Captulo 01 ...

[Enfermedades del esfago]

1 ENFERMEDADES
DEL ESFAGO
FISIOLOGA Y PATOLOGA GENERAL DEL APARATO DIGESTIVO
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anatoma.

1.1.
RECUERDO

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ANATOMOFISIOLGICO
MUSCULATURA
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En el tercio superior es musculatura estriada, voluntaria. En los dos tercios inferiores es musculatura lisa. El esfago no tiene serosa: Hay que tenerlo en cuenta en ciruga por la frecuente dehiscencia de las suturas.

AUMENTAN EL TONO EEI: - Agentes Colinrgicos. - Agonistas a - Adrenrgicos. - Vago, a traves de Ganglios Dorsales. - Gastrina, Histamina, Serotonina. - Polipptido pancretico. - Prostaglandina F2, Sustancia P . - Protenas, Vasopresina, - Angiotensina II. - Menos importantes: Motilina. Bombesina. REDUCEN EL TONO EEI:: - AntiColinrgicos. - Antagonistas del calcio. - Agonistas b Adrenrgicos. - Adenosina. - Nicotina. - Xantinas. - Dopamina, Colecistocinina. - Secretina, VIP . - Glucagn, Pptido Inhibidor Gstrico. - Estrgenos y Progesterona. - Grasas, T, Caf, Coca Cola. - Opiceos, Diacepam. - xido nitroso. - Prostaglandinas E1, E2

ESFNTERES
Esfnter Superior (EES) Musculatura Estriada. > Msculo Cricofaringeo. > Msculo Constrictor Inferior de la Faringe.
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Esfnter Inferior (EEI) Por su importancia en patologa, interesa conocer las situaciones, mediadores o medicamentos que modifican su tono muscular.

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Drenaje Venoso: > Dos tercios Superiores: Vena cigos y Hemicigos Cavas. > Tercio Inferior: Venas Gstricas Porta.

VASCULARIZACIN

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1.2. ACALASIA
Trastorno motor definido principalmente por: Ausencia de relajacin de EEI + Ausencia de ondas peristlticas Normales. Puede ser: > CLSICA: La ms frecuente: Contracciones Secundarias de pequea amplitud. > ENRGICA o VIGOROSA. Contracciones de gran amplitud. Se diferencia de la Clsica en que presenta con ms frecuencia dolor torcico. Edad de presentacin: 40 - 60 aos aunque puede presentarse a todas las edades y en ambos sexos.

DEFINICIN

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Frecuencia similar en ambos sexos. Lo ms frecuente: Disfagia: ~ Aparece precozmente, tanto para slidos como para lquidos y empeora con el estrs y las comidas rpidas. Mejora con el Valsalva. Regurgitacin de alimentos NO digeridos (NO es Regurgitacin cida). Dolor torcico: ms tpico en la Acalasia vigorosa.

CLNICA

COMPLICACIONES
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Neumona por aspiracin. Prdida de peso. Aumenta el riesgo de cncer esofgico, pero no lo suficiente como para justificar la realizacin de endoscopias peridicas. A veces se asocia a dficit glucocorticoides y ausencia de lgrimas (Sndrome de Allgrove).

La prueba ms importante es la Manometra Acalasia 1.

DIAGNSTICO

PATOGENIA
LESIONES ANATOMO PATOLGICAS > Degeneracin del Plexo Mientrico de Auerbach, con reduccin de la liberacin de VIP y menor actividad de la oxido ntrico sintasa. > La degeneracin del plexo de Auerbach aparece tambin en la Enfermedad de Chagas (Megaesfago). Sin embargo en Acalasia hay Hipersensibilidad a Colinrgicos y Gastrina que NO aparece en la Enfermedad de Chagas. > Tambin puede existir degeneracin en el Vago o en el Ncleo Dorsal del Vago (menos importante). Alteraciones Funcionales Relajacin incompleta del EEI tras Deglucin (Ausencia de Oxido Nitroso). NO Peristalsis.

Radiologa Radiografa de trax: Nivel hidroareo en el mediastino. Ausencia de cmara gstrica. Esfago Dilatado que acaba en punta de lpiz.

2. Manometra Presin Basal de EEI elevada o Normal. NO se relaja con la Deglucin. Presin Basal del Cuerpo del Esfago elevada. Contracciones secundarias tras deglucin simultneas, NO peristlticas. Colecistoquinina (CCK): Aumenta la Presin del EEI cuando normaImente la reduce.

