CLASE No.

21 TERAPIA FAMILIAR DE LOS TRASTORNOS PSICOSOMTICOS

Luigi Onnis, Ed. Paids Pgs. 57 - 83

LA FAMILIA Y EL PACIENTE PSICOSOMTICO UN SISTEMA INTERPERSONAL

La familia de Mauricio, un nio obeso: Una familia sin lmites La familia de Mauricio se compone del padre, Vctor, de 35 aos, obrero. Elisa, la madre, 30 aos, ama de casa. Mauricio, de 6 aos, que va a primer grado y Roberto, un hermanito menor, de 4 aos. Mauricio tiene un problema de obesidad porque pesa 60 kilos, pese a tener apenas 6 aos. Despus de una prolongada sucesin de exploraciones en diversos consultorios especializados, que excluyeron la existencia de disfunciones endocrinas y de perturbaciones del metabolismo o de la absorcin intestinal, se lleg a la conclusin de que la obesidad de Mauricio poda ser de naturaleza psicosomtica, y se sugiri entonces una psicoterapia. Concretamente, la indicacin de probar con una terapia familiar haba sido dada por la psicloga de uno de los hospitales donde se haban hecho las exploraciones, que haba tenido ocasin de contactar no slo a Mauricio, sino tambin a los padres. Cuando la familia llega a la primera sesin de terapia, lo que llama inmediatamente la atencin es la posicin absolutamente central que Mauricio tiende a asumir, no slo con la evidencia de una corporeidad visiblemente desproporcionada para su edad, sino tambin con la ubicacin que toma en la habitacin, con el intento de interferir de continuo cuando los dems hablan, y de llamar la atencin sobre s. TERAPEUTA: Cul es el motivo que les ha llevado a pedir esta visita? PADRE: El hecho de que el nio es gordo y cuanto ms crece, ms engorda; y as desde que naci. Ya no sabemos qu hacer! MADRE: Engorda siempre! El problema es que tiene siempre tantas ganas de comer! Siempre quiere comer. Tiene que pasarle algo, aunque no sabemos qu pueda ser. (Mientras los padres hablan, Mauricio hace ruido, se re, fastidia al hermanito, creando todo el rato dificultades para que contine el coloquio). TERAPEUTA: Mauricio, ser mejor que escuches, porque estamos hablando de ti. Roberto puede jugar...traje algunos juguetes para Roberto. Cuntos aos tienes, Roberto? MAURICIO: Cinco.

ROBERTO: Cuatro. MAURICIO: No, dentro de poco cumplir cinco! TERAPEUTA: Mauricio, yo no hablaba contigo! MAURICIO: Lo s, pero... TERAPEUTA (a los padres): De ustedes dos, quin es el que mejor puede controlar a Mauricio? PADRE: Creo que ella, porque est ms en casa, yo siempre estoy fuera. TERAPEUTA (a la madre): Seora, quisiera que usted controlara a Mauricio, de modo que Mauricio no acapare toda la sesin para l. Tengo la impresin de que Mauricio quiere ser el centro de toda la casa! Desde que he entrado en esta habitacin he notado que Mauricio estaba como diciendo: Yo soy esta habitacin; pero yo s que no es as, que en esta habitacin esta usted, seora Elisa, est usted, seor Vctor, y estoy yo. Por eso es necesario controlar a Mauricio. Desde estos primeros compases aparece el intento del terapeuta por recoger todas las informaciones que provienen de las interacciones entre los miembros de la familia ( y en el aqu y el ahora de la sesin) para proponer una nueva visin del problema. Frente a la definicin del aumento de peso de Mauricio como una enfermedad, que los padres exponen al comienzo, y ante la que no pueden ms que declarar su propia impotencia, el terapeuta comienza a sustituirla, utilizando y subrayando lo que sucede en la sesin, por la definicin de la dificultad de control, que por una parte traslada la atencin de Mauricio como nio enfermo, a su relacin con los padres, y por otra, les restituye inmediatamente su competencia como padres, aludiendo a sus funciones como educadores. Pero hay otro dato importante que comienza a vislumbrarse ya desde esta primera secuencia: la escasa presencia del padre, lo perifrico de su importancia en el mbito de la familia, y el estrecho vnculo que existe entre Mauricio y la madre. El terapeuta vuelve ms adelante sobre la particularidad de esta relacin, utilizando una metfora que hace referencia a los diversos idiomas que se hablan en la familia (la madre, de hecho, es de origen malts). MADRE: Por lo general entre nosotros hablamos italiano, pero de vez en cuando yo comienzo a decir algo en ingls y alguna vez en malts. TERAPEUTA: Usted habla malts? MADRE: S. TERAPEUTA: Mauricio habla malts?

MADRE: S. TERAPEUTA: Y su marido? MADRE: No, slo conoce algunas palabras. TERAPEUTA: De modo que usted puede hablar con Mauricio en un idioma que su marido no entiende... La metfora del idioma permite al terapeuta hacer una primera alusin a la particular implicacin entre la madre y Mauricio, de la cual el padre parece quedar excluido. La hiptesis se verifica y confirma ms adelante, cuando aparece la informacin de que la madre consiente todos los caprichos de Mauricio, sin lograr ponerle lmite alguno, no slo en el campo de la comida, sino en cualquier otra rea en la vida del nio: de modo que lo viste, le pone los zapatos, lo lava, se dedica por completo a Mauricio, que por un lado acaba por asumir comportamientos totalmente inadecuados respecto a los que seran propios de su edad, y por otro lado se arroga, por lo menos en apariencia, un gran poder, que la madre no consigue controlar. Utilizando siempre la metfora del idioma, el terapeuta seala lo anmalo de esta situacin y el poder de Mauricio con respecto a su madre. TERAPEUTA: En italiano, la palabra s y la palabra no son dos palabras. Cmo son estas dos palabras en malts, seora Elisa: cmo se dice si en malts? MADRE: En malts, s se dice iva. TERAPEUTA: Y cmo se dice no? MADRE: Se dice le. TERAPEUTA: Seora Elisa usted conoce estas dos palabras? MADRE: S. TERAPEUTA: Seor Vctor, usted conoce estas dos palabras? PADRE: S TERAPEUTA: Mauricio conoce estas dos palabras? MADRE: S. TERAPEUTA: No lo creo. MAURICIO (gritando): S!

