LAPORAN KASUS

I. IDENTITAS
Nama : Tn. R
Umur : 22 tahun
Jenis kelamin : Laki-laki
Pekerjaan : Buruh
Agama : Islam
Alamat : Tetel RT 09, RW 05, Pangadegan, Purbalingga
Masuk RSMS : 11 Maret 2006 pukul 24.00
No. CM : 637854

II. ANAMNESIS
a. Keluhan utama : kedua telapak kaki tidak bisa digerakkan
b. Keluhan tambahan : punggung bawah sakit
c. Riwayat penyakit sekarang:
Pasien laki-laki datang ke IGD RSMS dengan surat pengantar dari
RSUD Purbalingga pada jam 24.00. 4 hari sebelumnya (7/3) pasien jatuh
dari pohon jengkol setinggi 4,5 meter pada pukul 08.00, Pasien jatuh
dalam keadaan tertelungkup dengan kedua telapak tangan menahan
tubuhnya. Pasien sempat tidak sadar sampai pukul 13.00. pada saat sadar
kembali pasien tidak mengeluh pusing dan tidak muntah. Baru pada
keesokan harinya (Rabu, 8/3) pasien muntah satu kali, juga pada hari
kamis pasien mengatakan muntah yang kedua kalinya sebanyak satu kali.
Pasien kemudian dibawa ke RSUD purbalingga oleh keluarganya
pada tanggal 11 maret dengan keluhan kedua telapak kakinya tidak terasa
dan punggungnya terasa sakit. Disana pasien hanya dipasang kateter
karena sudah 2 hari sejak jatuh pasien tidak bisa buang air kecil.
Malam harinya pasien langsung dirujuk ke IGD RSMS untuk
memperoleh perawatan dan penanganan yang lebih baik. Dari IGD pasien
dipindahkan ke bangsal perawatan Cempaka.
 Pada saat anamnesis dilakukan (13/3) pasien masih mengeluhkan
kedua telapak kakinya yang tidak terasa dan tidak dapat digerakkan.
Sedangkan dari pergelangan kaki sampai paha terasa normal dan dapat
bergerak dengan baik. Kedua tangan juga dapat dirasakan oleh pasien dan
dapat digerakkan walaupun pergelangan tangan kirinya terasa sakit. Begitu
juga rasa sakit di punggung bawah masih dirasakan oleh pasien. Buang air
kecil pasien masih melalui selang, pasien juga mengatakan semenjak jatuh
hingga sekarang pasien belum bisa buang air besar. Pasien tidak
mengeluhkan mual dan pusing.

d. Riwayat penyakit dahulu

- riwayat traumadisangkal
- riwayat infeksi disangkal
- riwayat tumor di tulang belakang disangkal
- riwayat hipertensi disangkal

III. PEMERIKSAAN FISIK

A. keadaan umum : sakit sedang
B. Kesadaran : compos mentis GCS : E4M6V5
C. vital sign : TD = 110/80
N = 80 x/ menit
RR = 20 X / menit
S = 36,2 º C
D. status generalis
- kepala :
Inspeksi : bentuk kepala simetris, mesocephal, rambut hitam
Palpasi : hematoma subcutis (-)
- mata : konjungtiva anemis (-/-), sclera ikterik (-/-),
pupil isokor ( 2 mm)
- hidung : discharge (-), deviasi septum (-)
- telinga : discharge (-), tidak ada kelainan bentuk pada
kedua telinga
 - mulut : bibir tidak kering, lidah tidak kotor
- leher : tidak ada pembesaran kelenjar limfe dan kelenjar tiroid
- thorax : cord dan pulmo dalam batas normal
- abdomen :
Inspeksi : datar, supel, venektasi (-)
Auskultasi : bising usus (+) menurun
Palpasi : supel, nyeri tekan (-), massa (-), hepar /lien tak teraba
Perkusi : timpani di seluruh lapangan abdomen
E. Status lokalis
Regio ekstremitas superior
Inspeksi : udem antebrachii sinistra, jejas (-)
Palpasi : akral hangat, nyeri tekan pergelangan tangan kiri (+)
Motorik : gerak aktif (-/+), nyeri waktu gerak aktif (+/-)
Gerak pasif (+/+), nyeri waktu gerak pasif (+/-)
Sensorik : raba (+/+), Nyeri (+/+)
Otonom : kulit tidak kering
Kekuatan otot : 5555 5555
5500 5500
Regio suprapubik
Inspeksi :datar
Palpasi : teraba agak tegang nyeri tekan (-)

