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KDA&, l M~:o//L:i ZO1O 71

Relato de um caso
- 5indrome de 0gilvie associada
a adenocarcinoma de pncreas
Luis Alberto 5chlittler
1
, Nicolas 5ilva Lazaretti
1
, Rodrigo Ughini Villaroel
1
, 0laudia 5chavinski
3
, Paulo
5rgio 0srio
2
, Tais Mazzini

, Viviane Weiller Dallagasperina

1
Meoico 0:cooqisl~ oo osjil~ o~ Cio~oe oe P~sso Fu:oo/RS/D:~.i,
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Meoico R~oiooqisl~ oo osjil~ o~ Cio~oe oe
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P~sso Fu:oo/Rio 0:~:oe oo Su/ D:~si, ''O/ooO, E-mail: vivio~~q~sje:i:~Gol:~ico:, Recebido para publicao:
11/O'/ZOO8 e Aceite para publicao: 1/O//ZOO'
G:HJBDqA pseudo-obstruo clica aguda (Sndrome de Ogilvie) caracterizada por um conjunto de sinais
e sintomas de obstruo do clon sem uma causa mecnica identificvel. Os autores relatam o caso de um doen-
te do sexo feminino, 78 anos com quadro clnico de abdmen agudo obstrutivo associado a adenocarcinoma de
pncreas tratado com descompresso endoscpica. GEJ Port Gastrenterol 2010;17:60-64.
67HIG68IqAcute colonic pseudo-obstruction (Ogilvies Syndrome) is characterized by signs and symptoms of
large bowel obstruction without a mechanical cause. Authors report one case of a 78-year-old female patient, with
acute colonic pseudo-obstruction associated with pancreatic adenocarcinoma treated with endoscopic decompres-
sion. GEJ Port Gastrenterol 2010;17:60-64.
0lgivie`s syndrome associated with pancreatic adenocarcinoma
?DJHE:KwE
A pseudo-obstruo intestinal ou sndrome de Ogilvie
caracterizada por dilatao do clon, simulando oclu-
so intestinal, sem que se encontre uma causa mecnica
para a obstruo
1
. Em 1948, Henage Ogilvie descreveu
uma sndrome clnica que chamou de pseudo-obstruo
do intestino grosso devido privao de inervao do
simptico, e descreveu dois casos com sintomas forte-
mente sugestivos de obstruo do clon, porm opaco
normal e que posteriormente foram submetidos a lapa-
rotomia, que evidenciou um clon normal, havendo en-
volvimento maligno no plexo celaco. Na poca, Olgivie
concluiu que o tumor interrompeu a inervao simptica
do intestino grosso, levando o sistema parassimptico
com seus ramos sagrados a actuar em sentido oposto
produzindo um espasmo regional
2
.
Os mecanorreceptores localizados na parede do intes-
tino grosso, quando estimulados pela distenso, ativam
uma via reflexa cujo efeito final (via nervos simpticos
eferentes atravs do plexo mioentrico ou placas ner-
vosas em msculos lisos) a inibio da motilidade do
clon (reflexo do clon). O mecanismo fisiopatolgico
resume-se a um desequilbrio na inervao autonmica
3
,
de origem multifactorial: inibio do reflexo motor atra-
vs dos ramos aferentes esplncnicos em resposta a um
estmulo nocivo, excesso de resposta inibitria motora
simptica, diminuio do estmulo excitatrio e excesso
de resposta inibitria sobre o parassimptico, inibio da
libertao do oxido ntrico (NO) pelos neurnios, alm
da estimulao perifrica excessiva dos receptores de
opiides
4
. Apesar destes dados, ainda h necessidade de
estudos para um melhor entendimento fisiopatolgico.
