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GESTION DE UN POLICLINICO DE TERAPIA DE ANTICOAGULACION ORAL

CLINICAL GESTION AMBULATORY ORAL ANTICOAGULATION THERAPY
Dr. Nigel P. Murray,
(1)
Dra. Sylvia Odette Jara,
(1)
TM. M Mercedes Crdenas S,
(2)
TM. Mnica Sottovia G,
(2)
TM. Pamela Cea V.
(2)
1) Servicio de Hematologa Hospital de Carabineros de Chile.
2) Laboratorio Hospital de Carabineros de Chile - Sub-Seccin Hematologa.
RESUMEN
Objetivo: Formulacin de una auditora para el policlnico de terapia de anticoagulacin oral
y determinar la gestin, en trminos de parmetros de control y cumplimiento con el proto-
colo, antes y despus de la implementacin de una gua clnica de anticoagulacin oral junto
a un programa de educacin de los pacientes, segn los criterios internacionales.
Mtodo: Todos los pacientes con terapia crnica atendidos en el policlnico de anticoagu-
lacin del Hospital de Carabineros de Chile, fueron incluidos en un estudio prospectivo.
La pautas incluyeron INR < 8,0, entre el rango 5-8, menos de 1,5 y el tiempo en los rangos
+/- 0,5 y +/- 1,0 unidades del INR de la pauta. En Noviembre de 2007 y en Marzo de 2008
se efectu un anlisis completo del control de todos los pacientes. Entre los meses de
Diciembre de 2007 y Febrero de 2008 se efectu el anlisis de una muestra resumen de to-
dos los exmenes, entre los rangos de INR >8, entre 5 y 8, menos de 1,5.
Resultados: Hubo una mejora en el control de anticoagulacin (p<0,02), con menos episo-
dios de pacientes con un INR elevado (p<0,0000002). No hubo diferencias en el porcentaje
de INR menor que 1,5. Hubo una mejora en pacientes obteniendo el rango +/- 1,0 unida-
des del INR (p<0,05), pero no en el rango +/- 0,5 unidades. La mejora se observ tanto
entre los grupos, como en el control de cada paciente.
Conclusiones: Se demostr que con educacin del paciente y un control ms estricto, es
posible mejorar el control de anticoagulacin en un policlnico de anticoagulacin, dismi-
nuyendo el nmero de pacientes con un INR elevado y, por lo tanto, un elevado riesgo de
hemorragia.
Palabras clave: gestin clnica, anticoagulacin oral.
ABSTRACT
Objective: An audit of the clinical gestion of a ambulatory anticoagulation clinic, before and after
implementing a clinical guide, an education programme for patients and management criteria
based on international guidelines.
Rev. Chil. Tecnol. Md. 28 (2), 1447-1453, 2008
ARTICULO ORIGINAL
1448
Methods: All patients with oral anticoagulation attending the Outpatients clinic in the Hospital
de Carabineros de Chile were included in the prospective study. Measured criteria included, %
of patients with an INR > 8, in the range 5-8 and < 1,5. The period of time with an INR +/- 0,5
and +/- 1,0 of the target INR was calculated. In November 2007 and March 2008 a complete
analysis of all patients was carried out, while in December 2007, January and February 2008 a
summary was analysed.
Results: The overall control of anticoagulation significantly improved in the 4 month period
(p<0.02), with less patients having an INR >5 (p<0.0000002), the percentage of patients with
an INR <1.5 remained unchanged. The time spent within +/- 1.0 units INR significantly improved
(p<0.05), although in the range +/- 0,5 there was no change.
Conclusions: We have demonstrated that with patient education and stricter controls the
management of outpatient anticoagulation can be improved in the short term, decreasing the
number of patients with an INR > 5,0 with the risk of haemorrhage.
Key words: Clinical Gestion, oral anticoagulation.
INTRODUCCION
Hoy en da, el uso de la terapia de anticoa-
gulacin es ms frecuente. Con los cambios
demogrficos y el envejecimiento de la pobla-
cin, el nmero de pacientes con fibrilacin
auricular y que cumplen con los criterios para
anticoagulacin ha aumentado significativa-
mente. Las cumarinas usadas para obtener el
efecto anticoagulante necesitan un monitoreo
y ajuste de la dosis frecuentemente para man-
tener la accin teraputica y para minimizar
eventos hemorrgicos. Un tratamiento sub-
teraputico puede resultar en trombosis, lo
cual puede ser fatal y la sobreanticoagulacin
puede resultar en hemorragia, que tambin
puede ser fatal.
