1 Material Terico

Introduo

Material didtico da sade mental

Captulos Transtornos do humor (unipolares), de ansiedade e alimentares Transtornos mentais por uso de substncias psicoativas Psicose Epilepsia e transtorno bipolar do humor Emergncias Alertas de problemas na efetividade e/na segurana do tratamento medicamentoso

A prescrio medicamentosa um ato complexo. Diversos fatores esto envolvidos nesta ao, muitas vezes de maneira conflituosa. fundamental o conhecimento do medicamento, do seu mecanismo de ao, suas indicaes, reaes adversas, o tempo que o medicamento precisa para fazer efeito, as providncias a serem tomadas para reduzir quaisquer efeitos adversos que possam ocorrer, as doses adequadas e como atingi-las, o tempo de uso e como fazer a retirada. No menos importante que os pacientes e familiares sejam informados sobre estas questes relativas aos medicamentos, incluindo o que esperar destes e como proceder no caso do aparecimento de reaes adversas, o que aumenta a segurana e a aderncia ao tratamento. Contudo, o cuidado de pessoas um ato ainda mais complexo que vai alm da prescrio de medicamentos. Por esse motivo, embora neste curso o objetivo principal seja o treinamento dos prescritores dos psicofrmacos fornecidos pela Prefeitura Municipal de Florianpolis (PMF), sero abordadas tambm, de forma sucinta, outras medidas (no farmacolgicas) que devem ser associadas a estes, para que ocorra um tratamento de qualidade.

Transtornos do humor (unipolares), de ansiedade e alimentares

Alcances e limites dos antidepressivos Estudos randomizados controlados mostraram benefcio de antidepressivos nos transtornos do humor, nos transtornos de ansiedade (pnico, transtorno obsessivo compulsivo, fobia social, transtorno de estresse ps-traumtico), na anorexia nervosa (aps o restabelecimento de peso, prevenindo recadas) e na bulimia nervosa. Alm disso, os antidepressivos tricclicos so eficazes no tratamento da dor neuroptica, independentemente da existncia de sintomas de depresso ou ansiedade. A Tabela 1 mostra as classes dos antidepressivos fornecidos pela PMF, especificando os neurotransmissores envolvidos, faixa teraputica e efeitos colaterais esperados. Tabela 1. Neurotransmissores envolvidos, faixa teraputica e efeitos colaterais dos antidepressivos Efeitos colaterais Neurotransmissores Faixa teraputica mg/dia 75-300 75-300 50-150 Hipotenso Risco Ach* postural* cardaco* Sedao +++ ++ ++ +++ +++ + +++ ++ ++ +++ ++ ++ Ganho de Disf. peso sexual* +++ ++ + + + +

Elaborado por: Letcia Maria Furlanetto (responsvel) Sonia Augusta Leito Saraiva Daniel Gomes Silva Andr Rosito Marquardt Ana Paula Werneck de Castro

Antidepressivo NA* Tricclicos Amitriptilina ++ Imipramina Nortriptilina ISRS* Fluoxetina Sertralina Dopaminrgico Bupropiona +/+ ++

5-HT* ++ ++ +/-

DA* 0 0 0

0 0

++ ++

0 0

20-60 50-200

+/+/-

0 0

0 0

0 0

0 0

++ ++

++

150-300

Florianpolis Agosto, 2009

* Abreviaturas: NA=noradrenalina; 5-HT=serotonina; DA=dopamina; Ach = efeito anticolinrgico (boca seca, viso borrada, aumento da presso intra-ocular, constipao, reteno urinria, taquicardia e confuso mental); Risco cardaco = aparecimento/agravamento de distrbios de conduo e arritmias; Disfuno sexual = diminuio da libido, anorgasmia, retardo na ejaculao; ISRS= Inibidores seletivos da recaptao da serotonina Recomenda-se cautela sobretudo com a fluoxetina, pois pode interagir com diversas medicaes (p.ex. b-bloqueadores, antiarrtmicos) por inibio do citocromo P450 2D6, levando a aumento dos nveis sricos dessas substncias. A bupopriona pode levar a um aumento da presso arterial e crises convulsivas em indivduos predispostos e/ou com o aumento da dose. +/- = mnimo;+ = pouco;++ = moderado;+++ = acentuado

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Dificuldades Na ateno primria, muitos indivduos apresentam uma associao de sintomas ansiosos, depressivos e queixas somticas, alm de relatarem de dificuldades sociais importantes. A queixa principal destas pessoas geralmente o problema de nervoso. Alguns quadros que no chegam a preencher critrios para os transtornos mentais presentes nas classificaes no momento da avaliao, mas j trazem prejuzo e podem ter benefcio de medidas especficas, vm sendo denominados como Transtornos mentais comuns. Essa dificuldade de Classificao se deve ao fato dos transtornos depressivos e ansiosos terem muita sobreposio (entre si e com outras doenas), apresentarem um amplo espectro de gravidade e serem condies crnicas. Dependendo da poca da avaliao, um mesmo indivduo pode apresentar desde um quadro clnico pleno (preenchendo os critrios das Classificaes para algum transtorno mental) at somente sintomas leves (subclnicos). Estas flutuaes e mistura de sintomas so a regra e no a exceo, sobretudo quando falamos de ansiedade e depresso. Estes sintomas subclnicos trazem prejuzo importante na qualidade de vida das pessoas e so fortes preditores de transtornos mentais no ano seguinte da avaliao. Por isso, merecem ateno e abordagem especfica, mesmo sem preencherem os critrios estabelecidos. Apesar dessas dificuldades, possvel avaliar o benefcio de psicofrmacos neste grupo e de algumas medidas gerais que podem auxiliar no manejo condizente com uma boa prtica clnica, como veremos a seguir.

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noite). E mais, como baixam o limiar convulsivante, h que se ter cautela, sobretudo em indivduos com doenas que predisponham o aparecimento de convulses. Outro efeito adverso que pode limitar seu uso o ganho de peso (ocorre aumento da vontade de comer doces) e o risco de precipitar hiperglicemia. Os tricclicos podem ter efeitos cardiovasculares desfavorveis: taquicardia, achatamento da onda T, prolongamento do intervalo QT (levando a bloqueio de ramo) e depresso do segmento ST. Por esse motivo, deve-se investigar a presena de doena cardaca (sobretudo infarto recente e arritmias), antes de se prescrever essas medicaes, incluindo muitas vezes a solicitao de um Eletrocardiograma para afastar distrbios de conduo. Os tricclicos esto contraindicados em pacientes com um intervalo QT maior que 450 milisegundos. Com o intuito de tornar a prescrio mais segura (evitando quedas, etc.) e aumentar a aderncia, sobretudo em pacientes ambulatoriais, sugere-se comear com doses baixas (p.ex. 25mg de amitriptilina ou mesmo 12,5mg de nortriptilina se for um idoso). Explicar para o paciente que os efeitos colaterais (sedao, hipotenso, viso turva) tendem a desaparecer aps cerca de 3 a 7 dias do incio do uso ou a cada aumento de dose e que os efeitos teraputicos podem demorar a aparecer cerca de 2 a 4 semanas. Prescrever a medicao de preferncia noite e orientar que nos primeiros dias, se o paciente levantar rpido pode ver tudo preto, devido hipotenso postural. Aumentar a lentamente (depois que j no vem tendo mais os efeitos hipotensores com aquela dose). Associar as medidas no farmacolgicas (incluindo deixar o paciente falar sobre perdas e lutos no elaborados). Caso haja a necessidade do uso de um tricclico para idosos ou pacientes com vrias doenas fsicas, a nortriptilina est indicada (nvel de dispensao II), por ter menos efeitos hipotensores e anticolinrgicos. Embora o ideal seja o uso de somente um antidepressivo, em alguns pacientes que necessitam dos efeitos antilgicos dos tricclicos, tm depresso e no podem tolerar doses maiores do tricclico possvel associar a nortriptilina (de 25 a 50mg) fluoxetina e tratar adequadamente a dor e a depresso.O cuidado deve ser redobrado quando for feita essa associao porque a fluoxetina um inibidor do Citocromo 2D6, o que pode levar a aumentos nas concentraes sricas da nortriptilina, aumentando os seus efeitos colaterais ou mesmo diminuindo o seu efeito teraputico, j que pode perder seu efeito com o aumento da dose (janela teraputica).

1) Quais os cuidados gerais no uso de antidepressivos? Marcar consultas mais freqentes no incio do tratamento; Sempre avaliar o risco de suicdio e do aparecimento ou agravamento de um transtorno bipolar antes de iniciar antidepressivos; Em pacientes com insnia, apatia e irritabilidade, sobretudo em idosos e naqueles com doenas fsicas, verificar a presena de um transtorno mental orgnico, que cursa com perda de memria para fatos recentes. Pode ocorrer diminuio discreta do nvel de conscincia e as nicas queixas podem ser insnia e agitao noturna, evoluindo depois com sonolncia diurna, vises e pensamento desconexo, que os familiares relatam que o paciente est variando. O uso de tricclicos e benzodiazepnicos pode precipitar e/ou piorar esses quadros (vide em Anexo no final deste manual Avaliando e manejando pacientes com delirium (no decorrente de abstinncia ao lcool); Perguntar sobre o uso de substncias que o paciente faz na tentativa de aliviar os sintomas (lcool, caf, vitaminas, etc.). Tambm comum o paciente j chegar usando flunarizina ou cinarizina para a tontura (que pode levar piora dos sintomas depressivos e Parkinson), Hypericum perfuratum (que tem interaes medicamentosas importantes) ou passiflora (que pode aumentar a chance de sangramentos, sobretudo quando associada a outras medicaes); Nos pacientes com ataques de pnico, nos idosos e naqueles com vrias doenas fsicas comear com doses baixas e aumentar lentamente; Informar ao paciente da possibilidade de piora inicial e de que o efeito teraputico pode demorar a aparecer de 4 a 6 semanas, orientando-o a no parar o antidepressivo quando melhorar, devido ao risco de recidiva; Explicar que assim como a melhora do quadro pode levar cerca de 3 meses, caso seja suspenso o antidepressivo a volta dos sintomas pode ocorrer sutilmente tambm neste perodo. Desestimular os pacientes a tentarem por conta prpria a retirada da medicao, por esses motivos. Orientar que, mesmo aps a melhora dos sintomas, deve-se manter o uso da medicao na mesma dose por um perodo de tempo (pelo menos 5 a 6 meses), sob risco de volta da doena. Explicar que a chance de recidiva aumenta com o tempo que a pessoa esteve anteriormente com os sintomas e que em alguns casos (sobretudo em pessoas que j tiveram 3 ou mais episdios depressivos) este tempo pode ser indefinido; Verificar sempre o aparecimento de bipolaridade (atentar para a hipomania, na qual o indivduo no est psictico ainda, mas j tem fala acelerada, queixa de agitao, ansiedade, irritabilidade, menor necessidade do sono e baixa do juzo crtico, envolvendo-se em atividades de risco, tal como gastar em excesso). Nestes casos, est indicado o estabilizador do humor e muitas vezes o antidepressivo deve ser interrompido; Caso tenha sido prescrito um benzodiazepnico associado, tentar ir reduzindo e retirando o mesmo, assim que houver benefcio com o antidepressivo (cerca de um ms); A dose do antidepressivo deve ser aquela que juntamente com medidas no farmacolgicas ajude o paciente a voltar ao estado de funcionamento de antes de adoecer. Ou seja, devemos ter em mente que o objetivo buscar a remisso completa dos sintomas, no somente a melhoria de alguns mais evidentes como a alterao do sono.