Regio genitalia eksterna

- terpasang DC-UT
- produksi urin ± 100 cc sejak 11 / 3
- hematuria (-)

Regio vertebra
inspeksi : tidak tampak jejas, deformitas (-)
palpasi : nyeri tekan di sekitar vertebra lumbal I dan turun sampai
ke bokong
perkusi ; nyeri ketok (+) di sekitar vertebra lumbal I
Regio ekstremitas`inferior
inspeksi : udem (-/-), jejas (-),
palpasi : akral dingin, nyeri tekan (-/-)
motorik : gerakan aktif pada telapak -/-, nyeri waktu gerak aktif -/-
gerakan pasif pada telapak kaki +/+, nyeri waktu gerak
pasif -/-
sensorik : raba pada punggung dan telapak kaki -/-
nyeri pada punggung dan telapak kaki -/-
otonom : kulit terasa kering
kekuatan otot 5555 5555
5500 5500

Pemeriksaan reflex
Reflek fisiologis : reflek patella (+)
Reflek tendo achiles (-)
Refleks patologi : reflek babinski (-)
Reflek chaddock (-)

IV . PEMERIKSAAN PENUNJANG
1. Pemeriksaan lab. Darah lengkap (12 maret 2006)
Hematology
Hb = 14 gr/ dl
Lekosit = 11.540 /ul
Ht = 45 %
Eritrosit = 5,04 juta / ul
Trombosit = 243.000
MCV = 86,4 fl
MCH = 28,1 pg
MCHC = 32,5 %
LED = 25 cm/menit
 Hitung jenis
Eosinofil =0%
Basofil =0%
Batang =0%
Segmen = 86 %
Limfosit =8%
Monosit =5%
Waktu perdarahan = 2 menit
Waktu pembekuan = 11 menit

Kimia darah
SGOT / AST = 68 ul/ l
SGPT / ALT = 47 ul/l

2. Radiologi
Foto roentgen vertera torakolumbal
AP : tampak fraktur pada vertebra lumbal I
Lateral : tampak fraktur pada vertebra lumbal I

Foto roentgen antebrachii sinistra

AP : tampak fraktur radius distal

V. RESUME
A. ANAMNESA
Pasien laki-laki datang ke IGD RSMS dengan surat pengantar dari
RSUD Purbalingga pada jam 24.00. 4 hari sebelumnya (7/3) pasien jatuh
dari pohon jengkol setinggi 4,5 meter pada pukul 08.00, Pasien jatuh
dalam keadaan tertelungkup dengan kedua telapak tangan menahan
tubuhnya. Pasien sempat tidak sadar sampai pukul 13.00. pada saat sadar
kembali pasien tidak mengeluh pusing dan tidak muntah. Baru pada
keesokan harinya (rabu, 8/3) pasien muntah satu kali, juga pada hari kamis
pasien mengatakan muntah yang kedua kalinya sebanyak satu kali.
Pada saat anamnesis dilakukan (13/3) pasien masih mengeluhkan
kedua telapak kakinya yang tidak terasa dan tidak dapat digerakkan.
Sedangkan dari pergelangan kaki sampai paha terasa normal dan dapat
bergerak dengan baik. Kedua tangan juga dapat dirasakan oleh pasien dan
dapat digerakkan walaupun pergelangan tangan kirinya terasa sakit. Begitu
juga rasa sakit di punggung bawah masih dirasakan oleh pasien. Buang air
kecil pasien masih melalui selang, pasien juga mengatakan semenjak jatuh
hingga sekarang pasien belum bisa buang air besar.

