ndice

EDITORIAL
1. Presentacin de la Revista (Daniel Rodrguez, Leandro Luciani Conde) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 3 2. Editorial (Emiliano Galende) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 6 3. Editorial (Francisco Torres Gonzlez) . . . . . . . . . . 13 4. Cuidados y Necesidades de las personas afectadas por Trastornos Esquizofrnicos que viven en la comunidad. Documento para el consenso internacional propuesto por la Red Maristn (Coordinador: Francisco Torres Gonzlez) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 17

ARTCULOS
1. Criminologa y psiquiatra: el trauma del primer encuentro (Eugenio Zaffaroni) . . . . . . . . . . . . . . . . . 25 2. El concepto de Comunidad en la Salud Mental Comunitaria (Sara Ardila, Emiliano Galende) . . . . . 39 3. Equipos de salud mental, instituciones totales y subjetividad colectiva. Una experiencia de transformacin institucional (Silvia Faraone, Ana Valero, Ernestina Rosendo, Flavia Torriccelli) . . . . . . 51 4. Investigando sobre procesos de evaluacin de programas de reinsercin comunitaria de personas externadas de instituciones psiquitricas (Sara Ardila, Alicia Stolkiner) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 65 5. Del hospital psiquitrico a la atencin en salud mental comunitaria (Mara Cecilia Lpez Santi) . . . . . 77 6. El rol de los trabajadores de la salud en el contexto de las polticas reparatorias por violaciones de derechos humanos (Sabrina Balaa, Federico Kaski, Silvana Reinoso, Javier Rodriguez, Fabiana Rousseaux, Juliana Serritella) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 85

DEBATES
1. Inicio a la Seccin Debates . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 97 2. Entrevista al Lic. Yago Di Nella. Director Nacional de Salud Mental y Adicciones (Mara Teresa Lodieu y Leandro Luciani Conde) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 98 3. Ley 26.657: El desmontaje del sistema represivo en salud mental (Leonardo Ariel Gorbacz) . . . . 112 4. Introduccin a la Unidad de Letrados art. 22 Ley 26.657 (Mariano Laufer Cabrera y Mara Teresa Lodieu) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 118 5. Entrevista al Dr. Mariano Laufer Cabrera. Coordinador de la Unidad de Letrados (Mara Teresa Lodieu) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 119

autoridades de la universidad nacional de lans Dra. Ana Jaramillo, Rectora Mg. Nerio Neirotti, Vicerrector Dr. Daniel Horacio Rodriguez, Director del Departamento de Salud Comunitaria Comit Editorial Mirta Fabris, Ana Farber, Hctor Muzzopappa Oscar Tangelson, Daniel Rodrguez revista salud mental y comunidad Director: Emiliano Galende, Director del Doctorado Internacional de Salud Mental Comunitaria, Departamento de Salud Comunitaria, Universidad Nacional de Lans Director Asociado: Daniel Rodrguez, Director del Departamento de Salud Comunitaria Comit Editorial Guadalupe Ares Lavalle - Universidad Nacional de Lans. Universidad de Buenos Aires Alejandra Barcala - Universidad Nacional de Lans. Universidad de Buenos Aires Silvia Faraone - Universidad de Buenos Aires Mariano Laufer Cabrera - Defensora General de la Nacin del Ministerio Pblico de la Defensa - Universidad de Buenos Aires Mara Teresa Lodieu - Universidad Nacional de Lans Leandro Luciani Conde - Universidad Nacional de Lans. Universidad de Buenos Aires Mara Cecilia Lpez Santi - Hospital Neuropsiquitrico Dr. Alejandro Korn Susana Yacobazzo - Universidad Nacional de Lans Comit Cientfico Victor Aparicio Basauri - Organizacin Panamericana de la Salud /OMS Mario Argandoa - Universidad Mayor de San Simn- Bolivia Cecilia Ausgburger - Instituto Lazarte- Universidad Nacional de Rosario Dinarte Ballester - Universidad Federal de Porto Alegre- Brasil Valentin Barenblit - Centre IPSI- Barcelona- Espaa Miguel Caldas de Almeida - Universidad Nova de Portugal Luis Salvador Carulla - Universidad de Cadiz- Espaa/OMS Raquel Castronovo - Universidad Nacional de Lans Silvina Cavalleri - Universidad Nacional de Lans Hugo Cohen - Organizacin Panamericana de la Salud Rubn Efron - Universidad Nacional de Lans Daniel Frankel. - Universidad Nacional de Lans Mabel Grimberg - Universidad de Buenos Aires

Mara Graciela Iglesias - Universidad Nacional de Mar del Plata Gregorio Kaminski - Universidad Nacional de Lans Alfredo Kraut - Corte Suprema de Justicia de la Nacin Michael King - Royal Free Hospital-Universidad de Londres- Inglaterra Susana Margulies - Universidad de Buenos Aires Susana Murillo - Universidad de Buenos Aires Benjamin Vicente Parada - Universidad de Concepcin- Chile Ariadne Runte - Universidad de Granada- Espaa Sandra Saldivia - Universidad de Concepcin- Chile Alicia Stolkiner - Universidad Nacional de Lans Universidad de Buenos Aires Francisco Torres Gonzlez - Universidad de Granada - Espaa Graciela Touz - Universidad de Buenos Aires Miguel Xavier - Universidad Nova de Portugal Roxana Ynoub - Universidad de Buenos Aires Graciela Zalda - Universidad de Buenos Aires

Suscripcin y correspondencia saludmentalycomunidad@unla.edu.ar

ISSN: 2250-5768 Diseo de cubierta e interior, ilustraciones: Vladimir Merchensky, www.tantatinta.com Impreso en Argentina Queda hecho el depsito que marca la Ley 11.723. Prohibida la reproduccin sin la expresa autorizacin por escrito. Los autores. Ediciones de la UNLa. 29 de setiembre 3901 Remedios de Escalada - Partido de Lans Pcia. de Buenos Aires - Argentina Tel. +54 11 6322-9200 int. 227 publicaciones@unla.edu.ar www.unla.edu.ar/public

Presentacin

Dr. Daniel Rodrguez Director Departamento de Salud Comunitaria Mgter. Leandro Luciani Conde Coordinador del Departamento de Salud Comunitaria

Es un motivo de alegra para esta Direccin inaugurar un nuevo proyecto editorial, en momentos en que se respiran en nuestro pas aires de cambio auspiciosos para el campo de la Salud Mental. El rea de Salud Mental del Departamento de Salud Comunitaria, primer rea formalmente constituida de la Universidad, fue jerarquizada ya desde los comienzos de nuestra vida universitaria al cantar presente en la comunidad cuando inaugur sus actividades de extensin en la Primera Jornada de Salud Mental Comunitaria de Setiembre de 1996. Fue muy significativo que en la misma, junto a destacadas figuras nacionales e internacionales, se hiciera presente, en la que fuera una de sus ltimas visitas a nuestro pas, el Profesor Mauricio Goldemberg, figura seera y maestro de muchos de nosotros, en cuyo servicio la mencin a las actividades interdisciplinarias y comunitarias, haba dejado de ser una inexorable declaracin de principios, para convertirse en un hecho cotidiano.

En todos los que de distintas maneras participamos de aquel momento clave en la reconfiguracin de las prcticas de salud mental argentina, exista la sensacin de que tenamos que recuperar y dar continuidad a dicho proyecto, fortaleciendo su potencia renovadora desde el campo acadmico. Creemos que en el tiempo transcurrido desde entonces esa expectativa se ha visto ampliamente confirmada a travs de las actividades acadmicas, de cooperacin e investigacin que hemos desarrollado hasta el da de hoy. Cabe sealar en este sentido, que la idea de Universidad Urbana Comprometida que funda nuestro proyecto institucional, posibilit que el rea no se instale en la vocacin de produccin y reproduccin de un Saber descontextuado y alejado de los problemas reales del campo sino, a la inversa, lo haga promoviendo el desarrollo de sinergias entre los diversos actores en juego en dicho campo (usuarios, trabajadores de salud, polticos y tcnicos, vecinos, familiares de usuarios, representantes de la comunidad, etc)

EDITORIAL

mente demasiado ocupados en abrir nuevos rummotivados por el afn transformador de la realibos, lo que dej en manos de sus ms cercanos dad socio comunitaria. discpulos la tarea de reconstruccin de sus ideas. El dictado de Carreras de Especializacin en Por su parte, a la necesidad de ampliar los Salud Mental Comunitaria realizado por convemrgenes de difusin y discusin de estas tenios de cooperacin destinados a la capacitacin mticas, agregamos el afn de ofrecer un espade los trabajadores de salud mental en distincio de publicacin para investigadores en salud tos escenarios locales, como los de La Pampa o mental comunitaria ajustado a los estndares el Municipio de Lans; o las actividades de asisde publicacin cientfica internacional; espacio tencia tcnica desarrolladas con distintas gestioque en nuestro medio se encuentra an vacante. nes de gobierno (Direccin Provincial de Salud Pensamos en un esMental de la Provincia de pacio inclusivo en el que Chubut, Secretara de Satengan cabida las diverlud del Municipio de Tansas disciplinas que condil entre otras) dan cuenensamos en un espacio fluyen en Salud Mental, ta de este proceso. inclusivo en el que tengan tanto las que se apoyan Como tambin lo harigurosamente en metocen las numerosas cocabida las diversas disciplinas dologas cercanas a las hortes desarrolladas de que confluyen en Salud ciencias naturales, como la Carreras de Maestra y Mental, tanto las que se aquellas ms cercanas a Doctorado en Salud Menapoyan rigurosamente en las ciencias sociales, en tal Comunitaria. Programetodologas cercanas a las que la rigurosidad sea ma internacional este llas ciencias naturales, como la mxima que permite el timo que a partir de su estudio de un objeto que inclusin inicial en la Red aquellas ms cercanas a las en sentido estricto no es Maristn, y del apoyo por ciencias sociales. muy calculable, como lo ella brindado, ha lograes el sujeto humano y sus do instalarse tanto en el problemticas. mbito nacional como inEl desarrollo de la Salud Mental Comunitaria ternacional como una valorada instancia de foren la Argentina, como lo detalla Emiliano Gamacin de recursos humanos. Vale sealar el relende, es un proceso que ha tenido lugar con conocimiento acadmico que este Programa de marchas y contramarchas y experiencias dispaDoctorado consigui al obtener la mxima cateres en distintas regiones del pas. En este mogora otorgada por el organismo acreditante a mento histrico, en un pas en el que conviven nivel nacional (CONEAU). valiosos aportes de las distintas disciplinas que Con el actual emprendimiento del rea, la Reconfluyen en el campo de la Salud Mental, ya no vista Salud Mental y Comunidad, se agrega una pieson ideas o leyes como la recientemente aprobaza que nos estaba faltando: la de iniciar con este da las que nos faltan respecto de lo que debieproyecto una actividad de difusin que a veces lara hacerse en materia de Salud Mental, sino enmentamos no hayan podido desarrollar en su mocontrar formas de llevarlas a cabo de un modo mento algunos socios fundadores del campo, integrado, a escala nacional, con recursos hucomo lo fueron Pichon Rivire o el mismo Maumanos capacitados para la tarea. ricio Goldemberg, para citar algunos, probable-

Tanto en el mencionado recorrido histrico como en el aporte del Dr. Francisco Torres Gonzlez, se nos habla y muestra, siguiendo la definicin de ste ltimo, de la existencia de un ncleo duro que resiste a los avances de los procesos de reforma, a pesar de los logros que se van evidenciando progresivamente en distintos terrenos. Es evidente que la asignatura pendiente de nuestra anhelada reforma est ligada en parte al avance de los procesos democrticos, y a sus vaivenes, pero la cada de los regmenes totalitarios registrada en la mayor parte del mundo, y especialmente en nuestra Latinoamrica, tambin nos muestran que la relacin democraciareforma no es ni lineal ni automtica. Si recordamos aquello de Bobbio de las promesas incumplidas de la democracia comprobamos que no hace falta que exista una dictadura del Estado para que se mantengan en la sociedad, distintas expresiones de discriminacin y exclusin de los diferentes, dentro de las cuales cabe como ejemplo paradigmtico, el tratamiento que se les ha dado y se sigue dando a las formas ms extremas del sufrimiento humano de las que ms especialmente nos ocupamos. Es condicin necesaria (aunque no es siempre suficiente) la formacin de profesionales reflexi-

vos en las distintas etapas de grado y posgrado, capaces de gestionar los procesos necesarios en los sistemas de atencin y cuidado, de manera de evitar la reproduccin de aquellas formas instituidas de trabajo que sostienen los prejuicios que histricamente recayeron sobre las personas con padecimiento mental. Pero tambin es imprescindible avanzar en la construccin epistemolgica, ontolgica y praxiolgica de un nuevo concepto de salud mental, abierto a nuevos horizontes de conocimiento. La revista que hoy da sus primeros pasos abre sus puertas a las distintas disciplinas, teoras y saberes que intervienen en las problemticas de salud mental comunitaria, de manera de contribuir en la direccin de los cambios culturales y sociales que inexorablemente debern acompaar la emergencia de una nueva mirada del sufrimiento mental y de las formas de abordarlo. Recuperar la herencia de aquellos que sentaron las bases para un trabajo en salud mental democratizador de las relaciones sociales involucradas en el proceso de atencin, y potenciar la capacidad creativa que la produccin de conocimiento pueda tener para avanzar en ese derrotero, constituyen los pilares en los cuales esperamos se sostenga este nuevo emprendimiento del Departamento de Salud Comunitaria.

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Emiliano Galende Mdico. Psicoanalista. Director del Doctorado Internacional de Salud Mental Comunitaria, Departamento de Salud Comunitaria, Universidad Nacional de Lans.

Esta revista de Salud Mental y Comunidad llega al lector con cierto retraso; hace tiempo el proyecto de su publicacin estaba en los planes del grupo docente e investigadores de la Universidad Nacional de Lans. Las razones de este retraso son varias y no es momento de su justificacin. Lo cierto es que hoy est disponible y esperamos cumplir con los objetivos que nos planteamos para su publicacin. Existen revistas, especialmente de los pases centrales, dedicadas a la publicacin de la produccin cientfica de los psiquiatras. En general estas revistas aceptan trabajos de investigacin, proyectos o informes, que responden a estudios realizados con metodologa que llamaremos positivista, especialmente cuando se trata de establecer tasas o medidas sobre los problemas investigados, tanto de epidemiologa sobre prevalencia de patologas especficas como de estudios sobre la evaluacin de Servicios. De otro lado, ms dominante en nuestros pases de Amrica Latina, y entre ellos de Argentina, existen numerosas publicaciones que abordan ensayos crticos, debates, posiciones y opiniones

sobre lo que es o debera ser la Salud Mental. Publicaciones que reflejan investigaciones rigurosas en muchos casos y que en general se trata de estudios con metodologas cualitativas, con fuerte impronta de modelos experimentados en antropologa, sociologa o psicologa de referencia psicoanaltica. Estos tienen el valor de expresar claramente la situacin dominante del campo de salud mental en nuestros pases, abrir debates importantes sobre la situacin de los servicios y los problemas de salud mental prevalentes en la poblacin, a la vez que representan un aporte de informacin aun poco tenida en cuenta por los planificadores y gestores de Salud Mental. Podemos observar que estas investigaciones son sumamente ricas en la informacin crtica que aportan sobre la salud mental de la poblacin, los impactos sociales y culturales, las deficiencias de los servicios, la carencia de atencin en algunos casos, pero a la vez de sus estudios no siempre resultan propuestas que permitan avanzar en la construccin de una nueva comprensin de los trastornos mentales, desarrollen un enfoque interdisciplinarios de

los mismos y su forma de tratarlos. Una excepcin importante de sealar es la del Anuario de Investigaciones que publica la Facultad de Psicologa de la Universidad de Buenos Aires, que da muestras de un semillero importante de investigaciones, en parte de investigadores en formacin, que abren un sendero interesante y esperanzador para el futuro de la investigacin en Salud Mental en nuestro pas. Los objetivos que nos proponemos con esta nueva revista responden al inters de lograr un espacio de publicaciones que no excluya a ninguna de las dos orientaciones mencionadas, esto es de reflejar a travs de lo publicado aquellas investigaciones rigurosas, independientemente de si para sus objetivos y metodologas utilicen criterios cuantitativos, cualitativos, o combinen ambos, que ser sin duda lo ms frecuente. Asimismo contaremos con una seccin de Debates, en la que se podrn publicar ensayos, entrevistas con referentes de nuestro campo, y de algn modo tambin opiniones fundadas o propuestas de encuentros o actividades dentro de los ejes propuestos. Se trata de ampliar el campo y expresar en su publicacin los estudios sobre salud mental que realmente se hacen, especialmente en Argentina y los pases de Amrica Latina. Fijar esta lnea de publicacin es concordante con el trabajo de nuestro grupo de Salud Mental y Salud Colectiva desde hace varios aos, cual es el de desarrollar en los estudios universitarios, especialmente de posgrado, la enseanza y la investigacin desde la perspectiva comunitaria de los cuidados de salud mental. Desde hace 17 aos lo hacemos a travs de los posgrados y no perdemos la expectativa de impactar tambin en la enseanza de grado en aquellas disciplinas involucradas en la atencin de salud mental (medicina, psicologa, enfermera, trabajo social) y en el dilogo imprescindible con reas del conocimiento como la antropologa, la filosofa, el psicoanlisis, donde cada una desde su perspectiva disciplinaria indagan acerca del espritu humano y sus avatares. Desde 1997 desarrollamos en la Universidad Nacional de Lans una Maestra en Salud Mental Comunitaria, la cual han cursado ms de doscientos alumnos

en nueve cohortes y han defendido y aprobado sus tesis de investigacin cerca de veinte. Entre los aos 2005 y 2009 se implement una Carrera de Especializacin en el mismo tema, en dos cohortes: una en convenio con el Gobierno de la Provincia de La Pampa y apoyo de la Universidad Nacional de La Pampa, cuyos alumnos fueron todos los profesionales que se desempean en los servicios de salud mental de la provincia, y otra en convenio con el Municipio de Lans, con el mismo criterio y participacin de sus profesionales. Desde el ao 2002, mediante un subsidio de la Unin Europea, desarrollamos un programa internacional de Doctorado en Salud Mental, el cual est cumpliendo en la actualidad su cuarto ciclo. Por este programa Argentina cuenta hoy con siete Doctores en Salud Mental Comunitaria, y ms de sesenta estn desarrollando sus investigaciones para la tesis doctoral. Todos estos programas han sido acompaados y compartidos con una red de ocho universidades, cuatro de Europa y cuatro de Amrica Latina, la Red Maristn, de la cual formamos parte desde su fundacin en 1997 y continuamos compartiendo diversas actividades de investigacin conjunta y de formacin de posgrado en las Universidades de Granada (Espaa), de Concepcin (Chile) y los nuestros en Lans. La pertenencia y la colaboracin en esta Red ha sido un aporte crucial para el desarrollo de los proyectos que implementamos. El Profesor Francisco Torres Gonzlez, catedrtico de la Universidad de Granada y presidente actual de la Red que ha escrito parte de la Editorial en nombre de la Red, ha sido no solo el iniciador sino tambin un conductor incansable de todos sus proyectos. l mismo, junto a todos los que representan a sus universidades ante la Red Maristn, forman parte del Comit Cientfico de esta revista y sern los encargados, junto a los dems miembros del Comit, de evaluar los trabajos que lleguen para su publicacin en la misma. Adems de la informacin que leern en la Editorial de Francisco Torres Gonzlez, vale sealar el sentido que desde su fundacin nos llev a integrarnos a este proyecto. Casi todos los

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que representan a sus universidades en la Red han tenido participacin y liderazgo en la reforma de la atencin en salud mental en sus pases, desde el modelo de la psiquiatra asilar hacia el desarrollo de servicios comunitarios y de cuidados, esto es de prcticas, desde una perspectiva comunitaria. En los pases de Europa esta propuesta de reforma, apoyada fuertemente por la Organizacin Mundial de la Salud (OMS), lleva ya cerca de treinta aos de experiencia exitosa, al igual que reformas parciales que en la misma direccin se estn implementando en algunos pases de Amrica Latina. Sin embargo, toda esta nueva experiencia, que est construyendo un nuevo paradigma terico y prctico sobre los criterios de comprensin de los trastornos mentales y de su tratamiento, que implican a la vez nuevos criterios para la organizacin de los servicios y diversos dispositivos de atencin y rehabilitacin, no se acompa desde las universidades con un cambio en la formacin de grado de los profesionales implicados en este campo. Tanto la formacin como las diversas investigaciones siguieron orientadas por el marco de las disciplinas que podemos llamar tradicionales: psiquiatra y medicina. El nuevo enfoque interdisciplinario, que da lugar a nuevas prcticas de cuidados en salud mental, la necesidad de servicios integrados al primer nivel de los cuidados de salud, la problemtica de la rehabilitacin, tanto la temprana en la primer crisis como especialmente la de aquellos pacientes que han permanecido por largos aos institucionalizados en hospitales psiquitricos, el diseo y la gestin de estrategias de atencin con participacin de los usuarios, sus familias y la comunidad, se han desarrollado tendiendo a su organizacin e integracin de diversas disciplinas, se ha ido acumulando una serie de experiencias, tanto de gestin de los servicios como de las prcticas, que no se han reflejado cabalmente en la formacin acadmica y en la inves-

tigacin. El desafo que asumieron las universidades de la Red, con apoyo y colaboracin de la OMS y del Programa de Salud Mental de OPS, es justamente el de llevar a las universidades esta nueva perspectiva, para la formacin, en principio de posgrado pero con el anhelo de alcanzar tambin una reformulacin de la enseanza de grado, como tambin ampliar la investigacin desde este nuevo contexto de la atencin. La Red ha sido as un encuentro fructfero entre psiquiatras con una perspectiva progresista en este campo de la Salud Mental y profesionales de otras disciplinas integrados al mismo. En qu consiste esta nueva perspectiva en Salud Mental que denominamos comunitaria? De qu manera se expresa en Argentina? Para responder a esto hagamos un pequeo repaso histrico. Hasta los aos sesenta del siglo pasado, Argentina tena un modelo de atencin psiquitrico basado en una red de once Colonias, llamadas inadecuadamente de rehabilitacin, esparcidas en diversas provincias, en general en reas rurales y con similar diseo arquitectnico. Las primeras de ellas fueron diseadas por Domingo Cabred, quien conoca el movimiento de Open Door, vigente a comienzos del siglo pasado en EE.UU. Adems un conjunto de Hospitales Psiquitricos en varias de las capitales de provincia y en la Capital Federal. La hegemona de la psiquiatra clsica era total en estos servicios y la cronificacin habitual de los pacientes era asumida como propia del carcter de la enfermedad mental. En 1957 llegan al pas las noticias de la profunda crtica al sistema de la psiquiatra asilar y la denuncia de las condiciones de los hospitales psiquitricos, que haba surgido en la Europa de posguerra. El gobierno militar de entonces crea por Decreto Ley el Instituto Nacional de Salud Mental (en 1953 la Asamblea de la OMS haba recogido estas denuncias y dictado una recomendacin de avanzar hacia crite-

tintos sectores concurren a grandes debates en rios ms amplios de salud mental, proponienlos Congresos, desarrollan una crtica profundo el modelo de Comunidades Teraputicas, en da del sistema asilar en el pas y forman orgadesarrollo en ese tiempo en Inglaterra). Al poco nizaciones interdisciplinarias, como la Coorditiempo, por iniciativa de este Instituto, se crea nadora de Trabajadores de Salud Mental en el la Comisin Nacional Asesora en Salud Mental, ao 1972. Los aos setenta del siglo pasado fueque integran los once directores de dichas Coron sin duda los comienzos de una reforma de lonias de alienados. Adems de asesorar al Dila atencin en Salud Mental en el pas, apoyarector del Instituto, esta Comisin organiza las do en un gran movimiento de profesionales que primeras Jornadas Nacionales de Salud Mental, reciban el respaldo de algunas organizaciones que reiter anualmente en distintos puntos del sindicales, grupos poltipas y que convocara en cos y amplios sectores de los primeros aos a los la cultura. psiquiatras que se desLa dictadura de los empeaban en los psiasta los aos sesenta aos setenta y seis logr quitricos, pero luego, del siglo pasado, Argentina desmantelar estas inicon la graduacin de los ciativas y su objetivo de primeros psiclogos (ao tena un modelo de atencin mantener el orden y 1963) stos se agregan a psiquitrico basado en la hegemona de los psilos participantes de estas una red de once Colonias, quiatras asilares en los Jornadas. En esos aos llamadas inadecuadamente servicios de Hospitales un sector de psiquiatras, de rehabilitacin, esparcidas Psiquitricos y Colonias. mayoritario pero ya no en diversas provincias, en Con el retorno de la deintegrado en los hospitamocracia, con Mauricio les psiquitricos, forma general en reas rurales y con Goldemberg una vez ms la Federacin Argentina similar diseo arquitectnico. liderando una propuesde Psiquiatras y convoca ta de cambio y esta vez a un Primer Congreso Arcomo consultor de OPS/ gentino de Psiquiatra en OMS en Argentina, se inicia un nuevo camino la Ciudad de San Luis, al cual sucedieron luego que en sus comienzos no integr la experienseis Congresos y numerosas Jornadas. Mauricio cia de los aos setenta. El Instituto Nacional de Goldemberg, que haba asumido la direccin del Salud Mental haba desaparecido y el gobierno Servicio de Psicopatologa del Hospital Araz cre la Direccin Nacional de Salud Mental, que Alfaro en Lans, es convocado a disear junto se hace cargo de la propuesta diseada por Gola Abraam Sonis, el primer Programa de Salud demberg. Esta nueva Direccin Nacional logr Mental en la Ciudad de Buenos Aires, que crea fundar en casi todas las provincias Direcciones dos Centros de Salud Mental y varios Servicios de Salud Mental provinciales y se implement en Hospitales Generales. A su vez los psiclouna Residencia Interdisciplinaria en Salud Mengos, que se iban tambin incluyendo en muchos tal (RISAM), en la cual se formaron muchos de de los servicios de hospitales psiquitricos, forlos profesionales que retomaron la senda de la man la Confederacin de Psiclogos de la Repprometida reforma de la atencin psiquitriblica Argentina (COPRA) y pasan a formar parte ca en el pas. Es tambin en esta dcada que code los Congresos bianuales de la FAP. Estos dis-

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menz el programa de Salud Mental en la Provincia de Ro Negro, una experiencia que en el caso de Argentina mostr un camino de transformacin que se ha consolidado en el tiempo y ha servido de ejemplo a otras iniciativas. Estos intentos, luego de la sufrida dictadura, permitieron algunos avances, sembraron nuevos compromisos de profesionales con la reforma y en varios de los hospitales psiquitricos y Colonias se implementaron exitosos programas de externacin de pacientes. En el campo intelectual los criterios interdisciplinarios se implantaron con fuerte aceptacin y la consigna de integrar a la comunidad como perspectiva para la atencin se difundi fuertemente en todo el pas. Recordemos que fue a comienzos de los aos noventa que se concreta la Declaracin de Caracas, un ao antes de la decisin de la Asamblea de Naciones Unidas de acordar entre 180 pases los Principios para la atencin de la salud mental. Los ltimos veinte aos en Argentina, y en parte de los pases de Amrica Latina, se caracterizaron por un notable desarrollo entre los profesionales de la salud mental de los principios de salud mental y de las estrategias de participacin de la comunidad, junto a una crtica profunda del sistema asilar, basado en la internacin en hospitales monovalentes, aun dominante en el pas que sigue contando con 42 hospitales psiquitricos, con caractersticas diferentes, no todos de perfil asilar tradicional, y, con diferentes nombres ahora, y an estn las once Colonias de alienados con su tradicional poblacin de crnicos. Los Congresos de Salud Mental y Derechos Humanos que organizan anualmente la Universidad de las Madres de Plaza de Mayo, al que asisten entre cuatro y cinco mil profesionales y estudiantes de diferentes disciplinas vinculadas con la salud mental, numerosas Jornadas dedicadas al tema, entre ellas varias organizadas por instituciones o grupos del sistema judicial, abordando la situacin

asistencial y jurdica de los enfermos mentales internados en hospitales psiquitricos, junto al reclamo de reforma del sistema jurdico que regula la vida de estos pacientes, dan muestra cabal de la amplitud de este espritu de reforma de la atencin en salud mental en nuestro pas. Al mismo tiempo diferentes organismos internacionales han producido declaraciones (la de Caracas centralmente), la Convencin sobre los Derechos de Nios y Adolescentes, la ms reciente sobre Discapacidad, los Principios de Naciones Unidas de 1991, algunos fallos de la Corte Suprema de Justicia de la Nacin y de la Corte Interamericana de Derechos Humanos, una poltica activa de OPS/OMS guiada por esta nueva legislacin de derechos y propuestas de nuevos servicios, se acompa desde las universidades con distintos programas de formacin de posgrado y algunas reformas en los planes de estudio en Medicina y Psicologa. La Maestra en Salud Mental que implementa la Universidad Nacional de Entre Ros con un programa afn a estos principios, la desarrollada por la Universidad Nacional de Tucumn, la de la Universidad de la Repblica en Uruguay, la que Paulo Amarante dirige en la Universidad de Ro de Janeiro, por nombrar solo algunos de estos posgrados, son muestra de que la reforma est avanzando en el sector profesional, con apoyo tambin de grupos intelectuales, de la cultura y especialmente de los movimientos de Derechos Humanos. As llegamos a la reciente decisin del gobierno de crear la Direccin Nacional de Salud Mental y Adicciones, rgano jerarquizado del Ministerio de Salud de la Nacin, y a la sancin de la Ley 26.657 que reordena de manera profunda la relacin represiva y discriminatoria del enfermo mental con el sistema judicial del Estado. Esta Ley, bajo una perspectiva de derechos humanos y de ciudadana, y que impone la obligacin del Estado de atender con proteccin de derechos a quienes padecen de trastorno mental, inaugura

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Educacin) que son partcipes necesarios para el una nueva poca en el modo de comprensin del xito de estos programas. En segundo lugar se Estado sobre la persona con trastorno mental y trata de avanzar y consolidar un sistema altergenera un nuevo marco normativo para su tranativo de atencin que reemplace las funciones tamiento. Una nueva poltica, centrada en el rede los hospitales psiquitricos, ya en desarrollo conocimiento de derechos, una racionalidad en en varias provincias del pas, siguiendo las prolos tratamientos, un cuidado por la dignidad de puestas que se han formulado desde la OMS/ las personas bajo tratamiento, se est abriendo OPS que condensan las experiencias ya consupaso en Argentina y nos lleva a integrarnos enmadas en otros pases. El desarrollo de cuidatre los pases que ya han asumido estos critedos de salud mental en los servicios de atencin rios. Esta Revista de Salud Mental y Comunidad primaria de la salud, o la est en sintona con esta ampliacin de los ya exisnueva poltica y se propotentes, el respaldo de serne generar suministros vicios en hospitales gede investigacin, opinin sta Revista de Salud nerales con camas para y debate sobre los probleMental y Comunidad se internaciones breves de mas prevalentes a fin de propone generar suministros pacientes en crisis, la imsumar voluntades entre plementacin de la nueva profesionales y sectores de investigacin, opinin y relacin jurdica que essociales y culturales imdebate sobre los problemas tablece la Ley 26.657 de plicados en la problemprevalentes a fin de sumar Salud Mental entre el Estica de la salud mental y voluntades entre profesionales tado y las personas con los derechos humanos. y sectores sociales y culturales trastorno mental, la plaEsta nueva poltica enimplicados en la problemtica nificacin de las poltifrenta varios desafos, cas especficas de proentre ellos dos que son de la salud mental y los teccin de derechos y centrales. Por una parte derechos humanos. apoyo social de los pase hace necesario supecientes bajo tratamiento, rar en Argentina el sisteobliga a una reformulama asilar que an persiscin de las prcticas de los profesionales. El xite, a pesar de los cuestionamientos planteados. to de esta poltica en salud mental depende en Superar esta situacin requiere generar recurgran parte de que logremos profesionales comsos de nuevo tipo, apoyados en la comunidad, penetrados con los principios de la atencin copara rehabilitar, integrar a la sociedad y sostemunitaria y la gestin con participacin de los ner en la comunidad a quienes han permaneciusuarios, las familias y organizaciones de la codo por largos periodos internados en hospitamunidad en los procesos de atencin. De nada les psiquitricos o Colonias. Esto requiere de un servira contar con nuevos servicios comunitaprograma especfico de desinstitucionalizacin, rios si no logrramos modificar las prcticas de que se alimente de las experiencias ya realizadas atencin, ya que el objetivo ltimo de la reforen otros pases, que forme con rigor a profesioma de la atencin es construir una nueva relanales para la gestin de estos programas y que cin entre pacientes y profesionales, alejada de logre los acuerdos con otros sectores del Estado los valores y del ejercicio del poder del mdi(Desarrollo Social, Vivienda, Trabajo, Justicia,

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co especialista. Las nuevas prcticas deben estar basadas en la participacin, la preservacin de los derechos humanos y el respeto de la dignidad de las personas bajo tratamiento. La reforma jurdica que sanciona la Ley 26.657 y el nuevo marco normativo para la atencin, solo puede hacerse efectiva a travs de la relacin especfica entre quienes sufren de trastorno mental y quienes asumimos su atencin y nos brindamos a su cuidado. Esta Revista, que hoy sale a la luz pblica, pretende reflejar a la vez que avanzar en un mbito cientfico, de investigacin, formacin acadmica y de gestin, estas nuevas maneras de comprender los trastornos mentales y su enfoque teraputico. A la vez que promover nuevas investigaciones se hace necesario mantener un debate abierto y amplio sobre esta perspectiva comunitaria de salud mental, donde se impliquen no solo los profesionales dedicados a la atencin y la gestin sino tambin aquellos intelectuales y personas de la cultura que desde el campo social y la cultura pueden aportar a una nueva comprensin de los trastornos mentales y la forma tica de tratarlos. El principio de una comprensin interdisciplinaria de la problemtica de lo mental no se

agota en la formacin de los equipos de atencin y sus prcticas, la apertura a la complejidad de lo humano implicado en el trastorno mental requiere de un enfoque amplio de todas aquellas disciplinas implicadas en la comprensin del espritu humano y la vida en comn, el debate y la crtica son esenciales en este proceso que entendemos como de transicin. Superar el modelo asilar, con todas sus implicancias prcticas en la vida de las personas que han pasado y pasan por sus tratamientos, consiste en recuperar la dimensin de lo humano, es decir, no solo intentar comprender la mente sino a la vez el misterio de la vida en comn. Lo que he tratado de resear constituye solo un camino que se est abriendo, con seales ms claras que nos indican por donde debemos avanzar, marcarse objetivos permiten que avancemos y nos exigen rigor y amplitud intelectual, pero tambin comprensin de que el camino que transitamos para comprender y actuar en salud mental no tiene una estacin de llegada en la cual descansar, como en todo intento de hacer inteligible lo humano, la sociedad y la cultura, lo posible es poder fundamentar la racionalidad del camino que seguimos y, sin duda, marchar, seguir andando.

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Editorial

Prof. Francisco Torres Gonzlez, Licenciado en Medicina y Ciruga. Facultad de Medicina. Universidad de Granada Doctor de la Universidad de Granada. Especialista en Psiquiatra Especialista en Medicina Legal. Presidente de la Red MARISTN Universidad de Granada, Espaa

La Red MARISTN es un espacio acadmico de cooperacin entre universidades de Amrica Latina y Europa. Fue constituida en 1997 gracias a una beca del Programa Amrica Latina Formacin Acadmica (ALFA) de la Unin Europea que permiti tener los plenarios constitutivos en Buenos Aires en abril y en Granada en noviembre de aquel ao. Inicialmente, la Universidad de Granada asumi la coordinacin de la Red, residiendo en la actualidad la Secretara Ejecutiva en la Universidad de Concepcin

Miembros que forman la Red:

Universidad de Granada, Espaa Universidad de Concepcin, Chile Universidad Nacional de Lans, Argentina Universidade Federal de Cincias da Sade de Porto Alegre, Brasil University College London Medical School, U.K. Universidade Nova de Lisboa, Portugal Universidade Estadual de Londrina, Brasil Universidad Mayor de San Simn, Bolivia

Dada la extensin y complejidad de los temas que abarcan la salud mental y el conjunto de la morbilidad psiquitrica, la Red inicialmente acot su campo de inters preferente, optando por desarrollar sus objetivos en aquellas reas que se ocupan de las personas con trastornos mentales que de forma ms prolongada precisan cuidados en la comunidad, bien sea por la gravedad de sus sntomas o por la importancia de sus discapacidades. No obstante, a lo largo de su proceso de desarrollo, la Red ha ido ampliando este espectro de temas, buscando adecuarse a los intereses y necesidades de sus miembros, sin perder el foco en la salud mental y los cuidados comunitarios.

Los objetivos constituyentes de la Red MARISTN fueron y son:

Fomentar la cooperacin, contribuyendo a eliminar deficiencias y desigualdades entre pases. Desarrollar investigacin que permita la transferencia e instalacin de nuevas tecnologas, incluyendo nuevos mtodos e instrumentos de evaluacin.

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EDITORIAL

Contribuir a la formacin de profesionales en el marco de los principios bsicos actuales de modelos comunitarios de atencin a la salud mental.

Programa ALFA de la UE. Con la cooperacin de docentes de las otras universidades de la Red desarroll un Programa bajo el ttulo: Doctorado Internacional en Salud Mental Comunitaria. Tuvo alumnos becados por ALFA de Bolivia, Brasil, Espaa y Chile. El Programa de Estudios de Posgrado en SaEsta Universidad argentina ha mantenido su lud Mental est cumpliendo el primer y el terPrograma de Doctorado, oferta acadmica que cer objetivos. Comenz la Universidad de Grasigue siendo escasa en Amrica Latina, y en nada (1999-2001) con dos programas docentes 2011 ha comenzado su cuarta cohorte. De estos paralelos e intercomunicados: una Maestra Incuatro programas, dos ternacional en Cuidados han sido subsidiados por Comunitarios al EnferALFA. Tanto que en una mo Mental de Larga Evotodava reciente reunin lucin y un Programa de a Red ha procurado estar convocada por ALFA en Doctorado Internacional presente diseminando su Mxico la actividad de con el ttulo de Investiopinin y su experiencia Lans fue sealada como gacin Sobre Cuidados modelo a seguir. Comunitarios a Personas en nmeros congresos Tambin la Universicon Trastornos Psicticientficos de Europa y dad de Concepcin inici cos. Entre los alumnos Amrica Latina. Siempre su Programa de Doctoralatinoamericanos, seis busc el consenso sobre los do en 2009 con sus profueron becados por el valores ticos que deben pios recursos y el apoyo de Programa ALFA y proceinspirar la prctica clnica, la los docentes del resto de dan de Argentina, Brasil universidades de la Red. y Chile; un sptimo alumenseanza y la investigacin En 2011 tiene en desarrono disfrut de una beca de todo aquello que sobre la llo su segunda edicin. del Gobierno de VenezueSalud Mental se trate. Adems de estos docla. Todos cursaron amtorados estructurados bos programas docentes. sobre el apoyo colaboEn aquellos aos de rativo de toda la Red, otras iniciativas surgiecambio de milenio, las enseanzas de posgrado ron de entre sus instituciones miembros manen Latinoamrica carecan en general de oferteniendo el espritu de la Red, pero buscando tas docentes que permitieran alcanzar el Gratambin apoyos externos a la misma. As surdo de Doctor. Mientras tanto las demandas cregi la Maestra en Salud Mental de la Univercan entre los licenciados y las universidades sidad de Lans que va ya por su cohorte nmecada vez valoraban ms la posesin del ttulo de ro 9, en paralelo con el Programa de Doctorado doctor al reclutar sus profesores. Los poseedoya mencionado. Y tambin el Mster Internares del preciado ttulo lo haban obtenido en el cional en Polticas de Salud Mental y Servicios extranjero. La Red se plante, coherente con su que imparte en ingls la Universidad Nova de primer objetivo, comenzar a cubrir ese vaco. Lisboa comenz su andadura en 2009-2010 y se La Universidad Nacional de Lans tom la ha consolidado en el bienio 2010-2011 que se iniciativa y obtuvo en 2002 otro subsidio del

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cursa en la actualidad, estando previsto el tercer curso en 2012-2013. El Estudio Multicntrico MARISTAN da satisfaccin al segundo objetivo, pero tambin al primero y al tercero, porque todo estudio realizado a travs del un consorcio amplio y multicultural como el que supone la Red, es una inigualable oportunidad para la transferencia tecnolgica y la capacitacin de jvenes investigadores. El Estudio se titula: Estigma, Necesidades y Cuidados Informales en personas que padecen esquizofrenia de larga evolucin y que viven en la Comunidad Esta decisin fue solo posible porque los alumnos becados por ALFA en el doctorado de Granada ya referido, tuvieron la iniciativa de hacer sus tesis doctorales de manera mancomunada, compartiendo diseo y bases de datos. Con enorme generosidad y esfuerzo realizaron lo que se haban comprometido. Como procedan de diversas universidades cada uno hara el trabajo de campo en su lugar de origen y as surgi el estudio multicntrico. Los datos iniciales fueron obtenidos (20012003) en una extensa investigacin multinacional de tipo cualitativo usando el mtodo de los Grupos Focales. En ellos volcaron sus puntos de vista los usuarios de servicios psiquitricos y los cuidadores formales e informales. Todos aportaron sus experiencias sobre las necesidades que tenan, los cuidados que reciban y el estigma que les afectaba. Cerca de medio centenar de Grupos Focales se hicieron en Argentina, Brasil, Chile, Espaa, Reino Unido y Venezuela, en los que intervinieron ms de trescientos participantes. En una segunda etapa del estudio (20042005) se hicieron los anlisis e interpretaciones pertinentes y como resultado se produjeron varios informes especficos y material para las tesis doctorales de los doctores Ariadne Runte Geidel, Luciane Carniel Wagner y Claudio A. Antonioli, las cuales fueron ya ledas en la Uni-

versidad de Granada. Tambin surgieron algunas publicaciones y numerosas presentaciones en congresos. En una fase posterior (2006-2011), los materiales aportados por el mtodo cualitativo han servido para construir de abajo a arriba desde lo que sienten y piensan los usuarios y sus cuidadores y no mediante el puro consenso entre quienes no han sufrido el azote de la enfermedad, se han construido tres entrevistas estructuradas simultneamente en las tres lenguas del estudio (espaol, ingls y portugus). Cubren las dimensiones Estigma, Necesidades y Cuidados Informales. Las entrevistas se han testado estadsticamente y se han sometido a un ensayo piloto; por lo que cuatro artculos con las escalas validadas estn pendientes de publicacin en un futuro inmediato. En una fase final, a partir de 2012, se prev desarrollar un estudio comparativo entre los pases miembros de la Red, en los que se utilizarn las entrevistas antedichas para ver las diferencias que puedan existir en espacios culturales y de desarrollo tan diferentes y de qu forma la evolucin de las personas que sufren de esquizofrenia puede estar asociada a las dimensiones objeto de estudio.

Bsqueda del consenso

Como se ha dicho, la Red ha procurado estar presente diseminando su opinin y su experiencia en numerosos congresos cientficos de Europa y Amrica Latina. Siempre busc el consenso sobre los valores ticos que deben inspirar la prctica clnica, la enseanza y la investigacin de todo aquello que sobre la Salud Mental se trate y en especial en lo que concierne al ncleo duro de nuestra prctica: el enfermo mental grave de larga evolucin. Tambin la Red se ha implicado en esta vertiente en la organizacin de dos encuentros in-

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ternacionales de la Asociacin Mundial de Psiquiatra en la ciudad de Granada y de nuevo est colaborando en un tercero a celebrar en febrero de 2012. En octubre de 1998 varios miembros de la Red estuvieron presentes en el Simposio Regional de las Amricas celebrado en Guadalajara, Mxico. All la Red someti a debate un borrador de documento de consenso sobre los cuidados que precisan las personas que sufren esquizofrenia cuando viven en la Comunidad. El documento presentado fue sustancialmente mejorado tras el debate en la capital de Jalisco. Un ao despus, en marzo de 1999, se celebr en Granada la primera de la Conferencias de la Asociacin Mundial de Psiquiatra ms arriba referidas. Su tema general fue el Tratamiento Integral en la Comunidad de Personas con Enfermedad Psictica. La Red MARISTAN present a debate y aprobacin el Documento para el Consenso Internacional: Cuidados y Necesidades de las Personas Afectadas por Trastornos Esquizofrnicos que Viven en la Comunidad. El documento fue ampliamente debatido, recibi numerosas enmiendas que lo enriquecieron y finalmente fue aprobado por unanimidad por el pleno de la Conferencia. La finalidad del documento era que fuese til para orientar las recomendaciones de polticas pblicas que oportunamente se propusiesen a los poderes pblicos, as como que sirva de marco referencial en los estudios que puedan abordarse sobre los resultados y la calidad de vida, relacionados con personas con trastorno esquizofrnico. El documento completo puede verse como anexo a esta editorial. Posteriormente, ese mismo ao fue ratificado en el Congreso Mundial de Psiquiatra celebrado en Hamburgo. La institucionalizacin. An nacida en 1997, la Red ha venido funcionando sin formalizar sus relaciones interinstitucionales hasta recientemente. La generacin de docentes que dieron lugar al nacimiento de la Red envejeca y se hacan precisas dos cosas: una cierta consolidacin institucional del consorcio y el fomento del relevo generacional para asegurar el futuro.

En abril de este ao de 2011 se estamp la ltima firma de un Convenio para la Cooperacin Interinstitucional de las Universidades Miembros. Ha sido suscrito por las Rectoras de las distintas universidades y en las tres lenguas de la Red: espaol, ingls y portugus. En este momento la Red est atravesada por el inexorable paso del tiempo, va perdiendo por jubilacin a algunos de sus padres fundadores, pero nueva savia est entrando para garantizar el futuro de la Red.

Por qu la Red es necesaria?

Hay muchas redes y consorcios y todas ocupan su hueco. La Red MARISTAN siempre se ha identificado por el enfoque tico de los problemas que se dirimen cuando se diagnostica una enfermedad mental, cuando se decide donde se la trata y con qu hacerlo. En esa vertiente quiere seguir estando presente. Dilucidar los problemas que la atencin a la Salud Mental conlleva, cuando se pretende afrontar desde y en la Comunidad exige una coherencia entre principios y prcticas que no siempre es fcil mantener sin una slida base tica. Y a esa base quiere seguir aportando la Red Cuando se denuncia el incremento de personas con enfermedad mental que estn en prisiones, hay que preguntarse qu se est haciendo mal en los Servicios Comunitarios de Salud Mental para que esas personas terminen encarceladas. Negarse a reflexionar sobre esto y limitarse a pedir la apertura de ms camas psiquitricas, es renunciar a la mejora de dichos servicios y retomar los viejos criterios de la internacin asilar como solucin. La tica obliga a los profesionales y a los responsables de los servicios de Salud Mental a preguntarse cada da dnde estn los fracasos y por qu. Es por ello que la Red MARISTAN siempre se ha posicionado contra los movimientos regresivos que aoran la panacea de la institucin manicomial como respuesta a todos los problemas. Posicionarse es una obligacin tica. Y ah seguirn las nuevas generaciones de la Red.

