MISION MEDICA

Sistema de Informacin de Base Comunitaria para Atencin Primaria en Salud - SIBCAPS

Departamento de
Tarjeta Familiar
Casa No. Familia No.

Repblica de Colombia Ministerio de la Proteccin Social

Libertad y Orden

Versin 2012

El Sistema de Informacin de Base Comunitaria para la Atencin Primaria en Salud - SIBCAPS

El sistema de informacin de base comunitaria para la atencin primaria en salud contenida en la ficha o tarjeta familiar, es un instrumento para el levantamiento de informacin demogrfica y del estado de salud de las comunidades a partir del acercamiento a la familia, que es importante para la toma de decisiones y el seguimiento de las acciones que protegen la salud en el contexto individual y colectivo en que se aplique y analice. El sistema de informacin de base comunitaria para la atencin primaria en salud, est dirigido a las diferentes instituciones del sector salud que direccionan la respuesta a las necesidades que se logran priorizar a travs de la informacin de base comunitaria. El material permite levantar la informacin en medio fsico (ficha o tarjeta familiar) para el conocimiento y apoyo de la familia y en un segundo momento digitarla (aplicativo) para su consolidacin en la generacin de reportes, anlisis e interpretacin por parte de los administradores del sector salud. La ficha o tarjeta familiar identifica a la familia a partir de la comunidad de la cual hace parte, por lo tanto se incluye la ubicacin poltica administrativa, geogrfica y de riesgo en que se encuentra la vivienda frente al entorno, caracteriza a los miembros de la familia en diferentes variables demogrficas, que particularizan sus necesidades en los diferentes programas de salud pblica e impacto, por cuanto retoma los indicadores trazadores de las polticas pblicas nacionales. Las autoridades de salud que aplican el sistema de informacin de base comunitaria para la atencin primaria en salud, dispondrn de informacin para la construccin de mapas de riesgo, caracterizacin de la poblacin por grupos etreos y tnicos, estado de aseguramiento, poblacin discapacitada y desplazada, como tambin la ocupacin, escolaridad, antecedentes en salud mental, estadsticas vitales y finalmente la evaluacin de las condiciones sanitarias de la vivienda. Informacin que resultar de utilidad para el anlisis de la situacin de salud y la formulacin de los planes territoriales de salud.

SISCAPS

El Programa de Salud en Desastres y Emergencias Complejas -PED- de la Organizacin Panamericana de la Salud/Organizacin Mundial de la Salud (OPS/OMS), realiz esta publicacin en el marco del desarrollo de los proyectos en atencin a la Poblacin en Situacin de Desplazamiento. Las opiniones expresadas, recomendaciones formuladas y denominaciones empleadas en esta publicacin no reflejan necesariamente los criterios ni la poltica de la Organizacin Panamericana de la Salud, ni de la Agencia Espaola de Cooperacin Internacional para el Desarrollo (AECID). Esta publicacin se puede reproducir o traducir total o parcialmente, siempre que no sea con fines de lucro, respetando los derechos de autor. Las solicitudes pueden dirigirse al Programa de Salud en Desastres y Emergencias Complejas, -PED-, de la Organizacin Panamericana de la Salud / Organizacin Mundial de la Salud (OPS/OMS), carrera 7 No. 74-21 piso 9. Edificio Seguro Aurora, Bogot, Colombia, e-mail@col.ops.oms.org La realizacin de esta publicacin ha sido posible gracias al apoyo financiero de la Agencia Espaola de Cooperacin Internacional para el Desarrollo (AECID).

