BAB II KONSEP DASAR

A. Pengertian Sectio caesaria adalah suatu cara untuk melahirkan janin dengan membuat sayatan pada dinding uterus melalui dinding depan perut atau vagina (Mochtar, 1998). Cephalo pelvic disproportion yaitu ketidakseimbangan antara ukuran kepala janin dan panggul (Mochtar, 1998). Cephalo pelvic disproportion adalah ketidakseimbangan antara

besarnya kepala janin dalam perbandingan dengan luasnya ukuran panggul ibu (Wiknjosastro, 1999). Dari pengertian diatas dapat disimpulkan bahwa post section caesaria indikasi cephalo pelvik disproportion adalah suatu cara untuk melahirkan janin dengan cara pembedahan pada dinding uterus melalui dinding depan perut atau vagina dimana janin tidak dapat dilahirkan secara manual pervaginam karena ketidakseimbangan antara ukuran kepala dengan panggul.

B. Anatomi dan Fisiologi 1. Sistem Reproduksi Wanita Sistem reproduksi wanita terdiri dari organ interna, yang terletak di dalam rongga pelvis dan ditopang oleh lantai pelvis, dan genital eksterna, yang terletak di perineum.

a. Struktur Eksterna

Gambar 1: Organ Reproduksi Eksterna pada wanita. (Sumber: Wiknjosastro, 1999). 1. Mons Pubis Mons pubis atau mons veneris adalah jaringan lemak subkutran berbentuk bulat yang lunak dan padat serta merupakan jaringan ikat jarang diatas simfisis pubis. Mons pubis mengandung banyak kelenjar sebasea (minyak) dan ditumbuhi Rambut berwarna hitam, kasar dan ikal pada masa pubertas, yakni sekitar satu sampai dua tahun sebelum awitan haid. 2. Labia Mayora Labia mayora ialah dua lipatan kulit panjang melengkung yang menutupi lemak dan jaringan ikat yang menyatu dengan mons pubis. Keduanya memanjang dari mons pubis ke arah bawah mengelilingi labia monora, berakhir di perineum pada garis tengah.

Labia mayora melindungi labia minora, meatus urinarius, dan introitus vagina (muara vagina) 3. Labia Minora Labia minora, terletak di antara dua labia mayora, merupakan lipatan kulit yang panjang, sempit dan tidak berambut yang memanjang ke arah bawah dari bawah klitoris dan menyatu dengan fourchette. Sementara bagian lateral dan anterior labia biasanya mengandung pigmen, permukaan medial labia minora sama dengan mukosa vagina; merah muda dan basah. Pembuluh darah yang sangat banyak membuat labia berwarna merah kemurahan dan memungkinkan labia minora membengkak, bila ada stimulus emosional atau stimulus fisik. 4. Klitoris Klitoris adalah organ pendek berbentuk silinder dan erektil yang terletak tepat dibawah arkus pubis. Dalam keadaan tidak

terangsang, bagian yang terlihat adalah sekitar 6 x 6 mm atau kurang. Ujung badan klitoris di namai glans dan lebih sensitif daripada badannya. Saat wanita secara seksual terangsang, glans dan badan klitoris membesar. 5. Prepusium Klitoris Dekat sambungan anterior, labia minora kanan dan kiri memisah menjadi bagian medial dan lateral. Bagian lateral menyatu di bagian atas klitoris dan membentuk prepusium, penutup yang

berbentuk seperti kait. Bagian medial menyatu di bagian bawah klitoris untuk membentuk frenulum. Kadang-kadang prepusium menutupi klitoris. 6. Vestibulum Vestibulum ialah suatu daerah yang berbentuk seperti perahu atau lonjong, terletak di antara labia minora, klitoris dan fourchette. Vestibulum terdiri dari muara utetra, kelenjar parauretra

(vestibulum minus atau skene), vagina dan kelenjar paravagina (vestibulum mayus, vulvovagina, atau Bartholin). Permukaan vestibulum yang tipis dan agak berlendir mudah teriritasi oleh bahan kimia (deodorant semprot, garam-garaman, busa sabun), panas, rabas dan friksi (celana jins yang ketat). 7. Fourchette Fourchette adalah lipatan jaringan transversal yang pipih dan tipis, terletak pada pertemuan ujung bawah labia mayora dan minora di garis tengah dibawah orifisium vagina. Suatu cekungan kecil navikularis terletak di antara fourchette dan himen. 8. Perineum Perineum ialah daerah muscular yang ditutupi kulit antara introitus vagina dan anus. Perineum membentuk dasar badan perineum. Penggunaan istilah vulva dan perineum kadang-kadang tertukar, tetapi secara tidak tepat. dan fosa

b. Struktur Interna

Gambar 2: Organ Reproduksi Internal pada wanita. (Sumber: Wiknjosastro, 1999). 1. Ovarium Sebuah ovarium terletak di setiap sisi uterus, dibawah dan di belakang tuba falopii. Dua ligamen mengikat ovarium pada tempatnya, yakni bagian mesovarium ligamen lebar uterus, yang memisahkan ovarium dari sisi dinding pelvis lateral kira-kira setinggi Krista iliaka antero superior, dan ligamentum ovarii proprium. Dua fungsi ovarium ialah menyelenggarakan ovulasi dan memproduksi hormon. Saat lahir, ovarium wanita normal

mengandung sangat banyak ovum primordial (primitif). Ovarium juga merupakan tempat utama produksi hormon seks steroid (estrogen, progesterone, dan androgen) dalam jumlah yang

dibutuhkan untuk pertumbuhan, perkembangan dan fungsi wanita normal. 2. Tuba Falopii (Tuba Uterin) Panjang tuba ini kira-kira 10 cm dengan diameter 0,6 cm. Setiap tuba mempunyai lapisan peritoneum di bagian luar, lapisan otot tipis di bagian tengah, dan lapisan mukosa di bagian dalam. Lapisan mukosa terdiri dari sel-sel kolumnar, beberapa di antaranya bersilia dan beberapa yang lain mengeluarkan secret. Lapisan mukosa paling tipis saat menstruasi. Setiap tuba dan lapisan mukosanya menyatu dengan mukosa uterus dan vagina. 3. Uterus Uterus adalah organ berdinding tebal, muscular, pipih, cekung yang tampak mirip buah pir terbalik. Pada wanita dewasa yang belum pernah hamil, berat uterus ialah 60 g. Uterus normal memiliki bentuk simetris, nyeri bila ditekan, licin dan teraba padat. Derajat kepadatan ini bervariasi bergantung kepada beberapa faktor. Misalnya, uterus mengandung lebih banyak rongga selama fase sekresi. Tiga fungsi uterus adalah siklus menstruasi dengan peremajaan endometrium, kehamilan dan persalinan. Fungsi-fungsi ini esensial untuk reproduksi, tetapi tidak diperlukan untuk

kelangsungan fisiologis wanita.

