TERAPIA FAMILIAR: TREINTA AOS DE EJERCICIO CLINICO Jos Navarro Gngora Universidad de Salamanca. Facultad de Psicologa.

Avda de la Merced, 109. 37005-Salamanca.

El presente trabajo se centra en las aportaciones clnicas de la Terapia Familiar. Se defiende la tesis de un periodo de formacin clsico con dos lneas: MRI y estructural-estratgica en torno a las cuales se analizan algunas aportaciones posteriores. El artculo termina con una breve resea de la expansin de la Terapia Familiar a otros mbitos: la consulta institucional, las redes sociales y la Terapia Familiar Mdica.

1. LA ESQUIZOFRENIA: EL DOBLE VINCULO: La publicacin en 1956 de teora del Doble Vnculo (DV) pasa por ser uno de los momentos de creacin de la Terapia Familiar (TF). Pocas ideas en la historia de la psicoterapia han sido tan brillantes y han ejercido, y ejercen, una fascinacin mayor (Jackson et al., 1977). A pesar de lo cual la prctica clnica derivada del DV no parece haber tenido mucha importancia, por un momento pareci que la esquizofrenia haba terminado por comprenderse, comprobndose ms tarde que eso no significaba que pudiera "curarse". Pero s sent las bases de lo que iba a ser una forma de comprender el trastorno mental de la TF: lograr definir en un grupo (la familia) un sistema de relaciones que explicaban cmo se mantena un trastorno. La prehistoria de la TF registra formulaciones muy brillantes en la lnea del DV, como por ejemplo el cisma marital, la pseudomutualidad, el mito familiar, etc (Bateson et al., 1971). Esta lnea entenda que las familias con un miembro aquejado de cierto trastorno psicolgico (esquizofrenia, depresin, problemas de alimentacin, etc.) presentaba un cuadro de relaciones especfico. De alguna forma se trataba de crear una patologa familiar a imagen y semejanza de la psicopatologa tradicional. Herederos directos de Bateson y de la lnea inaugurada con el DV fueron el MRI de Palo Alto y la terapia estratgica de Haley, en ambos ya existe una preocupacin clnica. En este sentido el MRI aporta tres ideas: definicin del problema, cambio mnimo y meta final; la postura del paciente (aceptar las sugerencias del terapeuta literalmente, transformarlas, rechazarlas); y las soluciones intentadas. Se trata de una evaluacin puesta al servicio de la intervencin. Dos aspectos parecen importantes. Primero, han identificado una frmula relacional de evaluar presente en muchos problemas humanos: la relacin entre el paciente (individuo o familia) y su problema en trminos de solucin intentada, es decir lo que bienintencionadamente hace el paciente para tratar de resolver su problema y que no funciona. La terapia se entiende como la reversin de la solucin intentada. Segundo, la frmula hallada tanto en lo que se refiere a la solucin intentada como al cambio de la solucin por lo contrario, aunque simple, tiene la virtud de poderse aplicar a un amplio rango de

problemas humanos, con lo que la terapia tiene una aplicacin igualmente amplia (Fisch, Weakland y Segal, 1984; Wittezaele y Garca, 1.994). Siempre he pensado que la terapia del MRI, tiene poco de terapia familiar, y se basa, ms bien, en una reflexin sobre cmo se produce el cambio en los problemas humanos. En cambio la lnea de Haley incorpora elementos muy genuinos del funcionamiento de los grupos familiares que se acercan ms a los postulados del DV. Su concepto de secuencia y de definicin del poder, recoge elementos de la relacin familiar, y sobre todo su afirmacin de que los trastornos mentales implican definiciones incongruentes del poder entre personas, ponen su pensamiento cerca del DV. Haley tambin se interesa por el marco relacional que hace inteligible un trastorno, pero mientras que en el caso del DV se habla de un marco comunicacional, en Haley se habla de relaciones de poder. Lo comn con el MRI es que su formulacin puede aplicarse a entender un amplio rango de problemas humanos y su terapia resulta por ello de amplio espectro. De la mano del MRI se introduce en la Terapia Familiar la persuasin como tcnica de cambio, una persuasin que no se basa en la objetividad de un planteamiento, sino en utilizar los propios trminos del paciente, su propio discurso para"obligarle" al cambio. La terapia estratgica, por su lado, introduce la necesidad del contrajuego familiar como frmula de cambio. El arsenal de tcnicas y estrategias de cambio clsicas de la Terapia Familiar se completa con las aportaciones de la terapia estructural de Minuchin. Entre sus ideas de cmo debe intervenirse destaca su nfasis en modificar los patrones de interaccin disfuncionales (en sto igual que el MRI y Haley), pero pudiendo empezar por aquellos menos problemticos, lo que expande las posibilidades de intervencin. La forma de cambiar esos patrones disfuncionales combina la puesta en escena de la pauta por parte de la pareja, y su intensificacin por el terapeuta hasta que se produce una modificacin; la intensificacin es, fundamentalmente, emocional, siendo uno de los autores que, desde el principio, ms importancia han concedido a las emociones. No hay una diferencia radical con la terapia familiar de la costa oeste. Sin embargo de la mano de Minuchin se introducen importantes novedades en la intervencin clnica, siempre he considerado de la mayor importancia el papel que otorga a la red social y profesional de la familia (fuentes de apoyo y estrs, en la terminologa del autor) y a la consiguiente necesidad de trabajar sobre (o con) ella. Introduce visualizaciones afortunadas de la situacin familiar, como el concepto de lmite, un acierto a la hora de comprender rpidamente lo que ocurre en la familia. Lo verdaderamente afortunado de Minuchin (aparte de su maestra personal como clinico) es haber dotado a la Terapia Familiar de un armamento de conceptos clnicos tan vez simples como operativos. La Terapia Familiar clsica se consolid en torno a los conceptos que hemos ido desgranando hasta ahora. Desde el punto de vista de la evaluacin se fij el problema familiar a partir de un patrn de interaccin, siguiendo la formulacin clsica del DV. As se habl de solucin intentada, de secuencia que define cmo se reparte el poder en la familia, y de estructura. El camino recorrido ampliaba la interaccin de algo definido de forma restringida (esfuerzos para resolver el

