Texto 7 - Psicoterapia de Grupo - Teoria e prtica Irwin D. Yalom 1. OS FATORES TERAPUTICOS A terapia de grupo ajuda os pacientes? De fato, ajuda.

Um convincente corpus de pesquisas sobre seus resultados demonstra de maneira inequvoca que a terapia de grupo uma forma bastante efetiva de psicoterapia e que ela pelo menos igual psicoterapia individual em sua capacidade de proporcionar benefcios significativos. Como a terapia de grupo ajuda os pacientes? Uma questo ingnua, talvez, mas se pudermos respond-la com um certo grau de preciso e certeza, teremos nossa disposio um princpio organizacional central com o qual poderemos abordar os problemas mais provocantes e controversos da psicoterapia. Uma vez identificados, os aspectos cruciais do processo de mudana constituiro uma base racional para o terapeuta selecionar as tticas e estratgias necessrias para moldar a experincia de grupo, de modo a maximizar sua potncia com diferentes pacientes e em diferentes cenrios. Acredito que a mudana teraputica seja um processo enormemente complexo, que ocorre por uma interao intricada de experincias humanas, que chamarei de "fatores teraputicos". Existe uma vantagem considervel em se abordar o complexo pelo simples, o fenmeno total por seus processos componentes bsicos. Dessa forma, comeo descrevendo e discutindo esses fatores elementares. Segundo a minha perspectiva, linhas naturais dividem a experincia teraputica em 11 fatores primrios: 1. Instilao de esperana 2. Universalidade 3. Compartilhamento de informaes 4. Altrusmo 5. Recapitulao corretiva do grupo familiar primrio 6. Desenvolvimento de tcnicas de socializao 7. Comportamento imitativo 8. Aprendizagem interpessoal 9. Coeso grupai 10. Catarse 11. Fatores existenciais No restante deste captulo, discuto os primeiros sete fatores. Considero a aprendizagem interpessoal e a coeso grupai to importantes e complexas que trato delas separadamente,nos dois captulos seguintes. Os fatores existenciais so discutidos no Captulo 4, onde so mais bem compreendidos no contexto de outros materiais apresentados. A catarse est intrinsecamente entremeada com outros fatores teraputicos e tambm ser discutida no Captulo 4. As distines entre esses fatores so arbitrrias. Embora eu os discuta individualmente, eles so interdependentes e nenhum deles ocorre ou funciona separadamente. Alm disso, esses fatores podem representar diferentes partes do processo de mudana: alguns fatores (por exemplo, a autocompreenso) atuam no nvel da cognio; alguns (por exemplo, o desenvolvimento de tcnicas de socializao) atuam no nvel da mudana comportamental; alguns (por exemplo, a catarse) atuam no nvel da emoo; e alguns (por exemplo, a coeso) podem ser mais bem descritos como precondies para a mudana. Embora os mesmos fatores teraputicos operem em todos os tipos de grupos de terapia, sua interao e 1

importncia diferencial podem variar muito de grupo para grupo. Alm disso, devido a diferenas individuais, os participantes de um mesmo grupo beneficiam-se com diferentes conjuntos de fatores teraputicos. Tendo em mente que os fatores teraputicos so constructos arbitrrios, podemos considerar que eles proporcionam um mapa cognitivo para o estudante-leitor. Esse agrupamento dos fatores teraputicos no visto concretamente, e outros clnicos e pesquisadores chegaram a grupos de fatores diferentes e tambm arbitrrios. Nenhum sistema explicativo pode abranger toda a terapia. Em seu ncleo, o processo teraputico infinitamente complexo e no existe limite para o nmero de caminhos atravs da experincia. (Discutirei essas questes de maneira mais ampla no Captulo 4.) O inventrio de fatores teraputicos que proponho parte de minha experincia clnica, da experincia de outros terapeutas, e de pesquisas sistemticas relevantes. Entretanto, nenhuma dessas fontes est livre de questionamento. Nenhum membro de grupo ou lder de grupo inteiramente objetivo, e nossa metodologia de pesquisa muitas vezes incipiente e inaplicvel. Com os terapeutas de grupo, obtemos um inventrio variado e internamente inconsistente de fatores teraputicos (ver Captulo 4). Os terapeutas, que de maneira alguma so observadores desinteressados ou imparciais, investem tempo e energia considerveis para aprender e dominar determinada abordagem teraputica, fazendo com que suas respostas sejam estipuladas por sua escola de convico. Mesmo entre terapeutas que compartilham da mesma ideologia e falam a mesma lngua pode no haver consenso quanto s razes pelas quais os pacientes melhoram. Na pesquisa sobre grupos de encontro, meus colegas e eu aprendemos que muitos lderes de grupos bem-sucedidos atriburam seu sucesso a fatores que eram irrelevantes para o processo de terapia. Por exemplo, a tcnica do hot-seat (desenvolvida por Fritz Perls, fundador da terapia gestalt, na qual um paciente senta-se no centro do crculo, enquanto o lder e os outros membros do grupo concentram-se nele por um longo perodo de tempo), ou exerccios no-verbais, ou o impacto direto da pessoa do terapeuta (ver Captulo 16) .3 Mas isso no nos surpreende. A histria da psicoterapia est cheia de terapeutas que eram efetivos, mas no pelas razes que supunham. Em outras pocas, ns terapeutas jogamos as mos aos cus em espanto. Quem nunca teve um paciente que tenha tido vastas melhoras por razes inteiramente obscuras? Ao final de uma terapia de grupo, os participantes podem fornecer dados sobre os fatores teraputicos que consideravam mais e menos proveitosos. Ainda assim, sabemos que essas avaliaes sero incompletas e sua preciso, limitada. Ser que os membros do grupo talvez no se concentrem principalmente em fatores superficiais e omitam alguma fora curativa profunda que possa estar alm de sua conscincia? Ser que.suas respostas no sero influenciadas por uma variedade de fatores difceis de controlar? inteiramente possvel, por exemplo, que suas vises possam ser distorcidas pela natureza de sua relao com o terapeuta ou com o grupo. (Uma equipe de pesquisadores demonstrou que quando pacientes foram entrevistados quatro anos depois da concluso da terapia, eles estavam muito mais aptos para comentar aspectos teis ou prejudiciais de sua experincia com o grupo do que quando entrevistados imediatamente aps a sua concluso.) A pesquisa tambm mostrou, por exemplo, que os fatores teraputicos valorizados por membros do grupo podem ser amplamente diferentes dos citados pelos seus terapeutas ou observadores do grupo, uma observao feita tambm na psicoterapia individual. Alm disso, muitos fatores de confuso influenciam a avaliao do paciente sobre os fatores teraputicos: por exemplo, o tempo em tratamento e o nvel de funcionamento.do paciente, o tipo de grupo (ou seja, se externo, interno, hospital-dia, terapia breve), a idade e o diagnstico do paciente, e a ideologia do lder 2