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Documento para el Consenso Internacional propuesto por la Red Maristn

Cuidados y necesidades de las personas afectadas por trastornos esquizofrnicos que viven en la comunidad

Coordinador Prof. F. Torres Gonzlez. Julio de 1999

La Red MARISTN, constituida por los Departamentos de Psiquiatra y Salud Mental de las Universidades de Concepcin (Chile), Nacional de Lans (Argentina), Granada y Sevilla (Espaa), Nova de Lisboa (Portugal), y de las escuelas de medicina Royal Free and University College (Reino Unido) y la Fundaao Faculdade Federal de Cincias Mdicas de Porto Alegre (Brasil), vivamente preocupada por un creciente problema de salud pblica, cual es atender las necesidades de la persona con trastorno esquizofrnico que vive habitualmente en la comunidad y prestarle los cuidados adecuados, PROPONE a la comunidad internacional cientfica, profesional, de usuarios y de allegados la adopcin por consenso de un conjunto de principios y consideraciones que se detallan en el presente documento, con la FINALIDAD de que orienten las recomendaciones de polticas pblicas que

oportunamente se propusiesen a los poderes pblicos, as como que sirva de marco referencial en los estudios que puedan abordarse sobre los resultados y la calidad de vida, relacionados con personas con trastorno esquizofrnico.

Prembulo
Los estudios de seguimiento de personas con trastorno esquizofrnico en la comunidad muestran que su evolucin depende de manera directa tanto de los cuidados psiquitricos de su enfermedad, como de la atencin de otras necesidades derivadas de su situacin familiar, social y comunitaria. Entre las mltiples opciones que cabran para estructurar un documento de consenso sobre el tema propuesto, se ha escogido una que permita describir aquellas modalidades de cuidado que

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Frente a esta situacin no cabe la pasividad. debieran poder prestarse en la comunidad a perAl contrario, es necesario acordar por consensonas con trastornos mentales. so los esfuerzos que toda sociedad debera hacer Ahora bien, los cuidados han de estar en relaencaminados a satisfacer las necesidades relacin con las necesidades que padecen dichas percionadas con las discapacidades de aquellos ciusonas, por lo que el documento debe contemplar dadanos que sufren de un trastorno psictico. tambin el consenso sobre cules son las neceAunque este documento refleja mejor las perssidades que con mayor frecuencia aquejan a las pectivas de sociedades ms industrializadas, popersonas con trastornos esquizofrnicos que redra tambin ser til para otras naciones cuyas siden de forma habitual en la comunidad. Ambos diferencias son mucho ms econmicas que cultrminos necesidades y modalidades de cuidaturales, y a quienes podo y los conceptos subdra servir como gua para yacentes estn inspirados sus futuros desarrollos de en la literatura cientfica. sus sistemas de salud y de Conviene sealar lgunas modalidades de servicios sociales. que las necesidades que cuidado requieren para su Al mismo tiempo, el aqu se contemplan son, administracin de espacios documento debera toconstitutivas de dereestructurales de una cierta mar nota positiva de culchos reconocidos interturas con tradiciones de nacionalmente de forespecificidad, y no basta vieja raigambre y con dima explcita o implcita, con su mera incorporacin ferentes estructuras fay no meros atributos baa programas psicosociales miliares, que pueden sados en las aportaciones aplicables en cualquier lugar. ofrecer formas alternatide la psiquiatra social; vas de cuidados en la copor lo tanto, la recupemunidad para aquellos racin de la capacidad que padecen de trastornos psicticos. de ejercer esos derechos de ciudadana, consLas ms de las veces, la contribucin de la fatituye uno de los puntos esenciales para evimilia y de la red social prxima resulta decisitar la estigmatizacin de estas personas y ateva para el buen cuidado de los que sufren. Por nuar el riesgo de exclusin socio-comunitaria. ello este documento trata de alcanzar el consenEl goce real de estos derechos por parte de toso entre cuidadores y familiares. dos los ciudadanos vara de sociedad en socieEl documento, aunque contempla aspectos dad, dependiendo, entre otros factores, del nivel ajenos al enfoque clnico-psiquitrico ms tradide desarrollo y de las normas culturales. En alcional, no pretende, sin embargo, incluir todos gunas sociedades, por lo tanto, la necesidad exlos aspectos posibles de la vida. Se ha limitado a presada por una persona discapacitada y la posiseleccionar aquellos elementos que deberan ser bilidad de que la necesidad obtenga satisfaccin, el foco de atencin de los servicios psiquitricos depender ms del contexto cultural y econmicomunitarios, tanto sanitarios como sociales. co que de la discapacidad misma. Sin embargo, en Algunas modalidades de cuidado requieren la mayora de las sociedades, la discapacidad es para su administracin de espacios estructuraun factor que reduce las posibilidades de ejercer les de una cierta especificidad, y no basta con ciertos derechos que son ms fciles de ser alcansu mera incorporacin a programas psicosociazados por otros miembros de la misma sociedad.

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les aplicables en cualquier lugar. Es por ello que el documento habr de referirse en ocasiones, no solo a los cuidados, sino a las estructuras que deben constituir una red integrada de dispositivos comunitarios, o de psiquiatra comunitaria, en los que se brinden dichos cuidados. Para optimizar las intervenciones, deben adecuarse los recursos disponibles a la satisfaccin de las necesidades de estas personas, incluso las ms complejas, sabiendo que la carencia de unos recursos mnimos incidir sin duda sobre el resultado y la evolucin de los tratamientos, y por lo mismo en los criterios de cronicidad, amen de en la calidad de vida del usuario y su familia. Menos taxativo se ha de ser por fuerza respecto a la institucin que habra de proveer los cuidados, ya que cada Estado atribuir la responsabilidad de acuerdo con la organizacin de su sistema de salud. No obstante, sea cual fuere, deber respetar el principio de ofrecer una ACCESIBILIDAD EQUITATIVA en cuanto a su distribucin territorial y en cuanto a la financiacin. Siguiendo los criterios anteriormente expuestos, una red integrada para la prestacin de cuidados comunitarios deber poder ofrecer los siguientes:

tivos, que cuenten con distinto grado de supervisin, desde aquellos dotados con personal cuidador 24 horas por da, hasta hogares compartidos y alojamientos individuales con un grado mnimo de supervisin. Los hogares pueden ser tambin lugares adecuados para la ejecucin de la parte del programa psicosocial a que se refiere el apartado siguiente.

2. Educacin o re-educacin de las capacidades bsicas, interpersonales y sociales

Para que las personas afectadas de trastorno esquizofrnico puedan vivir una plena integracin social es conditio sine qua non que gocen de la suficiente autonoma y capacidad para afrontar por s mismos las actividades de la vida diaria relacionadas con las siguientes necesidades: El cuidado e higiene personal El cuidado diario del hogar: limpieza y otras tareas domsticas La alimentacin: compra de alimentos y preparacin de comidas La administracin (uso) del dinero, la realizacin de compras y la gestin de asuntos de ndole personal (vg obligaciones fiscales) Habilidades sociales y de relaciones interpersonales 1. El programa psicosocial deber contemplar actividades de re-educacin y entrenamiento, en aquellas reas de discapacidad que dificulten o impidan el desempeo autnomo de cualquiera de las actividades de la vida diaria contemplada en los puntos precedentes. 2. Cuando, no obstante, la discapacidad persista e impida el desarrollo suficientemente autnomo de alguno de estos puntos, el programa psicosocial deber hacerse cargo de la estrecha supervisin e incluso de la ejecucin substitutiva de aquellas actividades de la vida diaria incompatibles con la discapacidad que el sujeto

Dispositivos, oportunidades y cuidados 1. Alojamiento

El alojamiento es una necesidad bsica del ser humano. 1. Con frecuencia, ste es uno de los motivos principales de preocupacin para las personas afectadas de trastorno esquizofrnico. Cuando ellas prefieran vivir con sus familias, debera podrseles prestar toda la ayuda y el apoyo necesarios para que puedan hacerlo. 2. Para cuando ello no sea posible, el programa psicosocial de una red de psiquiatra comunitaria deber incluir una oferta variada y flexible de hogares alternativos o sustitu-

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presente, sin menoscabo de los intereses legtimos de la persona a la que se presta cuidado, entre ellos la de recuperar su plena autonoma.

3. Ocupacin, promocin de empleo y ayudas sociales

El ser humano necesita tener seguridad econmica. 1. Por ello, se har lo posible para que la persona afectada de esquizofrenia mantenga su situacin laboral y su capacidad econmica, para lo cual el programa de una red de psiquiatra comunitaria deber ofrecer una combinacin flexible de: centros de recuperacin o adquisicin de habilidades bsicas comunes a cualquier actividad laboral iniciativas de capacitacin para destrezas especficas oportunidades de empleo protegido y libre centros ocupacionales con productividad no competitiva, pero en los que se produzcan bienes valorables por el mercado o susceptibles de ser vendidos, y en los que los usuarios productores obtengan una retribucin proporcional a su trabajo, subvencionada si fuese necesario 2. Si no fructifican los esfuerzos por conseguir un trabajo remunerado, base deseada de la autonoma econmica, la persona tiene derecho a percibir una ayuda social. Tal derecho debe ser efectivo en igualdad de condiciones con otras personas afectadas por otros tipos de discapacidades fsicas o psquicas, de acuerdo con la normativa propia de cada pas. 3. Complementariamente, y para que las justas y necesarias ayudas sociales no jueguen en algunos casos un papel desincentivador, las administraciones pblicas debern iniciar modificaciones legislativas que permitan a la persona con discapacidad que est en posesin

de una pensin econmica o ayuda social, que pueda suspenderla temporalmente mientras percibe un salario, y recuperarla automtica e inmediatamente, si deja de recibirlo, ya sea por una reactivacin de su proceso psicopatolgico, o por la simple prdida del empleo.

4. Ocio, tiempo libre

Las personas necesitan de la integracin social, y para ello precisan disponer de una accesibilidad real al disfrute de las oportunidades que ofrecen las actividades de ocio, o de uso placentero del tiempo libre. A tal fin: 1. La red de psiquiatra comunitaria deber tambin incluir programas psicosociales encaminados a mantener y facilitar el acceso a las mencionadas oportunidades. 2. Para cuando ello no sea suficiente, se contarn con clubes sociales especficos o espacios similares. Estos espacios deben ser entendidos como mbitos de socializacin e inclusin programada en actividades culturales (talleres de pintura, teatro, cermica, etc.) y deportivas (torneos, destrezas, etc.) en los que el tiempo se estructure de la manera ms prxima posible a la vida social de las dems personas, procurando su adecuacin en el tejido social con otras formas naturales de asociacionismo, de manera que no se reproduzcan talleres protegidos segregadores.

5. Movilidad y comunicaciones
Las personas necesitan tener asegurada la disponibilidad de uso de los medios de transporte y comunicacin. No es posible la vida en la comunidad si se carece de los medios a que se refiere este apartado. Por ello: 1. Para hacer posible la integracin social de las personas afectadas es imprescindible asegurar el acceso a todos los medios de transpor-

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te y comunicacin, incluyendo los necesarios para el contacto con los distintos elementos o unidades de la red de psiquiatra comunitaria y psicosocial. 2. Si a pesar de lo anterior no se consigue el conocimiento o la capacidad para el empleo de dichos medios, el programa psicosocial deber ocuparse de subvenir esta necesidad de forma prioritaria con los recursos a su alcance.

2. En algunos casos, si estas intervenciones no fuesen suficientes, ser necesario complementarlas con intervenciones especficas. Se puede proporcionar ayuda psicoteraputica para recuperar las habilidades sociales perdidas o para adquirir otras nuevas que puedan conducir al restablecimiento de los lazos sociales destruidos por la enfermedad esquizofrnica.

8. Intervenciones teraputicas 6. Formacin laboral y profesional

El ser humano necesita desarrollarse a nivel personal, laboral y profesional. La temprana aparicin de la enfermedad esquizofrnica trunca con frecuencia el proceso educativo y la capacitacin laboral de la persona. 1. Los programas de rehabilitacin debern contemplar la recuperacin del proceso formativo del individuo. En algunos casos podrn ser retomados los estudios especficos que fueron interrumpidos, en otros podrn seguirse otros caminos de formacin. 2. Cuando lo anterior no sea posible, habrn de existir programas psicosociales personalizados que incluyan soportes para conseguir de nuevo su lugar en el mundo laboral. Los problemas clnicos de las personas afectadas de trastornos esquizofrnicos necesitan de diversas intervenciones teraputicas. 1. Los servicios comunitarios proveern de: a. La atencin psicofarmacolgica que se precise para cada caso y en cada momento, incluyendo los antipsicticos atpicos, a pesar de su elevado costo. Hay que asegurar que los pacientes cuenten con la provisin de los medicamentos indicados por parte de la institucin responsable de la cobertura. b. La atencin psicoteraputica a cargo de profesionales cualificados dentro de un equipo multidisciplinario desde donde se disee una intervencin personalizada. 2. Cuidados generales de salud, incluyendo el odontolgico. Es necesario que los programas de cuidados de este tipo de personas incluyan la evaluacin peridica del estado de salud fsica del sujeto. La atencin primaria es el lugar natural donde debe hacerse este seguimiento, pero los equipos de la red de psiquiatra comunitaria debern cerciorarse de que el usuario se someta a dicha evaluacin con la periodicidad programada. Sin embargo, las realidades nacionales son bien diversas y no siempre el equipo bsico de salud (entre ellos el Mdico de Familia) asume de manera efectiva esta responsabilidad. En tales situaciones, sin el propsito de interferir el trabajo del primer nivel de atencin, la propia

7. Vida diaria
Toda persona tiene problemas en su quehacer cotidiano. 1. Con frecuencia, las personas afectadas por la enfermedad esquizofrnica refieren entre sus preocupaciones ms importantes problemas que tienen que ver con la soledad, la falta de amistades, la pareja, la sexualidad, el deseo de tener hijos y la crianza de los mismos. Para lo cual, el programa de cuidados psicosociales contemplar diferentes intervenciones de carcter psicolgico y social para atender dichos problemas.

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red de psiquiatra comunitaria deber ejercer dicha funcin.

9. Informacin acerca del estado de salud y tratamiento

Todas las personas tienen derecho a disponer de una informacin veraz y completa sobre el estado de su enfermedad y el tratamiento recomendado, as como a la confidencialidad de dichos datos. En el caso de personas con enfermedad esquizofrnica, no se trata solo de un derecho, sino tambin de una necesidad que los equipos teraputicos habrn de tener en cuenta. Sobre ella trabajarn junto al usuario, potenciando su capacidad de introspeccin o insight a lo largo de todo el proceso rehabilitador y durante el seguimiento de los cuidados. En definitiva, para el restablecimiento y la preservacin de la condicin de ciudadana plena, el usuario debe ser informado por los profesionales responsables de forma clara y precisa acerca de su estado de salud mental y de los tratamientos que se indiquen, a fin de lograr su mayor participacin posible.

la inclusin de la persona afectada en los programas ocupacionales y de tiempo libre contribuye a aliviar la carga subjetiva de la familia y un alojamiento alternativo podr proporcionar excelentes resultados en la dinmica familiar en determinados casos la familia podr requerir algn tipo de apoyo e incluso tratamiento especfico. Es necesario, por lo tanto, que los equipos de atencin cuenten con recursos profesionales con capacidad para colaborar con las familias y grupos de relacin o convivencia del paciente, a fin de buscar una mayor y ms saludable participacin de los mismos en los procesos de recuperacin e integracin psicosocial y comunitaria. Es deseable tambin que las administraciones pblicas ofrezcan ayudas sociales y econmicas a los familiares que cuidan a las personas afectadas de esquizofrenia de forma que se asegure la preservacin de su trabajo.

11. Los cuidados informales

La colaboracin efectiva con asociaciones de autocuidado, de usuarios, de familiares, de allegados o de voluntarios es una parte importante en los cuidados comunitarios 1. Los grupos de cuidados informales contribuyen de forma valiosa a travs de actividades culturales, ocio, vnculos de amistad y apoyo. 2. Es conveniente que los servicios fomenten la formacin de asociaciones de familiares y voluntarios, y hagan factible el intercambio de informacin y planificacin de acciones conjuntas. 3. Este tipo de asociaciones puede tambin asumir la gestin de otros elementos o actividades del programa psicosocial y de la red de psiquiatra comunitaria, como el programa ocupacional y laboral, o el que ofrece alojamiento alternativo.

10. Relacin con la familia, parientes y otros

Las familias, y en ocasiones otros allegados, son fundamentales para la integracin y la rehabilitacin de la persona esquizofrnica. Para lo cual: en la mayora de los casos, el grupo familiar y los allegados son aliados importantes en el tratamiento ser preciso lograr que la familia perciba que cuenta con el apoyo y la seguridad que puede ofrecerle el equipo teraputico, evitando que sta se vea desbordada por la carga que representa habitualmente la convivencia con la persona enferma

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4. Estos grupos pueden hacer mucho para promover los derechos y necesidades de las personas a las que ayudan a fin de lograr que sus opiniones sean escuchadas y tenidas en cuenta.

nir, evitar, o intervenir, frente a la interrupcin no programada del tratamiento. El presente documento se presenta bajo la responsabilidad de los profesionales que representan a los centros que integran la Red MARISTN, sin perjuicio de la valiosa contribucin de numerosos otros colegas en la elaboracin de su contenido. Son miembros de la Red MARISTN, en su calidad de representantes de los centros que la integran:
Ellis DArrigo Busnello, Fundaao Faculdade Federal de Cincias Mdicas de Porto Alegre,Brasil. Jose M. Caldas De Almeida, Universidade Nova de Lisboa, Portugal. Emiliano Galende Alonso, Universidad Nacional de Lans, Argentina. Jos Giner Ubago, Universidad de Sevilla, Espaa. Michael B. King, Royal Free and University College, Medical School, Londres, Reino Unido. Francisco Torres Gonzlez, Universidad de Granada, Espaa, que acta como centro coordinador. Benjamn Vicente Parada, Universidad de Concepcin, Chile.

12. Coordinacin y continuidad de los cuidados

Asegurar la continuidad y la coordinacin de los cuidados es esencial para mantener la efectividad de los programas de psiquiatra comunitaria. Esto permite acompaar a la persona con trastornos esquizofrnicos a travs del tejido de la red, evitando su cada fuera de la misma. Los mecanismos que garantizan su realizacin son: 1. la integracin del conjunto de servicios que componen la red 2. la complementariedad de los distintos centros de atencin que forman parte de dicha red 3. la permeabilizacin e impregnacin del programa de rehabilitacin y de cuidados psicosociales a travs de todos sus componentes. Tales mecanismos deben entenderse como actividades esenciales en beneficio directo de las personas con enfermedad esquizofrnica objeto de este documento. Las recadas en la esquizofrenia crnica son tan frecuentes que los profesionales pueden dejar de mostrarse imaginativos en su enfoque, e incluso abandonar sus esfuerzos teraputicos. Solo la aplicacin de programas dinmicos, con la dosis suficiente de flexibilidad que permita su personalizacin, que contemple la evaluacin continuada tanto de las intervenciones como de los resultados, tendr futuro en la psiquiatra comunitaria. Para ello la coordinacin, tal y como la hemos enunciado, es imprescindible. Los servicios, por consiguiente, deben asegurar estrategias de integracin y coordinacin de los diversos cuidados que se presten, estableciendo procedimientos de seguimiento continuo de la evolucin del paciente, a fin de preve-

Reconocimiento
A la decisiva colaboracin de funcionarios y directivos de las siguientes instituciones internacionales: Jose M. Bertolote, Organizacin Mundial de la Salud, Ginebra, Suiza. Itzhack Levav, Oficina Panamericana de la Salud/ OMS, Washington, EEUU. Norman Sartorius, Asociacin Mundial de Psiquiatra Roger Montenegro, Asociacin Psiquitrica de Amrica Latina/AMP Y reconocimiento tambin a la inestimable colaboracin de otros colegas que participaron en los debates sostenidos en dos eventos de la Asociacin Mundial de Psiquiatra: El Simposio Regional de las Amricas en Guadalajara, Mxico (octubre de 1998) y la Conferencia Temtica de Granada, Espaa (marzo de 1999). Y a muchos otros que lo hicieron a travs de otros medios y oportunidades, como Internet, para aportar su punto de vista. Por ltimo, el agradecimiento a los colaboradores de las propias instituciones de la Red MARISTN, quienes, de un modo u otro, han sido partcipes necesarios en la produccin del documento:

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 Angosto Saura, Tiburcio, Servicio Galego de Saude, Santiago de Compostela Baca Baldomero, Enrique, Universidad Autnoma de Madrid, Espaa. Ballester, Dinarte, Red MARISTN. Fundaao Faculdade Federal de Cincias Mdicas de Porto Alegre, Brasil. Barenblit, Valentn, Red MARISTN. Universidad Nacional de Lans, Argentina. Bembibre, Judith, Red MARISTN. Universidad de Granada, Espaa. Cancro, Robert, NYU Medical Center, New York (N.Y.), EEUU. Cervera Enguix, Salvador, Sociedad Espaola de Psiquiatra. Cohen, Hugo, Departamento de Salud Mental de Ro Negro, Argentina. Emmett, Christine, Red MARISTN. The Royal Free Hospital, Londres, Reino Unido. Espino Granados, Antonio, Equipo de Salud Mental de Majadahonda, Madrid. Feldman, Noel, Red MARISTN. Universidad Nacional de Lans, Argentina. Franco, M Dolores, Red MARISTN. Universidad de Sevilla, Espaa. Furegato, Antonia Regina F., Escola de Enfermagem de Ribeiro Preto - USP, Brasil. Garca Gonzlez, Jos, Servicio de Psiquiatra. Centro de Salud Mental-1. Oviedo, Espaa. Gargoloff, Pedro Rafael, Hospital Neuropsiquitrico Dr. A. Korn, La Plata, Argentina. Gmez Beneyto, Manuel, Universidad de Valencia, Espaa. Gnzlez de Chvez, Manuel, Hospital General Gregorio Maran, Madrid, Espaa. Hernndez Monsalve, Mariano, Asociacin Espaola de Neuropsiquiatra.

Herrero Villanueva, Jos Antonio, Comunidad Teraputica de Jerez de la Frontera, Espaa. Lara Palma, Ladislao, Fundacin Andaluza para la Integracin Social del Enfermo Mental, Espaa. Leal Cercos, Carmen, Sociedad Espaola de Psiquiatra Biolgica. Lpez lvarez, Marcelino, Centro Colaborador de la OMS en Andaluca, Espaa. Lpez Rodrguez, Antonio, Sociedad Espaola de Epidemiologa Psiquitrica. Lpez-Ibor Alio, J. J., Asoc. Mundial de Psiquiatra. Moreno Kstner, Berta, Red MARISTN. Universidad de Granada, Espaa. Moussaoui, Driss, Asociacin Mundial de Psiquiatra. Muoz, Daniel A., La Plata, Argentina. Muoz Rioseco, Pedro, Red MARISTN. Universidad de Concepcin, Chile. Muoz, Pedro E., Servicios de Salud Mental de la Comunidad de Madrid, Espaa. Okasha, Ahmed, Asociacin Mundial de Psiquiatra. Rickard, Collin, Red MARISTN. Royal Free and University College Medical School. Londres. Reino Unido Rodrguez, Daniel, Red MARISTN. Universidad Nacional de Lans, Argentina. Ruiz, Pedro, University of Texas. Houston (Texas), EE.UU. Saldivia Brquez, Sandra, Red MARISTN. Universidad de Concepcin, Chile. Salize, Hans Joachim, Zentrainstitut fr Seelische Gesundheit, Mannheim, Alemania. Talbott, John A., Instutue of Psychiatry, University of Maryland. Baltimore, EE.UU. Taborda, Jose V.G., Red MARISTN. FFF de Cincias Mdicas de Porto Alegre, Brasil. Xavier, Miguel, Red MARISTN. Universidade Nova de Lisboa, Portugal.

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Criminologa y Psiquiatra: El trauma del primer encuentro

(1)

Ral Zaffaroni Ministro de la Corte Suprema de Justicia de la Nacin

1. Comunicando la incomunicacin
Estas reflexiones tienen por objeto poner de manifiesto que la criminologa padece un trauma de nacimiento oficial o un trauma del primer encuentro, que la lleva a rechazar o por lo menos a desconfiar de ulteriores y provechosos contactos con la psiquiatra. Por ende, si se pretende establecer una base interdisciplinaria fructfera, es menester analizar primero ese trauma, recordarlo con cierta precisin, poner de manifiesto su magnitud y sus terribles consecuencias, es decir, removerlo, y luego, con las reservas provenientes de una experiencia dolorosa, enfrentar un nuevo dilogo entre ambos saberes, que sigue siendo indispensable, pues sera absurdo limitar el conocimiento en razn de un viejo trauma, cuando es claro que el vnculo debe restablecerse sobre bases muy diferentes, acerca de las cuales no podemos ms que sealar sus grandes lneas con el mero objeto de indicar su necesidad.

Adelantamos que el trauma del primer encuentro no es menor y, por ello, la dificultad para removerlo tampoco lo es. De esa relacin originaria surgi una criminologa racista, reaccionaria, legitimante de la destruccin de todas las garantas y lmites de la modernidad penal, que brind argumentos para desarticular de modo gravsimo los estados de derecho, no siendo un dato menor que una de sus ramas acab legitimando el genocidio de los diferentes y de los disidentes en los campos de concentracin nazistas. La desconfianza y el consiguiente rechazo, por ende, no son gratuitos ni mucho menos. No obstante, es claro que desde esa triste experiencia, tanto la criminologa como las ciencias de la salud mental se han desplazado por otros caminos muy diferentes y diametralmente opuestos a los anteriores, que llegaron hasta posiciones radicales como la criminologa radical y a la antipsiquiatra. Si la criminologa pretende aportar ahora conocimientos tiles para reducir el ejercicio arbi-

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trario del poder punitivo, para disminuir el dolor que producen el crimen y el poder punitivo y, en definitiva, para construir un mundo menos violento, menos injusto y ms respetuoso de los Derechos Humanos, creemos que ha llegado el momento de reivindicar tambin en cuanto a esta relacin la importancia y la necesidad de contactos constructivos ms estrechos. Comencemos, pues, por ver el curso de las relaciones entre nuestros saberes y por recordar el trauma del primer encuentro.

comio, es muy anterior a la prisin como pena. Juan de Dios, fundador de la orden Fate-BeneFratelli, hizo construir en 1540 el asilo de Granada y en el siglo siguiente pasaron a Francia, especializndose en el tratamiento de enfermos mentales (6). Coetneamente a la aparicin y extensin de la prisin como pena, el manicomio se laiciz, pasando de ente de caridad a ente de tutela, donde se contenan los casos en que se consideraba insuficiente la amenaza de las leyes y los consejos de los religiosos (7).

2. La prehistoria
Contra lo que usualmente afirmaban los tericos de la criminologa etiolgica o tradicional, sta no naci con los autores de fines del siglo XIX (Lombroso, Lacassagne, etc.), ni tampoco con los pensadores del iluminismo penal (Beccaria, Feuerbach, Carmignani, etc.), como sostuvieron los criminlogos del paradigma de la reaccin social. La criminologa, con otro nombre, pero como conocimiento acerca del mal criminalizado y criminalizable, naci con el propio poder punitivo, o sea, con los demonlogos, que fueron los primeros criminlogos (2). Las pugnas de poder por la hegemona discursiva sobre la cuestin criminal entre criminlogos y mdicos son tambin muy anteriores a la delimitacin de nuestras disciplinas como saberes y especialmente a su consagracin acadmica. La prehistoria de la disputa se remonta a la publicacin del libro de Jean Wier en Basilea, en 1568 (3), donde sostena que las brujas no deban ser penadas por los inquisidores, sino derivadas a los mdicos, con lo cual disputaba el poder punitivo no solo a los inquisidores sino tambin a los tribunales y verdugos laicos (4). Wier (5) se alzaba de este modo contra el discurso de los demonlogos. Cabe destacar tambin que la institucin total de control social psiquitrico, el asilo o mani-

3. Los orgenes: la psiquiatra moderna alumbra la criminologa oficial

Con el industrialismo, la concentracin urbana oblig a recoger a los enfermos mentales y a los infractores contra la propiedad en instituciones totales estatales: manicomios y crceles. La polica era una institucin nueva, encargada de la seleccin y del disciplinamiento urbano, que careca de discurso, pero los psiquiatras no podan menos que toparse con infractores en su tarea cotidiana y elaboraron un discurso que los abarcaba. Por obra de los psiquiatras dedicados a la medicina forense, los mdicos ofrecieron su discurso a las policas y, de este modo, combinaron el saber con el poder, quitaron la hegemona discursiva a los juristas y filsofos y oficializaron la criminologa etiolgica, usualmente conocida como positivismo. Esto explica cmo la criminologa adquiri categora de saber acadmico de la mano de los psiquiatras. El relativo aislamiento de los pases europeos determin cursos paralelos aunque parcialmente diferentes. El caso francs es altamente demostrativo de este proceso, pues es prcticamente lineal. La transformacin laica del manicomio se seala con la obra de Philippe Pinel (1745-1826) (8), aunque hubiese mucho de leyenda en la famosa postal de la liberacin de los enfermos mentales

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caracteres adquiridos, de Lamarck. Morel vincude las cadenas (9). En rigor, con sus enseanlaba los sntomas y signos degenerativos y acenzas naci la reglamentacin psiquitrica, auntuaba su inters por la epilepsia, acuando la que se concret aos despus de su muerte, por expresin epilepsia larvada. obra de su discpulo, Jean-tienne Dominique Las tesis de Morel fueron seguidas por ValenEsquirol (1772-1840) (10). La polica francesa tin Magnan (1835-1916), quien atribuy a la decareca de discurso propio. El ms importante generacin un desequiensayo de discurso polilibrio entre los centros cial fue llevado a cabo en inferiores y superiores 1838 por H. A. Frgier, del cerebro. Su diferenun comisario parisino i la criminologa pretende cia sustancial con Morel ilustrado, respondiendo aportar ahora conocimientos radicaba en que no ada un concurso convocado tiles para reducir el ejercicio mita un tipo perfecto en por el Colegio de Franarbitrario del poder punitivo, el pasado, sino que para cia, en el que por primera para disminuir el dolor que Magnan la perfeccin se vez se refiere a las clases lograba en la evolucin, peligrosas, diez aos anproducen el crimen y el poder estaba en el futuro, y la tes del famoso Manifiespunitivo y, en definitiva, para degeneracin consista to comunista, pero su inconstruir un mundo menos en la reduccin de la voconsistencia era clara, no violento, menos injusto y ms luntad, entendida como pasando de una serie de respetuoso de los Derechos capacidad de lucha para observaciones, moralina Humanos, creemos que sobrevivir y adaptarse. y sentido comn (11). Para Magnan no era la Por su parte, los psiha llegado el momento de degeneracin causa del quiatras se topaban coreivindicar tambin en cuanto crimen, sino que el delito tidianamente con los a esta relacin la importancia es una definicin poltica delincuentes, con los asey la necesidad de contactos de lo socialmente daosinos que daban ocasin constructivos ms estrechos. so, y la degeneracin prode publicidad a las solemvocara una dificultad de nidades de los juicios que adaptacin a las pautas acababan en la guillotide prohibicin, por lo que siempre habra en el na (12) y, con mucha mayor frecuencia, con la delito una parte de responsabilidad social (15). marginacin urbana que compona las clases peEn este sentido parece haber un prudente paraligrosas en la terminologa del Colegio de Franlelo con la tesis de Pedro Dorado Montero (16). cia. Pronto surgi la idea que habra de abarcar a La posicin contraria, que atribua la crimiambos y explicarlos: la degeneracin (13). nalidad a la degeneracin y exclua toda resLa degeneracin fue enunciada y consagrada ponsabilidad social en la etiologa, fue expuespor Bndict Augustin Morel (1809-1873) en su ta por Charles-Samson Fr (1852-1907) (17), famoso Trait des dgnerescenses de 1857 (14). desde un darwinismo radical. Sostuvo una teoPara Morel la degeneracin era resultado de la ra de la jerarquizacin social en base a la capaherencia, en la que se combinan los caracteres cidad de adaptacin, lo que determinaba la sediheredados y los incorporados por el medio ammentacin social de los degenerados, o sea que biente, admitiendo la tesis de la transmisin de

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pecialmente la tesis del criminal nato lombrola sociedad tenda a ser socialmente justa por siano, pero a su modo, legitimaron con discurso razones biolgicas. La responsabilidad social se psiquitrico la seleccin policial. No olvidemos hallaba para Fr en que el estado no haba prode paso que Morel instal tambin, desde el tegido suficientemente a los no degenerados y, evolucionismo, la teora del apartheid, postulanpor ello, deba indemnizarlos. do la inconveniencia del mestizaje humano por Estos discursos empalmaban con las exigenproducir degeneracin, es decir, seres desequilicias selectivas policiales y pronto, por obra de brados hbridos, lo que era altamente funcional los mdicos forenses, le cuestionaron conjuntaal colonialismo de la poca y que pretenda conmente el poder hegemnico del discurso sobre firmar con los trabajos de Corre (22). la cuestin criminal a los juristas, hasta llegar La psiquiatra ingleal ridculo de disputarles sa, por su parte, reconolas cabezas de los guilloce como criminlogo y tinados (18). antroplogo pionero a El ms famoso de los l ms famoso de los James-Cowles Prichard pioneros de la oficializapioneros de la oficializacin (1786-1848), que adelancin de la antropologa cride la antropologa criminal t conceptos importanminal (primera denomites en sus desarrollos funacin de la criminologa primera denominacin de la turos: fue el primero en moderna) fue Alexandre criminologa moderna fue describir con precisin Lacassagne (1843-1924). Alexandre Lacassagne. la moral insanity o locuTom de Morel la comra moral, luego llamada binacin de caracteres psicopata; public un liheredados y adquiridos bro titulado Sobre las diferentes formas de locutransmitidos por herencia y combin las tesis ra en sus relaciones con la justicia; y sostuvo que frenolgicas del alemn Gall con la estratificael hombre primitivo (Adn) era negro (23). Al cin social, sosteniendo que la etiologa crimiigual que en la psiquiatra francesa, se produnal dependa de modificaciones del cerebro que jo un rechazo de la antropologa criminal itapodan afectar la regin occipital, la frontal o liana en Gran Bretaa y en los Estados Unidos. la parietal: las afecciones al occipital producan El llamado darwinismo social (24), no obstante, los criminales de clases bajas, instintivos; las de era innegable, sobre todo por la clara influencia la regin parietal, del equilibrio, producan los de Spencer (1820-1903) (25) y de la tradicin ocasionales o impulsivos de clase media; las de lamarckiana, que repercuti tanto en Lombrola regin frontal, del pensamiento, los delinso como en la escuela de la eugenesia inglesa de cuentes alienados de clases altas (19). Bertillon Francis Galton (1822-1911) y K. Pearson (1857aplicar las mediciones de la antropologa fsi1936) (26). Son manifiestas las consecuencias ca para identificacin (20) y Topinard sostendr racistas de ese pensamiento, que pas de la psique la antropologa criminal no es una ciencia quiatra a la criminologa y la poltica. pura sino aplicada, prctica, en tanto que MaHenry Maudsley (1835-1918), mdico de prinouvrier discutir el mtodo que pretende dissiones, a propsito de la crtica a las reglas intinguir los criminales de los no criminales (21). glesas sobre la imputabilidad (MNaghten RuEstos psiquiatras franceses rechazaron en les) discuta los absurdos conceptos jurdicos conjunto la antropologa criminal italiana, es-

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de su tiempo y con ello reivindicaba el delito como una cuestin mdica (27). Charles Goring (1870-1919) (28) en su obra de 1913 fue quien con mayor nfasis enfrent la teora lombrosiana, llevando a cabo el estudio de 4.000 convictos para concluir que no presentaban los caracteres definidos por Lombroso, pero en la lnea eugensica afirmaba que en su mayora padecan deficiencias intelectuales y fsicas, que atribua a la herencia. Sin duda que hubo una clara influencia de Goring en los trabajos de Henry Goddard (1866-1957) en los Estados Unidos, famoso por su caso de la familia Kallikak (29), que aplicando tests de inteligencia concluy en la alta incidencia de la debilidad mental hereditaria en la criminalidad juvenil, promoviendo medidas preventivas (30). En lengua alemana, Franz-Josef Gall (17581828), nacido en Baden pero cuya actividad principal se desarroll primero en Viena y luego en Pars, es sin duda el pionero de los estudios de antropologa fsica en materia criminal, aunque su campo de accin fue mucho ms amplio, abarcando todo el sistema nervioso y las localizaciones. De cualquier manera, hacia mediados del siglo XIX, su frenologa haba cado poco menos que en el olvido en Europa (31) y unas dcadas ms tarde, los psiquiatras alemanes negaron al criminal nato lombrosiano, pero insistieron en buscar las variables constantes y descubrir las diferentes formas de alienacin mental que presuman como determinantes de la conducta criminal. En este aspecto siguieron la lnea trazada por el psiquiatra austraco Moritz Benedikt (18351920), que como estudioso de la craneologa no lograba establecer diferencias fsicas con los no delincuentes, pero que se inclin por buscar los determinantes del llamado paso al acto. Su idea de vida secreta o segunda vida parece haber influido a Freud, pero en criminologa, partiendo de la afirmacin de que un alto porcentaje de

prisionizados eran verdaderos enfermos mentales y entre los restantes cundan los casos lmite o border line, los psiquiatras pioneros de la criminologa de lengua alemana patologizaban prcticamente todo el campo del delito. Es muy significativa la obra de Gustav Achaffenburg (1866-1944) El crimen y su represin que prcticamente es una psiquiatra para juristas y operadores del sistema penal (32), precedida por la obra de Richard von KrafftEbing (1840-1902) (33), quien luego habra de patologizar toda actividad sexual no convencional, considerndola perversin en su Psychopathia sexualis de 1886 (34), criticado por ello en su tiempo por el ingls Henry Havelock Ellis (1859-1839) (35). Es curioso sealar que por obra de los estudiosos de la psicologa judicial, el paradigma etiolgico se quebr parcialmente, aunque sin consecuencias ulteriores, pues sta no se limitaba a la conducta de los procesados, sino que abarcaba la de todos los protagonistas del proceso, incluyendo las limitaciones de conocimientos de los jueces, abogados y testigos, siendo clsica la obra del austraco Hans Gross (1847-1914) (36). Constituye otra curiosidad interesante la tesis sostenida por Albrecht en el congreso de Roma de 1885: afirmaba que el normal es el delincuente y al anormal el hombre honesto (37).

4. La criminologa sigui su curso de la mano de los psiquiatras

La criminologa, oficializada de esta manera, con carta de presentacin mundial a travs de la divulgacin extraordinaria de las teoras de Cesare Lombroso (38), sigui su curso. Ofreci al mundo un discurso que le permiti considerar inferiores a los colonizados, pues los criminales europeos se asemejaban a ellos (39); patologiz a los disidentes polticos (40); reforz los prejuicios estticos del estereotipo criminal (41);

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brind la base para la peligrosidad sin delito (42) que permita imponer penas a los molestos, o sea, a la marginalidad urbana, llamada mala vida (43); racionaliz la eliminacin de pretendidos enemigos sociales (44); conden a los innovadores, llamndolos genios y sealando la necesidad de desconfiar de ellos (45); promovi la esterilizacin como forma de prevencin del delito y de degeneracin de la especie (46); foment la reclusin de dbiles mentales en establecimientos gigantescos (47); etc. En sntesis: si bien los socilogos europeos avanzaban por su lado (48), la psiquiatra se convirti en el discurso dominante de la cuestin criminal, neutralizando todos los lmites sealados por el derecho penal de la ilustracin y de la modernidad, al tiempo que postulaba la inmovilidad social ms absoluta y ocultaba la injusticia social sacralizando la jerarquizacin de clases como resultado natural de las diferentes capacidades biolgicamente condicionadas. Las matizaciones fueron muchas, pero no suficientes para desdibujar estas lneas maestras. En el perodo de entreguerras naci la criminologa sociolgica norteamericana (49), pero los psiquiatras siguieron dominando en la criminologa europea, donde la sociologa haba decado profundamente, siguiendo un curso un poco menos obstinado, con un reduccionismo biolgico menos acentuado, pero en idntica lnea. Cundi el concepto de constitucin a partir de Dupr (1862-1921) con su teora de la constitucin perversa, combinndose despus con los aportes de la endocrinologa. En este sentido se orientaron los trabajos de Nicola Pende (18801970) (50) en Italia, cuyo discpulo Benigno Di Tullio desarroll ampliamente con su clasificacin de los delincuentes y especialmente con la definicin de la constitucin delincuencial (51), pero mayor difusin alcanzaron los trabajos de Ernst Kretschmer (1888-1964) y su clasificacin de las estructuras corporales en leptoso-

mticos, pcnicos y atlticos, inclinados a la esquizofrenia, a la psicosis maniaco-depresiva y a la epilepsia respectivamente (52). Los normales presentaban caractersticas de los anormales, no haba una lnea divisoria neta, sino grados, por lo cual hablaba de esquizotmicos, ciclotmicos, etc. En los Estados Unidos se ensay una nueva clasificacin en la misma lnea (53). En mayor o menor medida, la endocrinologa contribuy a reafirmar la patologizacin de la sexualidad no convencional (54); del loco moral se pas al difuso concepto de psicpata (55), que manejado arbitrariamente puede resultar altamente peligroso como obstculo a cualquier beneficio penitenciario o como fundamento a una imposicin de pena perpetua o indeterminada, al que se combinan los no menos nebulosos de socipata y asocial (56). De todas maneras, es innegable que por obra del suizo Eugen Bleuler (1857-1940), a partir de un artculo publicado en el Tratado de Aschaffenburg, se consagr la nosotaxia de la demencia precoz luego llamada esquizofrenia (57), y que con la sistemtica introducida por Emil Kraepelin (1857-1926) (58) se asent un orden en el caos clasificatorio de la nosotaxia psiquitrica, al tiempo que se abandonaba definitivamente la idea de la degeneracin.

5. El trauma del genocidio

Aunque el perodo de entreguerras no fue muy luminoso para la psiquiatra ni para la criminologa europea que segua bajo su tutela, con los primeros contactos con el psicoanlisis, la enorme bibliografa inicial dedicada al tema (59), si bien despareja y tan apresurada como por lo general carente de base terica slida, y con la creciente desconfianza a las ideologas biologicistas y racistas, comenz a despuntar una psiquiatra con considerable penetracin psicolgica que habra de culminar, muchos

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de la aberracin terica y el grado de compromiaos ms tarde, en la prudencia teraputica y en so personal alcanzado por criminlogos sumauna abierta crtica a la institucionalizacin. mente reconocidos y citados profusamente en No obstante, esta tendencia se insinuaba casi los aos de posguerra, como Franz Exner y Edcomo alternativa, no muy definida y con fremund Mezger, mdico el primero y jurista el secuencia altamente contaminada por las ideas gundo, que proyectaron en 1944 una legislacin dominantes, en tanto que la fuerte inercia de destinada a hacer desaparecer a los marginales e las dcadas anteriores (60) haca que siguiese indeseables en los campos de concentracin (66). su curso inexorablemente dirigido al genocidio, Las contradicciones de la poca provocapues con los totalitarismos de entreguerras se ron que muchos pensadores y cientficos conpolitiz descaradamente y se afrontaron sus lsiderados progresistas en timas y ms inhumanas el campo poltico, no se consecuencias. percatasen de las aberraLa tesis de Lamarck ciones a que conducan sobre la transmisin de l biologismo positivista las tesis que sustentaban los caracteres adquirise presentaba como una en el mbito criminolgidos aplicada a la humarespuesta cientfica al co, psiquitrico y penal. nidad llevaba a una conoscurantismo medieval, El biologismo positivista secuencia ineludible: era cuando en realidad permiti se presentaba como una necesario suprimir a los respuesta cientfica al inferiores o evitar su reuna renovacin de la oscurantismo medieval, produccin para salvar a inquisicin, eliminando los cuando en realidad perla humanidad de su decalmites impuestos por la miti una renovacin de dencia (61). El uso polmodernidad. la inquisicin, eliminantico de este instrumento do los lmites impuesideolgico fue mltiple: tos por la modernidad. para unos, los inferioLas tentativas de compatibilizar lo incompatires haban causado la revolucin rusa (62), para ble no fueron ms que racionalizaciones llevaotros, era menester neutralizarlos mediante la das a cabo por quienes se hallaron ante el espandictadura del proletariado para crear al nuevo to de los monstruos que haban contribuido a hombre (63); para unos, las unilaterales teoras crear (67). Para colmo, otra va biolgica conclusobre el mundo circundante eran producto del y en experiencias no menos aberrantes, dando marxismo materialista (64), para otros era un lugar a la prctica de intervenciones quirrgicas producto de la escuela norteamericana (65). destinadas a modificar comportamiento, como Lo cierto es que los inferiores deban ser neula famosa lobotoma, con prestigio considerable tralizados o, de ser imposible, eliminados, para en los aos de posguerra (68). defender a la sociedad y salvar a la humanidad de La idea de que la criminologa era una ciencia una irremisible decadencia gentica. La terrorpeligrosa comenz a cundir entre los penalistas, fica coronacin del primer encuentro fue la inque se refugiaban en una neokantismo asptiternacin y aniquilamiento de millones de perco, aunque tan contaminado como la propia crisonas en los campos de concentracin nazistas, minologa, incluso compartiendo autores, pues racionalizada por juristas y mdicos. Recientes su mayor mentor de la poca fue el propio Edinvestigaciones histricas revelan la magnitud

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mund Mezger, que public su terrible obra de criminologa en esos aos (69). Despus de la Segunda Guerra, todos rechazaban las nefastas consecuencias de las tesis que en alguna medida haban contribuido a sostener o a difundir, negaban que fueran consecuencia necesaria de ellas, las mostraban como puras deformaciones polticas, no podan asumir la responsabilidad de sus propios errores conceptuales. La criminologa psiquitrica empalideca y entraba en franca agona. La psiquiatra que haba dado lugar al primer y traumtico encuentro, tambin ira retrocediendo, aunque ms lentamente. Su marcado carcter ideolgico no poda ocultarse mucho tiempo y los excesos de este empleo con la matanza de pacientes en el nazismo y con la grosera manipulacin sovitica (70) causaban parejo horror. El primer encuentro haba sido terrorfico y se cerraba con explicaciones incoherentes y con disimulos. Hasta hoy es menester adentrarse en los escritos de la poca para extraer las ideas originales, por lo general omitidas o consideradas secundarias y de importancia menor. Una idea producto de este primer encuentro queda an viva y con vigencia en las leyes, en la jurisprudencia y en el periodismo: la peligrosidad. Es el recurso ideolgico ms arbitrario con que carga el derecho penal an en nuestros das, como triste recuerdo del primer encuentro.

6. La criminologa se independiza de la psiquiatra

El primer y prolongado contacto traumtico de la criminologa con la psiquiatra, con consecuencias tan desastrosas como las sealadas, dio lugar a que, por efecto del espanto, se produjese un rpido desplazamiento del inters de la criminologa hacia la sociologa norteamericana, abandonando a la agnica criminologa psiquitrica europea.

