ENFERMEDADES PSIQUITRICAS Y SNCOPE

El manual de diagnstico y estadstica de los desrdenes mentales de la Asociacin Americana de Psiquiatra (DSM-IV), incluye los mareos y el sncope como manifestacin de ansiedad generalizada, somatizacin, desrdenes del pnico y depresin mayor; el abuso de alcohol y drogas tambin pueden producir prdida de la conciencia. Representan un grupo de desrdenes caracterizados por sntomas fsicos que sugieren un desorden mdico; sin embargo, representan una condicin psiquitrica ya que estas dolencias no pueden ser explicadas por un problema mdico, el uso de sustancias u otro desorden mental. Su fisiopatologa es desconocida. El tono autonmico puede ser alto en algunos pacientes, lo cual puede estar asociado con efectos fisiolgicos de componentes noradrenrgicos endgenos como taquicardia o hipermotilidad gstrica. Los sntomas suelen comenzar antes de los 30 aos de edad, persisten por varios aos y pueden producir deterioro significativo en las reas de funcionamiento social, ocupacional u otros. Es ms frecuente en mujeres; los pacientes tienen mltiples dolencias crnicas inexplicables y sus causas no han sido establecidas. Segn los criterios diagnsticos del DSM IV el paciente debe reunir por lo menos cuatro sntomas de dolor: dos gastrointestinales como nusea o indigestin, un sntoma sexual y un sntoma pseudo-neurolgico como visin borrosa o incapacidad para caminar, hablar o moverse. Se trata de un desorden de conversin en la cual el dficit neurolgico es mediado de manera psicolgica. Trastornos de ansiedad Son desrdenes psiquitricos comunes que se manifiestan como sentimientos desagradables e injustificados de aprehensin, algunas veces acompaados por sntomas fisiolgicos. Parecen ser causados por una interaccin de factores bio-psicosociales incluyendo vulnerabilidad gentica, la cual interacta con situaciones de estrs o trauma para producir sndromes clnicamente significativos. Son ms frecuentes en el gnero femenino y en jvenes. Los tipos de desrdenes de ansiedad son: ansiedad generalizada, desrdenes de pnico, ataque de pnico,

agorafobia social o simple, desorden obsesivo-compulsivo, entre otros.

El desorden de ansiedad generalizada se caracteriza por excesiva ansiedad y preocupacin, en por lo menos seis meses, la cual es difcil de controlar. Est asociado con tres de los siguientes sntomas: falta de descanso, sensacin de fatiga fcil, dificultad en la concentracin o mente en blanco, irritabilidad, tensin muscular o alteraciones del sueo. Trastornos y ataques de pnico Se caracteriza por la ocurrencia espontnea e inesperada de ataques de pnico. Para cumplir los criterios de Trastornos de Pnico y Ataques de Pnico segn el DSM-IV, deben estar asociado con ms de un mes de preocupacin persistente acerca de: 1) Tener otro ataque de pnico. 2) Consecuencias del ataque o Cambios significativos del comportamiento relacionado con el ataque. Los sntomas de ataque de pnico son: palpitaciones, diaforesis, temblores, sensacin de disnea, sensacin de shock, dolor o discomfort torcico, nuseas, cansancio, fatiga o desmayos, despersonalizacin y miedo a dormir. Los desrdenes del pnico usualmente se clasifican con la presencia o no de agorafobia. La agorafobia se define como ansiedad a lugares o situaciones en las cuales el escape puede ser difcil. Trastornos de depresin La depresin es uno de los desrdenes psiquitricos ms frecuentes. Su fisiopatologa no ha sido definida claramente, pero se sugiere alteracin de la actividad de la serotonina del sistema nervioso central. Otros neurotransmisores implicados incluyen la norepinefrina y la dopamina. Su incidencia es del 20% en mujeres y del 12% en hombres. Los criterios diagnsticos segn el DSM-IV son: A. Cinco o ms de los siguientes sntomas: a. Estado de nimo deprimido. b. Inters o placer disminuido. c. Insomnio o hipersomnia. d. Agitacin o retardo psicomotor. e. Fatiga o prdida de energa. f. Prdida o ganancia significativa de peso. g. Sentido de menoscabo. h. Disminucin de la capacidad de concentracin. i. Pensamiento recurrente a muerte, ideacin suicida.

