Los cuadernos de PYLO - Logstica Hospitalaria -

Modelo de Programacin Multi Objetivo en el Sistema de Remisin de Pacientes entre Hospitales de Bogot
W.J.Guerrero,C.A.Amaya, N.Velasco. UniversidaddelosAndes PYLO H20081 Julio2008

Los textos publicados en la serie de los informes de investigacin de la Universidad de los Andes slo comprometen la responsabilidad de sus autores

Modelo de Programacin Multi Objetivo en el Sistema de Remisin de Pacientes entre Hospitales de Bogot
William Guerrero*, Ciro Alberto Amaya, Ph. D*, Nubia Velasco, Ph. D*.
*Universidad de los Andes, Facultad de Ingeniera, Departamento de Ingeniera Industrial, {wi-guerr, ca.amaya, nvelasco }@uniandes.edu.co

RESUMEN: Un modelo de optimizacin multi-objetivo se propone para ser una ayuda a la toma de decisiones en busca de estandarizar el sistema de referencia de pacientes entre hospitales de Bogot. El modelo busca tambin respetar el derecho que tienen los pacientes a escoger una entidad de salud y las diferentes situaciones en las que se puede encontrar. Finalmente, un estudio retrospectivo fue realizado para evaluar las ventajas que este modelo ofrece contra el mtodo usado por el hospital basado en la experiencia de la enfermera. Esta comparacin concluye que hay importantes ventajas al usar este modelo pues se ofrecen beneficios que pueden ser observados en mejores opciones para los pacientes y atencin mdica ms rpida.

1. INTRODUCCIN La constitucin colombiana ha promulgado el derecho al llamado mnimo vital el cual busca garantizar que todos los colombianos tengan derecho a una serie de beneficios que se consideran necesarios para tener una vida digna. De esta manera, debemos preocuparnos si nuestro sistema de salud actual est en capacidad de responder a las necesidades mdicas de la poblacin y que en estados de emergencia como terremotos, incendios, ataques terroristas, etctera, podemos contar con las instituciones prestadoras de servicios de salud para atender a la poblacin afectada por estas calamidades de manera oportuna. Esta propuesta hace nfasis en la importancia del sistema de referencia y contrarreferencia en situaciones normales y de emergencia tal como lo define el Decreto No. 2759 del 11 de diciembre de 1991 al momento de garantizar el acceso universal a los servicios de salud para toda la poblacin de manera oportuna e integral como lo establece el artculo 3 del mismo decreto. Entonces, la logstica hospitalaria se ha definido como la gestin eficiente del flujo de materiales,

informacin y personas dentro de una institucin prestadora de servicios de salud si sta es vista como una organizacin integrada por procesos, proveedores, servicios y beneficiarios [1]. En este sentido, para este proyecto se elabor un sencillo aplicativo para el desarrollo de un modelo de optimizacin multi-objetivo que cumple la funcin de ser una ayuda a la toma de decisiones y estandarizacin del proceso de remisin de pacientes dentro del SIRC. Gracias a este aplicativo podemos concluir que es viable el desarrollo de propuestas que permitan la estandarizacin de los procesos y aplicacin de modelos que busquen la mejor asignacin de los recursos optimizando el beneficio que reciben los ciudadanos en sus servicios de salud. Es as como este trabajo est desarrollado con la intencin de incentivar el desarrollo de investigacin a nivel de ingeniera en el sistema de salud colombiano y generar conciencia sobre la importancia de la eficiencia en la reaccin de todos los agentes pertenecientes al rgimen de salud cuando la vida de un individuo est en riesgo.

2. PROBLEMA Y SITUACIN ACTUAL Cules son las consecuencias de un sistema de referencia ineficiente? Cul es la justificacin de los esfuerzos como los presentados en este trabajo? Es interesante ver los resultados obtenidos por la Divisin Cientfica de la Sociedad Colombiana de Anestesiologa y Reanimacin (SCARE) y el Fondo para Auxilio Solidario de Demandas (FEPASDE) [2] para los cuales se analizaron 856 procesos judiciales presentados entre el ao 2003 y primer semestre de 2004. Dicho estudio concluy que 2 procesos de cada 100 se relacionan con fallas en el Sistema de Referencia y Contrarreferencia en la modalidad de remisin. As mismo, el estudio concluye que las irregularidades presentadas hubiesen sido fcilmente evitadas si un sistema de calidad y un proceso de planeacin de operaciones apropiado hubiese sido implementado. El estudio llega a conclusiones relevantes para este proyecto y realiza importantes crticas al sistema de referencia y contrarreferencia en la medida en que analiza casos reales e identifica fallas concretas. Este nos permite tener un mejor entendimiento del funcionamiento real del sistema, en contraste con lo deseado en los estatutos vigentes. El estudio de SCAREFEPASDE analiza en primera instancia las causas de la muerte de 20 pacientes que eran remitidos dentro del sistema de referencia y contrarreferencia. La grfica 3.1 muestra que 11 de los 20 pacientes fallecieron debido a la inoportunidad de la remisin.
12 10 8 6 4 4 2 0
Inoportunidad Condiciones Desatencin Tardanza en de la remisin inadecuadas del arribo de traslado diagnstico de remisin