problema y poder), a algo mucho ms amplio: cualquier interaccin disfuncional en cualquier rea de funcionamiento familiar. Igualmente se fijaron las estrategias de cambio (Navarro y Beyebach, 1995): utilizacin de las creencias y forma de ser del paciente para, sin contrariarlo, persuadirle a cambiar; generar contramaniobras que bloqueen la secuencia disfuncional familiar y la intensificacin de la pauta como frmula de cambio, y, quizs, como vocacin ms profunda, la promocin de los recursos de los individuos y de la familia frente al problema presente y futuros. Finalmente se gener una enorme cantidad de tcnicas de intervencin al servicio de las estrategias: tcnicas cognitivas entendidas como la preparacin al cambio (redefinicin y connotacin positiva), tareas directas y diferentes tipos de tareas paradjicas que trataban de asemejar al DV, pero esta vez en positivo. Consolidada la prctica clnica en trminos de romper un patrn interactivo bien por persuasin (MRI), por contramaniobra (Haley), o por intensificacin (Minuchin). Su evolucin posterior aport novedades de gran inters siempre dentro del marco de patrn interactivo (modelo sistmico). Merecen destacarse, segn el criterio personal del autor y dentro de las limitaciones de espacio, las descripciones de los juegos en familias psicticas y anorxicas y las preguntas circulares, todo ello creacin del entonces denominado grupo de Miln (Selvini Palazzoli, Boscolo, Cecchin, Prata, 1975; Selvini Palazzoli, Cirilo, Selvini, Sorrentino, 1990). En el campo hizo ms fortuna el tema de las preguntas circulares que el del juego psictico. Ambos son conceptos y prcticas clnicas notablemente sofisticadas, que exigen habilidades clnicas igualmente sofisticadas. Adems el concepto de juego familiar remita a los contenidos de una relacin en un momento en que dichos contenidos no interesaban, tampoco hoy. Quizs haba una razn ms poderosa que haca sospechoso el concepto de mito familiar, y es la insistencia de los autores de Miln en que la recuperacin del psictico pasaba por la aceptacin de la familia del juego perverso en el que estaban implicados. La toma de conciencia del juego chocaba frontalmente con uno de esos postulados implcitos de la TF: se puede cambiar no slo sin adquirir una conciencia del problema, sino tambin probablemente sin siquiera desear el cambio (Haley, ). Finalmente, las preguntas circulares pasaron al acerbo tcnico de la Terapia Familiar, hoy ya sin demasiado entusiasmo. El tema del juego familiar, un patrn interactivo muy complejo, inconsciente, cargado de connotaciones negativas (seduccin, engao, coaliciones, etc.), cuya toma de conciencia se toma condicin necesaria, aunque al parecer no suficiente, para la "curacin", ha quedado olvidado, excepto por sus autores, por culpa de su sofistificacin clnica, pero tambin por el desconcierto que produjeron los sucesivos replanteamientos de Mara Selvini que nicamente es capaz de aportar razones clnicas, sugestivas eso s, que, para mayor oscuridad, no responden a lo que, en el momento de su publicacin, est haciendo. La otra lnea de avance es el trabajo con las familias de origen. El lector puede imaginarse la potencia del procedimiento, si se imagina lo que puede ser una entrevista en la que una pareja discute su inminente separacin con sus padres delante. Esta lnea incluye temas como las lealtades a las familias de origen, la necesidad de cumplir legados, trayectorias vitales que se imitan o se rechazan a toda costa, modelos de pareja que se importan a

las relaciones de la nueva pareja, a la crianza de los hijos, a su emancipacin, a cmo vivir la vejez, etc. Incluye, igualmente las diferencias tnicas, el trabajo fascinante con el ciclo evolutivo tan cultivado por el movimiento feminista, con el tema de los ritos familiares, culturales (Carter y McGoldrick, 1980, 1989; Falicov, 1988). Lnea con la que la Terapia Familiar recupera los grandes temas de la existencia, el amor, la separacin, los hijos, la enfermedad, la muerte. Salvando con ello nuestro campo de la eficacia asombrosa de lo intranscendente, la solucin intentada, el patrn interactivo. El problema de esta modalidad de Terapia Familiar es que necesariamente se plantea como un tratamiento a largo plazo, en un momento en que la presin de los planificadores de servicios sociales exige la rapidez; lo rpido es lo eficaz, en un paso ms terminar por ser lo verdadero. Adems, como en Miln, exige habilidades teraputicas complejas, y posiblemente sensibilidad a ciertas realidades y temas pertinazmente tratadas de olvidar y obstinadamente recurrentes.