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3. Test de Metacolina Los pacientes con acalasia tienen hipersensibilidad a esta sustancia Aumento brusco de presin. Muy Sensible / Poco Especfica. Poco usada. 4. Endoscopia Necesaria para descartar lesiones orgnicas (seudoacalasia por extensin de cncer gstrico u otros procesos tumorales).
Un paciente de 32 aos exhibe una historia de disfagia, de varios aos de evolucin, que ha progresado en las ltimas semanas hasta tener dificultades, no diarias, para ingerir lquidos. Describe tambin episodios aislados de regurgitacin no cida de alimentos y ha tenido, el ao pasado, dos episodios de neumona. La exploracin que ms probablemente har el diagnstico correcto ser: 1) Endoscopia digestiva alta 2) Radiologa esfagogstrica con bario 3) Estudio de vaciamiento esofgico con radioistopos 4) Manometria esofgica 5) pH metria de 24 horas

TRATAMIENTO
1. MDICO Antagonistas del Calcio g Nifedipina. > Nitritos. > Sildefanilo. > Se usa como tratamiento inicial o si no hay posibilidad de una actitud intervencionista.
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2. DILATACin CON SONDA-BALN > Es el mejor tratamiento intervencionista inicial . Curacin > 80%. > Riesgo: a presin excesiva Perforacin. > Tambin puede provocar reflujo. > Puede repetirse a los 10-15 das. > La evaluacin de la efectividad de la dilatacin se hace por manometria.

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3. MIOTOMA de HELLER La ms resolutiva. > Actualmente es de eleccin la miotoma laparoscpica del esfnter. > Peligro: Reflujo (Algunos combinan Funduplicatura parcial).
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4. INYECCIN DE TOXINA BOTULNICA > Buenos resultados a corto plazo. > No tan claro a largo plazo.

DEGENERACIN AUERBACH

AUSENCIA RELAJACIN EEI

ACALASIA.

DISFAGIA- DOLORREGURGITACIN

DIAGNSTICO MANOMETRA ENDOSCOPIA PARA DESCARTAR CNCER

TRATAMIENTO DILATACIN CON BALN MIOTOMA

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1.3. ESPASMO ESOFGICO DIFUSO

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Mayores de 50 aos. Frecuencia similar por sexos. Suele ser idioptico, aunque puede aparecer en enfermedades del colgeno y neuropata diabtica.

PATOGENIA FISIOPATOLOGA
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Contracciones NO peristlticas simultneas sobre todo del tercio inferior. EEI Normal. Permanece ms tiempo abierto tras la deglucin. Los cuerpos neuronales estn normales pero hay degeneracin en las prolongaciones nerviosas del Plexo de Auerbach. Puede haber hipersensibilidad a los Colinrgicos (como en Acalasia); incluso hay pacientes que en su evolucin desarrollan Acalasia. Sntoma Principal Dolor Retroesternal + Disfagia Intermitente. (El principal sntoma de la Acalasia es la Disfagia). El dolor se desencadena por tensin emocional o ingestin de lquidos fros. Si el Espasmo se presenta slo con dolor hay que hacer Diagnstico Diferencial con ngor: El espasmo se caracteriza por: ~ Dolor SIN relacin con el ejercicio. ~ A veces dura ms de 30 minutos (pero puede ser muy corto, como el ngor). ~ Si mejora con Nitritos (como el ngor).

Radiologa: Esfago en Sacacorchos o Tirabuzn. Manometria: Diagnstico de Certeza. Ondas simultneas alternando con peristlticas. Contracciones de mayor amplitud y duracin. Ondas simultneas en ms de un 10% de las degluciones lquidas. Previo a la manometria puede administrarse edrofonio para provocar espasmo. Si el sntoma principal es disfagia: Antagonistas del calcio. Si el sntoma principal es dolor: Antagonistas del calcio o antidepresivos. Si no responde: ~ Sildenafilo. ~ Toxina botulnica.

DIAGNSTICO

CLNICA
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TRATAMIENTO

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1.4. OTROS TRASTORNOS MOTORES

PERISTALSIS SINTOMTICA
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Por manometra se comprueba un esfnter esofgico inferior hipotnico Clnica de reflujo gastroesofgico. Es un factor predisponente para el cncer de esfago. TRATAMIENTO Sintomtico: Medidas higinico dietticas, IBP , etc.

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CLNICA Similar al Espasmo Esofgico Difuso (EED). Peristalsis de gran amplitud y muy duradera (> 7 segundos) de ondas no simultneas. DIAGNSTICO Diagnstico Diferencial con Espasmo Esofgico Difuso g Manometria. TRATAMIENTO Tratamiento: igual al del Espasmo Esofgico Difuso (Antagonistas del Calcio).

