Guía Económica Revisión V11-Mayo15-2013

Actualizacin de la Gua Metodolgica para la elaboracin de Guas de Atencin Integral en el Sistema General de Seguridad Social en Salud Colombiano, componente
Evaluacin Econmica
Gua metodolgica para la realizacin de evaluaciones econmicas

Borrador para comentarios Ramiro Guerrero-Csar Guevara-Elizabeth Parody, Investigadores PROESA 15/05/2013
CONTRATO No. C-00393-12 OEI del 5 de Octubre de 2012. CONVENIO N 076-2001 COLCIENCIAS - OEI
CONTRATO No. C-00393-12 OEI del 5 de Octubre de 2012. CONVENIO N 076-2001 COLCIENCIAS OEI
Actualizacin de la Gua Metodolgica para la elaboracin de Guas de Atencin Integral en el Sistema General de Seguridad Social en Salud Colombiano, componente Evaluacin Econmica
Tabla de contenido
Paso 1 E. Priorizacin de las evaluaciones econmicas de una gua de prctica clnica basada en la evidencia.................................................................................................................................... 4 Paso 2E. Enmarcar la evaluacin econmica ................................................................................ 8 Perspectiva de anlisis............................................................................................................... 8 Poblacin objetivo ................................................................................................................... 11 Horizonte temporal.................................................................................................................. 12 Tipo de evaluacin econmica ................................................................................................ 14 Desenlaces relevantes en salud ............................................................................................... 15 Alternativas de tratamiento a comparar .................................................................................. 16 Paso 3E. Revisin de evaluaciones econmicas existentes en la literatura ................................. 21 Propsito de la revisin ........................................................................................................... 21 Protocolo de bsqueda ............................................................................................................ 21 Objetivo ............................................................................................................................... 23 Bases de datos bibliogrficas .............................................................................................. 23 Trminos de bsqueda ......................................................................................................... 26 Criterios de inclusin .......................................................................................................... 27 Criterios de exclusin .......................................................................................................... 27 Seleccin de estudios .............................................................................................................. 28 Extraccin de datos ................................................................................................................. 28 Paso 4E. Evaluacin de la calidad metodolgica de las evaluaciones econmicas y modelos existentes ..................................................................................................................................... 31 Evaluacin de la validez interna de una evaluacin econmica.............................................. 31 Evaluacin de modelos............................................................................................................ 33 Paso 5E. Medicin y valoracin de los desenlaces relevantes en salud para la evaluacin econmica ................................................................................................................................... 37 Tipos y medicin de los desenlaces utilizados en estudios de costo efectividad .................... 38 Tipos de desenlaces utilizados en estudios de costo utilidad .................................................. 39 Paso 6E. Estimacin de los costos: Identificacin, medicin y valoracin ................................. 45 Identificacin de los recursos .................................................................................................. 45 Costos a incluir en la evaluacin econmica....................................................................... 46 Costos que no se deben incluir en la evaluacin econmica: .................................................. 47 Medicin de los recursos ........................................................................................................ 48 Medicin de los costos ........................................................................................................... 49 Variabilidad de los costos unitarios..................................................................................... 49 Valoracin de los costos ...................................................................................................... 50 Estimacin de costos per cpita de la atencin ....................................................................... 51 Establecer fuentes de informacin de costos ........................................................................... 52 Paso 7E. Diseo y aplicacin de modelos de decisin ................................................................ 57
A. rboles de decisin ............................................................................................................ 57 B. Modelos de Markov ............................................................................................................ 59 C. Simulacin de eventos discretos ......................................................................................... 62 Paso 8E. Anlisis de sensibilidad ............................................................................................... 65 Paso 9E. Presentacin y discusin de resultados ....................................................................... 70 Herramientas ............................................................................................................................... 74 HERRAMIENTA 1-E. MATRIZ PARA PRIORIZACIN DE PREGUNTAS PARA REALIZACIN DE EVALUACIONES ECONMICAS .................................................... 74 HERRAMIENTA 2-E: MATRIZ DE CONSENSO PARA PRIORIZACIN DE PREGUNTAS PARA REALIZACIN DE EVALUACIN ECONMICA. ...................... 75 HERRAMIENTA 3-E: MATRIZ DE DECISIN DE REALIZACIN DE EVALUACIN ECONMICA......................................................................................................................... 77 Herramienta 4-E. Formato estndar para reportar el marco de la EE ..................................... 78 Herramienta 5-E. Revisin de la literatura sobre EE ............................................................. 79 Herramienta 6-E. Lista de chequeo del British Medical Journal descrito por Drummond 1996 ................................................................................................................................................. 80 Herramienta 7-E. Lista de chequeo de Phillips para evaluacin de modelos .......................... 82 HERRAMIENTA 8-E: CONSENSO: FRECUENCIA DE USO DE SERVICIOS POR OPCIN DE MANEJO CLNICO ......................................................................................... 86 HERRAMIENTA 9-E: REPORTE ESTIMACIN DE COSTOS ......................................... 87 Herramienta 10-E. Matriz de sntesis de fuentes de costos consultadas ................................. 88 Herramienta 11-E. Formato estndar para reportar el marco y la documentacin tcnica del modelo ..................................................................................................................................... 89 Anexos......................................................................................................................................... 92 Anexo 1. Jerarqua de fuentes de datos para evaluaciones econmicas. ................................. 92 Anexo 2. Identificacin de nuevas fuentes de informacin .................................................... 94 Identificacin de necesidades de informacin..................................................................... 94 Evaluacin de fuentes de informacin ................................................................................ 96 Seleccin final de fuentes y plan de recoleccin ................................................................. 97
Paso 1 E. Priorizacin de las evaluaciones econmicas de una gua de prctica clnica basada en la evidencia
Una gua de prctica clnica (GPC) considera mltiples intervenciones, procedimientos o atenciones en salud. El alcance y objetivos de la GPC determina en buena medida qu tantas intervenciones se consideran. Si la GPC se refiere al manejo integral de una enfermedad o problema de salud, desde el diagnstico hasta la rehabilitacin, cabe esperar que el nmero de intervenciones consideradas sea muy grande. Realizar una evaluacin econmica de todas y cada una de las intervenciones consideradas resultara excesivamente dispendioso.
El primer paso al desarrollar una GPC es definir su alcance y objetivos. Si el alcance de la gua es estrecho, es ms probable encontrar evidencia de fuentes secundarias respecto a la relacin entre beneficios sanitarios y costos econmicos de las alternativas consideradas. Cuanto mayor es el alcance de la GPC, menor es la probabilidad de encontrar unificada, en fuentes secundarias, la evidencia suficiente para orientar las decisiones. En esos casos, el modelamiento matemtico se har indispensable como herramienta para articular diferentes fuentes de evidencia en un marco analtico de decisin. En todos los casos, es preciso priorizar aquellas partes de la GPC que sern objeto de evaluacin econmica.
Para realizar este ejercicio de priorizacin NICE [1] propone que expertos en economa de la salud diligencien un formato en el que consideran cada pregunta clnica y definan el grado de prioridad que cada una de ellas tiene para la evaluacin econmica. En este formato cada pregunta clnica puede tener una de las siguientes categoras: En la literatura hay respuesta a las consideraciones econmicas en estudios publicados y conocidos Alta prioridad para la evaluacin econmica Media prioridad para la evaluacin econmica Baja prioridad para la evaluacin econmica No relevante para la evaluacin econmica
Recomendacin de base El GDG debe clasificar cada pregunta en las siguientes categoras: Alta prioridad para la evaluacin econmica Media prioridad para la evaluacin econmica Baja prioridad para la evaluacin econmica
No relevante para la evaluacin econmica
En cuanto a los criterios para clasificar las preguntas econmicas en cada una de las categoras anteriores se tiene en cuenta lo siguiente: La evaluacin econmica no es necesaria si: sta ya ha sido realizada y publicada en la literatura en el contexto colombiano y con una buena calidad metodolgica. No hay diferencias apreciables en los costos actuales o esperados de las alternativas consideradas, dado que estas tienen efectividad similar. Segn un estudio local la opcin ms efectiva cuesta menos. La evaluacin econmica puede ser necesaria si: Hay mucha variabilidad en la prctica clnica actual. Hay incertidumbre sobre la relacin de costo efectividad de la alternativa clnica en cuestin. El cambio en la prctica clnica podra traer grandes beneficios en trminos de salud. El cambio en la prctica clnica podra tener un impacto grande en costos y en el presupuesto del sistema de salud.
De manera similar a lo propuesto por NICE [2] el NHMRC de Australia [3] propone que aquellas alternativas que se identifiquen tempranamente en el proceso como claramente dominantes no sern objeto de evaluacin econmica.
En consonancia con las experiencias internacionales se propone que para el caso colombiano se cumplan los siguientes pasos:
En una primera instancia el GDG y el ente gestor de forma independiente debern realizar un ejercicio preliminar de priorizacin donde se consideren las recomendaciones (Paso 11 Formulacin de recomendaciones) asociadas con los desenlaces crticos e importantes (identificados en el Paso 5: Formulacin de las preguntas, identificacin y graduacin de desenlaces) y se califique el grado de prioridad que cada uno de ellos tiene para adelantar su evaluacin econmica. Para este ejercicio se debern utilizar dos matrices independientes:
1. Para el GDG la matriz incluye una calificacin cualitativa (alta, moderada y baja prioridad) (Herramienta 1-E) 2. Para el ente Gestor la matriz incluye una calificacin cualitativa (Alta, moderada y baja prioridad) de acuerdo con el impacto en el Sistema de Salud, en este caso el SGSSS y el grado en que la recomendacin (intervencin o tratamiento en cuestin) est siendo otorgado en el contexto del SGSSS mediante mecanismos de excepcin como el CTC y la Tutela (Herramienta 1-E) Posteriormente el GDG y el ente Gestor en reunin de consenso informal definen la prioridad de las recomendaciones para el anlisis econmico y consignan el resultado en la matriz consenso priorizacin de recomendaciones para la EE que se constituir en el insumo inicial para el anlisis econmico (Herramienta 2-E). Con el anterior insumo el GDG tomar la decisin de realizar o no una evaluacin econmica registrando la informacin en otra matriz (Herramienta 3-E)
Una vez se haya realizado la priorizacin se debe hacer socializacin a travs de la pagina Web del ente gestor, en este caso el MSPS, con el fin de someterlo a consideracin de los expertos y actores del sistema.
Recomendacin de base Los criterios para clasificar las preguntas econmicas en cada una de las categoras anteriores se debe tener en cuenta lo siguiente: La evaluacin econmica no es necesaria si: o Existen evaluaciones econmicas previas en el contexto colombiano y de buena calidad metodolgica. o No hay diferencias apreciables en los costos actuales o esperados de las alternativas consideradas, dado que estas tienen efectividad similar. o Segn un estudio local la opcin ms efectiva cuesta menos
La evaluacin econmica puede ser necesaria si: o o o o Hay mucha variabilidad en la prctica clnica actual. Hay incertidumbre sobre la relacin de costo efectividad de la alternativa clnica en cuestin. El cambio en la prctica clnica podra traer grandes beneficios en trminos de salud. El cambio en la prctica clnica podra tener un impacto grande en costos y en el presupuesto del sistema de salud.
Referencias
1. Observaciones no publicadas. Priorizacin de las evaluaciones econmicas de una gua de

prctica clnica basada en la evidencia. Comunicacin personal Francis Ruiz , Technical Adviser in Health Economics Clinical Guidelines. National Institute for Health and Clinical Excellence (NICE) 2009.
2. National Institute for Health and Clinical Excellence. (NICE). The guidelines manual London
2009. Disponible en www.nice.org.uk
3. NHMRC. How to compare the costs and benefits: evaluation of the economic evidence.
2001. Disponible en: http://www.csp.nsw.gov.au/nhmrc/downloads/pdfs/NHMRC%20Cost.pdf"
Paso 2E. Enmarcar la evaluacin econmica