do grupo. Outro fator que complica a busca por fatores teraputicos comuns o nvel em que diferentes membros do grupo percebem e experimentam o mesmo evento de diferentes maneiras. Determinada experincia pode ser importante ou proveitosa para alguns e no trazer conseqncias ou at ser prejudicial para outros. Apesar dessas limitaes, os relatos dos pacientes so uma fonte rica e relativamente intocada de informaes. Afinal, a sua experincia, sua apenas, quanto mais nos afastamos da experincia dos pacientes, mais ilativas so as nossas concluses. Certamente, existem aspectos do processo de mudana que operam fora da conscincia do paciente, mas isso no significa que devamos desconsiderar aquilo que os pacientes dizem. Existe uma arte para obter os relatos dos pacientes. Questionrios para preencher ou de escolha proporcionam dados facilmente, mas muitas vezes no conseguem captar as nuances e a riqueza da experincia dos pacientes. Quanto mais o questionador puder entrar no mundo de experincias do paciente, mais lcido e significativo se torna o relato da experincia da terapia. At onde consegue suprimir tendncias pessoais e evitar influenciar as respostas do paciente, o terapeuta se torna o questionador ideal: o terapeuta confivel e entende mais do que qualquer um o mundo interno do paciente. Alm das vises dos terapeutas e relatos dos pacientes, existe um terceiro mtodo importante de avaliar os fatores teraputicos: a abordagem de pesquisa sistemtica. A estratgia de pesquisa mais comum correlacionar variveis internas da terapia com o seu resultado. Descobrindo quais variveis esto significativamente relacionadas com variveis bem-sucedidas, pode-se estabelecer uma base razovel para comear a delinear os fatores teraputicos. Todavia, existem muitos problemas inerentes a essa abordagem: a mensurao do resultado j uma confuso metodolgica, e a seleo e mensurao de variveis internas da terapia so igualmente problemticas. Todos esses mtodos derivaram os fatores teraputicos discutidos neste livro. Ainda assim, no considero essas concluses definitivas. Em vez disso, ofereo-as como diretrizes provisrias, que podem ser testadas e aprofundadas por outros pesquisadores clnicos. De minha parte, estou satisfeito de que eles so derivados das melhores evidncias disponveis no momento e que constituem a base de uma abordagem efetiva terapia. INSTILAO DE ESPERANA A instilao e a manuteno da esperana so cruciais em qualquer psicoterapia. A esperana no apenas necessria para manter o paciente em terapia para que outros fatores teraputicos possam ter efeito, como a f em um modo de tratamento pode em si j ser terapeuticamente efetivai Diversos estudos demonstraram que uma expectativa elevada de ajuda antes de comear a terapia est significativamente correlacionada com um resultado positivo. Considere tambm a quantidade de dados que documentam a eficcia da cura pela f e o tratamento com placebo - terapias mediadas inteiramente pela esperana e pela convico. mais provvel que a psicoterapia tenha um resultado positivo quando o paciente e o terapeuta tiverem expectativas semelhantes para o tratamento. O poder das expectativas estende-se alm da imaginao apenas. Estudos recentes com imagem demonstram que o placebo no inativo, mas pode ter um efeito psicolgico direto sobre o crebro.
Podemos avaliar melhor os resultados da terapia de um modo geral do que mensurando as relaes entre essas variveis de processo e resultados. Kivlighan e colaboradores desenvolveram uma escala promissora, a Escala de Grupo de Ajuda de Impacto, que tenta capturar a totalidade do processo teraputico de grupo de um modo multidimensional, que abranja tarefas teraputicas e relaes teraputicas, bem como variveis relacionadas com o processo, o cliente e o lder do grupo.

Os terapeutas de grupo podem capitalizar esse fator, fazendo o que podem para aumentar a crena e a confiana dos pacientes na eficcia do modelo de grupo. Essa tarefa inicia antes do grupo comear, na orientao pr-grupo, na qual o terapeuta refora expectativas positivas, corrige preconceitos negativos e apresenta uma explicao lcida e poderosa das propriedades curativas do grupo. (Ver Captulo 10 para uma discusso completa do procedimento de preparao pr-grupo.) A terapia de grupo no apenas se baseia nos efeitos gerais das expectativas positivas sobre a melhora, como tambm se beneficia como uma fonte de esperana que nica do formato de grupo. Os grupos de terapia invariavelmente contm indivduos que esto em pontos diferentes ao longo de um continuum de enfrentamento e colapso. Assim, cada membro tem um contato considervel com outros - muitas vezes indivduos com problemas semelhantes - que melhoraram como resultado da terapia/Muitas vezes, ouvi pacientes comentarem ao final de sua terapia de grupo o quanto foi importante para eles observar a melhora dos outros. Notavelmente, a esperana pode ser uma fora poderosa, mesmo em grupos de indivduos que combatem um cncer avanado e que perdem membros estimados do grupo para a doena. A esperana flexvel - ela se redefine para se encaixar em parmetros imediatos, tornando-se esperana de conforto, de dignidade, de conexo com outros membros ou de reduo do desconforto fsico. Os terapeutas de grupo no devem, de maneira alguma, isentar-se de explorar esse fator, chamando ateno periodicamente para s melhoras que os membros fizeram. Se eu receber recados de membros que tiveram trmino recente informando-me de suas melhoras continuadas, fao questo de compartilhar isso com o grupo atual. Os membros antigos do grupo muitas vezes assumem essa funo, oferecendo testemunhos espontneos a membros novos e cticos. Pesquisas mostraram que tambm vital que os terapeutas acreditem em si mesmos e na eficcia de seu grupo. Sinceramente, creio que sou capaz de ajudar cada paciente motivado que esteja disposto a trabalhar com o grupo por pelo menos seis meses. Em meus primeiros encontros individuais com os pacientes, compartilho essa convico com eles e tento imbu-los de meu otimismo. Muitos dos grupos de auto-ajuda - por exemplo, para pais enlutados, homens que agridem, vtimas de incesto e pacientes de cirurgia cardaca - enfatizam amplamente a instilao de esperana. Uma parte importante dos encontros do Recovery, Inc. (para pacientes psiquitricos atuais e passados) e do Alcolicos Annimos dedica-se a testemunhos. A cada encontro, os membros do Recovery, Inc. contam incidentes potencialmente estressantes, nos quais evitam a tenso, aplicando seus mtodos, e membros bem-sucedidos do Alcolicos Annimos contam suas histrias de queda e resgate pelo AA. Um dos pontos fortes do Alcolicos Annimos o fato de que os liderei so todos alcolicos - inspirao viva para os outros. Os programas de tratamento para abuso de substncias geralmente mobilizam a esperana dos participantes, usando dependentes de drogas recuperados como lderes de grupo. Os membros recebem inspirao, levantando- se as expectativas, pelo contato com aqueles que j percorreram o mesmo caminho e encontraram o caminho de volta. Uma abordagem semelhante usada para indivduos com doenas mdicas crnicas, como artrite e doenas cardacas. Esses grupos de automanejo usam membros treinados para estimular os outros membros a enfrentarem ativamente as suas condies mdicas. A inspirao que os participantes proporcionam aos seus pares resulta em melhoras substanciais em resultados mdicos, reduz os custos do cuidado de sade, promove o sentido de auto-eficcia do 4