POLIMIOSITIS
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CLNICA Afecta a Msculo Estriado (tercio superior). Esfnter superior que NO se relaja al deglutir. Produce regurgitaciones, aspiraciones y disfagia alta. TRATAMIENTO El de la polimiositis (corticoides). Es una Tripanosomiasis (ver Infeccioso). Provoca Miocardiopata, Megaesfago y Megacolon.

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ENFERMEDAD DE CHAGAS:
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ESFNTER ESOFGICO INFERIOR HIPERTENSO

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CLNICA Mayor tono del esfnter sin mayor repercusin. Slo provoca dolor torcico. Relajacin Normal tras la Deglucin. A diferencia de la acalasia.

ACALASIA CRICOFARNGEA
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CLNICA Cuadro de disfagia alta provocado porque el msculo cricofaringeo NO se relaja al deglutir. DIAGNSTICO Radiologa: Pared prominente en regin posterior farngea.

TRATAMIENTO > Nitritos y Antagonistas del Calcio.

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ESCLERODERMIA
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CUERPOS EXTRAOS:
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CLNICA La Esclerodermia es la Enfermedad del Tejido Conjuntivo que con ms frecuencia produce alteracin esofgica. La afectacin motora de la esclerodermia se caracteriza por alteracin de la motilidad de los dos tercios inferiores del esfago.

CLNICA La impactacin suele producirse a consecuencia de: Estenosis. Carcinomas. Anillos esofgicos.

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El cuadro suele producirse durante la ingesta con imposibilidad para tragar, dolor torcico, tos e hipersalivacin. Plantean problemas de diagnstico diferencial.

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TRATAMIENTO Los cuerpos extraos y los bolos alimentarios pueden ser extrados por endoscopia.

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Sensacin de nudo. No hay dificultad para deglutir. > Esfnter superior hipertenso.

GLOBO HISTRICO

OTROS TRASTORNOS CON DISFAGIA

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Miastenia Gravis, Esclerosis Mltiple. Enfermedad de la motoneurona (ELA), Accidentes cerebro vasculares (ACV) Diabetes mellitus. Sndrome de Sjgren. Disfagia lusoria: Compresin esofgica de origen vascular relacionada con la coartacin artica.

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1.5. ENFERMEDAD POR REFLUJO GASTRO-ESOFGICO

Uno de los trastornos digestivos ms frecuentes. Hasta 15% de las personas sufren pirosis al menos una vez por semana.
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CLNICA
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PIROSIS La clnica depende sobre todo de la existencia de una Esofagitis por Reflujo: El sntoma principal es la pirosis (ardor) 30 - 60 minutos tras la ingesta. Se alivia con Alcalinos y en bipedestacin.

Etiopatogenia

Otros
# HABITUALES
~ ~ ~ ~

CAUSA PRINCIPAL

Incompetencia del Esfnter esofgico inferior. El EEI es incompetente si tiene: Presin en reposo menor de 8 mmHg. Longitud menor de 2 cm. Situacin inadecuada (intratorcico).

Regurgitacin. Nuseas. Hipo. Dolor torcico.

# En enfermedades ms severas
~ ~

Otros factores patognicos Aumento de la presin intraabdominal. > Reduccin del aclaramiento esofgico. > Hipersecrecin cida gstrica. > Enlentecimiento gstrico.
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MECANISMO DE LESIN Principal Mecanismo Lesivo Pepsina (Enzima proteoltico que se produce a nivel gstrico). Junto a pepsina acta el cido clorhdrico, que adems activa a la pepsina. Es como una digestin del epitelio esofgico.

Anemia. Disfagia. - Si aparece, descartar posibles complicaciones: Estenosis, Esfago de Barret... - OJO!: Aunque no es lo habitual, la disfagia puede ser el sntoma de presentacin. - Una disfagia rpidamente progresiva con prdida de peso puede indicar el desarrollo de un adenocarcinoma sobre un esfago de Barrett. La esofagitis erosiva puede provocar hemorragia y cicatrizar con metaplasia intestinal (esfago de barrett).

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Broncoespasmo (tpica la tos nocturna), Neumonas de repeticin, Fibrosis pulmonar. Laringotraqueitis (ronquera matutina).