3) Quando escolher um antidepressivo inibidor seletivo da recaptao da serotonina (ISRS) e quais os cuidados? Os ISRS so os frmacos de escolha quando se deseja menos efeitos anticolinrgicos e cardiovasculares. Alguns transtornos de ansiedade tm benefcio com os ISRS, mas no com os tricclicos, como na fobia social. No transtorno obsessivo compulsivo e no transtorno de estresse ps-traumtico h benefcio com doses altas de ISRS (sobretudo nos episdios de revivncia do trauma e evitao persistente de situaes que o lembrem). Por outro lado, os ISRS no mostraram de forma consistente benefcio no manejo da dor, como os tricclicos. Antes de prescrever ISRS deve-se verificar se o paciente tem histria de hemorragia digestiva, de doena de Parkinson ou de episdios de hipoglicemia. Pode haver piora dessas condies com essas medicaes. importante explicar aos pacientes que estes medicamentos podem levar a uma piora inicial dos sintomas de ansiedade, no sedam e esto associados a efeitos colaterais, tais como: disfuno sexual, desconforto abdominal, diarria, cefalia, sangramentos em geral, tremores (em at 10% dos pacientes) e outros sintomas tipo parkinsonianos. Alguns desses sintomas tais como o desconforto abdominal, a ansiedade e a cefalia aparecem no incio do tratamento e tendem a passar com o tempo de uso. Os ISRS devem ser prescritos pela manh, uma vez que podem causar insnia na maioria dos casos. Em pacientes com ataques de pnico, insnia e ansiedade intensos pode ser necessrio o uso de benzodiazepnico no incio do tratamento. medida que o antidepressivo comea a fazer efeito e esses sintomas comeam a remitir deve-se, ento retirar o benzodiazepnico. A implementao de medidas no farmacolgicas tais como a prtica de exerccios, exposio luminosidade e tcnicas de relaxamento tambm auxiliam na regularizao do sono e possibilitam a retirada do benzodiazepnico. Outro cuidado bem importante ao medicar pacientes com muitos medos e ataques de pnico iniciar o ISRS com doses baixas (p.ex. 10mg de fluoxetina meio comprimido, ou mesmo, em alguns casos, a fluoxetina gotas, que contm 1mg por gota, caso sejam necessrias doses menores ainda) e ir aumentando lentamente a medida que o paciente v se adaptando e tendo menos agitao com essa medicao. Nos pacientes com risco de interao medicamentosa pela fluoxetina est indicada a sertralina (nvel de dispensao II). A fluoxetina tem maior poder de inibio do sistema enzimtico heptico do citocromo 2D6 que a sertralina, podendo levar a aumentos nos nveis sricos de medicaes como os betabloqueadores e antiarrtmicos. Ainda por essa inibio, como a codena no metabolizada adequadamente em morfina, que, ento, faz seu efeito, pode ocorrer a perda do efeito antilgico se a fluoxetina for acrescentada. Outras situaes que indicam a escolha da sertralina e no da fluoxetina so aqueles casos em que o indivduo no tolera os efeitos ativadores iniciais da fluoxetina ou quando se deseja uma medicao com meia vida no to longa (a fluoxetina e seu metablito ativo, a norfluoxetina, juntas podem ter uma meia vida de cerca de 15 dias). Esta caracterstica pode ser desfavorvel nos pacientes idosos e/ou com muitas doenas clnicas. Mesmo com o uso da sertralina h que se estar atento em relao a aparecimento de efeitos inesperados de outras medicaes que os pacientes esto em uso, quando o ISRS acrescentado. Muitos indivduos com risco de fenmenos trombticos esto em uso de anticoagulantes orais (varfarina). Uma vez que a fluoxetina e a sertralina tm uma ligao s protenas plasmticas de mais de 90%, pode ocorrer o deslocamento da varfarina do stio de ligao a essas protenas carreadoras, aumentando sua frao livre e consequentemente sua atividade. Por isso, fundamental a monitorizao da atividade do anticoagulante, quando for feita essa associao, sob pena de haver sangramentos com a mesma dose do anticoagulante que antes era adequada. Ainda em relao interao medicamentosa h que se ter cautela com a associao de ISRS com medicaes com efeitos serotoninrgicos, que podem elevar as concentraes plasmticas da serotonina at nveis txicos (p.ex.

2) Quando escolher e como prescrever um antidepressivo tricclico? Os tricclicos so eficazes no tratamento de episdios depressivos e no transtorno do pnico. Estas medicaes so mais sedativas e tm efeito direto benfico no tratamento da dor neuroptica, por interferirem na transmisso noradrenrgica. Alm disso, por fazerem bloqueio de receptores Histaminrgicos 2 podem reduzir a liberao de cido clordrico, o que pode ser favorvel em pacientes com histria de lcera gstrica que tenham indicao de algum antidepressivo. Por terem efeitos anticolinrgicos (vide Tabela 1), h que se investigar a presena de glaucoma de ngulo fechado e a presena de hipertrofia prosttica, que poderiam contra-indicar o seu uso, pois estas medicaes aumentam a presso intra-ocular e podem causar reteno urinria, respectivamente. Alm disso, sobretudo em idosos, crianas e pessoas com vrias doenas fsicas h o risco de se precipitar delirium (estado confusional agudo, no qual h uma reduo do nvel de conscincia e o indivduo fica agitado, desorientado, com alteraes da sensopercepo e confuso, sobretudo

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sibutramina, L-triptofano, ltio, anfetamina, L-dopa, inibidores da monoaminooxidase). Nestes casos pode ocorrer a sndrome serotoninrgica que se manifesta na seguinte ordem de gravidade: 1) diarria, inquietao; 2) agitao extrema, hiper-reflexia, instabilidade autonmica; 3) mioclonia, convulses, hipertermina, calafrios incontrolveis e rigidez; at 4) delirium, coma, estado de mal epiltico, colapso cardiovascular e morte. Neste sentido importante lembrar que o hypericum perfuratum ou erva de So Joo um inibidor da monoaminooxidase. O uso de antidepressivos na gravidez e amamentao deve ser avaliado com cautela porque estas medicaes passam na placenta e no leite, respectivamente. Trabalhos recentes mostram associao do uso de ISRS na gravidez e aparecimento de hipertenso pulmonar persistente no beb e aumento de risco de hipertenso na grvida. Contudo, h situaes em que o risco de no se tratar um episdio depressivo maior do que o de se tratar. Nestes casos, h que se mencionar que h relatos de reaes adversas com o beb, cuja me que o amamentava estava em uso de fluoxetina (provavelmente porque tem uma meia vida longa e efeitos ativadores importantes). Por este motivo, na lactante a sertralina tem um perfil mais favorvel, caso haja a necessidade de prescrio de um ISRS.

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Explicar que s vezes a boca cala, o corpo fala, deixando o paciente pensar se o sintoma pode estar expressando alguma dificuldade que no pode ser falada; Orientar sobre a importncia da luminosidade e do exerccio na preveno e melhoria de sintomas depressivos e ansiosos (ajudando a normalizar o sono); Explicar sobre os riscos quando h privao do sono de se precipitar episdios de hipomania ou mania, em indivduos predispostos; No esquecer de ficar atento a doenas clnicas que poderiam estar explicando parcial ou totalmente os sintomas, mas que ainda no apareceram nos exames; Explicar famlia e ao paciente o que esperado e em quanto tempo. Pedir para eles ficarem atentos ao aparecimento de algo diferente. Deixar que eles manifestem suas preocupaes quanto ao uso das medicaes para poder negociar o plano de tratamento; Pode haver benefcio em alguns casos, quando h indicao e disponibilidade, de acompanhamento psicoterpico. H que se ter em mente, contudo, que este acompanhamento complementar no exime os profissionais que cuidam do paciente de todas as medidas acima, pois so imprescindveis para uma ateno integral do indivduo.

4) Quando associar um antidepressivo dopaminrgico (bupropiona) e quais os cuidados? Os ISRS, descritos no tpico anterior, ao estimularem a funo serotoninrgica podem levar a uma disfuno dopaminrgica relativa. Como conseqncia disso, os pacientes podem se queixar de diminuio da libido e apatia. A bupropiona (nvel de dispensao III), por ser dopaminrgica, mostrou benefcio em estudos controlados, quando associada aos ISRS, j em doses de 150 mg (1 comprimido) em melhorar essa diminuio da libido. Essa medicao no seda, pode causar irritabilidade, inquietao, sintomas psicticos, cefalia e no eficaz no transtorno do pnico, na fobia social, nem no transtorno de estresse ps-traumtico. Em doses mais altas e/ou em indivduos predispostos a bupropiona pode precipitar crises convulsivas e aumentos da presso arterial. Alcances e limites Benzodiazepnicos Os benzodiazepnicos so a primeira escolha no tratamento de pacientes com abstinncia ao lcool ou a estas mesmas substncias. Podem ser teis no incio do tratamento de pacientes com ataques de pnico ou de deprimidos com ansiedade e/ou insnia importantes, enquanto os antidepressivos, sobretudo os ISRSs, ainda no fizeram efeito. Contudo, devido ao risco de dependncia (maior nos com meia-vida curta ou intermediria), estas medicaes devem ser prescritas j sendo dito ao paciente que sero retiradas assim que houver benefcio dos antidepressivos (cerca de um ms). Por causa deste risco, a retirada deve ser gradual, sob pena de causar sndrome de abstinncia (vide como fazer essa retirada no captulo Transtornos mentais por uso de substncias psicoativas deste manual). importante verificar se os pacientes tm glaucoma de ngulo fechado, pois os benzodiazepnicos podem aumentar a presso intraocular. Outras contra-indicaes so a miastenia gravis e insuficincia respiratria moderada a grave, pelo risco de parada respiratria. Alm disso, deve-se alertar sobre a alterao dos reflexos que pode ocorrer prejudicando a capacidade de se operar mquinas ou dirigir aps o seu uso. Outros riscos do uso de benzodiazepnicos so: 1) depresso respiratria em qualquer paciente (sobretudo se feito pela via endovenosa); 2) agitao e confuso mental (principalmente em idosos e/ou pacientes com doenas fsicas, devido aos efeitos anticolinrgicos); 3) piora da depresso (se o benzodiazepnico for prescrito isoladamente); 4) amnsia; e 5) aumento do risco de quedas (pela sedao e por ataxia). Por esses motivos, no se deve prescrever benzodiazepnicos por mera repetio da receita azul. O diagnstico e a indicao devem ser sempre reavaliados e outras medidas no farmacolgicas (descritas acima) devem ser acrescentadas. Assim, ajudamos o paciente a retornar ao seu estado de funcionamento de antes de adoecer e talvez com mais qualidade de vida, facilitando a retirada do benzodiazepnico. Em pacientes com indicao de um benzodiazepnico que apresenta alteraes hepticas, o lorazepam (nvel de dispensao II) o mais favorvel por no ter metablito ativo e ter sua metabolizao atravs de conjugao, que demora mais a ser alterada nos pacientes idosos e naqueles com insuficincia heptica. A Tabela 2 mostra a faixa teraputica usual e a meia-vida dos benzodiazepnicos.

5) O que esperar e em quanto tempo das medicaes antidepressivas? A tristeza e o sofrimento so reaes normais do ser humano frente s dificuldades da vida. No existe medicao que evite esses sentimentos. Tambm no existem trabalhos mostrando que os antidepressivos possam prevenir depresso em quem no tem histria dessa doena. Um estudo de gentica recente mostra a associao entre um temperamento no qual o indivduo tenta evitar o sofrimento, tem dificuldade de fazer amizades e obter apoio social e o aparecimento de sintomas depressivos. Neste sentido, muito mais til e eficaz quando um profissional tem uma relao de confiana com o paciente e o ajuda a perceber que estas dificuldades e sofrimentos (os limites e a afinitude do ser) fazem parte da vida e no podem ser evitados. Assim, o indivduo pode olhar de frente a vida, se sentir mais agente do seu destino, buscando tambm viver melhor, apesar de tudo. Sobretudo quando o indivduo est vivendo um momento de vida difcil e queixa-se de nervoso de pode-se marcar retornos frequentes, mesmo que breves, para que receba ateno e v sendo reavaliado (watchful waiting). Em alguns casos de episdios depressivos leves (sobretudo quando no h histria familiar, nem pessoal prvia) pode ocorrer a remisso sem o uso de medicao. Durante esta avaliao h que se manter a ateno a sinais sugestivos de benefcio com antidepressivos, tais como: histria prvia de episdios moderados a graves, histria familiar de depresso, sentir-se mal consigo mesmo, no com a situao, acordar duas horas mais cedo que o habitual e piora matutina. Como j dito anteriormente, os antidepressivos podem levar 2 semanas para ter incio do seu efeito, mas o retorno da pessoa ao seu habitual pode levar meses. Alm disso, essas medicaes no tm o poder de sozinhas fazerem o indivduo a voltar a ter qualidade de vida. Neste sentido, importante que se associem medidas no farmacolgicas ao tratamento e que isso seja explicado cuidadosamente aos pacientes e familiares. Vide abaixo algumas dessas medidas.

Tabela 2 - Caractersticas farmacolgicas dos benzodiazepnicos

Medicao 6) Medidas no farmacolgicas Explicar medidas de higiene do sono; Discutir com o paciente quais so os sinais precoces de que a doena est voltando, para que tenha mais ateno sobre esses sintomas. Explicar e o que fazer se eles voltarem; Ensinar a respirao abdominal, evitando a respirao suspirosa (para pacientes que tm ataques de pnico); Explicar sobre a importncia da exposio e da dessensibilizao para pacientes com medos. Explicar que funciona como uma vacina podendo ter piora da ansiedade no momento, mas que depois, com a exposio repetida, vai havendo reduo da mesma; Explicar aos pacientes a fisiopatologia dos ataques de pnico (hiperventilao) e fatores que agravam ou ajudam a melhorar incluindo a mudana do olhar quanto crise; Marcar consultas repetidas e regulares para examinar brevemente o paciente e deix-lo falar sobre perdas ou alguma dificuldade; Estimular o retorno o mais rpido possvel ao trabalho, sobretudo para os pacientes com queixas somticas inexplicveis; Diazepam Lorazepam Clobazam

Metablitos ativos? Sim No Sim

Meia-vida (h) 92 9-22 20

% de ligao proteica 98% 85% 85-90%

Faixa teraputica* 5-40mg/dia (2 a 4 x ao dia) 1-6mg/dia (2 a 3x ao dia) 20-60mg/dia (2 a 3x ao dia)

* O paciente idodo e/ou aqueles com vrias comorbidades e os que fazem uso de diversas medicaes podem se beneficiar com doses menores. importante reavaliar a dose aps 5 meias-vidas, pois sobretudo em idosos pode ser necessria a reduo aps esse perodo. A metabolizao do lorazepam no passa pela glucoronidao e feita direto por conjugao. Por este motivo a medicao de escolha para pacientes que j tm a funo heptica alterada. No tratamento da abstinncia ao lcool a dose pode chegar a 12mg/dia. Usado como coadjuvante no tratamento de algumas formas de epilepsia

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Como tratar a sndrome de abstinncia ao lcool (SAA)? A maioria dos dependentes (70% a 90%) apresenta uma sndrome de abstinncia entre leve a moderada, caracterizada por tremores, insnia, agitao e inquietao psicomotora. Ela se d cerca de 24 e 36 horas aps a ltima dose. Por volta de 5% dos dependentes apresentaro uma sndrome de abstinncia grave. A SAA autolimitada, com durao mdia de 7 a 10 dias (Vide Grfico abaixo).