En este paso se especifican las caractersticas que deben tener las evaluaciones econmicas que se realicen siguiendo la presente Gua Metodolgica (GM). Estas caractersticas deben considerarse para cada pregunta econmica priorizada respecto de la cual se haya confirmado, por parte del grupo clnico, la existencia de evidencia suficiente para llevarla a cabo. Las caractersticas de la evaluacin econmica que se deben definir en este paso son: Perspectiva de anlisis Poblacin y sub-poblaciones objeto de la intervencin (pacientes) Horizonte temporal Tipo de evaluacin econmica Desenlaces en salud Alternativas de tratamiento a comparar
Cada una de estas caractersticas se debe definir con claridad y precisin y registrarlas en una matriz (Herramienta 4-E). Las secciones que siguen describen lo que se debe definir para cada una ellas. Perspectiva de anlisis Al realizar una evaluacin econmica debe considerarse el punto de vista o perspectiva desde la cual se va a realizar, dado que ello conduce a cambios en los costos y en las consecuencias o beneficios a incluir en el anlisis. Los siguientes son algunos posibles puntos de vista para el anlisis: Pacientes individuales: slo incluye las consecuencias en salud relevantes para el paciente y todos los costos que estn a su cargo. Por ejemplo, los tratamientos de ortodoncia o ciruga esttica pueden considerarse desde esta perspectiva porque todos los costos suelen estar a cargo del paciente. Financiador pblico de salud: slo considera los costos que recaen sobre la autoridad estatal de salud. No as lo gastos de bolsillo o los copagos. Sector salud: todos los gastos que se destinan al sector de la salud, incluyendo hospitales, especialistas, mdicos generales, y servicios auxiliares. No incluira actividades nutricionales, comunitarias, o de educacin, que tienen un impacto en salud pero se prestan desde otros sectores. Sociedad: todos los gastos y las consecuencias de salud que se derivan de las opciones sin importar quin paga, quin presta el servicio o quin recibe los
beneficios. Incluye tambin los gastos asumidos directamente por la familia, como dejar de trabajar para acompaar al enfermo, y las consecuencias econmicas de la disminucin de la productividad por la enfermedad o la discapacidad.
La perspectiva de anlisis determina qu categoras de costos y consecuencias se deben incluir en el anlisis. Los resultados del anlisis pueden cambiar sustancialmente segn el punto de vista que se adopte para el anlisis. Lo anterior se puede ilustrar por medio del siguiente ejemplo hipottico que se presenta en los siguientes recuadros.
Recuadro 1 Ejemplo 1 Punto de vista del anlisis econmico Se consideran dos problemas de salud (dolencia X y dolencia Y). Para cada uno de ellos existen dos alternativas de tratamiento (Alternativa A y alternativa B): Dolencia X Alternativa A Intervencin 1 Intervencin 2 Intervencin 3 20 Alternativa B Intervencin 1 Intervencin 2 Intervencin 5 30 900 100 Alternativa D Intervencin 9 Intervencin 2 Intervencin 7 40 300 Mejora en salud Costo Alternativa C Intervencin 6 Intervencin 7 Intervencin 8 50 600 Dolencia Y Mejora en salud Costo
Cada una de las alternativas, a su vez, se compone de un conjunto de intervenciones con un costo determinado, y que producen una determinada ganancia en salud (medida, por ejemplo, en aos de vida saludable). Si no hubiera restriccin de recursos la recomendacin sera adoptar la alternativa B para el problema de salud o dolencia X, y la alternativa C para Y. Sin embargo, la restriccin de recursos es ineludible. En la prctica las dolencias son innumerables y existen muchas ms alternativas de tratamiento de las que es posible financiar. La restriccin de recursos se puede reflejar, en este ejemplo, a travs de un presupuesto para la atencin en salud con un lmite (600). Si el presupuesto es de 600, cul es la mejor decisin? La respuesta depende del punto de vista adoptado en el anlisis. Si se adoptara el punto de vista de los pacientes con la dolencia Y,
la recomendacin sera financiar nicamente la alternativa C, y no dejar recursos para ningn otro grupo de pacientes. En este caso se lograra un beneficio total de 50 aos de vida saludable. Ahora bien, si se adoptara el punto de vista de todos los pacientes, la recomendacin sera financiar las alternativas D y A. De esta manera se lograra un mayor beneficio social (60 aos de vida saludable), y tambin una mayor equidad puesto que ambos grupos se beneficiaran. La anterior situacin tambin puede darse cuando se considera la asignacin de recursos dentro de una patologa determinada. Los resultados de este anlisis en el caso de la diabetes, por ejemplo, podran cambiar segn el tipo de pacientes cuyo punto de vista se consulta. Uno podra ser el resultado si se trata de aquellos con pie diabtico y otro si son aquellos con falla renal o retinopata.
El anterior ejemplo tambin se puede adaptar para ilustrar otro concepto relacionado con el punto de vista del anlisis. Recuadro 2 Ejemplo 2 Punto de vista del anlisis econmico Suponemos ahora que en el sistema de salud hay un copago universal equivalente al 50% del valor de los servicios. Esto quiere decir, por ejemplo, que del costo total de la alternativa A, que suma 100, el paciente asume 50 de su propio bolsillo y la seguridad social asume otro tanto. Si se asume el punto de vista del pagador pblico (p. e. FOSYGA o EPS), y su presupuesto es de 600, la mejor opcin sera financiar las alternativas B y D, lo cual generara un beneficio total de 70 aos de vida saludable. El presupuesto alcanzara, puesto que del costo total de las alternativas la seguridad social solo tendra que pagar la mitad. Sin embargo, en este caso puede ocurrir que el copago a cargo de los pacientes (450 para la alternativa B, y 150 para la D) sea excesivo con relacin a su capacidad de pago, y se convierta por lo tanto en una barrera de acceso. En cambio, si el anlisis adoptara el punto de vista de toda la sociedad, la recomendacin sera proveer las alternativas D y A. El ideal, desde el punto de vista metodolgico, sera adoptar el punto de vista de la sociedad. Sin embargo, ello implica obtener informacin sobre el gasto de bolsillo de las familias, los impactos en salud producidos en otros sectores (como educacin), y/o las prdidas de productividad del paciente o sus familiares como producto de la enfermedad. Medir stas demandara un estudio en s mismo y excede el alcance del trabajo encomendado al grupo de desarrollo de la gua. Atendiendo esas consideraciones los estudios muchas veces adoptan una perspectiva ms restringida que la social.
Recomendacin de base Se propone adoptar la perspectiva del Sistema General de Seguridad Social en Salud (SGSSS). Ello implicar considerar no solo los costos asumidos por el sistema, que en ltimas provienen de contribuciones e impuestos cobrados a los mismos ciudadanos, as como los copagos y cuotas moderadores que se deben aportar segn las reglas de SGSSS. Recomendacin opcional En la eventualidad de que se disponga de un estudio de medicin de otras categoras de costos (e.g. de bolsillo, de productividad) se puede ampliar la perspectiva de anlisis. Este posible anlisis ampliado es adicional y no sustituye el requerido por la recomendacin de base.
Poblacin objetivo La poblacin objetivo de la gua se define y describe al formular la pregunta clnica y econmica. Sin embargo, al iniciar la evaluacin econmica cabe hacer precisiones adicionales de acuerdo con caractersticas demogrficas (grupo de edad, gnero, lugar de residencia), clnicas (enfermos, complicaciones, gravedad, co-morbilidades, presencia de factores de o de riesgo, mbito asistencial) y de prestacin de servicios
proteccin
(ambulatorio/hospitalario, grado de cumplimiento de intervencin o tratamiento) [1].
En muchos casos se hace necesario estratificar la poblacin en subgrupos de anlisis dado que pueden observarse diferencias significativas en resultados en salud y en costos. El resultado de una evaluacin econmica de diferentes subgrupos de anlisis puede diferir del obtenido para la poblacin total. Una intervencin puede ser efectiva para un determinado grupo, pero no para otros o para la totalidad de la poblacin contemplada. Se presenta un ejemplo en el siguiente recuadro. En la medida que las diferencias en resultados en salud o en costos entre los grupos analizados sean relevantes sobre la decisin a tomar, se deben tomar los grupos como una poblacin independiente. Recuadro 3 Ejemplo 3 Poblacin objetivo Se tendrn en cuenta para la aplicacin de esta gua a todos los pacientes nios, nias y adolescentes con diagnstico de DM-1 realizado mediante la presencia de sntomas de hiperglucemia confirmada mediante la toma de una glucemia plasmtica ambulatoria o durante un episodio de cetoacidosis diabtica hospitalario. La tendencia a la cetosis y la dependencia de insulina para sobrevivir son criterios fundamentales en su diagnstico el cual se puede complementar mediante la realizacin de los exmenes mencionados previamente. Es importante recalcar que en ocasiones adultos mayores a pesar de su edad pueden debutar con DM-1 y que la inmensa mayora de los pacientes adultos que utilizan insulina no son DM1. Por otra parte es necesario reconocer la presencia creciente de DM -2 en especial en pases donde la obesidad tiene una alta prevalencia como resultado de estilos de vida no saludables. Esta gua no se refiere a pacientes adultos con diabetes tipo 1 ni a pacientes con diabetes tipo
2, ni a pacientes con diabetes gestacional.
La inclusin de numerosos subgrupos de anlisis encarece y dificulta el desarrollo de una evaluacin. Por ello se debe buscar un equilibrio entre la simplicidad del estudio y la fiabilidad de los resultados. Por ejemplo, si existen indicios de que una determinada intervencin puede ser efectiva para un determinado grupo de pacientes, o de que existen diferencias sustanciales de los costos a incurrir segn el tipo de paciente es importante la discriminacin de grupos para efectos de obtener informacin sobre la efectividad clnica especfica, estimar probabilidades, buscar la evidencia econmica de fuentes secundarias y realizar la evaluacin como tal.
Para la realizacin de anlisis por subgrupos se recomienda poblaciones homogneas, si se cuenta con datos suficientes. Para ello es necesario disponer de informacin de dichos subgrupos para poder hacer anlisis estadsticos [5]
Recomendacin Cuando haya indicios de que el tratamiento o la intervencin recomendada, los costos o la efectividad son distintos por tipo de paciente, se deben establecer subgrupos poblacionales distintos. El mayor nmero de subgrupos dificulta y encarece la investigacin, por lo cual se debe balancear la simplicidad con la fiabilidad de los resultados1.
Horizonte temporal Se debe definir el horizonte temporal para la inclusin de todas las consecuencias y costos de las opciones clnicas contempladas [5]. Al definir el horizonte temporal el grupo econmico deber tener en cuenta las consideraciones que se presentan a continuacin.
Es preciso distinguir entre la duracin de la intervencin y la duracin de los efectos. Una intervencin de corta duracin (p e. una ciruga ambulatoria), puede tener efectos que duran toda una vida. Lo pertinente para el anlisis econmico es la duracin de los efectos.
Para los problemas con alta variabilidad puede ser importante considerar los modelos de microsimulacin (simulacin de eventos discretos)
Puede ser necesario definir un horizonte temporal de varios aos para as capturar todos los costos y consecuencias que se derivan de la opcin en salud. Las consecuencias de una intervencin sobre la salud del paciente y los costos de atencin pueden abarcar plazos tan cortos como un mes para un procedimiento simple (p. e. antibiticos para una faringitis aguda) a toda una vida para una intervencin preventiva (Vacuna) o tratamiento de una enfermedad crnica (Hipertensin arterial).
No es necesario extender el horizonte temporal ms all del perodo en que no existen diferencias significativas, como cuando los costos y los resultados de las alternativas convergen. Se debe aplicar el mismo horizonte temporal a los costos y a los resultados en salud para tener coherencia en las afirmaciones que se hagan sobre los mismos. Se presenta como ejemplo el estudio Inhibidores de aromatasa para cncer de mama: Anlisis de costo efectividad para Colombia *6+.
Recuadro 4 Ejemplo 4 Horizonte temporal ..Dado que el objetivo de la terapia adyuvante es disminuir el riesgo de recada a largo plazo, se estableci un horizonte temporal de 30 aos el cual permite incluir los costos y resultados relevantes. Para evaluar el nivel de costo efectividad de las diferentes alternativas de manejo con hormonoterapia adyuvante se construy un modelo de Markov de la historia natural del cncer de mama (Figura 1)..
En muchos anlisis se propone considerar la vida como un horizonte de tiempo predeterminado, en particular para las condiciones crnicas (p. e. diabetes), o cuando las alternativas tienen efectos diferenciales en los niveles de mortalidad. Respecto a las enfermedades agudas se recomienda un horizonte de un ao [7].
Puede ocurrir que el horizonte idneo exceda el periodo de disponibilidad de datos primarios [8]. La informacin de efectividad clnica suele obtenerse de ensayos clnico aleatorizados con un periodo de seguimiento limitado, si bien se sabe que el efecto va a perdurar ms all del horizonte temporal del ensayo.
En estos casos sera apropiado proyectar en el tiempo los efectos del tratamiento por medio de modelos estadsticos de anlisis de supervivencia, siempre y cuando haya datos disponibles para su realizacin. Las hiptesis de los modelos deben ser explcitas, justificadas y verificadas
a fondo. Se recomienda que se realice un anlisis bajo dos vertientes: un horizonte cercano que slo incluya datos primarios y un horizonte lejano con datos que se basen en modelos.
Recomendacin El Horizonte temporal debe ser la menor duracin posible que capture todos los efectos clnicos y los costos derivados de las alternativas de atencin consideradas. Puede ser muy corto (como por ejemplo un mes, tres meses, un ao, etc.) para dolencias agudas o abarcar toda una vida (con una expectativa de vida de referencia) en el caso de algunas crnicas. El grupo econmico deber decidir el horizonte temporal apropiado para el anlisis acudiendo si es necesario a metodologas formales para lograr el consenso. Si el horizonte temporal va ms all del periodo de seguimiento de los ensayos clnicos que aportan la evidencia de los efectos, y por lo tanto es preciso usar modelos de anlisis de supervivencia, recomendamos lo siguiente: Hacer explcito el hecho de que se usaron modelos en la descripcin del alcance y limitaciones del estudio. Hacer anlisis paralelos, con un horizonte cercano y otro lejano (este ltimo basado en los mencionados modelos).
Tipo de evaluacin econmica Consideramos en esta gua los siguientes dos tipos de evaluacin econmica: Costo Efectividad: Este tipo de anlisis se caracteriza porque los resultados en salud se expresan en unidades clnicas naturales, por ejemplo aos de vida ganados, reduccin de la mortalidad por una causa especfica, la reduccin de la incidencia de una enfermedad o reduccin de los factores de riesgo. empleado en diferentes estudios. Costo Utilidad: Se caracteriza porque los resultados en salud se expresan en aos de vida ajustados por calidad (AVAC), la cual es una medida subjetiva que incorpora explcitamente las preferencias (utilidades) de los pacientes o de la poblacin general. Este tipo de estudio es til cuando la calidad de vida es un factor importante en la patologa en cuestin. La decisin sobre el tipo de evaluacin econmica est asociada al alcance de las comparaciones y decisiones que se harn con base en ella. Por ejemplo, si el estudio se usar para hacer orientar la toma de decisiones macro que implican comparar tratamientos entre enfermedades dismiles, ser necesario un estudio de costo utilidad. Si el estudio se usar para orientar decisiones a nivel meso (de la organizacin prestadora, aseguradora o del grupo de prctica) normalmente debe bastar con un estudio de costo efectividad. Es un mtodo extensamente
Recomendacin de base Realizar estudios de costo efectividad Recomendacin opcional Si se dispone de mediciones de calidad de vida y valoraciones de los estados de salud, se puede hacer un anlisis de costo utilidad. Este sera un ejercicio adicional que no sustituye el requerido por la recomendacin de base.
Desenlaces relevantes en salud Los desenlaces relevantes en salud se identifican, en primera instancia, al formular la pregunta clnica, pues hacen parte de ella de acuerdo a la metodologa PECOT. En este punto el grupo clnico ya debe haber buscado y confirmado la existencia de evidencia sobre determinados tratamientos o intervenciones. Dicha evidencia debe existir en forma de medidas de efecto de acuerdo a ciertos desenlaces. Es decir, tal tratamiento es tanto ms efectivo en trminos de tal desenlace.
Para cada intervencin evaluada, se debern resumir en una tabla los desenlaces en salud que el equipo clnico confirm la existencia de evidencia y que sean apropiados para la evaluacin econmica.
Para ser tiles en una evaluacin econmica los desenlaces deben ser finales. La calidad de vida y la supervivencia, que son la base del AVAC, son desenlaces finales por definicin. Sin embargo, el anlisis de requerido es de costo efectividad, que se refiere a desenlaces expresados en unidades clnicas naturales.
Por ejemplo, un tratamiento para la osteoporosis puede tener un efecto medible en una densitometra (desenlace intermedio) o en trminos de fracturas evitadas (desenlace final). Una droga puede reducir el colesterol (desenlace intermedio), o reducir la incidencia de enfermedades cardiovasculares (desenlace final).
Recomendacin de base Usar desenlaces finales. Slo son los desenlaces intermedios cuando: El desenlace final no ha sido medido en la literatura y/o es muy difcil de medir, y existe un desenlace intermedio altamente correlacionado con el desenlace final. En este caso el desenlace intermedio se interpreta como proxy.
En caso de usar un proxy, debe ser explcito en el anlisis y en el reporte de las limitaciones del estudio.
Alternativas de tratamiento a comparar Las opciones clnicas vienen determinadas y descritas, en buena medida, por las preguntas clnicas y econmicas. En stas ltimas se establece que la descripcin de cada alternativa de manejo o tratamiento de la enfermedad se realice, no solo en trminos exclusivamente clnicos, sino tambin en trminos de los recursos humanos y fsicos que consume (p. e. dosis de medicamentos, utilizacin de equipos especficos, etc.), lo que es fundamental para el anlisis econmico.
Las opciones clnicas consideradas (tanto aquellas que son objeto de EE como aquellas que no) pueden y suelen estar interrelacionadas entre s: Estas pueden intervenir en etapas distintas del manejo de la enfermedad (prevencin, diagnstico, tratamiento, etc.). La efectividad de algunos tratamientos tambin puede ser diferente segn el grado de progresin de la enfermedad y por lo tanto depende de la efectividad lograda en etapas anteriores (empezando por el diagnstico) Algunas terapias u opciones se complementan mutuamente y pueden darse simultneamente Algunas terapias u opciones necesariamente tienen que ir juntas (e.g. un medicamento que compense los efectos secundarios de otro tratamiento). Algunas terapias u opciones (o conjuntos de terapias u opciones) son por el contrario mutuamente excluyentes (si se da una no se puede dar la otra).
En esta etapa se deben considerar y describir las anteriores interrelaciones. Lo anterior ser particularmente til para la construccin de modelos de decisin.
Recuadro 5 Ejemplo 5 Alternativas clnicas relevantes Anlisis de costo-efectividad en intervenciones para pacientes con insuficiencia renal crnica terminal (IRCT) en trminos de los costos econmicos de cada intervencin, los aos de vida ganados y la calidad de vida que generan tres alternativas comparables y mutuamente excluyentes: dilisis peritoneal continua ambulatoria (DPCA), la hemodilisis (HD) y el trasplante renal (TR). Intervencin Costo en US$ ndice de Rosser* Coeficiente C-E
DPCA 5.643.07 Hemodialisis 9.631.60 Transplante renal 3.021.63 *Rosser DCPA dilisis peritoneal continua ambulatoria
0.8794 0.8640 0.9783
6.416.95 11.147.68 3.088.69
Al realizar una evaluacin econmica es necesario contar con un punto de referencia contra el cual efectuar la comparacin de alternativas clnicas.
En este punto es pertinente enfatizar que las preguntas clnicas se basan en la metodologa PECOT, que a su vez hace explcitos unos referentes de comparacin. Se debe asegurar la compatibilidad entre los referentes de comparacin contemplados en las fases clnica y econmica del anlisis.
Es importante seleccionar las opciones a comparar, dado que la razn de costo efectividad de una opcin clnica est determinada por las alternativas frente a las cuales se compara. Por lo tanto, si una opcin clnica es comparada con una prctica costosa e ineficiente el resultado de la evaluacin puede resultar artificialmente favorable.
La seleccin de la opcin u opciones de referencia en una evaluacin depende de la pregunta que la evaluacin pretenda contestar. Entre ms especfica sea la pregunta el nmero de opciones tenidas en cuenta puede disminuir. Las opciones de eleccin de alternativas que se pueden plantear dentro de una evaluacin econmica son [1]: Comparar todas las alternativas tcnicamente posibles Comparar la alternativa de inters con la ms eficiente Comparar con la alternativa ms utilizada Comparar con la situacin real y Comparar con la alternativa nula (no hacer nada).
El referente de comparacin indicado desde el punto de vista econmico plantea la dificultad de encontrar evidencia basada en el mismo referente. Lo anterior se dificulta por el hecho que con frecuencia las investigaciones clnicas no comparan tratamientos entre s, sino cada uno de ellos frente a un placebo. Si bien existen metodologas para derivar indirectamente los efectos relativos (indirect treatment comparisons), ello implica incurrir en una mayor complejidad metodolgica. Solo se acude a metodologas indirectas cuando no existen comparaciones directas de las intervenciones bajo estudio.
La factibilidad del referente de comparacin indicado desde el punto de vista econmico depender de la existencia de la evidencia necesaria en la literatura clnica sobre las comparaciones apropiadas. En los casos en que sea preciso hacer comparaciones indirectas, en la etapa de elaboracin de modelos se debern explicitar y justificar tanto los supuestos como las limitaciones de la tcnica utilizada. Recuadro 6 Ejemplo 6 de comparacin de la prctica actual Como ejemplos de comparacin de la prctica actual se puede citar la evaluacin econmica de colecistectoma abierta (practica actual, procedimiento incluido en el POS) vs la colecistectoma laparoscopia (procedimiento que no estaba incluido en el POS y al cual era necesario realizar una evaluacin econmica para estimar su costo efectividad y, por tanto, tomar o no decisin de ser incluida en el POS) [ 12] . Igualmente se considera como prctica actual el tratamiento de la Diabetes insulino dependiente de acuerdo con lo establecido en el POS y se realiz una evaluacin de la introduccin del tratamiento autocontrolado para el manejo de la enfermedad [13]. Recomendacin de base Se recomienda elegir como referente de comparacin la alternativa de atencin ms utilizada, o un conjunto de alternativas que refleje la prctica comn antes de la gua dentro de los lmites del POS actual. Se debe realizar una descripcin detallada de las alternativas a comparar. En caso de omitir alguna alternativa importante, se debe justificar la razn de su omisin.
REFERENCIAS
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Paso 3E. Revisin de evaluaciones econmicas existentes en la literatura