Prueba de Bernstein instilar ClH 01 Normal por una sonda. Si se reproducen los sntomas: Prueba positiva.
DIAGNSTICO DEL REFLUJO

DIAGNSTICO
Para REFLUJO pH-Metra ambulatoria 24 horas lo ms exacto. Es la que proporciona la informacin cuantitativa sobre el reflujo y la correlacin del mismo con los sntomas. > Manometria. > Gammagrafa con Sulfato de Tc99 si capta, sospechar Barret.
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CLNICO PRUEBA DE BERSTEIN

CUANTIFICACIN DEL REFLUJO PHMETRA

PARA LA ESOFAGITIS ENDOSCOPIA

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Para Esofagitis Endoscopia. Las biopsias deben obtenerse al menos 5 cm por encima de la unin esfago gstrica. CLASIFICACIN ENDOSC- PICA DE LA ESOFAGITIS: NOTA: Puede ser normal. Debe complementarse con biopsia. Grado I. Reaccin Inflamatoria Inespecfica (Eritema). Grado II. Erosiones que NO afectan a toda la circunferencia del esfago. Grado III. Afecta toda la circunferencia, pero NO hay estenosis. Grado IV. lceras, Estenosis o Signos de Metaplasia. Otros Mtodos Diagnsticos

TRATAMIENTO
MEDIDAS GENERALES Dieta Evitar. ~ Chocolate, alcohol, caf, tabaco, ctricos, bebidas calientes, grasas.

Tratamiento postural Elevar el cabecero de la cama. Dejar un periodo despus de la cena antes de acostarse. No usar ropa apretada (fajas, cinturones, etc).

Anticidos Para casos leves pueden ser suficientes. ANTISECRETORES INHIBIDORES DE LA BOMBA DE PROTONES OMEPRAZOL, PANTOPRAZOL, LANSOPRAZOL, RABEPRAZOL. Son el tratamiento inicial de eleccin en casos moderados - graves (grados 3-4).

Radiologa Poco til. Es normal en las esofagitis no complicadas. Puede diagnosticar estenosis y lceras. Una estenosis esofgica alta o una lcera profunda sugieren un esfago de Barret.

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Se toman antes del desayuno. En casos refractarios se pueden tomar dos veces al da. La supresin del cido no elimina el Esfago de Barrett ni previene el cncer. Se recomienda mantener el tratamiento un mnimo de 8 semanas. Ojo al posible rebote tras la suspensin.

ANTIHISTAMNICOS ANTIH2 Cimetidina - Ranitidina - Famotidina -Hiszatidina. El tratamiento tradicionalmente ms usado. Actualmente pueden emplearse en casos leves pero, en general, son menos eficaces que los IBP . OTROS Procinticos: Elevan la Presin EEI y aceleran el vaciamiento gstrico: AntiDopaminrgicos (ambos aumentan la Prolactina). ~ Metroclopramida. ~ Domperidona ( NO atraviesa Barrera hematoenceflica). Cisaprida: Estimula la liberacin de Acetilcolina. Sucralfato: De eleccin para pacientes con esofagitis alcalina (biliar). TRATAMIENTO QUIRRGICO Es raro tener que acudir a la ciruga (como mximo 5 -10% de los casos). Ello sucede en caso de fracaso del tratamiento mdico y Complicaciones severas. La tcnica ms usada es la Fundusplicatura laparoscpica: Con el fundus gstrico se crea una especie de abrazadera alrededor del tramo inferior del esfago. Tipos: ~ Total: Tcnica de Nissen la mejor y ms usada. En 360. ~ Parcial: Belsey (270). Otras tcnicas: Gastropexia Posterior Tcnica de Hill.

Paciente de 68 aos que consulta por pirosis. disfga, leve ocasional y episodios compatibles con regurgitacin nocturna hace 2 semanas. Refiere desde hace unos 3 aos temporadas anteriores de pirosis y regurgitacin. La endoscopia alta practicada demuestra una esofagitis erosiva grave. Qu tratamiento frmacolgico, entre los siguientes, es el ms adecuado?: 1) Inhibidores de la bomba de protones. 2) Antagonistas de los receptores H2. 3) Sucralfato. 4) Tratamiento combinado con anti-H2 y sucralfato. 5) Procinticos y anticidos pautados y a la demanda.
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El reflujo en recin nacidos puede ser fisiolgico y mejora con la edad.

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COMPLICACIONES
ESTENOSIS

CLNICA Cuando se afecta la Submucosa y en consecuencia hay reacciones cicatrizantes, retraccin, Hay Disfagia Progresiva. Es indicacin de Biopsia.