Ana Cristina Nogueira Representante Organizacin Panamericana de la Salud OPS /OMS Colombia Sergio Ferrero Febrel Asesor Internacional Programa de Emergencias y Desastres PED. OPS /OMS Colombia Direccin Tcnica Piedad Snchez Martnez Coordinadora Oficina de Terreno. Programa de Emergencias y Desastres -PED- OPS/OMS Colombia Autoras Piedad Snchez Martnez Coordinadora Oficina de Terreno. Programa de Emergencias y Desastres -PEDFrancisca Arboleda Rivadeneira Consultora Programa de Salud en Emergencias y Desastres -PEDCoordinacin editorial Sandra Escandn Moncaleano Consultora Programa de Salud Desastres -PEDRevisin tcnica del Software Sandra Cristina Muoz Castillo Fotografa: Programa de Salud en Desastres y Emergencias Complejas OPS/PED- Colombia Diseo, programacin e implementacin de software Jaime Fernando Estupin Bernal OPS Colombia Carrera 7 No. 74-21 piso 9 Edificio Seguros Aurora, Bogot, Colombia www.paho.org/col/ Edicin 2012 impresa por Publix publixme@hotmail.com

en Emergencias y

SISCAPS

Identificacin y Ubicacin
rea Geogrfica
No. de Vivienda
Departamento

Sisben
S Municipio No

No. de Familias por vivienda

Resguardo

Comunidad

Vereda

Barrio

Ubicacin de la Vivienda: Identifique Sitios de Referencia y Amenazas en el Mapa.

Riesgo de ubicacin de la vivienda

Zona inundable Margen de ros (orilla) Zona de ladera o deslizamiento Falda de la montaa Relleno Otro

No

SISCAPS

Personas Integrantes de la Familia

Fecha Nacimiento Cd.
01 02 03 04 05 06 07 08 09 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20

Sexo Edad M F

Nombres y Apellidos

Da

Mes Ao

1 Parentesco Familiar

Telfono contacto jefe(a) de hogar

1 1 2 3 4 5

Parentesco Familiar
Jefe(a) de familia Cnyuge o compaero(a) Hijo(a) Otros parientes (padres, suegros, etc.) Otros miembros no parientes

Tipo de Documento de Identificacin

Cdula de Ciudadana Cdula de Extranjera Pasaporte Registro Civil Tarjeta de Identidad Adulto Sin Identificacin Menor Sin Identificacin

3 1 2 3 4 5 6 7 8 9

Escolaridad
No sabe leer ni escribir Nunca fue a la escuela pero sabe leer y escribir Preescolar Primaria completa Primaria incompleta Secundaria completa Secundaria incompleta Tcnico o Tecnolgico Universitario

CC CE PA RC TI ASI MSI

SISCAPS

Visitas Realizadas
Da Ao

Ene.

Feb.

Mar.

Abr.

May.

Jun.

Jul.

Ago.

Sep.

Oct.

Nov.

Dic.

Prxima Visita
Da Ao

Ene.

Feb.

Mar.

Abr.

May.

Jun.

Jul.

Ago.

Sep.

Oct.

Nov.

Dic.

Documento Identificacin

Vinculacin al S.G.S.S.S. Nombre E.P.S.

2 Tipo

Nmero

Escola- Ocupacin Tipo de 5 Vinculacin ridad

6 Grupo de Atencin especial Grupo DesplaDiscapa- 7 Cul tnico zado cidad

4
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

Ocupacin
Agricultura Minera Madera Pesca Oficios del hogar Estudiando Jubilado / Pensionado No aplica por edad Sin ocupacin Otro

5
1 2 3 4

Tipo de Vinculacin al S.G.S.S.S.