2. LA ESQUIZOFRENIA OTRA VEZ: LO PSICOEDUCATIVO EN TERAPIA FAMILIAR: La necesidad de instruir a los clientes (o pacientes) constituye una modalidad deintervencin muy difundida en otras escuelas, por ejemplo la Modificacin de Conducta. En Terapia Familiar el valor de la instruccin fue algo olvidado hasta el advenimiento de los procedimientos psicoeducativos, aunque alguno de estos autores no se identifique como terapeuta familiar (McFarlane, en Gurman y Kniskern, 1991). La importancia de informar, instruir, es uno de los mediterrneos que hemos descubierto en la Terapia Familiar. Sin embargo lo distintivo de la terapia psicoeducativa no es tanto el instruir a la familia sobre un trastorno y su prognosis, sobre su papel en la terapia de ese trastorno, sobre cmo debe comportarse con el paciente, etc, sino la forma de definir la relacin con la familia del psictico, eximindola de culpa, contemplndola como un recurso (y no como el lugar de la patologa), digna de poseer una informacin que les permita redefinir su relacin con el paciente y entre s. Aunque se ha hablado mucho del oportunsmo poltico de los procedimientos psicoeducativos, lo cierto es que este modelo supera esa incongruencia de la terapia familiar clsica que pretende entender la familia como el lugar del recurso cuando est frente a ella, pero que interpreta su dinmica interna en trminos negativos (dobles vnculos que se hacen unos a otros, deslealtades, inducciones a la traicin, definiciones incongruentes de poder, reiteracin de soluciones intentadas que no funcionan, etc.); obviamente esta fachada positiva cuando en realidad se est manteniendo una visin negativa tiene una traduccin en la postura del terapeuta ante ella (Ochoa de Alda, 1992) que Minuchin pblicamente en Madrid, en uno de sus primeros seminarios en Espaa, se atrevi a calificar diciendo que el terapeuta familiar tena que ser "un poco un cnico profesional". El terapeuta que trabaja con el modelo psicoeducativo ya no tiene que verse en esta trampa. Piensa que la familia es el lugar del recurso y la trata como tal. El trastorno esquizofrnico lo entiende como de origen biolgico, y el deficit de comunicacin que presenta la familia (alta expresividad emocional), como consecuencia de estar expuesto a la negatividad del psictico. La

terapia psicoeducativa ha devuelto la dignidad a las familias de esquizofrnicos y a los terapeutas familiares nos ha devuelto, de paso, la tica. Claro est con la terapia psicoeducativa no hemos resuelto el problema de la esquizofrenia. Lo cierto es que tampoco lo intenta, el objetivo es que el paciente no recaiga y, a lo sumo, su rehabilitacin psicosocial, termino que encubre un objetivo modesto y realista: el psictico ha de aprender a convivir con sus problemas, como el enfermo fsico aprende a convivir con las secuelas de su enfermedad, pero no hay "curacin", el nico tratamiento posible es paliativo. Avanzar en el camino de la rehabilitacin, como todos los que se dedican a este rea de trabajo saben, es costoso. Los cambios son escasos y no lineales: a una temporada de progreso le siguen periodos de estabilidad, o an peor, de recaidas, y vuelta a empezar. Se necesita una moral muy especial para seguir animando un progreso en unas condiciones en las que no se vislumbra una curacin y, peor an, la experiencia de fracaso sume a la familia, y al terapeuta, en la impotencia y la desesperanza. La terapia psicoeducativa nos ha devuelto la tica y nos ha quitado la esperanza. La rehabilitacin sigue dos lneas de trabajo fundamentales. El entrenamiento en rebajar el clima emocional de la familia y la reintegracin del psictico a un rgimen de vida normal: levantarse a una hora normal, observar un rgimen alimenticio, rutinas de limpieza, rutinas de contacto social, de ocio, reintegracin a la vida escolar o laboral, etc. Se trata de que la familia estimule al psictico a realizar todo sto, y en esta labor de "estimulacin" ha de observar una actitud exenta de crtica, de sobreimplicacin, de negativsmo, de gritos, de desesperanza. Exigir abierta y clramente, pero sin exasperarse a pesar de que el psictico se niegue, muestre mala voluntad o clramente explote a sus familiares. Adems han de aprender a cesar en sus peticiones cuando la insistencia se convierta en factor de estrs, claro est que no hay modo objetivo de saber si la insistencia se ha convertido en estrs, y tampoco el terapeuta estar all para indicarles que cesen en sus peticiones, an peor, tampoco dispone de reglas de aplicacin universal que les resuelva las mil incidencias de la vida cotidiana. En una palabra, la terapia psicoeducativa de la esquizofrenia se ha convertido, en muchos casos, en un ejercicio de paciencia, de insistencia del terapeuta ante la falta de esperanza de la familia, cuando no de su abandono, desgana o mala fe, obligando al profesional a un tipo de habilidad que, a falta de una denominacin mejor, hemos bautizado como muro de cordialidad. Por supuesto la terapia psicoeductiva no nos ha resuelto el tratamiento de la psicosis, lo ha convertido en rehabilitacin, no terapia, declarando el problema, por lo tanto, como psicolgicamente irresoluble.

3. LA TERAPIA FAMILIAR ATOMIZADA: El panorama de la TF de los 80 es el de un campo profundamente atomizado. El cuadro 1 tomado del profesor Emilio Gutierrez (1988), es elocuente del estado de disgregacin.