TRATAMIENTO Tratamiento: dilatacin endoscpica. ESFAGO de BARRETt

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DEFINICIN Es un concepto anatomo patolgico. ~ Se define esfago de Barrett como la presencia de epitelio columnar de tipo intestinal (metaplasia) que reviste el esfago en una distancia variable por encima de la unin esfagogstrica (Barrett largo >3cm y Barrett corto<3cm). Los casos con segmento corto parecen tener muy poco riesgo y no es necesario el seguimiento peridico.

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Factores que aumentan el riesgo de Esfago de Barrett: ~ Raza blanca. ~ Obesidad. ~ Edad avanzada. ~ Larga duracin de sntomas de reflujo. CLNICA Este concepto tiene importancia ya que al surgir por metaplasia conlleva riesgo de malignizacin y desarrollo de adenocarcinoma. En el 5% de los casos evoluciona hacia un cncer de esfago. Sin embargo, este riesgo no se desarrolla en los casos de presencia de epitelio columnar de tipo gstrico en el esfago, ya que este epitelio surge por migracin y no por metaplasia. Diagnstico Endoscopia + Biopsia.

TRATAMIENTO Inhibir la secrecin cida con IBP . ~ La dosis puede ajustarse mediante pH metras peridicas. Erradicar Helicobacter si est presente. (?) El riesgo de cncer se puede reducir con fotoquimioterapia (PHOTOFRIN). Seguimiento peridico (ver esquema).

SEGUIMIENTO PAUTA: ~ Si no hay displasia, seguimiento con endoscopia y biopsia cada 3 aos ~ Si hay displasia leve, seguimiento anual. ~ Si hay displasia grave, tratamiento con IBP a altas dosis y repetir. - Si se confirma, esofaguectoma o reseccin endoscpica.
Un paciente de 45 aos de edad es diagnosticado de esfago de Barrett largo (segmento de 6 cm) y sigue tratamiento con inhibidores de la bomba de protones (IBP) a dosis estndar. Cul de las siguientes afirmaciones es cierta?: 1) En su seguimiento se realizar endoscopia slo si persisten los sntomas. 2) Mientras se mantenga el tratamiento continuo con IBP se elimina el riesgo de cncer. 3) Se debe asegurar un control adecuado de la secrecin cida con dosis altas de IBP o preferiblemente ajustando la dosis mediante pHmetra. 4) El seguimiento slo es necesario si existe displasia de alto grado. 5) La inhibicin adecuada de la secrecin cida logra la regresin del epitelio metaplsico.

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PAUTAS ANTE UN ESFAGO DE BARRET METAPLASIA TRATAMIENTO CONTINUADO CON IBP ENDOSCOPIA (EDA) Y BIOPSIA AL AO EDA Y BIOPSIA CADA 3 AOS DISPLASIA LEVE TRATAMIENTO CONTINUADO CON IBP ENDOSCOPIA (EDA) Y BIOPSIA A LOS 6 MESES Y AL AO EDA Y BIOPSIA ANUAL CONSIDERAR ABLACIN POR RADIOFRECUENCIA? DISPLASIA GRAVE IBP A ALTAS DOSIS Y REPETIR EDA SI PERSISTE, TRATAMIENTO QUIRRGICO O ENDOSCPICO.

OTRAS COMPLICACIONES Ulcus Pptico. ~ Suele aparecer sobre Esfago de Barret. Hemorragia digestiva oculta. ~ Es raro que provoque hematemesis franca. Perforacin de Esfago.

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1.6. OTRAS ESOFAGITIS

FNGICA
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CUSTICA
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PATOGENIA La lesin por cidos es ms superficial. La causticacin por Alcalis es ms grave. CLNICA Alta frecuencia de Degeneracin Neoplsica. Secuela ms frecuente Estenosis. DIAGNSTICO Endoscopia. TRATAMIENTO Est ContraIndicado el Lavado Gstrico. Si hay estenosis: dilatacin endoscpica.

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ETIOPATOGENIA Cndida La ms frecuente. Aparece en inmunodeprimidos (SIDA, Leucemia, Linfoma,). DIAGNSTICO En la endoscopia se observan ppulas blanquecinas sobre base eritematosa. Diagnstico por demostracin de hifas en el exudado o frotis. TRATAMIENTO Fluconazol oral. Los resistentes responden a itraconazol.

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VIRUS
VIH El pacientes con SIDA lo ms frecuente es la esofagitis por cndida. > VIH puede producir en la primoinfeccin ulceraciones esofgicas y bucales asociadas a exantema cutneo.
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Herpes

CLNICA Cuadro de comienzo brusco con disfagia, odinofagia y dolor torcico con hemorragia en casos graves. Suele asociarse a vesculas herpticas en nariz y labios. Diagnstico Endoscopia. lceras superficiales, vesculas e incluso necrosis del epitelio. Biopsia: Clulas en vidrio esmerilado con cuerpos A de Cowdry y clulas gigantes. TRATAMIENTO Aciclovir a altas Dosis. Alternativa: Foscarnet.