indivduo e muitas vezes torna as intervenes de grupo superiores s terapias individuais. UNIVERSALIDADE Muitos indivduos comeam a terapia com o pensamento perturbador de que so singulares em sua desgraa, que apenas eles tm certos problemas, pensamentos, impulsos e fantasias assustadores e inaceitveis. claro que existe um ncleo de verdade nessa noo, pois a maioria dos pacientes tem uma constelao inusitada de estressores graves em suas vidas e periodicamente inundada por material apavorante que vazou de seu inconsciente. At um certo grau, isso verdade para todos ns, mas muitos pacientes, devido ao seu isolamento social extremo, tm um sentido elevado de singularidade. Suas dificuldades interpessoais impedem a possibilidade de uma intimidade profunda. Na vida cotidiana, eles no aprendem sobre as experincias e os sentimentos anlogos dos outros e no se valem da oportunidade de confidenciar e finalmente ser validados e aceitos por outras pessoas. Na terapia de grupo, especialmente nos primeiros estgios, a invalidao dos sentimentos de singularidade de um paciente uma poderosa fonte de alvio. Aps ouvir outros membros revelarem preocupaes semelhantes s suas, os pacientes relatam sentir-se mais em contato com o mundo e descrevem o processo como uma experincia "bem-vinda para a raa humana". Colocado de forma simples, o fenmeno encontra expresso no clich "estamos todos no mesmo barco" ou talvez, de forma mais ctica, "a misria adora companhia". No existe um ato ou pensamento humano que esteja completamente fora da experincia das outras pessoas. J ouvi membros de grupos revelarem atos como incesto, tortura, roubo, peculato, homicdio, tentativa de suicdio e fantasias de natureza ainda mais desesperada. Invariavelmente, eu observava outros membros de grupos aceitarem esses mesmos atos como dentro dos limites de suas prprias possibilidades, muitas vezes seguindo pela porta da revelao aberta pela confiana ou pela coragem de um membro do grupo. Tempos atrs, Freud observou que os tabus mais firmes (novamente incesto e parricdio) foram precisamente construdos porque esses mesmos impulsos fazem parte da natureza mais profunda do ser humano. E essa forma.de ajuda no se limita terapia de grupo. A universalidade tambm desempenha um papel na terapia individual, embora, neste formato, haja menos oportunidade para validao consensual, medida que os terapeutas decidem restringir o seu grau de transparncia pessoal. Durante as 600 horas de minha prpria anlise, tive um encontro pessoal marcante com o fator teraputico da universalidade. Ele ocorreu quando eu estava descrevendo meus sentimentos extremamente ambivalentes com relao minha me. Fiquei bastante perturbado com o fato de que, apesar de meus fortes sentimentos positivos, tambm me senti acossado por sentimentos de morte por ela, assim como resisti a herdar parte do que era dela. Meu analista simplesmente respondeu "que parece ser a forma como nos construmos". Essa declarao sincera no apenas me trouxe considervel alvio, como possibilitou que eu explorasse minha ambivalncia em grande profundidade. Apesar da complexidade dos problemas humanos, certos denominadores comuns so claramente evidentes entre os indivduos, e os membros de um grupo teraputico logo percebem suas semelhanas. Um exemplo ilustrativo: por muitos anos, solicitei a membros de grupos-T (que no so pacientes - formados principalmente por estudantes de medicina, residentes psiquitricos, enfermeiros, tcnicos psiquitricos e voluntrios da Peace Corps; ver Captulo 16) para participarem de uma tarefa "secreta", na qual deveriam escrever, em uma tira de papel e de forma annima, a coisa que estavam menos inclinados a compartilhar com o 5

grupo. Os segredos se mostravam notavelmente semelhantes, com alguns temas importantes predominando. O segredo mais comum era a convico profunda de uma inadequao, bsica - um sentimento de ser basicamente incompetente, de ter sido um blefe ao longo da vida. O prximo em freqncia um sentido profundo de alienao interpessoal - ou seja, apesar das aparncias, no se deve, ou no se pode, cuidar ou amar outra pessoa; A terceira categoria mais freqente alguma variedade de segredo sexual. Essas preocupaes importantes de no-pacientes so qualitativamente as mesmas em indivduos que buscam ajuda profissional. Quase invariavelmente, nossos pacientes experimentam uma profunda preocupao com seu sentido de valor e sua capacidade de se relacionar com os outros. Alguns grupos especializados, compostos de indivduos para os quais o segredo tem sido um fator especialmente importante e de isolamento, enfatizam particularmente a universalidade. Por exemplo, grupos estruturados de curta durao para pacientes bulmicos tm em seu protocolo uma forte exigncia de auto-revelao, especialmente quanto a atitudes para com a imagem corporal e narrativas detalhadas dos rituais alimentares e prticas de purga de cada membro. Com raras excees, os pacientes expressam grande alvio ao descobrirem que no esto ss, que os outros compartilham os mesmos dilemas e experincias de vida. Os membros dos grupos de abuso sexual tambm se beneficiam consideravelmente com a experincia de universalidade. Uma parte integral desses grupos o compartilhamento ntimo, muitas vezes pela primeira vez na vida de cada membro, dos detalhes do abuso e da devastao interna que sofreram como conseqncia. Os membros desses grupos podem encontrar outros que sofreram semelhantes violaes quando crianas, que no foram responsveis pelo que lhes aconteceu, e que tambm sofreram sentimentos profundos de vergonha, culpa, raiva e impureza. O sentido de universalidade muitas vezes um passo fundamental na terapia de pacientes sobrecarregados pela vergonha, estigma e culpa, por exemplo, pacientes com HIV/AIDS ou aqueles que lidam com as conseqncias de um suicdio. Os membros de grupos