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Losso, Estela Maris; Reis Tavares, Maria Cristina dos; Paiva Bertoli, Fernanda Mara de; Baratto-Filho, Flares Traumatismo dentoalveolar na dentio decdua RSBO Revista Sul-Brasileira de Odontologia, vol. 8, nm. 1, enero-marzo, 2011, pp. e1 -e20 Universidade da Regio de Joinville Joinville, Brasil
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RSBO Revista Sul-Brasileira de Odontologia ISSN (Versin impresa): 1806-7727 fbaratto@uol.com.br Universidade da Regio de Joinville Brasil

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ISSN: Verso impressa: 1806-7727 Verso eletrnica: 1984-5685 RSBO. 2011 Jan-Mar;8(1):e1-20

Tpicos da Odontologia Dentistry Topics

Traumatismo dentoalveolar na dentio decdua Dentoalveolar trauma in the primary dentition

Estela Maris Losso1 Maria Cristina dos Reis Tavares1 Fernanda Mara de Paiva Bertoli1 Flares Baratto-Filho1 Endereo para correspondncia: Corresponding author: Estela Maris Losso Rua Prof. Pedro Viriato Parigot de Sousa, 5.300 Campo Comprido CEP 81280-330 Curitiba PR E-mail: emlosso@up.edu.br
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Faculdade de Odontologia, Universidade Positivo Curitiba PR Brasil.

Palavras-chave: traumatismo; dentes decduos; preveno.

Resumo
O atendimento a crianas com traumatismos na dentio decdua requer uma abordagem diferente daquela utilizada na dentio permanente, isso porque existe uma relao muito prxima entre o pice do dente decduo afetado pelo trauma e o germe do dente permanente sucessor. As possveis repercusses sobre o dente permanente devem ser consideradas ao se realizar o tratamento imediato, de modo a evitar danos adicionais. Tambm precisam ser levadas em conta as provveis sequelas tardias do trauma, tanto para a prpria dentio decdua como para a permanente. Diante da importncia do assunto, este captulo procurou abordar tal tema de maneira ampla, desde a anamnese at os exames geral, intrabucal e radiogrfico, com vistas a analisar integralmente o paciente. Alm da classificao das leses traumticas nos tecidos dentrios e de sustentao, enfatizam-se o diagnstico, o tratamento indicado, o prognstico e a proservao de cada situao clnica. Um tpico sobre leso em tecido mole foi includo, pois esta tem grande impacto para a criana e sua famlia e pode estar associada a outros tipos de traumatismos. Como a anlise da situao vacinal da criana sugerida, ante a existncia de casos que exigem que a vacina antitetnica esteja na sua validade, acrescentou-se a recomendao do Ministrio da Sade quanto imunizao antitetnica. H tambm um item sobre conteno, orientao aos pais e repercusses do trauma para os dentes decduos e os permanentes sucessores. Ao

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final do captulo, duas tabelas resumem o tratamento das leses traumticas em tecidos dentrios e polpa e o tratamento das leses em tecidos de sustentao na dentio decdua em situaes de tratamento imediato e tardio.

Keywords: trauma; deciduous teeth; prevention.

Abstract
The treatment of children presenting dental trauma in the primary dentition requires a different approach from that used in the permanent dentition, because there is a very close relation between the apex of the traumatized primary tooth and the successor permanent bud. The possible consequences on the permanent teeth should be considered when performing early treatment in order to prevent further damage. Also, the probable traumas late sequelae should be taken into account both for primary and permanent dentition. Given the subjects importance, this chapter aimed to report this issue broadly. This comprises the anamnesis, general, intraoral, and radiographic examination and the comprehensive treatment of the patient. Additionally to the classification of dental injuries, we highlighted the diagnosis, required treatment, prognosis, and follow-up of each clinical situation. A topic on soft tissue lesion was included, because it has a great impact on both the child and family. Moreover, it could be associated with other trauma types. Since the analysis of the childs vaccination status is suggested, in face of cases demanding that tetanus vaccine be valid, the recommendation of the Brazilian Ministry of Health was also informed. Furthermore, there is an item on dental splinting, parenting advice, and trauma consequences on primary and successor permanent teeth. At the end of the chapter, two tables summarize the early and delayed treatment of trauma involving primary tooths enamel, dentin, pulp, and supportive tissues.

Introduo
O manejo dos traumas na dentio decdua diferente daquele na dentio permanente, isso porque existe uma relao muito prxima entre o pice do dente decduo afetado pelo trauma e o germe do dente permanente sucessor (figura 1).

Figura 1 Tomografia computadorizada em vista frontal evidenciando a proximidade da raiz do dente decduo com seu sucessor permanente

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As possveis repercusses sobre o dente permanente devem ser consideradas ao se efetuar o tratamento imediato, de modo a evitar danos adicionais. Para a seleo do tratamento precisam ser levadas em conta a maturidade da criana, sua capacidade de cooperao em situao de emergncia e a ocluso. A fa lt a de sela mento labia l e excessiva sobressalincia so fatores predisponentes ao trauma na dentio decdua (figura 2). Crianas com sobressalincia entre 3 e 6 mm e mais que 6 mm sofrem, respectivamente, duas e trs vezes mais traumas em comparao com as que apresentam de 0 a 3 mm de sobressalincia. Nesses casos recomenda-se o uso racional ou a remoo do hbito de suco no nutritiva.

Figura 3 Paciente com 1 ano de idade explorando o ambiente

Figura 2 Paciente portador de mordida aberta anterior e overjet acentuado fator de risco para a ocorrncia de traumas dentais

Figura 4 Foto dos incisivos superiores da criana da figura 3. Observa-se fratura de esmalte do dente 51 em decorrncia de queda da prpria altura

Existe uma fase predominante de trauma bucal na criana: quando ela comea a levantar-se, andar e correr. Nesse perodo falta-lhe coordenao motora em virtude da pouca idade (figuras 3 e 4). Em relao ao tipo de traumatismo na dentio decdua, o mais comum queda da prpria altura, que chega a 80% dos casos. Das crianas entre 1 e 3 anos, 11 a 30% tm algum trauma dental, sem diferenciao entre meninos e meninas. Os dentes anteriores superiores so os mais atingidos, geralmente um deles, exceto quando a causa do trauma decorre de esporte ou acidente de carro.