4. Dinding Uterus Dinding uterus terdiri dari tiga lapisan: endometrium, miometrium, dan sebagian lapisan luar peritoneum parietalis. 5. Serviks Bagian paling bawah uterus adalah serviks atau leher. Tempat perlekatan serviks uteri dengan vagina, membagi serviks menjadi bagian supravagina yang panjang dan bagian vagina yang lebih pendek. Panjang serviks sekitar 2,5 sampai 3 cm, 1 cm menonjol ke dalam vagina pada wanita tidak hamil. Serviks terutama disusun oleh jaringan ikat fibrosa serta sejumlah kecil serabut otot dan jaringan elastis. 6. Vagina Vagina, suatu struktur tubular yang terletak di depan rectum dan di belakang kandung kemih dan uretra, memanjang dari introitus (muara eksterna di vestibulum di antara labia minora vulva) sampai serviks. Vagina adalah suatu tuba berdinding tipis yang dapat melipat dan mampu meregang secara luas. Karena tonjolan serviks ke bagian atas vagina, panjang dinding anterior vagina hanya sekitar 7,5 cm, sedangkan panjang dinding posterior sekitar 9 cm. Ceruk yang terbentuk di sekeliling serviks yang menonjol tersebut disebut forniks: kanan, kiri, anterior dan posterior.

Mukosa vagina berespons dengan cepat terhadap stimulasi estrogen dan progesterone. Sel-sel mukosa tanggal terutama selama siklus menstruasi dan selama masa hamil. Sel-sel yang diambil dari mukosa vagina dapat digunakan untuk mengukur kadar hormon seks steroid. Cairan vagina berasal dari traktus genitalia atas atau bawah. Cairan sedikit asam. Interaksi antara laktobasilus vagina dan glikogen mempertahankan keasaman. Apabila pH naik di atas lima, insiden infeksi vagina meningkat. 7. Tulang Pelvis Panggul mempunyai tiga fungsi utama: (1) Rongga tulang pelvis membentuk tempat perlindungan bagi struktur-struktur pelvis, (2) Arsitektur pelvis sangat penting untuk mengakomodasi janin yang sedang berkembang selama masa hamil dan selama proses melahirkan dan (3) Kekokohannya membuat pelvis menjadi tempat berlabuh yang stabil untuk perlekatan otot, fasia dan ligamen. Pelvis disusun oleh empat tulang: (1) Inominata kanan dan (2) Inominata kiri, masing-masing terdiri dari tulang pubis kiri dan kanan, ilium dan iskium, yang berfusi setelah pubertas, (3) Sakrum dan (4) Koksigis. Kedua tulang inominata (tulang panggul) membentuk bagian sisi dan depan pasase tulang sakrum dan koksigis membentuk bagian belakang.

Plana pelvis meliputi pintu atas, pelvis tengah dan pintu bawah. Rongga pelvis tengah (sejati) menyerupai saluran berkelok yang tidak reguler dengan permukaan anterior dan posterior yang tidak sama. Permukaan anterior dibentuk oleh panjang simfisis. Permukaan posterior dibentuk oleh panjang sakrum. (Bobak, Lowdermilk, Jensen, 2004) 2. Panggul a. Jenis Panggul Menurut Caldwell dan Moloy, jenis panggul dibagi menjadi empat, yaitu: a) Panggul ginekoid, tipe panggul ini mempunyai ciri-ciri anatomi yang biasanya dimiliki oleh panggul wanita. Dengan pintu atas panggul yang bundar, atau dengan diameter transfersal yang lebih panjang sedikit daripada diamter anteroposterior dan dengan panggul tengah serta pintu bawah panggul yang cukup luas.

Gambar 3: Panggul Ginekoid (Sumber: Cunningham, 1995)

b) Panggul antropoid, tipe panggul ini ditandai dengan diameter anteroposterior yang lebih panjang daripada diameter transfersal, dan dengan arkus pubis menyempit sedikit.

Gambar 4: Panggul Antropoid (Sumber: Cunningham, 1995) c) Panggul android, tipe panggul ini ditandai dengan pintu atas panggul yang berbentuk sebagai segitiga berhubungan dengan penyempitan ke depan, dengan spina iskradika menonjol ke dalam dan dengan arkus pubis menyempit.

Gambar 5: Panggul Android (Sumber: Cunningham, 1995)

10

d) Panggul platipelloid, tipe panggul ini mempunyai bentuk ginetoid dengan diameter anteroposterior yang lebih pendek dari pada diameter transfersal pada pintu atas panggul dan dengan arkus pubis yang luas.

Gambar 6: Panggul Platipelloid (Sumber: Cunningham, 1995)

b. Kelainan bentuk panggul 1) Congenital a) Just minor pelvis, sempit kecil b) Simple flat pelvis c) Male type pelvis d) Funne pelvis (outlet sempit) e) Panggul asimilasi 2) Kelainan penyakit tulang panggul a) Rachitis b) Osteomalaisia

11

3) Kelainan tulang belakang a) Lordosis b) Skoliosis c) Kiposis d) Spondilolistesis (Mochtar, 1998) Di samping panggul-panggul sempit, terdapat pula

panggulpanggul sempit yang lain yang umumnya juga disertai perubahan dalam bentuknya. Menurut klasifikasi yang dianjurkan oleh Munro Kerr, panggul dapat digolongkan sebagai berikut: 1) Perubahan bentuk karena kelainan pertumbuhan intrauterin: Panggul Naegele, Panggul Robert. 2) Perubahan bentuk karena penyakit tulang-tulang panggul dan atau sendi panggul: Rakhitis, Osteomalaisia. 3) Perubahan bentuk karena penyakit tulang belakang: Kifosia, Skoliosis, Spondilolistesis. 4) Perubahan bentuk karena penyakit kaki: Koksitis, Luksasio, Koksa atrofi atau kelumpuhan satu kaki. c. Panggul normal Dinding anterior simfisis pubis berukran sekitar 5 cm dan dinding posterior sekitar 10 cm. Panggul pada wanita berdiri tegak, bagian atas canalis pelvis mengarah ke arah bawah dan belakang dan bagian bawahnya melengkung menuju ke arah dan depan.

