SIENO SISTEMA DE INFORMACION DE ENFERMEDADES DE NOTIFICACION OBLIGATORIA FICHA DE INVESTIGACIN DE SARAMPIN -RUBOLA

ENFERMEDAD:

SARAMPIN - RUBOLA

DEFINICIN DE CASO:
Cualquier paciente de quien el trabajador de salud sospeche est infectado por el virus del Sarampin o de la Rubola. Sarampin: Toda persona que presenta fiebre y exantema mculo-papular, acompaado por una o ms de las siguientes manifestaciones: tos, coriza, conjuntivitis. Rubola: Todo individuo con enfermedad aguda febril y erupcin morbiliforme habitualmente acompaada por adenomegalias, independientemente de la situacin vacunal.

Caso sospechoso de

Sarampin

Rubola

1)Datos Institucin

1.1 Nmero del caso 1.5 Fecha de notificacin del establecimiento de salud 1.8 Establecimiento

1.2 Fecha de conocimiento local

1.3 Fecha de Investigacin 1.6 Fecha de notificacin del municipio 1.9 Parroquia

1.4 Fecha de elaboracin de la ficha 1.7 Fecha de notificacin de epidemiologa regional 1.10 Municipio

1.11 Estado

1.12 Fuente del informe

Pblico

Privado

Laboratorio

Comunidad

Bsqueda activa

Otro

2) Datos del Usuario

2.1 Primer apellido

V 2.5 C.I / pasaporte E

2.2 Segundo apellido 2.6 Nacionalidad

2.3 Primer nombre

2.7 Fecha de nacimiento
S TM TSU / U EE

2.4 Segundo nombre 2.8 Edad 2.9 Sexo

M F

2.10 Etnia

2.11 Nivel educativo 2.15 Ocupacin 3.1 Entidad de residencia:

I P

2.12 Aos aprobados 2.16 Latitud

2.13 Situacin
conyugal

S C

U Se

D V

2.14 Profesin
Direccin de Habitacin (residencia):

2.17 Longitud

3) Datos de Residencia

3.2 Municipio de residencia 3.6 Av./carrera/ calle/esquina/vereda 3.10 Telfono celular (mvil)

3.3 Parroquia de residencia 3.7 Casa/edif./ quinta/galpn 3.11 Punto de referencia 3.13 Nombre de la Madre

3.4 Localidad de residencia 3.8 Piso/ planta/local

3.5 Urb./sector/ zona Industrial 3.9 Telfono de habitacin (fijo) 3.12 Lugar donde el paciente enferm
4.1 Fecha visita domiciliaria

3.14 Nombre del Padre 4.4 Fiebre

S No

4.2 Gestante

No

4.3 N semanas de gestacin

4.5 Fecha de inicio de la fiebre

4.6 Duracin

4.7 Temperatura

4.8 Fecha inicio erupcin maculo papular 4.10 Sntomas / Signos

4.9 Duracin
4.11 Complicaciones
S S No No

4) Cuadro Clnico

Tos Coriza Agrandamiento de ganglios cervicales Agrandamiento de ganglios retroauriculares Conjuntivitis

S S S S S

No No No No No

Rinorrea Artralgias Otros

Otitis media Neumona Diarrea Convulsiones

S S S S

No No No No

Lactancia materna en < 1 ao

No

Otras

4.12 Describir la erupcin (color, inicio, distribucin, duracin, prurito, secuela, etc)

5) Hospitalizacin

5.1 Hospitalizado

No

5.2 Fecha de hospitalizacin 5.6 Fecha de fallecimiento

No

5.3 Hospital

5.4 N Historia clnica

5.5 Fallecido

No

5.7 Causa

5.8 Este caso tuvo contacto con gestante 6.1 Vacunado

S

5.9 N semanas de gestacin en que sucedi el contacto 6.2 En que establecimiento de salud fue vacunado 6.6 N de lote 6.3 Vacunado con 6.7 Fuente de informacin 7.5 Fecha de recepcin INH / / / / / / / / / / / / Lab. regional / / / / / / / / /
Carn Sticker ASA SPR SR

6) Vacunacin

No

Ignorado

6.4 N de dosis recibidas 7.1 Tipo de muestra

6.5 Fecha de Ultima dosis

Libro de registro Verbal

7) Laboratorio

7.2 Prueba realizada / / /

7.3 Fecha de toma M1 M2 / / / / / /

7.4 Fecha de envo

7.6 Fecha de resultados INH / / / Lab. regional / / / / / /

7.7 Resultados INH Lab. regional

Suero Orina Hisopado nasofaringeo

/ / /

8.1 Clasificacin
8) Clasificacin Final

Confirmado Descartado

8.2 Dx. de descarte 8.4 Confirmado como

8.5 Fecha

8.3 Fecha

Sarampin

Rubola

Se confirma por:

