FATORES DETERMINANTES PARA AS EXPECTATIVAS DE GESTANTES ACERCA DA VIA DE PARTO

Aniandra Karol Gonalves1 Lourdes Missio2 Resumo A gravidez e o parto representam eventos especiais na vida da mulher, no qual a sensao de tornar-se me confunde-se muitas vezes com incertezas, medos e inseguranas. um evento biossocial, pois est cercado de valores culturais, sociais e emocionais. Embora sendo um processo considerado, predominantemente fisiolgico, e que decorre geralmente sem complicaes, tem crescido o uso de tcnicas intervencionistas e entre estas, a cesariana. Esta pesquisa foi desenvolvida com gestantes usurias da Estratgia de Sade da Famlia e com gestantes usurias de um servio de sade privado no municpio de Dourados/MS. Teve por objetivo principal identificar as expectativas de gestantes com relao ao tipo de parto bem como os motivos de sua escolha. Procurou-se dar voz a gestante, pois ela deve ser a condutora de seu prprio processo de parturio, tendo a liberdade segundo o Ministrio da Sade, de escolher onde, como e com quem quer realizar seu parto. Os resultados mostraram que os fatores socioculturais, familiares e a atuao do profissional que conduz a assistncia pr-natal podem ser determinantes na formao da opinio das gestantes sobre o tipo do parto. Entre as usurias do servio publico houve preferncia para o parto normal enquanto que, no servio privado a cesrea. O estudo refora a importncia da ao educativa durante o pr-natal para resgatar o papel ativo da mulher no processo parturitivo, para que esta tenha o direito de escolha sobre a preferncia do tipo de parto, bem como ser ouvida e esclarecida em suas dvidas e temores. Palavras Chaves: Gestao, vias de parto, parto. Abstract Pregnancy and delivery represent special events in womans life and sometimes, the condition of becoming mother is confused with some uncertanties, fears and insecurities. It is a biossocial event since it is surrounded with cultural, social and emotional values. Although it is considered predominantly a physiological process that generally passes without any complication, the use of interventionist techniques has been increased and among them, it is the caesarean one. This research was developed with pregnants who use Family Health Program and others with a private health care, in Dourados/MS. This work aimed to identify pregnants expectancies in relation to the choice, giving her some support since she is the leader of her own process of deliver. So, according to Health Department, she has the liberty to choose where, how and with whom she wants to carry out her delivery. The results showed socio-cultural and familiar factors and the professionals role that leads the antepartum course
Acadmica do Curso de Enfermagem da UEMS. Bolsista UEMS. Rua dos Caius, 190, Dourados/MS, CEP: 79 830-190. E-mail: ani_karol@yahoo.com.br 2 Docente do Curso de Enfermagem da UEMS. Orientadora. Rua Joaquim Alves Taveira, 1945, Dourados/MS, CEP: 79 824-100. E-mail: lourdesmissio@uems.br
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may be decisive to form pregnants opinion to decide what kind of delivery she wants. Among users from Public Service, there was a preference for normal delivery while for private ones, it was the caesarean delivery. The study reinforces the importance of an educational action during the antepartum course to recover womans active function during childbirth process so that she may choose what kind of delivery she wants as well as she may be heard and her doubts and fears may be explained. Keywords: pregnancy, kinds of delivery, delivery. 1 INTRODUO Segundo Rezende (2002) a Obstetrcia progrediu muito lentamente em relao s outras cincias mdicas. Uma justificativa para este fato deve-se ao atendimento prestado s gestantes e assistncia ao parto serem guiados desde a antiguidade por parteiras e feiticeiras que transmitiam de gerao em gerao prticas sem cunho cientfico baseadas em crendices e feitios. O fenmeno da parturio se sucedia na residncia da mulher, lcus onde as parteiras e a parturiente trocavam conhecimentos e descobriam afinidades. Com o surgimento do mercantilismo ocorreram mudanas na compreenso do trabalho e o status do mdico cirurgio se eleva, favorecendo para que a prtica da obstetrcia fosse, paulatinamente, incorporada e supervisionada por esses profissionais (REZENDE, 2002). Schirmer et al., (2002) comenta que a partir da metade do sculo XIX, com o desenvolvimento da obstetrcia como rea acadmica do conhecimento, assistncia emprica prestada por mulheres durante o ciclo gravdico-puerperal perde seu espao, pois, inicia-se uma intensa disputa entre a classe mdica e as parteiras, e estas vm perdendo o domnio do saber sobre a arte de assistir o parto e o nascimento. Foi a partir dos anos 40 com o objetivo de reduzir a mortalidade materna e infantil que a hospitalizao do parto intensificou-se, o que permitiu a medicalizao e controle do perodo gravdico-puerperal. Assim, o parto que antes era entendido como um processo natural, privativo e familiar, passou a ser vivenciado na esfera pblica em instituies de sade. Esse fato favoreceu a submisso da mulher que deixou de ser protagonista do processo parturitivo (OSAVA, 1997). Com a institucionalizao do parto a mulher perdeu sua privacidade e autonomia, foi separada da famlia e submetida a normas institucionais e prticas intervencionistas sem o devido esclarecimento e consentimento. Por outro lado, procurou-se oferecer para mulher e seu beb uma assistncia com aparente segurana (OSAVA, 1990). Oliveira et al., (2002) acrescentam que, nos ltimos anos, o ato de parir e a gestao, considerados como fenmenos naturais e fisiolgicos, foram transformados em um processo