O traumatismo bucal constitui uma situao estressante para a criana e para a famlia. Por isso, preciso antes de tudo acalm-las para dar continuidade ao atendimento.

Consulta
Anamnese
Faz-se importante realizar a anamnese, haja vista que vrios fatores vo definir o melhor tratamento a ser executado e que informaes

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da condio sistmica da criana garantem um atendimento seguro. Existem situaes em que se necessita contatar o mdico que a acompanha para obter mais dados. Crianas com cardiopatias ou problemas de coagulao talvez precisem de conduta prvia ao atendimento. O intuito desse procedi mento asseg ura r-lhes a sua sade geral. Em relao ao t rau ma at ua l, deve-se considerar: como aconteceu o trauma dental e bucal e verificar se a histria compatvel com a condio clnica, pois em torno de 50 a 65% das leses provocadas por maus-tratos infantis so na regio de cabea, face e cavidade bucal; qua ndo se deu o t rauma, pois o tempo decorrido definir a melhor conduta a ser tomada no caso; onde ocorreu o trauma, a fim de saber se foi em local contaminado. Se for o caso,

preciso checar se as vacinas esto em dia, principalmente a antitetnica. Alm desses dados, importante saber se houve trauma anterior, pois tal descoberta poder justificar os achados clnicos e radiogrficos referentes a ele. A experincia odontolgica anterior fornecer informaes sobre possvel comportamento durante o atendimento.

Exame geral
Quando se realiza o exame geral do paciente, devem-se observar: Leses extrabucais (mento, face, cabea): caso o paciente apresente leses nessas reas, encaminhlo para avaliao mdica. Trauma na regio do mento pode resultar em fraturas dentais longitudinais do dente, sendo capaz de restringir a coroa ou envolver coroa e raiz (figura 5);

A
Figura 5 A: paciente sofreu trauma na regio do mento; B: fratura na cspide vestibular do dente 85

Leses na pele e no rosto: encaminhar paciente para cirurgio plstico.

Exame radiogrfico
Ao interpretar uma radiografia, necessrio considerar a idade da criana e o tipo de trauma. Portanto, devem-se verificar: Estgio de erupo dentria; Grau de rizlise dos dentes decduos; Grau de rizognese do dente permanente; Fragmentos em tecido mole; Presena de fraturas sseas ou dentrias; Espessura da dentina remanescente entre a linha de fratura e a polpa coronria (fratura coronria); Reabsores radiculares;

Tamanho da cmara pulpar; Deslocamentos intrusivos e extrusivos; Relao entre os deslocamentos intrusivos do dente decduo e os germes dos sucessores permanentes; Presena de outras alteraes patolgicas na rea. Faz-se importante processar corretamente e guardar as radiografias obtidas a fim de compar-las com as futuras radiografias de controle. Se possvel, fotografar o caso para documentao e controle.

Exame clnico intrabucal

Nesta fase, limpam-se e examinam-se os tecidos moles. Deve-se constatar:

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se os tecidos moles esto afetados pelo trauma e qual a sua extenso; se os dentes apresentam fratura, mobilidade ou deslocamento; se o tecido sseo contm fratura; se a ocluso est normal, pois isso indicar se ocorreram deslocamento dental e fratura ssea; a no realizao de testes de percusso e vitalidade. Somente depois desses pontos esclarecidos escolhe-se o tratamento para cada situao, definindo o tratamento imediato recomendado para o tipo de leso e o possvel futuro impacto da teraputica adotada. Tratamentos heroicos que podem colocar em risco o desenvolvimento do dente permanente so contraindicados.

Imunizao bsica completa e ltimo reforo h mais de dez anos: uma dose de reforo da vacina TT (toxoide tetnico). Pessoa em estado vacinal incerto, incompleto ou no vacinada: vacina DTP (difteria, ttano e coqueluche) em crianas com 6 anos de idade ou menos; vacina tetravalente (DTP + Hib [meningite e outras infeces causadas por Haemophilus influenzae tipo B]) ou dT + srie de imunizao completa em indivduos com 7 anos ou mais.

Ferimento com alto risco de ttano

Imunizao bsica completa e ltima dose h cinco anos: nada. ltima dose h mais de cinco e menos de dez anos: uma dose de reforo da dT. Pessoa em estado vacinal incerto, incompleto, no vacinada ou com ltima dose h mais de dez anos: DTP (ou dT) seguida da srie de imunizao completa + 250 UI de imunoglobulina humana hiperimune antitetnica (IGHAT) via intramuscular em regio diferente da que foi aplicada a vacina. Na indisponibilidade de IGHAT, prescrever 5.000 UI de soro antitetnico (SAT ampola com 5,0 ml) via intramuscular em local distinto de onde se aplicou a vacina, alertando para a preveno de ocorrncia de reao imediata de hipersensibilidade.

Recomendao de imunizao antitetnica de acordo com o Ministrio da Sade

Diante de quadro de traumatismo dentoalveolar, o Ministrio da Sade recomenda, qua nto profilaxia antitetnica, que se faam limpeza e desinfeco da leso com soro fisiolgico e soluo oxidante, bem como debridamento da ferida, quando necessrio.

Ferimento com baixo risco de ttano

Imunizao bsica completa e ltimo reforo h menos de dez anos: nada.

Classificao das leses traumticas

Tabela I Leses traumticas aos tecidos dentrios

Trinca de esmalte Fratura de esmalte Fratura de esmalte e dentina Fratura de esmalte e dentina com exposio pulpar Fratura coronorradicular

Sem perda de estrutura dental. Perda de estrutura dentria restrita ao esmalte. Perda de estrutura dentria restrita ao esmalte e dentina, sem exposio pulpar. Perda de estrutura dentria restrita ao esmalte e dentina, com exposio pulpar. Soluo de continuidade que envolve esmalte, dentina e cemento, sem envolvimento pulpar. Soluo de continuidade que envolve esmalte, dentina, cemento e polpa.