homogneos podem falar uns dos outros com uma autenticidade poderosa que vem de sua experincia em primeira mo, de maneiras que os terapeutas talvez no consigam fazer. Por exemplo, uma vez, supervisionei um terapeuta, de 35 anos, que estava liderando um grupo de homens deprimidos na faixa entre os 70 e os 80 anos. Em um certo ponto, um homem de 77 anos, que havia perdido a esposa recentemente, expressou sentimentos suicidas. O terapeuta hesitou, temendo que qualquer coisa que pudesse dizer parecesse ingnua. Ento, um membro do grupo de 91 anos falou e descreveu como havia perdido sua esposa aps 60 anos de casamento, e como havia mergulhado em um desespero suicida e havia, finalmente, se recuperado e retornado vida. Essa declarao teve repercusso profunda e no foi ignorada facilmente. Em grupos multiculturais, talvez os terapeutas necessitem prestar particular ateno ao fator clnico da universalidade. Minorias culturais em um grupo predominantemente branco podem sentir-se excludas por causa de atitudes culturais diferentes para com a revelao, as interao e a expresso afetiva. Os terapeutas devem ajudar o grupo a ultrapassar o foco em diferenas culturais concretas para respostas transculturais - ou seja, universais - a situaes e tragdias humanas. Ao mesmo tempo, os terapeutas devem estar agudamente conscientes
Existem diversos mtodos para usar essas informaes no trabalho do grupo. Uma tcnica efetiva redistribuir os segredos annimos aos membros, cada um recebendo o segredo do outro. Cada membro ento l o segredo em voz alta e revela como se sente ao guardar esse segredo. Esse mtodo geralmente se mostra uma demonstrao valiosa de universalidade, empada e da capacidade dos outros de entender.

dos fatores culturais em jogo. Os profissionais da sade mental muitas vezes no possuem o conhecimento dos fatos culturais da vida que so necessrios para trabalhar de maneira efetiva com membros culturalmente diversos. imperativo que os terapeutas aprendam o mximo possvel sobre as culturas dos pacientes, bem como de seu vnculo ou alienao com a sua cultura. A universalidade, como outros fatores teraputicos, no possui limites ntidos, mesclando-se com outros fatores teraputicos. medida que os pacientes percebem sua semelhana com os outros e compartilham suas mais profundas preocupaes, eles se beneficiam ainda mais da catarse que acompanha a terapia e da aceitao dos outros membros (ver Captulo 3 sobre a coeso grupal). COMPARTILHAMENTO DE INFORMAES Na categoria geral do compartilhamento de informaes, incluo a instruo didtica sobre a sade mental, doenas mentais e a psicodinmica geral fornecida pelos terapeutas, bem como o aconselhamento, as sugestes ou a orientao direta do terapeuta ou outros membros do grupo. Instruo didtica A maioria dos participantes, na concluso de uma terapia de grupo interacional bemsucedida, aprende muito sobre o funcionamento psquico, o significado dos sintomas, a dinmica interpessoal e de grupo e o processo da psicoterapia. De um modo geral, o processo educacional implcito. A maioria dos terapeutas de grupo no oferece instruo didtica explcita em terapia de grupo interacional. Todavia, ao longo da ltima dcada, muitas abordagens de terapia de grupo fizeram da instruo formal, ou psicoeducao, uma parte importante do programa. Um dos precedentes histricos mais poderosos para a psicoeducao pode ser encontrado na obra de Maxwell Jones, que, em seu trabalho com grupos grandes na dcada de 1940, palestrava para seus pacientes por trs horas por semana a respeito da estrutura, do funcionamento e da relevncia do sistema nervoso para os sintomas psiquitricos e a deficincia. Marsh, que escreveu na dcada de 1930, tambm acreditava na importncia da psicoeducao e de aulas organizadas para seus pacientes, completadas com palestras, tarefas de casa e notas. O Recovery, Inc., o mais antigo e maior programa de auto-ajuda do pas para pacientes psiquitricos atuais e ex-pacientes, organizado basicamente ao longo de linhas didticas. Fundada em 1937 por Abraham Low, essa organizao tem mais de 700 grupos operando hoje. A participao voluntria e os lderes nascem dos membros. Embora no haja orientao profissional formal, a conduo dos encontros foi altamente estruturada pelo Dr. Low. Partes de seu livro, Mental Health Through Will Training, so lidas em voz alta e discutidas a cada reunio. A doena psicolgica explicada com base em alguns princpios simples, que os membros memorizam - por exemplo, o valor de "identificar" comportamentos problemticos e autodestrutivos; que os sintomas neurticos so perturbadores, mas no perigosos; que a tenso intensifica e mantm o sintoma e deve ser evitada; que o uso do livre arbtrio do indivduo, a soluo para os dilemas do paciente nervoso. Muitos outros grupos de auto-ajuda enfatizam o compartilhamento de informaes. Grupos como os para adultos sobreviventes ao . incesto, pais annimos, jogadores annimos, apoio aos pacienteis com cncer, pata pais sem parceiros e para pessoas solitrias estimulam 7

a troca de informaes entre os membros e freqentemente convidam especialistas para falar ao grupo. O ambiente do grupo onde a aprendizagem ocorre importante. O contexto ideal de parceria e colaborao, ao invs de prescrio e subordinao: A literatura recente da terapia de grupo tem descries abundantes de grupos especializados para indivduos que tm algum transtorno especfico ou que enfrentam alguma crise decisiva em suas vidas - por exemplo, transtorno de pnico, obesidade, bulimia, adaptao aps o divrcio, herpes, doena coronariana, pais de crianas que sofreram abuso sexual, homens violentos, luto, HIV/AIDS, disfunes sexuais, estupro, adaptao autoimagem aps mastectomia, dor crnica, transplante de rgos e preveno de recadas da depresso. Alm de oferecerem apoio mtuo, esses grupos geralmente envolvem um componente, psicoeducacional, oferecendo instruo explcita sobre a natureza da doena ou do problema do paciente e examinando as concepes errneas e respostas autodestrutivas sua doena. Por exemplo, os lderes de um grupo para pacientes com transtorno de pnico descrevem a causa fisiolgica dos ataques de pnico, explicando que o estresse e a excitao aumentam o fluxo de adrenalina, que pode resultar em hiperventilao, falta de ar e tontura. O paciente interpreta os sintomas incorretamente, de maneira que apenas os exacerba ("estou morrendo" ou "estou enlouquecendo"), perpetuando assim um crculo vicioso. Os terapeutas discutem a natureza benigna dos ataques de pnico e oferecem instruo sobre como produzir um ataque leve e como preveni-lo. Eles fornecem instrues detalhadas sobre tcnicas de respirao adequada e relaxamento muscular progressivo. Os grupos muitas vezes so cenrios