--------------------------------------------AQUI CUADRO 1 -------------------------------------------------------------------Tamaa facunda se explica mal, adems de ser preocupante. Permtasenos algunas reflexiones. Aunque la multiplicidad de escuelas sea considerable, lo cierto es que slo unas cuantas tienen un verdadero peso. En una visin superficial el gran nmero de escuelas puede explicarse como el resultado de protagonsmos personales, as mnimas diferencias son subrayadas y vendidas como grandes avances. Esta situacin es humanamente comprensible, pero denuncia un problema ms preocupante: la carencia de un criterio ms o menos clnicamenta relevante y a la vez objetivo que defina cmo se avanza en TF. Ya hemos comentado este situacin en alguna otra parte, all decamos, y aqu repetiremos, que los criterios siempre existen y que todo est en optar. Un criterio es el carisma de las ideas de un profesional ms o menos genial (seguir a un maestro ), o bien las obras del maestro (la exgesis del libro ), o esperar a acumular la suficiente experiencia y madurez personal, o nos fiamos del saber acumulativo y experimental que ofrece la investigacin cientfica en psicoterapia. La tesis que aqu defendemos es que la diversidad de escuelas es el efecto de la opcin por un criterio que excluye otros. Quizs la postura ms sensata (y porque no decirlo, la postura finalmente inevitable) consiste en resignarse a un criterio experimental, sin obviar aquello que parezca inteligente de autores y textos. No podemos, en serio, ir contra un criterio cientficamente establecido so pena, entre otras cosas, de perder la batalla de la relevancia social de la TF: a los gestores de servicios sociales se les empieza a convencer con nmeros. Podemos y debemos pedir a quienes investigan primero relevancia clnica y, segundo, sensibilidad hacia aspectos cualitativos y hacia el detalle fino de las relaciones humanas. Lo primero ha der ser prioritario: o muestran la relevancia clnica de sus investigaciones (y no slo la relevancia estadstica), o su trabajo ha der ser juzgado inutil, por lo menos desde el punto de vista de la psicoterapia. De esta forma es posible que algn da saquemos a la investigacin clnica del secuestro a que la tiene sometida el complejo educativo universitario. Es exigible tambin cierta sensibilidad hacia aspectos cualitativos, no se olvide que una terapia tan cientficamente denostada como el psicoanlisis, ha sido, sin embargo, capaz de una revolucin y una trascendencia social que para s quisiera la psicoterapia ms cientfica. La investigacin en psicoterapia ha de superar las dos imgenes en las que parece empantanada, a caballo entre la intrascendencia y la manipulacin.

4. EL CONSTRUCTIVISMO EN TERAPIA FAMILIAR: Entre la atomizacin de los 80 y el constructivsmo de los 90, medi la reflexin epistemolgica. Quin se acuerda de la epistemologa hoy?, dnde estn los epistemlogos?. Ante tanta confusin, hubo quien tuvo que recordar que epistemologa significaba el estudio de cmo se produce el conocimiento (Held y Pols, 1985), epistemologa es equivalente a teora del conocimiento.

Hacia 1987 era ostensible, al menos en la costa del Pacfico, la influencia del constructivsmo. Un constructivsmo apoyado en ideas biolgicas (Maturana, 1984), se manejaban conceptos como el de "acoplamiento estructural", "deriva natural", "autopoiesis", un lenguaje muy cercano en la biologa. Se defenda un constructivsmo solipsista. Despus se descubrieron formulaciones sociales del constructivsmo muy en boga en los aos 60, se citaba a dos autores muy representativos del momento, Berger y Luckman (1966), que hicieron clebre un texto, La construccin social de la realidad. El paso de un constructivsmo a otro queda ilustrado por un artculo de Hoffman (1990). Aunque parezca mentira el constructivsmo es un tema muy europeo. El antecedente es lafenomenologa del primer tercio de nuestro siglo, y su defensa de los datos de conciencia como nica realidad a la que tenemos acceso. La influencia de esta posicin en la psiquiatra europea ha sido notable, existe toda una corriente denominada psicologa fenomenolgica que ha dado obras ms que importantes, desde Jaspers ( Psicologa de las concepciones del mundo) y Binswanger (Tres formas de la existencia frustrada ), hasta Laing (El yo dividido ). Ms contemporneamente, constructivista fue Piaget, de quien no se ven citas. En la tradicin americana, constructivista fue Lewin quien desarroll la psicologa de los constructos personales, (Feixas y Villegas, 1990), que tampoco se ve muy citado por los "descubridores" del constructivsmo de la TF. Corremos el peligro de descubrir otros mediterrneos. El constructivsmo ha dado frutos en los niveles tcnicos y estratgicos notables. Se ha asociado a la terapia breve, pudindose trazarse una lnea que va desde los procedimientos del MRI de Palo Alto, pasando por Steve de Shazer hasta Michael White. Sin embargo resulta dudoso afirmar que el MRI y De Shazer estuvieran o estn haciendo terapia constructivista. En el cuadro 2 hemos resumido el procedimiento de White. -------------------------------------------------------------------AQUI CUADRO 2

