Complicaiile transfuziei

Daniela Filipescu, Bogdan Prodan, Alina Paunescu Institutul de Urgen pentru Boli Cardiovasculare "Prof. Dr.C.C. Iliescu" Transfuzia alogen este una dintre cele mai uzuale proceduri de salvare a vieii. Ea reprezint ins o terapie periculoas pentru c se asociaz cu complicaii severe (tabel), unele letale. Pe de alt parte, nu exist studii prospective, controlate, care s justifice beneficiile transfuziei, dei anual se transfuzeaz milioane de uniti! Cele mai severe reacii transfuzionale sunt cele imunologice. 1. Complicaii imunologice Reaciile imunologice sunt cele mai frecvente complicaii ale transfuziei. Ele sunt declanate de incompatibilitatea in diverse sisteme de grup sanguin. Astfel, ele pot s apar impotriva eritrocitelor (hemoliza intravascular sau extravascular), leucocitelor, trombocitelor, imunoglobulinelor (Ig) sau altor antigene plasmatice. De aceea, transfuzia se face sub un control riguros biologic i al compatibilitii. Tabel. Riscurile transfuziei alogene Complicaii imunologice - datorate antigenelor eritrocitare - reacii hemolitice acute - imediate tardive - izoimunizare - datorate antigenelor leucocitare - reacii febrile (FNHTRs) - leziune pulmonara acut (TRALI) - imunizare n sistemul HLA - reacie gref contra gazdei (GVHR) - datorate antigenelor trombocitare - purpura posttransfuzional (PPT) - izoimunizare - datorate proteinelor plasmatice - reacii de hipersensibilitate
1

Complicaii infecioase Transmiterea unor boli virale, bacteriene, parazitare, fungice Sepsis Complicaii fizice - suprancrcare volemic (TACO) - hipotermie Complicaii biochimice - hipocalcemie - hiperkaliemie - tulburri acido-bazice

1.1. Reaciile hemolitice post-transfuzionale acute (acute haemolytic transfusion reactions - AHTRs) sau imediate au o inciden estimat de 1:30-70 000 transfuzii eritrocitare (1). Ele sunt datorate, cel mai frecvent, unei incompatibiliti in sistemul ABO, intre hematiile donatorului i anticorpii naturali ai primitorului. Astfel, anticorpi anti-A sau anti-B se leag de hematiile transfuzate, ducand la activarea cascadei complementului, hemoliz i eliberare de diveri compui (interleukina IL-1, IL-6, i factorul de necroz tumoral alfa -TNF ), responsabili de apariia febrei, hipotensiunii arteriale i activarea endoteliului (2). Aceste reactii pot fi fatale. Cauza cea mai frecvent este eroarea uman, de identificare a pacientului sau a donatorului (3). Dimensiunea real a fenomenului nu este cunoscut. Erori pot aprea si n cazul folosirii sngelui autolog predepozitat. De aceea, sunt necesare protocoale de identificare a donorului i primitorului care s elimine posibilitatea erorilor. Ghidul Societtii Europene de Anesteziologie (ESA) recomand ca fiecare instituie s introduc astfel de protocoale (4). n Romnia aceste protocoale sunt legiferate (Legea transfuziei 282/ 2005). 1.1.1 Diagnostic. Hemoliza intravasculara se manifest, la scurt timp de la nceperea transfuziei, prin febr, frison, dureri toracice sau hipotensiune arterial (3). Acestea sunt ns nespecifice. Semne i simptome mai puin frecvente includ flush facial, durere lombar inferioar, dispnee, dureri abdominale, vrsturi, diaree iar cazurile severe dezvolt coagulopatie intravascular diseminat (CIVD), hemoglobinurie i insuficien renal acut (3). La bolnavul anesteziat diagnosticul este mai dificil, el fiind suspicionat la aparitia hipotensiunii arteriale, a rash-ului i sngerrii anormale la nivelul plgii. De multe ori ns, aceste semne sunt puse pe seama altor cauze intraoperatorii. n cazul suspicionrii AHTRs, trebuie fcut imediat un test antiglobulinic direct din snge proaspt recoltat de la pacient (Legea transfuziei). Dac testul este pozitiv, se continu cu identificarea anticorpilor, repetarea screening-ului anticorpilor la pacient, a grupului
2

de snge i a crossmatch-ului (1). n plus, se montorizeaz valoarea hematocritului (Ht) i markerii de hemoliz: lactat dehidrogenaza (LDH) seric, bilirubina i haptoglobina. 1.1.2. Tratament. La primul semn care sugereaz o reacie hemolitic acut, transfuzia trebuie oprit i aplicat un tratament suportiv care cuprinde oxigenoterapie, terapie fluidic i suport hemodinamic pentru meninerea funciei renale. Se evit alte transfuzii pn la obinerea eritrocitelor compatibile dar, n cazul CID manifestat prin sngerare, plasma proaspt congelat (PPC) i concentratele trombocitare (CT) ar fi jusitificate. n cazul n care volumul de eritrocite incompatibile a fost mare, se recomand exsanguinotransfuzia n scopul limitrii hemolizei (1). 1.1.3. Prevenie. Pentru a evita eventualele erori din practica transfuzional, au fost dezvoltate programe i tehnologii, cum ar fi scanarea codului de bare a produsului din snge la patul pacientului i realizarea testului de compatibilitate, imediat naintea transfuziei. Acesta din urm este obligatoriu conform legislaiei din ara noastr. Reaciile hemolitice acute non-ABO, adesea asociate cu anticorpi nedetectabili, sunt evitate prin screening-ul atent al anticorpilor n banca de snge (1). 1.2. Reaciile hemolitice tardive post-transfuzionale (delayed haemolytic transfusion reactions - DHTRs) apar n decurs de 1-2 sptmni dup transfuzie i produc hemoliz extravascular (5). Incidena lor a fost recent estimat la 1:300-11000 de transfuzii eritrocitare, mai mare dect n cazul AHTRs (6). DHTRs pot apare n 2 situaii: prin reactivarea unor anticorpi lateni din sngele primitorului sau, mai rar, prin dezvoltarea unui anticorp nou mpotriva unui antigen non-ABO al eritrocitului donatorului (5). n prima situatie, anticorpii s-au dezvoltat anterior, n urma transfuziei sau sarcinii, dar au devenit nedectabili. Dup re-expunerea la antigenul incriminat, se produce un rspuns anamnestic, cu creterea titrului anticorpilor. Deoarece re-apariia unui titru crescut de anticorpi dureaz 3-10 zile, hemoliza este ntrziat (1). 1.2.1. Diagnostic. Reaciile hemolitice tardive pot fi subclinice, uoare dar i severe, chiar fatale (1). Frecvent, diagnosticul este doar serologic, cnd n cursul screening-ului se evideniaz un allo-anticorp. Uneori apare i hemoliza, evideniat prin scderea Ht i haptoglobinei i prin creterea LDH i bilirubinei (1). Pentru confirmare este necesar o nou prob de snge, repetarea screening-ului anticorpilor i efectuarea testului direct antiglobulinic i documentarea specificit ii anticorpilor n vederea alegerii unitilor de snge compatibile. 1.2.2. Tratament. Deoarece majoritatea reaciilor tardive sunt uoare, ele nu necesit un tratament specific. Se recomand ns o monitorizare atent a pacientului i evaluarea seriat a funciei renale i a Ht (1). 1.2.3. Prevenirea reaciilor tardive poate fi realizat prin centralizarea datelor transfuzionale ale pacienilor sau comunicarea direct ntre instituiile n care pacienii au fost transfuzai (1). 1.3. Leziunea pulmonar acut datorat transfuziei (transfusion related acute lung injury - TRALI) este definit ca insuficien respiratorie acut care se asociaz cu infiltrate pulmonare noi, vizibile radiografic bilateral, sau agravarea unora preexistente, n lipsa unor dovezi de suprancrcare volemic, care se instaleaz n 6 ore de la finalizarea unei transfuzii de snge (7). n cazul n care exist ali factori care pot fi responsabili pentru detresa respiratorie, termenul propus este de "posibil TRALI".
3