12

Gambar 7: Antero Posterior (AP) dan transfersal pintu atas panggul. (Sumber: Cunningham, 1995). Karena bentuk panggul yang kompleks maka panggul diterangkan mempunyai 3 bidang, yaitu: 1) Pintu atas panggul Pintu atas panggul (pintu superior) di belakang dibatasi oleh promontorium dan ala sacrum, di lateral oleh linea terminalis dan di anterior oleh rami horizontal tulang-tulang pubis dan simfisis pubis. Empat diameter pintu atas panggul biasanya disebutkan: Antero posterior, transfersal dan dua oblik, diameter antero posterior yang penting secara obstretik adalah jarak terpendek antara promontorium sacrum dan simfisis pubis dan disebut sebagai konjugata obstretik. Normalnya konjugata obstretik

besarnya 10 cm atau lebih. Diameter transfersal tegak lurus dengan konjugata obstretik dan biasanya diameter konjugata obstretik di titik sekitar 4 cm di depan promontorioum.

13

Gambar 8: Antero Posterior (AP) dan transfersal pintu atas panggul dan transfersal panggul tengah (Sumber: Cunningham, 1995) 2) Panggul tengah Panggul tengah di tingkat spina iskiadika (bidang tengah), diameter interspinosa, 10 cm atau lebih biasanya merupakan diameter terkecil di panggul. Diameter antero posterior sampai setinggi spina iskiadika, normal berukuran sekurang-kurang 11,5 cm. Komponen posterior antara sacrum dan diameter interspinosa biasanya sekurang-kurangnya 4,5 cm. 3) Pintu bawah panggul Pintu bawah panggul terdiri dari dua daerah. Tiga diameter pintu bawah panggul biasanya disebutkan: antero posterior, transfersal, dan sagita posterior. Diameter antero posterior (9,5 -11,5 cm), diameter transfersal (11 cm) adalah jarak antara tepi-tepi dalam tuberositas iskium. Diameter sagital posterior tegak lurus dengan

14

suatu garis antara kedua tuberositas iskium. Diameter sagital posterior pintu bawah yang normal biasanya lebih dari 7,5 cm.

Gambar 9: Antero Posterior dibagi menjadi sagital anterior dan posterior (Sumber: Cunningham, 1995)

C. Etiologi Cephalo Pelvic Disproportion Faktor-faktor terjadinya CPD: 1. Faktor Ibu a. Adanya kelainan panggul b. Perubahan bentuk karena penyakit tulang belakang c. Perubahan bentuk karena penyakit d. Adanya kesempitan panggul a) Kesempitan pada pintu atas panggul (PAP) dianggap sempit kalau conjurgata vera kurang 10 cm atau diameter tranvera kurang dari 12 cm biasanya terdapat pada kelainan panggul.

15

b) Kesempitan bidang tengah panggul Dikatakan bahwa bidang tengah panggul sempit kalau; jumlah diameter spina kurang dari 9 cm, kesempitan pintu bawah perut. Dikatakan sempit kalau jarak antara tuberosis 15 cm atau kurang, kalau pintu bawah panggul sempit biasanya bidang tengah juga sempit. Kesempitan pintu bawah panggul jarang memaksa. 2. Faktor Janin a. Janin yang terlalu besar b. Hidrocephalus c. Kelainan letak janin

D. Penatalaksanaan CPD Sectio Caesaria dan partus percobaan merupakan tindakan utama untuk menangani persalinan pada disproporsi sefalopelvik. Di samping itu kadangkadang ada indiksi untuk melakukan simfisiofomia dan kraniotomia akan tetapi simfisiotomia jarang sekali dilakukan di Indonesia, sedangkan kraniotomia hanya dikerjakan pada janin mati. (Wiknjosastro, 2007) 1. Sectio Caesaria Sectio caesaria dapat dilakukan secara elektif atau primer, yaitu sebelum persalinan mulai atau pada awal persalinan, dan secara sekunder, yaitu sesudah persalinan berlangsung selama beberapa waktu.

16

a) Sectio caesaria elektif direncanakan lebih dahulu dan dilakukan pada kehamilan cukup bulan karena kesempatan panggul yang cukup berat, atau kerana terdapat disproporsi sefalopelvik yang nyata. b) Sectio sekunder dilakukan karena persalinan percobaan dianggap gagal, atau karena timbul indikasi untuk menyelesaikan persalinan selekas mungkin, sedang syarat-syarat untuk persalinan per vaginam tidak atau belum terpenuhi. 2. Persalinan Percobaan Berdasarkan pemeriksaan yang teliti pada hamil tua diadakan penilaian tentang bentuk serta ukuran-ukuran panggul dalam semua bidang dan hubungan antara kepala janin dan panggul, dan setelah dicapai kesimpulan bahwa ada harapan bahwa persalinan dapat berlangsung pervaginam dengan selamat, dapat diambil keputusan untuk menyelenggarakan persalinan percobaan. 3. Simfisiotomi Simfisiotomi adalah tindakan untuk memisahkan tulang panggul kiri dan tulang panggul kanan pada simfisis supaya dengan demikian rongga panggul menjadi lebih luas. 4. Kraniotomi Pada persalinan yang dibicarakan berlarut-larut dan dengan janin sudah meninggal, sebaiknya persalinan diselesaikan dengan kraniotomi. (Wiknjosastro, 2007)

17

E. Jenis-jenis Sectio Caesaria 1. Abdomen (Sectio Caesaria Abdominalis) a. Sectio Caesaria Transperitonealis yaitu: 1) Sectio Caesaria klasik atau korporal dengan insisi memanjang pada korpus uteri kira-kira sepanjang 10 cm 2) Sectio Caesaria ismika atau profunda dengan insisi melintang konkaf pada segmen bawah rahim (low cervical transversal) kirakira 10 cm. 3) Sectio Caesaria ekstra peritoneal yaitu tanpa membuka peritoneal perietalis, dengan demikian tidak membuka kavum abdominal. 2. Vagina (Sectio Caesaria Vaginalis) (Mochtar, 1998)

F. Indikasi Sectio Caesaria Pada umumnya sectio caesaria digunakan bila diyakini bahwa penundaan persalinan yang lebih lama akan menimbulkan dampak yang serius bagi janin, ibu atau keduanya, pada hal persalinan per vaginam tidak diselesaikan dengan aman. Indikasi dilakukan sectio caesaria yaitu: 1. Malpresentasi janin 2. Disfosia sefalopelvik 3. Disproporsi sefalopelvik 4. Plasenta previa