El hospital ha requerido que se trabaje en el problema de estandarizacin al proceso de la toma de la decisin del destino de la remisin de un paciente y los criterios que deben tenerse en cuenta en este proceso, debido a que anualmente remiten ms de 6.700 pacientes desde este hospital (ver tabla 3.1) y la complejidad de la decisin requiere de un sistema estndar que permita tener control sobre las remisiones dado que el hospital ser responsable de los pacientes hasta el momento en que son recibidos en la institucin receptora.

MES ENERO FEBRERO MARZO ABRIL MAYO JUNIO JULIO AGOSTO SEPTIEMB RE TOTAL

# Atencion es 9537 11627 11826 12328 12485 10932 11231 12737 12490 105193

# Remision es 603 689 824 711 965 754 677 723 769 6715

% remitid os 6,323% 5,926% 6,968% 5,767% 7,729% 6,897% 6,028% 5,676% 6,157% 6,384%

Falla Presentada
11

Tabla 3.1. Indicador de Resolutividad y remisiones del ao 2007 Fuente: Hospital oficina Autorizaciones

3 2

Grfico 3.1. Causas de muerte en 20 pacientes. Fuente: Casos de asesora tcnico cientfica FEPASDE 2003-primer semestre 2004

En el Hospital, un grave problema gira entorno a la falta de estandarizacin de los procesos de toma de decisiones cuando un paciente debe ser remitido dentro del Sistema Integral de Referencia y Contrarreferencia.

En primer lugar, los procesos de remisin pueden darse en tres formas diferentes. Desde la sala de urgencias o cuidados intensivos, dnde los pacientes no tienen la capacidad de salir por su propia cuenta del hospital que prest la atencin inicial; o desde consulta externa en dnde los pacientes tienen la capacidad de ir por sus propios medios al hospital donde han sido referenciados. El procedimiento por el que deben atravesar los pacientes en cada una de las formas es diferente por las medidas de control y el nivel de urgencia que se tiene en cada una. Esto implica unas pequeas variaciones al modelo original dependiendo de la situacin del paciente.

3. MARCO LEGAL Principalmente, el sistema de salud en Colombia es regido por lo decretado en la Ley 100 del 23 de Diciembre de 1993. En esta ley se cre el Sistema General de Seguridad Social en Salud (SGSSS) con el objetivo de desarrollar un sistema social ms integral capaz de garantizar el servicio de salud para todos los colombianos de forma ms descentralizada y por niveles de atencin. Es decir, el sistema garantiza a los

colombianos la atencin de urgencias en todo el territorio nacional, as como la libre escogencia de las instituciones prestadoras de servicios y de los profesionales que ofrezca su Entidad Prestadora de Servicios (E.P.S). Dichas EPS deben ser vigiladas por los entes territoriales y, para el caso de Bogot, la Secretara Distrital de Salud es la encargada de regular y vigilar que dichas entidades respeten los derechos de los usuarios.

Diagrama 4.1. Representacin del SGSSS y SIRC segn Ley 100 de 1993. Repblica de Colombia.

Igualmente, la ley le da independencia a los entes territoriales para organizar las Redes de Salud dentro de su territorio. Especficamente en Bogot, la Red de Salud est organizada y vigilada por la Secretaria Distrital de Salud. En adhesin a su independencia para organizar a los Hospitales del Distrito, la Secretara ha determinado que en Bogot han de existir 4 Sub-

Redes de Salud debido al gran tamao de la ciudad. Las Sub-redes estn establecidas geogrficamente as: Red Norte, Red Sur, Red Occidente y Red Centro-Oriente. Dentro de cada Red debe haber hospitales de todos los niveles de Atencin. El diagrama 4.2 representa el sistema de Redes de manera grfica:

Diagrama 4.2. Sistemas de Hospitales en Colombia. Ejemplo para Bogot. Colombia.

