ASPECTOS MDICOS E JURDICOS DO ABORTO

O texto aborda questes tericas e prticas do aborto em seu contexto mdico e jurdico. ( Paper apresentado ao Curso de Especializao em Direito Mdico) Texto enviado ao JurisWay em 18/03/2009. indique est pgina a um amigo Indique aos amigos Quer disponibilizar seu artigo no JurisWay? Saiba como...

FERNANDO DUARTE LEOPOLDO E SILVA

FUNDAMENTOS MDICOS E JURDICOS DO ATENDIMENTO AO ABORTO

So Paulo - 2008FERNANDO DUARTE LEOPOLDO E SILVA

FUNDAMENTOS MDICOS E JURDICOS DO ATENDIMENTO AO ABORTO

Monografia apresentada Escola Paulista de Direito como exigncia parcial para obteno do Ttulo de especialista em Direito Mdico So Paulo - 2008-

Ao meu pai, com saudade. Exemplo de vida e de profissional. Grande guerreiro. Pena no aguardar a concluso deste trabalho.

O aborto uma manifestao desesperada das dificuldades da mulher para realizar uma opo livre e consciente na procriao e uma forma traumtica de controle da natalidade. Mesmo numa considerao no religiosa, o aborto um signo de uma rendio, nunca uma afirmao de liberdade Franklin cunha SUMRIO INTRODUO 1 ABORTO 1.1 CONCEITO MDICO 1.2 CONCEITO MDICO-LEGAL 2 CLASSIFICAO 2.1 CLASSIFICAO MDICA 2.2 CLASSIFICAO LEGAL 3 ETIOLOGIA 3.1 CAUSAS DE ABORTO ESPONTNEO 3.2 CAUSAS DE ABORTO PROVOCADO 3.3 MTODOS ABORTIVOS E COMPLICAES ASSOCIADAS 4 PANORAMA NO BRASIL 5 ASPECTOS LEGAIS 5.1 OBJETIVIDADE JURDICA 5.2 LEGISLAO 5.3 CONTEXTO LEGAL 5.4 ELEMENTOS DO CRIME 6 FINALIDADE DA PERCIA 7 ATENDIMENTO MDICO E MDICO-LEGAL 7.1 ANAMNESE 7.2 EXAME FSICO GERAL 7.3 EXAME FSICO ESPECIAL 7.3.1 Mamas 7.3.2 Abdome 7.3.3 Trax 7.3.4 Genitais 7.4 SINAIS DE TRABALHO DE PARTO 7.5 EXAME DO ABORTO 8 EXAMES COMPLEMENTARES 8.1 LABORATORIAIS 8.2 ANTOMO-PATOLGICO 8.3 IMAGEM 9 DIAGNSTICO 9.1 DIAGNSTICO DA REALIDADE DO ABORTAMENTO 9.2 DIAGNSTICO DO TEMPO DE GESTAO 9.3 DIAGNSTICO DA POCA DA PROVOCAO DO ABORTO 10 CONDUTA MDICO-PERICIAL 11 LAUDO MDICO-LEGAL 11.1 PREMBULO 11.2 QUALIFICAO 11.3 HISTRICO 11.4 DESCRIO 11.5 DISCUSSO 11.6 CONCLUSO 11.7 RESPOSTAS AOS QUESITOS CONCLUSO REFERNCIAS RESUMO O presente trabalho tem o objetivo de apontar os principais pontos r elacionados ao aborto no Brasil. Esclarece as diferenas conceituais entre a Medic

ina e o Direito (ou a Medicina Legal), destacando as principais causas e meios u tilizados para prtica do aborto, bem como suas complicaes. partir da solidificao dos conceitos e breve panorama nacional, o autor lida com os aspectos do atendimento mdico-assistencial e pericial, traando dirett rizes a serem seguidas pelo mdico assistente e pelo perito, no sentido de uniform izar o atendimento e torn-lo o mais abrangente possvel, oferecendo a maior gama po ssvel de elementos para que a autoridade policial ou judiciria possa formar seu juz o de valor. Finalmente, descreve a finalidade de cada uma das partes da estrutur a do Laudo Mdico-legal, de forma a orientar o mdico perito na sua atividade diria.

INTRODUO O aborto representa um dos principais motivos de atendimento nos hospitais. Pode ocorrer espontaneamente ou no. O aborto natural apresenta importncia mdica no s pela freqncia com que ocorre, mas por apresentar riscos de complicaes, sobretudo hemorra gia aguda. Os casos provocados, entretanto, so potencialmente mais perigosos, tan to pelo sangramento quanto pelo favorecimento a infeces graves e outras complicaes m enos comuns. At meados do sculo XIX o aborto era permitido em muitos pases do primeiro mundo,. N o entanto, movimentos anti-aborto conseguiram mudar a legislao, justificando-se pe los perigos clnicos da prtica e pelo fato do nascituro j ser considerado um ser hum ano. Com o desenvolvimento das tcnicas cirrgicas, emprego de antibiticos, melhoria das condies higinico-sanitrias e hospitalares, a prtica do aborto passou a ser segura e, por essa razo, as correntes contra o aborto passaram a fundamentar suas idias na questo moral e nos direitos do nascituro. No Brasil, o aborto proibido por lei e execrado pelo Cdigo de tica Mdica. 1 O aborto provocado um indicador da falncia do sistema de sade. No Bras il as altas taxas de aborto e mortes maternas dele decorrentes so conseqncias da di ficuldade de acesso assistncia bsica de sade, em especial ao Planejamento Familiar. Em nosso meio, no raro encontrarmos pacientes que j se submeteram prtica do aborto por mais de uma vez. Infelizmente, em algumas regies do pas, o aborto criminoso t ido como mtodo contraceptivo. O nmero de mortes decorrentes de complicaes do aborto est diretamente re lacionado qualidade tcnica empregada para produzi-lo. Isto porque uma vez que a l ei o probe, em geral os procedimentos so feitos clandestinamente e em condies absurd amente precrias.2 O aborto ainda amplamente praticado atravs de meios inadequados q ue podem causar leses irreversveis e at a morte da mulher. O risco de morte potenci alizado pelo constrangimento da mulher em procurar um servio de sade aps a prtica o que impede o incio precoce do tratamento das complicaes. Na realidade, muitas vezes a mulher esconde a situao da prpria famlia, tanto pela vergonha quanto pelo medo de sofrer retaliaes da sociedade ou da autoridade policial. Por essas razes, os nmeros estatsticos so meras estimativas, sendo bvia a sub-notificao. 3 Neste texto, buscamos solidificar as bases jurdicas e a assistncia nos casos de aborto, apresentando uma proposta de atendimento que atenda s necessida des da paciente e da justia, fiel representante da sociedade.

1. ABORTO 1.1 CONCEITO MDICO A Organizao Mundial da Sade define abortamento como sendo a interrupo da gestao antes e 20-22 semanas ou com peso inferior a 500 gramas. Subclassifica ainda em precoc e, quando ocorre at 12 semanas e tardio quando entre 12 e 20-22 semanas. 4 Quando o tempo de gravidez desconhecido deve-se considerar o peso ou ainda o lim ite de 16 cm de comprimento, aceito por alguns autores. 5 A cincia mdica distingue o termo aborto de abortamento. Para a Medicin a, abortamento o processo de perda do produto conceptual, enquanto que aborto o prprio produto da concepo. Cabe alertar que o produto da concepo no apenas o feto, mas tambm a placenta, membra nas amniticas e cordo umbilical. Quando ocorre bito fetal aps as 20-22 semanas, chamamos de bito Fetal I ntra-tero, sendo sua expulso o parto de um natimorto. Se o feto invivel, porm com ma is de 20-22 semanas, nascer com vida e falecer em seguida, falasse em parto prem aturo e no em aborto. Caldas Aulete define abortamento como sendo a ao de abortar e aborto como sendo o efeito da ao de abortar.11 1.2 CONCEITO LEGAL Coelho e Jarjura, renomados mdicos-legistas do Estado de So Paulo, definem aborto como sendo a interrupo da prenhez, com a morte do produto, haja ou no expulso, qualq uer que seja o seu estado evolutivo, desde a concepo at o parto. 6 A palavra aborto derivada de ab-ortus , que significa privao do nascimento. 1 A legislao, ao contrrio da medicina, no define tempo limite para a ocorrncia de abort o, aceitando a denominao desde a concepo at o termo. Brando afirma que o abortamento consiste, em essncia, na morte do concepto antes d e sua viabilidade. Quando provocado dolosamente, tipifica o crime de aborto, tra tado nos artigos 124 e seguintes do Cdigo Penal Brasileiro. 7 Flamnio Fvero define abortamento como a interrupo da gravidez antes do termo normal, com morte do embrio, sendo indiferente sua expulso ou no, assim como a viabilidade do produto sobre o qual incidem as manobras. 11