Trebuie menionat ns c intervalul de 6 ore a fost ales arbitrar i un "sindrom TRALI ntrziat " este, de asemenea, posibil (8). O alt problem a definiiei folosite n prezent este faptul c face dificil determinarea rolului jucat de transfuzie la pacienii n stare critic care au deja un anumit grad de injurie pulmonar (9). TRALI este cea mai frecvent cauz de complicaii severe dup transfuzii (1) i principala cauz de mortalitate asociat transfuziei (10). Mortalitatea global pentru TRALI este estimat ntre 5% i 25% (11). Pacienii critici au o inciden mai mare de TRALI dect restul pacienilor, variind de la 8%, n general, (12) la 29% la cei cu boal hepatic n stadiu terminal care prezint sngerri gastro-intestinale (13); morbiditatea i mortalitatea asociate sunt, de asemenea, crescute la acetia (14). Toate componentele sangvine au fost implicate n TRALI, ns frecvena cea mai mare a fost observat pentru componentele cu un coninut ridicat de plasm (11,15-16). Incidena raportat a TRALI per produse din snge este variabil, de la 1:4500 de uniti transfuzate, la aproximativ 1:260000 pentru toate componentele (11). Aceast variabilitate a incidenei se datoreaz diferitelor definiii folosite n diferite ri i spitale, diverselor produse de snge implicate (1) i tehnicilor diferite pentru pregtirea componentelor sanguine (17). Reeaua Hemovigilance francez a raportat o inciden mai mare a TRALI dup transfuzii de plachete obinute prin aferez (18). De remarcat, nu au existat cazuri de TRALI din cauza transfuziei de plasm atenuat prin solvent/detergent. n mod tradiional, TRALI apare atunci cnd anticorpii mpotriva antigenelor leucocitare (human leucocyte antigen - HLA) clasa I sau II i antigenelor specifice neutrofilelor (human neutrophil antigen - HNA) prezeni n plasma transfuzat interacioneaz cu leucocitele/neutrofilele primitorului. Aceti anticorpi sunt identificai n 65-90% din cazurile de TRALI, cel mai frecvent cnd donatorul este femeie cu antecedente de sarcin (19). Aproximativ 10% din femeile care au fost gravide au anticorpi anti-HLA i aceast cifr crete pn la 26-29% la femeile care au avut trei sau mai multe sarcini (20). Dei alloreactivitatea natural la brbati este posibil, rolul su n dezvoltarea TRALI i a altor reacii adverse asociate transfuziilor nu este clar (17). Interaciunea antigen-anticorp duce la activarea leucocitelor i aderarea la endoteliul pulmonar (1). Plmnul este mai susceptibil dect alte organe. Leucocitele sunt sechestrate intrapulmonar, activate, elibereaza mediatori intracelulari i genereaz radicali liberi de oxigen care induc creterea permeabilitii vasculare, edem interstiial i insuficien respiratorie. Se produce un sindrom anafilactoid cu hipotensiune, presiuni joase de umplere, pierdere capilar difuz i edem pulmonar sever. Leziunile pulmonare rezultate sunt similare celor observate n sindromul de detres respiratorie acut (ARDS) (1). n plus, mecanisme nelegate de imunitate pot contribui la producerea sindromului i, mai nou, se consider c TRALI apare ca urmare a unei duble-lovituri (two-hit)(16). Prima "lovitur" ar putea fi o stare inflamatorie a pacientului n momentul transfuziei (sepsis, intervenie chirurgical recent etc). Acest lucru poate duce la sechestrarea neutrofilelor n plmni i activarea moleculelor de adeziune care s permit contactul apropiat cu celulele endoteliale ale vaselor pulmonare (priming). Dei citokinele proinflamatorii nu au fost n mod constant legate de TRALI (21), interleukina-8 (IL 8), produs de celulele endoteliale ca urmare a unei leziuni, are capacitatea de amorsare a neutrofilelor, contribuind la atragerea lor n compartimentul pulmonar (22). IL-8 ar putea
4

