ANEXO N 4 CUESTIONARIO DE RECUERDO DE 24 HORAS Trate de recordar todos los alimentos y bebidas que consumi ayer.

Fecha correspondiente al da de recuerdo: Nombre: Actividad fsica (baja, moderada, elevada): Consumo de suplementos (Tipo y Cantidad): DESAYUNO Mens y Proceso culinario Hora: Lugar: Alimentos (calidad y cantidad) Edad: Sexo: Peso (kg): Talla (m):

COMIDA Mens y Proceso culinario

Azcar: Hora: Lugar: Alimentos (calidad y cantidad)

MERIENDA Mens y Proceso culinario

Bebidas: Pan: Aceite (tipo): Hora: Lugar: Alimentos (calidad y cantidad)

CENA Mens y Proceso culinario

Hora: Lugar: Alimentos (calidad y cantidad)

ENTRE HORAS Mens y Proceso culinario

Bebidas: Pan: Aceite (tipo): Hora: Lugar: Alimentos (calidad y cantidad)

La comida anterior, ha sido diferente por algn motivo? En caso afirmativo, indique por qu:

NO

Descripcin de recetas y mens (Indique ingredientes, procesos culinarios, cantidades y nmero de comensales cuando se prepara para ms de 1 persona)

DESAYUNO Cuntas veces desayuna a la semana? Es igual los fines se semana?

Tamao, racin, medida o porcin

SI

NO

Alimento

Tipo

Frecuencia

Observaciones/Marca

Gramos/da

Leche Yogurt, Infusiones Zumos Otras bebidas Frutas

Entera/semi/desnatada Enteros/desnatados

Enriquecida, Con o sin azcar, frutas,

Ej: Ctricos/otros

5/7

200 ml

5 x 200 / 7

Ej: Manzana

2/14

250 g

2 x 250 / 14

Aade algo a lo anterior? Caf/cacao/t Miel/azcar Otros (referido a lo anterior) Pan Bollera Galletas Cereales para desayuno Otros (referido a lo anterior) Con qu frecuencia unta algo en el pan? Mantequilla / Margarina Aceite Mermelada/miel Otros Otros (Embutidos/ Huevos/) Siempre A veces Nunca Barra/molde/integral

MEDIA MAANA

Toma algo a media maana?

S
Tamao, racin, medida o porcin

NO

Alimento

Tipo

Frecuencia

Observaciones/Marca

Gramos/da

Leche Yogurt, Infusiones Zumos Otras bebidas (Refrescos) Frutas

Entera/semi/desnatada Enteros/desnatados

Enriquecida, Con o sin azcar, frutas,

Ej: Ctricos/otros

Aade algo a lo anterior? Caf/cacao/t Miel/azcar Otros (referido a lo anterior) Pan Bollera Galletas Cereales Otros (referido a lo anterior) Con qu frecuencia unta algo en el pan? Mantequilla / Margarina Aceite Mermelada/miel Otros Bocadillos/ sndwiches Fritos Aperitivos (aceitunas,) Bebidas alcohlicas Siempre A veces Nunca Barra/molde/integral

COMIDA

Alimento

Tipo

Frecuencia

Tamao, racin, medida o porcin

Observaciones/Marca

Gramos/da

Primeros Platos Sopas y caldos Purs, cremas Pasta Arroz Legumbres Verduras Ensalada Entremeses Fritos
(empanadillas,..) (verduras/leguminosas9

(embutidos, huevos, mariscos, )

Otros (Mayonesa,) Platos nicos Potaje Guisos con papas y Otros

COMIDA (continuacin)

Alimento

Tipo

Frecuencia

Tamao, racin, medida o porcin

Observaciones/Marca

Gramos/da

Segundos Platos Carnes Vacuno Cerdo Pollo / pavo Cordero Vsceras Embutidos Otros (salchichas, ) Pescados Azul Blanco Con o sin piel

Huevos Fritos Otros Toma guarnicin con la comida? Ensalada Papas Fritas Cocidas / asadas Arroz/pasta Verduras Mayonesa Otros (croquetas, empanadillas)

COMIDA (continuacin)

Alimento

Tipo

Frecuencia

Tamao, racin, medida o porcin

Observaciones/Marca

Gramos/da

Postres Fruta fresca

Fruta en conserva Lcteos Helados Postres lcteos (Flan, ) Repostera Otros (Chocolate, ) Pan

Bebidas Agua Refrescos Zumos Leche Cerveza Vino Aperitivos Otros

MERIENDA Toma algo para merendar? SI NO

Alimento

Tipo

Frecuencia

Tamao, racin, medida o porcin

Observaciones/Marca

Gramos/da

Leche Yogurt, Infusiones Zumos Otras bebidas (Refrescos) Frutas

Entera/semi/desnatada Enteros/desnatados

Enriquecida, Con o sin azcar, frutas,

Ctricos/otros

Aade algo a lo anterior? Caf/cacao/t Miel/azcar Otros (referido a lo anterior) Pan Bollera Galletas Cereales Otros (referido a lo anterior) Con qu frecuencia unta algo en el pan? Mantequilla / Margarina Aceite Mermelada/miel Otros Bocadillos/ sndwiches Fritos Aperitivos (aceitunas,) Bebidas alcohlicas Siempre A veces Nunca Barra/molde/integral

CENA

Alimento

Tipo

Frecuencia

Tamao, racin, medida o porcin

Observaciones/Marca

Gramos/da

Primeros Platos Sopas y caldos Purs, cremas Pasta Arroz Legumbres Verduras Ensalada Entremeses Fritos
(empanadillas,..) (verduras/leguminosas)

(embutidos, huevos, mariscos, )

Otros (Mayonesa,) Bocadillos / Sndwiches / platos nicos

CENA (continuacin)

Alimento

Tipo

Frecuencia

Tamao, racin, medida o porcin

Observaciones/Marca

Gramos/da

Segundos Platos Carnes Vacuno Cerdo Pollo / pavo Cordero Vsceras Embutidos Otros (salchichas, ) Pescados Azul Blanco Con o sin piel

Huevos Fritos Otros Toma guarnicin con la cena? Ensalada Papas Fritas Cocidas / asadas Arroz/pasta Verduras Mayonesa Otros (croquetas, empanadillas)

CENA (continuacin)

Alimento

Tipo

Frecuencia

Tamao, racin, medida o porcin

Observaciones/Marca

Gramos/da

Postres Fruta fresca

Fruta en conserva Lcteos Helados Postres lcteos (Flan, ) Repostera Otros (Chocolate, ) Pan

Bebidas Agua Refrescos Zumos Leche Cerveza Vino Aperitivos

Antes de Acostarse

Hay algn alimento que haya comido o bebido en el ltimo mes que no se haya mencionado?

Alimento

Tipo

Frecuencia

Tamao, racin, medida o porcin

Observaciones/Marca

Gramos/da

Alimentos enriquecidos / suplementados