-------------------------------------------------------------------De Shazer y White han hecho aportaciones muy serias. A nuestro juicio sus objetivos son muy diferentes, aunque las tcnicas sean parecidas, pensamos que tan slo superficialmente a pesar de pretensiones en sentido contrario (Chang y Phillips, 1991). Da la impresin de que el leiv motiv del trabajo de De Shazer es cmo tomar decisiones en terapia, su visin se basa en un esquema dicotmico (asimilando los casos de duda a la opcin "no"), en un segundo momento ofrece al paciente la oportunidad de verse desde la solucin de su problema (tcnica ampliamente utilizada por los hipnoterapeutas). White no est interesado por el primero de los objetivos, y al segundo llega creando una historia alternativa. White en vez de perseguir una solucin que funcione opta por crearuna historia, tal y como puede apreciarse en el cuadro 2. La historia alternativa es una construccin compleja que abarca no slo cmo se ve el sujeto, cmo se siente, qu har (qu piensa, qu siente, cmo se comporta), sino como le vern la parte significativa de su red social (familia, amigos y compaeros de trabajo). La posicin de White es ms comprensiva que la de De

Shazer, que vista desde aqu parece ms reduccionista. Es dificil encontrar en De Shazer un concepto parecido al de "externalizacin", tampoco hay una tcnica formalmente destinada a producirla. La externalizacin de White es un recurso destinado a que el sujeto recupere el control del cambio, para lo cual crea una representacin externa (frecuentemente un personaje) que simboliza el problema y que determinados actos, pensamientos o palabras que el paciente ejecuta lo hacen ms poderoso. Consiguientemente el poder del sntoma queda bajo control, pues basta con el paciente no diga, haga o piense lo que incrementa el poder del sntoma; y mejor todava, todo consistira en que dijera, pensara o hiciera otras cosas que disminuyera su poder. El control del sntoma es el primero de los objetivos, no el nico. Despus es necesario una ampliacin del cambio, ampliacin que incluye elementos de auto-imagen, cognitivos, emocionales, de conducta (cmo se sentir, qu pensar, qu har, cuando en vez de un ataque de asma todos los das, tenga uno a la semana), as como elementos sociales (familia, amigos y colegas de trabajo). El factor social en el cambio se juzga trascendente, los cambios han de ser divulgados, ello hace que el compromiso sea ms firme. De la mano de White entra en la TF todo aquello que histricamente haba sido dejado en segundo plano: lo personal y los sentimientos; entra tambin la necesidad de que la historia se construya a medida del paciente. No valen historias estandar, la historias son personales. Hay quien entiende que la traduccin teraputica del construccionsmo se resume en introducir una visin alternativa a la que el paciente (o familia) tiene de s mismo, proponindole, por ejemplo, que se contemple tal como cree que le ve su padre, su madre, sus hermanos, etc., Penn y Frankfurt (1994). Esta tcnica necesariamente implica la toma de conciencia y no se diferencia mucho del Anlisis Transaccional y de la Terapia Gestltica. Si se pretende que sto es un avance, sera mejor que los profesionales de la TF nos dedicramos a leer los textos de estas dos escuelas, sacaramos una idea mucho ms profunda de estas tcnicas que las que nos ofrecen quienes acaban de descubrirlas por si mismos.

5. AREAS DE AVANCE DE LA TERAPIA FAMILIAR:

Esta resea clnica de los avances de la TF quedara incompleta si nos centrramos exclusivamente en autores y sus aportaciones tcnicas y omitiramos las nuevas reas en las que la TF ha empezado a aplicarse. De la TF se ha desarrollado un mtodo de consulta institucional que estudia las relaciones entre las distintas partes de una organizacin y los problemas potenciales que pudieran surgir de ese organigrama, la pretensin es hacer ptimo el funcionamiento de la institucin. La teora de sistema est especialmente dotada para pensar instituciones como si fueran sistemas con sus lmites y subsistemas, con sus alianzas, con patrones repetitivos de funcionamiento, con sus juegos, con definiciones incongruentes del poder y de roles, etc. El mtodo es la definicin del patrn interactivo disfuncional y el objetivo es restaurar un patrn ms funcional. Esta frmula de consulta ha sido muy criticada por Caplan

(1995), que defiende que las instituciones es mejor entenderlas como un campo de fuerzas, con una fuerza resultante. Por otro lado la imagen de sistemas y subsistemas, de lmites y juegos de poder, etc., definen una realidad psicopatologizada, en la que lo ms verdadero parece ser lo negativo, una estructura rgidificada por la jerarqua y un modelo burocrtico de relaciones. Finalmente, por finalizar en algn lado, los profesionales afines a entender que la organizacin tambin es el lugar del recurso, encontrarn til el texto de Caplan y Caplan (1993) Mental Health Consultation and Collaboration.