servi ca posibil biomarker pentru diagnosticarea TRALI (23). Cea de a doua lovitur este mediat de anticorpi anti-HLA clasa I sau II i anti-HNA, prezeni n plasma transfuzat, care interacioneaz cu leucocitele din plmnul primitorului (1,17). ntr-un recent studiu prospectiv, multicentric, factorii de risc pentru TRALI, legai de produii de snge, au fost volumul i cantitatea (titrul) de anticorpi anti-HLA clasa II i anti-HNA (21). Se pare c anticorpii anti-HLA de clasa II sunt mai importani dect cei din clasa I pentru producerea TRALI i c anticorpii anti-HNA sunt responsabili de cazurile severe (23). Cu toate acestea, nu toi primitorii de plasm ce conine anticorpi dezvolt TRALI (24), sugernd existena altor factori. Astfel, ar putea fi implicate, lipidele non-polare prezente n componentele sanguine stocate, care provin din lezri ale membranelor hematiilor n timpul depozitrii (16) sau alte substane modificatoare ale biologiei membranare (23). Dei pentru eritrocite i plasm nu s-a evideniat o cretere a incidenei TRALI asociat cu creterea duratei de stocare, plachetele stocate mai mult de 4 zile prezint un risc mai mare de TRALI (25). Recent, rolul trombocitelor n medierea TRALI a fost descris experimental, existnd posibilitatea activrii neutrofilelor la nivel pulmonar prin liganzi specifici i antagonizarea procesului prin administrarea de antiplachetare (26). TRALI poate avea la baz i un mecanism coagulopatic, subliniind interaciunea ntre sistemele imunitar i hemostatic (27). n afar de factorii legai de transfuzie menionai mai sus, factori legai de statusul pacientului pot contribui la dezvoltarea TRALI, constituind "prima lovitur''. Acetia ar putea fi: sepsisul, ocul, ventilaia mecanic, n special cu presiuni de vrf mai mari de 30 cm H20, chirurgia cardiac (n special procedurile de urgen i cele cu timp lung de circulaie extracorporeal), bolile hematologice maligne, transfuzie masiv, balana hidric pozitiv i insuficiena hepatic (14,21-23,28). Intr-o analiz multivariat a unui studiu retrospectiv efectuat n terapie intensiv, factorii legai de pacient au fost mai importani dect factorii legai de transfuzie pentru producerea TRALI (14). Cum asocierea ntre anticorpii din plasma donatorilor i TRALI nu este ntotdeauna evident, a fost sugerat un model "prag", n care TRALI este declanat de cumularea unor factori care in de transfuzie i pacient sau de prezena n produsul transfuzat a unui factor n cantitate foarte mare sau foarte puternic (29). Modelul prag poate explica de ce incidena estimat este mai mare n chirurgia cardiac (28), la pacieni n stare critic (12) dar i apariia sindromului la pacieni fr comorbidit i (8). Un rspuns puternic mediat de anticorpi poate cauza TRALI la pacieni sntoi iar transfuzia de mediatori cu capacitate sczut de activare poate fi suficient pentru a induce TRALI la pacienii care sufer de o afeciune care contribuie la preactivarea neutrofilelor (30). Cu toate acestea, pragul pentru titrul de anticorpi necesar inducerii TRALI nu este cunoscut. 1.3.1. Diagnosticul de TRALI se bazeaz pe tabloul clinic. Din pcate, semnele i simptomele nu sunt specifice i includ febra, hipotensiune arterial, tahipnee, i dispnee asociata cu infiltrate pulmonare difuze observate pe radiografia pulmonar (11). Aceste simptome i semne apar n timpul sau n decurs de 4 pn la 6 ore de la transfuzie i nu sunt secundare suprancrcrii de volum (1). Tabloul clinic este de "edem pulmonar necardiogen", innd cont c nivelul peptidului natriuretic cerebral (BNP) i evaluarea clinic a statusului volemic sunt normale.

Mai multe grupuri au dezvoltat criterii de consens pentru diagnosticul clinic al TRALI (7,11). n plus fa de cele menionate mai sus, conferina de consens din Canada a inclus semne de hipoxemie (PaO2/FiO2 <300 mmHg i oximetria periferic <90%) i absena altor factori de risc pentru leziuni pulmonare acute ( 7). Recent, un algoritm de screening electronic a fost dezvoltat pentru a identifica pacienii cu TRALI (31). Cu toate acestea, diferenierea ntre TRALI si TACO este dificil, deoarece unii pacieni au semne, simptome i teste de laborator n concordan cu ambele entiti (9). Testele de laborator pot identifica anticorpii antileucocitari n plasma transfuzat iar incompatibilitatea poate fi dovedit prin reacia antigen primitor - anticorpi donor (1). Aceste teste nu sunt ns obligatorii pentru diagnosticul de TRALI. IL-8 a fost propus ca un marker posibil pentru diagnostic TRALI (23). Uneori se observ o leucopenie/neutropenie sever dar tranzitorie (32). 1.3.2. Tratamentul TRALI este n principal de susinere. Cazurile uoare se remit n 48 - 72 de ore numai cu oxigenoterapie (1). Cazurile severe au nevoie ns de suport ventilator. Deoarece acest edem pulmonar nu este cauzat de suprancrcarea de volum, diureticele nu sunt recomandate (1). Eficacitatea steroizilor nu a fost dovedit (23). 1.3.3. Prevenirea TRALI s-a axat pn acum pe ameliorarea produselor din snge, respectiv excluderea donatorilor de sex feminin, transfuzia doar de eritrocite proaspete i depletia leucocitar a produselor de snge (23). Aceste eforturi au dus la scderea incidenei dar nu la eradicarea complet a TRALI (25). Strategia cea mai rspndit pentru a preveni TRALI a fost utilizarea de plasm doar de la donator de sex masculin, care este puin probabil s conin anticorpi antileucocitari (1). Dei, ntr-un studiu incidena TRALI la pacienii care au primit transfuzii cu anticorpi anti-HLA a fost de 3,7 ori mai mare dect la cei care au primit produse fr anticorpi anti-HLA (33), se consider c nu exist suficiente date pentru a susine screening-ul de anticorpi antiHLA ca metod de reducere a complicaiilor transfuzionale (9). Ea poate fi avut in vedere ns la pacienii ventilai mecanic (30). Leucoreducia pre-stocare a produselor de snge a fost sugerat recent ca o metod de protecie mpotriva TRALI (35) i este recomandat de ghidurile ESA (4). Este nevoie de investigaii suplimentare pentru a determina dac transfuzia de eritrocite proaspete sau numai de componente de snge identice n sistem ABO ar putea reduce riscul de TRALI (23). Rolul protector al aspirinei dovedit experimental poate fi o direcie nou, promitoare pentru tratamentul TRALI (26). Identificarea recent a factorilor de risc legai de pacient a schimbat paradigma de prevenire a TRALI spre strategii orientate pe reducerea riscurilor care in de pacient (23). Acestea includ: monitorizarea hemodinamic, meninerea unei balane lichidiene negative, tratamentul strii de oc naintea transfuziei, scderea presiuniilor de ventilaie mecanic/ventilare mecanica cu volume reduse. 1.4. Reaciile anafilactice post-transfuzionale severe sunt rare. Ele apar cel mai frecvent dup transfuziile de CT si PPC. Incidena total este estimat la 1:20.00030.000 transfuzii, de aproximativ 10 ori mai puin frecvente dect reaciile anafilactice la penicilina (1). Clasic, reaciile severe anafilactice post-transfuzionale au fost asociate cu anticorpi anti-IgA aflai n plasma bolnavilor transfuzai, care nu au acest tip de Ig i care au fost sensibilizai n prealabil (35). Se estimeaz c aproximativ 1 din 600 de bolnavi nu
6