8.6 Laboratorio

IgM Captura (+)

IgM Indirecta (+)

Post vacunal

8.7 Clnica 8.8 Nexo epidemiolgico

9.1 Hubo casos reportados de sarampin en los ltimos 30 das en su localidad?

9) Antecedentes

Si

No

9.2 Se han reportado otras eruptivas febriles (varicela, exantema sbito, etc) en su localidad?

Si

No

9.3 Cuales?

9.4 El paciente proviene del extranjero?

Si

No

9.5 De que pas proviene?

9.6 Cundo llego a la localidad?

10.1 Fecha del contacto

10) Actividades de campo

10.2 Lugar de contacto

10.3 Nombre del contacto

10.4 Edad

10.5 Vacunacin con ASA, SRP o SR N Dosis Fecha ltima vacunacin

10.6 Fecha inicio erupcin

10.7 Fecha obtencin de muestra / / / / / / / / / / / / / /

/ / / / / / /

/ / / / / / / 11.2 Localidad
11.3 Fecha

/ / / / / / /

/ / / / / / /

11.1 Bloqueo

11.4 Bsqueda activa

11.5 N casos hallados

11.6 N casos que ingresan al sistema

11.7 N casos que se descartan

11) Acciones de control

11.8 Vacunados

< 1 ao

1 - 5 aos

Total vacunados

11.9 Monitoreo

Monitoreo rpido de coberturas

ESAVI

Casas abiertas

Casas cerradas

Casas Abandonadas

Total casas

12) Observaciones

13) Responsable

13.1 Nombre

13.2 Cargo

13.3 Telfono domicilio 13.6 Email personal

13.4 Telfono trabajo

13.5 Email institucional 13.7 Firma

SIENO SISTEMA DE INFORMACION DE ENFERMEDADES DE NOTIFICACION OBLIGATORIA FICHA DE INVESTIGACIN DE SARAMPIN RUBOLA

INSTRUCTIVO DE LLENADO DE LA FICHA DE INVESTIGACIN DE CASOS SOSPECHOSOS DE SARAMPINRUBOLA

Instrucciones Generales: Toda la ficha debe ser llenada completamente y con letra legible (Preferiblemente en letra de molde). Debe aportar solo datos verdaderos. Todos los datos que representen fechas deben escribirse en el siguiente formato: DD/MM/AAAA Marque en el cuadro correspondiente en primer lugar la sospecha que se tiene del caso, es decir, indicar si se sospecha de Sarampin o Rubeola. 1. Datos Institucin: 1.1. Nmero de caso: escriba el nmero de caso segn el orden en que stos se presentan. 1.2. Fecha de conocimiento local: escriba la fecha en la cual el nivel operativo detect el caso (primer contacto). 1.3. Fecha de investigacin: escriba la fecha en que se comenz e realizar la investigacin del caso. 1.4. Fecha de elaboracin de la ficha: escriba la fecha en que se comenz a llenar la ficha. 1.5. Fecha de notificacin del establecimiento de salud: escriba la fecha en que el establecimiento de salud notific el caso al nivel municipal. 1.6. Fecha de notificacin del municipio: escriba la fecha en la que el municipio notific al nivel regional. 1.7. Fecha de notificacin de epidemiologa regional: escriba la fecha en la que la regin notific al nivel central. 1.8. Establecimiento: escriba el nombre del establecimiento de salud que detect o recibi el caso. 1.9. Parroquia: escriba el nombre de la parroquia en la que est ubicado el establecimiento. 1.10. Municipio: escriba el nombre del municipio en el que est ubicado el establecimiento. 1.11. Estado: escriba el nombre del estado en el que est ubicado el establecimiento. 1.12. Fuente del informe: marque en el cuadro correspondiente la fuente de donde se notifica el caso. 2. Datos del Paciente: Primer apellido: escriba el primer apellido del paciente. Segundo apellido: escriba el segundo apellido del paciente. Primer nombre: escriba el primer nombre del paciente. Segundo nombre: escriba el segundo nombre del paciente. CI/Pasaporte: indique si el paciente es venezolano o extranjero. Luego escriba el nmero de cdula o pasaporte segn sea el caso. 2.6. Nacionalidad: escriba la nacionalidad del paciente. 