En este paso se debe ubicar y revisar la literatura existente que aborde las preguntas econmicas formuladas en el paso anterior e identificar y evaluar los estudios disponibles que puedan proporcionar informacin relacionada con los recursos o las repercusiones econmicas de las principales opciones que se adoptan en las GPC2. Es una revisin complementaria de aquella que realiza el equipo clnico para elaborar la GPC, y se deber realizar mediante las tcnicas y procedimientos descritos en dicho paso.
Esta revisin de las evaluaciones econmicas existentes deber ser realizada en conjunto por los economistas y los metodlogos del grupo con experiencia en este tipo de revisiones, y se deber tener en cuenta las siguientes consideraciones: Propsito de la revisin En este paso se buscan evaluaciones econmicas previas que se hayan realizado sobre la pregunta en cuestin y que sean compatibles con el abordaje metodolgico planteado en el marco de la EE. Aquellas que pasen este filtro de compatibilidad metodolgica sern evaluadas en el paso siguiente en trminos de su validez interna y externa.
El propsito de la revisin y evaluacin de EE previas es intentar, en primera instancia, responder la pregunta econmica mediante fuentes secundarias, pero de estudios realizados en Colombia.
Adems con la revisin se pretende tener lineamientos sobre los abordajes metodolgicos requeridos ms adelante al disear e implementar los modelos de decisin.
Protocolo de bsqueda El protocolo de bsqueda de la literatura debe estar definido con la suficiente precisin como para esperar que grupos independientes de investigadores, al aplicar el protocolo, no
En el paso que se refiere a la priorizacin de las evaluaciones econmica a realizar se cit como un criterio pertinente la existencia de evaluaciones econmicas previas que respondan las preguntas pertinentes. En dicha etapa, sin embargo, el GDG solo tendr conocimiento de los estudios que haya conocido preliminarmente, sin haber hecho an la revisin sistemtica de la literatura descrita en el presente paso.
recopilen conjuntos sustancialmente distintos de estudios. Se presenta como ejemplo el estudio de Prevencin en salud: inversin rentable? Eficiencia econmica de las intervenciones preventivas en Espaa de Esperato A, Garca-Altes [4 ]
Recuadro 7 Ejemplo 7 Protocolo de bsqueda para evaluaciones econmicas en salud Fuentes de datos: Se ha realizado una bsqueda sistemtica de artculos en las principales bases de datos bibliogrficas disponibles en internet, hasta septiembre de 2005, y sin acotacin temporal inferior: PubMed, NHS-Economic Evaluation Database, DARE y HTA del Centre for Reviews and Dissemination, HRSPROJ e IME. Para la bsqueda en PubMed, se han utilizado descriptores MESH distribuidos en 3 bloques: prevencin, evaluacin econmica y mbito geogrfico. Los trminos utilizados en las bsquedas bibliogrficas: key words: evaluacin econmica, coste.beneficio, coste-efectividad, coste-utilidad, economic evaluation, cost-benefit, costeffectiveness,cost-utility. En cuanto a la literatura gris, se ha realizado una bsqueda especfica en TESEO para identificar tesis doctorales, y se han extrado artculos del servicio de la Biblioteca Virtual en Ciencias de la Salud. Adems, se ha procedido con una bsqueda manual a travs de internet para identificar otros informes de evaluacin de tecnologas sanitarias o revistas mdicas no incluidos -o parcialmente incluidos- en las bases de datos bibliogrficas consultadas: Agencia d'Avaluacio de Tecnologies i Recerca Mediques., Agencia de Evaluacin de Tecnologas Sanitarias de Andaluca, Agencia de Evaluacin de Tecnologas Sanitarias (Instituto de Salud Carlos III), Axencia de Avaliacion de Tecnoloxias Sanitarias de Galicia, Agencia Pedro Lain Entralgo, Osteba-Servicio de Evaluacin de Tecnologas Sanitarias del Pas Vasco, Servicio de Evaluacin de Tecnologas Sanitarias-Agencia para la Calidad, Evaluacin, y Modernizacin de los Servicios, Asistenciales (ACEMSA), Generalitat Valenciana, Servicio Canario de Salud-Plan de Salud sobre Tecnologas Medicas, Todo Hospital (desde diciembre de 2004 hasta julio de 2005), Revista de Administracin Sanitaria (2000-2002). Criterios de inclusin: De acuerdo con el objetivo del estudio, los artculos deban cumplir 4 criterios de inclusin: a) deba evaluarse una poltica en el campo de la prevencin primaria o una campana de cribado dentro de la prevencin secundaria; b) tenan que evaluarse dos o ms alternativas; c) las alternativas deban ser comparadas mediante alguna tcnica de evaluacin econmica (anlisis de costes, coste-efectividad, coste-utilidad, coste-beneficio), y d) la poltica o intervencin evaluada tena que haber sido aplicada en Espaa. Los estudios que evaluaban la eficiencia de polticas de prevencin terciaria o prevencin secundaria ms all de los cribados no fueron incluidos en la presente revisin; respecto a las alternativas, se ha considerado la estrategia de no hacer nada (do-nothing alternative) como intervencin vlida. Parmetros de clasificacin: Los estudios se revisaron en funcin de las siguientes variables: ao de publicacin; comunidad autnoma del autor principal; revista de publicacin; factor de impacto de la revista de publicacin; filiacin del autor principal: atencin primaria, hospital; administracin sanitaria, centro privado, universidad, extranjero o no disponible; tema: descripcin sinttica de la temtica de anlisis; tipo de intervencin preventiva: inmunizacin, otras tipologas de prevencin primaria o cribado; tipo de estudio: anlisis de costes, anlisis coste-efectividad, anlisis coste-utilidad o anlisis coste-beneficio; perspectiva de anlisis: SNS,
sociedad, usuarios, patrocinador o no explicitas; costes: costes directos y/o costes indirectos; indicacin de las fuentes de informacin de costes: explcitas, no explcitas; fuente de informacin de los datos de efectividad: estimacin de los propios autores, valores de la literatura mdica, no explcita o no aplicable (p. e. en estudios de costes); uso de tcnicas de anlisis de decisiones: anlisis de decisiones, modelos de Markov, o no utilizacin de estas; tasa de descuento utilizada en el estudio: valor de la tasa, no aplicable o no explicita; Anlisis incremental: realizado, no realizado; anlisis de sensibilidad: realizado, no realizado; datos clnicos y econmicos obtenidos concurrentemente durante el estudio: si, no; recomendaciones explicitas y orientadas a la toma de decisiones: si, no; resultados del estudio que reflejan un ahorro neto: si, no; resumen de los resultados obtenidos; carcter privado del estudio: si, no, o no explcito. En este caso, se ha considerado que los estudios revisados tenan un carcter privado si mencionaban la financiacin por parte de algn ente privado con nimo de lucro, o si alguno de sus autores trabaja en este mbito.... Fuente Esperato A, Garca-Altes
El contenido del protocolo se describe a continuacin: Objetivo Defina el objetivo de la revisin de las EE en cuestin. De forma general el objetivo es: Hacer una bsqueda replicable de EE previas que no solo aborden la pregunta econmica en cuestin, sino que tengan un abordaje metodolgico (marco de la EE) afn al de esta gua metodolgica.
Es importante resaltar que una cosa es la compatibilidad metodolgica de una EE previa, y otra muy distinta su calidad. Una EE publicada en la literatura puede ser de ptima calidad (en trminos de su validez interna e incluso externa) pero haber sido realizada bajo otra perspectiva u otro marco de EE incompatible. Bases de datos bibliogrficas Existen numerosas bases de datos relacionadas con EE, puesto que adems de tener en cuenta las que son de exclusivas EE, es necesario considerar las que estn relacionadas con datos de eficacia, efectividad, guas de prctica clnica, etc. Por tal motivo es fundamental conocer qu bases de datos son las que ms se adecuan a la pregunta que se desea responder con el estudio de EE, adems depender del tema sobre el que se est investigando.
Las bases de datos tienen sus propias particularidades a la hora de realizar una bsqueda, como por ejemplo los descriptores empleados, lenguaje de bsqueda admitida, comodines, etc. Estos aspectos tambin deben ser tenidos en cuenta para adaptar la estrategia de bsqueda que sea ms eficiente.
Las principales bases de datos internacionales que se sugieren para la identificacin de la literatura, se resumen en la tabla 1, en el anexo 6, encontrar los links de estas bases y adems otras fuentes bibliogrficas.
Tabla 1 Principales bases de datos internacionales sobre Evaluacin Econmica en Salud Base de datos Descripcin Contiene informacin sobre evaluaciones de tecnologa sanitaria, incluida la prevencin y rehabilitacin, vacunas, productos farmacuticos y dispositivos mdicos y procedimientos quirrgicos. La base de datos contiene detalles de los proyectos en curso y publicaciones completas de las organizaciones de evaluacin de tecnologa sanitaria. La HTA es la base de datos producida por el NHS Centre for Reviews and Dissemination (NHS CRD) de la Universidad de York, Reino Unido, utilizando la informacin obtenida de los miembros del INAHTA y de otras organizaciones de tecnologa sanitaria. Contiene resmenes estructurados de artculos que describen evaluaciones econmicas de intervenciones de asistencia sanitaria y es producido por el NHS Centre for Reviews and Dissemination (NHS CRD) de la Universidad de York, Reino Unido Indexa la literatura internacional sobre la biomedicina, incluidos los campos aliados de la salud fsica y ciencias biolgicas, humanidades y ciencias de la informacin en lo que se refiere a la medicina y la atencin de la salud. La informacin es indexada a partir de aproximadamente 4.800 revistas publicadas en todo el mundo, as como monografas seleccionadas de congresos y simposios. Es una base bibliogrfica con resmenes seleccionados de la literatura econmica del mundo, producido por la American Economic Association. Se incluye la cobertura de ms de 600 revistas, as como artculos en volmenes colectivos (ensayos, actuaciones, etc), reseas de libros, tesis, documentos de trabajo y de la Cambridge University Press "Resmenes de Documentos de Trabajo de Economa. Ofrece una base de datos detallada de aspectos de la administracin de la atencin de la salud y otros aspectos no clnicos de la atencin de salud.
Health Technology Assessment Database (HTA)
NHS Economic Evaluation Database (NHS EED)
MEDLINE
EconLit (CSA)
Health Business Fulltext Elite
Los temas cubiertos incluyen la gestin de los hospitales, la administracin del hospital, marketing, recursos humanos, informtica, gestin de instalaciones y seguro. Contiene el texto completo de casi 450 revistas, tales como Behavioral Health Management, H&HN: Hospitals & Health Networks, Harvard Business Review (available back to 1922), Health Care Financing Review, Health Facilities Management, Health Management Technology, Healthcare Executive, Healthcare Financial Management, Marketing Health Services, Materials Management in Health Care, Modern Health Care Es una BD biomdica que contiene ms de 12 millones de registros y tiene una cobertura cronolgica desde 1974. Se adicionan aproximadamente 600.000 registros anuales a la BD (el 80% incluye abstract). Proporciona informacin sobre investigacin farmacolgica, medicina (clnica y experimental), poltica en salud (farmacoeconoma), biotecnologa, etc. Las principales diferencias entre Medline y embase se refieren a la cobertura temtica y geogrfica y a la posibilidad de acceso: Embase indexa un mayor nmero de revistas europeas Embase presta especial atencin a la informacin sobre medicamentos El acceso a Embase es restringido por suscripcin con el propio productor Elsevier La base de datos consiste en revisiones sistemticas de investigaciones primarias en la salud humana y las polticas sanitarias, es reconocida como la de ms alto nivel en el tema de atencin sanitaria basada en la evidencia. Evalan los efectos de las intervenciones para la prevencin, el tratamiento y la rehabilitacin, adicionalmente evala la precisin de una prueba de diagnstica para una afeccin dada en un grupo concreto de pacientes. Las revisiones se presentan en dos tipos principalmente: Revisiones completas con comentarios actualizados y revisados peridicamente por el Grupo de Colaboradores de Revisin (CRG). Protocolos de revisin, que incluyen los antecedentes, objetivos y mtodos de las revisiones en curso.
EMBASE
Cochrane Database of Systematic Reviews
Es un servicio en lnea suministrado por el Instituto para la Informacin Cientfica (Thomson Reuters). La herramienta incluye varias bases de datos con referencias a citas bibliogrficas de 8700 revistas de ciencia, tecnologa y sociedad. ISI Web Of Science Dentro de las bases de datos se encuentran aproximadamente 23000 Journals acadmicos y cientficos, con la posibilidad de integrarse a diversas bases de datos relacionadas con Ciencia y Salud. Fuente: Elaboracin propia
Adems de estas bases de datos que contienen referencias escritas en lengua inglesa primordialmente, se sugiere consultar las principales bases de datos de literatura mdica y econmica en lengua hispana y en Colombia. Para lo cual se debe consultar la base de datos de revistas colombiana en Colciencias www.colciencias.gov.co. Otras bases de datos de consulta:
The Canadian Agency for Drugs and Technologies in Health (CADTH) Cost-Effectiveness Analysis Registry (CEA) Health Economic Evaluations Database (HEED) Trip Database. Turning Research Into Practice Pediatric Economic Database Evaluation. (PEDE) Biblioteca Virtual en Salud (BVS)-Espaola
El protocolo de bsqueda debe hacer el listado de bases de datos bibliogrficas a consultar. Trminos de bsqueda Las palabras clave para la bsqueda de estudios se deben elegir en funcin de la pregunta formulada al enmarcar la evaluacin. Los criterios de exclusin e inclusin de artculos se deben definir igualmente en funcin de la pregunta y tambin deben ajustarse a las definiciones para la evaluacin econmica de acuerdo con lo establecido en el protocolo. Algunas de las palabras clave utilizadas para la bsqueda de estudios o evaluaciones econmicas incluyen trminos referidos a las tcnicas de anlisis de decisiones, los tipos de evaluacin econmica y trminos generales de economa de la salud y son: En ingls:
- Economic analysis, health economics, cost-utility, cost-benefit, cost-effectiveness, costs, cost analysis, models, Economic, Markov chains, decision trees. En espaol: - Anlisis econmico, evaluacin econmica, costo utilidad, costo efectividad, costo beneficio (la palabra costo puede ser cambiado por coste para los buscadores en bases de datos espaolas), estudio de costes.
De acuerdo con la pregunta econmica en cuestin y el marco de la EE, el protocolo debe incluir los trminos de bsqueda seleccionados. Criterios de inclusin Los estudios que incluyan informacin sobre: Participante, Exposicin, Comparacin, Outcome, Tiempo (PECOT) El estudio que se adapte por lo menos a los siguientes aspectos metodolgicos de la EE en cuestin: o o Poblacin objeto de intervencin Alternativas a comparar
Fecha de publicacin. La definir el grupo, idealmente que no sean superiores a 10 aos segn el tipo de alternativas que se estn comparando. Idioma: Lo definir el grupo. Por ejemplo en Medline los abstracts estn en ingls, pero cuando se accede al texto completo puede estar en otro idioma (alemn, japons, francs)
Otro criterio de inclusin que el GDG puede considerar en determinado momento es: Limitar la revisin para incluir solo los estudios de EE que incorporaron fuentes de alta calidad de la evidencia, es decir obtenida de ECA o revisiones sistemticas [5]
Criterios de exclusin Los que no cumplan con todos los criterios de inclusin descritos
Se recomienda que la seleccin de la literatura la realice dos revisores independientes, para minimizar los sesgos. Si hay algn desacuerdo entre los revisores, se puede lograr el acuerdo a travs de [6] Consenso despus de la discusin
Incluir un tercer revisor
Se recomienda que la seleccin final se presente como diagrama de flujo que refleje el manejo de los estudios incluidos [6], y que tambin quede explicito, el nmero de estudios excluidos. Seleccin de estudios En esta etapa se debe realizar un primer filtro de los estudios de EE existentes que se tendrn en cuenta. Para aquellos seleccionados se extraen datos de inters y, en el siguiente paso, se evalan. Extraccin de datos Una evaluacin econmica requiere de una gran cantidad de datos de las intervenciones que se comparan, los cuales se pueden resumir en [1]: Datos sobre los efectos en salud (efectividad o resultados) de las opciones (por ejemplo, incidencia de complicaciones cuando se comparan dos intervenciones, incidencia de eventos adversos cuando se comparan dos medicamentos) Datos sobre los recursos afectados por las opciones (cirujano con entrenamiento en endoscopia vs cirujano general; dosis requeridas). Datos sobre la valoracin monetaria de los recursos (costos o precios de las intervenciones o medicamentos bajo comparacin). Datos sobre la valoracin de los efectos en salud o estados de salud (por ejemplo, calidad de vida). Esta slo aplica para los estudios de costo-utilidad cuya realizacin se considera opcional en la presente gua metodolgica. La informacin sobre efectos en salud es la ms abundante, dados los requerimientos regulatorios de realizar ensayos clnicos controlados para poder comercializar medicamentos y procedimientos nuevos; sin embargo, cuando se haga la revisin se debe distinguir entre dos tipos de ensayos clnicos con componentes econmicos [2,3]: el primero, llamado en ingls piggyback, registra el consumo de recursos en el ambiente idealizado del ensayo clnico, que difiere de la prctica corriente, y en ese sentido tiene sesgos importantes. El segundo tipo est diseado explcitamente para responder preguntas econmicas y en ese sentido busca reflejar la prctica corriente, y tambin procura tener un tamao de muestra que permita hacer inferencias sobre los costos. Esto ltimo es importante puesto que los costos suelen tener una mayor varianza y una distribucin asimtrica, lo cual demanda un mayor tamao de muestra para hacer inferencias estadsticas apropiadas.
Tambin es importante distinguir una evaluacin econmica que se realiza como parte integral de un ensayo clnico y una evaluacin que se hace a partir de los resultados de ensayos clnicos pasados. En el primer caso, la informacin sobre la eficiencia de las opciones que se comparan, as como los recursos utilizados y costos, se miden de forma prospectiva en el ensayo. Para el segundo, la evaluacin se realiza mediante informacin retrospectiva obteniendo los resultados del ensayo clnico y los datos de costos de fuentes administrativas o fuentes secundarias (diferentes al ensayo). Usualmente, se realiza la combinacin de distintos tipos de datos y el uso de supuestos sobre informacin no disponible [1].
Dependiendo de la forma de hacer el estudio, es posible que encuentre informacin adicional que sea importante registrarla, como por ejemplo que hayan cuantificado las reacciones adversas [5]
En este punto se debe extraer la informacin relevante de los estudios identificados por los dos revisores La informacin puede ser resumida en una tabla, que contenga la siguiente informacin: caractersticas del estudio (mbito, poblacin incluida, intervenciones) mtodo, valores de parmetros claves, fuentes de datos, resultados del estudio, conclusiones y fuentes de financiacin del estudio [5,6 ]
Los artculos incluidos se deben resumir segn la herramienta 5-E.
Recomendacin de base Seleccionar artculos segn criterios de inclusin y exclusin descritos Se recomienda que la seleccin de la literatura la realice dos revisores independientes, para minimizar los sesgos Se recomienda que la seleccin final se presente como diagrama de flujo que refleje el manejo de los estudios incluidos, y que tambin quede explicito, el nmero de estudios excluidos. Resumir la informacin de inters de los artculos seleccionados.
R EFERENCIAS 1. Osteba. Servicio de Evaluacin de Tecnologas Sanitarias. Departamento de Sanidad del Gobierno Vasco. Gua de Evaluacin Econmica en el Sector Sanitario. Vitoria-Gasteiz: Gobierno Vasco. Departamento de Sanidad. Direccin de Planificacin y Evaluacin Sanitaria.1999.
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Paso 4E. Evaluacin de la calidad metodolgica de las evaluaciones econmicas y modelos existentes
El objetivo fundamental de este paso es realizar una evaluacin crtica de la calidad metodolgica de los estudios de evaluacin econmica y modelos encontrados en la literatura en el paso anterior que se incluyeron por cumplir los requisitos del marco de referencia. Dicha evaluacin de la calidad se realiza a lo largo de dos dimensiones: 1. La validez interna 2. Capacidad de generalizacin y transferibilidad. Evaluacin de la validez interna de una evaluacin econmica La validez interna de un estudio se refiere a su capacidad de medir correctamente lo que se propone medir. Un estudio cuyo propsito es evaluar la relacin costo-efectividad de determinada alternativa frente a otra, ser internamente vlido si utiliz metodologas adecuadas y datos fiables.
Diversos autores, han publicado las directrices sobre la forma de evaluar la calidad de las evaluaciones econmicas. Estas tienen como finalidad mantener las normas metodolgicas, facilitar la comparacin de los resultados de las evaluaciones econmicas de las diferentes opciones de cuidado de la salud y mejorar la interpretacin de los resultados de los estudios.
A pesar que las listas de verificacin pueden presentar algunas limitaciones, se recomienda que la calidad de las evaluaciones econmicas deba evaluarse utilizando herramientas. este tipo de
Recomendacin de base Se recomienda la utilizacin de listas de verificacin para evaluar la validez interna de evaluaciones econmicas y modelos encontrados en la literatura. En la literatura existen un nmero importante de listas de verificacin conducentes a evaluar la calidad metodolgica de las evaluaciones econmicas publicadas. En una reciente publicacin, la AHRQ (Agency for Healthcare Research and Quality) realiz una revisin sistemtica de estas. De cerca de 175 artculos que mencionaban potenciales listas, 10 fueron elegidas. Las caractersticas ms importantes de cada una son resumidas en la tabla 1 [1]
Las listas de chequeo de BMJ [2], QHES [3], CHEC [3] y PQAQ [4] son aquellas que han tenido mayor cantidad de estudios que han evaluado la confiabilidad y la concordancia obteniendo medidas de correlacin paramtricas o no paramtricas cuyos intervalos de confianza oscilan entre 0.73 a 0.99.
Recomendacin de base Dado la existencia de una mayor cantidad de literatura que ha evaluado las caractersticas de estas listas de verificacin, se recomienda evaluar la calidad metodolgica de evaluaciones econmicas publicadas con el siguiente cheklist: 1. The British Medical Journal (BMJ) checklist (Herramienta 6-E). Recomendacin opcional En caso de no usar la lista de chequeo de BMJ se puede usar algunas de las siguientes: 1. The Quality of Health Economic Studies (QHES) list. 2. The Consensus on Health Economic Criteria (CHEC) List 3. The Pediatrics Quality Appraisal Questionnaire (PQAQ ) A pesar que no existe una clara regla de decisin sobre cuando incluir o excluir una evaluacin econmica por razones de calidad metodolgica, la similitud existente entre las distintas listas de chequeo, como se muestra en el anexo 3 permite evidenciar que s existe un alto nivel de acuerdo en lo que es considerada una evaluacin econmica de calidad. Una evaluacin econmica de calidad incluye al menos los siguientes tpicos: perspectiva, descripcin de alternativas, identificacin de desenlaces, medicin y/o valoracin de desenlaces, descuento, anlisis incremental y anlisis de sensibilidad. Existe un menor nivel de acuerdo en aspectos tales como independencia de los investigadores, valoracin de desenlaces, tica y distribucin de efectos.
Dado que en el paso anterior se realiz una primera seleccin de estudios con base en la concordancia entre el marco de la evaluacin y la evaluacin econmica encontrada con base en los aspectos de perspectiva, descripcin de alternativas, identificacin, medicin y valoracin de desenlaces, es claro que no se requiere nuevamente valorar estos aspectos para efectos de calidad metodolgica. Por esa razn solamente se valorar aquellos aspectos considerados de calidad pero que no fueron valorados en el paso previo: la presencia de anlisis incremental y de sensibilidad.
Recomendacin de base Se recomienda excluir la evaluacin econmica publicada en caso que esta no incluya al menos uno de los siguientes tems: 1. Anlisis incremental.
2. Anlisis de sensibilidad.
Evaluacin de modelos La evaluacin de modelos de decisin que soportan las EE debe comprender tres pasos esenciales: 1. Validez descriptiva 2. Validez/consistencia interna 3. Validez/consistencia externa. Este ltimo incorpora dos aspectos: La validacin entre modelos y la validez predictiva. La validez descriptiva se refiere a verificar si los supuestos, estructura y resultados son confiables, sensibles y pueden ser explicados intuitivamente. La validacin interna se relaciona con la lgica del modelo y si los inputs de este se relacionan con los outputs. Generalmente esta validacin se hace mediante un anlisis de sensibilidad introduciendo valores extremos o nulos y verificar si los resultados arrojados por el modelo se mueven en la direccin correcta. Se recomienda que esta validacin se realice mediante la rplica del modelo realizada por otro investigador o usando un software diferente.
Por ltimo, la validacin externa de un modelo se relaciona con el grado en el cual los resultados del modelo pueden ser generalizados ms all de la evidencia usada para su desarrollo en la poblacin de inters y en otras poblaciones. Como se mencion anteriormente esta validacin externa posee dos componentes: El primero es la validacin predictiva, es decir la capacidad que tienen el modelo de realizar predicciones ms o menos exactas de eventos futuros. El segundo est relacionada con la validez entre modelos la cual bsicamente busca determinar el nivel de concordancia que existe entre los resultados de los diferentes modelos creados para una misma pregunta. Para ms informacin sobre estos aspectos se remite al lector al captulo 8 de la referencia 6.
Con el objetivo de evaluar la validez de los modelos encontrados en la literatura, se propone la lista de chequeo desarrollada por Philips [7].
Recomendacin de base Se recomienda evaluar los modelos publicados en la literatura mediante la lista de chequeo desarrollada por Philips (Herramienta 7-E)
De igual forma que las evaluaciones econmicas, aunque no existe una clara regla de decisin que permita determinar cundo aceptar o no un modelo con base en la lista de chequeo, se recomienda excluir dicho modelo cuando no cumple algunos de los criterios aceptados como mnimos.
Recomendacin de base Se recomienda excluir el modelo publicado en caso que este no incluya al menos uno de los siguientes tems de la lista de chequeo de Philips: 1. Estructura del modelo consistente biolgicamente con la condicin de salud. 2. Descripcin de alternativas. 3. Concordancia entre la condicin a modelar y el tipo de modelo usado. 4. Identificacin de desenlaces. 5. Claridad en los parmetros del modelo. 6. Anlisis de sensibilidad. Como una buena prctica es recomendado que al menos dos personas evalen y extraigan los datos de cada estudio con el fin de disminuir los errores y potenciales sesgos. Es preferible que estas personas sean de disciplinas complementarias (al menos un especialista en el rea y una persona con formacin metodolgica) y que conozcan las listas de chequeo y los formatos propuestos por esta gua metodolgica. En caso de no tener dicha formacin el grupo econmico debe capacitar a dichas personas. Es responsabilidad del grupo econmico designar a las personas encargadas de realizar dichas evaluaciones. En este paso pueden existir desacuerdos en la evaluacin de las evaluaciones econmicas publicadas. Generalmente la fuente del desacuerdo es un error de uno de los evaluadores. En este caso se recomienda que los evaluadores discutan entre ellos para verificar la fuente del desacuerdo. En caso de no lograr acuerdo, se puede contactar a los autores del estudio para aclaracin y si eso no es posible o infructuoso se puede requerir el arbitramento de una tercera persona. Tanto los desacuerdos resueltos como los no resueltos deben ser reportados. Es opcional si el grupo econmico desea calcular un estadstico kappa para cuantificar el nivel de concordancia entre los dos autores.
Recomendacin de base Se recomienda que cada evaluacin econmica publicada sea evaluada al menos por dos evaluadores independientes de disciplinas complementarias. Los desacuerdos deben ser resueltos en este orden: 1. Discusin entre los evaluadores. 2. Contacto con los autores del estudio. 3. Arbitro.
REFERENCIAS 1. Agency for Healthcare Research and Quality. Best Practices for Conducting Economic Evaluations in Health Care: A Systematic Review of Quality Assessment Tools. October 2012. 2. Drummond MF, Jefferson TO. Guidelines for authors and peer reviewers of economic submissions to the BMJ. The BMJ Economic Evaluation Working Party. BMJ. 1996; 313(7052):275-83. 3. Chiou CF, Hay JW, Wallace JF et al. Development and validation of a grading system for the quality of cost-effectiveness studies. Med Care. 2003; 41(1):32-44. 4. Evers S, Goossens M, de Vet H, et al. Criteria list for assessment of methodological quality of economic evaluations: Consensus on Health Economic Criteria. Int J Technol Assess Health Care. 2005; 21(2):240-5. 5. Ungar WJ, Santos MT. The Pediatric Quality Appraisal Questionnaire: an instrument for evaluation of the pediatric health economics literature. Value Health. 2003; 6(5):58494. 6. Gray AM, Clarke PM, Wolstenholme J, Wordsworth S. Applied Methods of CostEffectiveness Analysis in Health Care. Oxford University Press, 1 edition. 2011. Pg:185188. 7. Philips, Z.,Ginelly, L., Sculpher, M., et al. (2004). Review of guidelines for good practice in decision-analytic modeling in health technology assessment. Health Technology Assessment, 8,1-158. 8. Walker DG, Teerawattananon Y, Anderson R, Richardson G. Chapter 5: Generalisability, transferability, complexity and relevance. In: Shemilt I, Mugford M, Vale L, Marsh K, Donaldson C (editors). Evidence based decisions and economics: health care, social welfare, education and criminal justice. Oxford: Wiley-Blackwell, 2010. 9. Sculpher MJ,Drummond MF. Analysis san frontiers: can we ever make economic evaluations generalizable across jurisdictions? Pharmacoeconomics 2006; 24(11):10871099. 10. Drummond M, Manca A, Sculpher M. Increasing the generalizability of economic evaluations recommendations for the design, analysis and reporting of studies. International Journal of Technology Assessment in Healthcare 2005;21 (2):165-171. 11. Goeree R, Burke N, OReilly D, blackhouse G, Tarride J-E. Transferibility of economic evaluations: approaches and factors to consider when using results from one
geographic area for another. Current Medical Research and Opinion 2007; 23(4):671682.
Paso 5E. Medicin y valoracin de los desenlaces relevantes en salud para la evaluacin econmica
En este paso se presentan las consideraciones que, desde el punto de vista econmico, se deben tener en cuenta para medir y valorar los desenlaces en estudios de costo efectividad (ACE) o costo utilidad (ACU). Se excluyen medidas de valoracin de beneficios de estudios de costo beneficio.
La presente Gua Metodolgica slo considera el ACE como requerido, y el ACU es opcional. En este paso se dan indicaciones necesarias para el primero, y tambin algunas (no exhaustivas) respecto del segundo.
Tal como se describi en el paso 10 el grupo clnico debe notificar al grupo econmico en un tiempo prudente la existencia de informacin suficiente y de calidad acerca de desenlaces en salud, especficamente tamao de efectos clnicos y datos clnicos locales; que le permita al grupo econmico iniciar el proceso de realizacin de la evaluacin econmica de novo.
Dicha informacin de desenlaces necesaria para evaluaciones econmicas debe estar expresada en escalas cardinales de intervalo. Un escalafn es una escala que permite saber que el resultado en salud A es mejor que B, pero no dice qu tanto mejor. Por eso es tan solo una escala ordinal. Solo una escala que diga qu tanto mejor es A frente a B cumple con el requisito de la cardinalidad.
As mismo se recomienda que la informacin aportada por el grupo clnico para fines de evaluaciones econmicas provenga de estudios que incluyan datos de efectividad absolutos y relativos de intervenciones relevantes en pacientes tpicos en circunstancias clnicas prevalentes siguiendo la jerarqua de Coyle, Lee y Cooper [1,2] tal como se encuentra expresada en la tabla 1.
Recomendacin de base Para ACE se recomienda que el grupo clnico proporcione al grupo econmico datos de tamao de efecto clnico de las intervenciones y datos clnicos del contexto local. Para ACE, se recomienda que el grupo clnico proporcione al grupo econmico datos de efecto clnico de las intervenciones obtenidos de revisiones sistemticas o estudios clnicos controlados de buena calidad Para ACE, se recomienda que el grupo clnico proporcione al grupo econmico datos clnicos locales de serie de casos o anlisis de bases de datos administrativas confiables en caso de existir.
Tipos y medicin de los desenlaces utilizados en estudios de costo efectividad Como se present en el paso 5 los desenlaces en salud se pueden clasificar como: 1. Desenlaces relevantes para el paciente: Los desenlaces relevantes para el paciente son resultados importantes para el paciente y sus mdicos (vg. la calidad de vida, recuperacin de la capacidad funcional). 2. Desenlaces clnicos: Los desenlaces clnicos se definen sobre la base de la enfermedad en estudio. (p. e. la supervivencia del cncer, fracturas vertebrales por osteoporosis, distancia de caminata sin angina etc.). Aunque son generalmente los desenlaces ms medidos por estudios clnicos controlados tienen el inconveniente que no capturan elementos que pueden ser significativos para el paciente como la calidad de vida. 3. Desenlaces sustitutos o subrogados. Usualmente son variables fisiolgicas, medidas de laboratorio o signos fsicos que se utilizan como sustitutos de un resultado clnicamente relevante (p. e. Concentracin de colesterol) dado el carcter predictivo que pueden tener. Al igual que los desenlaces clnicos varios estudios clnicos controlados miden este tipo de desenlaces. Los desenlaces clnicos pueden ser intermedios o finales. Un desenlace intermedio es aquel resultado clnico, habitualmente sntomas o medidas funcionales que no son resultados finales de inters pero que se utilizan como medida de los mismos. Un ejemplo de estos podra ser la tensin arterial, la temperatura del paciente o el nivel de colesterol. Como ejemplos de desenlaces finales estn aos de sobrevida, incidencia de alguna enfermedad, tasas de recada, mortalidad, readmisin hospitalaria, remisin de la enfermedad etc.
Puede existir una superposicin entre los desenlaces. Existen desenlaces que pueden ser relevantes para el paciente y as mismo ser desenlaces clnicos (p. e. calidad de vida en pacientes con osteoartritits) o desenlaces subrogados o sustitutos que sean desenlaces clnicos intermedios (p. e. niveles de colesterol en sangre).
Dado que los ACE pueden incluir diferentes desenlaces en una misma condicin se recomienda que el grupo econmico logre consenso con el grupo clnico previamente sobre el o los desenlaces que se utilizaran para efectos de evaluacin econmica, tomando en consideracin los intereses del tomador de decisin.
Para efectos de ACE el grupo clnico debe proporcionar al grupo econmico idealmente desenlaces relevantes para el paciente obtenido de estudios de buena calidad. En caso de no
encontrar informacin se pueden utilizar desenlaces clnicos finales. En su defecto se pueden utilizar desenlaces intermedios siempre y cuando se haya establecido mediante literatura publicada previamente que tienen una asociacin conocida e importante con el desenlace final. En esos casos su utilizacin como aproximaciones al desenlace de inters (final) se justifica por la facilidad en la obtencin de la informacin.
Recomendacin de base Para ACE, el grupo clnico debe proporcionar al grupo econmico idealmente desenlaces relevantes para el paciente. Para ACE, en ausencia de datos de desenlaces relevantes para el paciente de buena calidad el grupo clnico debe proporcionar al grupo econmico datos sobre desenlaces clnicos finales Se recomienda que los ACE incluya, hasta donde la disponibilidad de la literatura lo permita y segn la situacin en salud, al menos alguno de los siguientes desenlaces: 1. Nmero de aos de vida ganados. 2. Nmero de casos evitados. 3. Nmero de das sin sntomas. Recomendacin opcional Para ACE, en ausencia de desenlaces clnicos finales de buena calidad el grupo clnico debe proporcionar al grupo econmico datos sobre desenlaces clnicos intermedios o sustitutos.
Tipos de desenlaces utilizados en estudios de costo utilidad Tal como se vio en el paso 5, existen criterios en los cuales el grupo econmico puede decidir realizar un ACU en lugar de un ACE. Las diferencias sustanciales de estos dos tipos de anlisis subyacen precisamente en el tipo de desenlace que miden, dado que la determinacin de los costos es igual para ambos. Entre estas diferencias se encuentran: 1. El ACE utiliza desenlaces: a. nicos. b. Especficos para una intervencin particular en una condicin particular. c. No implican valoracin de estados de salud. 2. Por su parte el ACU utiliza desenlaces: a. nicos o compuestos. b. Especficos o generales. Estos ltimos permiten comparacin c. Implican valoracin de estados de salud. Existen diferentes formas de expresar los desenlaces en ACU, tales como aos de vida ajustados a calidad (AVAC), aos de vida ajustados a discapacidad (AVAD) entre otros. A pesar de presentar algunos inconvenientes, los AVAC siguen siendo recomendados por diferentes guas como la principal forma de expresar los desenlaces en los ACU.
Recomendacin de base En caso que el grupo econmico decida realizar un ACU, se recomienda expresar los desenlaces en trminos de AVAC. El AVAC es una medida compuesta que expresa en un solo nmero la duracin de los estados de salud junto con la valoracin de la calidad de vida que se hace a cada uno de dichos estados de salud. La duracin es expresada en aos o fracciones de este (p. e. un estado de salud que dura 6 meses debe ser expresada como 0.5 aos) y la valoracin se expresa generalmente en un nmero que oscila entre 0 y 1. En este ltimo caso 0 representa la muerte (aun cuando puede haber estados de salud peores que la muerte) y 1 un estado de perfecta salud.
Por consiguiente, el AVAC es el producto de la duracin de un estado de salud (t) expresado en aos y de la valoracin que se hace, de ese estado, de la calidad de vida relacionada con salud (CVRS). Esta ltima se debe expresar en trminos de una escala cardinal de intervalo.
AVAC=tiempo en un estado de salud x valoracin de calidad de vida en ese estado de salud
Como se puede observar, el clculo de los AVAC obliga a que solamente desenlaces finales, tales como los aos de vida ganados, puedan ser usados.
Para efectos de clculo de los AVAC, el grupo clnico debe proporcionar los datos relacionados con los desenlaces finales obtenidos de revisiones sistemticas o estudios clnicos controlados. La determinacin de los datos de CVRS ser responsabilidad del grupo econmico.
Recomendacin de base En caso de requerir calcular los AVAC, el grupo clnico aportara los datos relacionados con los desenlaces finales y el grupo econmico los datos relacionados con la CVRS expresada en utilidades. La determinacin de la CVRS, se puede obtener fundamentalmente de tres fuentes: 1. Fuentes primarias. Estas incluyen poblacin general, pacientes o cuidadores. 2. Fuentes secundarias, es decir datos de utilidad obtenidos de literatura. 3. Consenso formal de expertos.
En este sentido, se recomienda que para la construccin de los AVAC se obtengan datos de utilidad segn las fuentes de utilidades proporcionadas por Cooper et al segn como est descrito en la tabla 1.
Recomendacin de base Para el clculo de los AVAC idealmente se obtendrn datos de CVRS de fuentes primarias, segn el siguiente orden de prelacin: 1. Poblacin general. 2. Personas con conocimiento de la enfermedad de inters. 3. Pacientes. 4. Cuidadores Recomendacin opcional Para el clculo de los AVAC, en ausencia de fuentes primarias por razones presupuestales el grupo econmico obtendr los datos de CVRS de fuentes secundarias. Solamente, y en casos excepcionales cuando por razones prcticas o presupuestales, el grupo econmico no pueda obtener datos de CVRS de fuentes primarias o secundarias podr obtener dichos datos de expertos utilizando una metodologa formal de consenso y justificando el uso de esta alternativa. En caso que el grupo econmico decida obtener datos de CVRS de fuentes primarias se pueden utilizar el siguiente procedimiento para elucidar dichas preferencias: 1. Descripcin del estado de salud a valorar. El grupo econmico debe realizar una descripcin del estado de salud a valorar. En dicha descripcin se debe incluir aquellos aspectos que considera pertinentes para una adecuada valoracin y que cobijen los aspectos valorados por las diferentes tcnicas de medicin.
2. Realizacin del procedimiento de valoracin En este caso se presenta al pblico objetivo; es decir poblacin general, pacientes, cuidadores o expertos; la descripcin del estado de salud. El grupo econmico puede utilizar en este paso diferentes estrategias para elucidar las preferencias, entre las cuales se encuentran: a. Juego estndar (Standard gamble) b. Equivalencia temporal (Time trade-off) c. Escala visual anloga. d. Sistemas de clasificacin de estados de salud multiatributos. Entre estos se encuentran: a. EuroQol (EQ-5D) b. Health Utility Index (HUI)
c. SF-6D d. Quality of Well-Being Se remite al lector al captulo 6 de la referencia [1] para obtener ms informacin sobre las caractersticas y procedimientos de aplicacin de cada una de estas estrategias de obtencin de preferencias. A pesar que el juego estndar es el mtodo ideal para la determinacin de las utilidades, su complejidad la hace poco prctica para la realizacin de evaluaciones econmicas. Por su facilidad se recomienda la utilizacin de sistemas de clasificacin de estados de salud multiatributos. 3. Determinacin de la utilidad Los datos obtenidos por las tres primeras estrategias son los valores de utilidades. En el caso de utilizar algn sistema de clasificacin de estados multiatributos se requiere utilizar los ponderadores respectivos segn la escala usada. Lastimosamente en Colombia se carece de estudios que hayan establecido dichos ponderadores, por lo cual se deben usar los utilizados en Reino Unido o Canad.
Recomendacin de base En caso de requerir determinar utilidades de estados de salud, se recomienda idealmente la utilizacin de la lotera estndar. Recomendacin opcional En caso de requerir determinar utilidades de estados de salud, en ausencia de lotera estndar, se recomienda la utilizacin de sistemas de clasificacin de estados de salud multiatributos. Descuento de los desenlaces A pesar que existe mucha controversia sobre la necesidad o no de descontar los desenlaces al igual que se hace con los costos, se recomienda que se realice dicho procedimiento cuando el horizonte temporal sea mayor a un ao. La gua del NICE recomienda descontar a una tasa de 3.5% realizando un anlisis de sensibilidad que oscile entre 0 y 6% (4).
Recomendacin de base Se recomienda realizar descuento de desenlaces en salud a una tasa de 3.5% utilizando datos de 0 a 6 % en el anlisis de sensibilidad.
Recuadro 8 Ejemplo 8 Clculo de AVAC para estudio costo-utilidad pacientes con Ictus Este clculo se realiz para los diferentes estados de salud de cada paciente: previo al ictus, al alta y a los tres meses post-alta. AVAC = (Tiempo 1 * Utilidad 1) + (Tiempo 2 * Utilidad 2) Donde: Utilidad 1 = (utilidad previa ictus + utilidad al alta)/2 Utilidad 2 = (utilidad alta + utilidad a los tres meses)/2 Tiempo 1 (en aos) = das de estancia hospitalaria/365 (desde el ictus hasta el alta) Tiempo 2 (en aos) = (90 das das de estancia hospitalaria)/365 (desde el alta hasta el tercer mes)
REFERENCIAS 1. Coyle D, Lee KM. Improving the evidence base of economic evaluations. In: Donaldson C, Mugford M, Vale L (eds) Evidence based health Economics. London:BMJ Books, 2002. 2. Cooper N, Coyle D, Abrams K, Mugford M, Sutton A. Use of evidence in decision models: an appraisal of health technology assessments in the UK since 1997. Journal of Health Services Research and Policy 2005; 10(4):245-250. 3. Coyle D, Lee KM, Cooper NJ. Chapter 9: Use of evidence in decision models. In: Shemilt I, Mugford M, Vale L, Marsh K, Donaldson C (editors). Evidence based decisions and economics: health care, social welfare, education and criminal justice. Oxford: Wiley-Blackwell, 2010. 4. Drummond, M. F., Sculper, M. J., Torrance, G. W., OBrien, B. J.,& Stoddart, G. L. (2005). Methods for the Economic Evaluation of Health Care Programmes. Oxford: Oxford University Press. 5. Brazier, J., Ratcliffe, J., Salomon, J., & Tsuchiya, A.. Measuring and Valuing Health Benefits for Economic Evaluation: Oxford University Press. 2007. 6. NICE. Guide to the methods of technology appraisal. 2008. Disponible en http://www.nice.org.uk/media/b52/a7/tamethodsguideupdatedjune2008.pdf [Fecha de acceso: 14 de Enero del 2013] 7. Canadian Agency for Drugs and Technologies. Guidelines for the Economic Evaluation of Health Technologies: Canada. 3rd Edition. Disponible en:
http://www.cadth.ca/media/pdf/186_EconomicGuidelines_e.pdf [Fecha de acceso: 14 de Enero del 2013]
Paso 6E. Estimacin de los costos: Identificacin, medicin y valoracin