TERAPEUTA: Yo creo que Mauricio slo conoce la palabra iva pero no conoce la palabra le. MADRE: Usted quiz se refiere a la comida? TERAPEUTA: A la comida y tambin a las otras cosas. MADRE: Pero cuando Mauricio quiere algo, yo no se lo dara porque s que le hace mal, yo digo que no, pero l dice que s y la quiere.... TERAPEUTA: Y qu sucede cuando Mauricio dice iva y usted dice le? MADRE: Siempre cedo yo! TERAPEUTA: Eso significa que siempre satisface al nio? MADRE: Pero si no lo hago, grita, no hace ms que gritar, y yo no puedo orlo gritar. Si quiere algo para comer y yo le digo que le hace mal, no me escucha. Si le digo: Mauricio, ponte los zapatos solo, ponte los pantalones, l dice: No; puedo encerrarlo en la habitacin, pero l grita y no se viste. Si estuviera el padre y le dijera: Ponte los zapatos, quiz se los pondra... La madre proclama su impotencia frente al hijo, sus dificultades para guiarlo. Mauricio le escucha sin reaccionar y sin expresiones de turbacin, e incluso a veces con una rpida sonrisa como de acuerdo: en la voz de la madre, en realidad, junto con los tonos quejosos por su malestar, hay tambin una sutil e implcita complacencia por las travesuras y la prepotencia de su hijo. La frase final de la madre proporciona justamente una preciosa informacin: comienza a revelar que, en realidad, lo que desea pedir y comunicar no est tanto dirigido al hijo sino sobre todo al marido (si estuviera el padre, quizs l obedecera); se trata de un mensaje indirecto que es enviado al marido pasando a travs del hijo. El terapeuta recoge la alusin de la madre e intenta hacerla explcita: TERAPEUTA: Seora, usted est diciendo que necesita a su marido? MADRE: Pero l no puede, yo s que no puede; est demasiado ocupado con el trabajo, qu puedo pedirle? Puesta frente al riesgo de un enfrentamiento directo con el marido, que evidentemente considera demasiado peligroso, la esposa se echa atrs y lo justifica, protegindolo. El terapeuta entonces pide informacin sobre la actividad del marido, que durante todo el coloquio tuvo poqusimos intercambios comunicativos con la esposa. Surge que l tiene un doble trabajo, que lo ocupa incluso parte de la noche, por lo cual su presencia en la casa est limitada a poqusimas horas que son utilizadas para descansar. El marido comenta que el motivo de esta hiperactividad no es, en realidad, de orden econmico, 5

sino que est ligado a su necesidad de estar fuera de casa, de ocupar la mente en el trabajo para no pensar; de hecho, dice que est muy angustiado por su familia de origen que est atravesando graves problemas en Amrica, donde han emigrado. Pero es evidente, por la ausencia de interacciones entre marido y mujer durante toda la sesin, y por la recproca actitud no-verbal, que existe una dificultad en la relacin conyugal, dificultad que sin embargo no lora ser expresada en absoluto. Por eso el terapeuta lanza a la madre una pregunta provocativa, para intentar activar la interaccin entre los padres. TERAPEUTA: Seora Elisa, supongo que para usted es un problema el hecho de que su marido est fuera de casa de da y tambin de noche. MADRE (titubeando): Bueno!...si cuando est en casa tiene esos feos pensamientos que le dijo, quiz sea mejor que vaya a trabajar, no? Claro que... yo... si l pudiera estar ms en casa, estara contenta, sobre todo por ellos... por Mauricio... porque cuando est l, obedece ms... yo soy demasiado dbil... demasiado dbil... no logro controlarlo. Requerida para que d su opinin sobre un problema que tiene que ver con su relacin con el marido, la esposa se echa atrs, una vez ms, frente al peligro de que puedan aflorar tensiones, y lo protege: la nica dificultad que surge tiene que ver con Mauricio y su control, y se expresa a travs de una autocrtica: soy demasiado dbil. Esta ltima secuencia proporciona, en cierto modo, una sntesis de lo que sucede en la familia de Mauricio, aclara su estilo comunicativo y su modo de organizarse, completando el cuadro que las informaciones que poco a poco ha recogido el terapeuta ha contribuido a delinear. Entre los padres no existe una comunicacin directa, que evidentemente, expone al riesgo de una confrontacin vivida como demasiado peligrosa. Y la madre no puede expresar su propia insatisfaccin con respecto a su marido si no es a travs de una declaracin de impotencia con respecto a Mauricio; pero esta impotencia para ser proclamada, necesita de un problema que tenga evidencia plena: y desde este punto de vista, la eleccin del sntoma es absolutamente indicativa, porque nada podra ser ms visible y manifiesto que la obesidad. Mauricio se encuentra entonces en la difcil posicin de hacer de mediador entre los padres: los requerimientos de la madre, que no pueden ser dirigidos directamente al padre, pasan a travs de l y de su sntoma, que por eso tiene una funcin especfica, comunicativa y relacional, en el interior de la familia. Pero aqu quisiramos agregar otro concepto al ya expuesto sobre el significado que un sntoma psicosomtico asume cuando es colocado en el contexto comunicativo que le es propio: la trama circular que liga los comportamientos de los miembros de la familia por la cual todos cooperan para el mantenimiento de la situacin disfuncional y del sntoma. Es as como la madre propone la exigencia implcita de tener al marido ms cerca, pero no le dirige explcitamente ninguna, comunicndose sobre el hijo y a travs del hijo; el padre se lamenta de su ausencia de casa, pero puede ignorar una peticin de la esposa que no llega de manera clara y abierta; el mismo Mauricio que, en cierto modo, se ofrece, con su obesidad, como 6