18

5. Panggul sempit 6. Partus lama (prolonged labor) 7. Partus tak maju (obstructed labor) 8. Pre eklamsi dan hipertensi 9. Ruptur uteri mengancam 10. Tumor-tumor lahir yang menimbulkan obstruksi (Mochtar, 1998)

G. Komplikasi Komplikasi akibat dari sectio caesaria antara lain: 1. Infeksi Puerperal (nifas) Infeksi post partum terjadi apabila sebelumnya pembedahan sudah ada, gejala-gejala infeksi intra partum atau ada faktor predisposisi yang merupakan predisposisi terhadap kelainan itu, infeksi ini dapat bersifat ringan dengan kenaikan suhu yang lebih tinggi disertai dehidrasi dan perut sedikit kembung. Sepsis dan ileus paralitik, penanganannya adalah dengan pemberian cairan elektrolit dan anti biotic yang adekuat dan tepat. 2. Perdarahan Rata-rata darah yang hilang akibat sectio caesaria dua kali lebih banyak dari pada yang hilang dengan kelahiran melalui vagina, kira-kira 800-1000 ml yang disebabkan oleh banyaknya pembuluh darah yang terputus atau terbuka, afosia uteri dan pelepasan pada plasenta.

19

3. Emboli pulmonal terjadi karena penderita dengan insisi abdomen kurang dapat mobilisasi dibandingkan dengan melahirkan melalui vagina (normal) 4. Luka pada dinding kemih 5. Kemungkinan ruptur uteri spatanea pada kehamilan mendatang (Mochtar, 1998)

H. Anestesi Anestesi adalah suatu tindakan untuk menghilangkan kesadaran disertai hilangnya rasa sakit yang sifatnya sementara. (Mochtar, 1998) Teknik anestesi Menurut teknik pemberian anestesi dibagi dua: 1. Anestesi Umum Adalah suatu cara untuk menghilangkan kesadaran disertai hilangnya rasa sakit di seluruh tubuh disebabkan pemberian obat-obat anestesi. Cara pemberiannya antara lain adalah: a. Metode tetes terbuka (open drop method) Prinsipnya adalah inhalasi vaporasi cairan anestesi dengan jalan tetesan,obat-obat yang dipakai adalah obat-obat untuk anestesi umum, dibagian obstetri dipakai eter. Untuk mencegah iritasi pada mata dapat dilakukan penetesan mata dengan oil olive steril,memakai penutup mata (eyeshield),serta menutupi sekeliling kepala dengan handuk.

20

b. Metode separuh tertutup (semi closed method) Cara ini memakai alat yang disebut inhaler yang tertutup terhadap udara luar melalui suatu katup (valve). Ada 2 macam tipe semi closed inhaler, yaitu non-breathing dan rebreathing. c. Metode tertutup (closed method) Dengan cara ini anestetika dan O2 dapat diatur sebaik-baiknya melalui suatu sistem antara pasien dan alat pemberian dengan dua sistem, yaitu to and fro, serta cicrcle. Sirkulasi dan pernafasan dapat diatur, bahkan dengan mempergunakan alat-alat yang lebih lengkap, tanda-tanda vital dari pasien dapat dicatat secara langsung dan mudah. d. Intubasi tracheal (tracheal intubation) Cara ini sering dipakai pada anestesi seimbang (balanced anesthesia) yaitu dengan memakai campuran beberapa macam gas. 2. Anestesi Regional dan Lokal Adalah suatu cara untuk menghilangkan rasa sakit pada sebagian dari tubuh atau pada daerah tertentu dari tubuh. Cara pemberiannya adalah: a. Anestesi spinal (lumbal) Anestesi spinal, epidural dan lumbal dalam pemberian. Obat dapat secara dosis tunggal (single dose) atau tetesan bersambung (continuous drip). Jarum dimasukkan kira-kira 1 cm di bawah prosesus spinosus L3, menuju ke arah atas medial sampai pada epidural.

21

b. Blok subarakhnoid c. Blok kaudal Anestesi ini pertama kali diperkenalkan oleh Stoekel dan Schneider (1909). Blok ini mengenai semus syaraf yang datang ke sakrum atau yang muncul dari foramina sakralis sehingga rasa sakit sewaktu persalinan ditiadakan. d. Blok pudendal Merupakan suatu pelalian pada n.pudendalis yang pertama kali dikemukakan oleh Mueller (1908). Daerah pelalian hanya terbatas pada perineum saja, karena itu harus ditambah dengan infiltrasi lokal untuk menghasilkan pelalian yang sempurna. e. Blok paraservikal dan uterosakral Cara ini mengenai daerah lateral uterus dan parametrium sehingga akan melalikan hampir semua persyarafan ke uterus dan serviks, tetapi tidak pada ovarium dan perineum. f. Infiltrasi lokal, dengan cara vagino-perineal dan abdominal Infiltrasi lokal dapat diberikan pada beberapa tempat, menurut daerah mana yang akan dihilangkan rasa sakitnya. Dalam kebidanan ada 3 daerah yang sering diberikan infiltrasi lokal, yaitu: 1) Infiltrasi lokal pada perineum Biasanya diberikan sebelum melakukan episiotomi atau sewaktu akan menjahit kembali luka episiotomi atau luka perineum.

22

2) Infiltrasi para servikal (uterosakral) Pada infiltrasi paraservikal daerah penyunyikan adalah sekitar jam 3 dan 9, sedangkan pada infiltrasi uterosakral adalah di sekitar jam 4 dan 8. 3) Infiltrasi dinding perut pada operasi per abdominam Teknik anestesi infiltrasi lokal dinding perut biasanya dilakukan pada sectio caesaria atau histerektomi, bila anestesi umum akan membahayakan jiwa ibu dan janin, atau karena keadaan umum penderita yang buruk. Cara yang dilakukan haruslah mencapai kelalian pada dinding perut dan peritoneum serta daerah operasi pada rahim. (Mochtar, 1998)

I. Komplikasi dan Efek Samping Anestesi Baik sewaktu anestesi berjalan maupun sesudahnya dapat terjadi komplikasi dan efek samping antara lain: 1. Gangguan pernapasan 2. Kerja jantung berhenti 3. Regurgitasi 4. Muntah - muntah 5. Perdarahan 6. Reaksi toksik sistemik (Mochtar, 1998)