au IgA i formeaz anticorpi anti-IgA care pot induce reacii severe cnd sunt transfuzai. Riscul pentru reacii acute legate de IgA post transfuzie apare doar atunci cnd nivelurile de IgA ale primitorului sunt mai mici dect 0,05 mg/dl (1). Aceste niveluri sunt ns mult sub cele detectate n mod obinuit. Pe de alt parte, nu toi pacienii cu anticorpi anti - IgA dezvolt reacii anafilactice la expunere la antigen (1). 1.4.1. Diagnostic. Reacia anafilactic este caracterizat prin severitatea i rapiditatea apariiei simptomelor. Manifestrile tipice cuprind semne cutanate, respiratorii, cardiovasculare, gastro-intestinale cu debut n cteva secunde sau minute de la nceperea unei transfuzii (35). n cazurile severe, cel mai frecvent se observ eritem generalizat, prurit, erupie, urticarie i/sau angioedem, semne de obstrucie a cilor aeriene superioare sau inferioare i colaps circulator sau chiar oprire cardiac. Cu ct reacia este mai rapid, cu att ea este mai sever (1). 1.4.2. Tratamentul este cel obinuit n ocul anafilactic. n primul rnd trebuie oprit transfuzia, apoi se aplic tratamentul suportiv: epinefrin subcutanat sau intravenos, repleie volemic cu soluie salin, difenhidramin pentru simptome cutanate i intubaie orotraheal pentru a restabili permeabilitatea cilor respiratorii. Corticosteroizii nu sunt eficieni n tratamentul strii acute. 1.4.3. Prevenirea const n utilizarea de produse din snge i derivate speciale pentru pacienii cu deficit de IgA. n cazul n care astfel de produse nu sunt disponibile i necesitatea unei transfuzii imediate depete riscul unei reac ii anafilactice, se recomand perfuzia atent monitorizat dup administrarea prealabil de corticosteroizi sau difenhidramin (1). Riscul poate fi redus prin proceduri de splare a produselor de snge. 1.5. Purpura post-transfuzional (PPT) este o purpur rar care apare la o sptmn dup o transfuzie de snge integral sau CT. Incidena estimat este ntre 1: 25 000 i 1:100.000 transfuzii (36). Ea pare s fie ns subdiagnosticat sau confundat cu trombocitopenia indus de heparin (HIT) (1). Mecanismul distinctiv la PPT este alloimunizarea la antigenele trombocitare, ns cum induce aceasta distrugerea masiv a trombocitelor primitorului nu este clarificat. Producerea de anticorpi este trectoare. Numrul de trombocite scade < 10 000/ microL i trombocitopenia poate persista 2-6 sptmni (36). Cel mai frecvent, PPT apare la femei care au fost gravide dar i la aduli care au a fost expui anterior la trombocite strine prin transfuzie sau transplant (1). Antigenele umane trombocitare (human platelet antigens - HPA) sunt rezultatul polimorfismelor, n principal, al glicoproteinelor de suprafa (de exemplu, GPIa, GPlb, GPIIa, GPllb, GPIIIa, i GPIIIb), care servesc ca receptori pentru colagen, factorul von Willebrand i fibrinogen (1). Teoria formrii auto-anticorilor mpotriva acestor antigene este controversat. 1.5.1. Diagnosticul se bazeaz pe identificarea alloanticorpilor trombocitari, n contextul trombocitopeniei severe (<15000 /microL) i, ocazional, sngerare, care survine la 3-12 (de obicei 5-10) zile de la transfuzia de snge (36). Diagnosticul diferenial se face cu HIT, n care trombocitopenia este moderat i legat de expunerea la heparin i cu alte trombocitopenii imune. 1.5.2. Tratament i prevenie. Opiunile terapeutice cuprind plasmafereza i administrarea de Ig iv, similar altor boli autoimune. Transfuzia de trombocite este
7

ineficient i, n cazuri severe, este necesar plasmafereza sau exsanguino-transfuzia. La pacienii cu PPT i hemoragie important sau care pune viaa n pericol, se recomand transfuzia cu trombocite compatibile (1). Utilizarea judicioas a CT poate reduce riscul purpurei datorate transfuziilor anterioare. Deleucocitizarea produselor de snge a sczut alloimunizarea trombocitar. 1.6. Boala grefa-contra-gazd asociat transfuziei sau boala de rejet transfuzional (graft versus host disease - GVHD) apare cnd celulele donorului, incompatibile n sistem HLA, atac esuturile gazdei (1). Incidena real a GVHD asociat transfuziei este necunoscut. Ea este mai mare n Japonia iar riscul crete la populaia alb n cazul transfuziei de snge donat de rude de gradul I i II. Incidena este n scdere datorit introducerii iradierii produselor din snge. GVHD asociat transfuziei este mediat de limfocitele donatorului i implic transfuzia de celule homozigote pentru un antigen haplotip al limfocitelor recipientului (37). Condiiile necesare pentru apariie sunt: limfocitele donate viabile s fie livrate n cantiti suficiente, s se sustrag recunoaterii de ctre celule de aprare ale sistemului imunitar al gazdei, care le-ar putea distruge n cteva zile, grefarea trebuie s aiba loc n cadrul organelor gazd, limfocitele trebuie s fie activate de prezena antigenului HLA de clasa II al gazdei i limfocitele citotoxice trebuie s prolifereze n numr suficient pentru a provoca distrugerea organelor vizate (1). Evitarea de ctre limfocitele donatoare a mecanismelor de aprare ale gazdei este posibil n cazul n care limfocitele donatorului fac parte dintr-o clas HLA recunoscut ca "proprie" de gazd sau n cazul n care sistemul imunitar celular de aprare al gazdei este imatur sau puternic afectat. Rezult c i persoane imunocompetente pot dezvolta boala. 1.6.1. Diagnostic. Boala gref contra gazd este de obicei o reacie cu debut ntrziat. Ea se manifest la 3-30 de zile dup transfuzie (tipic 8-10 zile), cel mai frecvent, prin febr mare i rash eritemato-maculo-papular (eritem multiform) pe ntreg corpul (38). Urmeaz diaree, icter, creterea transaminazelor, pancitopenie i aplazie medular. Se poate produce sepsis i, secundar hipoplaziei medulare, hemoragie cu morbiditate i mortalitate de 90-100%. Febra este de obicei primul simptom i este cauzat de eliberarea de citokine prin activarea nedifereniat, sistemic a celulelor T donatoare. Erupia cutanat eritematoas este rezultatul grefrii limfocitelelor donatoare n epiderm, cu eliberare de citokine. Invazia enterica sau de colon de ctre limfocitele donatoare va duce de multe ori la diaree. Disfuncia hepatic este de obicei mai tardiv. n evoluie, pancitopenia este un semn de gravitate. 1.6.2. Tratament i prevenie. Nu exist tratament specific al acestei reacii transfuzionale. Decesul survine, de obicei, la 3-4 sptmni dup transfuzie. Prevenirea este modul cel mai eficient de reducere a mortlit ii. n acest sens se recomand iradierea produselor de snge transfuzate la pacieni imuno -compromii sau n cazul transfuziei de produse de la rude (4). 1.7. Complicaiile imunologice uoare/moderate ale transfuziei. Complicaiile uoare/ moderate ale transfuziei sunt cele cu simptome de scurt durat, i care, de obicei, nu sunt fatale (1). Aceste reacii, de obicei benigne din punct de vedere clinic, sunt ntlnite frecvent.

