Guas clnicas

Versin 6.1 - Noviembre de 2012

EACS (European AIDS Clinical Society) es una sociedad sin nimo de lucro formado por mdicos europeos, clnicos e investigadores en el campo del VIH/SIDA.

Su objetivo es reunir a cientficos de toda Europa para dar a conocer los aspectos mdicos y cientficos ms novedosos relacionados con el VIH/SIDA y sus complicaciones.

Miembros de la Junta Directiva

Manuel Battegay (Presidente) Fiona Mulcahy (Vicepresidente) Anna Maria Geretti (Secretaria) Nathan Clumeck (Tesorero) Peter Reiss (Presidente saliente) Basilea, Suiza Dubln, Irlanda Liverpool, Reino Unido Bruselas, Blgica msterdam, Pases Bajos

Jos Arribas Antonella dArminio Monforte Jos Gatell Christine Katlama Jens D. Lundgren, Anton Pozniak Jrgen Rockstroh Mike Youle

Madrid, Espaa Miln, Italia Barcelona, Espaa Pars, Francia Copenhague, Dinamarca Londres, Reino Unido Bonn, Alemania Londres, Reino Unido

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ndice
Miembros de la Junta Directiva2 Miembros de los paneles4 Abreviaturas utilizadas en el documento5 Parte I Evaluacin en la visita inicial y sucesivas de los pacientes infectados por el VIH6 Parte II Tratamiento antirretroviral de los pacientes infectados por el VIH10 Evaluacin de la predisposicin de los pacientes para comenzar un TAR10 Comentarios a la tabla Evaluacin de la predisposicin de los pacientes para comenzar un TAR11 Recomendaciones para el inicio del TAR en personas infectadas por el VIH sin TAR previo 12 Pautas iniciales para adultos sin tratamiento antirretroviral previo13 Infeccin aguda por VIH14 Cambio de tratamiento en pacientes con supresin viral 15 Fracaso virolgico16 Tratamiento de la mujer gestante17 TARGA en la coinfeccin TB/VIH18 Profilaxis posexposicin19 Frmacos y grupos de frmacos antirretrovirales: efectos secundarios frecuentes y graves 20 Interacciones farmacolgicas entre medicamentos para el VIH y otros medicamentos22 -- Interacciones entre frmacos antidepresivos y antirretrovirales (Apndice) -- Dosis de antirretrovirales recomendadas para pacientes con insuficiencia heptica (Apndice) -- Ajuste de dosis de frmacos antirretrovirales en pacientes con insuficiencia renal (Apndice) Parte III Prevencin y tratamiento de las comorbilidades no infecciosas en la infeccin por el VIH24 Situaciones especficas que deben tenerse en cuenta en el manejo de las comorbilidades no infecciosas en pacientes infectados por el VIH24 -- Farmacodependencia y drogadiccin (Apndice) Cncer - mtodos de deteccin 25 -- Intervenciones de estilo de vida (Apndice) Prevencin de ECV26 Hipertensin: diagnstico y tratamiento 27 Diabetes tipo 2: diagnstico y tratamiento29 Intervenciones para el tratamiento de la diabetes30 Dislipidemia: tratamiento31 Depresin: diagnstico y tratamiento32 Clasificacin, dosis, seguridad y efectos secundarios de los antidepresivos34 -- Interacciones entre frmacos antidepresivos y antirretrovirales (Apndice) Hiperlactatemia: diagnstico, prevencin y tratamiento35 Deficiencia de vitamina D: diagnstico y tratamiento36 Nefropata: diagnstico37 TAR: Nefrotoxicidad farmacolgica38 -- Ajuste de dosis de frmacos antirretrovirales en pacientes con insuficiencia renal (Apndice) -- Indicaciones y estudio de la tubulopata renal proximal (PRT) (Apndice) Seguimiento y manejo del paciente VIH con elevacin de ALT/AST39 Tratamiento de pacientes infectados por VIH con cirrosis40 -- Dosis de antirretrovirales recomendadas para pacientes con insuficiencia heptica (Apndice) -- Diagnstico y mantenimiento del sndrome hepatorrenal (SHR) (Apndice) Lipodistrofia: prevencin y tratamiento42 Viajes43 Vacunacin44 -- Antipaldicos y TARc (Apndice) Hiperlactatemia: diagnstico, prevencin y tratamiento 45 -- Tratamiento de la hiperlactatemia y tratamiento de la acidosis lctica (Apndice) Evaluacin de la disfuncin sexual en personas infectadas por VIH46 Tratamiento de la disfuncin sexual en hombres infectados por VIH47 Deterioro neurocognitivo: diagnstico y tratamiento48 -- Escala AIVD (Actividades Instrumentales de la Vida Diaria) (Apndice) Parte IV Guas Clnicas para el manejo y tratamiento de la coinfeccin crnica por hepatitis B y C en adultos infectados por el VIH50 Recomendaciones generales para el manejo de los pacientes con coinfeccin por el VIH y virus de las hepatitis50 Evaluacin de la indicacin de tratamiento para la infeccin por el VHB en pacientes infectados por el VIH52 Tratamiento de la infeccin crnica por el VHB en personas infectadas por el VIH53 Recomendaciones para el tratamiento del VHC en coinfeccin con el VIH54 Procedimientos diagnsticos para la coinfeccin por el VHC y el VIH56 Tratamiento de pacientes con diagnstico reciente de coinfeccin por el genotipo1 del VHC y el VIH57 Tratamiento de pacientes coinfectados por el genotipo1 del VHC y el VIH segn su estado de fibrosis y el resultado del tratamiento previo57 Propuesta de duracin ptima del tratamiento anti-VHC en pacientes coinfectados por el VHC/VIH no aptos para recibir terapia triple que incluya antivirales de accin directa contra el VHC58 Definiciones de las respuestas al tratamiento con PEG-IFN y ribavirina58 Uso de boceprevir o telaprevir en pacientes coinfectados por el VHC/VIH59 Clasificacin e intervenciones en pacientes coinfectados por los genotipos2, 3 o 4 del VHC y el VIH que no respondan al tratamiento o con recidivas antes del tratamiento con interfern60 Algoritmo teraputico de la infeccin aguda por VHC en pacientes infectados por el VIH61 Apndice Intervenciones de estilo de vidaI Interacciones entre frmacos antidepresivos y antirretroviralesII Ajuste de dosis de frmacos antirretrovirales en pacientes con insuficiencia renalIII Indicaciones y estudio de la tubulopata renal proximal (PRT) V Dosis de antirretrovirales recomendadas para pacientes con insuficiencia heptica VI Diagnstico y mantenimiento del sndrome hepatorrenal (SHR) VIII Antipaldicos y TARc IX Farmacodependencia y drogadiccin X Tratamiento de la hiperlactatemia y tratamiento de la acidosis lctica XI Escala AIVD (Actividades Instrumentales de la Vida Diaria) XII Tratamiento de pacientes VIH con cirrosis hepticaXIV ReferenciasXVI Conflicto de interesesXVII

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Panel de Expertos
Tratamiento del VIH
Presidente: Nathan Clumeck Antonella dArminio Monforte Jos Arribas Manuel Battegay Nikos Dedes Jos Gatell Anna Maria Geretti Christine Katlama Jens D. Lundgren, Anton Pozniak Franois Raffi Bruselas, Blgica Miln, Italia Madrid, Espaa Basilea, Suiza Atenas, Grecia Barcelona, Espaa Liverpool, Reino Unido Pars, Francia Copenhague, Dinamarca Londres, Reino Unido Nantes, Francia

Comorbilidades
Presidente: Jens D. Lundgren Manuel Battegay Georg Behrens Mark Bower Paola Cinque Simon Collins Juliet Compston Gilbert Deray Stphane De Wit Christoph A. Fux Giovanni Guaraldi Patrick Mallon Esteban Martnez Socrates Papapoulos Renaud du Pasquier Neil Poulter Peter Reiss Alessandra Vigano Ian Williams Alan Winston Copenhague, Dinamarca Basilea, Suiza Hannover, Alemania Londres, Reino Unido Miln, Italia Londres, Reino Unido Cambridge, Reino Unido Pars, Francia Bruselas, Blgica Berna, Suiza Mdena, Italia Dubln, Irlanda Barcelona, Espaa Leiden, Pases Bajos Lausana, Suiza Londres, Reino Unido msterdam, Pases Bajos Miln, Italia Londres, Reino Unido Londres, Reino Unido

Coinfecciones
Presidente: Jrgen Rockstroh Sanjay Bhagani Raffaele Bruno Diego Garca Maxime Journiac Karine Lacombe Stefan Mauss Lars Peters Massimo Puoti Vicente Soriano Cristina Tural Bonn, Alemania Londres, Reino Unido Pavia, Italia Alicante, Espaa Pars, Francia Pars, Francia Dusseldorf, Alemania Copenhague, Dinamarca Miln, Italia Madrid, Espaa Barcelona, Espaa

Agradecimientos: los paneles de expertos de las Guas Clnicas de EACS han recibido comentarios y sugerencias muy tiles de las siguientes personas: T. Brown, D. Burger y C. Marzolini
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Siglas utilizadas en el documento

SIGLAS DE TAR
3TC = lamivudina ABC = abacavir ADF = asociacin en dosis fijas ATV = atazanavir d4T = estavudina ddI = didanosina DRV = darunavir EFV = efavirenz ENF = enfuvirtida ETV = etravirina FPV = fosamprenavir FTC = emtricitabina IDV = indinavir IP = inhibidores de la proteasa IP/r = inhibidores de proteasa inversa potenciados con ritonavir ITI = inhibidores de la integrasa ITIAN = Inhibidores de la transcriptasa inversa anlogos de nucles(t)idos ITNAN = Inhibidores de la transcriptasa inversa no anlogos de nucles(t)idos LPV = lopinavir MVC = maraviroc NFV = nelfinavir NVP = nevirapina RAL = raltegravir RPV = rilpivirina RTV = ritonavir (usado como potenciador = /r) SQV = saquinavir TDF = tenofovir TPV = tripanavir ZDV = zidovudina

OTRAS SIGLAS
A/C = cociente albmina/creatinina en orina ALP = fosfatasa alcalina ALT = alanina-aminotransferasa aMDRD = frmula abreviada de modificacin de dieta en nefropata AST = aspartato-aminotransferasa c-HDL = colesterol transportado por las HDL c-LDL = colesterol transportado por las LDL CI = cardiopata isqumica CMV = citomegalovirus CT = colesterol total CV = carga viral DMO = densidad mineral sea DPP = derivado proteico purificado DXA = absorciometra de rayos X de energa dual ECA = enzima convertidora de la angiotensina ECG = electrocardiograma ECV = enfermedad cardiovascular eFGR = ndice de filtracin glomerular EPOC = enfermedad pulmonar obstructiva crnica ERC = enfermedad renal crnica FRAX = herramienta para la evaluacin del riesgo de fractura HBV = virus de la hepatitis B HgC = hemograma completo HSH = hombres que tienen relaciones sexuales con hombres IGRA = ensayo de liberacin de interfern- IMC = ndice de masa corporal ITS = infeccin de transmisin sexual IV= intravenoso LCR = lquido cefalorraqudeo LGV = linfogranuloma venreo Mg = magnesio NAVIH = nefropata asociada al VIH P/C = cociente protenas/creatinina en orina PSA = antgeno prosttico especfico PTH = hormona paratiroidea RBV = ribavirina RHS = reaccin de hipersensibilidad RxT= radiografa de trax SNC = sistema nervioso central TAR = tratamiento antirretroviral TDM = anlisis farmacolgico de sangre TG = triglicridos VHC = virus de la hepatitis C VPH = virus del papiloma humano WB = western blot Zn = zinc

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Parte I Evaluacin en la visita inicial y sucesivas de los pacientes

En el Antes de Frecuencia diagnstico iniciar de de VIH TARc seguimiento Comentario + + + + + + + + + + + + + + + 6-12 meses Como se indica Como se indica Como se indica + Cada visita + Como se indica + Proporcionar apoyo psicolgico y consejo si precisa Proporcionar consejo si precisa Realizar test a la pareja e hijos si existe riesgo Tratar cuestiones relacionadas con la disfuncin sexual Tratar el riesgo de transmisin sexual cuando est indicado 46 + 6-12 meses + + Cada visita Considerar RxT si presenta antecedentes de enfermedad pulmonar Determinar los ttulos de anticuerpos y ofrecer las vacunas indicadas Realizar con frecuencia cuestionario sobre estilos de vida adversos 44 Apndice: Intervenciones de estilo de vida + En pacientes derivados de otros servicios, repetir evaluacin ECV prematura: Episodios cardiovasculares agudos en un familiar de primer grado: hombres < 55; mujeres < 65 aos 26 22 Ver pg.

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infectados por el VIH

Evaluacin

Antecedentes

Antecedentes mdicos completos que incluyan:

Mdicos

Antecedentes familiares (p.ej. ECV prematura, diabetes, hipertensin, ERC)

Medicacin concomitante (i)

Comorbilidades actuales y previas.

Vacunaciones

Estilo de vida actual (consumo de alcohol, tabaco, dieta, ejercicio aerbico, consumo de drogas)

Psicosociales

Empleo

Social y bienestar

Morbilidad psicolgica

Pareja e hijos

Antecedentes sexuales

Salud sexual y reproductiva

Sexo seguro

Situacin de pareja y revelacin pblica

Concepcin

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Evaluacin

En el Antes de Frecuencia diagnstico iniciar de de VIH TARc seguimiento Comentario Ver pg. + + + +/+ + +/+ 3-6 meses (ii) + + Realizar test de resistencia genotpico antes de iniciar En el fracaso el TAR si no se ha realizado anteriormente o si existe viral riesgo de sobreinfeccin Detectar si se consideran antagonistas de CCR5 en la pauta Considerar controlar con menos frecuencia a pacientes estables en TAR con niveles altos de CD4 (ii) Realizar un cribado antes de iniciar un TAR con abacavir, si no se ha hecho previamente. Anual/como Considerar una mayor frecuencia de cribado si existe se indica existe riesgo Anual/como Cribado si existe riesgo se indica Cribado si existe riesgo, vacunar si no hay inmunidad 44 46 12-21 + 3-6 meses Controlar con ms frecuencia el ARN-VIH al inicio del TAR 12-21

ENFERMEDAD VIH

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Confirmacin del + en el test de Ac-VIH

ARN-VIH plasmtico

Virologa

Test de resistencia genotpico y subtipo

Tropismo R5 (si disponible)

Inmunologa

Niveles absolutos de CD4 y % (opcional: CD8 y %).

HLA B5701 (si es posible)

COINFECCIONES + + + +

ITS

Serologa para sfilis

Cribado de ITS

Serologa para hepatitis A

Hepatitis viral + + + + +

Cribado de la hepatitis C

Cribado anual si el riesgo es continuo. Anual/como Determinar ARN-VHC si Ac-VHC es + o se sospecha infeccin aguda. se indica Si ARN-VHC es + Vacunar si no hay inmunidad. Cribado anual en pacientes sensibles. Si Ags-VHB es + Considerar RxT sistemtica en pacientes procedentes de poblaciones con una alta prevalencia para la TB Volver a detectar si existe exposicin

Cribado de la hepatitis B

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RxT

Tuberculosis

DPP si CD4 > 400/l

IGRA en poblaciones seleccionadas de alto riesgo (si es posible)

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Evaluacin + + + + +/+/+ + + + + + + + + + + + + + + + Anual Anual Repetir en ayunas si sirve para intervencin teraputica (8h sin ingesta calrica) Considerar test de tolerancia oral a la glucosa/HbA1c 6-12 meses si se repiten niveles de glucosa en ayunas entre 5,76,9mmol/l (100-125mg/dl) Anual 3-12 meses Controlar con ms frecuencia antes de iniciar y mientras est en tratamiento con frmacos hepatotxicos. +/+ Anual + Anual Se debera efectuar en todos los hombres > 40 aos y mujeres > 50 aos sin ECV Considerar un ECG inicial antes de iniciar tratamiento con IP asociados con posibles problemas de conduccin 27 31 29 39 + 3-12 meses Cribado en pacientes de riesgo Cribado en pacientes de riesgo Cribado de acuerdo con los antecedentes de viajes/ procedencia Cribado de acuerdo con los antecedentes de viajes/ procedencia Ofrecer vacuna cuando est indicado Ofrecer vacuna cuando est indicado 44 44

En el Antes de Frecuencia diagnstico iniciar de de VIH TARc seguimiento Comentario Ver pg.

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Serologa para el virus de la varicela zster

Serologa para el virus del sarampin y de la rubola

Otros

Serologa para Toxoplasma

Serologa para CMV

Serologa para Leishmania

Parsitos tropicales: p. ej. serologa para Schistosoma, Strongyloides

COMORBILIDADES NO INFECCIOSAS

HgC

Hematologa

Hemoglobinopatas

G6PD

Composicin corporal

ndice de masa corporal

Apndice: Intervenciones de estilo de vida 26

Cardiopata

Evaluacin de riesgo (escala Framingham(iii))

ECG.

Hipertensin

Presin arterial.

Lpidos

TC, c-HDL, c-LDL, TG (iv)

Glucosa

Glucosa plasmtica

Hepatopata

Evaluacin del riesgo (v)

ALT/AST, ALP, bilirrubina

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Evaluacin 37

Comentario

Ver pg.