Finalmente, las Unidades Primarias de Atencin (UPA), Unidades Mdicas Ambulatorias (UMA) y Centros de Atencin Medica Inmediata (CAMI) son centros mdicos de bajo nivel que

deben estar bajo la administracin de un hospital de mayor nivel.

Formalmente, el DECRETO No. 2759 del 11 de Diciembre de 1991 define al Rgimen de Referencia y Contrarreferencia como el conjunto de normas tcnicas y administrativas que permiten prestar adecuadamente al usuario el servicio de salud, segn el nivel de atencin y grado de complejidad de los organismos de salud con la debida oportunidad y eficacia. Para ser claros, el termino REFERENCIA es descrito por el ARTICULO 2, Prrafo 2 de dicha ley, como el envo de usuarios o elementos de ayuda diagnstica por parte de las unidades prestatarias de servicios de salud, a otras instituciones de salud para atencin o complementacin diagnstica, que de acuerdo con el grado de complejidad den respuesta a las necesidades de salud. Igualmente, se define a la CONTRARREFERENCIA como la respuesta que las unidades prestatarias de servicios de salud receptoras de la referencia, dan al organismo o a la unidad familiar. Segn el decreto, la respuesta puede ser la contrarremisin del usuario con las debidas indicaciones a seguir o simplemente la informacin sobre la atencin recibida por el usuario en la institucin receptora. El mismo decreto resalta que la finalidad del sistema es el de facilitar la atencin oportuna e integral de usuario, as como el de garantizar el acceso universal de la poblacin al nivel de tecnologa y prestacin de servicios que el paciente requiera para garantizar sus derechos, pero al tiempo demandar por la utilizacin eficiente de los recursos del estado. 4. MARCO TERICO Para desarrollar un modelo de decisin del destino de una remisin, tenemos que identificar claramente al decisor. Como se mostr antes, es el paciente el que tiene el derecho de escoger la entidad y especialista en salud que quiera para responder a sus necesidades de salud. En este sentido, el modelo de toma de decisin debe incluir las preferencias de cada paciente a nivel individual. Entonces, se ha pensado en un modelo multi- objetivo que describa las funciones de utilidad de los pacientes. Regularmente, la toma de decisiones multicriterio tiene diversas aplicaciones y los mtodos de solucin permiten que el tomador de decisiones sea el que escoja entre un conjunto de decisiones finito y pequeo la opcin que ms satisface sus requerimientos [3]. Mehrdad Tamiz [4] resume diferentes mbitos en donde la

programacin multi-objetivo se ha aplicado con xito. Un problema de optimizacin se define como la bsqueda del mnimo o el mximo de una funcin, al que se le conoce como punto ptimo [5]. En los problemas multi objetivo, se busca alcanzar un nmero k finito de objetivos. Entonces, se buscar la mejor solucin para todos los objetivos propuestos. Primero definamos espacio de decisin y espacio objetivo (criterio) como lo hace Ehrgott [6]. El espacio de decisin es el espacio en el que est contenido el conjunto de posibilidades. Entonces, si queremos decidir el destino de una remisin, el espacio de decisin ser el conjunto de hospitales en Bogot. El espacio objetivo es el espacio que contiene los valores de las funciones objetivo. Por tanto, si se quiere minimizar la distancia entre hospitales, el espacio objetivo ser el conjunto de nmeros reales positivos dado que la distancia siempre ser un nmero real mayor o igual a cero. El caso ideal se encuentra cuando una solucin optimiza todos los objetivos planteados, esto se conoce como ptimo de Pareto y se origina el concepto de dominancia, pero en la mayora de los casos vamos a tener un conjunto de soluciones debido a objetivos contradictorios. Aqu entra en juego en concepto de tradeoff, en donde el decisor debe sacrificar el beneficio de un objetivo a cambio de obtener ms beneficio por optimizar un objetivo diferente. Es decir, Collette [5] define la relacin de dominancia de la siguiente manera: Definicin 5.1: Decimos que el vector domina al vector si: es al menos tan bueno como todos los objetivos, y es estrictamente mejor que menos un objetivo.

