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H)
Nombre: ______________________________________________edad ________ fecha de nacimiento ________________ Fecha de evaluacin _____________________________________ Nombre del evaluador: __________________________
I.- EVALUACIN O.F.A Materiales: Guantes, Linterna, Baja Lengua, Espejo de Glatzel, Listado de palabras Tono: Tamao: Funcin: Normal ____ Normal ____ Hipotnico ____ Corto ____ Hipertnico ____ Largo ____ Ausente ____ Ausente ____ Ausente ____ Ausente ____
LABIO SUPERIOR
Presente ____ Presente ____ Presente ____ Presente ____ Observacin: No ____ Corto ____
Frenillo labial superior: Presente Tamao Tono: Normal ____ Tamao: Normal ____ Forma: Normal ____ Frenillo Labial inferior Presente Tamao
s ____ Normal ____ Hipotnico ____ Corto ____ Evertido ____ s ____ Normal ____
Largo ____
LABIO INFERIOR
Largo ____
LENGUA
Tamao: Normal ____ Macroglosia ____ Funcin: Protrusin: S ____ No ____ Elevacin del pex: S ____ No ____ Movimiento comisura derecha: S ____ No ____ Movimiento comisura izquierda: S ____ No ____ Frenillo sublingual: Grados: 1 anterior ____ 2 anterior ____ 3 posterior ____ 4 posterior ____ Estructura: Normal ____ Estructura: Normal ____ Estructura: Presente ____ Plano ____ Alto ____ Ojival ____ Fisurado ____ Plano ____ Alto ____ Ojival ____ Fisurado ____
Ausente ____
Bfida ____
Desviada ____
VULA
Funcin en movilidad: Normal ____ Estructura: Normal ____ Posicin: Normal ____ Etapa: Temporal ____ Condicin: Normal ____ Disminuida ____ Asimtrica ____ Ausente ____
MANDIBULA
DENTICIN
Abierta ____
RESPIRACIN EN REPOSO
____
Emisin Normal ____ Tono: Normal ____ Desviado a los graves ____ Desviado a los agudos ____ Disfona ____ Afona ____
FONACIN
Volumen de voz: Normal ____ Aumentado ____ Resonancia: Normal ____ Hipernasal ____ Permeabilidad nasal: Espejo de Glatzel: a) Espirar por nariz: Simetra ____ b) Producir fonema /m/: Simetra ____ c) Producir vocal /a/: Escape de aire: Si____ Funcin: TMH: Tiempo en segundos: ____ Consistencia Lquida
Suficiente: ____ Insuficiente: Interposicin de labio inferior ____ Interposicin lingual ____ Succin de mejillas ____ Movimientos asociados ____ Babeo ____ Otros ____ Consistencia Semislida
DEGLUCIN
Suficiente: ____ Insuficiente: Interposicin de labio inferior ____ Interposicin lingual ____ Succin de mejillas ____ Movimientos asociados ____ Babeo ____ Otros ____ Consistencia Slida Suficiente: ____ Insuficiente: Interposicin de labio inferior ____ Interposicin lingual ____ Succin de mejilla ____ Movimientos asociados ____ Babeo ____ Otros ____ Reflejo ccleo palpebral: Presente ____ Bsqueda de fuente sonora: Presente ____ Referir audiometra: Normal ____ Ausente ____ Ausente ____ Alterada ____
AUDICIN