23

J. Jenis-jenis Sayatan 1. Sayatan transverso segmen bawah 2. Sayatan J 3. Sayatan T 4. Sayatan vertical segmen bawah 5. Sayatan J ganda 6. Sayatan klasik (Mochtar, 1998)

K. Fase Penyembuhan Luka a. Fase Inflamasi. Respons vascular dan selular terjadi ketika jaringan terpotong atau mengalami cedera. Vasokonstriksi pembuluh terjadi dan bekuan fibrinoplatelet. Ketika mikrosirkulasi mengalami kerusakan, elemen darah seperti antibodi, plasma protein, elektrolit, komplemen, dan air menembus edema, teraba hangat, kemerahan dan nyeri. Netrofil adalah leukosit pertama yang bergerak ke dalam jaringan yang rusak. Antigenantibodi juga timbul. Sel-sel basal pada pinggir luka mengalami mitosis dan menghasilkan sel baru. b. Fase Proliferatif. Fibrosis memperbanyak diri dan membentuk jaringjaring untuk sel-sel yang bermigrasi. Sel-sel epitel membentuk kuncup pada pinggiran luka; kuncup ini berkembang menjadi kapiler, yang merupakan sumber nutrisi bagi jaringan granulasi yang baru.

24

c. Fase Maturasi. Sekitar

3 minggu setelah cedera, fibroplas mulai

meninggalkan luka. Jaringan parut tampak besar, sampai fibril kolagen menyusun ke dalam posisi yang lebih padat. Hal ini, sejalan dengan dehidrasi, mengurangi jaringan parut tetapi meningkatkan kekuatannya. Maturasi jaringan seperti ini terus berlanjut dan mencapai kekuatan maksimum dalam 10 atau 12 minggu, tetapi tidak pernah mencapai kekuatan asalnya dari jaringan sebelum luka. (Smeltzer, 2001) Fase penyembuhan luka Fase I II Inflamasi Proliferasi Proses Reaksi radang Regenerasi fibroplasia Gejala dan tanda Dolor, rubor, kalor, tumor / Jaringan granulasi / kalus /

tulang penutupan: epitel endotel / mesotel

III

Penyudahan

Pematangan dan perupaan kembali

Jaringan parut / fibrosis

(Sjamsuhidajat R, 1997)

25

L. Adaptasi Ibu Post Partum dengan Post Sectio Caesaria. 1. Adaptasi Fisiologis Menurut Helen Farrer (2001), antara lain: a) Perubahan pada Corpus Uteri Pemulihan uterus pada ukuran dan kondisi normal setelah kelahiran bayi yang disebut involusi. Dalam 12 jam setelah persalinan fundus uteri berada kira-kira 1 cm di atas umbilicus, enam hari seteleh persalinan normal berada kira-kira 2 jari di bawah pusat dan uetrus tidak teraba pada abdomen setelah 9 hari post partum. Kemudian terjadi peningkatan kontraksi uterus segera setelah persalinan yang merupakan respon untuk mengurangi volume intra uteri pada uteri terdapat tempat pelepasan plasenta sebesar telapak tangan, regenerasi tempat pelepasan plasenta belum sempurna sampai 6 minggu post partum. Uterus mengeluarkan cairan melalui vagina yang disebut lochea. Pada hari pertama dan kedua cairan berwarna merah disebut lochea rubra. Setelah satu minggu lochea kuning disebut lochea serosa. Dua minggu setelah persalinan cairan berwarna putih disebut lochea alba. b) Perubahan pada serviks Bagian atas serviks sampai segmen bawah uteri menjadi sedikit edema, ecso serviks menjadi lembut terlihat memar dan terkoyak yang memungkinkan terjadi infeksi.

26

c) Vagina dan perineum Dinding vagina yang licin berangsur-angsur ukurannya akan kembali normal dalam waktu 6-8 minggu post partum. d) Payudara Sekresi dan eksresi kolostrum berlangsung pada hari ke-2 dan ke-3 setelah persalinan. Payudara menjadi penuh, tegang dan kadang nyeri, tetapi setelah proses laktasi. Maka perawatan payudara akan lebih nyaman. e) Sistem kardiovaskuler Pada post operasi volume darah cenderung mengalami penurunan dan kadang diikuti peningkatan suhu selama 24 jam pertama. Pada 6-8 jam pertama biasanya terjadi bradikadi dan perubahan pola nafas akibat efek anestesi. f) Sistem urinaria Fungsi ginjal akan normal dalam beberapa bulan setelah persalinan, pada pasien yang terpasang kateter kemungkinan dapat terjadi infeksi saluran kemih. g) Sistem gastrointestinal Anestesi general dalam pembedahan berakibat pada penurunan kerja tonus otot saluran pencernaan, sehingga motilitas makanan lebih lama berada di saluran pencernaan akibat pembesaran rahim. Pada umumnya terjadi gangguan nutrisi pada 24 jam pertama setelah persalinan.

27

h) Sistem endokrin Perubahan yang terjadi pada sistem endokrin selama masa nifas yaitu hormon plasenta. Hormon ini menurun dengan cepat setelah persalinan. Keadaan Humal Placental Lactogen (HPL) merupakan keadaan yang tidak terdeteksi dalam 24 jam. Keadaan estrogen dalam plasenta menurun sampai 10% dari nilai ketika hamil dalam waltu 3 jam. Setelah persalinan pada hari ke-7 keadaan progesterone dalam plasma menurun, luteal pertama pada hormone pituitary keadaan prolaktin pada darah meninggi dengan cepat pada kehamilan mencapai keadaan seperti sebelum kehamilan dalam waktu 2 minggu. i) Sistem integumen Striae yang diakibatkan karena regangan kulit abdomen mungkin akan tetap bertahan lama setelah kelahiran tetapi akan menghilang menjadi bayangan yang lebih terang. Bila klien terdapat linea nigra atau topeng kehamilan (kloasma) biasanya akan memutih dan kelamaan akan menghilang. 2. Adaptasi psikologis ibu post partum a) Fase Taking In (Dependent) Terjadi pada jam pertama persalinan dan berlangsung sampai hari ke-2 persalinan. Pada setiap tahap ini ibu mengalami ketergantungan pada orang lain termasuk dalam merawat bayinya. Lebih berfokus pada dirinya sendiri, pasif dan memerlukan istirahat serta makanan yang adekuat.