patolgico e medicalizado, alterando sua essncia original de evento de me e filho em acontecimento social. Segundo orientaes do Ministrio da Sade, a gestao um processo que geralmente decorre sem complicaes e o propsito da assistncia ao parto em instituies oferecer melhores condies me e ao concepto (BRASIL, 2001). inegvel que houve muitos ganhos com a institucionalizao do parto, como a melhor assepsia causa freqente de infeco puerperal e morte materna e formas de acompanhamento e resoluo como o pronto atendimento ao recm-nascido de risco por uma equipe mdica especializada. Entretanto, com a supervalorizao da tcnica do nascimento, a nfase exagerada sua fisiologia, negligenciou seus aspectos psicoemocionais e sociais, passando a negar a parturiente seu direito de experiment-lo de acordo com seus significados adquiridos culturalmente. Com a institucionalizao do parto tambm houve um crescimento cada vez maior no nmero de partos operatrios (cesarianas) em detrimento do parto normal (vaginal). Esse ndice tem favorecido as altas taxas de morbimortalidade materno-infantil (BRASIL, 2001). Assim, no final dos anos de 1990, pelo alto ndice de partos hospitalares e como consequncia dos altos nmeros de partos operatrios, elevando os casos de morte materna, surge a discusso em torno da humanizao da assistncia obsttrica, que culminou na organizao pelo Ministrio da Sade do Programa de Humanizao no Pr-Natal e Nascimento. Este programa baseia-se em um conjunto de condutas e procedimentos que visam promoo do nascimento saudvel e a preveno da morbimortalidade materna e perinatal, cujas condutas norteiam-se essencialmente na concepo de que o parto no doena e no respeito dignidade e liberdade da mulher como condutora de seu prprio processo de parturio, cabendo a ela escolher onde, como e com quem (profissional) quer realizar seu parto (BRASIL, 2001). A gestao e o parto representam um perodo nico e especial na vida da mulher, no qual a sensao de tornar-se me confunde-se muitas vezes com incertezas, medos e inseguranas. um evento biossocial, pois est cercado de valores culturais, sociais e emocionais. Embora seja um processo considerado, predominantemente, fisiolgico e que geralmente decorre sem complicaes, tem crescido nas ltimas dcadas o uso de tcnicas intervencionistas e entre estes, o parto operatrio (cesariana) (TEDESCO et al., 2004). O Brasil considerado um dos paises em que a taxa de cesariana muito alta, ultrapassando os parmetros recomendados pela Organizao Mundial de Sade (OMS) que deve ficar em torno de 15%. Em hospitais privados e ou conveniados o ndice de parto operatrio mais elevados que em hospitais pblicos (HOTIMSKY et al., 2002).

As conseqncias do grande nmero de cesarianas podem ser srias levando a maiores chances para a mulher desenvolver uma infeco puerperal; risco elevado para a mortalidade e morbidade materna, aumento dos riscos de prematuridade e mortalidade neonatal, recuperao mais difcil da puerpera, maior perodo de separao entre me/beb levando a atraso e dificuldade para o incio da amamentao e elevao de gastos para o sistema de sade (HOTIMSKY et al., 2002). Estudos apontam que a grande demanda por cesariana pode estar relacionada maior remunerao deste tipo de parto at a dcada de 1980 pelo antigo INAMPS, a no remunerao da analgesia em partos vaginais, a formao dos profissionais que passou a privilegiar o uso de tecnologia mais sofisticada, a demanda por laqueadura, o medo da dor no momento do trabalho de parto e parto e a preferncia das mulheres por esta via de parto (FANDES, CECATTI, 1991). Discutindo sobre os altos ndices de partos operatrios, Rea (2003) questiona se este fato decorre do desejo da mulher, ou pode ocorrer por convenincia mdica, facilidade do sistema de sade, currculos de obstetrcia fracos, ausncia de parteiras qualificadas, ou da busca de laqueadura durante a cesrea. Embora os hospitais privados faam mais cesrea que os pblicos, no desejo da mulher de classe mdia a opo preferencial por cesrea. Para tanto, este estudo props identificar as expectativas de gestantes com relao ao tipo de parto preferido por elas. Procuramos tambm caracterizar o perfil das gestantes segundo as variveis sociais, demogrficas e reprodutivas; verificar se houve diferena entre as expectativas com relao ao tipo de parto preferido por elas, bem como os motivos de sua escolha entre gestantes atendidas pelo Sistema nico de Sade (SUS) e um hospital privado.

2 METODOLOGIA Trata-se de um estudo descritivo e exploratrio de abordagem qualitativa, que se caracteriza, segundo Minayo (1994, p. 22) trabalha com o universo de significados, motivos, aspiraes, crenas, valores e atitudes, o que corresponde a um espao mais profundo das relaes, dos processos e dos fenmenos que no podem ser reduzidos operacionalizao de variveis. A abordagem quantitativa se preocupa com a realidade que no pode ser quantificada e se aprofundar no mundo dos significados das relaes humanas. A pesquisa qualitativa tambm oferece ao pesquisador a possibilidade de captar a maneira pela qual os indivduos pensam e reagem frente s questes focalizadas (PRAA, MERIGHI, 2003).