2. CLASSIFICAO 2.1 MDICA A Medicina classifica o abortamento conforme ao tempo em que ocorre, as caracters ticas do colo uterino, quanto a presena de infeco e ainda quanto a eliminao total, pa rcial ou no eliminao do embrio e dos anexos. Quanto ao tempo em que ocorre o aborto ele pode ser definido como precoce (at 12 semanas de gestao) ou tardio (de 12 a 20 semanas). De maneira diversa ao Direito, quando ocorre a morte intra-tero aps 20 semanas de gestao os mdicos j no falam em abor o mas sim em bito fetal intra-tero (OFIU). Da mesma forma, o nascimento antes de 2 0 semanas, ainda que vivo, aborto e aps esse perodo, parto prematuro, ainda que o recm-nascido evolua a bito poucas horas depois (neomorto). Ao nascido sem vida aps as 20 semanas denomina-se natimorto. Para que ocorra a eliminao do aborto necessrio que o colo uterino se di late permitindo sua expulso. Assim, quando a mulher apresenta sangramento e dilat ao cervical, ainda que por hora persista a atividade cardaca fetal, fala-se em abor to inevitvel. Entretanto, existem situaes em que h sangramento sem cervico-dilatao. A estes chamamos de abortamento evitvel ou ameaa de abortamento. Uma das complicaes potencialmente fatais do abortamento a infeco.Quando h sinais de infeco denomina-se o aborto infectado. Por outro lado, na ausncia de sin ais e sintomas infecciosos simplesmente no se classifica quanto a este fator ou f ala-se em abortamento assptico. Ocorrendo a eliminao completa do embrio e dos anexos (membranas, placenta) configur a-se o abortamento completo. Se a expulso for parcial, temos o abortamento incomp

leto. Pode ocorrer, no entanto, de no haver a eliminao espontnea do produto conceptu al em at trinta dias aps a morte do embrio. Falamos ento em aborto retido. 2.2 LEGAL Do ponto de vista legal, o aborto pode ser classificado como natutal (espontneo) ou provocado. O aborto espontneo aquele em que o prprio organismo se encarrega de realiz-lo, independe da vontade da mulher. Caracteriza-se pela inviabilidade natural do co ncepto e sua morte devido a diferentes fatores etiolgicos. Observa-se que o filho desejado, mas ocorre a interrupo da gestao por fatores impeditivos da prpria naturez a, sem participao da vontade. 1 O aborto provocado aquele feito intencionalmente, ocasionando, ento, a morte do feto por vontade da prpria gestante e/ou de outrem. Subclassifica-se e m legal ou criminoso. Aborto legal aquele que se enquadra em situaes previstas e amparadas pela le i. Atualmente, no Brasil, apenas duas situaes so consideradas legais: gravidez deco rrente de estupro e quando este o nico meio de salvar a vida da gestante. Na prim eira situao fala-se em aborto sentimental, moral ou humanitrio. A segunda situao conf igura o chamado aborto teraputico. A lei no define tempo de gravidez, permitindo que nessas situaes a gravidez seja in terrompida a qualquer tempo de sua evoluo (ovo, embrio ou feto). No aborto sentimental o perigo deve ser real e no presumvel por prognsticos. A lei oferece amparo ao aborto em situaes, por exemplo, de gestao ectpica, cncer de colo ute rino, formas graves de diabete, cardiopatia grave, nefropatia severa, insuficinci a heptica. Instalado o perigo iminente no h necessidade de autorizao judicial, pois a demora poderia caracterizar negligncia, imprudncia ou omisso de socorro. O mdico de ve dar cincia gestante e famlia. A questo deve ser discutida e assinada por pelo me nos mais dois mdicos, p.ex. anestesista e diretor clnico.3 Ainda nesses casos, mister a autorizao expressa e formal da gestante ou de seu rep resentante legal para que se proceda a prtica do aborto. O procedimento poder ser realizado sem o consentimento como medida de absoluta exceo. No absurdo ressaltar que mesmo o aborto legal somente pode ser efetuados por mdico devidamente habilitado. 1,3 No caso de estupro (conjuno carnal mediante violncia fsica ou grave ameaa) permitido o aborto. Em geral h outras leses associadas e frequentemente h sinais de asfixia. Mesmo na ausncia de sinais tpicos, a violncia pode ser presumida no caso da vtima se r menor de 14 anos, alienada ou dbil mental, desde que isso seja de conhecimento do autor, ou ainda se a vtima for incapaz de oferecer resistncia contra o agressor .3 legal, h o aborto acidental, ou seja, aquele decorr Alm do aborto provocado ente de um traumatismo acidental, por exemplo, atropelamento, queda de escada, a cidente motociclstico. O aborto decorrente de acidente tambm no configura crime. Qualquer outra prtica diversa das duas previstas pelo Cdigo Penal Brasileiro e de acidentes considerado crime. Portanto, o aborto eugnico, econmico, social ou esttic o so prticas criminosas.1,3

3. ETIOLOGIA 3.1 CAUSAS DE ABORTO ESPONTNEO O abortamento espontneo pode ter diversas etiologias. As alteraes genticas, em especial as translocaes balanceadas, so as principais respons eis pelos abortamentos espontneos que ocorrem at a 12semana de gestao. As modificaes g nticas podem determinar alteraes qumicas no vulo, as quais sero precursoras de altera na vascularizao placentria e, por conseguinte, aborto.1 O vulo tambm pode sofrer alteraes pela ao de agentes txicos (intoxicao exgena), por e por distrbios metablicos. 1 Alteraes anatmicas co malformaes uterinas, vcios de posio do tero, miomas, septos u , sinquias (aderncias), plipos, incompetncia cervical e doenas endometriais so outros fatores etiolgicos. As causas habitualmente vistas como alteraes anatmicas, em geral , se correlacionam com o abortamento de repetio, isto , aquele que ocorre por mais

de duas gestaes consecutivas. 1,8 O Corpo Lteo a estrutura ovariana responsvel pela produo de progesterona at a 12 sema a de gravidez. A progesterona, por sua vez, responsvel pela sustentao da gestao at es e perodo por ser a principal responsvel pela maturao do endomtrio. Na chamada Insufic incia do Corpo lteo, a produo deste hormnio deficiente ou mesmo ausente. Consequentem ente, o endomtrio no sofre maturao e incapaz de supotar a nidao (implantao) e desen mento do embrio. 8 As infeces maternas por agentes como a Chlamydia tracomatis, Citomegal ovrus, Toxoplasma gondii, Mycoplasma hominis e Listeria monocytogenes, foram rela cionadas ao aborto. 8 A investigao da presena de auto-anticorpos maternos associados ao aborto recorrente tem adquirido importncia crescente, principalmente no que se refere aos anticorp os antifosfolpides. 8 3.2 CAUSAS DE ABORTO PROVOCADO A baixa renda per capita, o alto custo de vida e o preo cada vez mais alto da edu cao so alegaes freqentes no estudo da causas determinantes do aborto. Verificamos uma maior incidncia de abortos provocados nas populaes menos abastadas e ainda nas classes economicamente mais favorecidas quando ocorrem momentos de c rise econmica. Assim, a natalidade eventualmente diminui custa do aumento do nmero de abortos e no da maior adeso a mtodos contraceptivos, como deveria se esperar qu e fosse. Nas populaes mais pobres tambm maior o nmero de relaes extraconjugais o q e leva mulher a provocar o aborto. O mesmo ocorre com a chamada me solteira. A jurisprudncia no admite a defesa da honra pessoal quando a gravidez decorrente de relao sexual consciente e voluntariamente desejada. Portanto, em tod as as situaes acima descritas est configurado o crime de aborto. Outras mulheres alegam procurar o aborto por questes estticas pois acr editam que a gravidez determina o envelhecimento e deformidade da mulher. Alguns autores citam ainda o medo das dores do parto, o que absolutamente inconcebvel u ma vez que as dores do aborto so to intensas quanto as dores do parto, alm de somar em-se aos traumas psicolgicos. 1 O chamado aborto eugnico, que se fundamenta na preservao da qualidade d e vida da gestante em detrimento do feto com provada m-formao congnita, no aceita pel o texto legal brasileiro, motivo pelo que deve ser classificado, na realidade co mo aborto criminoso.10 3.3 MTODOS ABORTIVOS E COMPLICAES CORRELACIONADAS Os mtodos abortivos podem ser os mais variados: qumicos, medicamentosos, por in duo, fsicos, cirrgicos e psquicos. A variedade de formas buscada para a prtica do abor to aumenta os riscos integridade fsica e psicolgica da gestante alm de poder determ inar sua morte de forma direta ou no, imediata ou no. As principais complicaes so per furao uterina e de outros rgos, formao de aderncias, esterilidade, infeco, sepses, h agias, coagulopatias, intoxicao hdrica, parada cardaca por reflexo vagal (morte por inibio), embolia area e bito. As principais complicaes, tanto em freqncia quanto pelo risco de morte, so a hemorrag ia e a infeco. Os mtodos qumicos se do pelo uso de substncias inorgnicas como o fsforo, a rsnico e mercrio ou orgnicas, como o princpio ativo de algumas plantas, que podem ma tar o produto da concepo por perigosa intoxicao das gestantes, muitas vezes, colocan do em risco a prpria vida, agindo, portanto em todo o organismo da mulher, prov ocando, por toxicidade, o deslocamento do ovo, seguido do aborto. As substncias q umicas mais utilizadas para fins abortivos so: fsforo amarelo, arsnico, ingesto de me rcrio, antimnio, esporo de centeio, quinina, apiol, jalapa, pio, estricnina, lcool, le o de Sabina, chumbo, ferro, cobre, dentre outros. Substncias orgnicas animais, co mo cantridas e pituitrina tambm foram usadas. Todas estas substncias causam intoxic ao da gestante. 1,2,11 A intoxicao exgena por determinados agentes qumicos pode determinar alte raes da coagulao sangnea, com hipofibrinogenemia. Conseqentemente, a gestante apresent graves hemorragias o que pode levar a choque hemorrgico e morte. Os mtodos medicamentosos ou farmacolgicos so utilizados por alguns mdico s em situaes especficas como por exemplo o aborto retido, situao em que ocorre morte

