JANA NA MARQUES DE AGUI AR

Violncia institucional em maternidades pblicas:

hostilidade ao invs de acolhimento como uma
questo de gnero



Tese apresentada Faculdade de Medicina da
Universidade de So Paulo para obteno do
ttulo de Doutor em Cincias.

rea de concentrao: Medicina Preventiva
Orientadora: Ana Flvia Pires Lucas
D`Oliveira


So Paulo
2010















































Dados I nternacionais de Catalogao na Publicao (CIP)
Preparada pela Biblioteca da
Faculdade de Medicina da Universidade de So Paulo

reproduo autorizada pelo autor

Aguiar, Janana Marques de
Violncia institucional em maternidades pblicas : hostilidade ao invs de
acolhimento como uma questo de gnero / Janana Marques de Aguiar. -- So Paulo,
2010.

Tese(doutorado)--Faculdade de Medicina da Universidade de So Paulo.
Departamento de Medicina Preventiva.

rea de concentrao: Medicina Preventiva.
Orientadora: Ana Flavia Pires Lucas D`Oliveira.


Descritores: 1.Violncia contra a mulher 2.Maternidades 3.Poder (Psicologia)
4.Medicina



USP/FM/SBD-100/10






DEDI CAT RI A














Ao meu av, Joaquim Daniel Marques,
por tudo que me ensinou com sua vida
e sua morte. Saudades sempre.


AGRADE CI MENT OS


Em primeiro lugar gostaria de agradecer a ProIessora Doutora Ana Flavia d`Oliveira,
que me orientou neste trabalho e para muito alm dele. Seus exemplos, seu apoio e
seu afeto sedimentaram minhas referncias do que desejo ser como mulher e como
profissional; foram fundamentais no meu processo de adaptao aqui e fizeram deste
um encontro muito feliz.

Agradeo tambm s Professoras Doutoras da minha banca de qualificao, Wilza
Villela, Simone Diniz e Lilia Blima Schraiber, pela importante contribuio que
deram para a continuidade deste trabalho com seus comentrios e sugestes. Em
especial Professora Lilia Blima Schraiber, pela inestimvel contribuio durante
todo o meu percurso nesta instituio e pela acolhida no grupo.

Aos professores e amigos, Andr Mota, Wagner Figueiredo e, mais uma vez a
Simone Diniz, por todas as interlocues em inmeros cafs e almoos na Faculdade.

quelas que me indicaram o caminho e me incentivaram a vir to longe, Karen
Giffin e Snia Dantas Berger, amigas e parceiras queridas.

Aos insubstituveis Ricardo Ges e Lilian, por toda ajuda que me deram e que, em
alguns momentos, me 'salvou de Iicar completamente perdida;



s mulheres que me presentearam com a histria de seus partos, dividindo dvidas,
alegrias, angstias e esperanas trazidas por esse momento, e sempre com a
acolhedora recepo de um cafezinho;

Aos profissionais entrevistados, pela disponibilizao generosa de suas horas de
folga ou intervalos no trabalho para compartilhar suas experincias, e por terem
acreditado na importncia deste trabalho;

Aos profissionais das UBSs onde coletei os dados da pesquisa pela inestimvel ajuda
e solidariedade com minhas dificuldades. Em especial, aos que depois se tornaram
mais do que colaboradores, queridos amigos;

Fundao de Amparo Pesquisa do Estado de So Paulo (FAPESP), pela bolsa e
sua reserva tcnica que financiaram este trabalho. Agradeo, sobretudo, pacincia
das funcionrias do setor financeiro com minhas incontveis dvidas.

Aos meus amigos, pela pacincia e compreenso com todas as minhas ausncias
durante esses trs anos. No poderia citar todos sem correr o risco e sob o receio de
esquecer algum, mas aos de longa jornada agradeo em especial aos amigos Marcello
e Cid, pelo carinho de tanto tempo e socorro providencial na finalizao da minha
tese; a Claudinha, Cris e Mnica, irms com as quais a vida me presenteou, e que
sempre foram fiis incentivadoras e parceiras em minhas jornadas;



Aos 'MRPs, uma Iamilia de amigos que me esperava aqui quando cheguei a esta
cidade to inslita primeira vista;

Aos amigos que encontrei aqui. Cada um no seu tempo e do seu jeito compartilhou
das minhas alegrias, angstias, dvidas e pretensas certezas. Pelo carinho, pacincia
e apoio em momentos incertos, agradeo em particular a Jlia, Cludia e J, Snia
Hotimsky, Ana Tereza, Andria, Bruna, Laila, Tathi, Cristina, Lou, Hel, Felipe,
Tiago e Mirian;

A Thiago e Demian, meus dois mais pacientes interlocutores masculinos neste
universo de feminilidades em que estive mergulhada;

A Vanja, pelo feliz encontro e acolhida teraputica que tanto ajudou a no me perder
de vista;

E finalmente, queles que so sempre os mais importantes na minha histria, aos
meus pais e minha irm, por todo amor e apoio, sempre incondicionais, e por me
mostrarem que, mais importante do que saber para onde se vai, saber de onde se
veio e que se tem para onde voltar;

E minha sobrinha, Rafaella, pelo irresistvel convite para olhar a vida com mais
simplicidade.





SUMRI O

I ntroduo 1
Cap. I - Violncia I nstitucional : definindo o termo. 14
1.1. Violncia institucional como uma questo de gnero. 21
1.2. Violncia e poder: algumas consideraes tericas. 24
Cap. I I - Autoridade mdica, suas prticas e a medicalizao do
corpo feminino.
33
2.1. Autoridade mdica. 33
2.2. A medicalizao do corpo feminino 39
Cap. I I I - Metodologia (Plano de Trabalho): 43
Cap. I V - Apresentao e discusso dos dados 58
4.1 Perfil dos entrevistados 58
4.1.1 Purperas 58
4.1.2 Profissionais 66
4.2 Cuidado e gnero na viso das purperas entrevistadas 70
4.2.1 Maternidade: lugar de cuidado o bom atendimento 72
4.2.2 Maternidade: lugar de maltrato o mau atendimento 79
4.2.3 A naturalizao da dor do parto 89
4.2.4 A escandalosa 91
4.2.5 A solidariedade de gnero 99
4.3 Cuidado e gnero na viso dos profissionais entrevistados 101
4.3.1 O servio de sade segundo os profissionais 102


4.3.2 As pacientes na viso dos profissionais: aspectos da
relao
108
A 'no colaborativa 113
A escandalosa 114
A ameaa autoridade 119
4.3.3 O cuidado da dor 124
4.3.4 Esteretipos de classe e gnero na assistncia ao parto 133
4.4 O que violncia 137
4.4.1 Para as purperas entrevistadas 137
As estratgias de resistncia violncia institucional 146
4.4.2 Para os profissionais entrevistados 149
Conseqncias da violncia institucional 159
4.4.3 Possveis causas para a violncia institucional nas
maternidades
162
Possibilidades de preveno da violncia institucional
apontadas pelos profissionais
173
4.4.5 Discutindo o conceito de violncia institucional 177
Cap. V Consideraes Finais 184
Anexo I 187
Anexo I I 191
Anexo I I I 194
Anexo I V 196
Referncias Bibliogrficas 198


LIST AS de QUADROS


Quadro 1. Perfil scio-econmico / purperas 58
Quadro 2. Perfil conjugal e composio familiar / purperas 61
Quadro 3.Partos anteriores / purperas 62
Quadro 4.ltimo parto / purperas 65
Quadro 5.Perfil social / profissionais 67
Quadro 6. Perfil profissional / profissionais 68





RESUMO
Aguiar JM. Violncia institucional em maternidades pblicas: hostilidade ao invs
de acolhimento como uma questo de gnero [tese]. So Paulo: Faculdade de
Medicina, Universidade de So Paulo; 2010.


A violncia institucional em maternidades tema de estudo em diversos pases.
Pesquisas demonstram que alm das dificuldades econmicas e estruturais,
freqentes nos servios pblicos, encontram-se, subjacentes aos maus tratos vividos
pelas pacientes, aspectos scio-culturais relacionados a uma prtica discriminatria
quanto a gnero, classe social e etnia. A hiptese deste trabalho a de que a
violncia institucional em maternidades , fundamentalmente, uma violncia de
gnero que, pautada por significados culturais estereotipados de desvalorizao e
submisso da mulher, a discrimina por sua condio de gnero e a toma como objeto
das aes de outrem. Essa violncia se expressa, de forma particular, no contexto da
crise de confiana que a medicina tecnolgica contempornea engendra, com a
fragilizao dos vnculos e interaes entre profissionais e paciente. O objetivo do
estudo foi investigar como e porque a violncia institucional acontece nas
maternidades pblicas no contexto brasileiro. Para tanto, foi realizada uma pesquisa
de corte qualitativo com 21 entrevistas semi-estruturadas com purperas atendidas
em maternidades pblicas do municpio de So Paulo e 18 entrevistas com
profissionais de sade que atuam em diferentes maternidades, do mesmo municpio e
adjacentes. A anlise do material buscou relatos de violncia institucional nos
depoimentos e os valores e opinies associados. Os dados revelaram que tanto as
purperas quanto os profissionais entrevistados reconhecem prticas discriminatrias
e tratamento grosseiro no mbito da assistncia em maternidades pblicas com tal
frequncia que se torna muitas vezes esperado pelas pacientes que sofram algum tipo
de maltrato. Dificuldades estruturais, a formao pessoal e profissional, e a prpria
impunidade desses atos foram apontados como causas para a violncia institucional.
Os relatos tambm demonstraram uma banalizao da violncia institucional atravs
de jarges de cunho moralista e discriminatrio, usados como brincadeiras pelos
profissionais; no uso de ameaas como forma de persuadir a paciente e na
naturalizao da dor do parto como preo a ser pago para se tornar me.
Consideramos que a banalizao da violncia aponta para a banalizao da injustia
e do sofrimento alheio como um fenmeno social que atinge a toda sociedade; para a
fragilizao dos vnculos de interao pessoal entre profissionais e pacientes e para a
cristalizao de esteretipos de classe e gnero que se refletem na assistncia a essas
pacientes, alm de contribuir para a invisibilidade da violncia como tema de
reflexo e controle institucional.


Descritores: Violncia contra mulheres, Maternidades, Poder (Psicologia), Medicina


SUMMARY


Aguiar JM. Institutional Violence in State-run Maternity Facilities: hostility instead
of care as a gender question [thesis]. Faculty of Medicine, University of Sao Paulo,
SP (Brazil); 2010.

Institutional violence in maternity facilities is the subject of study in several
countries. Researches show that besides economic and structural difficulties, which
are frequent in state-run facilities, there are, underlying the abuse experienced by
patients, socio-cultural aspects related to a discriminatory practice towards gender,
social class and ethnicity. The hypothesis of this work is that institutional violence in
maternity facilities is essentially a gender-based violence which, guided by
stereotypical cultural meanings of devaluation and subjugation of woman,
discriminates her by her gender condition and takes her as object oI other`s actions.
This violence is expressed particularly in the context of the confidence crisis that
contemporaneous medical technology engenders, with the weakening of bonds and
interactions between professionals and patient. The objective of this study was to
investigate how and why the institutional violence occurs in state-run maternity
facilities in the Brazilian context. The work was carried out through qualitative
research with 21 semi-structured interviews with birthing women treated at state-run
maternity facilities in city of So Paulo and 18 interviews with health professionals
working in different facilities in So Paulo and adjacent cities. The analysis of the
material sought reports of institutional violence in the statements of the people
interviewed and the values and opinions associated to them. The data showed that
both birthing women and professionals interviewed acknowledge discriminatory
practices and rude treatment in the state-run maternity facilities to such a degree that
it is often expected by patients to suffer some kind of mistreatment. Structural
difficulties, personal and professional education, and even the impunity of such acts
were identified as causes of institutional violence. The reports also showed a
trivialization of institutional violence through the use of moralistic and
discriminatory jargon, used in jokes by professionals; through the use of threats as a
way to persuade the patient and through the idea of naturalization of labor pain as the
price to be paid to become a mother. We believe that the trivialization of violence
points to the trivialization of injustice and suffering of others as a social phenomenon
that affects the whole society, to the weakening of the ties of personal interaction
between professionals and patients and for the crystallization of stereotypes of class
and gender that reflect in the care for these patients, besides contributing to the
invisibility of violence as a theme for reflection and institutional control.

Descriptors: Violence against women, Hospitals maternity, Power (Psychology),
Medicine





1
I NTRODUO


'...a vida segue os mais estranhos rumos porque os outros nos importam.`
Anne Line Dalsgaard (2006:290)

Nunca, em nenhum momento da minha vida at decidir fazer o doutorado eu
cogitei morar em So Paulo. Conseguia me imaginar vivendo em muitos lugares
distantes do Rio, mas jamais tinha me imaginado vivendo aqui. E agora, trs anos
depois, consigo entender de outra forma esta frase da antroploga Anne Dalsgaard.
Meu interesse por esse tema, que me fez mudar em tantos sentidos a minha
vida, tem sua raiz no meu prprio interesse pelos outros. To logo terminei a
graduao em psicologia fui fazer uma especializao em Psicologia Mdica no
Hospital Universitrio Pedro Ernesto (HUPE), da Universidade Estadual do Rio de
Janeiro (UERJ). Meu interesse, alimentado durante toda a graduao, pelas
manifestaes do sofrimento psquico no corpo encontrou ali terreno frtil para novas
descobertas e o despertar de outro interesse a sade da mulher.
Depois de cinco anos no HUPE (entre ps-graduao e treinamento
profissional) ingressei no mestrado em sade pblica na Escola Nacional de Sade
Pblica Srgio Arouca, da Fiocruz. Estava ento, consolidado meu desejo de me
aprofundar nos estudos de gnero no campo da sade. Durante o mestrado um dos
desdobramentos da minha dissertao foi o questionamento do meu lugar de
profissional da sade dentro de uma equipe multidisciplinar de um hospital pblico e
a relao que estabelecamos com as pacientes. Estudava, ento, o impacto da Aids


2
na vida de mulheres portadoras do vrus HIV e a relao destas com o servio de
sade. A importncia desta relao com o outro ficou marcada em mim como
profissional, como mulher e, tambm, como paciente, por outras razes. Mas at
ento a violncia no tinha surgido como objeto de interesse para o meu estudo. Na
dimenso relacional que eu vislumbrava, entre profissionais e paciente, a violncia
permanecia invisvel, embora de alguma forma deixasse seu rastro.
Aps o mestrado fui convidada para participar de uma pesquisa ao
1
sobre
violncia domstica durante a gravidez, em uma maternidade pblica que
referncia para gestao de alto risco, no estado do Rio de Janeiro, pela professora
Karen Giffin e pela pesquisadora Snia Dantas Berger. Mais do que marcar o meu
retorno ao ambiente institucional hospitalar, esta pesquisa me levou para dois novos
campos: o da maternidade e o da violncia domstica. A experincia profissional e a
amizade das coordenadoras me tornaram possvel superar e aprender com os
estranhamentos e as identificaes. Eu, que ainda no engravidei nem me casei e
tampouco vivi situaes de violncia familiar, mais uma vez questionava meu lugar
no mundo como profissional de sade e como mulher. E lugares da existncia social
que at ento me eram desconhecidos e estranhos se tornaram mais prximos pelo
meu interesse pelo outro e o seu sofrimento.
Foi durante esse trabalho que para minha surpresa tive contato no apenas
com o tema da violncia institucional em maternidades pblicas, mas com a prpria
violncia em si atravs do relato de uma das pacientes entrevistadas. Digo surpresa
porque assim como vrias mulheres jovens, de classe mdia, que nunca tiveram
filhos e que podem gozar de planos privados de assistncia sade, eu tinha uma

1
Projeto de Pesquisa Ao Violncia Domstica e Gravidez de Alto Risco: Qualificando o
Acolhimento. Coordenao e Execuo do Ncleo de Gnero e Sade, Ensp/Fiocruz em parceria com
o PAISMCA/SES RJ.


3
imagem idealizada da maternidade como um momento na vida da mulher em que ela
acolhida e protegida por todos. Se j era difcil aceitar a violncia domstica
durante a gestao como algo frequente para algumas mulheres que vivem situaes
de conflito, at aquele relato me era impossvel imaginar que uma mulher grvida
pudesse ser maltratada, agredida e humilhada por um profissional de sade,
justamente aquele que deveria ser seu 'cuidador neste momento.
Uma vez despertado o interesse pelo tema a escolha da orientao foi um
desdobramento natural das prprias referncias com as quais j trabalhvamos acerca
da violncia domstica. Foi assim que cheguei a So Paulo, uma cidade que embora
eu imaginasse mais dura e impessoal, ainda assim me foi estranha infinitas vezes e
nas suas mais diversas nuances. E Ioi com este 'olhar de estrangeira por no ser
daqui, por no ser da rea mdica e por no ser me (ainda) que me debrucei sobre
o campo da maternidade para enxergar nele a violncia cometida contra parturientes
usurias de servios pblicos.
Espero ter deixado mais claro para os leitores de que lugar eu estarei falando
ao apresentar um pouco da minha trajetria profissional e das motivaes que me
conduziram at aqui. Contudo, uma vez que este trabalho certamente no teria sido
possvel sem a ajuda de muitos interlocutores e, sobretudo, sem a orientao da
Professora Dra. Ana Flavia Pires Lucas D`Oliveira, ele fruto de um trabalho
conjunto e ser de agora em diante todo apresentado e discutido na primeira pessoa
do plural. Sai de cena o 'eu para dar lugar ao 'nos um eu que se faz
continuamente na relao com o outro.




4
Sobre a violncia institucional
Embora ainda sejam poucos os estudos que abordem este tema, se
comparados com a literatura cientfica sobre a violncia contra a mulher de uma
forma geral, alguns autores apontam que a violncia em maternidades , em grande
parte, resultado da prpria precariedade do sistema, que, alm de submeter seus
profissionais a condies desfavorveis de trabalho, como a falta de recursos, a baixa
remunerao e a sobrecarga da demanda assistencial (caracterizando um
sucateamento da sade), tambm restringe consideravelmente o acesso aos servios
oferecidos, fazendo, entre outras coisas, com que mulheres em trabalho de parto
passem por uma verdadeira peregrinao em busca de uma vaga na rede pblica,
com srio risco para as suas vidas e as de seus bebs (Menezes et al., 2006; Richard
et al., 2003; Alves e Silva, 2000; Nogueira, 1994).
Por outro lado, o desconhecimento e a falta de respeito para com os direitos
sexuais e reprodutivos da mulher, alm da tcita imposio de normas e valores
morais depreciativos por parte dos profissionais, tambm so apontados como
importantes fatores na formao da complexa trama de relaes que envolvem os
atos de violncia institucional contra gestantes, purperas e mulheres em situao de
abortamento (Dalsgaard, 2006; McCallum e Reis, 2006; Chiarotti et al., 2003;
Hotimsky, 2002; D`Oliveira et al., 2002; CLADEM & CRLP,1998). Estes maus
tratos vividos pelas pacientes, na maioria das vezes, segundo alguns autores,
encontram-se relacionados a prticas discriminatrias por parte dos profissionais,
quanto a gnero, entrelaados com discriminao de classe social e etnia, subjacentes
permanncia de uma ideologia que naturaliza a condio social de reprodutora da
mulher como seu destino biolgico, e marca uma inferioridade fsica e moral da


5
mulher que permite que seu corpo e sua sexualidade sejam objetos de controle da
sociedade atravs da prtica mdica (Giffin, 1999).
A relevncia deste estudo, portanto, no se justifica somente pela importncia
de se aprofundar a discusso sobre o tema da violncia institucional no cenrio
nacional e seu impacto na histria de vida e sade de mulheres usurias do Sistema
nico de Sade (SUS); mas tambm pela possibilidade de contribuies ao debate
sobre a crise da confiana na rea de sade, entendida como uma crise tica mais
global nas relaes entre profissionais de sade e paciente com predomnio do uso de
tecnologia em detrimento do cuidado (Schraiber, 2008).
Alm disso, acreditamos que esta discusso possa servir como um
contraponto de dilogo s dificuldades de implantao do Programa de Humanizao
no Pr-Natal e Nascimento (PHPN), do Ministrio da Sade, que estabelece, dentre
outros, o direito de toda gestante ao acesso a atendimento digno e de qualidade no
decorrer da gestao, parto e puerprio (Brasil, 2000:2). O sentido do termo
humanizao adotado pelo PHPN o de equidade/cidadania (Rattner, 2009).
Contudo, mesmo considerando-se os inmeros usos que se tem dado ao termo
humanizao (Deslandes, 2006), qualquer que seja o seu sentido, sua efetiva
concretizao no possvel com uma prtica atravessada pela violncia. Por esta
razo, acreditamos que a melhor compreenso deste fenmeno social poder
contribuir na busca de meios para a concretizao de uma prtica mais humanizada
na assistncia ao parto.


6
Lanado em 2000, o PHPN fruto de um movimento internacional, iniciado
h cerca de 25 anos, contra o uso irracional, excessivo e danoso de tecnologias
2
no
parto, um dos principais responsveis pelos altos ndices de morbimortalidade
materna e perinatal. Contudo, alm de objetivar o uso de tecnologia adequada, este
movimento que no Brasil foi denominado de humanizao do parto prioriza
tambm a qualidade de interao na relao entre a paciente e a equipe de sade,
inclusive no que se refere s decises acerca do uso destas tecnologias (Diniz, 2005).
Assim, a busca pela humanizao deste tipo de servio ressalta a necessidade
de que sejam redefinidas as relaes humanas no campo da assistncia sade,
revisando a prpria compreenso da condio humana, de seus direitos e do seu
cuidado, alm do uso de intervenes e equipamentos diagnstico-teraputicos.
Neste sentido, torna-se imprescindvel o dilogo com os profissionais sobre uma
assistncia que contemple o dilogo deles com as pacientes e a garantia dos direitos
destas, como o de receber cuidado e informaes necessrios para uma deciso
compartilhada sobre o parto seguro, de ser ouvida e de no sofrer maus tratos nem
ameaas, dentre outros. Falar em humanizao, portanto, tambm pode ser uma
estratgia para falar da violncia de gnero e outras violaes de direitos cometidas
nas instituies de sade contra suas usurias (Diniz, 2005). Outro interlocutor
prioritrio so as mulheres usurias dos servios. A ao poltica de transformao
do cuidado ao parto em direo humanizao tem nelas uma das principais
interlocutoras e, portanto, a compreenso da sua posio fundamental neste
processo (Rattner, 2009).

2
So exemplos destas tecnologias que se mostram incuos ou iatrognicos nas evidncias cientficas a
episiotomia de rotina (abertura cirrgica da musculatura e tecido ertil da vulva e vagina) e o uso de
frcipe rotineiro em primparas, dentre outros (Diniz, 2005).


7
Em publicao sobre a tica no exerccio da ginecologia e obstetrcia, o
Conselho Regional de Medicina do Estado de So Paulo (CREMESP) aponta para a
importncia, no processo de humanizao do atendimento e, tambm, para a
humanizao dos profissionais de sade envolvidos no contato com gestantes e
parturientes; com o intuito de retirar a mulher da condio de passividade a que foi
colocada nos processos do nascimento. Para tanto, preciso que o mdico, figura de
maior autoridade na equipe de sade, garanta que a mulher receba todas as
informaes necessrias e a que tem direito, como: tipos de parto, intervenes e
procedimentos a serem realizados, seus motivos, riscos e benefcios, possibilidades
de analgesia, direito escolha do local do parto e a um acompanhante de sua
preferncia. E todas essas medidas devem ser tomadas respeitando-se quatro
princpios bioticos fundamentais que devem nortear o exerccio da prtica mdica:
autonomia, beneficncia, no-maleficncia e justia (CREMESP, 2004).
Note-se que a questo da violncia institucional comea a ganhar relevncia e
visibilidade a partir de diferentes campos: pelo movimento de mulheres, pelo
movimento de consumidoras de sade, pelas corporaes mdicas (como o
CREMESP), pelo movimento de produo de meta-anlise e evidncia cientfica e
pelo prprio campo do governo que prope e implementa polticas de sade, como o
PHPN. Todos se debruam sobre uma mesma questo, correlata nossa, e fomentam
a produo cultural e social de um discurso sobre este problema nas maternidades.

Referencial terico
A fim de definir o que estaremos considerando aqui como violncia
institucional dentro de servios de sade, especificamente maternidades pblicas,


8
adotamos o conceito de violncia proposto por Chau (1985), segundo o qual a
violncia a transformao de uma diferena em desigualdade numa relao
hierrquica de poder com objetivo de explorar, dominar e oprimir o outro que
tomado como objeto de ao, tendo sua autonomia, subjetividade e fala impedidas ou
anuladas.
A violncia institucional, portanto, debatida no primeiro captulo luz de
duas ticas principais. A primeira diz respeito ao conceito de gnero, tal como
definido por Joan Scott (1990), como um conjunto de referncias que, pautado nas
diferenas percebidas entre os sexos, estrutura a percepo e organizao da vida
social concreta e simblica de todo indivduo. Para a segunda tica, que se refere s
relaes de poder entre profissionais e pacientes, tomamos como referncias dois
autores, Hannah Arendt e Foucault. Para Arendt (2009), o poder surge a partir da
ao e da fala em concerto de um grupo e, portanto, um fim em si mesmo, existe
'entre os homens e no como um bem material, um atributo ou instrumento para se
chegar a um fim. Segundo Foucault (1995), o poder uma forma de ao sobre a
ao dos outros e se exerce atravs das relaes. Embora distintos teoricamente, o
conceito de poder de Arendt nos ajuda a pensar sobre o poder da medicina e a
sustentao de sua autoridade sobre os sujeitos, e o conceito foucaultiano nos ajuda a
compreender 'como este poder se exerce nas relaes cotidianas.
No segundo captulo aprofundamos a questo da relao profissional de
sade e paciente, entendida como uma relao de poder, atravs da discusso sobre a
autoridade mdica, a crise da confiana na medicina tecnolgica e o cuidado em
sade. Para fins de contextualizao do nosso objeto de estudo, abordamos tambm a


9
medicalizao (e sua conseqente 'patologizao) do corpo Ieminino na historia da
medicina, com enfoque na institucionalizao do parto como um evento hospitalar.

O caminho metodolgico
A abordagem metodolgica eleita foi a qualitativa. Foram realizadas
entrevistas semi-estruturadas com 20 purperas (at trs meses ps-parto) que
tiveram seus filhos em maternidades pblicas e 1 (uma) em maternidade privada na
cidade de So Paulo e 18 profissionais que atuam em diferentes maternidades
pblicas tanto na cidade de So Paulo quanto na regio denominada de grande So
Paulo. O grupo de profissionais entrevistados incluiu obstetras, enfermeiras e
auxiliares e/ou tcnicas de enfermagem.
A entrevista com a purpera que teve seu ltimo parto assistido em uma
maternidade privada no estava contemplada no desenho original de nosso estudo. A
indicao para entrevista foi feita de acordo com nossos critrios de seleo e
somente durante a mesma foi informado que embora a entrevistada seja usuria do
SUS e tenha feito seu pr-natal pelo PSF da regio, optou por uma maternidade de
seu convnio particular para ter o seu segundo filho. Ao final da entrevista e com
uma anlise prvia dos dados consideramos que estes se assemelhavam aos obtidos
com as demais entrevistadas (inclusive porque seu primeiro parto foi em uma
maternidade pblica), alm de nos oferecer dados significativos para a compreenso
tambm deste universo mulheres de baixa renda que utilizam servios privados de
sade. Por esta razo optamos por no descartar esta entrevista, incluindo-a na
anlise. No temos, contudo, a pretenso de fazer uma anlise comparativa destes
dois modelos; queremos apenas acrescentar maiores dados para a discusso e


10
apresentar com maior clareza traos do servio pblico por contraste do que se fala
do privado, uma vez que boa parte dos profissionais entrevistados tambm atua nos
dois tipos de servio (pblico e privado) e nos apontou alguns contrastes e
semelhanas na assistncia prestada.
Nosso objetivo com as entrevistas foi o de descrever as experincias de
contato das mulheres com maternidades pblicas (acesso, assistncia hospitalar,
experincias de parto) e a ocorrncia de maus tratos, tanto do ponto de vista das
mulheres quanto dos profissionais de sade, analisando as possibilidades e
obstculos desta interao de ambas as perspectivas usurias do servio pblico e
profissionais. Alm disso, buscamos investigar tambm as conseqncias desta
forma de violncia na histria de vida das mulheres, na sua sade e na sade de seus
filhos. Feito isto analisamos a intrincada construo de uma postura profissional e
institucional violenta contra a mulher-paciente, baseada nas relaes de gnero e
institucionalizada nos servios pblicos de ateno maternidade, e suas
possibilidades de superao.
Faz-se importante salientar ainda que, por questes de recorte do objeto e em
funo do tempo hbil para a pesquisa, optamos por no incluir a violncia
institucional cometida na assistncia a abortamentos em nosso escopo de trabalho.
Consideramos que as particularidades envolvidas nesses casos, principalmente nos
abortos provocados no que tange ilegalidade e a penalizao em nossa legislao,
assim como a condenao social de cunho religioso tornam mais agudos e
complexos os maus tratos ocorridos, o que, por si, demandaria outro estudo.




11
A anlise
Os resultados revelaram que em muitos casos as pacientes sentem-se
desvalorizadas em suas queixas, expostas em sua intimidade, maltratadas fsica e
moralmente e at mesmo mutiladas em sua integridade genital. Por outro lado, muito
desta prtica discriminatria e das ideologias mdica e de gnero subjacentes a esta
prtica incorporado pelas prprias pacientes, que em vrios momentos se adquam
ao comportamento esperado delas pela equipe dos profissionais de sade e
reproduzem o discurso dessa equipe. E assim que a Iigura da 'mulher escandalosa
surge na maioria das entrevistas com as purperas (e com os profissionais) como
aquelas que na hora do parto 'Iazem escndalo, ou seja, gritam muito, xingam,
chamam toda hora pelo mdico e reclamam o tempo todo. Ao mesmo tempo, a
escandalosa tambm aquela que briga pelo que considera ser um direito seu, a que
no se submete, nem se cala. Ainda assim, todas as purperas entrevistadas, mesmo
aquelas que relatam um bom tratamento nas maternidades nas quais tiveram seus
Iilhos, so unnimes em dizer que as 'escandalosas tem pior tratamento, so
deixadas de lado pela equipe ou so atendidas por ltimo. H relatos inclusive de
avisos dados pela enfermagem, alm de familiares e amigas, para que no 'faam
escndalo sob pena de soIrer mais.
A mulher que agenta a dor calada (ou quase isso) valorizada por toda a
equipe e muitas vezes pela prpria paciente como mais forte. Desta forma, a famosa
Irase 'na hora de Iazer gostou, ento agora agenta e reconhecida como muito
comum pelos profissionais e reproduzida tambm por algumas entrevistadas, que
incorporam o discurso de que a dor do parto o preo que se deve pagar pelo prazer


12
com o ato sexual. So poucas as entrevistadas que se rebelam contra esse discurso e
acham que a mulher tem o direito de expressar sua dor da forma que quiser.
O termo 'violncia dentro dos servios de saude no e considerado pela
maioria das purperas e profissionais entrevistados. Poucos associam a ocorrncia de
maus tratos na assistncia maternidade a um ato de violncia. Isso aponta para uma
associao do termo com, prioritariamente, a agresso fsica ou sexual tanto no
espao pblico quanto no privado. Esta associao do termo corroborada por outro
estudo no campo da violncia domstica (Schraiber et al., 2005)
Neste sentido, consideramos que a maioria das entrevistadas reconhece o
desrespeito, maus tratos, negligncia e tratamento grosseiro, mas no os nomeiam
como violncia, uma vez que o termo em si assume para elas outra definio. No
decorrer da entrevista, contudo, essa associao foi feita por muitas entrevistadas a
partir de suas reflexes sobre o tema. A partir de ento, elas encontraram espao para
manifestar suas crticas e dvidas quanto assistncia recebida.
Estratgias de resistncia a este modelo de assistncia que, apesar do PHPN
ainda prima pela assistncia tecnolgica e fragmentada, tambm so apontadas nos
relatos dos entrevistados, tanto pelas purperas quanto pelos profissionais. Nos
extremos das possibilidades que as pacientes encontram para lidar com tal situao,
quando no so escandalosas, como forma de resistir, elas se acomodam ao perfil de
comportamento ideal a fim de no sofrer represlia ou sanes dentro do servio.
Estamos considerando que esta estratgia de acomodao e/ou reproduo ou
aceitao do discurso da equipe de sade tambm uma forma de resistncia
atravs da acomodao a esse discurso violncia institucional que lhe inflige
sofrimento desnecessrio na hora do parto.


13
As entrevistas com os profissionais obstetras, enfermeiras e tcnicas de
enfermagem revelaram o reconhecimento destes quanto a prticas discriminatrias
e tratamento grosseiro no s (mas principalmente) no mbito das maternidades
pblicas, como tambm nas privadas. Os entrevistados apontam para dificuldades
estruturais enfrentadas pelos profissionais, a formao profissional e a prpria
impunidade desses atos como causas da violncia institucional. Contudo, os limites
do que , ou no, violncia institucional, no so claros e dependem de quem comete,
quando, como e porque o faz. Neste sentido, para muitos profissionais entrevistados
em algumas situaes parece prevalecer a maxima de que 'os Iins justiIicam os
meios. Essa diIiculdade dos proIissionais de definirem o que a violncia
institucional, ao avaliarem as suas prticas, aponta para a prpria banalizao de atos
desrespeitosos com as pacientes e para a invisibilidade da violncia, para muitos
profissionais, como uma questo para reflexo no mbito da assistncia a sade.



14
CAP I - Violncia Institucional : definindo o termo


Pesquisas em diversos pases (McCallum e Reis, 2006; Richard et al., 2003;
Hotimsky, 2002, 2007; D`Oliveira et al., 2002; Hoga et al., 2002; CLADEM &
CRLP,1998) tm apontado para o uso arbitrrio que muitos profissionais de sade
fazem de sua autoridade e saber no controle dos corpos e da sexualidade de suas
pacientes, como uma das principais fontes da violncia institucional a que so
submetidas dentro dos servios de sade. A maior parte desses estudos se concentra
no campo da assistncia sexualidade e reproduo feminina. Os diferentes tipos de
violncia gerados vo desde a negligncia, discriminao social, violncia verbal
(tratamento grosseiro, ameaas, reprimendas, gritos, humilhao intencional) e
violncia fsica (incluindo no utilizao de medicao analgsica quando
tecnicamente indicada), at o abuso sexual (D`Oliveira et al., 2002).
Sobretudo na assistncia ao parto em maternidades pblicas, outro exemplo
de casos que tm sido apontados como uma violncia a que freqentemente so
submetidas as parturientes so as intervenes e procedimentos muitas vezes
desnecessrios, em face das evidncias cientficas do momento. A literatura a
respeito ressalta os efeitos indesejados que tais condutas podem causar, resultando
numa cascata de intervenes, como o uso de substncias para acelerar o parto, o
rompimento artificial de membranas, a episiotomia
3
e o uso de frcipe
4
de rotina em

3
Inciso feita no corpo perineal para facilitar o parto aumentando a rea de sada. indicada em casos
de retardamento, parada da descida, para uso de frceps ou vcuo extrator. Seu uso profiltico
discutvel. (Lambrou, 2001).
4
Instrumento utilizado para apreenso, trao e, ocasionalmente, rotao do plo ceflico fetal e
correo de assinclitismos. Os modelos variam de forma e tamanho, mas so basicamente constitudos
de dois ramos que se articulam aps serem introduzidos sequencialmente na vagina, de acordo com a


15
primparas ou com propsitos apenas de treinamento e cesarianas sem indicao
clnica, dentre outros (Diniz e Chacham, 2006).
O uso inadequado de tecnologia no ocorre sem potenciais riscos e seqelas:
alguns estudos demonstram a associao do uso de frcipe com aumento no risco de
leso perineal, que por sua vez est associada incontinncia anal e urinria,
disfuno sexual, ps-parto doloroso, dificuldade materna na formao de vnculo
com o beb e na amamentao. J a episiotomia pode levar a complicaes que vo
desde dor no local at cicatrizes e deformidades que requerem correo cirrgica
(Diniz e Chacham, 2006).
As questes de classe social e etnia tambm so apontadas como um
importante fator no uso de intervenes desnecessrias no Brasil antes e durante o
parto (Martin, 2006; Diniz e Chacham, 2006; Hotimsky, 2007). Vrios estudos
apontam para um maior numero de cesreas entre mulheres brancas de classe mdia
que so atendidas no setor privado, enquanto que nas mulheres negras, de classe
baixa, atendidas no servio pblico, o predomnio de partos vaginais com
episiotomia (Diniz e Chacham, 2006). Naturalmente que, no que se refere aos
servios pblicos no Brasil, a prevalncia de partos normais influenciada pela
implantao do Programa de Humanizao do Parto e Nascimento, que exerce certo
controle institucional sobre as quotas de parto normal.
Contudo, cabe-nos tambm ressaltar que a definio precisa de onde comea
e onde termina a violncia e os maus tratos, principalmente no que se refere ao uso
de tecnologias, bastante complexa e difcil, levando aos inmeros questionamentos

posio do plo ceflico. Cada ramo constitui-se de colher, cabo, haste e articulao e tem duas
curvaturas, a ceflica que abriga a cabea fetal e a plvica que se relaciona com o canal de parto
(Brasil, 2001).


16
que pretendemos explorar melhor na construo do referencial terico e na anlise
dos dados.
No Brasil, estudos em diferentes regies apontam similaridades e diferenas
nas diversas modalidades de violncia perpetradas nas maternidades pblicas.
Domingues et al. (2004), num estudo com desenho transversal feito em uma
maternidade do Rio de Janeiro, analisaram atravs de 246 entrevistas estruturadas
com purperas internadas os fatores associados satisfao dessas usurias com a
assistncia ao parto normal. As autoras encontraram entre as queixas das pacientes a
falta de informao prestada durante a assistncia e uma conduta profissional
desatenciosa, grosseira, impaciente e desrespeitosa, com declaraes moralistas e
preconceituosas sobre a vida pessoal e o comportamento das pacientes.
Dados semelhantes so encontrados em Cuiab (Mato-Grosso), numa
pesquisa qualitativa sobre as experincias de mulheres da periferia que se
submeteram ao parto normal hospitalar (Teixeira e Pereira, 2006). As autoras
apontam para uma violncia institucional velada no atendimento s pacientes e
ressalta o discurso autoritrio e rude tanto de mdicos quanto de profissionais de
enfermagem, mesmo entre as profissionais mulheres que tambm tiveram partos
normais. A igualdade na condio feminina no parece garantir, portanto, maior
solidariedade de gnero s pacientes.
Uma investigao sobre a experincia de hospitalizao da tica dos
pacientes internados em um hospital pblico de Fortaleza (Cear) tambm aponta
para condutas profissionais de desprezo da paciente mulher, incluindo as pacientes
obsttricas. Seus dados revelam o descaso com pacientes em trabalho de parto e ps-
parto que foram deixadas sozinhas em locais imprprios, como um banheiro com


17
baratas e uma sala escura desativada. Ou, ainda, a tcita imposio de normas, como
ter que tomar banho mesmo que a paciente no queira ou no se sinta em condies
fsicas. O impressionante relato de uma entrevistada ilustra dramaticamente a
situao vivida por ela: (...) sai da casa da gente tudo bem direitinho... chega num
local desse e tratada como se fosse um pano de cho, pisado por todo mundo.
(Gomes et al., 2008:67)
Em So Paulo, um estudo realizado por Hotimsky (2007) sobre a formao
em obstetrcia em duas Faculdades de Medicina aponta para condutas profissionais
pautadas em juzos de valor compartilhados entre a equipe de sade que resultam
muitas vezes em atitudes de desconfiana com relao paciente, desvalorizao de
sua queixa e tratamento hostil e/ou discriminatrio com pacientes estrangeiras,
nordestinas, pobres e negras todas reduzidas a condio de 'carentes ou taxadas
como 'Iolgadas. Hotimsky observou tambem condutas proIissionais Iisicamente
violentas contra pacientes como a dilatao manual do colo do tero, episiotomias e
episiorrafias sem qualquer analgesia ou anestesia e sem evidncias de indicao
clnica que justificassem essas condutas.
Mesmo nos servios comprometidos em seguir as recomendaes da OMS
quanto humanizao da assistncia ao parto, a prtica cotidiana se faz entremeada
por condutas que podem assumir um carter violento quando no levam em
considerao as particularidades de cada paciente, seu desejo e suas demandas, como
foi observado por Tornquist (2003) na maternidade de um hospital universitrio em
Florianpolis (Santa Catarina). Segundo a autora, dificuldades na comunicao entre
profissionais e pacientes podem ocorrer quando a dor do parto reduzida sua
dimenso meramente orgnica e passa a ser entendida pelo profissional como algo


18
que a mulher deve suportar sem oferecer a esta qualquer possibilidade de escuta e
negociao de enfrentamento desta dor, tratada como mero 'desconforto. Outro
exemplo, observado pela autora, de imposio no negociada que se transforma em
violncia o do aleitamento materno. Tornquist ressalta que embora o aleitamento
faa parte do iderio de parto humanizado, quando tomado como uma norma
inflexvel, perde seu carter de direito da mulher e assume outro, o de um dever
disciplinador e normativo.
Em uma regio metropolitana de Recife (PE), Camaragibe, a antroploga
Dalsgaard (2006), em pesquisa realizada entre 1997 e 1998, encontrou vrios relatos
de tratamento grosseiro e desrespeitoso com as parturientes por parte dos
proIissionais que as deIiniam como 'ignorantes e 'irresponsaveis, que no tinham
controle sobre sua fecundidade. Para muitas mulheres esta desvalorizao e descaso
que sofriam nos servios de sade era uma motivao a mais para buscarem na
cesrea eletiva um atendimento de melhor qualidade no seriam deixadas sozinhas
ou abandonadas. Alm disso, a cesrea significava uma oportunidade de
esterilizao, aps a qual, elas no precisariam mais se submeter a maus tratos e
humilhaes, e retomariam o controle de sua fecundidade.
Logo, podemos ver que a violncia institucional parece estar presente de
forma consistente em todos os servios de sade apontados por esses estudos no
Brasil, assumindo nuances e modalidades diversas, de acordo com as caractersticas
de cada regio e servio estudado. Assim, para fins de anlise, adotaremos aqui a
definio dada por Chau (1985), segundo a qual a violncia vista sob dois ngulos:

Em primeiro lugar, como converso de uma diferena e de
uma assimetria numa relao hierrquica de desigualdade


19
com fins de dominao, de explorao e de opresso. Isto ,
a converso dos diferentes em desiguais e a desigualdade em
relao entre superior e inferior. Em segundo lugar, como a
ao que trata um ser humano no como sujeito, mas como
uma coisa. Esta se caracteriza pela inrcia, pela passividade
e pelo silncio, de modo que, quando a atividade e a fala de
outrem so impedidas ou anuladas, h violncia. (Chau,
1985:35)
Neste sentido, podemos considerar como uma violncia a inferiorizao da
paciente por suas diferenas de gnero, classe, etnia e grupo social, assim como a
desvalorizao de sua subjetividade. Tratada como um objeto, a paciente tem o seu
corpo e a sua sade reprodutiva sujeitos a intervenes e manipulaes pelos
profissionais de sade, muitas vezes sem o seu consentimento ou sem que seja
informada sobre os procedimentos que sero realizados. O resultado freqentemente
a exposio da paciente a sofrimentos desnecessrios e que pode trazer
conseqncias drsticas e irreparveis, como mostrado por uma pesquisa realizada no
Peru, que aponta a realizao de cesarianas com fins lucrativos, de histerectomias
5

sem o conhecimento das pacientes e de laqueaduras impostas s usurias do servio
para o cumprimento de metas ou quotas de esterilizao (CLADEM & CRLP,1998).
Pode-se perceber nestes exemplos o que Chau (1985) denomina de
transformao de uma diferena ser mulher, pobre e de baixa escolaridade em
uma desigualdade que imbuda de medidas de valor como superior e inferior, com
o objetivo de dominar, explorar e oprimir algum que tomado como objeto das
aes de outrem e no como sujeito de seus prprios atos e decises sobre o que lhe
acontece. Subjaz a este contexto a permanncia histrica de uma ideologia
naturalizadora da inferioridade fsica e moral da mulher, e de sua condio de
reprodutora como determinante do seu papel social, permitindo que seu corpo e sua

5
Retirada cirrgica do tero.


20
sexualidade sejam objetos de domnio e controle da cincia mdica (Rohden, 2001;
Vieira, 2002; Giffin, 1999).
Em seu artigo, McCallum e Reis (2006) nos do um bom exemplo disso,
ressaltando a hostilidade de alguns profissionais de sade de determinada instituio
com as adolescentes gestantes. Mesmo admitindo que suas pacientes no dispunham
de informaes suficientes sobre a contracepo, prevaleceu, entre os profissionais, a
crena de que o principal fator desencadeante da maternidade, especialmente nas
mais jovens, e a 'atmosIera promiscua (griIo dos autores) de suas casas, de seus
ncleos familiares e da comunidade ao seu redor, que as estimula a se renderem aos
seus impulsos sexuais concepo de uma sexualidade Ieminina 'naturalmente sem
controle, necessitando de uma disciplinarizao externa.
Portanto, embora simbolicamente o parto seja visto pelas jovens do citado
estudo como um rito de passagem que confere legitimidade maternidade, a prpria
instituio deslegitima a reproduo sexual destas mulheres, no apenas por serem
jovens, mas tambm negras e de baixa renda. Esta estigmatizao da maternidade na
adolescncia criou um espao para a violncia institucional, atravs do que
McCallum e Reis (2006) consideraram como uma especie de 'castigo ao exercicio
precoce da sexualidade por estas jovens.
Em condies semelhantes, outros autores (Chiarotti et al., 2003; Hotimsky,
2002; CLADEM & CRLP, 1998; Jewkes et al., 1998; Nogueira, 1994) apontam a
censura que alguns profissionais de sade fazem sobre o exerccio da sexualidade de
suas pacientes, sendo freqentes em algumas maternidades pblicas as agresses
verbais que culpabilizam o prazer que a parturiente pode ter sentido no ato sexual
que originou a gravidez, por exemplo: 'na hora de Iazer gostou, ento agora


21
agenta. Segundo Chiarotti et al. (2003), subjacente a este tipo de conduta
profissional est uma srie de preconceitos que, profundamente arraigados e
naturalizados na sociedade, fundamentam determinadas concepes e representaes
acerca da sexualidade feminina, como a de que esta deve ser voltada para fins
reprodutivos e a dor do parto , ento, o preo que a mulher paga pelo prazer
experimentado no ato sexual.
Assim, nosso referencial de partida ser a definio de violncia dada por
Chau. Contudo, uma vez que essa autora no discutiu este conceito especificamente
para o campo do nosso objeto de estudo (violncia institucional no mbito das
prticas mdicas e especificamente em maternidades) faz-se necessrio adensar
nosso referencial terico a fim de possibilitar a instrumentalizao do conceito para
nossa anlise. Para tanto, propomos olhar para a violncia institucional sob duas
ticas distintas, porm interligadas: a dos estudos de gnero e a do poder/saber da
prtica mdica sobre os corpos.