A pesquisa incluiu gestantes que realizaram o Pr-Natal na Estratgia de Sade da Famlia no Parque do Lago II e gestantes que participaram do servio de Pr-natal no ambulatrio do Hospital Evanglico Dr. e Sr. Goldsby King, na Cidade de Dourados, MS no perodo de fevereiro de 2009 a julho de 2009. Dourados, por ser a segunda maior cidade do Estado de Mato Grosso do Sul referncia na regio em prestao de servios nos setores de sade, comrcio, educao, dentre outros, para os 35 municpios vizinhos que compe a regio da Grande Dourados. referncia tambm s necessidades de risco em sade, das cidades do Paraguai, pas vizinho que faz fronteira com o nosso Estado a oeste. O municpio de Dourados compe uma rede de ateno bsica, com 28 equipes de Estratgia da Sade da Famlia (ESF) urbanas e nove ESF rurais, alm de Unidades Bsicas de Sade que oferecem assistncia em nvel de ateno primria a toda populao e acompanhamento de pr-natal s gestantes sem risco gestacional. As gestantes de alto risco so encaminhadas ao Centro de Atendimento Mulher (CAM) (SECRETARIA MUNICIPAL DE SADE, 2008). Segundo dados do Sistema de Informao de Nascidos Vivos do Ministrio da Sade (SISNASC) no ano de 2008, foram registrados aproximadamente 3.008 nascidos vivos em Dourados. Nesse mesmo perodo, cerca de 33% das gestantes realizaram at seis consultas pr-natais e 63% mais de seis consultas de pr-natal nas Unidades Bsicas de Sade (UBS) e nos ESF, que oferecem ateno primaria (SECRETARIA DE ESTADO DE SADE, 2008). Uma das instituies privadas do municpio de Dourados/MS o Hospital Evanglico Dr. e Sr. Goldsby King. Foi fundado em 15 de novembro de 1946, tendo dado incio construo pela doao financeira feita pelas senhoritas Annie e Dulie King, em memria de seus pais, "Dr. e Sr. Goldsby King". um hospital filantrpico, de propriedade da Igreja Presbiteriana do Brasil, sendo a Associao Beneficente Douradense a entidade que o mantm e o administra. Atende por convnios particulares e atualmente voltou a atender pelo Sistema nico de Sade (SUS). A coleta dos dados foi realizada atravs de entrevista semi-estruturada, especialmente elaborada e pr-testada para este fim, dividida em trs partes: parte um, na qual constaram as caractersticas scio-demogrficas das gestantes; parte dois, dados reprodutivos e, parte trs, na qual foram abordadas as expectativas de gestantes com relao ao tipo de parto preferido por elas, bem como os motivos de sua escolha. As entrevistas foram gravadas com o uso de mp3, transcritas e posteriormente analisadas.

A amostra foi semi-intencional, participando todas as gestantes que comparecia unidade ou ao servio na data previamente agendada para a consulta de pr-natal com o mdico e/ou Enfermeiro responsvel pelo servio. Utilizamos como critrios de incluso gestantes com idade maior que 16 anos que estivessem recebendo assistncia pr-natal. Como critrios de excluso, pacientes mentalmente incapacitadas; gestantes de alto risco, incluindo diabticas, cardiopatas, pneumopatas, com restrio de crescimento intra-uterino, com polidrmnio ou oligomnio, descolamento prematuro da placenta, placenta prvia, rotura prematura das membranas, malformao fetal e ps-datismo, dentre outras situaes clnicas que pudessem interferir na escolha do parto pela paciente. As gestantes foram esclarecidas sobre a inteno cientfica da pesquisa, as questes abordadas na entrevista, o sigilo de suas respostas e o direito da desistncia a qualquer momento por parte da gestante. Para a participao, as gestantes consentiram participar na pesquisa com a assinatura do Termo de Consentimento Livre e Esclarecido. Conforme a Legislao Brasileira (Resoluo N 196/96 do Conselho Nacional de Sade) - a presente proposta de pesquisa foi aprovada pelo Comit de tica da Universidade Federal de Mato Grosso do Sul UFMS e pelos rgos competentes da UEMS. 3 RESULTADOS E DISCUSSES Participaram do estudo 20 mulheres, sendo 10 gestantes que realizavam seu pr-natal na Estratgia Sade da Familia (ESF) do bairro Parque do Lago II e 10 gestantes que realizavam seu pr-natal no ambulatrio do Hospital Evanglico Dr. e Sr. Goldsby King. Para a apresentao e discusso dos dados, organizamos os mesmos em unidades temticas abaixo apresentadas. 3.1 Caractersticas Scio-Demogrficas e Reprodutivas das Gestantes Em relao s caractersticas scio-demogrficas encontramos mulheres com idade entre 17 e 43 anos tanto no setor privado como no setor pblico, sendo 10% com menos de 19 anos, 70% entre 20 e 34 anos e 20% com mais de 35 anos. Quanto etnia, 70% brancas e 30% pardas nas duas instituies. Quanto escolaridade, 14 gestantes entrevistadas apresentavam ensino fundamental completo; entretanto, observou-se 50% com fundamental incompleto do setor pblico e somente gestantes do setor privado apresentaram ensino superior.