La duracin del tratamiento es variable, des-
de 6 semanas a 6 meses para una trombosis
venosa profunda, o indefinida, en el caso de
una trombosis recurrente y para la prevencin
de trombosis arterial. La indicacin ms fre-
cuente para el uso de anticoagulacin es la
prevencin de embolia arterial en pacientes
con fibrilacin auricular.
Los pacientes con una terapia de anticoagu-
lacin deben tener controles regulares con el
INR (Internacional Normalized Ratio, por sus
siglas en ingls), con un ajuste de la dosis que
corresponde. Algunos pacientes son sensibles
a los anticoagulantes orales y en estos indivi-
duos, pequeos incrementos en la dosis o la
introduccin o suspensin de medicamentos,
el uso de hierbas y algunos alimentos pueden
causar cambios significativos en el efecto
anticoagulante. Los anticoagulantes orales tie-
nen interacciones con una amplia variedad de
medicamentos, especialmente los antibiticos
y analgsicos, causando la mayora de estas
un aumento en el efecto anticoagulante; por
lo tanto, los pacientes con este tipo de terapia
deben estar informados de estos riesgos.
Una terapia exitosa es dependiente de facto-
res como: la educacin, seguir las indicacio-
nes mdicas del tratamiento, y la comunica-
cin entre el paciente y el profesional tratante.
Las posibilidades de un evento adverso son
grandes por la amplia variacin biolgica en la
respuesta al tratamiento y el nmero de per-
sonal de salud involucrado en el manejo del
paciente. La evidencia mdica sugiere que las
consecuencias patolgicas de anticoagulacin
no estn directamente relacionadas con la
calidad del servicio, como el tiempo de perma-
nencia en el rango de INR recomendado.
(1)
El riesgo de una hemorragia severa es entre
1% y 15% por ao por paciente y el riesgo
de una fatalidad es proporcional al nivel del
INR, aceptando que la muerte puede ser de-
bida a una comorbilidad, con un INR elevado
actuando como indicador de una enfermedad
terminal.
(2)
El riesgo de una hemorragia mayor
es ms elevado durante los primeros 3 meses
de terapia donde los controles deben ser ms
seguidos.
En la Atencin Primaria los anticoagulantes
son una de las clases de medicamentos ms
1449
frecuentemente asociados con errores de me-
dicacin fatales.
En la Atencin Secundaria es uno de los diez
medicamentos ms frecuentemente asocia-
dos con errores y litigacin.
(3)
Entre 1990 y
2002 hubo 480 casos informados y en adicin,
120 fatalidades por anticoagulantes.
La falta de implementacin de guas adecua-
das, capacitacin y auditora continua del mo-
nitoreo y administracin de anticoagulantes,
fueron las causas ms importantes de una
mala calidad del servicio, adems de no tomar
medidas frente a los resultados de estas o no
implementar un sistema de seguimiento con-
tinuo para mejorar los cuidados clnicos.
En Diciembre de 2007 se implement una
gua de anticoagulacin basada en los criterios
de la Sociedad de Hematologa de EE.UU.
y del Reino Unido, con un nuevo formulario
para solicitar el control de TACO (Terapia Anti
Coagulante Oral) y se comenz una auditora
continua utilizando indicadores internacionales
para mejorar el policlnico de control de anti-
coagulacin oral.
En el presente estudio, se exponen los re-
sultados de la auditora, sus implicaciones y
recomendaciones.
SUJETOS, MATERIALES Y METODOLOGIA
Los indicadores seleccionados para la audi-
tora de pacientes atendidos en el policlnico
fueron los siguientes: proporcin del tiempo
en el rango teraputico (+/- 0,5 INR de la
pauta), porcentaje de INR sobre 5,0, porcen-
taje de INR sobre 8,0, porcentaje de INR >1,0
unidades de INR bajo la pauta, porcentaje de
pacientes con un archivo a la fecha, porcenta-
je de pacientes sin diagnstico, medicamen-
tos, duracin de la terapia. Todos los pacientes
atendidos durante el mes de noviembre de
2007 fueron registrados para determinar los
detalles pregua; durante Diciembre de 2007,
enero y febrero de 2008 se registraron los
mismos detalles para determinar el efecto de
la gua clnica.
El anlisis de todos los pacientes atendidos en
los meses de noviembre y de marzo utiliz las
grficas producidas por el sistema InfoLab
del control del TACO de los 4 meses anterio-
res (Anexo 1).