28

b) Fase Taking Hold (Dependent - Independent) Terjadi pada hari ke-3 setelah persalinan, ibu mulai berfokus pada bayi dan perawatan dirinya. Pada fase ini merupakan tahap yang tepat untuk melakukan penyuluhan. c) Fase Letting Go (Independent) Tahap ini dimulai pada hari terakhir minggu pertama persalinan, pada fase ini ibu dan keluaerga memulai penyesuaian terhadap kehadiran anggota keluarga yang baru serta peran yang baru. (Bobak,Lowdermilk,Jensen,2004).

M. Pengkajian Pengkajian dasar data klien setelah kelahiran sectio caesaria (4 jam sampai 5 hari post partum). Tinjau ulang catatan pranatal dan intra operatif dan adanya indikasi untuk kelahiran caesaria. 1. Pengkajian fokus (Doenges, 2001) a. Sirkulasi Klien yang menjalani prosedur pembedahan kehilangan darah antara 600800 ml. b. Integritas ego 1) Klien post partum sectio caesaria dapat menunjukkan kondisi labilitas emosional yang ditunjukkan dengan kegembiraan, ketakutan, marah atau menarik diri. Bahkan mungkin mengekspresikan ketidakmampuan untuk menghadapi situasi baru.

29

2) Klien / pasangan dapat memiliki pertanyaan atau salah terima peran dalam pengalaman kelahiran c. Eliminasi Klien post sectio caesaria biasanya atau sebagian besar terpasang kateter urinarius indwelking. Yang perlu dikaji adalah warna dan kejernihan urine. d. Makanan / cairan Pada abdomen perlu dikaji, adanya bising usus, apakah bising usus tidak ada, samar, atau jelas. Kelebihan analgesik dan anestesi bisa memperlambat pengembalian tonus dan motilitas usus ke keadaan normal. e. Neurosensori Klien yang menjalani sectio caesaria sebagian besar menggunakan teknik anestesi spinal ataupun epidural. Maka perlu dikaji komplikasi dari teknik anestesi tersebut. Komplikasi yang dapat terjadi adalah hipotensi dan nyeri kepala. Nyeri kepala post partum bisa disebabkan berbagai keadaan termasuk hipertensi akibat kehamilan, stress, dan kebocoran cairan serebrospinal ke dalam ruang ekstradural selama jarum epidural diletakkan di tulang punggung untuk anestesi epidural. (Bobak, Lowdermilk, Jensen, 2004). f. Nyeri / ketidaknyamanan Klien mengeluh ketidaknyamanan dari berbagai sumber, misal, trauma bedah / insisi, nyeri penyerta, distensi kandung kemih / abdomen, efekefek anestesia.

30

g. Pernafasan Pada klien post sectio caesaria dengan teknik anestesi epidural atau spinal dapat mengurangi stress akibat ketidaknyamanan persalinan sehingga tidak menguras energi fisik. Fungsi pernafasan tidak mengalami gangguan, bunyi paru jelas dan vesikuler. Namun pada teknik anestesi umum dapat muncul bahaya hipoksia. h. Keamanan Yang perlu dikaji mengingat dilakukannya insisi pada dinding perut yaitu tanda-tanda infeksi rubor, kalor, tumor, dolor, dan fungsiolaesa. Dikaji pula balutan pada abdomen. Balutan abdomen tampak sedikit noda atau kering dan utuh. i. Seksualitas Proses involusio, kontraksi uterus kuat, dalam 12 jam post partum, tinggi fundus uteri mencapai kurang lebih 1 cm di atas umbilikus. Perlu dikaji aliran, jumlah, warna dan bau lokhea. 2. Pemeriksaan Penunjang Mengingat pada klien sectio caesaria sering terjadi perubahan volume darah dari kadar pra operasi dan untuk mengevaluasi efek kehilangan darah pada pembedahan, perlu dilakukan pemeriksaan hematologi. Pemeriksaan hematologi yang diperlukan adalah hitung jumlah darah lengkap, hemoglobin (Hb) dan hematokrit (Ht).

31

Selain itu terdapat pemeriksaan urinalisis: kultur urine, darah, vaginal, dan lokhia. Terdapat juga pemeriksaan tambahan berdasarkan kebutuhan individual.

32

Faktor indikasi

N. Pathway

Malpresentasi janin Distosia servick Chepalo pelvic disproportion Panggul sempit

Sectio Caesaria

Post Sectio Caesaria

Adaptasi Psikologis Adaptasi Fisiologis

Taking In Nyeri Energi Kelelahan Adanya kelemahan Butuh perlindungan dan pelayanan

Taking Hold elajar hal baru mengalami

Taking

go

Laktasi Pe hormon estrogen dan progestreon

Uterus

Abdomen

Efek Anestesi Penurunan kerja medulla oblongata

Mampu menyesuaikan diri dengan keluarga an Mandiri

Berkontraksi Luka post operasi

Penurunan kerja saraf pernafasan Penurunan refleks batuk

Hipofisis anterior Sekresi Prolaktin Produksi ASI di alveolus

Hipofisis Posterior Sekresi Involusi uteri Oksitosin Kontraksi sel mioepitel Nyeri Perdarahan (600-800 cc)

Butuh informasi

Terputusnya Kontinuitas Jaringan

Tidak efektifnya bersihan jalan nafas

Kurang pengetahuan Let down reflek Resiko Defisit Port de entry

Defisit Adekuat

ASI keluar

Reflek hisap kuat

Tidak Adekuat Bayi menolak Putting lecet Reflek hisap lemah Sumber: Bobak, Lowdermilk, Jensen. 2004; Doenges, 2001; Mochtar, 1998.

Potensi Efektifnya Laktasi

Tidak Efektifnya Laktasi

O. Diagnosa Keperawatan 1) Bersihan jalan nafas tidak efektif berhubungan dengan efek anestesi 2) Gangguan rasa nyaman: Nyeri berhubungan dengan trauma pembedahan, efek anestesi, efek hormonal, distensi kandung kemih (Doenges, 2001). 3) Intoleransi aktifitas berhubungan dengan adanya insisi pembedahan dan nyeri berhubungan dengan terputusnya kontinuitas jaringan sekunder akibat

pembedahan (Doenges, 2001). 4) Resiko infeksi berhubungan dengan peningkatan kerentanan tubuh terhadap bakteri sekunder pembedahan (Carpenito, 2006). 5) Resiko defisit volume cairan berhubungan dengan kehilangan darah dalam pembedaran (Doenges, 2001). 6) Gangguan eliminasi BAB : Konstipasi berhubungan dengan penurunan tonus otot sekunder terhadap anestesi, kurang masukan, nyeri perineal / rektal (Doenges, 2001). 7) Tidak efektifnya laktasi berhubungan dengan perpisahan dengan bayi (Carpenito, 2006). 8) Defisit perawatan diri berhubungan dengan kelemahan fisik (Doenges, 2001). 9) Kurang pengetahuan berhubungan dengan mengenai perubahan fisiologis, periode pemulihan, perawatan diri dan kebutuhan perawatan diri (Doenges, 2001).