Estudos de Haidar et al., (2001) mostram que a baixa escolaridade materna est associada a um maior risco de mortalidade materna e a ocorrncia de recm-nascido de baixo peso. Cita que as mes com menos de oito anos de escolaridade apresentam os maiores ndices. A escolaridade materna est associada ao tipo de parto, sendo que as mes com maior escolarizao apresentam uma chance de seis vezes maior de terem filhos de parto cesreo. Esse tipo de parto decorrente tanto da opo da me como opo mdica, pois, sendo que a cesariana tem um custo maior, as mes com maior escolaridade costumam ter melhores condies econmicas, podendo optar por ele. Relatam tambm que o nmero de consultas no pr-natal maior nas gestantes que possuem maior instruo. Associando a baixa escolaridade (ensino fundamental incompleto) e o baixo padro scio-econmico das gestantes observa-se que essas mes apresentam menor ganho de peso na gestao, incio tardio do pr-natal, maior nmero de filhos (mais de trs), menor intervalo entre as gestaes predispondo as crianas aos riscos. Em nosso estudo observamos que, nas gestantes com menor escolaridade o ndice de abortos for maior, fator constatado somente entre as usurias do servio pblico (50% das gestantes). J no setor privado, as gestantes possuam maior grau de instruo (ensino mdio e/ou ensino superior) no houve relato de aborto. Das entrevistadas, 80% responderam estar vivendo em algum tipo de unio no momento da entrevista. No entanto, houve um maior percentual de solteiras no setor pblico (20%), em contraste com as gestantes do setor privado, que apresentaram o maior percentual de casadas: 80%. Mais de 90% das entrevistadas do setor privado declararam ter ocupao remunerada, e 60% do setor pblico declararam serem do lar. Observou-se que a maior parte das mulheres do setor privado declarou renda familiar entre quatro e 12 salrios mnimos (70%). Entretanto, 100% das mulheres do setor pblico informaram uma renda familiar inferior a trs salrios mnimos. A expectativa em relao ao parto est ligada experincia vivida culturalmente por essa mulher. Sabe-se que a experincia do parto influenciada por fatores como procedimentos obsttricos, os cursos de preparao para gestantes, a histria obsttrica anterior, o desfecho de uma gravidez prvia e a experincia pessoal, ou familiar, que essa mulher tem em relao aos diferentes tipos de parto (LOPES et al., 2005). Alm disso, fatores ligados assistncia mdica, precria educao e orientao s gestantes, assim como causas de natureza econmica, tm, provavelmente, proporcionado elevado nmero de parto cesariano em detrimento do parto normal (FABRI; MURTA, 1999).

Trs mulheres do setor particular se encontravam at a 16 semana de gestao e sete, acima de 16 semanas, enquanto no setor pblico todas estavam com mais de 16 semanas de gestao. No setor pblico, observou-se maior proporo de multparas (acima de trs gestaes) (50%), contra 20% no setor privado. Em ambos os setores, para aquelas com histrias de partos anteriores, verificou-se a mesma proporo de cesreas e parto normal pregressos. Em relao ao nmero de consultas, at o momento da entrevista, 40% das mulheres mencionaram ter realizado seis consultas de pr-natal. Entretanto, verificou-se uma diferena importante: enquanto no setor pblico cerca de 60% das mulheres referiram ter tido mais de seis consultas de pr-natal, no setor particular apenas 20% das mulheres alcanaram esse patamar. 3.2 Determinantes para a escolha do tipo de parto A ateno adequada mulher no momento do parto garante que ela possa experimentar a maternidade com segurana e bem-estar, e respeita os significados dados ao nascimento por ela e sua famlia. A vivncia do parto ser mais ou menos prazerosa em razo de uma srie de condies intrnsecas (idade, experincia em partos anteriores, experincia de parto de mulheres que lhe so prximas, planejamento da gravidez) e outras, relacionadas ao sistema de sade (qualidade da assistncia pr-natal e ao parto) (BRASIL, 2001). Desta forma, surge a indagao: Qual o melhor tipo de parto? Parto normal ou parto cesreo? Esta uma discusso surgiu junto com o incio das intervenes cirrgicas na gravidez e persiste at hoje em que a dvida ainda maior. Em relao s vantagens e desvantagens as formas da mulher parir, Vianna (2004) menciona que:
sabido que o parto normal tem muitas vantagens em relao cesariana: o fisiolgico - o corpo da mulher foi preparado para isso; a recuperao muito mais rpida; h menor chance de hematomas ou infeces; menor risco de complicaes para a me e para o feto; menor chance de dor plvica crnica. Quanto dor, com as tcnicas de analgesia de parto utilizadas hoje em dia, essas podem ser evitadas.

A princpio ento, deve-se pensar primeiro no parto normal, principalmente em se tratando de mulheres saudveis e com gestaes sem intercorrncias. Mas, algumas chegam at o mdico com muito medo do parto normal. Seja por antecedentes prprios ou familiares de um trauma qualquer ocorrido por ocasio de algum nascimento, seja por desconhecimento do que um parto, seja pela insegurana que a aparente imprevisibilidade de um parto normal