1.7.1. Reacii febrile non-hemolitice posttransfuzionale. Conform mai multor rapoarte, reaciile febrile non-hemolitice posttransfuzionale (FNHTRs) sunt printre cele mai frecvente efecte adverse raportate la bncile de snge, fiind estimate ntre 0,2% i 1,0% (39). Ele sunt probabil mediate de anticorpi antileucocitari prezeni n plasma primitorului i/sau de modificatori ai rspunsului biologic (BRMs) care se acumuleaz n produsele de snge n timpul stocrii. Rezult activarea i eliberarea de mediatori ai febrei i inflamaiei, cum ar fi TNF-a, IL-1, i IL-6. Reaciile febrile non-hemolitice posttransfuzionale sunt frecvent definite de creterea temperaturii cu 1C peste valoarea iniial n timpul sau n decurs de 12 de ore de la finalizarea transfuziei (1). Cele mai multe FNHTRs sunt nsoite de rigiditate i frisoane, uneori dispnee uoar sau tahipnee. Testele de laborator nu sunt relevante, diagnosticul fiind unul de excludere (39). Primul pas n tratarea FNHTRs este de a ntrerupe perfuzia. Creterile temperaturii i simptomele asociate se vor rezolva fr tratament specific. Antipireticele nu sunt necesare (40). Leucoreducia produselor de snge reduce incidena FNHTRs (41). O alt opiune este eliminarea plasmei restante n unit ile de eritrocite sau trombocitare prin splare sau nlocuire cu ser fiziologic. 1.7.2. Reacii alergice uoare. mpreun cu FNHTRs, reaciile alergice uoare sunt cel mai frecvent eveniment advers asociat transfuziei. Ele induc un disconfort trector al pacientului transfuzat i nu sunt de obicei asociate cu morbiditate pe termen lung. Mecanismele implicate includ anticorpii de clas IgE sau IgG preformai ai primitorului care acioneaz mpotriva proteinelor prezente n produsul donatorului sau mediatori direci (histamina, bradikinina) ai reaciilor de hipersensibilitate (1). Reaciile alergice uoare sunt asociate cu apariia de urticarie, prurit, nroirea feei i, ocazional, respiraie uiertoare la 1-2 ore dup transfuzie. Pacienii nu prezint febr sau hipotensiune arterial. Ca n orice reacie transfuzional, transfuzia de snge trebuie s fie ntrerupt. n unele cazuri, aceasta este suficient. Administrarea de antihistaminice este justificat de simptome. O opiune pentru prevenirea simptomelor alergice este eliminarea total a plasmei din concentratul eritrocitar sau trombocitar prin splare sau nlocuire cu ser fiziologic. Deoarece metoda este costisitoare, ea este recomandat numai pentru pacienii cu reacii repetate care nu sunt prevenite de antihistaminice. 2. Complicaii infecioase 2.1. Transmiterea bolilor virale sau bacteriene. Dintre complicaiile non-imunologice ale transfuziei homologe, cea mai mediatizat este transmiterea bolilor virale. Acest risc a sczut mult n ultimii ani dar nu este nul! n condiiile actuale de screening al diverilor purttori/bolnavi riscul global calculat al transmiterii virusului imuno-deficienei umane (HIV), al hepatitei C (HCV), B (HBV) i al virusului leucemiei/limfomului cu celule T (HTLV) este n jur de 25 la 1 000 000 de produse de snge (42). Riscul este diferit n funcie de aria geografic. Screeningul intens al donorilor a dus la scderea transmisiei HIV prin transfuzii ns transmiterea hepatitei rmne problema principal. Expunerea viral are un risc de 90-100 % de transmitere a bolii n cazul HIV, HCV i HBV i de 30%-40% n cazul virusului HTLV. Statisticile privind mbolnvirea hepatic cu virus C sunt cele mai ngrijortoare: 60-75% din infeciile posttransfuzionale se cronicizeaz i, din acestea,
9