Un aspecto crucial en las evaluaciones econmicas (EE) es la identificacin y medicin de los costos unitarios de las alternativas u opciones clnicas consideradas. La precisin con que se miden los costos es uno de los principales determinantes de la calidad de una evaluacin econmica.
Los costos en las EE, se consideran como el producto de un vector de cantidades de recursos (Q) y un vector de precios unitarios de tales recursos (p). La medida de los costos hace referencia al vector de cantidades, mientras que la valoracin se refiere a la asignacin de precios unitarios a dichas cantidades [1].
De acuerdo a la literatura consultada, se distinguen tres etapas principales en la estimacin de costos en las alternativas que se evalan: identificacin, medicin y valoracin. Cada una se describir en este apartado.
Adems de estas etapas principales, se resalta otros aspectos a tener en cuenta en la estimacin de los costos, como son la estimacin de costos per cpita de la atencin y establecer las fuentes de informacin (apartados IV y V).
Las indicaciones del presente captulo orientan la estimacin de costos de cada bien o servicio de acuerdo a las definiciones de las clasificaciones de procedimientos, medicamentos y servicios vigentes en el sistema de seguridad social.
Identificacin de los recursos Previo a la medicin o valoracin de los costos es necesario que se identifique con precisin los costos que se van a estimar. En este paso el GDG identifica los recursos en que cada alternativa puede incurrir. Se identifica cmo la intervencin ser utilizada y cmo afectar esta la enfermedad de inters, su tratamiento y los estados de salud de los pacientes que la estn recibiendo, incluyendo los efectos colaterales de dicha intervencin [1, 2].
Es de gran utilidad enunciar todos los recursos consumidos antes de seleccionarlos, aunque tengan poco impacto o aquellos que sean difciles de pasarlos a unidades monetarias; puesto
que facilita identificar los recursos menos obvios, como por ejemplo el transporte de los pacientes a las instituciones hospitalarias; esto permitir que el analista tome decisiones de incluir o no un recurso de forma exhaustiva [2].
En la elaboracin de esta lista, es til disponer de un rbol de decisiones para cada intervencin que refleje los sucesos en la evolucin de la intervencin y de esta forma establecer los recursos afectados en cada paso [3]
Para la seleccin de costos a evaluar se propone las siguientes consideraciones de inclusin y exclusin, descritas en la literatura revisada: Costos a incluir en la evaluacin econmica La identificacin de los costos depender del punto de vista del anlisis de la EE, pero adems es importante considerar la historia de la enfermedad, diagnstico, e intervencin en cuestin. Los costos que se deben incluir en la EE, son los que estn directamente relacionados con la intervencin sanitaria en cuestin (medicamentos, prueba diagnstica, ciruga), incluyendo consecuencias presentes o futuras, como por ejemplo: Costos mdicos asumidos por el sector salud (requerido) Costos asumidos por otros sectores (opcional) Costos asumidos por el paciente y su familia (opcional, dependiendo de la perspectiva) Prdida de productividad (opcional)
Por ser la perspectiva de anlisis la del sistema de salud pblicamente financiado, la recomendacin de base es incluir slo los costos asumidos por dicho sistema, incluyendo los copagos y cuotas moderadoras, pero excluyendo otros gastos de bolsillo.
Otras categoras de costos se pueden incluir de manera opcional, en un anlisis adicional que no sustituye el de base cuya perspectiva es la del sistema de salud.
Por otro lado, considerar los siguientes aspectos para determinar los costos a incluir: Recursos asociados a la vida extendida: Si por ejemplo un tratamiento nuevo extiende la vida de un paciente que de otra forma habra fallecido, pero el paciente permanece bajo cuidado mdico costoso durante su periodo extendido de vida, surge la pregunta sobre si se deben incluir esos costos adicionales, existiendo controversia al respecto [2,4]. Se recomienda excluir los costos
asociados al tratamiento de enfermedades distintas a la evaluada durante el periodo de vida extendida.
Prdidas de productividad. En la literatura se debate si se deben incluir las prdidas de productividad (vase el captulo 4 de Drummond, M). F[5] para una discusin completa). Un aspecto en este debate es que, dado que desde la perspectiva es de la sociedad la pregunta es si la sociedad como un todo sufre una prdida econmica cundo alguien deja de trabajar. En atencin a este debate se recomienda reportar separadamente y en unidades fsicas el tiempo no laboral de los pacientes en cada opcin. En todo caso esta es una categora de costos que, de acuerdo a la recomendacin de esta Gua Metodolgica, es opcional.
Costos que no se deben incluir en la evaluacin econmica: Costos comunes: No se requiere incluir los costos comunes a las alternativas en comparacin por las razones expuestas en la definicin de costo incremental. No computar costos futuros que no estn asociados directamente con la intervencin Tendern a excluirse los costos de transporte en el contexto urbano, y otros tems cuya medicin se dificulta y cuyo impacto en los resultados no se anticipa como importante. Recuadro 9 Ejemplo 9 de identificacin de recursos en una EE dependiendo del punto de vista del estudio Desde la perspectiva del financiador pblico de salud o sector salud: o Intervencin a evaluar (medicamento, prueba diagnstica, ciruga, programa de prevencin) o Consultas mdicas, urgencias, u otro servicio relacionadas con la intervencin en cuestin o Das de estancia hospitalaria (si aplica) o Otros tratamientos relacionados con la intervencin a evaluar o Pruebas diagnsticas necesarias derivadas de la intervencin en cuestin o Posibles complicaciones (las ms relevantes por prevalencia y/o severidad) o Posibles reacciones adversas a medicamentos a evaluar (las ms relevantes por prevalencia y/o severidad), para las intervenciones con medicamentos Desde la perspectiva de la sociedad, adems de lo anterior: o Das de incapacidad laboral (en el caso que se decida incluir costos por prdida de productividad) o Tiempo de cuidadores informales
Recomendacin de base Identificar los recursos de acuerdo a la perspectiva del estudio de EE, que es la del Sistema General de Seguridad Social en Salud o, ms generalmente, el sistema de salud. Hacer una lista exhaustiva de los recursos relacionados con la intervencin Incluir los recursos que sean representativos y/o que tengan diferencias considerables en las opciones de comparacin. Incluir costos sanitarios futuros siempre y cuando estn relacionados con la intervencin evaluada.
Medicin de los recursos Una vez identificados los recursos a estimar, se procede a medir de cada recurso individual, para posteriormente valorarlos. Se recomienda informar sobre el uso de recursos de las alternativas a comparar en unidades fsicas (cantidades, Q), previamente a su transformacin en unidad monetaria; para que el estudio sea ms transparente.
La medicin de los recursos, se puede hacer de empleando alguna (s) de las siguientes metodologas: [1,6]: Recopilacin de datos primarios. Obtencin del uso de recursos de forma paralela a los datos de eficacia o de efectividad. Recopilacin de datos secundarios. Como por ejemplo revisin de la literatura, bases de datos, guas de prctica clnica, etc. Creacin de un caso de referencia con el grupo de expertos Cuantificacin del nmero de recursos con el nmero de expertos Utilizacin de encuestas, en el caso de incluir costos no sanitarios (si se emplea la perspectiva de la sociedad)
Recomendacin de base Asignar unidades fsicas (cantidades) a cada recurso mediante alguna de las siguientes metodologas (o combinacin de stas)-Herramienta 8-E: Datos provenientes de bases de datos administrativas locales Guas de prctica clnica Protocolos de atencin avalados por instituciones nacionales o internacionales Datos provenientes de estudios publicados Creacin de un caso de referencia construido mediante metodologas formales de consenso con expertos provenientes de diferentes regiones del pas.
Medicin de los costos Los costos se pueden medir en un hospital, EPS, entidad territorial o todo el sistema. No hay que perder de vista en ningn momento que lo que se est midiendo en esta etapa son los costos unitarios de los servicios que componen cada opcin clnica.
Para efectos de lo anterior los servicios se pueden caracterizar mediante las codificaciones de procedimientos, servicios, medicamentos e insumos vigentes al momento de realizar el anlisis. En el caso de los medicamentos se deben adoptar definiciones claras en torno a la dosificacin para lograr una definicin adecuada de costo unitario.
En cuanto al tipo de medicin se plantean las siguientes para una explicacin de los mtodos 1) (Proxy) y 2) (Costeo anual equivalente), se recomienda consultar el captulo 4 de Drummond[5] Proxy: Micro-costeo Costo anual equivalente:. Costos obtenidos de ensayos aleatorios: Recomendacin de base Los costos de los servicios para los cuales ya existe un mercado competitivo y hay informacin confiable de precios, se pueden medir mediante la alternativa 1) Proxy. Los costos de los servicios para los cuales no hay informacin confiable de precios, o hay indicios de que los precios se desvan sustancialmente de los costos, se pueden medir mediante la alternativa 2) Microcosteo. Los costos de los servicios que demandan nueva inversin solo se pueden medir mediante la alternativa 3) Costeo anual equivalente.
Variabilidad de los costos unitarios Al comparar costos a travs de diversas organizaciones prestadoras de servicios puede haber variabilidad asociada, entre otros factores a: Grado de uso de la tecnologa Diferentes grados de eficiencia Diferentes escalas de produccin
La distribucin de los costos a travs de prestadores suele ser asimtrica [7]. En presencia de mltiples observaciones el analista debe considerar la mediana, en adicin a la media, como el estadstico apropiado para representar los costos unitarios representativos del pas en el anlisis, y debe reportar y soportar su decisin. Tambin se pueden plantear mtodos para el anlisis de datos externos, teniendo en cuanta la variabilidad de los datos.
Recomendacin de base Debido la variabilidad de los costos unitarios, utilizar la mediana cuando la distribucin de los costos sea asimtrica
Valoracin de los costos Esta etapa consiste un atribuir en precio a los recursos identificados y medidos.
Costos econmicos vs. precios La evaluacin econmica busca medir el valor que la sociedad le da a los recursos invertidos en la provisin de los servicios. En la teora econmica el costo de oportunidad expresa, en esencia, el valor que la sociedad da a los recursos empleados o consumidos en la provisin de los servicios.
En mercados competitivos, de acuerdo con la teora econmica, los precios tienden a igualarse a los costos de oportunidad. Si los mercados no son competitivos no hay garanta de que los precios de los recursos reflejen los costos de oportunidad. En estos casos puede decirse que una cosa son los costos de un servicio y otra los precios que los prestadores cobran por l. Cabe la posibilidad que lo cobrado por un servicio o recurso exceda lo que cuesta producirlo.
Los precios de los servicios (lo que se cobra por ellos) son mucho ms fciles de observar que los costos de producirlos. Aun cuando los mercados sean imperfectos, los precios se pueden interpretar como una aproximacin (proxy) del costo econmico de los servicios. La decisin de usar precios o costos depende tambin de las fuentes de informacin.
Recomendacin de base Use los precios de mercado cuando haya disponibilidad de la informacin Si se utilizan precios como proxy de los costos este supuesto deber ser explcito.
Estimacin de costos per cpita de la atencin El resultado de este proceso es la estimacin de los costos unitarios de los servicios que hacen parte de cada una de las dos o ms alternativas de manejo clnico que se habrn de comparar en la evaluacin. Esta se debe reportar en forma de tabla (Herramienta 9-E), con columnas adicionales reportando sobre la incertidumbre (margen de error, si la fuente es una muestra probabilstica) y otras observaciones sobre la calidad de los datos de conformidad con la evaluacin de la calidad de los mismos. Cada opcin demanda un patrn particular de utilizacin de servicios que se puede extender en el tiempo.
Al multiplicar el costo unitario de cada servicio i por la cantidad promedio de veces que el paciente tpico utiliza dicho servicio en un ao se obtiene el valor consumido del servicio i. Al sumar los valores consumidos de todos los servicios se obtiene el costo per cpita (por paciente) de la atencin.
Por lo tanto, las variables que se necesitan para calcular el costo per cpita de la atencin son: i) el costo unitario de cada servicio, cuyo clculo se explic en la seccin anterior, y ii) la tasa de utilizacin (el nmero de veces que, en promedio, el paciente tpico utiliza el servicio i en un ao).
Es pertinente aclarar que los costos per cpita de la atencin se definen para cada opcin de manejo clnico considerada en la evaluacin econmica y no todas las atenciones recomendadas en una gua clnica son objeto de evaluacin econmica. Por ejemplo, la gua de atencin para hipercolesterolemia puede contener prescripciones dietticas y farmacolgicas, y puede ocurrir que solo las segundas sean objeto de evaluacin econmica; los costos per cpita de la atencin se calcularn, en este ejemplo, para las opciones farmacolgicas.
Las tasas de utilizacin se deben inferir del contenido de la GPC, de la literatura y del conocimiento de la prctica clnica que tiene el GDG. En patologas complejas con mltiples estadios es preciso tener en cuenta que cada estadio tiene asociadas unas tasas de utilizacin. En ese caso es preciso sumar las tasas de utilizacin de cada estadio ponderando por la proporcin de personas que se encuentran en cada uno de ellos durante el periodo considerado.
El GDG deber producir por consenso una tabla para cada opcin de manejo clnico evaluada, en la que se listen los servicios y se presente la tasa de utilizacin de cada uno de ellos. En patologas complejas ello requerir una estrecha interaccin con el proceso de desarrollo de los modelos matemticos, que se describen ms adelante. Los servicios se deben codificar de acuerdo a las codificaciones vigentes de procedimientos, servicios, medicamentos e insumos, y las opciones clnicas evaluadas de acuerdo a la clasificacin internacional de enfermedades.
Dado que al menos una de las alternativas evaluadas corresponde a la prctica actual (el referente de comparacin), es posible validar las tasas de utilizacin con la informacin de prestadores especficos mediante estudios de caso o solicitudes de informacin. Se trata en esencia de verificar que las tasas de utilizacin en la vida real correspondan a las planteadas en la evaluacin. En la medida en que el grupo disponga de los recursos necesarios para hacerlo, se recomienda realizar dicha validacin y poner sus resultados a disposicin de las partes interesadas en el proceso.
Recomendacin de base Realizar la estimacin de los costos para cada alternativa: cantidad de cada recurso empleado, y costo unitario y el producto de ambos (herramienta 8-E) El costo per cpita es anual, El GDG deber establecer la tasa de utilizacin de cada uno de los servicios para cada alternativa evaluada Codificar los servicios segn clasificaciones internacionales, ejemplo, para medicamentos el ATC (Anatomical Therapeutc Chemistry); para enfermedades: CIE (cdigo internacional de enfermedades) u otras codificaciones nacionales o internacionales vigentes. Hacer validacin de las tasas de utilizacin, si el GDG dispone de recursos
Establecer fuentes de informacin de costos Se recomienda utilizar la fuente disponible que mejor refleje el costo oportunidad de los recursos empleados. Utilizar la matriz de sntesis de fuentes de costos consultadas (Herramienta 10-E)
Recomendacin de base Para medicamentos: o Usar SISMED, filtrando por usuarios institucionales. Para procedimientos: o Mediante sondeo informal elegir un tarifario de referencia (de acuerdo a la frecuencia con que se usa).
El grupo puede complementar esta informacin con nuevas fuentes. En ese caso, puede seguir las indicaciones del anexo nuevas fuentes de informacin a fin de evaluarlas.
Descuento de los costos
Los costos que se den ms all de un ao deben ser descontados utilizando un factor de descuento (FD)[5]. FD: 1 / (1 + r) t Donde: r es la tasa de descuento elegida t es el periodo de tiempo (respecto al momento actual)
La tasa de actualizacin apropiada para descontar los costos y los resultados en salud es un tema controvertido al no existir ningn patrn exacto para aplicar a cada uno. Un estudio realizado por la Universidad de York3, lleva a cabo una revisin de literatura de evaluaciones econmicas en salud donde se analiza los descuentos de costos y beneficios empleados, dando como resultado que no existe un nico marco terico de anlisis. En contraste, se presentan las diferentes alternativas prcticas de anlisis que han girado en torno a la tasa de descuento. Las diferentes fuentes empleadas en dichos anlisis recomiendan una tasa de descuento positiva tanto para los efectos en la salud como en los costos, y la mayora de ellas recomiendan una tasa especfica entre un rango de 1% a 8%. Las tasas ms empleadas son las de 3% y 5%.
Un rango razonable de las tasas de descuento a emplear es el de 0% a 7%. El lmite inferior proporciona la toma de decisiones sociales con ideas sobre los efectos de descuento al mostrar lo que ocurre en su ausencia, el lmite superior representa un lmite mximo razonable de la tasa de consumo de inters real en los mercados actuales.
Para la comparabilidad de los resultados de los estudios de EE es importante emplear una tasa de descuento comn. El Panel de Washington recomienda que se utilice una tasa de 3% [8]. Se recomienda realizar un anlisis de sensibilidad empleando diferentes tasas puesto que de la aplicacin de las mismas pueden resultar en cambios significativos de la EE. Una tasa de 0% para mostrar el impacto de los descuentos y, adicionalmente, una tasa de 5% para emplear en
3
Dave Smith and Hugh Gravelle , The Practice of Discounting Economic Evaluation of Health Care Interventions, CHE Technical Paper Series 19, The University of York, CENTRE FOR HEALTH ECONOMICS, October 2000, England.
el anlisis de sensibilidad. Los valores obtenidos con las tasas de descuento y los resultados del anlisis de sensibilidad se deben expresan en valores reales (valor constante), para permitir la comparabilidad entre aos. Las tasas mencionadas en este prrafo estn expresadas en trminos reales (sin incluir la inflacin), en el entendido de que los datos de costos correspondientes a aos diferentes ya han sido deflactados y expresados en pesos constantes.
Recomendacin Se recomienda descontar los costos futuros a una misma tasa constante de 3% anual. Realizar anlisis de sensibilidad con tasas de 0% y 5%.
REFERENCIAS
1. Pinto Prades Jl, Snchez Martinez JI. Mtodos para la evaluacin econmica de nuevas prestaciones. Centre de recerca en economia i salut CRES. Ministerio de sanidad y consumo. Disponible en: msps.es/ca/estadEstudios/estadisticas/docs/metodos_evaluacion.pdf. [Fecha de acceso: 18 de Enero del 2013].
2. Gold, M. R., J.E., S., Russel, L. B., & Weinstein, M. C. . Cost-Effectiveness in Health and Medicine. Oxford: Oxford University Press.1996.
3. Puig-Junoy J, Ortn-Rubio V y Pinto-Prades J.L. Los costes en la evaluacin econmica de tecnologas sanitarias. Aten Primaria 2001; 27: 186-189.
4.Rappange, D. R., P. H. M. van Baal, et al. Unrelated Medical Costs in Life-Years Gained Should They be Included in Economic Evaluations of Healthcare Interventions?" Pharmacoeconomics 2008; 26(10): 815-30. 5. Drummond M, OBrien B, Sculpher M, Stoddart G, Torrance G. Methods for the Economic Evaluation of Health Care Programmes. Oxford Medical Publications. 2005;3:1-156. 6. Osteba. Servicio de Evaluacin de Tecnologas Sanitarias. Departamento de Sanidad del Gobierno Vasco. Gua de Evaluacin Econmica en el Sector Sanitario. Vitoria-Gasteiz: Gobierno Vasco. Departamento de Sanidad. Direccin de Planificacin y Evaluacin Sanitaria,1999 Disponible en: URL http://www9.euskadi.net/sanidad/osteba/abstracts/9901_c.htm
7. Briggs, A., Claxton, K., & Sculpher, M. Decision Modelling for Health Economic Evaluation. Oxford: Oxford University Press. 2006. 8. Lipscomb J., Weinstein MC.& Torrance GW. Time preference in Gold, J. E. Siegel, L. B. Russel & M. C. Weinstein (Eds.), Cost-Effectiveness in Health and Medicine: Oxford University Press 1996. P 214-246.
Otras referencias consultadas World Health Organization-CHOice: Making Choices in Health: WHO Guide to CostEffectiveness Analysis. ISBN 92 4 154601 8. 2003; p.1-250. NICE. Guide to the methods of technology appraisal. 2008. Disponible en http://www.nice.org.uk/media/b52/a7/tamethodsguideupdatedjune2008.pdf [Fecha de acceso: 14 de Enero del 2013]
Canadian Agency for Drugs and Technologies. Guidelines for the Economic Evaluation of Health Technologies: Canada. 3rd Edition. Disponible en:
Lpez Bastida J, Oliva J, Antoanzas F, Garca-Alts A, Gisbert R, Mar J, et al. Propuesta de gua para la evaluacin econmica aplicada a las tecnologas sanitarias. Gac Sanit 2010; 24 (2):154-170.
Paso 7E. Diseo y aplicacin de modelos de decisin