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M~:o//L:i ZO1O l KDA&, 72
A incidncia exacta da Sndrome de Olgivie no co-
nhecida. A maioria dos casos afecta idosos, predomi-
nantemente do sexo masculino (60%), hospitalizados ou
institucionalizados, com uma patologia clnica grave
5
(hi-
potiroidismo, amiloidose, enfarte agudo do miocrdio,
ascite vascular cerebral, hipxia, inflamao sistmica ou
localizada no peritoneu, intestino delgado, tracto urin-
rio ou trax, entre outras.), interveno cirrgica recente
(traumtica, ortopdica, plvica, cesariana e torcica),
uso de clonidina e a gravidez. Num estudo retrospectivo
de 400 casos, as condies predisponentes mais comuns
foram: traumas (11%), infeces (10%) e doenas carda-
cas (10%)
5
.
C7J;H?7?I;CxJE:EI
Mulher, 78 anos, procedente de Passo Fundo, Rio
Grande do Sul, Brasil, foi submetida a tratamento com
quimioterapia paliativa com gemcitabina por adenocar-
cinoma da cabea do pncreas com metstases hepticas
aquando do diagnstico. Aps seis ciclos de quimiote-
rapia paliativa, com boa resposta clnica diminuio
importante da dor, aumento apetite e melhoria da per-
formance clnica inicial, tambm foi evidenciada dimi-
nuio do marcador tumoral CA 19-9 (queda de 70% do
valor inicial ao diagnstico) e uma regresso parcial das
leses hepticas e pancretica na tomografia computo-
rizada abdominal de para reestadiamento. A paciente
estava assintomtica, indicado acompanhamento clnico
peridico na Oncologia.
Aps quatro meses em ambulatrio, quase um ano
aps o diagnstico da neoplasia, a doente apresentou-
se no servio de urgncia com um quadro sbito de dor
e distenso abdominal associado paragem da emisso
de fezes e gases. Ao exame fsico, os rudos hidroareos
estavam ausentes e tnhamos aumento do volume abdo-
minal, com dor difusa e distenso. A doente permanecia
apirtica, sem sinais clnicos de infeco. Laboratorial-
mente encontrava-se anemia leve e alteraes discretas
da enzimologia heptica, provavelmente relacionado a
presena de metstases hepticas. A Radiografia do ab-
dmen evidenciou distenso gasosa com acumulao de
resduos fecais no clon, ausncia de nveis hidroare-
os em ortostatismo e ausncia de sinais de liquido livre
na cavidade peritoneal (Fig. 1). Novo exame de controle
aps 24 horas mostrou dlico-megaclon com importan-
te distenso gasosa e presena de gs no recto (Fig. 2) e
em 48 horas notava-se um aumento da distenso de ansa
clicas e pequena distenso do intestino delgado (Fig. 3).
No foi realizado tomografia computorizada ou ecogra-
fia abdominal. Foi mantido suporte clnico com hidrata-
o endovenosa, suspenso da dieta entrica, drenagem
nasogstrica e analgesia.
Com a hiptese de pseudoobstruo intestinal tentou-
se tratamento com neostigmina por via endovenosa,
sem resposta clnica. Logo em seguida , foi realizado
tratamento endoscpico descompressivo. A Colonosco-
pia avaliou todo o clon, sendo realizada aspirao do
grande contedo gasoso encontrado e, logo aps o exa-
me, notava-se uma melhora clnica parcial dos sintomas
iniciais.
Cerca de 48 horas aps endoscopia ocorreu agrava-
mento do quadro de distenso abdominal e da dor. Asso-
ciado aos sintomas abdominais, a paciente desenvolveu
uma broncopneumonia nosocomial grave que culminou
no bito.
:?I9KIIE
Manifestaes Clnicas
Os principais achados clnicos da sndrome de Olgivie
incluem distenso abdominal (100%), nuseas e vmitos
Fig. 1. Distenso gasosa e acumulao de residuos Iecais no clons.
Ausncia de niveis hidroareos em ortostatismo. Ausncia de sinais
de liquido livre.
