (1997) aponta, partindo de Skinner (1981), que a Anlise do Comportamento compreende o comportamento humano como sendo possibilitado por trs processos histricos: a histria da espcie (filogenia), a histria do indivduo (ontogenia) e a histria das prticas coletivas (cultura). Especialmente no ser humano, quase todos os comportamentos podem ser caracterizados como apresentando elementos que perpassam estes trs nveis. O estudo de um dos nveis frequentemente exige a identificao do entrelaamento com elementos dos outros nveis de anlise. Neste artigo, a diviso do texto nos trs nveis tem uma finalidade didtica, pois no h uma hierarquizao a priori entre a importncia de cada um destes no processo estudado. A complexidade etiolgica das classes de aes Anorexia e Bulimia Nervosa requisita sua caracterizao nos trs nveis para no cair em um reducionismo.

poucos mecanismos de regulao eficazes no evento de supernutrio (Kuppferman & Schwartz, 1995). Os seres humanos, em decorrncia da seleo natural, j nascem com um aparato biolgico sensvel a certos tipos de alimentos. Assim, a comida, na histria evolutiva da espcie humana, ganhou um papel reforador incondicionado. Ou seja, todos os indivduos da espcie humana nascem sensveis ao alimento como reforador. Esta sensibilidade biolgica est relacionada tambm eliciao de respondentes de prazer ao se ingerir o alimento (Netto, 2002). A sensibilidade ao alimento se caracteriza nas sensaes diferenciadas entre alimentos diferenciados, como, por exemplo, sentir prazer ao ingerir carboidrato e sentir enjoo ao comer alimentos estragados. Os alimentos ricos em carboidratos, gorduras e aucares, por facilmente serem transformados em energia, foram teis para a sobrevivncia na evoluo humana. Foram selecionadas na evoluo da espcie aquelas variaes de seres humanos que eram mais sensveis a esses trs tipos de alimentos. Este processo se manifesta no quanto eles so capazes de eliciar respondentes de prazer e entorpecimento. O potencial de reforo de certos grupos de alimentos, promovido durante a seleo natural, participa da explicao de por que dificilmente na clnica algum ir relatar um episdio de compulso alimentar com verduras em detrimento de alimentos hipercalricos. A ingesto de comida pode eliciar respondentes, considerados prazerosos, incompatveis com aqueles eliciados por eventos aversivos. Episdios de hiperfagia esto relacionados liberao de opiides endgenos (Meyer, 2008). Assim, a cliente pode utilizar-se da comida como uma estratgia de controle emocional, mais especificamente para fugir do contato com emoes aversivas.
Rev. Bras. de Ter. Comp. Cogn., 2011, Vol. XIII, n 1,52-70 57

2.1. A filogenia e a categoria transtornos alimentares:

O comportamento alimentar integra o repertrio de atividades necessrias sobrevivncia de qualquer espcie. Todo animal vivo necessita de alimento para o crescimento e manuteno de seus tecidos, e este obtido atravs do comportamento alimentar. Conhecendo a histria da nossa espcie, possvel inferir que o ambiente era adverso, com pouca disponibilidade de alimentos e perodos de escassez dos mesmos. Nesse nterim, os indivduos com mecanismos regulatrios eficazes no armazenamento de reservas energticas sobreviveram (Netto, 2002). Ao estudar a fisiologia do comportamento alimentar, atravs da anlise dos mecanismos de retroalimentao, fica evidente que h muitas defesas contra a subnutrio, e

Transtornos Alimentares: uma perspectiva analtico-comportamental

Alguns comportamentos caractersticos dos chamados TA (Transtornos Alimentares) so decorrentes da privao alimentar; principalmente quando os mecanismos de regulao da homeostase entram em ao, na tentativa de lutar contra a desnutrio. Morgan et al. (2002) indicam que alteraes em vias noradreninrgicas e da serotonina, presentes em clientes diagnosticadas com os quadros de AN e BN, podem exercer papel predisponente em queixas clnicas relatadas pelas clientes como: humor alterado, forte controle de impulso, pensamentos obsessivos e alterao nos mecanismos de regulao da fome e saciedade. provvel que as anormalidades no sistema noradreninrgico sejam em decorrncia dos perodos de jejuns e dietas aos quais essas clientes se submetem (Jimerson, 1992). A literatura aponta que a probabilidade de ocorrer um episdio de compulso alimentar e pensamentos obsessivos sobre comida bem maior quando existe uma restrio alimentar (Morgan et. al., 2002). Na BN, existe uma clara preferncia por alimentos altamente calricos, marcadamente carboidratos, durante o episdio de compulso alimentar. Tal comportamento pode estar relacionado a uma alterao na produo da saciedade, mais especificamente a uma atividade deficiente no circuito serotoninrgico destas clientes (Morgan et al. 2002). A nsia por carboidrato e o episdio de compulso alimentar podem funcionar como estratgias de defesa para regularizar a homeostase e superar a desnutrio (Wurtman, 1987). Outras consequncias decorrentes da restrio alimentar so as alteraes nos nveis de HLC (hormnio liberador de corticotrofina), NPY (neuropeptdeo Y) e VPA (vasopressina), que contribuem para o aparecimento da amenorreia de origem hipotalmica e perda dos caracteres sexuais secundrios. Estas alteraes no aparato biolgico necessrio para
58

a realizao dos comportamentos de excitao sexual implicam em queixas de ausncia de interesse sexual e pelo aparecimento de alteraes do humor (Appolinrio, 1998). A perda dos caracteres sexuais secundrios em decorrncia da restrio alimentar, em alguns casos de AN, pode adquirir funo de reforo negativo. Por exemplo: o contato sexual, ao longo da histria de uma cliente, pode ter se tornado aversivo em decorrncia de uma educao sexual coercitiva por parte da famlia, ou episdios de abuso sexual, delineando-se um contexto em que as estratgias que impeam o contato com situaes sexuais sejam reforadas negativamente. Outra situao seria a de uma pr-adolescente que, para no perder os reforadores da vida infantil, restringe sua alimentao para no desenvolver o corpo com caractersticas femininas adultas. Existe um mito de que as anorxicas controlam perfeitamente os respondentes da classe fome. Os dados experimentais invalidam esta afirmao. Por exemplo: se algum est privado de comida, provavelmente a viso de um determinado alimento ou o cheiro deste suficiente para eliciar a salivao. Esta operao, chamada de condicionamento reflexo (Millenson, 1967), acontece tambm com pacientes que relatam no se interessarem por comida. Broberg e Bernstein1 (apud Carlson, 2002 p.419) realizaram um experimento no qual ofereciam um bolinho com cobertura de acar e canela, quente e apetitoso, para um grupo de jovens anorxicas e a um grupo de jovens magras (no anorxicas). Eles disseram que elas poderiam com-los se desejassem. Aps 10 minutos, os experimentadores tiraram amostras de sangue e analisaram o contedo de insulina. Constataram que ambos os grupos apresentaram um aumento no nvel de insulina. Surpreendentemente, o au-