do concepto sem que ocorra sua expulso naturalmente.. So utilizadas, por exemplo, prostaglandinas, que determinam a contrao da musculatura lisa do miomtrio, provocan do a expulso do concepto. Podem ser utilizadas endovenosamente, por via oral, vag inal ou retal. 1,2 O Misoprostol (Citotec) inicialmente era utilizado para tratamento de lceras gastr oduodenais porm partir da observao de que mulheres grvidas em uso da medicao evoluam m aborto, passou a ser utilizado com tal finalidade, tanto no meio teraputico com o no meio criminoso. 2 No meio mdico, alm do misoprostol, utiliza-se ainda a Oxitocina, subs tncia capaz de estimular a contrao uterina. De forma isolada ou associada, podem se r utilizados estrgenos, progestgenos, curetagem e vcuo-aspirao. Antigamente utilizava -se a laminaria, alga que colocada no canal cervical absorve o contedo hdrico loca l e aumenta de tamanho provocando a dilatao do canal cervical. 4 Alguns centros tm voltado a usar a laminaria para induo do parto.

O aborto pode ainda ser induzido por puno da cavidade uterina por agulha de 1,5 a 2 mm de dimetro interno visando a extrao de lquido amnitico. O agente injeta um volum e de soluo glicosada a 50% ou de cloreto de sdio a 20% igual ao retirado, desde que no exceda 200 ml. O tempo mdio de latncia desde a injeo at a ocorrncia de aborto de ,5 horas, com limites entre 7 a 114 horas, conforme os diferentes autores. Vale ressaltar que a via de acesso pode ser tambm a vaginal. A soluo hipertnica salina ca usa contraes extremamente fortes, com risco de rotura uterina, alm de predispor a o utras complicaes como reteno placentria e hemorragias, arritimia, embolia. Outras substncias podem determinar a falta de contrao do miomtrio (pared e uterina), com perda sangnea substancial e potencialmente fatal. o fenmeno conheci do por atonia uterina. Nestas circunstncias, freqentemente necessrio intituir-se tr ansfuso de sangue, uso de drogas que promovem a contrao uterina e at a realizao de his terectomia (retirada do tero). H relatos de utilizao de agentes fsicos como o calor ou a eletricidade d iretamente sobre o abdmen grvido. Os mtodos mecnicos trmicos so as bolsas de gua quent , cataplasmas, que podem causar congesto plvica e consequentemente o aborto. J o elt rico seria a passagem de corrente eltrica pelo tero. 11 Os meios mecnicos ainda so usados com determinada freqncia, principalemnte nas camad as populares incultas e pauprrimas. Os mecnicos indiretos atuam distncia do aparelh o genital, por exemplo suco dos mamilos, sangrias, banhos, escalda-ps, exerccios ext enuantes, queda. Os diretos atuam por presso sobre a parede uterina, traumatismos da vagina, do colo ou do ovo. So exemplos de meios abortivos mecnicos as agulhas de tric, talos da mamona, varetas de bambu, penas de ganso, sondas, duchas, dentr e outras. Estes mtodos apresentam um maior risco de causar aborto incompleto, ist o a no eliminao ou eliminao parcial do produto conceptual (feto e placenta), tornando imperativa a interveno mdica no sentido de salvaguardar a vida da mulher. 1,11 Traumatismos violentos aplicados diretamente sobre o abdmen grvido, ou em outras regies do corpo, at extragenitais, podem provocar a interrupo endo-uterin a da gravidez, apesar de no freqente. o caso dos acidentes e violncia domstica, por exemplo. No entanto, no raramente nos deparamos com gestantes que foram atropelad as ou sofreram queda de alturas significativas sem que desenvolvessem qualquer a lterao gestacional. 1,4 Nas formas mecnicas de aborto, podem ocorrer graves leses locais, como perfuraes uterinas, das alas intestinais e bexiga. Com a rotura desses rgos, ocorre contaminao da cavidade peritoneal e conseqente infeco (pelviperitonite), que por sua vez potencialmente fatal quando no feito diagnstico precoce, fato bastante comum. A perfurao do tero mais comum quando usado o histermetro (instrumento qu e mede a cavidade uterina), a colher de curetagem ou o aspirador, porm mesmo em mo s experientes e em procedimentos legalmente aceitos pode ocorrer este acidente, sobretudo com o histermetro. O tero grvido mais fino, podendo ser perfurado m esmo pelo cirurgio mais experiente. Havendo perfurao uterina, a conduta mdica pode ser desde observao at histerectomia, de pendendo da extenso da leso. Podem sobrevir infeco, esterilidade, leso intestinal, ve sical, tubrea, arterial e de qualquer outra estrutura plvica, por exemplo ureter..

Ainda vemos como conseqncia do aborto provocado, a insuficincia cervical que c onsiste na incapacidade do colo uterino em manter-se fechado numa prxima gestao, de terminando o nascimento prematuro ou aborto espontneo. A aspirao manual intra-uterina (Mtodo Karman ) mtodo reconhecido pela medicina e con siste na aspirao do ovo por presso negativa, partir da introduo de uma cnula, aps a latao do colo do tero com velas seriadas de Hegar, conectada a um recipiente comple tamente vazio, ao qual se adapta uma seringa para fazer vcuo. Pode-se ainda utili zar a aspirao eltrica de presso regulada, com uma bomba aspirante e um manmetro contr olador, sob anestesia. Os mtodos cirrgicos compreendem a microcesariana e a curetagem uterina. A microces ariana tecnicamente idntica cesariana segmentar transversa. Tem os mesmos riscos inerentes a ela e empregada em gravidez cujo estgio de desenvolvimento de monta a impedir a passagem do feto pelo canal cervical e colo do tero ou ainda quando h c ontra-indicao materna para o trabalho de parto, por exemplo, mulher com duas ou ma is cesreas prvias (devido o risco de rotura uterina). A curetagem uterina consiste na raspagem, por curetas, das paredes da matriz, aps dilatao cervical, para deslocar o ovo e a placenta para o exterior, sob sedao ou sob anestesia, que pode ser geral ou raqueanestesia. Alguns autores acreditam que fatores psquicos como o choque emocional , o susto, o terror, a sugesto, em certas circunstncias, possam ser determinantes do aborto. difcil se provar o nexo tcnico entre esses agentes e seu efeito. Para a mulher e sua famlia ainda restam as conseqncias psicolgicas, como queda na autoestima pessoal pela destruio do prprio filho, frigidez (perda do desejo sexual), averso ao parceiro, culpabilidade ou frustrao de seu instinto mater no, desordens nervosas, insnia, neuroses diversas, doenas psicossomticas e depresses . 1