51% produc ciroza hepatic n 20 de ani i 5% carcinom hepatocelular n 28 ani. Hepatita B este n 3-5% din cazuri fulminant i se cronicizeaz n 5-10% din cazuri. Splarea eritrocitelor nu elimina riscul transmiterii hepatitei. Singura metod profilactic este vaccinarea preoperatorie. Un alt risc, mai puin mediatizat, este al infeciei cu virus citomegalic la bolnavi cu imunocompeten alterat. Riscul este al unei primoinfecii la cei seronegativi sau, n 80% din cazuri, al reactivrii virale. Dac la imunocompeteni primoinfecia sau chiar recurena sunt benigne, cu producerea unui sindrom mononucleozic la 3-6 sptmni dup transfuzie, la imunodeprimai infecia poate fi fatal. In afar de riscul viral legat de transfuzie, exist i riscul transmiterii unor boli bacteriene, parazitare sau fungice, mai ales n zone geografice n care aceste boli sunt endemice. 2.2. Reaciile septice post-transfuzionale rezult din contaminarea bacterian a componentelor sanguine transfuzate. Sngele este un mediu foarte bun de cultur i exist pericolul ca tehnicile necorespunztoare de recoltare sau condiiile improprii de stocare s duc la contaminarea bacterian a unitii donate. Exist posibilitatea infectrii produselor de snge cu germeni care contamineaz tegumentele donatorului ns conservarea imediat a sngelui la 4C mpiedic creterea acestor microorganisme. Ocazional, pot contamina sngele de la donator unii germeni Gram-negativi cu dezvolare lent la 4C, cum ar fi Yersinia enterocolitica sau Pseudomonas fluorescens (42). Aceti germeni, de obicei, se cantoneaz n intestin ns, n faza de incubaie, se gsesc i n snge. Adesea, donatorul este asimptomatic i nu este contient de aceast infecie. n 23 sptmni, prin cretere i multiplicare, aceti ageni patogeni pot determina reacii letale la transfuzai. Aceast complicaie poate s apar i n cazul sngelui autolog predepozitat. O alt posibilitate este contaminarea n timpul prelucrrii. Concentratele trombocitare prezint cel mai mare risc deoarece sunt stocate la temperatura camerei (43). S-a estimat ca una din 1000 de uniti de concentrat trombocitar este contaminat bacterian. Rezult c riscul infeciei prin trombocite infectate este mai mare dect al transmiterii unor boli virale! Acesta a fost redus de introducerea diverselor metode de detecie bacterian dar nu eliminat (44). . Plachetele, pstrate la 20-24C, pot fi contaminate cu stafilococi, streptococi, Serrattia, salmonele, flavobacterii. Eritrocitele sunt, n general, contaminate cu P. fluorescens, P. putida i Yersinia enterocolitica. Crioprecipitatul (CP) i PPC pot fi contaminate cu P. cepacia i P. aeruginosa, cnd se decongeleaz n baie contaminat cu aceti germeni (42). Totui, este greu de stabilit o relaie cauzal ntre transfuzie i infecie, deoarece infeciile postoperatorii sunt plurifactoriale i studiile referitoare la acest subiect au multe carene metodologice. n plus, efectul imunosupresiv al transfuziei alogene, combinat cu cel al hemoragiei este, probabil, responsabil de rata mare a infeciilor n cazul reexplorrilor tardive pentru hemostaz. 2.2.1. Diagnostic. Sepsisul i mortalitatea legate de contaminarea trombocitar sunt greu de diagnosticat, frecvent fiind atribuite altor cauze, cum ar fi infecia de cateter. Transfuzia de produse de snge contaminate bacterian poate produce oc septic i deces. Hemoragiile datorate CID sunt frecvente. Cele mai frecvente semne i simptome includ febr i/sau frisoane care ncep n timpul sau la scurt timp dup transfuzie. Deoarece febra poate fi un semn al mai multor tipuri de reacii transfuzionale, o cretere a temperaturii cu minim 2C este considerat un indicator mai specific de reacie septic
10

(1). Nici alte semne sau simptome nu sunt specifice sepsisului i, de aceea, este necesar s se nsmneze att sngele pacientului ct i cel din punga transfuzat. Confirmarea diagnosticului se face n cazul n care acelai germene este prezent n ambele produse patologice (44). 2.2.2. Tratament i prevenie. Tratamentul este cel obinuit n sepsis i presupune administrarea empiric de antibiotice pn la identificarea agentului cauzal. Pentru a preveni reaciile septice se recomand respectarea riguroas a tehnicilor aseptice n cursul donrii i prelucrrii (45). Ghidurile ESA recomand inactivarea foto-chimic cu amatosalen i lumin ultraviolet a concentratelor trombocitare (4). 3. Complicaii fizice ale transfuziei Complicaiile poteniale legate de accesul vascular necesar transfuziei nu reprezint, spre deosebire de alte specialiti, o problem pentru anesteziti. Microagregatele se formeaz precoce n sngele conservat i conin plachete nonfuncionale, detritus granulocitar i fibrin. Pentru a se evita embolizrile particulate, sngele i produsele de plasm se administreaz prin filtre speciale de < 170 microni. Chiar i plachetele se administreaz prin filtre de 80 microni. Elementele celulare sunt implicate n reaciile febrile postransfuzionale i, la bolnavii care le-au prezentat la transfuzii anterioare, este bine s se foloseasc microfiltre speciale. Microfiltrele nu sunt utile n cazul unor transfuzii masive, la bolnavi care necesit resuscitare volemic agresiv, deoarece limiteaz viteza transfuziei. 3.1. Hipotermia. Administrarea concentratelor eritrocitare la temperatura de pstrare de 16C rezult n rcirea intravascular i necesit un consum energetic din partea bolnavului pentru meninerea normotermiei. Dac transfuzia se face n 2-4 ore, consumul energetic este mic, de 15-20 Kcal dar, n transfuzii masive, dac se administreaz snge rece, este nevoie de pn la 300 Kcal pentru meninerea normotermiei (42). n acest ultim caz este esenial nclzirea produselor de snge transfuzate pentru prevenirea hipotermiei bolnavului i instalrii unui cerc vicios al scderii debitului cardiac i apariiei acidozei metabolice cu creterea mortalitii. nclzirea se poate face cu aparate speciale dar, n lipsa lor, i n cazul n care nu dorim ca viteza de transfuzie s fie ncetinit de acestea, se poate administra n paralel soluie salin pre-nclzit la 70C, amestecul devenind astfel normoterm. La viteze mai mici de transfuzie temperatura serului fiziologic poate fi de numai 45C i, eventual, amestecul poate fi trecut prin nclzitor. 3.2. Suprancrcarea cardiac asociat transfuziei (transfusion associated cardiac overload - TACO) este a doua cea mai comun cauz de mortalitate asociat transfuziei (6). Pacienii cu cel mai mare risc de a dezvolta TACO sunt cei din seciile de terapie intensiv, vrstnicii i pacienii cu boli sau disfuncii cardiace cunoscute (46). TACO este cel mai adesea legat de funcia cardiac de baz sau statusul volemic al pacientului. Administrarea unui volum mare de produse de snge ntr-o perioad scurt sau a unei uniti ntr-un ritm prea rapid la un pacient cu un teren cardiac, poate duce la apariia edemului pulmonar cardiogen. 3.2.1. Diagnostic. TACO se manifest ca un edem pulmonar (dispnee, tahipnee i/sau tuse) care apare n timpul sau n cteva ore de la finalizarea transfuziei. Pacienii mai pot prezenta hipertensiune arterial, tahicardie, scderea saturaiei periferice n oxigen i semne fizice de congestie (distensie venoas jugular, cretere a presiunii venoase
11