En los aos sesenta la criminologa pas del paradigma etiolgico al de la reaccin social (71). Es incorrecto interpretar el apartamiento del paradigma etiolgico como el abandono del estudio de las relaciones de conexidad y de coetaneidad acerca de los comportamientos violentos y conflictivos. Bien entendido, el cambio de paradigma signific la ampliacin del campo de estos fenmenos (abarcando los del poder punitivo) y, adems, la denuncia de un anlisis falso de esas relaciones, como era el llevado a cabo por el llamado paradigma etiolgico tradicional o positivista (o neokantiano), que distorsionaba la percepcin al prescindir de las violencias y del efecto reproductor del propio poder punitivo y del sistema penal. Si bien es necesario abandonar o bien redefinir radicalmente la palabra etiologa, separarla de toda connotacin mdica, de cualquier causalidad mecnica (o incluso reemplazarla) y privarla de toda pretensin de prognosis cierta en los casos individuales, lo cierto es que el paradigma de la reaccin social correctamente entendido no renuncia a preguntarse el por qu de determinadas conductas (especialmente las violentas y letales), sino que, en primer lugar, ampla el horizonte de las conductas abarcadas, incorporando las de los operadores del sistema penal y, como consecuencia, rectifica las explicaciones de la etiologa positivista o neokantiana (72), que resultaban falsas precisamente por la estrechez del universo abarcado y la presuposicin dogmtica de que el sistema penal y el ejercicio del poder punitivo operan legtimamente, lo que se obtena mediante el simple expediente de omitir su anlisis, pasando por alto su carcter de importantsimo factor confluyente y en muchos casos determinante o reproductor, como tambin las conductas criminales de sus propios operadores. Dicho en otros trminos, el paradigma de la reaccin social no renuncia a la etiologa, sino

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que, tomando esta palabra con las debidas reservas, puede afirmarse que, ampliando el universo de conductas abarcadas e incluyendo en ste las de los propios operadores y responsables del poder punitivo (sistema penal) denuncia y rectifica las falsas etiologas que omitan stas y, por consiguiente, no se hacan cargo de su carcter de factor confluyente, determinante o reproductor de primersima importancia. Como resultado de la atencin especial que mereci el control social punitivo desde los aos sesenta, en que al menos para el ms importante sector criminolgico, pas a ser eje del saber criminolgico, y de la manifiesta falsedad de la etiologa arbitrariamente recortada con anterioridad, se desprestigi la llamada clnica criminolgica. Aparentemente se la dej anclada en el viejo paradigma de la falsa etiologa, sin un lugar preciso dentro de la criminologa de la reaccin social. En ocasiones se tiene la impresin de que resulta anticuado y reaccionario referirse a los aspectos individuales del comportamiento violento en el campo de la criminologa o, en el mejor de los casos, se lo considera un terreno que debe ser entregado a otros especialistas, pero que sale del mbito del saber criminolgico. No es posible obviar que esto es tambin producto de que el discurso criminolgico dominante dej de pertenecer a los profesionales de la salud para pasar a los socilogos. Esta transferencia de la hegemona discursiva, que se haba producido en los Estados Unidos como resultado de la primordial importancia que en ese pas adquirieron los estudios sociolgicos despus de la Primera Guerra Mundial (73), se produjo en Europa con posterioridad y como consecuencia del espanto traumtico del primer encuentro con la psiquiatra, que puso de manifiesto la falsa etiologa positivista y desnud su ideologa profundamente conservadora y racista.

7. La perspectiva de un reencuentro fructfero

El labeling approach, el interaccionismo simblico, la fenomenologa, la etnometodologa, etc., arrojaron luz sobre la falsedad de las premisas en que pretenda asentarse la pena y toda la teorizacin penal (74); la criminologa crtica y radical incurri en excesos pero dej una huella que impide que los planteos posteriores a ella resulten ingenuos o simplistas (75); la antipsiquiatra fue de algn modo su equivalente en el campo psiquitrico (76), pero puso de manifiesto en forma irreversible la naturaleza represiva del manicomio (77); el pensamiento de Foucault (78) contribuy a esclarecer la naturaleza del poder psiquitrico. De este modo, pas mucha agua debajo de los puentes desde el primer y traumtico encuentro, pues tampoco hoy la criminologa y la psiquiatra son las mismas; en ambos campos hay visiones muy plurales. Es verdad que subsiste una criminologa biologista (79), tambin es cierto que no falta una criminologa administrativa y pragmtica y una suerte de criminologa reaganiana que redescubre la importancia del estudio de los mellizos uniovulares y otras novedades semejantes (80), que tampoco faltaron rebrotes pseudocientficos del racismo (81), que algunas consecuencias apresuradas de investigaciones genticas pretenden vitalizar una sociobiologa altamente sospechosa de reduccionismo, como que una psiquiatra demasiado enamorada de los frmacos y del chaleco qumico se aparta en ocasiones de las enseanzas prudentes que dejara el horror del pasado. No pueden negarse, pues, en ambos campos, regresiones peligrosas. No obstante, las tendencias progresistas y prudentes que con mucha fuerza se hallan en ambos campos del saber no pueden desconocerse recprocamente y menos an desconfiarse hasta el lmite del rechazo de todo contacto,

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cuando tienen importantes mbitos de conocimiento aplicado que no pueden eludir y que solo actuando en comn podrn afrontar con xito. Sera imperdonable que se desperdiciase el caudal de conocimientos de los saberes de la salud mental, cuya importancia es innegable en el esclarecimiento de la conducta humana conflictiva y violenta que, por cierto, sabemos ahora que no se reduce a la de los controlados ni mucho menos. El trauma del primer encuentro debe ser superado, porque lo exige la necesidad de proveer un trato a la poblacin prisionizada, de revertir o neutralizar las consecuencias regresivas del encierro, de estimular la autopercepcin positiva y evitar las consecuencias de la fijacin de roles, como tambin de asistir a las vctimas no solo del delito, sino tambin de las mltiples violencias del propio sistema penal, de compensar y evitar el deterioro de los agentes de ste, o sea, del personal policial, del personal penitenciario, de los jueces, de los abogados, del personal judicial, de las conflictividades familiares e institucionales generadoras de violencia. Es menester que la criminologa elimine prejuicios frente a la psiquiatra para poder analizar el papel que juega la patologa en toda esta conflictividad violenta, pues si bien es cierto que sera absurdo patologizar toda la violencia, no lo es menos ignorar que en muchas ocasiones la patologa psquica tiene una incidencia determinante o predisponente. Adems, si un aporte es incuestionable en la criminologa de la reaccin social, es la irreversible admisin de la selectividad criminalizante y victimizante del poder punitivo. Al analizar esta selectividad, no puede permitirse ignorar los factores individuales y especialmente patolgicos que contribuyen a la configuracin de la vulnerabilidad ni los mecanismos que llevan a asumir los estereotipos negativos, tanto criminalizantes, burocratizantes y policizantes como victimizantes.

La dramtica situacin de los sistemas penales latinoamericanos y las tendencias represivas, autoritarias y prisionizantes que se observan en el mundo, impide hoy que la criminologa quiera agotarse en planteamientos tericos, pasando por alto sus aplicaciones concretas a los supuestos de violencia y, entre ellas, la responsabilidad que le incumbe en la funcin formativa de los agentes y operadores del sistema penal, que no pueden carecer de los conocimientos de las disciplinas de la salud mental para encarar soluciones eficaces de cara a la conflictividad en que deban intervenir.

Notas
1. Dedicamos el texto revisado de esta conferencia, pronunciada en la Asociacin Psicoanaltica Argentina en octubre de 2005, a la querida memoria de Ofelia Grezzi, cuya ausencia se siente en el Ro de la Plata. 2. Sobre ellos, la seleccin de: Abbiati-Agnoletto-Lazzati, La stregoneria. Diavoli, streghe, inquisitori dal Trecento al Settecento, Milano, 2003. 3. Iean Wier, Cinq Livres de limposture et de la tromperie des diables: des enchantements et sorcelleries, Pars, 1569. 4. El poder de los tribunales e inquisidores fue fuertemente defendido por Jean Bodin, en De la demonomanie des sorciers, Pars, 1587, donde le dedica una extensa refutacin a la obra de Wier (pginas 238 a 276). Es interesante recordar que Freud se impresion al verificar que las prcticas atribuidas a los demonios sobre sus adoradores eran idnticas a los relatos de infancia de sus pacientes. Sobre esto: Amand Danet, Linquisiteur et ses sorcires, en Henry Institoris (Kraemer)/Jacques Sprenger, Le Marteau des Sorcires. Malleus Maleficarum, Pars, 1990, p. 53. 5. Suele ser citado como Vier o Weyer, lo que se atribuy a que Wier significara reservoir en francs y piscinarius en latn (as, Victor Moliner, La vie et les travaux de Jean Bodin sur sa Dmonomanie des sociers et sur les procs pour sorcellerie au seizime et au dix-septime sicle, Montpellier, 1867, p. 21 nota2). En rigor, la explicacin no es muy clara, porque hara referencia a estanques o piscinas, aunque la pa-

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labra Wier no aparece en los modernos diccionarios alemanes. 6. Mario Calzigna, La malattia morale. Alle origini della psichiatria moderna, Venecia, 1988, p.31; enuncia la hiptesis de que la idea del asilo para enfermos mentales provenga de la cultura rabe. 7. Idem, p. 30. 8. Sobre Pinel, Klaus Drner, Ciudadanos y locos, Historia social de la Psiquiatra, Madrid, 1974, p. 185. 9. V. Jacques Postel y Claude Qutel, Nueva historia de la psiquiatra, Mxico, 2000, p. 608. 10. Des maladies mentales considres sous les rapports mdical, hyginique et mdico-legal, Pars, 1838. 11. Cfr. Zaffaroni, E. R., Las clases peligrosas: el fracaso de un discurso policial prepositivista, en El penalista liberal, Homenaje a Manuel de Rivacoba y Rivacoba, Buenos Aires, 2004. 12. Las recopilaciones de grandes procesos tenan gran xito en toda Europa: Causes clbres trangers, publicadas en serie por Panckoucke, Pars, 1827, traducidas de diversos idiomas por una annima sociedad de juristas y gentes de letras; Jos Vicente y Caravantes, Anales dramticos del crimen, Causas clebres, espaolas y extranjeras, extractadas de los originales y traducidas, bajo la direccin de ..., Madrid, 1858; la tradicin sigui en el siglo XX: HenriRobert, Les grands procs de lhistoire, Pars, 1924. 13. Una visin general en: Daniel Pick, Volti della degenerazione, Una sndrome europea 1848-1918, Firenze, 1999. 14. Tambin su Trait des maladies mentales, Pars, 1860. 15. V. Magnan et M. Legrain, Les dgnrs (tat mental et sindromes pisodiques), Pars, 1895. 16. Pedro Dorado, El derecho protector de los criminales, Madrid, 1916. 17. La obra de Fr se publica en 1888, v. Ch. Fr, Degeneracin y criminalidad, traduccin de Anselmo Gonzlez, Madrid, 1903. 18. Cfr. Pierre Darmon, Mdicos e assassinos na belle poque, A medicalizacao do crime, Rio de Janeiro, 1991. 19. Actas de los diferentes congresos de antropologa criminal. Su admiracin por Gall en el congreso de Roma de 1885. 20. Alphonse Bertillon, Sur le fonctionnement du service des signalements anthropomtriques, en Archives de lAnthropologie criminelle et des sciences pnales, III, Pars, 1888, p. 138; del mismo, De lidentification par les signalements anthropomtriques, idem, T. I, 1886, p. 193. Sobre Bertillon y su tiempo, Jrgen Thorwald, El siglo de la investigacin criminal, Barcelona, 1966. Es famoso su fracaso en la peritacin psiquitrica en el caso Dreyfus: Jean-Denis Verdn, O Caso Dreyfus, Sao Paulo, 1995.

21. En el 2 congreso de antropologa criminal, 1889. 22. Corre, A., LEthnographie criminelle, Pars, s.d.; Le crime en pays croles (Esquisse dethnographie criminelle), Lyon-Pars, 1889. 23. Cfr. Marvin Harris, El desarrollo de la teora antropolgica. Historia de las teoras de la cultura, Madrid, 1983, p. 82. 24. Sobre esto, Don Martindale, The Nature and Types of Sociological Theory, Boston, 1960, pp. 162 y sgts.; Friedrich Jonas, Storia della Sociologia, Roma, 1989, I, p. 263. 25. Quiz sea ms correcto hablar de un spencerianismo biolgico, dada la notoria influencia de Spencer sobre Darwin y, adems, porque Charles Darwin nunca pretendi trasladar mecnicamente sus conceptos a la sociedad. Sobre esto, Marvin Harris, op. cit., pp. 91 y sgts. 26. Sobre Galton y Pearson, Martindale, op. et loc. cit. 27. H. Maudsley, El crimen y la locura, versin castellana de la ltima edicin inglesa por Francisco Lombarda y Snchez, Valencia, s.d.; Physiologie de lesprit, traduit de langlais par Alexandre Herzen, Pars, 1879. 28. Charles Goring, The English Convict, a satistical study, 1913 (reed. New Jersey, 1972). 29. L a obra de Goddard se titula Human Efficiency and Levels of Intelligence, New York, 1920. La investigacin genealgica sobre los Kallikak no parece seria; ofuscado por demostrar las consecuencias polticas antidemocrticas de sus tesis, sostuvo que sera aterrador que las masas tuviesen el poder en sus manos, pero en la prctica, siempre eran unos pocos millones los que se hacan cargo del poder. Sobre esto, ampliamente, Stephan Chorover, Del Gnesis al genocidio, Madrid, 1986, p. 70. 30. stas asumen caracteres abiertamente racistas que fueron aceptados con beneplcito por autores conocidamente nazis, como Exner, que afirmaba que la adaptacin a la civilizacin norteamericana era una tarea para la cual los negros no estn capacitados (Franz Exner, Biologa criminal en sus rasgos fundamentales, Barcelona, 1957, p. 80), reproduciendo tesis norteamericanas que resucitaban el apartheid de Morel en tiempos de la lucha por los derechos civiles, especialmente Henry E. Garret, General Psychology, New York, 1955, p. 65, cit. por Chorover, op. cit., p. 70. 31. Cfr. Postel-Qutel, op. cit., p. 642. 32. G. Aschaffenburg, Das Verbrechen und seine Bekmpfung, Heidelberg, 1903; trad. portuguesa de S. Goncalves Lisboa, Lisboa, 1904. 33. Krafft-Ebing, La responsabilit criminelle et la capacit civile dans les tats de trouble intellectuel. Pars, 1875. 34. Es justo destacar que, sin embargo, criticaba seriamente su punicin.

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35. V. la perspectiva mucho ms amplia de Havelock Ellis en la introduccin a Calverton/Schmalhausen, El sexo en la civilizacin, Madrid, 1930. 36. La obra de Gross es de 1898 y la primera traduccin inglesa de 1910 (cfr. Debuyst/Digneffe/Pires, op.cit., p. 497), pero lo curioso es que existe una traduccin castellana en dos volmenes, muy anterior: Manual del Juez para uso de los jueces de instruccin y municipales, jefes polticos, alcaldes, escribanos, oficiales, agentes de polica, etc., por el Dr. Hanns (sic.) Gross, de Graz. Traduccin del alemn por Mximo de Arredondo, Juez de primera instancia y secretario auxiliar del tribunal, Mxico, 1901. 37. El informante de este congreso en los Archivos sintetiza as su intervencin: Extrayendo sus argumentos de anomalas anatmicas y patolgicas, tales como los labios leporinos, los incisivos supernumerarios, las races bfidas de los caninos, la apfisis enorme de la mandbula en el hombre, y el gran desarrollo de su ngulo orbital, Albrecht, mediante razonamientos ingeniosos, concluye que el hombre no desciende del mono, por la excelente razn de que el mismo es un mono, y un mono inferior. Viniendo a la cuestin de la antropologa criminal, concluye que el hombre criminal es el normal, y que el hombre honesto, que domina sus pasiones, es un fenmeno, un ser inferior entre los monos ms inferiores. A estas teoras, expuestas con calma y en un tono serio y convincente, los miembros del congreso creo que han comenzado a mirarse entre s, han reaccionado luego y han comenzado a aplaudir calurosamente, sin tomar en serio al muy espirituoso profesor (Archives de lAnthropologie criminelle et des sciences pnales, I, 1886, p. 286). No conocemos trabajos en esta lnea, sobre la que llama la atencin Christian Debuyst en Debuyst-Digneffe-Pires, Histoire des savoirs sur le crime et la peine, Montreal, 1998, II, p. 467, nota 66. 38. La bibliografa lombrosiana es enorme. Entre los trabajos de las ltimas dcadas: Renzo Villa, Il deviante e i suoi segni. Lombroso e la nascita dellantropologia criminale, Milano, 1985; Luigi Guarnieri, Latlante criminale. Vita scriteriata di Cesase Lombroso, Milano, 2000; Carlos Mara Landecho, La tipificacin lombrosiana de delincuentes, Madrid, 2004. 39. En general, la mayora entre los delincuentes natos tienen orejas en asa, cabellos abundantes, escasa barba, senos frontales marcados, mandbulas enormes, mentn cuadrado y emergente, gesticulacin frecuente, en sntesis, tipo semejante al negroide y algunas veces al mongoloide (Lombroso, Cesare, Luomo delinquente, Torino, 1884, p. 248). 40. C. Lombroso, Gli anarchici, Torino, 1894; C. Lombroso / R. Laschi, Le crime politique et les rvolutions, Pars, 1892; Benito Mario Andrade, Estudio de antropologa criminal espiritualista, Madrid,

1899, pp. 203 y ss. Los lderes de movimientos masivos eran considerados de igual manera: Gustavo Le Bon, La psicologa poltica y la defensa social, Madrid, 1912; del mismo, Psicologa das multidoes, Rio de Janeiro, 1954; Scipio Sighele, I delitti della folla, Torino, 1910; J.M. Ramos Meja, Las multitudes argentinas, Buenos Aires, 1912: Sobre la criminalizacin de multitudes y lderes, Jaap van Ginneken, Folla, psicologia e politica, Roma 1989. 41. M. L. Patrizi, Preliminari dun indirizzo antropolgico (bio-psicologico) nella critica e storia dellarte figurativa, en Dopo Lombroso, Milano, 1916; Alfredo Nicforo, Criminali e degenerati dellInferno Dantesco, Torino, 1898; Enrico Ferri, Les criminels dans lart et la littrature, Pars, 1902; I delinquenti nellarte ed altre conferenze e saggi di scienza ed arte, Torino, 1926. 42. Mariano Ruiz-Funes, La peligrosidad y sus experiencias legales, La Habana, 1948. 43. Salillas, Rafael, El delincuente espaol. Hampa (Antropologa picaresca), Madrid, 1898; Nicforo, Alfredo Sighele, Scipio, La mala vida en Roma, Madrid, 1901; Bernaldo de Quirs, Constancio, La mala vida en Madrid. Estudio psicosociolgico con dibujos y fotografas al natural, Madrid, 1901 (reed. Madrid, 1998); Bembo, Max, La mala vida en Barcelona, Barcelona, 1912; Gmez, Eusebio, La mala vida en Buenos Aires, Buenos Aires, 1908 (con prlogo de Jos Ingenieros). Es interesante la recopilacin literaria de Ernesto Ferrero con prlogo de Leonardo Sciascia, Storie nere di fine secolo. La mala Italia, Milano, 1973. 44. R . Garofalo, La Criminologa, trad. de Pedro Dorado Montero, Madrid, s.d., p. 7, 11, 14 y 15; Franz von Liszt, La idea de fin en el derecho penal, Valparaso, 1984, p. 120. 45. Lombroso, Luomo di genio in rapporto alla psichiatria, alla storia ed allestetica, Torino, 1894; Max Nordau lo segua cercanamente considerando degenerados a todos los artistas peligrosamente creativos (Degeneracin, Madrid, 1902). 46. Cfr. La informacin de Mariano Ruiz-Funes sobre leyes de esterilizacin en Estados Unidos, Suiza, Dinamarca, Canad, Suecia, Noruega, Finlandia, Estonia, Letonia y Alemania (La peligrosidad, cit., pp. 510 y sgts.). 47. La degeneracin poda prevenirse con campaas contra las enfermedades sociales. Por ej., Louis Rnon, Les maladies populaires. Maladies vnriennes, alcoolisme, tuberculose, Pars, 1907; tardiamente en la Argentina: Francisco De Veyga, Degeneracin y degenerados. Miseria, vicio y delito, Buenos Aires, 1938; sobre este perodo y su ideologa: Ruth Harris, Assassinato e loucura. Medicina, leis e sociedade no fin de sicle, Rio de Janeiro, 1993, pp. 81 y sgts. 48. Sin duda que la teora sociolgica norteamericana y, por ende, la criminologa sociolgica resultante,

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recibi y continu lneas que haba trazado la sociologa europea que se opac con la Gran Guerra (1914-1918), especialmente de Durkheim (18581917), Max Weber (1864-1920) y Georg Simmel (1858-1918). Sobre ello, George Ritzer, Teora sociolgica contempornea, Mxico, 1998; Patrick Baert, La teora social en el siglo XX, Madrid, 2001; Jeffrey C. Alexander, Las teoras sociolgicas desde la Segunda Guerra Mundial, Barcelona, 1990. 49. Martn Bulmer, The Chicago School of Sociology, Chicago University Press, 1984. 50. Nicola Pende, Trabajos recientes sobre endocrinologa y psicologa criminal, Madrid, 1932; tambin, La ciencia moderna de la persona humana, Buenos Aires, 1949; A dnde vas, hombre? Problemas humanos de nuestro tiempo, Buenos Aires, 1958; su traductor espaol, Mariano Ruiz-Funes, haba publicado Endocrinologa y criminalidad, Madrid, 1929. La discusin sobre imputaciones de racismo y antisemitismo, en Giorgio Israel/Pietro Nastasi, Scienza e razza nellItalia fascista, Bologna, 1998. 51. Benigno Di Tullio, Manuale di Antropologa e psicologa criminale applicata alla pedagoga emendativa, alla polizia ed al diritto penale e penitenciario, con prefacio de Silvio Ottolenghi, Roma, 1931; Tratado de Antropologa Criminal, Buenos Aires, 1950. 52. Ernst Kretschmer, Krperaubau und Charakter, Untersuchungen zum Konstitutionsproblem und zur Lehre von den Temperamenten, Berlin, 1925; Manuel thorique et pratique de Psychologie Mdicale, Pars, 1927. 53. Sheldon and Eleonore Glueck, Nuove frontiere della criminologa, Milano, 1971; Sheldon Glueck, Crime and Correction, Selected Papers, Massachussets, 1952; W.H. Sheldon, S. S. Stevens, W. B. Tucker, Les varits de la constitution physique de lhomme, Pars, 1950; W. H. Sheldon, S. S. Stevens, Les varits du temperament. Une psychologie des diffrences constitutionnelles, Pars, 1951. 54. Gregorio Maran, La evolucin de la sexualidad y los estados intersexuales, Madrid, 1930; Luis Jimnez de Asa, Libertad de amar y derecho a morir. Ensayos de un criminalista sobre eugenesia, eutanasia, endocrinologa, Santander, 1929. 55. Kurt Schenider, Las personalidades psicopticas, Madrid, 1962. 56. Gbbels, Hans, Los asociales. Esencia y concepto de la asocialidad, Madrid, 1955. 57. Eugen Bleuler, Demencia precoz, El grupo de las esquizofrenias, Bs. As., 1960. 58. Cfr. Postel-Qutel, op. cit., p. 664. 59. Una amplia bibliografa de la poca en: Quintiliano Saldaa, Nueva Criminologa, Madrid, 1936, pp. 248 y sgts. Las obras ms difundidas de ese tiempo son: Franz Alexander-Hugo Staub, Der Verbrecher und seiner Richter, Wien, 1929 (trad. castellana, El

delincuente y sus jueces desde el punto de vista psicoanaltico, Madrid, 1935); Theodor Reik, Der unbekannte Mrder, Von der Tat zum Tter, 1932 (Psicoanlisis del crimen, El asesino desconocido, Buenos Aires, 1965). En castellano, por ejemplo, Cesar Camargo Marn, El psicoanlisis en la doctrina y en la prctica judicial, Madrid, 1931; Luis Jimnez de Asa, Psicoanlisis criminal, Madrid, 1935. 60. Evidenciada, por ejemplo, en la singular importancia asignada a las investigaciones sobre el comportamiento criminal de mellizos univitelinos: Lange, Verbrechen als Schicksal: Studien an kriminellen Zwillingen, 1929; F. Stumpfl, Die Ursprnge des Vebrechens, 1936; Carlo Ferrio, Gemelli, en Eugenio Florian-Alfredo Nicforo-Nicola Pende, Dizionario di Criminologa, Milano, 1943, I, p. 400. 61. Desde una perspectiva ms amplia, Arthur Herman, La idea de decadencia en la historia occidental, Barcelona, 1998. 62. Lothrop Stoddard, The Revolt against Civilization. The menace of the under-man, London, 1923. 63. Eran las ideas biolgicas de Lyssenko, con la llamada escuela de Mitchurin, que cost la prdida de varias cosechas al stalinismo. Sobre ello Jean Rostand, La herencia Humana, Buenos Aires, 1961, pp. 52. 64. Vierstein, cit, por Edmundo Mezger, Kriminalpolitik aus kriminologischer Grundlagen (1933), traducido como Criminologa, Madrid, 1942, p. 158. 65. As, el prlogo a Exner, Franz, op. cit., p. 6. 66. Sobre este proyecto arroja nueva luz la minuciosa investigacin de Francisco Muoz Conde, Edmund Mezger y el derecho penal de su tiempo. Estudios sobre el derecho penal en el nacionalsocialismo, Valencia, 2003; de este proyecto y de la concreta propuesta de Mezger dan cuenta tambin Michael Burleigh/Wolfgang Wippermann, Lo Stato razziale, Germania 1933-1945, Rizzoli, 1992, p. 158. 67. Quiz el mayor esfuerzo en este sentido sea la citada y poco valorada obra del profesor espaol republicano en el exilio, Mariano Ruiz-Funes, La peligrosidad y sus experiencias legales, La Habana, 1948, donde el autor se esfuerza por compatibilizar la peligrosidad con los principios del estado de derecho. 68. Ver Egas Moniz, Confidencias de un investigador cientfico, Lisboa, 1949. Sobre el final del libro puede verse el enorme nmero de lobotomizados, segn los informes al congreso de Lisboa de 1948. 69. Edmund Mezger, Criminologa, trad. de Jos Arturo Rodrguez Muoz, Madrid, 1942 (el ttulo original es: Kriminalpolitik auf kriminologischer Grundlagen), su prlogo comienza con las siguientes palabras: La potente revolucin poltica y espiritual del movimiento liberador en Alemania ha colocado a la vida estatal de este pas sobre una nueva base de cul-

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tura. El nuevo Estado totalitario se eleva apoyndose en los principios bsicos de pueblo y raza. 70. Sobre ello, Elizabeth Antbi, I fabbricanti di pazzia, Milano, 1979. 71. Entre otros, Alessandro Baratta, Criminologa critica e critica del diritto penale, Bologna, 1982, p. 83. 72. En rigor puede hablarse de un paradigma positivista-neokantiano, pues en tanto que el positivismo corresponde a un modelo integrado de ciencias penales, el segundo lo desintegra, separando al derecho penal como ciencia de la cultura de la criminologa como ciencia natural, justamente para salvar el paradigma etiolgico positivista (sobre los sistemas integrados y desintegrados, Baratta, Alessandro, op.cit., pp. 41-42. 73. Cfr. Massimo Pavarini, Introduzione a ... La Crimnologia, Firenze, 1980, p. 42. 74. V. George B. Vold, Thomas J. Bernard, Jeffrey B. Snipes, Theoretical Criminology, New York, 1998, p. 219; sobre su potencial deslegitimante: Alessandro Baratta, Criminologia e dogmatica penale. Passato e futuro del modello integrato di scienza penalistica, en La questione criminale, 1979, 2, p. 147. 75. R adical Criminology, The coming Crisis, edited by James A, Inciardi, Londres, 1980; Ian Taylor-Paul Walton-Jock Young, The new Criminology, For a social theory of deviance, Londres, 1973; G. B. Traverso A. Verde, Criminologia critica. Delinquenza

e controllo sociale nel modo di produzione capitalistico, Padova, 1981; un importante balance en: Elena Larrauri, La herencia de la criminologa crtica, Madrid, 1992. 76. V. R. Angelergues y otros, La Antipsiquiatra, Siglo XXI, Mxico, 1975;Thomas S. SAS, Legge, libert e psichiatria, Milano, 1984; del mismo, Ideologa e doenca mental, Ensaios sobre a desumanizacao psiquitrica do homem, Rio de Janeiro, 1977; R.D. Laing, O eu e os outros, Rio de Janeiro, 1978; del mismo, O eu dividido, Rio de Janeiro, 1978; R. D. Laing D. G. Cooper, Razao e violencia, Rio de Janeiro, 1976. 77. Franco Basaglia, La institucin negada, Informe de un hospital psiquitrico, Bs. As., 1972; Romano Canosa, Storia del manicomio in Italia dallunit a oggi, Milano, 1979. 78. Michel Foucault, El poder psiquitrico, Curso en el Collge de France, Bs. As., 2005. 79. Hans J. Eysenck and Gisli H. Gudjonsson, The causes and cures of criminality, New York, 1991. 80. James Q. Wilson and Richard J. Herrnstein, Crime and Human Nature, New York, 1985 (en la tapa aparece un anticientfico subttulo de asombrosa soberbia: The definitive study of the causes of crime). 81. V. The Bell Curve Debate, History, Documents, Opinions, edited by Russell Jacoby and Naomi Glauberman, New York, 1995.

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El concepto de Comunidad en la Salud Mental Comunitaria

Sara Ardila Psicloga. Magster en Psicologa Social Comunitaria. Doctoranda en Salud Mental Comunitaria. Docente Salud Pblica/Salud Mental Ctedra II, Facultad de Psicologa, Universidad de Buenos Aires. Becaria Posgrado Tipo II, CONICET Universidad Nacional de Lans. Emiliano Galende Mdico. Psicoanalista. Director del Doctorado Internacional de Salud Mental Comunitaria, Departamento de Salud Comunitaria, Universidad Nacional de Lans.

Resumen
Este trabajo tiene como propsito discutir acerca del lugar que ocupa y el sentido que tiene el concepto de comunidad en la perspectiva y propuestas de la salud mental comunitaria. Para ello se realiza un recorrido histrico del concepto mismo de comunidad, partiendo de sus orgenes en la sociologa del siglo XIX, ligado a la aoranza de aquello que se estaba perdiendo por las transformaciones en los vnculos sociales producidas por la revolucin industrial, hasta llegar a su resurgimiento terico a fines del siglo XX, ligado a la necesidad y demanda de se-

guridad. A su vez, se revisa el sentido que ha tenido el concepto de comunidad en los diferentes movimientos de reforma psiquitrica, y el que ha ido cobrando en el contexto presente, sealndose algunos de los retos que enfrentan las propuestas de salud mental comunitaria en la actualidad. Palabras clave: Comunidad. Salud Mental. Reforma Psiquitrica.

Abstract
The purpose of this work is to discus about the place and meaning of the community con-

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EL CONCEPTO DE COMUNIDAD

cept in the context of community mental health. To achieve that purpose the concept of community has been historically reviewed since its origins in XIX century sociology -when it was connected to something that was missing due to the transformation of social links caused by the industrial revolution- until its theoretical revival at the end of XX century as part of the need of security. The meaning of the community concept in the different movements of psychiatric reforms is also reviewed as well as its meaning in the present context. Some challenges that community mental health proposals have right now are also pointed out. Key words: Community. Mental Health. Psychiatric Reform.

Introduccin
El concepto de comunidad ocupa un lugar central entre aquellos con los que se intenta caracterizar las propuestas de reforma de la atencin psiquitrica, dndole al mismo nuevos significados que se extienden desde asignar a los servicios de atencin una radicacin en el seno territorial, cultural y social de las comunidades, hasta abarcar a las prcticas profesionales, para que stas se realicen con participacin de usuarios, familias y la misma comunidad. Esto incluye a los programas conjuntos que desarrollan los servicios con organizaciones de la comunidad. En el centro de esta perspectiva comunitaria est la oposicin a la internacin psiquitrica de tipo asilar, asegurando que el paciente pueda permanecer integrado en su comunidad en el proceso de atencin y rehabilitacin, potenciando su participacin activa en el tratamiento. Iguales propsitos orientan los proyectos de integracin social de personas que han padecido largas internaciones en hospitales psiquitricos. Sin duda, que el conjunto de las propuestas que hoy se hacen bajo el concepto de comunita-

rio en el campo de la Salud Mental, plantean un modo nuevo de concebir lo comunitario. Se trata de incorporar nuevos significados a este concepto y a la vez definir nuevas prcticas ligadas a estos significados. Para avanzar hacia una precisin de este concepto creemos necesario realizar un recorrido por el desarrollo histrico del concepto de comunidad y de las prcticas englobadas en lo comunitario, partiendo de sus orgenes en la sociologa del siglo XIX, su resurgir hace algunas dcadas, y de su lugar actual en los movimientos de reforma psiquitrica. El propsito de esta revisin es pensar acerca de una nocin que, como sabemos, est en el corazn mismo del campo de la salud mental comunitaria, siendo de este modo uno de sus cimientos conceptuales, que en tanto tal requiere de cierto examen y anlisis so pena de desmoronarse en el sentido que se ha dado al mismo en la perspectiva de una Salud Mental Comunitaria (Ingleby, 1980). Despejar el sentido de por qu salud mental comunitaria y qu relacin tiene con otros conceptos que han definido perspectivas semejantes, como salud mental crtica, salud mental reflexiva, salud mental democrtica o salud mental de la liberacin. De este modo, en lo que se quiere enfatizar es en el hecho de que el adjetivo de comunitaria para caracterizar a Salud Mental tiene una serie de implicaciones y constituye a la vez una eleccin. As pues, por qu, para qu y desde dnde hacemos alusin a lo comunitario en salud mental?

Una perspectiva histrica del concepto de comunidad

El concepto de comunidad, como parte del pensamiento sociolgico, surge en el siglo XIX en el contexto de los cambios sociales producidos tras la llamada Era de las Revoluciones:

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sociedad, como resultado de esta nueva sociela revolucin francesa en primer lugar y luego dad se asiste a una prdida progresiva de la vida la revolucin industrial de comienzos del Siglo comunitaria, ligada a la tradicional vida rural. XIX (Hobsbawn, 1994/1998), que dieron lugar La comunidad, tal y como aparece descrita por a la modernidad y al liberalismo. Curiosamenlos pensadores de la poca, haca alusin a las te son tambin los tiempos en que la mediciformas de relacin que se estaban perdiendo na mental se consolida en Europa. En Francia, con la entrada del liberalismo: aquellas caractetiempos del segundo Napolen, en 1838, Esquirizadas por un alto grado de intimidad personal, rol logra la aprobacin de la primera ley sobre profundidad emocional, compromiso moral, colos enfermos mentales, ley amplia que sostiehesin social y continuidad en el tiempo. Era en ne tres pilares del dispositivo psiquitrico hasta ese sentido una nocin muy entrado el Siglo XX. conservadora, por meTransgrediendo la Decladio de la cual se evocaba racin de los Derechos con nostalgia a aquellos del Hombre, alterando el espejar el sentido de por aspectos de la tradicin orden jurdico segn el qu salud mental comunitaria que se estaban perdiendo cual nadie puede ser priy qu relacin tiene con otros por el modernismo. Devado de su libertad sino conceptos que han definido fender la vida comunitapor medio de un proceperspectivas semejantes, ria haca parte de aquello so judicial, con derecho a que se opona al cambio la defensa en juicio y bajo como salud mental crtica, y al progreso, y era el resentencia de un juez, esta salud mental reflexiva, salud flejo y producto del desley de 1838 otorga esta mental democrtica o salud asosiego experimentado funcin judicial a los Dimental de la liberacin. ante la fractura y prdirectores de Asilos de Alieda de lo antiguo (Nisbet, nados, que pueden sin 1966/1969). proceso, sin derecho a deUn trabajo clsico que evidencia la nocin de fensa y sin sentencia que fije un tiempo para la comunidad es el de Tnnies, quien en 1887 pureclusin, disponer bajo un certificado mdico blica su texto Gemenischaft und Gesellschaft (Cola privacin de libertad del diagnosticado enfermunidad y Sociedad), el cual sintetiza los demo mental. Lo segundo, es la creacin en los 54 sarrollos que desde l y otros pensadores se Departamentos de Francia de un Asilo de Aliehaban hecho en esa poca para hacer referennados y finalmente se instalan en las facultades cia a las formas de relacin que antecedan al lide medicina las ctedras de Neuropsiquiatra, beralismo (comunidad) y que se desarrollaron a que otorgan legitimidad acadmica a la nueva partir de ste (sociedad). disciplina. As desde su nacimiento comuniEsta anttesis haca referencia a dos formas dad y psiquiatra constituyen dos proyectos distintas de organizacin social y sus formas esantagnicos para comprender y tratar a las perpecficas de socializacin (Fistetti, 2003/2004). sonas con trastorno mental. La sociedad implicaba un tipo especial de reSon tiempos de revolucin y cambios en la solacin humana caracterizada por un alto grado ciedad y la cultura europea, comienzos de la rede individualismo, impersonalidad, contractuavolucin industrial y surgimiento de un asalalismo, competencia, egosmo, inters, racionaliriado urbano que comienza a expresarse en la

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dad y clculo. Por su parte, el prototipo de la forma de relacin de la comunidad era la familia, incluyendo tambin las relaciones de amigos y vecinos, siendo sus elementos constitutivos los de sangre, lugar y mentalidad, es decir, de relaciones inmediatas. Estas dos formas de vnculos entre los individuos redefinen al mismo tiempo la construccin de las identidades sociales. En la forma tradicional de vida comunitaria la identidad social se basaba en dos pilares: la filiacin y el territorio, de nacimiento o de vida. Ambos elementos requieren de la vida en comn, de relaciones inmediatas en las que la mirada del otro establece los modos de reconocimiento de la identidad y sta incorpora el sistema de normas que regulan los comportamientos prcticos, el sujeto de la comunidad posee as una subjetividad fuertemente ligada al territorio de vida. Ser de una familia, la filiacin, ser de un lugar, el territorio, son la base sobre la cual se caracteriza el oficio como capacidades especficas que definen la posicin en las jerarquas de la escala social. En muchos casos ambos, filiacin y territorio, se renen en el nombre propio, agregando al apellido familiar el lugar de origen del individuo. Lo mismo ocurre cuando el oficio es agregado al apellido (carnicero, carpintero, etc.). As pues, los conceptos de comunidad y sociedad abarcaban muchas cosas: aspectos legales, econmicos, culturales e intelectuales, aunque lo central de ellos lo constituye el tipo de relacin social al que hacen referencia y los elementos mentales afectivos que llevan implcitos. (Nisbet, 1966/1969). Ya en el Siglo XX Habermas (1989) retoma esta diferencia entre vida comunitaria y sociedad en relacin a la interaccin comunicativa. En un trabajo anterior (Galende, 1990), partiendo de lo enunciado por Habermas respecto a la interaccin comunicativa, definamos dos sistemas diferenciados de integracin social: la integracin social sistmica y la integracin socio comunitaria. La primera es aque-

lla que caracteriza el ejercicio de ciudadana, la pertenencia a una nacin, el sistema de leyes y derechos, los significados culturales, bajo los cuales se organiza y funciona la vida en comn. La segunda es propia de la vida comunitaria, en la cual las relaciones inmediatas y los sistemas de reconocimiento de las identidades se ajustan a sistemas normativos impuestos por la misma comunidad, es decir son definidas por la relacin inmediata con los otros, normas que regulan los comportamientos prcticos de los miembros de esa comunidad, especialmente referidas a la violencia, el sexo, a las delimitaciones de la propiedad y a la utilizacin de los espacios compartidos. La diferenciacin entre lo pblico y lo privado tiene su soporte principal en la vida comunitaria en la cual las personas interactan. Las identidades sociales requieren de ese espacio comunitario donde se afirma el reconocimiento, la relacin con los otros, la regulacin que las normas hacen de la propia conducta. Un tema complejo y actual, que no abordaremos ahora, es que el sistema normativo de la vida social y el que rige la vida comunitaria deben tener formas concordantes, que van ms all de la interaccin comunicativa, ya que se trata de significados culturales, valores morales, que interpretan y sancionan de manera diferente los comportamientos. Las comunidades que generan normas antagnicas con las de la sociedad global, tienden a su diferenciacin y marginacin de la sociedad, instalando el conflicto que las lleva al aislamiento de la sociedad o a la represin por parte de los poderes punitivos de la sociedad. Es observable que existen comunidades que estn integradas, forman parte coherente, con la sociedad global, y otras que, reformando sus sistemas normativos locales, permanecen como espacios marginales de la sociedad. Ahora bien, y en tanto que la nocin de comunidad, como ya se ha dicho, surge en el contexto del desarrollo del liberalismo como oposi-

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sus necesidades, afirmando el individualismo licin a las formas de relacin que ste propiciaba beral, pero los ms pobres necesitados de los vay que a su vez lo hacan posible, puede sealarlores solidarios de su comunidad, y para quienes se que en cierto sentido todos los movimientos el individualismo es simultneo a su explotacin que se han opuesto al liberalismo, ya sean sen las fbricas, requieren para su existencia de la tos de corte conservador o progresista -y a pesar solidaridad del grupo comunitario, presionan sode sus marcadas y profundas diferencias- combre los Estados y lleva a la respuesta de polticas parten en algn punto cuestiones referidas a lo de proteccin social, surgiendo as a fines del sicomunitario (Hobsbawn, 1994/1998). La deglo XIX las primeras formas modernas de segufensa de la vida comunitaria en su versin conridad social en Europa (Alemania, Inglaterra, los servadora siempre apela al valor de las institupases escandinavos y Francia, con diferencias ciones establecidas, que considera eternas en el entre unos y otros), las cuales implicaban una valor de las tradiciones, a preservar la rigidez forma de relacin social de la moral, y a centrar diferente a la de los tipos en la familia como orgapuros de comunidad y nizacin bsica de la vida sociedad. La seguridad en comn. En la versin a nocin de comunidad social marca, segn Tnprogresista se defiende surge en el contexto del nies, una evolucin de otro valor, el progreso, desarrollo del liberalismo la sociedad, siendo en el cambio social, la supecomo oposicin a las cierto sentido una pseuracin de las desigualdado-comunidad (Nisbet, des, que requiere de un formas de relacin que ste 1966/1969) en tanto revalor central de raz copropiciaba y que a su vez lo cupera para el funcionamunitaria: la solidaridad. hacan posible. miento de la sociedad los Sobre finales del Siglo principios y valores de la XIX la sociedad ha camsolidaridad y reciprocibiado y la vida comunidad propios de la comunidad en los cuales se funtaria, mermada o en vas de desaparecer, justadan los sistemas de seguridad social modernos. mente porque el desarrollo de la industria arroja Se constituyen as dos sistemas diferentes, cuyo a grandes masas de obreros rurales, artesanos y sentido an persiste en las polticas pblicas diricuentapropistas del espacio rural al anonimato gidas a la proteccin social. de la vida en las grandes urbes. La dicotoma enEn Alemania, 1883, durante el gobierno de tre comunidad y sociedad se replantea, el liberaBismarck, enfrentado con el partido socialdelismo avanza como ideologa pero tambin como mcrata, se dictan tres leyes claves: se crea el imposicin del individualismo en oposicin a la primer seguro de salud, (en verdad seguro de vida comunitaria. En este trastrocamiento proenfermedad) obligatorio para todos los obreros fundo de la vida en comn, la prdida tanto de de la industria, el cual pagaban con su salario los las relaciones inmediatas en la comunidad y la reempleados dos tercios de su costo y un tercio su formulacin de la familia nuclear numerosa, proempleador. Este seguro era gestionado por enpia de la vida comunitaria dominante en los petidades autnomas (en versin argentina, las queos pueblos, llega a una tensin extrema en la Obras Sociales sindicales), bajo control del Esvida de las personas: los ms ricos pueden prestado. Se trat de una concesin del gobierno de cindir de la comunidad y atender por s mismos

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Luego de la Segunda Guerra Mundial surge Bismarck a la socialdemocracia alemana, la clauna nueva concepcin sobre el riesgo social y se obrera asuma en sus organizaciones un pael papel del Estado sobre el mismo. Forma partrimonio colectivo para cubrir solidariamente, te del llamado Estado de Bienestar. En 1942, es decir, tambin comunitariamente, los riesgos por iniciativa de Beveridge en Inglaterra, se insde enfermedad. Por ley se fijaban los montos tituye lo que conocemos como sistema de Segude cotizacin para obreros y patrones. En 1884 ridad Social, un nuevo compromiso del Estado se dicta la primera ley de seguro contra los accon los riesgos. Beveridge considera, y se plascidentes del trabajo. Los patrones deban aporma en ley, que la Seguridad Social tiene por fin tar obligatoriamente a una caja corporativa para liberar al hombre de sus necesidades, garanticubrir los costos resultantes de accidentes en el zando el ingreso econtrabajo y la invalidez remico necesario para insultante. En 1889 otra tegrarse a la vida social, ley especfica establece en los intercambios ecoun sistema obligatorio uego de la Segunda nmicos y culturales. de jubilacin, al cual deGuerra Mundial surge una El riesgo social es todo ben aportar los obreros nueva concepcin sobre el aquello que amenaza el durante los aos de acriesgo social y el papel del ingreso econmico regutividad y los patrones en lar y contino de cada inpartes iguales. El primer Estado sobre el mismo. Forma dividuo: la enfermedad, modelo histrico de Separte del llamado Estado el accidente de trabajo, la guridad Social se constide Bienestar. En 1942, por muerte, la vejez, la matuye en 1911, bajo un goiniciativa de Beveridge en ternidad, el desempleo. bierno liberal, dirigido a Inglaterra, se instituye lo que Se sanciona entonces un encuadrar a la poblacin conocemos como sistema sistema global y coheasalariada en un sistema rente de proteccin sode proteccin obligatode Seguridad Social, un cial, cuyas caractersticas rio. Vale recordar que el nuevo compromiso del fueron: un sistema geneprimer sistema de seguriEstado con los riesgos. ral, amplio pero no totaldad social fue creado por mente universal, dirigido un gobierno conservador a los asalariados, de sey dirigido a quitar a la soguro de desempleo; un sistema unificado, por cialdemocracia la base social de la clase obrera el cual una misma institucin, la Seguridad Soy los sindicatos. Pero tanto los sindicatos como cial, cubre todos los riesgos definidos, evitando las primeras Obras Sociales sindicales, bajo rela fragmentacin administrativa y de gestin de gulacin y control del Estado pero autnomas cada uno de ellos; un sistema uniforme de presen su funcionamiento, se convirtieron en vertaciones regido por la equidad y la igualdad en daderas experiencias de comunidades en base a la atencin; un sistema centralizado, con alguna la solidaridad. De esta experiencia surgirn las autonoma de gestin respecto del Estado. ParaMutuales, organizaciones autnomas basadas lelamente a la creacin de la Seguridad Social en en la solidaridad entre sus miembros. Esta polInglaterra, Beveridge propone una poltica sotica se implement en casi toda Europa y EEUU cial de Estado dirigida a tres objetivos: ayudar a en la primera mitad del Siglo XX.