Los modelos matemticos son utilizados para realizar anlisis de decisin en salud. Hay que tener presente que ningn modelo es superior a los datos con que se alimenta y si la evidencia de beneficios y costos es de baja calidad los resultados del modelo sern especulativos [4]. Lo primero que corresponde definir es para qu se construyen los modelos, de qu datos se alimentan, y qu informacin producen como salida.
Los objetivos de los modelos pueden ser los siguientes: Proyectar en el tiempo los efectos de una intervencin cuya efectividad solo se ha medido (en ensayos clnicos) por periodos muy cortos. Modelar o transformar a resultados finales a partir de medidas intermedias (e.j., modelizacin de la supervivencia y eventos cardiovasculares a partir de valores de colesterol) [Lpez Bastida] Modelar datos a partir de varias fuentes para ensamblar los parmetros necesarios para un anlisis de decisin Modelar la evidencia observada a partir de los ensayos, o revisiones sistemticas, para reflejar, cules pueden ser las circunstancias en una situacin clnica o una poblacin estudiada diferentes Estimar los costos asociados a un conjunto conocido de efectos clnicos, y la relacin entre los costos y beneficios clnicos incrementales. La estimacin puede referirse a los costos y efectos clnicos medios, a su varianza, o a su distribucin completa.
Para una discusin ms detallada de la naturaleza, alcance y aspectos tcnicos de los modelos utilizados para la evaluacin econmica vase el captulo 9 de Drummond, Sculper et al. 2005[1], Kuntz and Weinstein MC 2001[5], y IQWIG 2008 [6].
A continuacin se describen las tres familias de modelos ms utilizadas en la evaluacin de estrategias de manejo de enfermedades. A. rboles de decisin Un rbol de decisiones es un diagrama que muestra todos los eventos clnicos para cada opcin contemplada, en el que se identifican los nodos de decisin y las consecuencias en salud. La idea de emplear un rbol de decisin es que en dicha herramienta no slo se
contempla el aspecto clnico, sino que se tienen en cuenta los costos en que se incurre en cada nodo de decisin, las probabilidades del evento y los desenlaces en trminos de salud.
Una de las razones para su uso es que en muchas evaluaciones econmicas slo se est interesado en los resultados finales y no se tienen en cuenta los resultados intermedios. La ventaja de representar esto en el modelo de un rbol de decisiones es que tanto los costos como las consecuencias de nodos intermedios se tienen en cuenta (ver ejemplo en el Recuadro 41). Este enfoque genera grandes ventajas dado que se crean un sin nmero de posibles decisiones y opciones que pueden ser tenidas en cuenta. El desafo consiste en centrarse en los puntos de decisin ms importantes en un sentido econmico y determinar la naturaleza de la informacin econmica necesaria para hacer frente a estos interrogantes.
El rbol de decisin identifica cada desenlace posible (o rama final). Cada desenlace tiene asociada una probabilidad, un costo y un beneficio. Al multiplicar los beneficios y los costos por las respectivas probabilidades y sumar a travs de todos los desenlaces se hallan los costos y beneficios esperados de la respectiva alternativa. La razn de costos a beneficios esperados se compara con la de las dems alternativas.
La principal desventaja de los rboles de decisin es que no permiten modelar explcitamente la variable tiempo, pues todo ocurre simultneamente, no son adecuados para modelar enfermedades en las que la duracin es importante y por eso se recomiendan para dolencias agudas y problemas de salud de corta duracin.
Recuadro 10 Ejemplo 10 rboles de Decisin Asignacin de probabilidades y costos para cada uno de los desenlaces En relacin con la presentacin de eventos trombticos tempranos, como se puede observar en el diagrama, se informan las medidas de resumen de los diferentes estudios en trmino de riesgos relativos de presentacin de eventos trombticos cuando se compara con placebo y heparina no fraccionada. Debido a la diversidad del tipo de pacientes incluidos en los diferentes estudios, se han agrupado en las categoras de pacientes mdicos, de ciruga general, ortopedia y neurociruga.
Anlisis costo-efectividad enoxaparina vs dalteparina en pacientes mdicos. Primeras dos semanas de hospitalizacin.(P_TVP_D: Probabilidad trombosis venosa profunda con dalteparina, P_TVP_E: probabilidad trombosis venosa profunda con enoxaparina, P_Sangrado_D : probabilidad de sangrado mayor con dalteparina, P_Sangrado_E : probabilidad de sangrado mayor con enoxaparina). Fuente: Oliveros. Anlisis costo-efectividad de las heparinas de bajo peso molecular en tromboprofilaxis temprana en pacientes mdicos y quirrgicos [7].
B. Modelos de Markov Los modelos de Markov parten de la definicin de unos estados de salud, por ejemplo sano, enfermo, muy enfermo y muerto; y se definen enseguida unas probabilidades de transicin de un estado a otro, es decir, se establece el riesgo de enfermar o el riesgo de morir.
Se simula el trnsito de una cohorte de un nmero arbitrario de personas, a travs de una sucesin de ciclos. Por ejemplo, si en el ciclo 0 hay 1.000 personas y la probabilidad de enfermar es 0.1, en el primer ciclo 100 personas habrn pasado al estado enfermo. El proceso se repite hasta el ltimo ciclo.
El parmetro clave son las probabilidades de transicin. Estas se toman de la literatura clnica y demogrfica sobre la historia natural de la enfermedad para simular un escenario sin GPC y enseguida se utiliza la evidencia clnica sobre efectividad para modificar las probabilidades de transicin con GPC) y se simula un escenario con GPC.
Cada estado tiene asociados unos beneficios y unos costos. Estos se ponderan por la proporcin de personas en cada estado en el ltimo ciclo para hallar costos y beneficios medios. La relacin de costos a beneficios medios se compara con la de las dems alternativas.
La principal limitacin de los modelos de Markov, en su versin ms sencilla, es que no tienen memoria. Esto quiere decir, por ejemplo, que la probabilidad de morir dado que una persona est enferma no dependen de cunto tiempo lleva enferma. El modelo se puede sofisticar para incluir probabilidades de transicin diferentes por edad y sexo y segn la historia, pero eso lo hace mucho ms complejo
Como se mencion, el punto de partida para el uso de modelos de estados es la definicin de unos estados. El nmero de estados puede ser mayor y la descripcin de los mismos depende de la patologa que se busca modelar. A cada estado se asocia una valoracin del respectivo estado de salud, y un estimativo de los costos por unidad de tiempo de permanecer en l.
Chancellor, Hill y colaboradores [8], por ejemplo, desarrollan un modelo de estados para evaluar la terapia combinada (lamivudine y zidovudine) en comparacin con la monoterapia (zidovudine) para pacientes con VIH. Los estados considerados son severidad baja (A), severidad moderada(B), SIDA(C) y fallecido(D) (ver ejemplo de este modeko de Markov en los recuadros 42 y 43).
La probabilidad de transicin de un estado a otro, por ejemplo de severidad baja a moderada, est dada por el parmetro . Obsrvese que en este modelo no hay reversin entre estados, lo cual quiere decir que una vez se llega a un estado posterior es imposible regresar al anterior. Esto puede ser una particularidad de la patologa modelada, si bien la totalidad de los modelos tienen al menos un estado absorbente (del cual no se puede regresar) que es el de fallecido.
Recuadro 11Ejemplo 11 Estados de salud de un modelo de Markov a partir del estudio de Chancellor, Hill y colaboradores [8].
Fuente: Chancellor, Hill 1997[8]
Las simulaciones de los modelos proceden por ciclos de una duracin dada, que puede ser de un ao o un mes u otro lapso segn la patologa. Por ejemplo, una persona que comienza en el estado A tiene durante el primer ciclo una probabilidad de pasar a B, otra de pasar a C, otra de pasar a D y, finalmente, una probabilidad de permanecer en A (uno menos la suma de las anteriores). Las probabilidades de transicin normalmente se extraen de las revisiones
sistemticas de la literatura clnica.
Se simula entonces el paso de una cohorte de un nmero arbitrario hipottica de pacientes homogneos por cada uno de los ciclos, y se va registrando en cada etapa qu proporcin de ellos se encuentra en cada estado. Los costos de la atencin en salud asociados a cada estado se ponderan por la proporcin de pacientes en cada uno de ellos para hallar los costos medios esperados en cada etapa o ciclo del proceso.
Recuadro 12 Ejemplo 12 de los resultados obtenidos a partir de un modelo de Markov a partir del estudio de Chancellor, Hill y colaboradores [8]. La Tabla a continuacin, muestra para la terapia combinada y la monoterapia, la proporcin de pacientes en cada estado durante los primeros diez ciclos, los costos totales de cada alternativa y la diferencia en costos de la innovacin frente a la prctica actual. A diferencia de las evaluaciones econmicas, en las que se acostumbra descontar los efectos y costos futuros para expresarlos en valor presente, en la evaluacin de impacto en el presupuesto (o impacto
en la UPC) es preciso expresar los valores periodo por periodo. Los resultados muestran la diferencia en costos de las dos alternativas para un paciente tpico. Resultados de la aplicacin de un modelo de Markov en el estudio de Chancellor, Hill y colaboradores [8].
Monoterapia (%) Costos por paciente Ao 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 A 1 72.1 52.0 37.6 27.1 19.5 14.1 10.2 7.3 5.3 3.8 20.2 26.3 25.8 22.6 18.6 14.7 11.4 8.7 6.5 4.9 6.7 18.1 27.7 33.8 36.4 36.1 34.1 30.9 27.2 23.4 1.0 3.6 8.9 16.5 25.5 35.0 44.4 53.1 61.0 67.9 $ $ $ $ $ $ $ $ $ $ 5,463 6,060 6,394 6,381 6,077 5,574 4,963 4,316 3,682 3,092 B C D A 1 85.8 73.7% 53.1 38.3 27.7 20.0 14.4 10.4 7.5 5.4 10.3 16.9 24.7 25.1 22.3 18.5 14.8 11.5 8.8 6.6 3.4 8.0 17.8 27.0 33.0 35.7 35.7 33.7 30.7 27.1 0.5 1.4 4.4 9.6 17.0 25.8 35.1 44.4 53.0 60.9 $ 7,328 $ $ $ $ $ $ $ $ $ 7,570 6,002 6,310 6,305 6,020 5,537 4,943 4,308 3,682 $ $ $ $ $ $ $ $ $ $ 1,865 1,511 (392) (71) 229 446 574 627 626 590 B C D Combinacin de terapias % Costos por paciente Diferencia de costos
Fuente: (Chancellor, Hill et al. 1997)[8]
Para una explicacin detallada de los modelos de Markov utilizados en evaluacin econmica y dems aspectos tcnicos relacionados con su implementacin, as como numerosos ejemplos, vase (Briggs, Claxton et al. 2006)[9]. Para un ejemplo de Modelo de Markov que se ha adaptado para mltiples aplicaciones, vase el modelo DISMOD II4[10], desarrollado y documentado por la OMS. C. Simulacin de eventos discretos La simulacin de eventos discretos tambin utiliza probabilidades de transicin, pero hace las simulaciones a nivel individual. Cada persona se somete a las diferentes probabilidades de transicin hasta llegar a un estado final. El proceso se repite y se va registrando la distribucin de personas por estados. La simulacin de eventos discretos ofrece ms flexibilidad estructural para acomodar caractersticas de las personas (edad, sexo, etc) y para hacer variar las probabilidades futuras de transicin segn su historia previa.
Al igual que en los modelos de Markov, la simulacin de eventos discretos permite calcular los costos y beneficios medios de cada alternativa.
http://www.who.int/healthinfo/global_burden_disease/tools_software/en/index.html
Tanto los modelos de Markov como los de eventos discretos permiten y deben incorporar todos los parmetros anteriormente definidos en el marco econmico (horizonte de anlisis, descuentos, beneficios y costos de cada estado, etc).
Para una discusin ms detallada de este tipo de modelos vase (Rodrguez Barrios, Serrano et al. 2008) [11]y (IQWIG 2008)[6].
Recomendacin de base [12] Justificar la necesidad de elaborar un modelo y eleccin del modelo propuesto (Herramienta 11-E) Para enfermedades crnicas o donde el tiempo es un factor importante NO se recomienda emplear los modelos de rboles de decisin Explicar con claridad la poblacin diana del modelo Especificar la perspectiva elegida para el modelo Describir y analizar adecuadamente la estructura del modelo Justificar el horizonte temporal del modelo Seleccionar, cuantificar y recopilar los datos clnicos de las intervenciones evaluadas con sus respetivas tasas de ocurrencia. Preferiblemente utilizar ensayos clnicos como fuentes de datos Seleccionar, recolectar, especificar y cuantificar los costos incluidos en el modelo Explicitar las fuentes de donde se obtuvieron los datos para el modelo Realizar un ajuste temporal y los descuentos de los costos incluidos en el modelo Contextualizar los resultados de la evaluacin econmica en el mbito de anlisis realizado y del modelo construido Asegurar mediante anlisis de sensibilidad, la estabilidad del modelo, habiendo analizado entre otros el peor escenario asumible
REFERENCIAS
1. Drummond M, OBrien B, Sculpher M, Stoddart G, Torrance G. Methods for the Economic Evaluation of Health Care Programmes. Oxford Medical Publications. 2005;3:1-156. 2. Briggs, A., Claxton, K., & Sculpher, M. Decision Modelling for Health Economic Evaluation. Oxford: Oxford University Press. 2006. 3. World Health Organization-CHOice: Making Choices in Health: WHO Guide to CostEffectiveness Analysis. ISBN 92 4 154601 8. 2003; p.1-250. 4. Guyatt, G. H. (2008). "GRADE: Incorporating considerations of resources use inot grading recommendations." BMJ: Vol. 336 1170-1173.
5. Kuntz, K. M., and M. C. Weinstein. 2001. Modelling in Economic Evaluation. In Economic Evaluation in Health Care: Merging Theory with Practice, ed. M. Drummond and A. McGuire, 141-71. Oxford, U.K.: Oxford University Press. 6. IQWiG. (2008). Methods for Assessment of the Relation of Benefits to Costs in the German Statutory Health Care System. Fecha de consulta Marzo de 2009, en el sitio URL: http://www.iqwig.de/download/08-0124_Methods_of_the_Relation_of_Benefits_to_Costs_Version_1_0.pdf. 7. Oliveros, H., R. Lobelo, et al. (2006). "Anlisis costo-efectividad de las heparinas de bajo peso molecular en tromboprofilaxis temprana en pacientes mdicos y quirrgicos." Acta Mdica Colombiana 31: 71-82. 8. Chancellor JV., Hil AM., Sabin CA., Simpson KN & Youle M. Modelling the cost effectiveness of Lamivudine/Zidovudine combination in HIV infection.
Pharmacoeconomics 1997, 1:54-66. 9. Briggs, A., K. Claxton, et al. (2006). Decision Modelling for Health Economic Evaluation. Oxford, Oxford University Press. 10. Organizacin Panamericana de la Salud. DisMod II. Version1.03. Software for Modeling Pros. Disponible en: URL http://epigear.com/index_files/DisMod.htm. 11. Rodriguez Barrios J M., Serrano, D; Monlen T& Caro J. Los modelos de simulacin de eventos discretos en la evaluacin econmica de tecnologas y productos sanitarios. Gac Sanit [online]. 2008, vol.22, n.2 ISSN 0213-9111. 12. Rodriguez Barrios J M (2004). Papel de los modelos en las evaluaciones econmicas en el campo sanitario. Farma Hosp (Madrid): Vol 28 231-242.
Paso 8E. Anlisis de sensibilidad