4. SITUAO NO BRASIL Segundo a organizao mundial da sade (OMS), orgo da ONU, em 1984 foram feitos no Bras il cerca de 10 milhes de abortos clandestinos. No entanto, deve-se, desde o princp io, chamar a ateno para o fato da subestimativa estatstica decorrente da subnotific ao. Devido s precrias condies de atendimento mdico, esses abortos provocaram a morte de m ais de 300 mil mulheres.1 Conclumos assim, que em 1984 3% das mulheres que se sub meteram a aborto criminoso morreram. Segundo o Ministrio da Sade (2004), desde o incio da dcada de 90, Salvador tem regis trado o aborto inseguro como a primeira causa de mortalidade materna.3 Estudos mais recentes mostram que a incidncia do aborto induzido tem diminudo, mas ainda pode ser considerada alta para os padres de sade pblica. Estimase que para trs nascidos vivos exista um aborto induzido. H grande disparidade regional na incidncia do abortamento provocado. A distribuio dos riscos de abortamento induzido por Unidades da Federao mostra uma de sigualdade marcante, com uma linha de clivagem quase perfeita, onde os Estados d as Regies Sudeste (menos Rio de Janeiro), Sul e Centro-Oeste (menos o Distrito Federal) apresem taxas inferiores a 20,4 abortamentos/1000 mulheres de 10 a 49 anos. Nos Estados do Norte (menos Rondnia) e Nordeste (menos Rio Grande d o Norte e Paraba) estas taxas so maiores que 21,1/1000 (Estado do Rio de Janeiro) e chegam a mais de 40 abortamentos/1000 mulheres de 10 a 49 anos nos Estados do Acre e Amap. 3 Entre as adolescentes de 15 a 19 anos, a distribuio geogrfica aponta para as Regies Norte e Nordeste como as que apresentam maiores riscos de aborto induzido, junto com o Distrito Federal e os Estados do Mato Grosso do Sul e do Rio de Janeiro.3 De 2000 a 2004 ocorreram 697 bitos em conseqncia de aborto, sendo as mulheres joven s, de 20 a 29 anos, as principais vtimas (323 bitos). Este grupo mais jovem perdeu 17.184 anos de vida em conseqncia de bitos por aborto. 3 H maior prevalncia de abortos nas raas negra e parda do que na branca. As primeiras apresentam um risco relativo aproximadamente trs vezes o risco das ltimas. No Brasil evidente a prtica do aborto criminoso e inseguro e observa-se relao diret

a entre sua incidncia e as diferenas scio-econmicas, culturais,tnico-raciais e region ais. Pesquisadores acreditam que o aumento na utilizao de misoprostol na induo do aborto, reduzindo a freqncia de complicaes e conseqentemente necessitando um nmero menor de i nternaes, poderia explicar uma falsa reduo estatstica entre 1992 e 2005. claro que mu itas mulheres no buscam servio mdico quando no ocorrem complicaes da prtica. 3 O Comit de Direitos Econmicos, Sociais e Culturais demonstrou preocupao com as altas taxas de mortalidade materna devido a abortos ilegais, particularmente nas regies ao Norte do pas, onde as mulheres tm acesso insuficiente aos equipamentos de sade pblica , recomendando que o Estado empreenda medidas legislativas e outras, incluind o a reviso de sua legislao atual, a fim de proteger as mulheres dos efeitos de abor tos clandestinos e inseguros e assegure que as mulheres no recorram a tais proced imentos prejudiciais .3 A criminalizao do aborto no reduziu a sua incidncia, mas sim tem contribudo para aume ntar a sua prtica clandestina, em condio de risco que traz impactos graves para a s ade e a vida das mulheres. 3

5. ASPECTOS LEGAIS 5.1. OBJETIVIDADE JURDICA Aborto provocado um crime doloso, contra a vida, de ao pblica incondicionada, sujei to, portanto, a julgamento pelo tribunal de jri. A lei protege a vida humana, a p essoa humana em formao e no a vida autnoma.6 Segundo Tardieu, o aborto a expulso prematura e violentamente provocada do produto da concepo, independentemente de todas as circunstncias de idade, vitalidade e mes mo formao regular . Compartilhamos a opinio de Flamnio Fvero de que o autor no foi feli em sua definio pois com esta definio no diferencia por exemplo a mola hidatiforme e os casos de bito intra-tero por razes diversas e prvias s medidas para sua expulso. J Garimond, definiu como a cessao prematura, voluntria da gestao ou sua interrupo in onal, com ou sem expulso do feto .11 Para Leoncini a interrupo da gravidez antes do termo normal, com morte do produto d a concepo, em nexo de causa e efeito. Pode haver ou no expulso do feto. Na ltima hipte e, a expulso pode ser tardia, pode haver mumificao ou formao de litopdio . Esta nos par ce ser a definio mais completa, exceto por deixar de lado as gestaes a termo e ps-ter mo. 11 Lazzaretti diz que o assassinato do feto no tero ou sua expulso e morte subseqente . 1 1 Rocco diz que o aborto, no sentido legal, qualquer interrupo violenta do processo f isiolgico de maturao do feto . 11 Para Carrara e Altavilla, a dolosa morte do feto no tero, ou sua violenta expulso d o ventre materno, e de que se siga a morte . 11 Flamnio Fvero afirma que o infanticdio a destruio de uma pessoa e o aborto de uma esp rana . 11 5.2 LEGISLAO O cdigo penal disciplina a matria nos seguintes termos:6 Art 124. Provocar aborto em si mesma ou consentir que outrem lhe provoque: Pena: deteno, de um a trs anos. Art. 125. Provocar aborto, sem o consentimento da gestante Pena: recluso, de trs a dez anos. Art.126. Provocar aborto com o consentimento da gestante: Pena: recluso, de um a quatro anos. Pargrafo nico: Aplica-se a pena do artigo anterior, se a gestante no maior de 14 (quatorze) anos, ou alienada ou dbil mental, ou se o consentimento obtido mediante fraude, grave ameaa ou violncia. Art. 127. (Aborto Qualificado) As penas cominadas nos dois artigos anteriores so aumentadas de um tero, se, em conseqncia do aborto ou dos meios empregados para provoc-lo, a gestante sofre leso corporal de natureza grave; e so duplicadas, se, por qualquer dessas causas, lhe sobrevm a morte.

Art. 128. No se pune o aborto praticado por mdico: I se no h outro meio de salvar a vida da gestante; II se a gravidez resulta de estupro e o aborto precedido de consentimento da gestante ou, quando incapaz, de seu representante legal. 5.3 CONTEXTO LEGAL O tipo penal s ocorre na forma dolosa, devendo ser demonstrado os meios necessrios interrupo da gravidez para se tipificar o delito. Havendo aborto, mas no tendo havido a interferncia externa sobre a gravidez, ou no sendo esta demonstrada , no h como caracterizar o crime. Caso o feto sobreviva manobra abortiva, o crime no ter se consumado, mas tentado. O Estado protege o nascituro atravs de suas leis dando nfase ao direito vida, inte gridade fsica e psquica. O nascituro tem seus direitos garantidos, alm das nossas leis, atravs de convenes, d eclaraes e recomendaes internacionais tais como: Declarao de Genebra, Pacto de So Jos Costa Rica e as Recomendaes n. 934/82, 1.046/86 e 1.100/89 do Conselho da Europa 1 O Cdigo Civil, em seu artigo 4 dispe que a personalidade do homem comea ao nasciment o com vida; mas a lei pe a salvo desde a concepo os direitos do nascituro. 1 O Cdigo Penal, em seus artigos 124 a 128, adota medidas coercitivas contra a prtic a de aborto. As condutas previstas nestes artigos referem-se provocao do aborto, o correndo a morte do produto da concepo tanto dentro como fora do tero e independend o os meios utilizados para alcan-lo. 1 O Cdigo Penal protege tanto os fetos viveis quanto os inviveis, normais ou no. Em ge ral, o ato pretendido pela gestante e o concepto o verdadeiro alvo. Portanto, el a a prpria agente ou co-participante, por isso protege e oculta o co-autor. O artigo 124 dispe: Provocar aborto em si mesma ou consentir que outrem lho provoque . 1 No caso de auto-aborto a punio a ser aplicada gestante a descrita n este artigo: deteno de um a trs anos. Caso terceiro participe por instigao, induzimen to ou auxlio secundrio gestante a prtica de aborto a pena ser a mesma. 1 Haver crime impossvel se o meio empregado for inteiramente ineficaz e consistir em tentativa inidnea as manobras realizadas em mulher que no se encontra grvida ou na qual o feto j esteja morto. 1 Poder ocorrer o aborto por omisso nos casos onde as pessoas envolvidas tm o dever jurdico de impedir esse resultado. Sendo assim, o mdico, a parteira ou e nfermeiro, que dolosamente, no tomar as medidas para evitar tal resultado, respon dero por aborto. 1 Com relao ao partcipe, responder pelo artigo 124 aquele que intervier na conduta praticada pela gestante, ou que na conduta dela consentir. 1 Artigo 125: Provocar Aborto, sem o consentimento da gestante. Este artigo trata sobre o aborto praticado por terceiro, sendo a pena cominada mais grave p ela falta de consentimento da grvida. Sempre que houver problemas em relao ao conse ntimento, quer seja pela falta de capacidade da grvida (menor de 14 anos), por de bilidade mental, alienao ou utilizao de fraude, grave ameaa e violncia, o delito ser o previsto neste artigo e no o do artigo 126. A pena nesse caso de recluso de trs a d ez anos. 1 O artigo 126 se refere ao aborto consensual: Provocar o aborto com o conse ntimento da gestante. Neste caso a gestante ir responder pelo crime previsto no a rtigo 124 e o executor ser punido de forma mais severa como demonstra este artigo : Pena - recluso de um a quatro anos. 1 O consentimento pode ser expresso ou tcito e deve existir desde o incio at a consumao do crime. Caso a gestante revogue o consentimento durante o crime o agent e ir responder pelo que est previsto no artigo 125. No entanto, se o agente sups, j ustificadamente, que houvera consentimento ele responder pelo artigo 126 e no pelo 125, dado o erro de tipo. 1 O aborto qualificado tratado no artigo 127. Esse artigo se refere ao crime preterdoloso, em que o agente no quer o resultado mas assume o risco da conseqncia . As penas cominadas nos dois artigos anteriores so aumentadas de um tero, se, em conseqncia do aborto ou dos meios empregados para provoc-lo, a gestante sofre leso c orporal de natureza grave; e so duplicadas, se, por qualquer dessas causas, lhe s obrevm a morte. No ocorre a qualificadora quando houver leso grave necessria para o aborto, pois ela conseqncia normal do fato. Se a ofensa corporal for de natureza l