TRATAMIENTO Estas esofagitis se previenen si el paciente toma los medicamentos en bipedestacin y con abundantes lquidos.

DIVERTCULOS
PATOGENIA Por PULSIN Por aumento de Presin Intraesofgica. Divertculo de Zenker o Faringo-Esofgico. Divertculo epifrnico. Por RETRACCIN Medioesofgicos. CLASIFICACIN DIVERTCULO DE ZENKER (Faringo - Esofgico)
#
~ ~

CITOMEGALOVIRUS > lceras ms profundas, de aspecto serpiginoso. > Se asocia a CMV diseminado.

Diagnstico Endoscopia y biopsia. TRATAMIENTO Valganciclovir (presentacin oral del ganciclovir).

PATOGENIA Y ANATOMA PATOLGICA

ESOFAGITIS EOSINOFLICA. Cursa con disfagia e infiltrado inflamatorio por eosinfilos. > Se trata con budesonida.
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Por pulsin En Triangulo de Leinert (o de Killian, pared posterior). Por encima del Msculo Cricofaringeo. Se hernian Mucosa y Submucosa por lo que realmente se trata de un seudodivertculo. Disfagia al inicio de la deglucin, para slidos al principio. Regurgitacin Progresiva. Es tpica la regurgitacin nocturna de lquidos. Halitosis: se almacena en su interior contenido alimenticio. Tumoracin laterocervical blanda tras las comidas. Complicacin ms frecuente Neumona Aspirativa.

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~ ~ ~ ~ ~ ~

CLNICA

FRMACOS CAUSAS Las causas ms comunes de esofagitis por comprimidos son los difosfonatos. Antibiticos: Doxiciclina. AINEs. Cloruro Potsico. Sales ferrosas. Teofilina...

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DIAGNSTICO
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Radiologa No debe hacerse Endoscopia (salvo sospecha de neoplasia intradiverticular) g Importante Riesgo de Perforacin. En la manometria puede observarse incoordinacin entre la contraccin farngea y la relajacin del esfnter esofgico superior.

Suele situarse por encima de la Unin Gastro-Esofgica.

CLNICA

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Son Asintomticos o producen Disfagia (alteraciones Motoras). Radiografas / Endoscopia. No se tratan casi nunca.

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DIAGNSTICO

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TRATAMIENTO

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TRATAMIENTO

Si es mayor de 4 cm. - Quirrgico: diverticulectoma miotoma CRICOFARNGEA.

MEDIO - ESOFGICOS
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PATOGENIA

DIVERTICULOSIS INTRAMURAL DIFUSA Por dilatacin de las glndulas esofgicas profundas. Puede conducir a candidiasis o estenosis alta.

50% de los casos se originan por Retracciones: Procesos Tumorales de Pulmn o Mediastino. Son de toda la pared esofgica. - 50% por Alteraciones Motoras del Esfago. Suelen ser Asintomticos. Radiolgico. Menor riesgo de perforacin por Endoscopia. Si es secundario a proceso tumoral, el tratamiento depender de la conducta que se tome ante ste. Se puede hacer diverticulectoma.

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CLNICA

1.7. OTRAS ENFERMEDADES DEL ESFAGO

SNDROME DE PLUMMER - VINSON
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~ ~

DIAGNSTICO

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TRATAMIENTO

PATOGENIA Es una manifestacin de la Anemia Ferropnica. CLNICA Disfagia por Membrana Esofgica Proximal (hipofarngea). Glositis, Queilosis y Alteraciones Ungueales. Produce Disqueratosis que evoluciona a Leucoplasia (riesgo de Malignizacin). Es una Lesin PRENEOPLSICA.

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EPIFRNICOS (Tercio Inferior)

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PATOGENIA

Por Pulsin. Normalmente asociado a alteraciones motoras.

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TRATAMIENTO Endoscopia y Dilatacin. Tratamiento con Hierro. Hacer seguimiento peridico por el riesgo de Malignizacin.

CLNICA
Vmitos Dolor Enfisema Subcutneo Cervical g lo ms llamativo
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SNDROME DE MALLORY - WEISS

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Triada de MACKLER

PATOGENIA Desgarros de la Mucosa gstrica cercana a la Unin Esfago - Gstrica. Es ms frecuente en Hombres Alcohlicos. Tambin por Salicilatos o tras masaje cardaco externo. Va precedido (en el 50% de los casos), por maniobras que aumentan la Presin Abdominal: Vmitos Crnicos Repetidos Violentos.