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Evaluacin del riesgo (vi) + + +

(xi)

En el Antes de Frecuencia diagnstico iniciar de de VIH TARc seguimiento + + Anual + + + + Como se indica Cribado en pacientes de riesgo Cribar todos los pacientes sin factores de confusin. Si resultan anormales o sintomticos, consultar la pgina del algoritmo para continuar la valoracin Cribado en pacientes de riesgo Mujeres 50-70 aos. Mujeres sexualmente activas Evidencia del beneficio cuestionable Personas con cirrosis Controvertido 40 + + 1-3 aos 1-3 aos 1-3 aos 6m 1-2 aos bianual bianual Considerar DXA en pacientes de riesgo 36 48 32 25 6-12 meses Anual Cada 6 meses si eFGR<60ml/min; si proteinuria1+ o eFGR<60 ml/min, realizar P/C o A/C (viii) 35 Controlar con ms frecuencia si existen factores 3-12 meses de riesgo de ERC o antes del inicio y durante el tratamiento con frmacos neurotxicos (ix)

Nefropata

eGFR (aMDRD) (vii)

Tiras reactivas para orina (iii) (FRAX + + + + en

Perfil seo: calcio, PO4, ALP

Osteopata

Evaluacin del riesgo pacientes >40 aos)

(x)

Vitamina D

25-OH vitamina D

Deterioro neurocognitivo

Preguntas dirigidas

Depresin

Preguntas dirigidas

Mamografa

Citologa cervicouterina.

Neoplasias

Rectoscopia y citologa anal (HSH)

Ecografa y -fetoproteina

Otros

i Revisar cualquier medicacin concomitante que pueda interferir con los frmacos del TAR o aumentar las comorbilidades. ii Si son pacientes estables en TAR con CV indetectable y CD4 > 350/ l, considerar un control menos frecuente de CD4, cada 6-12 meses. iii Se est desarrollando una ecuacin de riesgo desarrollada a partir de poblaciones VIH (ver: www.cphiv.dk/tools.aspx). Atencin: si el paciente recibe frmacos para control de la dislipemia o la hipertensin, la estimacin del riesgo debe ser interpretada con cautela. iv En la pgina: www.cphiv.dk/tools.aspx se puede encontrar una calculadora para el nivel de c-LDL en casos en los que los TG no son elevados. v Los factores de riesgo de hepatopata crnica son: alcohol, hepatitis vricas, obesidad, diabetes, resistencia a la insulina, hiperlipemia, frmacos hepatotxicos.

vi Factores de riesgo para enfermedad renal crnica (ERC): hipertensin, diabetes, ECV, antecedentes familiares, raza negra africana, hepatitis virales, frmacos concomitantes nefrotxicos. vii eGFR: utilizar la frmula abreviada de modificacin de dieta en nefropata (aMDRD) basada en la creatinina srica, el sexo, la edad y la raza (ver: www.cphiv.dk/tools.aspx). viii Algunos expertos recomiendan A/C o P/C como prueba de deteccin de proteinuria en todos los pacientes. A/C: el cociente albumina/ creatinina urinaria (mg/mmol) detecta principalmente enfermedad glomerular. Utilizar en pacientes con diabetes mellitus. P/C: el cociente protenas/creatinina urinaria (mg/mmol) detecta proteinuria de resultas de enfermedad glomerular y tubular. ix En pacientes que reciben tenofovir son necesarios estudios adicionales (ver p.38).

x Factores de riesgo clsicos: edad, sexo femenino, hipogonadismo, historia familiar de fractura de cadera, IMC bajo ( 19 kg/m2), deficiencia de vitamina D, tabaquismo, inactividad fsica, historia de fractura por impacto bajo, abuso de alcohol (>3unidades/da), exposicin a esteroides (mnimo 5mg durante>3meses). xi Herramienta de evaluacin del riesgo de fractura de la OMS (FRAX): (www.shef.ac.uk/FRAX).

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infectados por el VIH

Parte II Tratamiento antirretroviral de los pacientes

Evaluacin de la predisposicin de los pacientes para comenzar un TAR (i)
Objetivo: Facilitar la toma de decisiones para empezar un TAR en aquellos pacientes que renan los requisitos de acuerdo con las guas clnicas internacionales. Antes de iniciar un TAR, realizar un despistaje de posibles factores que interfieran con la toma de decisiones y la adherencia: Factores relacionados con el paciente: A. Depresin (ii) B. Abuso de alcohol o drogas (iii) C. Problemas cognitivos (iv) D. Bajo nivel de comprensin de la enfermedad Factores relacionados con el sistema E. Seguro mdico y disponibilidad de frmacos F. Continuidad en la disponibilidad de frmacos G. Apoyo social y transparencia

Reconocer, debatir y reducir los problemas siempre que sea posible. Evaluar la predisposicin de los pacientes y apoyar que avancen de fase: (v) Me gustara hablar sobre la medicacin para el VIH <esperar> Qu opinas sobre esto? (vi)

Recordar:
Establecer las pautas de la entrevista con anterioridad Precontemplacin: No lo necesito, me siento bien. No quiero pensar en ello Contemplacin: Estoy Comprobar sopesando y valorando qu situacin. hacer con este asunto NO Determinacin: Quiero empezar, Comprobar creo que la medicacin me situacin. permitir llevar una vida normal. NO Apoyar: Reforzar la decisin / Tomar decisin compartida acerca del tratamiento ms apropiado/ Educar: adherencia, resistencia, efectos secundarios / Hablar sobre la integracin en la vida diaria / Valorar eficacia del autocontrol. Preguntar: Crees que sers capaz de tomar el TARc de forma constante una vez empezado? Utilizar: EVA 0-10 (viii) 0 . 5 . 10 Considerar habilidades de entrenamiento: Entrenamiento de toma de Medicacin-posiblemente MEMS (2-4semanas) (ix) Tratamiento Directamente Observado con apoyo educacional. Utilizar ayudas: pastilleros, alarma del mvil e implicar personas de contacto si es preciso. EMPEZAR Y MANTENER LA ADHERENCIA Detectar: Problemas de adherencia en cada visita(x) Apoyar: Comentar efectos secundarios, educar sobre marcadores de adherencia, hablar sobre la conveniencia del horario de las tomas Reforzar: Dar refuerzo positivo
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Hacer preguntas abiertas siempre que sea posible

Utilizar la tcnica WEMS (vii)

Apoyar: Mostrar respeto ante la actitud del paciente / Intentar entender las creencias de salud y tratamientos / Establecer confianza / Dar informacin breve e individualizada/ Programar la prxima visita Apoyar: Permitir ambivalencia / Sopesar los pros y los contras conjuntamente / Valorar la necesidad de informacin y proporcionar dicha informacin / Programar la prxima visita

Los pacientes que acuden a la consulta pueden mostrar diferentes fases de disposicin: Precontemplacin, Contemplacin o Determinacin [Transtheoretic model; Prochaska JO. Am Psychol 47:11021114, 1992]. El primer paso es valorar dicha situacin y apoyar o intervenir segn sea conveniente, excepto si el paciente acude en fase tarda o muy tarda, p.ej. < 200 o < 50 CD4/l. En este caso el inicio del TAR no debera retrasarse; el mdico deber identificar los posibles problemas de adherencia que puedan presentarse y animar al paciente para iniciar cuanto antes el TAR.
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Comentarios a la tabla Evaluacin de la predisposicin de los pacientes para comenzar un TAR

i Esta tabla debera facilitar el inicio del TAR. Los temas que deben considerarse, enumerados en esta tabla, tales como la toma de decisiones o los problemas de adherencia, deben ser juzgados en su contexto clnico. Por ejemplo, el mdico debe juzgar si se debe iniciar un TAR inmediatamente a pesar de detectar posibles problemas de adherencia o si est justificado retrasar el inicio. Tener en cuenta el contexto cultural del paciente. ii Preguntar: Durante el ltimo mes, te has sentido deprimido o desesperado? Durante el ltimo mes, te has sentido poco interesado o sin ganas de hacer cosas? Crees que necesitas ayuda en este sentido? Si las respuestas son positivas, la sensibilidad es del 96% y la especificidad del 89% (Arroll B y cols. BMJ 327:1144-1146. 2003). iii Preguntar: Has considerado disminuir el consumo? Te preocupa que la gente te hable sobre tu consumo de alcohol? Te has sentido culpable por beber alcohol? "Te apetece alguna vez tomar una copa a primera hora de la maana? Una respuesta afirmativa a ms de dos preguntas significa que existe un problema de consumo de alcohol con una sensibilidad y una especificidad de ms del 90% (Kitchens JM. JAMA 272(22): 1782-1787 1994). Hacer preguntas similares para el consumo de drogas. iv Preguntar: Crees que tienes problemas de concentracin en tu vida diaria? Crees que eres lento al pensar? Crees que tienes problemas de memoria? "Tus familiares o amigos te han dicho que tienes problemas de memoria o de concentracin? v Los pacientes que acuden a la consulta pueden mostrar diferentes fases de disposicin: Precontemplacin, Contemplacin o Determinacin [Transtheoretic model; Prochaska JO. Am Psychol 47:1102-1114, 1992]. El primer paso es valorar dicha situacin y apoyar o intervenir segn sea conveniente, excepto si el paciente acude en fase tarda o muy tarda, p.ej. < 200 o <50CD4/L. En este caso el inicio del TAR no debera retrasarse; el mdico deber identificar los posibles problemas de adherencia que puedan presentarse y animar al paciente para iniciar cuanto antes el TAR. vi Para valorar el estado de preparacin del paciente, se sugiere esta pregunta. Una conversacin ms detallada indicar cul de las tres fases iniciales ha alcanzado el paciente: el/ella debe estar preparado para el tratamiento. vii WEMS Waiting (>3sec), Echoing, Mirroring, Summarising (esperar (>3s), repetir, adecuarse al interlocutor, sintetizar) (Langewitz W y cols. BMJ 325:682-683. 2002). viii EVA (= Escala Visual Anloga; Rango de 0 a 10; 0 = No ser capaz, 10 = Seguro que ser capaz). ix Entrenamiento para la medicacin/entrenamiento MEMS se puede realizar con vitaminas antes de empezar el TAR. x Posibles preguntas sobre la adherencia: "Durante las ltimas 4 semanas cuntas veces has olvidado una dosis de tu tratamiento para el VIH: todos los das, ms de una vez a la semana, una vez a la semana, una vez cada dos semanas, una vez al mes, nunca?" Has olvidado ms de una dosis seguida? (Glass TR y cols. Antiviral Therapy 13(1):77-85. 2008). Adaptado de: J. Fehr, D. Nicca, F. Raffi, R. Spirig, W. Langewitz, D.Haerry, M. Battegay, NEAT, 2008.

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Recomendaciones para el inicio del TAR en personas infectadas por el VIH sin TAR previo (i)
Las recomendaciones estn clasificadas teniendo en cuenta el grado de progresin de la enfermedad VIH y la presencia o el alto riesgo de experimentar diversos tipos de procesos (comorbilidades) Nivel de linfocitos T CD4+
(ii,iii)

PROCESO Infeccin por VIH asintomtica Infeccin por VIH sintomtica (subgrupos CDC B y C), incl. la tuberculosis Infeccin primaria por el VIH Embarazo (antes del tercer trimestre) Enfermedades asociadas (probable o posiblemente) con el VIH, diferentes de los subgrupos CDC B y C: Nefropata asociada al VIH Deterioro neurocognitivo asociado al VIH Linfoma de Hodgkin Cncer asociado al VPH Otros cnceres no asociados al VIH que precisen quimio o radioterapia Enfermedades autoinmunitarias Alto riesgo de ECV (riesgo a 10 aos >20%) o antecedentes de ECV Hepatitis viral crnica VHB que precisa tratamiento anti-VHB VHB que no precisa tratamiento anti-VHB VHC para el cual se considera u ofrece tratamiento anti-VHC VHC para el cual el tratamiento anti-VHC no es posible

350-500 C R C R

>500 D R C R

R R R R C C C R C/R R R
(iv) (v)

R R R R C C C R D D (vi) C

i La decisin de comenzar un TAR debe tomarse teniendo en cuenta cada caso, independientemente del nmero de clulas T CD4 y del nivel de ARN-VIH, especialmente si un paciente solicita un TAR y est preparado para hacerlo, o por cualquier otra razn personal. En parejas serodiscordantes se debe hacer hincapi y abordar abiertamente el tema del inicio temprano del TAR como parte de una estrategia global para reducir el riesgo de transmisin del VIH a la persona seronegativa. Se debe tomar tiempo para preparar al paciente, para que el seguimiento y la adherencia sean ptimos. Se recomienda efectuar un test de resistencia genotpica y una determinacin del subtipo antes de comenzar el TAR. En el caso ideal se realizar en el momento del diagnstico del VIH; de lo contrario, antes del inicio del TAR. Si no se puede realizar el test genotpico, la pauta de tratamiento de primera lnea debe incluir un IP potenciado con ritonavir. Antes de empezar el tratamiento, se deben repetir y confirmar los niveles de CD4 y de ARN-VIH para determinar los valores iniciales y evaluar la consiguiente respuesta. ii Siempre se recomienda un TAR a las personas infectadas por el VIH con valores de CD4 actuales por debajo de 350 cl./l.

iii C = Se debe considerar un TAR; para pacientes en estas circunstancias algunos expertos recomiendan iniciar un TAR, mientras que otros defienden aplazar el TAR. Esta incertidumbre clnica refleja que, mientras que ciertos datos defienden el comienzo de un TAR, se deben confrontar con el riesgo de reacciones adversas conocidas o desconocidas del uso del TAR y, de esta manera, la relacin riesgo/ beneficio del uso de un TAR an no est claramente definida. D = Aplazar el inicio del TAR. R = Se recomienda el uso de TAR. iv Se recomienda iniciar un TAR en los pacientes AgHBe+. v Se recomienda iniciar un TAR para mejorar el resultado del tratamiento anti-VHC. vi Se debe dar prioridad al tratamiento anti-VHC y aplazar el TAR.

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Pautas iniciales para adultos sin tratamiento antirretroviral previo

Pautas recomendadas (*) Asociar un frmaco de la columna A con los frmacos que figuran en la columna B (**)
A ITINAN EFV RPV (ii)
(i)

B ITIAN ABC/3TC (vii) o TDF/FTC

Comentarios TDF/FTC coformulado ABC/3TC coformulado EFV/TDF/FTC coformulado RPV/TDF/FTC coformulado TDF/FTC coformulado

NVP (iii) IP potenciado con ritonavir ATV/r (iv) DRV/r (iv) LPV/r (v) ITI RAL:

TDF/FTC

ABC/3TC (vii) o TDF/FTC

ATV/r: 300/100mgc/24h DRV/r: 800/100mgc/24h LPV/r: 400/100mgc/12h o 800/200mgc/24h RAL: 400mgc/12h

TDF/FTC

Elementos de pautas alternativas

IP potenciado con ritonavir SQV/r FPV/r ITIAN TDF-3TC ZDV/3TC ddI/3TC o ddl/FTC (viii) Inhibidores del CCR5 MVC
(vi)

Comentarios 1000/100mgc/12h 700/100mgc/12h o 1400/200mgc/24h

ZDV/3TC coformulado

Slo si VIH con tropismo CCR5 (viii)

* Slo frmacos con autorizacin en vigor de la Agencia Europea de Medicamentos (EMA) para iniciar el tratamiento. ** La disponibilidad de los medicamentos genricos para el VIH es cada vez mejor y pueden utilizarse siempre que sustituyan al mismo frmaco sin cambiar las asociaciones en dosis fijas recomendadas. i EFV: no se recomienda su uso en mujeres embarazadas o en mujeres con anticoncepcin no segura o fiable; se puede considerar su mantenimiento si se inici el tratamiento antes del embarazo; no activo frente a VIH-2 y VIH -1 grupo O. ii RPV: solo si CV<100000 c/ml; IBP contraindicados, los antagonistas H2 deben tomarse 12h antes o 4h despus de la RPV. iii NVP: Usar con mucho cuidado en mujeres con CD4 >250/l y hombres con CD4 >400/l slo si los beneficios compensan los riesgos; no activa contra VIH-2 y VIH-1 grupo O.

iv El estudio CASTLE (LPV/r vs. ATV/r) ha demostrado que ATV/r se tolera mejor y el estudio ARTEMIS (LPV/r vs. DRV/r) ha demostrado que DRV/r es ms eficaz y se tolera mejor. v El ensayo aleatorizado ACTG 5142 mostr una menor eficacia viral de LPV/r vs. EFV, aunque no se observaron mutaciones a la IP en los fracasos de LPV/r + 2 ITIAN. Sin embargo, se observaron mutaciones a la IP en LPV/r + EFV. vi No autorizados en Europa para pacientes sin tratamiento previo. vii ABC contraindicado si HLA B*5701 es positivo. Incluso si HLA B*5701 es negativo, debe informarse del riesgo de reaccin de hipersensibilidad. ABC debe utilizarse con precaucin en pacientes con riesgo CV elevado o en pacientes con CV > 100.000 copias/ml. viii nicamente si no se dispone o no se toleran otros ITIAN recomendados.

Guas clnicas

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Infeccin aguda por VIH

Definicin de Infeccin aguda primaria por elVIH
Riesgo elevado de exposicin durante las 2-8 semanas previas, y sntomas clnicos, y carga viralVIH detectable en plasma (Agp24 y/o ARN-VIH>10.000copias/ml), y resultados serolgicos negativos o indeterminados (negativo o dbilmente positivo ELISA y WB 1 banda). Recomendacin: confirmar infeccin por VIH por test de anticuerpos (WB) realizado 2-6 semanas despus.

Test de resistencias:
Recomendado en todas las situaciones tan pronto como se diagnostique la infeccin aguda, incluso si el tratamiento no est indicado. En caso que no se pueda realizar, almacenar una muestra de plasma para su anlisis.

Transmisin:
Estudio de las infecciones de transmisin sexual (ITS), como sfilis, gonorrea, Chlamydia (uretritis y LGV), VPH, hepatitis B y C Informar al paciente con infeccin reciente del elevado riesgo de transmisin y las medidas preventivas de transmisin (preservativos) incluyendo la notificacin y estudio de las parejas.