Contributivo Subsidiado Poblacin pobre no asegurada (Vinculado) Rgimen especial

6
1 1A 1B 1C 1D 1E 1F 2 3 4 5

Grupo Etnico
Indgenas

7
1 2 3 4 5

Discapacidad
Motora Auditiva Visual Cognitiva o mental Otros:

Afrodescendientes Mulatos Gitanos - ROM Otros

SISCAPS

Registro de Actividades Nios(as) Menores de 1 Ao (0 a 11 Meses y 29 Das)

Crecimiento y Desarrollo
Normal Estado Nutricional Anormal

Control de Crecimiento y Desarrollo

Valoracin Nutricional

Nombres

Edad / meses

Lactancia Exclusiva (6 meses)

Normal

Normal

Normal

Normal

Anormal

Anormal

Anormal

S No S No

Peso Talla (Kg) (cm)

1 2 3 4 5 6 7

Fecha Visita 2
1 2 3 4 5 6 7

Da

Mes

Ao

Fecha Visita 3
1 2 3 4 5 6 7

Da

Mes

Ao

Observaciones
1 2 3 4 5 6 7

Anormal

Valoracin del Desarrollo Motricidad Audicin y Personal Seales de Maltrato Gruesa Fina Lenguaje Social Si No Fsico Psicolgico

SISCAPS

Vacunacin
Problemas Pentavalente Da
HIB Influenza Rotavirus Neumococo Antigripal 2 1 2 1 2 3 Si

Fecha Visita 1
Mes
Consume algn medicamento Cul?

Ao

S No S No

S No

BCG

Visuales Auditivos Carn

Polio

DPT

Hepatitis B

1 2 3 1 2

3 RN 1 2 3 1 2 3 1

Conducta 9 Canalizado Remitido Valorado No S No S No S No

Observaciones Visita 2

Observaciones Visita 3

Observaciones
1 2 3 4 5 6 7

9
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

Remitido
Mdico Psiclogo Nutricionista Enfermera Odontologa Control de Crecimiento y Desarrollo Control Adolescentes Control Prenatal Control Adulto Mayor Otro

SISCAPS

Peso al nacer

Grs. 8

22 21 20
20 19 18 17 16 15 14 13 12 11 21

22

18
19
Lactancia Prolongada

Alimentacin Complementaria

17
18

16
17

16 15
16

15 14
15 14 13 12 11 10 9 8

Lactancia Exclusiva

14 13 12 11 10 9 8 7 6

13

13

12

12

KILOGRAMOS

Grfica para la Evaluacin de Peso del Nio Menor de 5 Aos

SISCAPS

11

11

10

10

10 9 8 1 2 3 4 5 6 7 8 9 1011 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11
EDAD (AOS MESES) EDAD (AOS MESES)

5 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35
EDAD EN MESES

3
3 AOS
EDAD EN MESES

4 AOS

5 AOS

13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11

EDAD EN MESES

OBSERVE LA DIRECCIN DEL CRECIMIENTO DEL NIO Desc te ende Estacionaria nden nte Asce

1 AO

2 AOS

Bien

Mal

Muy mal

Talla para la edad Nios de 0 a 2 aos

95
2 1

95

90
0

90

85

-1 -2

85

80

80

Longitud (cm)

75

75

70

70

65

65

60

60

55

55

50

50

45 Meses

45

10

10

Nacimiento

1 ao
Edad (en meses y aos cumplidos)

2 aos

Fuente: Ministerio de la Proteccin Social

Talla para la edad Nias de 0 a 2 aos

95
2

95

90

90

85
-1

85

80

-2

80

Longitud (cm)

75

75

70

70

65

65

60

60

55

55

50

50

45 Meses

45

10

10

Nacimiento

1 ao
Edad (en meses y aos cumplidos)

2 aos

Fuente: Ministerio de la Proteccin Social

10

SISCAPS

Nias de 0 a 2 aos

Nios de 0 a 2 aos

Talla para la edad Nios de 2 a 5 aos

125 125 120
2

120

115

115

110

110

105

-1

105

100

-2

100

95

95

90

90

85

85

80

80

75

75

10

10

10

2 aos

3 aos

4 aos

5 aos

Edad (en meses y aos cumplidos)

Fuente: Ministerio de la Proteccin Social

Talla para la edad Nias de 2 a 5 aos

125 125 120
2

120

115

115

110

110

105

-1

105

Talla (cm)