1.1. Violncia institucional como uma questo de gnero

O conceito de gnero passou a ser utilizado como uma categoria de anlise a
partir dos anos 60 e 70 pelas intelectuais do movimento feminista, marcando assim
sua entrada definitiva no campo acadmico. Este conceito, ao transformar o sexo em
uma varivel social e, portanto relacional, rompe com o determinismo biolgico dos
papis sociais de homens e mulheres e permite uma abordagem crtica sobre suas
prticas cotidianas enquanto resultantes de condicionamentos histricos, sociais,
polticos e culturais. Ou seja, as diferenas referentes ao sexo passam a ser


22
compreendidas como desigualdades construdas socialmente e, desta forma,
possvel que sejam apreendidas historicamente (Barbieri, 1991; Giffin e Costa,
1995).
De acordo com Paim (1998) a utilizao desta categoria de anlise tem a
preocupao da desnaturalizao no s das identidades sexuais, como tambm da
diviso sexual do trabalho e da desigualdade nas relaes entre homens e mulheres.
Neste sentido, gnero diz respeito construo social do sexo fenmeno natural. E
uma vez que toda elaborao sobre qualquer fenmeno natural uma produo
social, tambm os conceitos de sexo e a natureza resultam de uma construo
histrica e cultural. Desta forma,

No se deve interpretar gnero como noo univoca que e
determinada do mesmo modo em todos os lugares e pocas,
mas como produto da interao de foras sociais (Paim,
1998:33).

Neste sentido, Joan Scott define gnero em duas partes distintas, porm,
interligadas. Primeiro no sentido do seu efeito nas relaes sociais e institucionais,
gnero definido como um elemento constitutivo de relaes sociais baseado nas
diferenas percebidas entre os sexos (1990:14). Como tal, envolve a articulao de
smbolos culturais com mltiplas representaes que podem ser contraditrias (por
exemplo, as imagens de Eva e Maria) e conceitos normativos que, numa oposio
binria, afirmam categrica e inequivocamente o significado de masculino e
feminino e se expressam atravs de doutrinas religiosas, educativas, jurdicas,
polticas e cientficas como produto de um consenso social e no de um conflito. Esta
normatividade guarda, portanto, um carter ideolgico ao limitar e padronizar as


23
possibilidades de interpretao de sentido desses smbolos. Em segundo lugar, Scott
(1990) considera que o conceito de gnero, tomado como um conjunto de
referncias, estrutura a percepo e organizao de toda vida social concreta e
simblica de cada indivduo e, por esta razo, o primeiro campo na constituio dos
sujeitos onde a significao do poder se articula.

Na medida em que essas referncias estabelecem
distribuies de poder (um controle ou um acesso diferencial
aos recursos materiais e simblicos), o gnero torna-se
implicado na concepo e na construo do poder em si
(Scott, 1990:17).

Ou seja, gnero entendido como um lcus de exerccio de poder institudo
atravs de uma ideologia dominante com normas que determinam papis sociais para
homens e mulheres pautados na diferena sexual. Para reflexo sobre o conceito de
poder em gnero a autora toma como referncia os estudos de Michel Foucault.
Desta forma, se considerarmos que o campo da maternidade por excelncia
onde se exercita no s a funo biolgica do corpo feminino, mas uma funo social
do papel conferido mulher regulado por uma construo simblica, toda e qualquer
violncia neste campo fundamentalmente uma violncia de gnero. E, uma vez que
o prprio conceito de gnero est interligado a fatores culturais, sociais, econmicos,
polticos e tnicos, j que as mulheres se distinguem de acordo com o contexto social
no qual elas esto inseridas, esta violncia perpetrada nas maternidades (pblicas ou
privadas) atravessada tambm por estas questes.
sob esta tica que abordamos e refletimos sobre a fala dos sujeitos da
pesquisa no que se refere s suas experincias: de um lado mulheres, mes, usurias
de servios pblicos de sade e pacientes submetidas a um modelo biomdico


24
hegemnico de dominao e controle de seus corpos e sexualidade; de outro lado
homens e mulheres que no exerccio de sua profisso tambm esto inseridos neste
modelo biomdico e suas normas. Todos, sujeitos concretos que so ao mesmo
tempo produtores e reprodutores de representaes sociais, normas, valores, cdigos
simblicos e hbitos dos grupos sociais aos quais pertencem. Estamos considerando,
portanto, que todo individuo um agente criativo na construo de sua identidade de
gnero, ou seja, na forma como se coloca enquanto homem ou mulher em relao s
normas da sociedade em que vive, no exerccio de suas prticas cotidianas, de sua
sexualidade e nas relaes de poder nas quais se engendra.

1.2. Violncia e poder: algumas consideraes tericas.

Ao se falar da violncia institucional nas maternidades (como uma violncia
exercida por profissionais de sade contra suas pacientes) a princpio a associao a
que somos remetidos dessa violncia com um uso abusivo do poder do qual so
investidos estes profissionais numa relao que por definio sempre assimtrica:
entre um sujeito que detm um determinado saber sobre a sade e o cuidado com o
corpo e, outro, que 'se sujeita a este cuidado por reconhecer a legitimidade
cientfica e social deste saber. Esta associao do poder com a violncia se d porque
tradicionalmente h no senso comum a idia de que o poder seria uma espcie de
ante-sala da violncia, ou seja, todo poder levaria sempre violncia em algum
sentido e momento. Ou, a violncia seria apenas um extremo do uso do poder
(Arendt, 2009).


25
Contudo, uma reflexo terica mais profunda nos faz perceber que, de acordo
com alguns autores, estes dois conceitos violncia e poder no apenas se
distinguem como, por vezes, se opem, embora de fato mantenham uma relao.
sobre esta relao que nos deteremos aqui a fim de compreender, no momento de
olhar para os dados coletados em nosso campo, os mecanismos pelos quais o poder
se exerce no mbito das maternidades pblicas e o que torna possvel o exerccio de
uma assistncia violenta, na medida em que subjuga, domina, objetifica e anula a
possibilidade de comunicao e ao livre da paciente.

Ao conceituar o poder em contraponto com a violncia Chau o define
como:

capacidade coletiva para tomar decises concernentes
existncia pblica de uma coletividade, de tal maneira que
seja a expresso de justia, espao de criao de direitos e
garantia do justo pelas leis, sem coao (1985:34).

Neste sentido, a autora d a este conceito um carter positivo, sem identific-
lo com o seu exerccio pelo governo ou a soberania na figura do Estado. Para ela o
poder o plo onde possvel a criao, o reconhecimento e a expresso dos direitos
em suas diversas instncias. Chau (1985) diferencia os conceitos de poder, fora e
violncia, entendendo por fora a ausncia do poder e a pura inteno de opresso,
dominao de um grupo ou classe social sobre outro, que em ltima instncia leva
aniquilao absoluta da parte subjugada. A violncia por sua vez, vista pela autora
como um uso determinado das relaes de fora que no visa destruio total do
outro, mas sim sua submisso consentida de tal forma que no possibilita espao para


26
resistncia. E justamente a reside para a autora a diferena entre poder e violncia,
porque no poder h possibilidade de luta, na violncia no. O extremo da violncia
seria a introjeo da vontade do outro como prpria, resultando em uma heteronmia
que seria a 'violncia perIeita:
A violncia perfeita aquela que resulta em alienao,
identificao da vontade e da ao de algum com a vontade
e a ao contraria que a dominam (Chau, 1985:35)

A definio de poder de Chau tem como base a de outra autora que se
debruou sobre a distino entre violncia e poder: Hannah Arendt. Para Arendt
(2009) o poder surge a partir da ao e da fala em concerto de um grupo e, portanto,
um fim em si mesmo, existe 'entre os homens e no como um bem material, um
atributo ou instrumento para se chegar a um fim como o a violncia.
A legitimidade do poder est justamente na sua existncia por si mesmo a
partir da fala e ao em concerto entre os homens. Esta concepo, entretanto, no
a do consenso absoluto, uma vez que a autora considera, no contexto da pluralidade
humana, a possibilidade sempre existente do dissenso. Por isso Arendt fala em
'discurso persuasivo, porque o poder surge do conIronto de opinies e da formao
de acordos para a ao em concerto da maioria, no necessariamente de todos.
Arendt (2009) considera ainda que violncia e poder se distinguem
teoricamente, mas se relacionam na prtica. Como instrumento para se alcanar
determinado fim a violncia no pode ser a essncia nem o fundamento do poder.
Para a autora o poder nunca emerge do cano de uma arma, ou seja, ele nunca emerge
de um ato violento, ainda que a violncia possa ser usada como recurso para a
manuteno do poder. Quando isso acontece, a violncia pode deIender os 'postos
de poder por algum tempo, mas termina por fragilizar a fonte de gerao desse poder


27
a comunicao livre entre os sujeitos, onde o fim o entendimento mtuo. A
relao acaba por ser proporcionalmente inversa: quanto mais violncia menos
poder.
Outro autor que trabalhou com o conceito de poder foi Michel Foucault,
ainda que a anlise deste conceito, segundo o prprio autor, no tenha sido seu foco.
O fenmeno do poder emerge na teoria foucaultiana por estar engendrado nos
diversos modos que o ser humano encontra em nossa cultura de se tornar um sujeito.
E por esta razo Foucault (1995) faz uma anlise crtica sobre a temtica do poder
propondo que ao invs de se iniciar uma investigao pela questo do que o poder e
o seu por que, se comece por 'como o poder se exerce. Isto signiIica tomar como
objeto no um poder fundamental, mas sim as relaes pelas quais se d o exerccio
do poder como uma forma de ao sobre a ao dos outros. Neste sentido, o poder
para Foucault no tem em si um fim bom ou mal (de expresso da justia, criao e
garantia dos direitos, como o para Chau); ele se insere no plano das relaes e o
seu exerccio que pode ter resultados bons ou ruins.
Foucault (1995) destaca dois elementos indispensveis a toda relao de
poder: primeiro que aquele sobre cuja ao o poder se exerce seja reconhecido
tambm como um sujeito de ao e um sujeito livre e que seja assim considerado at
o final; e segundo, que diante da relao de poder haja sempre um campo de
possibilidades para aes, respostas, reaes, efeitos e invenes.
Diferente do poder, para o autor, a violncia age diretamente sobre um corpo
e utiliza a fora, a submisso, a coao e at a destruio como formas de ao. Ao
contrrio do poder, a violncia anula as possibilidades de ao e, por esta razo, no
pode ser tomada como princpio fundamental ou base para o mesmo. Isto porque


28
uma condio importante para o exerccio do poder a liberdade do sujeito que sofre
sua ao. No h, por exemplo, segundo este autor, relao de poder na escravido
porque as possibilidades se saturam; apenas uma relao de coao fsica.
Para Foucault (1995), as relaes de poder so da ordem da governabilidade,
entendendo governar por estruturar a ao dos outros; conduzir a conduta dos
indivduos ou grupos enquanto sujeitos de ao livres (como o faz a medicina, por
exemplo). As relaes de poder se inserem no campo das possibilidades de ao
sobre as aes dos outros e dentro desta gama de aes possveis o poder instiga,
facilita, dificulta, provoca desvios, amplia ou limita, e no limite que ele utiliza a
violncia como instrumento para coagir ou impedir completamente uma ao.
Assim, vemos que conceitualmente, tanto para Arendt quanto para Foucault,
o poder pressupe sujeitos livres e a violncia, ainda que possa ser usada como
instrumento do poder termina por anul-lo. A violncia, portanto, no a base do
poder.
Para compreender as relaes de poder, descobrir seus mtodos, onde elas se
localizam e de onde partem, Foucault (1995) prope ainda que nos voltemos para a
anlise das formas de resistncia a essas relaes. Dentre os exemplos dados pelo
autor destas resistncias esto as oposies ao poder dos homens sobre as mulheres e
da medicina sobre a populao. Estas oposies no se configuram somente como
anti-autoritrias, so, sobretudo, lutas transversais porque no se limitam s
fronteiras geogrficas ou a formas polticas, econmicas ou de governo; seus alvos
so as instncias de poder mais prximas e com aes mais imediatas e:

'O obfetivo destas lutas so os efeitos de poder enquanto tal.
Por exemplo, a profisso mdica no criticada


29
essencialmente por ser um empreendimento lucrativo, porm,
porque exerce, um poder sem controle, sobre os corpos das
pessoas, sua saude, sua vida e morte.` (1995: 234)

So, portanto, lutas contra os privilgios de um saber; contra as formas
impostas de expresso desse saber e suas articulaes com as relaes de poder. A
luta da Rede pela Humanizao do Parto e Nascimento (ReHuNa), por exemplo,
parece ser uma destas.
Foucault (1995) distingue trs tipos de lutas sociais que podem ser
encontradas separadas ou articuladas entre si: contra a dominao tnica, social e
religiosa; contra a explorao capital e contra as formas de submisso de um
indivduo aos outros, que justamente a que mais nos interessa neste estudo.
Estas lutas nos remetem aos conceitos formulados por Foucault (1995) de
estratgias de poder, que so os meios pelos quais opera ou se mantm um
dispositivo de poder; e estratgias de confronto ou 'estratgias de resistncia, de
acordo com Anyon (1990) a essas relaes de poder.

No h relao de poder sem resistncia, sem escapatria ou
fuga, sem inverso eventual ; toda relao de poder implica,
ento, pelo menos de modo virtual, uma estratgia de luta
(...). (Foucault, 1995:248)

As resistncias s mltiplas formas de exerccio de poder nas relaes
humanas no se fazem somente atravs da oposio de grupos organizados, como o
movimento feminista e sua luta pelo fim da dominao masculina e das imposies
do patriarcado. Essas resistncias tambm se encontram em mbitos mais privados,
nas aes cotidianas individuais em todas as relaes sociais, porque fazem parte do
prprio processo de formao do sujeito. Desta forma, aes macro e micro-polticas


30
articulam-se o tempo todo numa influncia mtua pequenas resistncias cotidianas
alimentam movimentos mais globais e estes por sua vez alimentam novas
resistncias cotidianas.
Em um artigo sobre a construo da identidade de gnero e suas ideologias,
Anyon (1990) argumenta que h um processo simultneo de acomodao e
resistncia, para homens e mulheres, aos papis sexuais socialmente impostos.
Segundo a autora, a dialtica entre acomodao e resistncia faz parte do repertrio
de reaes e respostas de qualquer pessoa a contradies e situaes de opresso que
diferem de acordo com o gnero, classe social, etnia, nacionalidade, dentre outros.
No que se refere s mulheres, Anyon (1990) ressalta que raramente h uma
aceitao ou rejeio completa quanto s expectativas estereotipadas de atitudes e
comportamentos apropriados aos papis sexuais. O desenvolvimento da identidade
de gnero implica um movimento dialtico tanto de recepo passiva quanto de
reao ativa s mensagens sociais contraditrias, como ser boa me, boa esposa, boa
dona de casa e ao mesmo tempo ser bem sucedida profissionalmente. E estas reaes
individuais e coletivas realimentam e redefinem continuamente as prprias
expectativas e normas sociais.

(...) nem toda ao das mulheres uma instncia de
acomodao ou de resistncia. Muitas aes (e atitudes) no
so. Na verdade, uma ao, em uma instncia, pode ser uma
expresso de resistncia e, num outro contexto ou situao,
expressar acomodao. (Anyon, 1990:73)

H, portanto, neste processo uma luta ativa e individual de toda mulher para
alcanar um acordo ou superar os conflitos que envolvem a condio social de ser
mulher o que por sua vez, redunda em lutas coletivas. E, retomando o postulado de


31
Scott (1990), se gnero o primeiro campo onde se articula o significado do poder,
ento as estratgias de acomodao e resistncia utilizadas neste processo so
tambm estratgias de acomodao e resistncia s formas de exerccio de poder nas
relaes sociais.
Martin (2006), em estudo feito com mulheres nos EUA, destacou seis
estratgias que muito se assemelham s formas de acomodao e resistncia descritas
por Anyon, utilizadas por elas como formas de expressar sua conscientizao de
classe e de oposio opresso que eram submetidas. So elas: aceitao,
lamentao, recusa em agir, sabotagem, resistncia e rebelio. No mbito da
maternidade a autora destaca como exemplos a recusa em agir adiando o mximo
possvel a ida para o hospital como forma de assumir o maior tempo possvel o
controle sobre o processo de parto; a sabotagem ao comer e beber furtivamente
durante o trabalho de parto, tirar monitores quando os profissionais no estavam por
perto ou sair para fazer longas caminhadas ao redor do hospital ou tomar longos
banhos a fim de protelar o uso de monitores e evitar maiores intervenes; a
resistncia em se submeter ao controle mdico questionando procedimentos,
suportando represlias, mudando de profissional e at de instituio quando possvel;
e finalmente a rebelio como uma forma de resistncia em grupo para alm de casos
isolados.
So tambm exemplos de resistncia ao poder mdico e questionamento de
sua autoridade os movimentos de mulheres que conseguem pressionar social e
politicamente as organizaes mdica no sentido de uma humanizao de suas
prticas. No Brasil o Programa de Assistncia Integral Sade da Mulher (PAISM) e


32
o prprio Programa de Humanizao do Pr-Natal e Nascimento (PHPN) so em
grande parte resultado dos movimentos sociais e polticos de mulheres neste mbito.
Logo, para fins de anlise, o conceito de poder de Arendt nos ajudar na
compreenso da autoridade mdica, das concepes de gnero enquanto normas
sociais que so de alguma forma acordadas e aceitas pela maioria dos sujeitos. Por
outro lado, quando nos debruamos sobre o exerccio micropoltico desse poder nas
relaes entre profissionais e pacientes nossa discusso se fundamentar no conceito
foucaultiano de poder e suas possibilidades de resistncia, de acordo com este autor e
com Anyon.


33
CAP I I - Autoridade mdica, suas prticas e a medicalizao do
corpo feminino.


2.1. Autoridade mdica

Uma vez delimitada nossa definio conceitual sobre violncia, gnero e
relaes de poder faz-se necessrio aprofundar a discusso sobre como esses
conceitos se articulam no exerccio cotidiano das prticas de sade. Para fins de
anlise optamos por eleger como foco para discusso a categoria profissional em
sade que mais estudada justamente por estar na origem da medicina moderna e,
portanto, no topo da hierarquia do poder a categoria mdica, atravs da figura do
profissional mdico, propriamente dito. A partir deste profissional discutiremos a
autoridade mdica nos servios e quais so as suas bases para o exerccio do poder na
relao entre o profissional de sade e a paciente relao esta sempre atravessada
por questes de gnero. Sem ignorar, contudo, que esta autoridade exercida (e a
ideologia mdica reproduzida) tambm pelos outros profissionais, em diferentes
nveis, envolvidos nas prticas de sade. No limite ou nos meandros desta relao,
buscaremos captar as condies que possibilitam a ocorrncia da violncia
institucional; o que leva ao seu exerccio e como ela se d.
Vimos com Foucault (1995) que o poder se exerce por meio das relaes
como uma ao sobre a ao dos outros. No mbito das prticas de sade este poder
exercido numa relao hierrquica por definio a relao profissional de
sade/paciente. No topo desta hierarquia est o mdico que aquele quem d a


34
ltima palavra, ou, dito de outra forma, quem detm a maior autoridade sobre o
corpo, a sade, o cuidado e o tratamento do paciente. Esta autoridade , por assim
dizer, a fonte do poder mdico.
De acordo com Starr (1991), a partir da segunda metade do sculo XIX a
profisso mdica passa a assumir cada vez mais uma posio social de maior
autoridade cultural e de poder econmico e poltico. Esta autoridade mdica (cultural
e moral) sobre a sociedade baseia-se no somente em determinados conhecimentos
cientficos e tecnologias, como tambm em certos valores e crenas culturais que so
compartilhados como verdadeiros e seu domnio sobre a conduta moral dos sujeitos.
Ambos os tipos de autoridade, cultural e moral, portanto, embora freqentemente
estejam juntas, no necessariamente o estaro sempre.
Ainda segundo este autor, os dois pilares de sustentao da autoridade mdica
so suas fontes de controle efetivo: legitimidade e dependncia. A legitimidade
baseia-se na aceitao por parte do paciente de que o mdico detm um saber
legitimado pela cincia sobre o seu corpo que ele prprio no detm. Este saber
pressupe maior competncia na prtica mdica e, por esta razo, a aceitao da
autoridade mdica implica em uma renncia do julgamento pessoal por parte do
paciente, que deve obedecer voluntariamente. A legitimidade da autoridade mdica
se d, principalmente, porque a sade em nossa sociedade um valor inequvoco de
importncia para todos, que historicamente foi monopolizado pela medicina.
A dependncia, por sua vez, est pautada no receio de que se venha a sofrer
conseqncias desagradveis se esta autoridade no for obedecida, ou seja, no
seguir a orientao mdica pode resultar em agravos maiores para a sade, por
exemplo. E h entre ambos, legitimidade e dependncia, uma relao dinmica de


35
articulao que possibilita a estabilidade nas relaes de autoridade: quando uma est
ameaada a outra que sustenta a autoridade e vice-versa.
Outro ponto importante que queremos destacar aqui na anlise que Paul Starr
(1991) faz sobre a autoridade mdica se refere a uma caracterstica intrnseca de toda
e qualquer autoridade de trazer como recurso inerente a possibilidade de uso da
persuaso, da sano, da coao e mesmo da fora diante da negao de seu
reconhecimento, de uma desobedincia ou resistncia direta, ao mesmo tempo em
que este uso por si s contraria a prpria legitimidade da autoridade, colocando-a em
suspenso. Esta concepo est de acordo com o conceito de poder para Foucault, ou
seja, as relaes de autoridade para Starr (1991) e as relaes de poder para Foucault
(1995) requerem um sujeito no coagido, no anulado em sua subjetividade. O que
tambm vai ao encontro da distino feita por Arendt (2009) entre violncia e poder.
Para ela, a autoridade legtima seria uma expresso de poder, se for construda no
dilogo livre entre as pessoas. Quando a autoridade precisa de fora, sano ou
coero para ser obedecida, sai do campo de poder e adentramos a violncia a
capacidade de dispor dos meios para atingir um determinado fim. A violncia,
portanto, erode as condies de gerao de poder entendimento e compreenso
como fim.
Neste sentido, Starr (1991) nos chama a ateno para os limites da autoridade
moral do mdico que precisa estar pautada numa tica profissional para manter sua
legitimidade. Sobre esta questo Schraiber (1995, 2008;) coloca que tanto a tica
quanto a tcnica so dimenses da prtica mdica, e nesta interao a medicina
uma prtica social moral-dependente. A formao de bons vnculos no sentido de
interesse pelo outro importante para a efetiva eficcia da tcnica, ou seja, o bom


36
cuidado produzido quando h uma dependncia moral no uso da tcnica, e a tica
da profisso realizada no cotidiano. Assim, a reta conduta moral do profissional
implica tambm no reconhecimento dos limites de sua autoridade moral com o
paciente e no uso adequado da tcnica.
Schraiber (2008) nos lembra que a obedincia do paciente autoridade
mdica tem como lastro histrico em sua base a confiana que se estabelece nesta
relao de interao pessoal. Por esta razo a atual mudana no carter das relaes,
pela qual passa a Medicina moderna, lhe imputa uma dupla perda: como um valor
tico humano e como necessidade tcnica, uma vez que:

A confiana e uma tica de relaes que a vi abilize so
essenciais para o agir tcnico do mdico, tornando essencial
o encontro entre a tcnica e a tica (Schraiber, 2008:211)

Sendo assim, segundo esta autora, a medicina na sua conformao atual (a de
uma medicina tecnologica) ressalta a dimenso de 'tecnica tecnologia dependente,
com uma grande valorizao da base cientfica desta tecnologia, ao mesmo tempo
enIraquecendo o carater 'moral dependente da pratica que se apia na interao
entre os sujeitos. No entanto, todo agir mdico sempre singular e nico porque
implica num conhecimento e numa tcnica cientfica articulados com o saber prtico
(experincia pessoal e profissional do mdico) aplicados singularidade de cada caso
(Schraiber, 2008).

(...) o desempenho de um profissional no se alimenta apenas
das condies materiais, ou sequer somente de sua sabedoria
tcnico-cientfica. Tambm se faz com base nos dispositivos
relacionais, fruto das ticas interativas e comunicacionais
(Schraiber, 1997:128).



37
A perda da tica, portanto, conduz ao fracasso tcnico e prtico, uma vez que
engendra a violncia (transformando sujeito em objeto) com muito pouca
possibilidade de resistncia, em funo da dependncia e legitimidade do saber e
prtica envolvidos. A eroso da qualidade tica das interaes entre profissionais e
pacientes , em grande parte, responsvel pela crise de confiana que Schraiber
(2008) detecta na medicina tecnolgica contempornea. neste sentido que
buscamos a dimenso da discriminao de gnero na crise da confiana da medicina
tecnolgica, ou seja, como que a crise da confiana, que est colocada para a
medicina tecnolgica, se aplica s questes da medicalizao do corpo feminino na
assistncia ao parto e puerprio e nas questes da violncia institucional nas
maternidades.
E justamente no campo dos dispositivos relacionais a que se refere
Schraiber que observamos as formas de violncia institucional mais difceis de serem
percebidas como tal pelos sujeitos envolvidos, ainda que impliquem de forma
bastante clara na anulao da autonomia do sujeito e na sua discriminao por
alguma diferena de classe, etnia ou gnero. Estas formas, quando percebidas, so
freqentemente traduzidas no mbito da maternidade por falas grosseiras e
desrespeitosas para com as pacientes e desateno quanto as suas necessidades tanto
de analgesia e uso apropriado de tecnologia como de ajuda para se levantar,
locomover, tomar banho, dentre outras pautadas em esteretipos de gnero que
julgam sobre a moral e a vida sexual da mulher ao mesmo tempo em que lhe relegam
uma sobrecarga de atribuies ao papel materno.
Martin (2006) nos chama a ateno, neste contexto, para a 'tripla
diIiculdade que soIrem as mulheres negras de baixa renda: etnia, classe e sexo. O


38
tratamento diferenciado das mulheres em trabalho de parto por estas condies pode
afetar profundamente a experincia de parto destas mulheres que vindas de uma
classe j oprimida socialmente vero como esperadas condutas hostis na assistncia
pblica e buscaro resistir a essas condutas dentro do limite que lhe possvel
mover-se nesta relao com o profissional de sade.
Esta dimenso relacional primordial se pensamos a assistncia sade
como um cuidado integral tal como definido por Ayres:

Uma ateno sade imediatamente interessada no sentido
existencial da experinci a do adoecimento, fsico ou mental,
e, por conseguinte, tambm das prticas de promoo,
proteo ou recuperao da sade (2004:22)

O autor ressalta que sempre h, no encontro entre profissional de sade e
paciente, uma 'objetiIicao posta em Iuno da tecnica que justiIica a ocorrncia
deste encontro. Ou seja, o paciente vai procura de um conhecimento tcnico
cientfico que o profissional detm. Contudo, o encontro entre esses dois sujeitos no
deve se resumir ao processo de objetivao de uma das partes, visto que isso anularia
a subjetividade da mesma, transformando o sujeito em questo em mero objeto de
anlise diagnstica e interveno, reduzindo a possibilidade de eficcia tcnica e
sucesso prtico desse encontro. Ao contrrio, a presena do paciente diante do
profissional de sade lhe demanda elementos que vo alm da tcnica tecnolgica na
assistncia a esse paciente para a sua efetividade (Schraiber, 1997; Ayres, 2001).
Entretanto, se na prtica observamos que estes elementos so freqentemente
negligenciados na assistncia ao parto e puerprio, necessrio compreender como


39
historicamente o corpo feminino, corpo reprodutor por excelncia, tornou-se objeto
de controle da medicina.

2.2. A medicalizao do corpo feminino:

At o sculo XVI o conhecimento sobre o corpo feminino se detinha,
sobretudo, quanto a sua capacidade reprodutora. O partejar era de domnio exclusivo
das mulheres, no apenas por ser do mbito do privado mundo feminino como
principalmente por ser considerado de pouca importncia para que dele se ocupassem
os homens. Contudo, os interesses polticos, econmicos e ideolgicos do Estado,
emergente como Nao, e da Igreja no controle da natalidade a fim de assegurar a
continuidade da nao e a soberania do catolicismo, fez com que rgidas
regulamentaes passassem a ser impostas s parteiras na luta contra o aborto, o
infanticdio e o protestantismo. Essas medidas, que transformaram as parteiras em
importantes agentes de vigilncia e controle da populao devido ao acesso particular
que tinham vida familiar, tambm tiveram no seu extremo oposto como
conseqncia a caa a essas mulheres detentoras de um saber sobre o corpo
feminino como bruxas pela Santa Inquisio (Rohden, 2001; Vieira, 2002).
Porm, somente durante os sculos XVIII e XIX que a prtica de cuidados
com o corpo feminino vai se desenvolver, organizar e, enfim, se consolidar como
rea do conhecimento de domnio exclusivo dos mdicos e dos homens. Isto ocorre
em funo do desenvolvimento de tecnologias de interveno e conhecimento
cirrgico sobre o corpo feminino em grande parte favorecido pela apropriao do
parto como evento mdico. Da obstetrcia, nome dado a estes conhecimentos e


40
prticas sistematizados, nascem: a ginecologia, a embriologia e a gentica (Vieira,
2002).
At o sculo XVIII o parto envolvia um risco alto de morbimortalidade
materna e fetal, com ndices alarmantes na Europa Ocidental, principalmente por
causa da recorrncia de infeco puerperal. Nesta poca o parto j passava pelo
processo de hospitalizao e muitas mulheres viam os hospitais como sentenas de
morte, preferindo a todo custo ter seus filhos em casa. Foi somente durante o sculo
XIX que a Medicina logrou desenvolver tcnicas cirrgicas, uso de anestsicos e teve
xito no combate infeco puerperal, o que, ento, lhe possibilitou a consolidao
do domnio efetivo sobre essa prtica no mbito hospitalar (Vieira, 2002).
Foucault (2007a; 2007b) ressalta a natureza poltica no desenvolvimento da
medicina como uma estratgia biopoltica da sociedade capitalista a fim de obter um
controle social atravs dos corpos. Este controle torna-se possvel no s porque a
medicina cria modelos cientficos para a sexualidade e a reproduo como tambm
porque atua no campo da moralidade, disciplinando corpos e regulamentando normas
de conduta tanto na vida pblica quanto privada, sobretudo das mulheres e crianas.
O sculo XIX, portanto, marcado pela consolidao da medicina
contempornea como um saber cientfico e um novo tipo de prtica mdica com um
projeto de medicalizao dos corpos uma medicina social, no sentido de estar
voltada para a grande massa da populao (Foucault, 2007a). Seu contexto histrico
era o da prpria formao da sociedade capitalista. No Brasil apenas no final do
sculo XIX que se tem a constituio da medicina social e a ampliao da
medicalizao da sociedade (Vieira, 2002).


41
Por medicalizar entendemos a transformao de aspectos da vida cotidiana
em objeto da medicina de forma a assegurar conformidade s normas sociais
(Vieira: 2002:19). E esta medicalizao envolve fundamentalmente dois sentidos: o
da produo de idias sobre o corpo, a cincia, a sade, a doena, a vida e a morte, e
o de extenso dos cuidados mdicos a todos os mbitos da vida e cada vez a mais
pessoas (Vieira, 2002). Nas mulheres, esta extenso se d sobre todos os seus ciclos
vitais menstruao, gravidez, parto e menopausa que passam a serem objetos de
interveno da medicina, numa produo de idias que v o corpo feminino como
essencialmente 'contaminado e 'patologico, a Iim de justiIicar condutas
medicamentosas sobre estes eventos. Tem-se como herana ideolgica desta moral
repressora, que alija as mulheres do conhecimento de seu prprio corpo, a vivncia
desses fenmenos do ciclo vital feminino por parte de muitas como algo que
doentio, 'sujo ou temeroso (Simes Barbosa, 1995)
De acordo com Vieira (2002) a medicalizao do corpo feminino objetificado
como corpo reprodutor naturaliza um papel social da mulher que tomado como seu
destino biolgico. E para tanto a construo terica de um ideal de natureza feminina
foi fundamental:

A ideia de 'nature:a feminina` baseia-se em fatos biolgicos
que ocorrem no corpo da mulher a capacidade de gestar,
parir e amamentar, assim como tambm a menstruao. Na
medida em que essa determinao biolgica parece justificar
plenamente as questes sociais que envolvem esse corpo, ela
passa a ser dominante, como explicao legtima e nica
sobre aqueles fenmenos. Da decorrem idias sobre a
maternidade, instinto maternal e diviso sexual do trabalho
como atributos 'naturais` e 'essenciais` a diviso de
gneros na sociedade (Vieira, 2002:31).



42
Assim, embora as relaes de gnero sejam construes sociais e, portanto,
assumam diferentes formas e caminhos de acordo com as diversas culturas e
contextos histricos, inegvel na sociedade capitalista a influncia do papel da
medicina com todo o seu processo de medicalizao e objetificao do corpo
feminino na constituio das identidades de gnero.




43
CAP I I I - Metodologia:


Ao nos debruarmos sobre o tema da violncia institucional em maternidades
e, por questes de recorte do objeto, as maternidades pblicas, buscamos o que
possibilita ou alimenta a ocorrncia de condutas profissionais desrespeitosas e at
hostis para com as mulheres (aqui consideradas como um tipo de violncia), quais
so e como se do estas condutas. Ou seja, no buscamos provar que a violncia de
fato acontece nas maternidades ou com que freqncia isso se d, uma vez que
partimos do pressuposto de que essa violncia exista como nos informa a literatura a
respeito. O que nos incitou a esta pesquisa Ioi entender o porqu e este 'porqu
implicava em compreender tambem 'como este tipo de violncia era vista e vivida
pelos sujeitos envolvidos: as pacientes e os profissionais.
Apresentava-se a nosso primeiro desafio: a escolha do caminho
metodolgico para se chegar a esta compreenso. Nossa escolha foi por uma
abordagem metodolgica qualitativa, visto que o tema nos situa no campo do
simblico e da subjetividade.
Restava-nos, ento, definir as tcnicas utilizadas para coleta de dados de
acordo com o recorte do objeto, os objetivos e a hiptese de trabalho que nos lanara
nesta seara.
Como hiptese, propomos que a violncia institucional entendida aqui
como aquela que cometida por profissionais de sade no mbito da assistncia em
maternidades pblicas contra gestantes, parturientes e purperas est pautada por
significados culturais estereotipados de desvalorizao e submisso da mulher. Estes


44
significados, atravessados pelas ideologias mdica e de gnero, tornaram-se
naturalizados na cultura institucional, favorecendo as condies de existncia e
perpetuao desse tipo de violncia que, portanto, no deve ser compreendida apenas
como reflexo das precrias condies de trabalho dos profissionais.
Essa ideologia mdica, de naturalizao da dor do parto e objetificao do
corpo feminino, encontra-se expressa de forma particular no contexto da crise de
confiana nos profissionais que a medicina tecnolgica contempornea engendra
(Schraiber, 2008). Ou seja, o distanciamento na relao pessoal entre profissionais e
pacientes, que passa a ser intermediada apenas pela tecnologia na qual se apia,
exacerba a objetificao destes e torna mais aguda a violncia institucional.
A violncia institucional em maternidades, portanto, , fundamentalmente,
uma violncia que ocorre no seio de relaes de poder desiguais: as relaes de
gnero e a relao profissional de sade e paciente.
Nosso recorte para maternidades pblicas se deu por questes de viabilidade e
tempo, uma vez que, um estudo que abarcasse tambm maternidades privadas nos
exigiria recursos humanos e tcnicos que no dispnhamos dentro do prazo previsto
para o trmino da pesquisa.
Assim, nosso objetivo geral foi o de analisar a intrincada construo de uma
postura profissional e institucional de hostilidade e violncia contra a mulher,
baseada nas relaes de gnero e institucionalizada nos servios pblicos de ateno
maternidade.
Para tanto, tomamos como objetivos especficos: 1. descrever as experincias
de contato das mulheres com maternidades pblicas (acesso, assistncia hospitalar e
relao com os diversos profissionais, experincias de parto) e a ocorrncia de maus


45
tratos, do ponto de vista das mulheres e dos profissionais de sade; 2. investigar as
conseqncias desta forma de violncia na histria de vida das mulheres, na sua
sade e na sade de seus filhos, da perspectiva de mulheres e profissionais; 3.
analisar as convergncias e divergncias de concepes sobre a violncia entre
profissionais de sade e mulheres; 4. compreender os processos pelos quais se d a
ocorrncia da violncia no interior da prtica em sade e de suas instituies.
A escolha por manter o termo 'violncia institucional marca nossa posio
neste debate, a fim de lanar luz sobre o assunto, assumindo o risco e as implicaes
de encontrar resistncias durante a coleta de dados, mas tambm almejando com isto
a possibilidade de que se pudesse falar clara e diretamente sobre o mesmo. Desta
forma, um primeiro limite nos apareceu concretamente: a tcnica de observao de
campo como instrumento para coleta de dados, dificilmente seria aceita em alguma
instituio e, se o fosse, j estaria enviesada diante da prpria apresentao da
pesquisadora.
Logo, prevaleceu como tcnica mais adequada a entrevista tanto com
profissionais quanto com purperas (na qualidade de usurias destes servios de
sade), uma vez que estamos considerando, de acordo com Michelat (1982), que
todo indivduo representativo de uma imagem, mesmo que particular, da cultura
qual pertence; entendendo-se aqui, por cultura o conjunto das representaes, das
valorizaes efetivas, dos hbitos, das regras sociais, dos cdigos simblicos
(p.194). Todas as entrevistas foram gravadas em fita cassete e realizadas pela prpria
pesquisadora do estudo bem como a conferncia das transcries, realizadas por
profissionais contratados.


46
Para maior clareza na apresentao e discusso dos dados optamos por
identificar os sujeitos por letras e nmeros: as letras correspondem procedncia do
entrevistado 'P para Puerperas e 'O para Obstetras, 'E para EnIermeiras e 'T
para as Tcnicas de enfermagem e o nmero de acordo com a ordem de realizao
da entrevista.

Sobre a entrevista
Optamos pela utilizao da entrevista semi-estruturada, apoiada em um roteiro
que contemplou algumas questes e tpicos previamente determinados. Esta
modalidade de entrevista nos permitiu a conduo da mesma sem perder o foco em
nosso objeto de estudo, ao mesmo tempo em que outras questes puderam ser
formuladas de acordo com o que era trazido por cada informante a fim de esclarecer
e aprofundar o tema.
Esta tcnica de coleta de dados, privilegiada em pesquisas qualitativas, busca
apreender, nas produes verbais dos indivduos, a cultura e as subculturas s quais
pertencem e os mecanismos prprios sua constituio (Michelat, 1982). De acordo
com Minayo (1998), a entrevista nos d esta possibilidade porque se trabalha com a
linguagem como meio de expresso da tradio cultural onde ficam marcadas as
ideologias que perpassam as relaes de trabalho e de poder.
No caso das purperas que entrevistamos, suas narrativas de partos nos deram
acesso s representaes que a sociedade construiu sobre esse evento e como essas
representaes regulam tambm a forma singular de vivenci-lo. Isto nos possibilitou
ampliar a compreenso sobre como essas representaes individuais so produzidas e
reproduzidas, pautadas, por sua vez, em representaes de gnero da nossa sociedade


47
e em representaes construdas pela prpria medicina sobre o parto e o nascimento
para que, ento, possamos avanar na compreenso do fenmeno da violncia
institucional nesse espao da assistncia sade.
Segundo Michelat (1982:195), s se pode construir o modelo de uma cultura
a partir de suas produes. Considerando-se que todo trabalho uma produo
social, no sentido de que interfere e ao mesmo tempo determinado pela sociedade,
a prtica em assistncia sade tambm uma produo social (Schraiber, 1993).
No caso das entrevistas com os profissionais, a reflexo sobre suas
experincias em torno deste tema tambm nos remeteu s concepes da Medicina
sobre o parto, o nascimento e o corpo feminino como um corpo reprodutor e, ao
mesmo tempo, s percepes individuais de cada um dos entrevistados enquanto
sujeitos histricos e de gnero inseridos na sociedade. Da mesma forma, estas
representaes nos possibilitaram ampliar a compreenso sobre o fenmeno da
violncia institucional, atravs da prpria reflexo destes profissionais sobre o tema e
no dilogo de suas falas com a das purperas entrevistadas.
De acordo com Schraiber (1995) a tcnica da entrevista traz a vantagem de se
explorar o coletivo atraves da reconstruo pessoal de cada narrador. Esta 're-
produo individual do coletivo trabalha, por assim dizer, na subjetividade do relato
dado, a objetividade do real, ao mesmo tempo em que o contedo do que relatado
parte da experincia pessoal do entrevistado com determinaes sociais, culturais e
histricas que lhe so prprias e que vo marcar as concepes das quais ele lanar
mo em seu relato acerca do real.
Este movimento sempre dialtico entre o individual e o coletivo na fala dos
sujeitos entrevistados foi o que nos possibilitou a aproximao do entrelaamento das


48
representaes sobre experincia de parto e violncia institucional no modelo
cultural constitudo em nossa sociedade.
Vale ressaltar que por sua singularidade o momento da entrevista possibilita
que se estabelea uma relao entre o entrevistador e o entrevistado que facilita a
produo de informaes de vrias formas. No caso das purperas, alm dos elogios
que tinham ao que consideraram uma boa assistncia, sempre que foi possvel
estabelecer um clima de confiana, confidencialidade e afinidade elas puderam
tambm demonstrar suas insatisfaes, dvidas, crticas, receios, curiosidades
(inclusive a respeito da origem da entrevistadora e de seu trabalho) e
questionamentos durante ou aps o trmino da entrevista.