nexo de comunicacin entre los padres, impide, sin embargo de hecho, justamente por ser un mediador, que esta comunicacin pueda finalmente darse de manera directa. De ese modo, los comportamientos de la madre, del padre, del hijo, se influyen todos recprocamente entre s de manera totalmente circular y recprocamente se refuerzan, manteniendo inalterado el sistema familiar en su estabilidad cargada de sufrimiento. Por eso, al final de una sesin, el terapeuta propone una redefinicin del problema que no slo da un sentido relacional al sntoma de Mauricio, sino que relaciona tambin los comportamientos recprocos de la familia, recogiendo el sufrimiento de todos. En esta familia falta el sentido del lmite: la madre dice una cosa a Mauricio para que Mauricio se la diga al pap, o para que el pap escuche. Pero mientras esta situacin no cambie, Mauricio no podr aprender el significado de la palabra le, es decir, del lmite, de la frontera. Y no podr crecer como un nio: slo ser una boca, una boca prendida al pecho de la madre, y seguir engordando. Esta situacin debe cambiar porque yo veo que todos ustedes sufren por ella: sufre el hijo, sufre el padre, sufre la madre.

La familia de Luisa, una adolescente anorxica:

Una familia en la que se pierde la voz La familia de Luisa est compuesta por Fausto, el padre, de unos 55 aos, alto funcionario en un ministerio; Mara, la madre, de 50 aos, Luisa, de 18 aos, estudiante universitaria, recin inscrita en la carrera de psicologa, y Pedro, de 16, estudiante secundario. El problema que presenta la familia es el progresivo adelgazamiento de Luisa, que en los ltimos 6 meses ha perdido unos 15 kilos. Despus de todas las exploraciones del caso, que excluyeron la presencia de alteraciones orgnicas que justificaran la prdida de peso, se le diagnostic anorexia mental. Se les dijo a los padres que era una enfermedad grave y que si la tendencia de Luisa a no alimentarse, o a alimentarse de manera insuficiente continuaba, sera necesario internarla. Antes de tomar esta decisin, los padres nos pidieron una consulta, a la que fue convocada toda la familia. La primera impresin que recibe el terapeuta en su primer encuentro es que en la familia reina mucha confusin: incluso en las presentaciones es frecuente que un miembro hable o responda en lugar de otro, o que todos los familiares hablen a la vez; tambin en lo que respecta a las actitudes no verbales resulta fcil notar reacciones emotivas comunes: todos los componentes de la familia sonren al unsono, se envan recprocamente mensajes alusivos, parecen sumamente preocupados por dar la imagen de una familia unida y con fuertes lazos afectivos. Luisa se sienta entre los padres: delgada y con el rostro tenso, parece ms silenciosa que los dems, pero sigue con mucha atencin y con una mmica vivaz todo lo que se dice (vase figura 5). Figura 5.

Pd
L
P

M d

P= Pedro Pd= padre

L= Luisa

Md= madre T= terapeuta

El padre y la madre manifiestan su preocupacin por la enfermedad de la hija y la alaban. MADRE: Desde que era nia, Luisa siempre fue muy quieta, muy buena. PADRE: Demasiado buena. MADRE: S, yo dira una nia demasiado buena... Incluso hoy, ella es una nia... una muchacha muy sumisa; finalmente acepta todo lo que decimos nosotros. PADRE: Yo creo que es demasiado obediente. MADRE: S, demasiado obediente. Si por ejemplo le digo que no haga algo, ella inmediatamente acepta ese no. No reacciona, no discute, es demasiado sumisa. Por ejemplo, tiene un amigo que est en Florencia, si yo le digo que no vaya a Florencia, ella no va. PEDRO: Tambin yo le he dicho siempre que hace mal en decir siempre que s... TERAPEUTA: Yo quisiera establecer una regla en esta sesin; quisiera que cada miembro de la familia hablara de s, es decir, que solo hablara de las cosas propias personales, o de la historia propia personal... MADRE: Pero yo quera decir que Luisa tiene un amigo en Florencia... TERAPEUTA: Pero eso es algo que le incumbe a Luisa y es Luisa la que debera hablarnos de eso! Ya desde estas primeras secuencias aparecen claros indicios sobre el estilo comunicativo y la estructura de la familia: existe una continua tendencia intrusiva que lleva a cada miembro de la familia a hablar de otro miembro, es decir, a expresar pensamientos, sentimientos, emociones que tienen que ver con otro; en particular, en la secuencia narrada, ambos padres hablan de Luisa, ocupando su lugar; se nota tambin la confusin de roles ya que el mismo Pedro, incluso siendo el hermano menor, asume, al intervenir, tonos y funciones de padre, con respecto a Luisa. El terapeuta intenta entonces provocar un primer cambio, pidiendo a cada uno que hable de s. Pero parece que en esta familia es sumamente difcil encontrar espacios personales que respeten las autonomas particulares, dada la tendencia invasora recproca. A este respecto, es interesante notar tambin que las comunicaciones que los padres envan a Luisa cuando le piden que no sea demasiado sumisa o demasiado obediente adquieren carcter paradjico,1 que provocan desconcierto y terminan por obtener
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Una comunicacin es definida como paradjica cuando contiene dos mensajes que, en niveles diferentes, se excluyen mutuamente, de tal modo que hacen problemtica la respuesta (vase P. Watzlawick, J. Beavin y D. D. Jackson, Pragmtica della comunicazione umana, Roma, Astrolabio, 1971). En comunicaciones del tipo debes de ser independiente,un mensaje propone la autonoma, en tanto que otro, en un nivel diferente (meta-nivel), la sobreimpone, de modo que niega el primero: de ello deriva, entonces, una comunicacin incongruente.