Anlisis estadstico: Para las variables de-
mogrficas se utilizaron las estadsticas des-
criptivas, por comparacin de frecuencias y
proporciones la Prueba de Chi-cuadrado, y
para la comparacin de promedios, la Prueba
de T Student. Fueron aplicados un error alfa
de 0,05, un error beta de 0,20 y p<0,05 como
significativos.
RESULTADOS
1) Datos pre-Gua:
Durante el mes de noviembre de 2007 hubo
101 atenciones, 47 hombres y 54 mujeres, la
edad promedio fue 72,2 aos +/- 7,1 aos. No
hubo una ficha clnica de anticoagulacin es-
tndar; en la libreta o en el informe de dosifi-
cacin el 35% tena el diagnstico registrado.
Ninguno tena registro del anticoagulante en
uso, duracin de la terapia y terapia con otros
medicamentos de uso habitual. Cada uno tuvo
un control mensual independiente del INR.
Ningn paciente tuvo un INR > 8,0, 19/101
(18,81%) tuvieron un INR en el rango de 5-8 y
45/101 (44,55%) tuvieron un INR <1,5.
2) Comparacin de los datos mensuales en-
tre Noviembre de 2007 y Marzo de 2008:
Los datos de los 5 meses se encuentran en la
Tabla 1. Durante el mes de Noviembre, 37/101
pacientes (36,63%) tuvieron su INR de control
en el rango teraputico, a diferencia del mes
de marzo, donde 60/103 (58,25%) pacientes
tuvieron su INR dentro del rango teraputico
(p<0,002).
Hubo un nmero de pacientes significativa-
mente menor, con un INR elevado en el ran-
go de 5-8, con una disminucin en el riesgo
potencial de hemorragia. El costo fue un au-
mento en el nmero de controles, desde un
control/paciente promedio a 1,9.
1450
3) Comparacin en detalle entre Noviembre
de 2007 y Marzo de 2008:
En cada paciente se analizaron los detalles de
la terapia de los 4 meses anteriores a ella (ver
Tabla 2).
El nmero de pacientes con un mejor control
fue significativo en el mes de Marzo, logrando
ser de 100% entre los rangos establecidos. El
nmero de pacientes con sobreanticoagula-
cin disminuy significativamente, sin embar-
go, el nmero de pacientes que no alcanzaron
el rango teraputico no vari.
Un anlisis del tiempo dentro los rangos se-
leccionados, mostr que solamente en el ran-
go +/- 1,0 unidades del INR de la pauta hubo
una mejora significativa (Tabla 3).
TABLA 2
COMPARACION DE LAS PAUTAS
PERIODO NOVIEMBRE 2007 Y MARZO 2008
(INCLUYENDO PORCENTAJE DE TIEMPO ENTRE LOS RANGOS ESTABLECIDOS)
N >8,0 5-8 >1,5 +/- 0,5
100% 0%
+/- 1,0
100% 0%
Noviembre 101 0 19 45 3 10 20 0
Marzo 103 0 7 36 10 7 36 0
p= NS 0,01 0,16 0,05 NS 0,015 NS
TABLA 3
PORCENTAJE DE TIEMPO DENTRO DEL RANGO DE INR
N INR 5-8 INR < 1,5 INR +/- 0,5 INR +/- 1,0
Noviembre 101 20,5 +/- 9,9 25,6% +/- 13,6 43,7% +/- 25,4 70,4 +/- 23,0
Marzo 103 22,0 +/- 9,4 27,3 +/- 9,6 46,8 +/- 26,8 77,7 +/- 21,5
p= NS NS NS 0,02
TABLA 1
COMPARACION CONTROL DEL INR
PERIODO NOVIEMBRE 2007 - MARZO 2008
noviembre diciembre enero febrero marzo
controles 101 142 171 160 199
INR >8 0 0* 3* 1* 1*
INR 5-8 19 6** 6** 5** 4**
pacientes 101 100 98 102 103
P= NS* NS* NS* NS*
0,0002* 0,0003* 0,00005* 0,0000002*
4) Comparacin entre Noviembre y Marzo
respecto mismos pacientes.
En 72 pacientes, 42 mujeres y 30 hombres,
fue posible un anlisis de los controles duran-
te 4 meses, pre y postgua (Tabla 4).
Hubo menos pacientes entre el rango de 5 a 8
y un aumento en el nmero de pacientes que
lograron 100% de los controles, con un INR
entre la pauta de +/- 1,0 unidades del INR.