B. PEMERIKSAAN FISIK
keadaan umum : sakit sedang
Kesadaran : compos mentis GCS : E4M6V5
vital sign : TD = 110/80
N = 80 x/ menit
RR = 20 X / menit
S = 36,2 º C
status generalis : dalam batas normal
status lokalis :
Regio vertebra
inspeksi : tidak tampak jejas, deformitas (-)
palpasi : nyeri tekan di sekitar vertebra lumbal I dan turun sampai
ke bokong
perkusi ; nyeri ketok (+) di sekitar vertebra lumbal I

regio ekstremitas`inferior
inspeksi :udem (-/-), jejas (-),
palpasi : akral dingin, nyeri tekan (-/-)
motorik : gerakan aktif pada telapak -/-, nyeri waktu gerak aktif -/-
 gerakan pasif pada telapak kaki +/+, nyeri waktu gerak
pasif -/-
sensorik :raba pada punggung dan telapak kaki -/-
nyeri pada punggung dan telapak kaki -/-
otonom :kulit terasa kering
kekuatan otot 5555 5555
5501 5500

Pemeriksaan refleks
Reflek fisiologis : reflek patella (+)
Reflek tendo achiles (-)
Refleks patologi : reflek babinski (-)
Reflek chaddock (-)

C. PEMERIKSAAN PENUNJANG
Foto roentgen vertebra torakolumbal
AP : tampak fraktur pada vertebra lumbal I
Lateral : tampak fraktur pada vertebra lumbal I

VI. DIAGNOSIS KLINIS

Trauma spinal vertebra et causa fraktur lumbal I

VII. TERAPI
Operasi : laminektomi dan dekompresi

VIII. PROGNOSIS
Dubia ad bonam
 PEMBAHASAN

PENDAHULUAN
Cedera sumsum tulang belakang merupakan kelanan yang masa kini lebih
banyak memberikan tantangan karena perubahan dan pola trauma serta kemajuan
di bidang jadi penatalaksanaannya. Kalau di masa lalu cedera tersebut lebih
banyak disebabkan oleh jatuh dari ketinggian seperti pohon kelapa, pada masa
kini penyebabnya lebih beraneka ragam seperti kecelakaan lalu lintas, jatuh dari
ketinggian di tempat kerja, dan kecelakaan olahraga.
Pada masa lalu kematian penderita dengan cedera tulang belakang
terutama disebabkan oleh terjadinya penyulit berupa infeksi saluran kemih, gagal
ginjal, pneumoni atau dekubitus. Kemajuan di bidang penatalaksanaan dapat
mengurangi, bahkan mencegah terjadinya penyulit tersebut diatas .

ANATOMI VERTEBRA
Tulang-tulang tubuh manusia tersususn sambung menyambung menjadi
rangka (sceletum). Rangka itu terbagi atas 3 bagian yaitu:
1. rangka batang badan (sceletum trunci )
2. rangka anggota badan (ckeletum ekstremitatis)
3. tengkorak (cranium )
rangka batang badan terdiri atas:
1. tulang belakang ( collumna vertebralis)
2. iga-iga (costae )
3. tulang dada ( sternum )
tulang belakang terdiri atas : 7 ruas tulang leher (vertebrae cervicales) , 12
ruas tulang punggung (vertebrae thoracales), 5 ruas tulang pinggang (vertebrae
lumbales), 5 ruas tulang kelangkang, 5 ruas tulang tungging (vertebrae
coccigeales). Vertebrae sacrales melekat menjadi satu, membentuk os sacrum
(tulang kelangkang), begitu juga vertebrae coccigeales menjadi os coccigis (tulang
tungging).
 Ruas tulang belakang umumnya terdiri atas : corpus (badan), arcus
(lengkung), processus spinosus (taju duri), processus transversus (taju lintang),
processus articularis superior / inferior. Di tengah-tengah tiap vertebra terdapat
lubang yang disebut foramen vertebralis. Arcus vertebrae dibawah dan diatas
mempunyai takik, seolah-olah dipotong sedikit yaitu incisura superior dan
incisura inferior. Incisura superior dan incisura inferior tulang belakang
dibawahnya merupakan lubang (foramen intervertebrale) untuk jalan nervus
spinalis. Foramina vertebralia tulang-tulang belakang bersama merupakan canalis
vertebralis yaitu saluran untuk sumsum tulang belakang ( medulla spinalis ).