Antonio Maia Olsen do Vale Liana Rosa Elias

mento foi mais elevado nas anorxicas. Como esperado, as no anorxicas comeram o bolinho, e as anorxicas no o fizeram. Nesta situao o relato das anorticas no descreveu adequadamente as aes respondentes. Sobre a prtica excessiva de exerccios, estudos com animais no-humanos sugerem que o aumento da atividade fsica pode resultar do jejum. Os ratos que so privados de alimento gastam mais tempo correndo em uma roda de atividades, mesmo que isso signifique uma perda de peso mais rpida (Routtenberg, 1968). O relato clnico das anorxicas aponta o sucesso na restrio alimentar prolongada como eliciador de sensaes agradveis e de potncia. Estes dois dados so coerentes com um raciocnio que siga a lgica de operao da seleo natural, pois, na ausncia prolongada de comida, seria importante para a sobrevivncia da espcie que os indivduos continuassem procurando novas fontes de alimento, mesmo que isso implique em mais gasto de energia. Existem relatos de pesquisas que apontam reduo da sensao de fome naqueles que praticam exerccios fsicos continuadamente (Carlson, 2002). A atividade fsica em excesso tambm elicia relaxamento, reduzindo a ansiedade (Fortes, 2006), alm de ser um momento onde a cliente pode fugir de eventos aversivos pblicos e privados da sua vida cotidiana ao se concentrar na realizao do exerccio. A anlise do 1 nvel de seleo primordial para o entendimento dos comportamentos respondentes na categoria TA. O levantamento da literatura sugere que boa parte das complicaes clnicas dos TA ocorrem em funo da privao alimentar. Esta informao, levada ao contexto clnico, implica que uma mudana no quadro comportamental tambm depende de uma diminuio da restrio alimentar.

2.2. A ontogenia e a categoria transtornos alimentares

Na ontognese, o foco de anlise o processo de seleo (pelas consequncias), das repostas individuais (Andery, 1997). Enquanto a filogenia do comportamento alimentar esclarece relaes entre o alimento e os respondentes, a ontogenia (segundo nvel de seleo) das prticas alimentares estuda o alimento na sua relao com o comportamento operante, estabelecendo com este, relaes de contingncia. A construo da relao entre o sujeito e o alimento se inicia nos primeiros momentos de vida. Neste processo vrias possibilidades podem implicar na formao de prticas da categoria TA. Frequentemente, os momentos em que uma criana reforada com alimento so acompanhados tambm de outros reforadores, tais como ateno social, afeto dos pais, interao com estes, etc. Caso ocorra um pareamento, o alimento, alm de j ser um reforador incondicionado em decorrncia da filogenia, passa a poder eliciar respondentes de bem-estar semelhantes aos eliciados por reforadores sociais. Se a comida tiver tambm uma similaridade funcional com o reforador social ou afetivo, ela poder ser um substituto do afeto e da ateno social. Green & Freed (1993) relatam que a substituio de reforadores um fenmeno importante para a compreenso de fenmenos clnicos na terapia comportamental. No campo dos Transtornos Alimentares fundamental tentar identificar esta possibilidade. Pois, em situaes de privao afetiva, a comida poderia ocupar o espao de reforadores sociais quando estes no esto disponveis por alguma razo, como em situaes de: ausncia de habilidades sociais, supresso dos comportamentos sociais por controle coercitivo dos pais ou do grupo, etc.
Rev. Bras. de Ter. Comp. Cogn., 2011, Vol. XIII, n 1,52-70 59

Transtornos Alimentares: uma perspectiva analtico-comportamental

Um caso ilustrativo da situao descrita acima seria o de uma criana que passou por este condicionamento e que, ao entrar na adolescncia, teve as regras para interao social ensinadas pelos pais. Estes pais, com receio dos perigos do mundo, impediram esta adolescente de ingressar plenamente nas atividades sociais tpicas da idade. Esta adolescente encontra na comida um substituto para o reforamento social que perdeu ao entrar em outra etapa da vida. Claro que a comida no tem o exato efeito emocional das interaes sociais, ento preciso uma significativa quantidade (forte intensidade) para que ocorra uma significativa eliciao de respondentes (forte magnitude) como prtica compensatria. Como a comida est sendo ingerida numa quantidade acima do necessrio para dar conta das necessidades nutricionais ocorrer um ganho de peso. A mdia de consumo coloca frequentemente o corpo magro como meio para obter reforadores como aceitao e sucesso social. Sendo assim, o corpo acima do peso (no considerado ideal pelo grupo social dela) seria, para a garota deste exemplo, mais um impeditivo para a sua realizao social. Configura-se aqui a criao de uma operao estabelecedora que torna o corpo magro um efetivo reforador, um meio para resolver a dificuldade de insero no grupo sem precisar alterar relaes familiares ou modo de vida dela prpria. Para perder peso a adolescente pode comear a elaborar prticas que possam rapidamente resolver o problema do ganho de peso sem ter que perder a comida como fonte de prazer, tais como: vomitar, praticar atividades fsicas em excesso, usar anorexgenos, etc. Neste tipo de situao a comida possui vrios papis contraditrios. Tanto ela aquilo que alivia (desfoca temporariamente dos respondentes da solido, por exemplo) e elicia prazer, como tambm aquilo que aumenta o peso e implica em senti60