100

-2

100

95

95

90

90

85

85

80

80

75

75

2 aos

10

3 aos

10

4 aos

10

5 aos

Edad (en meses y aos cumplidos)

Fuente: Ministerio de la Proteccin Social

SISCAPS

Nios de 2 a 5 aos
11

Nios de 2 a 5 aos

Talla (cm)

Registro de Actividades Nios(as) 1 a < 5 Aos (12 a 59 Meses y 29 Das)

Crecimiento y Desarrollo
Control de Crecimiento y Desarrollo Valoracin Nutricional
Normal Estado Anormal Nutricional

Edad / meses

Lactancia Exclusiva (6 meses)

Anormal

Normal

Anormal

Nombres 1 2 3 4 5 6 7

S No S No (Kg) (cm)

Peso Talla

Fecha Visita 2
1 2 3 4 5 6 7

Da

Mes

Ao

Fecha Visita 3
1 2 3 4 5 6 7

Da

Mes

Ao

Observaciones
1 2 3 4 5 6 7

8 Graficar el peso y talla en las rejillas de evaluacin. 12 SISCAPS

Anormal

Normal

Normal

Normal

Anormal

Valoracin del Desarrollo Motricidad Audicin y Personal Seales de Maltrato Gruesa Fina Lenguaje Social Si No Fsico Psicolgico

Vacunacin
Pentavalente Carn
BCG S No

Salud Oral
Da
Influenza SRP Antigripal

Fecha Visita 1
Mes Ao Conducta

Polio

DPT

Hepatitis HIB B

1 2 3 R1 R2 1 2 3 R1 R2 1 2 3 1 2 3 1 R1 1

Cepillado Consume algn Desparasitado 9 *F A No. veces medicamento Canalizado Remitido Valorado S por da 2 Si Cul? No D M A No S No Si No S No

Observaciones Visita 2

Observaciones Visita 3

Observaciones
1 2 3 4 5 6 7

Remitido
Mdico Psiclogo Nutricionista Enfermera Odontologa Control de Crecimiento y Desarrollo Control Adolescentes Control Prenatal Control Adulto Mayor Otro

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

*Fiebre amarilla

SISCAPS

13

Registro de Actividades Nios(as) de 5 a 9 Aos

Crecimiento y Desarrollo
Normal Estado Nutricional Anormal
Control de Crecimiento y Desarrollo Valoracin Nutricional Edad / meses

Motricidad
Gruesa Fina

Anormal

Normal

Anormal

Nombres 1 2 3 4 5 6 7

S No S

Peso Talla No (Kg) (cm)

Fecha Visita 2
1 2 3 4 5 6 7

Da

Mes

Ao

Fecha Visita 3
1 2 3 4 5 6 7

Da

Mes

Ao

Observaciones
1 2 3 4 5 6 7

14

SISCAPS

Anormal

Normal

Normal

Normal

Anormal

Valoracin del Desarrollo Audicin y Personal Seales de Maltrato Lenguaje Social Si No Fsico Psicolgico

Lactancia Exclusiva (6 meses)

Vacunacin
VOP SRP DPT Caries S No

Salud Oral
Aplicacin Aplicacin de Flor Sellantes S No S No Uso de Seda Cepillado Dental No. veces
por da

Fecha Visita 1
Desparasitado S M No Si

Da Consume algn medicamento Cul?