'Ai, posso falar que o mdico era horrvel? (Pode, pode
falar. Era horrvel, como?) Chato. Sabe quando voc chega
j deprimida, morrendo de medo, e ele alm de [ao invs de]
animar voc, no, ele desanima.` (P8)

Embora Domingues et al. (2004) apontem as dificuldades que as usurias do
servio de sade tm em criticar esses servios, sobretudo na assistncia perinatal
porque h uma tendncia a se sentirem aliviadas e com sentimentos positivos depois
do nascimento de filhos saudveis (o que compensaria qualquer experincia ruim
durante a assistncia), consideramos que no nosso caso o momento da entrevista
pode se configurar como um espao seguro para o desabafo, a queixa e a crtica sem
o receio de represlia que, como veremos, muitas vezes no permite que as pacientes
expressem o seu descontentamento com a ateno recebida. O que corroborado por
Dalsgaard (2006), em seu estudo sobre esterilizao feminina no nordeste brasileiro.
A autora tambm percebeu que no ambiente domstico, diferente do espao


49
hospitalar, as mulheres por ela entrevistadas podiam se queixar dos profissionais e
expressar sua indignao com mais liberdade.
Neste sentido, o trmino da entrevista foi, na maior parte dos casos, um
momento de descontrao e informalidade, no qual a entrevistadora podia, enfim
receber o tratamento de uma visita, com a oferta de gua, caf, lanche. E muitas
vezes, foi neste momento que as entrevistadas manifestaram seu interesse por saber
qual a finalidade do estudo e se isto melhoraria a assistncia para outras mulheres.
Dentre aquelas que no tinham qualquer experincia pessoal ou narrada de maus
tratos tambm foi freqente a reao de surpresa e o interesse em saber se isso de
fato acontecia ou poderia acontecer com as mulheres em maternidades pblicas.
Tambm para os profissionais tanto a conversa inicial sobre os objetivos da
pesquisa quanto o trmino da entrevista foram momentos cruciais para a expresso
de sentimentos, concepes, dvidas, questionamentos e crticas tanto s instituies
de sade quanto a colegas. Muito provavelmente a descontrao com o fato de no
estar sendo gravado favoreceu estas expresses espontneas e em alguns casos
inclusive o entusiasmo com o tema demonstrado na hora de pensar nos colegas que
indicariam para as prximas entrevistas. Tambm a preocupao com sua prpria
prtica como objeto de avaliao foi demonstrada como no caso de um obstetra que
ao final da entrevista perguntou qual era a 'analise Iinal de tudo que ele tinha dito,
se a pesquisadora achava que ele era 'violento com suas pacientes. Apesar do
esclarecimento da mesma, com intuito de tranqiliz-lo, de que a anlise no se
propunha avaliao dos indivduos e que o conceito de violncia era visto por ela
como uma construo social e no meramente um carter pessoal, o entrevistado
continuou refletindo sobre o que tinha sido a entrevista para ele, ressaltando que as


50
perguntas do roteiro eram bem 'capciosas, porque toda vez que ele achava que tinha
'escapado dando uma 'boa resposta, logo vinha outra pergunta na qual era fcil se
contradizer.
Este evento em particular nos fala no s da possibilidade de reflexo de cada
entrevistado sobre sua prpria prtica, ainda que se digam de antemo contra a
violncia institucional e humanizados, mas tambm sobre a eficcia do roteiro
consoante com os nossos objetivos. E por outro lado reafirma a preocupao dos
entrevistados em causar uma 'boa impresso na entrevistadora, no sentido de no
serem vistos como 'maus proIissionais, ou proIissionais violentos. De alguma
forma, este receio aponta para a possibilidade de conscincia destes profissionais de
prticas que eles prprios consideram incorretas ou inadequadas.
Os roteiros (Anexos I e II) contm questes-chave que nos serviram como
fio-condutor, sem prejudicar o respeito pelo fluxo de idias dos informantes. A fim
de test-los foram realizadas duas entrevistas-piloto com as purperas e trs com os
profissionais (dois mdicos e uma auxiliar de enfermagem). Em funo da falta de
modificaes consistentes no roteiro dos profissionais, aps o piloto realizado com a
auxiliar de enfermagem, e da quantidade de informaes relevantes que as
entrevistas-piloto com os mdicos traziam, optamos por inclu-los na anlise. Os
roteiros tambm foram apresentados a profissionais que realizam o atendimento de
pr-natal das equipes do Programa de Sade da Famlia atuantes nas UBS onde
foram captadas as purperas, o que nos trouxe alguns valiosos acrscimos.
Desta forma, foram realizadas 20 entrevistas com mulheres que tiveram seus
filhos em maternidades pblicas na zona oeste da cidade de So Paulo e 1 entrevista
6


6
Esta entrevista no estava no escopo original da pesquisa, foi indicada como usuria de servio
pblico e s durante a entrevista a pesquisadora soube que o seu ltimo parto foi realizado em


51
com usuria de servio particular (P21) moradora da mesma regio que as demais
entrevistadas. Todas as entrevistas foram realizadas at 3 meses aps o parto. Foram
feitas 18 entrevistas com profissionais de sade: 10 mdicos ginecologistas-obstetras
(incluindo os pilotos); 5 enfermeiras e 3 tcnicas em enfermagem. Todos os
profissionais entrevistados trabalham em diferentes maternidades pblicas tanto na
cidade de So Paulo quanto na regio denominada de grande So Paulo que abrange
os municpios de So Caetano do Sul e Santo Andr, onde atuam 5 dos entrevistados.
A captao deste grupo para as entrevistas se deu atravs de indicao interpessoal,
conhecida como 'bola de neve, na qual proIissionais trabalhadores da regio de So
Paulo indicaram colegas e assim sucessivamente, formando uma ou vrias redes de
indicaes.
Em funo da disponibilidade de tempo dos profissionais as entrevistas foram
realizadas em locais de suas escolhas: consultrios particulares ou outros locais de
trabalho, entre um atendimento e outro, em momentos de descanso ou de menor
movimento da demanda, ou ainda na prpria residncia do entrevistado aps horrio
de trabalho, em dias de folga ou finais de semana. O fato de o contato ser feito
atravs da indicao de um colega facilitou tanto a abordagem da pesquisadora para
o convite da entrevista quanto aceitao do profissional. Contudo, a dificuldade
quanto disponibilidade de horrios dos entrevistados foi sempre um desafio a ser
enfrentado e nem sempre superado, acarretando a justificativa de algumas recusas ao
convite (seis no total).
A captao de purperas para as entrevistas, por sua vez, se deu por indicao
de profissionais de trs Unidades Bsicas de Sade (UBS) da zona oeste da cidade de

maternidade particular. Entretanto como se assemelhava s demais entrevistas nos dados levantados
optamos por no descart-la.


52
So Paulo. A escolha da regio foi apenas por fins logsticos de trabalho de campo
uma vez que a instituio qual se vincula esta pesquisa tem boa insero nas
referidas UBS. Os critrios de escolha para as entrevistas com as pacientes foram os
mesmos dos profissionais: disponibilidade para entrevista e ser boa informante. Alm
disso, procurou-se escolher tanto mulheres primparas quanto multparas,
adolescentes ou no. As entrevistas foram todas realizadas na residncia das
informantes, a fim de favorecer os sentimentos de descontrao e de segurana
dessas mulheres no relato de suas experincias com o atendimento em maternidades
pblicas. De uma forma geral, nas trs UBS configurou-se como melhor meio de
abordagem das pacientes para a entrevista o convite feito pelos prprios agentes
comunitrios de sade, embora algumas tenham sido feitas pelos prprios mdicos
em suas consultas. Para tanto a pesquisadora tinha contato em reunies com as
equipes do Programa de Sade da Famlia, atuantes nas UBS e juntos levantavam a
lista de purperas que poderiam ser indicadas para a entrevista. A pesquisadora
explicava o objetivo de sua pesquisa para as equipes e combinava com os Agentes
que o convite seria para uma conversa sobre o atendimento em maternidades
publicas. A excluso do termo 'violncia num primeiro contato Ioi intencional por
se considerar que a paciente poderia recusar participar da pesquisa se no
considerasse como violncia algum mau-trato sofrido. No contato da pesquisadora
com a convidada os objetivos eram esclarecidos com o Termo de Consentimento
Livre e Esclarecido (TCLE). Muitas alegaram terem sido bem tratadas e que,
portanto, no julgavam ter algo a dizer que pudesse ajudar. Diante desta alegao a
pesquisadora esclarecia que era importante saber tambm sobre as experincias boas
a fim de ampliar a compreenso sobre a assistncia nesses servios, alm do desejo


53
de ouvir a opinio pessoal da entrevistada sobre o tema em questo. Contabilizamos
um mximo de 5 recusas. Nos casos em que se deu a permanncia de familiares no
ambiente da entrevista, como parceiros, por exemplo, estes foram convidados pela
pesquisadora a participar dando sua opinio ou como ocorreu na maioria das vezes a
convite da prpria informante que requisitava o parceiro a entrar em cena.
No foi fundamental que todos os informantes, profissionais e purperas,
viessem da mesma instituio por considerarmos primeiro que h uma relativa
homogeneidade entre as maternidades pblicas das grandes cidades e segundo que
havendo diversidade tambm nos interessaria. No caso das purperas a grande
maioria vinha de duas maternidades pblicas de referncia da regio em funo do
prprio local de captao para as entrevistas. Contudo, maternidades que possuem
programas de humanizao j implementados ou casas de parto surgiram em algumas
entrevistas com profissionais
7
, sem que houvesse uma busca ativa por profissionais
com este tipo de experincia.

Sobre a anlise
A transcrio concomitante realizao das entrevistas, sobretudo no
perodo de entrevista dos profissionais, permitiu uma leitura paralela de boa parte do
material medida que ele ia sendo produzido. Isto possibilitou no s um primeiro
contato com o material atravs de uma leitura flutuante como tambm viabilizou a
reflexo e o aprofundamento nas entrevistas subseqentes de alguns temas que
surgiam do material emprico e que se destacavam como categorias para uma anlise
temtica.

7
Essa questo no surgiu nas entrevistas com as purperas.


54
Em momento posterior foi realizada uma leitura detalhada de cada
entrevista e uma primeira categorizao dos dados de acordo com os eixos temticos
que nortearam o roteiro, pautados em nosso referencial terico. Esta leitura vertical
permitiu pesquisadora o reconhecimento de um perfil particular de cada sujeito
entrevistado. Numa terceira etapa os dados foram reagrupados de acordo com o
conjunto de respostas de cada grupo purperas e profissionais. Ou seja, uma leitura
horizontal dos dados possibilitou a comparao de todas as respostas de cada grupo
para a mesma questo e a reordenao em categorias de anlise mais abrangentes e
melhor delimitadas.
Assim a categorizao final contou com trs grandes categorias de anlise:
cuidado em sade, gnero e violncia, engendrados nas relaes de poder em que se
exercem. Essas trs temticas perpassam todo o material coletado e so discutidas
dialeticamente durante toda a anlise. Para uma melhor apresentao dos dados
agrupamos cuidado e gnero em um nico tpico, uma vez que, em funo da
repetio de temas observamos o entrelaamento das questes de gnero no cuidado
em sade.
A categorizao a partir desses trs grandes eixos temticos no apenas
dialoga com nosso referencial terico como propositalmente busca respeitar a ordem
em que os dados foram surgindo durante a entrevista, deixando a apresentao e
discusso sobre a violncia propriamente para o final. Optamos na elaborao dos
roteiros por deixar que o termo 'violncia surgisse apenas a posteriori (do meio
para o final do roteiro), uma vez que, como a literatura j nos informava, este termo
mais comumente associado violncia fsica e sexual, sobretudo no espao urbano.
Essa estratgia visava permitir que o entrevistado pudesse aos poucos se familiarizar


55
com o tema da pesquisa a partir do que ele mesmo trazia sobre o que considerava
maus tratos e desrespeito, ainda que todos fossem informados claramente logo no
incio da entrevista que se tratava de uma pesquisa sobre a violncia institucional em
maternidades.
O que observamos, e ser demonstrado na anlise, foi que para a maioria
dos entrevistados, tanto purperas quanto profissionais, os maus tratos no eram
sempre identiIicados como uma 'violncia, mas ao serem solicitados para definir o
que consideravam uma violncia dentro dos servios de maternidade suas definies
coadunavam com os exemplos citados de maus tratos. Logo, pareceu-nos
interessante para a anlise tambm esta organizao de apresentao dos dados a fim
de ressaltar a invisibilidade e a banalizao desta violncia dentro dos servios, e a
importncia das questes relativas organizao do cuidado e das relaes de gnero
na ocorrncia deste tipo de violncia.
Durante a anlise, surgiram categorias menores a partir do material emprico
em dilogo com o referencial terico. Desta forma, o cuidado pode ser apreendido
nas falas atravs de: aes de suporte como assistncia higiene, alimentao e
outras necessidades bsicas da paciente e do recm-nascido; aes tcnicas como
realizao de procedimentos e intervenes de carter tecnolgico e aes
comunicativas que abrangem a esfera da interao verbal e/ou gestual entre
pacientes e profissionais. Perpassando estas questes analisamos o que percebido
como bom ou mau atendimento, o que e percebido como paciente 'boa ou 'diIicil
e o que percebido como violncia, tanto para purperas quanto para os
profissionais.


56
Nas questes de gnero destacaram-se como categorias empricas a
naturalizao da dor do parto e, em contrapartida, a Iigura da paciente 'escandalosa
como principalmente aquela que no suporta esta dor calada.
A leitura exaustiva de todo o material buscou explorar o mximo possvel
todas as confluncias e divergncias de discursos entre as purperas, entre os
profissionais e entre esses dois grupos concomitantemente, a fim de que a
compreenso do 'como e do 'porqu a violncia acontece pudesse ser apreendido
a partir do relato dos entrevistados. Contudo, estamos cientes de que nenhuma
anlise esgota suas possibilidades de dilogo e ampliao do conhecimento.

Parmet ros ticos da Pesquisa
Foram respeitados os princpios ticos de sigilo e anonimato dos informantes
e instituies pesquisadas dada a delicadeza dos dados pretendidos e conforme
preconizado em estudos com seres humanos.
Assim, de acordo com a Resoluo n 196, de 10 de outubro de 1996, do
Conselho Nacional de Sade, sobre normas e diretrizes regulamentadoras de
pesquisas envolvendo seres humanos, e com os princpios contidos na Declarao de
Helsinki (World Medical Association, 2000), a presente pesquisa se dispe a:
1. S realizar a coleta de dados aps aplicao do Termo de Consentimento Livre e
Esclarecido (TCLE) aos indivduos-alvo da pesquisa, em respeito a sua dignidade
e autonomia;


57
2. Comprometer-se com o mximo de benefcios e o mnimo de danos e riscos,
dada a relevncia social da pesquisa que implica em vantagens significativas para
o grupo pesquisado;
3. Por ser um tema sensvel e delicado, que pode provocar recordaes de eventos
dolorosos, nos casos em que a situao da entrevista desencadear reaes
emocionais ser oferecido ao entrevistado o devido encaminhamento para suporte
psicolgico e jurdico, se necessrio;
4. Deixar claro que a pesquisa no pretende entrar em julgamentos quanto ao
trabalho dos profissionais nem da instituio, uma vez que no se trata de uma
pesquisa de avaliao dos servios pblicos de maternidade; o que estar sendo
enfocado e discutido ser a problematizao de um modelo;
5. Assegurar a confidencialidade, a privacidade, a proteo da imagem e a no
estigmatizao dos grupos pesquisados e das instituies, bem como a garantia
da no utilizao das informaes em prejuzo dos mesmos, inclusive em relao
a sua auto-estima, prestgio e situao econmica;
6. De acordo com o interesse e disponibilidade dos grupos pesquisados e das
instituies onde ser realizada a pesquisa, comprometer-se com o retorno dos
resultados possibilitados pela pesquisa;
7. Aps o trmino da pesquisa as fitas contendo a gravao das entrevistas sero
devidamente inutilizadas para melhor segurana do anonimato dos entrevistados.





58
CAP I V - APRESENT AO E DISCUSSO DOS DADOS

4.1. Perfil dos entrevistados
4.1.1 Purperas
Para uma maior compreenso do grupo de purperas entrevistadas segue um
breve perfil scio-econmico e de seus histricos de partos.

Quadro 1 - Perfil Scio-Econmico
Purperas I dade Escolaridade Cor
declarada
Ocupao
Profissional
dela
Renda familiar
P1 28 Fundamental
inc. (4 srie)
Parda

Limpeza R$350,00 (ela)
P2 16 Fundamental
inc. (7 srie)
Branca

Do lar No sabe dizer
(pai)
P3 32 Fundamental
inc.(1 srie)
Parda

Do lar Entre R$200,00
e R$400,00
(marido)
P4 32 Fundamental
inc.(3 srie)
Morena

Desempregada
(acompanhante
de senhora)
Cerca de
R$1.000,00
(marido)
P5 30 Fundamental
inc.(3 srie)
Branca

Do lar Recebe ajuda
da famlia
P6 28 Fundamental
inc. (5 srie)
Negra

Domstica R$900,00
(casal)
P7 32 Mdio inc.
(1 ano)
Negra

Operadora de
mquina.
R$1.100,00
(casal)
P8 20 Fundamental
inc.
Branca

Domstica R$700,00
(casal)
P9 29 Fundamental
inc. (8 srie)
Branca

Do lar R$300,00
(penso)
P10 19 Fundamental
inc. (8 srie)
Parda

Domstica R$950,00
(casal)
Continua...




59

...continuao
Purperas I dade Escolaridade Cor
declarada
Ocupao
Profissional
dela
Renda
familiar
P11 29 Mdio completo Branca Promotora de
vendas
Cerca de
R$1.500,00
(casal)
P12 28 Mdio completo Branca Professora R$1.800,00
(casal)
P13 28 Fundamental
inc. (5 srie)
Parda Artesanato em
casa
R$540,00
(marido)
P14 16 Mdio inc.
(1 ano)
Branca Do lar Cerca de
R$730,00
(padrasto)
P15 27 Mdio completo Parda Auxiliar
administrativa
R$2.200,00
(casal)
P16 38 Fundamental
inc. (7 srie)
Negra Diarista R$600,00
(marido)
P17 36 Mdio completo Branca Agente
Comunitria de
Sade
R$1.300,00
(casal)
P18 36 Fundamental
inc.(6 srie)
Morena
clara
Costureira R$1.400,00
(casal)
P19 37 Fundamental
inc.(4 srie)
Morena Auxiliar de
limpeza
R$560,00 (ela
e o filho)
P20 42 Fundamental
inc.(1 srie)
Parda Do lar R$600,00
(marido)
P21 22 Mdio completo Parda Atendente em
supermercado
R$1.500,00
(casal)

Dentre as entrevistadas, duas (P2 e P14) so menores de idade, primparas e
continuam vivendo com suas famlias nucleares. Em ambos os casos as adolescentes
contam com o apoio e ajuda financeira do namorado (pai do beb) e a gravidez foi
bem aceita pelos familiares. As mais velhas do grupo so tambm as que tm o maior
nmero de filhos (ver quadro abaixo).
A renda familiar foi tomada como base para um referencial econmico de
subsistncia. Para metade dos casos a contribuio para a renda familiar vinha do
casal ou de filhos. No restante dos casos, a renda baseava-se nos rendimentos da


60
entrevistada ou na ajuda da famlia de origem dela ou do parceiro. Cinco
entrevistadas contam com menos de R$600,00
8
para subsistncia familiar e uma (P5)
est com o marido doente e desempregado, dependendo da ajuda de familiares para
alimentao e pagamentos de contas bsicas. Mais da metade das entrevistadas
exercem algum tipo de atividade profissional remunerada, o que em alguns casos
como o de P1, a nica fonte de renda com a qual pode contar. Em todos os casos a
rede social de apoio contribui de alguma forma para amenizar as dificuldades
financeiras e sociais, em geral com apoio emocional e financeiro durante a gestao,
parto e puerprio.
A maioria se declarou afro-descendente de alguma forma sob as
denominaes de 'parda e 'morena. Todas as entrevistadas moram em regies
consideradas pobres; algumas em conjuntos habitacionais de baixa renda e outras em
barracos de apenas um ou dois cmodos feitos de madeira em comunidades carentes
favelas. Poucas dispunham de casa prpria.
No que se refere escolaridade das entrevistadas, o grupo variou entre os
extremos de P20 que s sabia escrever seu primeiro nome e P12, professora primria
numa escola particular. A anlise das profisses associada escolaridade das
entrevistadas mostra que dentre as que trabalham e possuem at 9 anos de estudos h
uma insero predominante no ramo de prestao de servios. Sete das entrevistadas
possuem at 4 anos de estudo, dentre estas duas (P20 e P3) no chegaram a terminar
a primeira srie do ensino fundamental. Nove entrevistadas tem entre 5 e 9 anos de
estudos e cinco tem o ensino mdio completo. No grupo de entrevistadas elas so as

8
Cerca de U$$300,00. Cotao do dlar no perodo varivel entre R$1,65 e R$2,00,
aproximadamente.


61
que possuem uma melhor insero no mercado de trabalho: todas trabalham com
carteira assinada.

Quadro 2 - Perfil conj ugal e composio familiar
Purperas Situao
conj ugal atual
Unio
anterior
Filhos / idades
P1 Separada do pai
do beb
Sim H, 11 anos; M, 2 meses
P2 Namorando pai do
beb
No M, 1 ms
P3 Casada No M, 4 anos; H, 3 meses
P4 Casada No H,15; H,14; H,1ms
P5 Unio estvel No M, 3 anos; M, 3 meses
P6 Unio estvel No H, 2 meses
P7 Unio estvel Sim H,14; H, 2 meses
P8 Casada No M, 2 meses
P9 Separada do pai
do beb
Sim M, 12 anos; H, 8 anos; H, 3 meses
P10 Casada No H, 2 meses
P11 Casada No M, 9 anos; M, 2 meses
P12 Unio estvel Sim M, 8 anos; M 2 meses
P13 Casada Sim H, 10 anos; H, 3 anos; H, 2 meses
P14 Namorando pai do
beb
No H, 16 dias
P15 Unio estvel Sim H, 9 anos; M, 2 meses
P16 Unio estvel Sim M,21; H,19; H,16; M,14; M,10;
M,6; H, 2 ms
P17 Casada No M, 9 anos; H, 2 meses
P18 Casada Sim H, 9 anos; M, 3 meses
P19 Separada do pai
da criana
Sim H,18; H,17; H,13; M,12; M,
2meses
P20 Casada No M,22; H,20; H,18; H,16; H,9; H,6;
M, 3 (falecida); M, 2 meses
P21 Casada No M, 6 anos; H, 3 meses

Trs entrevistadas se encontravam, no momento da entrevista, separadas de
seus ltimos parceiros (pais de seus filhos). No por acaso elas esto no grupo de
menor renda familiar. Dentre elas, apenas P19 pode contar com a ajuda do pai de sua
filha para o sustento da mesma. P1 no teve apoio de seu parceiro, que no


62
reconheceu a paternidade da filha e P9 engravidou de um caso eventual e conta no
momento apenas com a penso do ex-marido para a filha mais velha e a ajuda da ex-
cunhada e amiga.
Mais da metade das entrevistadas se declarou em unio estvel com parceiro
fixo e pai de seu ltimo filho. Dentre estas, dez se declararam casadas legalmente.
Menos da metade teve mais de uma unio conjugal; todas com filhos destas relaes
anteriores.
Quadro 3 - Partos anteriores
Purperas Normal Episiotomia Cesrea Maus t ratos
P1 X X
P2
P3 X X
P4 X
P5 X X
P6
P7 X
P8
P9 X X
P10
P11 X X
P12 X X
P13 X X
P14
P15 X X
P16 X X X
P17 X X
P18 X X
P19 X X X
P20 X X
P21 X X X


63
Neste quadro esto sintetizados os partos anteriores ltima e mais recente
experincia de parto, que ser descrita no prximo quadro. Apenas cinco das
entrevistadas eram primparas. Todas tiveram seus partos anteriores em maternidades
pblicas e apenas P19 teve um de seus filhos em casa, com duas parteiras, na Bahia
regio de sua origem como de costume no local. Segundo P19, este foi seu
melhor parto, o mais rpido.
No histrico de partos destas mulheres a maioria teve parto normal em
diferentes maternidades na cidade de So Paulo e em Estados do Nordeste brasileiro
(regies de onde migraram). Em mais da metade dos casos foi relatado o
procedimento de episiotomia em algum parto e em trs o uso de frcipe. O uso deste
instrumento descaracteriza para todas as entrevistadas o parto como sendo normal,
ou seja, nos relatos h sempre trs categorias distintas de parto: normal, cesrea e
frcipe. O parto normal, portanto, para as mulheres entrevistadas, aquele que
acontece sem a utilizao desta tcnica intervencionista, ao contrrio da viso da
Medicina, que considera todo o parto vaginal como parto normal independentemente
das intervenes realizadas. Para as entrevistadas, se foi preciso frcipe porque o
parto no transcorreu dentro da 'normalidade. Duas relataram uso de fora manual
do profissional sobre a barriga delas no momento do parto, mas apenas uma se
referiu a isto como um evento doloroso. Para fins de categorizao estamos
considerando os relatos de fora manual sobre a barriga como manobra de
Kristeller
9
. O ato foi percebido pelas entrevistadas como uma ajuda do profissional
porque elas ou o beb estavam com dificuldades.

9
Manobra que consiste em compresso abdominal com as mos no fundo do tero. Foi abandonado
como recurso por ter graves conseqncias inerentes, como trauma das vsceras abdominais, do tero
e deslocamento de placenta. (Briquet, 1970)


64

'Com fora. Assim, aqui doia muito, porque eles
empurravam aqui (o abdmen) e, no sei, aqui no pegou
anestesia. Tanto que na hora do parto, um pouquinho antes,
ento, a eles me deram uma outra anestesia local porque a
raqui, no sei se no fe: tanto efeito.` (P15 quando
perguntada se algum tinha feito fora em cima de sua
barriga para empurrar o nenm).

'(Ele [o mdico] empurrou em cima da sua barriga? (...)
Mas como que... Ele empurrou com a mo dele, botou o
brao? Como que foi?) a mo, as ponta, as pontas assim,
n. Por exemplo, eu deitada e ele me ajudou, n, fazia assim:
'Fora Me:inha, mais uma forcinha de apagar a velinha`,
e eu. 'Ai`, e ela fa saiu` (P18).

Quanto aos relatos de maus tratos quatro consideraram que foram
desrespeitadas e maltratadas de alguma forma na maternidade pelos profissionais em
algum parto anterior. As queixas de maus tratos se referem ao tratamento grosseiro
por parte da equipe, falha ou ruptura na comunicao, abandono e falta de cuidado
em toda a assistncia do pr ao ps-parto.



65
Quadro 4 - ltimo parto
Purperas Normal Episiotomia Cesrea Maus tratos
P1 X
P2 X X
P3 X X X
P4 X
P5 X
P6 X
P7 X
P8 X X X
P9 X
P10 X X
P11 X X X
P12 X
P13 X
P14 X X
P15 X X
P16 X
P17 X
P18 X X
P19 X
P20 X
P21 X

Dezenove entrevistadas tiveram seus bebs em duas grandes maternidades
pblicas de referncia da regio. Uma, por falta de vaga, foi encaminhada para uma
maternidade pblica de outro municpio e apenas P21 teve seu parto realizado em
uma maternidade particular. No que se refere s duas maternidades utilizadas pela
maioria das entrevistadas, as queixas e elogios ao atendimento no se restringem a


66
nenhuma especificamente, ao contrrio, parecem variar de acordo com os plantes
das equipes de sade.
Dos treze partos normais, em sete houve relatos que sugerem o uso de
episiotomia, em cinco a manobra de Kristeller e em dois o uso de frcipe. Em
nenhum dos casos houve intercorrncias que prejudicassem a sade do beb, da
perspectiva das mulheres. Contudo, uma paciente, P3, queixou-se da conduo de
seu parto e do resultado da episiotomia:

'Me costuraram todinha, rasgaram isso meu, aqui, aqui.
Olha, fi:eram um estrago na minha vagina'` (P3)

Alm de P3, mais quatro entrevistadas se queixaram de maus tratos no ltimo
parto, duas primparas. As queixas foram de tratamento grosseiro (incluindo P3),
abandono e brutalidade no exame de toque. P1, embora no tenha sofrido nenhum
maltrato queixou-se de ter presenciado uma colega de enfermaria ser destratada pela
auxiliar de enfermagem. Logo, no total oito entrevistadas referiram algum tipo de
maltrato em algum de seus partos. Todos esses relatos sero apresentados e
discutidos durante a anlise.

4.1.2 Profissionais
Foram entrevistados 10 mdicos obstetras (6 homens e 4 mulheres), 5
enfermeiras obsttricas e 3 tcnicas em enfermagem. No que refere s
especializaes strito senso, 3 obstetras tem mestrado completo, 1 incompleto, 1 tem
doutorado completo e 1 doutorado incompleto. Quanto s especializaes lato senso,


67
3 tm ps-graduao em sexualidade humana (terapia sexual), 3 em oncologia
plvica, 2 em mastologia e 1 em medicina fetal. Todas as enfermeiras tem ps-
graduao em obstetrcia e 1 delas tambm na rea de gerenciamento. Quanto s
tcnicas de enfermagem, realizaram cursos de durao curta dentro da prpria
instituio onde trabalham em aleitamento materno, ginecologia e obstetrcia,
atendimento ao recm-nascido, entre outros.

Quadro 5 - Perfil social
Prof I dade Cor declarada Estado Civil Filhos
O1 50 Branca Casado 2 (H15; H18)
O2 53 Branca Casado 3 (M25; M23; H20)
O3 30 Parda Solteira No
O4 44 Branca Casado 2 (H18; M16)
O5 52 Branca Divorciado 2 (H27; H24)
O6 41 Branca Solteiro No
O7 35 Branca Casado No
O8 33 Branca Divorciada No
O9 39 Branca Casada 1 (H20)
O10 45 Branca Solteira No
E1 36 Branca Casada 3 (H8; M4; H8m)
E2 26 Branca Solteira No.
E3 43 Branca Casada 2 (M18; H16)
E4 28 Branca Solteira No
E5 31 Branca Casada No
T1 53 Parda Solteira 1 (H18)
T2 47 Branca Divorciada 2 (H26; M23)
T3 43 Parda Solteira No




68
Quadro 6 - Perfil profissional

Tempo de
profisso
(em anos)
Tempo de
maternidade
Pblica Atual
Vnculo Outras atividades
O1 27 17 CLT Consultrio, docncia
O2 30 30 Estatutrio Consultrio e docncia
O3 7 3 CLT Consultrio
O4 20 16 CLT Consultrio e docncia
O5 25 13 Func.
pblico
Consultrio e docncia
O6 16 3 CLT e PJ Foras Armadas
O7 9 6 CLT Ultrassonografista,
Consultrio e docncia
O8 11 5 CLT Consultrio
O9 15 15 Efetivo Consultrio e docncia
O10 19 21 Autnoma Consultrio e Docncia
E1 15
10
2 meses CLT -
E2 4 2 anos CLT -
E3 16
11
10 meses CLT Comrcio vendo jias
E4 6 2 anos em uma
e 4 meses na
outra
CLT e
contrato 733
Clnica particular
E5 9 9 anos Efetiva Docente
T1 17 17 Efetiva -
T2 10 5 Efetiva e
CLT
AMA (vnculo de CLT)
T3 16 16 Efetiva -


10
H 5 anos formada em enfermagem. Antes trabalhava como auxiliar de enfermagem.
11
Formada h 6 anos. Comeou trabalhando como instrumentadora cirrgica. Durante a faculdade de
enfermagem foi promovida a coordenadora do Centro cirrgico do hospital particular onde j
trabalhava.


69
Como alguns profissionais (mdicos e enfermeiras) atuam em mais de uma
maternidade foi considerado aqui a instituio com maior tempo de atuao. Aqueles
que esto h mais tempo na maternidade onde trabalham, esto desde o tempo do
internato na faculdade (O10) ou da residncia (O2, O9). As atividades de docncia
consideradas por eles so as de tutoria e de professor auxiliar de ensino das
maternidades que possuem residncia.
O tempo de profisso dos obstetras varia entre 7 e 30 anos. Seis deles tem
mais de 15 anos de carreira. Dentre as enfermeiras e tcnicas de enfermagem o
tempo de exerccio da profisso de mais da metade superior a 9 anos.
A carga horria fixa relatada pelos obstetras de no mnimo 40 horas
semanais (incluindo plantes de fim de semana) e no mximo 60, sem contar o
tempo em que atendem em consultrio particular. Dos 10 obstetras entrevistados
apenas um no est atendendo em consultrio particular.
Dentre as enfermeiras e tcnicas a carga horria varia entre 40 e 72 horas
semanais de trabalho. Trs enfermeiras e 1 tcnica trabalham em mais de uma
instituio: E1 em maternidade pblica e privada, E4 em duas maternidades pblicas
e clinica particular, E5 em maternidade pblica e como docente de uma faculdade e
T3 em uma maternidade pblica e em um AMA. As demais trabalham apenas em
uma instituio.
Dos dez obstetras entrevistados 9 so plantonistas de ginecologia e obstetrcia
desde que entraram na maternidade onde trabalham atualmente. As atividades
incluem ambulatrio de emergncias de ginecologia e obstetrcia, e atividades de
centro cirrgico. Os que fizeram residncia ou internato passaram por outros setores
da maternidade neste perodo. Uma mdica faz ambulatrio de pr-natal de pacientes


70
HIV+; outra faz planto de enfermaria de puerprio em outra maternidade e dois
mdicos so diretores de maternidades (um ainda d plantes nos fins de semana e
atende em um ambulatrio de ginecologia e obstetrcia da rede).
Das cinco enfermeiras entrevistadas trs atuam no centro obsttrico
realizando partos, destas apenas uma tem autonomia na instituio onde trabalha para
realizar partos normais de baixo risco sem a presena obrigatria do mdico, as
outras duas quando participam dos partos so sempre acompanhadas de um mdico
ou residente de medicina e mais o auxiliam do que realizam o parto propriamente.
Uma enfermeira chefia a equipe de enfermagem da maternidade onde trabalha
ficando principalmente com a parte administrativa e outra est locada na enfermaria
de puerprio e apenas eventualmente cobre faltas no centro obsttrico.
No que se refere s tcnicas de enfermagem entrevistadas, todas atuam no
centro obsttrico e centro cirrgico, prestando assistncia paciente, ao cirurgio, ao
anestesista, ao neonatologista e ao recm-nascido nos cuidados imediatos.
A seguir analisamos a dinmica entre poder e violncia na esfera do cuidado
tal como definido por Ayres (2004) no sentido de uma integralidade na assistncia
a sade e das representaes de gnero que perpassam as prticas no mbito da
maternidade.

4.2. Cuidado e gnero na viso das purperas entrevistadas
O contato das entrevistadas com o servio de sade pautado por concepes
pessoais acerca da assistncia e do lugar que ocupam na relao hierrquica de poder
com os profissionais de sade, perpassado todo o tempo por questes de gnero.
Estas mulheres esto, portanto, em uma dupla relao de poder (como pacientes e


71
como mulheres) na qual resistem, acomodam, reproduzem ou contestam ideologias,
crenas, valores e expressam suas prprias representaes sobre a vivncia do parto.
Todas as entrevistadas tm por hbito ir ao servio de sade apenas em casos
de emergncia ou 'necessidade sua ou de algum Iamiliar. As que mais utilizam o
servio vo para fazer tambm o preventivo uma vez por ano, mas em geral a maior
freqncia se deve s consultas dos filhos nas Unidades Bsicas de Sade ou Pronto-
socorro.
Na maternidade, estas mulheres experimentam sentimentos distintos e por
vezes at contraditrios como a felicidade pela chegada do beb e o medo de morrer;
o desejo de cuidar do filho, mas tambm o de ser cuidada pela equipe; a confiana no
hospital como o lugar mais seguro para se ter um filho e a desconfiana de que se
maltratada impunemente nas maternidades pblicas.
Assim, a assistncia nas maternidades definida por nossas entrevistadas
como boa ou ruim mais frequentemente em relao s aes de suporte
12
,
comunicao e a presena ou no de um profissional a maior parte do tempo, o que
est de acordo com outros estudos sobre a avaliao das mulheres quanto
assistncia em maternidades (Saizonou et al., 2006; Domingues et al., 2004; Hoga et
al., 2002) que apontam para o relacionamento interpessoal solidrio como um dos
fatores mais significativos para as pacientes e seus familiares. Quanto s aes
tcnicas, elas tambm so tematizadas por nossas entrevistadas, mas sua avaliao
depende muito dessas outras dimenses do cuidado.



12
Estaremos considerando aqui aes de suporte como aquelas voltadas para a alimentao, a higiene
e outros cuidados pessoais da paciente e do beb, prestadas, sobretudo pela equipe de enfermagem.


72
4.2.1. Maternidade: lugar de cuidado - o bom atendimento
Entre os relatos de um bom atendimento prevalece o que percebido como
um cuidado com o bem-estar da paciente e a percepo do que ela necessita naquele
momento. No ser deixada sozinha pelos profissionais o primeiro critrio de
avaliao das pacientes quanto qualidade de atendimento do servio. A presena de
algum profissional de sade fundamental e transmite segurana porque este
profissional percebido por elas como mais atencioso e responsvel com o seu
trabalho. Afinal, ter o cuidado de um profissional o motivo bsico da presena
delas na maternidade.

'e, porque teve tipo uma estagiaria, ne, fica com a gente ali,
s cuidando de voc, uma estagiria cuidando de voc, pra te
afudar a cuidar da criana. Bem tratada, assim, em tudo`.
(P13)

'mas fui bem atendida. Medico no faltava pra mim, sempre
tinha algum comigo (...) Um saa, vinha outro, um saa,
vinha outro. Nunca fiquei s. Fui bem atendida mesmo, no
tem nem o que falar` (P6)

Ressalte-se que no caso de P6, ela tambm se queixou durante a entrevista
quanto conduo do trabalho de parto vivido como extremamente doloroso,
demorado e cheio de intervenes as quais ela no compreendeu. Entretanto, ainda
assim, ela avalia o atendimento como 'muito bom por no ter sido deixada sozinha,
ou seja, no ter sido 'abandonada.
Mesmo no caso de P10, que ficou com seu marido durante todo o trabalho de
parto ao seu lado, ter sua volta muitos profissionais (mdicos e enfermeiras) foi
traduzido como ter muita gente para lhe ajudar na difcil conduo do parto:



73
'Eles estouraram minha bolsa era quatro e pouco da tarde,
foi sete horas que eu fui pra sala de parto. A t l na fora e
esse menino no vinha, em vez dele descer, ele subiu, ele no
tava me ajudando em nada e eu no tava agentando mais,
a os mdicos comearam a empurrar com a mo, assim, e eu
sem fazendo fora, sem nada, e eles empurrando at onze
horas, quando foi onze e nove ele nasceu. Aquele monte de
mdico, assim, tudo me ajudando. E quando eu olhei, vi que
era dez horas da noite e esse menino no nascia eu entrei em
pnico l. A eu comecei a chorar e o mdico conversando
comigo (...) Eu falei. 'Eu no agento mais, no`. Ai ele
falou. 'Vamo, vamo, a gente ajuda voc`.

A autoridade tcnica do mdico ressaltada na importncia de sua presena e
conduo dos procedimentos na hora do parto:

'eu achei legal porque foram os medicos que fi:eram meu
parto e tudo, mas tava explicando pra eles (alunos), no
deixaram eles fazer, sabe? Eu achei que se eles fossem fazer
ia t me fazendo de cobaia, mas no... A foi os mdicos,
explicaram tudo direitinho, mas foi os medico`. (P14)

'Ah, bem atendida e assim, e sempre estar perguntando se t
sentindo mais outra dor, estar sempre do lado pra ver se a
nenm j t nascendo, pra no deixar ele nascer sozinha, n,
porque j... Uma amiga minha uma vez, ela... Faz tempo,
acho que tinha at catorze anos na poca, el a falou que
ganhou sozinha na maternidade. Mas foi l pro lado... No
norte l da Bahia, entendeu? Ento, isso que... E o mdico
sempre tava ali perguntando alguma coisa, vendo o
coraozinho, vendo minha presso, ento isso j um bom
cuidado, ne` (P6).

Outro critrio importante que define um bom atendimento a comunicao.
Embora ela nem sempre seja clara e eficaz como veremos adiante, ainda assim o
profissional de sade que d ateno paciente em todo o seu perodo de internao,
conversa com ela e explica o que est acontecendo ou pode acontecer visto como


74
um bom profissional: atencioso, cuidadoso e carinhoso aspectos que falam a favor
de uma humanizao da assistncia.

'Me acalmou, falou que por isso mesmo que ele tava dando
aquela injeo, pra acelerar o parto, pra no acontecer nada
de pior nem comigo, nem com ele (o filho), que era pra eu
ficar calma, e ai foi so isso` (P13).

A importncia da comunicao confirmada por Domingues et al. (2004) em
um estudo que mostrou que a satisfao das mulheres com a assistncia ao parto
estava diretamente relacionada quantidade de informaes prestadas percebidas por
elas como completas e suIicientes. Para nossas entrevistadas a 'boa comunicao
com a paciente tambm exige do profissional uma escuta emptica e um estar atento
ao seu sofrimento emocional ou s suas necessidades bsicas de cuidado pessoal.

'Os medicos, assim, cuidaram muito bem de mim e do
Antnio (filho). Eu tava triste, teve uma hora que eu fiquei
triste l. (...) Foi uma moa conversar comigo, falou assim
que logo, logo eu tava com ele, que no era pra mim se
preocupar, que eu no ia ter que ir sozinha e que os mdicos
iam me ajudar se eu no conseguisse pr pra fora, porque eu
tinha medo dele no conseguir e ficar l dentro. E a moa
(...) conversando comigo, algumas enfermeiras la, medica`
(P10).

'eu tava sentindo dor, ai o medico fa:ia toque e mandava eu
pra casa, e esse no, esse j foi mais carinhoso, me tratou
com, sabe, educao, conversou comigo, fez todo o toque.
Esse j foi mais... Conversou, os outros no. A ele escutou o
corao:inho da nenem, ai ele pegou e falou. 'Jamos fa:er
o ultra-som` (P2).

Podemos perceber pela fala de P2 que a boa interao com o profissional
tambm inclui o uso da tecnologia atravs dos pedidos de exame e de procedimentos
que so entendidos pelas pacientes como adequados.