efectos contraproducentes: en efecto, los padres, enviando a Luisa mensajes del tipo debes ser autnoma, le niegan, de hecho, este derecho, reproponiendo una relacin de dependencia. Pero la ubicacin de Luisa en el seno de la familia se define mejor, y tambin la funcin del sntoma, en una sesin posterior, en la que el padre alude a un problema propio: su tristeza y su tendencia a la depresin. PADRE: He olvidado decir que por naturaleza yo soy ms bien depresivo, melanclico, en definitiva, no soy muy alegre! TERAPEUTA: No me diga! MADRE: S, es muy triste. Es un hombre que siempre ve todo negro, negro, negro, an cuando todo est normal. Yo por el contrario, soy ms bien optimista, pero usted comprende, despus de estar veinte aos junto a un hombre que siempre lo ha visto todo negro y que siempre lo ve todo negro, mi Dios!, yo lo veo gris, ya no lo veo rosado. He sido una mujer muy feliz hasta hace cinco, seis aos; hemos hecho muchos sacrificios, pero yo me conformaba con poco. TERAPEUTA: Seor Fausto, usted fue muy afortunado al encontrar una esposa as. Su esposa ha tenido alguna influencia sobre usted? Logra usted ahora ver tambin algo de gris en lugar de negro? PADRE: Bueno, para m, mi mujer es un alivio, es decir, cuando yo estoy triste, ella hace de todo para levantarme el nimo. MADRE: Pero es difcil, sabe, doctor! Cuando l est deprimido se encierra en un mutismo total, puede estar sin hablar hasta tres das, realmente se queda mudo, mudo. Yo le digo: Pero te he hecho algo? Me he equivocado en algo? Dmelo, por favor! l responde: No, no, ya se me pasar. Djame en paz. Sabe, cuando yo era joven tena muchos amigos, muchas amigas, era alegre, vivaz. Luego me cas con l, lo he querido mucho, todava lo quiero, pero tengo la impresin de que l piensa que ya no es as. La madre animada por el terapeuta que la apoya, redefiniendo en positivo su comportamiento, logra expresar el malestar que le provoca la depresin del marido, hasta llegar a aludir posibles dificultades en la relacin conyugal. El terapeuta intenta entonces activar una interaccin directa entre marido y mujer, desplazando a Luisa, que est sentada entre ambos padres, de modo que stos queden juntos. 2

La manipulacin del espacio, es decir, la modificacin de la disposicin de los lugares de los componentes de la familia sirve, como dice Minuchin (vase Famiglia e terapia della famiglia, I. cit.) no slo para facilitar el dilogo, sino tambin como intervencin metafrica de reestructuracin; en este caso traza un lmite entre los dos subsistemas, el de los hijos, el de los padres, en el momento en que se pide a la pareja conyugal que afronte un problema que le concierne.

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TERAPEUTA: Seora Mara, quiere hablar directamente con su marido sobre este problema? Ha creado un problema, un conflicto entre ustedes, el hecho de que usted sea una persona ms optimista y su marido una persona ms triste? PADRE (excitado): Pero mire, doctor, mi tristeza en estos ltimos tiempos se estaba atenuando, pero la enfermedad de Luisa me ha destrozado. Cuando vuelvo a casa del trabajo, que es un trabajo cansado, y encuentro a mi hija cada vez ms delgada, llorosa, con araazos, porque usted debe saber que a veces tambin se araa... a mi esposa agitada, a Pedro molesto por la situacin cmo puedo estar alegre? La enfermedad de Luisa nos est haciendo perder la cabeza, nos est quitando la vida... MADRE: S, es verdad: vindola as. Nosotros creemos morir, creemos morir. Puestos uno frente al otro para hablar de un problema propio, ambos cnyuges tienen una inmediata reaccin de alarma: tocar temas que tienen que ver con un desacuerdo entre ellos, un posible conflicto, al que tambin haba hecho alusin la madre, es evidentemente demasiado amenazador e insostenible para ellos; y entonces, con un cambio de direccin, esta vez perfectamente convergente, ambos encaminan el discurso sobre la enfermedad de Luisa que, de pleno acuerdo entre ambos, es sealada como la fuente de toda preocupacin y de todo problema. Parece entonces, que la anorexia de Luisa sirve en esta familia para desviar cualquier tensin y cualquier peligro de conflicto, canalizndolos en torno a un nico polo emotivo: la preocupacin por la enfermedad. Luisa es entonces realmente el centro de la familia; y en particular, como ya nos lo haba demostrado la disposicin inicial de la familia en la estancia, est en medio de los padres, ofreciendo, como en la metfora espacial, una pantalla y una proteccin contra confrontaciones directas demasiado arriesgadas. Cmo puede entonces Luisa tener su propia autonoma, que incluso sera esencial para su maduracin como adolescente, en una situacin relacional como la que involucra a su familia? La ltima parte de la sesin est centrada en el tema de la autonoma. El terapeuta recoge informacin sobre la distribucin de los espacios en el interior de la familia y de la casa, para evaluar si son posibles los momentos personales y lugares privados: surge que an cuando los padres y cada uno de los hijos tiene una habitacin propia, las puertas no se cierran nunca, haciendo imposible cualquier forma de privacidad y de intimidad. TERAPEUTA: (a Luisa): Pero si usted se siente ansiosa, o tiene ganas de llorar, o incluso tiene ganas de araarse, puede ir a su habitacin, puede encerrarse en su habitacin? LUISA (vacilante): Bueno... no siempre... TERAPEUTA: Porque usted tiene derecho a llorar, si quiere llorar... puede llorar en su habitacin? 11