Mes

Ao Conducta
9

Canalizado Remitido Valorado No S No S No S No

R2 R2 R

No

Observaciones
1 2 3 4 5 6 7

9
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

Remitido
Mdico Psiclogo Nutricionista Enfermera Odontologa Control de Crecimiento y Desarrollo Control Adolescentes Control Prenatal Control Adulto Mayor Otro

SISCAPS

15

Registro de Actividades Hombres y Mujeres de 10 a 59 Aos

Planificacin familiar
S planifica Controles 10 Tiempo con ltimo ao el mtodo Edad Mtodo (meses) Cuntos No No planifica
11

Mujeres
Citologa Crvico Vaginal Autoexamen de seno Fecha S S No No D M A
Anormal Normal Normal Anormal

Nombres 1 2 3 4 5 6 7 8

Motivo

Fecha Visita 2
1 2 3 4 5 6 7 8

Da

Mes

Ao

Fecha Visita 3
1 2 3 4 5 6 7 8

Da

Mes

Ao

10 Mtodo de Planificacin

11 Motivos para no Planificar

12 Violencia contra

1 2 3 4 5

Pldora 6 Inyeccin 7 DIU - T Cobre 8 Ritmo 9 vulos, tabletas o crema vaginal 10

Condn Yadel Vasectoma Ligadura trompas Otro

1 Desconocimiento 2 Razones personales 3 Razones Culturales y/o religiosas 4 Contraindicaciones

5 Barreras de Acceso 6 No aplica para la edad 7 Otro

la Mujer
1 Fsica 2 Psicolgica 3 Sexual

16

SISCAPS

Fecha Visita 1 Mujeres

Violencia contra la mujer
12

Da

Mes

Ao Conducta Canalizado Remitido Valorado

9

Hombres
Examen de Prstata > 40 aos

Consume algn Salud Oral Problemas Visuales medicamento

Vacunacin

Ultimos 5 aos TD / TT Fiebre Fecha S 10 a 18 aos 19 a 49 aos amarilla SR No Normal Anormal A M D S No S No S No 1 2 3 4 5 1 2 3 4 5 R1 Valorado Carn

Fiebre Amarilla

Uso de Seda Cepillado Dental No. veces S No Si por da R1 S No

Cul?

No

S No Si No S No

Observaciones

Observaciones

Remitido
1 2 3 4 5 6 7

Observaciones

1 Mdico 2 Psiclogo 3 Nutricionista 4 Enfermera 5 Odontologa 6 Control de Crecimiento y Desarrollo 7 Control Adolescentes 8 Control Prenatal 9 Control Adulto Mayor 10 Otro

SISCAPS

17

Registro de Actividades Gestacin, Parto y Posparto

Gestacin
Riesgo la ltima probable Peso Materno Regla del parto (Kgs) Alto Bajo D M A D M A
Gestacin (Sem.)

13 Control prenatal

Nombres

S Cuntos?

No

S No 1 2 3 4 5 6 7

14 Antecedentes obsttricos Fecha Inicio No. FUP D M A G P A C HV D M A

Edad

Fecha Visita 2
1 2 3 4 5 6 7

Da

Mes

Quien lo realiz

Clasificacin Fecha de Fecha

Examn OdontoSerologa lgico VIH (V.D.R.L.) S S Pos Neg No Pos Neg No S No

Embaraza

Ao

Fecha Visita 3
1 2 3 4 5 6 7
13 Control Prenatal

Da

Mes

Ao

y Atencin del Parto

14

Antecedentes Obsttricos
Gestaciones Partos Abortos Cesreas No. de hijos vivos Fecha ltimo parto

1 2 3 4 5 6 7 8 9

Mdico Enfermera Auxiliar de enfermera Promotora Partera Nadie Familiar y/o conocido Mdico tradicional Otro

G P A C No. HV FUP

Para las Mujeres en Edad Frtil (MEF) NO Embarazadas diligencie los antecedentes obsttricos.

18

SISCAPS

Fecha Visita 1

Da

Mes

Ao

Parto
Parto Normal Parto Instrum. Cesrea Vacunacin Hbitos Suplementacin Consume TD / TT TD / TT con Hierro + Acido Flico, Sedentarismo Fuma Bebidas Gestantes Gestantes Alcohlicas Calcio 19 a 49 10 a 18 1 2 3 1 2 3 S No S No S No S No Atencin del Parto
13

Posparto

Consume algn medicamento

Conducta
9

Atencin 10 institucional Planifica Si No S No

Cul?