75
Logo, a acolhida da dor ou das necessidades da paciente na hora do parto
fundamental para que ela se sinta tranqila e em todos os casos isto foi ressaltado
pelas entrevistadas como significativo naquele momento doloroso.

'Quando ela (enfermeira) me tocou pra ver, n, eu j fiz xixi.
A eu fiz xixi nela, eu no agentei, tava demais a minha
vontade. Eu ainda falei pra ela. 'Ai, pelo amor de Deus me
desculpa, eu no consegui segurar`. Ela. 'No, Tas, no
tem nada a ver, j t acostumada, pelo amor de Deus, no
fica assim`. Eu fiquei super mal, sabe, de ter feito xixi nela,
voou xixi pra tudo quanto e lado, ne. Ela. 'No, fa to
acostumada`. Muito boazinha` (P12).

A equipe mdica tambm valorizada pela freqncia de visitas para
cuidados com a me e o beb. J a enfermagem valorizada pelos cuidados de
alimentao e higiene, exame fsico e sinais vitais, e ajuda no cuidado com o beb.
No entanto, a dimenso no propriamente tecnolgica da prtica mais salientada
nos relatos.

'elas vinha, ne, sempre no quarto, falava se tava bem, se
tava... Se tava precisando de alguma coisa, atendimento
medico, vinha e olhava. 'Ta bem?`, ne, 'Deixa eu ver como
e que ta o seu sangramento`, olhava direitinho ali, olhava a
minha beb, n, tinha pediatra, tambm vinha e olhava,
examinava a Estela l mesmo, sabe. Eu achei assim. E nas
refeies tambm elas vinha e colocava uma gua pra cada
uma da, da...Assim, na minha cama, na cama da outra
paciente, ne` (P18).

'Eles do comida pra voc direitinho, v os ponto, examina
o nenem, fa: tudo`. (P10)

'timo. Eles tava la toda hora, a gente ia tomar banho e
quando voltava a cama da gente j tava arrumada, tava tudo
limpinho.` (P14)



76
'A enfermeira um dia pegou ele pra mim e falou. 'Eu vou
ficar um pouco com ele`, dai ficou das quatro da manh ate
as seis, da eu consegui dormi, porque acaba que voc no
dorme, no tem como, foi a unica hora que eu dormi`. (P17)

'Eu passei mal porque eu tinha perdido muito sangue, ai
tinha as moas que limpa l ou que... Sabe, assim?(...) As
enfermeiras que ajuda l. A eu levantei pra dar mamar, eu
sentei assim, a me deu uma tontura. Na hora ela me agarrou
assim, sabe, de um jeito. Nunca minha famlia fez isso
comigo. Pegou eu assim, sabe, e falou. 'Calma que a gente
ta aqui. Eu te seguro.`. Ai deitou eu, sabe, e eu la passando
mal, ela chamou o mdico, a depois eu fui tomar banho e ela
perguntou se eu queria afuda, eu falei. 'Eu to tonta`. Ela me
sentou na cadeira, me ajudou a tomar banho, e na hora que
eu levantei que eu j tinha tomado banho e que rodou tudo,
assim, ela ali segurou de novo, assim, e saiu acho... E eu
passan... E o Antonio assim, eu. 'Ah, e meu filho?`, eu
preocupada com ele, ne. 'No se preocupa porque a gente t
aqui, a gente te ajuda`. E eu no sentia as perna, ne, por
causa da anestesia e ficou ainda um tempinho sem sentir,
depois que vai voltando. Mas eu no sentia minha perna,
assim, e eles me ajudando. Muito bom. Foi muito bom,
mesmo` (P10)

Neste sentido, fazer a tricotomia (raspagem de plos), ou como chamada
pelas entrevistadas, 'a limpeza, e percebido como um cuidado. Ainda que este
procedimento no seja mais recomendado pela OMS como necessrio, ele
permanece, de acordo com o relato das pacientes entrevistadas (ao contrrio do relato
de alguns profissionais) como uma rotina nos servios. Da mesma forma que
permanece no imaginrio destas pacientes a identificao dos plos com sujeira, uma
vez que sua 'limpeza e vista como um cuidado a ser tomado. Muitas entrevistadas
tiveram este 'cuidado antes de ir para a maternidade, mas quando la a equipe
tambem 'cuidou disso o atendimento ganhou um carter positivo.

'Chegando la eu tive que fa:er a limpe:a, eles limparam,
tudo bonitinho`. (P9)


77
Dalsgaard (2006) em seu estudo associou esta prtica no s a uma
concepo dos plos como anti-higinicos, mas tambm a uma forma das
parturientes se protegerem um pouco da discriminao social expressa atravs do
olhar 'aviltante dos proIissionais de saude sobre seus corpos e de possveis maus
tratos com tratamento grosseiro por parte desses profissionais, caso as pacientes no
Iizessem a 'limpeza. Nos relatos coletados por esta autora Iica claro o medo de
levar 'bronca, passar vergonha e ser humilhada com perguntas indiscretas das
profissionais de enfermagem. No encontramos essa meno em nossos dados,
contudo, no desprezamos sua possibilidade.
Percebemos, portanto, que em suas falas, as purperas ressaltam a
importncia de uma boa relao com o profissional, pautada no respeito sua
privacidade, na ateno s suas queixas, em uma comunicao que preze pelo
entendimento mtuo e no uso de tecnologias que elas entendem como necessrias e
bem realizadas. Assim, a individualizao no atendimento valorizada pelas
entrevistadas como uma ateno maior s suas necessidades ('teve tipo uma
estagiria, n, fica com a gente ali, s cuidando de voc`, P13; 'E nas refeies
tambm elas vinha e colocava uma gua pra cada uma (...) Assim, na minha cama,
na cama da outra paciente, ne`, P18)
A importncia de se individualizar e no homogeneizar os casos tambm
reconhecida por alguns profissionais em diversos contextos na assistncia. Esse
reconhecimento fala a favor de uma postura que visa estabelecer uma relao que
respeite a singularidade de cada paciente, que busque agir em concerto com a
paciente, na tentativa de propiciar um maior acolhimento para as dvidas,
necessidades e queixas de dor e medo da paciente. Um exemplo dado por O8, que


78
considera a possibilidade de negociao com a paciente a respeito da via de parto
mesmo no servio pblico, onde h a exigncia uma meta para partos normais.

'Existem casos e casos, voc tem que pensar, voc tem que
ponderar, mas eu acho que obrigar uma paciente a passar
por um trabalho de parto que ela no quer de maneira
nenhuma, ento ela te chuta, voc vai fazer o exame ela no
quer de jeito nenhum! Ento eu acho que isso acaba sendo
muito traumtico, ento eu acho que varia, tem indicaes de
cesrea, indicaes de parto normal, mas voc tem que
individualizar! So indivduos que chegam aqui, no so,
no uma boiada sabe? (...) eles (a instituio) me deixam
trabalhar conforme a minha indicao, a indicao minha,
a responsabilidade minha ento eu fao como eu acho que
deve ser feito. (O8)

Ao mesmo tempo em que confirmam a importncia de se reconhecer a
singularidade de cada paciente para uma melhor assistncia, alguns profissionais
entrevistados consideram que no atual modelo (regido por uma lgica do mercado de
produo) essa individualizao nem sempre possvel e acaba por ser vista como
um privilgio. Nesse sentido, ocorre uma massificao das pacientes na assistncia,
como apontado pela literatura. De acordo com Wagner (2001), permanece subjacente
prtica mdica de assistncia ao parto um modelo intervencionista de organizao
do servio tal como uma produo em 'linha de montagem, a fim de otimizar o
tempo do profissional e no retardar o fluxo de atendimentos.
O contraponto dessa situao dado pela no continuidade do mesmo
profissional na assistncia ao pr-natal e parto da maioria das pacientes assistidas em
maternidades publicas. Ha, nesse caso, a 'no individualizao dos proIissionais,
uma vez que eles no so (re)conhecidos pela paciente. Ela, por sua vez, para muitos
proIissionais, tambem e mais uma paciente 'poliqueixosa, que quer um atendimento


79
'de maternidade privada um atendimento individualizado. Pacientes e
proIissionais so 'homogeneizados, de alguma Iorma, o que diIiculta a relao
interpessoal e a formao de vnculos que favoream a confiana da paciente naquele
profissional que a assiste.
Esses dados so corroborados pela literatura. Em seu estudo, Goulart et al.
(2005) aponta esta descontinuidade da assistncia e a falta de vnculo com os
profissionais durante o parto como fatores geradores de medo, insegurana e
ansiedade dentre as suas entrevistadas.

4.2.2 Maternidade: lugar de maltrato - o mau atendimento
De acordo com McCallum e Reis (2006), num estudo feito em uma
maternidade pblica de Salvador (Bahia), a experincia do parto dominada por um
clima de medo crescente para a parturiente: medo da dor, medo da morte ou do que
pode acontecer a ela ou a seu filho, medo de ser maltratada. Essa viso da
maternidade pblica como palco de medos e incertezas, um lugar no qual j se espera
ser maltratada, tambm aparece na fala de nossas entrevistadas.

'Ah, porque assim, eu fa vi varias pessoas... Eu nunca
presenciei, mas eu j vi. Assim, porque voc t imune
[vulnervel], voc t num lugar, e as pessoas costumam, s
vezes, se engrandecer daquela profisso que ela tem, querer
ser superior a voc, porque voc t dependendo dela,
entendeu? Ento assim, voc fica com medo, voc j vai com
medo, entendeu? O medo de ser maltratada`. (P12)

O medo de morrer ou de perder o filho o mais forte e mais frequente, dentre
tantos medos. um medo que acompanha a maioria das mulheres neste momento e
que a base para a dependncia autoridade mdica: sem assistncia mdica o risco


80
de morrer maior. de senso comum entre elas que o parto naturalmente um
evento perigoso e de risco de vida tanto para a mulher quanto para o beb. Os
mdicos e os hospitais teriam o poder de evitar este risco (legitimidade), mas se a
assistncia for ruim tanto a paciente quanto seu filho podem morrer, seja por
negligncia ou erro mdico. Portanto, o medo de ser maltratada ou de no ter a
assistncia adequada coloca a dependncia que sustenta a autoridade mdica numa
situao bastante crtica: elas no cogitam o parto extra-hospitalar em uma cidade
como So Paulo, mas ao mesmo tempo tem srias desconfianas da qualidade da
assistncia recebida e dos seus resultados, j que, por vezes, percebem os
profissionais como pouco comprometidos em seu trabalho e no cuidado delas.

'Eu falava. 'Meu Deus, me ajude que eu tenha a minha filha
logo. Sera que eu vou morrer no parto?`, sabe. Porque no
tinha semanas que a minha prima tinha morrido no parto,
duas gmeas. (...) Em Salvador, ps at no jornal que acho
que foi falta de atendimento dos mdicos. Passou da hora de
nascer e o cordo enrolou no pescoo dos bebs, n, a
morreu ela e os bebs` (P18).

Diante do risco de morte a obedincia ao poder dos profissionais e a renncia
ao julgamento pessoal so, portanto, fundamentais neste momento.
Observamos tambm que o uso de recursos tecnolgicos menos
questionado por nossas entrevistadas e quando o , na maioria dos casos, elas
questionam, mas reconhecem que no possuem o saber necessrio para avaliar as
intervenes, ainda que, em alguns momentos, desconfiem da sua adequao. O que
parece ocorrer um questionamento da qualidade do uso do conhecimento e recursos
tecnolgicos por um determinado profissional, e no da tecnologia em si (Schraiber,
2008). Pode-se perceber isso nos exemplos a seguir: o questionamento quanto


81
maneira de um determinado profissional executar o procedimento e no quanto
realizao do exame de toque, ainda que ele seja descrito como desagradvel.

'a medica vinha, fa:ia o toque, ne, mandava eu fa:er fora,
eu fazia, e parece que el a tava... Enfiava a mo toda, a mo,
o brao todo na gente, ne, no toque` (P11).

'Ai foram fa:er o exame do toque, maldito exame do toque.
Porque ele foi com toda vontade. Nossa, acho que doeu mais
do que na hora do parto. Por isso que eu no gostei dele
(mdico). Porque acho que ele no foi com... Se aquilo for
delicado, o que no for delicado me matava (...) A veio uma
mdica (...) To boazinha, acho que ela tinha uns quarenta
anos, mais ou menos, to boazinha ela era. Ela estourou
minha bolsa, fez o exame de toque e eu no senti tanta dor
quanto a do homem.` (P8).

Vale ressaltar o caso de P8 que compara a conduta de dois profissionais
diferentes e, desta forma, tem um parmetro pessoal de avaliao do quanto de dor
no exame necessrio ou evitvel. Contudo, no s a quantidade de dor sofrida que
questionada pelas entrevistadas. O tempo de trabalho de parto, algumas
intervenes e a prpria deciso mdica da via de parto so questionados quanto
sua necessidade ou no, suas intercorrncias, o momento de sua implementao e a
falta de orientaes claras a respeito.

'a medica falou que ia ser cesarea porque ela tava com a
cara virada pra lua, s que a no entendi e nem perguntei
tambm, n. (...) Eu s acho errado assim, porque se eles
sabiam que eu ia ter cesrea, n, porqu que no fez antes?
Eu fiquei sofrendo sbado o dia todo e noite tambm e vim
ter no domingo` (P6).

[O qu que voc gostaria que tivesse sido diferente?] Ai, que
me dessem uma injeo pra mim no sentir dor. E cortassem,
e no deixasse rasgar. Porque acho que rasgar... Por isso
que doeu tanto, n. Porque rasga, n. Se eles dessem uma


82
anestesia e cortassem a pessoa no ia sentir dor, n. Na hora
que tivesse rasgando, no ? (P4)

Sujeitas a uma 'ma pratica (porque elas entendem que as deixaram sofrer
sem necessidade j que existe tecnologia para evitar este sofrimento), essas mulheres
criticam o cuidado recebido pelos profissionais.
No que se refere dificuldade de uma comunicao eficaz entre profissionais
de sade e paciente, um caso ilustrativo o de P3. Ela teve sua primeira filha de
parto normal em uma maternidade pblica e ficou bastante satisfeita com a
assistncia dada pela equipe de sade. Quatro anos depois, no parto de seu segundo
filho, ela escolheu a mesma maternidade, com a expectativa de que novamente
receberia o mesmo tratamento. Entretanto, ela relata a assistncia que recebeu no
segundo parto como marcada por um tratamento grosseiro e desrespeitoso, desde as
auxiliares at a equipe mdica. O relato de P3 sobre sua assistncia revela que ela
no foi acolhida em sua dor e teve suas queixas seguidamente desvalorizadas. Ela
no foi informada quanto razo dos procedimentos adotados e, por esta razo,
considerou que seu beb era muito grande (53cm e 4,200 kg) para ter nascido de
parto normal, o que resultou numa episiotomia bem maior do que a que ela havia
feito no parto anterior e em uma deformidade em sua genitlia um quadro definido
por ela como negligncia mdica.
P3 foi mais uma de nossas entrevistadas que diante de um parto normal
doloroso e percebido como iatrognico desejou ter tido uma cesrea, colocando em
questionamento o cuidado empregado na sua assistncia. A literatura tambm aponta
que diante da possibilidade (bastante real no contexto brasileiro de assistncia


83
sade) de uma experincia traumtica com a episiotomia muitas mulheres preferem a
cesrea como forma de preservao de sua genitlia (Diniz e Chacham, 2006).
A alta hospitalar tambm pareceu para P3 uma deciso precipitada da equipe
porque sua percepo sobre o prprio corpo lhe apontava que havia algo de errado.

'Quando eu ganhei o menino fa deu infeco em mim, no
outro dia (...) eu estava com infeco por causa do meu
sangue que era preto e estava com mau cheiro.

Ela informou equipe, mas ainda assim sua percepo no foi valorizada e
ela teve alta mesmo com esta queixa. Aps a alta P3 de fato teve complicaes:

'vim pra casa infeccionada! A comecei a sentir frio n,
bateu um frio em mim. No, chegou a enfiar febre no viu, s
frio. E... era muita dor que eu sentia no corpo, no podia
sentar, no podia tomar banho, no podia comer`.

Ela precisou voltar mesma instituio trs vezes at ser atendida por uma
mdica:

'a medica deu um toque em mim la dentro, viu que tinha um
ponto meu que estava inflamado dentro e o meu sangue
estava preto e com cheiro forte. Me internaram. Fiquei
internada trs dias l e com antibitico na veia. Tomei trs
dias de antibiotico na veia`.

Durante a segunda internao a ruptura da interao entre a paciente e a
equipe do hospital permaneceu, impossibilitando uma comunicao efetiva. P3 no
se conformou em no poder ficar com seu filho recm nascido internado com ela no
hospital, mesmo diante das justificativas da equipe de que isto seria para o bem do
prprio beb e que ele receberia os cuidados dirios em casa do banco de leite. Um


84
vnculo que j vinha fragilizado e uma comunicao distorcida ou mesmo rompida
no puderam ser recuperados neste momento, e P3 'brigou pelo que considerou ser
um 'direito seu: o de se internar com seu beb.

'elas no queriam deixar ele comigo. Ai eu comecei a
chorar, fiquei desesperada, dei uma de doida l, dei uma de
louca n, porque no queriam internar o menino comigo.`

A situao chegou a ser comunicada Unidade Bsica de Sade onde P3 fez
seu pr-natal. A equipe foi avisada do ocorrido pela assistente social da maternidade
que sugeriu um acompanhamento psicolgico aps a alta hospitalar para a paciente,
que parecia apresentar 'problemas psiquitricos (informao prestada pela
enfermeira da UBS). Finalmente, aps a alta P3 pode ser acolhida pela equipe da
UBS de sua referncia; recebeu a visita da enfermeira que fez seu pr-natal, teve suas
queixas ouvidas e foi atendida pela psicloga do servio que avaliou se tratar apenas
de um stress causado pela situao. Contudo, no momento da entrevista, sua maior
queixa ainda permanecia: P3 sentia-se atingida em sua integridade fsica, com uma
cicatrizao que no lhe restitua a aparncia anterior de sua vagina:

'E a minha vagina est toda aberta ainda (...) Eu gostaria de
mudar, pode ser sincera mesmo? O que eu queria mudar at
hoje era a minha vagina. onde foi costurado, at hoje eu
sinto a carne. No o ponto, a carne, doer um pouco. Hoje
no est doendo, agora ontem estava doendo muito. Eu fui
muito machucada. (Voc ainda sente doer?) , a carne. E o
que eu estou preocupada tambm, que eu pedi at a Betina
(enfermeira) pra marcar um mdico pra mim, a minha
vagina que est toda ruim, sabe? (...) o corte perto da vagina
no fechou, est aberto, a pele est solta. Fui l ontem,
mostrei, eles me examinaram, falaram que normal. Com o
tempo vai entrar pra dentro. Com o tempo, quando? E eu
no estou tendo relao com meu marido. Por causa disso.
Porque eu tenho medo de me dar infeco de novo.`


85

Os problemas de comunicao relatados se do no sentido de uma ruptura na
interao profissional/paciente pela invisibilizao da subjetividade do outro, ou seja,
pela sua objetificao. Outras entrevistadas tambm se queixam quanto falta de
informaes claras ao mesmo tempo em que acabam por confiar na deciso mdica,
mais uma vez renunciando ao seu julgamento pessoal num tnue limite entre o que
da ordem da confiana e o que da ordem da submisso. Lembramos que de acordo
com Starr (1991) a autoridade mdica se sustenta justamente nestes dois pilares: a
legitimidade do saber mdico que inspira a confiana do paciente e a dependncia
deste que o leva a se submeter autoridade mdica pelo receio de sofrer algum tipo
de conseqncia desagradvel.

'E, no tava tendo nada... O colo do utero, um negocio la
no tava tendo abertura, como que fala nessa linguagem
deles la, ne. Mas foi isso que eles falaram` (P7).

'Eu no vi (a episiotomia). Eu no tive coragem de ver, mas
eu sei que foi dez pontos porque eu li. Quer dizer, eu no
perguntei e nem me falaram. uma coisa que era pra ter
falado, n? A mdica no veio falar pra mim, eu li nos papel
que veio comigo`. (P8)

'ele no... Nem chegou a falar comigo, ele no falou nada,
ele fez meu parto e foi embora. Entendeu, assim? Bem seco,
assim. A a enfermeira que me costurou, ela que ficou l
comigo. Ele s foi fazer o servio dele e foi embora,
entendeu? Tipo assim, o nenm nasceu, t indo embora. Nem
l pra ver se tava tendo dilatao, ele foi, foi tudo a
enfermeira. Ele s foi l fazer o servio dele e ponto. No foi,
assim, atencioso, sabe essas coisa?` (P21)

'(Porque que voc no falava nada com os mdicos?) Ah,
porque ele... , um veio me examinar e falava assim. 'Ela fa
t no trabalho de parto`. Ai vinha outra medica me examinar
e falava. 'Nossa, ela tem que desvirar, ta com a cara virada
pra lua`. Ate hofe tambem no sei, ne. Ai eu ficava ali, mas


86
no perguntava nada tambem, ne. Eu falei. 'Ah, eles so
mdico, eles deve entender, deve estar sabendo porque`. (P6)

A falha ou ruptura da comunicao tambm uma falta de cuidado que em
algumas situaes pode deixar as entrevistadas sem condies de argir a tcnica ou
o seu exerccio. Apenas uma de nossas entrevistadas declarou ter questionado o
profissional de sade diante de alguma dvida e ainda assim no obteve resposta.

'Queria saber quantos pontos foram e, assim, ele no falou,
eu at perguntei. Disfarou e no falou, eu no sei por qual
motivo, e... Mas disso, fora isso foi tudo bem, caiu com sete
dias, no infeccionou`. (P15)

Consideramos a possibilidade de que a maioria das entrevistadas no tenha
feito qualquer questionamento por entender que isso poderia ser interpretado pelos
profissionais como um questionamento de sua prpria autoridade. Neste caso elas
ficariam sujeitas a reaes de descontentamento dos mesmos. Entretanto, em outras
situaes, como no momento da entrevista, elas se sentiram seguras para questionar a
falta de ajuda no cuidado com elas e com seus bebs e o uso percebido como
inadequado dos procedimentos tcnicos, ou seja, puderam se queixar sem medo de
qualquer tipo de sano ou represlia.
Isso evidencia a crise da confiana na relao mdico/paciente a qual se
refere Schraiber (2008), ou seja, a relao interpessoal com a paciente perde muita
importncia ou simplesmente acontece apenas por intermdio da tecnologia na qual
se apia. O que prevalece so as intervenes e procedimentos tcnicos e
tecnolgicos o mdico faz o seu servio e vai embora, sem interagir com a paciente
enquanto um sujeito. Ela objetificada numa interveno que apesar de humana no


87
humanizada, puramente tcnica, com importantes conseqncias em termos dos
resultados obtidos.
Assim, o maltrato frequentemente retratado pelas entrevistadas como um
mau atendimento pela falta de manejo da dor, seja na cesrea ou parto normal (antes,
durante e depois do parto); pela ocorrncia de complicaes aps a alta mdica
(traduzida por uma negligncia ou falha tcnica na assistncia); pelo abandono ou
negligncia; pela exposio desnecessria da intimidade da paciente; por dificuldades
na comunicao, desvalorizao de suas queixas ou falta de escuta ao que elas tm a
dizer e, sobretudo, por tratamento grosseiro e discriminatrio. Importante ressaltar
que todos esses aspectos que definem um mau atendimento para nossas entrevistadas
tambm foram encontrados nos dados de outros estudos a esse respeito (Gomes et al.,
2008; Teixeira e Pereira, 2006; Goulart et al., 2005; Domingues et al., 2004;
Hotimsky, 2002; Diniz, 2001; 1997; Jewkes et al., 1998).

'ai no quarto, depois que eu passei pra la, ninguem afudava
eu levantar, nada, fazia xixi na cama, da isso aqui meu ficou
tudo... Como que fala? Por causa que eu no conseguia
levantar e eles no me ajudava, no tinha ningum, passava
mais de meia hora pra aparecer o mdico no quarto que a
gente tava, e no tinha ningum no quarto, s ficava eu
so:inha e eu no conseguia levantar` (P1).

'voc ta toda dolorida, sangrando ai passa pra uma cama, ai
depois passa pra outra. (...) a nica coisa que eu achei, por
mim, foi que era pras enfermeira pegar voc e botar l com
toda delicade:a, mas elas no fa:em isso.` (P8)

'E outra coisa que eu tambem no gostei no parto da Bia,
porque na hora que foi pra mim ir pra sala de parto eu fui
andando, entendeu? Eles fizeram eu descer da cama onde eu
tava e eu fui andando at a sala de parto. Eu nunca vi isso! A
pessoa... A bolsa estourou e eu vou andando pra ter o nenm
sendo que fa tava tudo dilatado la?` (P21)


88

'O banho a enfermeira no acompanhou, a enfermeira que
tinha l. (...) mandou eu levantar e no me acompanhou at
no banheiro, no. A eu fiquei l no banheiro sozinha
tomando banho e na hora eu fiquei meia tonta assim, quando
levantei da cama, a depois eu fiz meio assim com a cabea e
no tinha mais nada (...) Eu mudaria [na ateno], assim, pra
ajudar no quarto, assim, pra dar banho, porque a gente t
to cansada. S d... As enfermeira s da banho s no
primeiro dia, n, e depois tem que se virar sozinha, e fica um
pouco perdida. Ainda mais se tem um, dois filho, ns fica
perdida (...) Parece que voc fica meio esquecida da
cabea`. (P7)

'Eu no sabia, ne, mas la e o medico e o estagiario, o
estagirio fica junto. A eles vo, fazem toque, a eles fala:
'Ah, ainda no ta bom`. Ai depois vem de novo, fa: toque de
novo. E desagradavel. Na hora, assim, no e muito bom`
(P9).

'chegando la a medica me examinou, ela nem esperou eu
colocar minha roupa e j foi abrindo a roupa com um monte
de gente vendo pro lado de fora, ela no esperou eu colocar
minha roupa` (P2).

As narrativas sobre as experincias das entrevistadas no uso dos servios de
sade trouxeram tambm percepes e reflexes sobre algumas questes de gnero.
Embora no tenha sido nosso foco investigar a construo da identidade de gnero
das entrevistadas, estaremos considerando que estas falas apontam para
representaes de gnero tanto da esfera do individual (como cada uma se v como
mulher) como da esfera do coletivo (o que a sociedade lhes informa sobre o que ser
mulher).
A primeira coisa que nos chama a ateno quanto ao reforo dentro da
instituio da reduo da mulher ao seu papel social de me. Ao entrar na
maternidade em muitos casos a mulher perde sua identidade e se torna apenas 'me.


89
Mais da metade das entrevistadas relatou ter sido chamada de 'me ou 'mezinha
todo o tempo pela equipe mdica e em todos os casos elas perceberam esta conduta
como 'normal, 'legal, um gesto 'carinhoso por parte da equipe. O apelo ao papel
materno geralmente se d em um contexto que se busca a conformao da paciente
sua dor como algo natural do processo de se tornar me e sua responsabilidade em
trazer aquela criana ao mundo. E este apelo acaba encontrando seu eco: uma das
adolescentes, P2, disse ter gostado porque se sentiu mais mulher, mais madura neste
momento.
Outro lugar, ao qual, as pacientes so frequentemente chamadas a ocupar, o
de sujeito obediente a outro hierarquicamente superior. Vrios estudos sobre
assistncia em maternidades demonstram que a obedincia uma qualidade esperada
da paciente (McCallum e Reis, 2006, Diniz e Chacham, 2006, Teixeira e Pereira,
2006; Wagner, 2001).
Desta forma, dentre as representaes de gnero que surgiram na fala das
entrevistadas destacamos a naturalizao da dor do parto como uma reproduo
ideolgica da submisso social da mulher, a Iigura da paciente 'escandalosa, como
aquela que no se submete obedincia que lhe imposta e esperada, dando voz a
suas queixas e sua dor, e a solidariedade de gnero atravs de estratgias de
resistncia s vrias formas de maus tratos a que esto expostas estas mulheres.

4.2.3 A naturalizao da dor do parto
A naturalizao da maternidade como papel social da mulher traz tambm a
naturalizao da dor do parto como algo que a mulher biologicamente capaz de
suportar, j que possui o aparato biolgico para gerar a criana, e como um preo a


90
ser pago pelo suposto prazer sentido no ato sexual que deu origem quela gestao.
Portanto, a mulher duplamente 'destinada a suportar esta dor.
A fala da maioria das entrevistadas demonstra a reproduo ideolgica desta
naturalizao ao confirmarem que faz parte do papel da mulher que e 'boa me
trazer o filho ao mundo e ser forte para agentar essa dor. Esta reproduo
reIorada pelos proIissionais que valorizam a paciente que 'agenta calada, que
'Iica quietinha e, desta Iorma, da menos trabalho, como veremos adiante.

'Foi tudo to tranqilo, to... To normal, praticamente, ne,
porque normal a gente sentir dor, e normal passar dor.`
(P9)

'Eu achei que era normal ficar assim, sentindo a dor do
nenem ate ganhar.` (P18)

Outros estudos apontam dados semelhantes sobre o universo simblico que
permeia as experincias de gestar e parir um filho (McCallum e Reis, 2006; Teixeira
e Pereira, 2006; Hotimsky, 2002; Paim, 1998) no qual a dor e o sofrimento esto to
fortemente associados ao parto, que se tornam mais que esperados, naturalizados, e a
sua superao passa a ser percebida como um sinal de fora pessoal da mulher.
Ressalte-se que esta naturalizao da dor do parto no afasta o seu medo e o desejo
de receber algum alvio por parte da equipe atravs de uma assistncia acolhedora,
como foi discutido acima.
Contudo, no que se refere ao manejo da dor poucos foram os relatos de
analgesia. No ltimo parto, das treze que tiveram parto normal apenas cinco
receberam a anestesia e nenhuma das entrevistadas referiu ter solicitado em algum
momento algum tipo de analgesia. Como no caso de P18, algumas no pedem porque
entendem que sentir a dor o normal e, portanto, no cogitam que possa haver algo


91
para alivi-la. Outras, como P20, apenas renunciam ao julgamento pessoal sem
esperanas de serem ouvidas, deixando para o mdico a deciso do que melhor para
elas:

'(E voc pedia alguma coisa pra aliviar a dor quando voc
sentia dor?) No. (Voc no pediu nada pra te... Te darem
algum remdio pra aliviar a dor?) Porque eu achava que os
mdico sabia o qu que a gente precisava, n, ento no
adianta a gente ta pedindo, ne`.

4.2.4 A escandalosa
No outro extremo da aceitao silenciosa da dor est a imagem da paciente
'escandalosa, apontada na Iala de quase todas as entrevistadas como aquela que
durante o trabalho de parto Iaz 'escndalo. Este escndalo e deIinido por elas como
gritar demais e no 'pr fora, berrar, chamar toda hora algum profissional, bater,
ficar chamando pelo marido, pela me, dizendo que no vai agentar mais e ficar
'mandando tirar o soro. Estas condutas so desvalorizadas pela maioria das
entrevistadas:

'elas gritava, elas chamava a me, chamava o pai, dizia que
aquela dor era umas dor forte que no ia passar, assim. Mas
eu no sou escandalosa, no (...) Que Deus manda o filho
pra gente e a gente sofre porque tem que passar por isso, n.
Os pessoal que faz aqueles escndalo, gritando, puxa cabelo,
e xinga. Isso ... Sei l, isso pra mim normal. Tem que
agentar, n. No precisa gritar. E colocou dentro tem que
sair pra fora, ne.` (P19)

Ah, porque s vezes tem umas que... Que comea a gritar,
tem umas que... Histricas, n, tem mulher que fica histrica
quando vai ter nenm, e as enfermeiras no tm pacincia e
maltrata mesmo. Tem uma amiga minha mesmo que ela
gritava, minha filha, que escutava l fora os grito dela. (...)
No, voc pode dar uns gritinhos, mas fazer um escndalo


92
total tambem no precisa, ne. Eu falei. 'No`. No e uma
dor assim, gente, que voc no possa suportar, d pra
suportar sim, mas tem mulher que exagera. (P21)

Neste sentido, a fala de P9 ilustrativa do quanto esta ideologia da
naturalizao da dor como algo que a mulher deve suportar, pode no s ser aceita
como reproduzida pelas prprias pacientes:

'Dependendo da mulher. E bom fa:er, ne, tem mulher que
acha bom ter tambm o nenm, ento tem aquelas que
gritam, que berram, que quer bater porque no agentam a
dor, e tanta, n. Ento eu acho que tem esse tipo de coisa,
mas j acaba se estressando um pouco, a deixa ela sofrer
um pouquinho de dor. (...) , se a mulher t l el a gostou de
fazer o nenm, porqu que ela vai dar murro no mdico
quando ela vai ter o nenm. Eu acho que no tem
necessidade disso. Ah, que bom, deixa ela l sofrer um
pouquinho.`(P9)

Por outro lado, a reprovao do comportamento escandaloso, por parte das
entrevistadas, no apenas por uma questo de reproduo da ideologia de
naturalizao da dor do parto, mas tambm pelo medo de represlia por parte dos
profissionais. Um medo que se no foi justificado pela experincia anterior de muitas
delas o pela experincia de outras mulheres que lhes avisam desta possibilidade de
sofrimento. do senso comum, e passado entre as mulheres da famlia, amigas e na
prpria comunidade ao redor, que se a paciente fizer escndalo na maternidade
pblica sofre mais 'na mo da equipe, confirmando a viso da maternidade como
um lugar de maltrato para as usurias do servio pblico.

'Falou pra mulher do lado (...) Uma enfermeira falou pra
ela porque ela tava gritando l. Falou pra ela, no grita,


93
no, pior, porque seno eu no vou vim aqui te atender,
no. Eu vou te deixar a gritando`. (P14)

Assim, embora muitas entrevistadas considerem que esta seja uma dor que
justifica gritar, no o fazem pelo medo de represlias. Neste sentido, alguns estudos
apontam o silncio como uma estratgia usada pelas pacientes (e frequentemente
sugerida por seus familiares) para se protegerem da hostilidade dos profissionais uma
vez que muitas pacientes j chegam maternidade esperando serem maltratadas
(McCallum e Reis, 2006; Hotimsky, 2002; D`Oliveira e Schraiber, 1999; Jewkes et
al., 1998). E para muitas esta adequao aos padres de comportamento impostos
pela instituio que se traduz em calar sua dor revertida em sinnimo de fora e
superao de uma dificuldade, fazendo-as passar, de acordo com McCallum e Reis
'de simples vitimas passivas das circunstancias a sobreviventes vitoriosas`
(2006:1486).
O exemplo de P17 ilustrativo deste dilema: apesar da imensa vontade de
gritar por causa da dor, ela a suportou calada porque no queria fazer escndalo,
como lhe aconselhou sua me. No entanto, ao refletir sobre esta questo P17
considera uma injustia discriminar e maltratar aquelas que no conseguem suportar
sua dor caladas. Outras entrevistadas tambm questionam o modelo de
comportamento imposto e recusam se submeter a ele.

'Eu acho que assim, que um momento que a mulher t
sentindo dor, e cada pessoa reage de um jeito. U, ela t
sentindo dor eu acho que ela tem que gritar mesmo, deixa
gri... Eu acho que ela tem... Tem mulher que grita, tem
mulher que no consegue ficar deitada, fica andando pra l e
pra c. Eu acho que aquele momento ali, que tem que deixar.
Se a mulher gritar tem que deixar porque uma dor. dor.
Doi muito.` (P17)


94

'Num grita, no, seno voc vai ficar la... Quando voc grita
ai e que eles te deixam sofrer mesmo`. (Voc ouviu isso
antes de ir pra maternidade?) , mas eu no gritei porque eu
achei que... Eu acho que no tem necessidade. Pra qu que
vai me adiantar, gritar? Vai me ajudar em alguma coisa?
No vai. Porque se eu tivesse vontade, eu ia gritar sim, eu s
no grito por causa disso e porque no vai me resolver em
nada.` (P12)

'Ele (o marido) falava assim pra mim. ', no quarto que
tava a Denise (ex-mulher dele) fazendo o parto, que foi
particular e tudo`, ele disse que tinha mais varios partos
tambm, n, ai ele disse que assistia tudo. Falava, 'Nossa,
que escandalo' Parece que o mundo vai acabar`. Sabe
assim, ele falava, falou pra mim. 'Se voc ficar gritando,
tem medico que fala Deixa ela gritar, ento voc fica na
sua ali`. 'Ah, ta doendo?`. 'Ta doendo mesmo`, 'Eles vai
ate vim mais rapido`, ele me falou isso. Eu falei. 'Mas vefa
bem, se eu to ali acabando de dor eu vou ter que ficar
caladinha? No, eu tenho que chamar algum. Socorro, eu
sei que eu to ganhando`. (...) tipo assim, no nada dessa
hora que a gente tem que ficar caladinha. (P18)

'Fazer escndalo tambem pode assumir outro papel: o de instrumento para
conseguir o que desejam que, na maior parte das vezes, ser atendida. So exemplos
os casos de P3 quando quis se internar com seu filho e de P21, nica entrevistada que
teve seu beb numa maternidade particular, e que precisou usar da ameaa de um
escndalo para ser atendida:

'Ele (o mdico) falou assim. 'Ah, mas ela no ta com cara
de que ta com dor`. Ah, menina, ai a minha tia falou assim:
'Ah, voc quer que ela faa cara que ta com dor? Ento eu
vou l fora e falo pra ela fazer um escndalo, ento. Porque,
se pra voc ela tem que fazer escndalo pra mostrar que t
com dor...`. Ele queria que eu fi:esse escandalo, entendeu?
Que nem aquelas mulher que fica gritando e no sei o que.
Ai ele falou assim. 'No...`, ai ele viu que a minha tia era


95
um pouco alterada, ne, ai ele falou assim. 'No, ento
vamos colocar ela no soro, que no sei o que, ne`.

A paciente escandalosa, portanto, aquela que no suporta a dor do parto,
que 'fraca ou descontrolada, mas tambm aquela que briga pelo que considera
ser um direito seu: o de uma assistncia que atente para suas necessidades. A figura
da escandalosa um bom exemplo das contradies ideolgicas que atravessam esta
relao de poder entre o profissional de sade e a paciente e tambm um exemplo de
estratgia de resistncia s ideologias de gnero quanto maternidade que subjazem
em nossa sociedade e que podem ser captadas na prpria comunicao cotidiana
dentro desses servios. Durante as entrevistas apresentamos algumas frases
consideradas como chaves frequentemente utilizados dentro de maternidades
pblicas
13
(ver anexo I) e perguntamos s entrevistadas se elas j tinham ouvido
alguma. Seus relatos so bastante ilustrativos destas ideologias e das suas
possibilidades de resistncia.
Uma das frases apresentadas deixa clara a reprovao do que considerado
um escndalo: 'Esse escandalo todo porque se nem e o primeiro?`. Duas
entrevistadas relataram ter ouvido esta frase dita diretamente para elas e quatro
presenciaram ser dita para outra paciente.
Nesse mesmo sentido, outra frase reconhecida pelas entrevistadas, alm de
reprovar um comportamento tido como exacerbado faz uma referncia direta ao
exercicio da sexualidade da paciente: 'Est gritando por qu? Na hora de fazer
gostou`. Diversos estudos apontam para a frequncia de comentrios deste tipo em

13
A seleo das frases foi retirada da literatura cientfica a respeito e das entrevistas-piloto realizadas
para esta pesquisa.


96
maternidades pblicas que trazem a idia j mencionada de que a dor do parto o
preo a ser pago pelo prazer do ato sexual. De to comuns de serem ouvidos j so
at esperados pelas pacientes, ainda que nem sempre aceitos (McCallum e Reis,
2006; Teixeira e Pereira, 2006; Domingues et al., 2004; Chiarotti et al., 2003;
Hotimsky, 2002; Diniz, 1997). Trs de nossas entrevistadas ouviram esta frase ou
alguma de suas variaes dita diretamente para elas por algum profissional de sade;
cinco ouviram ser dita para outra paciente na sua frente e quatro conhecem outras
mulheres que j ouviram este tipo de frase:

'E, pras que estavam fa:endo escandalo. Falou assim. Ah,
engraado, n. Agora voc j t a com dor? Pra pr o
nenem pra dentro voc no gritou desse feito no, ne. Mas
pra mim no falaram nada disso, no.` (P10)

'A medica foi fa:er o toque em mim e eu falei. 'Ai`. Ai ela
falou assim. 'Na hora de fa:er no doeu, ne.` (P11)

Referncias a uma sexualidade sem controle das mulheres de baixa renda
tambm podem ser percebidas, cristalizadas em chaves comumente utilizados nos
servios, atravs de frases como: 'no chora no que ano que vem voc esta aqui de
novo`. Sete entrevistadas disseram ter ouvido esta frase dita diretamente para elas
por algum profissional; trs ouviram frases semelhantes com o mesmo sentido e duas
presenciaram ser dito para outra paciente.

'Ah, graas a Deus'`. Ele falou. 'No se preocupa, no.
Daqui um ano voc t aqui de novo, quem vai fazer seu
parto...`. Eu tava com os ponto, ne, eu fa tava dando de
mamar pra ele ai o medico foi la ver a gente e eu falei. 'Ah
doutor, to bom, n, depois que voc sofre tanto, estar com


97
o nenem no colo.`. Ele falou. 'Joc gostou?`. Eu falei. 'Ah,
eu gostei`. Ele falou. 'Daqui um ano eu fao seu parto de
novo.` (P10)

'A enfermeira falou brincando com a gente. ( F alou com
voc tambm?) Falou. Na hora que nos chegou la. Eu. 'Ai,
eu to com dor, eu to com dor`. Ela falou. 'No chora, no,
ano que vem voc vem de novo`. (...) Ainda eu achei que era
brincadeira e comecei ri r. (P14)

'falaram num tom de brincadeira. Falaram 'Quer mais
um?`, 'No`, 'Olha que ano que vem a gente te v de
novo` (P15)

Nos relatos tanto das purperas entrevistadas quanto dos profissionais,
frequentemente algumas dessas frases so entendidas como uma brincadeira.
Algumas das purperas entrevistadas consideraram 'normal e at esperado ouvir
coisas deste tipo nas maternidades pblicas e outras concordaram como foi o caso de
P9, citado anteriormente. Algumas entrevistadas, porm, consideraram um
tratamento grosseiro e desrespeitoso do profissional; perceberam intenes diferentes
de uma simples brincadeira no tom de voz; trouxeram relatos de tentativas de
resistncia a esses valores e expressaram suas crticas no momento da entrevista:

'Quando eu sai, 'Tchau`, 'Tchau. Ate pra o ano, viu. Que
voc vai gritar: me tira daqui, se vocs no me atenderem
que eu vou denunciar vocs. Pra o ano voc volta de novo`.
S assim, sabe, tipo assim, como se fosse assim, uma
arrogncia, n. (P18 parto normal, primeiro filho)

'No ano que vem voc no se preocupa, no, porque vai
estar aqui de novo. S que eu no respondi nada, eu fiquei
quieta. (Mas voc achou isso ruim? I ncomodou?) Ah, achei
isso ruim, n, porque a gente t ali no porque a gente
quer. Assim, algumas pessoas sim porque pl anejado, n,


98
quando planejado diferente. Ento elas no tm que ficar
falando essas coisa porque elas no sabe da vida... Assim,
por exemplo, eu t conversando com voc, voc no sabe o
que se passa dentro de mim se eu no chegar e no
conversar com voc, entendeu?` (P1)

'(O qu que voc acha desse tipo de frase?) Ridculo. que
nem eu falei, n, voc j t ali naquela situao, ainda pra
uma pessoa em vez de te acalmar, n, te deixa mais pra baixo
ainda?` (P12)

Entretanto h tambm relatos de um bom manejo destas situaes por parte
dos profissionais, indicando possibilidades mais humanizadas de acolher e lidar com
a dor das pacientes. So bons exemplos de profissionais que utilizaram sua
autoridade para interromper o ciclo da violncia e no aliment-lo ainda mais,
trazendo dados de realidade para a paciente com informaes claras sobre o processo
de trabalho de parto.