mentos de vergonha e culpa. O relato desta relao paradoxal com a comida comum na clnica. A avaliao funcional deste caso poderia focar o atendimento para: a relao com a famlia e a dinmica desta, o desenvolvimento de habilidades sociais, a ampliao de fontes de reforamento social, entre outros (Heller, 2002). No decorrer de sua histria de vida, a cliente pode ter aprendido que o seu adoecimento aversivo para os pais. Esta pode acabar provocando o adoecimento atravs da restrio alimentar como uma forma de exercer contracontrole diante do controle aversivo dos pais. Em outro extremo, o adoecer de desnutrio pode mobilizar a ateno de pessoas significativas para a paciente, ou mobiliz-los para liberarem outros reforadores. Outro exemplo da relao entre a cliente e a famlia na constituio do quadro clnico ocorre quando um possvel ganho de peso de uma filha aversivo no para ela, mas para a sua me. Esta pode privar a filha de certos alimentos e exercer um forte controle na sua conduta alimentar, alm de ensinar regras que relacionam o ganho de peso ao fracasso e outras consequncias aversivas (isolamento social, perda de afeto, desqualificao na sociedade, etc.). A privao de alimento torna mais provvel que esta filha faa episdios de hiperfagia, provavelmente escondidos da me ou de outros. A hiperfagia pode levar ao ganho de peso, e, para se esquivar das consequncias aversivas decorrentes deste, ela pode utilizar-se de prticas purgativas. A relao com a comida construda ao longo da histria de vida, mas devem existir contingncias de reforamento atuais mantendo essa resposta em alta frequncia no repertrio da mesma. Como no seguin-

Antonio Maia Olsen do Vale Liana Rosa Elias

te exemplo: uma adolescente com dficit no repertrio de habilidades sociais e poucas amizades, aps emagrecer, chama ateno de colegas de classe que comeam a aceit-la no grupo por sua aparncia. A mesma consegue mobilizar ateno social neste grupo (reforo social) atravs de prticas restritivas para controle de peso (respostas), ou seja, com o corpo magro. Fica clara a contingncia estabelecida entre ficar magra (ao) - ateno social (consequncia). De posse dessas informaes possvel levantar hipteses sobre outras respostas que tambm possam gerar essa mesma consequncia (ateno social). Da o investimento no desenvolvimento de repertrios de habilidades sociais como uma possvel estratgia clnica para esta situao (Heller, 2002). Com o progresso da terapia espera-se, nestes casos, que o novo repertrio de habilidades sociais possa ocupar de forma mais positivamente reforadora o espao na vida da cliente, antes ocupado pelas consequncias das prticas hiperfgicas e restritivas. Outro ponto relevante nos quadros clnicos dos TA, especialmente nas que praticam a restrio de forma efetiva, a recusa ao tratamento. As clientes relatam que as prticas anorxicas no so um problema que ameace sua vida, muitas vezes citando sua busca pela magreza como um estilo de vida ou uma busca pela felicidade. comum encontrar no relato de terapeutas casos de adolescentes que vm encaminhadas para a clnica por familiares ou profissionais de sade, e no por uma demanda da prpria cliente. Tambm comum estas clientes (por acharem que as prticas anorticas e bulmicas no so danosas) trazerem como queixa clnica outros aspectos do seu cotidiano, como problemas com os pais ou dificuldades em estabelecer vnculos afetivos e sociais, dificuldades de concentrao, dentre outros. So nestes temas que o terapeuta analtico-comportamental deve inicialmen-

te focar para promover a adeso ao atendimento. Caso a cliente avalie que a terapia vai engord-la, a possibilidade de evaso do tratamento se torna alta. No caso das que realizam prticas bulmicas, podem ser trazidas queixas em torno da tentativa de desenvolver ou melhorar o repertrio de autocontrole, para evitarem os episdios de alimentao em grande quantidade. Ou seja, a cliente pode estar procurando a terapia para diminuir a ingesto alimentar e assim no ganhar peso. Neste caso os mandos dentro da sesso podem ser semelhantes a estes: Procurei a terapia para no comer compulsivamente, Como fao para no comer tanto? Estou precisando aumentar o meu autocontrole, Eu queria parar de comer tudo isso! Eu queria parar de comer. Nestes casos a situao muito delicada. Pois existe um conflito entre as exigncias da cliente e a postura tica do terapeuta. Ser necessrio um dilogo sobre o papel da terapia. O compromisso com a manuteno da vida da cliente o norteador das aes do terapeuta, e isso deve ser claramente colocado para a cliente. No caso de uma cliente que apresente condies de se submeter ao atendimento clnico, deve-se tambm colocar como foco de trabalho a anlise da resistncia s mudanas (Guilhardi, 2002). As regras das clientes acerca do tratamento podem ser apresentar como esta: se eu permitir o tratamento, ento eles me engordaro. O ambiente clnico, assim como a figura do terapeuta, deve evitar sinalizar controle aversivo para as clientes. O terapeuta deve ter cuidado ao explicar a proposta da terapia, fazendo-o de forma clara e falando abertamente que a terapia no para faz-la ficar gorda. Mas que, dependendo do estado nutricional, o papel do terapeuta pr-vida ento ele apoiar medidas mais interventivas da equipe de profissionais que a atende, como por exemplo, a hospitalizao em casos de risco para a vida da cliente.
Rev. Bras. de Ter. Comp. Cogn., 2011, Vol. XIII, n 1,52-70 61

Transtornos Alimentares: uma perspectiva analtico-comportamental

A atuao do terapeuta, atravs do impacto de suas caractersticas pessoais e de sua interao sobre os comportamentos do cliente, um fator primordial para a adeso do cliente terapia (Delitti, 2005). Atravs do fortalecimento da relao teraputica possvel iniciar um trabalho que permita a sensibilizao para as consequncias do seu quadro clnico e formar uma parceria com a cliente para o conhecimento das contingncias presentes na sua vida, propiciando um ambiente para as intervenes. Estratgias como vomitar, comer compulsivamente e realizar atividades fsicas em excesso exigem concentrao, o que as torna boas estratgias para disfocar de sensaes e pensamentos aversivos. Deaver et al. (2003) propuseram que o comer compulsivo poderia ser reforado negativamente ao aliviar momentaneamente a pessoa de afetos aversivos. Heatherton e Baumeister (1991) afirmaram que os episdios de hiperfagia so uma forma de fuga do contato consigo mesmo e com emoes aversivas. Paxton & Diggens (1997) afirmaram que tanto a restrio alimentar como o comer muito, apesar de topograficamente diferentes, podem se apresentar como uma forma de evitao ou fuga de estimulaes aversivas. Diversos estudos apontam que experincias aversivas como abuso sexual, separaes, mudanas, doenas, perdas, entre outros, so fatores de risco para a ocorrncia de transtornos alimentares (Morgan et al., 2002; Paxton, 1998; Fiates & Salles, 2001). Fugir pode se apresentar como uma ao para lidar com situaes como estas, quando o sujeito no tem condies ou repertrio para lidar de forma resolutiva com elas.