PADRE - MADRE - PEDRO (simultneamente): S que puede! Utilizando la respuesta simultnea de los familiares que toman el lugar de Luisa, robndole el tiempo, y sirvindose entonces de una informacin recogida oportunamente en el aqu y el ahora de la sesin, el terapeuta comienza a construir una metfora que le permitir redefinir la enfermedad anorxica como un problema de relacin. TERAPEUTA (a Luisa): Usted se ha dado cuenta de lo que ha sucedido? Yo le he hecho una pregunta, y quin ha respondido? Respondieron los tres! Y esto sucede a menudo en esta familia. En esta familia, Luisa, usted pierde la voz, le roban la voz. Ahora comprendo por qu usted, no teniendo normalmente una voz, se ve obligada a hablar de una manera extraa... comprendo que cuando usted no come, sa es su voz... cuando usted llora, sa es su voz. Usted debe cambiar, debe volver a encontrar su voz, pero no s si eso ser posible si no cambia toda la familia. La metfora de la voz perdida, que alude a un problema de autonoma y de individuacin que hay que reencontrar y conquistar, permite al terapeuta dar un sentido a la anorexia de Luisa que la sustrae a las definiciones misteriosas e inaccesibles de la enfermedad, y en cambio la repropone como comportamiento comprensible y coherente con las modalidades relacionales de la familia. En realidad, tambin en esta familia, al igual que en la de Mauricio, puede constatarse que el comportamiento de cada uno de los miembros est estrechamente ligado con el de los otros, influyndolo y quedando circularmente infludo. Y en esta familia, para continuar usando la metfora de la terapia, no slo Luisa sino tambin de los otros miembros parecen haber perdido la voz. El padre no encuentra la voz y prefiere encerrarse en el mutismo y en la depresin, antes que expresar su malestar a la mujer. La madre pierde la voz cuando tendra que afrontar el riesgo de abrir una confrontacin directa con el marido. Luisa reemplaza la voz con el sntoma de la anorexia, porque el rea de la comida y el rechazo del alimento, en una familia en la que no se permite a ninguno tener espacios propios, es la nica rea de autonoma que le queda; pero al mismo tiempo, haciendo esto, se encierra en la prisin de la enfermedad y reclama sobre s la preocupacin de los padres, colocndose en medio de ellos, liberndolos del problema de encontrar voz para afrontar directamente sus dificultades. As, el crculo vicioso tiende a perpetuarse en torno a la anorexia de Luisa; y eso sucede con la cooperacin de todos. He ah por qu el terapeuta concluye la sesin, ampliando la metfora. En esta familia, cada uno ha perdido su voz; y Luisa no podr reconquistar la suya hasta que cada uno de ustedes reencuentre la propia.

El juego de los tringulos y el miedo al conflicto

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En las dos familias que acabamos de considerar, poniendo en evidencia cmo los respectivos modelos interactivos aclaran el significado y la funcin relacional, ya sea de la obesidad de Mauricio como de la anorexia de Luisa, existen importantes caractersticas comunes tanto en los estilos de comunicacin, como en la organizacin estructural.3 Concentraremos ahora la atencin sobre este punto. Tanto Mauricio como Luisa ocupan en su familia una difcil posicin: ellos estn en medio de los padres. Se trata de una posicin estructural anmala y disfuncional, porque la ubicacin natural de Mauricio y de Luisa debera estar en el mbito del subsistema de los hermanos, que se distingue del de los padres por la presencia de un claro lmite generacional4 (vase fig. 6).

Fig. 6 _____________________________________________________ Padre-Madre Hermanos _____________________________________________________ Pero si en la dada de los padres existe una dificultad para la comunicacin directa que les ayude a afrontar el problema de la definicin de la propia relacin, un tercero es involucrado en la dada, generalmente uno de los hijos, para que pueda funcionar domo conducto o como mediador, de la comunicacin entre los cnyuges. As, la dada conyugal se transforma en una trada y cuando el mecanismo de triangulacin, y el stress emocional que es su resultado persiste en el tiempo, puede llevar a la estabilizacin de un sntoma como el psicosomtico. Y la trada se vuelve una trada rgida, cuyo esquema general es el que se muestra en la figura 7. Fig. 7 _____________________________________________________

Se entiende por estructura de la familia, concepto introducido por Minuchin en terapia familiar, el modo en que la familia se organiza en torno a particulares modelos de interaccin, que prevn alianzas y conflictos, involucraciones y distancias, distinciones variables en diferentes subgrupos o subsistemas, y que, con el tiempo, terminan por volverse caractersticas de esa familia an cuando, en situaciones normales, se hallen en evolucin dinmica. Dice Minuchin: La estructura familiar es el conjunto invisible de requerimientos funcionales que determina el modo en el que interactan los componentes de la familia. Una familia es un sistema que opera por medio de modelos transaccionales. Transacciones repetidas establecen modelos sobre cmo, cuando y con quin estar en relacin. Estos modelos definen el sistema (Famiglia e terapia della famiglia, 1. cit., pg. 54). 4 El trmino lmite es, dentro de la concepcin estructural de la familia, una metfora espacial, para indicar la exigencia de autonoma recproca entre los componentes de la familia, aun reconociendo su interdependencia. As, los lmites entre los individuos y subsistemas no deberan ser ni demasiado rgidos como para impedir la posibilidad de intercambios y vnculos afectivos, ni demasiado dbiles como para permitir intrusiones de un subsistema en otro. La flexibilidad de los lmites debe entonces garantizar el intercambio igualmente flexible entre autonoma e interdependencia.