TRAUMA TULANG BELAKANG

Efek trauma terhadap tulang belakang bisa berupa :
(1) fraktur atau
(2) dislokasi
Pada fraktur, yang patah bisa berupa lamina, pedikel, prosesus transverses,
discus intervertebralis, bahkan korpus vertebralnya., bersama-sama dengan fraktur
tulang belakang, ligamentum longitudinale posterior dan dura bisa terobek,
bahkan kepingan tulang belakang bisa menusuk kedalam kanalis vertebralis.
Arteri yang memperdarahi medulla spinalis serta vena-vena yang mengiringinya
bisa ikut terputus.
Pada dislokasi tulang belakang, kanalis vertebralis pada tempat dislokasi
menjadi sempit. Pembuluh darah dan radiks dorsalis / ventralis bisa ikut tertarik
atau tertekan. Fraktur tidak mempunyai tempat predileksi, namun dislokasi
cenderung terjadi pada tempat-tempat antara bgian yang sangat mobil dan bagian
yang terfiksasi, seperti C1-2, C 5-6, dan T 11-12. dislokasi bisa ringan dan bersifat
sementara atau berat dan menetap.
Gangguan traumatik terhadap tulang belakang bisa mengakbatkan
kerusakan pada medulla spinalis. Lesi traumatic di medulla spinalis tidak selalu
terjadi bersama-sama dengan adanya fraktur dan dislokasi. Tanpa kerusakan yang
nyata pada tulang belakang, efek traumatiknya bisa mengakibatkan lesi yang
nyata di medula spinalis.
CAUSA DAN BENTUK
Cedera sumsum tulang belakang terjadi akibat patah tulang belakang dan
terbanyak mengenai daerah servikal dan lumbal. Cedera terjadi akibat hiperfleksi,
hiperekstensi, kompresi, atau rotasi tulang belakang. Di daerah torakal tidak
banyak terjadi karena terlindung oleh struktur toraks.
Fraktur dapat berupa patah tulang sederhana, kompresi, kominutif dan
dislokasi,sedangkan kerusakan pada sumsum tulang belakang dapat berupa
memar, contusio, kerusakan melintang, laserasi dengan atau tanpagangguan
peredaran darah, atau perdarahan.
Kelainan sekunder pada`sumsum belakang dapat disebabkan oleh
hipoksemia dan iskemia. Iskemia disebabkan oleh hipotensi, udem, atau
kompresi.
Perlu disadari bahwa kerusakan pada sumsum belakang merupakan
kerusakan yang permanent karena tidak akan terjadi regenerasi dari jaringan
saraf. Pada fase awal setelah trauma tidak dapat dipastikan apakah gangguan
fungsi disebabkan oleh kerusakan sebenarnya dari jaringan saraf atau disebabkan
oleh tekanan, memar, atau udem.

EFEK TRAUMA TULANG BELAKANG TERHADAP MEDULA

SPINALIS
Sering kita membedakan efek langsung dan tak langsung dari trauma
tulang belakang terhdap medulla spinalis. Kalu ditinjau secara teliti dan tegas,
maka efek trauma itu adalah sumasi atau resltante efek langsung dan tak langsung.
Trauma tak langsung berupa hiperekstensi, hiperfleksi dan rotasi. Kerusakan yang
dialami oleh medulla spinalis bisa bersifat sementara atau menetap. Akibat trauma
terhadap tulang belakang, medulla spinalis bisa tidak berfungsi untuk sementara
waktu (komosio medulla spinalis). Tetapi dalam waktu beberapa hari semua
fungsi bisa pulih kembali, tanpa meninggalkan gejala sisa. Kerusakan reversible
yang mendasari komosio medulla spinalis berupa edema, perdarahan
perivaskular kecil-kecil dan infark di sekitar pembuluh arah. Pada inspeksi
makroskopik, medulla spinalis tampak utuh.
 Pada kerusakan medulla spinalis yang menetap, secara makroskopik pun
kelainannya sudah dapat dikenal. Lesi kontusio, laserasio dan pembengkakan
daerah tertentu di medulla spinalis sudah dapat ditemukan pada pemeriksaan
makroskopik. Pada penelitian mikroskopik dapat terlihat bahwa lesi tersebut
memotong seluruh segmen (transversa ), separuh semen (hemitransversa), ataupun
sebagian dari segmen kejadian saja (kwadran transversa).