tamente com os dois primeiros nveis de seleo, participam da construo dos comportamentos relacionados s queixas centrais trazidas nos quadros clnicos dos TA. Os transtornos alimentares so mostrados nas pesquisas epidemiolgicas como quadros relativamente modernos e predominantemente ocidentais (Nunes et al., 1998). A aparncia fsica mostra-se como um elemento fundamental nas relaes sociais da cultura ocidental (Ribeiro et al., 2006). Pesquisadores vm estudando a evoluo do padro de beleza feminino nas ltimas dcadas. Garner e Garfinkel (1980) compararam medidas de peso e forma corporal de modelos de capas de revistas masculinas e participantes de concursos de beleza ao longo de vinte anos (1959 1978). Demonstraram que houve uma progressiva mudana nos padres de beleza de uma figura do tipo violo em direo a uma figura marcadamente mais magra, de um tipo mais andrgeno. Os dois autores verificaram ainda um significativo aumento de artigos sobre dietas para emagrecimento, publicados em seis revistas femininas ao longo do mesmo perodo. Durante as ltimas dcadas a massa corprea das mulheres expostas na mdia vem diminuindo, coincidindo com um aumento na prevalncia de TA na populao feminina (Stice et al., 1994). A indstria da moda exibe modelos cada vez mais magras nas passarelas e catlogos. Dezenas de revistas divulgando dietas restritivas e os mais diversos mtodos de emagrecimento inundam as bancas. Livros com receitas emagrecedoras mgicas viram best-sellers por semanas. Os outdoors apresentam propagandas que verbalmente estabelecem uma relao de contingncia entre emagrecimento e reforadores positivos variados. Por exemplo: uma campanha de uma indstria de shakes para emagrecimento apresentada

2.3. A cultura e as prticas anorticas e bulmicas

No terceiro nvel de seleo pelas consequncias pode-se estudar como as prticas de uma cultura, jun62

Antonio Maia Olsen do Vale Liana Rosa Elias

no final da dcada de 90 em outdoors onde se lia Felicidade entrar num vestido P ou A melhor maneira de conquistar um homem pelo estmago: o seu estmago. As fotos das modelos e atrizes, lindas e com corpos esculturais so digitalizadas, afastando cada vez mais a mulher comum das musas photoshopizadas2. A mdia voltada para a promoo do consumo um meio rpido e eficaz de se disseminar mandos e regras. Existe uma expressiva divulgao de frmulas de rpido emagrecimento, de mensagens explcitas ou implcitas da magreza como sinnimo de reforadores generalizados, tais como status social, competncia, e atratividade sexual. A busca pela magreza como forma de se enquadrar nos padres estabelecidos de beleza algo que perpassa todas as camadas sociais. Vale (2002) realizou um levantamento epidemiolgico sobre prticas tpicas dos TA em uma amostra representativa (n=652) das adolescentes estudantes no municpio de Fortaleza (CE). O medo de engordar foi relatado pela maioria destas adolescentes (62%), e no foi possvel afirmar que houve diferena significativa na distribuio deste relato entre as alunas de colgios pblicos e particulares (p>0,05). A preocupao das mulheres com o peso corporal no tem origem apenas numa questo de sade ou de uma preocupao com os males do excesso de gordura. Na verdade, a mesma possui uma forte imposio mercadolgica. A indstria da magreza gera lucro para os mais diversos grupos econmicos (empresas de produtos alimentares, indstria txtil, mdicos, indstria de cosmticos, mdia, etc.), que se sustentam atravs da constante busca das mulheres por um corpo que seja socialmente considerado belo (Vale, 2002). A in-

dstria da magreza, atravs da propaganda, fornece estmulos discriminativos verbais que explicitam contingncias onde se comprar o produto X (R) ento voc ter o corpo magro e assim a felicidade (S+). Regras como essa sinalizam consequncias reforadoras que vo alm da utilidade especfica do produto. Estas regras poderiam ser descritas no formato: se voc consumir a sopa diet X (R) ento ter o corpo magro (S+) e tambm ser aceita (S+) e bem sucedida (S+). Na sociedade de consumo, a magreza apresentada como uma mercadoria ilusoriamente acessvel a todos, independentemente das contingncias filogenticas e ontogenticas. A magreza vendida como um produto relacionado ao autocontrole, competncia e atratividade sexual (Morgan et al., 2002). Tratar o corpo como um objeto de consumo, que pode ser arbitrariamente moldado com dietas e cirurgias, sem levar em considerao o sujeito que se comporta, pode enganosamente criar a concepo de que o primeiro dissociado do segundo. Configura-se neste caso uma falsa dualidade sujeito X corpo, semelhante ao clssico dualismo mente X corpo. Essa nova dicotomia se apresenta na dificuldade discriminativa de algumas clientes em tratar a si e ao seu corpo como uno, e assim, relat-lo como um todo em relao aos demais eventos em sua vida. Na clnica, uma cliente pode verbalizar o corpo como algo dissociado de si em frases como: esse corpo no combina comigo, se meu corpo fosse magro eu no me sentiria to mal ou esse corpo no reflete quem eu sou. O corpo pode ganhar o papel de responsvel pelas contingncias aversivas s quais a cliente est submetida. A indstria da beleza confirma este raciocnio declarando que a mudana no corpo promove mudanas nas contingncias aversivas e nos respondentes emocionais.
Rev. Bras. de Ter. Comp. Cogn., 2011, Vol. XIII, n 1,52-70 63