centrale). Din pcate, nici unul din semne nu este specific. Determinarea markerilor de insuficien cardiac (BNP, NT-proBNP) poate s fie util n diagnosticul diferen ial cu TRALI (23). 3.2.2. Tratament i prevenie. La debutul oricror semne respiratorii n cursul unei transfuzii, aceasta trebuie oprit. Aceasta, plus poziionarea/ridicarea pacientului pot fi suficiente pentru ameliorarea simptomatologiei. n cazuri severe, utilizarea de diuretice poate reduce simptomele respiratorii sau poate s fie necesar asistarea ventilaiei. Pentru prevenie se recomand transfuzarea lent (n 4 ore sau 1 ml/kg/or) a celor cu risc de TACO sau chiar administrarea de diuretice nainte de transfuzie (1). 4. Complicaii biochimice ale transfuziei Modificrile biochimice care apar n cursul transfuziilor sunt variabile i imprevizibile. Aceste complicaii apar ca urmare a constituenilor din soluiile de prezervare i a efectului de conservare. Ele sunt mai frecvente n transfuzii mari, la viteze > 90 ml/min cnd, progresiv, se instaleaz hipocalcemie, hiperkaliemie i acidoz (42). Sngele recoltat de la donatori este amestecat cu o soluie de citrat fosfat-dextroza-adenin (CDP-adenina) pentru a obine o conservare adecvat. Acest compus fixeaz calciul ionic din plasm i, n transfuzii masive de snge conservat, este posibil apariia hipocalcemiei. Ghidurile ESA recomand administrarea exogen de calciu pentru meninerea normocalcemiei (4). Potasiul, care iese din eritrocite n cursul stocrii sngelui, determin efecte negative n cursul unor transfuzii masive pentru hipovolemie. La administrri de >90 ml/min hiperkaliemia este n general tranzitorie i redistribuia potasiului n spaiul extracelular se produce rapid. Deoarece cu tehnologiile actuale este posibil s se transfuzeze 500-1000 ml/min i s se nlocuiasc de 4 ori volemia ntr-o or, pericolul hiperkaliemiei i al aritmiilor induse de aceasta este ns real (42). La asemenea viteze nu este timp pentru redistribuie n spaiul extracelular i potasiul se concentreaz n spaiul central, cu posibilitatea toxicitii miocardice i a opririi cardiace. Acidoza post-transfuzional, clinic semnificativ, a fost raportat numai la transfuzii de > 1,2 ml/kg/min (42). Dei, la bolnavi cu hipoperfuzie tisular, ca urmare a sngerrii i hipotensiunii arteriale, este greu s se diferenieze acidoza metabolic produs de transfuzia rapid de cea determinat de producia de lactat, restabilirea volemiei i a presiunii arteriale prin transfuzie rapid are menirea s reduc lactatul i s mbunteasc prognosticul. Lactatul exogen, administrat o dat cu sngele, este bine tolerat dac volumul circulant i presiunea arterial sunt bine meninute. n concluzie, orict de sigur ar deveni sngele, trebuie s l considerm posibil vector al unor boli i utilizarea sa trebuie minimalizat. Avnd n vedere riscurile transfuziei, pentru adminstrarea oricrui produs de snge este indicat obinerea unui acord scris din partea pacientului care a fost n prealabil informat. Legea transfuziei din Romnia prevede obligativitatea obinerii consimmntului informat pentru transfuzie.

12

References 1. Torres R, Kenney B, Tormet CA. Diagnosis, treatment, and reporting of adverse effects of transfusion. Lab Medicine 2012;43:217-231 2. Davenport RD. Pathophysiology of hemolytic transfusion reactions. Semin Hematol. 2005;42:165-168. 3. Strobel E. Hemolytic transfusion reactions. Transfus Med Hemother.2008;35:346 353. 4. Sibylle A. Kozek-Langenecker, Arash Afshari, Pierre Albaladejo,et al. Guidelines on the management of severe perioperative bleeding. Eur J Anaesthesiol 2013 (submitted). 5. Kim HH, Park TS, Oh SH, et al. Delayed hemolytic transfusion reaction due to antiFyb caused by a primary immune response: A case study and a review of the literature. Immunohematology. 2004;20:184-186. 6. U.S. Food and Drug Administration. Fatalities Reported to FDA Following Blood Collection and Transfusion. Available at: http:// www.fda.gov/downloads/BiologicsBloodVaccines/SafetyAvailablility/ReportaProblem/Tr ansfusionDonationFatalities/UCM129521.pdf. Accessed March 17, 2012. 7. Goldman M, Webert KE, Arnold DM, et al. TRALI Consensus Panel. Proceedings of a consensus conference: Towards an understanding of TRALI. Transfus Med Rev. 2005;19:2-31 8. Marik PE, Corwin HL. Acute lung injury following blood transfusion: expanding the definition. Crit Care Med. 2008 Nov;36(11):3080-3084 9. Blumberg N, Sime PJ, Phipps RP. The mystery of transfusion-related acute lung injury. Transfusion. 2011 Oct;51(10):2054-2057. 10. Vamvakas EC, Blajchman MA. Transfusion-related mortality: the ongoing risks of allogeneic blood transfusion and the available strategies for their prevention. Blood. 2009 Apr 9;113(15):3406-3417 11. Shaz BH, Stowell SR, Hillyer CD. Transfusion-related acute lung injury: From bedside to bench and back. Blood. 2011;117:1463-1471 12. Gajic O, Rana R, Winters JL, Yilmaz M, et al.Transfusion-related acute lung injury in the critically ill: prospective nested case-control study. Am J Respir Crit Care Med. 2007 Nov 1;176(9):886-891 13. Benson AB, Austin GL, Berg M, et al. Transfusion-related acute lung injury in ICU patients admitted with gastrointestinal bleeding. Intensive Care Med. 2010 Oct;36(10):1710-1717 14. Vlaar AP, Binnekade JM, Prins D, et al. Risk factors and outcome of transfusionrelated acute lung injury in the critically ill: a nested case-control study. Crit Care Med. 2010 Mar;38(3):771-778 15. Sachs UJH, Wasel W, Bayat B, et al. Mechanism of transfusion related acute lung injury induced by HLA class II antibodies. Blood. 2011;117:669-677 16. Silliman CC, Moore EE, Kelher MR, et al. Identification of lipids that accumulate during the routine storage of prestorage leukoreduced RBCs and cause acute lung injury. Transfusion. 2011;51:2549-2554. 17. Porretti L, Cattaneo A, Coluccio E, et al. Implementation and outcomes of a transfusion-related acute lung injury surveillance programme and study of HLA/HNA alloimmunisation in blood donors. Blood Transfus. 2012 Jul;10(3):351-359
13