Fratura de raiz

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Tabela II Leses traumticas aos tecidos de sustentao

Concusso

Traumatismo de pequena intensidade sobre os tecidos de sustentao, porm sem ruptura de fibras. No h deslocamento e mobilidade do dente. Traumatismo de baixa a moderada intensidade nos tecidos de sustentao no qual o dente possui mobilidade mas no est deslocado do alvolo. Sangramento no sulco gengival pode estar presente. Traumatismo de maior intensidade que leva a deslocamento dentrio nos sentidos palatino, vestibular, mesial ou distal. Deslocamento do dente para o interior do alvolo. Deslocamento parcial do dente para fora do alvolo. Deslocamento total do dente para fora do alvolo. tambm restaurar o dente devolvendo sua forma anatmica original, caso haja preocupao esttica dos responsveis, no entanto geralmente evitam-se desgastes adicionais; c. Prognstico: favorvel; d. Proservao: nas consultas de manuteno do paciente.

Subluxao Luxao lateral Luxao intrusiva Luxao extrusiva Avulso

Tratamento para as leses traumticas aos tecidos dentrios

Trinca de esmalte, quando no h perda de estrutura
a. Exame: exame clnico visual da superfcie dentria limpa, seca e bem iluminada, a fim de observar fissuras na coroa dentria, geralmente perpendiculares ao longo eixo do dente. O exame radiogrfico tem de ser realizado sempre que h relato de traumatismo dentrio, porm trincas de esmalte no so visveis em radiografias periapicais; b. Tratamento: fluorterapia; c. Prognstico: favorvel; d. P roser va o: todo dente com relato de traumatismo deve receber acompanhamento clnico e radiogrfico, que nesse caso pode ser feito nas consultas de rotina do paciente.

Fraturas no complicadas de coroa

Fratura de esmalte: perda de estrutura restrita ao esmalte (figuras 6 e 9A) a. Exame: exame clnico visual da superfcie dentria limpa, seca e bem iluminada, a fim de confirmar perda de estrutura restrita ao esmalte. O exame radiogrfico deve ser feito para avaliar a extenso da fratura e servir de parmetro para os demais exames de controle; b. Tratamento: para fraturas que envolvem apenas esmalte, basta eventual desgaste e polimento do dente com o intuito de evitar laceraes nos tecidos moles (lbio e lngua). Indica-se aplicao de flor no dente fraturado. Pode-se

Figura 6 Fratura de esmalte no dente 61

Fratura de esmalte e dentina sem exposio pulpar: perda de estrutura envolvendo esmalte, dentina e polpa preservada (figuras 7, 8 e 9B) a. Exame: exame clnico visual da superfcie dentria limpa, seca e bem iluminada, a fim de confirmar a extenso da perda de estrutura dental e descartar a possibilidade de exposio pulpar. O exame radiogrfico precisa ser feito para avaliar a relao da fratura com a cmara pulpar e o estgio de rizognese ou rizlise do dente afetado, alm de servir de parmetro para os demais exames de controle;

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b. Tratamento: observa-se radiograficamente a relao da fratura com a cmara pulpar para decidir sobre a necessidade de proteo do complexo dentinopulpar com hidrxido de clcio. Em crianas colaboradoras, deve-se restaurar tal fratura com resina composta. J naquelas no colaboradoras pode-se optar

pela restaurao provisria com cimento de ionmero de vidro (CIV); c. Prognstico: favorvel; d. P r o s e r v a o : i m p o r t a n t e f a z e r o acompanhamento clnico aps sete dias e o clnico-radiogrfico depois de 30 e 90 dias e todos os anos at a esfoliao do elemento dental.

Figura 7 A: trauma dental levando fratura de esmalte e dentina nos dentes 51 e 61; B: dentes restaurados com resina composta

Figura 8 A: traumatismo nos dentes anteriores superiores com fratura de esmalte e dentina no dente 51; B: radiografia da extenso da perda de estrutura e da ausncia de alteraes periapical e radicular

Fratura complicada de coroa

Fratura de esmalte e dentina com exposio pulpar: perda de estrutura envolvendo esmalte e dentina com exposio do tecido pulpar (figura 9C) a. Exame: exame clnico visual da superfcie dentria limpa, seca e bem iluminada, a fim de confirmar a extenso da perda de estrutura dental e presena de pequena hemorragia ou reas vermelhas puntiformes indicando comprometimento pulpar. O exame radiogrfico deve ser realizado para avaliar a cmara pulpar e o estgio de rizognese

ou rizlise do dente afetado, alm de servir de parmetro para os demais exames de controle; b. Tratamento: havendo envolvimento pulpar, o tratamento vai depender de uma srie de fatores, tais como extenso da fratura, grau de desenvolvimento dental (grau de rizognese ou rizlise), momento em que ocorreu o trauma (se a busca pelo tratamento foi imediata ou tardia) e grau de colaborao da criana. Em relao ao grau de desenvolvimento dental, quanto mais jovem for o dente (enquanto a rizognese estiver incompleta), melhor ser a resposta pulpar. Portanto, se a extenso da fratura for pequena e a procura por

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tratamento imediata, recomenda-se a proteo pulpar direta seguida de restaurao com resina composta ou colagem do fragmento. Em dentes decduos com razes completas ou em estgio inicial de rizlise, o tratamento imediato ser a pulpotomia, e o tardio, a pulpectomia. Em dentes com rizlise avanada opta-se pela exodontia; c. Prognstico: favorvel, se observadas as condies ideais; d. Proservao: devem-se fazer o acompanhamento clnico aps sete dias e o clnico-radiogrfico aps 30 e 90 dias e anualmente at a esfoliao do elemento dental.