adequados para se ensinarem novas abordagens de reduo do estresse baseadas em meditao e concentrao. Aplicando um foco disciplinado, os membros aprendem a se tornar observadores esclarecidos, receptivos e imparciais de seus pensamentos e sentimentos e a reduzir o estresse, a ansiedade e a vulnerabilidade depresso. Os lderes de grupos para pacientes HIV-positivo freqentemente fornecem informaes mdicas considerveis relacionadas com as doenas e ajudam a corrigir os temores irracionais e as concepes errneas dos membros sobre a infeco. Eles tambm podem aconselhar os outros membros com relao a mtodos para informar outras pessoas sobre sua condio e moldar um estilo de vida que provoque menos culpa. Os lderes de grupos para o luto podem proporcionar informaes sobre o ciclo natural do luto, para ajudar os membros a entender que existe uma seqncia de dor, pela qual esto progredindo, e que a sua perturbao ter uma reduo natural e quase inevitvel, medida que avanarem atravs dos estgios dessa seqncia. Os lderes podem ajudar os pacientes a prever, por exemplo, a angstia aguda que sentem a cada data importante (feriados, aniversrios e outras comemoraes) durante o primeiro ano de luto. Grupos psicoeducacionais para mulheres com cncer de mama primrio fornecem aos membros informaes sobre a sua doena, opes de tratamento e riscos futuros, bem como recomendaes para um estilo de vida mais saudvel. A avaliao do resultado desses grupos mostra que os participantes apresentam benefcios psicossociais significativos e duradouros. A maioria dos terapeutas de grupo usa alguma forma de orientao antecipatria para os pacientes que iniciam a situao assustadora do grupo de psicoterapia, como uma sesso preparatria, visando esclarecer importantes razes para disfunes psicolgicas e proporcionar instrues em mtodos de auto-explorao. Prevendo os medos dos pacientes, proporcionando-lhes uma estrutura cognitiva, ajudamo-os a enfrentar de forma mais efetiva o choque cultural que podem encontrar quando entram para o grupo de terapia (ver Captulo 10). 8

Dessa forma, a instruo didtica empregada de vrias maneiras na terapia de grupo: para transferir informaes, alterar padres de pensamento destrutivos, estruturar o grupo, explicar o processo da doena. Essa instruo muitas vezes funciona como a fora de ligao inicial para o grupo, at que outros fatores teraputicos entrem em operao. Contudo, a explicao e o esclarecimento j funcionam em parte como agentes teraputicos." Os seres humanos sempre abominaram a incerteza e, atravs das eras, tentaram organizar o Universo, fornecendo explicaes, principalmente religiosas ou cientficas. A explicao de um fenmeno o primeiro passo para o seu controle. Se uma erupo vulcnica causada por um deus descontente, ento, pelo menos, existe esperana de agradar ao deus. Frieda Fromm-Reichman enfatiza o papel que a incerteza tem de produzir ansiedade. A conscincia de no ser o prprio piloto, afirma ela, de que as prprias percepes e comportamentos so controlados por foras irracionais, uma fonte comum e fundamental de ansiedade. Em nosso mundo contemporneo, somos forados a confrontar o medo e a ansiedade com freqncia. Em particular, os eventos de 11 de setembro de 2001 colocaram essas emoes perturbadoras em primeiro plano de forma mais clara na vida das pessoas. extremamente importante confrontar ansiedades traumticas com um enfrentamento ativo (por exemplo, envolvendo-se na vida, falando abertamente e proporcionando, apoio mtuo), ao contrrio de ceder a um retraimento desmoralizado. No apenas essas respostas agradam ao nosso senso comum, mas, como demonstra a pesquisa neuro-biolgica contempornea, essas formas de enfrentamento ativo estimulam importantes circuitos neurais no crebro que ajudam a regular as reaes de estresse do corpo. E isso que ocorre com os pacientes em psicoterapia: o medo e a ansiedade que provm da incerteza da fonte, do significado e da gravidade dos sintomas psiquitricos podem causar uma disforia to grande que a explorao efetiva se torna muito mais difcil. A instruo didtica, por proporcionar estrutura e explicao, tem valor intrnseco e merece um lugar em nosso repertrio de instrumentos teraputicos (ver Captulo 5). Aconselhamento direto Ao contrrio da instruo didtica explcita do terapeuta, o aconselhamento direto dos membros ocorre sem exceo em cada grupo de terapia. Em grupos de terapia interacional dinmica, ela invariavelmente faz parte da vida inicial do grupo e ocorre com tal regularidade que pode ser usada para se estimar a idade do grupo. Se observo ou ouo uma gravao de um grupo no qual os pacientes, com uma certa regularidade, dizem coisas como: "acho que voc deveria..." ou "voc deve fazer..." ou "porque voc no...?", posso ter uma certeza razovel de que um grupo novo ou que um grampo antigo com alguma dificuldade que impediu o seu desenvolvimento ou produziu uma regresso temporria. Em outras palavras, o aconselhamento pode refletir uma resistncia a um envolvimento mais ntimo, com os membros tentando administrar os relacionamentos, em vez de se conectarem. Embora o aconselhamnento seja comum no comeo da terapia de grupo interacional, raro que conselhos especficos beneficiem qualquer paciente diretamente. Todavia, de maneira indireta, o aconselhamento serve a um propsito. O processo de aconselhar, ao invs do contedo do conselho, pode ser benfico, implicando e transmitindo interesse e cuidado mtuos, como realmente verdade. O comportamento de dar ou pedir conselhos muitas vezes uma pista importante na elucidao de patologias interpessoais. O paciente que, por exemplo, pede conselhos e sugestes continuamente para outras pessoas, para depois rejeit-los e frustrar os outros, 9