eve, o executor responder pelo artigo 124 e no pelo 127. 1 O artigo 128 trata sobre o aborto legal e dispe que no se punir o aborto prat icado por mdico (aborto necessrio) se no h outro meio de salvar a vida da gestante e se o aborto em Gravidez resultante de estupro e precedido de consentimento da g estante ou, quando incapaz, de seu representante legal.(aborto sentimental, piedoso ou moral) 1,4 O aborto teraputico embasa-se no estado de necessidade. Para ser realizado obrigatoriamente tm que esta presentes os seguintes itens: perigo vital e real da gestante sob influncia da gravidez, sendo a interrupo da gravidez fundam ental e a nica forma de cessar o perigo de vida da gestante. 4 O aborto necessrio visa salvar a vida da gestante quando h risco de vida decorrente de diversas doenas, como tuberculose, anemia profunda, diabetes, cardiopatias, tuberculose, cncer uterino, entre outras. Contudo, no decorrer do sculo XX, diversos mdicos se insurgiram contra o aborto em mulheres com essas doenas, alegando ser essa prtica uma agravante do qua dro em vez de uma atenuante. 1 O mdico que realizar o aborto necessrio no ser punido criminalmente, desde que haja laudo de mdicos atestando que a gestao trar risco de vida gestante. Neste caso, o juiz dever excluir a ilicitude do crime, absolvendo o mdic o, por se tratar um direito pblico subjetivo do autor do fato, tambm remedivel por habeas corpus. 1 Igualmente no se pune em nosso pas, o chamado aborto sentimental , ou seja, aquele decorrente de estupro, desde que haja aquiescncia da vtima ou se incapaz, de seu representante legal e desde que praticado por mdico devidamente c onstitudo. Esta norma permissiva tem cunho de proteger a mulher, no a obrigando a ficar com o fruto de um ato violento, no desejado, no querido. Prioriza a vontade da gestante como propulsor da autorizao do aborto. 1 O Alvar Judicial que muitas vezes exigido por muitos mdicos para a realizao do aborto autorizado, no se faz necessrio em nenhum desses dois casos. 1 O aborto eugnico aquele executado ante a suspeita de que o filho vir ao mundo com anomalias graves, por herana dos pais ou por acidentes genticos. Neste caso tem-se entendido que no h excludente de responsabilidade. Da mesma forma punido o aborto social e o honoris causa. 1 Assim, a lei no considera a presena de anomalias genticas como excludente de ilicit ude, necessitando, portanto de autorizao judicial. o caso da anencefalia, doena na qual o feto no apresenta abbada craniana e os hemisfrios cerebrais ou no existem, ou se apresentam como pequenas formaes aderidas base do crnio, sendo a morte inevitvel durante a gestao ou logo aps o parto. 1 Essa discusso muito longa e ainda no se encontra pacificada. Em julho de 2004, o ministro do Supremo Tribunal Federal (STF) Marco Aurlio de Mello chegou a conceder Confederao Nacional dos Trabalhadores na Sade uma liminar que per mitia a interrupo da gravidez nos casos de anencefalia. 1 Porm, o plenrio do STF cassou a liminar em outubro. Ainda em 2004 foi proposto um projeto de lei (227/2004) para liberar os abortos nesses casos. O projeto ainda est em tramitao no Congresso, aguardando aprovao. 1 5.4 ELEMENTOS DO CRIME Conforme afirma Flamnio Fvero, so dois os elementos do crime: o subjetivo e o o bjetivo. O Elemento Subjetivo do Tipo representado pela inteno especfica do agen te em interromper a gravidez, expulsar o embrio. Apresenta variantes como define Marciano (Tratado de Direito Penal de Eugnio Floriano): sofrido (a mulher vtima), consentido (ela participa), procurado (ela autora). H ainda aquele por conseqncia a leses corporais ou ainda qualificado, se so sobrepostas leses ou morte da gestant e. O Elemento Objetivo a morte do feto, a qualquer tempo, antes do nasc imento.11

6. FINALIDADE DA PERCIA A percia no caso de aborto se destina a confirmar o diagnstico de gravidez atual o u pregressa e a ocorrncia ou no de aborto. Comprovando-se a presena de gravidez atual ou recente, deve-se tentar estimar o t empo de gestao e em que poca ocorreu o aborto.No havendo comprovao de gravidez no pode haver aborto e por conseguinte trata-se de crime impossvel. 1 Deve diferenciar aborto espontneo, traumtico (acidental), provocado e decorrente d e leso corporal. No caso de aborto provocado a prcia deve verificar a presena de vestgios de trauma (leses, secreo purulenta), buscando comprovar a prtica abortiva e estabelecer o nexo causal entre a ao e o dano, identificando o meio causador do aborto sempre que po ssvel. Os restos fetais e placentrios devem ser encaminhados para exame necroscpico ou ant omo-patolgico 6,11 No se esquecer de que a paciente / pericianda um ser humano e deve ser dada espec ial ateno ao estado clnico geral, padres hemodinmicos, sinais de infeco, enfim, proced r-se ao exame e descrio completa. O estado psicolgico tambm deve ser descrito devido o risco de intoxicaes. Sugere-se coleta de exame toxicolgico, ou pelo menos que se mantenha amostra disponvel no caso de solicitao judicial. Exames complementares devem ser realizados sempre que necessrio. Suge re-se a realizao de radiografia do contedo expelido que pode comprovar a existncia d e partculas sseas imperceptveis a olho nu. As leses observadas no embrio devem ser relatadas em pronturio pelo mdic o assistente que posteriormente encaminhar o feto e anexos para o Instituo Mdico L egal. Se houver informaes, descrever a data e as manobras realizadas e horrio das expulse s. Do mesmo modo, se houver relato de ingesto de droga, procurar estabelecer o qu e, quando e quanto (dose).11 As leses encontradas podem variar de pequenos sangramentos e escoriaes locais at a morte nos casos mais graves. A morte pode decorrer da intoxicao, de hemorragias, de infeces, de rompimentos de rgos internos, como a bexiga e o intestino, alm do prprio rgo genital. Os casos mais graves, em geral, podem ser asso ciados ao aborto provocado, onde a presena de escoriaes, perfuraes do tero e da vagina , de vsceras abdominais e muitas vezes o produto ou parte do aborto ainda no corp o da mulher denunciam a prtica criminosa. J nos casos de aborto espontneo as leses no so freqentes, da mesma forma que nos casos autorizados por lei, nos quais diversa s precaues so tomada para preservar a integridade da mulher. 1 O artigo 127 do Cdigo Penal estabelece que as penas cominadas nos crimes de abort o provocado pela gestante ou com seu consentimento (art. 124), e no aborto provocado por terceiro (art. 125), so aumentadas de um tero se, em conseqncia do aborto ou dos meios empregados para provoc-lo, a gestante sofre leso corporal de natureza grave; e so duplicadas, se, por qualquer dessas causas, lhe sobrevm a morte . Nestes casos os legisperitos verificaro se houve ou no leso corporal grave na gestante, para posterior aplicao deste artigo. 1 7. Atendimento Mdico e Mdico-legal fato que o Cdigo de tica Mdica e o prprio cdigo Penal protege a paciente quando impede o mdico de divulgar fato que obtenha conhecimento no exerccio de sua profisso. No entanto, o direito da paciente no d direito ao mdico de deixar de rela tar, em pronturio, fatos absolutamente pertinentes e importantes para a avaliao e c oncluso pericial. Deste modo, torna-se facultativo autoridade policial ou judiciri a a solicitao do pronturio, a quem poder ser entregue cpia integral, em envelope lacr ado, devendo ser compulsado apenas por mdico devidamente habilitado, pela prpria p aciente ou por seu representante legal, em decorrncia dos limites legais e do Cdig o de tica Mdica. Assim, o mdico assistente e o perito devem descrever o exame de forma mais minuciosa possvel. 7.1 ANAMNESE