Transtornos Alimentares: uma perspectiva analtico-comportamental

Ao lidarmos com regras e auto-regras, temos que salientar que o comportamento no causado por estas. Se assim o fosse, entraramos numa lgica mecnica onde, por exemplo, uma propaganda (causa) provocaria necessariamente a prtica de restrio alimentar (efeito). As regras so um estmulo discriminativo verbal, que especificam probabilidades de ocorrncia de um evento em relao a outro (se... ento...). O que altera a probabilidade de ocorrncia da resposta de seguir uma regra so as consequncias produzidas pela mesma em situaes passadas (Skinner, 1974; Baum, 2005). A ateno social recebida aps o seguimento de uma regra como se eu emagrecer minha vida ser melhor algo que pode fortalecer a ao de seguir a mesma. A validao social cria um status de verdade para esta regra, mesmo que a relao especificada verbalmente entre a ao e a consequncia no seja de dependncia direta. A magreza como padro esttico dominante um dos fatores responsveis por outro fenmeno da categoria Transtornos do Comportamento Alimentar (TCA): a distoro da Imagem Corporal (IC). Este comportamento no depende apenas da forma fsica do corpo. Ele construdo tambm pelas contingncias sociais de reforamento. A IC uma categoria que envolve comportamento perceptivo exteroceptivo e comportamento verbal descritivo. A comunidade responsvel pelo estabelecimento do reforo para o comportamento de relacionar forma fsica e a adjetivao da mesma. So os pais e as pessoas prximas criana que nos seus primeiros anos de vida disponibilizam reforo para quando na presena de um obeso, seguindo um modelo apresentado, ela fala gordo. Ao aprender a qualificar a forma do outro a criana tambm ir aprender a se qualificar fisicamente. Desde pequenas as crianas aprendem a discriminar quais caractersticas estticas a comunidade valoriza e quais rejeita
64

(Castilho, 2004; Ribeiro et al., 2006). A comunidade verbal responsvel pela forma como aprendemos a tatear (Baum, 2005), incluindo o tatear verbalmente o corpo e as repercusses disso. Para vrias pessoas o critrio para saber se est gordo ou magro no a forma do corpo em si, mas sim a avaliao do outro, ou a comparao com parmetros socialmente determinados; o autoconhecimento de origem social (Andery, 1997). Falas como a seguinte ilustram este fenmeno: quando algum fala que estou mais cheinha me sinto mais gorda ainda. O comportamento de qualificar o corpo depende do reforamento diferencial estabelecido socialmente ao longo da histria de vida. A indstria da esttica um grupo que atualmente, na cultura ocidental, tem poder de estabelecer os critrios para o reforamento da correspondncia entre o comportamento verbal de tato e a forma do corpo. Esta indstria no est preocupada em reforar uma correspondncia saudvel entre a maneira de perceber o corpo e a forma deste. Pois, caso isso ocorresse, o mercado consumidor dos seus produtos diminuiria vertiginosamente. necessrio que as pessoas estejam insatisfeitas com sua aparncia e peso para existir uma indstria que resolva este problema. As indstrias da beleza e da moda, atravs do seu trabalho de marketing e propaganda, determinam que a feiura e a gordura so eventos a serem considerados aversivos; aumentando assim o poder de reforo dos produtos e servios que as removem. As resolues vendidas pela indstria da beleza no podem ser perfeitas ou duradouras, pois, do contrrio, o comportamento da cliente de continuar comprando solues em esttica perderia a funo de gerar reforo (lucro) para as aes daqueles que comandam esta indstria.

Antonio Maia Olsen do Vale Liana Rosa Elias

Quando o comportamento verbal de qualificar o corpo est sob controle discriminativo das imagens apresentadas na mdia de consumo, em detrimento do prprio corpo como referencial, tm-se um cenrio propcio para o fenmeno nomeado pela psiquiatria de distoro da categoria IC. Field et al. (1999) realizaram um estudo com 548 estudantes adolescentes norte-americanas do sexo feminino para avaliar a influncia da mdia na preocupao com o peso e na percepo do corpo. Inicialmente foi avaliada a intensidade com que as adolescentes tinham contato com revistas de moda atravs de perguntas como qual a frequncia com que voc l revistas moda ou para adolescentes?3, as fotos das mulheres nas revistas fazem voc querer perder peso?; outros tipos de assertivas deveriam ser indicadas como concordo ou no concordo, por exemplo: Eu iniciei uma dieta para perder peso por causa de um artigo em uma revista. O modelo de regresso logstica multivariada apontou que as adolescentes que frequentemente leem revistas de moda apresentaram uma probabilidade de fazer dieta, por causa dos artigos e imagens das revistas, duas vezes maior do que as que no leem frequentemente (OR = 2.11, IC 95% = 1.19-3.75). Para o fazer atividade fsica, com a finalidade de perder peso, a probabilidade aumentou em trs vezes (OR = 3.02, IC 95% = 1.77-5.17). Os modelos estticos apresentados como ideais e como poderosos meios para obter reforamento afetivo, social, profissional, financeiro e sexual so frequentemente to artificiais e estereotipados (pouca variedade de opes) que se tornam difceis de serem alcanados sem algum tipo de reconstruo do corpo. A indstria do consumo de moda e esttica promove ideais de corpos que so inalcanveis para a maioria dos seres humanos. Por mais que uma adolescente tpica tente ter um corpo considerado socialmente

perfeito para resolver seus conflitos, ela sempre estar em um padro abaixo das modelos retocadas digitalmente ou cirurgicamente. A cliente, por mais que perca peso, continuar se avaliando como gorda ao se comparar com os corpos da televiso e das revistas. Os sentimentos de fracasso, impotncia e desespero caracterizam este momento na vida das clientes. O mito grego de Ssifo, que tenta cumprir uma tarefa interminvel, uma boa metfora para descrever a situao das que realizam prticas anorticas e bulmicas. Segundo Castilhos (2004) aquelas que no se qualificam esteticamente atraentes podem elaborar estratgias de fuga/esquiva de situaes sociais, restringindo as possibilidades de reforamento social e afetivo. Podem tambm se engajar no consumo, ou estratgias de restrio alimentar, para mudarem o corpo e assim, talvez, serem aceitas. Um fenmeno atual dentro da temtica dos TAs so as comunidades da Internet que servem como espao para promoo das prticas restritivas e purgativas como um estilo de vida glamouroso e incuo. Nessas comunidades, adolescentes podem se comunicar com pessoas que apresentam interesses em comum, tendo o seu anonimato garantido, esquivando-se assim de potenciais crticas. Existem comunidades especficas voltadas ao tema em vrios sites (principalmente blogs e redes sociais) da internet. Elas so chamadas Pr-Ana (em prol da anorexia) e Pr-Mia (em favor da bulimia). Nos dilogos destas comunidades verbais virtuais so utilizadas grias que especificam eventos comuns no cotidiano destas adolescentes. Por exemplo: ana (anorexia ou anorxica), mia (bulimia) miar (vmito induzido), NF (abreviao de no food, que significa um ficar sem ingerir comida), LF (abreviao de low food, que significa ingerir pouca comida).
Rev. Bras. de Ter. Comp. Cogn., 2011, Vol. XIII, n 1,52-70 65