bastante conhecido dos terapeutas de grupo, como o paciente "queixoso que rejeita ajuda" ou o paciente "sim... mas" (ver Captulo 13). Alguns membros de grupos podem buscar ateno e carinho, pedindo sugestes sobre um problema que seja insolvel ou que j tenha sido resolvido. Outros absorvem conselhos com uma sede insacivel, mas nunca agem de forma recproca com pessoas que tambm estejam necessitadas. Alguns membros de grupos esto to interessados em manter um status superior no grupo ou uma fachada de auto-suficincia tranqila que nunca pedem ajuda diretamente, outros so to ansiosos para agradar que nunca pedem nada para si mesmos, outros ainda so excessivamente efusivos em sua gratido, e outros nunca reconhecem o presente, mas levam-no para casa, como um osso, para ro-lo em particular. Outros tipos de grupos mais estruturados que no se concentram nas interaes entre os membros fazem uso explcito e efetivo de sugestes e conselhos diretos. Por exemplo, grupos para moldar o comportamento, grupos de transio e planejamento da alta hospitalar, grupos de habilidades para a vida, grupos de habilidades de comunicao, o Recovery, Inc. e o Alcolicos Annimos, todos proferem uma quantidade considervel de conselhos diretos. Um grupo de habilidades de comunicao para pacientes com doenas psiquitricas crnicas relata resultados excelentes com um programa de grupo estruturado que inclui feedback focado, reproduo de gravaes e projetos de resoluo de problemas. O AA usa conselhos e slogans. Por exemplo, os membros devem permanecer em abstinncia apenas pelas prximas 24 horas - "um dia de cada vez". O Recovery, Inc. ensina os membros a identificar sintomas neurticos, a apagar e reescrevei; a ensaiar e inverter e mostra como aplicar a fora de vontade de maneira efetiva. Existem conselhos melhores que os outros? Os pesquisadores que estudaram um grupo para moldar o comportamento de agressores sexuais do sexo masculino observaram que o aconselhamento era comum e era proveitoso para diferentes membros em graus variados, A forma menos efetiva de conselho era a sugesto direta, e a mais efetiva era uma srie de sugestes alternativas sobre como chegar a um objetivo desejado. A psicoeducao com relao ao impacto da depresso sobre relacionamentos familiares muito mais efetiva quando os participantes examinam, em um nvel direto e emocional, a maneira como a depresso est afetando suas vidas e seus relacionamentos familiares. As mesmas informaes apresentadas de maneira intelectualizada e desconectada so muito menos valiosas. ALTRUSMO Existe uma antiga histria hassdica de um rabino que teve uma conversa com Deus sobre o Cu e o Inferno. "Eu lhe mostrarei o Inferno", disse Deus, e conduziu o rabino at uma sala com um grupo de pessoas desesperadas e famintas, sentadas ao redor de uma grande mesa circular. No centro da mesa, estava um grande prato de carne ensopada, mais do que o suficiente para todos. O cheiro do ensopado era ento delicioso que deixou o rabino com gua na boca. Ainda assim, ningum comia. Cada pessoa ao redor da mesa tinha na mo uma colher com um longo cabo - longo o suficiente para alcanar o prato e tirar uma colherada de ensopado, mas longa demais para chegar prpria boca. O rabino viu que o sofrimento realmente era terrvel e sacudiu a cabea em compaixo. "Agora, eu lhe mostrarei o cu", disse Deus, enquanto entravam em outra sala, idntica primeira - a mesma grande mesa redonda, o mesmo grande prato de ensopado, as mesmas colheres de cabo longo. Ainda assim, havia alegria no ar. Todos pareciam bem-nutridos, rechonchudos e exuberantes. O rabino no conseguia entender e olhou para Deus. " simples", disse Deus, "mas exige certa habilidade. 10

Veja, as pessoas desta sala aprenderam a se alimentar umas s outras!" Nos grupos de terapia, bem como no cu e no inferno imaginados da histria, os membros ganham por darem, no apenas por receberem ajuda como parte da seqncia recproca de dar e receber; mas tambm por se beneficiarem com algo que intrnseco ao ato de dar. Muitos pacientes psiquitricos que comeam a terapia esto desmoralizados e possuem um sentido profundo de no ter nada de valor para oferecer aos outros. Eles h muito se consideram um fardo, e a experincia de descobrir que podem ser importantes para outras pessoas renovadora e aumenta sua auto-estima. A terapia de grupo peculiar por ser a nica que oferece aos pacientes a oportunidade de beneficiar outras pessoas, e tambm estimula a versatilidade de papis, exigindo que os pacientes se alternem nos papis de receber e dar ajuda. E, claro, os pacientes so imensamente teis uns para os outros no processo teraputico de grupo. Eles proporcionam apoio, tranqilizao, sugestes, insight e compartilham problemas semelhantes entre si. Com freqncia, muito mais fcil que os membros do grupo aceitem observaes de outro membro do que do terapeuta. Para muitos pacientes, o terapeuta permanece sendo o profissional pago. Os outros membros representam o mundo real, e pode-se contar com suas reaes e seus comentrios espontneos e verdadeiros. Observando o curso da terapia retrospectivamente, quase todos os membros creditam importncia aos outros membros em sua melhora. s vezes, eles citam seu apoio e conselhos explcitos; em outras, referem-se ao simples fato de estarem presentes e permitirem que outras pessoas cresam como resultado de um relacionamento facilitador e solidrio. Com a experincia do altrusmo, os membros do grupo aprendem em primeira mo que tm obrigaes para com aqueles de quem desejam receber carinho. Uma interao entre dois membros de um grupo ilustrativa. Derek, um homem na faixa de 40 anos, cronicamente ansioso e isolado e que recentemente entrou para o grupo, irritou os outros membros, rejeitando seus comentrios e sua preocupao. Em resposta, Kathy, uma mulher de 35 anos com depresso crnica e problemas com abuso de substncias, dividiu com ele uma lio fundamental em sua experincia com o grupo. Durante meses, ela rejeitou a preocupao de todos porque sentia que no merecia. Posteriormente, depois que outros membros disseram que a sua rejeio os agredia, ela tomou a deciso consciente de ser mais receptiva aos presentes que lhe ofereciam e logo observou, para sua surpresa, que havia comeado a se sentir muito melhor. Em outras palavras, ela no apenas se beneficiou com o apoio recebido, como tambm por poder ajudar os outros a sentir que tinham algo de valor para oferecer. Ela esperava que Derek considerasse essas possibilidades para si mesmo. O altrusmo Um fator teraputico venervel em outros sistemas de cura. Em culturas primitivas, por exemplo, Costuma-se atribuir a uma pessoa com problemas a tarefa de preparar um banquete ou realizar algum tipo de servio para a comunidade. O altrusmo desempenha uma parte importante no processo de cura em santurios catlicos, como o de Lourdes, onde os doentes rezam no apenas para si mesmos, mas para outras pessoas. As pessoas precisam sentir que so necessrias e teis. comum alcoolistas manterem seus contatos do AA por anos aps terem alcanado sobriedade total. Muitos membros relatam sua histria de queda e recuperao pelo menos mil vezes e continuam a desfrutar da satisfao de oferecer
Em 1973, uma participante abriu o primeiro encontro do primeiro grupo para pacientes de cncer avanado distribuindo essa parbola para os outros membros do grupo. Essa mulher (sobre a qual j escrevi antes, referindo-me a ela como Paula West; ver I. Yalom, Momma and the Meaning of Life [New York: Basic Books, 1999]) esteve envolvida comigo desde o princpio em conceituar e organizar esse grupo (ver tambm o Captulo 15). Sua parbola mostrou-se presciente, pois muitos membros se beneficiaram com o fator teraputico do altrusmo.