'Ai eu gritava, ne, eu gritava, porque vinha tanta dor e eu
falava. 'Eu quero cesariana, eu quero cesariana`. 'Eu
quero que vocs me corta. Se eu morrer eu vou denunciar
vocs.`, sabe. Eu lembro como hoje, eu fazia um escndalo e
ele falava. 'Calma, mame`. Era ate um fapons ele, Doutor
Emilio. Falou. 'Calma, me. Joc vai ter bonitinho. No
precisa cesariana. Pra qu eu te cortar se voc vai ter ele
bonitinho? Voc vai ter ele normal, no precisa te cortar`. A
unica coisa que eles falava era isso`. (P18 avaliou como
bom o atendimento recebido)

(E voc ficou com vontade de gritar, de xingar, de fazer
alguma coisa?) Fiquei, mas a depois elas falaram pra mim
assim. 'No, respira fundo, no faz isso, no grita que pior
pra voc`, ai eu acabei ficando calma. So gritei na hora que
eu vi a cabea dele, mesmo`. (P14)





99
4.2.5 A solidariedade de gnero
Alm do conselho sobre como devem se comportar na maternidade sem
fazer escndalo para no sofrer mais dicas de qual o melhor servio e o melhor
momento de ir para a maternidade tambm so passadas entre as mulheres da rede
social das entrevistadas. Esta 'solidariedade tambm buscada com as profissionais
que as assistem, pela crena de que uma profissional mulher entender melhor a dor
de outra mulher. A solidariedade de gnero, portanto, no s ressaltada nas falas
como algo para o qual muitas apelam ou encontram conforto diante da dificuldade
de suportar a dor:

'a enfermeira Mariana tambm foi muito legal comigo,
assim, ela falava. 'Calma Olga, voc vai ter seu beb.
assim mesmo, eu sou me de trs.`, sabe, ficava assim, me
dando fora, ne. Muito Boa.` (P18)

'a gente chega sentindo dor, alguma coisa, eles tm que
atender a gente melhor. E eles me trataram muito mal, a
mulher, sabe, falou um monte pra mim. (...) eu digo a gente,
assim, com dor e ela perguntou assim pra menina se era o
primeiro filho, a menina respondeu que era, a ela falou
assim. 'Ah, depois que a gente colocar o soro voc vai ver o
que e dor. Joc nunca teve filho, no?`. Ento isso eu no
gostei, n. (...) Falou pra menina, mas eu tambm no gostei,
n. Como eu sou mulher, eu tambm tava grvida, eu
tambm ia passar pela mesma situao que ela. A ela
queria... ... Foi dar injeo em mim, eu tirei o brao,
comeou... Eu fiquei com medo, ne. Ela falou assim. 'Ah,
voc nunca teve filho, no? Joc nunca sentiu dor, no?`.
Eu falei assim. 'Logico que senti, voc tambem no sentiu
dor, no? Voc teve filho, voc falou pra mim que teve quatro
filhos`. (P1 no seu ltimo parto)

Neste exemplo, P1 no s se solidariza com a colega que estava na mesma
situao que ela como apela para uma solidariedade de gnero com a profissional que


100
as estava assistindo. A reao de P1 a esta conduta da profissional, que tenta
subjugar as pacientes sob a ameaa de dor, a nosso ver configura-se como uma
estratgia de resistncia a esta violncia.
Iguais no gnero, mas desiguais na relao de poder profissional/paciente,
encontramos tambm na literatura relatos da reproduo de um discurso autoritrio e
de comportamento hostil por parte de profissionais de sade mulheres com as
pacientes (Teixeira e Pereira, 2006; Saizonou et al., 2006; D`Oliveira e Schraiber,
1999; Jewkes et al., 1998). Esta desigualdade se ampara, muitas vezes, em diferenas
de classe e etnia, no conhecimento tcnico e cientfico que as profissionais detm e
numa naturalizao ideolgica do exerccio do poder mdico pela posio
hierrquica que ocupam. De acordo com D`Oliveira e Schraiber, 'estas profissionais
podem ser vistas como um duplo, isto e, femininas por situao de gnero e
masculinas por condio tecnologica, reprodu:indo na enfermagem o poder
medico` (1999:344). Contudo as mesmas autoras ressaltam que esta desigualdade
no fixa, sendo desfeita e refeita continuamente, uma vez que as usurias desses
servios resistem, acomodam, desafiam, questionam, silenciam e discordam.
Em geral, a maioria dos estudos que abordam este tema refere-se atuao de
enfermeiras, entretanto, no ignoramos o fato de que o mesmo pode ocorrer com
profissionais mdicas, na reproduo do poder mdico que historicamente est
pautado em valores masculinos de dominao do outro.
Neste sentido, algumas de nossas entrevistadas tambm buscaram esta
solidariedade de gnero nas mdicas, preferindo a assistncia de mulheres por
considerarem que elas so mais sensveis e compreensivas:



101
'Mulher e mais delicada. Porque ela esta entendendo a
minha dor.` (P3)

'eu acho que a mulher e mais cuidadosa. (...) Ela tem um
jeito melhor de falar as coisas (Porque que voc acha isso?
Porque ser que assim?) Ah, porque a mulher, eu acho que
ela pensa mais pra falar. O homem mais... J tem esse lado
mais bruto, mais grossei ro, n. Eu, particularmente, prefiro
passar com mulher. (M13)

Outras, no entanto, no acreditam haver diferena no tratamento quanto ao
gnero do profissional.

'Sei la, porque a medica que fe: o parto dela foi uma
mulher, n, ento... Achei ela muito estupida`. (P11)

E uma de nossas enfermeiras entrevistadas considera que as mdicas no so
necessariamente mais solidrias e atenciosas com as pacientes por uma condio de
gnero:

'As pacientes (...) no levam desaforo pra casa. E da
comea as discusses, principalmente quando mdica,
quando mdica (...) O l imiar de pacincia delas bem mais
a flor da pele. Os medicos so mais pacienciosos, os
homens so. So bem mais pacienciosos, eles escutam mais,
eles ponderam mais com as pacientes, a mulher no, mulher
j... Deu uma, levou outra, a vai todo mundo pra diretoria`.
(E3)


4.3 Cuidado e gnero na viso dos profissionais entrevistados
No relato dos profissionais entrevistados sobre suas prticas tambm
encontramos retratados aspectos do que eles consideram que seja uma assistncia boa


102
ou ruim a partir das dificuldades encontradas nas instituies onde trabalham ou na
relao com as pacientes. Atravs das falas desses profissionais podemos perceber a
maternidade retratada pelas purperas entrevistadas como um lugar de cuidado e de
maltrato palco para o exerccio do poder na relao profissional/paciente e nas
relaes de gnero.

4.3.1 O servio de sade segundo os profissionais
No foi traado um perfil de cada maternidade pblica onde os entrevistados
atuavam porque no foi nosso objetivo fazer um estudo sobre as maternidades
especificamente, mas sim sobre a atuao dos profissionais em maternidades
pblicas, independente de qual fosse
14
. Assim, as perguntas do roteiro relacionadas
s maternidades visavam uma melhor contextualizao da atuao do profissional.
Aqui relacionamos alguns dados sobre essas instituies, trazidos pelos
entrevistados, para uma melhor contextualizao da anlise sobre a prtica
assistencial dos mesmos.
Dentre as maternidades pblicas mencionadas apenas duas so referncia para
gestao de alto risco, o que lhes justifica o alto ndice de cesreas. Ainda assim em
todas essas instituies onde os profissionais entrevistados trabalham a conduta
pregada de dar preferncia ao parto normal e somente realizar a cesrea com
indicao clnica.
Quanto s condies estruturais, de recursos humanos e materiais, metade dos
entrevistados relatou como aspectos ruins em suas condies de trabalho a falta de
tempo para atender (sobrecarga na demanda); a falta de um anestesista de planto na

14
Ao todo foram citadas doze maternidades pblicas e seis privadas.


103
maternidade; o nmero pequeno de leitos; o preparo insuficiente da equipe de
enfermagem quanto ao cuidado com a paciente; a dificuldade de entrosamento (entre
profissionais da mesma categoria) com a equipe do planto seguinte, de outros
plantes ou do mesmo planto; divergncia de condutas entre categorias
profissionais distintas; a dificuldade de conseguir alguns exames; influncia da
poltica local na conduta dos profissionais de sade; a impunidade dos profissionais
que so concursados e no podem ser demitidos mesmo que sejam 'maus
profissionais; a escassez de recursos financeiros e escassez de material bsico
suficiente para a assistncia (gaze, fio, porta agulha, tesoura, absorventes para as
pacientes, etc.) e a falta de alimentos adequados para a paciente.

'Joc fala pra enfermeira. Acende a lu: pra eu operar a
paciente?`, 'Ah doutora, o foco e ruim assim mesmo. Ta
aceso. Ento tra: um auxiliar, e ela pe varios pequeninos
focos e voc no enxerga porque a luz no... Ou ento voc
operar debaixo do sol batendo nas suas costas e voc pedir
pra fechar a veneziana e a veneziana no existe, ento voc
tem que fazer uma cesrea com o sol batendo nas suas
costas. A voc pede pra ligar o ar, no tem ar. A voc vai
pegar uma tesoura e a tesoura no corta porque o material
todo ali tem vinte anos e ningum troca. Entendeu? Esse o
problema do servio pblico. Ningum t olhando. Ento no
um hospital que tem que dar lucro para o dono. (...) No
tem algum que fiscalize e cobre que tudo esteja
perfeitamente. Ento e assim, o medico e chiliquento. Po,
essa tesoura no ta cortando. Joga essa merda fora. E eu
dou chilique nessa sexta, na outra, na outra, na outra, h
quinze anos. Eu e o outro cara que vem depois, entendeu?
(O9)

'No e a paciente, no e o marido da paciente. Eu adoro...
No tenho problema. O problema maior quando voc tem
que enfrentar uma situao de desconfiana de outros
colegas, do planto seguinte, por exemplo. Porque voc
deixou um caso l que estava evoluindo normalmente, mas
que a maioria teria feito uma cesarea.` (O2)



104
'No fala assim as claras [que no gosta de trabalhar], mas
rspido, insatisfeito, faz empurrando com a barriga, chega
atrasado e sai mais cedo, faz um horrio de almoo maior,
de jantar maior, de descanso maior, por qu? Ele [o mdico]
no quer trabalhar, ele ta insatisfeito com aquele emprego.
Isso voc pede para trocar uma cama de um paciente, porque
a gestante ela evacua na cama, ela faz xixi na cama, a bolsa
rompe ela fica no molhado, ento [tanto] voc quanto a
auxiliar de enfermagem, voc tem que estar visando o
conforto dela.` (E4)

Uma das enfermeiras, E2, tambm refere que a sobrecarga de demanda na
maternidade um dos motivos que fazem com que os profissionais acelerem os
partos normais, com induo de medicao, para liberar vagas e no 'correr o risco
de nascer ningum nos corredores do hospital.

'Nos temos seis leitos pra parto normal e trs pra cuidar dos
intermedirios. Tem trs pacientes no corredor, tem trs que
falta nascer que t perto. No tem onde colocar paciente
mais, a maternidade t cheia e no tem como mandar
ningum, ento. (...) Como que ns vamos prestar cuidado
pra todo mundo se tem alguma coisinha... Tem algum
paciente, alguma coisa que t um pouco mais devagar?
Ento vamos conduzir o parto da forma mais rpida... (...)
No final vai dar tudo certo pra ela.` (E2)

Esse dado confirmado pela literatura (Balaskas, 1993; Diniz e Chacham,
2006) que aponta tambm o nus disso para as pacientes, como o aumento
desnecessrio de dor que pode dar incio a uma cascata de intervenes prejudiciais
inclusive para o beb.
Apesar das dificuldades citadas, aspectos bons tambm foram ressaltados pela
maioria dos entrevistados como a disponibilidade razovel de recursos materiais
(para boa parte das maternidades onde trabalham); boa infra-estrutura; ter residentes
(ser um servio-escola), o que obriga a uma reciclagem constante dos prprios


105
profissionais; bom entrosamento com a equipe de planto; equipe bem preparada;
estrutura fsica boa e autonomia de trabalho.
Quando perguntados sobre suas sugestes de mudana na instituio onde
trabalham, os profissionais entrevistados apontaram como melhorias e solues para
suas dificuldades e conflitos as seguintes propostas: incremento dos recursos
humanos (incluindo aumento no nmero de profissionais nas equipes obstetras,
anestesistas e enfermeiras obsttricas e doulas voluntrias da comunidade no
perodo noturno); maior consenso entre os profissionais (da mesma categoria ou de
categorias distintas) quanto s condutas; mudanas na estrutura fsica (aumento do
nmero de salas de parto, maior conforto para a equipe de enfermagem com um lugar
de descanso e maior privacidade para as pacientes possibilitando a permanncia de
acompanhantes durante todo o trabalho de parto); melhor qualificao tcnica e
humana/tica das equipes de enfermagem; maior rigor nos critrios de contratao de
profissionais, visando no s aspectos tcnicos como tambm ticos e pessoais
(como 'gostar de trabalhar com gestantes referindo-se especificamente ao caso de
tcnicas de enfermagem).
Alguns fatores de ordem externa tambm foram apontados na melhoria das
condies de trabalho, como mudanas na estrutura de encaminhamento de pacientes
para a maternidade, a fim de refrear um pouco a demanda desnecessria de casos que
no so de internao ou interveno imediata. Mudanas na qualidade do pr-natal
realizado nas UBS, a fim de preparar melhor a paciente para o trabalho de parto,
tambm foram apontadas como importantes por alguns obstetras entrevistados. E,
finalmente, uma obstetra ressaltou a importncia de que polticas pblicas de sade


106
sejam levadas mais a srio para que os recursos destinados sade de fato sejam
devidamente empregados.
No que se refere questo de acompanhantes, todas as maternidades
mencionadas s permitem acompanhantes mulheres na sala de pr-parto, sob a
alegao da falta de privacidade para as demais pacientes no caso de acompanhantes
homens. A presena dos parceiros permitida na hora do parto. Esta falta de
estrutura fsica das instituies para oferecer a adequada privacidade s pacientes
acaba servindo de justificativa para que muitas fiquem sem acompanhantes j que,
em muitos casos, quem a leva ao hospital o parceiro.

'A gente no tem estrutura pra [o parceiro] acompanhar o
parto, o trabalho de parto. No tem. No seria bom. Porque
hospital muito comum voc ter mulher com uma infeco
puerperal internada no leito ao lado da paciente que vai dar
luz. Nossa estrutura... Ento o familiar... E as mulheres
ficam de camisola, vrias mulheres de camisol a, no daria
pra ficar o marido de todas essas. Seria muito ruim. Eu sei
que a lei garante, mas na prtica no seria bom. Mas a gente
tem deixado assistir o parto mesmo, quando t nascendo, ou
quando nasce na cesarea, ne.` (O1)

Outro estudo (McCallum e Reis, 2006) realizado em maternidades pblicas
do nordeste tambm aponta que esta a justificativa apresentada pelos profissionais
para a no permanncia do acompanhante.
Entretanto, todos os obstetras entrevistados demonstraram ser favorveis
presena de um acompanhante, com alegaes de que este serve de testemunha de
que o mdico fez todo o possvel para ajudar paciente, e de que sua presena
serviria tambm para inibir a violncia de ambos os lados: a paciente fica mais calma
e agride menos o profissional e este, por sua vez, no trataria mal a paciente na frente


107
de uma testemunha dela. Essa concepo mostra o quanto parece ser comum para
alguns profissionais a possibilidade de ocorrncia da violncia institucional. O que
percebemos, com o relato das pacientes entrevistadas, foi que mesmo na presena de
acompanhantes, inclusive de seus parceiros, elas so por vezes infantilizadas, ouvem
frases que elas consideram grosseiras e so ignoradas em suas queixas de dor.
Aspectos positivos da estrutura fsica e administrativa das maternidades
tambm foram mencionados quando a questo da humanizao do parto surgia no
contexto da entrevista, o que nos possibilitou perceber, atravs das falas dos
entrevistados, alguns efeitos do movimento de humanizao do parto nestas
maternidades. Ressaltamos que nenhum dos profissionais entrevistados referiu
qualquer tipo de capacitao na instituio quando o programa de humanizao do
parto foi adotado. Alguns profissionais relataram a imposio de metas para parto
normal em maternidades pblicas, em decorrncia do PHPN, e fizeram algumas
crticas a esse respeito.

'Eu acho que quando voc fora muito uma situao pra
voc alcanar um ndice, a chance de voc ter naquele,
naquele procedimento um insucesso muito grande. (...) E eu
acho que o mdico tambm, no pode se sentir coagido,
porque s vezes, tambm, o mdico se sente coagido no
servio, em buscar um ndice, e a gente no pode lidar com
as pessoas como um ndice, a gente tem que lidar pessoa por
pessoa. (...) Ento eu no fico buscando ndice, eu procuro,
eu busco, eu procuro um beb saudvel. Porque no adianta
voc fazer um parto normal timo e a nasce um nenm que
tem seqela a pra vida inteira (O6)

A maioria dos obstetras (8) tem na equipe de sade de seus locais de trabalho
enfermeiras obsttricas. Em alguns lugares elas tm maior autonomia para realizarem


108
sozinhas os partos normais de baixo risco e em outros acompanham os mdicos que
supervisionam o seu trabalho como foi apontado pelas enfermeiras entrevistadas.
Boa parte das instituies mencionadas no dispe de anestesistas de planto
para realizao de analgesias de parto e poucas dispem de recursos como banheira,
bolas, 'cavalinho
15
e cadeiras de parto para as pacientes. Em todos os relatos os
profissionais entrevistados referem se utilizar dos recursos que dispem para alvio
da dor como banhos quentes e deixar a paciente se mover livremente. Contudo, como
veremos adiante, o manejo da dor configurou-se como uma das principais
dificuldades desses profissionais durante a assistncia prestada s pacientes.
Apenas uma das maternidades mencionadas dispe de maior conforto e
privacidade para a paciente no Centro de Parto (para partos normais) com quartos
individuais e banheiros preparados para todas as condutas necessrias no pr-parto,
parto e ps-parto imediato para com a paciente e o recm nascido (RN). Esta tambm
foi a nica maternidade mencionada que permite paciente escolher a posio na
hora do parto, nos casos de partos normais de baixo risco, realizados pelas
enfermeiras obsttricas. Nas demais imposto paciente que no perodo expulsivo
ela esteja na posio horizontal de decbito dorsal, o que j foi apontado pela
literatura cientfica como desconfortvel para a paciente e menos indicada em casos
de baixo risco (Diniz, 1997; Brasil, 2001).

4.3.2 As pacientes na viso dos profissionais: aspectos da relao
Alguns profissionais revelaram uma imagem das pacientes atendidas no
servio pblico como mulheres ignorantes, com dificuldades de compreenso do que

15
Como denominado por um entrevistado.


109
dito e com uma sexualidade difcil de ser controlada (porque elas tm muitos filhos
e ainda muito jovens).

'Elas (as pacientes) acham que tinha que acontecer aquilo,
elas acham uma srie de coisas que no tem nenhum sentido,
muitas vezes, n. E mesmo voc tentando expl icar, aquilo
parece que no consegue entrar de maneira adequada,
vamos dizer assim, ento a gente tem esse tipo de limitao.
(O5)

De acordo com a fala deste profissional, em muitos casos, a mulher que vai
ao servio publico no 'entende o que o mdico fala e o que ela fala 'no tem
sentido para os proIissionais. A Iala das pacientes, portanto, e esvaziada de sentido,
de significao, uma vez que seus valores e conhecimentos no so reconhecidos
naquele ambiente de domnio mdico, o que, acreditamos, favorece a violncia
institucional.
Dados semelhantes a esses foram encontrados por Dalsgaard (2006)
associados a prticas violentas na assistncia s pacientes. Segundo Teixeira e
Pereira (2006), atitudes e comportamentos das pacientes e dos profissionais esto
sujeitos a serem interpretados equivocadamente, por ambas as partes. O resultado
acaba sendo uma comunicao truncada de reinterpretao de falas e sentimentos que
pode fazer com que a paciente colabore pouco com a equipe justamente por no
entender o que esperam dela. No outro lado desta situao, em conseqncia da falta
de compreenso mtua, procedimentos e atitudes dos profissionais em relao s
pacientes, podem ser percebidos por elas como descaso ou maus tratos.
Neste sentido, alguns profissionais entrevistados consideraram que em muitos
casos a agressividade que eles identificam na paciente e/ou nos familiares tanto pode
vir de uma banalizao da violncia no seu meio cultural, como ser uma reao


110
defensiva a maus tratos j sofridos em experincias anteriores de assistncia na
sade:
'a gente v pacientes que vieram de um meio, j, que
agressivo. Pacientes, por exemplo, que so contaminadas s
vezes pelos familiares, entendeu? Que j vem impondo, n,
quer dizer, tem que internar, tem que fazer porque eles
[familiares] indicam internao, eles obrigam a equipe
mdica a internar. Ele j vem, muitas vezes, agredindo a
equipe mdica, a equipe de enfermagem, n. ... Uma
paciente que j veio maltratada de outro servio, ento ela j
vem com essa preveno, n. E tambm o preconceito do
servio pblico que existe e muito grande, n. 'Aqui o
paciente num servio pblico maltratado` (di:em as
pacientes). Ela j chega assim, entendeu, com essa idia:
'Paciente do servio pblico maltratado (O10)

'Geralmente os casos mais difceis acabam sendo as
pacientes que passaram por vrios hospitais pblicos ento
elas acabam chegando com pedras na mo. (O8)

'A gente fala muito de violncia, mas eu acho que a
violncia, ela t incorporada no cotidiano de todo mundo,
n. Ento tem pacientes que j vo com o pr-conceito de
que vo entrar num hospital pblico e vai ser maltratada ou
vai ser tratada de uma maneira inadequada. (O5)

Neste contexto, uma das questes levantadas nas entrevistas foi a definio
do que seria uma 'paciente diIicil, no por questes clinicas (pacientes de alto-
risco), mas por dificuldades no relacionamento profissional/paciente. Algumas
causas para essas dificuldades foram levantadas por alguns profissionais como
pacientes com distrbios psiquitricos ou usurias de drogas que estejam
descompensadas; pacientes com histria prvia de violncia sexual ou domstica e
paciente com gravidez indesejada. As adolescentes foram tidas por alguns
proIissionais como mais diIiceis por serem mais inseguras, 'dependentes da me e
'inIantis. Outros proIissionais, por sua vez, consideraram que a insegurana pode


111
ser um fator positivo em adolescentes e primparas (de qualquer idade) porque,
nestes casos, a paciente ouve mais o mdico sem question-lo; colabora mais,
justamente pela insegurana e medo de que algo ruim acontea, ou seja, obedece sem
questionar. Do mesmo modo as multparas foram consideradas, por alguns, como
mais difceis porque questionam mais em funo de seu conhecimento prvio com as
experincias anteriores de gestao e parto. Outros profissionais, no entanto,
acreditam que as multparas so mais fceis justamente por j terem experincia
prvia de parto, o que as torna menos ansiosas, menos demandantes, mais
colaborativas e tolerantes dor novamente o perfil da boa paciente. Lembramos
que nas entrevistas com as purperas a obedincia tambm aparece como uma
importante questo na relao dessas mulheres com os profissionais: a aceitao da
dor e obedincia sem questionamento o que se espera da boa paciente; sendo seu
oposto justamente a escandalosa e que fica, portanto, sujeita a represlias.

'uma paciente [multpara] ontem foi orientada a ficar na
cama, ela... No era o primeiro filho dela. Ela sentiu vontade
de fazer coc, o que normal, porque o nen fica
pressionando por dentro, ela saiu correndo do banheiro, foi
pra cama e o nen tava com a cabea j pra fora, n. E na
hora de posicionar a ela no queria e tentou fechar a perna,
n, a isso dificulta, isso no pode acontecer (...) ou mesmo
na hora do, do... Da fora em si. No d aquela fora
contnua que... De uma forma que o beb consiga nascer.
Acontece. Corre o risco de hipxia, anxia (...) e demora
mais`. (E2)

'Ah, eu acho que pacientes adolescentes que e super
boazinha, tudo que a gente pede elas fazem, colaboram,
fazem fora e tem aqueles que j tiveram outros que do
muito trabalho, relativo. (...) boazinha quando a paciente
colabora, faz fora, quando ela ... tudo que a gente pede ela
faz sabe (...). Agora a paciente que no to boazinha
aquela paciente que no faz fora, s vezes o nenm ta l


112
nascendo e ela no faz fora, ela nem, o nenm sofre, ela
fecha a perna (...) j teve paciente que bateu a perna no
corpo do mdico, d murro, s vezes ela ta na mesa, ela
levanta da mesa fala que no quer mais o parto, (...) Por
exemplo, ontem n, ontem teve uma que era o quarto filho e
ela deu muito trabalho. Ela no queria colaborar, no queria
fa:er fora, as ve:es a gente fala com a paciente 'vai` e ela
no faz fora, no colabora, j a paciente que colabora o
beb nasce mais rpido.` (T3)

Alguns profissionais tambm apontaram aspectos de classe como fatores que
podem dificultar a relao com a paciente. Um obstetra ressaltou o que ele
considerou como um sentimento de excluso social por parte da paciente que
acredita ser discriminada por ser pobre. Foram citados como exemplos situaes em
que a paciente acredita que no a internam no momento em que ela recorre
maternidade ou que no fazem a cesrea por sua condio de classe: prevalecendo a
concepo de que pobre tem que sofrer para parir e de a cesrea o parto sem dor e,
portanto, um privilgio de quem pode pagar por ele. Outros dois profissionais
tambm consideraram que as pacientes com nvel scio-cultural mais baixo, as mais
pobres e mais jovens so as que 'descompensam mais.
E finalmente, como j citado antes, os profissionais tambm apontaram como
uma das possveis causas para a dificuldade de lidar com as pacientes, a falta de
vnculo anterior devido descontinuidade da assistncia entre pr-natal e parto pelo
mesmo profissional. A falta desse vnculo, segundo os profissionais, torna mais
difcil para a paciente que chega maternidade com dor e medo, confiar em um
profissional absolutamente desconhecido para ela.
Assim, de uma forma geral, dois perfis de pacientes difceis, no excludentes
entre si, foram levantados pela maioria: a paciente 'pouco colaborativa ou que se


113
recusa a 'colaborar com os proIissionais no trabalho de parto e a paciente
'escandalosa.

A ~no colaborativa:
A paciente 'no colaborativa seria aquela que Iecha a perna; que no escuta
o profissional; que no faz uma fora percebida como efetiva; que 'atrapalha o
trabalho do profissional; que chega despreparada para o parto (geralmente por
deficincia de um pr-natal adequado); dispersa (que no se concentra no trabalho de
parto); que no entende o que o profissional Iala (pela propria 'Iisiologia do parto
ou porque tem baixa escolaridade); ou ainda, aquela paciente com um perfil mais
agressivo; que rude no trato; que recusa ou dificulta o exame e de difcil conduo
do trabalho de parto.
Uma enfermeira, E2, justifica as razes para a paciente no 'colaborar pela
falta de experincia, pelo cansao fsico devido a um parto prolongado ou porque ela
mal orientada no pr-natal e na maternidade.

'Porque e dificil na hora com tanta dor, com tanta coisa
acontecendo, voc falar e ela te escutar e compreender
aquilo de uma forma corretinha`. (E2)

Uma das implicaes da Ialta de 'colaborao da paciente apontada por
quatro obstetras e duas enfermeiras foi a necessidade de utilizao da manobra de
Kristeller, sabidamente proscrita, mas ainda muito praticada nos servios pblicos
onde os entrevistados atuam.

'Ainda se fa:, de ve: em quando (...) a manobra de Kristeller
quando voc empurra o fundo do tero, n. Algum
empurra o fundo, n, pra ajudar a expulsar. Agora, lgico,


114
existem casos que sobem duas pessoas em cima da paciente
pra fazer... Pra expulsar. (...) . Em perodos expulsivos
difceis, n. (...) Faz, ainda se faz. Quem falar que no faz, t
mentindo`. (O10)

'ainda alguns a gente usa manobras de Kristeller, apesar
dela ser proibida, alguns casos que realmente necessitam a
gente faz, mas realmente ela proibida aqui no Brasil (...)
ela proibida (mas ainda se faz?) se faz, em qualquer
hospital. (A manobra de Kristeller voc empur rar por
cima?) , pra baixo com toda fora, entendeu, no voc da
aquele empurrozinho, o empurro! voc pressionar o
estomago, voc fazer fora pela paciente. (...) eu no
consigo fazer, por que eu no tenho fora suficiente,
geralmente quem faz mais homem, quem empurra ou uma
mulher que tem muita fora. Eu j tentei e no consegui, em
uma emergncia voc acaba fazendo, no vou falar que no,
hospital pblico, hospital particular, exceto paciente que
tenha cesrea anterior, que a gente no faz, no faz de
maneira nenhuma. (...) Todo mundo fala 'ah, mas no se usa
mais` usa-se sim, em todos os hospitais, particular, pblico,
qualquer hospital se precisar usa`. (E4)

A escandalosa:
A paciente 'escandalosa, consoante com a definio dada pela maioria das
purperas entrevistadas, a paciente 'histerica; descontrolada; que no Iica quieta
(no para na mesa, pula da cadeira, fica de p, grita, d murro, chute, levanta o
quadril, tira a perna da perneira); que Iaz 'showzinho; que no esta 'focada no
parto; que j chega querendo cesrea e quer 'impor suas vontades; que 'pouco
tolerante dor e que quer um atendimento 'mais individualizado (que demanda
mais ateno, que poliqueixosa).

' aquela paciente que no deixa... No se deixa ajudar, n,
que no ouve a opinio do mdico, que exige uma coisa que,
na verdade, ela desconhee (...) a paciente que grita, que
entra em... H... No quer porque no quer um tipo de parto
e... H... Porque ela quer, e ela comea a se rebeldiar e se eu
ver que t tudo timo e... Mas ela no quer ouvir voc, n.


115
Esse um caso difcil. E no so poucos, bem comum. E a
tem aquele problema, a paciente, geralmente, a paciente
que no te conhece, n, e a no ouve voc porque ela no te
conhece e no quer nem saber quem voc , n. Ento caso
difcil eu acho que esse da. Esse um tipo de caso difcil,
um caso difcil de conduo do parto. (O4)

'E tem aquela paciente que se queixa de dor toda hora (...)
ela chama toda hora, voc fez um analgsico x no
melhorou, fez outro no melhorou, sabe? Tem aquela
paciente que di: 'eu to morrendo de dor, eu to morrendo de
dor, eu to tendo contrao, minha barriga eu no sei o que`,
essa gestante e voc faz o cardiotoco que onde pega as
ondas de contrao e no tem nada! Entendeu, no tem
nada! Ento, tem esse tipo de coisa mesmo, voc tem que ir
do jeito da paciente mesmo, o modo de chamar a ateno,
tem paciente que ta com o marido no quarto, tem um monte
de coisas, varios fatores`. (E1)

'Eu sempre falo assim: s voc ver a postura da paciente
na maca do parto, na, na... Na cama do parto. Se a paciente
est completamente descoberta, com o lenol na cara, voc
percebe que ela no t focada no parto dela, ela t com
alguma coisa. Agora, se voc percebe uma paciente j bem,
com uma postura boa, ela t focada, ela t entendendo. Eu
sempre falo. 'Olha pra voc. J como voc ta`, ta
completamente pelada, perna aberta, berrando. No tem
muito sentido. (O7)

'e aquelas que quando d a dor nelas, a contrao, ela diz
que vai morrer. Repete sempre, repete. Muitos casos
acontecem l que em geral assim, o quarto, o quinto filho,
elas j passaram, j a quinta vez que ta passando por isso e
sabe que no vai morrer com aquela dor. Ai elas se tornam
paciente difcil, porque ela no importa com o beb dela, ela
quer que passe a dor dela! Ai uma paciente difcil, porque
ela j sabe que no assim, a dor a dor de trabalho de
parto...` (T1)

A paciente escandalosa, portanto, aquela que no se submete ao papel de
paciente obediente e naturalizao da dor do parto para os profissionais ela
parece querer impor sua prpria opinio sobre o que deve ser feito, colocando seus


116
interesses acima dos interesses do bem-estar do bebe. Consideramos existir aqui duas
possibilidades: uma a de que os profissionais vejam uma tentativa da paciente de
participao no seu processo de parto como uma imposio. Neste contexto, da
perspectiva do profissional no h espao para discusso de condutas com a paciente
que questiona a sua autoridade. Outra possibilidade a de que a comunicao seja de
fato truncada e ineficaz: a paciente no ouvida; sua demanda no acolhida. Ela,
por sua vez, tambem no 'ouve o proIissional e no colabora. No ha, portanto, um
dilogo que conduza negociao sobre o compartilhar de responsabilidades e
decises, o que abre espao para a violncia.
Um dos obstetras entrevistados, O2, pondera que este 'descontrole` da
paciente 'escandalosa se deve muito mais ao medo do que propriamente dor. Ele
toma como referncia para esta justificativa um autor, Dick Read
16
, de referncia no
campo da humanizao do parto:

'Ento eu vefo que e mais um medo mesmo, no e tanto a
manifestao da dor. Dick Read falava que o medo pode
levar dor, tenso e a tenso leva dor. Ento isso vira
um crculo vicioso. medo, tenso dor, medo, tenso, dor.`
(O2)

Este circulo vicioso de 'medo tenso dor encontra sustentao se
considerarmos o clima de medo que domina a experincia de parir na maioria das
maternidades pblicas, como apontado por vrios estudos citados anteriormente e
corroborado pela fala das purperas entrevistadas e de uma obstetra, O9, que
descreve o parto na assistncia publica como 'abandonado e 'desumano.

16
Obstetra que nos anos 50 preconizou o uso de tcnicas comportamentalistas de controle da dor a fim
de minimizar as dores do parto e transform-lo em um evento mais prazeroso (Tornquist, 2002)


117
Algumas enfermeiras tambm justificam o descontrole da parturiente
pautadas numa viso biologicista de que a paciente em trabalho de parto, por estar
sob efeito da ocitocina, ficaria com baixo limiar de compreenso da realidade
externa, chegando, algumas vezes, a uma especie de 'enlouquecimento. Este eIeito
do hormnio seria a razo de algumas condutas tidas pelos profissionais como
imprprias, como, por exemplo, querer arrancar a roupa na frente dos outros.

'a paciente em trabalho de parto uma paciente difcil de se
lidar por que assim, a gente sabe que a ocitocina meio que
enlouquece, ento ela ta pelada correndo, quer deitar
correndo, no espera se cobrir`. (E5)

'A gente sabe que gestante, parturiente, puerpera, no tm a
compreenso tanto quanto a nossa. normal, fisiolgico.
Ento assim, voc vai repetir dez vezes e vai ter que repetir, e
ela pode no compreender aquilo da forma que voc acha
que uma pessoa vai estar compreendendo. Ela tem uma
diminuio no raciocinio e no entendimento`. (E2)

A concepo sobre esta questo revelada pelas falas das enfermeiras
entrevistadas aponta, mais uma vez, para a impossibilidade de dilogo com o outro
visto como um sujeito incapaz de compreender e participar das decises sobre si
mesmo. A imagem da paciente 'meio enlouquecida e justiIicada pela biologia e,
portanto, naturalizada.
Lembramos que do senso comum na populao de usurias que a
maternidade pblica um lugar de maltrato. Tanto as purperas que entrevistamos
quanto os profissionais confirmaram que a parturiente, via de regra, j chega
maternidade avisada por seus familiares e pela rede social de que, se no se
'comportar, soIrera maus tratos.


118

'elas chegam com medo ali, alguma coisa la fora acontece
que a prpria, os famili ares, amigos, vizinhos, no sei, eles
tem essa coisa na mente que so maltratadas as pessoas que
entram l. Ento, elas so orientadas que tem que ficar
quietinha, no pode gritar, no pode chorar, no pode
reclamar porque seno a gente vai maltrat-las. (voc j viu
pacientes falarem isso para voc?) j, j, muitas j falaram,
muitas j chegaram ali com medo 'ai eu fiquei com tanto
medo de entrar aqui, porque as minhas vizinhas falaram que
a gente no pode gritar, ainda mais quando trabalho de
parto normal ne?`(T2)

Ainda que alguns profissionais neguem que isso acontea na prtica e
afirmem que seja uma especie de 'lenda, 'mito, muitos conIirmaram em diversos
momentos que esses maus tratos de fato acontecem. Contudo, o desdobramento deste
'medo de um soIrimento adicional desnecessario, em Iuno da violncia
institucional diante de uma conduta tida como escandalosa, difere na fala de
pacientes e profissionais. Muitos profissionais associaram a agressividade, rebeldia e
falta de colaborao das pacientes a uma postura defensiva causada por este medo
prvio de ser maltratada. Medo muitas vezes fundamentado em experincia anterior.
A maioria das purperas entrevistadas, por sua vez, por acreditar que uma postura
mais 'escandalosa, ou seja, no 'comportada, que desencadeia ou exacerba o
maltrato, adotou justamente um comportamento inverso, como aconselhado por
outras mulheres de sua rede, com atitudes mais passivas de suportar a dor caladas; na
tentativa de se adequar ao que lhe esperado na instituio.
Embora, sejam desfechos distintos e at contraditrios os apontados para esta
situao, nos relatos de profissionais e usurias do servio, eles no so excludentes e
revelam a viso sobre o tema de acordo com a perspectiva de cada sujeito envolvido.
Neste sentido, sob a tica dos profissionais o medo da paciente ser agredida resulta
em agressividade e no colaborao, uma vez que a paciente contida, obediente e que


119
no Iaz escndalo e vista como aquela que esta 'preparada para o parto; que esta
'Iocada no seu parto. Essa e a 'boa paciente e, portanto, na maioria das vezes, no
vista, sequer considerada, como aquela que por medo de um sofrimento maior
(algumas vezes enunciado em falas ameaadoras) pode estar contendo o grito. Se
este for o caso, o medo no visto nem conversado.
Por outro lado, sob a tica das pacientes, essa submisso configura-se como
uma estratgia de resistncia violncia de um ambiente hostil. Ser identificada
pelos profissionais como colaborativa, obediente, que quase no d trabalho, pode
trazer-lhes alguns ganhos secundrios: ser mais bem assistida, receber ateno
individualizada, no ser deixada sozinha, ou simplesmente no ser maltratada, o que
j um ganho em si.
O escndalo, socialmente criticado, no processo de parto como expresso de
dor e sofrimento, parece ter, portanto, limites tnues que dependem mais da
perspectiva, da tolerncia e da pacincia de quem o assiste do que da intensidade de
quem o pratica. Ou seja, as queixas de dor e o choro da paciente podem ser
percebidos, pelo profissional que a assiste, como escndalo ou como um pedido de
ajuda e acolhimento.

A ameaa autoridade
Outro aspecto apontado como uma dificuldade na relao com as pacientes
foi a interferncia de familiares muito ansiosos que no aceitam a recusa da
internao sob qualquer alegao porque temem pela segurana da paciente e do
beb. Um dos obstetras foi enftico na tentativa de mostrar no seu relato o quanto a


120
comunicao com os familiares a esse respeito difcil quando a autoridade mdica
questionada:

'eu acho que voc tras a pessoa pra mais proximo de voc
quando voc claro, quando voc no deixa as coisas na
obscuridade. mais fcil, mas existem ainda as limitaes
da prpria pessoa (...) Como o caso daquela senhora que eu
falei pra ela que a filha dela no ia ficar internada porque
ela no tinha indicao tcnica de ficar internada e que a
opinio dela, como me, no tava me importando naquele
momento, de que a internao uma deciso tcnica e no
uma deciso pessoal, entendeu? Ento chega uma hora que
voc... Por mais que voc seja claro, voc no vai... Voc no
vai satisfazer porque ela t com uma expectativa que no foi
preenchida. E voc no tem a responsabilidade de preencher
as expectativas dos outros, mas eu acho que voc tem que ser
claro o suficiente pra pessoa ver que voc t fazendo o
melhor que voc pode. Ser carinhoso com a pessoa, ser
atencioso, ser enrgico na hora que voc precisa ser
enrgico tambm. Acho que isso no ser violento, eu acho
que voc ser enrgico a mesma coisa que voc estar dando
uma certa disciplina, voc t dando uma certa... Uma certa
orientao firme daquilo que voc precisa fazer. Ento eu
no acho que isso seja ser violento, eu acho que voc tentar
uma conduo pra uma coisa que voc precisa de um
obfetivo bom`. (O6)

A autoridade do mdico sobre a paciente surge na fala dos entrevistados em
vrios momentos. A assimetria na relao mdico/paciente fica mais clara quando se
refere a tomar decises. O mdico visto pelos profissionais entrevistados sempre
como o detentor da ltima palavra e o questionamento, ou a no obedincia, sua
autoridade pela paciente percebido como desrespeito, ignorncia ou agressividade
da mesma. Tambm para as purperas entrevistadas a deciso sobre o que deve ser
feito do mdico, mas suas falas apontam para a importncia do dilogo pautado em
informaes claras e no respeito paciente como sujeito participante de todo o
processo de parto. Portanto, a questo como e em que bases essa deciso tomada.