Transtornos Mentais por Uso de Substncias Psicoativas

Abordagem dos problemas relacionados a substncias com potencial de abuso (SPA) As complicaes clnicas e sociais causadas pelo consumo de tais substncias so hoje bem conhecidas e consideradas um problema de sade pblica. Os mdicos tm facilidade para identificar e abordar tais complicaes, no entanto, o uso nocivo e a dependncia de substncias psicoativas so pouco diagnosticadas. As inovaes diagnsticas introduzidas nas ltimas dcadas, as investigaes acerca da histria natural da doena, bem como as novas tcnicas teraputicas (especialmente as intervenes breves) tornaram a dependncia de substncias psicoativas um assunto menos complexo e passvel de ser conduzido por um espectro maior de profissionais. Uma vez que boa parte dos dependentes qumicos entra em contato com o sistema de sade devido a complicaes decorrentes do seu consumo atravs do mdico generalista, atualizar os profissionais de sade acerca das inovaes conceituais da dependncia qumica e as novas abordagens baseadas em evidncias para estes indivduos fundamental para o estabelecimento do diagnstico e interveno precoce e a motivao destes indivduos a buscar ajuda especializada, quando necessrio. Como avaliar e realizar interveno com usurios de SPA? Nem toda pessoa que faz uso de uma SPA apresenta um problema decorrente desse uso. Muitas pessoas que fazem uso de SPA e apresentam problemas tm dificuldade em perceber, reconhecer e associar esses problemas com seu uso. O processo de abordagem do indivduo deve apresentar caractersticas empticas, evitando o julgamento, que tende a aumentar a resistncia do paciente a mudana. Nem todas as pessoas que apresentam problemas decorrentes do uso de SPA encontram-se dispostas a parar de usar, nesses casos importante discutir alternativas de uso de menor risco, evitando a rigidez da abstinncia como nica alternativa. Importante questionar os pacientes acerca do uso de substncias quando apresentarem sintomas que sugiram tal uso, como dor torcica em jovem, sintomas depressivos e alteraes de sono, sintomas psicticos agudos, etc. O primeiro passo avaliar de forma breve o padro de uso do indivduo e a presena de problemas associados. Tal avaliao pode ser feita atravs de entrevista aberta, questionando quais as drogas so usadas, forma de administrao, qual quantidade e a freqncia. Ainda, podero ser utilizados instrumentos padronizados como o AUDIT, ASSIST ou DUSI, os quais apresentam a vantagem de facilitao da apresentao de um dado concreto de feedback, auxiliando no processo de reflexo. Feita a avaliao do uso indicada a realizao da Interveno Breve (IB). A IB uma estratgia teraputica bem estruturada, focal e objetiva, com evidncia de efetividade em estudos controlados. Um objetivo importante ajudar no desenvolvimento da autonomia das pessoas, atribuindo-lhes a capacidade de assumir a iniciativa e a responsabilidade por suas escolhas. Os princpios da IB tem sido reunidos usando a abreviao do acrnimo em ingls FRAMES: F R A M E S Feedback (devolutiva ou retorno) Responsability (responsabilidade) Advice (aconselhamento) Menu of Options (menu de opes) Empathy (empatia) Self-efficacy (auto-eficcia)

Crises convulsivas aparecem em 3% dos casos (principalmente nas primeiras 48hs de abstinncia) e geralmente so autolimitadas, no requerendo tratamento especfico. A mortalidade gira em torno de1%. O sintoma de abstinncia mais comum o tremor, acompanhado de irritabilidade, nuseas e vmitos. Ele tem intensidade varivel e aparece algumas horas aps a diminuio ou parada da ingesto, mais observados no perodo da manh. Acompanham os tremores a hiperatividade autonmica, desenvolvendo-se taquicardia, aumento da presso arterial, sudorese, hipotenso ortosttica e febre (< 38C). A avaliao da gravidade da SAA importante porque dela dependem as medidas teraputicas a serem instaladas. A SAA pode ser avaliada segundo alguns preditores de gravidade: histria pregressa de SAA grave; altos nveis de lcool no sangue sem sinais e sintomas de intoxicao; alcoolemia alta (300mg/dl); uso concomitante de sedativos; comorbidades e idade avanada. Quando o indivduo apresenta a SAA aconselhvel aplicar a Clinical Withdrawal Assessment Revised (CIWA-Ar). Trata-se de uma escala com 10 itens, cujo escore final classifica a gravidade da SAA e fornece subsdios para o planejamento da interveno imediata. A aplicao da escala requer de 2 a 5 minutos (em Anexo). SAA Nvel I Trata-se da SAA leve e moderada. Ela aparece nas primeiras 24 horas aps a ltima dose. Instala-se em 90% dos pacientes e cursa com agitao, ansiedade, tremores finos de extremidades, alterao do sono, da senso-percepo, do humor, do relacionamento interpessoal, do apetite, sudorese em surtos, aumento da freqncia cardaca, pulso e temperatura. Alucinaes so raras (vide Quadro abaixo).

O feedback feito a partir da avaliao inicial, procurando dar a impresso geral do uso, com os prs e contras. Pelo que conversamos (pelo resultado de seu teste), seu padro de uso pode lhe causar problemas ... vamos conversar mais sobre isto? Na responsabilidade feita uma negociao sobre metas possveis de serem atingidas e a responsabilidade do paciente por sua escolha de uso e metas reforada. O seu uso da substncia uma escolha sua e ningum pode fazer voc mudar seu comportamento ou decidir por voc. Se voc percebe que isto est prejudicando sua vida e sua sade e se voc quiser mudar, podemos ajud-lo, mas a deciso, a escolha, sua. O aconselhamento consiste em dar orientaes claras sobre a reduo ou interrupo do uso. importante relacionar problemas atuais ou passados relatados pelo paciente com o uso de susbstncias. Essa dor de estmago que o senhor apresenta provavelmente est associada ao seu uso de lcool, sendo assim muito importante que o senhor reduza o seu uso ou pare completamente. Na fase do menu de opes o profissional busca identificar, junto com o paciente, as situaes de risco que favorecem o uso das SPA, tais como onde ocorre o uso, em companhia de quem ou em que situaes (sociais ou sentimentos pessoais). A patrir dessa identificao o profissional orienta o paciente no desenvolvimento de habilidades e estratgias para evitar ou lidar de outra forma com essas situaes de risco. A empatia significa a habilidade de, no s compreender a situao em que o paciente se encontra ou identificarse com ele, mas de auxili-lo a esclarecer e amplificar o entendimento de sua situao. Evite ter um comportamento confrontador ou agressivo. Demonstre ao paciente que voc est disposto a ouvi-lo e que entende seus problemas, inclusive a dificuldade de mudar. A auto-eficcia consiste no encorajamento da capacidade do paciente de realizar as mudanas em seu comportamento. Exalte seu otimismo em relao a sua capacidade, reforando seus aspectos positivos.

Conjunto de sintomas e sinais da SAA nvel I (leve a moderada)

BIO Leve agitao psicomotora; tremores finos de extremidades; sudorese facial discreta, relata episdios de cefalia, nusea sem vmitos, sensibilidade visual; sem alterao da sensibilidade ttil e auditiva. O contato com o profissional de sade est preservado; encontra-se orientado no tempo e espao; o juzo crtico da realidade est mantido; apresenta uma ansiedade leve; no relata qualquer episdio de violncia dirigido a si ou a outrem. Refere estar morando com familiares ou amigos, com os quais se relaciona regular ou moderadamente; atividade produtiva moderada, mesmo que atualmente esteja desempregado; a rede social ativa. Sem complicaes e/ou comorbidades clnicas e/ou psiquitricas detectadas ao exame geral.

PSICO

SOCIAL COMORBIDOS SAA Nvel II

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a SAA grave. Cerca de 5% dos pacientes evoluem do estgio I para o II. Isso se d cerca de 48 horas da ltima dose. Os sinais autonmicos so mais intensos, os tremores so generalizados, apresentam alucinaes auditivas e visuais e desorientao temporo-espacial (Quadro abaixo). Em um estgio ainda mais grave, cerca 3% dos pacientes do estgio II chegam ao Delirium Tremens (DT), aps 72 horas da ltima dose. O DT piora ao entardecer (sundowning). H riscos com seqelas e morte entre aqueles que no recebem tratamento. Por volta de 10% a 15% destes apresentam convulses do tipo grande mal. Esta psicose orgnica reversvel, dura de 2 a 10 dias, cursa com despersonalizao, humor intensamente disfrico, alternando da apatia at a agressividade. Deve-se fazer diagnstico diferencial com traumatismo craniano e doenas epileptiformes.

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prevalncia de deficincia de tiamina nesses pacientes, por isso sendo essencial a sua reposio e a ateno para o desencadeamento da sndrome de Wernicke, que consiste de confuso mental, nistagmo e ataxia e apresenta uma taxa de mortalidade de 17%. A sndrome de Wernicke pode ser desencadeada pela administrao de glicose realizada antes do incio da reposio de tiamina, e deve ser tratada em ambiente hospitalar ou CAPSad de acordo com a gravidade.

Cuidados com a SAA

O que NO fazer Hidratar indiscriminadamente Administrar glicose Administrar Clorpromazina ou fenil-hidantona Aplicar diazepam endovenoso, sem recursos para reverter uma possvel parada respiratria. Manejo das complicaes Convulses - Diazepam: de 10 a 30mg/dia/oral ou 10mg/ev na crise Delirium tremens - Diazepam 60mg/dia/oral ou - Lorazepam 12mg/dia/oral - Associar, se necessrio haloperidol 5mg/dia/oral Alucinose alcolica - Haloperidol 5mg/dia/oral

Conjunto de sintomas e sinais da SAA nvel II

BIO Agitao psicomotora intensa; tremores generalizados; sudorese profusa, com cefalia, nuseas com vmitos, hipersensibilidade visual; convulses recentes ou descritas a partir da histria pregressa. O contato com o profissional de sade est alterado; encontra-se desorientado no tempo e espao; o juzo crtico da realidade est comprometido; apresenta uma ansiedade intensa; com episdio de violncia dirigido a si ou a outrem; apresenta-se delirante, com pensamento descontnuo, rpido e de contedo desagradvel; observam-se alucinaes tteis e/ou auditivas. Refere estar morando s ou com familiares ou amigos, mas esse relacionamento est ruim; tem estado desempregado ou impossibilitado de exercer atividade produtiva; a rede social inexistente ou se restringe ao ritual de uso da substncia. Com complicaes e/ou comorbidades clnicas e/ou psiquitricas detectadas ao exame geral.

PSICO

SOCIAL COMRBIDOS

Manejo da sndrome de abstinncia e dependncia de benzodiazepnicos (BZD) Manejo clnico e medicamentoso da SAA O nvel de gravidade da SAA aferido pela CIWA-Ar pode determinar a escolha do local mais adequado para o tratamento: com escore igual ou maior que 16, o paciente deve ser encaminhado para o CAPSad para avaliar a necessidade e disponibilidade de uma unidade hospitalar para internao ou regime intensivo para desintoxicao no prprio CAPSad conforme disponibilidade de recursos sociais (famlia, moradia, etc) e complicaes clnicas do indivduo. Escores menores permitem a desintoxicao domiciliar ou ambulatorial (com seguimento intensivo pelas ULS e/ou CAPS ad), dependendo dos recursos clnicos, psquicos, sociais e do local. O manejo clnico e medicamentoso dos pacientes tambm est condicionado gravidade da SAA. Pacientes com SAA nvel I podem receber tratamento ambulatorial (ULS e/ou CAPSad). As consultas devem ser freqentes. O paciente e sua famlia devem ser orientados sobre a doena e da necessidade de buscarem uma sala de emergncia caso haja agravamento clnico (Quadro abaixo). Dos pacientes que usam BZD por mais de 12 meses, 50% evoluem com sndrome de abstinncia (SAB). A SAB mais frequente e mais intensa em usurios de BZD de meia vida mais curta (lorazepam) e menos frequente ou mais leve em usurios de BZD de meia vida mais longa (diazepam). Os sintomas comeam progressivamente dentro de 2 a 3 dias aps a parada de BZD de meia-vida curta e de 5 a 10 dias aps a parada de BZD de meia-vida longa, podendo tambm ocorrer aps a diminuio da dose (Quadro abaixo). Sinais menores Fsicos Tremores Sudorese Palpitaes Letargia Nuseas Vmitos Anorexia Sintomas gripais Cefalia Dores musculares Psquicos Insnia Irritabilidade Dificuldade de concentrao Inquietao Agitao Pesadelos Disforia Prejuzo da memria Despersonalizao/desrealizao Convulses Alucinaes Delirium Sinais maiores

Tratamento da SAA nvel I (leve a moderada)

Cuidados Gerais Esclarecimento adequado sobre SAA para o paciente e familiares. Retornos frequentes ou visitas da equipe no domiclio por 3 a 4 semanas. Contra indicar a conduo de veculos durante o uso de benzodiazepnicos. Dieta leve ou restrita e hidratao adequada. Repouso relativo em ambiente calmo desprovido de estimulao audio visual. Superviso de familiar. Encaminhamento para emergncia se observar alterao da orientao temporo-espacial e/ou do nvel de conscincia. Farmacoterapia Tiamina/dia: 300mg intramuscular por 3 a 7 dias. Sedativos - depende do caso: Diazepam de 20 a 40mg/dia/oral (ex.: 10mg s 8h, 10mg s 14h e 20mg s 20h) Ajustar a dose at a ausncia de sintomas de abstinncia com o mnimo de sedao, da reduo gradual de 5mg/dia. Lorazepam (hepatopatia associada) de 4 a 8mg/dia/oral, mesmo esquema do diazepam, com reduo de 1mg/dia. Cuidados Gerais Reduo gradual dos cuidados gerais Farmacoterapia Tiamina 300mg/dia/oral por 60 dias Sedativos seguir a reduo at a suspenso completa no manter o uso por perodos longos mais de trs a quatro semanas!