para para al

Entonces, aquellas soluciones que dominan a otras, y no son dominadas por ninguna otra solucin, son puntos ptimos de Pareto que conforman la frontera de Pareto, tradeoff surface o curvas de indiferencia. stas resultan ser las mejores posibilidades para el tomador de decisiones. En algunos casos, el tomador de la decisin estar dispuesto a deteriorar uno de los objetivos a cambio de mejorar otro, pero esta decisin est siempre a su discrecin.
5

Una importante tendencia en investigacin de operaciones son los desarrollos de mtodos de solucin basados en algoritmos evolucionarios que son heursticas que usan la seleccin natural como motor de bsqueda de soluciones a un problema. Estas herramientas han tenido reas de investigacin emergentes, entre ellas la optimizacin multi- objetivo [7]. El resultado de estas herramientas no es una nica solucin, sino todas las buenas soluciones que pertenecen a la curva de indiferencia y que son no-dominadas por otras soluciones factibles (conjunto de soluciones de Pareto). 5. REVISIN BIBLIOGRFICA En Colombia, la logstica hospitalaria es un tema relativamente nuevo. Antes de elaborar la propuesta se revisaron varios trabajos relacionados con el Sistema de Referencia y Contrarreferencia en Bogot y otros municipios en Colombia. El primero es elaborado por Rodrguez [8] en dnde lo que se buscaba era disear una red para comunicar a los hospitales en Bogot, de tal manera que se pudieran crear los canales de comunicacin entre las reas de urgencias de Bogot. Un segundo trabajo sobre el funcionamiento real del SIRC realizado por Urbano [9] buscaba diagnosticar el funcionamiento del sistema de referencia de pacientes entre dos instituciones que tenan convenio con la misma EPS. Los resultados de este estudio son: Existe un manual de procedimientos administrativos para el SIRC, pero el 100% de los funcionarios entrevistados desconoce la existencia del manual. No existe un sistema unificado de informacin. Sobre la respuesta del sistema de salud han habido varios trabajos que desde la ingeniera buscan mejorar la eficiencia de las ambulancias, hospitales y dems organismos involucrados. En el trabajo de Jiuh-Biing Sheu [10] se referencian varios problemas logsticos que han sido trabajados previamente como el trabajo de Kembell-Cook y Stephenson [11]. Adems, hay trabajos basados en programacin lineal que proponen optima asignacin de recursos en la planeacin de logstica de emergencias como los trabajos de Knott [12], Rathi et al. [13], Brown y

Vassiliou [14], Fiedrich et al. [15], Barbarosoglu et al. [16], y finalmente Ozdarmar et al. [17]. 6. METODOLOGA Se encontr que actualmente el Departamento de Telemedicina de la Universidad Distrital, desarrolla una plataforma para la asignacin de citas en lnea en todos los hospitales adscritos a la red de servicios de Bogot. Es uno de los primeros intentos que promete generar sistemas de informacin en tiempo real entre los hospitales de Bogot. Este sistema no est en capacidad de tomar la decisin del destino de la remisin, dejando este sub-proceso a cargo de una enfermera especializada. Para el modelo propuesto de toma de decisin, se tiene que tener en cuenta que las situaciones son diferentes para cada tipo de paciente. Es decir, si un paciente requiere una atencin de urgencias (servicios de medicina de urgencias) o una atencin electiva. As, separaremos el modelo principal para casos dnde el paciente es remitido por servicios electivos o por servicios de emergencia, pero en esencia son iguales y se resuelven de la misma forma. La metodologa usada para solucionar el modelo fue identificar en un primer momento las prioridades que comnmente tiene un paciente dadas las circunstancias en las que se encuentra. Con esto, se logran identificar objetivos primarios y objetivos secundarios. Para los pacientes que sean remitidos por procedimientos electivos, los objetivos primarios sern la minimizacin de la distancia a recorrer y el tiempo que deba esperar para ser atendido (oportunidad de cita). Como objetivos secundarios, estos pacientes querrn elegir un hospital que no requiera documentacin excesiva y trmites burocrticos que le hagan perder tiempo por dos razones: 1. Dados los convenios con su Entidad Promotora de Salud (EPS) y/o 2. Por el hecho de ser remitido desde un hospital sin convenio con el hospital de destino para la fcil transmisin del diagnstico y tratamiento. Para los pacientes remitidos para servicios de urgencias, las prioridades son diferentes. Ellos van a poder escoger el hospital ms cercano, aunque no tenga contrato con su EPS y pueda recibir atencin para estabilizar sus signos vitales, o al ms cercano que ofrezca servicios de urgencias y cuente con contrato con su EPS para recibir atencin inmediata sin tener que realizar
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una segunda referencia para recibir atencin integral a su patologa o trauma. Ahora, podemos generar la curva de indiferencia para eliminar todas aquellas soluciones de hospitales que no ofrecen una ventaja para el paciente pues son soluciones dominadas por aquellos que hacen parte del trade-off surface. Seguidamente, usamos los objetivos secundarios para dar recomendaciones al paciente sobre los potenciales beneficios que recibe por ir a aquel hospital que se caracteriza por minimizar los procedimientos burocrticos. Estos modelos, debe ser fciles de manejar y ser a prueba de errores porque no queremos tomar una decisin que no es factible para el paciente, Modelo 1 Procedimientos Electivos Objetivos: Sujeto a: Minimizar el Tiempo de espera por cita. Minimizar la distancia a recorrer. Minimizar los requisitos burocrticos para la atencin.