Na anamnese buscaremos obter informaes da mulher a respeito de sinais de presuno e d e certeza de gravidez. 4 Alteraes digestivas como enjos , inverses do apetite, vmitos so sinais indiretos. O cl oasma gravdico, congesto das mamas, pigmentao da lnea alba estrias abdominais so outr sinais comumente encontrados na gravidez porm no so sinais de certeza. 4 Na anamnese deve-se ainda questionar o uso de anticoncepcional, preservativo, fa se do ciclo, data das ltimas relaes, obter informaes sobre ejaculao no interior ou pr o vagina, coito anal.12 Outras alteraes encontradas na mulher grvida so a amenorria (ausncia de me nstruao), cianose da vagina ( sinal de Jaquemier), rechao vaginal ( sinal de Puzos) , hipertrofia uterina ( sinal de Noble), alterao da forma uterina ( sinal de Piska cek). 4 O relato de percepo dos movimentos fetais pela gestante um sintoma caracterstico, p orm no se deve confiar integralmente na anamnese.4 Existem diversos sinais e sintomas, diretos e indiretos, porm apenas a presena do feto sinal de certeza, seja esta indicada por ultra-som ou visualiza do aps sua expulso. Na ausncia de ultra-som ou em gestaes com mais de 3 meses pode-se realizar a radiografia para confirmao da morte intra-uterina. A Ressonncia Magntica e a Tomografia computadorizada tambm do certeza de diagnstico. Do ponto de vista prtico, dosagem do BHcg (exame de sangue) o meio mais utilizado para comprovao da gravidez por questes prticas, econmicas e financeiras. 4 A gonadot rofina corinica persiste por at 27 a 39 dias. Pode manter-se positivo em mola hida tiforme acompanhado de embrio atrfico, coriocarcinoma . 7.2. EXAME FSICO GERAL O exame fsico geral deve ser minucioso, descrevendo todas as alteraes observadas. Inicia-se pelo estado geral que pode ser classificado como bom, regular, mau e ps simo estado geral. claro que se trata de uma avaliao subjetiva, mas de qualquer fo rma permite uma idia do estado em que se encontrava a mulher no momento do exame. A avaliao das mucosas dar uma idia da presena de anemia, desidratao e ictercia. A col da mucosa subconjuntival nos fornece indicadores do grau de anemia. Assim, mucos as bem vermelhas (coradas) teoricamente afastam a presena de anemia. Deve-se, no entanto estar atento para razes associadas de vermelhido que podem esconder a pres ena de anemia, por exemplo, conjuntivite, irritao, gripe. Em situaes como estas as co njuntivas podem estar vermelhas mesmo na presena de anemia. Quando a mucosa est es branquiada, procuramos classificar o grau de descoramento em cruzes , de uma a quatr o. Assim, uma mucosa pouco decorada seria classificada como descorada +/4+ e out ra totalmente descorada como descorada 4+/4+, passando pela descorada 2+/4+ e 3+ /4+. A hidratao avaliada e classificada da mesma forma que a anemia. Avaliasse principa lmente a lngua e turgor da pele. Tambm classificamos em cruzes: hidratada, desidra tada +/4+, desidratada 2+/4+, 3+/4+ e 4+/4+. No caso da ictercia, pesquisamos a colorao amarelada na esclera ocular (parte branc a do olho), pele e freio lingual. Analogamente, classificamos em anictrica, ictric a +/4+, 2+/4+, 3+/4+ e 4+/4+. Quando a concentrao de oxignio no sangue (saturao) diminui, ocorre arroxeamento das u nhas, lbios e extremidades dos dedos. Tal fenmeno ocorre porque o organismo promov e uma vasoconstrico perifrica, priorizando a distribuio de sangue para os rgos mais no res. O arroxeamento (cianose) tambm classificado em cruzes. Dizemos ento que a pac iente est aciantica, ciantica +/4+, 2+/4+, 3+/4+ e 4+/4+. Ainda no Exame Fsigo Geral, cabe a referncia ao estado de conscincia da paciente. No especificamente a classificao do nvel de conscincia, por exemplo com a escala de Gl asgow, mas ao menos a citao de presena ou ausncia de conscincia e noo tmporo-espacial sto , a capacidade da paciente / pericianda saber que dia e ms est, onde est, quem , de onde veio, para onde vai. 6 Se possvel, deve-se classificar o nvel de conscincia de acordo com a es cala de Glasgow. Essa classificao varia de 3 a 15, sendo 15 o estado vigil normal e 3 o estado comatoso mais profundo. A pontuao obtida segundo os seguintes critrios : Abertura Ocular Espontnea

4 Ao comando verbal 3 dor 2 Ausente 1 Resposta Motora Obedece comandos 6 Localizao dor 5 Flexo inespecfica (retirada) 4 Flexo hipertnica 3 Extenso hipertnica 2 Sem resposta 1 Resposta Verbal Orientado e conversando 5 Desorientado e conversando 4 Palavras inapropriadas 3 Sons incompreensveis 2 Sem resposta 1 Modificado de www.medicinaintensiva.com.br 7.3. EXAME FSICO ESPECIAL Caso sejam observadas leses corporais, estas devem ser ser descritas nessa parte do exame, por segmento. As leses devem ser minucisamente observadas e descritas, detalhadamente, em nmero, caractersiticas e topografia. Na descrio da topografia dev e-se procurar dar pelo menos trs referncias espaciais, por exemplo: ferimento em p arede anterior do abdome, a 5 cm da cicatriz umbilical e 10 cm da crista ilaca nt ero-superior direita. Se possvel, ilustrar a topografia das leses. 4 De particular interesse no exame da paciente com hiptese de aborto o exame fsico obsttrico. Neste iremos buscar o diagnstico de gravidez atual ou recent e, sinais de trabalho de parto, parto, leses associadas a prtica do aborto. 4 7.3.1 MAMAS Durante a gravidez e puerprio, as mamas tornam-se trgidas, o mamilo intumescido e ocorre hiperpigmentao da arola. Observa-se na arola a presena dos corpsculos de Montgo mery, que so glndulas hipertrofiadas. Pode haver a sada espontnea de colostro ou mes mo leite. 6 A presena de colostro pode indicar parto recente. O leite somente apa rece por volta do 3 dia e persiste por at 3 semanas e no amamentar.