2.7. Fecha de nacimiento: escriba la fecha de nacimiento del paciente. 2.8. Edad: escriba la edad del paciente. 2.9. Sexo: indique el sexo del paciente. 2.10. Etnia: si el paciente es indgena escriba a que etnia pertenece. 2.11. Nivel educativo: marque en el cuadro correspondiente el nivel educativo del paciente (I=inicial, P=Primaria, S=Secundaria, TM=Tcnico medio, TSU/U=Tcnico superior universitario/Universitario, EE=En estudio). 2.12. Aos aprobados: si en el tem anterior marco EE= En estudio entonces escriba el numero de aos aprobados. 2.13. Situacin conyugal: marque en el cuadro correspondiente la situacin conyugal segn sea el caso (S=Soltero(a), C=Casado(a), D=Divorciado(a), V=Viudo(a), U=???, Se=???). 2.14. Profesin: escriba la profesin del paciente 2.15. Ocupacin: escriba la ocupacin del paciente. 2.16. Latitud: escriba la latitud de la ubicacin geogrfica del establecimiento donde se capta el caso. 2.17. Longitud: escriba la longitud de la ubicacin geogrfica del establecimiento donde se capta el caso. 3. Datos de Residencia: 3.1. Entidad de residencia: escriba el estado donde se ubica la residencia del paciente. 3.2. Municipio de residencia: escriba el municipio donde se ubica la residencia del paciente. 3.3. Parroquia de residencia: escriba la parroquia donde se ubica la residencia del paciente. 3.4. Localidad de residencia: escriba la localidad donde se ubica la residencia del paciente. 3.5. Urb/Sector/Zona industrial: escriba el nombre de la urbanizacin, sector o zona industrial donde se ubica la residencia del paciente. 3.6. Av/Carrera/Calle/Esquina/Vereda: escriba el nombre de la avenida, carretera, calle, esquina o vereda donde se ubica la residencia del paciente. 3.7. Casa/Edif./Quinta/Galpn: escriba el nombre o nmero de la casa, edificio, quinta o galpn donde se ubica la residencia del paciente. 3.8. Piso/Planta/Local: escriba el nmero del piso, planta o local donde se ubica la residencia del paciente. 3.9. Telfono de habitacin: escriba el nmero telefnico de la residencia del paciente. 3.10. Telfono celular: escriba el nmero telefnico celular del paciente. 3.11. Punto de referencia: escriba un punto de referencia que facilite ubicar la residencia del paciente. 3.12. Lugar donde el paciente enferm: escriba el lugar donde se sospecha que el paciente enfermo. 3.13. Nombre de la madre: escriba el nombre de la madre (primer nombre y primer apellido). 3.14. Nombre del padre: escriba el nombre de la madre (primer nombre y primer apellido). 4. Cuadro Clnico: 4.1. Fecha de visita domiciliaria: escriba la fecha en se realizo la visita. 4.2. Gestante: marque en el cuadro correspondiente si la paciente esta o no embarazada. 4.3. N semanas de gestacin: En caso de estar la paciente embarazada indique el numero de semanas de gestacin. 4.4. Fiebre: marque en el cuadro correspondiente si el paciente ha tenido o no fiebre. 4.5. Fecha de inicio de la fiebre: en caso de que el paciente haya presentado fiebre escriba la fecha en la que esta inicio. 4.6. Duracin: escriba el tiempo de duracin de la fiebre. 4.7. Temperatura: indique la temperatura alcanzada durante la fiebre. 9. 2.1. 2.2. 2.3. 2.4. 2.5. 5.