La TF ha sido pionera en la utilizacin de las redes sociales para la intervencin en ciertos tipos de problemas. Por ejemplo, cuando una familia esta siendo atendida por varios profesionales como una forma de coordinarlos y renovar el compromiso de trabajo con ella. Este ha venido siendo un procedimiento clsico de trabajo en la terapia estructural. Pero se han descrito procedimientos que van ms all de la coordinacin, procedimientos en los que se convoca a alguna persona significativa de la red social: el jefecillo de una banda de adolescentes para el trabajo con adolescentes delincuentes; las personas significativas de la red, en el trabajo con adolescentes suicidas; el abogado de la familia ms personas significativas, en problemas de separaciones disputadas y con violencia fsica; o a toda la red social, en casos muy desesperados en los que no funcionan otros procedimientos (asamblea de red); o a la familia nuclear ms la extensa, ms servicios profesionales (mdicos, enfermeras y servicios sociales de un hospital), cuando hay que tomar decisiones muy serias con pacientes fsicos, etc. Este es un campo abonado, en expansin y que parece seguir la estrategia de utilizar la red social cuando los problemas presentes exceden los recursos de la familia y sea necesario coordinarse con otros profesionales. Un tercer rea de expansin parece ser el de la Terapia Familiar Mdica (TFM). Nos parece que ste es un campo importante en la medida en que el desarrollo de un procedimiento permite el acceso a un mbito nuevo, los hospitales, colonizando, por as decirlo, un conjunto de problemas hasta ahora vedados. Como ocurre en toda rea nueva que se coloniza el primer paso es desarrollar una frmula de evaluacin, definir qu fenmenos de la nueva realidad (la familia y su enfermo) son considerados relevantes, el segundo es crear frmulas de intervencin, que en el caso de la TFM son, en muchos casos, paliativas, no podemos "curar" la enfermedad. Entre las muchas peculiaridades del trabajo con enfermos fsicos est la necesidad de algn tipo de coordinacin con el sistema mdico, y, a veces, la obligacin de trabajar en ambientes hospitalarios, muy ajenos a lo que estamos acostumbrados a hacer. El lector interesado en este nuevo reto puede consultar los siguientes textos Rolland (1988); Mcdaniel et al. (1992); Doka (1993) y Navarro Gngora y Beyebach (1995).

6. DISCUSIONES Y CONCLUSIONES: Probablemente los procedimientos clsicos de la TF se consolidan en torno a las aportaciones del MRI, de Haley y Minuchin. La lnea MRI inaugura una frmula que se prob fecunda, el anlisis de la relacin paciente-problema y la intervencin en esa relacin. La propuesta del MRI se basa en el anlisis de la solucin intentada y su posterior reversin. Sucesivas propuestas analizan las soluciones exitosas con la pretensin de insistir en la que funciona (De Shazer), y con la pretensin de construir a partir de la solucin exitosa una nueva forma de pensar, comportarse, sentir y relacionarse (White). La lnea Haley-Minuchin se consolida entorno al concepto de patrn relacional, en sintona ms prxima al concepto de doble vnculo. Proponiendo estrategias de contrajuego (paradojas), y de intensificacin del patrn relacional como frmulas de cambio. Aportaciones posteriores que enriquecen esta lnea tienen en cuenta las complejidades del momento evolutivo, el trabajo con las familias de origen y con las instituciones que trabajan con la familia. Se hace referencia a continuacin a tres movimientos en la TF contempornea. De la corriente epistemolgica se concluye que no parece haber aportado gran cosa al bagaje tcnico de la TF, ms bien su cometido parece haber sido preparar el construccionismo que s ha supuesto una aportacin tcnica. De la terapia psicoeducativa destacamos como aportaciones la necesidad de informar sobre el trastorno, sobre la naturaleza del tratamiento y la forma en que la familia puede colaborar con ese tratamiento. Aunque, desde nuestro punto de vista, la principal aportacin tiene que ver con la forma en que define la relacin con la familia, con una congruencia entre lo que piensa del papel de la familia en la psicosis y cmo interviene. La gran aportacin de De Shazer puede ser la de un modelo de toma de decisiones, mientras que de la mano de White entra en la TF la necesidad de que la intervencin afecte a reas esenciales del funcionamiento, entra una visin ms holstica que tiene en cuenta los sentimientos y la necesidad de construir la historia de este paciente, no vale cualquier alternativa. El exmen histrico siempre tiene la propensin a plantear las distintas alternativas como progreso. No creemos que este sea el caso, no pensamos que White o De Shazer supongan un progreso con respecto de Minuchin, Haley, el MRI o la terapia psicoeducativa. Ni siquiera creemos que lo contemporneo sea ms complejo (ms rico, ms comprensivo), que lo clsico. No creemos que Haley, Minuchin o el MRI estn superados, tal afirmacin nos parece ingnua aunque sera deseable que as fuera, pues ello indicara que progresamos. A favor de los procedimientos ya clsicos podemos decir que fueron (son) buenas ideas clnicamente tiles, sus autores fueron (son) grandes clnicos, algunos de ellos grandes personalidades y que, adems, porque son ms antiguos, disponemos de una cierta evidencia cientfica de su utilidad. De lo contemporneo podemos decir que hay buenas ideas, clnicamente tiles, los autores son buenos clnicos, probablemente de personalidad menos acusada, y porque son ms recientes disponemos de una menor evidencia cientfica, excepto en el caso notable de la terapia psicoeducativa.