7.3.2 ABDOME A inspeo do abdome poder nos revelar a presena de um abdome gravdico, globoso. Cicatr izes prveas podem sugerir o antecedente de partos cesreas. A linha nigra indicativ o quase certo de antecedente de gestao, porm no h relao temporal. A presena de estria sua colorao tambm podem ser indicativos de gravidez prvia. Leses corporais na regio d o abdome so fortes indcios da prtica abortiva. 6 Deve-se sempre fazer referncia ao tero afirmando se palpvel ou no, no caso afirmativ o, medi-lo e descrever as caractersticas e a sua consistncia. 6 No tero gravdico, a ausculta de batimentos cardacos fetais d certeza de gravidez. No entanto, a no ausculta no afasta a possibilidade de uma gestao vivel. 7.3.3 TRAX Ateno aos sinais de leses corporais. 6 Agresses sobre as glndulas mamrias, mais especi ficamente sobre os mamilos, podem estimular a produo de ocitocina, hormnio capaz de produzir contraes uterinas. Portanto, leses torcicas podem ser causas indiretas de aborto. 7.3.4 GENITAIS Realizar inspeo cuidadosa, descrevendo as leses traumticas e cicatrizes se houver, l eses dermatolgicas de interesse mdico-legal sugestivas de DST, descrevendo o Monte de Vnus, sua pilificao e leses. 6 O Hmen deve ser descrito minuciosamente em sua forma, presena de roturas e carncula s. 6 Na vulva, descrever a colorao, presena de laceraes e/ou cicatrizes. 6 No exame especular, observar a parede vaginal para a pesquisa de leses traumticas, presena de objetos ou corpos estranhos. Descrever a caracterstica do orifcio exter no do colo, se puntiforme ou fenda transversa. Mencionar a presena e colorao de sec rees intravaginais. Verificar a presena de leses intrumentais, sangramento, restos p lacentrios, concepto, leucorria hemopurulenta. 6 No exame de toque, descrever a localizao do colo, sua consistncia se amolecido ou n ormal, orifcio imprveo ou prveo para quantas polpas digitais, descrever o corpo ute rino, quanto a sua posio, tamanho e consistncia. Anexos e fundos de sacos. Descreve r dor mobilizao uterina que pode ser indicativo de pelviperitonite, gangrena gasos a do tero ou sepse. 6 Logo aps um parto de termo (9 meses), o tero quase que invariavelmente se encontra ao nvel da cicatriz umbilical. Involui ento, 1 cm por dia, at retornar ao seu tama nho normal. No entanto, na presena de infeces ocorre hipoinvoluo uterina, fazendo com que o tero regrida em velocidade inferior ao esperado. Alm de infeces, outros fatores como gestao gemelar, miomas e fetos macrossmicos (maiores do que 4000 gramas) pode m distorcer esta avaliao por serem responsveis por determinar um maior volume uteri no. A loquiao inicia-se logo aps o parto, com aspecto sanguinolento, clareando gradativ amente, podendo continuar por 30-40 dias. O colo uterino de uma multpara em geral tem forma de um H e o de uma nulpara o orifci o circular. No exame cadavrico, distinguimos o tero da nulpara e da multpara pela forma, peso, l argura, tamanho, comprimento do colo e espessura da parede. O tero da nulpara poss ui aspecto triangular, pesando at 50 gramas, com at 7 cm de comprimento e 4 cm de largura. O colo uterino costuma medir at 1 cm de comprimento e a parede uterina d e 1 a 2,5 cm. J na multpara, o tero possui aspecto globoso, pesando 60 gramas ou ma is, com 7-8 cm de comprimento e 5 cm de largura. O colo uterino pode medir at 3 c m de comprimento e a parede uterina de 2 a 3,5 cm. Na cavidade uterina podem ser visualizados vestgios de insero placentria partir de 8 semanas. No endomtrio, reao decidual (crescimento volumtrico das clulas endometri ais que passa a se chamar decdua e eliminado aps o parto). O diagnstico de parto recente na mulher viva se verifica por edema da vagina e vu lva, ruptura himenal,fluxos genitais,colo uterino amolecido e no caso de parto c esrea a cicatriz cirrgica.4 A percia tem a finalidade de determinar a existncia do parto, recentic idade do parto,antiguidade do parto, nmero de partos. O Puerprio a fase que se inicia com o desprendimento da placenta , te rminando quando o organismo da mulher retoma suas condies pr-gravidez. Diagnostica-

se pelo tero ainda aumentado de tamanho, retorna gradativamente ao seu tamanho normal. O colo uterino apresenta fechamento progressivo do colo u terino que se completa em torno de 10-12 dias. A vagina permanece ampla e espaosa contraindo-se gradualmente. A ovulao, em geral, s ocorre aps a 10 semana.4 7.4 SINAIS DE TRABALHO DE PARTO Para a Medicina, o incio do trabalho de parto se d clinicamente pela presena de con traes uterinas, estendendo-se por mais uma hora aps o nascimento (4 perodo). No entan to, o incio mdico-legal se d com a ruptura da bolsa e o trmino do parto ocorre com a expulso da placenta. O trabalho de parto caracterizado pela presena de contraes uterinas cap azes de provocar alteraes plsticas no colo, isto , esvaecimento e dilatao. A rotura da bolsa, apesar de considerada pela Medicina Legal, no nos parece uma definio adequa da de incio do trabalho de parto, pois uma mulher pode ficar dias, semanas e at me ses com a bolsa rota sem que ocorra o parto ou qualquer prejuzo para o produto da concepo. 7.5 EXAME DO ABORTO No primeiro ms o ovo dificilmente encontrado pois possui no mximo 2cm de dimetr o, entretanto partir desta poca no raro, mesmo macroscopicamente encontrarmos o em brio no contedo expelido pelo tero. Assim, todo o material expulso deve ser analisa do e minuciosamente descrito. Mesmo que no observado a presena do embrio, o materia l deve ser enviado para anlise de exame antomo-patolgico, onde atravs de macro e mic roscopia se tentar identificar a presena de embrio e tecidos placentrios.

8. EXAMES COMPLEMENTARES 8.1 LABORATORIAIS O exame laboratorial de maior confiana para diagnstico de gravidez a d osagem de hormnio corinico. A frao beta deste hormnio (b-HCG) pode ser dosada no sang ue e alm de apresentar elevada sensibilidade altamente especfico, isto , dificilmen te dar um resultado negativo na presena de gravidez e quando positivo, raramente r epresentar situao diversa de gestao. Persiste por at 27 a 39 dias, podendo se manter e at aumentar na presena de mola hidatiforme ou coriocarcinoma. A dosagem do BHcg (exame de sangue) o meio mais utilizado para comprovao da gravid ez por questes prticas, econmicas e financeiras. 4 8.2 ANTOMO-PATOLGICO O exame anatomo-patolgico de eventuais materiais coletados advindos d a cavidade uterina representa exame de certeza de gravidez. Por isso, mesmo com sinais extremamente claros de gravidez, deve-se sempre encaminhar os materiais p ara este tipo de anlise. Os materiais suspeitos de serem restos ovulares ou fetai s devero ser obtidos do interior da cavidade vaginal ou uterina, pelo prprio mdicolegista, no ato da percia, e enviados exame anatomopatolgico. Caso o mdico assisten te tenha que realizar a curetagem antes da percia, deve-se tomar todo o cuidado e nvolvido na cadeia de custdia. Mesmo assim, este material j passa a ser uma prova questionvel pelo fato de no ter sido colhido por mdico perito. Os materiais trazido s pela vtima (por exemplo: fetos dentro de recipientes) ou trazidos por policiais , no sero encaminhados pelo mdico-legista, nem sero analisados no laudo. Estes mater iais devero ser encaminhados diretamente pela autoridade requisitante ao Institut o Mdico-Legal (Ncleo de Anatomia Patolgica), quando for pertinente ao caso. Os mate riais colhidos no ato da percia devem ser realizados s vistas do examinador (coleta de urina), no devendo, jamais, serem aceitos materiais e/ou resultados de exames laboratoriais que no os realizados dentro do IML.4 Deve-se sempre solicitar cultura e bacterioscopia. Coletar corpos estranhos (son das, tampes, comprimidos) e entregar autoridade policial quando solicitado. importantssimo o diagnstico perfeito, pois se no era gravidez, mas mola, ento no h c ime de aborto, mas apenas de leso corporal.12 8.3 IMAGEM Os resultados de exames ultra-sonogrficos devem ser analisados com restrio, pois lembramos que na clnica privada no se faz a identificao

adequada da paciente que se submete ao exame. Lembramos tambm que os resultados impressos so de fcil adulterao, tanto na formatao da imagem, como no laudo do exame.6 Portanto, os exames de imagem so de grande valia para o diagnstico mdico, mas de pouca importncia mdico-legal. Na ausncia de ultra-som ou em gestaes com mais de 3 meses pode-se realizar a radiog rafia, a Ressonncia Magntica e a Tomografia computadorizada para confirmao de diagnst ico.