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(15% a 71%) e dor abdominal (80%). A eliminao de
gases e fezes descrita em mais de 40% dos doentes
5
. A
distenso abdominal o primeiro sinal, ocorrendo usu-
almente entre 3-7 dias aps incio da doena. Em doentes
cirrgicos desenvolve-se em mdia, aps cinco dias de
ps-operatrio
5
. A paragem de eliminao fecal um sinal
importante, mas pode eventualmente ser intercalada com
esteatorreia. Os rudos intestinais esto ausentes em 12%
dos casos e presentes, de qualidade normal ou at exacer-
bada, em 88% das vezes
6
.
Ao exame fsico, o abdmen muitas vezes timpnico,
doloroso, com contractura muscular involuntria da pa-
rede abdominal. Pode haver febre e leucocitose, que so
mais comuns em doentes com isquemia ou perfurao
1
.
Apesar da grande importncia do exame objectivo nesta
condio, o seu diagnostico difcil e muitas vezes desva-
lorizado
1
. O reconhecimento precoce e o manejo apropria-
do so imprescindveis para minimizar complicaes.
A paciente do caso exposto neste artigo apresentou
quadro de dor e distenso abdominal associado para-
gem na eliminao de fezes e gases. Nuseas e vmitos
no estavam presentes, o que corrobora os dados da li-
teratura prvia, a qual demostra grande variabilidade
na frequncia destes sintomas na Sndrome de Ogilvie.
Diagnstico
O diagnstico deve ser confirmado atravs de exa-
mes complementares, sendo indispensvel a radiogra-
fia simples de abdmen, que mostrar graus variados
de dilatao clica. O clon direito e cego usualmen-
te apresentam distenso mais acentuada, alm disso,
cut-offs no ngulo esplnico e colon descendente so
comuns. A distribuio da dilatao clica pode ser de-
finida pelas diferentes origens do nervo parassimptico
proximal e distal que suprem o colon. Nveis hidroa-
reos e dilatao tambm podem ser visualizados no in-
Fig. 3. mportante distenso de ansas de intestino grosso e peque-
na distenso de intestino delgado.
Fig. 2. Dlico megaclon com importante distenso gasosa e acu-
mulao de residuos Iecais. Presena de gs no recto. 5em sinais
de pneumoperitoneu.
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testino delgado dependendo da competncia da vlvula
ileocecal
7
.
No caso apresentado, a radiografia de abdmen de-
monstrou distenso gasosa com acumulao de resdu-
os fecais no clon, ausncia de nveis hidroareos em
ortostatismo e ausncia de sinais de liquido livre na ca-
vidade peritoneal.
Os diagnsticos diferenciais da distenso clica aguda
em doentes hospitalizados incluem: obstruo mecni-
ca, megacolon txico devido infeco grave por Clos-
tridium difficile
7
e pseudo-obstruo intestinal aguda.
Exames Complementares
Exame contrastado pode ser realizado caso no seja
visualizado ar em todos os segmentos do clon na ra-
diografia simples. A acuidade do exame de 97% com
risco de perfurao intestinal de 1,2%
4
.
A Colonoscopia um bom mtodo para diagnstico
diferencial com colite pseudomembranosa, enquanto se
aguarda sorologia para o microorganismo
8
. tambm,
uma alternativa ao exame contrastado, podendo ser uti-
lizado concomitantemente como tratamento. Vale lem-
brar que os riscos de complicaes so considerveis.
Tomografia Computadorizada tem especificidade de
93% para evidenciar dilataes clicas
9
. Alm disso,
evidencia a presena de ar e liquido livres na cavida-
de sem a necessidade de contrastes ou risco de ruptura
visceral.
Manejo
O manejo apropriado implica a excluso de obstruo
mecnica e outras causas de megacolon txico, investi-
gar sinais de peritonite ou perfurao que podem exigir
interveno cirrgica urgente e determinar a durao
e o grau de distenso clica
5
. Um dos dilemas clnicos
num paciente com pseudo-obstruo intestinal quan-
do indicar procedimentos como a descompresso cirr-
gica ou endoscpica do clon.
Prognstico
Em 1986, numa reviso de 400 casos, Vanek
5
obser-
vou mortalidade de 14% nos casos tratados conserva-
doramente e 30% nos casos que receberam tratamento
cirrgico, sendo a causa de bito diretamente relacio-
nada com a patologia de base dos doentes, concluindo
que a patologia de base o principal determinante no
prognstico.