Las evaluaciones econmicas presentan algn grado de incertidumbre que se deriva de errores metodolgicos o del tipo de los supuestos utilizados alrededor de variables o parmetros inciertos como tasa de descuento, datos de efectividad, o de costos. En trminos generales la incertidumbre vienen referida a: Variabilidad de los datos disponibles Generalizacin de los resultados Extrapolacin de los resultados Modelos analticos utilizados
La incertidumbre se puede clasificar en dos tipos: la que surge de reunir datos primarios y la que surge a partir de supuestos. Ambos tipos pueden ser analizados mediante un anlisis de sensibilidad (AS) [1].
El AS puede definirse como una tcnica de evaluacin de la incertidumbre que se utiliza para comprobar el grado de estabilidad de los resultados de un anlisis y hasta qu punto pueden verse stos afectados cuando se modifican dentro de unos lmites razonables las variables principales o las estimaciones efectuadas *2]
Existen diferentes tipos de AS, entre ellos: anlisis de sensibilidad simple (univariante y multivariante), anlisis de umbral, anlisis escenarios extremos y anlisis de sensibilidad probabilstico.
A.
Anlisis de sensibilidad simple
Consiste en variar dentro de un rango razonable de valores, uno a uno los parmetros de la evaluacin para ver cmo esto afecta a los resultados encontrados. En el recuadro 44 se presenta como ejemplo el estudio de Alvis N De La Hoz F, Vivas D. Relacin costo-efectividad de la vacuna contra Haemophilus influenzae tipo b en nios menores de dos aos de edad en Colombia [3]. Este anlisis permite ver el impacto que tiene cada uno de los parmetros en los resultados. Este anlisis tiene dos vertientes:
Univariante: Brinda informacin limitada porque examina slo los cambios en una nica variable; mientras que el resto de las variables permanecen constantes. Esto puede subestimar la incertidumbre del estudio debido a que puede haber interacciones entre los parmetros [4]. Sin embargo, permite identificar ms fcilmente la causa de las variaciones.
Multivariante: Se realizan cambios simultneos sobre los valores de dos o ms variables, a lo largo de sus rangos, a fin de determinar cul es la mejor estrategia para todas las combinaciones entre las variables.
Recuadro 44. Ejemplo Anlisis de sensibilidad univariado El anlisis de sensibilidad puede realizarse de diferentes formas. Sin embargo, en recomendable realizar cambios en una sola variable a la vez, dejando el resto ceteris paribus, con el objetivo de identificar las causas de las variaciones sobre el mismo. Un ejemplo de ellos es el anlisis que realiza [3] al, donde es de tipo univariado, donde se modifica solamente las probabilidades de infeccin.
Las variaciones de las probabilidades de infeccin del orden del 40%, resultantes de la variabilidad de la efectividad de la vacuna, no tienen efecto en la relacin costo-efectividad. Aun con el mayor valor de probabilidad de infeccin dentro del intervalo considerado que es cercano al de la probabilidad en la situacin sin vacunacin no se consigue equilibrar la relacin costo-efectividad de la vacuna, es decir, el costo por ao de vida salvado en la estrategia con vacunacin sigue siendo inferior al de la situacin sin vacunacin.
Al disminuir la incidencia de la enfermedad, disminuye la diferencia entre las relaciones costoefectividad en las dos hiptesis consideradas con y sin vacunacin, lo cual sugiere que deberan producirse reducciones muy grandes de la incidencia para observar un punto de intercepcin de las dos hiptesis (incidencia de la neumona < 80 por 100.000) (Ver figura 2). Ahora 100.000 y efectividad de la vacuna superior a 70%....
Anlisis de sensibilidad: variacin del costo por ao de vida salvado (AVS) en funcin de la incidencia de la infeccin por Haemophilus influenzae tipo b (Hib)
B.
Anlisis de Umbral
Busca identificar el valor crtico de los parmetros por encima o debajo de los cuales (valores de corte) pueden variar las conclusiones de una evaluacin o afectar a una regla de decisin.
C.
Anlisis o Escenarios Extremos
Las alternativas se comparan tratando de identificar los casos extremos realizando la combinacin entre los valores ms: pesimistas (por ejemplo, altos costos y baja efectividad) y ms optimistas (por ejemplo, bajos costos y alta efectividad).
D.
Anlisis de Sensibilidad Probabilstico
Este mtodo de sensibilidad se basa en los mtodos de simulacin de Monte Carlo. El mtodo asigna rangos y distribuciones a las variables que presentan incertidumbre y mediante modelacin asigna de forma aleatoria valores probables a las variables, a fin de determinar el grado de confianza que puede ser atribuido a cada opcin, mediante tcnicas de decisin analtica.
E.
Curvas de aceptabilidad
Una forma prctica de ilustrar e interpretar los anlisis de sensibilidad es mediante las curvas de aceptabilidad, donde por medio de la construccin de la curva de probabilidad del evento se miran los umbrales donde las estrategias son costo efectivas. En el eje horizontal se presenta los valores mximos que se pagaran por una unidad ganada de desenlace en salud y
en el eje vertical la probabilidad de que la alternativa clnica sea costo efectiva. Es importante mencionar, que la construccin de dichas curvas es ms usado cuando se realizan ejercicios de costo utilidad, es decir cuando no se emplean unidades naturales de desenlaces. Recomendacin [2,5, 6] Se recomienda realizar un anlisis de sensibilidad para el manejo de la incertidumbre de los datos incluidos en la evaluacin econmica. Determinar el mtodo de AS a realizar, dar detalles del mismo y justificar su eleccin Se recomienda, siempre que sea posible, la realizacin de un AS probabilstico, puesto que se considera que evala ms apropiadamente la incertidumbre de los parmetros (cuando los valores de los parmetros son definidos probabilsticamente) Decidir qu variables sern objeto del AS y cules permanecern fijas. Justificar su seleccin y si es posible apoyarse en datos objetivos Establecer para cada variable seleccionada el grado de variacin que pueda considerarse relevante Se recomienda total transparencia en la distribucin estadstica de las variables analizadas Determinar el grado de cambio en los resultados del caso bsico a partir del cual podr considerarse que se modifican significativamente los resultados Presentar las pruebas estadsticas realizadas y los intervalos de confianza en torno a las principales variables analizadas.
Referencias 1. Osteba. Vitoria: Servicio de Evaluacin de Tecnologas Sanitarias del Pas Vasco. Gua de evaluacin econmica en el sector sanitario. (1999). 2. Rubio-Terres C, Cobo E, sacrsitan JA, Prieto L, del Llano J (2004). Anlisis de la incertidumbre en las evaluaciones econmicas de intervenciones sanitarias. Med Clin (Barc) , 122(17): 668-74. 3. Alvis, N., De La Hoz, F., & Vivas, D. (2006). Relacin costo-efectividad de la vacuna contra Haemophilus influenzae tipo b en nios menores de dos aos de edad en Colombia. Revista Panamericana de Salud Pblica, 20(4).248-55. 4. Pinto D. Estudios de anlisis econmico. En Ruiz A. & Murillo Z. Epidemiologa clnica. Investigacin aplicada. Editorial Mdica Panamericana. Colombia. ISBN 958-9181-75-9
5. Lpez Bastida J, Oliva J, Antoanzas F, Garca-Alts A, Gisbert R, Mar J, et al. Propuesta de gua para la evaluacin econmica aplicada a las tecnologas sanitarias. Gac Sanit 2010; 24 (2):154-170. 6. Canadian Agency for Drugs and Technologies. Guidelines for the Economic Evaluation of Health Technologies: Canada. 3rd Edition. Disponible en:
Paso 9E. Presentacin y discusin de resultados

