274

Seccin 16: Diurticos

16.1 16.2 16.3 16.4 Diurticos tiacdicos.......................................................................275 Diurticos de asa ............................................................................277 Diurticos ahorradores de potasio ............................................278 Diurticos osmticos.....................................................................280

Formulario Modelo de la OMS 2004

275 Los diurticos aumentan la excrecin urinaria de agua y electrolitos y se administran para reducir el edema asociado a la insuficiencia cardaca, el sndrome nefrtico o la cirrosis heptica. Algunos diurticos se administran a dosis ms bajas para reducir la presin arterial elevada. Los diurticos osmticos estn indicados sobre todo para el tratamiento del edema cerebral, y tambin para reducir la presin intraocular elevada. Muchos diurticos aumentan el volumen de orina por inhibicin de la reabsorcin de iones de sodio y cloro en el tbulo renal; tambin modifican el intercambio renal de potasio, calcio, magnesio y urato. Los diurticos osmticos actan de manera distinta; producen un aumento del volumen de orina por un efecto osmtico. Aunque los diurticos de asa son los ms potentes, su duracin de accin es relativamente corta, mientras que los diurticos tiacdicos tienen una potencia moderada pero producen diuresis durante un perodo ms prolongado. Los diurticos ahorradores de potasio son relativamente dbiles. Los inhibidores de la anhidrasa carbnica son diurticos dbiles que raramente son utilizados por su efecto diurtico, y se administran principalmente para reducir la presin intraocular en el glaucoma (seccin 21.4.4). DESEQUILIBRIO ELECTROLTICO. Los efectos adversos del tratamiento diurtico son secundarios principalmente al desequilibrio hidroelectroltico inducido por los frmacos. La hiponatremia es un efecto adverso de todos los diurticos. El riesgo de hipopotasemia, que puede aparecer con los diurticos tiacdicos y los de asa, depende ms de la duracin de la accin que de la potencia, y es mayor con los tiacdicos que con los diurticos de asa (administrados a dosis equipotentes). Los diurticos ahorradores de potasio pueden producir hiperpotasemia. Tambin pueden producir otros trastornos electrolticos, como hipercalcemia (tiacidas), hipocalcemia (diurticos de asa) e hipomagnesemia (tiacidas y diurticos de asa). Los sntomas de desequilibrio hidroelectroltico son sequedad de boca, sed, alteraciones gastrointestinales (como nusea, vmitos), debilidad, letargia, somnolencia, agitacin, convulsiones, confusin, cefalea, dolores o calambres musculares, hipotensin (tambin hipotensin postural), oliguria, arritmias. EDAD AVANZADA. Los pacientes de edad avanzada son ms sensibles al desequilibrio electroltico que los ms jvenes. El tratamiento se debe iniciar con una dosis inicial ms baja del diurtico (a menudo alrededor de un 50% de la dosis de adulto) y despus se ajusta con cuidado segn la funcin renal, electrolitos en plasma y la respuesta diurtica.

16.1 Diurticos tiacdicos

Los diurticos tiacdicos, como la hidroclorotiacida, tienen una potencia moderada y actan por inhibicin de la reabsorcin de sodio y cloro al principio del tbulo contorneado distal. Producen diuresis en 1-2 horas