No

Canalizado Remitido Valorado S No Si No S No

Institu- Domici- S cional liario

10 Mtodo de Planificacin

Observaciones
1 2 3 4 5 6 7

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

Pldora Inyeccin DIU - T Cobre Ritmo vulos, tabletas o crema vaginal Condn Yadel Vasectoma Ligadura trompas Otro

SISCAPS

19

Registro de Actividades Adulto(a) 60 Aos y Ms

Mujeres
Valoracin Nutricional Peso Talla (Kgs) (m) Citologa Crvico Vaginal
ltimos

Autoexamen de seno

Anormal

Anormal

Anormal

Normal

Normal

Normal

Nombres 1 2 3 4 5 6 7

Edad

No

No

Fecha Visita 2
1 2 3 4 5 6 7

Da

Mes

Ao

Fecha Visita 3
1 2 3 4 5 6 7

Da

Mes

Ao

Observaciones
1 2 3 4 5 6 7

20

SISCAPS

Normal

Anormal

5 aos ndice S de masa corporal 2 No (Peso/Talla )

4 aos

Ultimo ao S

1 ao

S No

Fecha Visita 1 Hombres

Examen de Prstata ltimos 5 aos Resultado Uso de Seda Dental Salud Oral Cepillado No. veces por da Perdida piezas dentales Usa Prtesis

Da

Mes Consume algn medicamento Canalizado

Ao Conducta Remitido Valorado

9

Problemas Vacunacin en este Presin Arterial Actividad grupo de edad Fsica Visuales Tipo de biolgico No. de dosis Diastlica Sistlica

*PAM

Fecha

S No S No

Si

Cul?

No

S No Normal Anormal S No

S No S No

D M A

S No Si No S No

Observaciones
1 2 3 4 5 6 7
PAM =

*Presin Arterial Media (PAM)

Presin Sistlica - Presin Diastlica 3 + Presin Diastlica

SISCAPS

21

Antecedentes en Salud Mental:

*Identifique qu miembro del grupo familiar est afectado

15 Frecuencia 1 Diario 2 Semanal 3 Mensual 4 Anual 5 Ocasional

1. Consumo de Sustancias
Sustancias Cigarrillo Alcohol Marihuana Bazuco Herona Cocaina Otros S No Quin/es* Edad de inicio 15 Frecuencia consumo Observaciones

2. Sintomatologa Asociada a Trastornos Mentales

Tipo Intento de suicidio Suicidio Trastornos del afecto Trastornos del pensamiento Trastornos del desarrollo Trastornos orgnicos Sntomas ansiedad Tristeza generalizada Stress Otro Cul (es)? S No Quin/es* Edad Observaciones

3. Violencia Intrafamiliar
Tipo Maltrato infantil Violencia conyugal Violencia parental S No Quin/es* Edad
15 Frecuencia

Observaciones

4. Violencia Sexual
Tipo Acoso sexual Abuso sexual Maltrato sexual Prostitucin / Pornografa S No Quin/es* Edad
15 Frecuencia

Observaciones

5. Sintomatologa Asociada a Violencia Social y Poltica

S Duelos no resueltos Ansiedad generalizada Ataques de pnico Trastornos del sueo Trastornos de la alimentacin Trastornos psicosomticos No Quin/es* Edad Observaciones

22

SISCAPS

Estadsticas Vitales
Nacidos Vivos - ltimo Ao
Sexo Nombres y Apellidos M F Edad Si No Registrado Parto atendido por: Dia Mes Ao

Atendido por
1 2 3 4 5 6 7 8 9 Mdico Enfermera Auxiliar Enfermera Promotora Partera Nadie Familiar y/o conocido Mdico tradicional Otro

Mortalidad - ltimo Ao
Sexo Nombres y Apellidos M F Edad Causa Cdigo Da Mes Ao CIE - 10