A diferencia de lo sucedido con los reportes de los estudios clnicos, los reportes de las evaluaciones econmicas requieren un mayor espacio dado que se incluyen aspectos tales como uso de recursos, modelos, anlisis de sensibilidad entre otros. Adems la existencia de una gran variedad en la calidad de la presentacin de resultados de la evaluacin econmica y las implicaciones sobre el uso de recursos que se puedan derivar de este tipo de estudios requiere que se establezcan unos lineamientos que permita que la presentacin de estos sea transparente y eventualmente permita la replicacin de la metodologa en otro tipo de contexto. Aunque han existido intentos previos por unificar la presentacin de resultados, recientemente un grupo de expertos desarrollaron los lineamientos generales que deben utilizarse para publicacin de reportes de evaluacin econmica (The Consolidated Health Economic Evaluation Reporting Standards (CHEERS). Recomendacin de base Se recomienda utilizar los lineamientos del CHEERS para la publicacin de resultados de evaluacin econmica. Todo reporte de evaluacin econmica debe incluir al menos los siguientes tems: 1. Titulo En el titulo se recomienda que se deje explcito que se trata de una evaluacin econmica. Se recomienda el uso de trminos como anlisis de costo efectividad o anlisis de costo utilidad 2. Resumen El resumen se recomienda que sea estructurado incluyendo aspectos tales como objetivo, perspectiva, mtodos, resultados y conclusiones. En los mtodos se debe especificar el tipo de evaluacin econmica y los recursos utilizados. En los resultados se debe escribir el caso de referencia y el anlisis de incertidumbre. 3. Introduccin Se debe presentar el contexto del problema, la justificacin de la realizacin de la evaluacin econmica y la pregunta de estudio. 4. Poblacin y subgrupos Se debe describir las caractersticas de la poblacin base y de los subgrupos en caso de haber realizado anlisis sobre estos. Explicar por qu fueron utilizadas esas caractersticas de seleccin para la conformacin de subgrupos. 5. Contexto Describa las caractersticas del sistema sobre las cuales la decisin debe ser tomada. 6. Perspectiva Describa la perspectiva del estudio que se adopt y las implicaciones que esto tiene sobre la identificacin de costos. 7. Comparadores o alternativas Describa clara y detalladamente las diferentes alternativas que sern evaluadas. Explique las razones que llevaron a elegir estas alternativas. En caso de haber omitido alguna explique las razones por las cuales no se incluyeron.
8. Horizonte temporal Especifique el horizonte temporal utilizado para evaluar los costos y consecuencias. Explique las razones por las cuales se utiliz dicho horizonte temporal. 9. Tasa de descuento En caso de horizonte temporal mayor de un ao especifique la tasa de descuento utilizada y justifique su eleccin. 10. Eleccin de los desenlaces en salud Describa claramente cules fueron los desenlaces usados para medir los beneficios de las diferentes alternativas y explique su relevancia para el tipo de anlisis. 11. Medicin de efectividad y/o de desenlaces basados en preferencias. Describa detalladamente la metodologa usada para medir los desenlaces. Si la evaluacin econmica utiliz datos primarios explique exhaustivamente la metodologa empleada. Si utiliz datos de fuentes secundarias debe describir la metodologa empleada para identificacin, seleccin de estudios y sntesis de datos de efectividad clnica. Si la evaluacin econmica utiliz desenlaces basados en preferencias se debe especificar el procedimiento empleado para elucidar estos. 12. Costos Describa claramente los procedimientos utilizados para identificar, medir y valorar los recursos para cada una de las alternativas y estados de salud. Especifique claramente la metodologa empleada para determinar el costo unitario de cada uno de los recursos adems de los ajustes hechos para aproximarse a los costos de oportunidad en los casos que aplique. Se recomienda realizar una tabla donde se especifique el recurso, el nmero de unidades empleadas para cada una de las alternativas, el costo unitario de cada una de los recursos y el costo total de los recursos y de la intervencin. 13. Moneda, fecha de costos y conversin Reporte las fechas en el momento que se establecieron los recursos y costos de los diferentes recursos. Si es aplicable describa el procedimiento empleado para ajustar a una fecha en particular los costos unitarios. Si es aplicable describa el mtodo empleado para convertir los costos en otra moneda (vg. dlares) y la tasa de cambio empleada. 14. Modelo Describa claramente el modelo empleado y explique las razones para adoptarlo. Se recomienda representar grficamente el modelo. 15. Supuestos Describa claramente todos los supuestos utilizados en la construccin del modelo. 16. Mtodos analticos Describa todos los mtodos analticos que soportan la evaluacin. Estos pueden incluir mtodos para manejo de datos sesgados, faltantes o censurados, de extrapolacin, de agrupacin de datos, mtodos usados para validar o hacer ajustes al modelo y mtodos para manejo de la heterogeneidad e incertidumbre. 17. Parmetros Reporte los valores, rangos o distribuciones empleados para los parmetros. Especifique las referencias usadas para justificar la adopcin de dichos valores. Explique el uso de
distribuciones de probabilidad en particular para reflejar la incertidumbre. Represente en una tabla los valores empleados. 18. Anlisis incremental Para cada intervencin reporte los valores promedio de los costos y desenlaces al igual que las diferencias con el comparador. Reporte las razones de costo efectividad o costo utilidad incremental. 19. Caracterizando la incertidumbre Describa los efectos sobre las razones de costo efectividad (o utilidad) incremental de la incertidumbre de los parmetros, de la estructura del modelo y de los supuestos. En los casos que aplique determine el impacto derivado del muestreo sobre dichas razones. 20. Caracterizando la heterogeneidad En caso de haber utilizado subgrupos, reporte las diferencias en los costos, efectividad y razones de costo efectividad entre estos que no pueda ser reducida con mayor informacin. 21. Hallazgos del estudio, limitaciones, generalizacin y conocimiento actual. Resuma los hallazgos principales de la evaluacin y las conclusiones ms importantes del estudio. Discuta las limitaciones del estudio en general y de generalizacin en particular. Describa como los hallazgos se ajustan al conocimiento actual. Recomendacin de base Se recomienda que el reporte de la evaluacin econmica tenga al menos los siguientes tems: 1. Titulo 2. Resumen 3. Introduccin 4. Poblacin y subgrupos 5. Contexto 6. Perspectiva 7. Comparadores o alternativas 8. Horizonte temporal 9. Tasa de descuento 10. Eleccin de los desenlaces en salud 11. Medicin de efectividad y/o de desenlaces basados en preferencias. 12. Costos 13. Moneda, fecha de costos y conversin 14. Modelo 15. Supuestos 16. Mtodos analticos 17. Parmetros 18. Anlisis incremental 19. Caracterizando la incertidumbre 20. Caracterizando la heterogeneidad 21. Hallazgos del estudio, limitaciones, generalizacin y conocimiento actual.
Dos pasos complementarios son la fuente de financiacin y los conflictos de intereses, no obstante estos generalmente se dejan explcitos al inicio de la realizacin de las guas.
REFERENCIAS 1. Husereau D, Drummond M , Petrou S, Carswell C, Moher D, Greenberg D et al. Consolidated Health Economic Evaluation Reporting Standards (CHEERS) statement. BMC Medicine 2013, 11:80. Disponible en: http://www.biomedcentral.com/content/pdf/1741-7015-11-80.pdf 2. Drummond MF, Sculpher MJ, Torrance G, OBrien J, Stoddart GL: Methods for the economic evaluation of health care programmes. 3rd edition. New York: Oxford University Press; 2005. 3. Drummond MF, Schwartz JS, Jnsson B, Luce BR, Neumann PJ, Siebert U, et al: Key principles for the improved conduct of health technology assessments for resource allocation decisions. Int J Technol Assess Health Care 2008, 24:244258. 4. Rosen AB, Greenberg D, Stone PW, Olchanski NV, Neumann PJ: Quality of abstracts of papers reporting original cost-effectiveness analyses. Med Decis Making 2005, 25:424 428.
Herramientas
HERRAMIENTA 1-E. MATRIZ PARA PRIORIZACIN DE PREGUNTAS PARA REALIZACIN DE EVALUACIONES ECONMICAS
Pregunta econmica Alta
Calificacin Moderada Baja
Observaciones
Referencias
Fuente: Elaboracin propia
HERRAMIENTA 2-E: MATRIZ DE CONSENSO PARA PRIORIZACIN DE PREGUNTAS PARA REALIZACIN DE EVALUACIN ECONMICA.
Pregunta Grupo Alta Grupo Gestor GDG Consenso Observaciones* Calificacin Moderada Baja
Se debe dejar constancia escrita de los desacuerdos en caso en que los haya.
HERRAMIENTA 3-E: MATRIZ DE DECISIN DE REALIZACIN DE EVALUACIN ECONMICA

Pregunta Requiere EE? Comentarios y explicacin
1. No: Ya existe publicada en la literatura, la opcin ms efectiva es la menos costosa. 2. No es posible: No hay informacin o sta e de baja calidad 3. S es posible:
Herramienta 4-E. Formato estndar para reportar el marco de la EE

Define y justifica la perspectiva
Define grupos y subgrupos de pacientes y justifique su eleccin
Define el mbito de atencin
Define horizonte temporal y justifica su eleccin
Define alcance de las comparaciones, tipo de EE y justifica su eleccin
Define desenlaces
Define y describe las alternativas de tratamiento o intervencin y justifica su eleccin o exclusin
Herramienta 5-E. Revisin de la literatura sobre EE

Sntesis informacin de estudios de evaluacin econmica Ao * Pas* * mbito de estudio** * Poblacin de estudio Perspe ctiva Horizon te tempor al Intervenci n Compara dor (es) Tipo de estudio EE* Efectos salud Costos Fuente Resultados datos desenl ace Conclusiones Fuent es de financ iacin
*ao de publicacin; **pas donde se realiz el estudio; *** mbito de estudio ( ambulatorio, hospitalario)
Herramienta 6-E. Lista de chequeo del British Medical Journal descrito por Drummond 1996
Aspecto a evaluar Diseo del estudio Se defini una pregunta de investigacin? Se defini la importancia de la pregunta econmica de investigacin? La perspectiva est claramente establecida y justificada? Se justific la eleccin de alternativas que han sido comparadas? Se describi claramente las alternativas a ser comparadas? El tipo de evaluacin econmica usada fue establecida? Se justific el uso de un tipo de evaluacin acorde a la pregunta de investigacin? Recoleccin de datos Se establecieron la fuente de los estimados de efectividad? Se aportaron detalles del diseo del estudio y los resultados de efectividad (si es basada en un solo estudio)? Se aportaron detalles de los mtodos de sntesis o meta-anlisis de los estimados de efectividad? Se definieron claramente los desenlaces primarios para la evaluacin econmica? Se definieron los mtodos para valorar los estados de salud y otros beneficios? Se dieron detalles sobre las caractersticas de los sujetos a partir de los cuales se obtuvieron datos efectividad o utilidad? Los cambios en productividad (si son incluidos) son reportados de forma separada? La relevancia de los cambios de productividad en la pregunta del estudio es discutida? Las cantidades de recursos son reportados por separado de sus costos unitarios? Se describi los mtodos para estimacin de las cantidades y costos unitarios? La moneda y datos de precios son registrados? Se aportan detalles sobre ajustes por inflacin o conversin de moneda? Se aportan detalles del modelo usado? Se justific la eleccin del modelo usado y los parmetros claves? Anlisis e interpretacin de resultados Se defini el tiempo de horizonte de costos y beneficios? Se estableci una tasa de descuento? Se justific la eleccin de la tasa de descuento? Si No
En caso de no haberse descontado, se aport algn tipo de justificacin? Se aportaron datos de pruebas estadsticas e intervalos de confianza para datos estocsticos? Se realiz anlisis de sensibilidad? Se justific la eleccin de las variables sometidas al anlisis de sensibilidad? Se defini los rangos de las variables sometidas al anlisis de sensibilidad? Las alternativas relevantes fueron comparadas? Se report el anlisis incremental? Los desenlaces ms importantes fueron presentados de forma agregada y desagregada? Se proporcion respuesta a la pregunta? Se proporciona las conclusiones acompaadas de las respectivas salvedades? Traducido y adaptado de referencia 1.
Herramienta 7-E. Lista de chequeo de Phillips para evaluacin de modelos

DIMENSIONES DE CALIDAD Si Problema de decisin Se ha establecido claramente el problema de decisin? El objetivo de la evaluacin y del modelo especificado es consistente con el problema de decisin? Se ha especificado el tomador de decisin principal a quien va dirigido el modelo? Perspectiva Se ha establecido y justificado la perspectiva del modelo? Son consistentes los inputs del modelo con la perspectiva establecida? Son los desenlaces del modelo consistentes con la perspectiva y los objetivos de este? Estructura Es consistente la estructura del modelo con la teora de la condicin de salud que est siendo evaluada? Las fuentes de los datos usados para desarrollar el modelo han sido especificadas? Las relaciones causales dentro de la estructura del modelo han sido justificadas? Estrategias y comparadores Se ha definido claramente las opciones que se evaluaran? Se ha incluido todas las opciones posibles dentro de la evaluacin? Se ha justificado la exclusin de alguna alternativa posible? Tipo de modelo Se ha especificado el modelo? El tipo de modelo usado es el adecuado para el problema? Horizonte temporal El horizonte temporal usado es suficiente para reflejar todas las diferencias importantes entre las opciones? Se ha especificado y justificado claramente el horizonte temporal del modelo, la duracin del tratamiento y la duracin de los efectos del tratamiento? Vas o estados de enfermedades Los estados o vas de la enfermedad reflejan el proceso biolgico subyacente de la enfermedad y el impacto de las intervenciones? Duracin del ciclo Ha sido justificado y definido la longitud del ciclo? No
Identificacin de datos Los mtodos para identificacin de datos han sido transparentes y apropiados? Ha sido justificado la eleccin del algn tipo particular de fuente de datos? Se ha puesto particular atencin para identificar aquellos datos usados para los parmetros ms importantes del modelo? Se ha evaluado adecuadamente la calidad de los datos? En caso de haber usado opinin de expertos, los mtodos han sido descritos y justificados? Modelamiento de datos La metodologa de modelamiento de datos est basada y justificada por mtodos epidemiolgicos y estadsticos? Datos de base La eleccin de datos de base ha sido descrita y justificada? Las probabilidades de transicin han sido calculadas apropiadamente? Se han aplicado correcciones de mitad de ciclo tanto a costos como a desenlaces? En caso de no haber aplicada correcciones de mitad de ciclo, se justific su no uso? Efectos de tratamiento Si se han obtenido datos de efecto de tratamiento de estudios clnicos, estos se han sintetizado usando las tcnicas adecuadas? Los mtodos y supuestos usados para extrapolar resultados de corto plazo para desenlaces finales han sido documentados y justificados? y los supuestos de las alternativas exploradas usando anlisis de sensibilidad? Los supuestos respecto al efecto continuado del tratamiento una vez que este ha finalizado han sido documentados y justificados usando un anlisis de sensibilidad? Costos Los costos han sido descritos y justificados? La fuente de costos ha sido documentada? La tasa de descuento ha sido documentada y justificada? Utilidades Los datos de utilidad han sido documentados apropiadamente? Las fuentes de los datos de utilidad han sido documentadas? Han sido descritos adecuadamente los mtodos para obtener los datos de utilidad? Incorporacin de datos Todos los datos del modelo han sido descritos y referenciados? Los supuestos y la eleccin de datos han sido hechos explcitos y justificados?
El proceso de incorporacin de datos ha sido transparente? En caso de haber usado distribuciones para los parmetros, estos han sido descritos y justificados? Evaluacin de la incertidumbre Se evalu los cuatro tipos principales de incertidumbre: (metodolgica, estructural, parmetros y heterogeneidad)? En caso de no haberse realizado, se justific su omisin? Incertidumbre metodolgica La incertidumbre metodolgica ha sido manejada corriendo el modelo con supuestos metodolgicos diferentes? Incertidumbre estructural Se evalu la incertidumbre estructural usando anlisis de sensibilidad? Incertidumbre por heterogeneidad Se evalu la incertidumbre por heterogeneidad usando el modelo en subgrupos poblacionales diferentes? Incertidumbre de parmetros Los mtodos para evaluar la incertidumbre de parmetros han sido apropiados? Si los parmetros fueron representados por estimaciones puntuales, los rangos usados en el anlisis de sensibilidad han sido documentados y justificados? Consistencia interna Hay evidencia que la lgica matemtica del modelo ha sido evaluada? Consistencia externa Los resultados contra-intuitivos han sido explicados y justificados? Si los resultados del modelos son comparados con datos independientes, son las diferencias explicadas y justificadas? Los resultados han sido comparados con los resultados de otros modelos y las similitudes o diferencias han sido justificadas? Traducido y adaptado de referencia 6.
HERRAMIENTA 8-E: CONSENSO: FRECUENCIA DE USO DE SERVICIOS POR OPCIN DE MANEJO CLNICO
Opcin de manejo Clnico
Servicios
Tasa de utilizacin del servicios
Miembro GDG 1
Miembro GDG 2
Miembro GDG 3
Miembro GDG 4
Miembro GDG 5
HERRAMIENTA 9-E: REPORTE ESTIMACIN DE COSTOS

Tipo de servicio* Tasa de utilizacin (en un ao) Costo unitario de cada servicio Tasa de descuento Fuentes de informacin Incertidumbre Observaciones**
Total Fuente: Elaboracin propia * Se debe incluir los referentes de comparacin **Incertidumbre (margen de error, si la fuente es estadstica) y otras observaciones sobre la calidad de los datos de conformidad con la evaluacin de la calidad de los mismos
Herramienta 10-E. Matriz de sntesis de fuentes de costos consultadas