Formulario Modelo de la OMS 2004

276 tras la administracin por va oral y muchos tienen una duracin de accin de 12-24 horas. Los diurticos tiacdicos se utilizan en el tratamiento del edema asociado a la insuficiencia cardaca congestiva leve o moderada, disfuncin renal o enfermedad heptica; no obstante, las tiacidas no son eficaces en pacientes con funcin renal alterada (aclaramiento de creatinina menor de 30 ml por minuto). En caso de retencin hdrida grave, puede ser necesario un diurtico de asa. En la hipertensin, se administra un diurtico tiacdico a dosis bajas para reducir la presin arterial con muy poca alteracin bioqumica; el efecto teraputico mximo puede no observarse durante varias semanas. No se recomiendan dosis mayores, porque no necesariamente aumenta la respuesta hipotensora pero puede producir cambios notables en el potasio, magnesio, cido rico, glucosa y lpidos en plasma. Si un tiacdico en monoterapia no reduce la presin arterial de manera adecuada, se puede administrar en combinacin con otro antihipertensivo como un bloqueador beta-adrenrgico (seccin 12.3). Los diurticos tiacdicos reducen la excrecin urinaria de calcio, y este efecto se utiliza de manera ocasional en el tratamiento de la hipercalciuria idioptica en pacientes con litiasis de calcio. De manera paradjica, los diurticos tiacdicos se utilizan en el tratamiento de la diabetes inspida, porque en esta enfermedad reducen el volumen de orina. Los diurticos tiacdicos, especialmente a dosis altas, producen un incremento notable en la excrecin de potasio que puede producir hipopotasemia; sta es peligrosa en pacientes con enfermedad coronaria grave y los tratados con glucsidos cardacos. En caso de insuficiencia heptica, la hipopotasemia puede precipitar una encefalopata, sobre todo en la cirrosis alcohlica. Los diurticos ahorradores de potasio se utilizan como una alternativa ms eficaz a los suplementos de potasio para la prevencin de la hipopotasemia inducida por diurticos tiacdicos; sin embargo, los suplementos de potasio en cualquier formulacin rara vez son necesarios con las dosis ms bajas de diurticos utilizados para tratar la hipertensin. Hidroclorotiacida
La hidroclorotiacida es un diurtico tiacdico representativo. Hay varios frmacos alternativos Comprimidos, hidroclorotiacida 25 mg, 50 mg

Indicaciones: edema; diabetes inspida; hipertensin (vase tambin la seccin 12.3); insuficiencia cardaca (seccin 12.4) Contraindicaciones: alteracin renal o heptica grave; hiponatremia, hipercalcemia, hipopotasemia refractaria, hiperuricemia sintomtica; enfermedad de Addison Precauciones: alteracin renal (Apndice 4), alteracin heptica (Apndice 5); gestacin (Apndice 2), lactancia (Apndice 3); edad avanzada (reducir la dosis); puede producir hipopotasemia; puede agravar la diabetes mellitus y la gota; puede exacerbar un lupus eritematoso sistmico; porfiria; interacciones: Apndice 1 Posologa:

Formulario Modelo de la OMS 2004

277 Hipertensin, por va oral, ADULTOS 12,5-25 mg al da; EDAD AVANZADA inicialmente 12,5 mg al da Edema, por va oral, ADULTOS inicialmente 25 mg al da; se aumenta a 50 mg al da si es necesario; EDAD AVANZADA inicialmente 12,5 mg al da Edema grave en pacientes que no pueden tolerar los diurticos de asa, por va oral, ADULTOS hasta 100 mg o bien al da o bien a das alternos (mximo 100 mg al da) Efectos adversos: hipopotasemia, hipomagnesemia, hiponatremia, alcalosis hipoclormica (para los sntomas de desequilibrio hidroelectroltico, vanse las notas introductorias), hipercalcemia; hiperglucemia; hiperuricemia, gota; erupcin, fotosensibilidad; dislipemia; raramente, impotencia (reversible); alteraciones hematolgicas (como neutropenia, trombocitopenia); pancreatitis, colestasis intraheptica y reacciones de hipersensibilidad (neumonitis, edema pulmonar, reacciones cutneas graves); insuficiencia renal aguda