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ajuda aos outros. No comeo, os membros nefitos de grupos no gostam do impacto curativo dos outros membros. De fato, muitos possveis candidatos resistem a qualquer sugesto de terapia de grupo com a questo: "como pode um cego conduzir outro cego?" ou "o que posso ganhar com outras pessoas que esto to confusas quanto eu? Acabaremos nos afundando uns ao outros". Essa resistncia mais bem resolvida explorando-se a auto-avaliao crtica do paciente. De um modo geral, um indivduo que rejeita a perspectiva de obter ajuda de outros membros do grupo na verdade est dizendo: "eu no tenho nada de valor para oferecer. Existe outro beneficio mais sutil inerente ao ato altrusta. Muitos pacientes que se queixam de falta de significado esto imersos em uma auto-absoro mrbida, que assume a forma de uma introspeco obsessiva ou de um esforo resoluto para se cumprir. Concordo com Victor Frankl, de que o sentido de significado na vida pode ser o resultado, mas que ele no deve ser deliberadamente perseguido: o significado na vida sempre um fenmeno derivado, que se materializa quando transcendemos ns mesmos, quando esquecemos de ns mesmos e nos absorvemos em outra pessoa (ou algo) fora de ns mesmos. O foco no significado da vida e no altrusmo componente particularmente importante das psicoterapias de grupo para pacientes que enfrentam doenas mdicas fatais, como o cncer e a AIDS. A RECAPITULAO CORRETIVA DO GRUPO FAMILIAR PRIMRIO A grande maioria dos pacientes que entram para grupos de terapia - com exceo dos que sofrem de transtorno de estresse ps-traumtico ou de algum estresse mdico ou ambiental - tem um histrico de uma experincia extremamente insatisfatria em seu primeiro e mais importante grupo: a famlia primria. O grupo de terapia se parece com uma famlia em muitos aspectos: existem figuras de autoridade/parentais, figuras de irmos/fraternas, revelaes pessoais profundas, emoes fortes e uma intimidade profunda, bem como sentimentos hostis e competitivos. De fato, os grupos de terapia muitas vezes so liderados por uma equipe de homens e mulheres terapeutas em um esforo deliberado de estimular a configurao parental ao mximo possvel. Quando o desconforto inicial superado, inevitvel que, mais cedo ou mais tarde, os membros interajam com os lderes e com outros membros de forma semelhante suas interaes com seus pais e irmos. Se os lderes de grupos forem vistos como figuras parentais, eles produziro reaes associadas a figuras parentais/de autoridade: alguns membros se tornaro desesperadamente dependentes dos lderes, a quem imbuem conhecimento e poder irreais, outros desafiaro os lderes cegamente, pois percebem-nos como controladores e infantilizadores, outros ainda tero medo deles, pois acreditam que querem privar os membros de sua individualidade. Alguns membros tentam dividir os co-terapeutas, na tentativa de incitar discordncias e rivalidades parentais, alguns se revelam mais quando um dos co-terapeutas est ausente, e outros competem amargamente com os outros membros, esperando acumular unidades de ateno e carinho dos terapeutas. Alguns sentem inveja quando a ateno do lder se volta para outras pessoas, outros gastam sua energia em busca de aliados entre os outros membros para derrubar os terapeutas, enquanto outros negligenciam seus prprios interesses em uma tentativa aparentemente abnegada de satisfazer os lderes e os outros membros. Obviamente, fenmenos semelhantes ocorrem na terapia individual, mas o grupo proporciona um nmero e uma variedade bastante maiores de possibilidades de recapitulao. Em um dos meus grupos, Betty, uma participante que havia passado dois encontros amuada, reclamou de no estar em terapia individual. Ela disse que se sentia inibida porque sabia que o grupo no poderia satisfazer as suas necessidades, e que conseguiria falar livremente sobre 12

seus problemas em uma conversa particular com o terapeuta ou com qualquer um dos membros do grupo. Quando pressionada, Betty expressou sua irritao por achar que os outros eram favorecidos no. grupo. Por exemplo, o grupo havia recentemente recebido bem outro membro que retornava de frias, ao passo que o seu retorno das frias havia passado despercebido pelo grupo. Alm disso, outro membro do grupo foi elogiado por dar uma importante interpretao para um membro, ao passo que ela havia feito um comentrio semelhante algumas semanas antes e ningum havia notado. H algum tempo, ela tambm vinha mencionando sua indignao crescente por ter que dividir o tempo com o grupo, sentindo-se impaciente quando precisasse esperar a sua vez e irritada sempre que a ateno se afastava dela. Ser que Betty estava certa? Ser que a terapia de grupo era o tratamento errado para ela? Absolutamente no! Essas mesmas crticas - que tinham razes em seus relacionamentos com seus irmos - no constituem objees vlidas para a terapia de grupo. Pelo contrrio, o formato de grupo era particularmente valioso para ela, pois permitia que a sua inveja e seu desejo por ateno viessem tona. Na terapia individual - onde os terapeutas prestam ateno a cada palavra e preocupao do paciente e se espera que o indivduo use todo o tempo disponvel - esses conflitos especficos poderiam emergir somente tarde demais, ou nunca. Todavia, o importante no apenas que conflitos familiares precoces sejam revividos, mas que sejam revividos de maneira corretiva. A nova exposio sem reparo apenas toma pior uma situao que j era ruim. No se deve permitir que padres de relacionamento que inibem o crescimento se congelem no sistema rgido e