Base de datos consultadas Objetivo y uso base de datos Quines reportan la informacin Periodicidad de recoleccin Variables y su descripcin Estrategias de bsqueda Resultados que se han obtenido Quines lo pueden consultar
Herramienta 11-E. Formato estndar para reportar el marco y la documentacin tcnica del modelo 5
DIMENSIONES DE CALIDAD Define el Problema de decisin
Define la Perspectiva y justifica su eleccin
Define la Estructura
Define Estrategias y comparadores y justifica su eleccin
Define el Tipo de modelo y justifica su eleccin
Define el Horizonte de tiempo y justifica su eleccin
Define estados de enfermedades y justifica su eleccin
Define la duracin del ciclo
La documentacin tcnica debe satisfacer las condiciones de Phillips (Remitir al usuario a la referencia original de Phillips).
Realiza Identificacin de datos
Describe el Modelamiento de datos
Describe los Datos de base
Define los Efectos de tratamiento
Define los Costos y fuentes de informacin
Define Utilidades y justifica su eleccin
Incorporacin de datos
Realiza Evaluacin de la incertidumbre
Incertidumbre metodolgica
Incertidumbre estructural
Incertidumbre por heterogeneidad
Incertidumbre de parmetros
Consistencia interna
Consistencia externa
Anexos
Anexo 1. Jerarqua de fuentes de datos para evaluaciones econmicas.
RANKING 1+ 1 2+ FUENTE DE DATOS TAMAO DE EFECTO CLNICO DE INTERVENCIONES Meta-anlisis de estudios clnicos controlados (ECC) con comparacin directa entre las terapias, midiendo desenlaces finales. Un solo ECC con comparacin directa entre las terapias, midiendo desenlaces finales. Meta-anlisis de ECC con comparacin directa entre comparadores midiendo desenlaces intermedios. Meta-anlisis de ECC con placebo con poblaciones similares, midiendo desenlaces finales para cada terapia individual. Un solo ECC con comparacin directa entre las terapias midiendo desenlaces intermedios. Un solo ECC con placebo con poblaciones similares, midiendo desenlaces finales para cada terapia individual. Meta-anlisis de ECC con placebo con poblaciones similares midiendo desenlaces intermedios. Un solo ECC con placebo con poblaciones similares, midiendo desenlaces intermedios para cada terapia individual. Estudios de casos y controles o cohortes. Estudios no analticos, reportes de casos. Opinin de expertos. DATOS CLNICOS LOCALES Serie de casos o anlisis de bases de datos administrativas confiables con datos de pacientes que usan las alternativas del estudio en el rea de inters. Serie reciente de casos o anlisis de bases de datos confiables cubriendo cualquier paciente en el rea de inters. Serie reciente de casos o anlisis de bases de datos confiables cubriendo cualquier paciente en otra rea de inters. Serie antigua de casos o anlisis de bases de datos confiables. Estimados de anlisis econmicos publicados previamente. Opinin de expertos. UTILIDADES Evaluacin directa de utilidad para el estudio especfico de una muestra: a. Poblacin general. b. Personas con conocimiento de la enfermedad de inters. c. Pacientes con la enfermedad de inters. Evaluacin indirecta de la utilidad a partir de una muestra de pacientes con la enfermedad de inters usando una herramienta no validada. Evaluacin directa de utilidad a partir de un estudio previo de una muestra: a. Poblacin general. b. Personas con conocimiento de la enfermedad de inters. c. Pacientes con la enfermedad de inters.
3+ 3 4 5 6 1
2 3 4 5 6 1
2 3
Datos de utilidad de un estudio previo con mtodo de elucidacin de utilidades desconocido. 5 Valores de preferencias del paciente obtenido de una escala visual anloga 6 Opinin de expertos, mtodo Delphi. Adaptado y traducido de referencia 3.
Anexo 2. Identificacin de nuevas fuentes de informacin
Identificacin de necesidades de informacin Se deben listar los servicios que, en aplicacin de los criterios expuestos anteriormente con relacin a los costos, deben incluirse en el anlisis, listado en orden descendente de importancia de acuerdo con el conocimiento e informacin preliminar disponible. Los expertos en economa del GDG deben proponer el listado y validarlo con el grupo en pleno. Para cada servicio se deben tabular las fuentes de informacin (Herramienta 10-E) preliminarmente identificadas por el grupo. Una fuente de informacin puede proveer informacin para ms de un servicio. Se debe indicar as mismo el tipo de medicin asociado con cada fuente. 1. Para los servicios POS la fuente principal sugerida corresponde a los registros del SGSSS que reportan los valores efectivamente pagados por los aseguradores (EPS) por cada uno de los servicios. Actualmente, esta informacin corresponde a la base de datos que soporta el Estudio de Suficiencia Plan Obligatorio de Salud - Unidad de Pago por Capitacin (Estudio de Suficiencia POS-UPC) y cuyas solicitudes formales deben realizarse al Ministerio de la Proteccin Social. Tambin se deben consultar las bases de datos que disponga la CRES sobre el uso de servicios de salud por parte de los afiliados al SGSSS y el pago de los mismos por parte de la EPS. La base de datos del Estudio de Suficiencia POS-UPC consolida cinco aos consecutivos de los registros de prestacin de servicios de salud a travs del POS. Las fuentes de informacin para la consolidacin de la base de datos y para el anlisis de suficiencia, son dieciocho bases de datos entre poblacin y servicios, discriminadas as: Poblacionales: Histrico de poblacin afiliada compensada Histrico de poblacin afiliada no compensada Base de datos nica de afiliados (BDUA) Registro nico de Afiliados a la Proteccin Social (RUAF) Afiliados carnetizados al rgimen subsidiado pleno Afiliados carnetizados al rgimen subsidiado parcial Servicios: Bases de datos de servicios del rgimen contributivo (reportadas por EPS) Bases de datos del rgimen subsidiado pleno (reportadas por EPS) Bases de datos de servicios del rgimen subsidiado parcial (reportadas por EPS) Bases de datos de recobros Bases de datos de tutelas El flujo de datos sobre la prestacin de servicios se da desde las IPS a las entidades administradoras de planes de beneficios (EPS), como parte de la factura de venta por los servicios prestados, y a su vez stas remiten la informacin al Ministerio de Proteccin Social, para su validacin y consolidacin en la base de datos. Las variables de inters del Estudio son el costo observado por la prestacin de servicios en
todas y cada una las EPS del SGSSS y los ingresos percibidos para cubrir el costo de la prestacin de dichos servicios. Tambin, se encuentran las variables de poblacin (usuarios que reciben el servicio), en especial la de edad, sexo y zona geogrfica para la evaluacin de los mecanismos de ajuste de riesgo y el motivo que origin su prestacin (diagnstico y causa externa). Es importante aclarar que la estructura principal de esta base de datos est dada por las Actividades, Intervenciones, Procedimientos y Medicamentos (AIPM) cubiertos por el POS en codificacin CUPS, segn el Acuerdo 008 de 2009 de la CRES y no a travs de diagnsticos por la clasificacin CIE-X; por lo tanto, la organizacin de las bsquedas debe partir de la identificacin de las AIPM que se desea costear y conformar posteriormente conjuntos de atencin por persona, que brinden una aproximacin al costo global de la atencin. La codificacin de los medicamentos es la establecida por el Acuerdo 228 de 2002 del Consejo Nacional de Seguridad Social en Salud y dems acuerdos que han realizado inclusiones de medicamentos al POS. Los datos del registro de servicios prestados por el POS en trminos de AIPM, y los valores que son pagados por la UPC, se organizan en mbitos de atencin as: ambulatorio o consulta externa (medicina general y especializada, odontolgica general y especializada y las realizadas por otros profesionales de la salud), urgencias, hospitalario y domiciliario. Para mayor informacin se recomienda consultar los Estudios de Suficiencia de la UPC-POS realizados en los ltimos cuatro aos por el Ministerio de la Proteccin Social, especficamente sus anexos 1 y 2. 2. Para servicios no necesariamente POS, se sugiere considerar informacin sobre servicios pagados por otros compradores institucionales (regmenes exceptuados, ARP, entidades territoriales), as como los reportados en el sistema de informacin de precios de medicamentos -SISMED. El SISMED es una herramienta de apoyo a la poltica de regulacin de precios de medicamentos, cuya funcin es controlar de manera efectiva el incremento de los precios a travs de la cadena de comercializacin y su objetivo es brindar la informacin necesaria para analizar y controlar el comportamiento de los precios de los medicamentos en Colombia y orientar la regulacin del mercado de medicamentos en el pas para lo cual se estandariza y normaliza el registro, almacenamiento, flujo, transferencia y disposicin de la informacin del mercado de medicamentos en la cadena de produccin y distribucin. Con periodicidad trimestral, se deben reportar al SISMED los precios promedio ponderados de los medicamentos en la cadena de comercializacin, los precios de venta, compra y recobro reportados trimestralmente por laboratorios, mayoristas, EPS, IPS pblicas y entidades territoriales. Anualmente se publican consolidados de la informacin que puede ser consultada por el pblico, segn disposicin de la Comisin Nacional de Precios de Medicamentos y Dispositivos Mdicos. Para mayor informacin sobre la estructura del reporte y las variables del SISMED, se recomienda consultar la Circular 01 del 14 de febrero de 2007 de la Comisin Nacional de Precios de Medicamentos. Si se desea consultar informacin que est restringida al pblico, se debe gestionar la autorizacin de consulta extensa a dicha Comisin, manteniendo la confidencialidad requerida. Se recomienda emplear el valor de la mediana publicada en el SISMED y utilizar los valores mnimos y mximos para el anlisis de sensibilidad. 3. Para otros servicios se pueden considerar solicitudes especiales de informacin. En algunos pases las agencias encargadas de la evaluacin econmica solicitan a los productores de
medicamentos, de manera abierta y competitiva, un precio con base en el cual se realizar la evaluacin bajo la siguiente condicin: si el medicamento se incluye en el plan de beneficios, el productor lo tiene que suministrar al sistema de salud al precio originalmente ofrecido para efectos de la evaluacin. 4. Informacin obtenida a travs de otras consultas con grupos de inters. Cuanto se utilicen los registros de prestacin de servicios del sistema (lo cual incluye la base de datos del Estudio de Suficiencia POS-UPC) se cuenta con informacin del precio de compra de intervenciones. Sin embargo, en algunos casos los precios que se tienen responden a paquetes de manejo de un siniestro en salud, por ejemplo puede aparecer el costo total del parto y no discriminar las intervenciones que lo componen. Se recomienda que la informacin de las alternativas contempladas para el anlisis econmico sea lo ms desagregada posible y que cuando se comparen las alternativas se estn cotejando conjuntos equivalentes de intervenciones. En la actualidad existen bases de datos del Ministerio de Proteccin Social, las cuales sern puestas a disposicin de los grupos de investigacin elaboradores de GAI para el levantamiento de costos y, de esta manera facilitar la construccin de evaluaciones econmicas. Igualmente, se tiene conocimiento de estudios realizados por la Universidad Javeriana sobre el costo de intervenciones, como tambin la base de datos de la OMS (CHOssing Interventions that are Cost Effective) [3]. Cualquier fuente que se adopte para construir las evaluaciones econmicas debe ser explicita, indicando el ao de referencia, uso de imputaciones, uso de tasas de descuento y ajustes por inflacin. Tambin, para el reporte de los resultados de la evaluacin econmica, se sugiere presentar las fuentes de costos consultadas en una tabla resumen que contenga al menos las siguientes variables (Herramienta 10-E): Base de datos consultada Objetivo y usos de la base de datos Quienes reportan informacin Periodicidad de recoleccin Variables y su descripcin Estrategias de bsqueda Resultados que se han obtenido Quienes la pueden consultar
En adicin a estas consideraciones, el GDG debe agotar su conocimiento de las fuentes de informacin del sector para completar la lista exhaustivamente (lo cual posiblemente implique sealar ms de una fuente para un servicio). Evaluacin de fuentes de informacin Las fuentes de informacin para los costos se deben evaluar segn lo establecido en el paso 3E, sobre evaluar las EE existentes. Adems evaluar de acuerdo con los siguientes criterios: Validez: establece si la fuente mide lo que debe medir (p. e. el costo unitario del servicio). Representatividad: la variable a medir es el costo unitario del servicio en todo el pas.
Dicho costo medio puede variar, por lo cual habra que aproximarse a un costo unitario promedio a nivel nacional. Se debe preguntar lo siguiente: La fuente refleja los costos de produccin medios del pas? La fuente es una muestra de la poblacin o es una muestra probabilstica representativa? Sesgos: establece qu propiedades de la fuente pueden sesgar la medicin: mbito urbano o rural Subregistro o problemas de codificacin en los registros administrativos. Sesgo estratgico. Esto se presenta si la fuente original del dato sabe de antemano cul va a ser el uso de la informacin y se puede tener un inters en que el registro de los costos sea superior o inferior al real. Margen de error, si es una muestra probabilstica. Consistencia interna de los datos Completitud Actualizacin
En forma paralela con esta evaluacin se deben identificar posibles ajustes que subsanen los defectos de calidad de las fuentes. Por ejemplo, al cruzar la informacin sobre una misma transaccin proveniente de dos fuentes (el comprador y vendedor) se puede validar la calidad de los datos. Si la informacin corresponde a aos anteriores al ao base del anlisis se podrn ajustar por la inflacin causada para aproximarse ms a los valores reales actuales al momento del estudio. Seleccin final de fuentes y plan de recoleccin Para cada servicio a ser considerado en el anlisis se deber elegir una fuente de informacin de costos de acuerdo con la anterior evaluacin. El estndar de calidad requerido para la fuente seleccionada para cada servicio ser mayor cuanto mayor sea la importancia que tiene el dato en los resultados, de acuerdo con el conocimiento de GDG. Si el grupo no est satisfecho con la calidad de una fuente podr sugerir a la institucin gestora de la GAI la estrategia necesaria para la generacin de la misma. Dado que esto toma tiempo en el corto plazo deber utilizar la mejor de las fuentes disponibles, informando las salvedades sobre su calidad y haciendo anlisis de sensibilidad para verificar si los resultados cambian bajo supuestos alternativos en torno los datos crticos sobre costos unitarios. Alguno de los miembros de GDG almacenar la informacin en manejadores de bases de datos de amplio conocimiento pblico y utilizacin. Corresponde a la institucin gestora de la GAI aclarar lo relacionado con el almacenamiento de la informacin, la propiedad intelectual asociada a la misma (habeas data si fuera pertinente), y consulta de los datos primarios por parte de los grupos de inters. El apoyo de los gestores de las GAI tambin es importante en la bsqueda o elaboracin de los costos asociados a los servicios, y se recomienda igualmente tener en cuenta el posible soporte que podran brindar instituciones con experiencia en la elaboracin de costos unitarios como es CHOICE de la OMS.
Recomendacin de base Identifique la necesidad de informacin y sus posibles fuentes Fuentes de informacin de costos recomendadas: o Medicamentos: Valor de la mediana publicada en el SISMED. Utilizar valores mnimo y mximos para anlisis de sensibilidad. o Procedimientos: ISS o SOAT ajustado a inflacin. Para el anlisis de sensibilidad utilizaron valores que oscilaron entre el 25- 48%. o Insumos Evaluar la calidad de las fuentes de informacin Seleccione las fuentes de informacin para cada recurso Para cada recurso /servicio especifique la fuente de informacin utilizada En el caso que el GDG no est de acuerdo con la calidad de una fuente de informacin, podr sugerir a la institucin gestora de la GAI, la estrategia para su elaboracin
Anexo 3. Contenidos ms importantes de las listas de chequeo publicadas para conducir y reportar evaluaciones econmicas en salud. Criterio Adams, Gerard, Sacristan, Clemens, Gold, Drummond, Unger, Chiou, Evers, Grutters, Suma 1992 1992 1993 1995 1996 1996 2003 2003 2005 2011 Descripcin de x x x x x x x 7 poblacin objetivo Eleccin de x x x x x x x x 8 alternativas Pregunta de x x x x x x x 7 estudio econmica Diseo de x x x x x x x 7 estudio econmico Periodo de x x x x x x 6 seguimiento Perspectiva x x x x x x x x x x 10 Identificacin x x x x x 5 econmica Medicin x x x x x x x 7 econmica Valoracin x x x x x x 6 econmica Identificacin x x x x x x x x 8 de desenlaces Medicin de x x x x x x x x 8 desenlaces Valoracin de x x x x 4 desenlaces Ajustes para la x x x x x x x x x 9 variacin
temporal Sensibilidad e x x x incertidumbre Presentacin x x de resultados Generalizacin x de resultados Anlisis x x incremental Independencia de investigadores tica y x x distribucin de efectos Adaptado de: Agency for healthcare research and review of quality assessment tools.
x x
x x x x
x x x x x
x x
x x x
9 7 6 8 3
x x
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x x
quality. Best practices for conducting economic evaluations in health care: A systematic

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Actualizacin de la Gua Metodolgica para la elaboracin de Guas de Atencin Integral en el Sistema General de Seguridad Social en Salud Colombiano, componente

Gua metodolgica para la realizacin de evaluaciones econmicas

No relevante para la evaluacin econmica

1. Observaciones no publicadas. Priorizacin de las evaluaciones econmicas de una gua de

Paso 2E. Enmarcar la evaluacin econmica

(ambulatorio/hospitalario, grado de cumplimiento de intervencin o tratamiento) [1].

2, ni a pacientes con diabetes gestacional.

0.8794 0.8640 0.9783

6.416.95 11.147.68 3.088.69

Paso 3E. Revisin de evaluaciones econmicas existentes en la literatura

Health Technology Assessment Database (HTA)

NHS Economic Evaluation Database (NHS EED)

Health Business Fulltext Elite

Cochrane Database of Systematic Reviews

Incluir un tercer revisor

Los artculos incluidos se deben resumir segn la herramienta 5-E.

http://www.york.ac.uk/inst/crd/pdf/Systematic_Reviews.pdf. [Fecha de Acceso: 23 de enero de 2013]

AVAC=tiempo en un estado de salud x valoracin de calidad de vida en ese estado de salud

http://www.cadth.ca/media/pdf/186_EconomicGuidelines_e.pdf [Fecha de acceso: 14 de Enero del 2013]

Paso 6E. Estimacin de los costos: Identificacin, medicin y valoracin

asociados al tratamiento de enfermedades distintas a la evaluada durante el periodo de vida extendida.

Descuento de los costos

http://www.cadth.ca/media/pdf/186_EconomicGuidelines_e.pdf [Fecha de acceso: 14 de Enero del 2013]

Paso 7E. Diseo y aplicacin de modelos de decisin

Fuente: Chancellor, Hill 1997[8]

sistemticas de la literatura clnica.

Fuente: (Chancellor, Hill et al. 1997)[8]

Paso 8E. Anlisis de sensibilidad

Anlisis de sensibilidad simple

Anlisis o Escenarios Extremos

Anlisis de Sensibilidad Probabilstico

http://www.cadth.ca/media/pdf/186_EconomicGuidelines_e.pdf [Fecha de acceso: 14 de Enero del 2013]

Paso 9E. Presentacin y discusin de resultados

Pregunta econmica Alta

Calificacin Moderada Baja

Fuente: Elaboracin propia

Fuente: Elaboracin propia

HERRAMIENTA 3-E: MATRIZ DE DECISIN DE REALIZACIN DE EVALUACIN ECONMICA

Fuente: Elaboracin propia

Herramienta 4-E. Formato estndar para reportar el marco de la EE

Define grupos y subgrupos de pacientes y justifique su eleccin

Define el mbito de atencin

Define horizonte temporal y justifica su eleccin

Define alcance de las comparaciones, tipo de EE y justifica su eleccin

Define y describe las alternativas de tratamiento o intervencin y justifica su eleccin o exclusin

Herramienta 5-E. Revisin de la literatura sobre EE

Herramienta 7-E. Lista de chequeo de Phillips para evaluacin de modelos

Tasa de utilizacin del servicios

Fuente: Elaboracin propia

HERRAMIENTA 9-E: REPORTE ESTIMACIN DE COSTOS

Herramienta 10-E. Matriz de sntesis de fuentes de costos consultadas

Define la Perspectiva y justifica su eleccin

Define Estrategias y comparadores y justifica su eleccin

Define el Tipo de modelo y justifica su eleccin

Define el Horizonte de tiempo y justifica su eleccin

Define estados de enfermedades y justifica su eleccin

Define la duracin del ciclo

Realiza Identificacin de datos

Describe el Modelamiento de datos

Describe los Datos de base

Define los Efectos de tratamiento

Define los Costos y fuentes de informacin

Define Utilidades y justifica su eleccin