9. DIAGNSTICO 9.1 DIAGNSTICO DA REALIDADE DO ABORTAMENTO O diagnstico da realidade do aborto se faz pela existncia do embrio no contedo eliminado, ou ainda de partes fetais ou de anexos. Sinais de gr avidez e parto recentes corroboram para o diagnstico de nascimento, mas no necessa riamente de aborto. O exame direto do tero e ovrios na mulher morta podem ser indci os importantes. A presena de leses e instrumentos, compressas na vagina, alteraes or gnicas compatveis com intoxicao , leses do embrio (verificar se leses vitais ou no) s uase que invariavelmente, sinais de certeza.11 9.2 DIAGNSTICO DO TEMPO DE GESTAO As caractersticas fetais como peso, tamanho, presena e distribuio de pel os, forma dos rgos genitais, aspecto das unhas, presena de pontos de ossificao so elem entos que nos ajudam a determinar o perodo em que ocorreu o aborto (idade gestaci onal). Da mesma forma, o aspecto uterino em seu volume, caractersticas da loquiao e dilatao cervical nos ajudam a estimar h quanto tempo ocorreu o parto.11 9.3 DIAGNSTICO DA POCA DA PROVOCAO DO ABORTO As leses no aborto, na mulher e suas resolues, bem como mumificao e macer ao so indicativos do tempo transcorrido entre a prtica do aborto e o momento do exam e.11 10. CONDUTA MDICA-PERICIAL O perito ou o mdico assistente frente impossibilidade de encaminhamen to imediato ao Instituto Mdico-Legal dever alm do exame fsico j descrito, colher Swa b vaginal, oral, anal, esfregao vaginal, coleta de pelos pubianos para DNA, exame s laboratoriais para diagnstico de gravidez e doenas sexualmente transmissveis (B-H CG, VDRL, HIV). Ao mdico assistente, caso tenha que intervir antes do perito, alm dos acima haver a necessidade de prescrever a plula do dia seguinte, reparar leses, promover a prof ilaxia de DST e realizar encaminhamentos para o IML e de retorno para resultado de sorologias. Ao perito cabe ainda a orientao da possibilidade de realizao de exame de DNA do feto se houver dvida se o nascituro legtimo ou fruto de estupro. 12

11. LAUDO MDICO-LEGAL Como em toda requisio de percia esta tambm proveniente de autoridade judicial ou pol icial. 11.1 PREMBULO No prembulo, deve ser pormenorizada a qualificao e formao do mdico que est realizando percia, com nome, documento de identificao, titulao, alm das informaes da autoridade licitante. Deve ainda se fazer constar o local, data e hora em que foi realizada a percia. 11.2 QUALIFICAO Este item refere-se qualificao da pericianda. Deve conter seu nome completo, data de nascimento, documento de identidade, cor, sexo, naturalidade, procedncia, fili ao, estado civil, religio, profisso. 11.3 HISTRICO O histrico deve ser conciso e esclarecedor, com uma narrativa breve e que mencion e todos os dados relevantes, alm de os demais que podem vir a ser utilizados a pos

teriori . O histrico deve obter informaes que ajudem a esclarecer alguns dados fundam entais como: a. Abortou ou permanece grvida? b. Em que idade gestacional se encontrava na ocasio do incidente? c. A data do incidente, o que o ocasionou e a sua conseqncia. d. Citar os sinais e/ou sintomas alegados e. Quais providncias tomou, se procurou assistncia mdica, mencionar o nome do nosocmio e o tratamento recebido f. Data da ltima menstruao, menarca, o nmero de gestaes pregressas, partos ou abortos e cirurgias ginecolgicas prvias O histrico deve ser redigido respeitando a cronologia dos fatos, tentando manter a coerncia descritiva. Mencionar dados que, informados, possam nos ajudar na cond uo do caso, por exemplo, se houve o encontro do feto, se foi enviado ao IML, se ho uve complicaes decorrentes do incidente. 6 Enfim, todas as informaes obtidas do dilogo com a pericianda, familiares, relatrios mdicos, resultado de exaems, devem constar nesta parte do laudo. Vale resslatar q ue todas as informaes que sero descritaas devem ser acompanhadas da fonte informati va, a qual atribuiremos maior ou menor credibilidade. 11.4 DESCRIO Nesta parte do Laudo sero descritos todos os detalhes do exame fsico, seguindo-se o princpio "Visum et repertum". O perito deve nortear-se pelo j descrito anteriorm ente em relao ao exame fsico geral e especial, com especial ateno ao exame genital. 11.5 DISCUSSO Na discusso o perito ir traar o paralelo entre os achados da percia e as bases tcnic as cientficas, buscando no se afastar da linha de raciocnio que conduzir a formao do j uzo. Dever buscar esclarecer, na percia de mulher viva, se houve aborto, se havia outro meio para salvar a me, a estimativa de idade de me e feto e se havia alienao mental . No caso de mulher mo0rta, verificar se houve aborto, estabelecer nexo causal ent re a prtica e a Causa mortis e se havia outro meio para salvar a me.2 11.6 CONCLUSO A concluso do laudo pericial de aborto dever ser obtida unicamente atr avs dos dados objetivos obtidos pelos legistas durante a percia, isto , no basear a concluso em relatrios mdico-hospitalares ou relatrios de ginecologistas ou obstetras que prestaram atendimento anterior ou posterior percia. Os mesmos podero ser util izados para elaborao de laudos indiretos ou pareceres mdico-legais.6 11.7 RESPOSTA AOS QUESITOS Os quesitos oficiais no caso de aborto so: Primeiro Houve aborto? Segundo Foi ele provocado? Terceiro Qual o meio de provocao? Quarto Em conseqncia do aborto ou do meio empregado para provoclo, sofreu a gestante: incapacidade para as ocupaes habituais por mais de 30 dias, perigo de morte, debilidade permanente de membro, sentido ou funo, incapacidade permanente para o trabalho, enfermidade incurvel, perda ou inutilizao de membro, sentido ou funo ou deformidade permanente? Quinto Era a provocao do aborto o nico meio de salvar a vida da gestante? Sexto A gestante alienada ou dbil mental? 2,6

CONCLUSO Este trabalho tem a finalidade de esclarecer pontos polmicos da condu ta mdica e mdico-pericial no atendimento a mulher com diagnstico de aborto. No prete nde polemizar o j polmico tema, mas apenas trazer clareza e talvez acrescentar um pouco de conhecimento mdico-legal ao mdico estritamente ginecologista ao mesmo tem po em que oferece noes bsicas e prticas de obstetrcia forense aos profissionais do Di reito.

O mdico assistente deve ter claro o limite de sua atuao. No deve deixar de fornecer elementos essenciais s autoridades, porm deve ter salvaguardado o dire ito da paciente em ter resguardada sua privacidade. O mdico perito por sua vez deve atuar com absoluta iseno, rigor, objeti vidade, clareza e tica, permitindo que a autoridade policial e judiciria forme opi nio de juzo e possa garantir a preservao do bem maior da Sociedade, o direito a vida . As autoridades, experts da jurisprudncia e doutrina relativa ao Sigil o Profissional, devem entender que o posicionamento do mdico assistente sempre em benefcio da paciente, no significando eventuais demoras ou contrariedades qualque r forma de tentativa de obstruo do trabalho da justia.

REFERNCIAS DAVINI, Andra et al, Aborto, So Paulo: Mackenzie, 2005 LIMA, Bruno Gil de Carvalho, Mortalidade por causas relacionadas ao aborto no Br asil: declnio e desigualdades espaciais, Revista Panamericana de Salud Pblica, v. 7, Washington: 2000, p. 168-172. INSTITUTO DE MEDICIAN SOCIAL IPAS e IMS, Magnitude do Aborto no Brasil: uma anlis e dos resultados de pesquisa, Ministrio da Sade: 2007 RIBEIRO, Gilberto Gomes, ABORTAMENTO, disponvel em www.meac.ufc.br/obstetri cia/ manual_meac/ABORTAMENTO.pdf . Acesso em 10 de julho de 2008. CARVALHO, Hilrio Veiga de, Compndio de Medicina Legal, So Paulo Saraiva:1992 COELHO, Carlos Alberto de S., JUNIOR, Jos Jarjura Jorge, Manual tcnico-operacional para os Mdicos-Legistas do Estado de So Paulo,.So Paulo: CREMESP, 2008, p. 144-154 . BRANDO, Paulo de Tarso Machado, Aspectos Jurdicos Controversos no Crime de Abortam ento, 1993 BARINI, Ricardo et al, Fatores Associados ao Aborto Espontneo Recorrente, Rev. Br as. Ginecol. Obstet. v.22 n.4 Rio de Janeiro: maio 2000 Bou, A. Spontaneous abortions and cytogenetic abnormalities. In: Behrman SJ, Kis tner RW, Patton GW, editores.Progress in Infertility., 3rd ed. Boston: Little, B rown and Company; 1988. p.783-5. Costa, Ive Seidel de Souza, A LEGALIDADE DO ABORTO EUGNICO EM CASOS DE ANENCEFALI A, Panptica, ano 1, n. 8, maio junho 2007 FVERO, Flamnio. Medicina Legal,. 12 ed. Belo Horizonte: Editora Vila Rica, 1991. TEIXEIRA, Wilmar Roberto Gonalves, Aspectos Mdico-legais da Obstetrcia, in MEDICINA MATERNO-FETAL de Guariento, So Paulo: Atheneu, 2001, pg 1529-1534.