Fratura coronorradicular (esmalte-dentina-cemento) com exposio pulpar (figuras 10B e 11)

a. Exame: exame clnico visual, para averiguar a extenso subgengival da fratura. comum o fragmento estar preso pelas fibras do ligamento periodontal, portanto tem de ser observada a presena de mobilidade do fragmento fraturado. O exame radiolgico pode no evidenciar a fratura, pois o trao desta geralmente perpendicular ao feixe de raios X, mas servir como parmetro para futuros exames de controle; b. Tratamento: tambm depende da extenso subgengival e segue os mesmos princpios da fratura coronorradicular sem exposio pulpar, todavia, neste caso, o tratamento pulpar se faz necessrio e a abordagem semelhante da fratura coronria com envolvimento pulpar; c. Prognstico: favorvel, desde que sejam verificadas as indicaes ou contraindicaes da restaurao (2 mm aqum da margem gengival) e da terapia pulpar (estgio de desenvolvimento dentrio adequado); d. Proservao: devem-se fazer o acompanhamento clnico aps sete dias e o clnico-radiogrfico depois de 60, 90 e 180 dias e anualmente at a esfoliao do elemento dental.

Figura 9 Desenho esquemtico (A: fratura de esmalte; B: fratura de esmalte e dentina; C: fratura de esmalte e dentina com exposio pulpar)

Fratura coronorradicular (esmalte-dentinacemento) sem exposio pulpar (figura 10A)

a. Exame: exame clnico visual, com o propsito de avaliar a extenso subgengival da fratura. Com frequncia o fragmento encontra-se preso pelas fibras do ligamento periodontal, portanto deve-se observar a presena de mobilidade do fragmento fraturado. O exame radiolgico pode no evidenciar a fratura, j que o trao desta geralmente perpendicular ao feixe de raios X, mas servir como parmetro para futuros exames de controle; b. Tratamento: depende de sua extenso subgengival. Remove-se o fragmento para verificar tal extenso. Quando a fratura se estende 2 mm alm do limite gengival, a exodontia o tratamento de escolha. Porm, se a criana colabora e a fratura est aqum do limite gengival, possvel optar por restaurao com resina composta; c. Prognstico: favorvel, se observadas as indicaes e/ou contraindicaes da restaurao; d. Proservao: so importantes o acompanhamento clnico aps sete dias e o clnico-radiogrfico depois de 60, 90 e 180 dias e todos os anos at a esfoliao do elemento dental.

F i g u r a 1 0 De se nho e sq ue m ti c o d a fr a tur a coronorradicular (A: sem exposio pulpar; B: com exposio pulpar)

Figura 11 Fotografia do dente 61, que apresenta fratura coronorradicular

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Fratura radicular
a. Exame: exame clnico visual, quando poder ser observado ligeiro deslocamento da coroa associado a pequena extruso. Apalpa-se a rea afetada para verificar se h dor ao toque e/ou presena de mobilidade e para descartar fratura ssea. Comumente, a mobilidade por

fratura alveolar acontece em bloco, ou seja, ao testar um dente, os elementos adjacentes tambm apresentam mobilidade. O exame radiogrfico determinar se a mobilidade dentria acontece em virtude de luxao ou da presena de fratura radicular (figura 12). Em tais caso, sugerem-se tomadas radiogrficas adicionais com diferentes angulaes;

Figura 12 A: fratura da raiz do dente 61; B: rizlise fisiolgica e reabsoro do fragmento radicular aps um ano e quatro meses

b. Tratamento: depende da localizao (teros apica l, mdio ou cer v ica l) e di reo da linha de fratura (orientao transversal ou longitudinal): Fraturas transversais nos teros apical e mdio: reposicionamento por presso digital para aproximao dos fragmentos, quando o tratamento imediato. Se for tardio ocorre interposio do cogulo, o que dificulta essa manobra. Fraturas de tero apical normalmente se recuperam sem tratamento, no entanto, nas fraturas de tero mdio e sobretudo naquelas com mobilidade do dente envolvido, faz-se necessria conteno rgida por um perodo de 90 a 120 dias. Acompanha-se radiograficamente a formao do reparo para a remoo da conteno; Fraturas t ra nsversa is no tero cer v ica l: exodontia, uma vez que a mobilidade do fragmento coronrio inviabiliza a conteno. A literatura aponta a no necessidade de remover o fragmento radicular, pois ele dever passar pelo processo de rizlise fisiolgica; Fraturas longitudinais ou oblquas: exodontia o tratamento de escolha.

c. Prognstico: as fraturas transversais no tero apical tm prognstico mais favorvel que as demais; d. Proser vao: acompa nha mento clnico e radiogrfico durante um, trs, quatro e seis meses e todos os anos at a esfoliao.

Leses traumticas aos tecidos de sustentao

As leses aos tecidos de sustentao esto envolvidas na maioria dos traumatismos que ocorre na dentio decdua, pois h alta prevalncia de deslocamentos dentrios em razo da maior resilincia do osso alveolar em crianas de baixa idade e da anatomia da raiz, que menor e cuneiforme.

Concusso
Trata-se de traumatismo de pequena intensidade que envolve hemorragia e edema do ligamento periodontal, porm sem ruptura de fibras. No provoca desloca mento, mobi lidade dent ria ou sangramento do sulco gengival. Tambm denominada comoo.

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a. Exame: exame clnico visual. Clinicamente o dente afetado no revela alteraes, contudo pode apresentar sensibilidade ao toque e causar desconforto mastigao. O dentista quase nunca solicitado em atendimentos de emergncia nesses casos; h apenas relatos em consultas de rotina posteriores. No esto indicados testes de percusso ou trmicos em crianas, j que o resultado no fidedigno, alm de poder suscitar comportamento no colaborativo. Um exame radiogrfico deve ser realizado como parmetro para futuras consultas de controle, entretanto alteraes no so observadas; b. Tratamento: orientao diettica. Oferece-se uma dieta mais pastosa e lquida, sobretudo nas primeiras 48 horas, e restringe-se o uso de chupetas e mamadeiras. Os pais devero ser orientados para levarem a criana ao consultrio novamente caso observem algo que lhes cause estranhamento, como edema local ou presena de fstula; c. Prognstico: favorvel, com possibilidade de alterao de cor transitria ou permanente por hemorragia pulpar. A mudana de cor, quando tardia, tem de ser acompanhada mais de perto para descartar necrose pulpar; d. Proservao: sete dias aps o trauma e depois nas consultas de rotina do paciente.

d. Proservao: avaliao clnica depois de sete dias e controle clnico-radiogrfico aps 30 e 120 dias. Posteriormente a isso, fazem-se consultas de rotina.