Disnea, a veces. Puede ser Grave Shock. Las instrumentales (iatrognicas) pueden ser leves. DIAGNSTICO Radiologa (puede usarse contraste hidrosoluble). Extravasacin del medio de contraste. En la Radiografa de trax: Neumotrax. Neumomediastino. Derrame pleural (rico en amilasa). La TAC es la prueba ms sensible para detectar la presencia de aire intramediastnico. COMPLICACIONES Mediastinitis. Abscesos Pulmonares. Derrame Pleural (con amilasa elevada). TRATAMIENTO Quirrgico Precoz y Antibiticos.

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CLNICA Hematemesis y/o Melenas. DIAGNSTICO Endoscpica (La Radiologa NO sirve). TRATAMIENTO Conservador casi siempre. Si no cesa se recurre a la cauterizacin o fotocoagulacin endoscpica. Es muy raro que llegue a necesitar ciruga.

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SNDROME DE BOERHAAVE
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DEFINICIN Rotura Idioptica y Espontnea de Esfago. La perforacin iatrognica no se denomina as. Suele deberse a vmitos o nuseas violentos. Ms frecuente en el lado izquierdo y a la altura del tercio Inferior de Esfago (por encima del Diafragma).

ANILLO MUCOSO ESOFGICO INFERIOR. ANILLO DE SCHATZKI

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DEFINICIN Constriccin fina de aspecto membranoso. Separa epitelio escamoso del columnar en la vecindad del EEI. Produce disfagia siempre que el dimetro sea < 13 cm. CLNICA Disfagia Ocasional a slidos. Es su nico sntoma. NO es premaligno.

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TRATAMIENTO Dilatacin. A diferencia de los anillos musculares (ms raros), los anillos membranosos responden muy bien a la dilatacin.

1.8. CNCER de ESFAGO

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Sndrome de Plummer - Vinson. Esclerodermia.

Ms frecuente en hombres mayores de 50 aos (60 - 70 aos). Tiene mayor incidencia en Asia (India, Laos,). En occidente es ms comn en personas de raza negra y bajo nivel econmico. Los ltimos aos ha disminuido la frecuencia del epidermoide y ha aumentado la del adenocarcinoma.

NO ESOFGICAS Tilosis. ~ Hiperqueratosis palmo-plantar. ~ Herencia AD. ~ Riesgo de Cncer de Esfago: 60%. Celiaqua.

FACTORES PREDISPONENTES
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ETIOLOGA
LESIONES PRECANCEROSAS ESOFGICAS Esofagitis CUSTICA: 5% de riesgo. Esfago de Barret (Adenocarcinoma). Acalasia.

Tabaco. Alcohol (sobre todo el whisky). Alimentos muy calientes. Nitrosaminas. Opiceos. Radioterapia Mediastnica: Mama, Linfomas, Cncer de Cabeza y Cuello. Dficit nutricional de vitamina A, cinc o molibdeno.

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LESIN PRENEOPLSICA Acalasia

HISTOLOGA Epidermoide

RECORDAD No relajacin EEI. Manometra. Dilatacin endoscpica (PRIMERA OPCIN INTERVENCIONISTA). Cardiomiotoma de Heller (LA MEJOR). IBP (NO LO CURAN). Seguimiento. Afectacin 2/3 inferiores. Incompetencia EEI (ERGE) Ferropenia, glositis Estenosis (PRINCIPAL COMPLICACIN)

Esfago de Barrett Esclerodermia Plummer-Vinson Custicos Tilosis (queratodermia palmo-plantar de Thost-Unna) Celiaqua

ADENOCARCINOMA Epidermoide Epidermoide Epidermoide Epidermoide

Epidermoide

Tambin predispone al cncer broncopulmonar y al linfoma intestinal.

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ANATOMA PATOLGICA
PRIMITIVOS Cncer Epidermoide 90%. > 10% Restante: Adenocarcinoma (sobre Esfago de Barret). SI se consideran todos los cnceres esofgicos, tanto primitivos como adenocarcinomas gstricos diseminados, la frecuencia seria similar entre el epidermoide y el adenocarcinoma, y la localizacin ms frecuente seria en el tercio inferior.
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SNTOMAS - SIGNOS GENERALES Anemia Ferropnica: Por prdidas de sangre. > Anorexia, Prdida de Peso. > Hipercalcemia por secrecin de PTHrp.
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COMPLICACIONES Sndrome de Horner. Disfona por afectacin del Nervio Recurrente. Abscesos, Fstulas. Compresin del nervio frnico: disnea e hipo.