Tratamiento:
Tratamiento indicado si: -- Evento definitorio de SIDA. -- CD4 < 350 c/l al tercer mes o posterior. Debera iniciarse tratamiento si: -- Enfermedad grave/sntomas prolongados (especialmente SNC). Si se considera tratar la primoinfeccin, se recomendar que el paciente participe en un ensayo clnico Tratamiento opcional, si slo se basa en consideraciones tericas. En la mayora de los casos, esperar 6 meses (con control de CD4 y de ARN-VIH) y seguir los criterios de inicio de tratamiento de la infeccin crnica por el VIH. Algunos expertos recomiendan tratamiento como herramienta para evitar la transmisin del VIH. El tratamiento debera ser de por vida. Seguimiento estrecho en caso de interrupcin del tratamiento

Guas clnicas

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Cambio de tratamiento en pacientes con supresin viral (CV<50copias/ml confirmada)

Indicacin:
1. Cambio por simplificacin -- Toxicidad documentada. -- Manejo de posibles interacciones farmacolgicas. -- Efectos secundarios -- Deseo gestacional. 2. Cambio para prevenir la toxicidad a largo plazo. -- Prevencin de toxicidad a largo plazo (cambio preventivo). -- Envejecimiento y/o comorbilidades con un posible impacto negativo de los frmacos utilizados en la pauta actual. 3. Cambio por simplificacin -- Deseo de simplificacin -- Pauta actual no recomendada

Estrategias no recomendadas:
a. Tratamiento intermitente. Interrupciones de tratamiento, secuenciales o prolongadas b. Combinacin de 2 frmacos, p.ej. 1 ITIAN + ITINAN o ITIAN +IP sin ritonavir o ITIAN+RAL o 2 ITIAN c. Combinacin de tres ITIAN

Otras estrategias:
La monoterapia de IP/r con LPV/rc/12h o DRV/rc/24h puede ser una opcin de simplificacin en pacientes con intolerancia a los ITIAN. Esta estrategia solo es aplicable en pacientes sin historia de fracaso o con tratamiento previo basado en IP y que mantengan una CV<50copias/ml en los ltimos 6 meses.

Principios:
1. Se debera cambiar de IP potenciado, para simplificar, prevenir o mejorar las anomalas metablicas o para facilitar la adherencia, a atazanavir sin potenciar, un ITINAN o raltegravir, slo si se puede garantizar la actividad completa de los 2 ITIAN restantes de la pauta de tratamiento. 2. Simplificacin de una pauta compleja en pacientes con experiencia a mltiples frmacos antirretrovirales con 1) substitucin de frmacos de difcil administracin (enfuvirtide), escasa actividad (ITIAN en casos de multirresistencia a ITIAN) o mala tolerancia y 2) adicin de frmaco(s) ms activo(s), simple(s) y mejor tolerado(s). 3. Cambio ITIAN de dos a una vez al da para simplificar y prevenir la toxicidad a largo plazo. 4. Cambio de frmaco de la misma familia en caso de reaccin adversa relacionada con un frmaco especfico. 5. Cambio de IP/r a ITINAN para simplificar, prevenir o mejorar las alteraciones metablicas y facilitar la adherencia. NVP tiene la ventaja de su perfil metablico. EFV tiene la ventaja de la combinacin a dosis fija de tres frmacos (Atripla). 6. Revisar los antecedentes de TAR y los resultados de test de resistencia existentes. 7. Evitar cambiar a un frmaco con una barrera gentica baja si la pareja de nuclesidos est comprometida por la posibilidad de una resistencia de clase archivada.

Guas clnicas

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Fracaso viral
Definicin Medidas generales ARN-VIH en plasma confirmado >50copias/ml 6 meses despus de comenzar el tratamiento (inicio o modificacin) en pacientes que continan en TAR (i) Revisar la potencia esperada de la pauta Evaluar adherencia, cumplimiento, tolerancia, interacciones farmacolgicas, interacciones alimentarias y factores psicosociales Realizar test de resistencias en el momento del fracaso (normalmente disponible para niveles de CV>350-500c/ml y en laboratorios especializados para menores niveles de viremia) y obtener la historia de resistencias para averiguar mutaciones archivadas Test de tropismo Considerar la monitorizacin farmacocintica (TDM) Revisar la historia antirretroviral Identificar opciones de tratamiento y combinaciones farmacolgicas activas y potencialmente activas. Si ARN-VIH plasmtico > 50 y <500-1000 copias/ml: Comprobar adherencia Comprobar ARN-VIH plasmtico al cabo de 1 a 2 meses. Si no est disponible el genotipo, considerar el cambio de rgimen sobre la base del anterior tratamiento y los antecedentes relacionados con la resistencia Si ARN-VIH plasmtico confirmado > 500/1000copias/ml, cambiar de pauta tan pronto como sea posible. La nueva pauta depender del resultado de test de resistencias: Si no se identifican mutaciones de resistencia: comprobar de nuevo adherencia, realizar TDM Si se identifican mutaciones de resistencia: cambiar a una pauta supresora basada en la historia farmacolgica; se aconseja una discusin multidisciplinar con expertos Objetivo de la nueva pauta: ARN-VIHplasmtico<400copias/ml al cabo de 3 meses, ARNVIH plasmtico <50copias/ml al cabo de 6 meses Recomendaciones generales: Usar al menos 2 y, preferiblemente, 3 frmacos activos en la nueva pauta (incluyendo frmacos activos de las familias utilizadas previamente) La nueva pauta debe incluir al menos un IP/r totalmente activo (p.ej. DRV/r) ms un frmaco de una clase no utilizada previamente p.ej. inhibidores de la fusin, de la integrasa o antagonistas del CCR (si el test de tropismo muestra nicamente virus R5) o un ITINAN (p.ej. etravirina) validado por un test genotpico Retrasar el cambio si se dispone de menos de 2 frmacos activos en funcin de los datos de resistencia, excepto en pacientes con cifras de CD4 bajas (< 100/l) o con elevado riesgo de deterioro clnico, en los que el objetivo es preservar la funcin del sistema inmunitario, reduciendo parcialmente del ARN-VIH plasmtico (reduccin>1log) mediante la reutilizacin de frmacos Si las opciones son limitadas, considerar frmacos nuevos y experimentales, favoreciendo la inclusin en ensayos clnicos (pero evitar una monoterapia funcional) No est recomendada la interrupcin del tratamiento Considerar mantener 3TC o FTC en determinadas situaciones, incluso si se documenta mutacin de resistencia (M184V/I) Si son posibles varias opciones, el criterio para la seleccin ser: simplificacin del tratamiento, evaluacin del riesgo de toxicidad, interacciones farmacolgicas, terapia de rescate futura

Manejo del fracaso viral (FV)

En caso de mutaciones de resistencia demostradas

i En funcin del ensayo de carga viral este lmite puede ser ms alto o ms bajo.

Guas clnicas

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Tratamiento de la mujer gestante

La mujer embarazada debe controlarse cada mes y lo ms cerca posible de la fecha prevista de parto. Criterio para iniciar TAR en mujeres embarazadas (ver diferentes situaciones) Objetivo del tratamiento en la mujer embarazada Test de resistencias El mismo que para no embarazada Supresin completa del ARN-VIH al menos durante el tercer trimestre y especialmente en el momento del parto Igual que en no embarazadas, p.ej. antes de iniciar TAR y en caso de fracaso viral

SITUACIONES 1. Mujer que queda embarazada mientras est en 1. Mantener TAR tratamiento antirretroviral 2. Es muy recomendable empezar el TAR al comienzo del 2. Mujer sin TAR previo que queda embarazada 2 trimestre independientemente de si cumple criterios (CD4) para iniciar TAR 3. Mujer que acude despus de la semana 28 de embarazo 3. Empezar TAR inmediatamente Pauta antirretroviral en el embarazo El mismo que en mujeres no embarazadas, pero: No debe iniciarse NVP y EFV pero se puede mantener si se haba iniciado antes de la gestacin Entre los IP/r, escoger LPV/r, SQV/r o ATV/r RAL, DRV/r: usar solo en condiciones especiales; hay pocos datos de su administracin durante el embarazo ddI + d4T, combinaciones triple ITIAN Beneficio incierto si el ARN-VIH plasmtico<50copias/ml No recomendado Beneficio incierto si ARN-VIH plasmtico<50 copias/ml en la semana 34-36. En este caso, considerar nicamente el parto vaginal

Frmacos contraindicados durante el embarazo Zidovudina IV durante el parto Dosis nica de nevirapina durante parto Cesrea

Guas clnicas

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TAR en la coinfeccin TB/VIH

Propuesta del momento de inicio de un TAR en la coinfeccin TBC/VIH segn CD4/l CD4 (cl./l) <100 100-350 >350 CUNDO INICIAR UN TARGA Lo antes posible y, a ser posible, antes de 2 semanas (i) Tan pronto como sea posible, pero puede esperar hasta completar 2 meses de tratamiento tuberculosttico, especialmente si existen problemas de interacciones farmacolgicas, de adherencia y toxicidad Segn criterio mdico

Uso concomitante de frmacos tuberculostticos y antirretrovirales

ITIAN: sin interacciones significativas con rifampicina o rifabutina ITNAN: -- EFV y rifampicina: No hay ajuste de dosis para el efavirenz en pacientes de raza negra de frica. En pacientes de raza blanca, utilizar EFV 800 mgc/24h si peso>60 kg o 600mgc/24h si peso<60 kg; rifampicina a dosis estndar. En cualquier caso se recomienda TDM al cabo de 2 semanas -- EFV y rifabutina: EFV a dosis estndar; rifabutina 450mg/da. -- NVP: no se recomienda -- Etravirina: no se recomienda IP: -- y rifampicina: no se recomienda -- y rifabutina: rifabutina 150mg 3 veces por semana con ATV/r, DRV/r, LPV/r o SQV/r; PI/r a dosis estndar; control de enzimas hepticos y cuando sea posible realizar TDM del IP Raltegravir: -- y rifampicina: utilizar con precaucin (solo si no hay alternativa). Si se utiliza: raltegravir 800mgc/12h -- y rifabutina: puede administrarse con raltegravir, ambos en dosis habituales Maraviroc: -- y rifampicina: utilizar con precaucin doblando dosis de maraviroc 600mgc/12h. -- y rifabutina: a dosis estndar Enfuvirtida: sin interacciones significativas con rifampicina o rifabutina Cuando no estn recomendadas las combinaciones de frmacos, se aconseja consultar con un mdico especialista en VIH. Debe realizarse TDM de ITNAN o IP cuando las pautas de tratamiento incluyan cualquiera de estos frmacos. Deben determinarse los niveles de frmacos tuberculostticos cuando existan dudas acerca de la absorcin o la respuesta al tratamiento tuberculosttico.

TAR de primera lnea recomendado en pacientes que reciben tratamiento tuberculosttico

Entre los regmenes teraputicos para pacientes sin TAR previo se debera dar preferencia a EFV/TDF/FTC con ajuste de dosis de EFV, si fuera necesario (vea la informacin anterior).

Alternativa
IP/r recomendado + TDF/FTC usando rifabutina en vez de rifampicina. Utilizar con precaucin 1. Raltegravir 800mgc/12h + TDF/FTC con rifampicina 2. Si CV<105copias/ml, considerar la combinacin a dosis fija de ZDV/ABC/3TCc/12h +/- tenofovir a corto plazo hasta completar el tratamiento tuberculosttico Si no se pueden utilizar estos frmacos por intolerancia/resistencia, consultar con un especialista.

i Tenga en cuenta la reaccin del sndrome de reconstitucin inmunitaria (SRI) en pacientes que inicien un TAR con niveles bajos de CD4 o lo inicien de manera temprana. Se pueden considerar los corticoides como tratamiento del SRI en ciertos casos

Guas clnicas

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Profilaxis posexposicin (PEP)

PROFILAXIS POSEXPOSICION (PEP) RECOMENDADA SI Va de contagio Inyeccin subcutnea o intramuscular con aguja IV o IM, o dispositivo intravascular Sangre Lesin percutnea con instrumento punzante (lanceta), aguja IM o SC o aguja de sutura Contacto > 15 min con mucosa o piel no intacta Sexo anal o vaginal Sexo oral receptivo con eyaculacin Uso de drogas intravenosas Intercambio de aguja, jeringuilla, material de preparacin o cualquier otro material Estado del paciente fuente de contagio VIH + o estado serolgico desconocido pero con factores de riesgo para VIH.

VIH +

Secreciones genitales

VIH + o estado serolgico desconocido pero con factores de riesgo para VIH. VIH + VIH +

Se recomienda test rpido del paciente fuente para VHC y VIH (si VIH desconocido) Si el paciente fuente es VIH+ en TAR, solicitar test de resistencias si se detecta CV Individualizar la PEP segn la historia de tratamientos de la fuente y sus test de resistencias previos Debe iniciarse la PEP antes de 4 horas despus de la exposicin, y no ms tarde de 48 horas Duracin de la PEP: 4 semanas. Rgimen de PEP estndar: TDF/FTC (alternativa: ZDV/3TC) + LPV/r 400/100mg dos veces al da. Estudio completo de enfermedades de transmisin sexual en caso de exposicin sexual.

Seguimiento: -- Serologa VIH, VHB y VHC, test de embarazo (mujeres) antes de 48 horas despus de la exposicin. -- Reevaluacin de la PEP por parte de un experto en VIH antes de 48-72 horas. -- Evaluar la tolerancia de la pauta de PEP. -- Transaminasas, VHC-PCR y serologa VHC al cabo de un mes si la fuente de exposicin era VHC+ (confirmado o sospecha). -- Repetir serologa VIH a los 2 y 4 meses y serologa lutica al cabo de un mes si exposicin sexual.

Guas clnicas

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Frmacos y grupos de frmacos antirretrovirales: efectos secundarios frecuentes/graves (i) 1/2

CV Dislipemia Lipoatrofia Neuropata perifrica Hiperlactatemia Dislipemia Hiperlactatemia Hiperlactatemia Musculoesquelticos Genitourinarios Nerviosos Lipdicos Metablicos Otros

Guas clnicas Miopata. Anemia CI CI FGR *: Hipersensibilidad sistmica (HLA B*5701 dependiente) DMO, osteomalacia Sndrome de Fanconi Depresin, ideas de suicidio Mareo, alteraciones del sueo Dislipemia Teratognesis Ginecomastia Reduccin del nivel de vitaminaD

Drmicos

Digestivos

Hepticos

ITIAN

ZDV

Pigmentacin de uas

Nuseas

Esteatosis

d4T

Pancreatitis

Esteatosis

ddI

Pancreatitis

Esteatosis, fibrosis heptica

3TC

FTC

ABC

Exantema*

TDF

ITINAN

EFV

Exantema

Hepatitis

NVP:

Exantema

Hepatitis

Hipersensibilidad sistmica (dependiente de CD4, sexo y grado de experiencia con TAR)

ETV

Exantema

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Frmacos y grupos de frmacos antirretrovirales: efectos secundarios frecuentes/graves (i) 2/2

CV Dislipemia Diabetes mellitus Dislipemia CI CI Nefrolitiasis grasa abdominal Dislipemia Dislipemia Dislipemia Dislipemia Hemorragia intracraneal Dislipemia Musculoesquelticos Genitourinarios Nerviosos Lipdicos Metablicos Otros

Guas clnicas CI Nefrolitiasis grasa abdominal Miopata. Cefalea CI riesgo de infecciones

Drmicos

Digestivos

Hepticos

IP

Piel seca

IDV

Distrofia ungueal

Ictericia

SQVI

LPV

FPV

Exantema

Nuseas y diarrea (ii)

ATV

Ictericia

DRV

Exantema

TPV

Hepatitis

Inhibidores de la fusin Hipersensibilidad, riesgo de neumona

ENF

Reacciones en el lugar de inyeccin

Inhibidores de la Integrasa

RAL:

Nuseas

Inhibidores del CCR5

MVC

Hepatitis

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i Los "efectos adversos graves (que pueden poner en peligro la vida del paciente y representan una urgencia mdica) estn marcados en rojo. Los efectos adversos frecuentes (que se esperan como mnimo en el 10% de los pacientes tratados) estn marcados en negrita. ii La frecuencia y gravedad difieren entre frmacos individuales.

Interacciones farmacolgicas entre medicamentos para el VIH y otros medicamento (i)

Frmacos no VIH atorvastatina FRMACOS CARDIOVASCULARES fluvastatina pravastatina rosuvastatina simvastatina amlodipina diltiazem metoprolol verapamilo warfarina diazepam FRMACOS QUE ACTAN SOBREEL SNC midazolam triazolam citalopram mirtazapina paroxetina sertralina pimozida carbamazepina lamotrigina fenitona ANTIINFECCIOSOS claritromicina fluconazol itraconazol rifabutina rifampicina voriconazol anticidos IBP Antagonistas de los receptores H2 alfuzosina buprenorfina OTROS budesonida inhal. derivados ergticos etinilestradiol fluticasona inhal. metadona salmeterol inhal. sildenafilo Hierba de San Juan ATV * * *
(iii) (iii)

DRV * * * * * * * * * * D * E E D D

LPV * * * * * * * * * D D E D D

RTV (ii) * * * * * * * D D

EFV * * * o* * * * D * D D E * * * * * D

ETV * * * * * * * * * *

NVP: * * * * * * o* *

MVC * * E* * E* * * *

RAL: * * * * * * * * * * * D * D * D E E E * * * * *

* *
(iii)

o* * * * * * D ** D E E D D D D ** * D

* * * D * D E E E D D E * * * * * * * D

* * * * D * D E D E * * * * * * D

* * * * * D * D E E D E * * * * * * * * * * D

Guas clnicas

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Comentarios
i Esta tabla resume las interacciones farmacolgicas entre el tratamiento antirretroviral para el VIH y ciertos medicamentos que se suelen recetar de manera simultnea, as como las interacciones farmacolgicas de especial importancia clnica. Esta tabla no es exhaustiva. Si desea conocer ms interacciones farmacolgicas y datos de interaccin farmacocintica y ajustes de dosis ms detallados, consulte www.hivdruginteractions.org. ii Ritonavir dosificado como potenciador farmacocintico o como antirretroviral. iii Se recomienda controlar el ECG.