Luxao lateral
Trata-se de traumatismo de maior intensidade que leva a deslocamentos dentrios nos sentidos palatino, vestibular, mesial ou distal (figura 13). a. Exa me: no exa me clnico v isua l nota-se deslocamento dentrio, com presena ou no de mobilidade, sangramento e lacerao gengival. A palpao dos tecidos adjacentes necessria a fim de perceber abaulamentos correspondentes aos pices radiculares. Devese verificar a ocluso, pois eventuais contatos prematuros podem existir em virtude da nova posio assumida pelo dente na arcada. O exame radiogrfico evidencia o deslocamento dentrio pelo aumento do espao do ligamento periodontal. muito importante avaliar a relao do dente decduo afetado com o germe do permanente sucessor e comparar tal germe com seu homlogo para diagnosticar possvel deslocamento dele; b. Tratamento: vai depender de uma srie de fatores, tais como magnitude do deslocamento, grau de desenvolvimento dentrio e sua relao com o sucessor permanente, procura por tratamento imediata ou tardia e grau de cooperao da criana ao tratamento proposto. Deslocamentos muito pequenos sem interferncia oclusal, a musculatura da lngua e do lbio tendem a reposicionar o dente sem qualquer outra interveno. No caso de deslocamentos no muito extensos, em condies favorveis, ou seja, dentes em estgio inicial de rizlise (menos de 1/3 de reabsoro), sentido do deslocamento contrrio ao dente permanente (coroa para palatino raiz para vestibular), busca por tratamento nas primeiras horas aps o trauma e criana colaboradora, faz-se a reposio sob anestesia local, pressionando bidigitalmente o dente. Caso haja mobilidade, est indicada conteno flexvel ou semirrgida por dez a 14 dias. Persistindo a interferncia oclusal, ocorre o desgaste incisal. Se os deslocamentos forem de grande intensidade ou em direo ao germe do permanente, a extrao o tratamento de escolha. Em todas as situaes os responsveis devem ser orientados quanto dieta leve, restrio ao uso de chupetas e mamadeiras e

Subluxao
Traumatismo de intensidade baixa a moderada que provoca ruptura de algumas fibras do ligamento periodontal e leva mobilidade sem, contudo, provocar deslocamento dentrio. Sangramento no sulco gengival pode estar presente. a. Exame: clnico visual. Embora o dente subluxado no apresente deslocamento, possvel ocorrer mobilidade horizontal (leve a severa). Quando o exame imediato ao trauma, percebe-se sangramento no sulco gengival. H relato de sensibilidade ao toque e mastigao do dente traumatizado. Como dito anteriormente, no se recomendam os testes trmicos ou de percusso. Tal qual na concusso, o exame radiogrfico, apesar de no revelar alteraes, importante para avaliaes futuras; b. Tratamento: assim como na concusso, seguida orientao diettica e restringe-se o uso de chupetas e mamadeiras. Caso a mobilidade seja acentuada, uma conteno flexvel ou semirrgida dever ser usada por dez a 14 dias; c. Prognstico: favorvel, porm com possibilidade de alterao de cor e calcificao pulpar;

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ao controle mecnico e qumico (digluconato de clorexidina a 0,12% com cotonete) de biofilmes bucais; c. Prognstico: favorvel para o permanente, porm com possibilidade de necrose do dente afetado; d. Proservao: avaliao clnica e remoo da conteno aps 15 dias, controle clnico radiogrfico depois de 30, 60 e 120 dias e anualmente at a esfoliao do dente.

em relao ao homlogo, ele se desviou do germe do permanente; se alongada, foi em sua direo. As tomadas extraorais podem ser realizadas com filmes oclusais (pelcula 5 x 7) ou periapicais (pelcula 3 x 4), colocados de perfil, perpendiculares comissura labial do paciente (figura 15). Caso o dente decduo tenha se desviado do permanente, observa-se o pice radicular vestibularizado;

Figura 14 Tomada radiogrfica periapical anterior modificada

Figura 13 Desenho esquemtico de luxao lateral do dente 51

Luxao intrusiva
Tambm denominada intruso, o deslocamento dentrio para o interior do seu alvolo. considerada grau I (suave) quando mais de 50% da coroa fica visvel, grau II (moderada) quando menos de 50% da coroa pode ser vista e grau III (severa) quando h intruso total da coroa. Geralmente se d por vestibular em relao ao germe do dente permanente, mas possvel acontecer em sua direo. a. Exame: exame clnico visual. Verificam-se eventuais aumentos de volume na regio vestibular indicando a direo da intruso. A regio de fundo de vestbulo dever ser palpada para constatar se a intruso no foi to severa a ponto de romper o osso alveolar. Se isso ocorreu, durante o pressionamento do local o dente se mover. Para avaliao radiogrfica so sugeridas tomadas intra e extraorais. Para radiografias intraorais utilizam-se as tcnicas periapicais ou oclusais modificadas para a odontopediatria (figuras 14 e 16). Nessas tomadas, se a imagem da raiz do dente decduo intrudo ficar encurtada

Figura 15 Tomada radiogrfica extraoral com pelcula 5 x 7, utilizada em casos de intruso dental