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las familias que no poseen vivienda propia, para el pago del alquiler de sus viviendas; la creacin del Instituto Nacional de Salud y una poltica de pleno empleo, complementaria del seguro de desempleo. De este Instituto Nacional de Salud de Inglaterra surgir el especfico de Salud Mental pocos aos despus. Recordemos que cuando en Argentina se crea el Instituto Nacional de Salud Mental, en 1957, su estatuto sigue los lineamientos del Instituto ingls. Al mismo tiempo que se crea un sistema a travs del cual el Estado asume una poltica amplia de proteccin social, se desactiva a los sindicatos obreros como organizaciones comunitarias encargadas de asumir los riesgos en base a la solidaridad. Vale tener presente estos antecedentes de la presencia de lo comunitario en las polticas pblicas ya que sern posteriormente claves para el desarrollo de la reforma de la atencin psiquitrica y la perspectiva de lo comunitario en las nuevas estrategias de atencin de la salud mental. En los pases de Europa que posterior a la Segunda Guerra Mundial disponan de un sistema de Seguridad Social consolidado, la reforma cont y en gran parte fue impulsada por la Seguridad Social (Inglaterra, Espaa, Francia y otros en menor escala). Los pases que, como EE.UU., siguieron el modelo bismarckiano de seguros tuvieron muchas dificultades para impulsar esta reforma. La estrategia comunitaria en la atencin y la necesidad de una intervencin que involucre a los servicios sociales, se vio facilitada en pases donde la relacin entre el sistema de salud y los servicios sociales contaban ya con experiencia y organizacin.

El resurgir de la comunidad
La nocin de comunidad, aunque presente a partir del siglo XIX, no se torna de nuevo tema de inters central para los socilogos sino hasta fines de la dcada de los 80s del siglo XX. La ra-

zn de esto la ubica Bauman (2001/2003) en la disolucin, o por lo menos el marcado deterioro y retroceso del Estado de Bienestar y de los sistemas de seguridad social que ste implicaba, los cuales como ya se mencion, se originan a fines del siglo XIX en Europa, pero que tuvieron su poca de oro tras el fin de la Segunda Guerra Mundial (Beveridge) como modo de resolver algunas de las razones que condujeron a la guerra, pero tambin como modo de hacer frente por parte de los pases capitalistas a la amenaza que supona por entonces la Unin Sovitica y los avances del socialismo. Concomitante con la cada del comunismo en la Unin Sovitica, el llamado Estado de Bienestar comienza a amenguar sus funciones en la proteccin social. La hegemona de la vida en grandes ciudades, casi el 70 % de la poblacin de Europa habita en grandes urbes, replantea la existencia misma de comunidades reales. Esta casi desaparicin de la vida comunitaria tiene sus consecuencias, entre otras, la reformulacin de la construccin de la identidad social. sta ya no se constituye en base a la filiacin ni al territorio, tampoco es determinante el oficio o la profesin, el anonimato en la gran ciudad relativiza aquellos significados y valores de la moral tradicional que regulan la relacin entre los semejantes. El valor y la funcin reguladora de la mirada del otro sobre la conducta propia se atenan o desaparecen, llevando a cada individuo, y en cada relacin con el otro, a establecer por s mismo los valores ticos de su comportamiento hacia sus semejantes de trato y sociedad. En ausencia de relaciones inmediatas, de amistad, vecindad, pareja y familia, compaeros, la idea de comunidad, se ve progresivamente asociada a la bsqueda de seguridad, concomitante con el dominio de la desconfianza con los otros. La seguridad personal se constituye en problema a la vez que en anhelo, y pasa a ser un objetivo de la vida para muchos de los habitantes de la gran

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ciudad. Para ellos, el mundo se ha hecho hostil y lleno de riesgos personales. La vivencia de esta inseguridad hace tambin que aquello que el Estado de Bienestar haba desarrollado como poltica de proteccin social se dirija ahora crecientemente hacia una demanda de seguridad. Muchas de las nuevas formas de comunidad van a estar orientadas por esta bsqueda de seguridad. Como seala Bauman, esta nueva idea de lo comunitario resulta ser ms una reaccin previsible a la acelerada licuefaccin de la vida moderna (Bauman, 2001/2003) que responder a la necesidad de un encuentro confortable y apaciguador con el otro. Siguiendo a Manuel Castells (1999) se puede observar que aquello que organizaba a los grupos humanos en funcin de un proyecto (poltico, cultural, de cambio o transformacin social) se ha desplazado a una forma de asociacin marcada por la necesidad de defensa frente a un mundo y una sociedad que se percibe hostil (desde los grupos tnicos, minoras sexuales, villeros, desocupados, hasta los que con ms potencial econmico se refugian en los clubes de campo o los consorcios habitacionales). Obviamente no son estas formas de comunidad las que resultan favorables para las perspectivas de lo comunitario en salud mental, ni para las estrategias de intervencin dirigidas a prevenir o rehabilitar los sufrimientos mentales. Estas nuevas comunidades no pueden equipararse a las que aoraran los socilogos del siglo XIX, ya que estn impregnadas por las cuestiones propias de los nuevos tiempos. La necesidad de comunidad renace pero vestida con los ropajes propios de las contradicciones de la poca actual, en la cual se vive la descomposicin-disolucin de la soberana del Estado, producindose como efecto una prdida del territorio como dador de identidad y un movimiento simultneo de habitar un nuevo territorio ya no para la vida en comn sino para la defensa en comn. Con-

viven as el arraigo regresivo con la extraterritorialidad rizomtica (Fistetti, 2003/2004). As pues, la bsqueda de seguridad que ofrece la comunidad termina muchas veces resquebrajando an ms las posibilidades de conseguir o mantener una seguridad ms amplia que podra ir ms all de las fronteras de la propia comunidad. Es en este sentido que Bauman (2001/2003) plantea que el reto de lo comunitario en la actualidad est puesto del lado de lograr que la comunidad que se entreteja, atienda y se responsabilice de la igualdad del derecho a ser humanos y de la igualdad de posibilidades para ejercer ese derecho.

Salud mental en la comunidad

Ya hemos sealado que los cuestionamientos referidos al tratamiento de las personas con trastorno mental surgidas tras la segunda guerra mundial y representadas en los movimientos de reforma psiquitrica, presentan como uno de sus elementos comunes la referencia a la comunidad o a lo comunitario (Ardila, 2008). Un tema fundamental es comn al conjunto de las propuestas de reforma de la atencin psiquitrica clsica o asilar: el centro de la ideologa asilar ha sido, y sigue siendo en sus defensores actuales, la separacin (en muchos casos definitiva) del paciente de su comunidad, esto es, separarlo de las vicisitudes de la vida en comn. Con Salud Mental en la Comunidad lo que se postula como eje central de la atencin y la rehabilitacin es, por el contrario, preservar o recuperar en el sufriente mental su capacidad en relacin con los otros de su comunidad, la vida en comn con sus semejantes, en la sociedad que le toca habitar. Esto tiene un sentido profundamente racional: la mayor parte de los trastornos mentales afectan en el sujeto su capacidad social, condiciones subjetivas para vivir con los otros, soportar los conflictos de la vida

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contar con su consentimiento informado para en comn, desarrollar habilidades para generar toda decisin de tratamiento se trata de incluir vnculos satisfactorios. Esta incapacidad, parte a su familia, y en lo posible a miembros significentral en los trastornos psicticos y afectivos cativos de su comunidad, en el proceso de atenseveros, es la que la psiquiatra asilar no comcin. Lo esencial de la perspectiva comunitaria prendi y, bajo la idea de tratarlos, se propuso en salud mental consiste en atender en primer acentuar sus efectos a travs del aislamiento del lugar el lazo social, en el que radica la capacienfermo. Con Salud Mental en la Comunidad dad del sujeto para establecer vnculos con los el primer sentido, y la primera intervencin, es otros que le permitan la vida en comn. Este preservar en todo lo posible los vnculos comues tambin el ncleo de la reforma de la atennitarios, familiares y sociales del paciente, a la cin: que el sujeto puevez que toda estrategia da permanecer en el seno de rehabilitacin debe de su familia y su comuorientarse a la integranidad durante el proceso cin social del sujeto n tema fundamental es de atencin; atender desafectado (en el mismo comn al conjunto de las de el comienzo de su trassentido que propugna el propuestas de reforma de la torno psquico al cuidado documento de la OMS, de su integracin social, Rehabilitacin Basada en atencin psiquitrica clsica: lo cual implica que toda la Comunidad). el centro de la ideologa asilar intervencin requiera de Salud Mental en la Coha sido, y sigue siendo en un enfoque intersectomunidad es tambin un sus defensores actuales, la rial (empleo, vivienda, proyecto en construcseparacin (en muchos casos ingreso econmico); que cin, es decir, se trata de definitiva) del paciente de su la atencin y rehabilitaun giro de la atencin psicin temprana se realice quitrica en tres dimencomunidad, esto es, separarlo en espacios sociales o cosiones: a) pasar de la hosde las vicisitudes de la vida munitarios, donde la inpitalizacin psiquitrica en comn. teraccin con los otros y asilar a servicios prxila integracin social sea mos a la comunidad y al lo ms prxima a su realiterritorio de vida del padad social, cultural y de territorio de vida. ciente, esto es lo que denominamos servicios Creemos que salud mental y comunidad ha comunitarios; b) pasar de una prctica de la superado los primeros tiempos en que ambos prescripcin basada en la autoridad del profeconceptos fueron vinculados. Por ejemplo la Cosional a una consideracin del sujeto en toda su munidad Teraputica surgida en Inglaterra en dimensin y complejidad, esto hace a una tica los aos cincuenta del siglo pasado, en donde el en las prcticas de salud mental, ms all de la trmino comunidad haca referencia en trmiasimetra de la relacin teraputica, el paciente nos generales a un tipo de funcionamiento dendebe ser tratado como un semejante, respetantro de la institucin psiquitrica proponindose do su dignidad y reconociendo sus derechos; c) suprimir el orden jerrquico propio del hospipasar de un enfermo como sujeto pasivo de su tal psiquitrico. Cabe recordar que Maxwell Jotratamiento a un sujeto activo, partcipe y prones (1968/1970) enmarc su trabajo y el modetagonista de su tratamiento, lo cual adems de

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lo de comunidad teraputica en lo que denomina psiquiatra social en tanto categora ms amplia, sealando que la psiquiatra comunitaria, incluida en la social, pondra un mayor nfasis sobre la prctica aplicada al nivel de la comunidad, fuera del hospital. As pues, el sentido que le dio a la comunidad en la psiquiatra M. Jones es el del afuera de la institucin, el contexto habitual de vida, objetivo que no se logr ya que las Comunidades Teraputicas en su experiencia prctica, funcionaron en el adentro de la institucin asilar y se mostraron poco efectivas para la transicin de los pacientes hacia la comunidad. Su resurgir en los ltimos aos, especialmente destinadas al tratamiento de individuos con consumo de drogas, muestra justamente su capacidad de transformarse en instituciones de encierro, alejadas de la vida comunitaria real del afuera. Tambin se han reformulado los objetivos iniciales de la poltica de Sector surgida en la Francia de postguerra. Uno de sus exponentes, Hochmann (1971) sealaba que el trabajo de la poltica del Sector se realiza desde la psiquiatra comunitaria, trmino acuado en EE.UU. en los aos sesenta, la cual implicaba un triple movimiento para la psiquiatra: el del espacio teraputico (desde el hospital hacia el ambiente natural), el del poder teraputico (desde el psiquiatra hacia otros profesionales) y el del beneficio teraputico (desde el sujeto hacia la comunidad). Para Hochmann el trmino comunidad debe utilizarse para designar (...) el medio de origen del enfermo, la fbrica en la que trabaja, la ciudad en la que vive, su barrio, su casa, etc. Por ltimo, la experiencia realizada en EE.UU. en los aos sesenta y setenta del siglo pasado, tambin ha sido progresivamente abandonada en ese pas y el concepto de preventivo y comunitario utilizado en aquella experiencia, ha modificado su sentido. Segn Caplan, (...) la Psiquiatra Preventiva es una rama de la psiquiatra, pero es tambin parte de un esfuerzo

comunitario ms amplio, en el cual los psiquiatras aportan sus contribuciones especializadas a una totalidad mayor. La psiquiatra preventiva, en mi opinin, debe ser amplia, y ocuparse de todos los tipos de trastornos mentales en personas de todas las edades y clases, porque enfocamos el problema total de la comunidad y no solamente los problemas de individuos y grupos particulares. (Caplan, 1985: 35). Este objetivo de ampliacin de la prevencin se entiende hoy como el carcter preventivo que debe tener la atencin desde el primer episodio del trastorno mental, a fin de evitar tanto la cronificacin que provocaban las internaciones prolongadas como la implementacin desde el primer episodio de una rehabilitacin temprana. Posiblemente muchas de estas nociones han pasado a formar parte del sentido comn de la salud mental comunitaria: el afuera del hospital, el territorio, el trabajo con algo ms que grupos e individuos, el cuidado de la integracin social y el nfasis en cierto modo de relacin ligado a la idea sociolgica clsica de comunidad.

Interrogantes finales
El recorrido realizado por el desarrollo del concepto de comunidad y su inclusin en los movimientos de reforma de la atencin psiquitrica, nos conduce a pensar en qu medida la comunidad aorada de antao descrita por los socilogos del siglo XIX, hasta qu punto es la que est en la base de las perspectivas y las propuestas de la salud mental comunitaria. La vida social que hoy habitamos dista mucho de aquellos significados vinculados con la vida comunitaria. En las sociedades desarrolladas las polticas y los valores del individualismo han llevado a un crecimiento notable de las desigualdades, al interior de los pases entre individuos, entre grupos tnicos, excluidos sociales, grandes sectores viviendo en los mrgenes de las ciudades, al margen de los derechos y del ejercicio

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A la vez este sujeto individualista incorpode la ciudadana, expulsados de los intercambios r rpidamente los valores mercantiles, esto es, econmicos y culturales. Esta situacin solo fue por va del consumo todo objeto se califica por posible por el impulso que los valores del mersu valor mercantil, tambin el otro de la relacado dieron al individualismo, construyendo el cin puede ser tomado como objeto de un consujeto consumidor actual, dedicado a un xito sumo. En la vida de las grandes ciudades nos hepersonal, econmico o de fama, creyendo que mos acostumbrados, en general sin conciencia esto es fruto de su desempeo individual. El lide esto que a la vez es causa de notables sufriberalismo present esta cultura del individuamientos, a esta lgica particular por la cual las lismo como un valor absoluto y una utopa de relaciones entre personas pasaron a ser relacioigualdad: dedicados a su propia vida cada indines entre personas y coviduo puede prescindir sas, el otro de una relade la solidaridad, es decin en su lugar de objeto cir, los otros son rivales de uso e intercambio, es o competidores, pero no a vida social que hoy sustituible, desechanecesarios para los logros habitamos dista mucho ble, abandonado, y sobre personales. Esto funciode aquellos significados todo no amado o necesana bien para los ms ricos vinculados con la vida rio. Ambas dimensiones de la sociedad, pueden comunitaria. En las sociales, el individualisprescindir de la solidarimo y la mercantilizacin, dad y la desigualdad no sociedades desarrolladas son obstculos a la vida es su problema. Para los las polticas y los valores del en comn, a la comunims pobres la desigualindividualismo han llevado a dad, y han contribuido dad, con sus consecuenun crecimiento notable de las fuertemente a la desapacias prcticas, configura desigualdades... ricin de la vida comunisu destino, solo la solidataria como experiencia y ridad les posibilita actuar a la solidaridad como vasobre sus vidas, enfrenlor de los vnculos con los semejantes. Por esta tar y transformar su situacin. Bajo estas condiva, la vida comunitaria queda asociada a la pociones la comunidad, la vida en comn y la solibreza por un lado y al desamparo social por otro daridad, se asocia fuertemente con la pobreza y (los que no tienen con que competir en el merla exclusin social. Uno de los valores centrales cado de las cosas ni de las personas). Como sadel trabajo con la comunidad en salud mental bemos la vida comunitaria se aora en las conconsiste justamente en ayudar a la integracin diciones de la vida rural, porque observamos del sujeto en la comunidad, su participacin en masas de desplazados del campo a los mrgenes los procesos colectivos, ya que de algn modo de las ciudades, desplazados por la miseria en el trastorno mental tambin es una fuerza que sus territorios de vida o desalojados de su coempuja al individuo a aislarse de su grupo y su munidad por el avance del progreso econmicomunidad. En este objetivo se acu el concepco. Tambin sabemos que los inmigrantes en to de cuidados psicosociales en salud mental, los pases de Europa, los hispanoparlantes en de modo tal que los procesos de atencin estn EE.UU., junto a los negros, comparten sus consimultneamente dirigidos a la construccin de diciones de vida social con nuestros inmigranvnculos comunitarios.

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tes del interior que se alojan precariamente en las villas miserias, con desocupados, excluidos de la sociedad. Esta poblacin es tambin la ms vulnerable en su salud y salud mental, la ms necesitada de la solidaridad y tambin la que ms requiere de la perspectiva comunitaria que analizamos. Que un campo como el nuestro de la salud mental decida tomar dentro de su definicin misma a una nocin que, como lo sealara Hobsbawn (1994; cit. Bauman, 2001/2003), nunca se ha usado de forma ms indiscriminada y vaca que en las dcadas en las que las comunidades en sentido sociolgico se hicieron difciles de encontrar en la vida real, nos obliga a esta reflexin. A lo mejor, precisamente por eso, es decir, en tanto constituye un concepto que, pese a las diferencias entre enfoques y modelos, puede remitir a cierto consenso, al menos al consenso producido por la buena sensacin de la que habla Bauman (2001/2003), de que algo bueno se hace cuando se hace algo comunitario. La cuestin que queda, no obstante, es la del riesgo que implica para el propio campo el ubicarse en este lugar. Trabajar en la perspectiva comunitaria en salud mental no puede ser solamente un compromiso o una militancia social, requiere a la vez una exigencia racional, cientfica en algn grado, de comprender y explicar las condiciones que toma en la actualidad la vida en comn, esta existencia inevitable con los otros de trato y sociedad. Es en ella donde buscamos comprender los avatares del sufrimiento mental y donde queremos construir colectivamente, los profesionales junto a la comunidad, los procedi-

mientos para cuidar y reparar la vulnerabilidad y los daos de la vida psquica.

Referencias bibliogrficas
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Equipos de salud mental, instituciones totales y subjetividad colectiva.

Una experiencia de transformacin institucional

Silvia Faraone Lic. en Trabajo Social, Magister en Salud Pblica, Doctoranda en Ciencias Sociales Instituto de Investigacin Gino Germani, Facultad de Ciencias Sociales, UBA Ana Valero Lic. en Antropologa, Doctoranda en Derecho con orientacin en Sociologa Jurdica (UBA). Facultad de Ciencias Naturales y Museo, Universidad de La Plata Pcia. de Buenos Aires Ernestina Rosendo Lic. en Psicologa; Magister en Salud Pblica; Dra. de la Universidad de Buenos Aires (rea salud mental). Instituto de Salud Mental y Psicologa Comunitaria, Facultad de Psicologa y Psicopedagoga de la Universidad del Salvador Flavia Torriccelli Lic. en Psicologa, Dra. en Psicologa Universidad de Buenos Aires Instituto de Investigaciones de la Facultad de Psicologa UBA

Resumen
Las internaciones psiquitricas son el resultado de procesos complejos, que conjugan criterios jurdicos, biomdicos y factores socioculturales diversos. Un caso particular, son aquellas internaciones en las cuales el Sistema Penal Penitenciario se introduce como un actor ms en ese proceso, dejando al descubierto la segregacin y, en muchos casos, la violacin de los derechos humanos.

La experiencia de cierre de una sala psiquitrica perteneciente a la crcel de Coronda (Santa Fe), constituye un analizador que permite comprender la des/institucionalizacin en instancias por dems adversas. Este artculo, se focaliza en el anlisis de la forma en que los contextos institucionales se relacionan con las prcticas desarrolladas por los equipos de salud mental incidiendo en los procesos de configuracin y reconfiguracin de la subjetividad colectiva.

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equipos de salud mental

La informacin analizada proviene de un estudio cualitativo, basado en entrevistas en profundidad a los miembros de los equipos de salud, participantes de la experiencia de sustitucin de la lgica manicomial de la sala mencionada. El proceso de transformacin de la prctica manicomial en el interior del dispositivo penitenciario implic la modelizacin en los equipos de salud de una subjetividad colectiva en tanto construccin productora de los procesos de reforma. Palabras clave: Subjetividad. Sufrimiento. Equipos. Prcticas. Instituciones.

Key words: Subjectivity. Suffering. Health teams. Practice. Institutions.

Introduccin
La Organizacin Panamericana de la Salud (OPS), en un informe presentado en el ao 2008 ante la Organizacin de Estados Americanos (OEA), establece que en varios de los pases de Amrica Latina y El Caribe (1) la proteccin judicial de las personas con padecimiento psquico an no ha sido implementada (2). Iniciar el camino y/o avanzar hacia el principio de igualdad de derechos (Saraceno y Tognoni, 1989; OMS, 2005; Kraut, 2006a-b) constituye una medida necesaria que debiera ser garantizada por los Estados de la Regin. Por tal razn, existe desde hace al menos siete dcadas, un conjunto de normas internacionales y supranacionales que han buscado introducir, en la escena poltica y social de los Estados, la garanta de derechos humanos, civiles, sociales y polticos de esta poblacin vulnerada (3). En la direccin expuesta por estas normativas, en Latinoamrica se observan, cada vez ms, tendencias a la implementacin de polticas des/institucionalizadoras en el campo de la salud mental (Rotelli, De Leonardis, Mauri, 1987; Amarante, 2007; Deva, 2006). En esta orientacin, la Argentina tuvo un importante desarrollo previo al golpe de militar de 1976; ese momento marc cambios significativos -prcticos y conceptuales- relacionados con la sustitucin del orden asilar en este pas (Galende, 1990,1991, 2006; Stolkiner, 1993). As, las investigaciones acerca del campo de la Salud Mental en los 60 y 70 dan cuenta de estas transformaciones (Galende, 1992; Galli, 1994; Carpintero y Vainer, 2004, 2005; Visacovsky, 2002; Dagfal, 2009) y aportan un hilo histrico en la institucionalizacin de prcticas innovadoras en este campo. Los lineamientos de la

Abstract
Psychiatricadmissionsare the result ofcomplex processes that involve biomedical and judicial components and a multiplicity of socio-cultural factors. A particular case, are thoseadmissionsin which thePrisonPenal Systemis another actor involvedin that process,revealing the segregation and violation of international standards ofhuman rights. The closure of a Psychiatric Unit belonging to the Prison ofCoronda(SantaFe) is an example that allows to understanding the transformation process of institutional mental health practices in adverse contexts. This article analyses the relationship between institutional contexts and the mental health team practices that have a bearing on collective subjectivity configuration and reconfiguration. The analyzed information comes from a qualitative study, based on interviews to members of health teams, participating to the transformation of manicomial logic in the unit psychiatric. The transformation process of the manicomial practice in the interior of the prison has an effect in the collective subjectivity healths teams in both construction- production processes of reform.

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rea. En este marco, los equipos de salud menDireccin Nacional de Salud Mental formulados tal son actores privilegiados en los procesos de en los primeros aos de regreso a la democracia cambio. Transitar por el camino de una reforma (Galli, 1986, 1993) y los documentos de la OPS/ implica iniciar una trayectoria de transformaOMS de ese perodo (1989a, 1989b) son instrucin que pone en juego no solo la construccin mentos que han orientado las nuevas polticas de nuevas e innovadoras prcticas, sino tambin transformadoras en este mbito. Los estudios la institucionalizacin de estrategias que posiposteriores realizados sobre el proceso de desbiliten su viabilidad. Esta trayectoria se desenmanicomializacin (Cohen, 1994), con una mivuelve en los procesos culturales, sociales y subrada sobre la transformacin de las prcticas y jetivos de manera diferencial sobre los actores, la sustitucin de la institucin manicomial en la individuales y colectivos, provincia de Ro Negro, generadores del cambio. muestran una construcEn el sentido de lo precin colectiva de cambios cedente, es importante en las prcticas instituiniciar, continuar y/o aclarar que en este tradas y una potencia que consolidar procesos des/ bajo no se asume que las resignifica tanto la interinstitucionalizadores es prcticas manicomiales vencin como a los sujeel desafo que hoy deben son susceptibles de retos involucrados (Faraoasumir las polticas y las ducirse a la existencia de ne, 1993a-b, 1995, 2005). las instituciones manicoLa reciente sancin, prcticas en el rea. En miales; sin embargo, esen el ao 2010, de la ley este marco, los equipos de tudiar los contextos de de Derecho a la Proteccin salud mental son actores mayor constriccin en la de la Salud Mental (ley privilegiados en los procesos. dimensin custodial asiN 26657) consolida una lar -como lo constituye orientacin poltica coinla sala psiquitrica (6) incidente con la impugnaserta en una unidad penitenciaria, y explorar cin de los modelos de abordaje manicomiaall los potenciales para la transformacin de las les. A pesar de esto, an existen a nivel nacional prcticas- puede contribuir a un abordaje ilumiun importante nmero de instituciones totanador de nuevos contextos y reformas. les (Goffman, 2004) que implican la persistenEl presente trabajo se propone analizar las cia de un espacio donde contina la segregacin formas en que los contextos institucionales de personas con padecimiento psquico (4). Por constrien y desafan a las prcticas que desatanto, un importante grupo poblacional, como rrollan los equipos de salud mental incidiendo es el caso de las personas privadas de libertad en los procesos de configuracin y reconfigurapor internaciones en instituciones psiquitricas cin de la subjetividad colectiva (7). El alcance (5), contina siendo vctima del incumplimiende las relaciones consideradas demarca as un to de la proteccin jurdica, violndose sistemnudo crucial que deja su impronta en las trayecticamente sus derechos (Foucault, 2007; Galentorias recorridas en los procesos de des/ institude, 1994; CELS-MDRI, 2008). cionalizacin por aquellos sujetos, individuales Iniciar, continuar y/o consolidar procesos y colectivos, que asumen la institucionalizacin des/institucionalizadores es el desafo que hoy de procesos de cambio. deben asumir las polticas y las prcticas en el

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Para los fines propuestos, este trabajo se basa en el anlisis de la experiencia orientada a la transformacin de las prcticas -en los equipos de salud- intervinientes en el proceso de cierre de una sala psiquitrica inserta en una Unidad Penitenciaria, el Instituto Correccional Modelo N 1, de la ciudad de Coronda, Provincia de Santa Fe (8). No podr ser dejado de lado en el planteo de este trabajo que el proceso singular tomado como analizador se centra en los abordajes representados por los dispositivos asistenciales incluidos bajo la esfera del Sistema Penal Penitenciario. La singularidad reside en que el contexto sealado remite en forma necesaria a la tensin que tiene lugar entre los dispositivos de cura y sancin (Pavarini y Betti, 1984: 99), as como entre enfermedad mental y peligrosidad social (Pitch, 1999: 112). En consecuencia, cualquier anlisis de las transformaciones en los modelos de abordaje teraputico- asistenciales en el mbito del Sistema Penal Penitenciario deber tener en cuenta necesariamente la relevancia del interjuego que tiene lugar entre el Sistema de Salud y el Sistema Penal Penitenciario; que se expresa en la combinacin de intencionalidades fundamentalmente teraputicas y punitivas (Faraone, y otros 2011: 292). En trminos metodolgicos, este trabajo se basa en un diseo de tipo cualitativo y de corte transversal. Se desarroll una aproximacin etnogrfica basada en entrevistas en profundidad. Todos los entrevistados fueron profesionales que se desempearon como actores protagonistas de la experiencia de intervencin para la transformacin de las prcticas desarrolladas en la sala psiquitrica de la Unidad Correccional Modelo N1 (Coronda, Santa Fe) durante el perodo extendido entre los aos 2005 y 2008. Se efectuaron un total de cuatro entrevistas individuales (dos psiclogas, un psiclogo social y un abogado) y una entrevista conjunta a dos en-

fermeros (cada uno de los cuales son designados A y B a los efectos de la presentacin). Todas las personas participantes dependan de la Direccin Provincial de Salud Mental. Los encuentros fueron realizados observando los criterios de anonimato, confidencialidad y bajo Consentimiento Informado, atendiendo a las Buenas Prcticas de la Investigacin en Ciencias Sociales.

Desandando el pabelln psiquitrico

La Provincia de Santa Fe es una de las provincias (9) Argentina que cuenta, desde el ao 1991, con una ley especfica de Salud Mental, la Ley 10.772, aunque recin fue reglamentada en el ao 2007; adems, desde el ao 2003, existe una Direccin Provincial de Salud Mental que instituye una poltica tendiente a la sustitucin de la lgica manicomial (10). Desde la creacin de la sala psiquitrica en el ao 1985, el personal de salud asignado al rea estuvo constituido por un mdico psiquiatra y dos enfermeros por turno que dependan formalmente del Ministerio de Salud Provincial, aunque en el aspecto operativo respondan a las directivas del personal del Sistema Penitenciario. La poblacin alojada en la sala psiquitrica conformaba un conjunto de difuso criterio diagnstico no especificados, adems de tratarse en su mayora de personas, que sometidas a un proceso penal, haban sido encontradas inimputables (11). A partir del ao 2005, la Direccin Provincial de Salud Mental comenz a trabajar activamente dentro de la sala psiquitrica introduciendo un equipo interdisciplinario de profesionales (psiquiatras, psiclogos, enfermeros, trabajadores sociales y abogados). Dicha intervencin tuvo por objetivo desarrollar acciones que hicieran posible la construccin de espacios asistenciales de carcter no penitenciario. Luego de transcurridos tres aos, se produjo el cierre de-

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Te rompiste la cabeza viendo lo que te deca el finitivo de la sala psiquitrica. Entenderemos en paciente, lo que... escuchabas, los efectos indeseaadelante por proceso de cierre al proceso combles que veas..., donde acotaba... Y este... si despus plejo que abarca el perodo que va desde el iniel otro vena y le venda una tableta de Rivotril, de cio de la intervencin del equipo de la Direccin (minetone) o de lo que te imagines (Enfermero A) Provincial de Salud Mental en el ao 2005, has...signific durante muchos aos... [el lugar] ta el cierre definitivo en octubre de 2008. donde se comercializaba estupefacientes... muchos El equipo interdisciplinario inici su trabajo enfermos se tomaban a la con los 22 pacientes alojoda... de comprar y venjados en el pabelln adopder. Negociaban pastilla, tando una orientacin cigarrillo, ropa.... (Psicteraputico- asistencial a poblacin alojada en la logo social). focalizada en el cuestiosala psiquitrica conformaba En tercer lugar, la innamiento, y eventual susun conjunto de difuso tencin teraputica que titucin, de las lgicas pucriterio diagnstico no orientaba las prcticas nitivas-manicomiales all especificados, adems de desarrolladas por el nueimperantes. Si bien este vo equipo tena por fin proceso fue paulatino y tratarse en su mayora de ltimo la reinsercin socon avances y retrocesos personas, que sometidas a un cial y en ese sentido, sepermanentes podemos, a proceso penal, haban sido gn la situacin de cada modo de sntesis, estableencontradas inimputables. paciente, se planificaron cer diferentes momentos. salidas hacia el afuera En una primera etadel mbito penitenciapa, parte del trabajo se rio, no sin los obstculos propios de una lgica orient hacia la recopilacin y sistematizacin de encierro que dificultaba permanentemente la de la informacin disponible sobre cada uno de implementacin de dichas estrategias. los pacientes y la elaboracin de historias clniPor ltimo, el conjunto de trabajadores que cas, hasta entonces, ausentes por completo. eran responsables de la asistencia de las persoEn segundo lugar, el equipo procedi a la revinas alojadas en el pabelln antes de la incorsin y adecuacin de los abordajes farmacolgiporacin de los trabajadores pertenecientes a cos. En esa instancia, se presentaron obstculos la Direccin Provincial de Salud Mental, conligados a la lgica institucional propia de la crservaron sus cargos. Ms an, el mdico psicel; por un lado, las prcticas instauradas no traquiatra jefe del primer equipo, continu siendicionales de castigo implicaban la sedacin de do formalmente la autoridad. Es as que, con pacientes con y sin padecimiento psquico y, por trayectorias profesionales, esquemas referenotro lado, exista un fluido comercio de frmacos ciales, finalidades y expectativas de intervendel que participaban tanto los detenidos de se y ciones diversas, ambos equipos coexistieron otros pabellones, como tambin el personal peen tensin durante los tres aos que dur esta nitenciario. Estas condiciones alteraban drstietapa: camente el marco de observacin, y obturaban la A Perez [el mdico psiquiatra a cargo de la Diposibilidad de construir, en aquel contexto, un reccin del rea]... lo que le pesaba... era un tipo espacio teraputico asistencial; as se manifestamuy inteligente, muy psiquiatrn, pero... Perez ba esta situacin por los propios participantes:

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lo que le pesaba, porque estaba en duda, todava si Entramados conceptuales ramos importantes o unos taraditos... Pero era la chapa que llevbamos de la Direccin (provincial) En el caso de los abordajes manicomiales, la de Salud Mental... Nada ms. Nosotros explotamos impronta del sistema custodial -asilar en la mohasta donde pudimos eso. (Enfermero B) delacin de la subjetividad recae tanto en las Intentaba acordar... porque l iba los lunes, diez personas internadas en calidad de pacientes minutos. (Enfermero A) como tambin sobre los trabajadores que all se Los diferentes aspectos sealados (la recopidesempean. Esto tiene lugar tanto en la conlacin de la informacin en las historias clnitinuidad del sostenimiento cotidiano de los cas, la revisin de los abordajes de la teraputica procesos de trabajo, como tambin en los mofarmacolgica, la plavimientos transformadonificacin y realizacin res instituyentes. de salidas tendientes a El concepto de subjealentar la reinsercin sotividad nos permite pros en los primeros cial y la coexistencia de fundizar en una mirada tiempos de la vida, en dos equipos profesionacapaz de orientar anallos que se configuran los les con enfoques y fines ticamente la articulacin anclajes articuladores de la divergentes), supusieron entre lo institucional y lo por parte del equipo inpersonal en el accionar subjetividad, justamente en terdisciplinario de la Dide las prcticas transel encuentro con un otro reccin Provincial de Saformadoras en el marsignificativo. lud Mental la puesta en co de una institucin tomarcha, en un territorio tal (Goffman, 2004). Sin adverso, de la desnatuembargo, debemos desralizacin de las viejas prcticas y la introductacar que el significado del concepto subjetivicin de un desplazamiento respecto de la ldad resulta controversial para las Ciencias Sogica de alienacin-opresin reinante hasta ese ciales. Podramos decir que las Ciencias Sociales momento en el pabelln. Las nuevas relaciones en general hacen uso del trmino subjetividad que se desarrollaron entre los trabajadores de de manera evasiva, en tanto la dificultad censalud y las personas con padecimiento psquitral reside en articular en forma terica la dico alojadas all, cedieron espacio a nuevas prcmensin individual e intrapsquica y la colectiva ticas, de sentido contrario a aquellas de aliee intersubjetiva. As, por ejemplo en la Antronacin-opresin, dadas por la posibilidad de pologa se observa una utilizacin imprecisa del salir hacia el afuera de la institucin carcelaconcepto, la mayora de los autores acuerdan en ria y la interrupcin de las estrategias de seentender la subjetividad en el sentido propuesdacin utilizadas como mecanismo de silenciato por Holland y Leander (2004:127) en alusin miento y de control social. Dichas relaciones a los pensamientos, sentimientos y sensibilidasignadas hasta ese entonces por relaciones sudes corporizadas de los actores y especialmenjeto - objeto, en el sentido expresado por Foute su sentido de s mismos y de sus relaciones cault (2000), experimentaron una profunda alcon el mundo. En forma ms especfica, el interacin de la frmula a favor de las relaciones ters de los antroplogos por la subjetividad se sujeto - sujeto. encuentra focalizado en el intento de compren-

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der la vida interior compartida, y con ello, los componentes socioculturales de la subjetividad (Luhrmann, 2006). Una lnea de trabajo desarrollada desde la antropologa ha puesto especial nfasis en la manera en que las formaciones sociales y culturales modelan, organizan y provocan los modos de percepcin, afecto, pensamiento, deseo y temor (Ortner, 2005). Como consecuencia de la ausencia de otras alternativas terico conceptuales, las aproximaciones efectuadas desde el campo de la Antropologa han sido sealadas por sobredimensionar el condicionamiento sociocultural de la subjetividad (Luhrmann, 2006). Como contrapartida, los abordajes ms ligados al campo del Psicoanlisis, tienden a poner el acento en los condicionantes propios de los procesos intrapsquicos sobre la configuracin de la subjetividad (Layton, 2008). Es en los primeros tiempos de la vida, en los que se configuran los anclajes articuladores de la subjetividad, justamente en el encuentro con un otro significativo. Esa matriz de interjuego es considerada fundante de la subjetividad y favorecedora del encuentro futuro con diversos otros, con los cuales se experimentar la posibilidad de vivenciar creativamente, pensar y construir colectivamente, o en el extremo contrario someterse alienadamente (Bleichmar, 1986, 1999). Desde el campo de la Psicologa se advierte tambin acerca de la importancia de construir una teora psicosocial de la subjetividad capaz de dar cuenta de la paradojal relacin entre dos aspectos: por un lado, de los efectos de lo social sin sucumbir al reduccionismo de la determinacin social, y por otro, de las idiosincrasias de la subjetividad humana sin quitar (aislar) la subjetividad de su contexto social e histrico (Layton, 2008). Galende, analiza la categora de subjetividad trascendental desde el sentido dado por Husserl, aportando que la misma no puede ser entendida desde una psicologa esttica, como tampo-

co las relaciones entre sujeto y cultura pueden ser comprendidas desde la idea de una subjetividad inmanente y una cultura atemporal: Ambos, subjetividad y cultura, son procesos conjuntamente determinados, inestables, cambiantes, que mutuamente sostienen la vida social del individuo, los modos en el cual los individuos realizan su interaccin prctica y dan significados y valores a su experiencia (Galende, 2008:77). Desde el campo de la Filosofa y el Psicoanlisis, se desarroll desde la dcada del 60 una tradicin filosfica que encarna una revisin del psicoanlisis y una aproximacin sociohistrica crtica con base en la economa poltica, bajo la cual se encuentran los aportes franceses contra el freudismo de Foucault, Deleuze y Guattari (Roudinesco, 1996). En la obra de Foucault, el concepto de subjetividad se presenta desde un abordaje histrico (Foucault, 2000). Para el autor, los modos de subjetivacin son precisamente las prcticas de constitucin del sujeto mismo y ste ser el punto nodal para pensar las relaciones entre sujeto y verdad. Por otro lado, frente al problema de la falta de balance y articulacin de las aproximaciones dicotmicas entre los aspectos intrapsquicos e individuales y los colectivos y socioculturales, la propuesta de Flix Guattari se presenta como alternativa terica especialmente frtil para nuestro trabajo en tanto, el autor parte de la consideracin que la subjetividad es un proceso doblemente descentralizado tanto respecto del individuo, como respecto del grupo. Guattari (2005) afirma que la subjetividad no es susceptible de totalizacin o de centralizacin en el individuo. El autor sostiene que la subjetividad est esencialmente fabricada y modelada en el registro social y que por otro lado no se sita en el campo individual sino que su campo es el de todos los procesos de produccin social y material. Ambas fases, lo individual y lo grupal, con-

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viven entonces descentralizadamente en la subjetividad: la subjetividad est en circulacin en grupos sociales de diferentes tamaos: es esencialmente social, asumida y vivida por individuos en sus existencias particulares (Guattari, 2005:48). El autor plantea como hiptesis que el modo en que los individuos viven esa subjetividad oscila entre dos extremos: una relacin de alienacin y opresin, en la cual el individuo se somete a la subjetividad tal como la recibe, o una relacin de expresin y creacin en la cual el individuo se reapropia de los componentes de la subjetividad, produciendo un proceso que llamara de singularizacin (Guattari, 2005: 48). Bajo estas dos modalidades tienen lugar para Guattari las relaciones entre individuo y subjetividad: la primera de ellas, consistente en la serializacin subjetiva y la segunda, representada por la singularizacin subjetiva.

Construyendo y demoliendo equipos de salud mental: identidad de los trabajadores y subjetividad colectiva
Los relatos y las experiencias de los trabajadores de la sala psiquitrica parecen vislumbrar las relaciones intrnsecas entre las propias particularidades personales (individuales) y el contexto institucional. Interacciones, discursos y prcticas definen tanto el eje identitario en los trabajadores, como su incidencia en la modelizacin de su constitucin personal, subjetiva (Wetherell, 2008). Desde esta perspectiva, identidad y subjetividad no resultan opuestas, ni disociadas: (...) a m me cost mucho salir de la Colonia. Entonces digo, yo soy de la colonia de Oliveros, pero un proyecto tan importante como lo que pudieron hacer muchos compaeros y pudimos hacer cada uno fuimos sumando. Era una cuestin identitaria muy fuerte. Eso a m me parece muy importante, que una vaya circulando (...) Entonces despus yo soy de la colonia... me posiciona sobre el proyecto de la co-

lonia... lo construya o no, reconozca la historia de otros o no... Y bueno, ac se us la vanguardia de la salud mental. Y eso (desmanicomializador) tambin para uno, uno se hace una identidad. Y est bueno... porque uno se apropia del proyecto, pero cuando coagula como una identidad y nada ms como una identidad... y no como un trabajo... es un problema. Porque sino no se coagula en... una historia se coagula en una identidad... Entonces est bueno... pero apropiarse de un proyecto pero cuando uno queda con el cartel y nada ms... y la prctica est pasando por otro lado, es un problemn... enorme. Yo creo que algo de eso hay... por eso tenemos que pensar los modos de circulacin de gente por los dispositivos... para que haya movimiento (Psicloga). Desde la visin de los trabajadores, los discursos y las prcticas (en este caso orientados a la des/institucionalizacin) forman parte de su construccin identitaria y, por ende, de su adscripcin a cierto proyecto de trabajo. Sin embargo, tambin existe el riesgo de cristalizacin si esos discursos y prcticas no se transforman en procesos concretos de trabajo; la posibilidad del movimiento tendiente a evitar la cristalizacin, tambin forma parte de los propios procesos personales: Porque ah corre el riesgo de burocratizarse... y mucho ms con algo que produce cambios... y efectos que a m me parece que uno tiene que estar muy atento a eso. Eh... a m me cost muchsimo... Obviamente hay que salir... me pareci interesante. Y como apuesta personal fue salir... porque senta que iba a quedar encerrada en una cuestin identitaria... entonces, digo, bueno... uno tiene que moverse un poco, no? y ser interpelado en otro lugar tambin (Psicloga). La construccin identitaria que tiene lugar en los procesos de subjetivacin conlleva instancias de diferenciacin colectiva respecto de otros sujetos colectivos tal como lo constituye el personal penitenciario para los trabajadores de la salud:

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mento donde vos... Hubo baches, donde... muy f(...) La mayora de los guardiacrceles estn re cilmente hubo recambios de gente, de personas, vilocos... viste? Ni siquiera se pueden llamar por su nieron otras... eh... se perdi el hilo... Es muy fino nombre, viste? Yo nunca he visto que uno se llaesto... de no perder el hilo... para que el loquero no me por su nombre... Chau cabeza de chancho... (...) te entre por la ventana o por la chimenea o por toviste, ni siquiera el nombre propio... Fue complejo dos lados. Es muy fino (Enfermero B). (Enfermero A). La profundidad del combate librado entre la Las instancias de diferenciacin conforman subjetividad serializada y la subjetividad singuespacios propicios en los cuales los trabajadolarizada (Guattari, 2005), res se debaten entontiene su correlato en el ces entre ser sujetos de malestar individual testila transformacin instimoniado en la expresin tucional y ser, subreptia construccin identitaria picadora de carne utilizacia e inconscientemente, que tiene lugar en los da para calificar la expecapturados como objeprocesos de subjetivacin riencia de los trabajadotos por las propias dinconlleva instancias de res en la sala psiquitrica: micas manicomiales perdiferenciacin colectiva La experiencia de los comsistentes. Como plantea paeros que estuvieron laLayton (2008), la subjerespecto de otros sujetos burando fue una picadora tividad incluye nuestras colectivos tal como lo de carne... porque era insorespuestas conscientes constituye el personal portable para la gente que e inconscientes a dos tipenitenciario para los laburaba ah. Te imaginas pos de experiencias relatrabajadores de la salud. para los pacientes, no? Eh... cionales: como objeto de condiciones de mucho hanuestras figuras significinamiento... (Abogado). cativas y como sujetos. La individualizacin del sufrimiento estuvo reAs, mientras los movimientos institucionapresentada en el plano colectivo por la inestabiles desarrollados en la sala psiquitrica conllelidad de la permanencia de los integrantes que vaban a la vez la posibilidad de instaurar procomponan el equipo. El alcance de cierta concesos instituyentes y dar paso a la produccin tinuidad en un trayecto puntuado por una sude nuevas subjetividades, la dinmica manicomatoria de obstculos e incertidumbres, otormial que continuaba acechando implicaba -para garon al proceso de cierre de la sala psiquitrica los trabajadores- un malestar y sufrimiento couna dinmica de vaivn al estilo Juego de la Oca lectivo. Probablemente, uno de los riesgos ms segn el relato de los mismos trabajadores: notables fuera que este proceso instituyente, Y yo a veces le deca a una compaera, que pavolcado sobre la subjetividad, se tornara como reca el Juego de la Oca, porque por ah avanzbasufrimiento privado e individualizado de cada mos tres casilleros y una palabra de ms... y sobre uno de los actores institucionales, perdiendo en todo con los compaeros..., y retroceda diez casilleeste camino todo viso de proceso colectivo: ros, viste? Al final... se quera avanzar un poquito El loquero te come la cabeza da a da, aunque ms y... encontrabas ah la pared. (Enfermero A) vos lo quieras transformar, es una cosa cotidiana. La adversidad del contexto carcelario, en toda Donde vos te dejaste un poco... el loquero te invade. su complejidad, provocaba la permanente rotaLa institucin sta, si bien uno habla de unos mo-

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guardia... nos hubiramos quedando nosotros pecin de los profesionales comprometidos. Consleando contra lo que hacan otro... es un lugar mutitua sta una fuerte limitacin a la conformacho ms fcil, en donde no te confronta con... con cin y consolidacin de equipos y la orientacin contradicciones... Es mucho ms fcil, ms cmode acciones. do, me refiero. Sobre todo si uno no da una pelea, Por otra parte, el ineludible costo que significa no la gana y si la gana tens que ocupar un lugar. asumir un rol activo no solo en el impulso sino, Lugar que no se ocupa, lo ocupa otro, decamos por sobretodo, en el sostenimiento de la reforma; siempre nosotros, as que es decir, tanto la impletratbamos de ocuparnos mentacin como tambin todo lo que pudiramos el sustento de los proce(Psicloga). sos instituyentes supuostener los procesos La salida a tal disyuntisieron, en este caso, un instituyentes encarados, se va pareciera radicar tanto desafo al bienestar fsico torna una tarea desgastante y en la construccin y auy psquico de sus actores: dolorosa. Ocupar un rol activo tomodelamiento como Y... bueno, as es como y central en la motorizacin grupo-equipo, con base empezamos a laburar como en el reconocimiento de equipo. Despus como equide las reformas constituye un los propios miembros; la po... hubo quizs desercioposicionamiento que implica construccin de sus prones, porque hubo profesiola confrontacin contra los pias referencias terinales que no se la bancaron procesos instituidos. cas y prcticas, as como y... As que siempre tenaen el establecimiento de mos problemas como equinuevos lazos vinculares po, tenamos problemas... si con otros movimientos sociales y organizacioincorporaban un compaero nuevo y... era volver a renes, que pujan por objetivos e ideologas afipensar y a... a ver cmo seguamos... (Enfermero A) nes. Constituirse como grupo-equipo, a travs Sostener los procesos instituyentes encaradel proceso de singularizacin, supone entonces dos, se torna una tarea desgastante y dolorosa. para el grupo la posibilidad de adquirir la autoOcupar un rol activo y central en la motorizacin noma de vivir sus propios procesos y de leer su de las reformas constituye un posicionamiento propia situacin. que implica la confrontacin contra los procesos El contexto institucional custodial impliinstituidos, con los actores que pujan por manc grandes obstculos al desarrollo de la expetenerlos y hasta con las propias convicciones riencia de reforma institucional que condujo y contradicciones personales y profesionales: al cierre de la sala psiquitrica. Dichas barrePero... los lugares hay que ocuparlos, y despus ras u obstculos pusieron en jaque las bases de hacerse cargo, en la medida que cada uno pueda, los sentidos de las dimensiones colectivas del pero hay que hacerse cargo... de los lugares que vos quehacer profesional y con ello conmovieron la vas ocupando. Creo que nos est pasando. A veces identidad profesional pero arrojaron como reretrocedemos, avanzamos, flaqueamos... Pero buesultado la produccin de mecanismos diferenno, sabemos que vamos contrapelo de... de un monciados de subjetivacin mediante los cuales los tn de cosas (Enfermero B). trabajadores buscaron constituirse como gruClaro, es que uno est ocupando un lugar... po-equipo. en donde es muy fcil... Qu s yo... desde la van-

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Conclusiones
En este trabajo se describieron y analizaron las relaciones entre los trabajadores de la salud y los procesos de subjetivacin colectiva en el marco, de un proceso de transformacin de las prcticas manicomiales de una sala psiquitrica perteneciente a una unidad penitenciaria. Los rasgos distintivos de los procesos de subjetivacin desarrollados son derivados del singular y complejo trayecto que condujo a una, no siempre estable, constitucin de los trabajadores como grupo - equipos de intervencin. Las dimensiones de dicho proceso fueron: el emplazamiento y establecimiento inicial de las coordenadas de trabajo del nuevo equipo en vinculacin y diferenciacin con los profesionales que ya formaban parte del escenario cotidiano y la desnaturalizacin de las viejas prcticas; el reconocimiento por parte de los trabajadores que protagonizaban el proceso; tanto como proceso colectivo de constitucin de un grupo distintivo como en relacin a la construccin de una nueva identidad profesional; el sostenimiento de las transformaciones a pesar del malestar individual y de la inestabilidad en la permanencia de los equipos. El reconocimiento, por parte de los trabajadores de la salud del proceso de produccin de subjetividad colectiva en marcha, abri un camino que implic tanto la resistencia en contra de la serializacin subjetiva, como tambin la posibilidad de, a travs de la lgica de expresin y creacin, producir procesos de singularizacin subjetiva. Orientar la estrategia de cierre de la sala psiquitrica implic desarmar esta trama del manicomio dentro de la crcel, es decir, desmontar el dispositivo penal, legitimado/ naturalizado como tratamiento. Pero asimismo involucr la

conformacin de un proceso de singularizacin subjetiva que desemboc en la constitucin de un nuevo sujeto grupal (equipo). La sala psiquitrica necesita ser comprendida dentro del entramado histrico de las polticas que emplean el secuestro institucional en el sentido de diferenciacin-especializacin. En dicho proceso se pone de manifiesto la crcel y el manicomio asociados en una respuesta que viola los derechos humanos de las personas con padecimiento psquico, incluyendo la violacin al derecho a la vida, a la salud y a un trato digno y humano. El ingreso del equipo de Direccin Provincial de Salud Mental a la crcel de Coronda, el trabajo en su interior, el abordaje teraputico a las personas con sufrimiento psquico y el posterior desmantelamiento del espacio fsico de la sala psiquitrica, constituyeron mojones sustantivos en la produccin de una subjetivacin colectiva des/institucionalizadora. El extenso proceso de transformacin de la prctica manicomial en el interior del dispositivo penitenciario - cierre de la sala psiquitrica- implic la modelizacin de una subjetividad colectiva de los procesos des/institucionalizadores, entendiendo la misma no como la suma de subjetividades individuales, sino como una construccin colectiva en los procesos de reforma. Se observ a lo largo del desarrollo aqu expuesto que el equipo de salud mental fue construyendo su propia subjetividad colectiva en el da a da, en el desarrollo de la mirada hacia el problema, en la necesidad de construccin de modelos no represivos, en la dignidad de su trabajo y en la construccin de un enfoque basada en los derechos humanos.