LOCALIZACIN > De los tumores primitivos: 40% en tercio medio. 45% en tercio distal. 15% en tercio proximal. > En el tercio inferior es ms frecuente encontrar diseminacin por contigidad de Cncer gstrico. PROPAGACIN Contigidad lo ms frecuente. > Linftica: Ganglio de Wirchow-Troissier (Supraclavicular Izquierdo). Peor Pronstico. > Hematgena: Prcticamente Nula.
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DIAGNSTICO
GENERAL Radiologa con Contraste Baritado: ~ Es diagnstica en el 80% de los casos. Endoscopia Digestiva Alta (EDA) con Biopsia: ~ Es la prueba de confirmacin. ~ Si se observa desaparicin de pliegues y peristalsis, junto a deformacin del eje esofgico, indica que NO es resecable. ESTUDIO DE EXTENSIN La extensin local se evala con la ecoen doscopia. Se hace TAC y Fibrobroncoscopia para confir mar la extensin y, por tanto, la resecabilidad. ~ Valoran la extensin del tumor al mediastino y la infiltracin de los ganglios paraarticos. La Tomografa con emisin de positrones (TEP) tambin es til para valorar la resecabilidad.

CLNICA
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Pasan desapercibidos durante mucho tiempo, lo que contribuye a su mal pronstico. Despierta la sospecha la presencia de disfagia de rpida evolucin y prdida de peso.

SNTOMAS LOCALES DISFAGIA Lo fundamental, aunque aparece tardamente. La Disfagia es inicialmente para Solidos. Aparece en caso de neoplasia avanzada. OTROS Odinofagia, Regurgitacin, Aspiracin, Fstulas traqueoesofgicas.

SOSPECHA: Ms de 65 aos. Disfagia de rpida evolucin y prdida de peso.

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Captulo 01 ... [ Enfermedades del esfago]

Acude a consulta un paciente de 72 aos por presentar disfagia para slidos y lquidos, desde hace 4 meses. Adems, aqueja adelgazamiento de 8 Kg. En el estudio radiolgico con contraste se observa un esfago ligeramente dilatado que se estrecha en su parte distal. Cul de los siguientes debe ser el prximo paso? 1) Iniciar el tratamiento con un inhibidor de la bomba de protones para mejorar la esofagitis. 2) Realizar una manometria esofgica para confirmar la existencia de una acalasia. 3) Comenzar un tratamiento con un frmaco procintico para mejorar la motilidad del esfago. 4) Indicar la realizacin de una endoscopia digestiva para descartar la existencia de patologa orgnica del esfago. 5) Hacer una tomografa axial computarizada para descartar una compresin torcica.

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Paliativos Dilataciones, Tunelizaciones con lser, endoprtesis transtumorales por va endoscpica. Gastrostoma o yeyunostoma para alimentarlo. ADENOCARCINOMA NO es Radiosensible. > Tratamiento Quirrgico o Paliativo.
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PRONSTICO
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Muy malo. Supervivencia a los 5 aos @ 10%.

TRATAMIENTO
EPIDERMOIDE CON FINES CURATIVOS Menos de 5 cm y NO Invasivo Quirrgico. ~ Radioterapia (RT) + quimioterapia con Cisplatino combinado o no con otros quimioterpicos. ~ Seguido de: - Esofaguectoma total o subtotal + gastro- o coloplastia + La mortalidad postoperatoria de la esofaguectoma se debe a fstulas anastomticas, abscesos subfrnicos y problemas respiratorios. Si el tumor es mayor de 5 cm y/o tiene Invasin periesofgica segn cada caso: Quirrgico o Radioterapia. Diseminado Radioterapia y tratamiento paliativo. Para pacientes con cncer en estadio limitado (afectacin mucosa) se puede indicar la ciruga laparoscpica mnimamente invasiva (con conservacin del vago) o el tratamiento endoscpico.

1.9. TUMORES BENIGNOS de ESFAGO

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Suponen menos del 10%. Rarsimos.

LEIOMIOMA
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ANATOMA PATOLGICA Son los ms frecuentes de los tumores benignos esofgicos intramurales (80%). Suelen localizarse en el tercio Inferior. CLNICA Generalmente Asintomtico. Pueden sangrar. DIAGNSTICO Ecoendoscopia. TRATAMIENTO Ciruga. No es necesario tratarlo salvo que produzca disfagia o sangrados recidivantes.

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