18. Ozier Y, Renaudier P, Caldani C, et al. Post-transfusion pulmonary oedema: the French hemovigilance network classification method.Transfus Clin Biol. 2010 Dec;17(56):284-290 19. Eder AF, Herron R, Strupp A, et al. Transfusion-related acute lung injury surveillance (2003-2005) and the potential impact of the selective use of plasma from male donors in the American Red Cross. Transfusion. 2007 Apr;47(4):599-607 20. Triulzi DJ. Transfusion-related acute lung injury: current concepts for the clinician. Anesth Analg. 2009 Mar;108(3):770-776 21. Toy P, Gajic O, Bacchetti P, et al. Transfusion-related acute lung injury: incidence and risk factors. Blood. 2012 Feb 16;119(7):1757-1767 22. Vlaar AP, Hofstra JJ, Determann RM, et al. Transfusion-related acute lung injury in cardiac surgery patients is characterized by pulmonary inflammation and coagulopathy: a prospective nested case-control study. Crit Care Med. 2012 Oct;40(10):2813-2820 23. Muller MCA & Juffermans NP. Risk factors for transfusion-related lung injury in ICU patients. In: JL Vincnet (editor) Annual update in Intensive Care and Emergency Medicine 2013, Springer Verlag Berlin Heidelberg 2013: 527-538 24. Kopko PM, Marshall CS, MacKenzie MR, Holland PV, Popovsky MA. Transfusionrelated acute lung injury: report of a clinical look-back investigation. JAMA. 2002 Apr 17;287(15):1968-1971 25. Middelburg RA, Borkent-Raven BA, Janssen MP, et al. Storage time of blood products and transfusion-related acute lung injury. Transfusion. 2012 Mar;52(3):658667 26. Looney MR, Nguyen JX, Hu Y, et al. Platelet depletion and aspirin treatment protect mice in a two-event model of transfusion-related acute lung injury. J Clin Invest. 2009 Nov;119(11):3450-3461 27. Tuinman PR, Vlaar AP, Cornet AD, et al. Blood transfusion during cardiac surgery is associated with inflammation and coagulation in the lung: a case control study. Crit Care. 2011;15(1):R59 28. Vlaar AP, Hofstra JJ, Determann RM, et al. The incidence, risk factors, and outcome of transfusion-related acute lung injury in a cohort of cardiac surgery patients: a prospective nested case-control study. Blood. 2011 Apr 21;117(16):4218-4225 29. Bux J, SachsUJH. The pathogenesis of transfusion- related acute lung injury (TRALI). British Journal of Haematology. 2007:136(6):788799 30. Vlaar AP, Kuipers MT, Hofstra JJ, et al. Mechanical ventilation and the titer of antibodies as risk factors for the development of transfusion-related acute lung injury Critical Care Research and Practice 2012 Apr 31. Clifford L, Singh A, Wilson GA, et al. Electronic health record surveillance algorithms facilitate the detection of transfusion-related pulmonary complications. Transfusion. 2012 Aug 31 32. Schmidt AE, Adamski J. Pathology consultation on transfusion-related acute lung injury (TRALI). Am J Clin Pathol. 2012 Oct;138(4):498-503 33. Kleinman SH, Triulzi DJ, Murphy EL, et al, for the National Heart, Lung, and Blood Institute Retrovirus Epidemiology Donor StudyII (REDS-II). The Leukocyte Antibody Prevalence StudyII (LAPS-II): A retrospective cohort study of transfusion-related acute lung injury in recipients of highplasma-volume human leukocyte antigen antibody positive or negative components. Transfusion 2011;51:2078-2091
14

34. Blumberg N, Heal JM, Gettings KF, Phipps RP, Masel D, Refaai MA, Kirkley SA, Fialkow LB. An association between decreased cardiopulmonary complications (transfusion-related acute lung injury and transfusion-associated circulatory overload) and implementation of universal leukoreduction of blood transfusions. Transfusion. 2010 Dec;50(12):2738-2744. 35. Sandler SG, Mallory D, Malamut D, et al. IgA anaphylactic transfusion reactions. Transfus Med Rev.1995;9:1-8. 36. Gonzalez CE, Pengetze YM. Post-transfusion purpura. Curr Hematol Rep. 2005;4:154-159. 37. Kleinman S, Chan P, Robillard P. Risks associated with transfusion of cellular blood components in Canada. Transfus Med Rev. 2003;17:120-162. 38. Webb IJ, Anderson KC. Transfusion-associated graft-versus host disease: Further reading. In: Popovsky MA, ed. Transfusion Reactions. 2nd ed. Bethesda, MD: AABB Press;2001:171-186. 39. Selbst M, Ross R, Tormey CA. Complications associated with the serological evaluation of febrile transfusion reactions. Conn Med. 2010;74:85-89 40. Kennedy LD, Case LD, Hurd DD, et al. A prospective, randomized, double-blind controlled trial of acetaminophen and diphenhydramine pretransfusion medication versus placebo for the prevention of transfusion reactions. Transfusion. 2008;48:22852291. 41. Pruss A, Kalus U, Radtke H, et al. Universal leukodepletion of blood components results in a significant reduction of febrile nonhemolytic but not allergic transfusion reactions. Transfus Apher Sci. 2004;30:41-46. 42. Filipescu D. The risks of allogeneic transfusion. Romanian Review of Anaesthesia and Intensive Care 1999;7:37-44. 43. Jacobs MR, Good CE, Lazarus HM, et al. Relationship between bacterial load, species virulence, and transfusion reaction with transfusion of bacterially contaminated platelets. Clin Infect Dis. 2008;46:1214-1220. 44. Eder AF, Goldman M. How do I investigate septic transfusion reactions and blood donors with culture-positive PLT donations? Transfusion. 2011;51:1662-1668. 45. Benjamin RJ, Dy B, Warren R, et al. Skin disinfection with a singlestep 2% chlorhexidine swab is more effective than a two-step povidone-iodine method in preventing bacterial contamination of apheresis platelets. Transfusion. 2011;51:531538. 46. Li G, Rachmale S, Kojicic M, et al. Incidence and transfusion risk factors for transfusion-associated circulatory overload among medical intensive care unit patients. Transfusion. 2011;51:338-343

15