1 Semana

2 e 3 Semanas

Uma parte das pessoas que apresentam sintomas de abstinncia na retirada dos BZD apresenta tambm um quadro de dependncia, que inclui um forte desejo de utilizar a substncia, o uso de quantidades maiores que as recomendadas, o emprego de grande energia na obteno de mais medicao para manter o uso. Abstinncia refere-se emergncia de novos sintomas seguintes descontinuao ou reduo dos benzodiazepnicos. Ela deve ser diferenciada dos sintomas de rebote, que se caracterizam pelo retorno dos sintomas originais para os quais os benzodiazepnicos foram prescritos, numa intensidade significativamente maior. A retirada gradual e um acompanhamento psicolgico mais freqente e prolongado colaboram no alvio destes sintomas. No se justifica o uso de BZD por longos perodos, exceto em situaes especiais. Apesar do desconforto inicial, devido presena da sndrome de abstinncia, pacientes que conseguem ficar livres de BZD por pelo menos cinco semanas apresentam reduo nas medidas de ansiedade e melhora na qualidade de vida. No se deve esperar que o paciente preencha todos os critrios da sndrome de dependncia para comear a retirada, uma vez que o quadro tpico de dependncia qumica com marcada tolerncia, escalonamento de doses e comportamento de busca pronunciado no ocorre na maioria dos usurios de benzodiazepnicos, a no ser naqueles que usam altas dosagens. importante salientar que mesmo doses teraputicas podem levar dependncia. Medidas Psicossociais O tratamento da dependncia dos BZD envolve uma srie de medidas no-farmacolgicas e de princpios de atendimento que podem aumentar a capacidade de lidar com a SAB e manter-se sem os BZD. O melhor local para tratamento o ambulatorial (ULS), pois leva o maior engajamento do paciente e possibilita que, tanto mudanas farmacolgicas quanto psicolgicas, possam ocorrer ao mesmo tempo.

Por fim, alguns cuidados tornam-se necessrios a fim de evitar iatrogenias, bem como para manejar possveis complicaes durante o tratamento da SAA (Quadro a seguir). Nesse aspecto importante ressaltar a grande

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Suporte psicolgico deve ser oferecido e mantido tanto durante quanto aps a reduo da dose, incluindo informaes sobre os BZD, reasseguramento, promoo de medidas no-farmacolgicas para lidar com a ansiedade. A Retirada dos Benzodiazepnicos A melhor tcnica e a mais amplamente reconhecida como a mais efetiva a retirada gradual da medicao, sendo recomendada mesmo para pacientes que usam doses teraputicas. Alm das vantagens relacionadas ao menor ndice de sintomas e maior possibilidade de sucesso, essa tcnica facilmente exeqvel e de baixo custo. Alguns mdicos preferem reduzir um quarto da dose por semana. J outros negociam com o paciente um prazo. Este gira em torno de 6 a 8 semanas, mas pode durar at mais de 10 semanas. Os 50% iniciais da retirada so mais fceis e plausveis de serem concludos nas primeiras duas semanas, ao passo que o restante da medicao pode requerer um tempo maior para a retirada satisfatria. de grande valia oferecer esquemas de reduo das doses por escrito, com desenhos dos comprimidos e datas subseqentes de reduo. Pacientes que no conseguem concluir o plano de reduo gradual podem se beneficiar da troca para um agente de meia-vida mais longa, como o diazepam. A carbamazepina pode ser uma medicao adjuvante na retirada gradual de benzodiazepnicos, particularmente em pacientes recebendo benzodiazepnicos de meia vida curta, mas estudos controlados maiores so necessrios para confirmar seu potencial benefcio, determinar melhor os efeitos adversos e identificar quando seu uso clnico ser indicado. Pode ser usada na dose de 200 a 800mg/dia/oral. Manuteno sem Benzodiazepnicos Nesta fase, o paciente deve receber reasseguramento da capacidade de lidar com estresse sem os BZD, bem como nfase na melhora da qualidade de vida. Deve-se oferecer apoio psicossocial, treinamento de habilidades para sobrepujar a ansiedade, psicoterapia formal e psicofarmacoterapia de estados depressivos subjacentes ou de outras comorbidades. Ajud-lo a distinguir entre os sintomas de ansiedade e abstinncia e oferecer suporte por longo prazo.

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manejo da compulso, como as descritas abaixo e atendimento especializado e/ou em grupos de mutua ajuda (vide outros recursos no final). Diversos medicamentos j foram testados com a finalidade de tratamento da SACC ou como possveis agentes de tratamento a longo prazo, como anticonvulsivantes, agonistas dopaminrgicos, antipsicticos, antidepressivos diversos e outros, mas sem efeitos consistentes. O nico frmaco com evidncias de resposta o dissulfiram, mais comumente usado para a dependncia do lcool (vide abaixo). Outra evidncia importante que dependentes de cocana com depresso respondem mal a fluoxetina, sendo prefervel o uso de antidepressivos noradrenrgicos e dopaminrgicos, como a nortriptilina e bupropiona e que o tratamento pode ser instituido mesmo sem abstinncia estvel da droga, com benefcios, mas tambm estando atentos para o aumento de risco de convulses no uso com a bupropiona e de arritmias cardacas com a nortriptilina. Tratamento Farmacolgico das dependncias qumicas O tratamento farmacolgico das dependncias qumicas como um todo no deve ser a estratgia teraputica principal, visto que inmeros outros fatores, alm dos biolgicos, perfazem estas doenas, mas deve ser pensada como uma importante ferramenta mdica na melhor abordagem dos pacientes. Infelizmente existem poucas intervenes farmacolgicas com evidncias de resultado nesses transtornos. Dissulfiram (DSF) tem demonstrado ser mais efetivo (diminui nmero de dias de consumo do lcool) para pacientes que acreditam em sua eficcia e permaneam aderentes ao tratamento. uma medicao que atua bloqueando a enzima aldedo desidrogenase, no metabolismo do lcool, gerando acmulo de um metablito txico, o acetaldedo. Esse acmulo gera os sintomas de rubor facial e generalizado, seguido de queda da presso arterial, dores de cabea latejante, nuseas, vmitos, fraqueza, dor no peito, falta de ar, taquicardia, palpitaes, sudorese, cansao, confuso mental, hipotenso e at choque. Reaes mais graves como depresso respiratria, arritmias cardacas e convulses, podem provocar o bito. O paciente deve ser sempre cuidadosamente informado a respeito da interao entre o lcool e o dissulfiram, com a assinatura de consentimento informado (vide anexo), no se admitindo seu emprego sem o conhecimento do paciente. O dissulfiram tambm bloqueia a enzima dopamina hidroxilase, aumentando o nvel cerebral de cocana e dopamina. Assim ele aumenta sintomas desconfortveis do uso de cocana, como ansiedade, parania e disforia, tendo sido demonstrada reduo no uso de cocana em alguns ensaios clnicos pequenos. Outra hiptese que pelo aumento de dopamina cerebral ele aliviaria a sndrome de abstinncia e consequentemente a compulso pelo uso de cocana. Para ambas as indicaes a forma de administrao a mesma. Inicia-se o uso com 500mg/dia em uma tomada, sendo mantida essa dose por uma semana e depois reduzida para 250mg/dia. O efeito de inibio da aldedo desidrogenase dura em mdia duas semanas aps a suspenso do medicamento, sendo contraindicado o uso de lcool ainda por esse perodo.

Abuso e dependncia de cocana/crack Intoxicao aguda As complicaes cardiovasculares decorrentes do uso de cocana so as mais frequentes entre as complicaes no-psiquitricas. A angina pectoris a queixa mais recorrente. No h particularidades clnicas entre a angina induzida pelo consumo de cocana e anginas ocasionadas por outras situaes. A angina secundria ao consumo de cocana atinge cerca de 10% dos casos de angina admitidos para tratamento. Desse modo, investigar o consumo de cocana entre esses indivduos extremamente importante. Cerca de um tero dos acidentes vasculares cerebrais em adultos jovens est associado ao consumo de drogas. Entre os indivduos de 20 a 30 anos esse ndice chega a 90%. A cocana a substncia ilcita mais associada a problemas cerebrovasculares. Desse modo, fundamental descartar consumo de drogas entre esses indivduos. As convulses atingem uma pequena parte dos usurios de cocana que procuram as salas de emergncia, apesar de ser a complicao neurolgica mais comum. A tomografia e o eletro-encefalograma so habitualmente normais. Episdios isolados so considerados benignos e no requerem farmacoterapia de manuteno. As complicaes psiquitricas so o principal motivo de busca por ateno mdica entre os usurios de cocana). Elas podem decorrer tanto de episdios de intoxicao aguda quanto da sndrome de abstinncia da substncia. Alm de ser responsvel pelo aparecimento de uma srie de transtornos psiquitricos agudos e crnicos. .Principais sinais e sintomas psiquitricos agudos entre usurios de cocana Disforia (irritao) Ansiedade Agitao Heteroagressividade Sintomas paranides Alucinaes Mesmo quando os sintomas psquicos sobressaem, h sempre a possibilidade de estarem relacionados s alteraes clnicas, tais como hipoglicemia e distrbios metablicos, quadros confusionais desencadeados por infeces. Desse modo, uma avaliao clnica inicial completa sempre desejvel e prioritria. MANEJO DA INTOXICAO POR COCANA/CRACK

Manejo no farmacolgico da dependncia de SPA Fazer listagem das motivaes para manter a mudana de comportamento escolhida (abstinncia ou reduo). Evitar atividades associadas com o hbito do uso da substncia, como pessoas, lugares e situaes. Identificar situaes que aumentem o risco de recada e criar estratgias para lidar com elas. Procurar envolver-se em atividades prazerosas no relacionadas ao uso da substncia. Fazer listagem de recursos sociais de apoio, e busc-los antes de recair, para apoio. Envolver-se em grupos de mtua ajuda (AA e NA por exemplo, vide abaixo). Usar tcnicas de manejo da ansiedade, como respirao profunda e relaxamento para lidar com a compulso. Estimular atividades fsicas moderadas, que ajudam no manejo da ansiedade e compulso, aumentando a sensao de bem estar. Para pais de dependentes, em especial adolescentes, orientar a importncia da existncia de regras claras, negociadas e mantidas, envolvimento afetivo com os filhos e acompanhamento nas atividades dos filhos, sendo essas medidas tambm preventivas ao abuso e dependncia de SPA. Estimular que a famlia busque apoio (Alanom, Naranom, Amor exigente, CAPSad, por exemplo). Outros recursos

Quadro clnico
Ansiedade/agitao Sintomas psicticos Convulses

Leve
Asseguramento de cuidados, ambiente calmo e sem estmulos Antipsicticos em ltimo caso Proteo contra traumas e observao.

Grave
Diazepam 10mg VO Haloperidol 5m VO ou IM Diazepam 10mg EV lento AA http://www.alcoolicosanonimos.org.br NA - http://www.na.org.br/portal/ Alanom - http://www.al-anon.org.br/ Naranom - http://www.naranon.org.br/ Amor exigente - http://www.amorexigente.org.br/home.asp Para aqueles com interesse em aprofundar os conhecimentos na rea fortemente recomendada a participao no treinamento SUPERA http://www.supera.org.br/senad/ produzido por equipe da UNIFESP e patrocinado pela SENAD, direcionado para profissionais da sade, com material de alta qualidade e inscries gratuitas.