Notas finales
1. Se relevaron 18 Estados: Argentina, Antigua y Barbuda, Barbados, Belice, Brasil, Costa Rica, Chile, Ecuador, El Salvados, Grenada, Guatemala, Hon-

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duras, Mxico, Nicaragua, Panam, Paraguay, Per, Repblica Dominicana, y Santa Luca. 2. Particularmente el informe da cuenta de aquellas personas institucionalizadas. 3. Estas normas jurdicas tienen caractersticas diferenciales; en algunos casos son legislaciones vinculantes y de cumplimiento obligatorio por los Estados. En nuestro pas estas normativas tienen rango constitucional (Art. 75, inc. 22 de la Constitucin Nacional), son las denominadas hard law (Kraut, 2006b: 121): la Declaracin Universal por los Derechos Humanos (DUDH, 1948), el Pacto Internacional de Derechos Civiles y Polticos (PIDCP, 1966) y el Pacto Internacional de Derechos Econmicos Sociales y Culturales (PIDESC, 1966). En otros casos, se trata de legislaciones no vinculantes, soft law (Kraut, 2006a:121), dentro de las cuales podemos sealar las resoluciones de la Asamblea General de las Naciones Unidas, fundamentales para el campo en estudio: los Principios para la proteccin de los Enfermos Mentales y el Mejoramiento de la Atencin en Salud Mental (Principios EM, 1991) y las Normas Uniformes para la Equiparacin de Oportunidades para las Personas con Discapacidad (Normas Uniformes, 1993). Por otro lado tambin existe un conjunto de instrumentos jurdicos internacionales convenios, cartas, declaraciones, convenciones, tratados y/o los pactos, que son vinculantes para los Estados, previa ratificacin de sus gobiernos; particularmente para el caso de salud: la Declaracin de la Organizacin Panamericana de la Salud Organizacin Mundial de la Salud, por la Reestructuracin de la Atencin Psiquitrica en Amrica Latina, conocida como Declaracin de Caracas (1990); la Conferencia Regional para la Reforma de los Servicios de Salud Mental (Brasilia, 2005); la Convencin de Naciones Unidas sobre los Derechos de las Personas con Discapacidad (2006) y la reciente Declaracin de Panam (2010). 4. A nivel nacional an existen 54 Instituciones monovalentes: 1 colonia nacional, 11 colonias provinciales y 42 hospitales monovalentes (DNSM 2010, segn datos PROSAM 2001). Segn una investigacin del CELS- MDRI (2008) en la Argentina hay aproximadamente 25.000 personas internadas en instituciones monovalentes. El 80% de estas personas son encerradas durante ms de un ao y muchas lo son de por vida. El informe seala que dos tercios de las camas pertenecen al sector pblico y que el 75% de las personas internadas en el sistema de salud pblico se encuentran en instalaciones de ms de 1000 camas. El informe afirma asimismo que entre el 60% y 90% de estas personas permanecen internadas por razones sociales (CELSMDRI, 2008, 9-10). Ese mismo informe revela que

en la Ciudad de Buenos Aires de 2414 personas internadas en el 2005- el 10% llevaba ms de 25 aos de internacin y el 25% entre 10 y 25 aos. 5. En el libro Vidas Arrasadas, el CELS-MDRI, se utilizan como sinnimos los conceptos de: personas institucionalizadas, personas internadas o personas detenidas, contemplando los estndares internacionales de derechos humanos en materia de derechos de los nios y que tambin son de aplicacin en este campo (CELS-MDRI, 2008: 9). En este marco se entiende por privacin de libertad toda forma de detencin o encarcelamiento, as como el internamiento en un establecimiento pblico o privado del que no se permita salir al menos [la persona] por su propia voluntad, por orden de cualquier autoridad judicial, administrativa u de otra autoridad pblica (Regla de Naciones Unidas para la proteccin de los menores privados de libertad. Adoptada por la Asamblea General en su resolucin 45/113, del 14 de diciembre de 1990, 11b. Citado por CELSMDRI, 2008: 9-10). 6. Asumimos la denominacin de sala psiquitrica expresada por Sozzo (1997) para definir el espacio (pabelln) destinado a sujetos con padecimiento psquico en el interior de la unidad penitenciaria. 7. El presente trabajo fue desarrollado en el marco de dos proyectos de investigacin de mayor amplitud: 1) Proyecto UBACYT 20020090200361 (20102012). Ciencias Sociales, Salud Mental y Derechos Humanos. Legislacin y Gestin de polticas en los procesos de transformacin de los modelos asilares: el caso de Provincia de Santa Fe y de Ciudad Autnoma de Buenos Aires. Instituto de Investigaciones Gino Germani. Facultad de Ciencias Sociales. UBA. 2) Proyecto SACYT Ministerio de Salud (2011). Accesibilidad y Derechos Humanos en Salud Mental. Anlisis de los procesos de atencin en efectores generales de salud desde una perspectiva alternativa y sustitutiva de los modelos asilares: el caso de las provincias de Santa Fe y Tierra del Fuego 8. La creacin del pabelln psiquitrico se produce en el ao 1985 como resultado del reclamo de los profesionales de la salud del Hospital Psiquitrico Mira y Lpez de Santa Fe en resistencia a continuar asistiendo a personas con padecimiento psquico que se encontraran transitando un proceso penal. 9. La Argentina cuenta con una ley de Salud Mental a nivel nacional de reciente sancin. Las provincias que disponen adems de leyes especficas a nivel jurisdiccional son: Salta, Entre Ros, San Juan, Chubut, Ro Negro, Santa Fe, Crdoba y la Ciudad Autnoma de Buenos Aires. 10. El colectivo de gestin de la Direccin Provincial de Salud Mental de la provincia de Santa Fe define el proceso des/insitucionalizador a partir del trmino nativo sustitucin de la lgica manicomial.

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11. Al momento del cierre del pabelln, 14 de las 22 personas alojadas haban sido declaradas inimputables en sus respectivos procesos penales.

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Investigando sobre procesos de evaluacin de programas de reinsercin comunitaria de personas externadas de instituciones psiquitricas

Sara Ardila Psicloga. Magster en Psicologa Social Comunitaria. Doctoranda en Salud Mental Comunitaria. Docente Regular Ctedra II Salud Pblica/Salud Mental, Facultad de Psicologa, Universidad de Buenos Aires. Becaria Posgrado Tipo II, CONICET Universidad Nacional de Lans. Ex Becaria (2008-2010) Proyecto PICTO-UNLa Metodologa y estrategias de evaluacin en programas de reinsercin comunitaria de pacientes psiquitricos financiado por la Agencia Nacional de Promocin Cientfica y Tecnolgica. Alicia Stolkiner Licenciada en Psicologa Universidad Nacional de Crdoba, Diplomada en Salud Pblica Universidad de Buenos Aires. Profesora de la Maestra y el Doctorado en Salud Mental Comunitaria, Departamento de Salud Comunitaria, Universidad Nacional de Lans. Profesora Titular Ctedra II Salud Pblica/Salud Mental. Investigadora Responsable Proyecto PICTO-UNLa Metodologa y estrategias de evaluacin en programas de reinsercin comunitaria de pacientes psiquitricos financiado por la Agencia Nacional de Promocin Cientfica y Tecnolgica.

Resumen
Pese a reconocerse la importancia de la evaluacin de programas y servicios de salud mental para transformar y mejorar la atencin, su inclusin como prctica cotidiana ha sido reducida. Este problema fue abordado por la investigacin aqu presentada (PICTO-UNLa 20082011) cuyo objetivo fue desarrollar conceptual y tcnicamente metodologas contextuales y participativas de evaluacin de programas y servi-

cios comunitarios de reinsercin de pacientes psiquitricos, y estudiar la aplicabilidad de herramientas internacionales al contexto local, en un estudio de caso de un programa de externacin de la Provincia de Buenos Aires. Se utiliz una metodologa de investigacin social participativa con componentes de Investigacin en Sistemas y Servicios de Salud. Las tcnicas fueron: encuesta a los trabajadores del programa, talleres de discusin, aplicacin de herramientas internacionales de evaluacin de programas y ser-

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procesos de e v aluaci n

vicios de salud mental, y la conformacin de un comit de seguimiento de la investigacin. Los resultados muestran que el personal considera positivamente la evaluacin como potenciador de cambios y visibilizador de la tarea realizada. La escasa formacin en elementos de gestin y los modos reducidos y dispersos de contratacin del personal constituyen obstculos para la evaluacin permanente. Las herramientas internacionales fueron valoradas porque permiten desnaturalizar la prctica al contrastarla con estndares externos, aunque el marco referencial implcito en su elaboracin obstaculiza su aplicabilidad. El proceso de investigacin promovi la revisin de los objetivos del programa, y la necesidad de incluir la perspectiva de las usuarias en la evaluacin, tarea que se adelanta actualmente. Palabras clave: Evaluacin. Salud Mental. Programa. Servicio. Comunitario.

grams and services, and a research-follow-up committee was created. The results shows that the staff has a positive attitude towards evaluation as a facilitator of change in their practice. The international tools were valued because they create a contrast between the practice and external standards even though its implicit theoretical frame made it difficult to apply. Results also show that the main obstacles for routine evaluation in services are a lack of training in management issues and the hiring styles of health services. The research process promoted a review of the program objectives and the need of the inclusion of the points of view of the users of the program. Key words: Evaluation. Mental Health. Program. Service. Communitary.

Introduccin
En el ltimo siglo se produjeron en el mundo diversos movimientos de reforma en la atencin de las personas bajo tratamiento psiquitrico. En el contexto regional, la Declaracin de Caracas (1990) manifest el compromiso de los pases de Amrica Latina y el Caribe por los principios fundamentales de dicha transformacin. Pese a ello, en Argentina todava falta un camino a recorrer para cumplir con tales principios, los cuales sealaban que los recursos, cuidados y tratamiento provistos deban: Salvaguardar, invariablemente, la dignidad personal y los derechos humanos y civiles. Estar basado en criterios racionales y tcnicamente adecuados. Propender a la permanencia del enfermo en su medio comunitario. (OPS, 1990) Aunque son diversas y complejas las razones por las cuales ha tardado la efectivizacin de los compromisos asumidos en Caracas, uno de los aspectos que habra contribuido a esta situa-

Abstract
Although exists an agreement about the importance of use evaluation as a tool to improve and develop mental health programs and services, it is still not a part of the everyday practice. This problem was the starting point of the present research (PICTO-UNLa2008-2011) where the objectives were: 1) to develop contextual and participative methodologies both conceptual and technicallyfor the evaluation of community programs and services for reinsertion of psychiatric patientsand 2) to study the applicability of international tools to the local context, in a case study of a discharge program in the Buenos Aires Province. A social participation methodology with Health Systems and Services Research components was used. The techniques used were: inquiry to the workers of the program; discussion workshops; international tools for evaluating mental health pro-

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cin es que las experiencias puntuales de camreformar la atencin en salud mental en la agenbio no han podido, por lo general, dar cuenta de da pblica nacional. En este escenario, las hesu funcionamiento y resultados, privndose de rramientas tcnicas de gestin, y dentro de ellas un recurso de legitimacin frente a las resistenlas de evaluacin de programas y servicios, son cias al mismo (Stolkiner y Ardila, 2009). necesarias para la consolidacin de las transDe hecho, muchas de las experiencias innovaformaciones planteadas a nivel de principios, y doras de atencin en la regin no han logrado para poder, parafraseando a Thornicroft y Tantrascender a modificaciones ms radicales de las sella (1999), alcanzar la traduccin de los prinpolticas en salud mental, quedando ms como cipios ticos en desarrollos tcnico-operativos. formas complementarias que como verdaderas alternativas a la atencin psiquitrica tradicional. La evaluacin de Programas y Servicios Muchas veces han respondido a iniciativas de de Salud Mental como problema sus gestores por lo que han tendido a desaparey como recurso estratgico cer al retirarse stos (Gonzlez Uzctegui, 1992). Por lo anterior, la evaluacin de los programas En cuanto herramienta estratgica de la rey servicios de salud mental resalta como herraforma de la atencin psiquitrica, los desarromienta estratgica para la reforma de la atenllos de procesos de evaluacin de los programas cin y para la consolidacin de las valiosas exy servicios de salud mental debieran acompaperiencias que existen. La ausencia de procesos ar los movimientos de transformacin de la verificables y transmisiatencin, entre otros obbles de evaluacin hace jetivos, para establecer que los servicios de sasi existen diferencias enlud mental sean ms vultre aquello que se propouchas de las experiencias nerables a su desmantene como innovador -geinnovadoras de atencin lamiento, como de hecho neralmente englobado en la regin no han logrado ocurri en algunos pabajo el ttulo de comunises del continente durantario- y la atencin psitrascender a modificaciones te los movimientos de requitrica tradicional. ms radicales de las forma de los sistemas de Durante la dcada del polticas en salud mental, salud ocurridos en la d70 del siglo pasado se quedando ms como formas cada del 90 (Ardila, 2008) produjeron desarrollos complementarias que como y que sean ms permeade teoras y herramienverdaderas alternativas bles frente a los grutas de evaluacin de serpos de presin (Agrest vicios de salud mental a la atencin psiquitrica y Nemirovsky, 2002). comunitarios con el protradicional. Los cambios recientes psito de comprobar alen el panorama del camgunos de sus supuestos po de la salud mental en de base, por ejemplo, que la Argentina, evidenciados en la creacin de eran ms humanos, ms teraputicos, y ms la Direccin Nacional de Salud Mental y Adiceficientes que la atencin psiquitrica tradiciociones y la sancin de la Ley Nacional de Salud nal (Bachrach, 1996; Knudsen, 1996). Sin emMental en 2010, han colocado la necesidad de bargo, subyaca un debate conceptual referido a

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procesos de e v aluaci n

si los objetivos y propsitos de la atencin psiquitrica tradicional eran comparables con las propuestas de salud mental comunitaria, y, por ello, si era posible utilizar los mismos criterios e instrumentos para evaluar servicios tradicionales y servicios alternativos, y cules seran los indicadores apropiados para ello. (Ardila y Stolkiner, 2010). Por ejemplo, en la evaluacin de resultados la perspectiva comunitaria requerira indicadores que exceden en mucho la persistencia o no de sntomas, al subyacer una representacin distinta del proceso de salud/enfermedad/cuidado. En las ltimas dcadas hubo un desarrollo importante en la produccin de instrumentos, herramientas e indicadores de evaluacin de programas y servicios de salud mental, y a la vez, una distancia entre ellos y su utilizacin cotidiana en los programas y servicios en nuestra regin. Esto posiblemente se deba a particularidades de las prcticas en salud mental y tambin a aspectos ms generales referidos a la cultura de las instituciones de nuestros pases, que De Souza Minayo (2005) ha caracterizado como de discontinuidad administrativa. Finalmente cabe preguntarse sobre el modo y alcances de la aplicacin de herramientas universales en proyectos cuyos objetivos y supuestos pueden diferir dado que forman parte de procesos de salud/enfermedad/cuidado en distintas culturas y comunidades. Respecto al supuesto de que las particularidades de las prcticas en salud mental se constituyen en obstculos para el desarrollo de evaluaciones, se han planteado diversas explicaciones. Entre ellas, factores de cultura profesional como la creencia de lo incuantificable de las prcticas psi y el temor a que la evaluacin produzca un reduccionismo de las prcticas de atencin. Otras referidas a especificidades del campo, por ejemplo que la heterogeneidad de los programas e intervenciones dificultara el desarro-

llo de comparaciones y de indicadores comunes, el carcter complejo de las problemticas que se atienden y que requeriran intervenciones diversas por parte de distintos profesionales, servicios y sectores; y la dificultad de operacionalizacin en indicadores de los objetivos de los programas y servicios de salud mental. Tambin se afirma que la carga doctrinal que puede acompaar la reforma psiquitrica dificultara debatir con argumentos racionales a los diversos actores en disputa (Aparicio, 1993; SalvadorCarulla, Romero, Rodrguez-Blzquez, Atienza y Velzquez, 1998; Ardila y Stolkiner, 2010). Interesa resaltar, entre las dificultades, aquella derivada de la baja reflexividad que tendran los profesionales de la salud mental sobre el contexto institucional en el cual se desarrollan sus prcticas. La formacin centrada en el quehacer clnico individual conducira a invisibilizar el campo de determinaciones en el cual se produce la prctica profesional (Stolkiner, 1989). Se parte entonces, del supuesto de que la utilizacin de elementos de gestin de los servicios, puede, contrario a la creencia del reduccionismo, ampliar las posibilidades de las prcticas de atencin (Agrest y Nemirovsky, 2002).

Investigando sobre procesos de evaluacin de Programas y Servicios de Salud Mental

Los problemas y preguntas planteados fueron la base del proyecto de investigacin que se expone en este trabajo. La Agencia Nacional de Promocin Cientfica y Tecnolgica financi el proyecto, que tuvo sede en la Universidad Nacional de Lans, entre los aos 2008 y 2011. Su objetivo general consisti en desarrollar conceptual y tcnicamente metodologas contextuales y participativas de evaluacin de programas y servicios comunitarios de reinsercin de pacientes psiquitricos y estudiar la apli-

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mentos y herramientas de evaluacin de progracabilidad de herramientas internacionales al mas y servicios de salud que contienen implcicontexto local. tas las otras dimensiones. La dimensin poltica Partiendo del supuesto de la importancia esimplica el reconocimiento del conflicto de actotratgica de la evaluacin de los programas y serres, poderes e intereses. Finalmente, la dimenvicios de salud mental, y de la brecha entre los sin tica supone la pregunta permanente por desarrollos tcnicos en materia de evaluacin y el antagonismo entre obsu inclusin en las prcjetivacin-subjetivacin, ticas cotidianas, se espereferente al principio de raba ampliar la comprendignidad de todos los acsin de este problema a n las ltimas dcadas hubo tores involucrados en el fin de aportar elementos un desarrollo importante proceso (Stolkiner, 2009). para producir transforen la produccin de La Investigacin en maciones, contribuyenSistemas y Servicios de do a la inclusin de las instrumentos, herramientas Salud (ISSS) y la relaprcticas evaluativas en e indicadores de evaluacin cin entre Investigacin la cultura institucional. de programas y servicios y Evaluacin fueron tamLa trama conceptual de salud mental, y a la vez, bin referentes concepde la investigacin incluuna distancia entre ellos y tuales. La ISSS cuestiona y las teorizaciones sobre su utilizacin cotidiana en la relacin investigacingestin en salud enmartransformacin, y propocadas en el pensamienlos programas y servicios en ne reducir las distancias to de la salud colectiva, nuestra regin. entre el conocimientales como los desarroto cientfico puro y el llos de De Sousa Campos aplicado, y entre inves(2006) sobre gestintigadores y trabajadores de servicios de salud subjetividad y los postulados de Testa (1989) y/o tomadores de decisiones, a fin de promover y de Rovere (1999) sobre pensamiento y planimejoras en los procesos de atencin. De ello deficacin estratgica en salud. En ello se bas el viene la necesidad de la inclusin de los actores concepto central de prctica tcnica no tecnocrtidirectamente involucrados en la problemtica ca (Stolkiner y Ardila, 2009) para aplicar al proobjeto de la investigacin (Almeida, 2000). ceso de evaluacin. En cuanto a la relacin entre investigacin y La lgica tecnocrtica se caracteriza por el suevaluacin, se retoma la propuesta de De Soupuesto de la posibilidad de objetivacin de los za Minayo (2005) sobre la necesidad de estuprocesos y de las instituciones, eludiendo las didiar las intervenciones en relacin al contexto mensiones de poder, conflicto, burocracia, creatien el cual se sitan, de all el concepto de evavidad, deseos y afectos, orden e irracionalidad que luacin contextuada. As mismo, se incluyen son inherentes a las instituciones y proyectos hulas ideas de Guba y Lincoln (1989) sobre las dismanos (Stolkiner, 1993). Por su parte, la prctitintas generaciones que hubo en el concepto y ca no-tecnocrtica, al considerar tales elementos, en las prcticas de evaluacin: una centrada en requiere ser abordada en tres dimensiones (que la medicin, la segunda en el cumplimiento de se entretejen): la tcnica, la poltica y la tica. La objetivos, la tercera que seala la importancia primera de ellas conlleva el empleo de los instru-

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de evaluar los objetivos mismos, y finalmente la necesidad de incluir en la evaluacin la perspectiva de los diversos actores involucrados en los procesos de atencin. Se considera a la evaluacin como un momento intrnseco al proceso de gestin de los programas y servicios, estrechamente ligada al planeamiento, en tanto reflexin metdica que acompaa la tarea, y que requiere, en un sentido formal, cumplir con una serie de caractersticas. Nirenberg, Brawerman y Ruiz (2000: 32) la definen como: la actividad programada de reflexin sobre la accin, basada en procedimientos sistemticos, con el fin de emitir juicios valorativos fundamentados y comunicables sobre el proyecto, y formular recomendaciones para la toma de decisiones.

El proceso de investigacin
El proyecto originalmente estuvo formulado para incorporarse en un plan estratgico de descentralizacin y externacin de un hospital monovalente de la Provincia de Buenos Aires que se iniciaba, pero en el tiempo trascurrido entre la presentacin y la aprobacin del mismo se modific la situacin institucional y poltica del plan, resultando imposible desarrollar la investigacin en l. La necesidad de encontrar otro programa o servicio comunitario de reinsercin de pacientes psiquitricos para el estudio de caso, coincidi con una solicitud de asesora realizada al equipo de investigacin por un programa de externacin de pacientes de larga estada. Esperaban elevar la calidad del mismo mediante la inclusin de herramientas de registro y de evaluacin de las intervenciones que se realizaban, para lo cual solicitaban ayuda. Es importante mencionar que el haber respondido a una demanda, a un problema visualizado por actores del servicio, constituy un elemento importante del trabajo.

La investigacin se desarroll, a partir de ello, en ese programa comunitario, existente desde hace diez aos, cuyo objetivo era la externacin de pacientes de un Hospital Monovalente de la Provincia de Buenos Aires. El programa se organiza en dos reas de trabajo: una centrada en la externacin y apoyo de mujeres con internaciones prolongadas y con falta de soporte familiar y social. El apoyo incluye la provisin de vivienda, la atencin psiquitrica y psicolgica, y el acompaamiento necesario en cada caso para la vida cotidiana. El rea de trabajo comunitario se desarrolla en un centro de da en el cual se ofrecen actividades abiertas a toda la comunidad, en las que participan las mujeres externadas, organizadas bajo los paradigmas de la promocin de la salud y la inclusin social (Cceres, Druetta, Hartfiel, y Riva, 2009). El proceso de investigacin tuvo las siguientes fases: Primera Etapa: Podramos denominarla de establecimiento de acuerdos. Se desarrollaron reuniones para conformar un comit de seguimiento de investigacin (Basagoiti y Paloma, 1999), formado por directivos de la institucin de la que depende el programa, coordinadores del programa e integrantes del equipo de investigacin. Este dispositivo se deriva de la investigacin social participativa y tiene como objetivo generar un espacio para la toma de decisiones conjuntas frente a aspectos del proceso investigativo, y establecer un canal de comunicacin abierto entre los investigadores y la institucin (Basagoiti y Paloma, 1999). Las reuniones del comit de seguimiento han acompaado todo el proceso de investigacin. Posterior a la conformacin del comit de seguimiento, se realiz una reunin con todo el personal del programa, a fin de debatir los obje-

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tivos, lmites y alcances de la investigacin. Result importante aclarar que la investigacin no se propona evaluar el programa sino investigar sobre metodologas y herramientas de evaluacin. As, y aunque del trabajo se derivaron acciones de evaluacin del programa, su utilizacin corresponda al mismo, no a la investigacin. El lugar de investigadores no habilitaba a constituirse en evaluadores externos. Tambin se acord que todo el material que se produjera a partir de la investigacin (informes, artculos, presentaciones en congresos) se debatira previamente en el programa. Segunda Etapa: Durante la misma se aplic un cuestionario diseado por el equipo de investigacin y presentado al comit de seguimiento para sus aportes y comentarios. Lo respondieron individualmente todos los trabajadores del programa. Sus objetivos eran identificar su postura frente a la evaluacin de su tarea y del programa, identificar prcticas y criterios evaluativos existentes, y posibles obstculos o resistencias frente actividades de evaluacin. Tercera Etapa: Consisti en la realizacin de talleres con los trabajadores del programa. En ellos se hizo una devolucin de los resultados del cuestionario, se debati la historizacin del programa y, a partir de sta, se revisaron y discutieron los objetivos del mismo. En estos talleres tambin se brind capacitacin sobre aspectos tericos generales de evaluacin de programas y servicios de salud mental, as como sobre herramientas de evaluacin existentes, algunas de las cuales seran utilizadas en la siguiente etapa. Cuarta Etapa: Durante la misma se aplicaron en los equipos de trabajo las herramientas internaciona-

les de evaluacin seleccionadas. El modo grupal de aplicacin fue una sugerencia hecha por el programa, de modo tal que la aplicacin sirviese para discutir, por equipos de trabajo, los instrumentos. Las herramientas aplicadas fueron: Evaluacin de la Calidad de la Atencin en Salud Mental, Volumen 2 (WHO, 1997). De ste se aplicaron los mdulos de Servicios de Apoyo de Base Comunitaria y de Centros de Da (centros de rehabilitacin psicosocial). Clasificacin Internacional de Cuidado de Salud Mental (OMS, 1997). Guas para la Promocin de los Derechos Humanos de las Personas con Trastorno Mental. (WHO, 1996). De este se aplicaron la lista de verificacin y el principio 3: vida en comunidad. Las herramientas se seleccionaron a partir de un rastreo documental de instrumentos de evaluacin enfocados en servicios comunitarios de atencin en salud mental. Se eligieron las producidas por la Organizacin Mundial de la Salud, dado que seran, tericamente, aquellas adecuadas para aplicarse en diversos contextos. El instrumento de Evaluacin de la Calidad de la Atencin en Salud Mental (WHO, 1996) cuenta con mdulos especficos para diversos dispositivos de atencin, y se seleccionaron aquellos ms pertinentes con las caractersticas del programa. El instrumento de la Clasificacin Internacional de Cuidados en Salud Mental (OMS, 1997) tiene la particularidad de haber sido confeccionado para su aplicacin en cualquier tipo de servicio, al evaluar la existencia o no de modalidades determinadas de cuidado. Finalmente, las Guas para la Promocin de los Derechos Humanos de las Personas con Trastorno Mental (WHO, 1996) constituyen un intento por operacionalizar los Principios para la Proteccin de los Enfermos Mentales y el Mejoramiento de la Atencin en Salud Mental de las Naciones Unidas (ONU, 1991). Al

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ser un eje del trabajo comunitario la restitucin de derechos, se consider necesario incluir un instrumento que los evaluara como indicadores de calidad y eficacia de atencin, no cmo algo externo a ella. El instrumento de evaluacin de la calidad y el de derechos humanos fueron traducidos del ingls especficamente para los propsitos de la presente investigacin. Quinta Etapa: Durante sta, actualmente en desarrollo, se est incluyendo la perspectiva de las usuarias en la evaluacin. Para ello se tienen contempladas varias actividades tales como la revisin de algunos registros escritos, la aplicacin de un cuestionario a la totalidad de las usuarias del programa y la realizacin de grupos focales. Esta etapa constituye una ampliacin del proyecto inicial, y corresponde al desarrollo de la tesis de doctorado de una de las investigadoras (1).

cin de los trabajadores con el programa apareci como un elemento favorecedor del proceso de evaluacin. Es de sealar que el inicio del trabajo en terreno y la aplicacin del cuestionario, coincidieron con un momento en que el programa llevaba un tiempo sin realizar externaciones, debido a dificultades financieras para el alquiler de las casas donde viviran las usuarias. La evaluacin les pareca una herramienta que favorecera la prosecucin del programa al legitimarlo. El sentido y la utilidad del proceso de evaluacin parecen ser un factor importante de aceptacin. Tambin surgi de los cuestionarios que la gran mayora de las personas encuestadas afirmaban realizar algn tipo de evaluacin de su trabajo, aunque ste no se correspondiese con una evaluacin formal en un sentido estricto. Las variables de estructura que inciden en las posibilidades de evaluacin Una caracterstica del programa es que los tiempos de contratacin del personal son generalmente reducidos y dispersos (muchas personas con baja carga de dedicacin horaria, en turnos diferentes), lo cual dificulta los espacios de reunin y obstaculiza la evaluacin como proceso colectivo. Los datos arrojados por el cuestionario indicaban que un 80,4% de las personas encuestadas trabajaban 20 horas semanales o menos en el programa, y que incluso un 19,6% trabajaban 5 horas o menos. Esta variable de estructura no es exclusiva de este caso sino frecuente en buena parte de los programas y servicios de salud mental. La solicitud de presencia y participacin en reuniones de equipo se obstaculiza por ello, dificultando la integracin de tareas, la articulacin interdisciplinaria y, obviamente, la reflexin colectiva sobre la prctica inherente a los procesos de evaluacin.

Resultados
A continuacin presentaremos algunos de los resultados que consideramos ms significativos de las estrategias de produccin de datos desarrolladas y analizadas a la fecha: el cuestionario, los talleres, y la aplicacin de las herramientas internacionales de evaluacin. La posicin de los trabajadores respecto a la evaluacin En las respuestas apareci una idea compartida por los trabajadores del programa: que el mismo es innovador, de lo que se desprenda la necesidad de sistematizar el trabajo realizado para poder compartirlo y promoverlo en otros lugares. Esto contradeca el supuesto de que habra resistencias explcitas frente a la evaluacin. Los trabajadores consideraban la misma como una ayuda para sus metas y para la valoracin de la actividad desarrollada. La implica-

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La revisin de los objetivos y de la organizacin del programa

A su vez, el programa estaba inicialmente dirigido a personas con mediana y larga internacin, lo que se modific con el tiempo, debiendo incluirse objetivos de acciones especficas para persoLos talleres se realizaron en dos grupos: el nas que haban atravesado internaciones breves. primero con los trabajadores relacionados con el Se desprenda del debate que en la evaluacin cuidado y seguimiento de las usuarias del prode programas comunitarios de insercin para grama, y el segundo con los trabajadores de las pacientes psiquitricos habra dos ejes fundareas comunitaria (talleristas) y administratimentales para la construccin de indicadores: va del centro de da. En ambos grupos se revis los derechos (incluyendo los de todos los actoel documento base del programa, haciendo nres del programa y las tafasis en los objetivos y en reas concretas tendientes el flujograma originales. a lograr la restitucin o Los objetivos fueron conservacin de los misrepensados junto con la os objetivos fueron mos) y la vinculacin con historizacin del prograrepensados junto con la el afuera del programa, ma, lo cual permiti ver considerando que lo que que aquellos planteados historizacin del programa, dara cuenta de un tra10 aos atrs seguan telo cual permiti ver que bajo comunitario sera el niendo vigencia pero reaquellos planteados 10 grado de vinculacin de queran modificaciones aos atrs seguan teniendo la institucin con otras, para dar cuenta de las acvigencia pero requeran as como la red de vncutividades actuales. Haba modificaciones para dar los externos propiciados en ellas nuevas metas no y desarrollados por las contempladas en los obcuenta de las actividades usuarias, esto se consjetivos originales y que actuales. titua en base de indicano entraran en la evaluadores para la evaluacin. cin de su cumplimiento En el taller con los trasi no se los actualizaba. bajadores de las reas comunitaria (tallerisPor ejemplo, aunque el programa estaba dirigido tas) y administrativa del centro de da, se reaa personas sin apoyo familiar, con el tiempo se liz una tarea adicional: la revisin de algunas haba observado que algunas de las externadas herramientas de evaluacin particulares al probajo programa reconstruan ciertos vnculos fagrama: de autoevaluacin por parte de los tallemiliares. Sucede que algunas familias no pueden ristas y de evaluacin de los talleres por parte responder a la demanda de alojar a su familiar, de los participantes. Uno de dichos instrumenpor lo que se considera que la persona no cuenta tos exista ya, y el otro lo propuso el equipo de con su apoyo, pero demostraron poder restableinvestigacin. Algo que result de inters a parcer las relaciones e inclusive acompaar o apoyar tir de dicha revisin, fue vincular las preguntas a la usuaria del programa en necesidades punde los instrumentos de evaluacin con los objetuales. Este modelo de revinculacin, sustentada tivos especficos del centro de da, lo cual conduen el soporte que brindaba el programa, no estajo a pensar en la necesidad de discutir en equiba incluido en los objetivos, pero era una prctipo las formas en que los distintos integrantes se ca existente que deba ser evaluada y valorada.

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representaban los mismos: promocin de la salud e integracin social que son los objetivos centrales de las acciones del centro de da. En ambos talleres se evidenci que una de las dificultades para los procesos continuos de evaluacin es que no se cuenta con los recursos necesarios (personal, tiempo, insumos) para la necesaria sistematizacin, elaboracin y retroalimentacin de datos que significa el proceso de evaluacin. Esta era la fase en que se haban frustrado algunas iniciativas de evaluacin metdica previas. La utilidad y las limitaciones de las herramientas internacionales para la evaluacin del programa Las herramientas seleccionadas fueron aplicadas de manera grupal a los equipos de trabajo del programa del rea de externacin (tres equipos). Un primer aspecto que surgi, referido a los implcitos que estn de base a la construccin de las herramientas, es quin debe responder a las preguntas de las mismas, o sea quien se considera el sujeto o interlocutor de la evaluacin. Algunas de las preguntas solicitaban datos o informacin que suelen ser conocimientos especficos de personas que trabajan a nivel de gestin de un programa o servicio, ms que de atencin directa. Tambin existan varios implcitos tericos, los cuales sin duda son inevitables a la hora de construir una herramienta de evaluacin, pero que llevan a cuestionar la supuesta ateoricidad y posibilidades de aplicacin universal. Entre tales implcitos tericos estn, por ejemplo, que se considere fundamentalmente al paciente individual como destinatario de la intervencin. Esto contrastaba con el hecho de que muchas de las intervenciones del programa estudiado tienen como unidad de trabajo por excelencia al grupo convivencial de personas que comparten un hogar.

Se evidencia que una dificultad general de los instrumentos de evaluacin y registro en salud mental, es que stos se han desarrollado fuertemente sobre el paradigma de intervenciones individuales no contemplando el trabajo con las familiares o colectivos. Muestran carencias de mecanismos de registro y de evaluacin que den cuenta de lo relacional y grupal. Otro de los implcitos observados al debatir las herramientas, refiere a la divisin tajante segn los equipos que se tiende a hacer entre las intervenciones de carcter psicolgico y las de rehabilitacin o de re-educacin, como se las nombra en alguno de los instrumentos. Segn ellos, esto no daba cuenta del trabajo constante de subjetivacin que se realiza en toda actividad, as se estuviese re-educando en una tarea concreta de la vida cotidiana. Por otro lado, un elemento de inters surgido del instrumento especfico orientado a la evaluacin de derechos es que ste ms que evaluar ejercicio o restitucin de derechos, evala el grado de conocimiento que tienen quienes lo responden acerca de los derechos de los usuarios, lo cual puede considerarse un indicador indirecto de la orientacin de un servicio, pero no alcanza a dar cuenta de la operacionalizacin, en la prctica, del enfoque de derechos. No obstante estas observaciones, los instrumentos de evaluacin fueron valorados positivamente por los trabajadores del programa quienes consideraban que stos constituyen una intervencin en s mismos, al poner a circular ciertas ideas sobre el deber ser y sobre las acciones concretas de los servicios, as como una herramienta para propiciar la discusin sobre tales aspectos. Los equipos sealaron que las preguntas contempladas en los instrumentos contribuan a reflexionar sobre lo que sera concebido como una buena atencin y lo que sta implica, y abran interrogantes sobre aspectos que sera impor-

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tante conocer por parte de los trabajadores del servicio. Tambin los instrumentos proveeran de un modelo posible para el establecimiento de criterios y estndares de evaluacin as como del modo de valorarlos. A partir de esto se consider que las herramientas utilizadas, pese a sus limitaciones, ofrecen elementos eficaces para propiciar la discusin en el programa sobre su quehacer y puntos a desarrollar. Queda claro que su valor se adquiere al incorporarlas en una estrategia evaluativa ms amplia. No obstante, como instrumentos de uso rutinario no fueron considerados muy adecuados por razones tales como el tiempo que insume su aplicacin, elaboracin y anlisis.

Conclusiones
Retomando el objetivo general de la investigacin, referido a desarrollar conceptual y tcnicamente metodologas contextuales y participativas de evaluacin de programas y servicios comunitarios de reinsercin de pacientes psiquitricos, y estudiar la aplicabilidad de herramientas internacionales al contexto local, podramos sealar que uno de los requisitos para la incorporacin de la evaluacin como prctica rutinaria de los servicios es que las personas integran los mismos lo consideren necesario y til. Esto es posible si se logra generar un contexto en el cual la evaluacin sea vivida como un aporte a la tarea, y no de modo persecutorio. Pareciera que una variable favorable a la tarea de evaluacin es el nivel de implicacin de sus actores con la actividad y que la reflexin sobre la tarea sea parte de sus prcticas habituales, contando con dispositivos adecuados para ello. Por otro lado, un hallazgo que creemos significativo es que los servicios muchas veces realizan intentos por utilizar herramientas de evaluacin encontrando dificultades operacionales para procesar los datos. Si bien existe una difi-

cultad para la creacin de registros, el obstculo ms importante pareciera ser el anlisis, sistematizacin y debate de los mismos. La utilizacin de registros o instrumentos de evaluacin que no se analizan y reprocesan desvirta su sentido y su utilidad frente a quienes los completan o responden. En lo que respecta a las herramientas internacionales de evaluacin, sealamos ya que su utilidad reside en establecer un parmetro de comparacin y de reflexin por parte de los programas y servicios sobre su prctica. Esto es, no solo responder, por ejemplo no se cumple con ese criterio sino poder hacerse la pregunta deberamos cumplir con ese criterio? Los instrumentos permiten, en un escenario en el cual cada programa o servicio desarrolla su experiencia de manera local y muchas veces aislada, poder pensarse a la luz de los estndares comunes con otros. No obstante, y como lo sealramos, algo que dificulta su utilizacin es que insumen un tiempo considerable de trabajo. Esto conduce a lo que podra ser la reflexin final de esta experiencia, y es la alianza o trabajo en conjunto entre los servicios y los equipos de investigacin. Estos ltimos cuentan con herramientas y recursos que son de utilidad para los servicios si se trabaja colaborativamente. Creemos que esta investigacin, adems de sus desarrollos especficos en el terreno de la evaluacin de programas y servicios de salud mental, ejemplifica un modo en el cual la investigacin y los servicios pueden enriquecerse mutuamente, a travs de la conjuncin de sus saberes y experticias, conocimientos e intereses. Los equipos de investigacin deben acompaar y potenciar las prcticas de los servicios favoreciendo la sistematizacin metdica de los conocimientos que se producen en los mismos. La investigacin, desde el marco que nos cobija, debe servir a los servicios. Servir, en su doble acepcin significa estar al servicio de, y ser de utilidad para.

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Nota
1. La tesis a la que se hace mencin es desarrollada por Sara Ardila.

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Del hospital psiquitrico a la atencin en salud mental comunitaria

Mara Cecilia Lpez Santi Directora Asociada de Psiquiatra y Psicologa Mdica del Hospital Interzonal Neuropsiquitrico Especializado Dr. Alejandro Korn. Maestranda en Salud Mental Comunitaria UNLA

Resumen
En el contexto de la salud mental comunitaria se desarrollan, en los ltimos aos, diferentes experiencias de desinstitucionalizacin de personas con trastorno mental severo (TMS) alojadas en hospitales psiquitricos de la Argentina. El presente trabajo se aproxima a la situacin actual de los procesos de reforma en la Provincia de Buenos Aires, a partir de la descripcin de la transformacin que desarrolla, en tal sentido, el Hospital Neuropsiquitrico Dr. A. Korn, de la Ciudad de la Plata. Podemos observar de que forma se trasladan los recursos del modelo asilar hacia un modelo comunitario. Los dispositivos comunitarios, en primer lugar, proporcionan a las personas desinstitucionalizadas un lugar donde se aloja la palabra,

aportan a la reconstruccin de la historia, a la recuperacin de derechos, al restablecimiento del lazo social y a la posibilidad de sostener un proyecto extramuros. En segundo lugar, dichos dispositivos, se abren al trabajo con la comunidad proporcionando espacios de encuentro y co-participacin en la construccin de un nuevo modelo de atencin. Palabras clave: Desinstitucionalizacin. Reforma. Salud Mental. Comunitario

Abstract
In the context of community mental health different experiences of deinstitutionalization of people with severe mental disorder (SMD) admitted in psychiatric hospitals in Argentina have been developed in the last years. This stu-

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D E L H O S P I TA L P S I Q U I T R I CO. . .

dy approaches the present situation of reform processes in the Province of Buenos Aires, on the basis of a description of the transformation being developed in this respect by the Dr. Alejandro Korn Neuropsychiatric Hospital in the city of La Plata. We can observe how the asylum model resources are transferred towards a community model. Community devices firstly provide deinstitutionalized people with a place for the word, contribute to the reconstruction of the history, to the regaining of rights, to the reestablishment of social ties and to the possibility of running an extramural project. Secondly, those devices open up to community work providing meeting spaces and co-participation in the construction of a new assistance model. Key words: Deinstitutionalization. Reform. Mental Health. Community.