121
Em contrapartida, surgiu, em vrios momentos, na fala dos profissionais, a
no valorizao do dilogo ou da deciso compartilhada com a paciente, como ilustra
o trecho a seguir:

'essas pessoas, elas tm juzo de valor e elas procuram
aplicar esses juzos l dentro daquela prtica, entendeu? E
quer se impor sobre essas questes. (...) , por exemplo, elas
querem indicar a cesarea, por exemplo`. (O5)

Alguns profissionais, entretanto, criticam a violncia subjacente a essa
postura:

'no ouvir a prpria opo dela de parto. Eu acho que isso
um desrespeito. Eu brigo muito e brigo (...) T evoluindo
bem, mas ela no t agentando, ela no quer, meu. Puta,
duro voc ficar nessa insistncia de que tem que ser assim.
Sabe, po, a paciente no quer. 'Eu sei, mas vai expor a
paciente...`, mas se ela sabe os riscos, voc tem que fa:er, a
vida dela, ela tem que ter essa cincia tambm. (O4) |em
deIesa do que ele chama de 'direito de escolha da cesarea no
servio pblico]

'Eu acho que um desrespeito voc impor uma opinio pra
ela. At o que eu fao, de impor o parto normal, talvez.
Mesmo voc sabendo que melhor, eu acho que naquela
hora ela t to debilitada que um susto. (O3)

Assim, para o exerccio da autoridade mdica , por vezes, percebido como
necessrio aumentar a voz, agir com rigidez e at certo nvel de coao e uso da
fora, como demonstram as falas de dois obstetras:

'(Voc falou em coao? Voc acha que no contexto da
maternidade, do momento do parto, cabe entre... Na relao
mdico-paciente certo nvel de coao?) Depende. (...) eu


122
acho que tem um momento onde voc... Como que eu vou
explicar uma coisa que tem pouca explicao? ... Eu acho
que em alguns momentos, no s no trabalho de parto, mas
em como toda... Em toda rea mdica existem momentos, eu
no posso dizer como se fosse uma coao, mas aonde a
sua opinio acaba... Voc acaba direcionando, ... Pra um,
pra um caminho. (A sua opinio o que prevalece?). Que,
no caso, seria num intuito de uma finalidade, pra voc
chegar numa finalidade, s vezes, esse tipo de insistncia ou
esse tipo de coao emocional, ou fsica, ou sei l o qu,
voltada para um objetivo. Porque eu no sei se voc... Eu
tenho receio de deixar 'a Deus dara` um trabalho de parto
que eu no sei qual vai ser... (...) Do que pode acontecer, n.
E isso, a gente responde tanto por omisso, por, ... Por ao
como por omisso. Ento ns podemos responder legalmente
tanto por... Se ns nos omitirmos, eu acho que se eu deixar a
paciente fazer o que ela quer fazer eu t me omitindo, como
tambm eu respondo, posso responder, por uma atitude
intempestiva que eu possa fazer. (...) Eu acho que pode
chamar coao, eu no sei se o termo o correto, mas voc
t direcionando, voc t afunilando pra um objetivo que voc
quer, ento eu no sei se isso pode ser considerado como
uma ao, coao. Pra mim coao voc, mediante a fora,
voc obter uma coisa, ento pode ser tanto fora fsica como
fora, assim, uma coao emocional. Se isso pode ser
considerado uma coao, ento e uma coao. Eu no sei.`
(O6)

'O medico e uma autoridade, a enfermeira e uma
autoridade, n, o policial, o motorista de nibus (...) e assim
por diante. E a autoridade, ela precisa ter uma postura, ela
precisa... Inclusive, se ela no tem uma postura adequada o
caso de destitu-la de tal, n. Ento entrar em briga no
uma postura de autoridade. Quando a autoridade acha que
o caso de usar a fora, tem que usar a fora pra acabar com
aquilo e pronto, usar o mnimo possvel pra resolver aquela
situao, n. Por isso que xingar voc t entrando num bate
boca que a voc t... Realmente voc t abdicando da
autoridade, ne?` (O1)

Note-se ainda nas falas acima, como colocado por Starr (1991), que a
autoridade mdica est baseada na legitimidade que lhe confere seu saber e na
dependncia de que o paciente obedea ao mdico neste caso, sob o risco de que


123
ambos, mdico e paciente, sofram conseqncias desagradveis, como ressaltado por
O6, uma vez que ele pode responder por omisso ou negligncia profissional.
A questo que se coloca aqui, portanto, a do questionamento da autoridade
tcnica e da autoridade moral do proIissional. Por essa razo, a 'boa paciente e
sempre vista como aquela que obedece sem questionar e a paciente difcil aquela
que duvida, questiona e no abre mo de seu julgamento pessoal sobre a situao
vivida, ou seja, expressa sua vontade. Essa relao entre autoridade tcnica e moral
expressa no seguinte relato:

'A a mdica abriu; apertou aqui ; a viu que no era normal ;
ai ela. 'me:inha, calma. Voc tem que confiar em mim. Se
voc no confiar em mim voc vai confiar mais em quem?`.
Eu falei. 'o, eu quero que voc faa alguma coisa porque esse
sangue todo no e normal'`. Ja estava vindo aqui em cima de
mim . Aquele sangue vivinho. Era tanto sangue que se eu no
falasse nada eu acho que eu ia morrer l. A como ela viu que
no estava normal, me deram l o remdio, a parou` (P3)

A fala de P3 refere-se ao momento em que ela estava angustiada porque
considerava que algo no seu sangramento ps-parto no estava normal e sentia-se
desassistida pela equipe que at ento no havia valorizado sua queixa. Percebemos
no seu relato que a mdica a lembra da sua autoridade enquanto profissional e em
funo disto requisita a sua confiana na conduta a ser tomada. O contexto da
situao no favorecia P3 a formao de um vnculo de confiana com qualquer
profissional naquele momento, uma vez que ela questionava a qualidade do
atendimento que recebia. Contudo, o 'poder da medicina, representado pela medica,
foi invocado pela mesma para o restabelecimento de um vnculo que possibilitasse a
resoluo do caso.


124
Outros meandros do exerccio desta autoridade sero retomados nas
discusses que se seguem sobre o manejo da dor da paciente e a definio de
violncia institucional para os profissionais entrevistados.


4.3.3 O cuidado da dor
Outro ponto relevante na relao profissional/paciente que surgiu em nossos
dados foi quanto ao manejo da dor da paciente. O incmodo dos profissionais com os
gritos de dor das pacientes em trabalho de parto apareceu em quase todas as
entrevistas, tanto de profissionais quanto de purperas. Como a maior parte das
maternidades mencionadas pelos profissionais no dispem de anestesista de planto
percebeu-se pelos relatos que a analgesia de parto dificilmente feita tanto quanto se
necessitaria. A fala de uma das enfermeiras explica o porqu da dificuldade de se
fazer a analgesia de parto para um maior nmero de pacientes e quais so os critrios
de escolha:

'So em casos complicados, pacientes muito
descompensadas, pacientes sem orientao nenhuma, ou
paciente at violenta, que bate, que chuta, a eu... nesses
casos feito, alguns plantonistas, fazem, tentam fazer de
rotina, mas a informao que a gente teve que assim, os
anestesistas, eles, eles no recebem pela analgesia de parto
ainda. Eles no gostam de fazer, ento uma luta, equipe,
anestesia pra poder fazer uma analgesia. Alm do que, a
analgesia uma coisa que voc tem que ter um mdico do
lado, o anestesista do lado e s vezes uma sal a ocupada
por 3, 4, 5 horas e a gente tem 2 salas de parto. E uma sem
carrinho de anestesia, ento se eu ocupo uma sala e tem um
procedimento em outra, por exemplo, eu no tenho uma sala
para uma emergncia, ento s vezes quando a gente tem
muito movimento a gente no consegue fa:er`. (E5)



125
Ressaltamos que desde 1998, pela portaria 2.815 e posteriormente pela
portaria 572 do ano de 2000 que a analgesia de parto foi includa na tabela de
procedimentos obsttricos remunerados pelo SUS (Brasil, 2001). Mesmo assim o
relato acima aponta para uma persistente dificuldade dos profissionais realizarem o
seu trabalho e da instituio fazer cumprir a lei.
Logo, neste difcil contexto de trabalho com falta de recursos humanos e
estrutura fsica, suficientes e adequados, um dos mdicos revela seu incmodo diante
do pouco que pode fazer para aliviar a dor da paciente na ausncia de um anestesista:

'Algumas mulheres no ligam pra dor, mas a maioria liga e
freqentemente elas saem do srio e fazem apelos emocionais,
'Ai Doutor, pelo amor de Deus, me tira... Me afuda, me tira
essa dor`. Afuda, no caso, tirar a dor, muitas vezes, n. E a
gente meio que se finge... Isso uma coisa que tambm
desgasta, a gente se finge de surdo, na verdade, ne`. (O1)

Os profissionais, portanto, sabem que esto realizando um cuidado menos
efetivo do que poderiam se tivessem acesso aos recursos bsicos que a medicina
oferece, como por exemplo, a presena de anestesista disponvel ou outras
alternativas de manejo da dor. Na ausncia de acesso a esses recursos a maioria dos
profissionais entrevistados lana mo dos que esto disponveis como banhos,
caminhadas, acompanhantes, massagens ou o uso do 'cavalinho (citado por um
entrevistado).

'eu vou te falar que o gritar e uma coisa que incomoda
muito. Voc imagina que voc tem 5 pacientes num pr parto
e as 5 resolvem gritar e voc sabe que uma reao em
cadeia n, a gente tenta deixar as pacientes o mais calmas
possiveis, 'voc quer que chame alguem? Joc quer que
chame o acompanhante teu? Voc quer ficar l fora um
pouco, com sua familia?`a gente tenta ate pela... voc


126
imagina 8 horas de trabalho de parto, 8 horas uma mulher
gritando ali?` (E5)

Alguns hospitais, como o caso da maternidade que O5 dirige e na qual T1
trabalha, dispem de anestesistas de planto e de um protocolo especfico para
manejo da dor da paciente. Esta maternidade, em particular, parece dispor de um
perfil mais humanizado de assistncia.

'Eles fa:em assim, a paciente quando ta com muita dor em
trabalho de parto, eles tem um coquetel que eles fazem. A
gente faz esse BGP (Buscopan, Glicose e Plazil) na veia da
paciente, ai da uma relaxada n, a gente tambm, eles
indicam o banho teraputico, a gente pe a paciente no
chuveiro, elas ficam l quarenta minutos em baixo do
chuveiro que d uma relaxada, uma aliviada na dor delas
tambm. E quando o nenm ta pra nascer, eles indicam uma
analgesia (...) Peridural contnua, que eles passam o
cateter n, e de acordo que vai evoluindo o trabalho de parto
eles vo injetando o lquido, os anestesistas. Mas ai com a
avaliao do ginecologista. (...) sempre eles do uma
anestesia ou e a Raqui ou e a Peridural ou e a local`. (T1)

A dor, por sua vez, vista pelos profissionais como relacionada a um limiar
pessoal de cada indivduo para suport-la; associada (por alguns entrevistados)
constituio biolgica e a formao cultural, o que explicaria porque algumas
pacientes reagem to diferentemente dor do parto.

'A percepo da dor, ela e muito individual. Tem paciente
que na primeira contrao ela j t querendo subir pela
parede, no agenta e tal. Tem outra paciente, s vezes at
por uma questo cultural, n, na zona norte, que onde fica
a maternidade, ou mesmo l na X tem muita paciente
boliviana. Com essas mulheres um outro estilo, entendeu,
de ganhar nen. (...) a questo essa, voc tem que
individualizar situaes e estar pronto pra atender cada uma
na sua necessidade`. (O5)



127
'Tambem, isso e muito cultural de parte da paciente, porque
s vezes, no consultrio as pacientes reclamam menos.
Tambm, por talvez, por se sentirem um pouco mais, mais
seguras (...) Ento, eu acho que tem tambm um pouco a ver
com cultura porque as mulheres, a maioria das mulheres,
elas so mulheres pobres e elas se sentem muito
desamparadas, e culturalmente, eu acho isso, eu acho, no
tenho elementos muito documentados pra dizer, mas na
cultura dos pobres, as mulheres ricas ganham nen de
cesrea e no tem dor e as pobres so obrigadas a ter dor
pra ganhar. Ento ter dor, meio que, n, como dizer
'Quem mandou ser pobre? Jai ter dor`. E um pouco isso, as
vezes, sabe? (...) Ento a dor, para a paciente pobre no
hospital pblico, uma coisa que ela no se conforma muito
de ter dor, quer dizer, ela tem menos... Eu acho que tem
menos tolerncia. (...) as pessoas que mais tranqilas e com
uma estrutura melhor de vida acabam se queixando menos
de dor de parto, ne`. (O1)

Neste sentido, surge mais uma vez nos dados a imagem da 'escandalosa,
como um dos termos utilizados para se referir mulher que grita demais, alm das
seguintes expresses: aquela que 'perde a moral, 'espernear, 'rebeldiar,
'enlouquecidas pela dor, 'subir pelas paredes, querer 'se jogar da janela,
'batendo com a cabea na parede, Iazer 'showzinho, 'poliqueixosa. Note-se na
fala de O1 um recorte a mais para o perfil da paciente escandalosa: a que mais
pobre e entende a sua dor como uma discriminao de classe, por isso no se
conforma em senti-la.
Lembramos que essa naturalizao da dor do parto tambm surgiu nas
entrevistas realizadas com purperas no sentido de uma aceitao do sofrimento
como inerente ao papel de me. E no por acaso nenhuma de nossas entrevistadas
relatou ter solicitado analgesia ou ter lhe sido oferecida pelos profissionais.
Segundo um obstetra, o grito da paciente tambm pode ser utilizado como
uma forma dela chamar a ateno para si. Por um lado, esta disputa de ateno


128
coaduna com a importncia relatada pelas purperas entrevistadas de ter um
profissional presente e uma assistncia individualizada. Contudo, por outro lado, se
contrape a concepo apresentada por elas de que quanto mais se grita e faz
escndalo, mais se sofre.

'As ve:es eu peo pra paciente se acalmar, porque as ve:es
uma paciente contagia as outras e elas ficam disputando (...)
a ateno por grito. E eu sou bem claro, eu falo: 'No
adianta gritar porque a ateno a mesma, independente do
berro que voc der`. (...) Se ela t gritando, ela j t
descompensada. J t muito descompensada. Voc tenta dar
um banho, acalma um pouco, mas a coisa fica dificil`. (O7)

Quanto ao papel do profissional de sade de lidar com a dor do outro e em
como suport-la, S (2001), credita a falta de solidariedade de muitos profissionais
de sade com a dor e o sofrimento de seus pacientes, e at mesmo sua capacidade de
caus-los, em grande parte impossibilidade desses profissionais de lidarem com seu
prprio sofrimento psquico, resultante de um processo de trabalho que por si s j se
configura como ansiognico e demanda defesas para lidar com temas complexos e
conflituosos como dor, morte, sofrimento e o corpo alheio. Soma-se a isto a
crescente segmentao, precarizao e descontinuidade do processo de trabalho em
sade no que se refere tanto a recursos materiais como humanos, o que aumenta o
sofrimento no s dos pacientes como tambm dos trabalhadores da rea de sade.
Nesse sentido, a autora se baseia na perspectiva da banalizao do mal de
Hannah Arendt (1999), aplicada por Dejours (2007) anlise da banalizao da
injustia social no mbito do trabalho, para identificar no campo da sade uma
banalizao do sofrimento alheio.


129
Podemos identificar esta banalizao do sofrimento da parturiente, por
exemplo, na prpria definio da paciente escandalosa como aquela que no agenta
a dor que lhe cabe`. Ou ainda atraves dos jarges que so utilizados muitas vezes
pelos profissionais como brincadeira, no sentido de reprimir os gritos da paciente,
com Irases do tipo: 'esta chorando por qu? Na hora de Iazer no chorou. Parece-
nos ainda que de acordo com o discurso da maioria dos profissionais entrevistados,
fazer a paciente parar de gritar est mais a favor de uma convenincia da instituio e
da equipe do que de um efetivo cuidado desta mulher no sentido de um acolhimento
da dor e do medo que so o principal motor do grito. Nisto reside a banalizao do
sofrimento da parturiente. O que sobressai nas falas de muitos profissionais
entrevistados a preocupao com o resultado final do trabalho de parto e certo
conforto da equipe, e no com a dor da paciente e a falta de anestesistas de planto.
Neste sentido, a fala de O5 bastante ilustrativa no apenas do incmodo
gerado pela dor do outro, mas do que esta situao demanda ao profissional o grito
da paciente no s um grito de dor, tambm um pedido de ajuda e demanda do
profissional uma conduta em relao a isso:

'Isso, realmente, muito difcil. E voc ouvir algum
gritando, n, e naquela situao, aquilo muito
desconfortvel. E, s vezes, gera nas equipes, muitas vezes,
assim, uma... Uma certa ansiedade. Todo mundo... Ali um
ambiente extremamente ansiognico, vamos dizer assim, n,
porque como eu falei, a maternidade, voc no tem... No d
pra voc ter uma previsibilidade do qu que vai dar certo, n.
A possibilidade de alguma coisa fugir do teu controle muito
grande. (...) A voc soma a isso a sobrecarga de trabalho...
(...) Ento, eu acho que isso acaba gerando uma situao que
pode, de repente, ser o gatilho pra uma reao agressiva.
(...) Pode ser que depois ate caia a ficha e ela vai la e afeita
as coisas, n. Mas isso comum acontecer, sim, de algum
estar gritando, tal, e de repente aquilo... A paciente mais


130
legal:inha, vamos di:er assim, ser atendida primeiro.
(O5)

Logo, embora muitos profissionais entrevistados reconheam a falta de
alternativas para aliviar a dor das pacientes, ainda assim o grito delas de alguma
forma reprovado. E, para faz-las parar de gritar, eles utilizam vrias estratgias, seja
pela represso direta, seja atravs de argumentos, algumas vezes ameaadores, de
que gritar atrapalha as outras pacientes; faz perder a fora para o perodo expulsivo;
prolonga o trabalho de parto, aumentando o sofrimento, e que pode prejudicar o beb
de alguma forma, propiciando-lhe, por exemplo, 'Ialta de ar.
Neste sentido, a opinio a respeito de uma das frases apresentadas aos
entrevistados
17
No grita se no eu no venho te atender! Se continuar eu paro
agora o que eu estou fazendo! revela o quanto essas ameaas so familiares aos
profissionais. Oito obstetras disseram j ter ouvido esta frase, inclusive em queixas
das pacientes contra outros profissionais. Alguns a interpretaram como uma violncia
contra a paciente, outros acreditam que, s vezes, ela necessria quando as
pacientes esto muito descontroladas e admitiram j t-la usado (ou alguma outra
frase neste sentido), mas nunca com a inteno de 'cumprir a ameaa de abandono
da paciente, que acaba sendo vista como uma contingncia do trabalho, banalizando
a violncia institucional:

'Olha, tanto que se voc perguntar pra uma mulher tem uma
coisa assim. 'Se eu gritar a enfermeira fudia de mim`.
Todas falam`. (O9)


17
Tal como foi realizado com as purperas entrevistadas a seleo das frases foi retirada da literatura
cientfica a respeito e das entrevistas-piloto realizadas para esta pesquisa. A lista de frases se encontra
no anexo II. Em ambos os roteiros de entrevista (para profissionais e para purperas), as frases
apresentadas foram parecidas.


131
'Ah, isso eu fa falei tambem. (...) Porque eu queria tentar
chamar ateno pra ela colaborar no trabalho de parto. Eu
jamais ia fazer isso porque eu nunca fiz isso, de largar a
paciente sozinha na sal a. Isso uma... uma forma de
coao, uma forma de tentar dissuadir a gestan... Dissuadir,
no, n. Tentar fazer com que a gestante colabore mais.
Porque eu j vi colegas largando mesmo, deixando ter nen
na cama, j vi em residncia, j vi essas coisas, mas eu no
tenho coragem de fazer isso, de largar. Mas eu j usei essa
frase como uma forma de tentar chacoalhar a pessoa,
chamar a pessoa em ateno pra poder focar no objetivo,
que e ganhar beb.` (O6)

Note-se que de acordo com este entrevistado, a paciente precisa ser
'coagida, 'dissuadida, 'chacoalhada para que ela colabore com o proprio parto. A
coao, percebida por ele como uma estratgia para o exerccio de sua autoridade,
no foi reconhecida como uma violncia. Alguns profissionais entrevistados
consideraram que em determinados momentos o mdico tem o direito de agir com
maior rispidez com a paciente (utilizando-se de coao e ameaa) se isso for
entendido como uma ao para o bem dela e do beb.
Ressaltamos, entretanto, que h na ameaa de abandono tambm uma
banalizao do sofrimento da paciente. Ainda que no haja a inteno de cumprir
com tal ameaa, h nela uma desvalorizao do sofrimento do outro. E,
consequentemente, uma banalizao da violncia que exercida sobre esse
sofrimento atravs de ameaas e coaes.
Dentre as enfermeiras, E1 relatou j ter ouvido essa frase inclusive fora da
maternidade, em atendimento de pronto-socorro para fazer o paciente se calar. O
mdico teria dito essa frase aos gritos e o paciente de fato parou de gritar. Apenas
uma tcnica de enfermagem referiu j t-la ouvido, neste mesmo contexto, e outras


132
trs enfermeiras ressaltaram a necessidade do uso desta frase em alguns casos e que,
por isso, comum de se ouvi-la na hora do parto:

'quando elas gritam elas ate agarram, porque e uma forma
que elas tm de tentar amenizar a dor, ento elas grudam em
voc. Tem umas que te mordem. , elas mordem. Ento
escutar isso a gente escuta direto. 'No grita. Para de gritar
seno eu vou parar de te atender, hein.`. Dai elas param, ne,
mas elas param at passar a dor e na prxima dor comea
tudo de novo`. (E3)

Elas tambm confirmaram j terem utilizado essa frase como forma de
conseguir a 'colaborao (obedincia) da paciente:

'Teve uma menina de de:esseis anos. Ela tava em trabalho
de parto, nove centmetros, mas o beb no descia, a semana
passada isso, porque ela no fazia fora, ela gritava, gritava,
gritava que nem uma louca e no fazia fora, ento o beb
tava aqui em cima, a foi um frcipe (...) Da ela grudava em
voc e ela te apertava, te apertava, te apertava, porque ela
queria algum do lado dela, n, pra ajudar. (...) S que ela
no colaborou, dai eu falei. ', se voc continuar gritando
eu vou sair do teu lado e no vou mais te afudar.`, 'No,
ento eu fao fora, eu no grito mais.`. Ento as ve:es,
uma forma que voc tem, um tratamento de choque que voc
tem pra que ela se afude.` (E3)

'Isso e muito interessante. Se uma comea a gritar a outra
comea a gritar, se a ou... Se nenhuma grita, nenhuma grita.
Ento, reao em cadeia, sabe, o que uma faz a outra faz,
a quatro gritando no teu ouvido no h quem vena, a voc
fala mesmo. ', vamo parar a gritaria, hein. Se continuar
gritando vai ser complicado a gente cuidar de vocs porque
vocs perdem fora gritando e o beb no vai descer. Ento
vamo la, vamos parar de gritar e vamos fa:er fora.`. Ai
quando voc d um basta elas param. Ento tm horas que
voc precisa falar com elas, no d pra voc liberar e deixar
que elas faam o que elas acham que tem que fazer. Porque
verdade, quando elas esto gritando, elas esto perdendo
fora`. (E3)



133
'pra ser muito sincera fa usei, no. no venho te atender,
mas. olha no grita por que voc ta num quarto com mais
pessoas, no adianta gritar. Mas eu sempre oriento, no vou
l simplesmente falo com a paciente e saio. Mas isso
praticamente todos os dias, a gente ouve. s vezes, o mdico
diz se voc continuar gritando no vou te examinar, se
voc continuar gritando seu nenm vai nascer surdo, a gente
ouve assim voc vai prejudicar o seu nenm`. (E5)

A afirmao de E5 sobre o que dizem os mdicos confirmada por um
obstetra que no trabalha na mesma instituio que ela:

', uma coisa que eu tambem fa usei no passado. (...) 'No
grita muito seno voc vai deixar o beb surdo'`(...) ',
depois o nenem vai ficar surdo de tanto ouvir a me gritar`.
Assim, isso brincadeira tambm, n. Eu sou uma pessoa
muito bem humorada, ento eu sempre brinco muito` (O6)

Ressaltamos aqui o uso de um tom de brincadeira para enunciados que de
outra forma poderiam ser percebidos como um tratamento grosseiro pelas pacientes e
que tem a inteno de persuadi-la a determinado comportamento e/ou inform-la a
respeito de uma reprovao sobre sua conduta. Esse tipo de estratgia
frequentemente utilizado pelos profissionais entrevistados e pode ser mais bem
observado no que se refere a frases de contedo discriminatrio quanto classe e
gnero, como veremos a seguir.

4.3.4 Esteretipos de gnero e classe na assistncia ao parto
Observamos que a imagem que os profissionais trazem em seus relatos das
parturientes assistidas por eles, no servio pblico ou privado, permeada por
esteretipos de classe e gnero como a dor do parto ser o preo pelo prazer sexual e
um exerccio da sexualidade fora de controle nas mulheres pobres.


134
Desta forma, frases utilizadas como jarges no meio revelam uma cultura
institucional de banalizao da discriminao social; de represso da sexualidade
feminina e de controle da vida reprodutiva das pacientes. Destacamos trs frases que
revelaram mais claramente esses esteretipos e podem apontar para julgamentos
morais atravessados na conduta profissional. O uso desses jarges, ou de posturas
profissionais nesse mesmo sentido, foi considerado pela maioria dos entrevistados,
tanto os profissionais quanto as purperas, como um tratamento grosseiro,
desrespeitoso e associado violncia institucional, como veremos adiante.
A primeira e a mais conhecida das frases, apontada at pela literatura
cientfica a respeito
18
(com algumas variaes), e: 'Est gritando por qu? Na hora
de fazer gostou ou 'est chorando porque se na hora de fazer no chorou.
Nove dos dez obstetras entrevistados, quatro enfermeiras e trs tcnicas de
enfermagem disseram j ter ouvido esta frase, e algumas de suas variaes, ditas
diretamente para as pacientes ou entre colegas 'nos bastidores. Uma das
enfermeiras confirmou j ter ouvido inclusive em hospital particular diretamente para
a paciente. Todos admitiram ser uma fala desrespeitosa para com a paciente por fazer
aluso ao exerccio de sua sexualidade que entendido pelos profissionais como algo
de frum ntimo. Frases com este sentido foram deIinidas como 'chulas, grosseiras,
'de baixo calo. Uma enIermeira (E1) considera que esse tipo de frase dito mais
pelo pessoal da enfermagem do que pelos mdicos. Outra (E3), por sua vez, acredita
que a frase dita por todos os profissionais, principalmente entre colegas, longe da
paciente, e confirma tambm j t-la dito.

18
Na literatura tambm internacional encontramos diversas variaes desta frase com o mesmo
sentido. Na Argentina, por exemplo, diz-se: 'bien que te gust lo dulce, ahora aguntate el amargo
(Arenas, 2008).


135

'Ele fala isso, sabe, e incomoda profundamente a todos que
esto em volta. Sabe? Incomoda a gente de ouvir falar. As
pessoas vm ainda hoje, n... Eu conheo esse mdico h
vinte anos e ainda hoje ele fala isso. E quando as pessoas
vm me falar 'Poxa, voc viu o qu que ele falou?`. Outro
dia ele foi atender a paciente e ele soltou essa frase. Ele
ainda fala isso, sabe? E horrivel`. (O10)

'um residente que era tipico de fa:er isso, ele era nordestino
l no sei d onde, no me lembro da onde, mas ele sempre
usava. (e alguma vez alguma paciente respondeu a ele?)
uma paciente respondeu. (e falou o que?) por que? senhor
no gosta, doutor?
19
`(e ele falou o que?) ele ficou
desconcertado e ficou calado. (E5)

Outra frase, 'No chora no que ano que vem voc est aqui de novo!,
tambm foi ouvida por seis obstetras, trs enfermeiras e trs tcnicas de enfermagem
e alguns admitiram us-la, s vezes, em tom de brincadeira. A justificativa para o seu
uso de que ela faz aluso, primeiro ao fato de que na maioria dos casos a mulher
esquece a dor do parto e tudo que sofreu depois que o nenm nasce e por isso
engravida de novo, e segundo, ao fato de que a populao atendida nas maternidades
onde trabalham em sua grande maioria de baixa renda e alto ndice de natalidade
comeando em idades bem jovens. Logo, de acordo com esses profissionais,
realmente frequente que vejam essas pacientes com certa regularidade nos anos
seguintes.

'como no servio publico a gente sempre se acostumou a ver
mulheres que, assim, em termos de planejamento familiar,
nada, sabe? Elas so mal orientadas ou elas so orientadas,
mas no seguem, ento e muito freqente voc ver...` (O10)

'Ah, ta chorando, mas o ano que vem volta`. Ate a gente
brinca. (...) Porque toda mulher que termina um parto, seja

19
A questo da resistncia das pacientes violncia institucional ser retomada no tpico sobre a
definio de violncia para os entrevistados.


136
ele normal ou cesrea, imediatamente diz que nunca mais vai
voltar` (O4)

Segundo Teixeira e Pereira (2006), esta concepo da fecundidade da mulher
pobre como exacerbada e sem controle que remonta ao sc. XIX j fundamentou
polticas de controle de natalidade no Brasil e ainda hoje permanece como um vis
na prtica assistencial de muitos profissionais. O que se expressa em crticas diretas
ou no a essas mulheres por terem mais filhos do que podem sustentar.
Entretanto, dados apresentados na PNAD (Pesquisa Nacional por Amostra de
Domiclios) de 2004 confirmam queda da fecundidade no Brasil, sobretudo nas
classes sociais mais baixas, com menor nvel de escolaridade e entre a populao
negra, tanto na regio urbana quanto rural. Ou seja, apesar da coexistncia de vrios
regimes de fecundidade no pas e dos diferenciais entre esses regimes, o estudo
mostra um declnio sistemtico do percentual de mulheres entre 15 e 49 anos com
cinco ou mais filhos, ao mesmo tempo em que cresce a proporo de mulheres com
fecundidade abaixo do nvel de reposio (Berqu e Cavenaghi, 2006).
A terceira frase que destacamos : 'Na hora de fazer no chamou a mame,
porque est chamando agora?. Trs obstetras entrevistados disseram j ter ouvido
esta frase. Duas enfermeiras e duas tcnicas tambm confirmaram j t-la ouvido dita
por mdicos na hora do parto. Todos os entrevistados a consideraram desrespeitosa,
porm, para alguns, tambm engraada. Um obstetra admitiu usar uma variao
dessa frase em tom de brincadeira e como forma de 'conscientizar a paciente de suas
novas responsabilidades:

'Eu brinco as ve:es com o paciente, quando eu vou passar
visita alguma coisa ai eu vefo. 'Que mordomia e essa de
estar com a me aqui?`. (...) Elas falam assim. 'Eu sou de


137
menor`. Eu falo. 'Ah, e de menor`. Ai eu viro pra me e
pergunto. 'Levou voc no dia de namorar, junto? Porque
agora no trabalho ela te traz aqui, mas na hora do lazer ela
no te chamou, ne'`. Ento isso e uma forma focosa de lidar
com essa ambigidade, porque a menina adolescente, ela
adulta pra praticar uma, pra, pra... Pra responder pelo seu
corpo, mas ela se sente fragilizada na hora de ter
responsabilidade com o, com o produto daquela ingerncia
com o prprio corpo. Ento isso, de uma forma, de uma
forma indireta ou de uma forma jocosa, eu tento utilizar pra
mostrar pra menina que ela precisa ter responsabilidade com
ela, que ela no pode delegar pra uma outra pessoa.` (O6)

Em um estudo sobre o uso do humor na comunicao entre profissionais e
destes com as parturientes, em maternidades de 5 hospitais de Milo (Itlia), Pizzini
(1991) aponta para o uso de piadas e jarges humorsticos como forma de abordar
determinados tabus sociais, como a relao entre sexo e nascimento. A autora
considera ainda que o humor possa ser usado como forma de socializao em um
meio de extrema hierarquizao profissional e que sirva tambm para alvio da
tenso nos momentos mais crticos do processo de parto. Em seus dados, Pizzini
(1991) encontrou exemplos de desqualificao da dor, da autonomia e do saber sobre
o prprio corpo das parturientes atravs do humor, sempre contendo algum elemento
agressivo. Nesse sentido, uma questo a ser ressaltada a banalizao desse tipo de
violncia muitas vezes entendida como uma brincadeira (de mau gosto ou no) tanto
por profissionais quanto pelas pacientes.

4.4. O que violncia
4.4.1. Para as purperas entrevistadas:
Ao investigarmos sobre o que as entrevistadas entendem por 'violncia
muitas definies se restringiram ao uso da fora fsica principalmente na esfera


138
domstica, alm da violncia moral (xingar, falar abusado) e sexual (estupro ou
relao forada por parceiro ntimo). Ao longo da entrevista aps relatarem atos de
maus tratos e desrespeito, e questionadas pela primeira vez sobre a violncia nos
servios de sade, as entrevistadas associaram as vivencias relatadas com a violncia
institucional.
Assim, a violncia dentro dos servios de sade de uma forma geral
identificada a um mau atendimento que inclui: fala grosseira, negligncia, abandono,
ofensa moral; no ter pacincia, gritar, empurrar; no dar informaes ao paciente e
trat-lo com indiferena; fazer algum procedimento ou exame sem consentimento,
inadequado ou desrespeitosamente; discriminao por condio social ou cor e a
violncia fsica.

'Eu acho que o maltrato, tratam voc como se voc... Voc
j t ali numa situao constrangedora, n, e assim, a pessoa
falar grosso com voc, falar grossa, de repente por ela estar
com raiva de alguma coisa, ela vim te aplicar uma injeo e
te aplicar de qualquer jeito. Eu acho que isso uma
violncia, entendeu, dentro da sade. Porque se a pessoa t
ali, ela tem que fazer com carinho e amor, independente de
qualquer poblema.` (P12)

'Tipo assim, voc fa: uma pergunta pro medico e o medico
no te responde, ele te responde com ignorncia. Ou ento, a
gente t l, eles no perguntam se a gente tem dvida ou no.
Ah muita coisa, muita coisa eu acho que um desrespeito
com a gente.` (P14)

'E atender mal, gritar com a pessoa, empurrar, passar
remdio errado, no estar nem a, nem com... Como que
vamos se dizer? Nem... Nem consulta voc direito pra ver
que remedio que pode passar, que fa vai fa 'To, toma esse
daqui`. Eu acho que isso dai e errado, ne. Tem uns que no
tem pacincia, ne, nem v direito e fala. 'O que voc ta
sentindo?`, ai fala 'Eu to sentindo uma dor aqui`, vai la e fa


139
pega o remdio, j te d, no sabe se isso mesmo, no faz
um exame pra saber. Eu acho que isso e errado.` (P6)

As definies dadas pelas entrevistadas do que consideram ser violncia,
portanto, retratam um contexto em que a paciente no vista como um sujeito (o
mdico no a olha, no a escuta) e sim apenas um objeto da ao do outro; tratada
com desigualdade por sua diferena de classe ou cor. Ainda assim essas mulheres
refletem sobre o seu lugar e o lugar do profissional de sade nesta relao e
encontram espao na entrevista para manifestar suas crticas e pensar nas possveis
formas de resistncia a uma situao entendida como violenta.

'Acho que eles deveria, sim, tratar as pessoas melhor,
porque a pessoa ser humano igual a eles. A gente t ali no
por que... s vezes, que nem eu falei pra voc, no porque
a gente quer. Eles tm o servio deles atravs da gente. Se
no fosse as mulher ganhar nen no tinha eles trabalhando,
no tinha hospital e muito menos o postinho, maternidade e
tudo, ento eles tm que tratar as pessoa melhor. A gente t
ali porque a gente precisa e eles tm o servio deles atravs
da gente, entendeu?` (P1).

'Chegar num posto ou num hospital, que sefa, voc quer ser
atendida logo, a o mdico vai l e te agride em palavras.
Pra mim, se me fa:er isso comigo, eu tambem vou xingar`
(P13).

A violncia decorrente das dificuldades estruturais e econmicas do servio
de sade tambm foi reconhecida na fala de uma das entrevistadas:

Chega la e no tem vaga. 'So tem vaga pra voc, no tem
pra criana`. Isso e um... A mulher ta sentindo dor, ta na
hora de ter o beb e escuta isso? Entendeu? um momento
nico ali. Ou voc chega no hospital... Que nem eu escutei.
Eu fiquei muito chateada na hora que eu escutei. 'Ah, voc
no vai ficar aqui porque no tem vaga`. Joc ta sentindo


140
dor, t com contrao, e voc escuta que voc no vai ficar
ali? J imaginei indo na ambulncia, j imaginei muitas
coisas. Eu falei. 'Nossa' Pra onde que eu vou?`. E pra onde
que eu ia, se eu queria ganhar ali? Eu acho isso um maltrato.
(P17)

No contexto das maternidades o reconhecimento da violncia se torna mais
difcil, principalmente para aquelas que nunca sofreram nenhum maltrato (ou no o
identificaram como). Dentre as 21 purperas entrevistadas, 4 disseram no acreditar
que isso acontea. Metade das entrevistadas, inclusive P1 que sofreu maus tratos no
primeiro parto e presenciou no segundo, acredita que a mulher quando est grvida
recebe um tratamento melhor nos servios de sade. Uma das justificativas para essa
diferenciao a de que o profissional corre um risco maior de ser processado se ele
tratar mal uma gestante. Outra justificativa o valor da maternidade na identidade
feminina e do seu cuidado nos servios de sade.
As outras 17 entrevistadas relataram experincias pessoais, ou de outras
mulheres, de maus tratos em maternidades pblicas. Ao longo da entrevista quando
foram pedidas para definir o que consideravam uma violncia fizeram a relao com
os maus tratos relatados. Para fins de anlise sistematizamos os exemplos dados em
trs tpicos que concentram todas as formas de violncia descritas:

Tratamento grossei ro: tratamento rude, desrespeitoso quanto
privacidade, vida ntima e sexual da paciente; falas chulas e grosseiras
de cunho jocoso quanto ao exerccio da sexualidade da paciente,
julgamentos moralistas e discriminatrios:



141
'Olha, tem uns medico que sim, tem uns medico que fala
bastante. 'Ah, na hora de fa:er voc gostou, ento agora
voc vai ter que colocar pra fora`. Que nem, varios medico
eu fa vi falando`. (P1)

'tinha uma mulher la do preparo, do pre-parto l,
preparando as mulheres, falou na minha cara. 'voc no
acha que esta velha demais no, pra estar parindo?`. Falou
na minha cara. Falou que eu estava velha pra estar parindo.
Eu falei. 'no, eu no sou velha. Eu so estou maltratada`,
falei pra ela. E ela la menina, e eu com dor e ela. 'se voc
no calar a boca...` que se eu comeasse a gritar que ela ia
embora e ia deixar eu l gritando.` (P3, 32 anos, 2 filho)

, porque acho que tava assim, meio nervosa, n. Ela falou
assim. 'Parece que ta no norte. Ta dentro de So Paulo e
deixar acontecer isso?`. Mais uma gravide:, ne. (...) e ela
falou assim. 'Em tempo de morrer e deixar um monte de
criana` (...) Eu no sei se foi a assistncia social ou a mo...
Algum que trabalha l.(...) eu escutei falar. (P20)

Ressaltamos neste ltimo exemplo a falta de limite tico da profissional ao
enunciar um julgamento de valor moral sobre a vida sexual da paciente e o
desrespeito e a desvalorizao dos seus direitos de liberdade e autonomia no
exerccio de sua sexualidade. Em uma relao assimtrica de poder, onde P20 se
encontra numa posio de maior vulnerabilidade fsica, emocional e social, sua
diferena (ser pobre, nordestina e multpara) convertida numa desigualdade que a
torna inferior, com juzos de valores que subjazem fala da profissional (ela
irresponsvel por se deixar engravidar tanto; inconseqente por correr o risco
'desnecessario de morrer deixando seus Iilhos orIos de me). Esta mesma
concepo, dos profissionais de sade, da mulher pobre (e nordestina) com uma
reproduo irresponsvel foi encontrada por Dalsgaard (2006) em seu estudo com
mulheres de uma regio metropolitana de Recife (PE). A autora ressalta o comentrio
irnico de uma enfermeira, presenciado por ela, para uma paciente que acabava de


142
parir: 'O seu marido no trabalha, so sabe fa:er filhos, no e?` (Dalsgaard,
2006:26).

Ameaa e/ou represlia: ameaas de abandono ou maus tratos quando a
paciente grita, se queixa de alguma coisa ou no tem o comportamento
esperado pela equipe (como demonstrado anteriormente). Neste sentido,
duas entrevistadas disseram ter ouvido de algum profissional diretamente
a frase QmRJULWDVHQmRHXQmRYHQKRWHDWHQGHU e cinco presenciaram
ser dito para outra paciente.

'la na maternidade tinha uma mulher, fa era o quarto filho
dela. E a mulher l, dando as contrao, a mulher fazendo
um escndalo. E eu l, era o meu primeiro filho, porque diz
que se voc no gritar, no fazer escndalo, eles no
maltrata. Agora, se voc faz escndalo eles maltrata (...) At
a enfermeira la falou assim, a estagiaria falou. 'Olha, isso
mesmo. Continua assim porque geralmente eles judia um
pouco quando a mulher d trabalho`. E eu tinha esse medo
de eles deixar igual mulher l, a mulher fazendo um
escandalo. 'Ai, eu quero meu marido. Ai ta doendo. Ai, me
d um remedio` (...) Ah, eles deixaram ela de canto l,
reclamando so:inha. Ai elas falava assim. 'Olha o exemplo,
hein. A moa a novinha morrendo de contrao e no t
dando um piu e voc a, j no quarto filho e gritando desse
feito? Calma'`. Ai o medico falou assim. 'So por isso voc
vai ficar aqui agentando` (...) E ela la. 'Ai, ai, ta doendo`.
E ele: 'Para muie, e o quarto fa. Se acalma. E normal e no
sei o qu`. E eu la com as contrao, eu no dava um piu, eu
me mordia, eu puxava minha mo, eu puxava... Dobrava o
colcho, ai menina, mas eu no gritava, no fazia nada.
Agentava a dor ali, e a mulher l gritando. E toda hora eles
ia l antes de eu ir me internar e perguntava se tava doendo,
e a mulher do meu lado la gritando. 'Ai, pelo amor de Deus'
E eu?`. 'Se acalma que depois e voc`. (P10).

'ai eu cheguei sentindo mal, sentindo mal, e 'Moa, por
favor, eu quero que me atende logo. Eu no to agentando,


143
eu vou desmaiar aqui, ta dando tontura`, e la naquele
corredor la, 'Tenha pacincia, se no tiver eu no vou
atender` (P18)

Alguns relatos trazem exemplos do quanto a ameaa utilizada atravs da
'cara que mete medo ou 'cara Ieia como Iorma de subjugar as pacientes. A
dominao dos profissionais sobre as pacientes atravs do medo (medo de no ser
cuidada, de sofrer represlia ou de que o seu beb no seja bem cuidado ou sofra
alguma coisa) vai para o plano da ao violenta porque subjuga, coage; rompe a
interao e precisa recorrer sano para manter o poder. A autoridade profissional,
que, em decorrncia do ofcio, se estende do mdico para os demais profissionais de
sade, corroda pela violncia. Onde h violncia, no h autoridade.

'eu so no gostava das enfermeira. Porque quando era na
hora de trocar a nenm a mdica falava assim pra mim que
no podia deixar a nenm com ningum, ou seno no podia
deixar em cima da cama (...) Teve um dia que eu apertei a
campainha pra pedir algodo pra lim... Porque a nenm
tinha feito coc, a conforme eu apertei a mdica virou e a
falou assim. 'O qu que voc quer?`. Ai eu falei assim.
'No tem algodo`. Ai ela virou... Ai a enfermeira tava la
pro lado de fora e falou. 'O qu que ela quer?` (...) 'Quer
algodo`. Ai a medica. 'Ai, nem pra vim aqui fora pedir.
Joc no custava ir la fora pra pegar?`. Ai depois a menina
pegou, saiu, eu escuto ela virando e falando assim. 'E, to
vendo que a minha cara no ta fa:endo mais medo`. Uma
enfermeira. Me tratava muito mal ela... uma enfermeira`
(P2)

'imaginava que ia ser a mesma coisa quando eu tive a
menina que me trataram bem e tudo, entendeu? Mas como
me de segunda viagem... pronto. Eles no esto nem a. Tem
umas bicha l to ignorante, menina. A gente vai falar elas
olham pra gente com uma cara feia, sabe?` (P3)



144
Negligncia no atendimento: entendida aqui como abandono, falha na
assistncia da paciente e do seu beb, falta de ateno s necessidades
bsicas da paciente.