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Padre Hijo

Madre

_____________________________________________________ El esquema muestra con mucha claridad cmo, existiendo un bloqueo de comunicacin entre los cnyuges, los mensajes recprocos utilizan un canal de comunicacin indirecto que pasa a travs del hijo triangulado y de su sntoma. 5 Por ello, ya sea porque los cnyuges se alan desviando sobre el hijo enfermo sus propias tensiones sumergidas (mecanismo de desviacin) como sucede en la familia de Luisa; ya sea porque se verifica una alianza estable entre uno de los padres y el paciente (mecanismo de coalicin), como sucede en la familia de Mauricio, el efecto del juego de los tringulos es siempre el mismo: el de permitir a los cnyuges evitar definir su propia relacin. Y as los padres de Luisa, como hemos visto, pueden desviar, con un acuerdo tcito, las tensiones latentes en su relacin conyugal sobre la preocupacin por la anorexia de la hija; y la madre de Mauricio, a travs de la impotencia declarada de controlar la obesidad del hijo, puede enviar al marido el mensaje implcito: Aydame, sin enfrentarse con l respecto a las dificultades recprocas de relacin. Pero por qu esta particular y difusa resistencia a definir la relacin conyugal? Existe en estas familias otra caracterstica comn que es el miedo al conflicto. La aparicin de cualquier tensin, la exteriorizacin de cualquier desacuerdo, la alusin a cualquier posibilidad de discusin o de litigio, son vistas como extremadamente peligrosas y sentidas evidentemente como una amenaza de disgregacin de la unidad familiar que es, como ya sea dicho en otra parte, el mito que hay que custodiar y proteger a cualquier precio. La imagen que la familia tiende a dar de s es, por lo tanto, la de una familia armoniosa y sin tensiones. Lo que nos ha impresionado en el trabajo con las familias de los pacientes psicosomticos (y que ya hemos referido a propsito de las familias de Mauricio y de Luisa) es el clima emocional aparentemente distendido, no
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Debajo del perfil estructural, el esquema indica una labilidad disfuncional del lmite generacional, que permite la intrusin de un hijo (paciente sealado) en el subsistema conyugal: Padre Hijo Hermanos Los dems hermanos disfrutan de una autonoma relativamente mayor respecto al hijo triangulado, pero en ausencia de una reestructuracin de todo el sistema, pueden sustituirlo en el vrtice del tringulo reproponiendo el mecanismo de triangulacin, [] Madre

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obstante el nfasis puesto sobre la gravedad de los sntomas, la ausencia de tonos dramticos que puedan llevar a un desacuerdo, la cuidadosa atencin puesta en finalizar todos los mensajes no verbales, desde los gestos a la entonacin vocal, con la confirmacin de la imagen de armona familiar. 6 Desde este punto de vista, el sntoma del paciente tiene una potente funcin protectora para evitar el conflicto: la enfermedad del hijo es aducida para justificar la puesta entre parntesis de cualquier otro problema y, en particular, la dificultad de los cnyuges para tener momentos y espacios privados de intimidad (no podemos hacer un viaje nosotros solos, porque sin nosotros, Luisa comera an menos; tenemos miedo de cerrar las puertas porque podramos no darnos cuenta si Marina tuviera un ataque de asma; a menudo tenemos que levantarnos toda la noche para comprobar si Pedro ha mojado la cama, son frases recurrentes de los padres de las familias cuyas historias hemos contado, y de tantas otras familias de jvenes pacientes psicosomticos que hemos hallado a lo largo de nuestra tarea). El juego de los tringulos se convierte entonces en un juego eternamente renovado de no definiciones y de desresponsabilizaciones: permite a los padres eludir, a menudo de comn acuerdo, la responsabilidad de afrontar su propio problema de definicin de la relacin, porque la enfermedad del hijo oculta cualquier tensin, justifica cualquier dilacin: estamos angustiados slo porque l est mal!, cmo podemos pensar en otra cosa mientras l est enfermo? Pero estos padres que se autoabsuelven de cualquier responsabilidad utilizando la enfermedad del hijo, son, entonces, responsables de esa enfermedad? Este es un tema crucial, aun desde el punto de vista terico, que ahora, a la luz de todos los ejemplos presentados, podremos finalmente aclarar mejor. Todas las concepciones lineales basadas sobre un modelo de causa-efecto, que tienden a considerar al paciente psicosomtico como el producto de las influencias negativas de los padres o de la familia, y lo presentan entonces como un receptor pasivo de tales influencias, descuidan un dato esencial: el rol activo que, por el contrario, desarrolla el paciente al mantener esttica la estructura familiar. Como se ha podido observar en las familias de Mauricio y de Luisa, cuyas caractersticas hemos descrito, el paciente participa activamente en los modelos interactivos de la familia, y si bien stos pueden influir en la estabilizacin de su sntoma, tambin es verdad que el sntoma influye a su vez con retroaccin circular (o feed-back) sobre el mantenimiento de aquellos modelos interactivos disfuncionales.
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Desde este punto de vista habra que revisar probablemente el concepto de alexitimia, concepto difundido en el campo de la psicosomtica, que algunos autores, siguiendo las huellas de P. Silneos (vase The prevalence of alexithimic characteristics in psychosomatic patients, Psychother Psychosom., 22,1975, pgs. 255-262) refieren a una particular estructura de la personalidad del paciente psicosomtico, que le impedira expresar o verbalizar las emociones. Observando al paciente en un contexto ms amplio, el de su familia, se nota en realidad que no existe una incapacidad de expresar las emociones, sino que stas son cuidadosamente filtradas para evitar las tensiones conflictuales y mantener la armona familiar. Y se nota, tambin, que para lograr este fin, cooperan todos los miembros del sistema familiar y no slo el paciente.