Leyenda:
= = = E= D= *= eleva la posicin al frmaco no VIH disminuye la exposicin al frmaco no VIH no hay un efecto significativo eleva la exposicin al frmaco VIH disminuye la exposicin al frmaco VIH prediccin basada slo en los perfiles metablicos de los frmacos, no hay datos clnicos de estudios de interaccin, la ausencia de * indica que existen datos clnicos efecto con ATV sin potenciar. ATV potenciado lamotrigina y etinilestradiol

** =

Leyenda de colores:
rojo = no se deben coadministrar estos frmacos mbar = existe una posible interaccin, lo que requiere un estrecho control o modificar la dosis o el intervalo de administracin verde = no se estima ninguna interaccin clnicamente significativa

Nota: el semforo utilizado para clasificar la relevancia clnica de las interacciones farmacolgicas remite a www.hiv-druginteractions.org

Guas clnicas

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Parte III Prevencin y tratamiento de las

comorbilidades no infecciosas en la infeccin por el VIH

Situaciones especficas que deben tenerse en cuenta en el manejo de las comorbilidades no infecciosas en pacientes infectados por el VIH
Las comorbilidades no infecciosas incluyen patologas cardiovasculares, renales, hepticas, metablicas, neoplsicas y seas, trastornos del sistema nervioso central y disfuncin sexual. Aunque el VIH y otras infecciones pueden estar involucradas en su patognesis, esta seccin de la gua clnica de EACS se centra en los principios para su manejo y prevencin, ms que en el uso de antivirales y otros agentes antiinfecciosos en adultos y adolescentes infectados por el VIH. Estas comorbilidades son cada vez ms importantes en las personas infectadas por el VIH debido al aumento de la esperanza de vida gracias a la eficacia de los TAR. Adems, contribuyen a su desarrollo varios factores de riesgo asociados a la infeccin como son la activacin inmunitaria, la inflamacin y la hipercoagulabilidad asociados a la replicacin (no controlada) del VIH, coinfecciones (p.ej.:VHC), al propio TAR y la inmunodeficiencia persistente. Los profesionales de la salud implicados en el cuidado de los pacientes VIH, que no tengan experiencia en el uso del TAR, deberan consultar con especialistas antes de introducir o modificar cualquier tipo de tratamiento de los pacientes. Por otra parte, muchos de los mdicos especialistas en VIH no los son en las comorbilidades no infecciosas y deberan consultar con los expertos adecuados para la prevencin y el manejo de tales complicaciones. En estas guas clnicas se indican las situaciones donde es recomendable solicitar dicha consulta. La prevencin o el manejo de estas enfermedades en el paciente VIH suele implicar el politratamiento, lo que aumenta el riesgo de mala adherencia y compromete el beneficio del TAR. Adems antes de introducir cualquier frmaco debera considerarse la posibilidad de interacciones farmacolgicas con los antirretrovirales. Para consultar este punto, visite www.hiv-druginteractions.org. Estas guas clnicas intentan ofrecer las mejores directrices para el manejo clnico, reconociendo que el nivel de informacin que apoya las diferentes recomendaciones vara. De hecho existen pocos datos de ensayos clnicos controlados y aleatorizados sobre el manejo de las comorbilidades no infecciosas en el VIH. Por ello, actualmente el manejo se basa principalmente en guas clnicas mdicas generales. Estas guas clnicas representan la opinin de consenso de un panel de expertos en el rea del VIH y en las respectivas reas de comorbilidades sin que se haya intentado graduar la evidencia disponible y la solidez de la recomendacin. Dependiendo de los futuros resultados de la investigacin clnica, estas guas clnicas se actualizarn regularmente tantas veces como sea necesario. La versin en lnea, en la direccin www.europeanaidsclinicalsociety.org, contiene informacin ms detallada, enlaces a otras webs relevantes y se actualizar regularmente. Las guas clnicas actuales se centran en comorbilidades no infecciosas, que se observan con frecuencia en la prctica clnica diaria de las personas infectadas por el VIH y aquellas en las que deben considerarse sus caractersticas especficas. Otros procesos relacionados en el manejo de la infeccin del VIH que no se discuten en detalle pero que podran incluirse en versiones futuras son: Factores relacionados con la salud de la mujer an no tratados Neuropata causada por infecciones (p.ej.VIH), por ART (ver p. 2020), por otros frmacos neuropticos y por enfermedades metablicas (p.ej.diabetes).

Guas clnicas

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Cncer - mtodos de deteccin (i)

Procedimiento Tacto rectal citologa anal Mamografa Mortalidad por cncer de mama 1-3 aos Desconocida: defendida por algunos expertos 1-3 aos Evidencia del beneficio Intervalo de estudio Comentarios Si la citologa anal presenta alteraciones, rectoscopia

Guas clnicas

Problema

Pacientes

Neoplasia anal

Hombres homosexuales

Neoplasia mamaria

Mujeres 50-70aos

Neoplasia de cuello uterino

Mujeres sexualmente activas Test de Papanicolaou 1-3 aos

Mortalidad de cncer de cuello uterino

Debe incluir al menos el grupo de edad de 30 a 59 aos. Se pueden realizar tests de deteccin durante perodos de tiempo ms largos si los tests resultan repetidamente negativos. 1-3 aos Cada 6 meses: El beneficio es marginal

Neoplasia colorrectal Ecografa y -fetoproteina Diagnstico ms precoz para mejorar la capacidad de eliminacin quirrgica

Pacientes 50-75aos

Test de sangre oculta en heces

mortalidad de cncer colorrectal

Carcinoma hepatocelular

Personas con cirrosis

Cncer de prstata

Hombres>50aos

Tacto rectal antgeno de prstata especfico (PSA)

El uso de PSA es un asunto muy discutido

1-3 aos

Pros: diagnstico precoz Contras: el exceso de tratamiento no la mortalidad relacionada con el cncer

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i Las recomendaciones de deteccin proceden de la poblacin general. Estos exmenes deberan realizarse como parte de los programas nacionales de deteccin de cncer en la poblacin general. Aunque el linfoma no Hodgkin tiene una incidencia mayor en los pacientes infectados por el VIH que en la poblacin general, actualmente no est claro si debe realizarse la deteccin. Realizar examen de la piel de forma regular para detectar neoplasias como sarcoma de Kaposi, carcinoma de clulas basales y melanoma maligno.

Prevencin de ECV
Principios: La intensidad del esfuerzo para prevenir la ECV depende del riesgo CV de base estimado (i). La naturaleza de la prevencin es diversa y requiere la participacin de varios especialistas, particularmente si el riesgo CV es elevado y siempre en pacientes con historia de ECV. Valorar la ECV para los prximos 10 aos (i) Aconsejar dieta y estilo de vida a todos los pacientes Considerar cambio del TAR si riesgo CV a los 10 aos 20% (ii) Tabaquismo (ver Apndice) Intervenciones de estilo de vida)

Identificar los factores de riesgo modificables (iii)

Presin arterial

Coagulacin Tratamiento farmacolgico si: existe ECV o edad50 y riesgo CV a los 10aos 20%

Glucosa

Lpidos

Tratamiento farmacolgico si: TAS140 o TAD90mmHg (especialmente si el riesgo CV a los 10 aos es20%)

Confirmar la presencia de DM y tratar con frmacos

Tratamiento farmacolgico (iv) si: existe ECV o DM tipo 2 o riesgo CV a los 10aos 20%

Objetivo Si diabetes o ECV previa o IRC o + proteinuria TAS <130 TAD<80 Otros <140 <90

Objetivo: No procede

Objetivo HbA1C > 6,5-7,0%

Objetivo (v) ptimo Estndar 5 (190) 3 (115)

Considerar tratar con cido acetilsaliclico 75-150 mg (vi)

Tratamiento (ver p. 29)

CT c-LDL

4 (155) 2 (80)

Tratamiento (ver p. 27)

Tratamiento (ver p. 31)

i Utilizar la ecuacin de Framingham; se ha desarrollado una ecuacin de riesgo a partir de poblaciones VIH (ver: www.cphiv.dk/tools. aspx). Esta evaluacin y las consideraciones asociadas resaltadas en esta figura deben repetirse anualmente en todos los pacientes en tratamiento (ver p. 6) para asegurar que las diferentes intervenciones se realicen en el momento adecuado. ii Opciones para modificar TAR: (1) sustituir IP/r por ITINAN o por otro IP/r con menor potencial de alteraciones metablicas (ver p.20); (2) considerar sustitucin de d4T, ZDV o ABC por TDF. iii De los factores de riesgo modificables sealados, el tratamiento farmacolgico se reserva para ciertos subgrupos en los que los beneficios se superan los potenciales efectos secundarios. Ciertos pacientes se benefician de varias intervenciones combinadas. Por 10mmHg de reduccin de la presin sistlica, por reduccin de 1mmol/l (39mg/dl) del CT y con el uso de cido acetilsaliclico, cada intervencin reduce el riesgo de CI en un 20-25%; el efecto es aditivo. Estudios

observacionales sugieren que el abandono del tabaquismo consigue la mayor disminucin del riesgo de CI, del 50%, y este efecto es aditivo a otras intervenciones. iv Ver discusin del tratamiento farmacolgico de pacientes con riesgo cardiovascular bajo en www.nhlbi.nih.gov/guidelines/cholesterol/ atp3_rpt.htm. v Los niveles objetivos deben ser utilizados como gua y no como definitivos. Se expresan como mmol/l con mg/dl entre parntesis. En caso de que los niveles de c-LDL no se puedan calcular por el elevado nivel de triglicridos, se deber utilizar el colesterol no c-HDL (= CT - c-HDL), cuyo objetivo es 0,8mmol/l (30mg/dl) ms elevado que el objetivo correspondiente de c-LDL. Los niveles objetivos para TG no se mencionan porque su contribucin independiente de los TG al riesgo cardiovascular es incierta por lo que es incierto si debe ser tratada (ver p. 31). vi Cuando se trata de personas sin antecedentes de ECV, no es tan evidente su beneficio (incluyendo diabticos).

Guas clnicas

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Hipertensin: diagnstico y tratamiento 1/2

TENSIN ARTERIAL (mmHg) (i) + DIAGNSTICO Y GRADO DE HIPERTENSIN Alta normal: TAS 130-139 o TAD 85-89 Riesgo medio No tratar TA Riesgo adicional bajo
(ii)

Guas clnicas

Otros factores de riesgo y antecedentes Riesgo adicional bajo Modificar estilo de vida varios meses (ii), entonces considerar tratamiento(iii) Modificar estilo de vida varios meses(ii), entonces tratamiento (iii) Riesgo adicional moderado

Normal: TAS 120-129 o TAD 80-84

Grado 1: TAS 140-159 o TAD 90-99

Grado 2: TAS 160-179 o TAD100-109

Grado 3: TAS > 180 o TAD > 110 Riesgo adicional elevado Tratamiento inmediato(iii) y modificar estilo de vida(ii) Riesgo adicional muy elevado Tratamiento inmediato(iii) y modificar estilo de vida(ii) Riesgo adicional muy elevado

Sin otros factores de riesgo

Riesgo medio

No tratar TA

1-2 factores de riesgo (iv) Modificar estilo de vida

(ii)

Riesgo adicional bajo Modificar estilo de vida varios meses(ii), entonces tratamiento(iii) Riesgo adicional elevado

Riesgo adicional moderado Riesgo adicional moderado Modificar estilo de vida varios meses(ii), entonces tratamiento(iii) Riesgo adicional elevado

Modificar estilo de vida

3 o ms factores de riesgo(iv) o enfermedad del rgano afectado(v) o diabetes Riesgo adicional elevado Tratamiento(iii) y modificar estilo de vida(ii) Riesgo adicional muy elevado Tratamiento inmediato(iii) y modificar estilo de vida
(ii)

Riesgo adicional moderado

Modificar estilo de vida(ii)

Tratamiento(iii) y modificar estilo de vida(ii) Riesgo adicional muy elevado Tratamiento inmediato(iii) y modificar estilo de vida(ii)

Tratamiento(iii) y modificar estilo de vida(ii) Riesgo adicional muy elevado Tratamiento inmediato(iii) y modificar estilo de vida(ii)

Tratamiento inmediato(iii) y modificar estilo de vida(ii) Riesgo adicional muy elevado Tratamiento inmediato(iii) y modificar estilo de vida(ii)

Procesos clnicos asociados (vi)

Riesgo adicional elevado

Tratamiento(iii) y modificar estilo de vida(ii)

v Enfermedad del rgano afectado: hipertrofia ventricular Izquierda, engrosamiento ecogrfico de la pared arterial, microalbuminuria. vi Procesos clnicos asociados: ECV, CI, nefropata, vasculopata arterial perifrica, retinopata avanzada. Aviso: Precaucin con las posibles interacciones farmacolgicas entre los frmacos antihipertensores y los frmacos antirretrovirales.

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i TAS =tensin arterial sistlica; TAD = tensin arterial diastlica. Para clasificacin deben utilizarse medidas repetidas de tensin arterial. ii Intervenciones de estilo de vida recomendadas - ver Apndice: Intervenciones de estilo de vida. Tabla adaptada de J. Hipertension 2003; 21:1779-86. iii Ver siguiente pgina iv Los factores de riesgo incluyen edad (>45aos para hombres; > 55 aos para mujeres); tabaquismo; historia familiar de ECV precoz.

Hipertensin: diagnstico y tratamiento 2/2

Frmacos de eleccin (i) para pacientes con diagnstico reciente de hipertensin

55 aos o pacientes de cualquier edad de raza negra(ii) C (iii) A + C (iii) A + C + D (iii) AADIR (iv) ms diurticos (ej. espironolactona) o alfabloqueante (ej. doxazosina) o betabloqueante (ej. atenolol) REMITIR A ESPECIALISTA

<55aos

A(iii)

Abreviaturas + detalles:
A IECA (ej.perindopril, lisinopril, ramipril) o antagonista del receptor de la angiotensina-II (ARA-II) de bajo coste (ej. losartn, candesartn) C Dihidropiridina bloqueante de los canales del calcio (ej. amlodipino). Si no se tolera, verapamilo (nota: los IP pueden aumentar las concentraciones plasmticas, ajustar dosis para evitar toxicidad), o utilizar diltiazem D Diurtico tipo tiazida, p. ej. indapamida o clortalidona

i Diversos frmacos antihipertensores interaccionan con la farmacocintica de los TAR. Comprobar posibles interacciones farmacolgicas ii Pacientes de raza negra procedentes de frica o caribeos, y no raza mixta, asitica o china iii Esperar 2-6 semanas para confirmar resultado (p. 26) si no, pasar al siguiente paso. iv Si para controlar la hipertensin son necesarios 4-5 frmacos, remitir al especialista

Guas clnicas

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Diabetes tipo 2: diagnstico y tratamiento

Criterios diagnsticos (i)
Glucosa plasmtica en ayunas mmol/l (mg/dl) (ii) Diabetes Intolerancia a la glucosa (ITG) Glucosa en ayunas alterada (GBA) 7,0 (126) <7,0 (126) O Y Valor del test de tolerancia oral a la glucosa (TTOG) a las 2 horas en mmol/l (mg/dl) (iii) 11,1 (200) 7,811,0 (140199). <7,8 (140)

HbA1c (iv)

6,5% Prediabetes 5,76,4%

5,76,9 (100125).

i Definidos por la OMS y la Federacin Internacional de Diabetes (2005). ii Debe repetirse la glucemia antes de confirmar el diagnstico. iii Se recomienda en pacientes con glucosa basal en ayunas entre 5,7 6,9 mmol/l (100125 mg/dl), ya que puede identificar pacientes con diabetes. iv No utilizar HbA1c si existe hemoglobinopata, elevado recambio eritrocitario, insuficiencia heptica o renal grave. Es posible encontrar altos valores falsos debidos a suplementos de hierro, vitamina C y E, as como en ancianos (> 70 aos: HbA1c + 0,4%)

Tanto la ITG como la GBA aumentan la morbilidad y mortalidad CV, y aumentan 4-6 veces el riesgo de desarrollar diabetes. Debe aconsejarse a estos pacientes modificaciones en su estilo de vida, y evaluar y tratar sus factores de riesgo CV.

Guas clnicas

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Intervenciones para el tratamiento de la diabetes

Si las medidas para modificar el estilo de vida son insuficientes

Metformina: Siempre debe ser considerada la primera opcin va oral (i) Empezar dosis de (500-750mg/da), aumentar hasta la dosis mxima tolerada de 2-3g/da en 4-6 semanas (Puede empeorar lipoatrofia)

Sulfonilureas Pueden ser consideradas si no hay sobrepeso/si glucemia muy elevada No hay datos de ensayos clnicos en pacientes VIH+.

HbA1C > 6,5-7%

Usar una combinacin de 2 agentes orales (i) (metformina/sulfonilurea/incretinas/exenatida)

HbA1C > 6,5-7%

Remitir a especialista usar insulina

i Hay muy pocos datos para las incretinas (p. ej. liraglutida, saxagliptina, sitagliptina, vildagliptina) y exenatida en pacientes VIH; no se estiman interacciones farmacolgicas importantes; se cuestiona el uso clnico de pioglitazona por sus efectos secundarios

Tratamiento del paciente con diabetes

Objetivos teraputicos: control glucosa (HbA1c<6,5-7% sin hipoglucemia, glucemia en ayunas de 4-6mmol (73-110mg/dl)). -- Niveles normales de lpidos (ver pg.31) y presin arterial <130/80 mmHg (ver pg.27) -- Acido acetilsaliclico (75-150mg/da) aconsejable en diabticos con riesgo cardiovascular basal elevado (ver pg.26) -- Descartar nefropata, polineuropata y retinopata en pacientes diabticos como en pacientes VIH-. -- Se recomienda consultar a un especialista en diabetes.