'eu no conseguia levantar e eles no me afudava, no tinha
ningum, passava mais de meia hora pra aparecer o mdico
no quarto que a gente tava, e no tinha ningum no quarto,
s ficava eu sozinha e eu no conseguia levantar. (...) Ah,
maltratavam. Falava assim Ah, voc e me, voc tem que se
virar, voc tem que pegar o beb, voc tem que cuidar. A
parte que voc precisava a gente fa fe:. E eu acho que no e
assim, entendeu?` (P1 parto anterior)

A queixa desta entrevistada aponta para o quanto a falta de uma ateno mais
individualizada na assistncia sade coloca o outro no lugar de mero objeto de
interveno. As necessidades da paciente no so ouvidas, pelo contrrio, so antes
determinadas pelos proIissionais: 'A parte que voc precisava a gente fa fe:`. O
cuidado, tal como definido por Ayres (2004), fala a favor de uma integralidade na
assistncia o sujeito e visto como um todo e no por 'partes. Logo, a ausncia
desta integralidade pode abrir espao para condutas violentas, no sentido da anulao
ou impedimento da fala e ao do outro transformado em objeto (Chau, 1985).
Neste item agrupamos tambm os relatos de desrespeito ao direito de ter um
acompanhante. A justificativa, quando dada, era sempre por falta de estrutura
adequada para acomodar com privacidade todos os acompanhantes das pacientes.
Consideramos que esta violao de um direito aponta para uma negligncia na
ateno paciente quanto s suas necessidades de acolhimento familiar nesse
momento, deixando mais aguda a violncia institucional, como a naturalizao da
dor do parto e a banalizao do sofrimento da parturiente apontada pela fala de P11:


145

'Eu fui na ambulancia e minha me foi comigo. So que la
no podia ficar ningum, minha me ficou pro lado de fora e
a eu subi, tipo uma casa, um prdio, a eu subi e minha
me ficou l fora. A o guarda falou assim pra minha me:
'Ou voc vai embora ou voc vai dormir aqui na rua, aqui
no pode ficar`, ai minha me foi embora e eu fiquei la. (...)
fiquei numa sala eu e mais uma moa, s que tipo assim,
praticamente abandonada, n. E no tinha enfermeira, tinha
uma enfermeira s, ela sumia, depois voltava e uma mdica.
E numa salinha, era pequenininha, eu de um lado e ela do
outro. A a mdica vinha, fazia o toque, n, mandava eu fazer
fora, eu fazia, e parece que ela tava... Enfiava a mo toda, a
mo, o brao todo na gente, ne, no toque. Ai ela. 'Fa:
fora`, ai eu fa:ia fora, [e a mdica dizia]'Ah, sabia que
estava vindo sofrer`(P11)

A presena de um acompanhante ajuda a tranquilizar a paciente favorecendo
um ambiente mais acolhedor e como apontam diversos estudos (Diniz, 2004; Brasil,
2001), tem sido associada reduo da demanda por analgesias, diminuio nas
intervenes cirrgicas, menor risco de Apgar abaixo de sete nos primeiros cinco
minutos, maior satisfao das mulheres com sua experincia de parto, menor risco de
dano perineal, de desmame precoce e de dificuldades nos cuidados com o beb no
ps-parto. Alm disso, a presena do acompanhante serviria tambm para coibir a
violncia institucional, conforme a concepo de alguns profissionais entrevistados.
Para as que tiveram filhos mais jovens a importncia da presena de um
acompanhante, de preferncia a me, ainda mais acentuada em funo do prprio
medo do que ainda desconhecem. Um medo que s acentua todos os outros, to
frequentemente presentes no momento do parto. O exemplo abaixo mostra a
negligncia no atendimento atravs do no acolhimento dor da paciente e a falta de
compreenso de suas angustias e seus medos:



146
'porque eu no sabia como que era a dor. Pra mim, ento,
era muita dor, era muita dor (...) e eu no tinha ningum
perto de mim, no tinha minha me, no tinha ningum,
ento pra mim foi horrvel (...) Por eu ser... ter dezessete
anos, ento eu era muito nova, ento eu fiz muito escndalo.
Fiz mesmo. Gritava, chutava. Todo mundo quando chegava,
eu saa chutando. E ento eles perderam a pacincia comigo
(...) No sabia como que era. Eu fiz muito escndalo. (...)
Deixaram eu largada e jogada. Falavam que na hora de
fazer ningum... Eu no tava gritando, n, e agora t
gritando porqu? Falava assim. 'Ah, agora ta gritando
porque? Na hora que tava fazendo tava bom, n, e no tava
gritando, porque agora ta gritando?`. Ai que eu gritava mais
ainda, a que eu chorava. (...) Eu me senti maltratada l. Por
isso, porque por eu ser nova e no saber das coisas tinham
que ter mais pacincia comigo, n, e explicar. Mas no, era
tudo grosso mesmo.` (P13 parto anterior)

As estratgias de resistncia violncia institucional
Uma questo que consideramos importante ressaltar se refere s resistncias
das pacientes s formas de opresso vivenciadas, revelando as possibilidades que
encontram de resistncia ao duplo poder a que esto submetidas: como mulheres (
dominao masculina) e como pacientes ( dominao da medicina sobre seus
corpos). Percebemos nos relatos tanto das prprias purperas entrevistadas quanto de
alguns profissionais exemplos de resistncia e de acomodao, como uma forma de
resistncia, tal como conceituado por Anyon (1990).

'um residente que era tipico de fa:er isso, ele era nordestino
l no sei d onde, no me lembro da onde, mas ele sempre
usava. (e alguma vez alguma paciente respondeu a ele?)
uma paciente respondeu. (e falou o que?) por que? senhor
no gosta, doutor?`(e ele falou o que?) ele ficou
desconcertado e ficou calado. (E5)

'Ah falou isso ai. Ai eu falei. 'ah, na hora de fa:er e muito
bom, no doi nada'` (P3)



147
'os medico falava, ne, Pra que fa:er escandalo? Pra qu
isso?, ai elas di:ia. Porque doi, as mulherada (...) Ento,
as mulher l fala que no todos (partos) que igual, n.
Uns doi mais, outros no doi. E assim.` (P19)

'Aqui h quinze, dezessete, dezoito anos atrs era pior e eu
via coisa muito pior. Hoje elas reclamam. 'No me trate
assim`. (...) Consegue se defender. Ou ento um
acompanhante, um outro mdico [as defendem]`. (O9)

Diversas formas de resistncia so apontadas tambm pela literatura
cientfica. Martin (2006) em um estudo realizado com mulheres norte-americanas
encontrou relatos de pacientes que eram ensinadas a 'gritar para dentro durante o
trabalho de parto, nos cursos de preparao para o parto aos quais eram obrigadas a
participar pela maternidade onde teriam seus filhos. Para muitas dessas mulheres,
gritar 'para Iora na hora do parto era uma Iorma de resistir a esse controle externo
sobre seus corpos.
Neste sentido, Hotimsky (2002) tambm destaca que podem ser utilizadas
como estratgias individuais pelas pacientes para se protegerem da violncia
institucional a que so submetidas tanto a adequao a padres de comportamento
que agradem aos profissionais (inclusive lanando mo do silncio com muita
freqncia), quanto um enfrentamento mais direto da autoridade dos profissionais, e
neste caso, expondo-se mais a represlias.
Nos dados obtidos com as entrevistas das purperas tambm consideramos
como estratgias de defesa o silncio contido nas justificativas do porqu no
gritaram, mesmo quando tiveram vontade, e no embate das respostas de algumas
entrevistadas aos profissionais, quando elas se sentiam ameaadas ou humilhadas de
alguma forma. Este foi o caso, por exemplo, de P3 que, diante da colocao da
auxiliar de enfermagem de que ela estava muito velha para parir, respondeu


148
prontamente que no estava velha, apenas 'maltratada. Logo, apesar da violncia,
h um espao para a resistncia tanto das pacientes, mais vulnerveis, quanto de
alguns profissionais que tambm resistem a pactuar com a violncia institucional de
seus colegas, buscando formas de se aliar s pacientes quando presenciam algum
desrespeito.
De acordo com os relatos dos profissionais, em geral, quem presencia tenta
acolher a paciente e amenizar a situao no momento em que ocorre ou depois que o
colega sai. No caso das enfermeiras, por exemplo, quando presenciam algum mau
trato cometido por mdico, apesar da indignao pessoal, elas esperam que ele saia e
tentam consolar a paciente. Contudo, quando quem comete o desrespeito uma
auxiliar ou tcnica de enfermagem, elas intervm imediatamente a favor da paciente
e chamam a ateno da auxiliar depois. Uma das enfermeiras, E5, que trabalha junto
com residentes tambm lhes chama a ateno, longe da paciente, quando presencia
alguma conduta desrespeitosa. J alguns obstetras entrevistados, quando presenciam
o desrespeito cometido por algum profissional de enfermagem, imediatamente se
voltam para o acolhimento da paciente; quando por parte de algum residente,
chamam a ateno fora da sala e quando por parte de algum colega saem de perto e
acolhem a paciente depois. Logo, a interveno junto paciente no sentido do seu
acolhimento fica sujeita ao exerccio das hierarquias profissionais dentro da
instituio.
Rego (2003) ressalta que essa conduta de no recriminar o colega profissional
em pblico ensinada muito cedo na formao acadmica e no passado j esteve no
Cdigo de tica Profissional como uma norma. Embora o atual Cdigo, de 1988,
diga ser vedado ao mdico acobertar erro ou conduta antitica de outro colega, na


149
prtica vemos que em algum nvel isso ainda acontece com freqncia o que
demonstra a dificuldade de se modificar conceitos arraigados historicamente.
A violncia tambm utilizada algumas vezes pelas pacientes como
estratgia de resistncia. Tal como foi apontado pelos profissionais entrevistados,
muitas pacientes chegam maternidade com uma postura defensiva; pouco
disponveis para o dilogo; esperando serem agredidas e acabam reagindo da mesma
forma para se defender. Entretanto, essa estratgia individualizada de defesa no lhes
restitui qualquer poder na relao com o profissional, que se mantm cada vez mais
assimtrica. A paciente continua sendo o plo mais vulnervel violncia, ainda que
ela se utilize da mesma como forma de defesa, porque o ciclo de violncia no se
interrompe.

4.4.2 Para os profissionais entrevistados
A definio do que considerada uma violncia institucional tm limites
pouco claros para todos os proIissionais entrevistados. O termo 'violncia e mais
comumente associado violncia fsica na populao em geral e na rea da sade a
violncia contra a mulher frequentemente referida apenas violncia sexual e
domstica. Dos 18 entrevistados, 15 tiveram de alguma forma contato com o tema da
violncia contra a mulher em sua formao profissional ou no local de trabalho (atual
ou anterior) que serve de referncia para estes casos.
Assim, os dados revelaram que no apenas conceitualmente, mas tambm na
prtica, para a maioria dos entrevistados, em alguns momentos, as concepes de
desrespeito e maus tratos se misturam com a de violncia institucional e, em outros
momentos no, pelos mesmos profissionais. A diferena de um momento para o


150
outro parece depender do contexto da situao, da inteno do profissional que
comete o ato e de 'como ele o Iaz. Dessa forma, gritar com a paciente pode ser um
desrespeito, um tratamento grosseiro, mas se ela esta 'descontrolada e precisa ser
'chamada a razo, no e uma violncia, para alguns entrevistados.
H na definio desses atos, pelos profissionais, tambm a influncia de certo
corporativismo, ou seja, ameaar sair e deixar a paciente s pode ser ou no uma
violncia dependendo de quem fala e como fala. Para os mdicos quando isso dito
pela enfermagem sempre visto como uma violncia. Por outro lado, para uma
enfermeira, E2, so os mdicos que gritam mais com as pacientes, no orientam, no
ouvem o que a paciente tem para dizer e no fazem o exame fsico corretamente.
Entretanto, vimos com os relatos que tanto a equipe mdica quanto a equipe de
enfermagem cometem os mesmos maus tratos e desrespeitos com a paciente.
Por outro lado, uma vez que a 'violncia Ioi considerada por muitos
entrevistados sempre como algo de maior gravidade, alguns no perceberam os
desrespeitos contra as pacientes, na maternidade onde trabalham, como uma
violncia institucional. Vemos aqui, portanto, que tomar a violncia como algo de
maior gravidade, o que, em contrapartida, faz com que os desrespeitos contra as
pacientes paream ser menos graves, possibilita que sejam mais bem aceitos e
tambm faz parte do processo de banalizao da violncia institucional.
A discusso com um obstetra entrevistado sobre a definio de violncia
institucional ilustra um pouco mais a complexidade do tema para os entrevistados.
Segundo O4, o tratamento grosseiro em si, e por si s, no seria uma violncia,
dependendo de quem o comete. A violncia seria um ato com inteno de 'maldade,
o que no seria o caso de proIissionais 'grossos por natureza ou Ialta de educao,


151
que agem assim porque no tiveram 'bero. Tambem os alunos e residentes seriam
isentos de responsabilidade sobre seus atos desrespeitosos porque so profissionais
ainda em formao e, portanto, comparados a crianas que no tem plena conscincia
de seus atos, no tem intencionalidade de maldade na ao; agem assim por
despreparo e precisam ser 'educados por seus tutores:

'Acho que a violncia e quando voc tem a maldade, eu
acho que voc v a maldade. (...) eu s julgaria uma
violncia quando eu sei que ele est fazendo isso
sabidamente ou quando eu acho que por que o cara
grosso mesmo (...) Ele mal educado. Eu no vou chamar
isso de violncia, eu vou chamar de m educao. Ele mal
educado, ele e mal preparado, ele e mal formado.` (O4)

uma ignorncia do cara, acho que a uma ignorncia.
(...) igual atitude de uma criana, a criana que d um
tapa... Ele fez uma coisa errada, mas no foi pensado, ele fez
um ato impensado. Eu vejo que isso se vivencia muito, esse
erro de maturidade e de postura. Da voc t l, e minha
funo essa, a de ensinar o aluno que no sabe lidar com o
paciente, ele comea a entrar no stress do paciente. (O4)


Em seu estudo, Rego (2003) aponta a responsabilidade dos professores no
aprendizado dos alunos sobre condutas respeitosas e ticas para com os pacientes.
No apenas o ensino terico da deontologia, mas tambm o que se aprende com o
exemplo de conduta dado pelos professores de fundamental importncia para a
formao tica profissional. Cabe de fato ao professor a correo do aluno no
exerccio de sua responsabilidade moral para com o paciente. Entretanto, como
salienta O4, uma vez completa a formao profissional, no h desculpa para uma
conduta no tica e violenta com a paciente.



152
'Agora, de um colega, fa, ne, com os titulo na mo, acho
que ele pesou. A uma violncia.(...) P, esse cara t no
lugar errado, na hora errada, esse cara sabe, ele sabe que t
causando um mal. A eu acho que um caso de violncia. (...)
E o do meu residente, eu acho que um ato de ignorncia. O
mesmo ato, eu acho que pode ser visto de dois pontos de
vista. Acho que depende de quem realiza. O do aluno, pra
mim, como eu te falei, ignorante, ignorncia dele,
despreparo ainda. O do profissional graduado, j formado e
coisa, nessa rea, putz, esse violento.` (O4)

Percebemos tanto na fala de O4 quanto de outros profissionais que a inteno
parece ser o que os norteia sobre o que seja ou no uma violncia institucional. Se a
inteno do proIissional e 'boa e esta voltada para ajudar a paciente, ento
determinadas condutas mais hostis, agressivas, ameaadoras e desrespeitosas quanto
ao direito de autonomia da paciente, no soam como uma violncia, mas como
medidas necessrias. Ou seja, 'o Iim justiIica os meios. Neste sentido, O4 tambm
aponta a percepo do outro como mais um limite do que pode ou no ser
considerado uma violncia: se a paciente no percebe determinado ato como
violncia, no uma violncia.

'Porque isso e uma coisa de questo de ponto de vista, ne,
da... (...) a ela julgou como violncia, a voc tem que julgar
como violncia. aquilo que eu te falei, depende de como
voc sente`. (O4)

Outros profissionais tambm fazem consideraes semelhantes quanto
definio de violncia depender de quem a sofre se sentir violado. Se a pessoa no
tem conscincia de que est sofrendo uma violncia, ou se ela no denomina como
tal, o ato em si, no seria, de acordo com estes entrevistados, uma violncia. A
concepo destes profissionais sobre a violncia est de acordo com alguns autores


153
sobre o tema (Costa, 2003; Lvy, 2001). De acordo com esses autores a violncia
dependeria da intencionalidade de quem a comete e do reconhecimento de quem a
sofre para que seja interpretada como tal. Segundo Costa,

E porque o sufeito violentado
20
(ou o observador externo
situao) percebe no sufeito violentador o desefo de
destruio (desefo de morte, desefo de fa:er sofrer) que a
ao agressiva ganha o significado de ao violenta.
(2003:39)

Entretanto, no estamos de acordo com essa concepo. A reflexo que O4
faz sobre a definio de violncia institucional durante a entrevista no leva em
considerao a banalizao do sofrimento alheio e os maus tratos e desrespeitos que
so cometidos com a justificativa de que para o bem da paciente, como apontam
algumas falas de O6 citadas anteriormente. Sob nossa perspectiva, quando o
profissional grita, ameaa ou coage a paciente, ele vai para o plano da violncia
porque desconsidera a autonomia, a subjetividade e a liberdade do outro na relao.
As tentativas de alguns profissionais de explicar essas aes no cotidiano da prtica
apontam a necessidade deles de justificar essas aes como tolerveis, transformando
atos de objetificaao e desqualificao do outro em prticas necessrias para um bom
cuidado banalizao da violncia. O que se perde aqui a viso do outro como um
sujeito na relao. E nesse caso, a boa prtica ficaria restrita a interveno sobre o
corpo do outro.
Contudo, apesar das dificuldades dos profissionais de definirem os limites da
violncia institucional, dentre os entrevistados oito obstetras, trs enfermeiras e duas
tcnicas afirmaram j ter presenciado, em algum momento da carreira profissional,

20
Grifos do autor


154
desrespeitos e maus tratos contra as pacientes, citando exemplos. Outros dois
obstetras foram evasivos em suas respostas, deixando claro o desejo de no se
comprometerem, embora um deles, O5, considere que a hostilidade com a paciente,
s vezes, comea j na porta de entrada da maternidade, com os atendentes. Doze
profissionais 'suspeitam de violncia institucional em seus locais de trabalho em
todos os casos violncia verbal e psicolgica atravs de tratamento grosseiro e/ou
desrespeitoso quanto sexualidade da paciente. Quatro profissionais disseram no
acreditar na ocorrncia de violncia nas instituies onde trabalham e um no soube
dizer com segurana. Vale ressaltar que dentre os que responderam 'no para a
pergunta sobre suspeita de violncia, dois, em momentos distintos da entrevista,
citaram exemplos de tratamento grosseiro presenciado por eles. Todos os maus tratos
relatados foram cometidos por profissionais de sade (mdicos, enfermeiras e
auxiliares/tcnicas de enfermagem).
Desta forma, os exemplos de desrespeito e maus tratos com as pacientes
foram apontados e agrupados nas seguintes categorias:

Tratamento grossei ro: frases chulas com referncia a vida sexual da
paciente; imposio de valores ou qualquer tipo de julgamento moral,
preconceito e discriminao; invaso de privacidade; quebra de sigilo
profissional; atender de m vontade.

'usar palavras que no condizem com o atendimento mdico
(...) frases assim. 'Na hora de fazer tava bom e agora fica
dando trabalho (...) j ouvi isso de boca de atendente, j
ouvi isso de medico, de virar pra gestante e falar. ', na
hora do bem bom voc no reclamou, agora voc t
reclamando, enchendo o saco`. Como. 'Cala a boca`, 'Jou


155
te deixar aqui so:inha`(...) No que seja uma coisa
corriqueira, mas uma coisa que comum de ouvir. (O6)


ser relapso na forma de falar pra paciente o que ela tem.
Tipo assim, 'Olha, a senhora... Como que a senhora pode ter
sete filhos? T louca? No d pra criar nem dois, quem dir
sete! Essa barriga deve estar uma porcaria. A senhora no
pode ter mais filho.`, sabe? Esse tipo de coisa. (E3)

'Olha tem um plantonista que trabalha com a gente h muito
tempo, ele muito antigo no servio, que ele desrespeita
muito as pacientes. (em que sentido?) na hora do trabalho
de parto 'ah, pensa no marido, pensa naquele gostoso do teu
marido` e no sei o que sabe? E fica usando a paciente,
fazendo piadinha e a gente como equipe se sente muito mal.
Ele brinca de forma pervertida. (...) o som, uma cosia meio
nojenta pra gente. (...) nossa me, se fosse eu como paciente,
que as pacientes so muito pacificas, acho que at pelo
nvel scio econmico elas se colocam numa relao de
inferioridade ao mdico e elas so muito pacficas. Se fosse
comigo eu furo que eu metia a mo na cara dele` (E5).

'Eu vou contar um caso pra voc. 'Olha minha filha, voc ta
muito gorda, viu'`. Voc acha que isso desrespeitoso?
Muito, n. Ento. Ou ento na hora que t doendo, assim, na
hora de nascer uma auxiliar fala assim. 'Pra fa:er no
doeu`. Joc acha que e desrespeitoso? Voc acha que isso
uma lenda? uma rotina. (O9)

'falar palavras de baixo calo com a paciente, de tem gente
que di: 'ah, na hora de ter relao sexual agentou e agora
no agenta...` no, eu acho isso o fim do mundo' Pior falta
de respeito ela no se sentir acolhida. (O8)

Ou ento aquelas frases famosas, n (...) 'Quando voc fe: o
nen voc no fez todo esse escndalo, agora pra parir,
agenta'`, e no sei o qu. Essas coisas que so, realmente...
A violncia verbal algo... E ento, assim, eu vejo que isso
uma coisa de cultura mdica, e que s vezes no s o
mdico, o prprio enfermeiro s vezes fala esse tipo de
coisa. (O2)



156
A obj etificao do outro: no respeitar a paciente como um sujeito; no
fazer contato visual; desqualificar ou ignorar suas queixas; infantilizar a
paciente atravs de diminutivos como 'mezinha, Iilhinha e usa-la
como objeto de estudo realizando, por exemplo, um nmero
desnecessrio de exames de toque.

'Primeiro, chamar com um diminutivo, n. Mariazinha como
um diminutivo. Ou Mezinha. Voc t botando a mulher... J
uma relao desfavorvel, a relao instituio e usurio,
muito desfavorvel pro usurio. O usurio t num lugar
estranho, com pessoas estranhas, so procedimentos
estranhos a ele, geralmente, e, alm disso, minimizar o valor
dele, n. ... Ento, ... Eu acho que isso realmente ... As
pessoas no percebem que fa:em essa violncia.` (O2)

'desrespeito com a paciente e ficar usando a paciente como
obfeto de estudo, vai um toca, vai outro toca atras, 'ah, no
ta assim, ta assado` ento eu acho que isso poderia ser
mudado`. (E5)

Em seu estudo, Dalsgaard (2006) observou que uma das formas mais
freqentes de violncia institucional era falar, muitas vezes de maneira pejorativa e
discriminatria, da paciente na presena da mesma como se ela no estivesse ali,
revelando uma total anulao do outro (paciente) como sujeito para aquele
profissional.

Negligncia no atendimento: negligncia, erro tcnico, no esperar uma
contrao uterina passar pra fazer o exame de toque; deixar de dar alguma
orientao; no explicar/informar a paciente sobre os procedimentos que
so feitos ou omitir informaes importantes;


157

'E verbalmente que eu fa vi, sim, fa vi funcionarios fa:er e
tudo. Por exemplo, encaminhar a me pra um banho gelado,
n, acomodar ela na cama e deixar, largar, no orientar na
amamentao, no... Colocar a paciente e no cobrir, no
dar uma camisola.` (E2)

'O medico entrou aqui no pre-parto s dez da noite e falou:
'Bom pessoal, vamos fa:er uma limpe:a aqui` (acelerar o
parto ou a cesrea das pacientes), e a a mulher achou que ela
tinha a rea suja, a rea genital dela era suja e, por isso,
precisou ser cesarea. Ento isso e uma violncia` (O2)

Ressaltamos no relato de O2, dois exemplos de violncia: o erro tcnico que
adotar condutas e procedimentos sem indicao clnica, apenas para no deixar
trabalho para a madrugada, e a ruptura da comunicao com a paciente que no foi
informada sobre as razes para os procedimentos que seriam realizados com ela, o
que a conduziu a um entendimento errado da situao e a um possvel sentimento de
menos valia por 'ter sua area suja.

Ameaa ou Represlia: imposio de opinio ou conduta paciente,
entendendo-se aqui as situaes em que no h espao para o dilogo,
apenas a submisso, coao da paciente com ameaas de algum tipo de
sano para ela ou para o beb caso ela no obedea ao profissional;

'E a violncia verbal, que isso voc j deve ter ouvido falar
muito (...) 'Puxa, voc esta assim agora, com essa dor,
imagina quando voc estiver mais adiantada`, ne. A mulher
j vai ficar apavorada que a dor vai ser cada vez maior, n.
(...) Um terrorismo bsico`. (O2)

'Deixa ela por ltimo, j vi. , j vi... (O9)


158

'A paciente no querer ser examinada e voc querer
examinar a paciente. (...) eu acho que isso pior, a gente
tenta fazer ela entender que importante ela ser examinada,
principalmente exame de toque, que exame de toque uma
coisa muito ntima, mas voc tem que examinar, como voc
vai saber que o beb ta nascendo ou no est? Isso a pior
coisa, principalmente paciente violentada, ela tem um certo
receio, eu acho que no deve insistir, o corpo dela, a
mulher sabe a hora que o nenm vai nascer, ento voc tem
que dar um momento para ela, eu acho que isso importante
voc estar respeitando, por mais que seja necessrio.` (E4)

Ressaltamos na fala de E4 a reflexo sobre a importncia de se respeitar a
deciso da paciente quanto a determinados procedimentos, sempre que isso for
possvel, o que aponta para uma possibilidade de dilogo e respeito com a mesma.
No que se refere represlia cometida contra pacientes pelos profissionais de
sade, Rego ressalta que, embora frequentemente negado em pblico pelos mdicos,
existe a possibilidade do uso do conhecimento profissional para a prtica do que ele
chama de pequenas 'torturas` ou 'pequenas`
21
grandes maldades (2003:153).
Essas prticas geralmente associadas a uma inteno vingativa e dirigidas a pacientes
discriminados por alguma razo envolvem a administrao de medicaes
desnecessrias, sem conhecimento e autorizao do paciente que lhe causem algum
sofrimento; deixar o paciente esperando propositalmente e sem necessidade; no dar
anestesia para alguns procedimentos cirrgicos; dentre outros. O autor associa essas
prticas a problemas psiquitricos de desvios de comportamento de seus praticantes
ou ao preconceito social, uma vez que, geralmente so dirigidas a usurios do servio
pblico. Acreditamos que as razes para esses atos violentos vo alm destas, visto
que os relatos de nossos entrevistados apontam no s para a banalizao da

21
Grifos do autor.


159
violncia, como para represlias contra pacientes cometidas tambm na assistncia
privada.

Conseqncias da violncia institucional
Algumas possveis conseqncias diretas e indiretas da violncia institucional
foram apontadas pelos profissionais, quando questionados a esse respeito. Uma das
mais apontadas se refere ao mbito da relao profissional/paciente. De acordo com
alguns entrevistados, maus tratos e desrespeitos podem ter uma interferncia direta
na relao da paciente com a equipe que a est assistindo e na dinmica propriamente
dita do parto. A paciente pode se tornar menos colaborativa, mais introspectiva, ou
mais defensiva com a equipe. Alm disso, segundo os entrevistados, uma experincia
negativa como esta pode resultar no prprio afastamento da paciente dos servios de
sade ou, como j ressaltado, em uma postura mais defensiva ou agressiva quando
for assistida novamente, no parto seguinte, por exemplo.

'Afeta a relao dela com a equipe. (...) E eu acho que
impacta no sentido de que ela fica meio traumatizada, que
ela vai falar la na frente, se ela engravidar de novo, 'Ah,
mas quando eu tive meu filho naquela maternidade, daquela
ve:, aconteceu isso, isso e isso`. Isso e muito freqente de
acontecer. (...) Ela j volta com aquele trauma, sabe? (...)
'Ai, porque daquela ve:, naquela maternidade, aquele
mdico fez isso, a enfermagem me tratou assim, meu parto foi
assim, doeu, aconteceu isso, tal, tal, tal`. Ento ela fa vem,
ela j traz aquilo pra caso ela tenha gestaes subseqentes,
entendeu?` (O10)

'Olha, durante o trabalho de parto a violncia, essa
violncia do sistema de sade que pode ocorrer, eu acho que
pode interferir na, na dinmica do trabalho de parto, pode
interferir na percepo do momento do parto, pode dificultar


160
o contato da me com o beb, pode... Ah, a possibilidade
to ampla, ne.` (O6)

'Eu acho que todos os dias a gente escuta e v violncia
verbal, n. Porque s vezes elas saem e elas no voltam mais,
voc nunca mais v a cara daquela paciente no hospital
porque ela se sentiu ofendida, e s vezes ela no tem boca
pra... Pra discutir. A melhor forma, pra ela, ela nunca mais
voltar no consultrio e ela desaparece. A, quando ela
desaparece a assistente social vai atrs pra saber o que foi
que aconteceu, e a ela fala que ela no volta porque o
mdico foi estpido com ela, porque o mdico foi agressivo
com ela, que o mdico falou coisas que ela nunca pensou que
ela ia ouvir de um mdico, entendeu?` (E3)

'No proprio trabalho de parto. (...) Eu acho que pela no
colaborao. Se ela foi realmente agredida eu acho que ela
vai ser pouco colaborativa e, talvez, agressiva, n. Mas a t
ate com... No e do nada, ne, ha uma historia por tras.` (O7)

'Por exemplo, se ela tiver um atendimento traumatico ela vai
levar isso pra sempre, n? Voc um conjunto das suas
experincias boas e ruins.` (O9)

Ressaltamos que mesmo alguns profissionais reconhecendo que a violncia
institucional (anterior ou no momento presente da assistncia) possa ser uma das
causas para a 'no colaborao da paciente, muitos destes ao refletirem sobre suas
dificuldades na relao profissional/paciente consideraram necessrio um 'Ialar mais
rispido quando esta no colabora. Consideramos que tal contradio se d porque
os profissionais entrevistados, em sua grande maioria, no consideram que seus atos
de coao ou rispidez com a paciente sejam uma violncia. A banalizao destas
condutas vistas como necessrias e para o bem da paciente invisibiliza a violncia
subjacente.
Outra conseqncia apontada pelos entrevistados refere-se prpria sade
fsica e psicolgica da paciente e a sua relao com seu beb. Foram apontadas
dificuldades na formao de vnculo imediato me/beb; dificuldades com a


161
amamentao e at algum sofrimento para o beb antes do parto (de acordo com a
concepo de alguns entrevistados de que tudo que a me sofre o beb sente). Alguns
profissionais consideraram que a violncia institucional tambm pode resultar tanto
em um aumento da ansiedade da paciente quanto em maior probabilidade de
depresso no ps-parto.

'Ela pode encarar que a causa de tudo, disso, e desse beb,
ento vou rejeitar. Eu acredito que sim. (...) Pode diminuir a
quantidade de leite e tal, ne.` (O7)

'Acho que um parto bom e uma maneira de voc reforar o
vnculo, n. Uma mulher que tem uma experincia de parto
que foi um horror, ela olha pro nen e 'Porra, voc
aprontou comigo`, 'Olha o que voc fe: eu sofrer, ne`, tal,
aquela coisa toda.` (O5)

'acho que nos cuidados com o beb, nos cuidados ps-
operatrios, nos cuidados de, do retorno para voc ver se os
pontos esto legais (...) acho que numa tentativa meio de
fuga, de retornar, de no cuidar do beb, de achar que a
coisa foi horrvel, eu acho que deve ter um trauma
psicologico sim, em algum grau.` (O8)

Uma obstetra considerou tambm a possibilidade de a paciente ter problemas
posteriores no exerccio de sua vida sexual e na relao com o parceiro. A
importncia da sexualidade tematizada apenas por essa entrevistada que tem
especialidade em terapia sexual.

'Eu acho que isso pode atrapalhar a relao dela, medico
paciente, a relao dela com a sexualidade dela. (...) s
vezes, tem muita paciente que fala que a vida sexual toda
ficou pior depois do parto.` (O3)



162
Nesse sentido, lembramos que uma das purperas entrevistadas, P3, se
queixou de problemas para ter relao sexual com o parceiro aps uma cicratizao
mal sucedida da episiotomia.
Finalmente, um obstetra ressaltou os riscos para a sade da paciente com
procedimentos feitos desnecessariamente, incluindo a episiotomia. Alguns autores
consideram como violncia institucional a submisso das pacientes a procedimentos
e intervenes desnecessarios que podem resultar em uma 'cascata de intervenes
com risco de danos a sade da parturiente e do beb (Diniz e Chacham, 2006).

'Aquela questo da episiotomia feita de maneira
desnecessria aumenta os riscos da mulher, ela tem mais
chance de incontinnci a urinria, incontinncia fecal, de
dores na relao sexual. Quer dizer, eu acho que um
problema de sade pblica (...)Tanto que o Ministrio da
Sade fez, h alguns anos atrs, aquela campanha de
humanizao da assistncia ao parto e nascimento. Essa
questo das cesreas desnecessrias, n. J se sabe que o
Brasil faz muita cesrea desnecessria e isso uma violncia
porque voc t aumentando o risco de morte dessas
mulheres.` (O2)


4.4.3 Possveis causas para a violncia institucional nas maternidades
As razes apontadas tanto pelas purperas quanto pelos profissionais para a
ocorrncia de maus tratos e desrespeitos nas maternidades foram, basicamente, as
mesmas. A mais citada associa a violncia ao carter pessoal de quem a pratica.
Neste sentido, ser violento seria uma questo de 'natureza rude, de indole, de 'Ialha
de carater ou uma questo de Iormao pessoal, pela falta de educao, falta de
'bero. Neste plano onde os atos desrespeitosos com as pacientes so restringidos


163
esfera pessoal de cada um, segundo os entrevistados, no h o que possa ser feito a
natureza no se muda e educao se traz de bero, no se aprende na faculdade.

'So pessoas que trabalham assim, que sempre trabalharam
assim, sempre deu certo assim e vo continuar assim`. (E2)

'Eu acho que hoje, depende muito da caracterstica pessoal
de cada um do que de uma coisa formativa da universidade.
(...) a atitude profissional de cada um, a maneira como ele
vai se relacionar com os pacientes depende muito do feito
de cada um, de como ele veio desde o bero. (...) E no como
voc moldado, Olha, vamos fa:er assim...` (O5)

Encerrada na esfera do carter pessoal, tambm a violncia que as pacientes
cometem contra os profissionais encontra a sua justificativa a paciente rude,
'grosseirona por natureza, no sabe lidar com os outros. Consideramos que esse
tipo de justificativa para a violncia limita suas possibilidades de questionamento
crtico, contribuindo para a discriminao social da paciente, a banalizao da
violncia institucional e sua maior invisibilizao. E no por acaso, alguns
profissionais entrevistados tenderam a ser mais compassivos com a grosseria de seus
colegas do que das pacientes, o que expressa a hierarquia de valores que regulam as
relaes interpessoais entre profissionais, e destes com as pacientes.
Por outro lado, a banalizao da violncia na formao profissional em si
tambm surge na fala de alguns entrevistados, s que dessa vez como algo passvel
de ser modificado:

'questo do costume. No perceber, primeiro, que isso uma
violncia (O2)



164
'ah, sei la nos somos seres humanos, nos somos falhos, a
gente falha, s vezes o contato, s vezes a pessoa que ta
com problema, no sei relativo, cada um e cada um n? (...)
s vezes voc ta muito cansada e a paciente no d um
tempo, nos somos seres humanos, a gente recl ama muito
voc concorda, s vezes ate uma, por exemplo, teve uma
paciente que ganhou nenm era umas 6:20 e eu ainda falei
assim 'ai, ainda bem que eu fa:er isso agora e no na hora
que, na hora da gente ir embora` ai a enfermeira falou 'ixi,
no fala isso na frente da paciente, que falta de tica
n?`(...) s vezes uma corrige a outra, mas habito da
gente. A gente fala 'oh, falta de etica`. (T1)

A Iala de T1 aponta, no apenas para um 'habito de se Ialtar com a etica,
algumas vezes, como tambm para um ritmo de trabalho que pode ser alienante, por
oferecer poucos recursos materiais aos profissionais e no possibilitar-lhes uma
reflexo sobre sua prpria prtica cotidiana. Nesse sentido, as condies de trabalho
tambm foram apontadas como causa para a violncia institucional pela maioria dos
entrevistados (profissionais e purperas). O cansao fsico e emocional dos
profissionais devido sobrecarga de trabalho justificaria, sobretudo, o tratamento
grosseiro. Lembramos que todos os profissionais entrevistados cumprem uma
extensa jornada de trabalho e a maioria em mais de uma instituio.

'Tem mdico que tem amor pelo aquilo que faz, tem uns que
fazem obrigado, n, ou quando esto cansados demais e
acabam se estressando com um ou outro paciente. (P9)

A falta de comprometimento tico com o trabalho e com o paciente, tambm
foi apontada, por alguns entrevistados, como uma das possveis causas para a
violncia institucional, sendo traduzido principalmente por um 'no gostar do
trabalho ou 'trabalhar so por dinheiro:



165
'porque ele no gosta... Quer dizer... Ou no gosta da
profisso, s t trabalhando pelo dinheiro, eu no sei. Ou
porque ele j t estressado de atender tanta gente`. (P8)

'as pessoas so mal remuneradas, ento trabalham com ma
vontade`. (P15)

A falta de uma fiscalizao e punio contra maus tratos por parte da
instituio, em parte pela prpria banalizao desses atos, tambm ressaltada na
fala de alguns entrevistados:

'e muito dificil, hospital publico e muito dificil porque a
mentalidade do funcionrio de hospital pblico. Ele acha
que o paciente tem que aceitar o que ele quiser. 'Espera ai
que eu fa vou te dar assistncia`, entendeu? E... A paciente
vem at o posto de enfermagem, tem duas ou trs sentadas
quando eu estou, ah filha, mas na hora, a paciente vem e
fala. 'Ai, voc, por favor, troca a minha cama?`, na hora
elas levantam e vo, mas quando eu no estou
(gesticula), entendeu? Porque e a mentalidade deles`. (E3
chefe de enfermagem)

'Duvido que voc reclame. Do teu marido no e maior?`
(...) Assim, voc no tem como provar, voc no tem como
denunciar isso porque voc no tem como filmar, entende?
Essa denncia tem que vir da mulher, mas testemunhas
(outros funcionrios) j vieram falar. (...) Indignados.
Entendeu? Ento isso uma grande violnci a, mas o qu que
a gente fa:?` (O9)

'as pessoas que sofrem isso devem sentir muito mal , porque
tambm deve ter medo de ir at a polcia ou tem que ir, eu
acho que tem que ir mesmo no servio de... Como que fala?
Servio que tem no hospital. Como que ? Ai, esqueci o
nome. Aquele que v a gente, servio... Ah, agora fugiu (...)
Mas eu acho que isso, a pessoa deve ter medo de correr
atrs do seu direito`. (P9)

'Ah, na hora assim, eu me sinto, sabe? Constrangedor. Eu
no po... Eu acho que eu posso brigar com o mdico, mas eu


166
acho que ali o servio dele, eu acho que ele age assim
comigo e com as outras pessoas, que pra... Pra mim o
servio que ele tem que fazer, aquilo. E eu fico pensando
isso, n. E s vezes, se eu for reclamar eu acho que eu to
passando dos limites, entendeu? A, pra mim, eu sempre
tenho aquela coisa, ah, fico na minha, 'Deixa pra la`. Mas
pra mim ruim. Pra mim eu acho que seria uma coisa
constrangedora`. (P18)

As falas de P9 e P18 mostram a dificuldade das pacientes em denunciar os
maus tratos sofridos e a importncia de ouvidorias nas instituies para este tipo de
ocorrncia que ofeream o acolhimento e o respaldo legal necessrios s
denunciantes.
A discriminao social para com as pacientes tambm foi considerada por
alguns entrevistados como motivo frequente para a ocorrncia da violncia. Essa
discriminao expressa atravs da relutncia em dar informaes, do tratamento
grosseiro e desqualificao de suas queixas, sobretudo em hospitais pblicos.

'e uma violncia contra a mulher, como com qualquer ser
humano, atitudes discriminatrias em relao a cor, a opo
sexual dela, ao estado scio econmico. Eu acho que isso
de uma violncia enorme, n. Por exemplo, a raa ou a
cultura. Ns temos, l na X, bolivianas, muitas bolivianas
(...) E no tem um ou dois plantes que no tem uma ou duas
bolivianas, com seus maridos, parindo. E eu percebo entre os
colegas, as ve:es um deles que fala assim. 'Poxa, mas tem
boliviana demais aqui'`. O qu que significa esse 'boliviana
demais`? Quer di:er, pra mim isso e uma violncia`. (O2)

'a discriminao do pobre uma coisa muito forte, n. Eu
acho que vem da, quer dizer, o pobre um estorvo, ele
atrapalha, n, e o servio pblico gasta com pobre e eles no
se (...), eles tm muitos filhos, n. Eu acho que tem isso por
trs do sistema, n. (...) E t sendo atendido de graa, n. Eu
acho que a idia de que as pessoas tm direito assistncia
mdica de qualidade, eu acho que ela t sendo incorporada,
mas ainda t sendo, n. (...) Eu acho que, eu acho que esse
pensamento ainda existe, mas menos comum. (...) T sendo


167
atendido de graa num hospital bom e ainda reclama, ne.`
(O1)

' porque pobre, n. Porque no Einsten ele no vai fazer
isso, voc entendeu? (...) Ento eu acho que existe essa forma
de ver as coisas, n. A paciente pobre? Ah, tudo bem, n,
mas... ... Tem a... Voc percebe algumas situaes, assim,
que o profissional, seja mdico ou enfermagem, n, ele no
faria isso se tivesse num hospital top de linha`. (O10)

'se fosse um plano particular eu acho que eu no passaria
por isso. Eu acho assim, no sei. Eu acho que foi porque
pblico, ento eu acho que foi por isso que eu passei por
isso. (E como voc se sentiu?) Acho que voc se sente
abaixo dos que tm mais dinheiro do que voc, entendeu? Eu
acho que isso que voc se sente`. (P8)

A existncia da discriminao social em maternidades como um fator
propiciador da violncia nos servios pblicos de sade confirmada por alguns
estudos (Martin, 2006; Leal et al., 2005; S, 2005; Rego, 2003). Uma pesquisa
realizada no municpio do Rio de Janeiro com 9.633 purperas provenientes de
maternidades pblicas, conveniadas com o SUS e particulares, perfazendo um total
de 47 instituies apontou que quanto menor o nvel de instruo e mais escura a cor
da pele (de pardas a negras), menor o uso de analgesia nos partos normais e maior a
insatisfao das usurias com o atendimento recebido. O que revelou dois nveis de
discriminao social entrelaados, a educacional e a racial, na assistncia oferecida a
essa populao (Leal et al., 2005).
Rego (2003) em um estudo realizado com estudantes de medicina coletou
vrios relatos de maus tratos infligidos propositalmente pelos profissionais contra
pacientes usurios de servios pblicos. O autor tambm verificou, atravs de alguns
desses relatos, que essa discriminao social ensinada pelos prprios professores
atravs de uma reproduo ideolgica de valores e preconceitos expressos


168
claramente ou sob a Iorma de jarges como 'Pimba (preto, indigente, mendigo,
bandido e alcolatra) para se referir a determinados pacientes.
Martin (2006) ressalta a 'tripla diIiculdade
22
de raa, classe e sexo que
sofrem as mulheres negras e mais pobres, uma vez que elas no s tm
concretamente maiores chances de sofrer intervenes como de sofrer discriminao
social e racial na forma como so tratadas quando esto em trabalho de parto. O que
afeta profundamente suas experincias neste campo e influencia a forma que elas
encontram de resistir essas situaes de opresso e discriminao social.
No que se refere distino da violncia em maternidades pblicas e
privadas, quatro obstetras, quatro enfermeiras e uma tcnica de enfermagem
acreditam que a violncia institucional ocorre tanto em uma quanto na outra. Destes,
trs profissionais acreditam no haver diferena quanto ao tipo e a freqncia dos
maus tratos, a maioria, contudo, considera que na assistncia privada a violncia
mais disfarada.