Morbilidad Sentida
Sexo Nombres y Apellidos M F Edad Causa Cdigo CIE - 10

SISCAPS

23

Evaluacin Condiciones Sanitarias de la Vivienda

1. Caractersticas de la Vivienda
Nmero de visita Material Cemento Madera Bahareque Palma Barro o Tierra Paja Plstico Teja de Eternit Teja de Barro Lmina de Zinc Otro Nmero de visita No. de habitaciones de la vivienda
Marque con X su respuesta relacionada con los siguientes tems

Visita No. 1 Piso Paredes

M Techo

Visita No. 2 Piso Paredes

Visita No. 3 Piso Paredes

M Techo

Techo

Visita No. 1 S

M No

Visita No. 2 S

M No

Visita No. 3 S

M No

Ventilacin adecuada Gas Lea Cocina con

Marque con una X segn corresponda

Gasolina Electricidad Carbn Otro Dentro Fuera

Ubicacin de la cocina

2. Tratamiento del Agua

Nmero de visita
Marque con X su respuesta relacionada con los siguientes tems

Visita No. 1 S

M No

Visita No. 2 S

M No

Visita No. 3 S

M No

Sin tratamiento Filtrada Con tratamiento Hervida Clorada Otro

3. Animales en la Vivienda
Nmero de visita Tipo de Animales Cerdos Perros Gatos Aves de corral Caballos Otros 24
No.

Visita No. 1 S
#

M No

A
#

Visita No. 2 S
#

D No

A
#

Visita No. 3 S
#

D No

A
#

Vacunado

Vacunado

Vacunado

SISCAPS

4. Presencia de Vectores
Nmero de Visita Tipo de Vectores Moscas Zancudos Pitos Ratas Otros Visita No. 1 S D M No A Visita No. 2 S D M No A Visita No. 3 S D M No A

5. Alumbrado de la Vivienda
Nmero de Visita Tipo de Alumbrado Vela Lmpara de petrleo Energa solar Energa elctrica Interconexin Planta Otro Visita No. 1 S D M No A Visita No. 2 S D M No A Visita No. 3 S D M No A

6. Abastecimiento de Agua
Nmero de Visita Tipo de Abastecimiento Acueducto Agua lluvia Ro, Quebrada Pozo Chorro Aljibe Comprada Otro Visita No. 1 S D M No A Visita No. 2 S D M No A Visita No. 3 S D M No A

7. Manejo de la Basura
Nmero de Visita Manejo de la basura dentro de la vivienda Caneca con tapa Caneca sin tapa Balde y/o tarro Cartn Bolsa plstica Caja madera Otro Nmero de Visita Disposicin final de la basura Carro recolector Botadero pblico Ro, Quebrada Solar Quema Caja madera Usada para abono (Enterrada) Otro Visita No. 1 S D M No A Visita No. 2 S D M No A Visita No. 3 S D M No A Visita No. 1 S D M No A Visita No. 2 S D M No A Visita No. 3 S D M No A

SISCAPS

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8. Disposicin Final de Excretas

Nmero de Visita Tipo Alcantarillado Taza Sanitaria / Pozo sptico Letrina Quebrada / Ro Campo Abierto Otros Visita No. 1 S D M No A Visita No. 2 S D M No A Visita No. 3 S D M No A

OBSERVACIONES PRIMERA VISITA

Nombres y Apellidos Visitador(a):

OBSERVACIONES SEGUNDA VISITA

Nombres y Apellidos Visitador(a):

26

SISCAPS

OBSERVACIONES TERCERA VISITA

Nombres y Apellidos Visitador(a):

OBSERVACIONES GENERALES

Nombres y Apellidos Visitador(a):

SISCAPS

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MISION MEDICA

Repblica de Colombia Ministerio de la Proteccin Social

Libertad y Orden

www.paho.org/col