B. Sntomas que no cumplen criterios para un episodio mixto de desorden bipolar. C. Sntomas que producen estrs significativo o deterioro. D. Sntomas que no se deban a efectos directos de una sustancia o desorden mdico general. Trastornos por abuso de alcohol y sustancias El abuso de alcohol y el alcoholismo y la intoxicacin por drogas alucingenas pueden estar asociados con hipotensin ortosttica o prdida de la conciencia, relacionada con convulsiones, lo cual puede ser difcil de distinguir del sncope. Estrs y sncope El papel que juega el estrs (ansiedad) en ocasionar sncope no ha recibido la atencin adecuada. Se sabe que el sncope vasovagal puede ser precipitado por estrs y aprehensin sbita. Se le ha llamado desmayo emocional. Mecanismo del sncope en la enfermedad psiquitrica Existen por lo menos cuatro mecanismos potenciales por los cuales las alteraciones o trastornos psiquitricos estn relacionados con el sncope: 1. Los trastornos psiquitricos pueden ser comrbidos, pero sin un papel causal del sncope. 2. Los desrdenes psiquitricos pueden causar sncope, por ejemplo, el sncope vasovagal es precipitado por miedo, estrs, ansiedad y estrs emocional. 3. Puede existir una interaccin compleja entre el sncope y los desrdenes psiquitricos. 4. Es posible que el sncope ocasione desrdenes psiquitricos, sin embargo esto no puede confirmarse o excluirse directamente. Con la evidencia disponible, la relacin del sncope con las enfermedades psiquitricas no ha podido ser definida en forma especfica y se requiere ms estudio. Anamnesis en la evaluacin del sncope

La evaluacin inicial del sncope consiste en la realizacin de anamnesis, exploracin fsica y ECG. Con ellas se puede llegar al diagnstico en hasta un 50% de los casos, y son la gua para la realizacin de las pruebas complementarias adicionales. La anamnesis es la base fundamental para el diagnstico del sncope. EVALUACION DEL EPISODIO

En primer lugar, se debe determinar si el paciente ha tenido un episodio sincopal o si se

trata de otras causas de prdida de conocimiento transitoria real o aparente que pueden confundirse con este, principalmente las crisis comiciales. [Tabla 1: diagnstico diferencial del sncope.JPG]. En la mayora de los casos esto se consigue con los datos de una anamnesis detallada, pero en ocasiones es tremendamente difcil. Hay que responder a las siguientes preguntas: hubo prdida de conocimiento?, perdi el tono postural?, fue de comienzo rpido, transitorio y de corta duracin?, la recuperacin fue espontnea y sin secuelas? Si todas las respuestas son afirmativas la probabilidad de que sea un sncope es muy alta; si alguna de ellas no lo es habr que excluir otras causas de prdida de conocimiento.

INVESTIGACION

DE

LA

CAUSA

Una vez aclarado que es realmente un sncope, en segundo lugar se debe intentar un diagnstico de la causa del mismo en base a los datos de la historia clnica, que en ocasiones son diagnsticos o muy sugestivos de la etiologa [Tabla 2 DATOS DE LA ANAMNESIS SUGESTIVOS DE CAUSAS ESPECFICAS DE SNCOPE.JPG]. Segn diferentes estudios se puede llegar al diagnstico en un 23-50% de los casos. Sin embargo, hay que tener en cuenta que en las personas de edad avanzada la utilidad de los datos de la anamnesis para el diagnstico diferencial entre sncope de causa cardiovascular o neuromediado es menor, pues los cuadros clnicos pueden ser similares. INDICE DE RIESGO

En tercer lugar, si no se consigue un diagnstico etiolgico, se debe estimar si se trata de un sncope de alto riesgo (que precise ingreso) secundario a patologas potencialmente mortales a corto plazo, considerando las ms importantes: sncope cardiovascular, tromboembolismo pulmonar, sangrado agudo (hemorragia digestiva, rotura de aneurisma artico, de embarazo ectpico o de bazo), hemorragia subaracnoidea. [Tabla 3: datos de alarma de la anamnesis.JPG]

Para todo ello se tiene que realizar una historia clnica detallada de los sntomas que ocurren antes, durante y despus del episodio, as como las circunstancias en las que ocurri, y recoger antecedentes personales y la medicacin y posibles txicos, como alcohol.

- Preguntas sobre la circunstancias previas: Posicin (decbito, bipedestacin, al incorporarse), actividad (ejercicio, reposo, despus de miccin, defecacin, tras ejercicio) factores predisponentes (lugares abarrotados, calor) y factores desencadenantes (miedo, dolor). Si ocurre durante el ejercicio siempre habr que excluir causas graves (cardiomiopata obstructiva, taquicardia ventricular, estenosis artica), aunque puede aparecer en pacientes jvenes sin patologa subyacente, y tambin ser neuromediado.