4.8. Fecha de inicio de erupcin maculo papular: escriba la fecha en la que inicia la erupcin. 4.9. Duracin: escriba el tiempo de duracin de la erupcin. 4.10. Sntomas/Signos: marque en los cuadros correspondientes los sntomas o signos presentes en el paciente durante la evaluacin. 4.11. Complicaciones: marque en los cuadros correspondientes las complicaciones presentes en el paciente. 4.12. Describir la erupcin: escriba una breve descripcin de la erupcin hallada en el paciente. Hospitalizacin: 5.1. Hospitalizado: marque en el cuadro correspondiente si el paciente ha sido hospitalizado. 5.2. Fecha de hospitalizacin: escriba la fecha en la que el paciente fue hospitalizado. 5.3. Hospital: escriba el nombre del hospital donde fue ingresado el paciente. 5.4. N historia clnica: escriba el numero de historia del paciente en la institucin donde se le atiende. 5.5. Fallecido: marque en el cuadro correspondiente si el paciente ha fallecido o no. 5.6. Fecha de fallecimiento: escriba la fecha de fallecimiento del paciente. 5.7. Causa: indique la causa del fallecimiento del paciente. 5.8. Este caso tubo contacto con gestante: marque en el cuadro correspondiente si este caso tubo contacto con embarazadas o no. 5.9. N de semanas de gestacin en que sucedi el contacto: en caso de haber tenido contacto con embarazadas indique el numero de semana de gestacin en que ocurri el contacto. 6. Vacunacin: 6.1. Vacunado: marque en el cuadro correspondiente si el paciente fue vacunado o no. 6.2. En que establecimiento de salud fue vacunado: escriba en que establecimiento le fue aplicada la vacuna. 6.3. Vacunado con: marque en el cuadro correspondiente la vacuna que se le aplico al paciente. 6.4. N de dosis recibidas: indique el numero de dosis aplicadas al paciente. 6.5. Fecha de ultima dosis: escriba la fecha de la ultima dosis. 6.6. N de lote: indique el numero de lote a la que pertenece la vacuna que se le aplico al paciente. 6.7. Fuente de informacin: marque en el cuadro correspondiente la fuente de la informacin. 7. Laboratorio: 7.1. 7.2. 7.3. 7.4. Tipo de muestra: indique el tipo de muestra tomada. Prueba realizada: indique la prueba realizada. Fecha de toma: escriba la fecha en la que se toma la muestra. Fecha de envi: escriba la fecha en la que la muestra es enviada al laboratorio correspondiente. 7.5. Fecha de recepcin: escriba la fecha en que fue recibida la muestra en el laboratorio. 7.6. Fecha de resultados: escriba la fecha en la que el laboratorio emite los resultados de la muestra. 7.7. Resultados: indique los resultados. Clasificacin Final: 8.1. 8.2. 8.3. 8.4. 8.5. 8.6. 8.7. 8.8. Clasificacin: marque en el cuadro correspondiente la clasificacin final del caso. Dx. De descarte: en caso de ser descartado indicar el diagnostico de descarte. Fecha: escriba la fecha en la que se realiza la clasificacin. Confirmado como: marque en el cuadro correspondiente como que se confirma el caso. Fecha: escriba la fecha en la que se confirma el caso. Laboratorio: marque en el cuadro correspondiente la razn por la que se confirma el caso. Clnica: indique si se confirma por clnica. Nexo epidemiolgico: indique si se confirma por nexo epidemiolgico.

8.

Antecedentes: 9.1. Hubo casos reportados de sarampin en los ltimos 30 das en su localidad?: marque en el cuadro correspondiente si hubo casos reportados o no. 9.2. Se han reportado otras eruptivas febriles?: marque en el cuadro correspondiente si hubo oras febriles o no. 9.3. Cuales?: indique cuales otras febriles fueron halladas. 9.4. El paciente proviene del extranjero?: marque en el cuadro correspondiente si el paciente proviene o no del extranjero. 9.5. De que pas proviene?: indique de que pas proviene. 9.6. Cundo llego a la localidad?: indique en que fecha ha llegado a la comunidad.

10. Actividades de control: 10.1. Fecha del contacto: escriba la fecha en que ocurri el contacto . 10.2. Lugar de contacto: escriba el nombre del lugar donde se realizo el contacto. 10.3. Nombre del contacto: escriba el nombre de la persona que ha tenido contacto con el paciente. 10.4. Edad: indique la edad del contacto. 10.5. Vacunacin con ASA, SRP o SR: indique si el contacto fue vacunado y de ser afirmativo especifique numero de dosis y fecha de ultima vacunacin. 10.6. Fecha de inicio de erupcin: escriba la fecha en la que inicio la erupcin en el contacto. 10.7. Fecha de obtencin de muestra: escriba la fecha de obtencin de la muestra. 11. Acciones de Control: 11.1. Bloqueo: indique si se ha realizado bloqueo. 11.2. Localidad: escriba el nombre de la localidad donde se realiza el bloqueo. 11.3. Fecha: escriba la fecha en la que se realiza el bloqueo. 11.4. Bsqueda activa: indique si se ha realizado bsqueda activa. 11.5. N de casos hallados: indique el numero de casos hallados en la bsqueda activa. 11.6. N de casos que ingresan al sistema: indique el numero de casos hallados que ingresan al sistema. 11.7. N de casos que se descartan: indique el numero de casos hallados que se descartan. 11.8. Vacunados: rellene los cuadros correspondientes con la informacin de la bsqueda activa. 11.9. Monitoreo: rellene los cuadros correspondientes con la informacin del monitoreo

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INSTRUCTIVO DE LLENADO DE LA FICHA DE INVESTIGACIN DE CASOS SOSPECHOSOS DE SARAMPINRUBOLA

12. Observaciones: Escriba las observaciones o cualquier otra informacin que sea relevante para la investigacin. 13. Responsable: 13.1. Nombre: escriba el nombre de la persona responsable de la investigacin. 13.2. Cargo: escriba el cargo de la persona responsable de la investigacin. 13.3. Telfono domicilio: indique el telfono de domicilio del responsable de la investigacin. 13.4. Telfono trabajo: indique telfono de institucin donde labora el responsable de la investigacin. 13.5. Email institucional: escriba el email institucional de la persona responsable de la investigacin. 13.6. Email personal: escriba el email personal de la persona responsable de la investigacin. 13.7. Firma: el responsable de la investigacin debe colocar su firma.