P. Rencana Keperawatan 1. Dx. I : Bersihan jalan nafas tidak efektif berhubungan dengan efek anestesi (Doenges, 2001) Tujuan : Mempertahankan kepatenan jalan nafas 39

Kriteria Hasil : a. Klien tidak mengalami penumpukan sekret b. Klien dapat melakukan batuk efektif Intervensi : a. Kaji faktor - faktor penyebab ( sekret, penurunan kesadaran, reflek batuk ) Rasional : Penumpukan sekret, penurunan kesadaran dan reflek batuk menurun dapat menghalangi jalan nafas b. Pertahankan klien pada posisi miring, maka sekret dapat mengalir ke bawah. Rasional : Dengan memberikan posisi miring, maka sekret dapat mengalir ke bawah. c. Kaji posisi lidah, yakinkan tidak jatuh ke belakang dan menghalangi nafas. Rasional : Pasisi lidah yang jatuh ke belakang dapat menghalangi jalan nafas. d. Tinggikan kepala tempat tidur. Rasional : Pengembangan paru lebih maksimal e. Ajarkan batuk efektif. Rasional : Untuk pengeluaran sekret dan jalan nafas. 2. Dx. II : Gangguan rasa nyaman: Nyeri berhubungan dengan trauma pembedahan, efek anestesi, efek hormonal, distensi kandung kemih (Doenges, 2001) Tujuan : Setelah dilakukan tindakan keperawatan nyeri berkurang. Kriteria Hasil : a. Klien mengungkapkan berkurangnya nyeri b. Klien tampak rileks, mampu tidur / istirahat dengan tepat Intervensi :

40

a. Tentukan karakteristik dan lokasi ketidaknyaman Rasional : Membedakan karakteristik khusus dari nyeri, membantu membedakan nyeri pasca operasi dan terjadinya komplikasi (misalnya: ileus, retensi kandung kemih atau infeksi) b. Evaluasi tekanan darah (TD) dan nadi Rasional : Nyeri dapat menyebabkan gelisah serta TD dan nadi meningkat.

c. Anjurkan penggunaan teknik pernafasan dan relaksasi dan distraksi Rasional : Merilekskan otot, dan mengalihkan perhatian dan sensori nyeri.

d. Anjurkan ambulasi dini Rasional : Menurunkan pembentukan gas dan meningkatkan peristaltik untuk menghilangkan ketidaknyaman. e. Kolaborasi pemberian analgesik sesuai indikasi Rasional 3. Dx. III : Meningkatkan kenyamanan.

: Intoleransi aktifitas berhubungan dengan adanya insisi pembedahan dan nyeri berhubungan dengan terputusnya kontinuitas jaringan sekunder akibat pembedahan (Doenges, 2001)

Tujuan : Setelah dilakukan tindakan keperawatan klien dapat meningkatkan dan melakukan aktifitas sesuai kemampuan tanpa disertai nyeri Kriteria Hasil : Klien dapat mengidentifikasikan faktor-faktor yang menurunkan toleransi aktifitas. Intervensi : a. Kaji respon klien terhadap aktifitas Rasional : Untuk mengetahui perubahan yang terjadi pada klien dalam keluhan kelemahan, keletihan yang berkenaan dengan aktifitas.

41

b. Catat tipe anestesi yang diberikan pada saat intra partus pada waktu klien sadar Rasional : Pengaruh anestesi dapat mempengaruhi aktifitas klien.

c. Anjurkan klien untuk istirahat Rasional : Dengan istirahat dapat mempercepat pemulihan tenaga untuk beraktifitas, klien dapat rileks. d. Bantu dalam pemenuhan aktifitas sehari-hari sesuai kebutuhan Rasional : Dapat memberikan rasa tenang dan aman pada klien karena kebutuhan aktifitas sehari-hari dapat terpenuhi dengan bantuan keluarga dan perawat. e. Tingkatkan aktifitas secara bertahap Rasional : Aktifitas sedikit demi sedikit dapat dilakukan oleh para klien sesuai yang diinginkan, meningkatkan proses penyembuhan dan kemampuan koping emosional. 4. Dx. IV : Resiko infeksi berhubungan dengan peningkatan kerentanan tubuh terhadap bakteri sekunder pembedahan (Carpenito, 2006) Tujuan : Setelah dilakukan tindakan keperawatan infeksi tidak terjadi. Kriteria Hasil : a. Tidak ada tanda-tanda infeksi (rubor, kalor, dolor, tumor dan fungsio laesa) b. Tanda-tanda vital normal terutama suhu (36-370C) Intervensi : a. Monitor tanda-tanda vital Rasional : Suhu yang meningkat, dapat menunjukkan terjadinya infeksi (color) 42

b. Kaji luka pada abdomen dan balutan Rasional : Mengidentifikasi apakah ada tanda-tanda infeksi adanya pus.

c. Menjaga kebersihan sekitar luka dan lingkungan klien, rawat luka dengan teknik aseptik. Rasional : Mencegah kontaminasi silang / penyebaran organisme infeksius.

d. Catat / pantau kadar Hb dan Ht Rasional : Resiko infeksi post partum dan penyembuhan buruk meningkat bila kadar Hb rendah dan kehilangan darah berlebihan. e. Kolaborasi pemberian antibiotik Rasional 5. Dx. V : Antibiotik untuk mencegah terjadinya infeksi.

: Resiko defisit volume cairan berhubungan dengan kehilangan darah dalam pembedahan (Doenges, 2001)

Tujuan : Setelah dilakukan tindakan keperawatan defisit volume cairan dapat diminimalkan Kriteria Hasil : Membran mukosa lembab, kulit tidak kering, Hb: 12 gr Intervensi : a. Ukur dan catat pemasukan dan pengeluaran Rasional : Dokumentasi yang akurat akan membantu dalam

mengidentifikasikan pengeluaran cairan / kebutuhan pengganti dan menunjang intervensi. b. Berikan bantuan pengukuran berkemih sesuai kebutuhan, misal: privasi, posisi duduk, air yang mengalir dalam bak, mengalirkan air hangat di atas perineum.