- Preguntas sobre los sntomas previos: si ha ocurrido sbitamente (posible arritmia, pero tambin crisis comicial) o con sntomas de aviso, diferenciando entre prdromos sincopales (nuseas, calor, sudoracin, diaforesis, visin en tnel) y aura (olor desagradable), tpica de las crisis.

- Preguntas sobre el episodio, a testigos: forma de caer, color de la piel, duracin de la prdida de conocimiento (si es prolongada va a favor de una crisis comicial, en el sncope generalmente es breve y se recupera la consciencia al mantenerse en decbito), traumatismo, movimientos asociados, relajacin de esfnteres, mordedura de lengua. Pese a que estos ltimos sntomas son tpicos de las crisis comiciales no hay que olvidar que en ocasiones el sncope puede cursar con movimientos tnicos (generalmente ms breves) y con relajacin de esfnter urinario.

- Preguntas sobre la finalizacin del episodio: recuperacin espontnea o ms lenta, con confusin posterior (posible estado postcrtico). La persistencia de nuseas, palidez y diaforesis, con una recuperacin algo ms lenta sugiere episodio vagal, mientras que en las arritmias la recuperacin es rpida, sin secuelas.

- Preguntas sobre sntomas asociados, antes o despus del episodio: dolor torcico, disnea, palpitaciones, dolor abdominal, cefalea intensa.

- Nmero de episodios: las causas benignas de sncope se asocian generalmente a episodios nicos, pero tambin pueden ocurrir mltiples episodios durante muchos aos. Al contrario, si son episodios recurrentes en breve periodo de tiempo hay que descartar gravedad: arritmias, hipovolemia

- Antecedentes personales y familiares: edad y especial atencin a historia cardiolgica y neurolgica. Antecedentes familiares: historia de muerte sbita, o de enfermedad cardiovascular en familiares cercanos menores de 50 aos.

- Preguntas sobre medicacin: es fundamental documentar todos los frmacos que toma, prescritos o no, as como si alguno se ha iniciado o se ha aumentado dosis recientemente, sobre todo en pacientes de edad avanzada. Los ms implicados son: antihipertensivos (diurticos, beta y alfa bloqueantes, nitritos, antagonistas del calcio), antiarrtmicos y los que afectan al intervalo QT (antipsicticos, antiemticos). Adems se preguntar por el consumo de alcohol y otros txicos. DIAGNSTICO DIFERENCIAL DEL SNCOPE

Alteraciones con prdida de consciencia pero sin hipoperfusin cerebral global Alteraciones sin prdida de consciencia

- Crisis comicial

- Accidente isqumico transitorio de origen carotideo - Alteraciones metablicas: hipoxia, hipoglucemia, hiperventilacin

- Intoxicaciones - Drops attacks

- Accidente isqumico transitorio vertebro-basilar

- Cadas

- Cataplexia

- Pseudo-sncope psicgeno DATOS DE LA ANAMNESIS SUGESTIVOS DE CAUSAS ESPECFICAS DE SNCOPE.

SNCOPE NEUROMEDIADO

- Ausencia de cardiopata

- Historia de sncopes de larga evolucin

- Bipedestacin prolongada en lugares masificados

- Nuseas o vmitos asociados

- Durante o inmediatamente despus de una comida

- Despus de un visin, sonido u olor desagradables e inesperados, o dolor

- Despus de ejercicio - Al girar la cabeza, o con presin en cuello (corbata, collares, afeitarse)

SNCOPE POR HIPOTENSIN ORTOSTTICA

- Al incorporarse

- Al estar mucho tiempo de pie, sobre todo en sitios abarrotados

- Despus de un esfuerzo

- Relacin temporal con inicio o aumento de dosis de frmacos hipotensores

- Existencia de neuropata autonmica o Parkinson

SNCOPE CARDIOVASCULAR

- Antecedentes de cardiopata

- Sncope durante esfuerzo, en supino, sin prdromos

- Dolor torcico, disnea, palpitaciones asociados

- Historia familiar de muerte sbita

SNCOPE CEREBROVASCULAR

- Sncope al realizar movimientos de los brazos (robo de la subclavia)

- Cefalea (hemorragia subaracnoidea) DATOS DE ALARMA DE LA ANAMNESIS Antecedentes personales Sntomas asociados Caractersticas del sncope - Cardiopata - Antecedentes familiares de muerte sbita - Edad avanzada y comorbilidad importante -Dolor torcico - Disnea - Palpitaciones - Cefalea intensa -Sncope sin prdromos - Sncope de esfuerzo - Sncope en decbito - Sncopes de repeticin en corto periodo de tiempo