1451
5) Pacientes con una indicacin no apropia-
da o que contina con TACO despus del
tiempo apropiado.
De los 101 pacientes originales, 4 haban teni-
do una TVP (trombosis venosa profunda) con
indicacin de TACO por 3 meses, pero el trata-
miento haba sido mantenido durante 8 meses
a 3 aos. Adems, otros dos pacientes con
TACO para fibrilacin auricular, presentaban
una demencia severa y la terapia anticoagulan-
te fue reemplazada por aspirina.
DISCUSION
Desde la auditora inicial, el policlnico de he-
matologa en conjunto con el Subservicio de
Hematologa, Divisin de Medicina del Hos-
pital de Carabineros de Chile, ha puesto en
marcha una serie de medidas para mejorar la
atencin en anticoagulacin.
Primero, una gua por escrito con las reco-
mendaciones y pautas internacionales de an-
ticoagulacin oral, cambiando el formato de la
orden de solicitud para anticoagulacin (Anexo
2). Todos los pacientes y/o sus apoderados
tuvieron una entrevista con el hematlogo,
para explicarles los beneficios y riesgos de la
terapia, las instrucciones para el paciente y las
razones para los controles y su frecuencia.
Las cifras internacionales publicadas muestran
que entre 75% y 49% de los pacientes logra-
ron un control en el rango teraputico.
(4, 5)
En
nuestra experiencia, el 36,63% alcanzado en
noviembre de 2007 fue inadecuado, pero el
58,25% obtenido en el mes de marzo 2008
es comparable con las de la literatura. La im-
plementacin de un sistema con monitoreo
constante, capacitacin de los funcionarios,
el uso de un software computacional, pero
con la posibilidad de un ajuste por el hema-
tlogo, la implementacin de un programa
educacional para el paciente, la definicin de
procedimientos, procesos y protocolos opera-
cionales estndares, la identificacin de ries-
gos y debilidades y las acciones tomadas para
disminuirlos, han significado una inyeccin de
recursos humanos y econmicos, en trminos
de la frecuencia de los controles
La introduccin de una auditora continua con
un monitoreo continuo ha significado una
mejor gestin. El nmero de pacientes y el
tiempo del estudio no fue lo suficientemente
extenso como para determinar si el nmero
de eventos adversos, en trminos de hemo-
rragias, disminuirn.
Es significativo que aunque el control de la
sobreanticoagulacin mejor, el nmero de
pacientes en el rango subteraputico sigui
sin cambios. Es posible que este resultado
sea una reflexin de cautela en el tratamiento
del adulto mayor, siendo ms aceptable un
INR subteraputico que la sobreanticoagula-
cin, respecto de los riesgos de trombosis y
embolia.
En suma, se ha demostrado que es posi-
ble en el corto plazo, mejorar el control del
TACO, logrando las cifras internacionales con
un mnimo de costo adicional y que la buena
comunicacin entre el profesional de salud y
el paciente es fundamental para el control de
una terapia que potencialmente podra tener
fatales complicaciones.
REFERENCIAS
1) Rosendaal F, Cannegieter S, van der Meer
F, Briet E. A method to determine the opti-
mal intensity of oral anticoagulant therapy.
Thrombosis & Homeostasis. 69, 236-239,
2003.
TABLA 4
COMPARACION DE LOS VALORES EN EL MISMO PACIENTE
N INR > 8 INR 5-8 INR
<!;5
100%
+/- 0,5
100%
+/- 1,0
noviembre 72 1 14 32 2 14
marzo 72 0 6 27 6 27
p= NS 0,05 NS 0,28 0,02
1452
2) Oden A, Fahlen M. Oral anticoagulation
and risk of death: a medical record linkage
study. BMJ. 325: 1073-1075, 2002.
3) Department of Health. Annual Report.
United Kingdom. 2004.
4) Sawicki PT. A structured teaching and self
management program for patients recei-
ving oral anticoagulation. A randomized
controlled trial. J Am Med Assoc. 281:
145-150, 1999.
5) Gadisseur AP, Breukink_Enghers WG, van
der Meer FJ, van der Besselaar AM, Sturk
A, Rosendaal FR. Comparison of the qua-
lity of oral anticoagulant therapy through
patient self management and management
by specialized anticoagulant clinics in the
Netherlands: a randomized controlled trial.
Arch Int Med . 163: 2639-2646, 2003.
ANEXO 1: GRAFICO DEL CONTROL DE TACO
1453
ANEXO 2: FORMULARIO DE SOLICITUD DE CONTROL DE TACO