Introduccin
Las instituciones totales (Goffman, 2004) tienen an hoy un papel protagnico en el momento de albergar a aquellos que la sociedad considera por fuera de ella, los extra numerarios, a los cuales las polticas de estado no contemplan en la complejidad del problema. Los locos, los pobres, los marginales, los adictos y los ancianos forman parte del colectivo social que ocupa las instituciones totales. Estas personas integran la poblacin asilar y ven cercado su futuro por una confluencia de factores que los llevan a la prdida del lazo social y la participacin de diferentes estamentos del estado que no responden a las necesidades de la poblacin usuaria. A partir de la sancin de la Ley Nacional de Salud Mental en el ao 2010 Ley N 26.657 las instituciones psiquitricas se ven compelidas a participar en un proceso de reforma. La Ley seala que todas las personas usuarias de servicios de salud mental tienen derecho a acceder de modo gratuito, igualitario y equitativo

a la atencin en salud mental. La atencin debe desarrollarse preferentemente fuera del mbito de internacin, en el marco de un abordaje interdisciplinario e intersectorial. Para ser ms especficos, seala la prohibicin de nuevas Instituciones Psiquitricas de tipo asilar y el cierre progresivo de las ya existentes. Por lo expuesto, las llamadas instituciones totales deben resolver de qu manera desinstitucionalizan a las personas que viven all hace aos. Sujetos que han perdido las redes sociales, por tanto han quedado fuera del mercado productivo y de intercambio, que ven suspendidos sus derechos por procesos de insana e inhabilitacin y alejados de sus familiares y amigos. Una poblacin asilar suspendida en un sin sentido a la cual se le ha sustrado su historia, su presente y su futuro. Forman parte de una gran masa humana, sobre la cual, como sealramos, muchos poderes del estado intervienen Poder Judicial, Ministerio de Salud, Ministerios de Desarrollo Social, Educacin pero pocos pueden dar cuenta de ellos como sujetos de derecho (Galende, 2006). La atencin de la salud mental en comunidad representa un aporte imprescindible en la resolucin de la demanda del usuario y su familia, la cual no puede ser resuelta por una atencin centrada en la institucionalizacin, que ha demostrado ampliamente su fracaso a lo largo de los aos. Los diferentes dispositivos comunitarios permiten un piso a partir del cual las personas con Trastorno Mental Severo (TMS) ven resueltas sus necesidades bsicas - vivienda, trabajo, salud, un ingreso adecuado a las necesidades, educacin - y facilitan la conformacin de nuevas redes sociales. La conformacin de dichas redes ofrece el escenario apropiado para el desarrollo de la persona en comunidad. Este sistema de atencin en salud mental en comunidad es sin duda, para las personas con TMS, un cambio significativo en cuanto a la calidad de vida y la autodeterminacin (OPS, 1990; Saraceno, 2003).

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comunitarios, hospitales de da, programas residenciales y ocupacionales. Ro Negro es la primera provincia que en el ao 1983 inicia un proceso de reforma, que inLa construccin del campo de la salud mental cluye al Neuropsiquitrico de la ciudad de Allen: da origen a nuevas prcticas y nuevas disciplien octubre de 1988 se decide su cierre y, en sepnas. stas dan cuenta del escenario complejo que tiembre de 1991, se sanciona la Ley 2440 de plantea la desmanicomializacin y la atencin Promocin sanitaria y social de las personas en comunidad de las personas con sufrimiento que padecen sufrimiento mental (Galende 1998). mental. Se concreta la exLa Declaracin de Caternacin de 100 pacienracas (OMS 1990) estates alojados en el neuropbleci la reestructuracin partir de la sancin de siquitrico, se crearon de la atencin psiquitrila Ley Nacional de Salud equipos de salud mental ca a travs de una serie de Mental en el ao 2010, las en hospitales generales y ejes prioritarios que hasestructuras intermedias ta la actualidad marcan instituciones psiquitricas se como hogares de trnsito el rumbo a seguir en un ven compelidas a participar y casas de medio camino. proceso de reforma. Esta en un proceso de reforma. En la Provincia de Bueposicin, que supone el nos Aires, en particular, traslado a la comunidad an existen tres neuropde los servicios, implica siquitricos, el Hospital Dr. Domingo Cabred, el necesariamente la desintitucionalizacin. ReHospital Estvez y el Hospital Dr. A. Korn. Puede presenta entonces, una transferencia de cuidaobservarse en cada uno de ellos el traspaso de redos desde el hospital neuropsiquitrico a la cocursos del sistema asilar al sistema comunitario. munidad. El traspaso de un modelo asilar al comunitaEl desarrollo de la atencin en salud mental rio nos enfrenta a nuevos desafos, uno de ellos comunitaria en Amrica Latina, segn los datos es la forma que tienen en los dispositivos de aportados por el Proyecto Atlas (OMS 2001), atencin comunitaria de resolver las demandas se implement de manera insuficiente dada la originadas en las necesidades de las personas coexisten en el sistema de salud de dispositivos desinstitucionalizadas de hospitales psiquitricomunitarios y asilares, la orientacin de los cos, habida cuenta de la complejidad de la conservicios disponibles es inadecuada y la calidad sulta y las respuestas de los sistemas de atencin, de la atencin, deficitaria. considerando las dificultades que suele preLas reformas realizadas en Argentina avansentar la transferencia de servicios y recursos. zaron en la creacin de servicios de salud menEn un estudio realizado sobre la Atencin en tal en hospitales generales -con o sin camas de redes de salud mental basado en la eficacia del internacin-, en la conformacin de equipos inmodelo asistencial, M. Do Amaral (1997) revisa terdisciplinarios, el trabajo intersectorial y la inla implementacin de las polticas de salud en la clusin de la palabra como instrumento de rered bsica del Municipio de Campinas en Bracuperacin del lazo social. Adems, la apertura sil. Este trabajo estudia la relacin entre la capacomunitaria signific la presencia de nuevos cidad de cuidados de los servicios comunitarios dispositivos tales como centros de salud mental

El desarrollo de la atencin en salud mental comunitaria

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D E L H O S P I TA L P S I Q U I T R I CO. . .

y su contribucin a la mejora de las condiciones de vida de las personas con sufrimiento mental. Un indicador importante, que toma dicho estudio, es la eficacia de un servicio en relacin a su ndice de reingreso hospitalario, que va asociado a la continuidad y adhesin al tratamiento. Consideran que la suspensin del tratamiento, por parte de la persona asistida, es el resultado de la fractura que se produce en el vnculo entre ste y el equipo de salud. De la mano de las necesidades de los usuarios es ineludible plantearnos el concepto de calidad de vida. Hay aspectos ampliamente valorados de la vida que, por lo general, no se consideran como salud, tales como ingresos, libertad y apoyo social. En el campo de la salud mental, el concepto de calidad de vida solo cobra sentido si se lo asocia a estos factores. La falta de recurso econmico, la ausencia de autonoma y el escaso apoyo social ubican al sujeto en la marginalidad social. (Sartorius y otros 2000) Por ltimo, el concepto de gravedad es muy importante en el campo de la gestin y planificacin sanitaria. Ms an, en el caso especfico de la salud mental, esto se vuelve relevante, dado que la utilizacin del recurso que se le ofrece al usuario depender del nivel de simbolizacin alcanzado sobre lo que le acontece. Sobre esta base se superpone la experiencia traumtica de la hospitalizacin prolongada.

La transformacin de la Institucin Psiquitrica

Los movimientos de reforma tomaron como uno de sus principales propsitos la transformacin de las instituciones asilares. Como forma de aproximarnos a la complejidad de tal propsito, tomaremos la experiencia del Hospital Dr. A. Korn. En el siguiente apartado se tratar, en primer lugar, una breve resea sobre el Hospital Dr.

A. Korn y, en segundo lugar, la descripcin del traspaso de recursos hacia el sistema comunitario a partir de la creacin de sus diferentes dispositivos. El Hospital Neuropsiquitrico Dr. A. Korn fue inaugurado el 23 de abril de 1884 bajo el nombre de Melchor Romero. El Hospital tena como misin atender a los pobres de solemnidad, sean hombres, mujeres o nios, atacados de enfermedades comunes o de demencia. El 5 de noviembre de 1883 en un informe al Sr. Ministro de Gobierno, donde realiza una descripcin del proyecto final, se recomendaba la creacin de una sala para 32 pacientes y dos ms proyectadas que se edificarn cuando sean necesarias, una sala de mujeres con 22 camas, una de nios con 10. El departamento de dementes ser repartido as, para dementes tranquilos 25 camas, para los agitados 16 y un departamento completamente separado del anterior para mujeres con 16 camas. Adems seala el documento: en nuestro clima y dada la situacin del hospital alejado de la poblacin, sin temor se podrn alojar en caso necesario, hasta cuarenta enfermos en cada pabelln [...] convendra que todas estas construcciones que abarcan una superficie de una manzana y media sean encerrados con un cerco provisorio. El paisaje hospitalario se transforma con el tiempo en grandes extensiones de tierra surcadas por caminos precarios a cuyos lados se disponan los pabellones cercados. En los aos 80 la poblacin total del hospital lleg a 2800 personas alojadas en los diferentes servicios de corta, mediana y larga estancia. El Hospital se compromete en un proceso de reforma, ya iniciado una dcada atrs e interrumpido por los acontecimientos polticos del pas, que se plasma en 1987 con la creacin del primer Centro de Salud Mental Comunitaria (CSMC) al cual se denomin Casa de Pre Alta. Durante estos aos diferentes dispositivos y proyectos se han implementado en el Hospi-

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cntrica de la Ciudad de La Plata, a 12 km del tal, desde una transversalidad que aporta a saHospital, lo cual favorece el proceso de desinstilir del funcionamiento estanco, fragmentado y tucionalizacin por disponer de mayores opordes-subjetivante propio de la institucin manitunidades de participar de actividades culturacomial. Parados frente al escenario de la institules, bsqueda de trabajo, lugares de residencia, cin manicomial, podemos observar como cada actividades recreativas, etc. persona se sita en ella de forma diferente. DuEl nuevo CSMC sale de la lgica manicomial rante la vida hospitalaria la capacidad de hacer centrada en la figura del psiquiatra y toma en lazo coloca a la persona con trastorno mental cambio el trabajo interdisciplinario e interinsgrave en el posible camino a la desinstitucionatitucional como nuevo paradigma. El trabajo se lizacin. Esto marca la diferencia con respecto realiza con la inclusin de los usuarios quienes a las personas que son des-subjetivadas por la participan activamente de la propuesta. institucin, pasando a ser parte de la gran poEn el CSMC se implementa una nueva moblacin estable y de difcil abordaje. dalidad de trabajo: talleres artsticos y producEn la actualidad el nmero total de camas es tivos, se desarrollaron dispositivos grupales, de 940, lo cual significa una reduccin del 67 % asambleas e intervenciones realizadas tanto de la poblacin, esto ha permitido cerrar en los en sede como en la comunidad. Se le da prioriltimos 20 aos 11 salas de larga estancia. Es dad al seguimiento comunitario y la adhesin al de resaltar que la reduccin de camas se produtratamiento. De forma conjunta entre el usuajo en el sector de larga estancia, donde se busrio y el equipo interdisciplinario se elabora un ca priorizar el bajar la cantidad de camas por plan personalizado de resala al cierre de las mishabilitacin que es fleximas. Hasta no hace muble, lo que implica que chos aos haba 70 o ms si las necesidades del inpersonas por sala de larn la actualidad el nmero dividuo varan, tanto el ga estancia, en la actualitotal de camas es de 940, lo equipo como los apoyos dad oscilan entre 24 y 50 cual significa una reduccin disponibles se adecuan a de acuerdo a las caractedel 67 % de la poblacin, esto las nuevas necesidades. rsticas de la poblacin. Al abordar una patoloEl CSMC Casa de Pre ha permitido cerrar en los ga de evolucin crnica, Alta, en sus inicios se ltimos 20 aos 11 salas de el plan debe acompaar proyecta con el fin de alolarga estancia. los diferentes momenjar personas con TMS extos vitales del usuario. La ternadas del hospital -el persona desinstitucionacentro dispona de 20 calizada recupera el poder de decidir sobre su vida mas para pacientes varones- los aspirantes eran y sus proyectos. Entran en el mundo laboral, de incluidos en un Programa de rehabilitacin, exla educacin, social, forman nuevas parejas, esternacin y seguimiento comunitario, en pletablecen nuevos vnculos y tambin tienen otro no acuerdo con los procesos de reforma en satipo de prdidas y sufrimientos propios de la lud mental que se daban en otros pases. De esta vida en sociedad. De esto surge que la necesidad forma la Institucin iniciaba la transferencia de de apoyos vara de acuerdo a los acontecimienrecursos del hospital psiquitrico a la comunitos que los atraviesan. dad. El nuevo dispositivo se sita en la zona

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D E L H O S P I TA L P S I Q U I T R I CO. . .

tonces solo se resolva a travs del alquiler en El conocimiento ms profundo de la problePensiones. Dichas Pensiones son una opcin de mtica de la persona con padecimiento psictialojamiento no hospitalario y transitorio que co, la incorporacin de nuevos frmacos, la pladepende del sector privado, donde la persona alnificacin y evaluacin de las intervenciones quila una habitacin y comparte espacios comuplantean nuevos desafos. Durante el anlisis nes con los dems inquilinos. Los miembros de del Caso se determina no solo los dficit motola comunidad que optan por este sistema de alores, cognitivos, relacionales y simblicos, sino jamiento son estudiantes tambin las habilidades y o trabajadores del seccompetencias. En el protor informal, producto de ceso diagnstico y teramigracin interna o exputico se considera imn el ao 2007 se inauguran terna, lo que implica que portante diferenciar las dos Centros nuevos, el la poblacin con quien habilidades que el sujePichon Rivire y el Franco reside el usuario es camto no ejerce por no poBasaglia, como parte del biante y heterognea. seerlas, de aquellas que proceso de descentralizacin Los usuarios que acceden si posee pero no ejecuta a las mismas tienen un por no estar motivado, y transferencias del recurso mayor grado de autovalipor no ser pertinentes del hospital a la atencin en miento, sus edades oscien el ambiente hospicomunidad. lan entre 30 y 45 aos, y talario o por sus sntoel pago de este alquiler, el mas. Teniendo en cuenta cual puede realizarse con las elecciones que el sujesubsidios o pensiones por discapacidad, dejan to realiza - vivienda, trabajo, nuevas relaciones, a los usuarios sin recursos econmicos que les revinculacin familiar - se lo acompaa en este permitan sostener con tranquilidad el resto de proceso de toma de decisiones, y se configuran sus gastos. Todos los usuarios reciben la medilos mbitos especficos en que se intervendr. cacin en forma gratuita, y si es necesario conLas actividades que se desarrollan incluyen: curren a un comedor que funciona en el Centro Talleres de Produccin destinados a la formao retiran vveres semanalmente. cin laboral y promocin de empleo, Talleres ArLas Casas de Convivencia, durante los primetsticos y de recreacin, Consultorios externos ros aos del CSMC, se organizaban a partir de la para la atencin de los usuarios del Programa, propiedad de uno de los usuarios la mayora de Seguimiento comunitario con el Sistema de Relas casas eran recuperadas de alguna intrusin ferentes, Actividades diversas con objetivos endonde se inclua un grupo de convivientes. De caminados a la promocin de la salud y a la obesta forma el propietario junto a sus compaetencin de los recursos sociales requeridos para ros lograban sostener las exigencias de vivir en el proceso insercin social, Seguimiento domicicomunidad. Durante estos aos el equipo del liario, Apoyo laboral. centro gestion dos propiedades que hoy perteComo parte del desarrollo del programa de necen al Hospital. Esta modalidad de gestin y atencin en comunidad se implementa, a parbsqueda de oportunidades marc un estilo de tir de los aos 90, el Dispositivo Residencial no trabajo que se diferenci del tradicional estanhospitalario Casa de Convivencia con el fin de camiento hospitalario. cubrir la necesidad de alojamiento que hasta en-

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En los ltimos 10 aos se sumaron al dispositivo las casas alquiladas con el presupuesto hospitalario, con la misma modalidad del grupo de convivientes, para un mximo de cinco usuarios, de acuerdo al tamao de la vivienda. Este dispositivo no tiene definido un tiempo mximo de estada, pero se consideran transitorios, dado que al trabajar con cada usuario en un proyecto personal ste puede decidir cambios en la modalidad de alojamiento de acuerdo a las oportunidades que se le presenten. El tiempo estimado de permanencia en las mismas suele ser de 3 a 5 aos. Como se sealara anteriormente, y gracias a una gestin comprometida del equipo profesional, dos de las casas son propiedad del Hospital y 4 se alquilan. En los ltimos aos se ha facilitado el alquiler de propiedades por parte de los propios usuarios. Algunas de las casas que antes eran alquiladas por el hospital pasaron a ser contratadas por los propios usuarios. En el ao 2007 se inauguran dos Centros nuevos, el Pichon Rivire y el Franco Basaglia, como parte del proceso de descentralizacin y transferencias del recurso del hospital a la atencin en comunidad. Un promedio de 100 usuarios se asiste en cada uno de los centros. La relacin con el centro y los equipos se extiende el tiempo necesario. En la poblacin que se asiste en los centros podemos observar usuarios de menor tiempo de permanencia en el hospital, con mayores recursos psicosociales o que disponen de una red que los contiene y otros que presentan un mayor nivel de dependencia al centro, esta ltima poblacin con ms aos de hospitalizacin. Se estima que en los 24 aos de existencia de la Casa de Pre Alta se desinstitucionalizaron ms de 300 personas con TMS, en su mayora sin familia continente y con internaciones prolongadas. La poblacin desinstitucionalizada deja atrs una vida signada por el desamparo, el abandono y las prdidas. Puestos a pensar hacia

delante - cuando se les pregunta que les gustara cambiar - aparecen deseos, temores, referencias al trabajo, la casa, y en algunos el fantasma del hospital como un lugar al que no se desea volver. Tal vez lo ms importante, es que hay un deseo que se sostiene, a pesar de todo. En el ao 2011 se implement el primer paso a la descentralizacin del Consultorio Externo del Hospital con la habilitacin del mismo en Casa de Pre Alta, para los usuarios de La Plata y disponiendo de la medicacin que antes retiraban de la farmacia del Hospital. A pocos meses de su apertura ya se asisten en el mismo ms de 100 usuarios, sumados a los que participan del Programa personalizado de rehabilitacin.

Conclusin
En la prctica cotidiana, dentro y fuera de los muros de las instituciones psiquitricas, la lucha entre los dos modelos, institucionalizacinatencin comunitaria, sigue vigente. Cmo escapar de estas relaciones de poder instaladas en las instituciones? Esto nos lleva a la necesidad de tener una mirada ms amplia y atenta de la problemtica planteada frente a posibles reproducciones de prcticas tpicas de las instituciones totales. Rotelli (Sarraceno 1993) refirindose a la evaluacin de servicios de salud mental, compara un centro de salud con un bazar o mercado rabe, donde se aglomeran, entrecruzan y multiplican demandas, como sucede en un mercado de canje. All ubica un cuerpo social que se reconoce. Es un lugar donde el sujeto se singulariza a travs de la participacin. Tomando la figura del bazar se puede pensar que un centro debe favorecer el intercambio pero no apropiarse del sujeto. ste, como en el bazar, solo est de paso, su vida contina fuera del mercado. Nuestra trayectoria, los aos transcurridos y los logros alcanzados en el proceso de desintitucionalizacin nos permiten afirmar que el tra-

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bajo en comunidad dej de ser una experiencia nueva para convertirse en un derecho de las personas con TMS y una obligacin del Estado, como garante de los derechos de todo ciudadano, de continuar y profundizar el enfoque comunitario en salud mental.

Referencias bibliogrficas
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El rol de los trabajadores de la salud en el contexto de las politicas reparatorias por violaciones de derechos humanos

Sabrina Balaa. Mdica Generalista. / Federico Kaski. Mdico Psiquiatra. Silvana Reinoso. Lic. en Psicologa. / Javier Rodriguez. Mdico Psiquiatra. Fabiana Rousseaux. Lic. en Psicologa. / Juliana Serritella. Lic. en Psicologa. Institucin de pertenencia: Centro de Asistencia a Vctimas de Violaciones de Derechos Humanos Dr. Fernando Ulloa

Resumen
En el presente trabajo buscamos dar cuenta de la experiencia y las distintas estrategias que venimos desarrollando en el Centro de Asistencia a Vctimas de Violaciones de Derechos Humanos, Dr. Fernando Ulloa, dependiente de la Secretara de Derechos Humanos de la Nacin, en relacin con la forma de implementacin de las polticas reparatorias en materia de derechos, llevadas adelante por el Estado Nacional, bajo las premisas de Memoria, Verdad y Justicia. Desarrollaremos las distintas estrategias implementadas, como la Red de Derivacin y Asistencia a vctimas, y el Plan Nacional de Acom-

paamiento y Asistencia a vctimas testigos y querellantes en los juicios por delitos de lesa humanidad. Asimismo, describiremos el marco legal vigente en materia reparatoria, como el armado de las Juntas Mdicas en este contexto. Por ltimo, intentaremos promover la reflexin en torno a la injerencia de las prcticas de los trabajadores de la salud en el proceso de la reparacin integral de las vctimas de violaciones de Derechos Humanos, partiendo de la nocin de su rol en tanto agentes del Estado. Palabras clave: Polticas reparatorias. Derechos Humanos. Trabajadores de salud. Terrorismo de Estado.

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el rol de los tra b a j adores

Abstract

Contextualizando

In this paper we will give an account of the El 24 de marzo de 1976, el golpe de Estado experience and different strategies developed cvico militar instaur una dictadura que instiin the Assistance Center for Victims of Human tucionaliz desde el Estado las prcticas genoRights Violations, Dr. Fernando Ulloa, depencidas que, al menos desde 1974, venan operndent on the National Human Rights Secretary, dose en el pas. Esto signific la aplicacin de un in connection with the plan sistemtico y clanimplementation of repadestino de persecucin, ration policies in matter desaparicin y extermiof Rights, carried out by nio, que someti a miles n el presente trabajo the National State, under de personas al secuestro, intentaremos realizar un the premises of Memory, la tortura y la muerte, recorrido por los distintos Truth and Justice. convirtindolos en desejes que guan nuestra tarea We will develop the diaparecidos. Otros mien el Centro de Asistencia fferent strategies impleles poblaron las crceles, mented, such as the Desin causa o con procesos a Vctimas de Violaciones rivation and Assistance ilegales, y muchos miles de Derechos Humanos, Network, and the Natioms encontraron en el Dr. Fernando Ulloa. nal Plan for the Accomexilio forzado o en el inpaniment and Assistance silio la nica forma de suof victims, witnesses and pervivencia. Cientos de complainants in the trials for crimes against hunios fueron arrancados de los brazos de sus manity. Also, we will describe the contemporary madres en cautiverio al nacer, vindose privalegal framework in reparation matters. dos de su identidad y su familia. Finally, we will try to promote considerations Las marcas y huellas profundas en la salud on the influence that the practice of health worpsquica y fsica de las vctimas del Terrorismo kers have on the process of integral reparation de Estado y de sus familiares que, con el paso of victims of Human Rights violations, based on del tiempo, se han convertido en secuelas irrethe notion of their role as State agents. versibles, no cesaron con la recuperacin de la Key words: Reparation Policies. Human democracia. Rights. Health Workers. State Terrorism. Por otra parte, el Terrorismo de Estado no es solo algo que ocurri sino algo que ocurre, a travs de sus consecuencias, en la medida que El psicoanalista, concorde con su ideologa, aquello ocurrido sigue pulsando en lo actual, podr o no aproximar su colaboracin direcbajo diversas manifestaciones sintomticas. En ta al campo de los Derechos Humanos, pero si este sentido, desde el doble lugar de profesionaes cabalmente analista, si su prctica no desmiente las propuestas tericas del psicoanles de la salud y representantes de la Secretara lisis, no podr dejar de hacer justicia desde la de Derechos Humanos, venimos pensando los promocin de la verdad como antdoto frente al modos de incidencias posibles en las polticas ocultamiento que anida lo siniestro. pblicas vinculadas al sostenimiento de la Memoria, la Verdad y la Justicia. Ulloa, F. (1986)

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En el presente trabajo intentaremos realizar un recorrido por los distintos ejes que guan nuestra tarea en el Centro de Asistencia a Vctimas de Violaciones de Derechos Humanos, Dr. Fernando Ulloa, a fin de transmitir el marco desde el que conceptualizamos las polticas pblicas reparatorias, y los modos en los que el ejercicio de la prctica clnica cotidiana de los profesionales de la salud pblica puede incidir en el proceso reparatorio.

El Centro de Asistencia a Vctimas de Violaciones de los Derechos Humanos Dr. Fernando Ulloa
En el marco de las Polticas Reparatorias del Estado Nacional, de Memoria, Verdad y Justicia, se cre el Centro de Asistencia a Vctimas de Violaciones a los Derechos Humanos Dr. Fernando Ulloa (Res. n 1207/09), que desarrolla, en el mbito de la Direccin Nacional de Atencin a Grupos en Situacin de Vulnerabilidad, de la Secretara de Derechos Humanos de la Nacin, polticas reparatorias que, yendo ms all de lo pecuniario, abordan la reparacin de manera integral, atendiendo a las secuelas en la salud fsica y psquica de los sobrevivientes y de todo el colectivo social. Este Centro ampla y consolida la tarea que la Secretara de Derechos Humanos de la Nacin vena realizando en todo el pas a travs del Programa Consecuencias Actuales del Terrorismo de Estado (CATE) (1), quedando sus objetivos incluidos dentro de las acciones actuales del Centro.

Decreto N 141 Las funciones del Centro Ulloa

1. Dirigir acciones de asistencia integral a vctimas del Terrorismo de Estado y a vctimas del abuso de poder que hayan sufrido graves situaciones traumticas que puedan ocasionar me-

noscabo de sus derechos fundamentales, y/o a sus familiares, entendindose por tal la contencin psicolgica, orientacin, asistencia y derivacin de los afectados y/o sus familiares en funcin de las demandas que se detecten. Estas acciones se desarrollan en coordinacin y cooperacin con las reas gubernamentales y no gubernamentales pertinentes. 2. Proponer, disear, desarrollar y evaluar polticas pblicas en relacin a situaciones provocadas por el accionar directo de agentes del Estado que, en el ejercicio abusivo de sus funciones, importen graves violaciones a los Derechos Humanos. 3. Articular acciones para la asistencia de vctimas, testigos y querellantes que deban comparecer en juicio, en particular aquellos que se celebran por delitos de lesa humanidad, para lo cual el Centro proveer asistencia y contencin psicolgica en las audiencias en los casos que as lo requieran. 4. Contribuir a paliar los efectos de las acciones intimidantes en los testigos y querellantes, a travs de la planificacin de estrategias y polticas pblicas que impliquen abordajes teraputicos para incidir sobre las diversas sintomatologas que se producen, de modo tal que su contribucin a la bsqueda de la justicia no sea victimizante ni impacte en su salud mental y/o fsica. 5. Implementar estrategias y polticas pblicas de abordaje teraputico para construir y consolidar una red nacional de profesionales de la salud mental que permita efectuar derivaciones a los mbitos pblicos, generando vnculos de confianza con los profesionales para establecer una modalidad de trabajo conjunto y de seguimiento de los casos tratados. 6. Supervisar la realizacin de las Juntas Mdicas requeridas por las leyes reparatorias N 24.043, N 25.914 y N 26.564 para la evaluacin de lesiones (ver ms adelante).

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el rol de los tra b a j adores

7. Supervisar la realizacin de las Juntas Mdicas que le sean solicitadas para la evaluacin de vctimas de violaciones de Derechos Humanos. 8. Realizar investigaciones, actividades de formacin y especializacin en la temtica destinadas a profesionales de la salud mental, del derecho y de las ciencias sociales. 9. Elaborar informes, material de difusin y publicaciones en materia de su competencia. 10. Crear espacios de debate interdisciplinario en torno a la temtica, contribuyendo al anlisis y difusin de los efectos producidos por el terrorismo estatal. En relacin con las violaciones actuales de los Derechos Humanos, el Centro tiene entre sus objetivos la articulacin de recursos y programas existentes tanto en el Estado, como en las ONGs que trabajan en torno a esta temtica. En este sentido, se entiende por vctimas a quienes padecen consecuencias psicofsicas debido a situaciones provocadas por el accionar directo de agentes del Estado que, en el ejercicio abusivo de sus funciones, importen graves violaciones a los Derechos Humanos. En estrecha vinculacin con la categora de vctima, entendemos por violencia institucional, aquella que sobrepasa los lmites de la violencia legtima y del uso excepcional y limitado de los agentes del Estado, en el marco de un Estado de Derecho, siendo que, en las actuales acciones de violencia observamos las marcas y secuelas del accionar represivo del Estado terrorista.

Programa Consecuencias actuales del terrorismo de Estado (CATE)

Uno de los ejes centrales del Centro es continuar con las acciones llevadas a cabo por el Programa CATE, que se centra en la investigacin, formacin y especializacin de distintos profesionales

de la salud, del derecho y de las ciencias sociales para el abordaje de las consecuencias producidas por el Terrorismo de Estado, as como tambin en la asistencia a vctimas de violaciones de los Derechos Humanos. En tal sentido, este Programa viene trabajando en varias lneas de accin: Asistencia Directa: Implica el abordaje teraputico sobre las diversas sintomatologas que se producen en los afectados directos, en sus familiares, como as tambin en las vctimas-testigos (ver conceptualizacin ms adelante) y querellantes en relacin con los juicios por delitos de lesa humanidad, a fin de que la bsqueda de la justicia no termine provocando una nueva revictimatizacin. Asistencia en Juicios: Acciones vinculadas a coordinar estrategias con el Ministerio Pblico Fiscal, querellantes, Tribunales, y otros actores para la realizacin de trabajos conjuntos en la asistencia de las vctimas del Terrorismo de Estado. Investigacin, docencia y difusin: Fomentar actividades de investigacin, formacin y especializacin destinadas a profesionales de la salud, del derecho y de las ciencias sociales, para abordar las consecuencias del Terrorismo de Estado y los efectos de la impunidad en las subjetividades y los lazos sociales. Para ello se elaboran informes, material de difusin y publicaciones sobre la temtica y se crean espacios de debate interdisciplinario en torno a la temtica. Creacin y Fortalecimiento de una Red Nacional de Asistencia: La misma despliega un trabajo dinmico, interdisciplinario, con aquellos profesionales que se comprometen con la poltica actual en materia de Derechos Humanos, y el abordaje de las vctimas del Terrorismo de Estado. Para ello se desarrollan actividades de intercambio, perfeccionamiento y discusin para el abordaje de las situaciones que se van planteando.

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por el cual podemos articular intervenciones de diferentes reas o instituciones. En relacin a las personas afectadas de modo directo por el terrorismo estatal, es de nuestro inters pensar estrategias y polticas de aborEl Estado terrorista se gest con un fuerdaje teraputico que incidan sobre las diversas te consenso de gran parte de la sociedad civil, sintomatologas que an hoy continan produinstalando una serie de prcticas basadas en la cindose, apuntando al armado y sostenimiento rotura del lazo social como modus operandi de de una red nacional de profesionales de la salud des-articulacin simblica, que arras con el temental que aborden la temtica. jido de redes vinculares de trabajo comunitaQuienes asumimos esta rio en las instituciones. tarea como agentes del EsCabe recordar que el tado nos encontramos en plan sistemtico de exla compleja tarea de propiterminio instalado por n estrecha vinculacin ciar entre sus trabajadores el Terrorismo de Estado con la categora de vctima, la memoria incmoda tuvo, entre sus principade la cual tanto pregonales objetivos, las interentendemos por violencia ba Fernando Ulloa (1987). venciones sobre las insinstitucional, aquella que Interpretamos que este tituciones que sostenan sobrepasa los lmites de la concepto debe ser abordacon su labor gran parte violencia legtima y del uso do como un compromiso del tejido social. excepcional y limitado de de no olvidar el horror suEl trabajo en red es una los agentes del Estado, en frido por la ciudadana y estrategia vinculatoria, las instituciones que fuede articulacin e interel marco de un Estado de ron vctimas y escenario cambio entre institucioDerecho, siendo que, en las del arrasamiento de la tranes y/o personas, que deactuales acciones ma social. ciden asociarse para el de violencia observamos Puntualmente nuestro logro de fines comunes. las marcas y secuelas del inters se focaliza en reLa ...forma red da cuenaccionar represivo plicar el enfoque de la reta de un modo de conexin paracin como poltica no formalizado ni instituidel Estado terrorista.. pblica en todos los redo, de las interacciones no cursos del Estado (nacioplanificadas, de los acontenales, provinciales y mucimientos inesperados, de nicipales), incluyendo a los profesionales a fin las erosiones en las arquitecturas formales, de las de que desarrollen una prctica tica, basada en circulaciones no previstas, de la potencia de la mullos valores de los Derechos Humanos como un titud, de la densa trama de relaciones que escapan, eje central de sus abordajes e intervenciones. se superponen, eluden, burlan, atraviesan el conAsimismo, nuestro trabajo se propone devetrol de los ingenieros sociales de todos los tiempos lar aquellas consecuencias del Terrorismo de Es(Dabas, E., et. al., 1995:19). tado que generaron una impronta en algunas Desde nuestra concepcin, las redes constitude las prcticas actuales, encontrndose natuyen una herramienta de trabajo, un dispositivo

La construccin de una Red Nacional de Asistencia Integral, desde la perspectiva de Derechos Humanos

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el Terrorismo de Estado, como consecuencia de ralizadas como cotidianas. Uno de los propla derogacin de las leyes de impunidad (2), resitos del trabajo de la red es propiciar una resulta necesario el desarrollo de estrategias de flexin crtica sobre las prcticas y sus marcas, proteccin integral de los derechos de las vcque pueda favorecer su modificacin en funcin timas de estos crmenes en contextos de accede la particularidad de cada escenario en donso a la justicia. En estos de deban implementarse. procesos, los testigos se Para que una red crezhan convertido en un eleca y se fortalezca es indismento probatorio fundapensable que las persoara que una red crezca y mental para el descubrinas cuenten con espacios se fortalezca es indispensable miento de la verdad de para encontrarse. Con que las personas cuenten con los hechos que se juzgan. una regularidad definida. La desaparicin del Cada persona que integra espacios para encontrarse. testigo Jorge Julio Luna red ejerce una funCon una regularidad definida. pez en el ao 2006, tuvo cin, representa alguna como efecto la reactualiinstitucin y cuenta con zacin del terror, tanto diferentes recursos y poen los afectados directos como en el conjunto sibilidades en los procesos de toma de decisiode la poblacin. Para articular polticas pblicas nes. Por eso la construccin de una red implica de asistencia y contencin a los afectados, en el trabajar con heterogeneidades. Heterogeneidamarco de las polticas reparatorias del Estado, la des posibles de ser articuladas. Nuestra expeSecretara de Derechos Humanos de la Nacin riencia nos muestra que si se sostienen espacios decidi implementar el Plan Nacional de Acoma lo largo del tiempo, para recuperar la historia y paamiento y Asistencia a Testigos y Querellantes, la memoria de aquello que nos ha sucedido y nos vctimas del terrorismo de Estado (3). sucede, posibilitan la reflexin y la reinterpretaEste Plan Nacional tiene el objetivo de unicin de las identidades individuales y colectivas. ficar criterios, potenciar esfuerzos y dar mayor Las distancias geogrficas, que en algunos caeficacia al acompaamiento y proteccin de tessos son muy amplias pueden constituirse en un tigos y querellantes, quedando dicho Plan bajo obstculo. Sin embargo, generan ms incertilas incumbencias del Centro Dr. Fernando Ulloa dumbre los diferentes posicionamientos polticos desde el momento de su creacin. e ideolgicos de quienes representan a los gobierSe pretende de este modo hacer ms eficaz nos locales en cada ciudad o provincia. En palael acto jurdico y el accionar de la ley, al mismo bras de Mnica Macha (2008: 30) Si la Red logra tiempo que se procura la no revictimizacin de sostener y fortalecer a quienes hoy estn trabajando los testigos afectados por el terror estatal. en soledad, habr alcanzado parte de sus objetivos. Pensamos que consentir en utilizar la categora de testigo-vctima para hablar de sujetos Plan Nacional de Acompaamiento que atravesaron o fueron tocados, en cualquiey Asistencia a Testigos y Querellantes, ra de sus dimensiones, por la experiencia convctimas del terrorismo de Estado centracionaria, peca de convertirse en una rpida y rgida conceptualizacin que nos limita Debido a la reapertura de los juicios por cren cuanto a todo lo que dentro de esa categomenes de lesa humanidad cometidos durante

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ra encontramos cada vez que escuchamos a un testigo. Proponemos, entonces, redefinir el concepto de testigo vctima, entendiendo que priorizar el primero de los trminos por sobre el segundo, implica considerar al sujeto como mero medio de prueba en el proceso penal. Definirlo, en cambio, como vctima-testigo, revirtiendo los trminos, implica centrar la mirada en el sujeto, quien sufri los crmenes ms horrendos (4). Por otra parte, el acompaamiento, por las caractersticas complejas de esta situacin, brinda contencin a los testigos en momentos crticos del proceso, produciendo intervenciones que alivian los efectos dolorosos del mismo. Por lo que resulta necesario y conveniente contar con equipos profesionales que puedan proveer asistencia y contencin psicolgica en las audiencias para los casos que as lo requieran. En el marco de la Proteccin Integral a los testigos, se decidi desarrollar capacitaciones y jornadas de trabajo con los profesionales de la salud, sobre las especificidades que requiere la atencin de los testigos, en tanto que han sido vctimas de los delitos cometidos. Se pretende brindar, entonces, instrumentos para la reflexin y la comprensin de la complejidad que esta problemtica comporta. El profesional acompaante se presenta como representando a una institucin del Estado, proponindose como articulador entre relatos del mbito privado o familiar y el mbito pblico. Este trnsito est vinculado al esclarecimiento de la Verdad, la Memoria y la Justicia, rompiendo los efectos de desamparo y soledad que el horror y la ausencia de justicia generan. Habilitar esta articulacin es el objetivo de la intervencin de los acompaantes. Por otra parte, el acompaamiento convoca tambin, por las caractersticas complejas de esta situacin, a brindar contencin frente a algunas de las posibles manifestaciones psicolgicas que pueden surgir.

Pensamos que en ningn caso se deber psicopatologizar a los testigos, ni hablar de descompensaciones, siendo ste un trmino muy usado en el mbito jurdico, pero que tiene fuertes incidencias psiquitricas (5). En sntesis, el Plan consiste en brindar acompaamiento a las vctimas-testigos, coordinar acciones, implementar una perspectiva integral psico-jurdica a nivel nacional, y dar seguimiento a los casos para una mejor evaluacin de las respuestas ofrecidas en cada situacin puntual. El propsito fundamental es, entonces, resguardar no solo el valor de prueba de los testimonios, sino sobre todo su valor social en cuanto aporte a la construccin de la memoria colectiva y de la historia de nuestro pas, transmisible a la ciudadana en su conjunto en tanto poltica pblica reparatoria del Estado Nacional. Qu significa testimoniar? A partir de la experiencia de acompaamiento a las vctimas-testigos en los juicios por delitos de lesa humanidad, desde el Centro Ulloa entendemos que dar testimonio no es solo volver a contar, es revivir, reactualizar, re-editar una situacin extremadamente traumtica que vuelve a afectar al testigo. Debemos saber que la situacin de testimonio pone en marcha un trabajo de historizacin del sujeto, que al presentarse a dar testimonio de su condicin de vctima del Terrorismo de Estado volver a enfrentarse con estos episodios traumticos. En los procesos de decisin que se abren para afrontar el acto del testimonio, detectamos que en muchos casos se provocan situaciones que desestabilizan la estructura familiar de quien testimonia, donde adems retornan el terror y la parlisis. Pensamos que la instalacin de un lugar tercero, de un marco legal aportado por el Estado, este Estado reparador, no solo pone coto a la decisin en soledad, sino que adems aporta un marco simblico sobre

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el cual otorgar un sentido diferente a ese testimonio. El efecto de la proteccin institucional, justamente all donde se haban arrasado todas las protecciones y violado todos los derechos. Insistimos en armar dispositivos que contemplen la particularidad de cada caso, la especificidad, porque no podemos anticipar los efectos de hablar en un dispositivo testimonial. El pasaje del relato particular y privado al mbito pblico, genera en la subjetividad del afectado un primer movimiento reparatorio, en tanto posibilita el reconocimiento social y jurdico de su condicin de afectado por violaciones a los Derechos Humanos. Como explica Fabiana Rousseaux (2008) hay un campo de interseccin entre el sujeto del testimonio y el sujeto que habla. Esta articulacin podemos pensarla entre el discurso jurdico y el testimonio como terreno tico. Por lo tanto podemos plantear que entran en juego dos modos de legalidad: la legalidad jurdica y la del sujeto que habla, donde se manifiestan al menos dos modos de recordar: 1) Relatar los hechos con objetividad ante el juez, y 2) Contar lo vivido y encontrarse con sus respectivas consecuencias. El discurso jurdico, fuertemente instalado y legitimado desde el ideal de igualdad, abre la dimensin de un supuesto sujeto de derecho, que al describir los hechos en un proceso judicial y en su calidad de testigo que relata, debe ejercer el plano de lo demostrable, lo probatorio, sin entrar en detalles que puedan confundir o correr el eje de la lgica que el mbito jurdico quiere consolidar. Desde el punto de vista del Sujeto que habla, veremos que al testimoniar, la verdad en la cual se apoya para poder realizar un relato de lo vivido por l, y ningn otro, no es la misma verdad que se persigue en el mbito jurdico. Siempre existe una divergencia en este sentido. Divergencia necesaria, porque lo que se pone en jue-

go al hablar y volver a transitar por el horror de lo vivido toca una memoria corporal, una memoria compleja que tiene efectos en el cuerpo. La reiteracin mecnica del aparato judicial deja por fuera al sujeto que testimonia. Desde la Secretara de Derechos Humanos planteamos que acompaar es una funcin fundamental en las polticas pblicas reparatorias de Estado, ya que colabora en habilitar un espacio de confiabilidad para que el testigo produzca ese acto de palabra, en relacin a la Memoria, la Verdad y la Justicia.

Leyes6 y polticas reparatorias

Las leyes reparatorias son promulgadas en el marco de una situacin sostenida de impunidad respecto de las vctimas del Terrorismo de Estado, ya que, como se mencion anteriormente, luego del Juicio a las Juntas en 1985, surgieron una serie de leyes que cercenaron la posibilidad de acceder a la justicia. Las acciones promovidas por algunos familiares, incluso ante la Corte Interamericana de Derechos Humanos (CIDH), dieron como resultado condenas al Estado argentino a reparar las graves violaciones denunciadas, por lo cual Argentina fue condenada a reparar integralmente (no solo econmicamente) el dao ocasionado por el Estado terrorista. En este contexto se promulgan las primeras leyes que reparan, en primera instancia, en el marco pecuniario. Tanto la Ley 24.043 como la Ley 25.914, contemplan un incremento en el beneficio para quienes hubieran muerto durante el cautiverio o hubiesen sufrido lesiones graves o gravsimas, segn la clasificacin que hace el Cdigo Penal. El decreto reglamentario de la Ley 24.043 (7) requiere que se mida el dao ocasionado por la experiencia concentracionaria vivida, conforme a los artculos 90 y 91 del Cdigo Penal. Cabe aclarar que estos artculos han sido creados a los fines

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La desaparicin forzada de personas, como de tipificar la pena de un delito y no para meningn otro delito, implic la abolicin de la dir gravedad de lesiones. Sumado a esto, como condicin humana al afectar derechos fundaprofesionales de la salud sabemos de lo dificulmentales como la libertad, la integridad, la identoso que resulta la mensura de estas secuelas a tidad, en tanto las vctimas quedaron reducidas 35 aos de ocurridos los hechos. a la pura condicin de objetos, despojadas incluEs necesario establecer que las personas que sive de sus nombres. padecieron de forma directa delitos de lesa huAsimismo, y tal como establece la sentencia manidad, que implicaron una violacin maside la Causa 13/84, conocida como Juicio a las va y sistemtica de sus Derechos Humanos, Juntas (1985): han sufrido actos crueles que se caracterizan ...a las situaciones antes mencionadas, debe por agraviar la esencia del ser humano afecsumrsele un sentimiento de pnico permanente, tando su dignidad. Las situaciones de extrecuya magnitud no es fcil de comprender ni siquiema y sostenida violencia que comportan los ra imaginar, pero que constituye en s mismo un hosecuestros, los cautiverios, tanto en crceles rroroso tormento que perdura ms all de la temcomo en centros clandestinos de detencin y poralidad real de los hechos exterminio, la tortura concretos, y configura un fsica y psquica, los tradolor psquico, muy diftos crueles, inhumanos cil de disipar, y de posible y degradantes, y dems s necesario establecer que transmisin a los heredevejaciones, constituyen las personas que padecieron ros de quienes padecen esactos que provocan efecde forma directa delitos tas secuelas. tos traumticos y devasA los efectos traumtitadores, que no pueden de lesa humanidad, que cos de dichas situaciones, mensurarse por tratarse implicaron una violacin debe sumarse la afectade un dao integral, ya masiva y sistemtica de sus cin persistente derivada que afecta todos los asDerechos Humanos, han de un proceso de victimipectos estructurales de sufrido actos crueles que zacin, en tanto los delila vida, y por tanto dese caracterizan por agraviar tos que las constituyen ben ser considerados en han sido evadidos duransu verdadera magnitud la esencia del ser humano te muchos aos del acciopara establecer las meafectando su dignidad. nar de la Justicia en un didas reparatorias ms contexto de impunidad. apropiadas. Dado que la Dicho contexto gener dimensin del dao subcondiciones de persistencia del dolor psquico, jetivo es intangible e inconmensurable, todas de vulnerabilidad, de desamparo y revictimizalas formas de reparacin que contenga el procin, que podra definirse como tortura psquica ceso, tendrn efectos simblicos y estos solo de carcter permanente. se producirn si se logra sostener en todo moEn este contexto de contradiccin, entre el mento la dignidad de las vctimas, contemtexto de las leyes reparatorias vigentes que exige plando que las secuelas de dichos daos puela valoracin y medicin de la gravedad del dao, den reactualizarse en distintos momentos y y la especificidad de estos traumas por delitos circunstancias de la vida.

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de lesa humanidad descripta, surge la necesiEn la medida en que el Estado reconoce el valor dad de ampliar el concepto de dao y realizar un de la palabra de los sobrevivientes, dignificnaporte en el campo de las polticas reparatorias dola, abre la brecha que distancia lo reparatodel Estado como concepto ms abarcativo de la rio de la dimensin meramente indemnizatoreparacin econmica, instituida por el marco ria. La traduccin monetaria del dao causado jurdico. En este caso, al tratarse de las conseno basta para aludir al sentido de lo reparatocuencias que provocan los delitos de lesa humario si no va acompaado de acciones tendientes nidad en la subjetividad de las vctimas y de la a subjetivar el dao. sociedad en su conjunto, es imposible establecer una medida de ese dao. Por eso consideramos Conclusin que extender el significado de este concepto, Por qu el rol de un trabajador de la salud sera un interesante aporte hacia una conceppuede tener efectos reparatorios? cin ms integral de los Derechos Humanos. Debemos ser conscientes que no pueden rePensamos que en el marco de las polticas resultarnos ajenas las obligaciones asumidas por paratorias del Estado, el mismo debe introducir, el propio Estado para reparar los daos inconel verdadero sentido de lo afectado o daado, as mensurables causados, sin perjuicio de la sujecomo la verdadera dimensin de lo que debe recin a las obligaciones conocidas y respetadas parar, a fin de poder aplicar medidas efectivas cotidianamente. En este y acordes a la magnitud sentido, y de conformide los daos causados. dad a los compromisos La instauracin del rinternacionalmente asugimen de terror dictatoroponemos que las midos (8), el Estado tiene rial ha comprometido la polticas de un Estado la obligacin de reparar, responsabilidad del Estaen el sentido otorgado do, lo cual exige, por parreparador, deben ser llevadas por la Corte Internaciote de este ltimo, el deber adelante en las instituciones nal de Derechos Humade reparar integralmente pblicas, como parte del nos de acuerdo a los prinlos daos ocasionados a reconocimiento necesario de cipios fundamentales de la sociedad en general, y a la problemtica, tendiendo derecho internacional las vctimas en particular. a su visibilizacin y a su contemporneo (9). SeUna reparacin integn estos principios la gral implica, no solo el incorporacin en la trama de reparacin consiste en la resarcimiento pecuniareconstruccin histrica. plena restitucin: restario de cada situacin inblecimiento de la situacin dividual, sino que, sobre anterior y reparacin de todo, aspectos tendienlas consecuencias que la violacin produjo, y el pago tes al alojamiento y reconocimiento de lo aconde una indemnizacin (...) (Res. 2005/35 ONU, tecido y sus consecuencias, en el contexto de las 2005). En este sentido destacamos el lugar que polticas de Memoria, Verdad y Justicia. le ha sido otorgado a esta conjuncin por la docJustamente a partir de estas polticas, y hatrina, entendiendo que la indemnizacin es apebiendo mencionado aquellos efectos que tamnas una forma de reparacin (Gordillo, 1999:10). bin en las instituciones el Terrorismo de Estado

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provoc, deseamos situar la importancia del posicionamiento de los trabajadores de la salud en las mismas. En este sentido, se vuelve imperativo recordar que el trabajador de la salud de una institucin pblica es un agente y representante del Estado, teniendo por tanto un rol sustancial en el cumplimiento de las polticas estatales. Proponemos que las polticas de un Estado reparador, deben ser llevadas adelante en las instituciones pblicas, como parte del reconocimiento necesario de la problemtica, tendiendo a su visibilizacin y a su incorporacin en la trama de reconstruccin histrica. En este contexto, el rol del trabajador de la salud se vuelve fundamental en el proceso reparatorio, dado que su intervencin, al tiempo que atiende a la singularidad y la salud de la persona, permite la incorporacin de una dimensin histrico-social ineludible en una verdadera reparacin integral.