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Aqu se evidencia, por tanto, la circularidad del proceso. Y aqu se revela claramente la ambivalencia del sntoma que si, por una parte, es la expresin, de una disfuncin general de la organizacin familiar, y plantea entonces la exigencia de un cambio, por otra parte representa activamente el ms potente refuerzo a la rgida homeostasis familiar.As, si volvemos por un momento al esquema de la figura 7 podemos notar que el hijo paciente es triangulado por los padres que no quieren definir su propia relacin, pero debemos notar tambin que, desde el momento en que l ocupa aquel lugar entre los padres, un lugar que otorga tambin privilegios, ser imposible para ellos cualquier intento de definicin.7 La experiencia de proteger a la familia del riesgo de tensiones a travs del sntoma, que el paciente realiza de manera ms o menos consciente, representa por otra parte un notable refuerzo al sntoma mismo para que ste sea reutilizado para el mismo fin (recurdese, por ejemplo, la historia de Marina, la nia asmtica, que en el transcurso de una sesin llena de tensiones, logr bloquear, con una crisis, una incipiente pelea entre los padres). Los autores que, apoyndose en conceptos de causalidad lineal, hablan de familia nociva hacen exactamente la puntuacin contraria y a la inversa (la familia es causa de la enfermedad del paciente) respecto de la que habitualmente proponen los padres (el paciente es causa del malestar de la familia). Se trata en ambos casos de partes separadas de una realidad que puede, en cambio, ser comprendida (y correctamente) valorada slo si ambas partes vuelven a conjugarse e integrarse. Como las dos caras de una misma moneda, es imposible disociarlas, porque cada una por s sola da una visin distorsionada del fenmeno. No existen verdugos y vctimas 8 porque todos cooperan, como hemos visto en las familias de Mauricio y de Luisa, para mantener una situacin disfuncional, y al mismo tiempo todos estn igualmente entrampados en las redes del mismo sufrimiento. El paciente psicosomtico y su familia se influyen y se refuerzan, por ello, de manera absolutamente circular, y constituyen, entonces, lo que ahora y con pleno derecho podemos llamar un sistema interpersonal.

Las investigaciones de S. Minuchin y de M. Selvini Palazzoli

Minuchin dice al respecto, refirindose a las situaciones de anorexia: La utilizacin de la muchacha anorxica para atenuar el estrs en la familia es parte integrante de las caractersticas de aglutinamiento de la familia. Los miembros de la familia se usan continuamente uno a otro, para atenuar el estrs y mantener su pseudoarmona. Adems, la muchacha anorxica se encontraba en una posicin particular en la familia desde mucho antes de que se desarrollara el sndrome anorxico. El sndrome fue incorporado en los esquemas transaccionales ya existentes. Pero el rol de la muchacha conlleva especiales privilegios que ella no quiere abandonar. Por lo tanto la anorexia es sostenida por las respuestas tanto de los padres como de la muchacha (Famiglie psicosomatiche, Roma, Astrolabio, 1980). 8 Y por eso, puede considerarse ya superada la concepcin del paciente sealado como chivo expiatorio de la familia, terminologa que haba sido usada en los comienzos de la terapia familiar. Vase por ejemplo E. Vogel y N. Bell, The emotional Disturbed Child as the Family, Glencoe Ill., Free Press, 1960. Esta concepcin hoy se considera inadecuada, justamente porque todava no es circular. Minuchin subraya, a su vez, que la misma expresin involucracin del nio, siempre debera ser interpretada en el sentido simultneamente pasivo y activo; es decir, que el nio est a la vez involucrado por y se involucra en el conflicto de los padres (Famiglie psicosomatiche, I. cit., pg. 49).

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La visin sistmica de la familia con paciente psicosomtico est por otra parte confirmada por algunas investigaciones importantes, de las que mencionaremos sobre todo, aunque brevemente, dos: la de S. Minuchin y la de M. Selvini Palazzoli. S. Minuchin, en una fase precedente y distinta del tratamiento teraputico, estudi los modelos transaccionales de familias con diversos tipos de perturbaciones psicosomticas (para ser exactos, once familias con pacientes anorxicas, nueve con nios diabticos psicosomticos, diez con hijos asmticos). Este estudio permiti documentar que, independientemente del sntoma psicosomtico presentado, el sistema familiar revelaba modelos interactivos y organizativos en los cuales se podan reconocer caractersticas disfuncionales tpicas. Estas caractersticas disfuncionales (que en parte ya hemos reconocido y descrito en las familias de las que hemos hablado antes) son fundamentalmente cuatro. 1. Aglutinamiento. Los miembros de la familia estn superinvolucrados recprocamente. Cada uno manifiesta tendencias intrusivas en los pensamientos, los sentimientos, las acciones y las comunicaciones de los otros. La autonoma y la privacidad son escassimas. Los lmites generacionales e interindividuales son dbiles, con la consiguiente confusin de roles y de funciones. 2. Sobreproteccin. Todos los miembros de la familia muestran un alto grado de solicitud y de inters recproco. Constantemente se estimulan y suministran respuestas de tipo protector. En particular, cuando el paciente asume un comportamiento sintomtico, toda la familia se moviliza para intentar protegerlo, sofocando a menudo en este proceso muchos conflictos intrafamiliares. Por ello, circularmente, la enfermedad del paciente tiene una funcin protectora con respecto a la familia. 3. Rigidez. Es el aspecto que caracteriza ms constantemente los sistemas patolgicos. La familia es particularmente resistente al cambio. Tiende a menudo a presentarse como una familia unida y armoniosa en la que no existen problemas ms all de la enfermedad del paciente: niega, en consecuencia, la necesidad de un cambio en el interior del sistema. Tambin las relaciones con el exterior son particularmente escasas, y la familia permanece aferrada a la conservacin de la propia homeostasis. 4. Evitacin del conflicto. Las familias presentan un umbral muy bajo de tolerancia al conflicto. Se pone entonces en accin toda una serie de mecanismos para evitar y no para agravar el desacuerdo, para que quede oculto y no estalle nunca abiertamente. En este proceso para evitar el conflicto, el paciente juega un rol central y vital. No es raro, incluso durante la entrevista, observar que interfiere cada vez que la tensin entre los padres tiende a subir de forma amenazadora o que, con la aparicin del sntoma o de la crisis, consigue el bloqueo del conflicto, atrayendo sobre s la atencin preocupada de los familiares. La exposicin de las caractersticas disfuncionales de las familias con pacientes psicosomticos, tal como surge de la investigacin de Minuchin, 9 no es, claro est, slo descriptiva, ni en las intenciones ni en la concepcin del autor. Sirve, por el contrario, para documentar una hiptesis de partida que est en la base del modelo sistmico: la
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Vase S. Minuchin, Famiglie psicosomatiche, I, cit.