A complicao mais grave da pseudo-obstruo in-
testinal a perfurao de ceco, com mortalidade de 40
a 50%, indicando-se a cecostomia quando o dimetro
cecal maior que 12 cm ou a dilatao permanece por
mais de trs dias.
Tratamento
A terapia de suporte inclui: suspenso da dieta ent-
rica, correo dos desequilbrios hidroeletrolticos e dre-
nagem nasogstrica
1
. Em caso de dilatao do recto e sig-
mide, um tubo rectal deve ser inserido e mantido para
drenagem. Medicaes que afectem a motilidade clica
como opiceos, anti-colinrgicos e antagonistas dos ca-
nais de clcio devem ser descontinuados, se possvel. A
deambulao e movimentao dos doentes so encora-
jadas, para tentar estimular a motilidade e promover o
esvaziamento clico
8
. O exame fsico seriado agregado
radiografia de abdomen diria ajudam a monitorizar ar
a evoluo da doena.
O risco de perfurao clica maior com dimetro do
cego > 12cm e quando a distenso estiver presente por
mais de seis dias
10
. Os doentes com esta apresentao e
aqueles que no melhoram aps 24-48 horas de terapia
de suporte poderiam ser candidatos a intervenes.
Descompresso Farmacolgica
Na ausncia de sintomas de perfurao ou peritonite,
a terapia medicamentosa com neostigmina (parassim-
paticomimtico indireto) deve ser considerada como es-
colha inicial. O suporte ao uso de neostigmina est no
desequilbrio na regulao autonmica da funo clica
que ocorre na pseudo-obstruo intestinal.
Um estudo randomisado, duplamente cego, contro-
lado com placebo
11
avaliou o uso de neostigmina em
doentes com pseudo-obstruo intestinal com dimetro
cecal maior que 10 cm e sem resposta ao tratamento con-
servador em 24h. Resposta clinica foi observada em 10
de 11 doentes randomisados para receber neostigmina
e a mdia de tempo para resposta teraputica foi de 4
minutos. A reduo mdia do dimetro cecal (de cinco
para dois cm) foi significativa no grupo que usou neos-
tigmina. Oito doentes no responderam terapia inicial
sendo permitido o uso de neostigmina e todos tiveram
descompresso prontamente. Dos 18 que receberam ne-
ostigmina, 17 tiveram resposta clnica com recorrncia
em 11% dos casos.
Descompresso Endoscpica
Indicada quando o tratamento conservador e o farmacol-
gico falharem. Uma reviso
12
avaliou os doentes com pseu-
do-obstruo intestinal tratados com colonoscopia. Dos 292
doentes estudados, 69% tiveram sucesso na descompresso
inicial, determinada pela reduo do dimetro cecal na ra-
diograa, sendo que, 40% dos doentes tratados sem o tubo
descompressor tiveram ao menos uma recorrncia, necessi-
tando de colonoscopia adicional. Para aumentar o benecio
teraputico, a descompresso com tubo fortemente reco-
mendada. O ndice de complicaes de 1 a 5%.
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Cecostomia Percutnea
Esta tcnica deve ser individualizada principalmente
em doentes que no responderam ao tratamento conser-
vador, farmacolgico e colonoscpico
13
.
Descompresso Cirrgica
A descompresso cirrgica, que inclui cecostomia, colosto-
mia ou resseco associada a um mau prognstico, possi-
velmente devido sua aplicao ocorrer somente em doen-
tes com a forma mais severa da doena, que tenham falhado
a resposta aos demais tratamentos ou quando h suspeita de
perfurao clica ou peritonite
1
.
Aps o diagnstico da sndrome foi institudo tratamen-
to com descompresso endoscpica e a paciente faleceu por
complicaes da doena de base, conrmando que o prog-
nstico est relacionado diretamente doena de base, a qual
geralmente grave nos doentes com sndrome de Ogilvie.
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