impenetrvel que caracteriza muitas estruturas familiares. Pelo contrrio, devem-se explorar e desafiar continuamente os papis fixos, estabelecendo regras bsicas que incentivem a investigao de relacionamentos e o teste de novos comportamentos. Para muitos membros de grupos, discutir problemas com terapeutas e outros membros do grupo tambm resolver negcios inacabados de h muito tempo. (O grau em que o trabalho com o passado deve ser explcito uma questo complexa e controversa, a qual abordarei no Captulo 5.) DESENVOLVIMENTO DE TCNICAS DE SOCIALIZAO A aprendizagem social - o desenvolvimento de habilidades sociais bsicas - um fator teraputico que opera em todos os grupos de terapia, embora a natureza das habilidades ensinadas e o grau em que o processo explcito variem muito, dependendo do tipo de terapia de grupo. Pode haver uma nfase explcita no desenvolvimento de habilidades sociais em, por exemplo, grupos que preparam pacientes hospitalizados para a alta ou grupos de adolescentes. Os membros do grupo podem ter que dramatizar como abordar um possvel empregador ou convidar algum para sair. Em outros grupos, a aprendizagem social mais indireta. Os membros de grupos de terapia dinmicos, que tm regras bsicas que estimulam comentrios abertos, podem obter . informaes considerveis sobre comportamentos sociais mal-adaptativos. Um membro pode, por exemplo, descobrir que tem uma tendncia desconcertante de evitar olhar para a pessoa com quem est conversando, conhecer as impresses dos outros sobre a sua atitude arrogante e orgulhosa ou uma variedade de hbitos sociais que, sem a pessoa notar, tem atrapalhado os seus relacionamentos. Para indivduos que no tm relacionamentos ntimos, o grupo muitas vezes representa a primeira oportunidade para um feedback interpessoal preciso. Muitos lamentam sua inexplicvel solido, e a terapia de grupo proporciona uma rica oportunidade para que os membros aprendam sobre como contribuem para o seu prprio isolamento e solido. 13

Um homem, por exemplo, que h anos estava ciente de que os outros evitavam contatos sociais com ele, descobriu na terapia de grupo que a sua incluso obsessiva de detalhes mnimos e irrelevantes em suas conversas era desconcertante. Anos depois, ele me contou que um dos eventos mais importantes de sua vida foi quando um membro do grupo (cujo nome ele havia esquecido h tempos) lhe disse: "Quando voc fala dos seus sentimentos, gosto de voc e quero me aproximar, mas quando voc comea a falar de fatos e detalhes, eu quero fugir da sala!". No quero simplificar demais. A terapia um processo complexo e obviamente envolve muito mais do que o simples reconhecimento e a alterao deliberada e consciente do comportamento social. Contudo, como mostrarei no Captulo 3, esses ganhos so muito mais do que benefcios extras, eles muitas vezes so instrumentais nas fases iniciais da mudana teraputica. Eles permitem que os pacientes entendam que existe uma discrepncia enorme entre sua inteno e o seu impacto verdadeiro sobre os outros. Freqentemente, membros antigos de grupos de terapia adquirem habilidades sociais sofisticadas: sintonizam-se com o processo (ver Captulo 6), aprendem como responder de forma til aos outros, adquirem mtodos de resoluo de conflitos, so menos provveis de julgar e mais capazes de experimentar e expressar empatia. Essas habilidades ajudam esses pacientes em interaes sociais futuras, e constituem as bases da inteligncia emocional. COMPORTAMENTO IMITATIVO Durante a psicoterapia individual, os pacientes podem sentar, caminhar, falar e at pensar como seus terapeutas. Existem evidncias considerveis de que os terapeutas influenciam os padres de comunicao em seus grupos, modelando certos comportamentos, por exemplo, revelaes pessoais ou apoio. Nos grupos, o processo de imitao mais difuso: os pacientes podem modelar-se a partir de aspectos dos outros membros do grupo e do terapeuta. Os membros do grupo aprendem observando os outros a lidarem com seus problemas. Isso pode ser particularmente forte em grupos homogneos que se concentram em problemas compartilhados - por exemplo, um grupo cognitivo-comportamental que ensina estratgias a pacientes psicticos para reduzir a intensidade de suas alucinaes auditivas. difcil medir a importncia do comportamento imitativo no processo teraputico, mas a pesquisa social-psicolgica sugere que os terapeutas podem t-lo subestimado. Bandura, que h muito afirmou que a aprendizagem social no pode ser explicada adequadamente com base no reforo direto, demonstrou de forma experimental que a imitao uma fora teraputica efetiva. Na terapia de grupo, no incomum que um membro se beneficie: observando a terapia de outro membro com uma constelao de problemas semelhante - um fenmeno geralmente chamado de terapia vicria ou por espectador. O comportamento imitativo geralmente desempenha um papel mais importante nos primeiros estgios de um grupo, medida que os membros se identificam com os membros antigos ou com os terapeutas. Mesmo que o comportamento imitativo seja, em si, efmero, ele pode ajudar a descongelar o indivduo o suficiente para que ele experimente com o novo comportamento, o que pode dar incio a um espiral adaptativo (ver Captulo 4). De fato, no incomum que, ao longo da terapia, os pacientes "experimentem" partes e aspectos de outras pessoas e os rejeitem por no se encaixarem neles. Esse processo pode ter um impacto teraputico slido. Descobrir o que no somos progredir rumo a descobrir o que somos. YALOM, Irwin D. Psicoterapia de Grupo - Teoria e prtica. Porto Alegre: Artmed, 2006, p. 2336. 14