lo que producira una prdida de tiempo y recursos. Esto se puede dar porque hay enfermeras que no estn entrenadas en informtica y hay operadores del sistema que son invidentes. 7. MODELO A continuacin se explicar la estructura del modelo mostrando las diferencias para cuando el modelo sea aplicado a pacientes de procedimientos electivos o servicios de urgencias mdicas: Dado que administrativamente los hospitales no prestan todos sus servicios en la misma sede, es apropiado separar a las sedes de los hospitales y considerarlos como hospitales independientes. Modelo 2 Servicios de Urgencias Minimizar la distancia a recorrer. Minimizar los requisitos burocrticos para la atencin.

El hospital receptor debe prestar el servicio. La EPS del paciente debe autorizar el servicio. Destino de la remisin.

El hospital receptor debe prestar el servicio. El hospital receptor debe tener camas disponibles. La EPS del paciente debe autorizar el servicio. Destino de la remisin.

Decisin:

Tabla 8.1. Esquema de los modelos desarrollados.

7.1.

Formulacin Matemtica:

Sea IPS el conjunto de hospitales, indexado a i, l. Donde i, l = {1, 2, , M}. Sea tambin EPS el conjunto de entidades promotoras de salud, indexado a j, Donde j = {1, 2, , N}. Finalmente, sea S el conjunto de servicios de salud prestados por las IPS, indexado a k. Donde k = {1, 2, , P}. Cada IPS i ( i IPS) tiene asociadas un tiempo de oportunidad de cita Tci,k para cada uno de los servicios K (K S) que presta en una instalacin predeterminada. Entonces, se conocer el parmetro binario Q1i,k que tomar el valor de 1 en el caso en que la IPS i preste el servicio k, y 0 de lo contrario. Igualmente, el parmetro binario

Q2j,k,i tomar el valor de 1 en el caso en que la EPS j autorice la prestacin del servicio k en la IPS i, y 0 de lo contrario. Para las IPS que ofrecen los servicios de urgencias las 24 horas, se tiene asociado un nmero Di de camas disponibles. De la misma manera, se conoce el parmetro dl,i como la distancia euclediana entre el hospital l y el hospital i. Se conoce el parmetro Bi,j como el nivel de complicaciones que recibe el paciente que pertenece a la EPS j al ser remitido al hospital i en una escala de 1 10. Siendo 10 el grado de complicacin ms elevado, lo que implica que el paciente perder mucho tiempo en procedimientos burocrticos antes de recibir el servicio. Se conoce el parmetro Cli como el
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nivel de complicaciones que recibe el paciente que es remitido desde el hospital l al hospital i en una escala de 1-10, Siendo 10 el grado de complicacin ms elevado, lo que implica que el paciente perder mucho tiempo mientras espera que la IPS i verifique el diagnstico elaborado por la IPS l. Finalmente, cada paciente tendr asociado un parmetro binario k1 que tomar el valor de 1 en situaciones de alto riesgo, 0 de lo contrario. Sea xi la variable de decisin de binaria que tomar el valor de 1 si remitir al paciente al hospital i , contrario. Con esto, se presenta el continuacin: naturaleza se decide 0 en caso modelo a