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organizacin disfuncional de la familia facilita, junto con otros mltiples factores, internos o externos al sistema, la aparicin y la persistencia del sntoma psicosomtico a cargo de uno de sus miembros, pero ste a su vez y mediante un mecanismo circular y feed-back, tiende a mantener estable la organizacin familiar disfuncional y a conservar su equilibrio patolgico.10 Mara Selvini Palazzoli llega a conclusiones anlogas a travs del estudio de doce familias con pacientes anorxicas, de las que evala sobre todo los modelos comunicativos, que agrupa en las siguientes reglas fundamentales: cada miembro rechaza los mensajes de los otros (ya sea a nivel de contenido, ya sea a nivel de relacin) con una elevada frecuencia; todos los miembros de la familia revelan grandes dificultades para tomar abiertamente el rol del lder; est prohibida toda alianza abierta de dos contra un tercero; ningn miembro se hace cargo de culpa alguna.

En lo que se refiere al sntoma, ste aparece especficamente adecuado a la modalidad interactiva prevalente en la familia. Al respecto dice Selvini: Resulta sugestivo que en un sistema en el cual cualquier comunicacin tiene tan alta probabilidad de provocar un rechazo, el rechazo del alimento aparezca como una modalidad extrema perfectamente a tono con el estilo dominante del sistema. 11 Y no slo eso, sino que el sntoma se revela como extremadamente coherente con las reglas del sistema incluso respecto a la definicin de la relacin. En una situacin en la que los padres continan definiendo la relacin con la hija en trminos de alimentadores y alimentada (negndole implcitamente las exigencias de autonoma), la hija responde, segn las reglas del rechazo, definiendo la relacin de manera opuesta, es decir, justamente a travs del comportamiento anorxico, que le sirve para intentar adquirir una posicin de superioridad de la definicin de la relacin. Pero, en realidad, de este modo ella no hace ms que perpetuar las reglas del juego relacional en accin entre los miembros de la familia: una vez ms, el sntoma se muestra cooperando para el mantenimiento de la rigidez homeosttica del sistema. Tanto de la investigacin de Minuchin como de la de Selvini surgen entonces indicaciones ulteriores acerca de la utilidad de una aproximacin sistmica en la interpretacin de la relacin entre el paciente psicosomtico y su familia. Utilidad que
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Podemos anticipar desde ahora que los resultados obtenidos por Minuchin fueron ampliamente confirmados por una investigacin completada recientemente por nuestro grupo de trabajo, de la que hablaremos con ms detalle en uno de los captulos siguientes. Vase L. Onnis y otros, Il bambino con disturbi psicosomatici, I. cit.
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M. Selvini Palazzoli, Lanoressia mentale: dalla terapia individuale alla terapia familiare, Miln, Feltrinelli, 1981, pg. 238.

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luego encuentra en la prctica su mejor confirmacin, a la luz de los alentadores xitos obtenidos con la intervencin teraputica.

El sntoma psicosomtico como metfora familiar Como ya hemos dicho, Minuchin sostiene que las cuatro caractersticas disfuncionales que l encuentra en las familias con pacientes psicosomticos son tpicas de la organizacin de esas familias, independientemente de la naturaleza del sntoma que presenta el paciente, sntoma que es, por ello, una variable a-especfica con respecto a la especificidad de las disfunciones de la estructura familiar. An concordando, a la luz de los resultados de nuestra investigacin, sobre la constancia de las distorsiones interactivas en familias con diferentes manifestaciones psicosomticas, no nos parece sin embargo que deba descuidarse la bsqueda de una coherencia ms especfica, a la que parece aludir tambin Selvini, entre cualidad del sntoma psicosomtico y estilos comunicativos familiares predominantes o privilegiados. De este modo no parece sugestivo y probablemente casual que el asma de Marina se estabilice en una familia en la que el mito de la unidad y el miedo al litigio son tan acentuados como para asfixiar cualquier espacio personal; que la enuresis de Pedro se vuelva persistente en una familia en la que ayudar a la madre slo es posible siendo siempre un nio; que la obesidad de Mauricio aparezca en una familia en la que es tan evidente la falta del control y del lmite; que la anorexia de Luisa se manifieste en una familia en la cual la imposibilidad de encontrar una voz parece casi hacer vana la utilidad de nutrir y dar aliento al cuerpo. Desde este punto de vista, el sntoma psicosomtico parece as adquirir un significado simblico o metafrico que, sin descuidar los componentes ms estrictamente biolgicos, sobre los que volveremos, se conecta con algo que debe ser comunicado y que no puede serlo ms que a travs del cuerpo. Slo que aqu, a diferencia de las concepciones psicodinmicas completamente concentradas sobre una valoracin mondica del individuo, el cuerpo que habla parece expresar no solamente los movimientos de lo intrapsquico o las huellas de la biografa del sujeto, sino el sufrimiento ms complejo de una situacin interactiva de la que el sujeto participa y que no puede dejar de influir en su idioma. Y as, dentro de una visin de contexto, el sntoma psicosomtico no pierde sino que incluso enriquece su significado simblico. Slo que el smbolo, de smbolo individual, pasa a ser metfora de una realidad familiar ms amplia. Lo que confirma la misma integracin entre el paciente y su contexto relacional y la utilidad de una lectura

sistmica.

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