possa causar. Desse modo, algumas mulheres no conseguem sequer aventar a possibilidade de terem um parto normal preferindo o parto marcado, preparado, tranqilo, "seguro". Muitas vezes, mesmo sendo informadas sobre os tipos de parto (normal e cesrea), sobre as vantagens e desvantagens de cada um, por vezes, no se consegue demov-las desta idia fixa, e o normal para elas seria a cesariana. Neste processo, o parto passou a ser vivenciado como um momento de intenso sofrimento fsico e psicolgico. O medo, a tenso e a dor das parturientes nesse modelo de assistncia impedem o processo fisiolgico do parto normal, o que pode culminar com prticas intervencionistas que, na maioria das vezes, poderiam ser evitadas (OMS, 1996). O parto normal, apesar de ser considerado uma alternativa mais favorvel sade da me e do beb, tem sido quase relegado ao esquecimento pela populao e por parte dos profissionais da rea mdica. Fandes e Cecatti (1991) comentam que a preferncia dos mdicos pela cesariana pode ter vrias origens. Atualmente, o que domina a convenincia de uma interveno programada, que no tomar mais que uma hora de seu tempo, ao contrrio do parto vaginal que pode ocorrer a qualquer hora do dia ou da noite, fins de semana ou feriados, e que ocupar um perodo maior e imprevisvel de seu tempo. Muitos optam por esta via de parto em virtude de deficincias de treinamento na conduo de partos complicados e medo de processo por impercia. Comentam que ainda no existe no Brasil qualquer estudo que determine a influncia do fator do mdico sobre a incidncia de cesreas. O Ministrio da Sade em 1998 passou a pagar menos pelo parto cesreo ao hospital e ao mdico, estabelecendo o limite de 40% de cesreas para pagamento. Assim, verificou-se que em 2003 a taxa de cesreas realizadas pelo SUS caiu para prximo de 25% em relao ao ano de 1995 em que essa taxa era de aproximadamente 33% (DATASUS, 2005). A maneira como se pratica a assistncia obsttrica no Brasil tambm contribui para as expectativas quanto via de parto. Para Hardy et al., (1988), o cuidado pr-natal, em geral, no prepara a mulher grvida psicologicamente para o parto, pelo contrrio, o medo e insegurana que toda mulher grvida sente so mais estimulados do que prevenidos no prnatal que ela recebe e no contexto social em que ela passa a sua gravidez. Portanto, o medo da dor no parto exacerbado com as primeiras contraes uterinas, requerendo um apoio psicolgico para a parturiente. Besio (1999), aps enumerar justificativas para as altas taxas de cesrea, defende as razes para que os partos sejam vaginais. Para ele, a gravidez e o parto so processos naturais que acontecem por si mesmos, no necessitando da interveno de terceiros. A cesrea seria uma interveno mdica sobre um processo que a natureza resolve e regula sem artifcios. No

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entanto, para Cecatti (2002), as discusses hoje esto mais centradas na escolha do tipo de parto pela mulher, sendo que se a maior parte preferia cesariana porque era vendida como um produto de qualidade, atualmente, estabelecidos o valor do parto normal bem feito e as possveis complicaes da cirurgia, a viso passa a ser mais favorvel ao processo natural. Em nosso estudo verificamos que para duas gestantes usurias do setor privado houve indicao para que o parto fosse cesrea e, para outras duas, para o parto normal. J no setor pblico as gestantes mencionaram que houve sugesto/orientao para o parto normal. importante destacar que o desejo pelo parto normal foi manifestado em apenas 45% das entrevistadas. Em relao ao parto operatrio este ndice aumentou para 55%, sendo maior nas usurias do setor privado: sete gestantes preferiram cesrea e trs, o parto normal. J no setor pblico, seis gestantes escolheram o parto normal e quatro, cesrea, o que confirma a literatura estudada em relao ao aumento de cesreas no Brasil, principalmente nas instituies privadas. Entre as primparas, as usurias do setor pblico preferiram o parto normal, enquanto que no setor privado, das cinco entrevistadas, duas preferiram o parto normal e trs, o parto cesreo. Tendo em vista as concluses do Simpsio Cesariana: incidncias de fatores que a determinam e conseqncias maternas e perinatais, Universidade de Campinas, (UNICAMP, 1983), os dados corroboram com nosso estudo confirmando-os quando dizem que, o aumento na incidncia de cesariana , porm diferenciado, observando-se ser relativamente menor nas camadas scio-econmicas mais desfavorecidas e maior nas camadas mais favorecidas, que constituem a clientela particular. A anlise dos relatos das gestantes sobre suas expectativas em relao ao tipo de parto permitiu a construo de unidades temticas expostas a seguir, contendo trechos das entrevistas feitas para melhor clarificar a idia do conceito. 3.2.1 Dor e medo: o medo da dor Fatores scio-culturais tambm podem afetar a deciso da mulher quanto via de parto. Uma razo seria o medo da dor na hora do parto e parto, em que a gestante optaria pela cesrea eletiva, a qual decidida com antecedncia para dia e hora marcados e que permitir a ela um parto sem qualquer dor, desde que receba tambm fortes analgsicos depois da cirurgia. A cesrea permite mulher manter intactas a anatomia e fisiologia da vagina e do perneo, enquanto que o parto vaginal pode produzir perda da funo do coito normal. Existe