Guas clnicas

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Dislipidemia: tratamiento
Principios:
Los niveles elevados de c-LDL aumentan el riesgo de ECV y la reduccin conlleva una reduccin de este riesgo (ver la tabla siguiente para los frmacos indicados); lo contrario es cierto para el c-HDL. Sin embargo, las implicaciones sobre el riesgo CV de niveles elevados de TG son menos claras, ya que el nivel de TG de manera aislada no predice bien el riesgo CV, y el beneficio clnico de tratar la hipertrigliceridemia moderada no est claro; una cifra de TG muy elevada (>10mmol/l o >900mg/dl) puede aumentar el riesgo de pancreatitis aunque no existe evidencia clnica directa. La dieta (ms pescado), el ejercicio, mantener un peso corporal normal, reducir el consumo de alcohol y abandonar el tabaquismo tienden a mejorar la dislipemia; si no es efectivo, considerar cambiar el TAR y entonces considerar tratamiento hipolipemiante en pacientes de alto riesgo (ver pg.26).

Frmacos utilizados para disminuir el c-LDL

FAMILIA DE FRMACOS EFECTOS SECUNDARIOS ACONSEJAR EL USO DE ESTATINA JUNTO A TAR Usar con IP/r Empezar con dosis bajas (v) (mx: 40mg) Usar con ITINAN Considerar dosis ms altas (vi) Considerar dosis ms altas (vi) Considerar dosis ms altas (vi) Empezar con dosis bajas (v) Considerar dosis ms altas (vi)

FRMACO Atorvastatina(ii) Fluvastatina (iii)

DOSIS 10-80mgc/24h 20-80mgc/24h

Estatina (i)

Pravastatina (iii) Rosuvastatina (ii) Simvastatina (ii)

Considerar dosis ms Sntomas altas (vi) gastrointestinales, Considerar dosis ms 20-80mgc/24h cefalea, insomnio, altas (vi, vii) rabdomiolisis (rara) Empezar con dosis y hepatitis txica 5-40mgc/24h bajas (v) (mx: 20mg) 10-40mgc/24h 10mg/da Sntomas gastrointestinales Contraindicada

Inhibidores de la reabsorcin de colesterol(i)

Ezetimiba (iv)

No se conocen interacciones farmacolgicas con TAR

El primer tratamiento de eleccin es una estatina. Las estatinas tienen diferente capacidad intrnseca para disminuir el c-LDL ii, iii, iv. Niveles deseados para c-LDL: ver pg.26. En personas donde el objetivo de c-LDL es difcil de conseguir, consultar/remitir a un especialista. ii, iii, iv Rango esperado de reduccin de c-LDL: ii 1,5-2,5 mmol/L (60-100mg/dl), iii0,8-1,5 mmol/L (35-60mg/dl), iv 0,2-0,5 mmol/L (10-20mg/dl)

v, vi

vii

El frmaco antirretroviral puede v inhibir (toxicidad estatina, dosis) o vi inducir (=menor efecto de la estatina, dosis gradualmente para alcanzar el beneficio esperado ii, iii) la eliminacin de la estatina. Excepcin: Si se utiliza DRV/r, empezar con dosis ms bajas de pravastatina.

Guas clnicas

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Depresin: diagnstico y tratamiento

Importancia
Prevalencia ms elevada de depresin en pacientes infectados por el VIH (20-40% frente a 7% en la poblacin general) debido al estigma social, disfuncin sexual, efectos secundarios del TARc, comorbilidades. Importante invalidez asociada a la depresin.

Deteccin y diagnstico
Quin? Poblacin de riesgo: Antecedentes familiares de depresin. Antecedentes de episodio depresivo. Vejez. Adolescencia. Pacientes con antecedentes de dependencia a drogas, antecedentes psiquitricos, neurolgicos o comorbilidad grave. Uso de EFV y otros frmacos (o drogas) neurotrpicos Cmo detectar? Control cada 1-2 aos. Dos preguntas importantes: 1. Te has sentido con frecuencia deprimido, triste o sin esperanza en los ltimos meses? 2. Ha perdido inters en actividades con las que antes sola disfrutar? Sntomas especiales en hombres: --Estresado, agobiado, irritable, desahogo con el trabajo o el alcohol. Descartar causas orgnicas (hipotiroidismo, enfermedad de Addison, frmacos no-VIH, dficit de vitaminaB12). Cmo diagnosticar? Sntomas evaluar regularmente Al menos 2 semanas con estado anmico deprimido o A. prdida de inters o B. disminucin de la capacidad para sentir placer. MS de 4 de 7 de los siguientes: 1. Cambio de peso de5% en un mes o un cambio persistente de apetito 2. Insomnio o hipersomnia la mayora de das 3. Cambios en la velocidad para pensar y moverse 4. Cansancio 5. Sentimiento de culpa o desesperanza 6. Disminucin de la capacidad de concentracin y decisin 7. Ideas suicidas o intento de suicidio

Guas clnicas

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Tratamiento:
Nmero de sntomas (ver diagnstico: A-C + 1-7) <4 4 Centrar el problema en la consulta, considerar tratamiento antidepresivo (i), recomendar actividad fsica Empezar tratamiento antidepresivo (i), considerar interconsulta Remitir a especialista Depresin grave Depresin que no responde al tratamiento Ideas suicidas Situaciones complejas como dependencia a drogas, ansiedad, cambios de personalidad, demencia, evento vital grave agudo

Grado de depresin No Leve

Tratamiento

Remitir a especialista

Intermedio Grave

5-6 >6

i Mxima eficacia tras 10 semanas, un episodio requiere normalmente 6 meses de tratamiento. Optimizar tratamiento, p.ej., aumentar dosis o cambiar de frmaco si hay efectos secundarios. Respuesta parcial o sin respuesta tras 4-6 semanas de tratamiento antidepresivo a dosis adecuadas: revaluar el diagnstico. La depresin en personas>65 aos requiere generalmente dosis relativamente bajas de antidepresivos. Antidepresivos de eleccin en pacientes VIH: sertralina, paroxetina, venlafaxina, citalopram, mirtazapina, pero tambin se pueden recetar otros antidepresivos. Es preferible citalopram por sus menores interacciones. Consultar clasificacin, dosis, seguridad y efectos secundarios de los antidepresivos en pg.34 Consultar interacciones con antidepresivos en www.hivdruginteractions.org e Interactions between antidepressants and antiretroviral agents

Guas clnicas

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Clasificacin, dosis, seguridad y efectos secundarios de los antidepresivos

Guas clnicas

Mecanismos de accin y clasificacin Toxicidad en sobredosis Sedacin Insomnio y agitacin Disfuncin sexual 20-40 50-150 20-40 75-225 Moderada + -o+ + Baja + -o+ + Baja + -o+ + Baja + -o+ + + + + +

Dosis inicial

Dosis estndar

mg/da

Nuseas o efectos gastrointestinales

Aumento de peso

Inhibidores de la recaptacin selectiva de la serotonina (IRSS) + + + -o+

Paroxetina

20

Sertralina

50

Citalopram

20

Inhibidores de la recaptacin mixtos o duales

Venlafaxina

37-75

Nuevos frmacos de accin mixta

Mirtazapina (5-HT2 ms 5-HT3 ms receptores adrenrgicos 2) 30-60 Baja -o+ ++

30

-o+

-o+

++

- = ninguna;

= moderada;

++ = grave.

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Osteopata: diagnstico, prevencin y tratamiento

FACTORES DE RIESGO TAC DXA Excluir causas secundarias si DMO anormal(v) Radiografa lateral de columna (lumbar y torcica) Considerar factores de riesgo clsicos(i) Considerar DXA en todo paciente que cumpla 1 de estos criterios:(ii) 1. Mujer posmenopusica 2.  Hombres>50aos 3.  Antecedentes de fracturas de bajo impacto o elevado riesgo de cadas(iii) 4.  Hipogonadismo clnico (sintomtico - ver la tabla sobre disfuncin sexual, pg.47) 5.  Tratamiento con glucocorticoides orales (mnimo 5mg durante>3meses) Se recomienda efectuar DXA en pacientes que presenten estos factores de riesgo antes de iniciar un TAR. Evaluar la influencia de los factores de riesgo sobre el riesgo de fractura aadiendo los resultados de la DXA a la herramienta FRAX (www.shef.ac.uk/FRAX) -- Slo si>40aos -- Puede subestimar riesgo en pacientes VIH -- Considerar el VIH como causa secundaria de osteoporosis (iv) TESTS DIAGNSTICOS

Guas clnicas
ng/ml Deficiencia Insuficiencia <10 <20 nmol/l <25 <50 Carencias alimentarias Falta de exposicin solar Piel oscura Malabsorcin Prdida renal de fosfato Factores de riesgo: Enfermedad VIH avanzada (CD4+ bajos) Tratamiento con glucocorticoides Uso de drogas intravenosas RM
ii Si el T-score es normal, repetir cada 3-5 aos en grupos 1 y 2, no es necesario repetir DMO en grupos 3 y 4 a menos que cambien los factores de riesgo y repetir nicamente en el grupo 5 si se continua el tratamiento con esteroides iii Herramienta de evaluacin de riesgo de cadas (FRAT) (www.health. vic.gov.au/agedcare/maintaining/falls/downloads/ph_frat.pdf)

PROCESO

CARACTERSTICAS

Osteopenia Mujeres posmenopusicas y hombres de edad50aos, T-score-1a-2,5 Osteoporosis Mujeres posmenopasicas y hombres de edad>50 aos, T-score<-2,5 Mujeres premenopusicas y hombres<50aos, Z-score<-2 y fractura por fragilidad

Masa sea reducida. Mayor riesgo de fracturas. Asintomtico hasta que ocurre la fractura. Comn en paciente VIH. Hasta el 60% de prevalencia de osteopenia. Hasta el 10-15% de prevalencia de osteoporosis. Etiologa multifactorial. Prdida de DMO observada con el inicio del TAR

Osteomalacia

Mineralizacin sea insuficiente Mayor riesgo de fracturas y dolor seo El dficit de vitamina D puede provocar debilidad muscular proximal Elevada prevalencia (>80%) de deficiencia de vitamina D en cohortes de pacientes infectados por el VIH

Determinar 25-OH vitaminaD en todos los pacientes en el momento de la visita

Si existe deficiencia, comprobar los niveles de PTH Considerar el suplemento de la vitamina D si est indicado clnicamente (ver tabla de la vitamina D, pg.36)

Osteonecrosis

El infarto de la epfisis de los huesos largos provoca dolor seo agudo. Raro pero con mayor prevalencia en VIH

iv Hiperparatiroidismo, hipertiroidismo, malabsorcin, hipogonadismo/ amenorrea, enfermedad autoinmunitaria, diabetes mellitus, enfermedad heptica crnica

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i Factores de riesgo clsicos: edad, sexo femenino, hipogonadismo, historia familiar de fractura de cadera, IMC bajo ( 19 kg/m2), deficiencia de vitamina D, tabaquismo, inactividad fsica, historia de fractura por impacto bajo, abuso de alcohol (>3unidades/da), exposicin a esteroides (mnimo 5 mg prednisona o equivalente durante>3meses).

Deficiencia de vitamina D: diagnstico y tratamiento

Vitamina D Deficiencia: <10 ng/ml (<25 nmol/l) (ii) Insuficiencia: <20 ng/ml (<50 nmol/l) Factores asociados con una baja cantidad de vitamina D Piel oscura Carencias alimentarias Exposicin limitada a los rayos del sol Malabsorcin Obesidad Enfermedad renal crnica Ciertos antirretrovirales (v) Test 25-hidroxivitamina D (25[OH]D) Si hay deficiencia, considerar comprobar hormona paratiroidea (PTH), fosfato de calcio (iii), fosfatasa alcalina Comprobar el nivel de vitamina D en pacientes con antecedentes de: Baja densidad mineral sea o fractura Alto riesgo de fractura Enfermedad renal crnica Considerar valorar el nivel de vitaminaD en pacientes con otros factores asociados a una baja cantidad de vitaminaD (ver columna izquierda) Tratamiento (i) Si hay deficiencia de vitamina D, se recomiendan diversas pautas de administracin del suplemento (iv) Despus tratamiento de restitucin con 800-2000 U de vitaminaD diarias Considerar tratamiento de restitucin en pacientes con insuficiencia de vitaminaD (vi) y: Osteoporosis Osteomalacia Aumento de PTH (una vez que se ha identificado la causa) Considerar volver a hacer el test tras 6 meses de suplemento de vitaminaD

i Puede administrarse de acuerdo con las recomendaciones nacionales/ preparaciones disponibles (formulaciones oral y parenteral disponibles segn necesidades). Combinar con calcio cuando exista una ingesta inadecuada de calcio en la dieta. Tener en cuenta que en algunos pases los alimentos contienen un suplemento de vitaminaD. ii Algunos expertos consideran que existe deficiencia si el nivel de vitamina D es 30 ng/ml . La deficiencia de vitamina D tiene una prevalencia de ms del 80% en cohortes de pacientes infectados por el VIH asociada a un mayor riesgo de osteoporosis, diabetes tipo 2, mortalidad y sucesos relacionados con el SIDA. Tener en cuenta las diferencias estacionales (en invierno es cerca de un 20% menor que en verano). iii Tener en cuenta que la hipofosfatemia puede estar relacionada con el tratamiento con TDF. Esta prdida de fosfato causada por una tubulopata renal proximal puede ser independiente de la baja cantidad de vitaminaD (ver tabla Nefrotoxicidad farmacolgica). Una combinacin de bajo calcio + bajo fosfato +/- alta fosfatasa alcalina puede indicar osteomalacia y falta de vitamina D.

iv Se estima que 100U de vitaminaD producen un aumento de 1ng/ml. Algunos expertos prefieren una dosis de carga de p. ej. 10.000U de vitamina D durante 8-10 semanas en pacientes con deficiencia de vitaminaD. La principal meta es alcanzar un nivel srico > 20 ng/ml y mantener niveles normales de PTH srica. El objetivo teraputico es mantener la salud sea; no se ha demostrado que el suplemento de vitamina D evite otras comorbilidades en pacientes infectados por el VIH. v El papel del tratamiento antirretroviral o de frmacos concretos sigue sin estar claro. Algunos estudios sostienen una asociacin de efavirenz con reducciones en la vitamina D. vi An no se comprenden por completo las implicaciones de los niveles situados por debajo de los valores fisiolgicos de referencia, pero que no son extremadamente reducidos y el valor del suplemento.

Guas clnicas

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Nefropata: diagnstico
eGFR (i) 60 ml/min P/C Proteinuria (ii)
(iii)

30-59 ml/min

<30 ml/min Comprobar factores de riesgo para ERC y tratamiento nefrotxico, incluidos los TAR(iv) Interrumpir o ajustar dosis de frmacos en caso necesario (v) Realizar ecografa renal Remitir urgentemente a nefrlogo

<50

Seguimiento regular Comprobar factores de riesgo para ERC y tratamiento nefrotxico, incluidos los TAR (iv) Interrumpir o ajustar dosis de frmacos en caso necesario (v) Realizar ecografa renal. Si existe hematuria con proteinuria, remitir a nefrlogo. Remitir a nefrlogo si aparece ERC nueva o un deterioro progresivo del eGFR

P/C(iii) = 50-100

P/C(iii) >100

Tratamiento de la nefropata asociada al VIH (vi)

Prevencin de enfermedad renal progresiva 1. Tratamiento antirretroviral Comentario Tratamiento antirretroviral inmediato cuando exista nefropata asociada al VIH (NAVIH) (vii) o se sospeche enfermedad por inmunocomplejos VIH. Se recomienda biopsia renal para confirmar el diagnstico histolgico. Controlar la eFGR y el nivel de K+ estrechamente al iniciar el tratamiento o al incrementar la dosis a. Presin arterial deseada: <130/80mmHg

2. Iniciar IECAS o antagonistas de los receptores de la angiotensia-II si: a. Hipertensin o b. Proteinuria 3. Medidas generales: a. Evitar frmacos nefrotxicos b. Medidas de estilo de vida (tabaquismo, peso, dieta) c. Tratar dislipidemia (vii) y diabetes (ix) d. Ajustar dosis de frmacos en caso necesario

ERC y proteinuria son factores de riesgo independientes para ECV.

i eGFR: utilice la aMDRD basada en la creatinina srica, el sexo, la edad y la raza. En caso de no estar diagnosticado previamente de ERC, revaluar antes de dos semanas ii Anlisis de orina: utilizar tiras reactivas para orina para detectar hematuria. Para detectar proteinuria, utilizar tiras reactivas y si 1+ comprobar P/C o detectar con P/C. Proteinuria persistente si se confirma en 2 ocasiones separadas por > 2-3 semanas Si no se dispone de P/C, utilizar A/C (ver nota iii) iii En una prueba rpida de orina se prefiere P/C (mg/mmol) a A/C, ya que detecta proteinuria consecuencia de enfermedad glomerular y tubular. A/C detecta bien enfermedad glomerular y puede utilizarse para detectar nefropata asociada a VIH si no se dispone de P/C, pero no es adecuado para detectar proteinuria tubular consecuencia de nefrotoxicidad farmacolgica (p. ej. tenofovir). Los valores de deteccin para A/C son: <30, 30-70 y >70. Se debe controlar A/C en pacientes con diabetes mellitus. El cociente P/C se calcula como protenas urinarias (mg/l)/creatinina urinaria (mmol/l); tambin puede expresarse en mg/mg El factor de conversin de mmol a mg de creatinina es de 0,000884

iv Comprobar factores de riesgo para ERC y repetir eFGR y anlisis de orina tal como se muestra en la tabla (ver pg.6) v Modificar dosis de TAR en caso de funcin renal alterada: ver Apndice para Indicaciones y estudio de la tubulopata renal proximal (PRT) vi Coordinar tratamiento con nefrlogo vii Sospechar de NAVIH si raza negra y P/C>100mg/mmol y no existe hematuria viii Ver p. 31 ix Ver p. 29

Guas clnicas

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TAR: Nefrotoxicidad farmacolgica

Frmaco antirretroviral

Alteracin renal Tubulopata proximal 1. Proteinuria: tiras reactivas > 1 o confirmado aumento significativo en P/C
(i)

Tratamiento: Valoracin: Pruebas de tubulopata renal proximal/sndrome de Fanconi (i) DXA si aparece hipofosfatemia con fosfaturia Considerar interrumpir tenofovir si: Deterioro progresivo de eFGR sin otra causa. Hipofosfatemia significativa de origen renal confirmada y sin otra causa Osteopenia significativa en presencia de fosfaturia/tubulopata renal Evaluacin Anlisis de orina para detectar cristaluria/litiasis Excluir otras causas de nefrolitiasis Imagen del tubo renal, incluido TAC Considerar interrumpir atazanavir/indinavir si: Se confirma nefrolitiasis Dolor lumbar recidivante +/- hematuria Valoracin: Ecografa renal Remitir a nefrlogo Considerar interrumpir indinavir si: Deterioro progresivo de eFGR sin otra causa.