Sndrome de abstinncia e dependncia da cocana/crack (SACC) O tratamento medicamentoso para a remisso dos sintomas de abstinncia das anfetaminas no tem se mostrado promissor. As condutas medicamentosas seguem critrios adotados pela clnica individual, tratando os sintomas focais que se apresentam. Benzodiazepnicos podem ser utilizados, tais como o diazepam e lorazepam. O principal cuidado evitar manter o uso por mais de duas semanas em funo do grande risco de desenvolvimento de dependncia, agravando o problema. Dessa forma a parte mais importante do tratamento so as medidas no farmacolgicas de

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CLINICAL WITHDRAWAL ASSESSMENT REVISED (CIWA-Ar)
Nome: ___________________________________________________________________________________ FC: ____________ PA: ______________ Hora: __________ Data: _____________

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Horas de abstinncia: __________

Psicose

1. VOC SENTE UM MAL-ESTAR NO ESTMAGO (ENJO)? VOC TEM VOMITADO? 0 NO 1 NUSEA LEVE, SEM VMITO 4 NUSEA RECORRENTE, COM NSIA DE VMITO 7 NUSEA CONSTANTE, COM VMITO 2. TREMOR COM OS BRAOS ESTENDIDOS E OS DEDOS SEPARADOS. 0 NO 1 NO VISVEL, MAS SENTE 4 MODERADO, COM OS BRAOS ESTENDIDOS 7 SEVERO, COM OS BRAOS ESTENDIDOS 3. SUDORESE 0 NO 1 DISCRETA, MAIS EVIDENTE NA PALMA DA MO 4 FACIAL 7 PROFUSA PARA RESPONDER S PERGUNTAS 4, 5 E 6 0 NO 1 MUITO LEVE 2 LEVE 3 MODERADO 4 ALUCINAES MODERADAS 5 ALUCINAES GRAVES 6 ALUCINAES EXTREMAMENTE GRAVES 7 ALUCINAES CONTNUAS 4. TEM SENTIDO COCEIRAS, SENSAO DE INSETOS ANDANDO PELO CORPO, FORMIGAMENTOS, PINICAES?

Alcances e limites dos antipsicticos Estudos de metanlises e revises sistemticas de estudos randomizados controlados mostraram benefcio de antipsicticos convencionais (tpicos) ou de segunda gerao (atpico) para o tratamento agudo dos quadros psicticos. Alm disso, o tratamento de manuteno com antipsicticos nos transtornos delirantes e na esquizofrenia est associado preveno de recadas. O tempo entre o incio dos sintomas psicticos e o incio do tratamento (DUP - Duration of untreated psychoses) est associado ao prognstico. Quanto mais precoce for a interveno medicamentosa melhor ser o prognstico. Porm, vale ressaltar que mesmo em uso de antipsictico pode haver recada dos sintomas. Medicaes disponveis na SMS de Florianpolis para uso em Esquizofrenia e outros transtornos psicticos: Haloperidol 5 mg Em pacientes com primeiro episdio psictico a dose mdia varia de 1 a 5 mg/dia. Para pacientes com mltiplos episdios a dose media varia de 5 a 15 mg/dia. Haloperidol Soluo Oral - 10 gotas equivalem a 1 mg. Usado para crianas e idosos quando necessitarem de baixa dosagem ou de fracionamento. Decanoato de Haloperidol - 1 ampola a cada 4 semanas corresponde a 2,5 mg da dosagem VO ao dia. Usado nos casos de baixa aderncia medicamentosa. Clorpromazina* 100 mg - Para pacientes com primeiro episdio psictico a dose mdia varia de 200 a 500 mg/dia e para pacientes com mltiplos episdios a dose mdia varia de 300 a 600 mg/dia. * Perigo de hipotenso postural e sedao. Recomenda-se iniciar o tratamento com 50 mg de manh e 100 mg noite, com aumento progressivo da dose.

5. VOC TEM OUVIDO SONS A SUA VOLTA? ALGO PERTURBADOR, SEM DETECTAR NADA POR PERTO?

6. AS LUZES TM PARECIDO MUITO BRILHANTES? DE CORES DIFERENTES? VOC TEM VISTO ALGO QUE TEM LHE PERTURBADO? VOC TEM VISTO COISAS QUE NO ESTO PRESENTES?

7. VOC SENTE NERVOSO?

OBSERVAO DO ENTREVISTADOR

0 NO 1 MUITO LEVE 4 LEVEMENTE 7 ANSIEDADE GRAVE, EM ESTADO DE PNICO 8. VOC SENTE ALGO NA CABEA? TONTURA, DOR, APAGAMENTO? 0 NO 1 MUITO LEVE 2 LEVE 3 MODERADO 4 MODERADO/GRAVE 5 GRAVE 6 MUITO GRAVE 7 EXTREMAMENTE GRAVE 9. AGITAO
OBSERVAO DO ENTREVISTADOR

Com escores totais: >= 16 (pontuaes altas so preditivas de DT e/ou convulses): observao em leito de pronto-socorro, CAPSad ou enfermaria clnica hospitalar; <16: internao domiciliar com avaliaes dirias ou em dias alternados. A prescrio de benzodiazepnicos deve ser baseada em sintomas, avaliados a cada hora pela aplicao da escala CIWAAr. Quando a pontuao obtida for >= 9, administrar uma das seguintes opes, at aliviar a SAA (leve sedao): - Diazepam: 10-20mg VO a cada hora at alvio dos sintomas; - Nos casos de hepatopatias graves: Lorazepam: 2-4mg VO a cada hora. - A administrao de BDZ por via intravenosa requer tcnica especfica e retaguarda para manejo de eventual parada respiratria. Deve-se administrar no mximo 10mg de diazepam durante 4 minutos, sem diluio. - Calcular a dose total utilizada para atingir o alvio da SAA (em geral 40mg de diazepam/dia, mas no DT se usa em torno de 60mg/dia) e fracionar essa dose em 3 a 4 tomadas por dia (exemplo: 1cp 8hs, 1cp 14hs e 2cp 20hs), retirando cerca de comprimido por dia. - Prescrever Tiamina 300mg IM (Citoneurin 5000 ou 1000 injetveis): 01 amp. IM 3x/dia por 3 a 7 dias, seguida de tiamina 300mg 1comprimido por via oral 1x/dia por 60 dias. Na falta de tiamina, usar complexo B 1comprimido 3x/dia por 60 dias.

Dificuldades Uma grande parte dos indivduos com sintomas psicticos no ir procurar o posto de sade em busca de tratamento. Geralmente, o contato com o posto realizado por um dos familiares ou o caso trazido pelos agentes comunitrios. Assim que identificados pacientes com sintomas psicticos, uma abordagem para avaliao do quadro se faz necessria. Precisa ser lembrado que algumas condies clnicas, tais como hipertireoidismo ou lupus eritematoso sistmico, assim como uso de corticosterides, por exemplo, podem levar a um quadro psictico, o que refora a necessidade de uma avaliao clnica cuidadosa. Por no reconhecer os sintomas como um problema, na maioria dos casos, os pacientes tendem a apresentar queixas fsicas ou inespecficas.

0 NORMAL 1 UM POUCO MAIS QUE A ATIVIDADE NORMAL 4 MODERADAMENTE 7 CONSTANTE 10. QUE DIA HOJE? ONDE VOC EST? QUEM SOU EU?
OBSERVAO DO ENTREVISTADOR

Indicaes Os antipsicticos so utilizados para tratamento sintomtico de diversos transtornos mentais e em algumas situaes especficas da clnica. Seu uso ainda estabelecido de maneira emprica, e cabe ao clnico o julgamento e a indicao do antipsictico, levando em conta riscos e benefcios, bem como outras possibilidades teraputicas. Os antipsicticos podem ser indicados em quadros agudos e por tempo prolongado dependendo do quadro clnico do paciente: Transtornos mentais agudos e crnicos que podem cursar com psicose: demncia, deficincia mental, confuso mental aguda, abuso de substncias psicoativas, transtornos mentais orgnicos Esquizofrenia e outros transtornos delirantes Transtorno de humor bipolar Agitao psicomotora Preveno de recada de quadros psicticos Transtorno de personalidade Outros: Sndrome de Gilles de Tourette, nuseas e vmitos, soluos.

0 ORIENTADO 1 INCERTO SOBRE A DATA, RESPOSTA INSEGURA 2 DESORIENTADO COM DATA, NO MAIS QUE 2 DIAS 3DESORIENTADO COM DATA, MAIS QUE 2 DIAS 4 DESORIENTADO COM O LUGAR E A PESSOA

Escore Total:

0-8 SNDROME DE ABSTINNCIA LEVE 9 - 15 SNDROME DE ABSTINNCIA MODERADA 16 - 67 SNDROME DE ABSTINNCIA GRAVE FONTE: Sullivan JT, Sykora K, Schneiderman J, Naranjo CA, Sellers EM. Assessment of alcohol withdrawal: the Clinical Institute Withdrawal Assessment Alcohol Scale (CIWA-Ar). Br J Addict 1989; 84: 1353-7. OBS: O quadro que lista algumas condutas, no faz parte da escala CIWA-Ar.

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1) Como fazer a abordagem geral no uso de antipsicticos? essencial engajar o paciente e a famlia, desde o incio, no tratamento. No incio do tratamento, importante agendar consultas freqentes. Discutir o caso com equipe de sade mental assim que for possvel. Deve iniciar-se o tratamento com dose baixa, aumentando-a gradualmente, conforme a adaptao do paciente, at atingir dose ideal. Os pacientes com primeiro episdio psictico geralmente iro precisar de doses mais baixas. A instalao do efeito antipsictico demora algumas semanas. Assim, deve-se esperar no mnimo 8 semanas antes de considerar que o paciente no respondeu ao tratamento. Deve-se verificar a adeso ao antipsictico e sua tolerabilidade. Para reduzir o risco de efeitos colaterais extrapiramidais, recomenda-se o emprego de doses to baixas quanto possvel. O uso de doses altas de ataque, bem como a elevao rpida da dosagem e o tratamento com doses suprateraputicas, no tem demonstrado eficcia superior s doses teraputicas baixas, mas tem sido associado maior incidncia e intensidade de efeitos adversos. A diminuio prematura da dose do medicamento pode levar recorrncia dos sintomas e recada. O tratamento de manuteno deve ser contnuo, devido ao risco maior de recada com tratamentos com uso intermitente de medicao antipsictica. A dose usada no controle do quadro agudo vai sendo reduzida gradativamente, ao longo de vrios meses, at atingir a menor dose efetiva possvel, em geral cerca de metade da dose utilizada na fase aguda. Sintomas depressivos que ocorrem durante um episdio psictico agudo usualmente melhoram medida que os pacientes se recuperam da psicose. H evidncias de que tanto as medicaes antipsicticas de primeira como as de segunda gerao podem reduzir o risco de suicdio. Os pacientes idosos so mais sensveis aos efeitos colaterais, sobretudo os antialfa-adrenrgicos (hipotenso e sedao) e anticolinrgicos (dficits de memria, quadros confusionais, efeitos extrapiramidais), que devem ser considerados na escolha da medicao. As doses iniciais recomendadas so de 25% a 50% da dose habitual de incio para um adulto jovem. A Tabela 1 apresenta dados de riscos para uso de antipsictico na gestao e lactao. Tabela 1 - Estudos com antipsicticos na gestao e lactao Medicao Primeiro trimestre da gravidez Perodo neonatal Lactao

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A clorpromazina um antipsictico de baixa potncia e est associado a efeitos colaterais anticolinrgicos (boca seca, viso borrada, aumento da presso intra-ocular, constipao, reteno urinria, taquicardia e confuso mental), por bloqueio de receptores alfa1-adrenrgicos (tontura, sonolncia e hipotenso) e de receptores histamnicos (sedao e ganho de peso). Este antipsictico deve ser evitado em pacientes idosos. Os pacientes que apresentam problemas graves de intolerabilidade aos antipsicticos convencionais, tais como, discinesia tardia, distonias graves, acatisia com risco de suicdio, sndrome neurolptica maligna, diagnstico de prolactinomas e cncer de mama prolactino-dependente devem ser tratados com antipsicticos de segunda gerao. Os antipsicticos de segunda gerao (risperidona, olanzapina, quetiapina e clozapina) esto disponveis como medicaes excepcionais, na rede Estadual, com indicaes precisas do Ministrio da Sade. Os antipsicticos de segunda gerao esto associados a efeitos colaterais importantes, tais como o aumento de peso, o aumento dos lipdios, as alteraes dos carboidratos e, conseqentemente, ao risco metablico e cardiovascular. A clozapina e a olanzapina, foram associados a um maior risco de ganho de peso, diabetes e dislipidemia do que a ziprasidona e o aripiprazol, e a risperidona e a quetiapina apresentaram riscos intermedirios para ganho de peso e resultados discrepantes para avaliao do diabetes e da dislipidemia. A risperidona est associada ao aumento de prolactina e sintomas extrapiramidais e a ziprasidona ao aumento do intervalo QT. Em indivduos com esquizofrenia refratria bem definida, a clozapina o antipsictico de escolha, uma vez que h evidncias de sua superioridade em relao aos demais antipsicticos. Ela tambm deve ser droga de escolha em casos de discinesia tardia grave. Devido ao risco de agranulocitose o controle com hemograma necessrio.

3) O que esperar e em quanto tempo das medicaes antipsicticas? O uso de antipsictico no tratamento de manuteno eficaz na preveno de recadas. O tratamento de longo prazo indicado para todos os pacientes com esquizofrenia. O uso de antipsictico fortemente recomendado num perodo de 1 a 2 anos em pacientes com primeiro episdio e de 2 a 5 anos para pacientes com uma recada e mais de 5 anos para pacientes com mltiplos episdios.