Transtornos Alimentares: uma perspectiva analtico-comportamental

Alguns temas comuns nessas comunidades virtuais so citados a seguir. As frases abaixo foram retiradas de uma comunidade excluda da rede social Orkut devido ao seu contedo pr-ana e pr-mia. A identificao ou o contato com as autoras dos relatos no mais possvel (http://www.orkut.com/ Community.aspx?cmm=25597445 acessado em 30/05/05 e 22/04/2006). Os nomes das autoras foram omitidos e o texto foi mantido na ntegra. 1. Trocas de experincias entre usurias, onde elas ensinam como lidar com as dificuldades na restrio alimentar: um bom jeito d miar, mas no serve p/ logo em seguida, ento parte da comida jah terah sido absorvida... mas funciona e emagrece, eh tomar gua morna d manha. assim q vc acorda, vc toma agua morna (nao natural! morna msm) q dah nsia! s/ contar q vc fica s/ fome quase o dia td!; 2. Trocas sobre como esconder e ludibriar pais e profissionais de sade: Gente minha garganta esta super inflamada e muito, mas muito mesmo dolorida mesmo de tanto miar... No sei o que eu fao... Di tanto que eu j no consigo engolir mais nada... At gua me di!!! Eu no sei o que eu fao... E no quero falar com meus pais pq eu tenho medo de me levarem no mdico e o mdico descobrir como isso foi causado e contar a eles...O que vcs fazem?; 3. Relatos sobre como iniciaram o quadro: Bem gente, vou ser breve na minha histria! Em +- 8 meses eu perdi 20 kilos, de 65 pra 45, e durante esses meses, eu tive ana por no minimo uns 6... Soh q jah fazem 2 meses q eu tenho mia, e nao paro de engordar, eu tento voltar pra ana mas nao consigo! jah engordei qse 10 kilos! O q q eu fao ?. As depoentes fornecem modelo para as iniciantes nas prticas restritivas.
66

4. Rede de apoio social: oi me add no msn.... eu tenho mia faz 3 anos, e sou pro ana, me add q a gente conversa... bjus e no desista nunca!. As mensagens trocadas entre as usurias promovem uma valorizao social, dentro desta comunidade, para as prticas anorxicas e bulmicas. Configurando uma contingncia de reforo que pode no estar disponvel no ciclo de amizades e/ou familiar das clientes. As comunidades na Internet, e pessoas prximas que tambm realizam as mesmas prticas, acabam sendo as ltimas fontes de reforadores sociais para as prticas restritivas destas adolescentes quando elas perdem peso demais. Os grupos de mdia que incentivam quem consegue emagrecer atingindo um ideal esttico e promovem o culto ao corpo magro, paradoxalmente criticam aquelas que anteriormente tiveram suas prticas restritivas reforadas e acabaram perdendo peso a ponto de ficar com uma aparncia de doente ou mesmo morrer. Diversos programas televisivos apresentam desfiles de moda com modelos muito magras e as tratam como celebridades e referncia mxima de beleza. O mesmo tambm ocorre em novelas com atrizes magrrimas, que so qualificadas como estrelas e referenciais de beleza e sucesso. Mas os mesmos programas televisivos condenam as prticas restritivas que promovem o emagrecimento destas modelos quando elas morrem de fome, como no caso da morte de alguma modelo ou pessoa comum em decorrncia das prticas anorxicas4. Governos de alguns pases j encaram estas prticas culturais promotoras da restrio alimentar como um problema de sade pblica. Na Espanha existe uma proibio para modelos com I.M.C. abaixo de 18 desfilarem. O governo francs e de

Antonio Maia Olsen do Vale Liana Rosa Elias

outros pases tambm estudam a implementao de projetos de lei semelhantes (Vlahou, 2006).

Concluso
O alimento no se restringe, especialmente nos seres humanos, apenas manuteno de nossas funes vitais e ao seu valor como reforador incondicionado. Outras funes de ordem social e ontolgica podem caracterizar o alimento enquanto contingncia de reforamento. O entrelaamento entre os nveis de seleo no obrigatoriamente de complementao ou harmonia. O conflito entre eles uma questo importante na anlise clnica das prticas de restrio e purgao. Por conseguinte, o analista do comportamento no deve descartar o entrelaamento dos trs nveis de seleo, tendo especial ateno ao uso da relao com o corpo e com o alimento como forma de lidar com eventos aversivos, considerando que a cultura do consumo esttico e as comunidades onde a cliente est inserida (famlias, amigos, redes sociais, etc.) podem propiciar condies favorecedoras para esta situao. A ocorrncia de prticas restritivas e purgativas na populao feminina um problema relevante

de sade pblica, exigindo do terapeuta analtico-comportamental conhecimentos especficos sobre a questo. A diversidade de aspectos (econmicos, familiares, polticos, biolgicos, etc.) que circunscrevem os quadros de TA demandam uma postura crtica e ampla de anlises e intervenes sobre as questes da cliente que est sendo acompanhada, bem como do cenrio micro e macro cultural. Outras frentes de atuao, alm da clnica, mostram-se necessrias aos analistas do comportamento para lidar com os TA, pois estes so um problema que originam principalmente na forma como certas prticas culturais esto sendo criadas e reproduzidas. Caso uma ao poltica no seja pensada pela comunidade dos analistas do comportamento, ficaro estes realizando intervenes circunscritas ao modelo clnico clssico da psicologia. A Anlise do Comportamento possui aparato terico, conceitual e de interveno para planejar e intervir em contextos culturais, na sade coletiva e polticas pblicas. Para tanto, faz-se necessrio mais estudos sobre as questes politicas e econmicas que so contingentes aos quadros comportamentais, aqui discutidos, por uma tica analtico-comportamental.