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tambm o conceito popular de que o parto vaginal mais arriscado para o feto do que uma cesrea. Assim, um mau resultado neonatal muitas vezes atribudo ao fato do mdico no se ter decidido por uma cesrea, ao invs de um parto vaginal (FANDES; CECATTI, 1991). Para Viggiano (1982), Braga (1988) e Moraes (1982), o despreparo psicolgico das mulheres para o parto vaginal condicionado pelo ambiente social e pelos meios de comunicao e falha do pr-natal neste aspecto, so fatores agravantes do ndice de incidncia de cesreas, transformando-se em um fenmeno cultural que extrapola a rea mdica. Nesta pesquisa, encontramos o medo como um fator scio-cultural altamente contribuinte do parto cesreo, confirmando os achados na reviso da literatura estudada de que a cultura influencia nos fatores emocionais contribuindo para o medo e a angustia relacionados gestao e a parturio. comum as gestantes manifestarem medo do parto. Para Lopes et al (2005), a realidade desse medo est presente, geralmente, pela sensao de dor inerente ao trabalho de parto, ou seja, as contraes. Na realidade, pode-se dizer que o medo do parto pode ser considerado a expresso de vrios sentimentos de ansiedade alimentados durante a gestao e que est estreitamente vinculado a elevao do risco de uma experincia negativa do parto. As colocaes feitas pelas gestantes ilustram bem a presena do medo da dor e sua correlao com o parto, especialmente para o parto normal.
[...] eu tenho medo de ficar sofrendo, minha me teve normal, e ela sentiu a dor e falou que di muito, mas meu marido quer normal, mas eu no, no quero sentir dor (G6 particular). [...] Quando eu fiquei sabendo que estava grvida eu queria normal, por causa da recuperao depois que mais rpida, mas eu fui ficando com medo, com medo, com medo e ai eu optei por cesrea. Por que fiquei com medo da dor na hora, minha me, minha av falaram que parto normal di muito (G3 particular).

Mesmo as gestantes que tiveram parto normal anterior referem medo e ansiedade frente vivncia de uma nova experincia com relao ao parto.
[...] vai ser normal, mas eu to com medo de sofrer, porque eu tenho um casal e tive eles tudo normal e sofri muito, quase perdi um [...] (G10 pblico).

Outro fator importante observado nas entrevistas aponta que a famlia tambm pode ser determinante na escolha do tipo de parto pelas gestantes.
[...] minha famlia que falou como o parto normal... Normal a gente sente uma dor... a cesrea a gente sente dor tambm na hora e depois, mas tenho muito medo do parto normal, morro de medo (G7 pblico).

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[...] Eu recebi informaes de um monte de pessoas de dentro de casa, porque na minha casa tem crianas. Falavam que o parto normal bem melhor [...] (G8 pblico). [...] fiquei com medo da dor na hora, minha me, minha av falaram que parto normal di muito [...] (G3 particular). [...] Quero cesrea, eu tenho medo de ficar sofrendo, porque minha me teve normal, e ela sentiu a dor e falou que di muito... no quero sentir dor (G6 particular).

3.2.2 Parto normal rpido O fato de o parto normal ser mais rpido foi uma expectativa citada nas falas, ligada categoria anterior, j que a experincia de vivenciar a dor traz o interesse na evoluo rpida do parto.
[...] quero normal. Espero que seja rpido igual ao outro (G7 particular). [...] no sofrer muito, e que (o mdico) tire o beb rpido (G5 particular). [...] Espero que na hora seja bom, que no demore muito, porque a dor na hora [...] (G3 pblico).

Entre as gestantes que preferiram o parto normal, apontaram motivos como: a recuperao ps-parto mais rpida, o medo do parto cirrgico e suas possveis sequelas (hemorragia ps-parto, infeco dos pontos). Algumas falas confirmam o exposto:
Eu quero normal... Tenho medo da cesrea, da cirurgia e daquela agulha que eles colocam nas costas da gente, e eu sei que bem grande. Tenho medo de abrir os pontos tambm [...] (G7 particular). [...] Era cesrea, agora quero normal, porque o parto normal mais rpido e recupera mais rpido para eu poder fazer as coisas e no precisar depender dos outros (G1 pblico). [...] o parto normal melhor mesmo, para ns mulheres, porque no pega nenhum tipo de doena... no parto cesreo perigoso a gente pegar alguma infeco por causa dos pontos [...] (G3 pblico). [...] a recuperao mais rpida, no fica dependendo dos outros... a cesrea a gente depende praticamente 90 dias [...] (G4 pblico). [...] Quero normal, porque a dor s na hora e depois que ganha pra, a recuperao mais rpida e melhor para o beb porque natural e melhor pra ele (G5 pblico). [...] Eu quero normal, porque s quela hora ali e depois em dois, trs dias voc j est boa, j pode andar e tudo mais (G9 pblico).

Entre as multparas, as experincias anteriores de partos normais que lhes foram, em alguma medida, satisfatrias, fizeram com que escolhessem novamente o parto normal.

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[...] o meu primeiro foi parto normal, ento parto normal bem melhor... eu me senti mais segura, foi rpido, no doeu muito e a recuperao mais rpida, no fica dependendo dos outros [...] (G4 pblico). Eu quero normal, porque o meu primeiro foi normal e eu no senti muita dor, foi s quela hora ali que estourou a bolsa e pronto, foi o tempo de chegar ao hospital e ganhar [...] (G7 particular).

Um ponto interessante a ser destacado nas entrevistas foi a escolha do parto normal para incentivo de outras pessoas da famlia e o nvel de informao a cerca do parto, mesmo no sendo o parto normal sua escolha preferencial.
[...] normal, s para incentivar os filhos, porque para mim no d certo, eu sei que bom tanto para me quanto para o nenm, a recuperao, o leite para amamentao, que o leite aparece mais rpido, e o parto cesariano corre o risco durante a anestesia, e em minha opinio o parto normal melhor (G4 particular).