'eu acho que pela proporo maior no servio pblico,
mas isso tambm acontece no privado. A insensibilidade a
essas questes dos dois lados |publico e privado|. (O2)

'olha eu trabalhei em 2 maternidades privadas e a conduta
que eu via do mdico com paciente a mesma, a no ser
quando voc tem um mdico da paciente, quando um
mdico plantonista a conduta a mesma. (que tipo de
conduta?) s vezes de falar, de xingar, de ser estpido, a
nica diferena que a gente v quando o mdico da
paciente (...) que fez o pr natal, faz visita no quarto dela (...)
mesmo quem ta pagando um servio diferenciado, sofre esse
tipo de... a mesma coisa. (...) so pacientes j que tm um
nvel crtico maior, s que ai a paciente responde e o mdico
(plantonista) meio que se vinga. Por exemplo, se ia fazer uma
analgesia, ele j no faz, ele j no pede. (...) ele j fica mais

22
Grifo da autora.


169
ausente, no um profissional que fica ali do lado, ele j
deixa a paciente mais sozinha. (...) eu trabalhava a noite, de
madrugada tinha uma paciente enlouquecida e ela por algum
motivo ela foi rspida, com o mdico, eu no me lembro como
foi e ele virou e falou assim 'ai, voc no vai tocar e a hora
que nascer, nasceu'` (...) porque a gente fazia controle de
pre parto e eles fa:iam o parto, 'no quero que toque, no
quero que faa controle a hora que tiver nascendo voc me
chama'`porque a paciente foi mais estupida, na verdade ela
no deu muita ateno ao que o medico tava falando`. (E5)

Outros profissionais entrevistados consideraram que a ocorrncia da violncia
institucional nas maternidades privadas menor. Os motivos apontados para isso
foram: maior risco de punio do profissional; maior vigilncia e controle da
instituio sobre a conduta de seus profissionais e, supostamente, um maior poder de
negociao da paciente em funo do seu poder aquisitivo. Alm disso, pressupe-se
que a relao profissional/paciente diferente no pblico e no privado, uma vez que
no privado geralmente a paciente faz o parto com o mesmo profissional que
acompanhou o seu pr-natal e, portanto, j tem um vnculo estabelecido entre ambos.

'eu acho que no publico, ate por conta desse negocio de que
ningum responsvel por nada, talvez, facilite essas coisas
[maus tratos], ne.` (O5)

Ainda assim, O9 considerou que no servio privado h outras formas de
violncia, mais sutis, porm, to danosas, quanto qualquer outra. Para ela a
manipulao da paciente atravs do tipo de informaes que se d, por exemplo,
tambm uma forma de violncia:

'Porque, na verdade, ele detem o conhecimento tecnico.
Ento s vezes, quando ele questionado, tem um monte de
gente que no fala tudo, sabe assim? Ainda tem muito isso.
(...) Tipo assim, voc t com diabete gestacional. O cara


170
prefere simplesmente fal ar pra voc parar de comer acar
do que falar tudo que tem em diabetes gestacional, riscos e...
Entendeu? (...) Ou ento voc tem o tero aumentado e o
ideal seria que voc fizesse uma cirurgia. (...) Voc no vai
morrer se voc no fi:er, mas o cara. 'Olha, tem que fa:er e
ponto. Porque tem que fa:er e ponto final.`. Isso e uma
violncia. Voc no orientar direito, no dividir o
conhecimento, ne?` (O9)

A necessidade de 'controlar a paciente, de chama-la 'a razo ou a
retaliao a alguma agresso que o profissional tenha sofrido por parte da mesma,
tambm foram apontados como razes para a violncia institucional; com um
tratamento mais rude ou mesmo o uso da fora:

'Ah, eu no sei tambem porque as ve:es quando a paciente
est em trabalho de parto e ela no colabora e no ajuda, s
vezes quando o mdico d uma bronca, eu no considero um
desrespeito, antes eu ainda considerava, mas agora 'vamos
isso` e da uma bronca nela, ela grita, ele fala 'no grita`,
ele t fazendo isso para o prprio bem dela entendeu?` (T3)

'E claro que tem aquele momento sim, a pessoa fala da um
tempo, calma, e assim mesmo e normal' que as pessoas, as
vezes a cliente grita tanto, tanto que a pessoa descompensa.
Eu tambm j descompensei, eu j tive pacientes que fica
'ai, ai` aquele 'ai` dela e tanto que entra assim que voc
fala 'menina calma' Se voc no parar a sua dor vai
piorar'`ento voc tem que dar um chacoalho com as
palavras para ela ver que no e assim, calma'` (T2)

'a gente trabalha com publico e o publico, e assim tem uns
que tem muitos direitos sabe, querem ter muito direito e tem
uns que ficam quietos no falam nada. Ai fica assim, tem
gente que j chega dizendo o que a gente tem que fazer, tem
gente que j no, s agradece. E esses que j chegam
falando o que a gente tem que fazer a gente se torna um
pouco rispido com ele. 'No, porque sou eu que pago o seu
salario e voc tem que fa:er`, ai fa falta um pouco de
educao do povo ne.` (T1)



171
'tambem tem a violncia do outro lado. Ento as ve:es a
gente leva chute na hora de fazer exame. Vou fazer um
exame, um toque, tal e levo um chute, por exemplo. A
tambm te... No de se estranhar, perder a pacincia e
di:er ', desse feito no da`. Isso, as ve:es a gente tem que
falar mesmo, ne.` (O1)

'Joc no ta num dia bom, ta sendo cutucado o dia inteiro,
chega algum e te provoca, voc libera ou a paciente tambm
provocou, porque isso tambm existe, n. A paciente, ela
mal educada com voc em grande parte das vezes. Ela mal
educada. Ento elas tambm, n, so rspidas, so grossas
com voc, e as ve:es o cara ta virado.` (O7)

Mais da metade dos profissionais entrevistados queixaram-se da violncia
cometida pelas pacientes contra os profissionais. Dentre as agresses relatadas esto:
agresso fsica com chute na hora do exame ou do parto, morder, agarrar, bater na
mo; agresso verbal atravs de xingamentos, ofensas, acusaes contra o
profissional e a instituio, tratamento grosseiro e a agresso de familiares.
O mais comum nos relatos so as agresses verbais com cobranas,
xingamentos ou ameaas. Nas situaes em que a agresso foi compreendida como
involuntria por 'reaes inconscientes das pacientes no momento da dor ou por
algum descontrole psiquitrico, os profissionais compreendem que este um risco a
correr. Fora essas duas situaes, a agressividade da paciente percebida, pelos
profissionais, como uma forma de defesa das mesmas devido a maus tratos sofridos
anteriormente nos servios de sade ou por uma questo de formao pessoal: so
grosseiras e 'brutas por natureza.
Embora alguns profissionais entendam que a violncia cometida por
profissionais de sade possa ser uma reao agressividade da paciente, a maioria
considera que isto no a justifica, uma vez que, cabe ao profissional manter o


172
controle da situao e o domnio de sua autoridade, sem recorrer violncia, como
vimos anteriormente na discusso sobre autoridade mdica.

'As ve:es a paciente coloca em voc, ou na equipe, ou numa
instituio que a representa, a responsabilidade por um
desfecho que a gente no tem muito a ver. Ento tem
algumas pacientes que so agressivas, sim. (...) A minha
reao de contrapor pra ela, de uma maneira... Eu no vou
me colocar no mesmo nivel de sair de bate boca com a
paciente, mas de uma maneira mais elegante possvel, eu
procuro demov-la daquela situao, eu sei que ela no vai
entender muito, n, por que... Mas, pelo menos, eu deixo o
meu ponto de vista colocado, n, pra ela entender que nem
sempre as coisas acontecem como a gente gostaria que
acontecessem, ne.` (O5)

'E voc, na verdade, e a bucha do canho, ne, e quem ta
com a cara pra bater. Eu no tenho nada a ver com o
problema da, da... Da pobreza do nosso servio pblico, mas
eu sou o que t l dando a cara pra bater, n. (...) Mas nunca
perdi a cabea. porque tem hora de nervoso, mas sempre
lembrando que eu que tenho que me manter na ra:o` (O4)

Uma obstetra chega a ressaltar a importncia do acompanhante nesses casos
como testemunha a favor do profissional:

'O acompanhante e a sua melhor testemunha. 'Joc viu
como eu tratei ela?`, 'Joc viu como eu examinei?`. Isso e
a melhor coisa. Talvez por isso as coisas tenham
melhorado.` (O9)

Contudo, nos chamou a ateno que esta justificativa para a violncia
institucional tambm foi apresentada por algumas purperas entrevistadas que
responsabilizam as prprias pacientes pelos maus tratos sofridos.



173
'porque as ve:es elas no sabem conversar. As mulheres
grvidas. s vezes elas no sabem conversar di reito com o
mdico, quer ser ignorante, a o mdico vai aturando, vai ter
uma hora que ele no vai agentar mais, n? A eles acaba
xingando ou ento colocando pra fora, sei la`. (P14)

'Coitado, mas eles t no servio deles, eles t certo. ,
porque... chega com escndalo. Isso no justo. (...) porque
tem muitas mui tambm, n, que gosta de caar encrenca,
nossa` (P16)

Note-se que o perfil apresentado sempre o da paciente escandalosa como
aquela que 'Iaz por merecer o maltrato. Lembramos aqui da reproduo ideologica
da naturalizao da dor do parto como algo ao qual a mulher deve se submeter
'calada, correspondendo, nesse caso, ao papel de boa me e boa paciente. Alm
disso, consideramos tambm que a reproduo dessa justificativa para a violncia
institucional por parte at mesmo das prprias pacientes se aproxima do que Chau
(1985) chama de violncia perfeita, que implica na identificao daquele que
dominado com a vontade e a ao de quem o domina.
Finalmente, a resistncia a mudanas na postura profissional e na adoo de
procedimentos tambm apontada, por alguns profissionais entrevistados, como
fator que pode propiciar a violncia quando os direitos da paciente no so
respeitados, como, por exemplo, o direito a acompanhante.

Possibilidades de preveno da violncia institucional apontadas pelos
profissionais

Mudanas visando preveno e o combate violncia institucional em
maternidades foram apontadas pelos entrevistados tanto no campo da formao


174
profissional quanto no mbito institucional. Nas instituies, alguns profissionais
sugeriram maior vigilncia, fiscalizao e combate a atos profissionais
desrespeitosos com as pacientes atravs de uma maior divulgao do tema;
capacitao continuada de profissionais de todas as categorias com palestras e cursos
no s sobre a violncia institucional como tambm sobre tica profissional e
melhorias nas condies de trabalho, a fim de diminuir a sobrecarga profissional e o
stress decorrente disso, que favorece a violncia institucional. Uma enfermeira
considera que a prpria viso do profissional de sade deve mudar para que ele passe
a ser visto como mais um 'prestador de servio, a fim de que, segundo ela, se
diminua ou atenue a assimetria na relao profissional/paciente. A fala desta
entrevistada parece inferir que esta mudana na relao diminuiria as possibilidades
de violncia:

'a viso de formao, tanto da medicina, quanto da
enfermagem, que eles so prestadores de servio e no os
reis da sabedoria e da verdade, por que isso o que a gente
hoje, somos prestadores de servio, e a gente sabe que
instituies creditadas, no tm espao para esse tipo de
profissional, que eu sou o dono da verdade, voc o paciente
vai fazer o que eu mando. Hoje a gente sabe que infelizmente
a populao ainda no tem essa viso, de que o profissional
um prestador de servio, ele tem a viso que ele
subordinado ao profissional, que ele depende do
profissional, porque s vezes ele no tem um convnio, que
ele no tem a independncia dele ir parir onde ele quiser,
dele ser atendido onde ele quiser, ento eu acho que j
mudou muito que os pacientes, no so mais to mais
'pacientes`, j so mais ativos do que eles eram, mas ainda
h essa cultura que o mdico e enfermeiro ta l no pedestal e
o paciente ta l para fazer o que eles mandam. lgico que
tem coisa que no tem opo, mas h essa cultura`. (E5)



175
No que se refere ao perodo de graduao, tanto para mdicos quanto para os
profissionais de enfermagem, a maioria dos entrevistados sugeriu principalmente:
insero na grade curricular do tema da violncia contra a mulher e da violncia
institucional; aumento de disciplinas de cincias humanas e tica profissional;
insero na formao mdica de estgios em locais 'no mdicos de assistncia
mulher, como, casas de parto, por serem locais onde o 'empoderamento da paciente
maior; e mudanas na postura profissional de tutores e professores para que o
exemplo dado seja condizente com o que aprendido teoricamente.

'Recomendaes ajudam um pouco, n, mas mais do que
recomendao, a atitude dos professores, n, no hospital de
ensino. (...) os extremos sempre existiro. Sempre existiro
aqueles alunos que sempre sero respeitosos com o paciente,
independente de onde estudaram e se ele perceber exemplos
de desrespeito ele vai censurar internamente aquilo e no vai
fazer igual ; voc vai ter os outros extremos que sempre vo
desrespeitar, independente de onde estudarem. Mas o que
importa o meio, n, quer dizer, aquele meio que
influencivel. Ento se eles esto num lugar onde o professor
tem uma atitude meio desrespeitosa eles tendem a... A
tendncia a imitar muito grande, n, a fazer aquilo que o
professor, n. (...) eu padeci muito com essa (...)
incompatibilidade do ensino com a prtica (...) a desarmonia
entre o que se ensina e o que se faz muito grande. (O1)

'Eu acho que d pra doutrinar, n, mas assim, eu acho que
quem j nasce feito, entendeu? (...) Lgico, voc doutrina,
mas quem rude, ele at sendo educado voc vai notar uma
ponta de... De rudeza, n. Entendeu? (...) Eu acho que, pra
comeo de conversa, tem que ter uma formao pessoal
importante, sabe. Tecnicamente, eu acho que se o mdico ou
a enfermagem pegar um curso bom, n, e se empenhar, ele
tecnicamente vai ficar bom, entendeu? Assim, um bom
profissional, ele no um bom tcnico. Ele tem que ser boa
pessoa e ele tem que ser um bom tcnico, a voc vai ter um
bom profissional. (...) Medicina bom senso tambm. Tanto
no tcnico quanto o pessoal. (...) Eu acho que o curso
mdico, ele t mais voltado pra parte tcnica. (...) Lgico,


176
tem que ter. Porque pra ser mdico, se ele erra tecnicamente,
t perdido, n. Ento tem que ter essa formao tcnica,
porm, teria que ter um curso que no tem em nenhum lugar,
que uma formao pessoal, n. (O10)

Embora algumas falas acima revelem a crena de que a educao familiar o
que determina, em ltima instncia, o carater do proIissional ('quem e bom ja nasce
Ieito), elas tambem apontam para algumas possibilidades de mudana atraves da
educao proIissional. Essa mudana passaria necessariamente por uma viso 'mais
humana da assistncia, como apontado por alguns autores (Kiengelher et al., 2009;
Rego 2003), ao contrrio de uma extrema valorizao da tecnologia em detrimento
da dimenso dialgica do cuidado e do reconhecimento do outro como um sujeito
resultando na crise da confiana, como nos mostra Schraiber (2008).

'existe assim, essa excessiva valorizao da tecnologia
afasta o contato humano. (...) a gente vai sendo treinado pra
perder um pouco dessa coisa e chega no final o sujeito no
consegue, s vezes, perceber no outro, algum igual a ele, s
quando ele fica doente que ele v que ele igual ao outro.
(...) Ento existe uma questo, como eu disse, de muita
tecnologia, de uma viso, s vezes, um pouco mercantilista,
vamos dizer assim (...) e com pouca viso mais humanista,
vamos dizer assim, da medicina. Eu acho que isso faz falta
no curso, sim. (O5)

Nesse mesmo sentido, Rego aponta como uma especie de 'cinismo
resultante da adeso aos princpios da corporao mdica o crescente
desenvolvimento de uma preocupao desinteresada pelo seu paciente (2003:59).
Esse autor em reviso bibliogrfica sobre as possibilidades de educao moral no
ensino mdico demonstra um consenso entre alguns estudos sobre a importncia do


177
exemplo de comportamento dado pelos professores na prtica assistencial para a
formao tica dos alunos.


4.4.5 Discutindo o conceito de violncia institucional
Identificamos nos relatos de maus tratos e desrespeitos dos entrevistados a
violncia institucional tal como definida por nosso referencial terico, ou seja, a
converso de uma diferena, ser mulher, ou da diferena entre mulheres, ser pobre e
ter muitos filhos, por exemplo, em uma desigualdade, que as coloca em uma situao
de inferioridade. Converso esta, no mbito da assistncia em maternidades pblicas
carregada de esteretipos de gnero (atravessados por questes de classe), os quais a
medicina ajudou a construir, e que nos informam sobre o papel socialmente esperado
dessas mulheres como mes, sobre os significados dados maternidade e ao
exerccio da sexualidade feminina.
Nesse contexto, a mulher sofre uma dupla objetificao: seu corpo tomado
como objeto de controle e domnio da medicina e como meio para se chegar a um
fim o beb. Visto como fim ltimo do parto, o beb, via de regra, o produto mais
importante de todo esse processo, para a me e para os profissionais. A esse respeito,
Martin (2006) reflete sobre o uso cada vez maior de tecnologias e prescries
mdicas sobre a gestante a favor do feto, em detrimento dos prprios desejos e
direitos desta. Ou seja, a mulher deixada de lado, como sujeito, e vista apenas como
um corpo reprodutor.
Essa objetificao da paciente na maternidade se d no contexto da crise da
confiana vivida na medicina tecnolgica, com a fragilizao dos vnculos entre


178
profissionais e pacientes e uma eroso da qualidade tica de suas interaes
(Schraiber, 2008). No processo de 'objetiIicao do outro vemos uma dissociao
entre o sujeito (transformado em objeto) e sua subjetividade, sua individualidade. Se
o outro o paciente no reconhecido como um sujeito pelo profissional que o
assiste, ele no visto como algum de direitos e algum que sofre.
Maturana entende a preocupao tica 'como preocupao com as
consequncias que nossas aes tm sobre o outro, um fenmeno que tem a ver
com a nossa aceitao do outro (2009:72). Dessa Iorma, e preciso incluir o outro no
nosso domnio social para que ele seja alvo de nossa preocupao tica, o que est de
acordo com o conceito de banalizao da injustia social de Dejours (2007) e do qual
nos apropriamos para refletir sobre outro aspecto premente no relato dos
entrevistados: a banalizao que invisibiliza a violncia institucional. Segundo
Dejours (2007), para que o sofrimento alheio cause alguma mobilizao de
indignao no individuo necessrio que esse sofrimento seja percebido como
resultado de uma injustia. Quando essa associao no feita frequentemente a
postura adotada a de resignao. Abstm-se assim de qualquer responsabilidade
pessoal ao se conceber que o sofrimento do outro no causado por uma injustia,
mas sim por uma questo de causalidade do destino, causalidade econmica ou
sistmica. O autor se utiliza do conceito de 'banalizao do mal, de Hanna Arendt,
para uma anlise da banalizao da injustia social no mbito do trabalho. De acordo
com ele,

A excluso e a adversidade infligidas a outrem em nossas
sociedades, sem mobilizao poltica contra a injustia,
derivam de uma dissociao estabelecida entre adversidade e
injustia, sob efeito da banalizao do mal no exerccio de


179
atos civis comuns por parte dos que no so vitimas da
excluso (ou no o so ainda) e que contribuem para excluir
parcelas cada vez maiores da populao, agravando-lhes a
adversidade. (2007:21)

Neste sentido, se faz passar por adversidade a injustia que resulta do mal
praticado por uns contra outros, favorecidos por uma tolerncia social para com este
mal e esta injustia atravs da sua banalizao. Dejours (2007) contextualiza o mal a
que ele se refere em sua anlise como a tolerncia, a cumplicidade do silncio (a falta
de denncia) e a participao na injustia e no sofrimento infligidos a outrem:

O mal diz respeito igualmente a todas as injustias
deliberadamente cometidas e publicamente manifestas,
concernentes a designaes discriminatorias
23
e
manipuladoras para as funes mais penosas ou mais
arriscadas; diz respeito ao despreza, s grosserias e s
obscenidades para com as mulheres. (2007:76)

No contexto da assistncia nas maternidades podemos identificar esta
banalizao do sofrimento da parturiente, por exemplo, atravs da ideologia de
naturalizao da dor do parto como um preo pelo prazer sexual ou como um destino
biolgico uma causalidade ou adversidade a ser enfrentada para que a mulher possa
se tornar me. A banalizao do sofrimento do outro remete banalizao da
violncia institucional contida nas frases (jarges), de cunho moralista e
discriminatrio, usadas como brincadeiras; na aceitao da falta de anestesistas de
planto para realizao de analgesias durante o trabalho de parto e at mesmo no tom
casual com que alguns admitem que a violncia institucional seja, de fato, uma rotina
nas maternidades pblicas do Brasil.

23
Grifo do autor.


180
De acordo com Dejours o incmodo causado pelo sofrimento alheio pode
mobilizar estratgias de defesa individuais e coletivas de invisibilizao deste
sofrimento atravs da sua banalizao:

Necessrias proteo da sade mental contra os efeitos
deletrios do sofrimento, as estratgias defensivas podem
tambm funcionar como uma armadilha que insensibiliza
contra aquilo que faz sofrer. Alm disso, permitem s vezes
tornar tolervel o sofrimento tico, e no mais apenas
psquico, entendendo-se por tal no o sofrimento que resulta
de um mal padecido pelo sujeito, e sim o que ele pode
experimentar ao cometer, por causa do seu trabalho
24
, atos
que condena moralmente (...) e se ele for capaz de construir
defesas contra esse sofrimento, poder manter seu equilbrio
psquico (2007:36)

Ao investigar os limites e possibilidades para o exerccio da solidariedade, da
cooperao e do cuidado nos servios pblicos de sade, atravs de uma pesquisa
realizada na porta de entrada da emergncia de um hospital geral no municpio do
Rio de Janeiro, S (2005) identificou a crescente banalizao da dor e do sofrimento
alheios nesses servios como um processo que potencializa a baixa qualidade e a
dificuldade de acesso aos mesmos. Segundo a autora,

Tal processo se manifesta, por exemplo, na apatia
burocrtica, no corporativismo e na omisso dos
profissionais, na falta de tica, de respeito e de solidariedade
na relao entre profissionais de sade e destes com os
usurios/pacientes. O clientelismo poltico, o fisiologismo e a
corrupo tambm no poupam os servios de sade. O
saldo deste processo no se traduz apenas em ineficincia,
baixa produtividade, baixa cobertura e baixa qualidade dos
servios, mas principalmente, em sofrimentos, seqelas e
mortes que poderiam ter sido evitados (S, 2005:31)


24
Grifo nosso.


181
A autora conclui que a banalizao do mal nos servios de sade em parte
uma estratgia de defesa dos profissionais contra o prprio sofrimento, mas tambm,
o resultado da banalizao do mal numa sociedade que ela define como estando entre
a 'impossibilidade da culpa e a 'Ialta de vergonha, que Iaz com que a corrupo
corroa cada vez mais os valores ticos fundamentais de nossa sociedade e acabe se
tornando o que esperado e at admirado, atravs de sua banalizao. O mal
produzido nos servios de sade, portanto, seria um reflexo do mal produzido e
agravado na prpria sociedade e igualmente banalizado. S (2005) chama a ateno
para esta 'crise social que se revela pela degradao dos valores sociais e do
cuidado com o outro.
No cenrio das maternidades pblicas apontado pelos entrevistados, no qual
conflitam diferentes interesses dos gestores (atravs da instituio), dos
profissionais e das pacientes a qualidade da interao nas relaes se enfraquece
diante da precariedade de recursos, da excessiva demanda por uma rapidez na
produo de servio e de uma segurana, cada vez mais, depositada no uso de
recursos tecnolgicos como mediadores dessa relao e como soluo para esses
conflitos. Como apontado por Schraiber (2008), o ideal de uma boa assistncia deixa
de ser pautado na qualidade tica da interao entre profissionais e pacientes e na
confiana resultante desta interao para se basear no maior acesso a tecnologia, que
representa um bem em si.
Neste sentido, a melhor humanizao para alguns profissionais dar s
pessoas toda a tecnologia que h disponvel e, sob esta lgica, a cesrea ou o parto
normal 'intervencionista so considerados mais 'humanizados. Ocorre, ento, uma


182
inverso tica da contemporaneidade: o parto normal humanizado tido pelos
profissionais como um parto 'abandonado e a cesrea seria o parto sem dor.
Por outro lado, h tambm no campo da assistncia reproduo um duplo
exerccio de poder mdico e de gnero pelo qual os sujeitos envolvidos
estabelecem suas relaes, com diversas estratgias de resistncia e acomodao por
parte daqueles sobre os quais se d a ao de poder. O uso da violncia como
instrumento desse poder, para sua manuteno, resulta na prpria eroso do poder.
Nesse contexto a violncia institucional parece ter limites tnues para os
profissionais entrevistados, estando, na maior parte das vezes, atrelada a
intencionalidade do ato.
A questo que se coloca aqui, portanto, sobre a violncia institucional, diz
respeito aos limites ticos de uma ao para que ela no resulte em violncia. A esse
respeito recorremos mais uma vez ao nosso referencial terico. Segundo Chau
(1998:34),

A violncia se ope tica porque trata seres racionais e
sensveis, dotados de linguagem e de liberdade como se
fossem coisas, isto , irracionais, insensveis, mudos, inertes
ou passivos. Na medida em que a tica inseparvel da
figura do sujeito racional, voluntrio, livre e responsvel,
trat-lo como se fosse desprovido de razo, vontade,
liberdade e responsabilidade trat-lo no como humano e
sim como coisa, fazendo-lhe violncia...

Vemos, portanto, de acordo com os relatos dos entrevistados, que a anulao
da subjetividade e da alteridade da paciente, a desqualificao de sua fala, de sua
liberdade e autonomia aparecem no cotidiano das maternidades pblicas,
naturalizado e banalizado na cultura institucional. Imersos nesta mesma cultura, que


183
tem sua fonte no s na medicina, mas tambm nos valores vigentes da sociedade,
profissionais e pacientes a reproduzem e resistem em diversos momentos e de
diversas formas.
Assim, como salientou S (2005) sobre a banalizao do mal nos servios de
sade, consideramos que a banalizao da violncia institucional nas maternidades
pblicas em grande parte reflexo de um fenmeno social que atinge a todos. Sem
mudanas nas relaes de gnero e nas relaes de poder entre profissionais e
usurios, com relaes que reconheam o outro como um sujeito e respeitem seus
direitos enquanto tal, a violncia institucional continuar banalizada e invisibilizada.



184
CAP V - Consideraes Finais


Iniciamos este trabalho com a hiptese de que a violncia institucional nas
maternidades pblicas , fundamentalmente, uma violncia de gnero por estar
pautada em significados culturais estereotipados de desvalorizao e submisso da
mulher. Esses significados, atravessados pelas ideologias mdica e de gnero,
tornaram-se naturalizados na cultura institucional, favorecendo suas condies de
existncia e perpetuao.
Vimos, entretanto, que, alem disso, essa violncia se da no contexto da 'crise
de conIiana da medicina tecnologica com o distanciamento na relao pessoal
entre profissionais e pacientes, que passa a ser intermediada cada vez mais apenas
pela tecnologia na qual se apia. Essa fragilizao dos vnculos de confiana na
relao profissional/paciente resulta em uma desvalorizao de toda a dimenso
subjetiva desta interao.
Nesse cenrio, a violncia institucional se encontra banalizada no cotidiano
da assistncia em maternidades pblicas, como retratado no relato de nossos
entrevistados. Essa violncia, como aponta a literatura, se expressa atravs da
objetificao da paciente que no reconhecida como um sujeito na relao com o
profissional de sade, e sim como um objeto de interveno para se chegar a um fim.
Vigora tambm a transformao de suas diferenas tnicas, sociais e de gnero em
desigualdades, atravs de condutas discriminatrias que colocam a paciente em
posio de inferioridade a fim de reforar as relaes de mando e obedincia.


185
Nesse sentido, vimos relatos, tanto de profissionais quanto de purperas, de
ameaas, represlias, tratamento grosseiro e hostil, desvalorizao da dor e
sofrimento da paciente, desqualificao de suas queixas e discriminao social.
Ainda que a maioria dos entrevistados no tenha feito uma associao imediata entre
o termo 'violncia e os maus tratos e desrespeitos sofridos pelas pacientes nas
maternidades, esta associao se deu ao longo das entrevistas medida que refletiam
sobre o tema. O que esteve de acordo com nossa proposta de contribuir com maior
visibilidade para essa questo ao assumirmos o uso do termo 'violncia
institucional, apesar das possiveis resistncias a serem encontradas.
Nossos objetivos traados no projeto original do estudo foram alcanados na
medida em que buscamos, atravs das entrevistas com profissionais e purperas,
compreender como e porque a violncia institucional acontece. As convergncias e
divergncias de concepes sobre esse tipo de violncia para os entrevistados foram
apontadas e analisadas sob a perspectiva de nossos referenciais tericos. A anlise
revelou que a banalizao da violncia institucional traz em si a banalizao do
sofrimento da paciente e resulta na sua prpria invisibilidade. Esteretipos de classe
e gnero cristalizados em nossa sociedade se refletem na assistncia a essas
pacientes.
Vimos tambm que a violncia institucional reflete certa eroso do poder
mdico no seu exerccio cotidiano, nas relaes interpessoais. A precariedade de
recursos materiais e humanos; a descontinuidade da assistncia prestada do pr-natal
ao parto dificultando a formao de vnculos de confiana entre profissionais e
pacientes; o uso exacerbado de tecnologia como mediadora das relaes e a


186
impessoalidade no cuidado, conformam terreno frtil para a violncia exercida
atravs de maus tratos e desrespeitos.
Em contrapartida, paulatinamente, se d a construo de outros poderes que
fazem frente a esse poder da medicina tal como ele se constitui atualmente. Um
exemplo disso a ReHuNa (Rede de Humanizao do Parto e Nascimento), uma
organizao da sociedade civil, que atua desde 1993 na promoo e reivindicao da
humanizao do parto e nascimento em todas as suas etapas, baseada no
protagonismo da mulher e em evidncias cientficas.
Podemos considerar a ReHuNa como uma outra possibilidade de exerccio do
poder enquanto um consenso, baseado na construo de um dilogo, tal como
definido por Arendt. Ao mesmo tempo, configura-se como um contra poder na
dimenso social e coletiva na medida em que luta por aes pblicas que visem uma
melhoria na assistncia maternidade.
Finalmente, esperamos com este trabalho trazer contribuies para a
discusso sobre as dificuldades de implantao, na prtica assistencial, das diretrizes
do Programa de Humanizao no Pr-Natal e Nascimento (PHPN). Ressaltamos,
ainda, a importncia da qualidade tica das interaes numa perspectiva ampla de
cuidado, onde tanto as intervenes tcnicas como as aes de suporte sejam
orientadas para o acolhimento, valorizando a mulher como sujeito na relao
profissional/paciente.






187
ANE XO I
ROT EI RO DE ENTRE VIST A COM PA CI ENT ES

MUL HERES E ADOL ESCENT ES GEST ANT ES E PURPERAS, MAI ORES
DE 18 ANOS AT ENDI DAS

N. DA ENTREVISTA: N. DO PRONTURIO:
DATA:

I) DADOS PESSOAIS:
1. Idade:
2. Escolaridade:
3. Religio: pratica? sim no
4. Raa/etnia declarada:
5. Trabalha? ( ) Sim . Em que? H quanto tempo?
( ) No.
( ) Desempregada . H Quanto tempo?
6. Situao trabalhista: Tem INSS? Empregador paga autnoma no
tem
7. Estado civil (no papel): solteira casada separada divorciada
viva
8. Situao conj ugal :
( ) Separada h quanto tempo?
9. Tempo da relao atual:
10. Voc j teve outro/s casamento/s? no sim, quantos?

11. Que idade tem/tinha seu companhei ro?
12. Qual a escolaridade dele?
13. Ele trabalha? Sim No Em que?
14. Desempregado: quanto tempo?
15. Ele tem INSS? Empregador paga autnomo no tem



188
16. Quantas vezes voc j ficou grvida? Abortos:
17. Quantos partos normais: Quando e Onde?


18. Quantas cesreas: Quando e Onde?


19. Tem plano de sade particular? Cobre parto?
Onde?

20. Quantos filhos tem? Idades: Gravidez atual
21. So todos do parceiro atual?
22. Com quem voc mora?
23. Zona:
24. Renda Mensal da famlia:
25. Quem contribui?

Telefone:
Aspectos pessoais/ humor:

I I) E XPL ORA O T E MTI CA

A) HIST RI CO DA L TI MA GEST AO

26. Pode me falar um pouco desta sua ltima gestao? Como foi (como se
sentiu)?
27. Voc queria engravidar?
28. Teve apoio familiar (incluindo parceiro)?
29. Durante a gestao precisou ir ao hospital alguma vez? Por qual motivo?
30. Como foi o atendimento? Quanto tempo ficou?
31. Algum foi com voc?
32. Pode me falar um pouco do parto?


189
Quem a levou para o hospital;
Em quantos hospitais foi at ser atendida (contar como foi);
Quanto tempo levou do trabalho de parto at o nascimento do
beb;
Como foi o parto;
Se estava acompanhada; se ficou sozinha em algum momento;
Se tomou anestesia; se ofereceram, se ela pediu;
Quem fez o parto (mdico, enfermeira, auxiliar);
Quanto tempo levou at ver o beb
O que mais a preocupava
Como se dirigiam a voc? Pelo nome ou por 'me? O que achou
disto?

33. O que achou mais difcil no seu parto?
34 Como se sente agora?
35 Alguma coisa ou situao te deixa mais preocupada agora?
36 Pode me falar um pouco dos seus partos anteriores? (investigar as mesmas
questes)

B) USOS E E XPERI NCI AS COM O SERVI O DE SADE.

37 Com que freqncia costuma ir ao servio de sade?
38 Por quais motivos?
39 Alguma vez se sentiu maltratada ou desrespeitada?
40 Alguma vez algum profissional de sade gritou com voc?
41 Alguma vez algum profissional de sade a empurrou, puxou, bateu ou
segurou fora?
42 Voc acha que existe diferena de maus-tratos quando a mulher gestante ou
no? Porque?
43 Voc acha que as mulheres ou os homens so mais maltratados?



190
C) PERCEPO DA VI OL NCI A E HIST RI A DOS CONF LI T OS,
AGRESSES E / OU VI OL NCI AS VI VI DAS.

44 O que considera ser uma violncia contra a mulher?
45 Por que isso acontece e como acha que essas pessoas que vivem isso se sentem?
46 O que voc considera ser uma violncia dentro dos servios de sade?
47 Voc acha que as mulheres em situao de parto so maltratadas em
maternidades? Porque?
48 Sabe de algum da sua famlia ou conhecido que j tenha passado ou ainda passe
por algum tipo de agresso ou maus-tratos em maternidades pblicas?
49 E voc, alguma vez j foi agredida fisicamente, maltratada, humilhada ou sofreu
algum erro mdico ou negligncia de algum profissional de sade?
50 Alguma vez voc j ouviu algumas das frases abaixo ou algo no mesmo sentido:
No grita se no eu no venho te atender
Est gritando porque? Na hora de fazer gostou.
No chora no que ano que vem voc est aqui de novo
Fica quietinha pra no atrapalhar os outros (ou outras pacientes)

51 Voc gostaria de falar ou explicar alguma coisa que considera importante de ser
conversado e que no chegamos a tocar nesta entrevista?














191
ANE XO I I
ROT EI RO DE ENTRE VIST A COM PROFISSI ONAIS DE SADE
ENVOL VI DOS NO AT ENDI MENT O DE PR-NAT AL E PART O

DATA:
N./ CDIGO DA ENTREVISTA: _________________

I). DADOS PESSOAIS E I NST I TUCI ONAIS DO(A) ENTRE VIST ADO(A)

a. Sexo:
b. Idade:
c. Cor declarada:
d. Estado civil atual:
e. Filhos?
Quantos? Sexo, idade:
Netos?
Quantos? Sexo, idade:
f. Profisso:
g. Funo e setor de trabalho atual:
h. Tipo de vnculo trabalhista e carga horria:
i. Outras atividades profissionais (passadas e atuais):

I I) E XPL ORA O T E MTI CA
A) F ORMA O E E XPERI NCI A PROFISSI ONAL

1. Onde estudou e em que ano voc se formou? Fez algum curso depois
(especializao, formao, ps-graduao)?
2. H quantos anos voc exerce esta profisso?
3. H quantos anos trabalha neste Hospital?
4. Em que programas ou setores do Hospital, voc j trabalhou? H quanto tempo
est no setor atual?


192
5. Em mdia, quantas gestantes voc atende por semana? Que tipo de ateno
presta?
6. Que casos destacaria como sendo mais 'Iaceis` e mais 'diIiceis de lidar? Por
que?
7. Como voc avalia suas condies de trabalho aqui? (anotar maiores dificuldades,
maiores vantagens).
8. Voc teria alguma sugesto para melhorar o trabalho neste setor?
B) PERCEPES SOBRE VI OL NCI A E GNERO

9. O que voc considera ser um desrespeito com a paciente?
10. J presenciou alguma vez desrespeito ou maus-tratos contra pacientes dentro de
um servio de sade? Conte o caso
11. Alguma vez foi cometido por algum profissional de sade diretamente? Como
foi?
12. Para voc, o que seria violncia contra a mulher?
13. Na sua vida pessoal, a violncia lhe preocupa ou j lhe preocupou? Em que
sentido?
14. No dia a dia do trabalho aqui, voc tem suspeitado de casos de violncia contra
pacientes cometida por profissionais? De que tipo verbal, sexual, psicolgica,
fsica? Com que freqncia?
15. Porque voc acha que isso acontece?
16. Alguma vez j ouviu algumas das frases abaixo ou algo no mesmo sentido:
No grita se no eu no venho te atender
Est gritando porque? Na hora de fazer gostou.
No chora no que ano que vem voc est aqui de novo
Fica quietinha pra no atrapalhar os outros (ou outras pacientes)

C) VI OL NCI A NA SADE / ASSIST NCI A PR-NAT AL, AO PART O E
PUERPRI O E F ORMAO DO PROFISSI ONAL DE SADE



193
17. Voc acha que o trabalho neste servio de sade vem sendo afetado pela
violncia em geral? Como?
18. Considera que a violncia contra a mulher chega a ser um problema para a sade
da mulher? Por que? E na sade da gestante e do beb? Que efeitos ou
conseqncias destacaria?
19. Em sua formao profissional, alguma vez, a questo da violncia contra
mulheres foi abordada? Quando? (SEMPRE investigar se a unidade j ofereceu
algum treinamento ou formao para tal)
20. O que acha que deveria mudar na formao profissional para preveno da
violncia institucional cometida por profissionais de sade?
21. Voc gostaria de falar ou explicar alguma coisa que considera importante de ser
conversado e que no chegamos a tocar nesta entrevista?







194

ANE XO I I I
Termo de Consentimento Livre e Esclarecido para Gestantes e Purperas

Voc est sendo convidada para participar da pesquisa Violncia Institucional
em Maternidades Pblicas: hostilidade ao invs de acolhimento como uma questo
de gnero, que faz parte do meu trabalho de doutorado no Departamento de Medicina
Preventiva da Universidade de So Paulo. Esta pesquisa tem por objetivo investigar a
ocorrncia de maus-tratos em maternidades pblicas no municpio de So Paulo, do
ponto de vista das usurias e dos profissionais de sade da rede pblica de assistncia
ao pr-natal e parto. Pretende-se com esta investigao verificar e compreender como
e porque situaes de maus-tratos contra pacientes acontecem em maternidades
pblicas.
Sua participao se dar atravs de uma entrevista. Voc no obrigada a
aceitar este convite e pode desistir a qualquer momento, mesmo que a entrevista j
tenha comeado ou depois de terminada. Caso voc no queira participar no ter,
por causa disso nenhum tipo de problema comigo, com os profissionais que a
atenderam no hospital onde esteve ou com os profissionais de sade que a
acompanham agora. E de forma alguma isto ser anotado no seu pronturio ou
comentado com qualquer outro profissional da instituio onde est sendo assistida
neste momento ou de qualquer outra instituio onde tenha sido atendida.
Para que eu possa anotar tudo o que voc quiser me falar precisarei gravar
esta entrevista em fita cassete. Mas estas informaes sero confidenciais e nem o
seu nome nem o do hospital onde voc esteve sero revelados no meu trabalho. Isto
quer dizer que o que voc tem para me falar importante para que eu possa estudar e
conhecer mais sobre a assistncia oferecida s gestantes e purperas atendidas na
rede pblica de sade, mas ningum saber que foi voc quem me disse isso. Por esta
razo quando eu terminar o meu trabalho esta fita ser queimada.
Se voc no se sentir bem depois de falar sobre estas questes ou quiser
conversar mais sobre isso outras vezes poderei encaminh-la para um atendimento
com uma psicloga. Mas lembre-se que voc livre para desistir de participar desta
pesquisa a hora que quiser.


195
Voc receber uma cpia deste termo onde consta o meu telefone e endereo.
Pode fazer qualquer pergunta sobre algo que no tenha entendido agora ou a
qualquer momento.



____________________________________________
Janana Marques de Aguiar
CRP 24105-05 RJ

Faculdade de Medicina da Universidade de So Paulo, Rua Dr. Arnaldo, n.455,
Departamento de Medicina Preventiva, sala 2241, telefone 3061-7094


Eu, __________________________________________________________, entendi
as informaes que me foram ditas acima e aceito participar desta pesquisa com esta
entrevista.

So Paulo, ______de ___________________de 2008.






196

ANE XO I V
Termo de Consentimento Livre e Esclarecido para Profissionais de Sade

Voc est sendo convidado(a) para participar da pesquisa Violncia
Institucional em Maternidades Pblicas: hostilidade ao invs de acolhimento como
uma questo de gnero, que faz parte do trabalho de doutorado da presente
pesquisadora no Departamento de Medicina Preventiva da Universidade de So
Paulo. Esta pesquisa tem por objetivo investigar a ocorrncia de maus-tratos em
maternidades pblicas no municpio de So Paulo, do ponto de vista das usurias e
dos profissionais de sade da rede pblica de assistncia ao pr-natal e parto.
Pretende-se com esta investigao verificar e compreender as diversas percepes
sobre o fenmeno; identificar as possveis conseqncias deste tipo de maus-tratos,
bem como as dificuldades e impasses surgidos no atendimento a essas usurias.
Voc foi selecionado por preencher os critrios necessrios para a realizao
da entrevista e objetivos da pesquisa. Contudo, sua participao no obrigatria e a
qualquer momento voc pode desistir de participar e retirar seu consentimento. Sua
recusa no lhe trar nenhum prejuzo em sua relao com a sua instituio de
atuao, com a instituio da pesquisa ou com a pesquisadora.
Para melhor coleta dos dados esta entrevista ser gravada em fita cassete e
aps o trmino da pesquisa ser devidamente inutilizada, garantindo o seu
anonimato. As informaes obtidas atravs dessa pesquisa sero confidenciais e
asseguramos o sigilo sobre sua participao. Os dados divulgados no possibilitaro
a sua identificao nem a da sua instituio de atuao.
A sua participao no envolver riscos fsicos, econmicos ou sociais, e
quanto aos possveis riscos emocionais que possam lhe trazer falar sobre esses temas,
garantimos a sua devida orientao e encaminhamento. Lembrando-lhe que a
qualquer momento voc livre para suspender a sua participao caso assim o
decida.
Os benefcios que sua participao poder trazer referem-se possibilidade
de um aprofundamento no tema da pesquisa e de um conhecimento particular com o


197
objetivo de trazer acrscimos qualidade da assistncia oferecida s gestantes e
purperas atendidas na rede pblica de sade.
Voc receber uma cpia deste termo onde consta o telefone e endereo do
pesquisador, podendo tirar suas dvidas sobre o projeto e sua participao agora ou a
qualquer momento.


____________________________________________
Janana Marques de Aguiar
CRP 24105-05 RJ

Faculdade de Medicina da Universidade de So Paulo, Rua Dr. Arnaldo, n.455,
Departamento de Medicina Preventiva, sala 2241, telefone 3061-7094


Eu, __________________________________________________________, entendi
as informaes que me foram ditas acima e aceito participar desta pesquisa com esta
entrevista.

So Paulo, ______de ___________________de 2008.






198
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