CONFERENCIA INTERSISTEMICA (Intersystem Conference, Auerwald, 1.972) CONSEJO FAMILIAR (Family Counseling, Ackerman, 1.971) CONSULTA FAMILIAR (Family Consultation, Wynne et al., 1.987) ENTRENAMIENTO CONDUCTUAL DE PADRES (Behavioral Parent Training, Gordon & Davidson, 1.981) MANEJO FAMILIAR (Family Management, Falloon et al., 1.981) PROGRAMAS DE ENRIQUECIMIENTO FAMILIAR (Family Enrichment Programs, Levant, 1.984) TERAPIA DE COMUNICACION (Communication Therapy, Simon et al., 1.987) TERAPIA COMUNICACIONAL DE SISTEMAS (Communication Systems Therapy, Simon et al., 1.987) TERAPIA DE LA FAMILIA DE ORIGEN (Family of Origin Therapy, Framo, 1.976) TERAPIA DE LA UNIDAD FAMILIAR (Family Unit Therapy, Carroll, 1.961) TERAPIA DE SISTEMAS (Systems Therapy, Warner, 1.980) TERAPIA FAMILIAR ARTISTICA (Family Art Therapy, Nichols, 1.984) TERAPIA FAMILIAR BIFOCAL (Bifocal Family Therapy, Simon et al, 1.987) TERAPIA FAMILIAR BREVE (Brief Family Therapy, Kesler y Glick, 1.979) TERAPIA FAMILIAR CENTRADA EN LOS PROBLEMAS (Problem-centered Family Therapy, Epstein y Bishop, 1.981) TERAPIA FAMILIAR COGNITIVA (Cognitive Family Therapy, Waring, 1.981) TERAPIA FAMILIAR COMUNITARIA (Pelechano, 1.980) TERAPIA FAMILIAR CONJUNTA (Conjoint Family Therapy, Jackson, 1.959, Satir, 1.967) TERAPIA FAMILIAR CONDUCTUAL (Behavioral Family Therapy, Liberman, 1.970) TERAPIA FAMILIAR DE GRUPO (Group Family Therapy, Bell, 1.976) TERAPIA FAMILIAR DE REDES (Family Network Therapy, Bowen, 1.972) TERAPIA FAMILIAR ESTRATEGICA (Strategic Family Therapy, Madanes, 1.981) TERAPIA FAMILIAR ESTRUCTURAL (Structural Family Therapy, Minuchin, 1.974) TERAPIA FAMILIAR EXPERIENCIAL (Experiential Family Therapy, Kempler, 1.965) TERAPIA FAMILIAR EXPLORATORIA (Exploratory Family Therapy, Wynne, 1.965) TERAPIA FAMILIAR FOCAL (Focal Family Therapy, Bentovim y Kinston, 1.978) TERAPIA FAMILIAR FUNCIONAL (Functional Family Therapy, Alexander y Pasons, 1.982) TERAPIA FAMILIAR GESTALTICA (Gestalt Family Therapy, Kempler, 1.974) TERAPIA FAMILIAR INTEGRADORA (Integrative Family Therapy, Duhl y Duhl, 1.981) TERAPIA FAMILIAR INTENSIVA (Intensive Family Therapy, Boszormenyi-Nagy y Framo, 1.965) TERAPIA FAMILIAR INTERACCIONAL (Interactional Family Therapy, Jackson, 1.962) TERAPIA FAMILIAR INTERGENERACIONAL (Intergenerational Family Therapy, Spark, 1.981) TERAPIA FAMILIAR MULTIPLE (Multiple Family Therapy, Laqueur, 1.972) TERAPIA FAMILIAR MULTIPLE-GRUPAL (Multiple Family Group Therapy, Bowen, 1.972)

TERAPIA FAMILIAR PSICODINAMICA (Psychodynamic Family Therapy, Jordan, 1.982) TERAPIA FAMILIAR RACIONAL-EMOTIVA (Rational-Emotive Family Therapy, Ellis, 1.978) TERAPIA FAMILIAR REDECISIONAL (Redecision Family Therapy, Kadis y McClendon, 1.981) TERAPIA FAMILIAR TRIADICA (Triadic Family Therapy, Zuk, 1.971) TERAPIA GRUPO FAMILIAR (Family Group Therapy, Anthony, 1.972) TERAPIA PARENTAL (Parental Therapy, Gurman, 1.981) TERAPIA DE LAS CRISIS FAMILIARES (Family Crisis Therapy, Langsley et al., 1.968) TERAPIA DE LA FAMILIA EXTENSA (Extended Family Therapy, Kaplan y Sadock, 1.972) TERAPIA DE REDES DEL MEDIO TERAPEUTICO FAMILIAR MULTIPLE (Multiple Family Therapeutic Milieu Network Therapy, Bowen, 1.972) TERAPIA FAMILIAR BREVE CENTRADA EN EL PROBLEMA (Brief Problem-Focused Family Therapy, Wekland et al., 1.974) TERAPIA FAMILIAR CENTRADA EN EL CLIENTE (Client-Centered Family Therapy, Raskin y Van der Veen, 1.970) TERAPIA FAMILIAR CONTEXTUAL (Contextual Family Therapy, Boszormenyi-Nagy y Ulrich, 1.981) TERAPIA FAMILIAR DE LAS CRISIS (Crisis Family Therapy, Everstine et al., 1.977) TERAPIA FAMILIAR DE GRUPO MULTIPLE-INTENSIVA (Intensive Multiple Family Group Therapy, Kadis y McCledon, 1.981) TERAPIA FAMILIAR DE IMPACTO MULTIPLE (Multiple-Impact Family Therapy, MacGregor, 1.962) TERAPIA FAMILIAR ESTRUCTURAL ESTRATEGICA (Structural Strategic Family Therapy, Stanton, 1.981) - 11 TERAPIA FAMILIAR ESTRUCTURAL ESTRATEGICO CONDUCTUAL (Structural Strategic Behavioral Family Therapy, Rabkin, 1.977) TERAPIA FAMILIAR GRUPO-ANALITICA DE SISTEMAS ABIERTOS (Open Systems Group Analytic Family Therapy, Skynner, 1.983) TERAPIA FAMILIAR GESTALTICO SISTEMICA (Gestalt System Family Therapy, Guerin y Sherman, 1.982) TERAPIA Therapy, FAMILIAR HUMANISTA-COMUNICACIONAL (Humanistic-Communication Family