3.2.3 Parto cesreo Segundo Siqueira et al., (1981), pesquisas realizadas na regio sul e sudeste do Brasil demonstram um predomnio de partos cesarianos entre pacientes particulares e conveniadas em relao s demais. Do mesmo modo, no levantamento dos dados das entrevistas das duas instituies de nveis scio-econmicos diferentes, tambm foi encontrada uma maior proporo de parto cesariano na instituio privada. Autores como Rattner (1996) e Yazlle et al., (2001), mencionam que as principais indicaes no mdicas para o parto operatrio so: a convenincia do mdico, o fato da cirurgia ser vista pela populao como um bem de consumo, o desejo de aproveitar o procedimento cirrgico para fazer laqueadura e o medo da dor e laceraes vaginais que podem aparecer no parto vaginal. G6, usuria do servio pblico, comenta sobre a preocupao com o parto normal por complicaes clnicas, como mostra a fala a seguir:
[...] falaram que o parto melhor o normal, mas pra mim no, quero cesrea... eu tenho varizes na vagina ento tem que ser o parto cesreo, porque da outra que tive foi o parto normal e ela nem estava encaixada, o mdico me fez ficar at ela sair, ento por isso eu no quero mais para no ter a mesma experincia da outra.

Os dados encontrados nessa pesquisa mostram que a maioria das mulheres entrevistadas, tanto da instituio privada como da pblica, fazem a opo pelo parto normal. Entretanto verificou-se maior influncia do mdico, na preferncia pela cesrea na instituio privada o que confirma o que foi exposto anteriormente.

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O mdico me falou na primeira consulta que normal no era muito bom... porque o bebe sofre mais, ele disse que cesrea era melhor... eu queria normal, por causa da recuperao que mais rpida, mas fui ficando com medo e optei por cesrea. [...] (G3 particular). [...] O mdico me disse que cesrea melhor, porque eu posso escolher o dia e a hora de ganhar, sem dor. [...] (G9 particular).

VIANNA (2004) tambm cita a cesrea como bem de consumo nas regies mais desenvolvidas, visto que em clnicas particulares o nmero de cesreas bem maior, pois na prtica a parturiente acaba tendo maior direito de escolha e os mdicos no so obrigados a se submeter a protocolos internos como no setor pblico.
No recebi informaes. Quero cesrea. Porque cesrea no sente dor, mais prtico [...] (G5 particular).

No caso das multparas, a escolha pela cesrea como facilitador para um mtodo contraceptivo definitivo, a laqueadura, e experincias reprodutivas anteriores favorveis cesariana tambm estiveram associados escolha desse tipo de parto.
[...] como tive pr-eclmpsia na gravidez anterior e quero fazer laqueadura, ento eu quero cesrea [...] (G1 particular). [...] Minha preferncia inicial seria normal, mas como eu vou laquear ento no tenho muita escolha, vou fazer cesrea (G2 particular).

3.2.4 A realizao do Pr-Natal De acordo com a normatizao do Ministrio da Sade (BRASIL, 1985, p. 19-20), o pr-natal na sua essncia se constitui como um conjunto de procedimentos clnicos e educativos com o objetivo de promover a sade e identificar precocemente os problemas que possam resultar em risco para a sade da gestante e o concepto. A Organizao Mundial de Sade (OMS) preconiza que durante a gestao a mulher tenha no mnimo seis consultas de pr-natal. Nas regies com menor desenvolvimento socioeconmico a adeso ao pr-natal menor e, isso repercute nos ndices de mortalidade infantil. Sendo um dos objetivos da assistncia pr-natal a reduo de riscos durante a gestao, Barbosa (1981, p. 135) afirma que a boa qualidade, eficincia, freqncia e assistncia pr-natal revelam, sem dvida, o desenvolvimento de uma nao. A assistncia pr-natal , por si, capaz de reduzir, drasticamente as complicaes da gestao e do parto e minimizar a mortalidade perinatal. Neme (2000) confirma que o carter preventivo do pr-natal fundamental para diminuir os ndices de mortalidade materna e perinatal, pois quando bem feito previne

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patologias, como anemias, doenas hipertensivas gestacional, favorece o preparo psicolgico materno para o parto, alm de garantir a perfeita estruturao do organismo fetal, preveno do abortamento e o risco de parto prematuro e at o bito perinatal. Nas aes preconizadas para a assistncia pr-natal, aps confirmao da gravidez em consulta mdica ou de enfermagem, d-se o incio do acompanhamento da gestante, a qual dever receber as orientaes necessrias referentes ao acompanhamento pr-natal, como a seqncia das consultas (mdica e de enfermagem), onde intervalo entre as consultas deve ser de aproximadamente quatro semanas. Aps a 36a semana, a gestante dever ser acompanhada semanalmente, visando avaliao da presso arterial, da presena de edemas, da altura uterina, dos movimentos do feto e dos batimentos crdio-fetais. No acompanhamento prnatal deve haver tambm as visitas domiciliares e as reunies educativas (BRASIL, 2000). Dessa maneira, faz-se necessrio o acompanhamento peridico e contnuo das gestantes, em nvel de pr-natal que pode ser realizada em Unidades Bsicas de Sade, instituies hospitalares e maternidades. Nas Unidades Bsicas de Sade quem faz o acompanhamento do Pr-Natal o profissional de Enfermagem, desde que esta gestante no apresente gravidez de risco. Esta prerrogativa confirmada na Lei do Exerccio Profissional da Enfermagem - Decreto n 94.406/87 apontando que o pr-natal de baixo risco pode ser inteiramente acompanhado pela enfermeira. J nas instituies privadas, as gestantes normalmente so acompanhadas pelo seu mdico obstetra. Oba (1996) expe que a consulta de Enfermagem e as outras atividades educativas desenvolvidas pelo Enfermeiro parecem ser preenchedoras das lacunas deixadas pela consulta mdica, que na maioria das vezes enfatiza unicamente os aspectos biolgicos. Assim, a consulta de enfermagem associada a atividades educativas torna-se um espao importante de discusso e orientao para as gestantes. O acesso informao durante a gestao tambm foi bastante diferenciado nos dois setores (pblico e privado). As mulheres do setor pblico relataram se sentirem mais informadas sobre as vantagens e desvantagens dos diferentes tipos de parto (60%) em comparao s mulheres do setor privado (40%). Pelos depoimentos a seguir, pode-se observar que durante as consultas no pr-natal muitas duvidas no foram esclarecidas.
O mdico falou que ainda no hora para eu escolher o parto ... que ainda no o momento para eu saber (G6 particular).