Figura 16 Radiografia periapical anterior da intruso dos dentes 51 e 61

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b. Tratamento: depende da direo de intruso e da associao ou no com fratura da tbua ssea. Para dentes intrudos em direo ao sucessor permanente (imagem radiogrfica do dente intrudo alongada em relao ao homlogo), a extrao o tratamento de escolha, a fim de aliviar a presso sobre o germe do permanente. Caso contrrio, ou seja, imagem radiogrfica encurtada do dente intrudo sugerindo direo vestibular da intruso, preciso aguardar a reerupo do dente decduo, o que tem de acontecer em at seis meses. Avalia-se nas consultas de controle a ocorrncia de infeco; nesse caso deve ser instituda antibioticoterapia. Quando h fratura da tbua ssea associada, o processo de reerupo dificilmente ocorre, o que aponta para a necessidade da exodontia. Para prevenir maiores danos ao sucessor permanente, procura-se evitar o uso de elevadores apicais. A luxao dentria deve ser feita com o frceps,

cujos mordentes apreendem o dente no sentido mesiodistal. As recomendaes quanto dieta, ao uso de chupetas e mamadeiras e controle mecnico e qumico de biofilmes seguem os mesmos princpios da luxao lateral; c. Prognstico: para o dente decduo torna-se favorvel quando a direo do deslocamento vestibular e a reerupo se inicia em at dois meses (figura 17). Pode ser sombrio quando a direo do deslocamento palatina ou qua ndo o processo de reerupo no comea em at dois meses. J para o sucessor permanente, o tipo de traumatismo que ma is provoca da nos a ele. Qua nto ma is jovem a criana, ou seja, quanto menor o estgio de Nolla do permanente, maior a probabilidade de sequelas; d. Proservao: avaliao clnica e radiogrfica aps sete, 30, 60 e 120 dias e anualmente at a esfoliao.

Figura 17 A: fotografia lateral evidenciando edema labial causado pela intruso dos dentes 51 e 61; B: reduo do edema aps uma semana; C: radiografia lateral da intruso dos dentes 51 e 61; D: depois de um ms, reerupo do dente intrudo (gentileza da Dra. Sheila C. Stroppa)

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Luxao extrusiva
Ta mbm denom i nada e x t r uso, o deslocamento parcial do dente para fora de seu alvolo (figura 18). a. Exame: clinicamente o dente parece estar alongado em relao ao seu homlogo e com hemorragia local. Durante o exame radiogrfico verifica-se aumento do espao periodontal apical. O traumatismo geralmente atinge mais que um dente, e os dentes afetados apresentam elevado grau de mobilidade; b. Tratamento: depende dos mesmos fatores analisados na luxao lateral, como magnitude do deslocamento, grau de desenvolvimento dentrio e sua relao com o sucessor permanente, procura por tratamento imediata ou tardia e grau de cooperao da criana ao tratamento proposto. Em casos de pequenos deslocamentos deve-se observar se interferncias oclusais no foram ocasionadas pela nova posio dental, pois, se isso ocorrer, pequenos desgastes so indicados. Com tratamento imediato pode-se tentar o reposicionamento. Se o atendimento for tardio, acontecem diminuio da mobilidade e formao do cogulo; em tal caso a melhor opo deix-los nessa nova posio. Em graus de mobilidade excessivos e extruses severas (geralmente mais que 3 mm) a exodontia a alternativa mais recomendada; c. Prognstico: desfavorvel, pois parece ser o tipo de leso que mais leva perda dental. Como em outros deslocamentos, a possibilidade de necrose pulpar elevada, e o acompanhamento, necessrio; d. Proservao: a conduta de proservao deve ser feita por meio de exame clnico aps duas ou trs semanas, exame clnico e radiogrfico depois de seis a oito semanas e exame clnico e radiogrfico posteriormente a um ano.

Avulso
Ta mbm denomi nada lu xao tot a l, o deslocamento completo do dente para fora de seu alvolo. a. Exame: clinicamente se constatam ausncia do dente que sofreu o trauma (figura 19A) e com frequncia leses nos tecidos moles ao redor. A tomada radiogrfica periapical deve ser realizada para se certificar de que o dente no est intrudo e de que no h presena de corpo estranho no local (figura 19B); b. Tratamento: diferentemente do que ocorre na dentio permanente, o reimplante no est indicado na dentio decdua por ser um procedimento que envolve condies muito especficas para o seu sucesso e pela possibilidade de leso do germe do permanente, pois possvel que o cogulo seja forado para o interior da regio do folculo. A melhor opo a reabilitao prottica, que pode ser complicada em crianas de baixa idade, mas importante por questes estticas e funcionais; c. Prognstico: para o dente permanente sucessor desfavorvel. Os achados mais comuns so hipocalcificaes e hipoplasias; d. Proservao: exame clnico aps uma semana e exame clnico e radiogrfico a cada seis meses at erupo do dente permanente. A

B
Figura 19 A: fotografia da ausncia do dente 61; B: radiografia da avulso do dente 61 e calcificao do dente 51 como consequncia do trauma (gentileza da Dra. Sheila C. Stroppa)

Figura 18 Desenho esquemtico de luxao extrusiva do dente 51

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Fratura alveolar
Este tipo de fratura envolve o osso alveolar, e os dentes contidos no fragmento geralmente apresentam mobilidade. a. Exame: durante o exame clnico, os dentes presentes no f ra g mento com f requncia esto deslocados e com elevada mobilidade. Sendo assim, h necessidade de verificar se existem interferncias oclusais. A mucosa da regio pode apresentar descontinuidade. Radiograficamente a fratura horizontal passa pelo pice do dente decduo e observa-se o germe do permanente. possvel que uma radiografia lateral informe a relao entre as duas denties e se o segmento est deslocado para vestibular ou palatino; b. Tratamento: o reposicionamento da regio fraturada precisa ocorrer com presso bidigital. Em funo da rpida cicatrizao, em algumas situaes a imobilizao no necessria, mas em casos de fraturas de grande extenso a conteno dental feita para alcanar estabilidade; alm disso, alguns dentes tambm podero ser extrados com esse propsito. Tais procedimentos devem ser realizados sob anestesia local ou, em grandes traumatismos, geral. Normalmente a conteno removida aps quatro semanas. Verifica-se aparecimento de fstula ou mobilidade nas consultas de acompanhamento; A B

c. Prognstico: a cicatrizao ssea em crianas comumente ocorre sem complicaes, porm dura nte o acompa nha mento reabsores radiculares podem ser vistas; d. Proservao: o controle deve ser realizado por meio de exame clnico e radiogrfico aps quatro, seis e oito semanas e depois de um ano. O controle radiogrfico anual precisa acontecer at a esfoliao do dente decduo e erupo do permanente.