Levant, 1.984) TERAPIA FAMILIAR MULTIGENERACIONAL (Multigenerational Family THerapy, Levant, 1.984) TERAPIA FAMILIAR ORIENTADA A LA CRISIS (Crisis Oriented Family Therapy, Umana et al., 1.980) TERAPIA FAMILIAR PARADOJICA (Paradoxical Family Therapy, Selvini Palazzoli et al., 1.978) TERAPIA FAMILIAR PSICOANALITICA (Psychoanalytic Family Therapy, Stierlin, 1.977) TERAPIA FAMILIAR PSICODRAMATICA (Psychodramtic Family Therapy, Spotnitz, 1.972) TERAPIA FAMILIAR SIMBOLICO-EXPERIENCIAL (Symbolic-Experiential Family Therapy,

Whitaker y Keith, 1.981) TERAPIA FAMILIAR SISTEMICO/DE SISTEMAS (Systemic/Systems Family Therapy, Stanton, 1.980) ______________________________________________________________ Cuadro 1. Escuelas en Terapia Familiar, se recogen modelos sistmicos, psicodinmicos y conductuales. (Gutierrez, 1.988).

1. Definicin: La externalizacin es una estrategia teraputica que anima a las personas a objetivar, y en ocasiones a personalizar, aquellos problemas que viven de forma opresiva. 2. Descripcin saturada del problema: Una vez un problema se ha llegado a establecer y la familia se ha visto fallando en sus intentos de solucionarlo, el problema pasa a ocupar un espacio desorbitado dentro de la experiencia de la familia. Todas las reas de su funcionamiento se ven afectadas, el problema pasa a ser una historia dominante. Esta historia dominante constituye la descripcin saturada del problema. 4. Las historias o narraciones: Las historias que las personas cuentan no slo adscriben significados a sus experiencias, sino que tambin determinan qu experiencias han de seleccionarse para otorgarles un sentido. La vida y las relaciones de las personas son vividas a travs o realizando el significado de sus narraciones. 5. La externalizacin del problema: Permite a las personas separarse de la(s) historia(s) dominante(s) que ha(n) estado conformando su vida y relaciones. Para llegar a la externalizacin se necesita identificar resultados nicos (excepciones). Se trata de acontecimientos negados u olvidados que se salen de lo predicho por la historia dominante. Identificadas las excepciones se pide a la persona que a partir de ellas cree un nuevo significado; el xito se produce cuando es capaz de generar una historia nueva o una historia alternativa que d significado a su vida.

- Las excepciones o los resultados nicos se buscan en: (a) La historia de la familia o del cliente. Una subcategora de las excepciones histricas son aquellas que ocurrieron en el intrvalo entre dos entrevistas. (b) En la sesin misma: Se trata de pautas de interaccin o de respuestas que se dan como excepcin en la propia entrevista. (c) El futuro: Aparecen a partir de la revisin de la intencin o de los planes del cliente o familia para salir de la situacin problemtica. 6. Procedimiento de externalizacin: El objetivo es que el cliente describa la influencia del problema en su vida y cmo l est influyendo en el problema: a) Definiendo la influencia del problema: Se trata de definir la influencia del problema en conductas, emociones y en los dominios fsico, actitudinales y relacionales. Se traza el mapa de las influencias entre el problema y las personas y entre el problema y las relaciones. b) Definiendo la influencia de las personas: Se define la influencia de personas y relaciones en la vida del problema. Esta informacin se destina a ganar evidencia que contradiga la descripcin saturada del problema de la familia y les ayuda a identificar sus reas de competencia y recursos que sirvan para afrontar la adversidad. ___________________________________________________________________________ Cuadro 2. La construccin de la historia alternativa mediante el procedimiento de la externalizacin (White y Epston, 1993) - 13 REFERENCIAS BIBLIOGRAFICAS BATESON, G. et al.: (1971) Interaccin familiar. Buenos Aires: Ed. Tiempo Contemporneo. BERGER, P. y LUCKMAN, Th. (1966) La construccin social de la realidad. Buenos Aires: Amorrortu Ed. BISWANGER, L.: (1972) Tres formas de la existencia frustrada. Buenos Aires: Ed. Amorrortu. CAPLAN, G. y CAPLAN, R.B.: (1993) Mental Health Consultation and Collaboration. New York: Jossey Bass Pub. --- Id. Id. (1995) Recent advances in mental health consultation and collaboration. International Conference on Mental Health Consultation. Estocolmo. 28 pags. CARTER, B. y McGOLDRICK, M.: (1980) The Family Life Cycle. A framework for Family Therapy. New York: Gardner Press. --- Id. Id.: (1989) The Changing Family Life Cycle. Boston: Allyn and Bacon. CHANG, J. y PHILLIPS, M.: Michael White and Steve de Shazer: New directions in Fammily Therapy. 1991. DOKA, K.J.: (1993) Living with Life-Threatening Illness. New York: Lexington Books. FALICOV, C.J.: (1988) Family Transitions. New York: Guilford Press. FEIXAS i VIAPLANA, G.-VILLEGAS i BESORA, M.: (1990) Constructivsmo y Psicoterapia. Barcelona: PPU.

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