16.2 Diurticos de asa

Los diurticos de asa, o diurticos de techo alto, como la furosemida, son los ms potentes y rpidamente producen una diuresis intensa dependiente de la dosis de duracin relativamente corta. La furosemida por va oral produce diuresis en los 30-60 minutos de la administracin, con el efecto diurtico mximo en 1-2 horas. La accin diurtica dura 4-6 horas. La furosemida intravenosa produce diuresis a los 5 minutos, con el efecto diurtico mximo en 20-60 minutos y diuresis completa en 2 horas. Los diurticos de asa inhiben la reabsorcin desde el asa ascendente de Henle en el tbulo renal, y son tiles sobre todo en situaciones en las que es necesaria una diuresis eficaz y rpida, como la reduccin del edema pulmonar agudo secundario a insuficiencia ventricular izquierda. Tambin se utilizan para tratar el edema asociado a enfermedades renales o hepticas y se administran a dosis altas en el tratamiento de la oliguria por insuficiencia renal crnica. Los diurticos de asa pueden ser eficaces en pacientes que no responden a los diurticos tiacdicos. Debido a su duracin de accin ms corta, el riesgo de hipopotasemia puede ser menor con los diurticos de asa que con los diurticos tiacdicos; si es preciso, se pueden administrar diurticos ahorradores de potasio para la prevencin de la hipopotasemia. Los diurticos de asa pueden producir hipovolemia y un uso excesivo puede provocar deshidratacin grave con posibilidad de colapso circulatorio. La furosemida puede producir hiperuricemia y precipirar crisis de gota. La administracin de furosemida en una inyeccin o infusin rpida a dosis altas puede producir tinnitus e incluso sordera permanente. Furosemida
La furosemida es un diurtico de asa representativo. Hay varios frmacos alternativos Comprimidos, furosemida 40 mg

Formulario Modelo de la OMS 2004

278
Inyeccin (Solucin para inyeccin), furosemida 10 mg/ml, ampolla 2 ml

Indicaciones: edema; oliguria secundaria a insuficiencia renal Contraindicaciones: insuficiencia renal con anuria; estados precomatosos asociados a cirrosis heptica Precauciones: vigilancia de electrolitos sobre todo potasio y sodio; hipotensin; edad avanzada (reduzca la dosis); gestacin (Apndice 2), lactancia (Apndice 3); hay que corregir la hipovolemia antes de su administracin en la oliguria; alteracin renal (Apndice 4), alteracin heptica (Apndice 5); hipertrofia prosttica; porfiria; interacciones: Apndice 1 Posologa: Edema, por va oral, ADULTOS inicialmente 40 mg al da en pauta ascendente; mantenimiento, 20-40 mg al da; se puede aumentar a 80 mg al da o ms en caso de edema resistente; NIOS 1-3 mg/kg al da (mximo 40 mg al da) Edema agudo de pulmn, por inyeccin intravenosa lenta, ADULTOS 2050 mg, si es necesario se aumenta con incrementos de 20 mg cada 2 horas; si la dosis nica eficaz es mayor de 50 mg, considere administrar en infusin intravenosa lenta a una velocidad que no supere los 4 mg/minuto; NIOS 0,5-1,5 mg/kg al da (mximo 20 mg al da) Oliguria (tasa de filtrado glomerular inferior a 20 ml/minuto), por infusin intravenosa lenta a una velocidad que no supere los 4 mg/minuto, ADULTOS inicialmente 250 mg durante 1 hora; si la diuresis no es satisfactoria durante la hora despus de la primera dosis, infusin de 500 mg durante 2 horas despus, si no hay respuesta satisfactoria durante la hora despus de la segunda dosis, infusin de 1 g durante 4 horas; si no hay respuesta despus de la tercera dosis, probablemente se requiera dilisis
NOTA. La dosis se debe diluir en una cantidad adecuada de lquido de infusin, segn la hidratacin del paciente

Efectos adversos: hipopotasemia, hipomagnesemia, hiponatremia, alcalosis hipoclormica (para los sntomas de desequilibrio hidroelectroltico, vanse las notas introductorias), aumento de la excrecin de calcio, hipovolemia, hiperglucemia (pero con menor frecuencia que con los diurticos tiacdicos); aumento transitorio de las concentraciones plasmticas de colesterol y triglicridos; con menor frecuencia hiperuricemia y gota; raramente erupcin, fotosensibilidad, depresin de mdula sea (retire el tratamiento), pancreatitis (con dosis altas por va parenteral), tinnitus y sordera (con la administracin rpida de dosis altas por va parenteral y en alteracin renal; la sordera puede ser permanente si recibe otros frmacos ototxicos)

16.3 Diurticos ahorradores de potasio

Los diurticos ahorradores de potasio, como la amilorida y la espironolactona, son diurticos dbiles y reducen la excrecin de potasio Formulario Modelo de la OMS 2004