Conteno
um auxlio a fim de que os dentes fiquem em posio de repouso para ajudar no reparo do feixe vasculonervoso e das fibras periodontais. Fazse necessrio manter a integridade dos tecidos e proporcionar condies adequadas de higiene para evitar o acmulo de placa bacteriana. Quando a conteno recomendada, deve ser colocada no tero mdio da face vestibular dos dentes traumatizados e adjacentes envolvendo dois dentes de suporte de cada lado. As contenes mais usadas so as que empregam fios de nilon ou de ao fixados aos dentes com resina composta (figura 20). Podem ser flexveis, com fios de nilon que variam do n. 70 ao 80, e geralmente so utilizadas quando h leses nos tecidos de sustentao; semirrgidas, com fios ortodnticos 0,2 mm ou 0,4 mm ou twist flex, indicadas a fraturas de tecido sseo; e rgidas, com fios ortodnticos de 0,5 mm, quando ocorrem fraturas radiculares. C

Figura 20 Modelo de contenes utilizadas em casos de trauma (A: fio twist flex; B: fio de ao 0,5 mm; C: fio de nilon n. 70)

Leses de tecido mole

Os t raumat ismos em cria nas so frequentemente acompanhados de leses em tecidos moles como gengiva, mucosa alveolar, freios e bridas, lbios e pele. Esses tipos de leses podem ser classificados em: Lacerao: perfurao por objetos cortantes que mostra soluo de continuidade; Contuso: hematoma provocado por impactos com objetos rombos que leva a hemorragias e

edemas com mucosas ntegras (figura 21); Abraso: ferimento em que h remoo de camada superficial de tecido, deixando a gengiva spera e sangrante. O t rat a mento dessas leses deve seg ui r uma sequncia de procedimentos que se inicia pela avaliao da gravidade do trauma e da possibilidade de contaminao do local para verificar o estado vacinal e a necessidade de indicao de antibioticoterapia. Mais tarde so realizados limpeza e debridamento do ferimento

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com o objetivo de remover corpos estranhos, microrganismos e tecidos contundidos. Com tal finalidade, utiliza-se soluo fisiolgica com seringa sob alta presso ou embebida em gaze. Se houver tecidos g ravemente cont u ndidos, isqum icos ou necrt icos, estes devem ser retirados com o auxlio de lminas de bisturi (n. 11 ou 15) ou curetas, pois propiciam a instalao de infeces. Estando devidamente limpo o local do ferimento, avalia-se a necessidade de sutura, que precisa ser feita em tecidos intrabucais com fios de seda ou polivicril 4,0 ou 5,0 e permanecer no local por trs a quatro dias.

Figura 21 Fotografia da regio anterior, em que se observa acentuado edema de lbio superior (gentileza da Dra. Sheila C. Stroppa)

A
Figura 22 A: edema gengival ocasionado por trauma; B: controle clnico aps 60 dias

Orientaes aos pais

Deve-se recomendar higiene local para melhor cicatrizao. Tal higiene precisa ser feita com escova macia e aplicao de soluo de clorexidina 0,12% com cotonete na rea lesada duas vezes ao dia por uma semana para prevenir acmulo de placa; Se houve injria aos lbios, faz-se necessrio usar protetor labial durante o processo de cicatrizao a fim de evitar ressecamento; Manter a regio em repouso com dieta leve, alimentao pastosa e morna por sete a dez dias para melhor recuperao dos tecidos de sustentao; Evita-se uso de mamadeiras e chupetas, principalmente em casos de intruso, para facilitar a reerupo espontnea; Alerta-se sobre eventuais alteraes nos dentes decduos, como reteno prolongada, escurecimento, edema, aumento de mobilidade do dente afetado

e possibilidade de aparecimento de fstula vestibular; Possveis sequelas aos dentes permanentes associadas a traumatismo dental no decduo tambm devero ser informadas, sobretudo em casos de intruso, avulso e fratura alveolar em crianas menores de 4 anos de idade; So importantes exames de controle de acordo com o trauma; Registram-se no pronturio todos os dados e avisa-se aos pais de que devem ser realizadas consultas de controle. Sugerimos que estes assinem confirmao das informaes recebidas.

Repercusses do trauma para dentes decduos

Vrias sequelas podem acometer a dentio decdua aps um traumatismo, podendo variar de acordo com a intensidade e o tipo de trauma ocorrido.

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A hiperemia pulpar a primeira reao da polpa em resposta ao trauma sofrido e est presente mesmo em traumatismos de pequena intensidade. Visualiza-se com frequncia durante o ex a me cl n ico a con gest o de sa n g ue no interior da cmara pulpar. A d e s c o l o r a o c o ro n r i a a s e q ue l a m a i s c o mu m n a de nt i o de c du a e p o de ser transitria ou acompanhar o dente at a esfoliao. Tons amarelados ou brancos opacos geralmente esto relacionados a obliteraes (calcificaes) do canal pulpar, caracterizadas

pela deposio de tecido mineralizado no interior do c a n a l rad ic u l a r. Ap e s a r da obl itera o do ca na l rad icu la r, nor ma l esses dentes sofrerem rizlise. J as coloraes acinzentadas ou a z u l a d a s q ue o c o r re m l o g o de p o i s do t raumatismo so decorrentes de hemorragia pulpar, causada por ruptura dos capilares, o que leva ao extravasamento de eritrcitos e, por consequncia, pigmentao (figura 23). Entretanto, se essa colorao se der meses ou anos aps o trauma, possvel que tal hemorragia tenha evoludo para necrose pulpar.

Figura 23 Alterao de cor do dente 51 em decorrncia de trauma dental

Outro achado clnico em virtude do traumatismo a reteno prolongada, em que no acontece o processo fisiolgico de rizlise na raiz do decduo; aqui a exodontia deve ser realizada (figura 24).

As reabsores dentrias so divididas em internas ou externas (figura 25) e esto ou no ligadas a outras a lteraes, como a necrose pulpar. Em casos de reabsores leves, apenas o acompanhamento radiogrfico est indicado. Em situaes mais severas a exodontia o tratamento de eleio.