43

Rasional : Meningkatkan, relaksasi, otot perineal dan memudahkan upaya pengosongan.

c. Catat munculnya mual / muntah Rasional : Masa Post Op, semakin lama durasi anestesi semakin besar resiko untuk mual. Mual yang lebih dari 3 hari Post Op mungkin dihubungkan untuk mengontrol rasa sakit atau terapi obat lain. d. Periksa pembalut, banyaknya perdarahan Rasional : Perdarahan yang berlebihan dapat mengacu kepada hemoragi.

e. Kolaborasi pemberian cairan sesuai program Rasional 6. Dx. VI : Mengganti cairan yang telah hilang.

: Gangguan eliminasi BAB: Konstipasi berhubungan dengan penurunan tonus tot sekunder terhadap anestesi, kurang masukan, nyeri perineal / rektal (Doenges, 2001)

Tujuan : Setelah dilakukan tindakan keperawatan tidak terjadi gangguan eliminasi BAB: Konstipasi. Kriteria Hasil : Klien mendapatkan kembali pola eliminasi biasanya / optimal dalam 4 hari post partum. Intervensi : a. Auskultasi terhadap adanya bising pada keempat kuadran Rasional : Menentukan kesiapan terhadap pemberian makan per oral.

44

b. Palpasi abdomen, perhatikan distensi atau ketidaknyamanan Rasional : Menandakan pembentukan gas dan akumulasi atau kemungkinan ileus paralitik. c. Anjurkan cairan oral adekuat (6-8 gelas / hari), peningkatan diet makanan serat. Rasional : Cairan dan makanan serat (buah-buahan dan sayuran) dapat

merangsang eliminasi dan mencegah konstipasi. d. Anjurkan latihan kaki dan pengencangan abdominal, tingkatkan ambulasi dini. Rasional : Latihan kaki mengencangkan otot-otot abdomen dan memperbaiki motilitas abdomen. e. Kolaborasi pemberian pelunak feses Rasional : Melunakkan feses, merangsang peristaltik, dan membantu mengembalikan fungsi usus. 7. Dx. VII : Tidak efektifnya laktasi berhubungan dengan perpisahan dengan bayi (Carpenito, 2006). Tujuan : Setelah dilakukan tindakan keperawatan laktasi efektif. Kriteria Hasil : a. Klien dapat membuat suatu keputusan b. Klien dapat mengidentifikasi aktifitas yang menentukan atau meningkatkan menyusui yang berhasil.

45

Intervensi : a. Kaji isapan bayi, jika lecet pada puting Rasional : Menentukan kemampuan untuk memberikan perawatan yang tepat. b. Anjurkan teknik Breast Care dan menyusui yang efektif Rasional : Memperlancar laktasi. c. Anjurkan pada klien untuk memberikan ASI ekslusif Rasional : ASI dapat memenuhi kebutuhan nutrisi bagi bayi sebagai pertumbuhan optimal. d. Berikan informasi untuk rawat gabung Rasional : Menjaga, meminimalkan tidak efektifnya laktasi. e. Anjurkan bagaimana cara memeras, menangani, menyimpan dan mengirimkan / memberikan ASI dengan aman. Rasional : Menjaga agar ASI tetap bisa digunakan dan tetap hygienis bagi bayi. 8. Dx. VIII : Defisit perawatan diri berhubungan dengan kelemahan fisk (Doenges, 2001). Tujuan : Setelah dilakukan tindakan keperawatan defisit keperawatan tidak terjadi. Kriteria Hasil : a. Klien mendemonstrasikan teknik-teknik untuk memenuhi kebutuhan perawatan diri. b. Klien mengidentifikasi / menggunakan sumber-sumber yang tersedia.

46

Intervensi : a. Pastikan berat / durasi ketidaknyamanan Rasional : Nyeri dapat mempengaruhi respons emosi dan perilaku, sehingga klien mungkin tidak mampu berfokus pada perawatan diri sampai kebutuhan fisik. b. Tentukan tipe-tipe anestesia Rasional : Klien yang telah menjalani anestesia spinal dapat diarahkan untuk berbaring datar. c. Ubah posisi klien setiap 1-2 jam Rasional : Membantu mencegah komplikasi bedah seperti flebitis. (perawatan mulut, mandi, gosokan

d. Berikan bantuan sesuai kebutuhan punggung dan perawatan perineal) Rasional

: Memperbaiki harga diri, meningkatkan perasaan kesejahteraan.

e. Berikan pilihan bila mungkin (jadwal mandi, jarak selama ambulasi) Rasional : Mengizinkan beberapa otonomi meskipun tergantung pada bantuan profesional. f. Kolaborasi pemberian analgesik sesuai indikasi Rasional : Menurunkan ketidaknyamanan, yang dapat mempengaruhi kemampuan untuk melaksanakan perawatan diri. 9. Dx. IX : Kurang pengetahuan berhubungan dengan mengenai perubahan fisiologis, periode pemulihan, perawatan diri dan kebutuhan perawatan diri (Doenges, 2001)

47

Tujuan : Setelah dilakukan tindakan keperawatan klien mengerti tentang perubahan fisiologis, periode pemulihan, perawatan diri dan kebutuhan perawatan diri. Kriteria Hasil : Klien mengungkapkan pemahaman tentang perubahan fisiologis, kebutuhan-kebutuhan individu, hasil yang diharapkan. Intervensi : a. Kaji kesiapan dan motivasi klien untuk belajar Rasional : Penyuluhan diberikan untuk membantu mengembangkan pertumbuhan ibu, maturasi dan kompetensi. b. Kaji keadaan fisik klien Rasional : Ketidaknyamanan dapat mempengaruhi konsentrasi dalam menerima penyuluhan. c. Berikan informasi tentang perubahan fisiologis dan psikologis yang normal. Rasional : Membantu klien mengenali perubahan normal. d. Diskusikan program latihan yang tepat, sesuai ketentuan. Rasional : Program latihan dapat membantu tonus otot-otot, meningkatkan sirkulasi, menghasilkan gambaran keseimbangan tubuh dan meningkatkan perasaan sejahtera. e. Demonstrasikan teknik-teknik perawatan diri Rasional : Membantu orang tua dalam penguasaan tugas-tugas baru.

48