Notas
1. Programa CATE: fue creado el 11/11/09, a travs de Resolucin Ministerial 1207/09. 2. Leyes de impunidad: Punto Final del ao 1986 y Obediencia Debida del ao 1987. Los decretos de Indulto a los genocidas juzgados en el Juicio a las Juntas Militares en 1985 datan de los aos 1989 y 1990 respectivamente. 3. Resolucin SDH N 003/07, del 19/1/2007. 4. El concepto de vctima-testigo surge como tal en el proceso de elaboracin del Protocolo de intervencin para el tratamiento de vctimas-testigo en el marco de procesos judiciales, que ser presentado pblicamente en los prximos meses. La Secretara de Derechos Humanos, consciente de su responsabilidad como rgano estatal con competencia primaria en la materia, comenz tempranamente a trabajar en la asistencia de las vctimas-testigos, basndose en las experiencias acumuladas por los organismos de Derechos Humanos que desde hace aos colaboraron con las vctimas del genocidio. Esta experiencia llev a interactuar con otros actores, fundamentalmente los operadores jurdicos encargados de la marcha de los procesos. Este trabajo conjunto, desarrolla-

do en ms de cinco aos de labor constante, llev al Centro Ulloa a la elaboracin de dicho Protocolo, con el valioso consejo y colaboracin del Juzgado Nacional en lo Criminal y Correccional N12, a cargo del Dr. Sergio Gabriel Torres. 5. La poltica reparatoria cobra influencia en el espacio social, porque sostener, difundir y transmitir la memoria, as como analizar los diversos impactos generacionales producidos a partir de estos hechos, complejiza la concepcin histrica de reparacin de daos, tratndose de hechos imposibles de ser dimensionados. El dao psquico es una categora propia del campo jurdico que intenta establecer una referencia para medir la magnitud de lo ocasionado en un sujeto, traducindolo en cantidad de dao provocado. Desde el campo de la psicologa sabemos que ese dao no es cuantificable ni anticipable; no se tratara entonces de imponer a las consecuencias del Terrorismo de Estado una lectura nosolgica, que denote una categora clnica per se, lo cual significara reforzar la condicin de vctimas, que empuja a un lugar paralizante y sin salida. Sin embargo trabajamos en la interseccin de discursos que se tocan, y donde el reconocimiento de la categora jurdica de vctima se convierte en el instrumento legal a travs del cual el Estado se responsabiliza por las acciones cometidas contra esa persona. 6. La Ley 24.043 fue la primera de estas leyes reparatorias, sancionada en 1991. Prev una reparacin patrimonial para las personas que estuvieron detenidas a disposicin del Poder Ejecutivo Nacional (PEN), o hubieran sido privadas de su libertad por actos emanados de tribunales militares con o sin sentencia condenatoria, dentro del periodo que va desde la declaracin del Estado de Sitio el 6 de noviembre de 1974 hasta el cese del mismo el 10 de diciembre de 1983. Esta ley tuvo una ampliacin en noviembre del 2009 (Ley 26.564) que ampla el beneficio a las vctimas de causas federales (Ley 20840) y extiende el plazo hacia atrs hasta el 16 de junio de 1955, siempre que se identifique el accionar represivo del Estado. Poco tiempo despus, se sanciona la Ley 24.321 que crea la figura de ausente por desaparicin forzada, que instaur esa figura legal dando entidad jurdica a las personas desaparecidas. Posteriormente, mediante la sancin de la Ley 24.411, se estableci un beneficio econmico para los causahabientes de personas desaparecidas o asesinadas

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como consecuencia del accionar represivo de Estado, con anterioridad al 10 de diciembre de 1983. En el ao 2004, se promulga la Ley 25.914 que establece beneficios para las personas que hubiesen nacido durante la privacin de la libertad de sus madres, o que siendo menores hubiesen permanecido detenidos en relacin a sus padres, siempre que cualquiera de estos hubiese estado detenido y/o desaparecido por razones polticas, ya sea a disposicin del PEN y/o tribunales militares; y para aquellos que por alguna de esas circunstancias hayan sido vctimas de sustitucin de identidad. Debido a lo restrictivo del texto de la ley en un principio, que solo contempla la detencin en centros clandestinos, prisin federal o militar, su lectura ms amplia est incluyendo a los menores detenidos incluso en los operativos de calles o en el hogar de los que resultaron vctimas de la detencin de sus padres. 7. Decreto 1023/92. Reglamentacin de la Ley N 24.043, Bs. As., 24/6/92. La Ley 25.914 an no ha sido reglamentada, por lo cual se rige con los mismos requisitos probatorios que la reglamentacin de la Ley 24.043. 8. Artculo 63.1 de la Convencin Americana de Derechos Humanos, instrumento que goza de jerarqua constitucional de conformidad al artculo 75, inciso 22 de nuestra Carta Magna. 9. Ver Principios y directrices bsicos sobre el derecho de las vctimas de violaciones de las normas internacionales de derechos humanos y del derecho internacional humanitario. Resolucin 2005/35 de la ONU sobre tratamiento de vctimas de violaciones de DDHH.

Referencias bibliogrficas
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Seccin Debates

En el campo de la salud mental, una serie de acontecimientos acaecidos entre fines del 2010 y agosto del presente ao nos posibilitan mirar con esperanza los cambios que venimos reclamando en el sistema de atencin a la salud mental. Estos acontecimientos instalan una nueva manera de concebir y de operar en este campo. Conocida es nuestra posicin en relacin a la manicomializacin y a la institucionalizacin que producen las instituciones monovalentes psiquitricas en las personas internadas. La des-subjetivacin, la cronificacin de los malestares y las condiciones cotidianas de un vivir no digno, alejan a estas instituciones de cualquier palabra que pueda acercarse a la idea de salud. Incluso esa siniestra fortaleza manicomial ha

impedido la visualizacin y el crecimiento de emprendimientos muy valiosos que dentro de algunos servicios o paralelos a ellos se han desarrollado en esas instituciones. Creemos que los tres acontecimientos que vamos a presentar en esta seccin: la creacin de la Direccin de Salud Mental y Adicciones, la Ley Nacional de Salud Mental y la conformacin de la Unidad de Letrados, que se desprende del art.22 de la nueva Ley Nacional son producto de una lucha histrica en este campo realizada por diversos actores sociales. Su conjuncin y la tarea puesta en marcha, con gestiones comprometidas con el ideario de la salud mental comunitaria, nos permiten constatar que un nuevo panorama se abre en la atencin de la salud mental.

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Entrevista realizada al Lic. Yago Di Nella, Director de la Direccin Nacional de Salud Mental y Adicciones

Entrevistadores: Mara Teresa Lodieu y Leandro Luciani Conde. 18 de agosto de 2011. (Con posterioridad a la fecha de la entrevista y del proceso de edicin hubo un cambio de autoridades en la Direcin).

Salud Mental y Comunidad: Cules son las propuestas de la Direccin de Salud Mental y Adicciones? Yago Di Nella: Bueno, es una pregunta muy amplia esa. Nuestra propuesta tiene que ver con desarrollar una poltica de inclusin sanitaria de las personas que tienen padecimientos mentales o adictivos. En principio esa propuesta no es nuestra porque sea un antojo de la poltica nuestra como funcionarios sino que tiene que ver con lo que plantea la normativa. Toda la normativa nacional se apoya en normativa internacional que plantea que la atencin de las personas con problemticas de salud en general deben ser atendidas con base en la comunidad y cada vez ms se institucionaliza una forma de trato que tiene que ver con sostener a las personas en su ncleo de vida comunitaria. Entonces, el concepto de inclusin es un concepto que se ha vuelto una poltica de estado en los lti-

mos ocho aos y sumado a eso las polticas vinculadas a la restitucin de derechos de aquellos que han pasado por una situacin de vulnerabilidad, es decir, que han sido vulnerados en sus derechos, digo esto porque los dos parmetros: el de inclusin y el enfoque de derecho han sido los dos principios constitutivos de nuestra poltica como ejes filosficos. Luego, en lo que respecta a las polticas en s, a las estrategias y a la planificacin de proyectos y programas, ah nosotros hacemos eje en estos temas pero van tomando distinto distintos tamices, distinto cariz, de acuerdo a como se va organizando cada tema en particular. Es decir, la Direccin Nacional en este momento tiene cinco programas: 1) un programa vinculado a la prevencin del alcohol que est aprobado por resolucin ministerial; 2) un programa de trastornos mentales severos -que as se llamaba incluso antes de que surgiera la ley-, que es un programa creado por resolucin ministerial y destinado especfica-

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mente a la inclusin socio sanitaria de personas con padecimientos mentales severos. 3) Un tercer programa fuerte, muy fuerte, que es una ley nacional, La Ley de Atencin Primaria de la Salud Mental que fue aprobada en 2001 y la pusimos nosotros en vigencia a partir de la creacin de la Direccin recin en el 2010... SMyC: Qu posibilita esta ley? Yago Di Nella: Esta ley est en proceso de reglamentarse, nosotros presentamos una propuesta de reglamentacin que est circulando por la va administrativa del Ministerio para luego poder pasar a la esfera de la Presidencia de la Nacin. Esta ley articula un programa que ha sido creado por esta por esta ley que detallo luego. 4) El cuarto programa que trabaja los aspectos vinculados a justicia, salud mental y derechos humanos, y consta bsicamente dos unidades de trabajo, una unidad de trabajo que se est encargando de todo lo que refiere a la capacidad jurdica de las personas en el marco de la nueva Ley Nacional de Salud Mental y de la Convencin de los Derechos de las Personas con Discapacidad. La tarea de este equipo en particular, es evaluar personas que a criterio del poder judicial requieren una re-evaluacin en su capacidad jurdica, que son insanas o inhabilitadas o a quienes se les ha iniciado juicio, y en este punto nuestro equipo realiza una evaluacin interdisciplinaria que se le entrega al poder judicial. Esto tiene que ver tambin con que hay dificultades dentro del poder judicial para constituir equipos de evaluacin entonces, le solicita a la autoridad de aplicacin que somos nosotros una evaluacin de este tipo. Y otro subequipo, que est trabajando tambin en este programa de justicia y salud mental, es un equipo que hace fiscalizacin de tratamientos. Ah a nosotros por indicacin de la Defensora General de la Nacin o de los juzgados intervinientes en distintas causas nos piden una evaluacin sobre si el tratamiento est bien indicado, si requiere o no internacin la persona, si se le ha prestado Consentimiento Informado, y en fin, lo que aqu nos piden es fiscalizar si se cumple la ley para con esos casos; esto es otro programa, el

de justicia. 5) Y despus hay un quinto programa que acaba de aprobarse hace poco menos de un mes que se llama PRISMA, Programa de Salud Mental Argentina, programa interministerial que trabaja lo que respecta a la atencin de personas con padecimientos mentales pero que pasan por un proceso penal ya sea un proceso o una sentencia de inimputabilidad o un proceso penal pero que la persona tiene un trastorno mental severo tambin. SMyC: Qu significa PRISMA? Yago Di Nella: PRISMA es la sigla, es Programa Interministerial de Salud Mental Argentino. Y los ministerios que participan son el Ministerio de Justicia y de Derechos Humanos y el Ministerio de Salud. Nosotros estamos a cargo de ese programa y lo que estamos haciendo es atender en el marco del Sistema Penitenciario Federal a las personas con trastornos mentales severos o con rgimen vinculado, o sea que tienen una causa por inimputabilidad, ya sea que est en proceso o ya con sentencia. Este programa acaba de crearse y es realmente revolucionario, ningn pas en nuestra regin cuenta hoy con un programa interministerial para atender estos casos, que en general han sufrido como ocurri en nuestro pas dos tipos de procesos: o se penitencializaba la atencin de personas con padecimiento mental, inimputables, o se psiquiatrizaba la atencin de los presos. Antes tenamos psiquitricos con una unidad penal o crceles con una unidad psiquitrica adentro, como era en el Borda una unidad psiquitrica penal, la Unidad 20, que ha sido desarmada, o la Unidad 27 del Moyano para el caso de las mujeres; o tenamos el proceso inverso que era un psiquitrico adentro de la crcel, Coln de Santa Fe. Y ste es un tercer dispositivo... SMyC: Con qu caractersticas? Yago Di Nella: Y es un tercer dispositivo que est constituido por casas que tienen una seguridad perimetral pero adentro de ese permetro es una institucin sanitaria. Y est por fuera de estos dos ejes: ni est dentro de una crcel, ni est dentro de un psiquitrico.

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lticas sanitarias tradicionales, incorporando SMyC: Cmo fue que se reconvirti el recurso el componente mental. Esto lo hacemos tanto humano que estaba en una Unidad 20 o en el desde el Programa de Atencin Primaria de la caso en la Unidad del Moyano? Salud Mental como desde una unidad de trabaYago Di Nella: En el caso de la Unidad 20, los jo, un equipo de trabajo que hace promocin de integrantes estn recibiendo un proceso de rela salud mental especficamente y que tiene un capacitacin y de re-asignacin de funciones y expediente de creacin de programas, esto est adems incorporamos personal sanitario del como en trmite. Desde estos dos lugares estaMinisterio de Salud. Para que realmente tammos trabajando fuertemente para que cada unibin el equipo sea un programa interministedad del programa del Ministerio de Salud inclurial, no solo en la formulacin del proyecto. Esto ya el componente mental; a esto le llamamos ustedes lo pueden bajar por internet y mirarlo, inclusin sanitaria del componente mental. tiene una resolucin conjunta y el programa es Bueno, estos seran como los cinco grandes un programa escrito con sus componentes y deprogramas de la direccin y todos ellos tienen ms, es la Resolucin 1075 del 2011, Resolucin estos dos ejes centrales Ministerial. Pero este es que coment antes sobre un programa, para noel enfoque de derechos y sotros muy importante el eje de inclusin. Hay por lo que implica que es enemos un desarrollo un tercer eje que me interealmente un salto cuade actividades en el cual la resa plantear y que tamlitativo revolucionario Direccin de Salud Mental bin atraviesa todos esrespecto de cmo histse suma a las polticas tos programas y es el de ricamente se atendi a sanitarias tradicionales, intersectorialidad, si nolos inimputables, que en sotros analizamos cada general era un pabelln incorporando el componente uno de estos programas dentro de un penal o un mental. Esto lo hacemos van a encontrar que espabelln con seguridad tanto desde el Programa tn incluidos en ellos dentro de un psiquitrico de Atencin Primaria de la desde su propia escritura pero no una tercera cosa, Salud Mental como desde hasta su ejecucin condigamos as, un dispositiuna unidad de trabajo, un creta otros ministerios, vo que atendiera la espeotras oficinas, otros discificidad de esa situacin, equipo de trabajo que hace positivos. El Programa que es ste el objetivo. promocin de la salud mental de Justicia incluye accioUna actividad que me especficamente. nes con el INADI (Instiinteresa plantear que tuto Nacional contra la para nosotros es muy reDiscriminacin, la Xenolevante y que desde la fobia y el Racismo), con la Secretara de DereDireccin intentamos intervenir, desde un enchos Humanos; el Programa de Alcohol incluye foque promocional, en todas las propuestas satrabajo con el Ministerio de Desarrollo Social y nitarias del Ministerio de Salud, incorporando con el Ministerio de Trabajo, etc.; el Programa el componente mental. Es decir que nosotros de Atencin Primaria de la Salud tambin es con tenemos un desarrollo de actividades en la cual el Ministerio de Desarrollo Social, con el Minisla Direccin de Salud Mental se suma a las po-

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terio de Trabajo a travs de los Centros de Integracin Comunitaria (CIC) y toda esta estrategia de desarrollo territorial de atencin. Y as van a encontrar que cada una de nuestras acciones tiene en concreto este perfil netamente intersectorial que es el tercer eje de gestin. SMyC: Estas propuestas se basaron en algn tipo de diagnstico? Yago Di Nella: Algunos de estos programas ya existan, lo que nosotros le dimos es otra entidad. Por ejemplo, la Ley de Atencin Primaria de la Salud Mental era pre-existente, lo que hicimos nosotros fue implementarla simplemente y no se requiri ah hacer demasiada modificacin; lo que no haba es voluntad para implementarla, cuando digo voluntad no me refiero a una persona en particular sino que no estaba instituido como tal. Y el Programa Alcohol No estaba en trmite y se aprob durante nuestra gestin; el Programa de Justicia ya haba acciones previas, la Mesa Federal de Salud Mental, Justicia y Derechos Humanos ya existe del 2005, y lo que nosotros en todo caso hicimos fue agregar acciones concretas vinculadas a fiscalizacin y a evaluacin de capacidad jurdica, adems de las acciones de la Mesa Federal. Y as podramos decir, en cada uno de estos programas lo que les dimos fue un impulso, un impulso fuerte en este sentido. El Programa, por ejemplo, de Trastornos Mentales Severos realiz una convocatoria nacional para presentar proyectos; todas las provincias estuvieron habilitadas para presentar proyectos para crear servicios de salud mental basadas en la comunidad. Se presentaron 20 provincias de las 24 y presentaron proyectos para la creacin de: centros de da; casas de medio camino; dispositivos mviles para atencin ambulatoria; servicios en hospital general; proyectos de atencin domiciliaria; becas de externacin, todo un abanico de dispositivos vinculados al sostenimiento de las personas en

la vida comunitaria. Esta convocatoria destinada a trastornos mentales severos, la verdad que tiene que ver con iniciativas que nosotros hemos visto en otras pocas de como a pulmn, las provincias y los municipios, sostenan, creaban, impulsaban proyectos y no tenan un apoyo fuerte nacional. Bueno, esa visualizacin previa s hizo que nuestro equipo gestara y luego impulsara y diseara toda una propuesta vinculada a que las provincias recibieran apoyos concretos financieros y apoyo tcnico tambin por supuesto, para proyectos de este tipo, sabemos que a efectos de la implementacin de la Ley Nacional es una cuestin sustancial: si no hay dispositivos, si no hay servicios, la ley es imposible de ser implementada. SMyC: Tanto la Ley Nacional como la Direccin Nacional plantean una accin claramente basada en derechos, entonces, cules seran los obstculos o las dificultades que se fueron encontrando en la gestin o para una poltica que en el campo sanitario instala una lgica, que es la de derechos humanos, que no era la existente?. Qu fue pasando con ese enfoque? Yago Di Nella: S, est muy bien la pregunta. El enfoque de derechos tiene una buena prensa en los discursos y una mala prensa en la implementacin digmoslo as. Entonces el desafo que nosotros tenamos por delante era mostrar que el enfoque de derechos es implementable y que adems implica un salto cualitativo de ganancia respecto de las formas de atencin de las personas con padecimiento mental. Ese era el desafo que tenamos y estas iniciativas que coment antes como la convocatoria nacional a proyectos, como la creacin de centros de atencin primaria a travs de los CIC, como la creacin de dispositivos para la prevencin del alcohol, etc., todos estos dispositivos vienen a poner en concreto ese enfoque de derechos. Es decir, que no se trata simplemente de una filo-

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sofa sino de una visin que tiene una filosofa pero que se vuelve concreta, que se concretiza en dispositivos palpables vigentes y que se pueden poner en funcionamiento. Porque siempre la crtica que recibe el enfoque de derechos es que es una utopa. SMyC: Surgieron resistencias de actores sociales, profesionales, corporativos? Yago Di Nella: Y si, por supuesto. Porque nosotros tenemos una tradicin en el campo de la salud mental de la eliminacin del carcter de sujeto de derechos de la persona con padecimiento. Y es as como se ensea en la universidad, se trasmite en el campo de las residencias y as podramos seguir. Es decir, tenemos una cultura de la eliminacin del sujeto de derechos en tanto es ubicado en el lugar de paciente. Entonces, con el reduccionismo que implica como nico rol posible, el rol de paciente, como nico rol de la persona con padecimiento. Entonces efectivamente s, claro que hay resistencia. Tambin es cierto que las resistencias son cada vez menores, esto es cierto, porque va ganando fuerza el enfoque de derechos en la medida en que se demuestra su capacidad operativa. Pero el esfuerzo por lograr esto es capacidad operativa y es en donde estamos concentrados. SMyC: Est complicado pensar que en tan poco tiempo puedan implementar estas propuestas Yago Di Nella: S, estamos hablando de un ao... Nosotros hicimos en este ao una progresin de la cama psiquitrica en Argentina, que es un indicador no es ms que eso pero es un indicador importante, y nos hemos encontrado con una sorpresa y es que este ao de trabajo, de 10.500 camas que haba a mayo del 2010 a mayo del 2011 haba 8.900. O sea que se produjo una reduccin de 1.600 camas, en el sistema pblico, todo esto es el sistema pbli-

co. Una pregunta que nos hacan es: Y a donde fueron a parar estas 1.600 personas? Porque no alcanza esto para fundamentar que se trata de un enfoque de derechos, no. Con otro enfoque, un enfoque de reduccin de gasto, tambin actu as el estado de Nueva York o el gobierno de Margaret Thatcher, simplemente tirando las personas a la calle. Entonces lo que hicimos fue complementar este estudio con otro estudio sobre la creacin de camas en la comunidad, es decir hogares, casas de medio camino, centros de residencia, de pensiones, etc., y nos encontramos con que casi se duplic la cantidad de camas en ese mismo periodo. Y luego entonces fuimos a ver qu ocurra en los hospitales generales y nos encontramos con que las camas en hospitales generales en un ao subieron cerca de un 40%. Esto s empieza a explicar por qu baja la cama psiquitrica monovalente, baja la cama psiquitrica porque empieza a haber camas en la comunidad y empieza a haber camas en el hospital general para atencin de la crisis y la vuelta rpidamente a la comunidad. Esta es la razn por la cual ha bajando tanto la cama psiquitrica tradicional. SMyC: Cmo hicieron para llevar adelante estas tareas con el equipo de la Direccin, cmo se organizaron? Yago Di Nella: Eso es muy difcil, la creacin de un organismo como esta Direccin no implic la entrada e inmediatamente la constitucin de un equipo. Un equipo se tarda un tiempo en construir. Porque hay poca cantidad de personas capacitadas para liderar un proceso de estas caractersticas, aunque si hay muchas personas interesadas en participar de un proceso como ste. Entonces la capacidad y las ganas de participar no siempre van de la mano, pero es cierto que nosotros en nuestro pas ustedes saben tenemos la tasa de profesional de la salud mental ms grande del mundo,

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tan todos estos proyectos de los que yo les haen ningn lugar del mundo hay tantos profebl. Y es un presupuesto en franco crecimiento. sionales de la salud mental como aqu en trminos de tasa, y ni hablar en Capital Federal, SMyC: Qu porcentaje del presupuesto de saentonces tambin es cierto que esa es una venlud en este momento es el de salud mental? taja relativa. Si estuviramos en pases como Yago Di Nella: Sucede que eso es debatible, Paraguay, como Bolivia, como Ecuador, donles voy a contar por qu. En nuestro Ministede la cantidad de profesionales es muy baja, rio existen numerosos organismos descentratambin es cierto que les debe ser, supongo lizados que se encargan yo, ms difcil encontrar de atender personas con profesionales capaces de problemticas de salud liderar un proceso como mental, una es la colonia ste. No es nuestro caso, enemos una tradicin en Montes de Oca; otra es el si hay una dificultad en el campo de la salud mental CENARESO, que atiende cuanto a la capacidad de de la eliminacin del carcter personas con adicciones; contratacin, el Ministede sujeto de derechos de la otro es el Hospital Somrio de Salud de la Nacin persona con padecimiento. mer que tiene un servicio no est acostumbrado a de salud mental imporrealizar polticas activas tante, el otro es el Hospien este campo y entontal Posadas, que tiene un servicio de salud mences s tenemos un desafo permanente que es tal importante tambin, al menos en cuanto a convencer a nuestras autoridades sobre la nevolumen... cesidad de desarrollar polticas activas lo que quiere decir contrataciones, incorporacin de SMyC: Son las instituciones que siguieron personal, etc., que al interior de un ministerio siendo nacionales? que est acostumbrado a que la salud mental Yago Di Nella: Claro. Entonces si uno incorno es una prioridad, ah el desarrollo de una pora esos organismos descentralizados el presupoltica activa a partir de la creacin de la Dipuesto es importante y est rondando los 200 reccin Nacional por parte de nuestra Presimillones de pesos anuales. Ahora si no incorpodenta y luego la sancin de la Ley Nacional de ra esos organismos descentralizados y se queda Salud Mental han dado un soporte y un impulexclusivamente con el presupuesto de esta Diso importante que nos ha apoyado en ese punreccin Nacional, est muy bajo digamos as. to. Pero convengamos que venamos de ms de Est muy bajo respecto del presupuesto gene20 aos, o sea desde el ao 88, 98, al 2008, son ral. El presupuesto general del 2010 para el Mims de 20 aos, 22 aos sin una Direccin Nanisterio de Salud fue de 5.600 millones y el precional de Salud Mental. Bueno, eso ya de por s supuesto que tuvo la Direccin Nacional en el habla de cmo el Ministerio de Salud vena en2010 fue de 25 millones... se entiende? Ahora tendiendo este problema. si yo sumo todos los organismos descentraliza SMyC: La Direccin tiene capacidad de mados estoy hablando de unos 200 millones de penejar presupuesto propio? sos, tambin tengo que incorporar el presupuesto del programa de prevencin del tabaco, que Yago Di Nella: La Direccin tiene un presues un programa tambin descentralizado que no puesto propio y lo est manejando, de ah resul-

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la Repblica Argentina. Y emiti ya dos producest en esta Direccin pero que tiene su presutos de investigacin, ese mismo equipo de vigipuesto y atiende una adiccin, sin duda, entonlancia, quiero decir con esto que nosotros consices qu es lo que quiero decir: es relativo. Si uno deramos que estamos teniendo un trabajo firme incluye todos estos otros organismos desceny fuerte desde el puntralizados del Ministerio to de vista de la creacin est con un presupuesto de un sistema de vigilancomprensible, digmoscia que nuestro pas prclo as, dentro de una ll estudio realizado ahora ticamente no tena en gica... est dentro del 5%. es sobre cama: de cama lo referido a salud menSi sumara todo est rontal y adicciones. Entondando entre el 4.5 y 5%, en sistema monovalente, ces creemos que estamos entonces, por supuespolivalente y camas en el encaminados al respecto to que la Ley Nacional sector comunitario, pero estamos partiendo dice que en tres aos hay pero nos debemos una de un piso muy bajo, no que llegar al 10%, bueinvestigacin ms exhaustiva es para contentarnos con no fenmeno, pero digo sobre la calidad de la esto. Nuestro pas prctiarrancar con un piso del camente no contaba con 5% no est mal. No muatencin en los servicios que informacin epidemiolchos pases pueden dees otro aspecto a mirar. gica sobre salud mental cir esto. Ahora, si yo digo a nivel pas, salvo alguno, pero eso son institunos desarrollos que teciones descentralizadas na alguna provincia, les estoy contando todo lo que no estn bajo la rbita de la Poltica Pblique hicimos pero contbamos con la ventaja de ca de Salud Mental, que sera como una opcin que no haba nada, entonces muy rpidamente restrictiva para entender esto, y ah si estamos podemos hacer diferencia por decirlo de algn todava lejos. Aunque es cierto que la Direccin modo. La informacin con la que cuenta hoy el Nacional ya para este ao ha recibido un aumenpas ya es una informacin aceptable, tenemos to que llega al doble del presupuesto del 2010, es una estimacin de prevalencia, una informacin decir, quiero decir que es relativa esta discusin. sobre sistemas, sobre camas, un boletn de in SMyC: La informacin en salud en Argentina formacin sobre la problemtica del alcohol que es problemtica y en particular en salud menes la primera problemtica de salud mental en tal, cmo estn actuando ustedes? trminos epidemiolgicos en este pas y un boletn muy exhaustivo sobre la temtica de suiciYago Di Nella: Nosotros creamos una Unidio, que no es la primera en prevalencia pero s dad Epidemiolgica de Salud Mental inmediatala primera en gravedad en trminos de la mortamente cuando se cre la Direccin y establecilidad en Argentina por supuesto. Adems tenemos una lnea de base para el desarrollo de esa mos un boletn sobre enfermedades de deteriopoltica pblica. El equipo de epidemiologa emro cognitivo que afecta tambin a un importante pez a emitir un boletn, salieron hasta ahora sector de la poblacin, bsicamente adultos macinco nmeros, yo ahora se los voy a dejar a usyores pero ste es el quinto boletn. Y ahora estedes para que lo tengan, y est en impresin un tamos sacando el sexto sobre salud mental en la sexto que es sobre salud mental en la infancia en

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infancia. Quiero decir vamos tratando de tomar las principales temticas vinculadas a la cuestin epidemiolgica en salud mental. SMyC: Y en relacin a la investigacin de servicios? Yago Di Nella: De servicios todava nos debemos una investigacin sobre servicios, estamos avanzando. El estudio realizado ahora es sobre cama: de cama en sistema monovalente, polivalente y camas en el sector comunitario, pero nos debemos una investigacin ms exhaustiva sobre la calidad de la atencin en los servicios que es otro aspecto a mirar. SMyC: En relacin a la formacin del equipo, el equipo bsico para llevar adelante todas estas propuestas Cmo hicieron para imbuirlo de todas estas ideas? Yago Di Nella: Nosotros hicimos dos cosas. Por un lado, cada vez que creamos un programa realizamos una incorporacin importante de profesionales mediante una convocatoria abierta; en este pas en el cul la mayora de las personas son contratadas va contactos personales, nosotros hemos tratado de romper ese circuito e hicimos no menos de cinco convocatorias de profesionales para distintas acciones o programas. Son muy tortuosas porque como es tan grande el campo de la salud mental en cuanto a la cantidad de profesionales cada vez que anunciamos una convocatoria se presentan cientos de personas, en una se presentaron mil personas para un lugar donde se cubran 20 cargos. O sea que el trabajo es muy tortuoso pero tambin es muy gratificante desde el punto de vista de que uno realmente puede elegir, tiene opciones. Constituimos equipos de evaluacin neutrales que son terceros, y estos equipos han seleccionado las personas que parecan ms acordes a esa funcin y nos hemos encontrado siempre con personas con formacin de posgrado, con

formacin consolidada, con mucha experiencia en terreno. Logramos esto que es fruto de esta mecnica de seleccin mediante convocatorias. En esta Direccin prcticamente no han ingresado personas que no fuera por esa va, prcticamente porque algunas personas han llegado a la Direccin por lo que se llaman pases o adscripciones o circulacin intraministerial, entonces hay algunas excepciones desde ese punto de vista pero las inclusiones nuevas han sido siempre casi exclusivamente mediante convocatorias nacionales. Incluso, hemos favorecido que esta modalidad la realicen las provincias, por ejemplo, creamos un sistema que llamamos sistema de relocalizacin de recurso humano; cuando una provincia tiene lugares vacantes de residencia, de contrataciones, de planta o lo que fuere, nos gira a nosotros el pedido y hacemos la convocatoria nacional y luego enviamos todos los currculos que se presentaron para ese cargo a ese lugar del interior del pas. Esto es un sistema que venimos usando, que nos est yendo muy bien, que nos ha dado muy buenos resultados porque adems permite del lugar donde hay sobrecarga de profesionales que es de donde generalmente se presentan- la zona metropolitana, la zona cordobesa o Rosario que son los tres centros de formacin ms importantes y donde sobreabundan la cifras profesionales, se trasladan a vivir a lugares donde no hay profesionales, donde nadie hasta ese momento quera ir a trabajar. Este trabajo que es el sistema de relocalizacin nos est dando muchos frutos tambin hacia el interior del pas, que no solo lo hacemos para nosotros sino que tambin lo hacemos hacia el interior. Y otra cosa que hemos hecho que a m me llena de orgullo en este punto, es que hemos incluido en el equipo de la Direccin Nacional, usuarios y familiares como parte del equipo de la Direccin. Esto tambin para nosotros es importante y estamos intentando tambin transferirlo a las provincias, que

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incorporen como miembros del equipo de gestin a familiares, a ex-usuarios y a usuarios del sistema de salud mental. SMyC: Yo quera preguntar sobre dos temas en relacin con estos programas cules son las polticas que estn desarrollando en relacin a la atencin primaria en salud, como por ejemplo las actividades en los CIC, y si tienen un programa concreto de externacin? Yago Di Nella: El Programa de Trastornos Severos es el que tiene la poltica de externacin. Bsicamente el lineamiento tiene que ver con la creacin de centros de da; de casas de medio camino, de casas de convivencia y de dispositivos de seguimiento comunitario. Esto se encuentra, junto con becas de externacin a los pacientes que estn en condiciones de externacin, del lado del sistema de externacin. Por el lado de atencin primaria, lo que estamos favoreciendo ahora es que la atencin primaria se aleje de todo el sistema de salud, o sea del primer, del segundo y del tercer nivel. Sabemos que el primer nivel es lo que ms falencia tiene en nuestro pas en trminos de la accesibilidad, es decir, que la mayora de las personas del pas tiene que trasladarse a una gran capital, para recibir atencin. Entonces el esfuerzo que estamos haciendo es que a travs de los CIC que se estn desarrollando en todo el pas, aparezca la posibilidad desde un enfoque intersectorial que caracteriza estos Centros de Integracin Comunitaria, de montar en cada uno de ellos un equipo nuestro con financiamiento nacional para, en conjunto con la provincia, nutrir cada uno de estos CIC de un equipo que permita una atencin cercana en esa misma comunidad. Entonces estamos buscando que todo ncleo de convivencia, que sea un pueblo entre 10.000 20.000 habitantes, que tenga un CIC con su equipo de modo tal que las personas no tengan que estar trasladando kilmetros y kilmetros

para llegar a un efector de salud mental. Esto lo estamos haciendo por provincias en base a las provincias que por supuesto estn interesadas en este tipo de accin, que son la mayora a decir verdad, y ya estamos con procesos muy avanzados en algunas de ellas como Chaco, Misiones. En Chaco se han creado 23 equipos en 23 CIC, en Misiones 27 equipos en 27 CIC, que implica un volumen de personas incorporadas, imagnense que por cada equipo hay cinco personas, dos profesionales y tres o cuatro operadores comunitarios por CIC. SMyC: Qu disciplinas? Yago Di Nella: Las disciplinas tienen que ver con la lgica del CIC. En el CIC cuando nosotros llegamos siempre hay alguien contratado por mdicos comunitarios, por el Programa Mdicos Comunitarios, personal puesto por la provincia o por el municipio. Nosotros lo que hacemos es complementar ese equipo ya existente con las profesiones que no estn. Entonces de repente puede ser que incorporemos un psiclogo, un trabajador social o un psiquiatra y un antroplogo, o un trabajador social y un socilogo, depende lo que ya hay preexistente en ese lugar. Entonces el equipo CIC no est definido sino por lo que ese CIC necesita. No est prefigurado por nosotros que profesiones vamos a incorporar ah aunque s tenemos previsto que sea cualquiera de las profesiones que contribuyan al campo de la salud mental. Por ejemplo, en el caso de los CIC que estn en el Impenetrable Chaqueo que sabemos que conviven comunidades aborgenes de las comunidades originarias, estamos promoviendo que haya disciplinas vinculadas a ello: antropologa, sociologa y dems. Distinto es en un lugar urbano, de la zona metropolitana aqu donde quiz tiene que ver ms el trabajo intersectorial con la inclusin de trabajadores sociales, es decir, depende entonces el lugar.

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des del Estado pueda ir modificando una curr SMyC: Qu polticas piensan llevar adelante cula que histricamente ha estado desvinculada en relacin a la formacin de profesionales al de las necesidades de la comunidad. nivel del contacto con universidades? Teniendo en cuenta que hay dficit desde esa pers SMyC: Esta es una tarea compleja pectiva comunitaria. Yago Di Nella: Es una tarea muy compleja Yago Di Nella: S, nosotros venimos trabaporque requiere el respeto de la autonoma unijando con los nucleamientos vinculados a las versitaria, lo que nosotros estamos haciendo carreras ms tradicionales en el campo de la humildemente es acercarles las necesidades del salud mental, es decir, las Facultades de PsicoEstado. Y en ese dilogo estamos. loga, de Medicina y de Trabajo Social que son como las tres grandes disciplinas, por supuesto SMyC: Sabemos, por las actividades acadmilas otras tambin, pero en general estn dentro cas que desarrollamos, que a veces es bastante de estas facultades tambin las carreras vincudifcil y que la formacin que se da en este moladas al campo de la salud mental. Entonces el mento se aleja de lo que requiere una tarea en trabajo que venimos haciendo es el de promover el campo de la salud comunitaria. la formacin va extensin para que participen Yago Di Nella: S, eso es cierto. Nosotros hasno solo los graduados sino los estudiantes, porta hicimos un estudio en este sentido sobre qu que si lo hacemos va posgrado participan solo saban los graduados al recibirse, sobre determilos graduados, entonces para tambin trabajar nadas temticas bsicas. Entonces les preguntcon los estudiantes promovemos acciones de bamos si conocan la Ley extensin, cursos de exde Salud Mental, si conotensin, sobre polticas can la Declaracin de Capblicas en salud menracas, si conocan la Contal. Estamos iniciando enimos trabajando vencin de los Derechos uno en Crdoba, estamos con los nucleamientos de las Personas con Disrealizando uno en Rosavinculados a las carreras ms capacidad, si conocan rio, en las Universidades tradicionales en el campo de la Declaracin de Almade Crdoba y Rosario, heAta, si conocan... buemos realizado cursos en la salud mental, es decir, las no, y as sucesivamenlas Universidades del NoFacultades de Psicologa, de te. Y nos encontramos reste, estamos en trmite Medicina y de Trabajo Social. con un desastroso resulpara realizar una capacitado, la absoluta mayotacin en la Universidad ra de los estudiantes no de Tucumn. Y as vamos es que maneja o no maneja estos importantes tratando por regin del pas de desarrollar estos documentos, los desconoce, desconoce su exiscursos que permitan acercar las polticas pblitencia o al menos dice desconocer su existencia. cas y presentar cules son las necesidades que Porque uno despus va y pregunta a los profesoel Estado tiene de formacin del recurso humares o mira los programas y resulta que est, esno. Tratando de un poco movilizar a la Universitn en los programas pero el resultado es que el dad para que la formacin de sus estudiantes se graduado cuando sale los desconoce. Ms all de vincule ms con la realidad de las necesidades y que se vea en alguna clase, bueno a nosotros no que en base a la epidemiologia y a las necesida-

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nos sirve como Estado que durante seis aos de cursada hayan tenido una clase sobre Alma-Ata, lo que sirve que sea un eje de la formacin de un mdico, que sea un eje, que la Atencin Primaria de la Salud sea un eje de la formacin, no que haya tenido una clase. Que haya tenido una clase es no cambia nada. SMyC: Varias veces te he escuchado en conferencias hablar de la problemtica de la formacin, en la Facultad de Psicologa, pareciera que solo les interesa el trabajo privado, el consultorio y la perspectiva comunitaria es minoritaria. Yago Di Nella: Si fueran profesionales liberales pero con formacin en atencin primaria no sera tan preocupante. Que quiero decir con esto, que se forme un profesional pensando en el ejercicio liberal de la profesin pero maneja la estrategia de atencin primaria de la salud, maneja los ejes de la intersectorialidad y el enfoque de derechos, ya sera un avance, se entiende. Pero que no sepa que es el Conocimiento Informado s me preocupa ms, porque no implica el eje ideolgico del ejercicio de la profesin tanto como el desconocimiento del otro como un sujeto de derechos. SMyC: Frente al problema de las cenizas volcnicas, la Direccin envi un equipo de abordaje psicosocial, cmo se desarroll esa actividad? Yago Di Nella: Fueron cinco equipos, nosotros los bamos rotando semanalmente, en Villa de la Angostura trabajamos fuertsimo. En realidad tiene que ver con este eje que mencion al inicio de la inclusin de lo mental en todas las polticas sanitarias. Cuando ocurre una tragedia como sta nosotros inmediatamente ponemos a disposicin un equipo para atencin de emergencias psicosociales, trabajamos en varias de estas emergencias: en las exequias de Nstor Kir-

chner, en la tragedia del avin de la empresa Sol y ahora frente a irrupcin de las cenizas volcnicas estamos trabajando en Villa de la Angostura, estamos cerrando el informe final. Y en el verano realizamos una campaa, no como un dispositivo de emergencia, sino como un dispositivo de contencin desde el programa de alcohol, por el tema de las noches en la zona de la costa.. SMyC:Y ese equipo cmo lo armaron? Yago Di Nella: Ese equipo son miembros de los distintos programas que mencion que los fuimos tomando en funcin de sus conocimientos y fueron quedando afectados a la emergencia, no es un equipo especial, no es otro equipo, sino que son miembros de los equipos de los programas existentes que se les dio una capacitacin especial, muy rpida, sobre la emergencia de la que se trataba. La ltima, en el caso de Villa de la Angostura fue una formacin que le dimos dos das antes de personas ya formadas por otra parte, no es que estaban empezando de cero digamos pero se les dio una formacin muy especial sobre atencin de tragedias volcnicas, la capacitacin la imparti un miembro de la OPS. Con el apoyo de la OPS, fue el Doctor Hugo Cohen que nos ayud en ese punto por su experiencia en Centroamrica en erupciones de volcanes, l haba trabajado mucho all, les dio una capacitacin especfica en la atencin de tragedias volcnicas o en la cuestin de emergencias vinculadas a erupciones volcnicas. SMyC: Yo tengo una pregunta ms ligada al tema adicciones. En primer lugar, cul es la explicacin de que sea una Direccin Nacional de Salud Mental y Adicciones?. En el sentido de que las adicciones tienen que ver con problemas de salud mental. Yago Di Nella: Y tiene que ver con la lgica de presentar el problema de modo tal de que quede explcitamente establecido que esta Direccin

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incluye las adicciones. Uno puede pensar que terminolgicamente es una aclaracin innecesaria pero no lo es si uno piensa en la historia de la atencin de las adicciones en este pas, que ha estado divorciada de las polticas de salud mental. Entonces quiero decir que la explicacin es histrica antes que terminolgica o conceptual SMyC: Y en ese sentido, en funcin de esta respuesta, la pregunta es: cules son las propuestas concretas para el sector de la atencin de adicciones que est tambin tildada como comunidad teraputica o internacin?

nes es que se trata de una problemtica de salud mental y por lo tanto reconociendo su especificidad como las tienen las enfermedades mentales cualquiera de ellas, atendiendo esa especificidad, el dispositivo de intervencin no tiene por qu ser tan distinto. Lo que s nosotros defendemos es la inclusin sanitaria de la persona con una problemtica adictiva o de consumo. SMyC: Y para esto lo digo un poco con la experiencia de hace unos cuantos aos, ya no s si se hace as cuando trabaj en lo que era el CONAF (Consejo Nacional de la Niez, Adolescencia y Familia) en su momento, muchos de los dispositivos para la atencin de jvenes y adolescentes estaban financiados, subsidiados a travs de CONAF (actual Secretara de Niez, Adolescencia y Familia, SENAF), hacia casas de internacin, lo que son las comunidades teraputicas. Entonces esta propuesta incluye algn trabajo con los otros organismos para desmontar ese dispositivo que esta tan sufrido

Yago Di Nella: La propuesta que nosotros hacemos es la misma que estamos haciendo para las personas con padecimiento mental, justamente por esta idea de que se trata de problemticas que tienen su especificidad sin duda pero que los dispositivos de intervencin no requieren sino la inclusin de esa especificidad como cualquier otra, qu quiero decir, que el hospital general est tan capacitado en su capaYago Di Nella: Lo que sucede es que comucidad logstica para atender a una persona con nidad teraputica se le llama a cosas muy disintoxicacin alcohlica o con una intoxicacin tintas: hay dispositivos que se les llama cocon cualquier otra sustancia como para atender munidad teraputica y a una persona con una que son centros militacrisis aguda. Que un cenres y hay dispositivos a tro de atencin comunilos que se les llama cotaria puede hacer trabajo omunidad teraputica se le munidad teraputica y de prevencin y de atenllama a cosas muy distintas: son granjas abiertas, es cin ambulatorio como hay dispositivos que se decir que es un proyeclo puede hacer para cualles llama as y son centros to en realidad agrcoquier otra problemtila con un dispositivo de ca. Y as sucesivamenmilitares y hay dispositivos contencin y que son te, es decir, que desde el del mismo nombre que son instituciones absolutapunto de la logstica no granjas abiertas. mente abiertas, en reavemos diferencia, y polidad es como una chader requerir una internacra. Bueno, y a las dos cin, por supuesto, cualse les llama comunidades teraputicas, entonquiera de estas problemticas, como la requiere ces yo primero quiero poner en crisis el concualquier otro padecimiento mental. Entoncepto, no porque este bsicamente en acuerdo ces lo que estamos planteando para las adiccio-

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E N T R E V I S TA

SMyC: Bueno, ya para terminar Cules seo en desacuerdo, sino porque ya se ha difumiran los desafos de la Direccin en funcin de nado de tal forma que no es claro cuando uno todas estas polticas de las que hablamos? habla de una comunidad teraputica. Primero Yago Di Nella: Los prximos desafos que hay que separar esto, en segundo lugar nosotiene la Direccin Nacional pasan por establetros consideramos que el mejor lugar de tracer una Red Nacional de Atencin en conjunto tamiento para una persona es la comunidad. con la provincia y los municipios, estamos en Esto no quiere decir, sin embargo, de que como ese camino tanto en el primer como en el seen todo otro trastorno mental se requiera un gundo y en el tercer niperiodo de internacin vel de atencin en base para que la persona pueal financiamiento que la da sostenerse luego en Direccin Nacional est la comunidad. Pero con os prximos desafos que proveyendo a los distriese objetivo, el problema tiene la Direccin Nacional tos, a cada uno de los dises cuando la comunidad pasan por establecer una tritos que estn intereteraputica reemplaza Red Nacional de Atencin en sados en desarrollar esta a la comunidad de oripoltica. El primer nivel gen y no hay ninguna esconjunto con la provincia y claramente es a travs de trategia para la devolulos municipios, estamos en los CIC, el segundo nivel cin a la comunidad sino ese camino tanto en el primer tiene que ver con fortaque simplemente es que como en el segundo y en el lecer el Hospital General pase un tiempo en un lutercer nivel de atencin en y el tercer nivel con los gar de encierro. Ahora base al financiamiento que dispositivos alternativos bien, nosotros nos ena la cama monovalente, contramos con comunila Direccin est proveyendo es decir, las casas de medades teraputicas que a los distritos. dio camino, los centros trabajan todo el tiemde da, los albergues nocpo para que la persona turnos, etc. Todo esto se inserte laboralmente, conforma el principal desafo que es la accesise incluya educativamente, se capacite, se resbilidad a los servicios por parte de la poblacin. tituya a la comunidad, que se sostiene en sus El principal problema que tiene nuestro pas, vnculos primarios, etc.. Entonces ah habra y eso no lo decimos solo nosotros sino que los que ver si cabe el nombre comunidad terapuorganismos internacionales, es la accesibilidad tica al menos no en el mismo sentido de aquea servicios cercanos a la comunidad. Este es el lla otra de funcionamiento militarizado que principal desafo porque ese es el ms costoso, tiene por nico objetivo tener encerrada a la el ms complejo, el ms difcil, requiere un mepersona. Ah hay que introducir grises en este diano y largo plazo. Ahora lo urgente es empepunto quiero decir, insisto en el mismo critezar a implementar la ley y que sean reconocirio y nosotros all nos ponemos en el lugar de dos como sujetos de derechos las personas con la ley, la Ley de Salud Mental, plantea que la inpadecimientos mentales, ese s es un corto platernacin es un ltimo recurso, admisible para zo y tiene que ver con implementar la ley y su aquellos casos en los que no hay otra alternatireglamentacin, que est prxima a salir y en va menos restrictiva.