2. Descenso paulatino de eGFR y eGFR < 90 ml/min (ii) 3. Fosfaturia (iii): hipofosfatemia confirmada asociada a un aumento de la fuga tubular de fosfatos Nefrolitiasis: 1. Cristaluria 2. Hematuria (iv) 3. Leucocituria 4. Dolor lumbar 5. Insuficiencia renal aguda Nefritis intersticial 1. Descenso gradual del eGFR (ii) 2. Proteinuria/hematuria 3. Eosinofiluria (si aguda)

Tenofovir

Indinavir Atazanavir

Indinavir (atazanavir) (v)

i Cociente P/C en orina reciente: cociente protenas/creatinina en mg/mmol; detecta la proteinuria total, tanto de origen glomerular como tubular. Las tiras reactivas para orina detectan principalmente albuminuria como marcador de enfermedad glomerular y no son adecuadas para detectar enfermedad tubular ii eGFR: ndice de filtracin glomerular, de acuerdo con la frmula abreviada de la MDRD (Modification of Diet in Renal Disease) iii Ver Apndice para Indicaciones y estudio de la tubulopata renal proximal (PRT)

iv Suele existir hematuria microscpica v Atazanavir puede causar un descenso del eGFR (tambin sin deteccin clnica de nefrolitiasis) pero sigue sin esclarecerse la patologa exacta y su importancia clnica

Guas clnicas

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Seguimiento y manejo del paciente VIH con elevacin de ALT/AST

Identificar causas potenciales del aumento de enzimas hepticos, siguiendo los siguientes pasos:
Toma el paciente algn frmaco, fitoterapia o droga ilcita potencialmente hepatotxica? S Retirar el frmaco o sustituirlo si es posible; si hay algn ARV potencialmente implicado, no empeorar la eficacia de la pauta S PASO 1 Desaparicin de la alteracin heptica? S Ajustar la pauta de tratamiento Existe consumo de alcohol reciente/crnico? S Recomendar interrumpir el consumo de alcohol y control de ALT/ AST (pueden ser necesarias 4-8 semanas para la mejora) EXCLUIR HEPATITIS VIRAL Analizar: PASO 2 Hepatitis A (VHA lgM), si no se conoce situacin o paciente no inmunizado con anterioridad Tratar adecuadamente Hepatitis por VHB (AgHBs) o VHC (Ac-VHC) aguda/crnica, si no se conoce situacin o paciente negativo/no inmunizado con anterioridad Consultar pgs. 50-61 IDENTIFICAR OTRAS CAUSAS DE AUMENTO DE ALT/AST Esteatosis NASH (i) (sndrome metablico, diabetes) Esteatosis asociada al VHC PASO 3 Hiperplasia nodular Otras enfermedades virales (CMV, VEB) regenerativa (ms frecuente en pacientes infectados por el VIH) Causas no-hepticas asociadas a un aumento de ALT/AST: Celiaqua Miopata. Hipertensin portal Insuficiencia cardaca Enfermedades raras: Hepatitis autoinmunitaria Hemocromatosis Enfermedad de Wilson Deficiencia de 1-antitripsina NEG IR A PASO 3 NEG IR A PASO 2 NO NO NO

EN TODOS LOS CASOS, EFECTUAR Ecografa heptica Biopsia heptica

Si se han excluido de manera razonable todas las causas de un aumento de ALT/AST, considerar la alta carga viral de VIH como posible explicacin

Pacientes cirrticos (Ver pg. 40)

i Esteatosis heptica no alcohlica.

Guas clnicas

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Tratamiento de pacientes infectados por VIH con cirrosis

El tratamiento de pacientes con cirrosis debe realizarse en colaboracin con expertos en hepatopatas. A continuacin se ofrece una gua de tratamiento ms general (para el tratamiento de complicaciones derivadas de la cirrosis, ver Apndice: Tratamiento de pacientes VIH con cirrosis heptica En esta poblacin especfica se tratar de evitar ciertos antirretrovirales que aumentan el riesgo de hepatotoxicidad como tipranavir o nevirapina. Se han descrito casos de aumento de los niveles de efavirenz en EHT, lo que puede aumentar el riesgo de toxicidad del SNC. No obstante, es importante subrayar que se ha demostrado de manera independiente que el inicio del TAR en pacientes cirrticos mejora la supervivencia global y, por tanto, se recomienda firmemente en los pacientes para los que est indicado.

Clasificacin de Child-Pugh de la gravedad de la cirrosis Puntos (*) 1 2 3 Bilirrubina total, mg/dl (mol/l) <2 (<34) 2-3 (34-50) >3 (>50) Albmina srica, g/l (mol/l) >35 (>507) 28-35 (406-507) <28(<406) INR <1,7 1,71-2,20 >2,20 Leve/Moderada Grave Ascitis Ninguna (responde a trat. diurtico) (resistente a trat. diurtico) Grado III-IV Grado I-II Encefalopata heptica Ninguna (o eliminada con medicacin) (o resistente) ( ) * 5-6 puntos: Clase A 7-9 puntos: Clase B 10-15 puntos: Clase C

Algoritmo teraputico para el control de varices y la prevencin primaria

Diagnstico de cirrosis Endoscopia de tubo digestivo alto Sin varices Repetir endoscopia 3-4 aos Varices de grado I Repetir endoscopia 1 ao Varices de grado I o II Propanolol 80-160mg/da intolerante Ligadura de varices esofgicas

Guas clnicas

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Nutricin de los pacientes cirrticos

Requisitos calricos 25-30 kcal/kg/da de peso corporal en normovolemia Requisitos proteicos La restriccin proteica es discutida pero se sigue aplicando habitualmente (esp. en pacientes con DPIT) (i) Cantidad: 40-60 g/da o 0,8 g/kg/da (de peso corporal en normovolemia) Tipo: ricas aminocidos de cadena ramificada (no aromtica) Algunos estudios defienden que las protenas parentales implican un riesgo menor de encefalopata ya que no son convertidas por la flora clica en NH3 Micronutrientes Tiamina, cido flico, Mg, Zn

Analgesia en pacientes con insuficiencia heptica

Aunque se sabe que el paracetamol es una hepatotoxina, la mayor parte de hematlogos permiten su uso en pacientes con cirrosis a dosis de hasta 2 g/d El uso de AINEs puede predisponer a la hemorragia digestiva en pacientes con cirrosis. Los pacientes con cirrosis descompensada corren el riesgo de insuficiencia renal inducida por AINEs debido a la inhibicin de las prostaglandinas y el agravamiento de la circulacin renal Los analgsicos opioides no estn contraindicados pero deben utilizarse con precaucin en pacientes con encefalopata heptica previa.

Control del carcinoma hepatocelular

Ecografa + -FP (ii) cada 6 meses En caso de sospechar lesin en la ecografa, efectuar TAC (+ fase arterial) o RM Confirmar el diagnstico por puncin con aguja fina o biopsia En caso de -FP > 400 mg/ml (ii) y lesin hipervascular, no es necesaria histologa

Cuando remitir para trasplante de hgado (iii)

Lo mejor es remitir pronto ya que la enfermedad progresa rpidamente = puntuacin MELD (iii) 10-12 (inscribir en 15) Cirrosis descompensada -- Ascitis -- Encefalopata -- Hemorragia varicosa Carcinoma hepatocelular temprano

i DPIT = Derivacin portosistmica intraheptica transyugular ii La concentracin de alfa-fetoprotena (-FP) tambin puede expresarse en g/l (valor de corte por encima de 400 igual) iii La unidad, tanto para la creatinina srica como para la bilirrubina srica, es mg/dl (ver pg. 40 para consultar el factor de conversin a partir de mol/l). Puntuacin MELD = 10 {0,957 Ln [creatinina srica (mg/dl)] + 0,378 Ln [bilirrubina total (mg/dl)] + 1,12 Ln [INR] + 0,643}

Guas clnicas

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Lipodistrofia: prevencin y tratamiento

LIPOHIPERTROFIA Prevencin: No existe una pauta con eficacia demostrada ATV/r se ha asociado con una mayor ganancia de grasa central que EFV El aumento de peso tras el inicio de un TAR supuestamente efectivo refleja una respuesta de tipo saludable La reduccin de peso o evitar el aumento de peso puede disminuir el depsito de grasa visceral Evitar la fluticasona inhalada (y posiblemente otros corticosteroides inhalados) con IP potenciados con ritonavir ya que pueden provocar sndrome de Cushing o insuficiencia suprarrenal Tratamiento: Dieta y ejercicio pueden reducir la grasa visceral. --Pocos limitados, pero posiblemente reduccin de la grasa visceral y mejora de la sensibilidad a la insulina y del perfil lipdico, especialmente en obesidad asociada a lipohipertrofia. --No existen ensayos clnicos prospectivos en pacientes infectados por el VIH, que indiquen de forma clara el tipo de dieta y ejercicio necesarios para mantener la reduccin de la grasa visceral. --Puede empeorar la lipoatrofa subcutnea. No est demostrado que el tratamiento farmacolgico de la lipohipertrofia tenga efectos a largo plazo y puede provocar nuevas complicaciones. --Hormona de crecimiento: Disminuye la grasa visceral Puede empeorar la lipoatrofia subcutnea y la resistencia a la insulina --Tesamorelina (i) --Metformina: Disminuye la grasa visceral en personas con resistencia a la insulina Puede empeorar la lipoatrofa subcutnea. --Considerar tratamiento quirrgico en lipomas localizados o joroba de bfalo: Duracin del efecto variable

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LIPOATROFIA

Prevencin: Evitar d4T y ZDV o cambiar por precaucin Las pautas que contienen IP potenciados con ritonavir conllevan una mayor ganancia de grasa en las extremidades que las pautas que contienen ITINAN Las pautas que no contienen ITIAN conllevan una mayor ganancia de grasa en las extremidades que las pautas que contienen ITIAN Los estudios necesarios para el registro no han mostrado ninguna asociacin entre los inhibidores del CCR5 y de la integrasa y lipoatrofia, aunque no se han realizado estudios comparativos formales

Tratamiento: Modificacin de la TAR --Cambiar d4T o ZDV a ABC o TDF: Slo la modificacin de TAR ha demostrado restituir parcialmente la grasa subcutnea con incremento de grasa total en extremidades ~400-500 g/ao Riesgo de toxicidad de un frmaco nuevo (ver p. 20) --Cambio de pauta sin ITIAN: Aumento de grasa total en extremidades ~400-500 g/ao Puede incrementar el riesgo de dislipemia Intervencin quirrgica: --nicamente para tratar la lipoatrofia facial

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i La tesamorelina (factor liberador de la hormona de crecimiento) ha mostrado una reduccin del volumen de grasa visceral, pero este efecto desapareci al abandonar el tratamiento; actualmente este frmaco no est aprobado en Europa.

Viajes
Precauciones generales Posponer los viajes hasta que el tratamiento se haya establecido y se encuentre clnicamente estable Proporcionar recetas y cartas de remisin para las emergencias Proporcionar certificado mdico para importar los medicamentos/jeringas personales Dividir la medicacin antirretroviral entre la maleta y el equipaje de mano Tener precaucin con los frmacos falsificados Mantener los horarios de medicacin (p. ej. 23.00) cuando cambie de zonas horarias acortando el intervalo de la siguiente dosis cuando viaje al este 1. Cumplir con una higiene alimentaria Enterocolitis bacteriana P. ej. Salmonella, Shigella, Campylobacter Parasitosis intestinal Cyclospora, Cryptosporidium, Isospora, Microsporidia 2. Evitar picaduras de insectos Repelentes (DEET 30%, permetrina) Malaria Tratamiento quimioprofilctico/de emergencia (ii) Fiebre amarilla Consultar tabla de vacunacin Leishmaniosis Protjase de mosquitos flebtomos

Tratamiento antirretroviral Ser consciente de una mayor susceptibilidad (i) a VIH+

Informacin sobre restricciones a los viajes en: www.hivtravel.org

i Mayor susceptibilidad debido a la destruccin de tejido linfoide asociado al intestino (TLAI) asociada al VIH y a menores CD4 ii Segn el riesgo de malaria en el destino y las recomendaciones nacionales; el asesoramiento respecto al cumplimiento del tratamiento es especialmente importante en pacientes que visitan amigos y familiares

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Vacunacin
Vacunar de acuerdo con las recomendaciones nacionales para la poblacin sana Dado que las respuestas a las vacunas pueden ser significativamente menores con VIH+, se utilizarn los ttulos de anticuerpos para valorar la eficacia de las vacunaciones Considerar repetir las vacunas efectuadas a CD4 < 200/ l (14%) despus de lograr la reconstitucin inmunitaria Vacunas vivas atenuadas (i) (adems de las restricciones propias de la poblacin general): -- Varicela, sarampin, paperas, rubola, fiebre amarilla contraindicadas si CD4 <200/l (14%) o SIDA -- Vacuna oral contra la fiebre tifoidea y vacuna oral contra la poliomielitis (VOP) contraindicadas si se dispone de vacunas inactivadas

Justificacin de la vacunacin en VIH+ Varicella Streptococcus pneumoniae Mayor proporcin y gravedad tanto de varicela como de herpes zster

Comentario Vacunar si no hay inmunidad.

Mayor ndice y gravedad de enfermedad En adultos usar vacuna de polisacridos para invasiva 23serotipos (PPV-23) (ii) Considerar aplazar la vacunacin hasta CD4 200/l Considerar una sola vacuna de refuerzo a los 5aos(iii) Anual Riesgo de infeccin compartido con VIH Vacunacin de hombres y mujeres segn las Mayor ndice de cncer colorrectal y de recomendaciones nacionales cuello uterino Riesgo de infeccin compartido con VIH El VIH acelera la progresin de la hepatopata Segn el perfil de riesgo [viaje, HSH, uso de drogas intravenosas (UDIV), infeccin por hepatitis B o C activa] Obligatoria para viajar a los pases seleccionados (proporcionar una carta de exencin si no existe riesgo de exposicin real) Considerar una dosis doble (40g) y vacunacin intradrmica en pacientes que no respondan, en especial con CD4 bajo y viremia alta. Repetir las dosis hasta que los anticuerpos anti-VHB 10UI/l / 100UI/l segn las recomendaciones nacionales Controlar ttulos de anticuerpos en la poblacin de alto riesgo Contraindicada si presenta neoplasia hematolgica actual o previa o afeccin del timo Relativamente contraindicada > 60 aos

Gripe Virus del papiloma humano Hepatitis B

Hepatitis A Fiebre amarilla

i Administrar vacunas vivas de manera simultnea o a intervalos de 4 semanas ii Sustituir la vacuna de polisacridos para 13 serotipos por la de 23 serotipos ya que posee ms capacidad inmungena iii Repetir los refuerzos puede atenuar la respuesta inmunitaria

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Hiperlactatemia: diagnstico, prevencin y tratamiento (i)

Factores de riesgo Uso de: ddI>d4T>ZDV Coinfeccin VHC/VHB Uso de ribavirina Hepatopata Nivel de CD4 bajo Embarazo Sexo femenino Obesidad Prevencin/diagnstico Evitar la combinacin d4T+ddI No se recomienda control rutinario de los niveles de lactato - no predice el riesgo de acidosis lctica En caso de sntomas de hiperlactatemia determinar lactato srico, bicarbonato, gases arteriales y pH Control estrecho de los sntomas si >1factor de riesgo Sntomas Hiperlactatemia: nuseas inexplicadas, dolor abdominal, hepatomegalia, ALT o AST elevadas, prdida de peso Acidemia: astenia, disnea, arritmias Sndrome similar al de Guillain-Barr

i Para el tratamiento de la acidosis lctica, consultar Apndice: Tratamiento de la hiperlactatemia y tratamiento de la acidosis lctica.

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Evaluacin de la disfuncin sexual en personas infectadas por VIH

La disfuncin sexual se ha revelado como un problema comn a hombres (H) y mujeres (M) infectados por el VIH. Adems se considera que la disminucin de la calidad de vida est infradiagnosticada. Existen directrices para el tratamiento de la disfuncin sexual para la poblacin general en hombres, pero no en mujeres. Se debe recomendar, segn proceda, la remisin a un endocrinlogo, un psiclogo clnico, un cardilogo o un farmaclogo clnico.