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Eu quero normal agora, porque antes eu queria cesrea, tinha medo de sentir dor, mas o mdico me disse que tenho tudo pra ser normal e que eu no iria fazer cesrea, de jeito nenhum... (G8 particular). Ningum me disse nada no consultrio, eu fui atrs para saber na internet. Porque eu perguntava para meu ginecologista e ele dizia que era cedo para eu saber que parto escolher, que eu tinha que me preocupar com minha sade e do beb, porque o parto depende disso [...] (G10 particular). A Enfermeira falou que parto normal melhor porque no fica muito deitada, mais rpido, melhor para gente e para o beb [...] (G3 pblico). Na consulta ele (o mdico) no conversa com a gente sobre os tipos de parto, ele conversa sobre de como est o beb, como eu estou, se sente dor, mais voltado para o beb (G4 pblico). [...] a Enfermeira me falou que melhor o parto normal porque o beb no tem sequela, e mais rpido, s quela hora e pronto... (G9 pblico).

Os dados permitem concluir que o parto normal era o tipo de parto esperado pela maioria das mulheres do setor pblico (60%), sendo que essa expectativa diminui dentre aquelas do setor particular (30%) que preferiram o parto normal. A principal justificativa para preferir a via vaginal para o parto foi a recuperao mais rpida e para a escolha da cesrea, o medo da dor. Com isso, fica claro a importncia da assistncia pr-natal como dimenso educativa para contribuir com o acrscimo de informaes que as mulheres possuem sobre seu corpo e valorizar suas experincias de vida. No entanto, infelizmente, essa dimenso educativa foi, na maior parte, observada atravs das falas das gestantes do setor pblico. Rios et al., (2007) acreditam que o processo educativo (educao em sade) fundamental no s para a aquisio de conhecimentos sobre o processo de gestar e parir, mas tambm para o fortalecimento da gestante como ser e cidad. Desta forma, o pr-natal um espao adequado para que a mulher se prepare para viver o parto de forma positiva, integradora, enriquecedora e feliz. 4 CONSIDERAES FINAIS A pesquisa mostrou que h divergencias entre a percepo dos mdicos a respeito da opinio das mulheres e a real opinio/preferncia das mesmas sobre a via do parto. Isso nos leva a concluir de que a percepo do profissional nem sempre a mesma das preferncias das mulheres. Buscar uma melhor comunicao e orientao s gestantes poderia diminuir os altos ndices de cesrea e evitar mortes desnecessrias relacionadas s suas complicaes como, por exemplo, maior risco de hemorragia e infeco.

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Conforme ressalta o Ministrio da Sade (BRASIL, 2001), na orientao sobre o melhor tipo de parto esto implicados necessidades, riscos e benefcios, complicaes e repercusses futuras, sendo importante informao e formao de opinio entre as mulheres, para que elas possam reivindicar aquilo que melhor para a sua sade e a de seus filhos, pois, embora profissionais e mulheres faam a opo antecipada do tipo de parto, esse fato no pode ser visto como uma simples questo de preferncia (OLIVEIRA et al., 2002). Balan (1996) aponta que a assistncia pr-natal adequada durante a gestao realizada por uma equipe multiprofissional medida essencial para preservar a sade da gestante e do feto. Pelos resultados de nosso estudo concordamos com este mesmo autor quando ele cita que a participao da Enfermeira no atendimento s gestantes de baixo risco de fundamental importncia para a orientao das queixas comuns destas mulheres, educao sade, discusso dos temores prprios desta fase e de atitudes que favoream a evoluo fisiolgica do perodo gestacional e do parto. Salientamos que, nossa vivencia na rea da obstetrcia nos mostrou que a ausncia de um atendimento pr-natal que prepare a gestante para o parto vaginal est entre um dos fatores agravantes dos ndices de cesarianas. Com relao s expectativas para o tipo de parto encontradas junto s gestantes entrevistadas, o medo de sentir dor foi o mais referido. Nesse caso, as colocaes foram feitas de diferentes formas, a maioria referindo o medo do prprio trabalho de parto, outras com relao ao ps-parto, devido a histrias pregressas e familiares de vivncia de dor nessa fase. Esses dados so corroborados por outras pesquisas como a de Lopes et al., (2005), nas quais visualizaram a mesma preocupao por parte de gestantes entrevistadas. Com os resultados de nosso estudo, sentimos a necessidade de mudana nas filosofias institucionais (tanto no servio pblico como no privado), para que recebam a gestante com respeito, tica e dignidade, alm de serem incentivadas para o exerccio de sua autonomia no resgate do papel ativo da mulher no processo parturitivo, para que esta tenha o direito de escolha sobre a preferncia do tipo de parto, bem como ser ouvida e esclarecida de suas dvidas e temores.

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