Clorpromazina Haloperidol Risperidona Olanzapina Clozapina Quetiapina

++ +++ + + +

++ +++ + + +

++ + + -

++++ Estudos controlados asseguram o uso +++ Estudos de casos asseguram o uso ++ Relatos de casos asseguram o uso + Poucos relatos de casos asseguram seu uso - Uso deve ser evitado, evidncias de dano

2) Quais so os cuidados que devem ser considerados com uso de cada antipsictico? O haloperidol um antipsictico de alta potncia que est associado a propenso de causar efeitos colaterais extrapiramidais, tais como tremores de extremidade, rigidez muscular, distonia aguda, acatisia (transtorno de movimento caracterizado pela sensao subjetiva de inquietude, disforia e irritao e movimentos no discinticos) e discinesia tardia (movimentos involuntrios, anormais e repetitivos localizados principalmente na regio orofacial, tronco, extremidades inferiores e superiores). O manejo desses efeitos colaterais pode ser feito com reduo da dose do antipsictico quando for possvel ou introduo de medicao anticolinrgica (biperideno), em doses de 2 a 6 mg/d, via oral, dividido em duas a trs tomadas. A prometazina tambm pode ser usada, em dose de 25 a 100 mg/d. (levar em considerao o potencial de abuso do biperideno).

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Iniciar com doses mais baixas para idosos e pessoas debilitadas e monitorar sedao, tremor e alteraes da marcha. Usar nveis sricos de DAE como guias, no como objetivo de tratamento. Buscar soluo de compromisso entre o controle das crises e funcionamento global do paciente. Observar possveis efeitos colaterais cognitivos e psiquitricos (depresso, psicose, irritabilidade). Se as crises continuarem apesar da dose mxima tolerada de uma DAE de primeira linha, reconsiderar diagnstico, aderncia e depois, iniciar uma segunda DAE, aumentar at uma dose mnima de manuteno e, em seguida, retirar a primeira DAE. Se as crises continuarem, apesar da dose mxima tolerada da segunda DAE de primeira linha, introduzir uma combinao de duas DAE de primeira linha. Se no houver benefcio adicional com terapia dupla, continuar com a DAE mais eficaz e/ou menos txica e introduzir tratamento adicional com DAE de segunda linha (considerar retirada da primeira DAE se houver sucesso com a conduta). Com o paciente em remisso, continuar o tratamento por pelo menos 2 anos. A Tabela 2 descreve o modo de usar e farmacocintica das DAE.

Epilepsia e Transtorno bipolar do humor

Como escolher as drogas antiepilpticas (DAE)? A informao mais importante para a escolha da DAE adequada para o tratamento o diagnstico de crises. Para cada tipo de crise temos drogas classificadas como de primeira e de segunda linha, de acordo com a eficcia e toxicidade. Existe um consenso razovel, porm no completo, com relao s indicaes teraputicas que est apresentado na Tabela 1. Tabela 1. Medicaes indicadas de acordo com o tipo de crise. Tipo de crise 1 linha
1

2 linha
3

Crises parciais

Carbamazepina Valproato de Sdio

Fenitona

Fenobarbital Clobazam Lamotrigina Topiramato

Tabela 2 - Caractersticas farmacolgicas das principais DAE utilizadas

Medicao

Carbamazepina

Valproato de sdio

Fenitona

Fenobarbital

Gabapentina4 Crises Generalizadas Tnico-Clnica Valproato de Sdio Carbamazepina Fenobarbital Fenitona Clobazam Vigabatrina
5 4

Doses iniciais Doses de manuteno Freqncia Meia-vida Tempo para atingir o estado de equilbrio

200 mg/d (2 a 4 tomadas) 400 a 1800 mg/d 2-4 20 a 55 horas at 10 dias (pode ocorrer queda posterior por auto-induo)

250 a 500 mg/d 500 a 3000 mg/d 1-3 9 a 21 horas

100 mg/d 200 a 400 mg/d 1-3 9 a 140 horas

50 mg/d 100 a 200 mg/d 1-3 50 a 160 horas

Lamotrigina Ausncia Valproato de Sdio Etossuximida Clobazam

Lamotrigina4 Topiramato
4

4 dias

7 a 21 dias

at 30 dias

Mioclnica

Valproato de Sdio

Fenobarbital Clobazam Lamotrigina

4

Uso de DAE e ltio no Transtorno Bipolar de Humor Para o tratamento do Transtorno Bipolar de Humor algumas DAE, alm do ltio, so as medicaes mais indicadas. Assim, os princpios e estratgias de uso das DAE utilizados no tratamento para epilepsia tambm servem para o tratamento do Transtorno Bipolar. A Tabela 3 descreve o manejo baseado nas caractersticas farmacolgicas dos estabilizadores do humor no tratamento de pacientes com transtorno bipolar de humor.

Topiramato4
FONTE: Baseado em Teraputicas nos Transtornos Mentais Associados Epilepsia - Renato Marchetti, e MS. 1 A ordem de aparecimento representa a ordem de preferncia. 2 A ordem de aparecimento representa apenas a ordem de disponibilidade no mercado 3 Apesar de eficaz est associado a efeitos colaterais cognitivos e psiquitricos, o que a coloca como droga de segunda linha. 4 Usada quando pacientes apresentam efeitos colaterais cognitivos negativos ou intolerncia s drogas de primeira linha ou falta de controle das crises Medicao excepcional 5 Usada em pacientes com crises parciais e CTCG refratrios

Quais so os cuidados com o uso das DAE? Os seguintes princpios gerais devem ser considerados na prescrio das DAE para pacientes com epilepsia: Formular diagnstico de crises e sndrome antes do incio do tratamento. Em geral, indicar tratamento apenas aps a ocorrncia de ao menos duas crises. Iniciar tratamento com apenas uma DAE. Valproato de Sdio no deve ser prescrito rotineiramente para mulheres em idade reprodutiva, tampouco para mulheres de menos de 18 anos pelo risco de sndrome de ovrios policsticos. Caso no haja outra opo, usar algum mtodo contraceptivo. A dose de carbamazepina deve ser aumentada gradualmente para reduzir o risco de ataxia.

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Tabela 3 - Caractersticas farmacolgicas dos estabilizadores de humor Medicao Ltio 900 mg/dia; aumentar 300 a 600mg a cada dois ou trs dias conforme tolerado. 900 a 1800 mg/dia; at 1200 mg pode ser dado em dose nica noite, se tolerado, ou em duas doses dirias. 0,8 a 1,2 mEq/L Acne, edema, diarria, ganho de peso, nuseas, polidipsia, poliria, tremores finos. Efeitos colaterais comuns Alopecia, alterao ECG, cries, convulso, fadiga, queixas cognitivas, hepatotoxicidade, leucocitose, psorase (exacerbao), rash cutneo, hipotireoidismo, tontura. Hemograma, funo tireoidiana, funo renal e litemia a cada 6-12 meses e ECG para maiores de 40 anos. AINE, diurticos e inibidores da ECA Carbamazepina Valproato de sdio Droga Como iniciar 200 a 400/dia; aumentar 200mg a cada 24 dias. 400 a 1.200 mg/dia, em dose nica noturna ou duas a quatro doses dirias. 4 a 12 g/ml Ataxia, diplopia, dor epigstrica, nuseas, prurido, sedao, tonturas. Agranulocitose, alopecia, alterao ECG, dermatite, ganho de peso, rash cutneo, sndrome de Stevens-Jonhson, hiponatremia, hepatotoxicidade, interaes medicamentosas (induo do citocromo P450). Hemograma, funo heptica, eletrlitos, funo tireoidiana e dosagem srica de carbamazepina a cada 6 meses. Eritromicina, claritromicina, anticidos, antidepressivos, anticoncepcionais orais, anticoagulantes e bloqueadores de canais de clcio 500 a 750 mg/dia, aumentando 250-500mg a cada 2-3 dias, se tolerado. 1.000 a 3.000 mg/dia (doses mais baixas podem ser usadas na hipomania), em dose nica noturna ou duas doses dirias. 50 a 120 g/ml Droga Aumento de apetite, ganho de peso, nuseas, sedao, tremores finos. Agranulocitose, alopecia, rash cutneo, hepatotoxicidade, pancreatite hemorrgica. Eritromicina, Claritromicina Anticidos (cimetidina e omeprazol) Antidepressivos (fluoxetina, sertralina, imipramina e amitriptilina) Anticoncepcionais orais Anticoagulantes (dicumarol e varfarina) Verapamil Hidroclorotiazida Furosemida Espironolactona AINEs* Captopril e enalapril Bloqueadores de canais de clcio As Tabelas 4, 5 e 6 descrevem as interaes medicamentosas com o Ltio, a Carbamazepina e com o Valproato de Sdio, respectivamente. Tabela 4 - Interaes Medicamentosas com o Ltio Efeito na litemia Aumenta a litemia Aumenta ou diminui a litemia Diminui a litemia Aumenta a litemia Aumenta a litemia Aumenta ou diminui a litemia

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Como manter

Nvel srico

Tabela 5 - Interaes Medicamentosas com a Carbamazepina Interao Aumenta o nvel de carbamazepina Aumenta o nvel de carbamazepina Diminui o nvel dos antidepressivos e aumenta o nvel de carbamazepina Diminui nveis hormonais Aumenta metabolizao dos anticoagulantes Aumenta o nvel de carbamazepina (isto no ocorre com a nifedipina)

Exames de controle

Hemograma, funo heptica a cada 6 meses.

Interaes com outras drogas

Aspirina, anticidos, carbamazepina, fenobarbital, lamotrigina

Tabela 6 - Interaes Medicamentosas com o Valproato de Sdio. Droga Fenobarbital Anticidos (contendo alumnio e magnsio) Lamotrigina Carbamazepina Aspirina Interao Aumenta o nvel de fenobarbital Aumenta o nvel de valproato de sdio Aumenta risco de efeitos adversos cutneos (deve ser introduzida lentamente) Diminui o nvel de valproato de sdio, possivelmente aumenta o nvel de carbamazepina Aumenta o nvel de valproato de sdio

Cuidados especficos com Ltio Iniciar com doses mais baixas para idosos, pessoas debilitadas e em hipomania. Evitar uso de AINE (anti-inflamatrios no esterides). Sempre que usar AINE e diurtico monitorar o nvel srico de ltio e ajustar a dose. Avaliar risco de intoxicao: diarria, clica, vmitos, tremores, ataxia e disartria. Ocorre com nvel srico de ltio maior que 1,5 mEq/L.

Gestantes, purperas e lactantes Todas as informaes disponveis acerca do medicamento devem ser pesadas individualmente para avaliar a relao risco-benefcio do tratamento durante a gravidez e puerprio. No primeiro trimestre da gravidez, o maior risco o de teratognese, posteriormente, h risco de retardo do crescimento, dano neurolgico e sintomas de abstinncia ao nascimento. As orientaes mais recentes indicam que o ltio deve ser mantido durante toda a gravidez monitorando-se o feto (o risco de malformao cardaca varia de 0,005 a 0,05% o que no justificaria a interrupo do ltio). Caso opte-se por descontinuar preciso fazer apenas se o quadro clnico bipolar permitir. O monitoramento do ltio no ltimo ms gestacional dever ser semanal e descontinuado ou reduzido metade de 2 a 3 dias antes do parto. A teratogenicidade da carbamazepina e do valproato de sdio atinge 1% a 5% dos pacientes, na forma de anomalias de tubo neural e anomalias craniofaciais. Na impossibilidade de suspenso dessas medicaes o uso de cido flico recomendado antes da gravidez e durante o primeiro trimestre gestacional. H poucos estudos de lactantes em tratamento com psicotrpicos. A Associao Peditrica Americana contra-indica o uso de ltio durante a amamentao, o que no ocorre com a carbamazepina e com o valproato de sdio.