PASO 1

Anamnesis sexual general:

Preguntas dirigidas Cmo de satisfecho te encuentras con tu vida sexual? Padeces para todas las dificultades sexuales que requieran atencin? Necesitas prevencin personas infectadas contra las ETS? Anticonceptivos? Aspiras a formar una familia? por VIH: 1. Deseo (ausencia de deseo sexual o lbido; discrepancias con la pareja acerca del deseo sexual; aversin a la actividad sexual)

PASO 2

2. Excitacin (dificultades para la excitacin sexual fsica o subjetiva; Cul es dificultades o incapacidad de mantener una ereccin con una rigidez exactamente la suficiente para la relacin sexual (H)p. ej. impotencia; ausencia o Si existen naturaleza del deterioro de erecciones nocturnas (H); dificultades de lubricacin (M); dificultades problema? En qu dificultades para mantener la excitacin) sexuales fase del ciclo de la respuesta sexual 3. Orgasmo (dificultades para experimentar un orgasmo) ocurre el problema? 4. Dolor (dolor durante la actividad sexual; dificultades con la penetracin vaginal/analansiedad, tensin muscular; falta de satisfaccin o placer sexual) Problemas psicolgicos o sociolgicos? Comorbilidad importante? Estigmatizacin, alteracin de la imagen corporal, depresin? Miedo a infectar a una pareja no VIH? Consultar a un psiclogo clnico

Cardiopata (nota: si es posible una respuesta Remitir a urlogo, sexual completa, p. ej. con otra pareja, con andrlogo o masturbacin o nocturna, entonces no intervienen cardilogo factores somticos importantes)

PASO 3

Drogas asociadas con la disfuncin sexual: (1) psicotrpicos (antidepresivos, antiepilpticos, antipsicticos, benzodiazepinas), Factores (2)medicamentos liporreductores (estatinas, relevantes fibratos), (3) antihipertensores (inhibidores de Identificar ECA, betabloqueantes, alfabloqueantes), (4) otros las causas: relacionados con medicacin, drogas (omeprazol, espironolactona, metoclopramida, o estilos de vida? finasterida, cimetidina); (5) la contribucin de los antirretrovirales es controvertida y an no se ha demostrado el beneficio en estudios de cambio teraputico. Signos de hipogonadismo en hombres? Signos de testosterona insuficiente (lbido y excitabilidad sexual limitados, disminucin de la frecuencia de pensamientos y fantasas sexuales, descenso o ausencia de erecciones nocturnas, disminucin de la sensibilidad genital, prdida de vitalidad, fatiga, prdida de masa muscular y vello reducido)

Consultar a un farmaclogo clnico

Remitir a endocrinlogo

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Tratamiento de la disfuncin sexual en hombres infectados por VIH

Tratamiento de la disfuncin erctil Principalmente inhibidores de PDE5 orales (sildenafilo, tadalafilo, vardenafil). Al menos 30 minutos antes de iniciar una relacin sexual Utilizar una dosis baja si toma IP/r --sildenafilo (25 mg cada 48 h) --tadalalo (dosis inicial de 5mg con dosis mxima de 10mg en 72 horas) --vardenafil (dosis mxima de 2,5 mg en 72 horas) Si toma EFV, puede necesitar dosis ms altas El tadalafilo tambin est autorizado para uso como tratamiento diario Tratamiento de la eyaculacin precoz Considerar intervenciones conductuales o asesoramiento psicosexual. SSRI, antidepresivos tricclicos, clomipramina y anestsicos tpicos. Utilizar una dosis menor de clomipramina y otros antidepresivos tricclicos si se toma un IP/r La dapoxetina, SSRI de accin rpida, es el nico frmaco aprobado para el tratamiento a demanda de la eyaculacin precoz en Europa El tratamiento debe mantenerse ya que la recidiva es muy probable si se abandona la medicacin

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Deterioro neurocognitivo: diagnstico y tratamiento

Algoritmo para el diagnstico y tratamiento del deterioro neurocognitivo asociado al VIH (DNC) Pacientes sin factores de confusin (i) Cribado para DNC: 3 preguntas (ii) Anormal Cuestionario AIVD Anormal Claros sntomas o signos de DNC y ausencia de enfermedades que puedan suponer factores de confusin Normal Repetir 3 preguntas despus de 2 aos Normal

Reconocimiento NP (iii)

Normal

Anormal Reconocimiento neurolgico RM cerebral Anlisis de LCR (iv) Causas de DNC diferentes del VIH excluidas Diagnstico de TNAV (DAV, TNL) (v) Sin TAR CV plasmtica > 50 c/ml Comenzar TAR en funcin del TRG en sangre y LCR (vi) Considerar incluir frmacos potencialmente activos sobre el SNC (vii) Optimizar TAR mediante TRG en plasma (LCR, si CV>50 c/ml) Considerar incluir frmacos potencialmente activos sobre el SNC (vii) Con TAR CV en LCR > 50 c/ml CV plasmtica < 50 c/ml Optimizar TAR mediante TRG en LCR Incluir frmacos potencialmente activos sobre el SNC (vii) CV en LCR < 50 c/ml CV plasmtica < 50 c/ml Mantener el TAR en curso Considerar incluir frmacos potencialmente activos sobre el SNC (vii) Volver a considerar otras causas del DNC

Repetir 3 preguntas despus de 6 meses Si CV en LCR > 50 c/ml, considerar repetirlo 3-6 meses despus

Repetir 3 preguntas despus de 6 meses Si CV en LCR > 50 c/ml, considerar repetirlo 3-6 meses despus

Repetir 3 preguntas despus de 6 meses Repetir LCR despus de 3-6 meses

Repetir 3 preguntas despus de 6 meses

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Siglas
AIVD = actividades instrumentales de la vida diaria DAV = demencia asociada al VIH DNA = deterioro neurocognitivo asintomtico LCR = lquido cefalorraqudeo NP = neuropsicolgico RM = resonancia magntica cerebral TNAV = trastorno neurocognitivo asociado al VIH TNL = trastorno neurocognitivo leve TRG = test de resistencia genotpica

Factores de confusin fuertes 1. Enfermedades psiquitricas graves 2. Abuso de drogas psicotrpicas 3. Abuso de alcohol 4. Secuelas de infecciones oportunistas del SNC previas u otras enfermedades neurolgicas 5. Infecciones oportunistas del SNC en curso u otras enfermedades neurolgicas 3 preguntas (ref. Simioni y cols., AIDS 2009) 1. Experimenta prdidas de memoria con frecuencia (p. ej. olvida fechas, eventos o citas especiales, incluso las ms recientes)? 2. Se siente ms lento a la hora de razonar, planear actividades o solucionar problemas? 3. Tiene dificultades para prestar atencin (p. ej. a una conversacin, un libro o una pelcula)? Para cada pregunta, las respuestas posibles son: a) nunca; b) casi nuca; y c) s, definitivamente. El resultado de un paciente se considera anormal si responde s, definitivamente a al menos una pregunta. El reconocimiento NP deber incluir pruebas que exploren los siguientes dominios cognitivos: fluidez, funciones ejecutivas, velocidad de procesamiento de la informacin, atencin, memoria de trabajo, aprendizaje verbal y visual, memoria verbal y visual y habilidades motoras (ref. Antinori y cols., Neurology 2007). RM cerebral y anlisis del LCR Esto se requiere para excluir otras enfermedades y caracterizar mejor el TNAV, al incluir la valoracin del nivel de ARN-VIH del LCR y, cuando corresponda, la prueba del TRG en una muestra de sangre y LCR.

ii

Definiciones de DAV y TNL (ref. Antinori y cols., Neurology 2007). - La DAV se define como la presencia de 1)un marcado trastorno adquirido de la funcin cognitiva que afecta al menos a 2 dominios cognitivos, documentado por un resultado de 2 DS por debajo de la media del estndar apropiado para la edad de las pruebas NP; 2) una marcada interferencia en el funcionamiento diario; 3)ningn dato de otra causa previa para la demencia. - El TNL se define como la presencia de 1) un trastorno adquirido de la funcin cognitiva que afecta al menos a 2 dominios cognitivos, documentado por un resultado de al menos 1 DS por debajo de la media del estndar apropiado para la edad de las pruebas NP; 2)una leve interferencia en el funcionamiento diario; 3) ningn dato de otra causa previa para el TNL. Si no es posible realizar el TRG en sangre o en el LCR, almacenar alcuotas para usarlas en un futuro. Definicin de frmacos potencialmente activos sobre el SNC Los frmacos antirretrovirales, tanto los que han demostrado su penetracin en el LCR durante sus estudios en poblaciones sanas infectadas por el VIH (concentracin por encima del IC90 en > 90% de los pacientes examinados), como los de probada eficacia a corto plazo (3-6 meses) sobre la funcin cognitiva o la carga viral en el LCR disminuyen cuando se evalan como frmacos sencillos o en estudios controlados en artculos con revisin cientfica externa: - Frmacos con una clara penetracin en el LCR demostrada: - ITIAN: ZDV, ABC - ITNIAN: EFV, NVP - IP potenciados: IND/r, LPV/r, DRV/r - Otras clases: MAR - Frmacos de probada eficacia: - ITIAN: ZDV, d4T, ABC - IP potenciados: LPV/r:

vi vii

iii

iv

Guas clnicas

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Parte IV Guas Clnicas para el manejo y tratamiento

de la coinfeccin crnica por hepatitis B y C en adultos infectados por el VIH
Esta gua europea se basa en: La Primera Conferencia Europea de Consenso para el tratamiento de la hepatitis B y C en pacientes coinfectados por el VIH (J Hepatol 2005;42:615-624) Las recomendaciones actualizadas del HCV-HIV International Panel (Soriano V,Puoti M, Sulkowski M, Cargnel A,Benhamou Y, Peters M, Mauss S, Bru N, Hatzakis A, Pol S, Rockstroh J: Care of patients coinfected with HIV and hepatitis C virus. AIDS 2007; 21:1073-1089)

Las recomendaciones previas del panel de hepatitis de la European AIDS Clinical Society (JK Rockstroh. S Bhagani, Y Benhamou, R Bruno, S Mauss L Peters, M Puoti, V Soriano, C Tural) y la junta directiva de EACS: European AIDS Clinical Society (EACS) Guidelines for the Clinical Management and Treatment of Chronic Hepatitis B and C Coinfection in HIV-infected Adults. HIV Medicine 2008; 9, 8288) La versin web revisada de 2011 El debate del panel de expertos de coinfeccin.

Recomendaciones generales para el manejo de los pacientes con coinfeccin por el VIH y virus de las hepatitis
DESPISTAJE
1. En todos los pacientes infectados por el VIH debera realizarse un estudio de la hepatitis C en el momento del diagnstico y posteriormente con periodicidad anual. El estudio de la infeccin por VHC en pacientes infectados por el VIH debe realizarse mediante un test de anticuerpos. Tras un resultado positivo se debe determinar la presencia de ARN-VHC y tambin el genotipo. A los pacientes con factores de riesgo (ADVP activos, sexo traumtico a travs de mucosas; relacin sexual anal sin proteccin, infeccin de transmisin sexual reciente), con aumento de transaminasas y test negativo para el VHC, se les debe determinar la carga viral ARN-VHC para diagnosticar de forma precoz una infeccin reciente. 2. Realizar un estudio de virus de hepatitis A y B en pacientes infectados por el VIH. En pacientes con anticuerpos anti-VHBc pero sin Ag-HBs, en particular aquellos con elevacin de transaminasas, debe determinarse el AgHBs y la carga viral del ADN-VHB para descartar infeccin oculta. 3. Realizar determinacin de virus hepatitis D en todos los pacientes AgHBs+. 4. En pacientes con cirrosis heptica debe realizarse cada 6meses la determinacin de la alfaprotena y una ecografa heptica para descartar carcinoma hepatocelular. Tambin se recomienda descartar varices esofgicas de forma rutinaria en el momento del diagnstico, sobre todo cuando hay pruebas de hipertensin portal, y a intervalos de 2 aos si no se detectan en el diagnstico. Para los pacientes coinfectados por VHB no cirrticos, se recomienda la deteccin de carcinoma hepatocelular (CHC) con ecografas semestrales para pacientes africanos por encima de 20 aos, pacientes asiticos por encima de 40, pacientes con antecedentes familiares de CHC y pacientes con niveles de ADN-VHB (> 2000 UI/ml).

VACUNACIN
5. A los pacientes sin anticuerpos IgG frente a VHA y VHB se les debe aconsejar vacunacin para ambos virus para prevenir la infeccin, independientemente de sus CD4. La respuesta a la vacuna est influenciada por la cifra de CD4 y el nivel de ARN-VIH. En pacientes con cifras bajas de CD4 (< 200cl./l) en los que persiste replicacin del VIH, debe iniciarse un TAR antes de la vacunacin. Debido a la falta de datos sobre el impacto de la inmunizacin en pacientes con anticuerpos anti-HBc aislados (sin Ag-HBs, con anticuerpos anti-HBc y sin anticuerpos anti-HBs), actualmente no se recomienda la vacunacin en esta poblacin. Esta gua clnica podra revisarse cuando se disponga de ms datos de los ensayos clnicos en curso. Se debera descartar infeccin oculta de VHB (sin Ag-HBs pero con ADN-VHB) en todos los casos. 6. En pacientes infectados por VIH vacunados para el VHB con una respuesta insuficiente (anti-VHB<10UI/l), considerar la revacunacin. Doblar la dosis (40g) en los puntos 3-4 (mes 0, 1, 6 y 12) puede mejorar los niveles de respuesta a la vacuna contra el VHB. Debe controlarse a los pacientes que no seroconvierten tras la vacunacin contra el VHB y continan en riesgo elevado de infeccin por el VHB, de manera anual y mediante marcadores serolgicos para la infeccin por el VHB.

Guas clnicas

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TAR
7. Los pacientes coinfectados por hepatitis B o C se benefician del inicio precoz del TAR porque la progresin de la fibrosis heptica se reduce gracias a la reconstitucin inmunitaria y a la supresin viral del ARN-VIH. Por lo tanto, se recomienda a todos los pacientes coinfectados que necesiten tratamiento anti-VHB que inicien un TAR con una pauta basada en TDF, independientemente del nmero de cl. CD4. Tambin se recomienda a los pacientes positivos con menos de 500 cl. CD4 independientemente del estado de la enfermedad del VHB para evitar la transicin a un estado de la enfermedad ms grave debido a la inmunodepresin. 8. En pacientes con hepatitis C crnica se recomienda comenzar el TAR cuando los valores de cl. CD4 caigan por debajo de las 500 UI/l. La interrupcin del TAR se asocia a un aumento del riesgo de SIDA y eventos no relacionados con el SIDA; de hecho, el riesgo de estos eventos fue especialmente mayor en los pacientes coinfectados. Se debe evitar interrumpir el TAR con anti-VHB en pacientes coinfectados por VIH/VHB, debido al alto riesgo de exacerbacin de la hepatitis grave y a la consiguiente descompensacin originada por la reactivacin del VHB.

PREVENCIN/APOYO
13. Es necesario el apoyo psicolgico, social y mdico para conseguir el abandono o la reduccin del consumo de alcohol de los pacientes que beben. 14. Recomendar tratamiento sustitutivo (tratamiento opiceo) en pacientes con consumo activo de drogas como paso hacia la interrupcin de su consumo. Proporcionar la ayuda necesaria (p.ej. a travs de programas de intercambio de jeringuillas) reduce el riesgo de reinfeccin por va parenteral (estrategia de reduccin del dao). 15. Dado que el VHB y el VIH y ocasionalmente el VHC se transmiten por va sexual es aconsejable el uso de preservativos. Debe proporcionarse informacin sobre el riesgo de transmisin del VHC a travs de prcticas sexuales traumticas asociadas a lesin de mucosas y contacto con sangre, y hablar sobre la reduccin del riesgo.

Virus delta
16. En pacientes con coinfeccin por el virus de la hepatitis delta y notable fibrosis heptica ( F2), se podra considerar un tratamiento a largo plazo (> 18 meses) con interfern pegilado en asociacin con un TAR basado en tenofovir. Debido a su actividad anti-VHB, se debe aadir TDF al interfern pegilado para reducir la carga viral de ADN-VHB. La eficacia del tratamiento debe vigilarse mediante: la medicin de ADN-VHB y ARN-VHD cuando sea posible y controlando peridicamente anlisis bioqumicos y clculos de la fibrosis heptica. A los pacientes con Ac anti-VHC y ARN-VHC detectable se les debe ofrecer tratamiento anti-VHC con el fin de inducir una respuesta viral sostenida para la coinfeccin por VHC. Los objetivos ideales de los tratamientos antivirales para hepatitis delta son la ausencia de ARN-VHD y la seroconversin a anti-HB mantenida al retirar el tratamiento, si bien solo se pueden alcanzar en una pequea parte de los pacientes. La remisin histolgica de la hepatopata constituye un objetivo menos ambiguo pero ms fcil de alcanzar. En pacientes de hepatitis delta con EHT o CHC, se debe considerar seriamente un trasplante de hgado, especialmente si no presenta coinfeccin por VHC activa. El trasplante cura la infeccin por el VHB y VHD.