Figura 24 Paciente com reteno prolongada e escurecimento do dente 51 em funo de trauma sofrido na regio

A descolorao, se isolada de outros sinais, no sugere tratamento endodntico, que s ser feito em casos de necrose pulpar ou infeces associadas.

Figura 25 Reabsoro externa patolgica dos incisivos centrais decduos

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A anquilose dental (reabsoro substitutiva) tambm pode ocorrer em razo da progressiva substituio de tecido dentrio por tecido sseo. Clinicamente o dente aparece em infraocluso em relao aos seus adjacentes. Radiograficamente pode haver ausncia de continuidade do ligamento periodontal ao osso alveolar na rea de fuso do cemento. Na maioria dos casos tem-se a necessidade de exodontia, pois no acontecer reabsoro fisiolgica desse dente, causando erupo retardada ou ectpica do permanente.

Repercusses do trauma para dentes permanentes sucessores

Em virtude da proximidade anatmica da raiz do dente decduo com a coroa do germe do permanente, o traumatismo na dentio decdua pode lesionar o germe dentrio em formao. Isso leva a alteraes que variam de acordo com o tipo de trauma e o estgio de desenvolvimento do dente permanente, sendo os estgios iniciais de mineralizao mais suscetveis a sequelas. A h i p o p l a s i a d o e s m a lt e a p r e s e nt a - s e clinicamente como um defeito estrutural associado descolorao bra nca ou a ma relo-ma rrom, evidncia da destruio de ameloblastos antes da deposio de esmalte (figura 26).
Figura 26 Hipoplasia do esmalte no dente 11 causada por intruso do dente 51 ocorrida em paciente por volta dos 2 anos de idade

Algumas vezes o trauma severo, a ponto de remover a camada de esmalte em formao e fazer com que os odontoblastos adjacentes produzam um tipo de dentina reparadora.

Figura 27 Fotografias da regio anterior em dois momentos nas quais se observa dente 11 com dilacerao coronria em decorrncia de intruso do dente 51 em criana com menos de 1 ano de idade (gentileza da Dra. Sheila C. Stroppa)

A dilacerao, outro tipo de consequncia, o c or re qu a ndo a p or o j for m ad a do dente torcida ou dobrada sobre si mesma e continua seu desenvolvimento nessa nova

posio. Pode acontecer na poro coronria (figura 27), quando se d em estgios mais precoces da formao dentria ou radicular (figura 28).

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Figura 28 A: ausncia do dente 21 na cavidade bucal em decorrncia da sua dilacerao, como consequncia de trauma ocorrido durante a dentio decdua; B: imagem radiogrfica da dilacerao do dente 21

Tabela III Tratamento das leses traumticas aos tecidos dentrios e da polpa: dentio decdua

Tipo de trauma Trinca de esmalte Fratura de esmalte

Fratura de esmalte + dentina

Fratura de esmalte + dentina + polpa

Fratura de esmalte + dentina + cemento

Fratura de esmalte + dentina + polpa + cemento

Fratura radicular

Tratamento imediato Tratamento tardio Profilaxia + flor + raio X (se Profilaxia + flor + raio X (se possvel) possvel) Pequena: polimento + flor (raio X, Pequena: polimento + flor + raio se possvel) X (se possvel) Maior: restaurao Maior: restaurao Sem dor: raio X + proteo Raio X + proteo dentinria dentinria (quando necessrio) + (quando necessrio) + restaurao restaurao + proservao + proservao Com dor: pulpectomia + restaurao pice aberto: raio X + pulpotomia + restaurao Raio X + pulpectomia + pice fechado: raio X + restaurao pulpectomia + restaurao Remanescente recupervel: raio X + pulpectomia (se houver Remanescente recupervel: raio X + comprometimento pulpar) + pulpectomia + restaurao restaurao Remanescente irrecupervel: raio Remanescente irrecupervel: raio X + exodontia + mantenedor de X + exodontia + avaliao da espao necessidade de mantenedor de espao Remanescente recupervel: raio X Remanescente recupervel: raio X + pulpectomia + restaurao pulpectomia + restaurao Remanescente irrecupervel: raio Remanescente irrecupervel: raio X + exodontia + mantenedor de X + exodontia + mantenedor de espao espao 1/3 apical ou 1/3 mdio: conteno Pouca mobilidade: raio X + rgida conteno rgida 1/3 cervical: exodontia Muita mobilidade: raio X + exodontia

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Tabela IV Tratamento das leses aos tecidos de sustentao: dentio decdua

Tipo de trauma Concusso

Subluxao

Luxao intrusiva

Luxao extrusiva Luxao lateral Avulso Fratura alveolar

Tratamento imediato Raio X + observao + acompanhamento + remoo de hbitos de suco + orientao para dieta leve Raio X + conteno semirrgida + remoo de hbitos de suco + orientao para dieta leve Dente decduo intrudo contra o germe do permanente ou ruptura da tbua ssea com exposio da raiz por vestibular: raio X (lateral de nariz) + exodontia Dente decduo intrudo em direo vestibular, porm sem ruptura da tbua ssea ou exposio da raiz: raio X + acompanhamento da reerupo + medicao At 2 mm: raio X + reposio do dente + conteno + medicao Mais de 2 mm: raio X + exodontia Raio X + reposio do dente + conteno + medicao Raio X + sutura (se necessrio) NO REIMPLANTAR Raio X + reposio + conteno + medicao

Tratamento tardio Raio X + observao + acompanhamento + remoo de hbitos de suco + orientao da alimentao Com mobilidade: raio X + conteno semirrgida Sem mobilidade: raio X + observao Dente decduo intrudo contra o germe do permanente ou ruptura da tbua ssea com exposio da raiz por vestibular: raio X (lateral de nariz) + exodontia Dente decduo intrudo em direo vestibular, porm sem ruptura da tbua ssea ou exposio da raiz: raio X + acompanhamento da reerupo + medicao (se necessrio) Raio X + exodontia Raio X + exodontia Raio X + avaliao da necessidade de mantenedor de espao Raio X + exodontia (dentes com reabsoro radicular severa)

Obs.: Sempre avaliar o estado vacinal do paciente

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