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Antipsicticos (preferencialmente em pacientes psicticos): Haloperidol: - VO (comprimido de 5mg): geralmente usa-se 2,5mg (idosos) a 5,0 mg (2,5 a 10,0 mg/dia). Pico plasmtico pode ser atingido entre 1 a 4 horas. Pode ser repetida a cada 2 a 4 horas. - IM (ampolas 5mg/1ml): geralmente usa-se 2,5 (idosos) a 5 mg, podendo ser repetida a intervalos mnimos de 1 hora (inicio de ao/pico plasmtico entre 30 a 60 min.). Dose mxima diria de 30mg. Nunca usar Decanoato de Haloperidol (depsito) como medida de tranqilizao rpida, pois o efeito antipsictico lento e se houver efeitos extrapiramidais (acatisia/distonia) ou sndrome neurolptica maligna, o tempo de exposio ao remdio muito prolongado. - EV: evitar, por risco de arritmias cardacas. Necessitaria de monitorizao com ECG, pois QTc maiores que 450 mseg ou 25% maiores que o basal, requerem interrupo da aplicao e interconsulta cardiolgica. - baixa incidncia de sedao excessiva ou de hipotenso, menor diminuio do limiar convulsivo, menor potencial de provocar arritmias. - efeitos colaterais: extrapiramidais (acatisia e distonias agudas) e sndrome neurolptica maligna; - evitar em intoxicaes agudas de psicoestimulantes por risco aumentado de arritmia. Nesses casos, podem-se usar benzodiazepnicos, mas, se sintomas psicticos associados, usar tambm haloperidol em menores doses. - homens jovens tm maior risco de distonias/acatisia com haloperidol, podendo ser associado na abordagem de emergncia (exceto na depresso SNC) um benzodiazepnico como diazepam ou lorazepam por via oral (ver abaixo). Se indisponveis no momento ou paciente (saudvel, em suspeita de surto psictico ou manaco sem outra condio mdica) no aceita a via oral, pode-se aplicar prometazina 25-50mg IM (ampolas de 50mg/2ml) junto com o haloperidol IM. Clorpromazina: Evitar, pois pode provocar sedao excessiva, hipotenso, diminuio limiar convulsivo, arritmias cardacas e leso muscular local na aplicao IM (volume muito grande 25mg/5ml). Benzodiazepnicos (sedativos e ansiolticos). Evitar em pacientes intoxicados com depressores do SNC (lcool, barbitricos, etc.), que sofreram TCE ou com funo respiratria prejudicada, pois podem causar, por depresso do SNC: depresso respiratria, sedao excessiva, ataxia e desinibio paradoxal. Diazepam: - VO (cp. 5mg e 10mg)- Dose: 5 a 10mg a cada hora at sedao leve (mximo 60mg); pico plasmtico entre 30 a 90 minutos e meia vida em geral > 20hs. - EV (ampolas de 10mg/2ml): evitar, pois o acesso endovenoso difcil no paciente agitado e s pode ser usada se tiver equipe treinada em manejo de parada respiratria no local do atendimento. No pode ser diludo porque cristaliza. A infuso deve ser muito lenta (> 2 min) - IM: evitar, pois cristaliza no msculo, apresentando absoro lenta e errtica (imprevisvel), com picos de concentrao inferiores aos obtidos por via oral. Lorazepam: - Benzodiazepnico de escolha em idosos e em pacientes com prejuzo da funo heptica (metabolizao por conjugao direta, sem metablitos ativos), como os pacientes com hepatite/cirrose ou polimedicados com frmacos de intensa metabolizao heptica (anticoagulantes, etc.); - Meia-vida intermediria de 8 a 20hs; - VO (cp. 1mg): usar 1 a 2mg por hora at sedao leve (mximo 10mg). Geralmente 2 a 4 mg so suficientes para controle inicial da maior parte das agitaes; - IM: no disponvel no Brasil por instabilidade s altas temperaturas. Manejo por Conteno Fsica: - ltimo recurso: somente quando os demais recursos discutidos acima falharam, em situaes onde fica muito claro o risco de agresso violenta\fuga e paciente no permite uso de medicaes - Deve ser determinada pelo mdico que deve acompanhar\coordenar todo o procedimento. - Preferencialmente deve ser feito por 6 a 7 membros da equipe: uma pessoa coordena e explica o que est sendo feito para o paciente, uma vai colocar as ataduras, uma pessoa para conter cada membro do paciente e uma pessoa para a cabea e trax. Se no houver sete pessoas disponveis, cada profissional que contem um membro pode aplicar a sua prpria atadura (deixar atadura no bolso/avental) e o coordenador do procedimento pode ser o responsvel pela conteno da cabea e tronco do paciente. - Observao contnua (incluindo sinais vitais) para evitar garroteamento de membros e dispor hidratao, alimentao e higiene adequadas, e tambm para evitar agresso do mesmo por outros pacientes. - Administrar as medicaes de conteno qumica assim que possvel para diminuir o tempo de conteno fsica. - Intoxicados devem ser mantidos em decbito lateral ou com cabeceira elevada. - Menor tempo possvel (trombose, leses de peles e msculos, sensao de punio do paciente, etc.).

Emergncias
Agitao Psicomotora
Quadro: - queixas do paciente: nervosismo, inquietao e irritabilidade; - aumento da excitabilidade, inquietao, resposta exacerbada aos estmulos internos e externos, irritabilidade e atividade motora e verbal inapropriada e repetitiva; - curso flutuante que pode se modificar rapidamente ao longo do tempo; - comportamento agressivo: aquele que inflige danos morais e/ou fsicos ao prprio paciente e aos demais indivduos. Causas No exclusiva de nenhum transtorno psiquitrico especfico (quadros funcionais), necessitando sempre de diagnstico diferencial com outras causas mdicas (quadros orgnicos): - Intoxicao e Abstinncia de lcool e outras drogas (maconha, cocana, anfetamina); - Condies Mdicas Gerais: Tireotoxicose, Intoxicaes medicamentosas, Infeces SNC, TCE, AVC, Demncias, Quadros infecciosos em idosos, Hipoglicemia, Hiponatremia, Hipxia; - Esquizofrenia e surto Manaco: alteraes de pensamento (delrios), sensopercepo (alucinaes) e afeto (irritabilidade, grandiosidade); - T. Personalidade (Borderline/Anti-social/Paranide): baixa tolerncia frustrao e descontrole de impulsos. Fatores de risco para comportamento agressivo: - ser jovem e do sexo masculino (maior gravidade); - histria prvia de comportamento agressivo; - surto (episdio agudo) psictico, principalmente se com voz alucinatria de comando; - uso/abuso/dependncia (intoxicao/abstinncia) de lcool e outras drogas; - transtorno de personalidade anti-social (condutas delinqentes) ou borderline (emocionalmente instvel) Preditores de comportamento violento: - Aumento de exigncias, do tom de voz (gritos, linguagem ameaadora); - Postura de desconfiana indicando componente paranide; - Sentimento contratransferencial de medo apresentado pelo profissional de sade; - Comportamento de permanecer de p ou andando pela sala; - Recusa seguir orientaes dadas pela equipe; Manejo: Atender prioritariamente para no piorar a agitao\agressividade: maior brevidade no atendimento reduz o risco do paciente acabar realmente agredindo algum, de ficar violento; Entrevista Dirigida: buscando motivo do atendimento, sinais e sintomas para diagnstico diferencial (e conduta emergencial) entre os quadros orgnicos (condio mdica, incluindo lcool e drogas) e os quadros funcionais (decorrente de transtorno psiquitrico primrio). Manejo Ambiental: Organizao do espao fsico (sala de atendimento): - profissional deve ter acesso fcil sada da sala de atendimento (mais perto da porta); - a porta deve permanecer aberta e sem chave no trinco; - no apresentar objetos que podem ser quebrados ou usados como armas (vasos de vidro, estiletes, tesouras, extratores de grampos, espetos para papis, etc.); - afastar o paciente de familiares ou membros de equipe que estejam envolvidos no motivo de agitao do paciente; - atender com outros profissionais (com segurana prximo da porta) o paciente violento, mas nunca tentar tirar uma arma (branca ou de fogo) da mo de um paciente (chamar polcia); - evitar contato fsico com o paciente, pois poder interpretar como ameaa (paranide) ou assdio sexual (mania); Manejo Comportamental (Atitudinal) e Verbal: - Encarar a agressividade como um sintoma clnico e de sofrimento psquico; - Avaliar prprios sentimentos de raiva e medo despertados no atendimento do paciente agitado para evitar medidas punitivas e demasiadamente permissivas; - Apresentar-se ao paciente com postura emptica (sempre ouvir com interesse a verso do paciente, para ele se sentir acolhido, escutado, compreendido) e tranqilizadora (pausada, evitando elevar o tom de voz e frases hostis, extremamente autoritrias ou confrontaes); - Os movimentos devem ser suaves, evitando escrever na frente do paciente; - Manter certa distncia do paciente e no dar as costas, atender olhando o paciente e seus movimentos; Manejo Farmacolgico: O objetivo tranqilizar, mas no sedar excessivamente, pois interfere na avaliao subseqente. Se paciente agitado, mas ainda um pouco cooperativo, optar pela via oral (conversar com o paciente sobre a via de administrao).

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- A retirada da conteno deve ser feita na presena de vrios membros da equipe (risco de nova agitao), seguindo um esquema gradativo com intervalo de tempo entre cada retirada de ataduras para observao: A) trax; B) um membro inferior; C) o outro membro inferior; D) ambos os membros superiores. Diagnstico Diferencial Aps os riscos de auto e heteroagressividade serem controlados, investigar a etiologia: histria prvia psiquitrica e familiar, comorbidades (doenas de base), evoluo temporal dos sintomas, medicamentos em uso e histrico de alergias, entrevista com familiares, uso\abuso\dependncia de SPA, exame fsico, neurolgico e exame do estado mental. Suspeitar de quadros orgnicos quando: for agudo, houver flutuao do nvel da conscincia, desorientao no tempo e no espao, presena de alguma condio mdica (doenas, TCE, etc.), sem histria prvia de transtornos psiquitricos. Os exames de laboratrio e de imagem so solicitados conforme as situaes clnicas especficas (ver abordagem do delirium).

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Entrevista para avaliar fatores de risco para suicdio: - escuta emptica (atenciosa), estabelecendo vnculo de confiana; comear com perguntas abertas depois mais direcionadas para o risco de suicdio; - tem sentido prazer nas coisas que tem realizado? - sente-se til na vida que est levando? - tem esperana que as coisas vo melhorar? - pensou que seria melhor morrer? - tem pensamentos de por fim prpria vida? Com que frequncia? Como faz ou fez para control-los? Tem sensao de que os pensamentos de suicdio so mais fortes do que voc / perda de controle? - chegou a planejar como e quando iria se matar (tem prazo estipulado para o suicdio)? - j teve tentativas de suicdio no passado? Como foram? O que ajudou a melhorar? - possui: arma de fogo, venenos, cidos, corda, etc. D's de alerta para risco de suicdio: - Desesperana; - Desamparo - Desespero; - Depresso; - Dependncia de lcool e outras drogas; - Delrios; Atitudes errneas: - se eu questionar sobre suicdio, poderei estar induzindo o paciente a isso ( tranqiliza o paciente por saber que ele poder falar sobre todos os aspectos de sua vida/problema sem ser criticado) - quem quer se matar mesmo, no fica ameaando (em 50% dos suicdios houve tentativa de suicdio prvia) - quando algum quer se matar mesmo, ningum consegue impedir (imobilismo teraputico descuido desses pacientes) -o suicdio uma ato de covardia/coragem (dor psquica insuportvel e no atitude de coragem ou covardia) - no lugar dele eu tambm me mataria (identificao profunda com impotncia assistencial) Avaliar Intencionalidade Suicida: - comunicao prvia; - mensagem ou carta de adeus; - providncias finais (testamento, contas, etc.); - planejamento detalhado; - precaues para no ser descoberto; - ausncia de pessoas para socorrer; - no procurou ajuda logo aps a tentativa; Manejo do Paciente: local de tratamento Internao hospitalar ou CAPS - pacientes que: - apresentam tentativas de suicdio com alto grau de intencionalidade (enforcamento, queda de alturas, uso de armas de fogo ou branca) ver item de intencionalidade suicida descrita anteriormente; - no demonstram arrependimento (sentem raiva/frustrao/remorso por ainda estar vivos); - esto psicticos (voz de comando alucinatria, intensa ideao paranide); - apresentam comportamento impulsivo persistente, agitao grave, pouca crtica ou recusa evidente de ajuda; - possui suspeita de sndrome cerebral orgnica recente com etiologia clnica a esclarecer emergencialmente; OBS: no liberar o paciente para ir sozinho ao CAPS ou hospital! Ambulatrio (ESF + equipe sade mental de referncia local) - pacientes que: - apresentam arrependimento; - no apresentam quadro de impulsividade suficiente para uma nova tentativa; - tem plano, mtodo e inteno de baixa letalidade; - possuem ideao de suicdio crnica e/ou auto-leso sem repercusso clnica grave; - apresentam suporte familiar e psicossocial Manejo do Paciente: tratamento ambulatorial - acionar familiares ou amigos (depois de ter explicado ao paciente) e avaliar possibilidade de internao domiciliar (temporria); - afastar paciente dos meios de suicdio: tirar de casa arma de fogo, cordas, venenos, cidos, facas com propenso maior a cortes mais profundos, giletes/navalhas, prender os fios do chuveiro firmemente com fita isolante; - manter o paciente sempre acompanhado, tirar chaves das portas (incluindo banheiro); - medicao em pequenas quantidades somente com terceiros (paciente no pode ter acesso): familiares, amigos, posto de sade, agente comunitria, etc. - visitas domiciliares (ESF) ou consultas no posto de sade ou telefonemas semanais;