GEJALA KLINIK
Gambaran klnik bergantung pada lokasi dan besarnya kerusakan yang
terjadi. Kerusakan yang melintang memberikan gmbaran berupa hilangnya fungsi
motorik maupun sensorik kaudal dari tempat kerusakan disertai syok spinal. Syok
spinal terjadi pada kerusakan mendadak sumsum tulang belakan karena hilangnya
rangsang yang berasal dari pusat. Peristiwa ini umumnya berlangsung selama satu
hingga enam minggu, kadang lebih lama. Tandanya adalah kelumpuhan flaksid,
anesthesia, arefleksi, hilangnya perspirasi, gangguan fungsi rectum dan kandung
kemih, priapismus, bradikardia , dan hipotensi. Setelah syok spinal pulih kembali,
akan terdapat hiperrefleksi. Terlihat pula tanda gangguan fungsi otonom, berupa
kulit kering karena tidak berkeringat dan hipotensi ortostatik serta gangguan funsi
kandung kemih dan ganguan defekasi.

PENANGGULANGAN
Perhatian utama pada penderita cedera tulang belakang ditujukan pada
usaha mencegah terjadinya kerusakan yang lebih parah atau cedera sekunder.
Untuk maksud tersebut dilakukan imobilisasi di tempat kejadian dengan
memanfaatkan alas yang keras.
Pengangkutan penderita tidak dibenarkan tanpa menggunakan tandu atau
srana apapun yang beralas keras. Hal ini dilakukan pada semua penderita yang
patut dicurigai berdasarkan jenis kecelakaan, penderita yang merasa nyeri di
daerah tulang belakang, lebih-lebih bila terdapat kelemahan pada ekstremitas yang
disertai mati rasa. Selalu harus diperhatikan jalan nafas dan sirkulasi.
 Bila dicurigai cedera di daerah servikal harusdiusahakan agar kepala tidak
menunduk dan tetap di tengah dengan menggunakanbantal kecil atau gulungan
kain untuk menyangga leher pad saat pengangkutan.
Setelah semua langkah tersebut diatas dipenuhi, barulah dilakukan
pemeriksaan fisik dan neurologik yang lebih cermat. Pemeriksaan penunjang
seperti radiologik dapat dilakukan.
Pada umumnya terjadi paralysis usus selama dua sampai enam hari akibat
henmatom retroperitoneal sehingg memerlukan pemasangan pipa lambung.
Pemasangan kateter tetap pada fase awal bertujuan mencegah terjadinya
pengembangan kandung kemih yang berlebihan, yang lumpuh akibat syok spinal.
Pemasanga kateter juga berguna untuk memantau produksi urin, serta mencegah
terjadinya dekubitus karena menjamin kulit tetap kering.
Perhatian perlu diberikan untuk mencegah terjadinya pneumoni dan
memberikan nutrisi yang optimal
 DAFTAR PUSTAKA

1. Jong De Wim, Buku Ajar Ilmu Bedah, Penerbit Buku Kedokteran EGC,
Jakarta, 1994

2. Mardjono Mahar, Neurology Klinis Dasar, Dian Rakyat, Jakarta, 2003

3. Putz R., Atlas Anatomi Manusia Sobotta, Jilid 2, Penerbit Buku Kedokteran
EGC, Jakarta, 2000