Referncias
Acuna, K.; Cruz, T. (2004). Avaliao do estado nutricional de adultos e idosos e situao nutricional da populao brasileira. Arquivos Brasileiros de Endocrinologia e Metabologia, 48(3), 345- 361. Aiello, A.L.R. (2002). Identificao precoce de sinais de autismo. In: Guilhardi, et al. (org). Sobre Comportamento e Cognio (v.9), pp.1329. Santo Andr: Esetec. Andery, M.A.P.A. (1997). O modelo de seleo por consequncias e a subjetividade. In: Banaco, R.A. (org.). Sobre Comportamento e Cognio (v.1) pp. 196-205. So Paulo: Arbytes Editora LTDA. Anjos, L.A. (1992). ndice de massa corporal (massa corporal x estatura2) como indicador do estado nutricional de adultos: reviso da literatura. Revista de Sade Pblica, 26, 431- 436. Appolinrio, J.C. & Claudino, A.M. (2000). Transtornos Alimentares. Revista Brasileira de Psiquiatia, 22 (supl II), 28-31.
Rev. Bras. de Ter. Comp. Cogn., 2011, Vol. XIII, n 1,52-70 67

Transtornos Alimentares: uma perspectiva analtico-comportamental

Appolinrio, J.C. (1998) Aspectos biolgicos. In: Nunes, M.A.A. et al. Transtornos Alimentares e Obesidade 1 edio, pp.57-61. Porto Alegre: Artmed. Arajo, J.R. & Medeiros, C.A. (2003). Classificao diagnstica: O que a anlise do comportamento tem a dizer? In: Sadi, H. M. & Castro, N. M. S. M.(orgs.). Cincia do comportamento: Conhecer e avanar (v.3), pp.185-94, Santo Andr : ESETec. Associao Americana de Psiquiatria (APA). (1995). Manual Diagnstico e Estatstico de Transtornos Mentais. Porto Alegre: Artes Mdicas. Banaco, R.A. (2001). Tcnicas cognitivo-comportamentais e anlise funcional. In: Kerbauy, R.R & Wielenska, R.C. (Orgs.). Sobre comportamento e cognio. Vol. 4, pp. 75-82. Santo Andr: Arbytes. Banaco, R.A; Zamignani, D.R & Meyer, S.B. (2010). Funo do Comportamento e do DSM: terapeutas analtico-comportamentais discutem a psicopatologia. In: Tourinho, E.Z. & Luna, S.V. (Orgs.). Anlise do Comportamento: investigaes histricas, conceituais e aplicadas. pp.175-191 ed. So Paulo: Roca. Baum, W.M. (2005). Compreender o behaviorismo: Comportamento, cultura e evoluo 2 ed. Porto Alegre: Artmed. Carlson, N.R. (2002). Fisiologia do comportamento 7 ed. Barueri: Manole. Castilho, S.M. (2004). A imagem corporal. Santo Andr: Esetec. Cenci, M; Peres, K.G & Vasconcelos, F.A.G. (2009). Prevalncia de comportamento bulmico e fatores associados em universitrias. Revista de Psiquiatria Clnica, 36(3), 83- 88. Chiesa, M. (2006). Behaviorismo Radical: A filosofia e a cincia. Braslia: Ibac Editora e Editora Celeiro. Claudino, A.M; Borges, M.BF. (2002). Critrios diagnsticos para os transtornos alimentares: conceitos em evoluo. Revista Brasileira de Psiquiatria, 24(3), 7-12. Cords, T.A. (1993). Quando o Medo de Ficar Gordo Vira Doena: Anorexia e Bulimia. In: Cords, T.A., et al. Fome de Co (pp.17-28). So Paulo: Editora Maltese. Cords, T.A. (1995). Avaliao da eficcia teraputica de dois modelos de atendimento em bulimia nervosa. Tese de doutorado, Faculdade de Medicina da Universidade de So Paulo, So Paulo (SP). Cords, T.A., et al. (1998). Anorexia e Bulimia: O que so? Como ajudar? Porto Alegre: Artes Mdicas. Deaver, CM; Miltenberger, RG; Smyth, J; Meidinger, A & Crosby, R. (2003). An evaluation of affect and binge eating. Behavior Modification 27, 578599. Delitti, M. (2001). Anlise funcional: o comportamento do cliente como foco da anlise funcional. In: Delitti, M. (org.). Sobre comportamento e cognio: A prtica da anlise do comportamento e terapia cognitivo-comportamental (v.2), pp. 35-42. Santo Andr: Esetec. Delitti, M. (2005) A relao teraputica na terapia comportamental. In: Guilhardi, H.J., Aguirre, N.C. (orgs). Sobre comportamento e cognio: Expondo a variabilidade (v.15), pp.360- 369. Santo Andr: Esetec. Fiates, GMR & Salles, RK. (2001). Fatores de risco para o desenvolvimento de distrbios alimentares: um estudo em universitrias. Revista de Nutrio, 14, 3-6. Field, A.E., Cheung, L., Wolf, A.M., Herzog, D.B., Gortmaker, D.B., Coldtiz, G.A. (1999). Exposure to the mass media and weight concerns among girls. Pediatrics, 103(3), 1-5. Fleitlich, B.W. (1997). O papel da imagem corporal e o risco de transtornos alimentares. Pediatria Moderna, 32 (1/2), 56-62. Fortes, M. (2006). Atividade fsica no tratamento da obesidade. In: Nunes, M.A., Appolinario, J.C., Galvo, A.L. et al. Transtornos alimentares e obesidade 2 edio, pp.299-313. Porto Alegre: Artmed.