Suicdio
Tratar o comportamento suicida como um sinal de sofrimento psquico intenso, um pedido de ajuda. Avaliao do Risco de suicdio: FATORES DE RISCO PARA O COMPORTAMENTO SUICIDA: Fatores mdicos Fatores demogrficos - Idade: adolescentes/adultos jovens (15 a 35 anos) Doenas fsicas incapacitantes, dolorosas ou terminais: e idosos (>65 anos) - Gnero: masculino (comete 3x mais suicdio, - Complexo HIV-AIDS - Cncer porm mulheres tentam 4x mais) - Epilepsia - Raa: branca - Esclerose Mltipla - reas urbanas - Doena cardiopulmonar ou renal - Migrantes (pobreza, sem suporte social local) - Transtornos mentais orgnicos Fatores psicossociais - Leses medulares e AVC - Dores crnicas - Solido e isolamento social - Leses desfigurantes perenes - No ter um vnculo conjugal estvel: separados (recentemente) > solteiros > vivos > Fatores familiares casados - Histria familiar de suicdio - Estratos econmicos extremos Desemprego/aposentadoria e problemas - Histria familiar de doena psiquitrica (afetiva, psictica e de dependncia qumica) financeiros - Profisses: dentista, mdico e policial (presso, - Abuso fsico e abuso sexual na infncia - Distrbios (instabilidade/conflitos interpessoais) e meios) violncia no ambiente familiar - Perda de parente / amigo prximo recente - Datas importantes (reaes de aniversrio: morte, - Perda de pais na infncia traumas, etc.) Fatores relacionados ao comportamento suicida - Problemas legais - Tentativas prvias de suicdio (risco > se recente) - Acesso arma de fogo **** Fatores psiquitricos - Desesperana - Transt. de humor (depresso bipolar > unipolar) - Impulsividade e agressividade 35,8%*; - Internao hospitalar e contatos com tratamentos - Abuso e dependncia de lcool** e outras drogas mdicos 22,4% Transt. Personalidade (impulsividade, agressividade, humor lbil: Borderline, Anti-social, Narcisista) 11,6% - Transt. Psicticos 10,9% (esquizofrenia 10,6%***) - Transt. Ansiedade (pnico e TOC) e Somatoformes 6,1% - Transt. Alimentares (anorexia e bulimia)
* na depresso grave, 15% se suicidam. ** aumenta a impulsividade (diminui a crtica); 1/3 das pessoas que se matam estava sob efeito de lcool; 5 a 10% dos dependentes de lcool cometem suicdio. A comorbidade, alcoolismo e depresso, possui o maior risco de suicdio. *** perodos de maior risco para suicdio na Esquizofrenia (4 a 10% dos pacientes morrem por suicdio): - entre as crises psicticas, quando o paciente percebe as limitaes da doena; - durante a crise, tendo vozes de comando alucinatrias que o levam a se matar; - no perodo logo aps a alta hospitalar: 1 e 2 ms. **** 10% das pessoas que tentam suicdio cometem o suicdio (risco 100x > que na populao geral); 50% das pessoas mortas por suicdio tentaram suicdio anteriormente.

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- CVV (Centro de Valorizao da Vida) 24hs/d = nmero 141 ou chat http://www.cvv.org.br/ - faa um contrato com o paciente para ele se comprometer a entrar em contato com a equipe de sade antes de tentar suicdio; - se tiver ideao suicida e transtorno psiquitrico ou tentativa de suicdio prvia, entrar em contato com equipe de sade mental (psiclogo e psiquiatra) o mais breve possvel, para apoio no diagnstico diferencial e plano teraputico incluindo sempre psicoterapia. Manejo do Paciente: apoio psicolgico - Primeiro contato: encontrar um lugar tranqilo (privacidade), com um pouco mais de tempo (sem interromper freqentemente) para uma escuta emptica, afetiva e atenta, sem crticas ou julgamentos; - Objetivos em curto prazo: focar nos fatores estressantes que podem ser solucionados em curto prazo. - Mostrar distores cognitivas: Pensamento tudo ou nada; Viso dos obstculos como intransponveis; Estreitamento do repertrio (convocar familiares, amigos e recursos sociais); Desesperana. - Iniciar psicoterapia o mais breve possvel Manejo Farmacolgico: Depresso - antidepressivos diminuem o suicdio; - cuidado ao prescrever antidepressivos tricclicos pelo maior potencial letal em doses elevadas (intoxicaes): controle das medicaes com familiar enquanto houver risco de suicdio; - cautela ao iniciar tratamento medicamento: relatos de casos de suicdio por pequeno aumento da impulsividade/energia no inicio, principalmente em adolescentes com ISRS (visitas ou contatos mais freqentes no primeiro ms de tratamento); - na depresso ansiosa, pnico, agorafobia: sedar um pouco o paciente no inicio do tratamento com benzodiazepnicos (diazepam ou lorazepam). Manejo Farmacolgico: Transtorno Afetivo Bipolar - maior risco na ciclagem rpida e depresso; - com uso de ltio, risco de tentativa de suicdio reduziu de 4,6% para 0,3% e de suicdio de 0,9% para 0,2%; - tomar cuidado com risco de auto-intoxicao por ltio (medicao com familiares/posto de sade/pouca quantidade). Preveno de Suicdio, alm das medidas j citadas: - deteco precoce e tratamento de depresso e abuso de lcool na ateno primria; - manejo adequado do alivio da dor crnica e reabilitao; Sndrome Neurolptica Maligna (SNM)

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Reao ao uso de antipsicticos (ou a medicaes que tambm reduzem a atividade dopaminrgica cerebral) caracterizada principalmente por hipertermia/febre e rigidez muscular. Quadro raro (incidncia de 0,01% a 2,5% no uso de antipsicticos tpicos), porm potencialmente letal (5 a 30% reduz com tratamento adequado), idiossincrtico, dose independente, associado mais ao uso de antipsicticos de uma forma geral (mais freqente com antipsicticos tpicos de alta potencia: haloperidol), embora possa ocorrer com uso de outras medicaes que reduzem a atividade dopaminrgica cerebral como antidepressivos tricclicos, IMAO, metoclopramida, amantadina, carbamazepina (abstinncia), ltio e anticolinrgicos (abstinncia). Principais fatores de risco: Gnero masculino Episdio de SNM prvio Uso de antipsicticos tpicos de alta potncia Titulao rpida da medicao Administrao parenteral da medicao Desidratao Uso concomitante de antipsictico e ltio Presena de transtorno mental orgnico ou transtorno do humor Agitao psicomotora Exausto fsica Temperatura ambiental alta Quadro clnico Hipertermia ou febre, rigidez muscular intensa e dois ou mais dos seguintes sintomas: sudorese/diaforese, disfagia, tremor, incontinncia, rebaixamento do nvel de conscincia, mutismo, taquicardia, alterao da presso arterial (elevada ou instvel), leucocitose e aumento da concentrao da creatinina fosfoquinase (CPK). As principais causas de morte so arritmias, colapso cardiovascular, coagulao intravascular disseminada, falncia renal e respiratria. Manifesta-se precocemente, algumas horas aps incio de tratamento ou aumento da dose da medicao, porm pode manifestar-se at em 4 semanas. Com suspenso dos antipsicticos remite entre 8 horas e 40 dias. Entretanto, alguns pacientes mantm danos permanentes como parkinsonismo, ataxia e demncia.

Tratamento Publicaes da Organizao Mundial de Sade para Preveno do Suicdio: Ateno Bsica http://www.who.int/entity/mental_health/prevention/suicide/en/suicideprev_phc_port.pdf Mdicos Clnicos Gerais http://www.who.int/entity/mental_health/prevention/suicide/en/suicideprev_gp_port.pdf Manual de Preveno do Suicdio Dirigido a Profissionais de Sade Mental http://portal.saude.gov.br/portal/arquivos/pdf/manual_prevencao_suicidio_saude_mental.pdf Encaminhar para hospital, pois exige cuidados intensivos (UTI/CTI) Resfriamento do paciente Suspenso de todos antipsicticos, ltio e antidepressivos Controle das funes renais, hepticas e CPK + Monitoramento Cardaco; Correo da desidratao e distrbios eletrolticos.

27 Avaliando e manejando pacientes com delirium (no decorrente de abstinncia ao lcool)

Professora: Letcia Maria Furlanetto Queixa: famlia queixa que o paciente est variando, que est sem dormir noite, irritado, agressivo, desconfiado.
ALERTAS DE PROBLEMAS NA EFETIVIDADE E/ NA SEGURANA DO TRATAMENTO MEDICAMENTOSO 1. GERAIS PROBLEMA ENCAMINHAMENTO Quando o paciente pede a medicao antes ou depois do tempo previsto para seu trmino. Dvida: Ser que est tomando a medicao conforme prescrito ou faz uso de maior ou menor quantidade por sentir necessidade ou para evitar efeitos colaterais indesejveis? Ou mesmo por receber informaes de amigos ou mesmo de outros profissionais do tipo: S se deve usar essas medicaes quando se est deprimido ou ansioso, para no ficar dependente ou O uso de remdios d uma falsa felicidade e impede o luto normal.

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Ateno: Mais frequente em idosos, crianas e pacientes com doenas fsicas (em uso de diversas medicaes).

1.1

Conhecida como: Sndrome confusional ou psicorgnica aguda. Para os clnicos o estado confusional agudo.
1.2 1.3

Apresentao clnica: Mudana aguda, geralmente quando h alteraes nas medicaes ou na condio fsica ou no ambiente. Reduo do nvel de conscincia (pode estar acordado, mas est desorientado, p.ex. confunde onde est). Inverso do ciclo sono-viglia (fica agitado noite e sonolento de dia). Ateno diminuda (parece no entender o que perguntado, o que confundido muitas vezes com surdez). Dificuldade de concentrao (quando solicitado no consegue dizer os meses do ano na ordem correta). Hipomnsia de fixao (no consegue repetir 3 nmeros ou objetos que lhe foram ditos aps 5 minutos). Pensamento lentificado e no sistematizado (demora a responder e fala coisas desconexas, sem propsito). Humor lbil ou disforia (pode chorar, ficar irritadio, agressivo, parecer desconfiado). Alucinoses, iluses (geralmente visuais e, sobretudo, quando h falta de feedback sensorial noite ou est s).

1.1 tricclicos ou benzodiazepnicos 1.2 fluoxetina e sertralina 1.3

2. ESPECFICOS PROBLEMA Ideao suicida cuidar com a dispensao de grandes quantidades de comprimidos. Aumento de sangramentos

ENCAMINHAMENTO

1.1

ORIENTAES PARA ALCANCE DOS RESULTADOS ESPERADOS 1. GERAIS Explicar da importncia de fazer o acompanhamento mdico conforme orientado pelo prescritor, pois os psicotrpicos podem ser prescritos de forma segura se alguns cuidados so tomados (p.ex. consultas regulares, procura de atendimento rapidamente se aparecem sintomas diferentes, exames de sangue no caso de uso de ltio, carbamazepina, cido valprico, risperidona, olanzapina e clozapina).

Suspeitar de e investigar ao mesmo tempo as seguintes causas*: Abstinncia (lcool e outras substncias) se abstinncia ao lcool, consultar parte especfica neste manual. diazepam, amitriptilina, biperideno, clorpromazina, digoxina.

1.2 1.3 1.4 1.1 amiptriptilina, imipramina e nortriptilina 2. ESPECFICOS No incio do tratamento ou a cada aumento de dose podem levar a sintomas de sedao e hipotenso postural que tendem a reduzir aps alguns dias. Por isso, importante o cuidado com o uso de mquinas ou dirigir veculos. Os pacientes tambm devem ser orientados a nos primeiros dias de cada dose (incio ou aumento) evitar levantar rapidamente, pois podem ter hipotenso (ver tudo preto quando levantam) e ter quedas. Podem sedar e alterar os reflexos, devendo-se ter cautela com o uso de mquinas e direo de veculos que necessitem de ateno.

Uso de substncias (que tm efeito anticolinrgico)

Condio mdica geral insuficincia de rgos, infeces, desidratao, causas metablicas e hormonais, dist. hidroletroltico, leses do sistema nervoso central, nutricional B12 B1, vasculares, trauma, convulses. *Ateno: o mais comum que sejam vrias causas ao mesmo tempo.

1.2 diazepam e lorazepam 1.3

Manejo: Investigar e tratar as causas acima (p.ex.desidratao, infeces, hiperglicemia, hipotireoidismo, etc.). Tentar retirar ou trocar medicaes que tenham efeitos anticolinrgicos. Explicar para a famlia que o paciente no est louco, que o quadro agudo e secundrio a estas causas. Explicar que, mesmo aps a melhora fsica, pode levar um tempo para que ocorra a melhora do delirium. Explicar que o paciente no est entendendo o que acontece e que se beneficiar de um familiar tranqilo ao seu lado e de pistas que o ajudem a se orientar. Se agitao for intensa pode ser necessrio haloperidol (1/2 ampola Intramuscular). Contudo, na maioria dos casos, com o manejo das causas do delirium e doses baixas do haloperidol j so suficientes, tais como 0,5mg (5 gotas de haloperidol) noite, podendo chegar at 2mg, dado em 2 ou 3 tomadas. Ateno: retirar o haloperidol quando houver melhora do quadro e ficar atento para sinais tais como ridigez ou agitao (acatisia = vontade de se mexer), que podem secundrios ao haloperidol, indicando que este dever ser reduzido ou retirado.
1.2 AGENTE COMUNITRIO DE SADE 1.1 1.2 OUTROS PROFISSIONAIS 1.1 OUTRAS INSTITUIES E ORGOS 1.1 ESTRATGIAS DE ARTICULAO ENTRE OS DIFERENTES PROFISSIONAIS MDICO PRESCRITOR No caso de pacientes que aparecem com prescries com a data vencida ou j solicitando a medicao sem a receita mdica antes do tempo.

OBS: O haloperidol no est homologado para uso intravenoso e, em altas doses por esta via, vem sendo associado taquiarritmia ventricular e morte sbita.