procedimientos burocrticos que la IPS receptora de la remisin exige al paciente por ser remitido desde la IPS de origen. Las expresiones 10.5 a 10.8 son las restricciones tpicas del modelo. La restriccin 10.5 asegura que el paciente sea remitido a un hospital que tenga el servicio que es requerido por el paciente. La restriccin 10.6 busca asegurar que la EPS del paciente autorice el servicio requerido en el hospital al que es remitido. La restriccin 10.7 asegura, para pacientes sean remitidos a IPS que tengan camas disponibles. La restriccin 10.8 asegura que la naturaleza de la variable de decisin sea binaria. Las expresiones 10.9 y 10.10 son ejemplos de restricciones o beneficios especiales que deben tenerse en cuenta. Por ejemplo, para la semana en la que fue evaluado el modelo, la mquina de rayos x del CAMI de Jerusaln estaba daada. Tambin, cuando tenemos pacientes con alto riesgo que solicitan servicios, algunos hospitales ofrecen beneficios especiales como una oportunidad de cita menor. 8. ANLISIS DE RESULTADOS Se realiz con el aplicativo una serie de pruebas ex -post, donde se quiso comparar los resultados obtenidos por el modelo, con las decisiones tomadas por las enfermeras. Se analizaron los datos para el 22 de enero de 2008, en donde el hospital realiz un total de 30 remisiones. De estos 30 pacientes, 7 fueron remitidos a hospitales que representan soluciones que no pertenecan a la frontera de Pareto (23.33%), por tanto no existiran incentivos para haber tomado estas decisiones. Concretamente, los resultados de este estudio comparativo son los siguientes:
Medida Distancias [Km.] Tiempo [das] Desperdicio Total 12,98 46 Desperdicio Promedio 2,16 7,67 Potencial de Ahorro 46,2% 42%

Min f1 =
Min f 2

Tc x = d x
iIPS ik
iIPS li i
iIPS

k dado
l dado
j dado

(10.1)
(10.2)
(10 .2 )

Min f 3 =

B
iIPS

ij

xi

Min f 4 =

li

xi

l dado

(10.2)
(10 . 5 )
(10.6)

Sujeto a : Q 1 ik x i = 1
i IPS iIPS

k dado

Q2
i

jki

xi = 1 k , j dados
i

i IPS

D x 1 si k = Urgencias x i {0,1} i IPS

(10 .7 )

(10.8)

Ejemplos de restricciones o beneficios especiales:

x 20 = 0, si K = 18

Tc111 = 2, si K1 = 1

(10.9) (10.10)

Tabla 9.1. Resultados de estudio Ex post.

Las expresiones 10.1 a 10.4 representan los objetivos del modelo. Donde el objetivo 10.1 busca minimizar el tiempo en el cual el paciente se le dar la cita. Este objetivo slo es vlido para pacientes que solicitan servicios electivos. El objetivo 10.2 busca minimizar la distancia que debe recorrer el paciente para obtener los servicios. El objetivo 10.3 busca minimizar los procedimientos burocrticos que su EPS le exige por ir al hospital al que es remitido. Por ltimo, el objetivo 10.4 busca minimizar los

La tabla anterior nos indica que debido a las ineficiencias generadas por las malas decisiones tomadas por las enfermeras encargadas, en total los pacientes tuvieron que recorrer un total de 12.98 km adicionales a lo que podan haber recorrido de haber escogido siempre el hospital ms cercano. Adicionalmente, hubo un desperdicio de 46 das en total al comparar con la opcin de haber sido escogido siempre el hospital
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con menor oportunidad de cita. Lo que equivale a un exceso promedio en la distancia recorrida de 2.16km por paciente o una espera adicional promedio de 7.67 das. Finalmente, podemos concluir que para estos pacientes, hubo un potencial mximo de mejora en la distancia recorrida del 46.2%, mientras que se puede mejorar la oportunidad de cita en un 42% de haber sido usado este mtodo propuesto. 9. ANLISIS DE SENSIBILIDAD Pasa comprobar que el modelo propuesto es capaz de dar respuesta a diferentes situaciones y tiene un nivel de sensibilidad aceptable a los parmetros y datos de entrada, varias pruebas fueron hechas simulando diferentes situaciones y cambiando los parmetros de la distancia, oportunidad de cita y castigos. Los resultados se observan en las siguientes grficas:

elimine ningn elemento, como lo muestran las grficas 10.1 y 10.2. Un caso similar se presenta para la oportunidad de cita, en donde no se reportan cambios en la estructura de la frontera de Pareto para incrementos menores al 30%. Para los parmetros del castigo Bi,j y Cl,i tambin se hicieron pruebas de sensibilidad. Para pacientes que son remitidos por servicios electivos, la sensibilidad que tiene el modelo ante cambios en este parmetro es mnima porque no se usan para evaluar la frontera de Pareto, sino para dar recomendaciones. 10. CONCLUSIONES Y RECOMENDACIONES La principal ventaja que promete el aplicativo presentado junto con este trabajo es ofrecer al paciente una serie de opciones que optimizan sus preferencias, procurando mostrar slo aquellas opciones que generan los mayores beneficios y descartando las soluciones que son sub-ptimas. Adicionalmente, la programacin multi-objetivo nos ha permitido considerar que cada paciente tiene preferencias diferentes, se encuentra en situaciones diferentes y no todos eligen la misma opcin. Para hacer pruebas sobre el beneficio potencial que ofrecer este modelo al hospital, se realiz un estudio ex post para 30 remisiones realizadas el 22 de enero de 2008. El estudio concluy que 22.33% de los pacientes fueron remitidos a hospitales de manera sub-ptima. Para estas remisiones, el beneficio potencial se refleja en que el modelo encontr soluciones que les podan haber ahorrado en promedio el 46.2% de la distancia que recorrieron o el 42% en el tiempo que tuvieron que esperar para recibir la cita que requieren. Las principales recomendaciones que resultan de este proyecto son tres. La primera es que se ningn proyecto que involucre al SIRC puede descartar el hecho de que el paciente tiene el derecho a escoger sobre los servicios de salud que recibe. La segunda recomendacin es sobre el uso de tecnologas de informacin para crear los mecanismos de difusin de informacin que deben conocer todos los hospitales en tiempo real para tomar las mejores decisiones. La tercera, y ms importante, es sobre la centralizacin de este tipo de decisiones, dado que darle independencia a los hospitales para hacerlo requiere que cada uno invierta en recursos para adquirir equipos y
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Grficos 10.1. Anlisis Grfico 10.2 Anlisis de Sensibilidad

de

Sensibilidad

Los anlisis de sensibilidad, nos permiten concluir que para el parmetro de la distancia puede variar hasta en un 20% sin que se aada ni

entrenando personal asistencial en tareas de informtica. Dichos recursos no tienen mucha efectividad pues el personal asistencial no se especializa en informtica, tiene alta rotacin, y los hospitales en Colombia no tienen la infraestructura para mantener los equipos necesarios para estas situaciones. Lo mejor sera centralizar el proceso de remisiones del SIRC en un call center que rena toda la informacin actualizada y est en constante comunicacin telefnica o va radio-comunicacin con todos los hospitales de Bogot. 11. REFERENCIAS [1] S. Aguirre, C.A. Amaya, N. Velasco. Logstica Hospitalaria. Cuadernos de PyLo. P 2007 01. Universidad de Los Andes, Diciembre 2007. [2]Garca T., Cecilia. Sistema de Referencia y Contrarreferencia un viacrusis?. Revista Mdico-Legal. Vol 4, pp 34-40. (2004) [3]Romero, Carlos. Handbook of critical issues in goal programming. University of Crdoba. Pergamon Press. Espaa,1991. [4]Tamiz, Mehrdad. Multi-objective programming and goal programming: theories and applications. Berlin ; New York : Springer-Verlag. ISBN: 3540606629. 1958. [5] Collette, Yann. Siarry, Patrick. Multiobjetive optimization. Principles and case studies. School of Industrial and Manufacturig Science. France. ISBN: 3540-40182-2. 2003. [6] Ehrgott, Matthias. Multicriteria Optimization. Second Edition. Ed. Springer. New Zealand. ISBN: 3-54021398-8. 2005 [7] Abraham, Ajith. Jain, Lakhmi. Goldberg, Robert. Evolutionary Multiobjective Optimization. Theoretical Advances and Applications. Ed. Springer. ISBN: 1852337877. 2005 [8] Rodriguez, Shirley. Diseo de un sistema de informacin centralizado para la red telemtica de prestacin de servicios de salud de Bogot. Tesis de Grado. Departamento de Ingeniera Elctrica y electrnica. Facultad de Ingeniera de la Universidad de los Andes. 2007 [9]Urbano Caicedo, Rocio., Narvez, Cepeda Diego,. Gmez Lpez,.

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