68

Antonio Maia Olsen do Vale Liana Rosa Elias

Garner, D.M.; Garfinkel, P.E. (1980) Socio-cultural factors in the development of anorexia nervosa. Psychological Medicine, 10, 647- 656. Goldbloom, D.S. & Garfinkel, P.E. (1992) Transtornos Alimentares: Anorexia Nervosa e Bulimia Nervosa. In: Garfinkel, P.E. & Carlson, W. Transtornos Psiquitricos na Infncia e Adolescncia. Porto Alegre: Artes Mdicas. Green, L. & Freed, D.E. (1993). The substitutability of reinforcers. Journal of the Experimental Analysis of Behavior, 60, 141-158. Guilhardi, H.J. (2002). A Resistncia do Cliente a Mudanas. In: Guilhardi et al. Sobre Comportamento e Cognio (v.9), pp.133-156, Santo Andr: Esetec. Heatherton, T. F. & Baumeister, R. F. (1991). Binge eating as escape from self-awareness. Psychological Bulletin. 110(1):86-108. Heller, D.C.L. (2002). Anorexia nervosa: etiologia e estratgias de enfrentamento. In: Guilhardi, H.J. et al (org.). Sobre comportamento e cognio: Contribuies para a construo da teoria do comportamento (v.10), pp.61-68, Santo Andr: Esetec. Jimerson, C.D.; Lesem, M.D et al. (1992). Low serotonin and dopamine metabolite concentrations in cerebrospinal fluid from bulimic patients with frequent binge episodes. Arquives of General Psychiatry, 9(2), 132- 138. Kaplan, H.I.; Sadock, B.J. & Grebb, J.A. (1997). Compndio de Psiquiatria 7a edio. Porto Alegre: Artes Mdicas. Kuppferman, I., Schwartz, J. (1995). Motivation. In: Kandel, E. R; Schwartz, J.H.; Jessel, T.M. Essentials of neural science and behavior (pp.613- 627). Londres: Prentice Hall. Meyer, S.B. (2003). Anlise funcional do comportamento. In: Costa, C.E. et al. Primeiros passos em anlise do comportamento e cognio (v.1). pp. 75-91. Santo Andr: Esetec. Meyer, Sonia Beatriz. (2008). Functional Analysis of Eating Disorders. Journal of Behavior Analysis in Health, Sports, Fitness and Medicine, 1(1), 26-33. Millenson, J.R. (1967). Princpios de anlise do comportamento. Braslia: Thesaurus. Morgan, C.M; Vecchiatti, I.R. & Negro, A.B. (2002). Etiologia dos transtornos alimentares: aspectos biolgicos, psicolgicos e scio-culturais. Revista Brasileira de Psiquiatria, 24(3), 18-23. Moschetta, G.H. & Cordioli, A.V. (1985). Anorexia Nervosa: uma discusso etiolgica. Revista do Hospital das Clnicas de Porto Alegre, 5 (2), 111- 115. Netto, Carlos A. (2002). Psicobiologia do comportamento alimentar. In: Nunes, M. A., Appolinrio, J. C. et. al. Transtornos Alimentares e Obesidade (pp.47-53), Porto Alegre: Artmed. Nunes, M.A., Appolinrio, J.C. et al (1998). Transtornos Alimentares e Obesidade. (1 edio). Porto Alegre: Artmed. Organizao Mundial de Sade (OMS). (1993) Classificao de Transtornos Mentais e de Comportamento da CID-10. Porto Alegre: Artes Mdicas. Organizao Pan-Americana da Sade (OPAS). Doenas crnico-degenerativas e obesidade: estratgia mundial sobre alimentao saudvel, atividade fsica e sade. Braslia: OPAS; 2003. Paxton, S. J. & Diggens, J. (1997), Avoidance coping, binge eating, and depression: An examination of the escape theory of binge eating. International Journal of Eating Disorders, 22(1), 83 87. Paxton, S.J. (1998). Current issues in eating disorders research. Journal of Psychosomatic Research, 44(34), 297- 299. Ribeiro, P.G., Silva, E.P., Costa, G., Heller, D.C.L. (2006). Imagem corporal e transtornos alimentares. In: Guilhardi, H.J., Aguirre, N.C. (orgs). Sobre comportamento e cognio: Expondo a variabilidade (v.18). pp 325-330. Santo Andr: Esetec. Routtenberg, A. (1968). Self-starvation of rats living in activity wheels: Adaptation effects. Journal of Comparative Psychology, 66,234-238.
Rev. Bras. de Ter. Comp. Cogn., 2011, Vol. XIII, n 1,52-70 69

Transtornos Alimentares: uma perspectiva analtico-comportamental

Sampaio, P. (2006). Anorxica, modelo morre aos 21 com 40kg. Folha de So Paulo. Recuperado em 14 novembro, 2006, de http://www1. folha.uol.com.br/folha/cotidiano/ult95u128220.shtml. Scoz, M.C.P. (2001). Conhecer o outro: uma anlise crtica do conceito de diagnstico psicolgico a partir do behaviorismo radical de B. F. Skinner. Dissertao (Mestrado em Psicologia Experimental) Programa de estudos ps-graduados, Pontifcia Universidade Catlica de So Paulo. So Paulo (SP). Skinner, B. F. (1953). Science and human behavior. New York: McMillan. Skinner, B.F. (1974). About behaviorism. New York: Alfred A. Knopf. Skinner, B.F. (1981). Selection by consequences. Science, 213 (4507), 501- 504. Starling, R.R. (2000). A interface comportamento/neurofisiologia numa perspectiva behaviorista radical: o relgio causa as horas? In: Kerbauy, R.R. et al (Org.). Sobre comportamento e cognio: da reflexo terica diversidade da aplicao. v.5, pp. 1-13.Santo Andr: Esetec. Stice E, Schupak-Neuberg E, Shaw H.E. & Stein R.I. (1994). Relation of media exposure to eating disorder symptomatology: An examination of mediating mechanisms. Journal of Abnormal Psychology, 103(4), 836-840. Vale, A.M.O. (2002). Comportamento alimentar anormal e prticas inadequadas para controle de peso entre adolescentes do sexo feminino de Fortaleza. Dissertao de Mestrado, Programa de Ps-Graduao em Sade Pblica, Universidade Federal do Cear, Fortaleza (CE). Vermes, J.S. & Zamignani, D.R. (2002). A perspectiva analtico-comportamental no manejo do comportamento obsessivo-compulsivo: estratgias em desenvolvimento. Revista Brasileira de Terapia Comportamental e Cognitiva. 4(2): 135-149. Vlahou, A. (2006). Morte de brasileiras reacende debate na Itlia sobre anorexia. Folha de So Paulo. Recuperado em 21 novembro, 2006, de http://www1.folha.uol.com.br/folha/cotidiano/ult95u128220.shtml. Wurtman, R. J. (1987). Nutrients affecting brain composition and behavior. Integrative Psychiatry, 5, 226-257. Zamignani, D.R. (2000). Uma tentativa de entendimento do Comportamento obsessive-compulsivo: algumas variveis negligenciadas. In: Wielenska, R.C. (Org.). Sobre comportamento e cognio: questionando e ampliando a teoria e as intervenes clnicas e em outros contextos. (pp.256-66). Santo Andr: Esetec. Zamignani, D.R. & Banaco, R.A. (2005). Um panorama analtico-comportamental sobre os transtornos de ansiedade. Revista Brasileira de Terapia Comportamental e Cognitiva. 2(1): 77- 92.

NOTAS 1- Broberg, D. J.; Bernstein, I.L. (1989) Cephalic insulin release in anorexic women. Psysiology and Behavior. 45:871-874. 2- Referente ao Photoshop - software utilizado em propagandas para modificar digitalmente as imagens. 3- No original em ingls a pergunta era How often do you read magazines (for example, seventeen, Jet, Sassy, Glamour...)? 4- Ver http://www1.folha.uol.com.br/folha/cotidiano/ult95u128220.shtml como exemplo (Sampaio, 2006).

70