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ese punto ah tenemos un objetivo ya de corto plazo. Y el otro gran desafo es integrar la poltica de salud mental con la atencin de personas con problemtica de consumo. Romper esta vieja bifurcacin que lleva incluso a estos casos ridculos de los duales, los llamados duales, cuando hoy en da es casi imposible encontrarse a una persona que no tenga una y la otra problemtica. Es decir, una persona con problemtica adictiva en la absoluta mayora de los casos tiene un problema de trastorno mental y la absoluta mayora de las personas con trastornos mentales tienen alguna problemtica de consumo, aunque ms no sean psicofrmacos. Hoy en da plantear este carcter dual como si fueran dos asuntos distintos, que en algn caso comparte ambas problemticas, es un absurdo y nosotros estamos muy comprometidos en trabajar esto como una poltica nica para las personas porque se trata de eso, de personas. Los que hacemos esta separacin analtica somos los profesionales. SMyC: Y la ley de drogas no tensiona la ley de salud mental?

Yago Di Nella: La ley de drogas nos excede... y s, si la tensiona. La ley de drogas tiene un problema bsico y es que acusa a la persona con padecimiento de su padecimiento, este sera el punto bsico. Nosotros estamos por una descriminalizacin de las personas que tienen consumo de sustancias, que quiero decir con esto, que lo que reclamamos es que el derecho de estas personas sea a ser atendidos no a ser encerradas. Entonces la criminalizacin confunde el problema porque desplaza del eje sanitario al eje criminal a una problemtica que claramente es una problemtica sanitaria. SMyC: Se puede hacer alguna propuesta en relacin a la ley de drogas? Yago Di Nella: Ah ya hay varias propuestas de reforma a la ley de drogas. Yo creo que si no hubiera sido este ao un ao electoral ya hubiera estado en el tapete. Yo creo que estamos en muy buen camino para una modificacin de esa ley. SMyC: Bueno, en nombre de la Revista y de la UNLa queremos agradecer mucho toda la colaboracin brindada.

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Ley 26.657: el desmontaje del sistema represivo en salud mental

Leonardo Ariel Gorbacz Diputado de la Nacin (MC), Autor de la Ley Nacional 26.657

Introduccin
En qu consiste la Ley de Salud Mental y las polticas que se han comenzado a implementar desde el Ministerio de Salud de la Nacin a partir de su sancin? En desmontar el aparato represivo que se ha montado, a travs de la historia, sobre las prcticas en Salud Mental. Ni ms ni menos que eso. Sea por decisiones polticas tomadas en su momento por los gobiernos, o por ausencia de ellas, se ha ido consolidando un sistema aceitadsimo de represin de las personas con padecimientos mentales. Porque est claro que la ausencia de decisiones polticas tomadas por las autoridades no impide que el campo, en este caso el de la salud mental, se organice en torno a los poderes reales que lo atraviesan.

Corporaciones profesionales, laboratorios, corporacin judicial, medios de comunicacin que instalan escenarios de miedo en la sociedad o amplifican miradas medicalizadoras de los problemas mentales, negocios instalados a partir de las internaciones prolongadas, y podramos continuar, constituyen factores de poder que organizan con precisin un sistema acorde a sus propios intereses, cuando enfrente no hay una poltica pblica que reorganice el campo de acuerdo a los intereses populares. El proceso de discusin de la Ley Nacional, primero en Diputados y luego en Senadores, escenific esa discusin, poniendo a uno y otro lado de la propuesta a actores que representan intereses bien distintos: Organismos de Derechos Humanos, asociaciones de usuarios y familiares, organiza-

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ciones de profesionales de diversas disciplinas, organismos estatales como la Secretara de Derechos Humanos de la Nacin, y a mitad del proceso una flamante Direccin Nacional de Salud Mental y Adicciones cuyo titular, Yago Di Nella, vino a reemplazar a un antecesor que prefiri ser portavoz de intereses corporativos antes que militar por una reforma estructural del sistema. Del otro lado, corporaciones mdicas que ya se haban opuesto en la Ciudad de Buenos Aires a la Ley 448, segundas y terceras lneas de la SEDRONAR (Secretaria de Programacin para la Prevencin de la Drogadiccin y la Lucha contra el Narcotrfico) organismo estatal todava afecto a polticas represivas en materia de adicciones-, una curiosa Comisin Directiva de la Asociacin de Terapistas Ocupacionales (que por no saber interpretar el sentido de un inciso cometi un error histrico), y el Sr. Vicegobernador de San Luis Dr. Jorge Pellegrini, con la paradoja de que su obra en Salud Mental en San Luis puede considerarse legtimamente como un antecedente de la Ley. Creo que no hay mucho ms que eso. Un resultado aplastante en ambas cmaras (unanimidad, con una sola abstencin no fundamentada del Senador por la UCR Nito Artaza) merece alguna mnima reflexin, despus de cuatro audiencias donde todos pudieron decir lo suyo. Una discusin semejante, 10 aos atrs, hubiese terminado al revs. La legitimidad de las corporaciones para discutir las condiciones del campo en el que intervienen les hubiese inclinado entonces la balanza de otra manera. Hoy, la sola presencia de los usuarios y familiares avalando un proyecto de Ley que ayudaron, junto a muchos otros, a construir, marc un destino distinto.

a) El Encierro, b) La Judicializacin, y c) La Medicalizacin a) El Encierro El informe del CELS del 2006 no deja lugar a dudas: instituciones como el Borda o el Moyano, con promedios de internacin de alrededor de 10 aos, para dar solo el ejemplo de dos instituciones que todos conocen. Diez aos de internacin de promedio! cuando ninguna patologa o crisis en salud mental justificara internaciones ms all de los 30 o 60 das como mucho. Manicomios y colonias en ms de la mitad de las provincias del pas, 25 mil personas en total segn ese informe en la Argentina. Y todos los vejmenes habidos y por haber: muertes no investigadas, abusos fsicos y sexuales, salas de aislamiento, sobremedicacin, falta de tratamientos de rehabilitacin, etc. Ese panorama, conviviendo con crecientes experiencias liberadoras: iniciativas de radio, arte, cooperativas de trabajo, externacin asistida, e incluso un movimiento militante de desmanicomializacin enfrentando activamente esta situacin, fueron multiplicndose en todo el pas sin terminar de sustituir el paradigma dominante. b) La Judicializacin La justicia ha estado omnipresente en los servicios de salud mental, y lamentablemente el resultado de ello no ha sido una mayor garanta para los usuarios, sino las ms de las veces el mismo lmite a su propia autonoma. Cuntas veces ha llegado a un servicio de salud mental una orden de internacin sobre una persona que el propio equipo ha juzgado un exceso innecesario? Cuntas veces para revocar esa decisin, se le exige al servicio de salud una garanta de ausencia de peligrosidad que es un imposible de garantizar, ya no respecto del paciente, sino tan siquiera del propio colega del servicio? Cuntos das, o meses, se han prolongado indebidamente internaciones porque no llega el alta judicial?.

Los tres pilares del sistema represivo

Uno podra, a fin de sistematizar y simplificar, dividir en 3 grandes ejes los problemas que debemos enfrentar para desmontar ese aparato represivo a que hacamos referencia:

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Eso, sin hablar de la cantidad de personas con declaraciones de incapacidad civil, decretadas judicialmente durante algn episodio agudo y que se eternizan, privando a la persona de ejercer derechos para los que, a veces ni siquiera en ese momento agudo, estuvieron imposibilitados de ejercer: votar o casarse, por ejemplo. c) La Medicalizacin El avance de la psicofarmacologa, que en algunos casos permite mejorar los tratamientos en cuanto a la recuperacin de la capacidad de autonoma de las personas y su inclusin social, convive con la prescripcin abusiva de psicofrmacos impulsada por una industria que, una vez que se agota el campo de la enfermedad para la venta de sus productos, se dedica a patologizar cualquier tipo de padecimientos, incluyendo las crisis vitales normales del ser humano, para inducir a que sea la propia persona la que demande el qumico. Una vez que se decide cul es el psicofrmaco cuya venta se quiere aumentar, se traza la estrategia (que incluye su difusin meditica, en general dominical) para que la sociedad se convenza de que una serie de sntomas que la aquejan, forman parte de una nueva patologa descubierta recientemente para cuya resolucin existe un psicofrmaco adecuado. Ni que hablar del rol de los laboratorios en el desarrollo de las investigaciones con que muchos mdicos estudian y se forman, o en el financiamiento de los congresos donde se demuestran sus avances. Dudo siempre del aumento inexplicado de determinados cuadros en las estadsticas: pueden provenir de una determinada coyuntura sociocultural, es cierto, pero tambin de una estrategia de la industria que amplifica determinado diagnstico que, en clave de negocios, es sinnimo de amplificar un mercado. Digo, adems, que la medicalizacin, a diferencia del encierro, tiene mejor prensa en

la sociedad (los manicomios son un poco ms difciles de defender), porque los nuevos medicamentos suelen ser ubicados rpidamente por la mayora en el rubro de avances cientficos y, por tanto, son bienvenidos. El furor que produjo la medicalizacin de chicos bajo el rtulo de Dficit de Atencin con Hiperactividad es el ejemplo ms visible y tal vez, uno de los ms cercanos. As, el trpode encierro-judicializacin-medicalizacin, constituye la base de un sistema de salud mental que funciona de modo represivo, ya sea prolongando situaciones de privacin de libertad, de restriccin abusiva de derechos o, de manera ms sutil pero tal vez ms profunda, aplastando la subjetividad en nombre de la eliminacin de los sntomas (no hay privacin ms grave de la libertad que la privacin de la propia subjetividad).

El desmontaje
La Ley de Salud Mental no intenta ser ni el principio ni el fin de nada. No es el principio porque, como lo dijimos, los intentos por establecer acciones contrarias al statu-quo vienen de mucho antes: reconocen experiencias de muchos aos, militancia incluyendo perseguidos y desaparecidos- y leyes locales. Ni es el fin, porque un proceso poltico (la reforma en salud mental no es otra cosa), no se hace de un da para el otro ni queda resuelto solo por una ley. Sin embargo, s podemos sostener que la ley es una herramienta fundamental para avanzar en el cambio. En primer lugar, porque establece reglas de juego distintas, cuyo cumplimiento se les impone a los actores del sistema, en particular a jueces y ejecutores de las polticas, pero tambin a los trabajadores. En segundo lugar, porque legitima aquellas experiencias de inclusin social y defensa de la

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puestos, hasta su sustitucin definitiva por los disautonoma que se venan realizando, muchas positivos alternativos veces al borde de la legalidad. Es que, efectivaEs decir: el cierre definitivo de los monovamente, la paradoja del trabajo en salud mental lentes est expresado, pero no como un punto es que para trabajar ticamente muchas veces de partida, sino como un punto de llegada. haba que hacerlo ilegalmente. Cuntas veces Haber establecido el cierre como punto de se ha dibujado un alta hacindola pasar por partida hubiese sido una bomba de tiempo conpermiso de salida, para que una persona pueda tra la propia ley y la reforma, porque hubiese volver a su vida normal cuando todava pesa sopuesto a las personas internadas en una situabre ella una orden de internacin no levantada? cin de salida impuesta y apresurada, sin un plan Cuntas veces se ha evitado poner el acento en ni alternativas para su atencin psico-social. la gravedad de un cuadro, para evitar una orden Pero el objetivo est, y es su sustitucin defide internacin que hubiese dinamitado de ennitiva. ste no es un tema menor, y aqu las retrada las posibilidades teraputicas de una persistencias son otras, y complejas. sona que poda establecer un buen vnculo con Durante el debate de la Ley, este punto era el equipo de salud? atacado, por derecha e izquierda, para decirY en tercer lugar, porque pone en agenda de Selo de una manera esquemtica. Algunos, criticretarios y Ministros un tema que casi nunca est caban que la Ley no esen agenda, y habilita la tableciera una fecha de toma de decisiones polticierre y lo dejara abierto cas necesarias para generar como objetivo, una vez los dispositivos que hacen na vez que se decide cul desarrollados los disposifalta para cambiar la bocha. es el psicofrmaco cuya venta tivos alternativos. Otros, La Ley 26.657 puede se quiere aumentar, se traza en cambio, criticaban que ser leda, de este modo, la estrategia (que incluye la Ley planteara el cierre como una herramienta de un sistema que ellos al servicio del desmontasu difusin meditica, en consideran imprescindije del aparato represivo general dominical) para que ble para algunos casos. de la salud mental o, dila sociedad se convenza de Lo curioso es que una y cho de otro modo, al serque una serie de sntomas otra posicin venan del vicio del desmontaje de que la aquejan, forman parte mismo grupo de oposilos tres grandes problede una nueva patologa cin a la Ley. mas que la aquejan. Hemos sido rigurosos Respecto al encierro, descubierta recientemente en sostener que no existe la Ley tiene una definipara cuya resolucin existe ningn caso que no puecin ms que clara: se un psicofrmaco adecuado. da ser atendido por otro prohben habilitar nuetipo de dispositivos, invos manicomios, neuropcluyendo la internacin siquitricos o instituciones en los hospitales generales. Y hemos dicho, tamde internacin monovalentes, pblicos o privados. bin, que los monovalentes tienden a crear las Es decir, traza una raya. Qu hacemos con los poblaciones que dependan de ellos y que justifique tenemos? La Ley tambin da una respuesquen su necesaria existencia. ta: se deben adaptar a los objetivos y principios ex-

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en salud mental, desplazada histricamente a Algunos siguen sosteniendo que los monovainstituciones totales. lentes son necesarios para la gente que no tiene Respecto de la judicializacin, la ley procura familia que lo acoja, desconociendo la existencia una reduccin de su intervencin para focalizar de alternativas superadoras como el acompaala accionar de la justicia en un punto preciso y miento teraputico o las casas de convivencia. exclusivo: la proteccin de la autonoma de las Pero desconociendo tambin algo fundamental: personas con padecimientos mentales. no le vamos a pedir al sistema de salud que reEso ha requerido fortalecer el rol de la justicia suelva los problemas sociales, pero s que al meen el proceso de control de las internaciones innos no los produzca. Y a nadie se le escapa que el voluntarias, pero a su vez correrla de toda otra funcionamiento de las instituciones totales demedida que no tuviera como objetivo proteger la bilita los vnculos sociales y familiares hasta haautonoma de las personas. Por ello se ha estacerlos desaparecer. blecido que las internaciones son decisiones del Tambin nos han dicho que con esta propuesequipo de salud, no del poder judicial. Y tambin ta atacbamos lo pblico, alentando as la desque las externaciones son decisiones del equipo confianza nacida de las reformas de los 90, donde tratante, que no requieefectivamente toda crtica ren autorizacin judicial. a una poltica pblica era De modo que dejan de un medio para justificar existir las internaciones su pase al sector de los nea apuesta es a que la interjudiciales, pero quedan en gocios privados. Bajo ese disciplina constituya un dique pie las externaciones judicriterio deberamos mana una pretensin de abordar ciales. En efecto, la justitener todas las polticas desde una dimensin prevacia ya no puede ordenarle pblicas vigentes. Pero no. a salud internaciones, pero El recorrido que helentemente biolgica el pros puede ordenarle extermos hecho a partir de la blema de la salud mental. naciones, si considera que sancin de la Ley con el hay alternativas menos objeto de difundir sus alrestrictivas de atencin cances, nos han demosque la internacin sin consentimiento del asistido. trado que la sustitucin del sistema centrado En este punto, debemos entender que el rol de en los monovalentes por un sistema basado en la justicia civil (que prcticamente tiene un rol la comunidad (atencin en los centros de salud, mnimo o inexistente en otros campos de la sainternacin en hospitales generales, centros de lud) debe focalizarse en controlar el uso de una da, casas de medio camino, cooperativas de traherramienta poderosa, en un estado de derecho, bajo, etc.) es uno de los puntos que ms resiscomo lo es la posibilidad de internar a alguien en tencias encuentra, muchas veces provenientes contra de su voluntad. Es un control de una esde sectores que defienden el espritu de la ley, pecie de super-poder, comparable por ejemplo al pero (y sta es una interpretacin) les cuesta mecanismo de control de los Decretos de Necedesprenderse de las identificaciones instituciosidad y Urgencia. En un estado de derecho, ponales en que se han forjado como profesionales, der privar a alguien de su libertad (ms all de e incluso como militantes anti-manicomiales. Y las razones loables), es un atributo que requieni hablar de las resistencias de los hospitales gere controles precisos y un debido proceso. nerales a hacerse cargo de la atencin integral

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Ahora bien, solo las lneas de fuerza de un sistema represivo explican que un control que deba orientarse al uso de una herramienta por parte del profesional, haya ido transformndose en un control sobre la vida del usuario del servicio, es decir, sobre la vctima potencial del uso de esa herramienta. Respecto a la medicalizacin, la apuesta es a que la interdisciplina constituya un dique a una pretensin de abordar desde una dimensin prevalentemente biolgica el problema de la salud mental. En este sentido la ley no solo ordena que los servicios de atencin se constituyan de manera interdisciplinaria, sino que el campo de las decisiones se democratice. No hay participacin que no sea participacin en las decisiones. Por eso la definicin del artculo 3 (la salud mental como un proceso determinado por componentes histricos, socio-econmicos, culturales, biolgicos y psicolgicos) no es vana: constituye el fundamento central del conjunto de la Ley, y en particular de los artculos que exigen la marca de la interdisciplina: la decisin de internar, la decisin de restringir derechos a travs de una declaracin de incapacidad civil, la capacidad para conducir los equipos. Esta verdadera democratizacin de los equipos de salud mental, que va de la mano con una redistribucin del poder que incluye centralmente a los propios usuarios, ha sido sin dudas la fuente de todas las resistencias al avance de la Ley, como lo fue en su momento en relacin a la Ley 448 de Ciudad de Buenos Aires. Sin embargo la experiencia de muchsimos equipos a lo largo y a lo ancho del pas constituyen, a su vez, el piso de experiencias sobre el cual este aspecto de la Ley podr ir desarrollndose sin mayores dificultades.

Conclusiones
En resumen, enfrentamos como trabajadores y militantes del campo de la salud mental un desa-

fo que la historia nos propone: cumplir con una Ley Nacional pero, ante todo, hacernos cargo de la parte que nos toca en un proyecto de pas cuyo objetivo y fundamento central es la inclusin social. Y hacernos cargo de una historia, de los actores fundamentales de esa historia, de los conocidos pero tambin de los annimos, que han dado lucha en momentos mucho ms difciles y menos propicios, pero que nos han dejado las herramientas para poder hacerlo ahora. La historia reciente nos ha demostrado que, una vez recuperada la legitimidad de la poltica para incidir y transformar la realidad, tareas que parecan imposibles han sido posibles, an enfrentando grandes intereses y poderes establecidos: la ley de matrimonio igualitario, la reforma en el sistema de jubilaciones, son apenas dos ejemplos claros de ello. Digo esto porque en pocas de gran movilizacin social y poltica, el imposibilismo no es una forma de realismo sino de conservadurismo. El desmontaje del sistema represivo no se llevar a cabo de manera armnica. Tantos aos de funcionamiento han creado institucionalidades complejas que funcionan inercialmente. La aplicacin de la Ley ser un continuo romper y construir. Es tarea de cada uno de nosotros cuestionar cualquier tipo de intervencin, poltica, judicial, administrativa o teraputica, que bajo argumentos tutelares o proteccionistas avasallen los derechos o la autonoma de una persona con padecimiento mental. La militancia por el derecho al voto, la pelea de los compaeros de La Plata acompaando a una pareja de usuarios para que se puedan casar, los jueces como Mara Silvia Villaverde o Graciela Iglesias, el Frente de Artistas del Borda, los pibes de los centros de estudiantes que arman jornadas para difundir la Ley, y tantas cosas ms, nos permiten ser optimistas. Y la lucha de los que vienen remando desde mucho antes, nos lo obligan.

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Introduccin a la Unidad de Letrados Art. 22, Ley 26.657

Mariano Laufer Cabrera y Mara Teresa Lodieu Por Resolucin de la Defensora General de la Nacin, del Ministerio Pblico de la Defensa, N 558/2011 y N 841/2011, la Defensora General de la Nacin, Dra. Stella Maris Martnez conform la Unidad de Letrados art.22 ley 26.657.

Para cumplir las funciones encomendadas, esta Unidad de Letrados es coordinada por el Dr. Mariano Laufer Cabrera, y est integrada por abogados y equipos interdisciplinarios compuestos por mdicos psiquiatras, psiclogos y trabajadores sociales. La tarea de esta Unidad se encuadra en el art. 22 de la Ley Nacional de Salud Mental, en los Principios de Salud Mental de las Naciones Unidas, y en las Reglas de Brasilia sobre Acceso a la Justicia de las Personas en Condicin de Vulnerabilidad, y su objetivo consiste en brindar defensa tcnica para las personas mayores de edad internadas involuntariamente por problemas de salud mental -que no se encuentren bajo proceso de determinacin del ejercicio de su capacidad jurdica- en instituciones de la Ciudad Autnoma de Buenos Aires. La Unidad de Letrados debe garantizar los derechos de los asistidos y contribuir a su externacin e integracin comunitaria, y para ello brin-

da un abogado defensor gratuito cuya accionar permite cumplir lo establecido en la Ley de Salud Mental 26.657. Se contempla as el derecho de estas personas a ser escuchadas, pudiendo el abogado defensor, acorde a la voluntad del asistido, oponerse a la internacin, abreviar el tiempo de internacin y/o solicitar una externacin.

Referencias bibliogrficas
Ley Nacional de Salud Mental N 26.657 (B.O. 32.041/10) Resolucin DGN N 558/11 y Resolucin DGN N 841/11, Ministerio Pblico de la Defensa. Principios para la Proteccin de los Enfermos Mentales y para el Mejoramiento de la Atencin de la Salud Mental, adoptados por la Asamblea General de las Naciones Unidas, Resolucin 46/119, 17 de diciembre de 1991. Reglas de Brasilia sobre Acceso a la Justicia de las Personas en Condicin de Vulnerabilidad (Cumbre Judicial Iberoamericana. Brasilia 4-6 de marzo 2008.

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Entrevista al Dr. Mariano Laufer Cabrera, coordinador de la Unidad de Letrados

Entrevista realizada por Mara Teresa Lodieu Salud Mental y Comunidad

En base a lo consignado en la Resolucin DGN 558/11 y 841/11, la Unidad de Letrados art.22 Ley 26.657 comenzara a operar a partir del momento en que finalizara la etapa de capacitacin intensiva para los abogados y la contracin de profesionales. Esta etapa ya se cumpli? La Unidad est operando? Mariano Laufer Cabrera: Efectivamente, esa etapa se cumpli, y se seleccionaron profesionales con experiencia y conocimiento en la temtica. Realizamos capacitaciones intensivas con participacin del autor de la ley (ex diputado Lic. Leonardo Gorbacz), la Direccin Nacional de Salud Mental y Adicciones, la Secretara de Derechos Humanos de la Nacin, el INADI, la Oficina Regional de Salud Mental de la OPS, jueces civiles de familia, defensores oficiales, organizaciones de la sociedad civil (como el CELS e Intercambios), asociaciones de familiares (RED FUV) y usuarios (APUSSAM: Asamblea Permanente de Usuarios de los Servicios de Salud

Mental), entre otros. La Unidad comenz a operar el 1 de agosto de 2011. SMyC: Tuvieron ya intervencin en algunos casos? Laufer Cabrera: S, en muchos. Al da de hoy (23 de septiembre) hemos intervenido en casi 300 casos, y durante el mes de agosto trabajamos en ms de 160 casos. SMyC: En qu instituciones se encontraban las personas internadas? Por nuestra competencia legal, derivada de la actuacin del Ministerio Pblico ante la Justicia Nacional, intervenimos en casos de personas internadas involuntariamente en el mbito de la Ciudad de Buenos Aires. Entre el subsector pblico y privado, segn un trabajo de diagnstico previo, tenemos relevadas cerca de 40 instituciones que efectaran internaciones en la Ciudad. Sin embargo, hasta el momento hemos

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U nidad de L etrados

recibido comunicaciones de internaciones involuntarias en 19 de ellas. Estimamos que an hay una cifra negra importante, que se ir reduciendo en la medida que el futuro decreto reglamentario de la Ley de Salud Mental precise en detalle la obligacin de la institucin de dar aviso inmediato a la defensa pblica. Tambin, una vez creado el futuro rgano de Revisin, seguramente a travs de las actividades de fiscalizacin, aumentar el control sobre mayor cantidad de instituciones, y por ende, podremos brindar el servicio de defensa legal gratuita a ms personas internadas involuntariamente. Segn datos de nuestro primer mes de trabajo, el 66% de las personas internadas involuntariamente se encontraba en instituciones privadas. Pero estos nmeros son preliminares y seguramente la tendencia real se ir descubriendo para final de ao.

das, y trabajar para que no se prolonguen innecesariamente. En efecto, en el mes de agosto, en la casi totalidad de laos casos (en un 94%) hemos logrado llegar a la persona internada dentro de los 3 primeros das en que se efecta la comunicacin de internacin a la Unidad, en un abordaje muy rpido. SMyC: Qu actividades estn desarrollando actualmente? Las personas internadas que se conectaron con la Unidad de Letrados haban realizado anteriormente alguna demanda pidiendo la externacin?Cul era el motivo por el cul no se los externaba?

Laufer Cabrera: En esta etapa de implementacin de la ley nos dedicamos a hacer conocer cules son los derechos que deben regir en una internacin involuntaria, tanto a las personas interna SMyC: Cuanto tiemn esta etapa nos das, como a los equipos po llevaban estando indedicamos a hacer conocer tratantes y autoridaternados? des de las instituciones. cules son los derechos Estamos transitando Laufer Cabrera: Por que deben regir en una un perodo de difusin y cuestiones de competeninternacin involuntaria, conocimiento mutuo, de cia y distribucin de tratanto a las personas hacer saber a las personas bajo al interior del Miinternadas, como a los que pueden ejercer un denisterio Pblico de la equipos tratantes recho con el que no contaDefensa, nosotros coban antes, al menos no de menzamos la actividad y autoridades. esta manera tan inmediarespecto de aquellas inta, y con un perfil despojaternaciones forzosas que do de abordajes tutelares. se produjeron desde el 1 Nosotros estamos para colaborar con el derecho de agosto, con lo cual todos esos casos no llegaa la salud de las personas, pero tambin para gaban al mes de internacin. Para las internaciorantizar un derecho que no era vislumbrado sufines involuntarias preexistentes, el servicio de cientemente, es decir, el derecho de esas personas defensa legal es brindado por otras reas del Mia ser consideradas sujetos plenos de derecho con nisterio Pblico. El objetivo de esta asignacin capacidad de decidir sobre sus vidas, su derecho a de competencia a la Unidad fue darle un perfil ser odas, a defenderse legalmente, y a acceder a de inmediatez e intervencin activa, a efectos la justicia, al igual que cualquier otro ciudadano. de controlar las internaciones en los primeros

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Por eso, luego de que nuestro rol es comprendido, y que se genera confianza con las personas internadas, all pueden empezar las demandas de externacin. Antes de la ley, no exista tan claramente un actor que trabajara directamente para materializar las demandas de las personas internadas forzosamente. Sin embargo, al momento del primer contacto (que se da en las propias instituciones, ya que hacemos visitas diarias a las instituciones) la principal peticin de nuestros defendidos no ha sido el reclamo de externacin inmediata, sino otro tipo de cuestiones vinculadas al mejoramiento de las condiciones de internacin. En efecto, segn los registros del primer mes de actuacin, en el 33% de los casos las personas expresaron su voluntad de ser externadas inmediatamente, mientras que la mayora, ms del 50%, no se opuso a su internacin actual (recordemos que nos encontramos por el momento ante internaciones breves). En este primer perodo observamos que muchos casos no se transforman en tiempo oportuno en una externacin, en razn de una prolongacin injustificada de la internacin. Y esto ltimo se da como consecuencia de la falta de comprensin suficiente por parte del servicio asistencial- sobre el nuevo criterio de riesgo cierto e inminente para proceder a la excepcin de la internacin forzosa, a la falta de elaboracin rpida de un plan de tratamiento y externacin, a la falta de personal suficiente y la alta rotacin de los profesionales tratantes (pues en las clnicas privadas, por lo general, los profesionales de la salud no pertenecen a la institucin, sino que dependen de la obra social o prepaga, por lo que van rotando en distintos efectores y no hacen seguimientos diarios de los pacientes a su cargo), y a la falta de trabajo con los lazos sociales de los pacientes, entre otros motivos.

SMyC: Los casos en los que la Unidad de Letrados est interviniendo o ir a intervenir, cmo se garantiza una externacin que brinde condiciones de vida adecuadas y factibles para la persona a ser externada? Laufer Cabrera: Creo que este es el principal desafo que plantea la Ley, aunque no es una misin exclusiva de la Defensa Pblica, sino de todos los actores que deben intervenir en el campo de la salud mental. En un primer nivel, el servicio asistencial que lleva a cabo la internacin es el que desde ese momento debe planificar el trabajo para la futura externacin, por fortalecer los vnculos de la persona con su familia, con la comunidad, y en tratar de armar las redes de contencin necesarias para que la persona pueda sostenerse, y no requerir de una nueva internacin si es posible evitarla. A nivel poltico y ejecutivo, la autoridad de aplicacin (local y nacional) tiene mucho campo para desarrollar en esta lnea, mediante el impulso de todos los dispositivos alternativos, intermedios, comunitarios, que la ley exige para sustituir la atencin manicomial, y aplicar realmente de forma excepcional la internacin. La creacin del rgano de Revisin ser fundamental en este aspecto, pues podr impulsar y exigir diversas polticas pblicas activas que tiendan a este mismo objetivo. En los casos en que la Unidad interviene, se trabaja para controlar que la internacin forzosa realmente se justifique, para que sea lo ms breve posible y luego pueda tranformarse en una internacin voluntaria, o en una externacin, para que se respeten todos los derechos de la persona internada y no se cometan abusos. En el marco de esas acciones, y recordando que nuestra competencia y objetivo principal es asegurar la defensa de la persona mientras dure su internacin forzosa, tambin acompaamos y exigimos lo necesario para lograr condiciones adecuadas en el afuera, que faciliten la externacin.

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U nidad de L etrados

SMyC: Tienen contactos intersectoriales para posibilitar que la persona a ser externada ingrese a algn dispositivo (casas de convivencia, hospital de da, etc.) que cuente con asistencia en salud mental? Laufer Cabrera: S, recin estamos comenzando nuestra labor, pero estamos avanzando en detectar la mayor cantidad de recursos intersectoriales posibles para sugerir a los equipos tratantes y servicios asistenciales, para apoyar la contruccin de redes comunitarias, y lograr que la tasa de internacin sea lo ms baja posible. Adems de los contactos con dependencias gubernamentales y servicios socio-sanitarios, nos interesa especialmente fomentar el desarrollo de vnculos con organizaciones de pares, es decir, con asociaciones de familiares, y de personas usuarias y ex usuarias de servicios de salud mental, que han transitado por la experiencia de una internacin, y tienen mucho para aportar y colaborar con las personas que actualmente deben vivir una situacin similar. SMyC: Qu otras cuestiones quisiera agregar o comentar sobre el trabajo de la Unidad? Laufer Cabrera: Que si bien nuestra intervencin puede generar inicialmente resistencia en algunas instituciones, en especial del sector privado, eso es parte de la adaptacin cultural que todo nuevo paradigma conlleva. Es que en realidad nuestra actuacin puede colaborar para el correcto funcionamiento de los servicios de sa-

lud mental, pblicos y privados. En muchos casos nuestras gestiones y peticiones se resuelven de modo extrajudicial, plantendose directamente ante los efectores y equipos tratantes, y logrndose su cumplimiento sin necesidad de una orden judicial especfica. Por lo dems, el contacto rpido con la situacin de internacin, y la labor interdisciplinaria de la Unidad (abogados, psiclogos, psiquiatras, trabajadores sociales), ha permitido incidir en la adopcin de mejoras en las instituciones y en los tratamientos, vinculadas a: evaluaciones e intervenciones teraputicas realizadas con mayor celeridad y continuidad, mayor actividad del rea de trabajo social de las instituciones, a los fines de movilizar recursos en la comunidad y lograr la re vinculacin con familias y lazos sociales; restriccin en la aplicacin de contencin fsica y cese de tal medida ante la presencia e insistencia del abogado; cambio y suspensin de medicacin excesiva; cese de la restriccin de visitas y llamadas telefnicas; internaciones de menor plazo de duracin; mayor atencin a las demandas de la persona internada, en especial, en relacin a las solicitudes de externacin y traslados; aumento de la informacin brindada al paciente respecto de su tratamiento. Somos conscientes que solo somos un actor ms dentro de este campo, y que el verdadero cambio en el paradigma de atencin, y la reforma integral del sistema de salud mental se mide a mediano y largo plazo, y depende del trabajo diario de todas y todos.

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Informacin
Salud Mental y Medicina de Familia: trabajando juntos
Conferencia temtica Granada- Espaa- 8 al 11 de Febrero 2012 Convocan: Asociacin Mundial de Psiquiatra - WPA Asociacin Espaola de Neuropsiquiatra AEN Red Maristn (Universidades de Londres, Inglaterra; Granada, Espaa; Nova de Lisboa, Portugal; Universidad Nacional de Lans, Argentina; Universidad Mayor de San Simn, Bolivia; Universidad de Londrina y Universidad Federal de Porto Alegre, Brasil; Universidad de Concepcin, Chile). Universidad de Granada, Espaa. Asociacin Mundial de Psiquiatra Social Sociedad Espaola de Medicina Familiar y Comunitaria. Ministerio de Sanidad, Poltica Social e Igualdad. Gobierno de Espaa. Presidente: Dr. Pedro Ruiz - WPA Presidente Comit Organizador: Dr. Francisco Torres Gonzlez. Este conjunto de organizaciones, tanto de profesionales del campo de la Salud Mental como de la Medicina Familiar, como la participacin de organizaciones de usuarios, junto a instituciones universitarias y la participacin de organismos de Gobierno, obedece a una propuesta conjunta que se esta desarrollando desde hace aos en Europa y que pretende extenderse hacia Amrica Latina, cual es de avanzar en una mayor integracin de los cuidados de Salud Mental con los brindados por la Medicina Familiar, encuentro que tiene su lugar central en el primer nivel de atencin, esto es, dentro de las estrategias de la Atencin Primaria de la Salud. Este es a su vez uno de los objetivos centrales de la reforma de la atencin psiquitrica, transferir en todo lo posible los cuidados de salud mental desde el hospital psiquitrico hacia servicios comunitarios. Y es tambin uno de los objetivos de la Red Maristn, de la cual forma parte nuestra Universidad: desarrollar investigacin desde esta nueva perspectiva a la vez que implementar formacin profesional del mayor nivel en las universidades para afianzar esta nueva poltica en Salud Mental. Entre las actividades de esta Conferencia, (Simposios, Talleres, Conferencias), la Red Maristn presentar tres Simposios, sobre Tratamiento Asertivo Comunitario, sobre procesos de desinstitucionalizacin en pases de America Latina, y dirigir un Debate sobre Trastornos Mentales Severos en el Servicio de Atencin Primaria. Estas actividades no agotan la participacin de la Red Maristn, ya que varios de sus miembros presentarn informes de investigaciones en curso, conferencias y algunos talleres de reflexin. Nuestra Universidad de Lans, a travs del Director del Doctorado en Salud Mental Comunitaria, forma parte del Comit Asesor de la Conferencia, junto a otros miembros de la Red Maristn. Se puede consultar todo lo referido a esta Conferencia en: www.thematicconferencegranada2012.com Para comunicarse o ampliar informacin, debe escribir a: info@thematicconferencegranada2012.com.es

Posgrados: Doctorado en Salud Mental Comunitaria

El Programa de Doctorado en Salud Mental Comunitaria se realiza dentro de un convenio entre las ocho universidades que componen la Red Maristan. De esas universidades provienen los docentes encargados de los doce seminarios del programa presencial y tambin algunos de los Directores de Tesis. Su dictado comenz en 2002 y cont con un importante subsidio de la Unin Europea a travs de su Programa Amrica Latina Formacin Acadmica (Programa ALFA-UE). En dos oportunidades, al comienzo y final de la primera cohorte, este organismo formaliz una evaluacin del Programa y lo calific dentro de su tem de Buenas Prcticas en los proyectos de ALFA, con una elogiosa evaluacin en su Pagina WEB. Igualmente fue evaluado por la Comisin Nacional de Evaluacin y Acreditacin Universitaria (CONEAU), acreditado y Categorizado A, la mayor Categora en posgrados. A la fecha se desarrolla su cuarto ciclo. Han egresado de la parte presencial y se encuentran realizando sus Tesis doctorales 56 alumnos (14 de otros pases y 42 de distintas provincias de Argentina), 7 ya han defendido su tesis y obtenido el Ttulo de Doctor (cinco de Argentina y dos de Brasil y Bolivia), y tres ms han presentado sus tesis y esperan su defensa ante un Jurado. Este programa de doctorado est contribuyendo a que nuestro pas, junto a pases de A. Latina est logrando contar con un recurso profesional y de investigadores de primer nivel que sin duda facilitarn en sus respectivos mbitos universitarios o de gestin la formacin de otros profesionales bajo esta orientacin.

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INFORMACIN

Dado que para cada ciclo se selecciona un grupo de postulantes, la apertura de nuevos candidatos se realiza cada dos aos y una vez conformado un grupo este realiza los seminarios presenciales. Los requisitos para la postulacin y admisin pueden ser consultados en la pgina Web de la Universidad.

Maestra en Salud Mental Comunitaria

El Programa de Maestra comenz en 1997, fue una de las primeras actividades acadmicas de la Universidad Nacional de Lans. Al ao 2011 esta cursando este posgrado la novena cohorte. Ms de veinte egresados se han graduado y obtenido su Titulo de Mags-

ter en Salud Mental Comunitaria, y un nmero mayor esta elaborando sus Tesis. El carcter interdisciplinario de este programa ha logrado que entre sus alumnos haya Mdicos, Psiclogos, Trabajadores Sociales, Terapistas Ocupacionales, Musico terapeutas, Abogados, Socilogos, Licenciados en Comunicacin y Licenciados en Enfermera, composicin de profesiones que consideramos esencial para la amplitud disciplinaria que tienen hoy las practicas de cuidados y promocin en Salud Mental. El posgrado fue evaluado en dos oportunidades por CONEAU y acreditado, obteniendo la Categora B. El Programa y toda la informacin puede obtenerse en la pagina web de la Universidad.

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Secciones y pautas
El Departamento de Salud Comunitaria de la Universidad Nacional de Lans inicia una publicacin peridica en el rea de salud mental: Salud Mental y Comunidad. Nuestro objetivo es publicar artculos originales del campo de la salud mental comunitaria. Queremos profundizar y difundir los conocimientos sobre este rea y favorecer el intercambio de experiencias comunitarias orientadas a la promocin de los derechos humanos y de la salud mental. Invitamos a los investigadores, acadmicos, trabajadores del campo de la salud mental y de los derechos humanos a participar de este emprendimiento. Salud Mental y Comunidad adopta para su publicacin las normas establecidas por el Manual de Estilo de la APA (American Psychological Association) 6. Ed. hppt://www.apastyle.org/ jos sern enviados a: saludmentalycomunidad@unla. edu.ar

Notas finales
Refieren a comentarios que especifican o aclaran un concepto o una idea expresada en el texto. Deben presentarse en forma numrica, entre parntesis y en orden correlativo. No deben presentarse a pie de pgina sino como nota final.

Ilustraciones
Se aceptarn un mximo de cinco figuras o cuadros en blanco y negro. Deben ser enviados en hoja aparte con su correspondiente ttulo, uno por hoja, en el programa utilizado para su confeccin (excel, power point o cualquier programa de uso generalizado) y se organizarn correlativamente con numeracin arbiga. La informacin contenida en las ilustraciones no debe duplicar o reiterar lo expuesto en el texto del artculo. Si se har uso de una figura o cuadro ya publicado, debe explicitarse la fuente y obtener el permiso por escrito para su reproduccin.

Secciones
Artculos
Textos originales de investigacin tericos o de praxis del campo de la salud mental y comunitario. Las investigaciones debern estar respaldadas por instituciones cientficas acreditadas.

Agradecimientos
Los autores podrn agradecer a aquellos que hayan colaborado en la elaboracin del texto a presentar. En caso de contar con fuentes de financiamiento, debern ser explicitadas.

Debate
Ensayos, Conferencias, artculos que reflejan comentarios y opiniones de los autores.

Referencias bibliogrficas
La bibliografa citada y la bibliografa de consulta deben presentarse en hojas separadas del texto y acorde a lo estipulado por el Manual de Estilo de la APA, 6. ed. Deben presentarse en orden alfabtico.

Informacin
Informaciones de aconteceres diversos del campo de la salud mental y comunitario.

Pautas para la presentacin del texto

Se aceptan nicamente textos escritos en lengua espaola. Deben presentarse a doble espacio, con letra Times New Roman 12, en hoja ISO A4, en Word (sistema operativo de Windows). Alineacin a la izquierda. Las pginas no deben estar numeradas. Primera pgina: el nombre del autor/es, ttulo de grado y de posgrado, institucin de pertenencia, correo postal, correo electrnico de cada autor. Segunda pgina: ttulo del artculo, resumen en espaol e ingls, tres a cinco palabras clave en espaol e ingls. Resumen de doscientas palabras. El nmero total de pginas no debe exceder las veinte pginas. Los traba-

Libro completo
Autor, A. (Ao). Ttulo del libro. Lugar: Editorial. Minayo, M. C. S. (1995). El Desafo del Conocimiento. Investigacin cualitativa en salud. Buenos Aires: Lugar Editorial.

Captulo de un libro
Autor, A. (Ao). Nombre del captulo. En Ttulo del libro. Lugar: Editorial. Goffman, E. (2004). Sobre las caractersticas de las instituciones totales. En Internados. Ensayos sobre la situacin social de los enfermos mentales. Buenos Aires: Amorrortu Editores.

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PAU TA S

Revista profesional impresa

Autor, A. (Ao). Ttulo del artculo. Ttulo de la revista, Vol (#), pp. Shramm, F.R. (2009). Violencia y tica prctica. Salud Colectiva. Vol 5 (1), 13-25.

Carta de cesin de los derechos de publicacin

Junto con el envo del trabajo se deber incluir una carta firmada por todos los autores con el mismo orden de presentacin del artculo con los siguientes datos: a) Nombre y Apellido de los autores; b) nombre completo de la institucin de pertenencia de cada autor; c) autor responsable del envo con su direccin postal, telfono y correo electrnico; d) texto en donde se indique que es un texto original que no ha sido publicado ni total ni parcialmente y que no ha sido enviado en forma simultnea a otra publicacin; e) que en el caso de ser aceptado para su publicacin en la Revista ceden sus derechos de publicacin a la Revista Salud Mental y Comunidad.

Revista profesional digital

Autor, A. (Ao). Ttulo del artculo. Ttulo de la revista, Vol (#), pp. doi: # Herbst-Damm, K.L. & Kulik, J.A. (2005). Volunteer support, marital status, and the survival times if the terminal ill patients. Health Psychology, 24, 225-229. doi: 10.1037/0278-6133.24.2.225.

Revista en linea
Autor, A. (Ao). Ttulo del artculo. Ttulo de la revista, Vol (#). Recuperado de URL Tosta Berlinck, M. (2009). La Reforma Psiquitrica Brasilea: perspectivas y problemas. Salud Mental. Vol 32 (4), 265-267. Recuperado de http://redalyc. uaemex.mx/pdf/582/58212276001.pdf

Seleccin de trabajos
Todos los trabajos recepcionados sern evaluados en una primera instancia por el Comit Editorial a fin de determinar su adecuacin con los objetivos de la revista, con la poltica editorial y con las pautas editoriales. Los textos de la Seccin Artculos que se encuadren dentro de esta orientacin, sern enviados a un sistema de pares evaluadores en forma annima para su evaluacin. El resguardo de confiabilidad engloba tanto a los autores como a los evaluadores. El Comit Editorial y/o los evaluadores podrn proponer modificaciones al texto presentado, pudiendo los autores presentar nuevamente el texto para su evaluacin. La revista se reserva el derecho a rechazar artculos que no respondan a la poltica editorial o a las pautas de presentacin. Se enviarn tres ejemplares de la revista al autor responsable de los artculos publicados.

Peridico
Autor, A. (Ao, fecha). Ttulo del artculo. Ttulo del peridico, pp. Fava, A. et alt. (2009, febrero, 19). Una experiencia desmanicomializadora. Pgina 12, 33-33.

Peridico en linea
Autor, A. (Ao, fecha). Ttulo del artculo. Ttulo del peridico. Recuperado de URL Galende, E. (2011, junio, 9). Amor fascista, amor conyugal, amor romntico. Pgina 12. Recuperado de http://www.pagina12.com.ar/diario/psicologia/9-169714-2011-06-09.html

Departamento de Salud Comunitaria Universidad Nacional de Lans

La fotocopia mata al libro y es un delito.

EDUNLa Cooperativa 29 de setiembre 3901 Remedios de Escalada Partido de Lans Pcia de Buenos Aires Argentina TEL. 54 11 6322-9200 int. 5727 edunla@unla.edu.ar

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