279 y aumentan la excrecin de sodio en el tbulo distal. La amilorida acta a las 2 horas tras la administracin oral, alcanza un pico en 6-10 horas y persiste durante unas 24 horas. La espironolactona, que antagoniza la aldosterona, tiene un inicio de accin relativamente lento y requiere 2-3 das para alcanzar el efecto diurtico mximo, y un perodo similar de 2-3 das para que cese la diuresis tras la suspensin del tratamiento. La amilorida se puede administrar en monoterapia, pero su principal indicacin es en combinacin con un diurtico tiacdico o de asa para preservar el potasio durante el tratamiento de la insuficiencia cardaca congestiva o la cirrosis heptica con ascitis. La espironolactona est indicada en el tratamiento del edema refractario secundario a insuficiencia cardaca, cirrosis heptica (con o sin ascitis), sndrome nefrtico y ascitis asociado a neoplasia. Se suele administrar con un diurtico tiacdico o de asa, para ayudar a preservar el potasio en los pacientes con riesgo de hipopotasemia. Una dosis baja de espironolactona es eficaz en pacientes con insuficiencia cardaca grave que ya reciben tratamiento con un IECA y un diurtico. La espironolactona se utiliza en el diagnstico y el tratamiento del hiperaldosteronismo primario; la correccin de la hipopotasemia y la hipertensin sugiere el diagnstico de presuncin. El efecto adverso ms grave de los diurticos ahorradores de potasio, como la amilorida o la espironolactona, es la hiperpotasemia, que puede ser grave. Es preferible evitar su uso o administrarlos con precaucin en pacientes con hiperpotasemia o con riesgo de presentarla, como los que presentan insuficiencia renal, los pacientes tratados con otros diurticos ahorradores de potasio y los que reciben IECA o suplementos de potasio. Amilorida, clorhidrato
Comprimidos, clorhidrato de amilorida 5 mg

Indicaciones: edema asociado a insuficiencia cardaca o cirrosis heptica (con ascitis), habitualmente con un diurtico tiacdico o de asa Contraindicaciones: hiperpotasemia; insuficiencia renal Precauciones: vigilancia de electrolitos, sobre todo potasio; alteracin renal (Apndice 4); diabetes mellitus; edad avanzada (reducir la dosis); gestacin y lactancia (Apndices 2 y 3); interacciones: Apndice 1 Posologa: Edema, administrada en monoterapia, por va oral, inicialmente 10 mg al da distribuidos en 1-2 tomas, ajustados segn la repuesta (mximo 20 mg al da) En combinacin con un diurtico tiacdico o de asa, por va oral, inicialmente 5 mg al da, y se aumenta a 10 mg si es necesario (mximo 20 mg al da) Efectos adversos: hiperpotasemia, hiponatremia (para los sntomas de desequilibrio hidroelectroltico, vanse las notas introductorias), diarrea, estreimiento, anorexia; parestesia, mareo, alteraciones psiquitricas o visuales menores; erupcin, prurito; aumento del nitrgeno ureico en sangre Espironolactona
Comprimidos, espironolactona, 25 mg

