ANAMNESE

1. IDENTIFICAO NOME: SEXO: IDADE: _ COR: ESTADOCNIL: PROFISSO: NATURAL DE:. PROCEDENTE

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2. QUEIX~ PRINCIPALE DURAO

3. HISTRIA DA DOENA ATUAL (HDA)(durao total, incio, curso, caractersticas,sintomas de tratamentos, associados, efeitos cronolgica, progresso, repercusses

sobre a vida do paciente,ordem sintomas associados)

4. INTERROGATRIOSINTOMATOLGICO Sintomas gerais: alteraes do peso (em quanto tempo),febre, sudorese noturna, calafrios, astenia, anorexia

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Pele e fneros: prurido, leses cutneas (localizao ),alopecia, alteraes da pigmentao, anormalidades nos plos e na aparncia ungueal

Ouvidos, nariz e seios da face: otalgia, algias faciais,congesto periorbitria, epistaxe, otorria, rinorria,obstruo nasal, espirros freqentes, gota ps-nasal,zumbidos, acuidade auditiva, vertigem

Cabea e pescoo: cefalia, cervicalgia, limitao damovimentao do pescoo, tu moraes cervica is Cavidade Oral: odontalgia, gengivorragias, ulceraes damucosa, queimao ou ardncia da lngua, odinofagia,sialose, dor
emATM

Olhos: dor ocular, acuidade visual, diplopia, fotofobia.lacrimejarnento, secreo conjuntival, escotomas visuais,viso turva, correo com culos ou lentes de contato Mamas: mastalgia, descarga mamilar, ndulos palpveis.Ginecomastia no homem

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Respiratrio: tosse, expectorao (aspecto e quantidade),rouquido, hemoptise, dor torcica, dispnia, chiado no trax

hbitointestinaJ (num. de evacuaes dirias, aspecto das fezes - cor e consistncia -, presena elementos anormais - sangue, muco e/ou pus), tenesmo evacuatrio, dor e prurido retal, enterorragia, melena, meteorismo, clicas, flatulncia,obstipao intestinal

Cardiovascular: precordialgia, palpitaes, dispnia deesforo, noturna e de decbite, sncope, edema, cianose,claudicao intermitente, veias varicosas, lceras de perna Urinrio: dor (lombar, no flanco, vesical), disria, alteraesmiccionais, estrangria, polaciria, alteraes da cor e odor da urina, nictria, enurese, oligria, pliria, incontinnciaurinria de esforo (mulher), gotejamento terminal e fora do jato urinrio (homem), eliminao de clculos durante amico

Gastrintestinal: disfagia, pirose, intolerncia alimentar,eructaes, empachamento, regurgitao, epigastralgia.clicas, ictercia, nuseas e vmitos, hematmese,

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. Hematopoitico: palidez, tendncias hemorrgicas,linfadenomegalias, esplenomegalia, hepatornegala Genital: homem (corrimento uretral, leses genitais,disfunes sexuais); mulher (Ieucorria, pruridovulvovaginal, sangramento intermenstrual, dor plvica,dispareunia)

Endcrino: intolerncia ao frio ou ao calor, poliria, polifagia e polidipsia, hirsutismo

Osteoarticular: artralgias, rigidez matinal, edema articular,limitao de movimentos, deformidades, lombalgia Psiquismo: insnia, nervosismo, choro freqente,irritabilidade, trabalho e no lazer tristeza, sentimento de culpa, perda de interesse e prazer no

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5. ANTECEDENTES PESSOAIS FISIOlGICOS

Climatrio: (idade da menopausa, ondas de calor.ressecarnento vaginal)

Condies de gestao e nascimento:

Senectude: ( como o paciente se sente no Desenvolvimento neu ropsicomotor: ambiente familiar,solido, viuvez, penso, aposentadoria, atividades dirias)

Imunizaes (BCG,DTP,anti-polio, hepatite viral, anti-tetanica, gripe)

6. ANTECEDENTES PESSOAIS PATOlGICOS

Doenas da infncia (sarampo, catapora, rubola,caxumba): Adolescncia: (puberdade, surgimentos dos caracteres secundrios

Doenas apresentadas Atividade sexual e vida reprodutiva (primeiro contato, parceiros, freqncia de relaes, camisinha, menstruao(fluxo, ciclo), gestaes, partos)

na vida adulta (

tuberculose, DST,hepatite, diabetes, hieprtenso arterial, cardiopatias,epilepsias, febre reumtica, asma, aborto espontneo ou no.disfuno sexual) :

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Antecedentes de alergia:

Medicaes de uso prolongado:

Cirurgias:

Hospitalizaes:

7. ANTECEDENTESFAMILIARES Pai, me, irmos, parentes prximos

Traumatismos:

8. ANTECEDENTES SOCIAIS Hemotransfuses: Condies de habitao e higiene:

Uso de medicamentos injetveis:

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Voc tem alguma crena especifica que pode afetar decises mdicas ou o seu tratamento? Condies de alimentao;

Voc faz parte de alguma comunidade religiosa ou espiritual? Ela te d suporte, Nvel de instruo: como?

Histria Ocupacional:

Renda familiar mensal:

Relaes interpessoais: ( se existe problema de relacionamento ressentimento) na famlia - se o paciente tem amigos - sente solido - tem

Religio: Voc tem crenas espirituais ou religiosas que te ajudam a lidar com problemas?

Se no: o que te d significado na vida?

Problemas psicossociais: ( maior preocupao do paciente -o que lhe estressava antes da internao - sofreu alguma perda importante frustradas no passado -

Que importncia voc d para a f ou crenas religiosas em sua vida?

sente-se realizado - se houve expectativas

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ANAMNESE

Contato com o "barbeiro"

Contato com animais domsticos

9. HBITOS E COSTUMES:

Tabagismo (durao, tipo de cigarro, n2t1e cigarros consumidos por dia) Prtica regular de exerccios fsicos (tipo e freqncia)

Consumo de lcocltdurao, quantidade consumida)

tipo de bebida, Sono

La ze r,

Uso de drogas ilcitas

Viagens

Existe mais alguma coisa que o senhor Banhos de rios, audes e lagoas (localidade e poca) gostaria de me contar e que no foi perguntado por mim?