Formulario Modelo de la OMS 2004

280 Indicaciones: edema refractario en la insuficiencia cardaca congestiva; adyuvante a un IECA y un diurtico en la insuficiencia cardaca congestiva grave; sndrome nefrtico; cirrosis heptica con ascitis y edema; ascitis asociada a neoplasia; hiperaldosteronismo primario Contraindicaciones: gestacin (Apndice 2); lactancia; hiperpotasemia; hiponatremia; alteracin renal grave; enfermedad de Addison Precauciones: vigilancia del nitrgeno ureico en sangre y electrolitos en plasma (retire en caso de hiperpotasemia); edad avanzada (reducir la dosis); diabetes mellitus; alteracin renal (Apndice 4); alteracin heptica; porfiria; dosis altas carcinognicas en roedores; interacciones: Apndice 1 Posologa: Edema, por va oral, ADULTOS 100-200 mg al da, que se aumentan si es necesario a 400 mg al da en edema resistente; dosis de mantenimiento habitual 75-200 mg al da; NIOS inicialmente 3 mg/kg al da distribuidos en varias tomas Hiperaldosteronismo primario, por va oral, ADULTOS, diagnstico, 400 mg al da durante 3-4 semanas (vanse las notas anteriores); tratamiento preoperatorio, 100-400 mg al da; si no es adecuado en ciruga, dosis mnima eficaz para mantenimiento a largo plazo Adyuvante en la insuficiencia cardaca grave, por va oral, ADULTOS dosis habitual 25 mg al da Efectos adversos: hiperpotasemia, hiponatremia, acidosis hiperclormica, deshidratacin (para los sntomas de desequilibrio hidroelectroltico, vanse las notas introductorias); aumento transitorio del nitrgeno ureico en sangre; diarrea; ginecomastia, irregularidades menstruales; impotencia, hirsutismo, voz grave; erupcin, ataxia, fiebre, hepatotoxicidad

16.4 Diurticos osmticos

Los diurticos osmticos, como el manitol, se administran a dosis lo bastante altas para aumentar la osmolaridad del plasma y el lquido tubular renal. Los diurticos osmticos se utilizan para reducir o prevenir el edema cerebral, reducir la presin intraocular elevada o tratar el sndrome de desequilibrio. El manitol tambin est indicado para reducir la presin intraocular durante las crisis agudas de glaucoma. La reduccin de la presin del lquido cefalorraqudeo e intraocular se produce a los 15 minutos del inicio de la infusin y dura 3-8 horas despus de suspender la infusin; la diuresis se produce despus de 1-3 horas La sobrecarga circulatoria debida a la expansin de lquido extracelular es un efecto adverso grave del manitol; como consecuencia, en pacientes con reserva cardaca disminuida puede precipitar edema pulmonar, y en pacientes con flujo urinario inadecuado puede producir intoxicacin acuosa aguda. Manitol
Infusin (Solucin para infusin), manitol al 10%, 20%

Formulario Modelo de la OMS 2004

281 Indicaciones: edema cerebral; presin intraocular elevada (tratamiento de urgencia o antes de la ciruga) Contraindicaciones: edema pulmonar; hemorragia intracraneal (excepto durante craneotoma); insuficiencia cardaca congestiva grave; edema metablico con fragilidad capilar anormal; deshidratacin grave; insuficiencia renal (excepto si la dosis de prueba produce diuresis) Precauciones: vigilancia del equilibrio hidroelectroltico; vigilancia de la funcin renal Posologa:
Dosis de prueba si el paciente est oligrico o si la funcin renal es inadecuada, por infusin intravenosa, en una solucin al 20%, infusin de 200 mg/kg durante 3-5 minutos; se repite la dosis de prueba si la diuresis es menor de 30-50 ml/hora; si la respuesta es inadecuada tras una segunda dosis de prueba, hay que reevaluar al paciente

PRECAUCIONES FARMACUTICAS: Las soluciones que contienen ms del 15% de manitol pueden cristalizar durante el almacenamiento, los cristales se deben redisolver calentando la solucin antes de su administracin y si quedan cristales no se debe administrar la solucin; el equipo para la administracin intravenosa debe disponer de un filtro; el manitol no se debe administrar con sangre total ni a travs del mismo equipo de transfusin de la sangre

Aumento de la presin intracraneal o intraocular, por infusin intravenosa, infusin de una solucin al 20% durante 30-60 minutos, 0,25-2 g/kg Edema cerebral, por infusin intravenosa, infusin rpida de una solucin al 20%, 1 g/kg

Efectos adversos: desequilibrio hidroelectroltico (para los sntomas, vanse las notas introductorias); sobrecarga circulatoria, acidosis; edema pulmonar sobre todo en caso de reserva cardaca disminuida; escalofros, fiebre, dolor torcico, mareo, alteraciones visuales; hipertensin; urticaria, reacciones de hipersensibilidad; la extravasacin puede producir edema, necrosis cutnea, tromboflebitis; raramente, insuficiencia renal aguda (dosis altas)

Formulario Modelo de la OMS 2004