ENFERMEDAD HEPTICA TERMINAL (EHT)

9. Los pacientes infectados por el VIH requieren las mismas medidas de tratamiento de las varices esofgicas, del sndrome hepatorrenal, de la encefalopata heptica o de la ascitis que los pacientes no infectados por el VIH. 10. Los pacientes coinfectados por el VIH que presentan EFEH merecen especial atencin en el manejo de la insuficiencia heptica. Adems de las consideraciones del tratamiento del VHB y el VHC, debe ajustarse la dosis de algunos antirretrovirales que se metabolizan en el hgado y en ciertos casos podra ser aconsejable su vigilancia. En esta poblacin especfica se tratar de evitar ciertos antirretrovirales que aumentan el riesgo de hepatotoxicidad como tipranavir o nevirapina. En pacientes con EHT puede producirse una alta exposicin a efavirenz, lo que aumenta el riesgo de toxicidad para el SNC. No obstante, es importante subrayar que el inicio del TAR en pacientes cirrticos suele mejorar la supervivencia global y, por tanto, se recomienda firmemente en los pacientes para los que est indicado. 11. El aclaramiento de creatinina utilizando la estimacin de Cockroft Gault en casos de cirrosis avanzada o descompensada puede sobreestimar el grado de filtrado glomerular por lo que se recomienda usar la media aritmtica de urea y de aclaramiento de creatinina. Si no es posible, se recomienda utilizar la ecuacin MDRD o la ecuacin CKD-EPI. 12. Pacientes con CHC o una escala MELD>15* (modelo para EHT), cifras de CD4>100cl./l y con posibilidades de tratamiento antirretroviral eficaz y duradero deben ser considerados para trasplante heptico. Los resultados del trasplante heptico en pacientes coinfectados por el VIH/VHB son particularmente prometedores mientras que la supervivencia postrasplante es algo menor que en aquellos monoinfectados por el VHC, principalmente debido a la reinfeccin despus del trasplante.
Guas clnicas

* Clculo de MELD [puntuacin MELD = (0,957 ln(Cr srico) + 0,378 ln(Bilirrubina srica) + 1,120 ln(INR) + 0,643) 10 (en el caso de hemodilisis, el valor de la creatinina se ajusta directamente a 4,0)]. Accesible en www.mdcalc.com/ meld-score-model-for-end-stage-liver-disease-12-and-older)

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Evaluacin de la indicacin de tratamiento para la infeccin por el VHB en pacientes infectados por el VIH
HBsAg+ Cirrosis ADN-VHB(i) ALT Tratamiento S >2000 elevada No <2000 Normal: No

Nota: En pacientes con una fibrosis heptica importante (F2-F3), se podra considerar tratamiento anti-VHB incluso si ADN-VHB < 2000 UI/ml y el nivel de enzimas hepticas no es muy alto.

i UI/ml

Guas clnicas

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Tratamiento de la infeccin crnica por el VHB en personas infectadas porel VIH

Coinfeccin VIH/VHB

CD4>500cl./l y: sin indicacin para TAR

CD4 <500cl./l o VIH sintomtico o cirrosis(i) Experiencia con lamivudina Sin tratamiento previo de lamivudina

Rx VHB indicada (ii) a) Iniciar TAR de forma temprana que incluya TDF + FTC/3TC (iii, iv) b) PEG-IFN si genotipo A, ALT alto y ADN-VHB bajo
(iii)

No indicada Rx VHB (ii)

Control exhaustivo

Aadir o sustituir un ITIAN por TDF (iv) como parte del TAR

TAR que incluya TDF (iv), + 3TC (iv) o FTC (iv)

i Se debe derivar a los pacientes cirrticos para evaluacin de varices esofgicas, control regular de carcinoma hepatocelular (CHC) y para considerar la posibilidad de trasplante. Los pacientes con cirrosis heptica y cifras bajas de CD4 requieren un control cuidadoso durante los primeros meses tras el inicio del TAR para detectar el sndrome de reconstitucin autoinmunitaria y la consiguiente descompensacin heptica debido a alteraciones de los enzimas hepticos. ii Ver p. 52 para evaluar la indicacin de Rx del VHB. Algunos expertos recomiendan que todos los pacientes infectados por el VHB que necesiten TAR reciban TDF + 3TC o FTC excepto si existen antecedentes de intolerancia al TDF, principalmente en pacientes coinfectados por el VIH/VHB con fibrosis heptica avanzada (F3/F4). Si es necesario, debe ajustarse la administracin de TDF al aclaramiento de creatinina. Entecavir puede utilizarse en pacientes sin antecedentes de tratamiento con lamivudina y una contraindicacin estricta de TDF, siempre que los pacientes tengan un TAR ptimo. iii Los pacientes de origen asitico infectados por el VIH sin TAR previo, con Ag-HBe+, que empiezan TAR con TDF o TDF+FTC alcanzaron elevados porcentajes de seroconversin de los Ag-HBe (e incluso de los AgHBs) reforzando la tendencia a iniciar el TAR en fases tempranas. Si un paciente no desea iniciar TAR se puede iniciar adefovir y telbivudina como alternativa nicamente para el control del VHB. Hasta ahora no hay datos que demuestren la actividad anti-VIH de la telbivudina. En pacientes con genotipo VHB A, nivel elevado de ALT y bajo de ADN-VHB podra utilizarse PEG-IFN durante 48 semanas. No se ha demostrado que aadir un tratamiento anti-VHB basado en ITIAN aumente la eficacia del Peg-IFN, pero se espera la publicacin de datos de nuevos ensayos. Datos recientes obtenidos de pacientes monoinfectados por el VHB sugieren que la cuantificacin del AgHBs en pacientes en tratamiento con hepatitis B crnica AgHBe- puede ser til para ayudar a identificar a los que tienen probabilidad de curarse con este tratamiento y para optimizar los tratamientos. Por ahora esto no es vlido a los tratamientos basados en ITIAN debido a los bajos porcentajes de seroconversin en este escenario. La duracin ptima

del tratamiento con anlogos nucleos(t)dicos con actividad anti-VHB an no se ha establecido, aunque los expertos recomiendan seguir de por vida el tratamiento si se administran como parte de un TAR. En pacientes que no necesitan TAR y siguen tratamiento con telbivudina +/- adefovir, o en aquellos con TAR que necesitan cambio de la pauta de nuclesidos, el tratamiento anti-VHB se debe retirar con precaucin en pacientes AgHBe+ que han conseguido la seroconversin del VHBe durante 6 meses como mnimo, o tras confirmar la seroconversin del VHBs en los que eran AgHBe-. En pacientes con cirrosis heptica, no se recomienda una retirada del tratamiento efectivo anti-VHB para evitar una descompensacin heptica debido a alteraciones de los enzimas hepticos. iv En casos de intolerancia a TDF (p. ej. nefropata), se aconseja considerar un ajuste de la dosis de TDF segn el aclaramiento renal asociado a un TAR eficaz. Si TDF est totalmente contraindicado, se puede tratar con una asociacin de entecavir + adefovir. No obstante, se debe vigilar de cerca la eficacia y la toxicidad renal ya que adefovir ha demostrado toxicidad renal. En pacientes sin exposicin anterior a lamivudina se puede administrar entecavir en monoterapia. Slo se debera sustituir el ITIAN si es factible y adecuado desde el punto de vista de mantener la supresin del VIH. Se recomienda precaucin para cambiar de un rgimen basado en tenofovir a frmacos con baja barrera gentica, p. ej. FTC/3TC, en particular en pacientes cirrticos pretratados con lamivudina como estrategia antiviral debido a que es muy probable la presencia de mutaciones YMDD. Esto tambin ha sido descrito en pacientes con previa resistencia del VHB al 3TC que se ha sustituido de tenofovir a entecavir. La asociacin de entecavir a TDF en pacientes con una replicacin de VHB baja persistente no se ha mostrado eficaz y, por tanto, se debe evitar. Se esperan resultados de ensayos clnicos.

Guas clnicas

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Recomendaciones para el tratamiento del VHC en coinfeccin con el VIH

1. El tratamiento del VHC puede conseguir la erradicacin en un perodo de tratamiento definido. Esto resulta en un potencial beneficio para el manejo del paciente con VIH y, por lo tanto, debe plantearse su tratamiento en todo paciente, si los beneficios de la terapia superan los riesgos. Se debe considerar en el contexto de una progresin de la fibrosis ms rpida en la coinfeccin por VHC/VIH, con mejor resultado del tratamiento anti-VHC por el uso de antivirales de accin directa (AAD) en estos pacientes. 2. Es importante obtener informacin del grado de fibro sis heptica para tomar decisiones teraputicas en los pacientes coinfectados. No obstante, ya no es indispensable la biopsia heptica para iniciar el tratamiento de la infeccin crnica del VHC. Se recomienda tratamiento principalmente en pacientes con mayor probabilidad de respuesta viral sostenida (RVS), como los pacientes con genotipos 2 o 3, o el genotipo1 con genotipo IL28BCC o GT1 con una recada anterior bajo terapia doble, que ahora pueden volverse a tratar con terapia triple(i). 3. Recientemente se ha desarrollado el ndice Prometheus basado en 4 variables iniciales (ARN-VHC en sangre, genotipo VHC, estado de fibrosis heptica mediante elastometra y presencia de genotipo IL28B*) y puede utilizarse opcionalmente para calcular el riesgo y predecir la posibilidad de RVS utilizando un tratamiento de PEG-INF y ribavirina en pacientes coinfectados por VIH y VHC. Completamente accesible desde Internet (www. fundacionies.com/prometheusindex.php). 4. La resistencia a la insulina (que puede determinarse utilizando el ndice HOMA) se ha descrito como un factor predictor negativo para conseguir RVS. 5. Si es posible, debera realizarse una biopsia heptica o Fibroscan, y en caso de que muestre ausencia o bajo grado de fibrosis heptica (F0-1), independientemente del genotipo VHC, el tratamiento puede ser aplazado. Esto tambin puede aplicarse a pacientes con pocas posibilidades de RVS con las opciones actuales de tratamiento, para los que en los prximos aos aparecern mejores opciones de tratamiento. Esto tambin es relevante para los pacientes con infeccin por el genotipo1 que podran ser tratados con antivirales de accin directa (AAD), pero cuyas dificultades de adherencia parecen recomendar aplazar el tratamiento anti-VHC hasta que aparezcan AAD ms fciles de tomar y mejor tolerados (ver figura1 en p. 57). En estos casos debe evaluarse regularmente la progresin de la fibrosis. 6. El tratamiento de eleccin para la infeccin por los genotipos2, 3 y 4 del VHC contina siendo la combinacin de PEG-IFN y ribavirina (RBV). La dosis estndar de PEG-IFN-2a es 180g una vez a la semana y la de PEG-IFN-2b es 1,5g/kg una vez a la semana. En todos los genotipos se recomienda una dosis inicial ajustada al peso de RBV de 1000mg/da (peso75kg) o 1200mg/da (peso>75kg) administrado en dos tomas. El tratamiento de referencia para la terapia doble se muestra en la figura de la p. 58). 7. Los estudios piloto en pacientes infectados por VIH/VHC que demuestran tasas de respuesta SVR12 significativamente ms altas con terapia triple que con doble han hecho que el tratamiento basado en el inhibidor de la proteasa del VHC, bien con boceprevir o telaprevir sea ahora, siempre que est disponible, el nuevo tratamiento de referencia en pacientes coinfectados por el genotipo1 del VHC y el VIH. El telaprevir se aade al tratamiento de referencia Peg-IFN/RBV durante 12 semanas a 750 mg cada 8 horas. En caso de responder bien al tratamiento en la semana 4 (ARN-VHC < 1000 UI/ml), continuar con el tratamiento de telaprevir hasta la semana 12 (ver la figura en la p.59). Si el valor de ARN-VHC en la semana 12 sigue siendo < 1000 UI/ml, se debe continuar el tratamiento de PEG-IFN+RBV hasta la semana 24. Si tras 24 semanas no se detecta ARN-VHC, se debe continuar el tratamiento de PEG-IFN+RBV durante otras 24 semanas, lo que equivale a una duracin total del tratamiento de 48 semanas. Debido a las interacciones farmacolgicas, telaprevir slo se puede asociar de manera segura a atazanavir, raltegravir, rilpivirina, etravirina o efavirenz potenciados (con EFV, se debe aumentar la dosis de telaprevir a 1125 mg cada 8 horas), junto con tenofovir o abacavir y FTC o 3TC (compruebe tambin www.hepdruginteractions.com). El boceprevir puede aadirse a la terapia de Peg-IFN/RBV despus de un periodo inicial de 4 semanas con terapia doble. Las reglas de parada dicen que, en el caso de > 100 copias/ml de ARN-VHC en la semana12 o ARN-VHC detectable en la semana24, cualquier tratamiento anti-VHC debe ser detenido e interpretado como ausencia de respuesta y alto riesgo de seleccin de la resistencia a boceprevir. La duracin total de un tratamiento anti-VHC con boceprevir es de 48semanas. Aunque duraciones ms cortas de terapia triple han demostrado eficacia y respuesta viral rpida en pacientes monoinfectados por el VHC, hasta ahora no hay datos para pacientes coinfectados por el VIH/VHC. Debido a las interacciones farmacolgicas,

i Recientemente se ha asociado un polimorfismo gentico en las proximidades del gen IL28B, que codifica interfern lambda-3 (IFN 3), con una respuesta aproximadamente dos veces mayor al tratamiento con PEG-IFN y ribavirina. Dado que el genotipo CC que causa una mejor respuesta es significativamente ms frecuente en las poblaciones europeas que en las africanas, este polimorfismo gentico explica asimismo cerca de la mitad de la diferencia en las tasas de respuesta entre pacientes afroamericanos y pacientes con ascendencia europea.

Guas clnicas

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actualmente el boceprevir solo se puede administrar de manera segura conjuntamente con raltegravir o etravirina, en combinacin con tenofovir o abacavir y FTC o 3TC. La EMA ha sugerido considerar la administracin de boceprevir en combinacin con atazanavir potenciado en pacientes sin fracaso previo de un tratamiento para el VIH y sin resistencia a frmacos que hayan eliminado el ARN-VIH al comenzar el tratamiento anti-VHC. Esto es porque la exposicin del boceprevir no afecta al atazanavir potenciado, pues aunque el ABC del atazanavir en principio se reduce de manera significativa, las concentraciones mnimas permanecen por encima del IC90 recomendado en todos los pacientes. Teniendo en cuenta las complejas dificultades del tratamiento, en particular las interacciones farmacolgicas, se recomienda su inclusin en estudios clnicos y se sugiere vigilar de cerca a los pacientes tratados fuera del contexto de un estudio clnico. 8. El uso de los nuevos inhibidores de la proteasa del VHC est asociado con ciertas toxicidades adicionales, en particular con altas tasas de anemia con ambos frmacos, exantema y prurito anal con telaprevir y disgeusia con boceprevir. Por lo tanto, el tratamiento de la anemia es muy importante y requiere un seguimiento ms frecuente de los niveles de hemoglobina durante las primeras semanas de tratamiento del VHC. La reduccin temprana de las dosis de la ribavirina y la administracin de EPO han demostrado ser eficaces para tratar la anemia y no reducir las tasas globales de SVR. Los datos de los pacientes monoinfectados con cirrosis indican tasas de anemia incluso mayores y es totalmente necesario determinar los valores de hemoglobina en dichos pacientes al menos cada dos semanas a partir del inicio del tratamiento anti-VHC. Adems se debe poner mucha atencin a las complicaciones derivadas de infecciones graves y a la descompensacin heptica, observadas entre el 3% y el 8% de los pacientes cirrticos monoinfectados tratados con terapia triple en un estudio observacional y que ocasionaron una tasa de mortalidad superior al 1%. An faltan los datos de los pacientes coinfectados por VIH/VHC. 9. El principal objetivo del tratamiento anti-VHC es la respuesta viral sostenida definida como ARN-VHC indetectable 24 semanas despus de finalizar el tratamiento, utilizando tcnicas moleculares sensibles. En los pacientes coinfectados por VIH/VHC tambin es necesario examinar en los primeros momentos despus del fin del tratamiento, como SVR12. 10. Si la hepatitis C crnica se detecta precozmente en el curso de la infeccin por el VIH (antes de que sea necesario iniciar el TAR), se aconseja el tratamiento de la infeccin crnica del VHC. Se recomienda un inicio temprano del TAR en pacientes con CD4 < 500 cl./l para mejorar los resultados del tratamiento anti-VHC. Sin embargo, si el paciente coinfectado tiene una inmunodeficiencia severa (CD4<200cl./l), la cifra de CD4 debera aumentar con el TAR antes de iniciar el tratamiento anti-VHC. Los pacientes con un porcentaje de CD4>25% tienen ms probabilidades de obtener RVS que con los que poseen porcentajes menores.

11. Si no se produce una respuesta viral precoz de al menos una reduccin de 2log10 en el ARN-VHC en relacin al basal, en la semana12, cuando se tratan infecciones del genotipo2, 3 o 4 (o del genotipo1 cuando no se dispone de AAD), se debe interrumpir el tratamiento (ver la figura en la p. 58). Las reglas de parada son diferentes si se utilizan AAD y se resumen en el punto7. 12. Durante el tratamiento con Peg-IFN ms ribavirina, est contraindicada la didanosina en pacientes con cirrosis y se debera evitar en pacientes con enfermedad heptica menos grave. Si es posible, tambin deben evitarse la estavudina y la zidovudina. Se puede utilizar de manera segura abacavir junto con un tratamiento anti-VHC si se utilizan las dosis de ribavirina adecuadas (adaptadas segn el peso, ver punto 6). 13. Es importante identificar a los pacientes con hepatitis C aguda ya que el tratamiento en la fase aguda resulta en tasas de RVS ms altas que el tratamiento de la infeccin crnica por VHC. En pacientes con infeccin aguda por VHC se debe medir el ARN-VHC en el momento de su aparicin y 4 semanas ms tarde. Se debe ofrecer tratamiento a pacientes sin un descenso de 2log10 del ARN-VHC tras cuatro semanas sobre el valor inicial y a pacientes con ARN-VHC en sangre persistente 12 semanas despus del diagnstico de VHC. La duracin del tratamiento debe estar basada en la respuesta viral rpida (RVR) independientemente del genotipo (ver la figura en la p. 61). Se debe interrumpir el tratamiento en los pacientes que no alcancen una reduccin 2 log10 en el nivel de ARN-VHC en la semana 12. Lamentablemente en este momento no se dispone de resultados de ensayos clnicos prospectivos aleatorizados del tratamiento que permitan ofrecer una recomendacin sobre la duracin del tratamiento o el papel de la ribavirina en el tratamiento de la hepatitis C. Del mismo modo an no se han realizado estudios con AAD en relacin con la infeccin aguda por el VHC. Por lo tanto, teniendo en cuenta las altas tasas de curacin de la terapia con IFN y RBV en la infeccin aguda por VHC, actualmente no se recomiendan los AAD salvo en pacientes de genotipo1 con ausencia de respuesta viral (en la semana 12 un descenso menor de 2log en ARN-VHC), situacin en la que la intensificacin del tratamiento debe considerarse de manera individual para cada caso.

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Procedimientos diagnsticos para la coinfeccin por el VHC y el VIH

Diagnstico de hepatitis C Ac-VHC (positivo 1-5 meses tras la infeccin, raramente se negativiza con la inmunosupresin). Niveles de ARN-VHC (i) (importante para predecir la respuesta al tratamiento) Grado de lesin heptica Grado de fibrosis (p.ej. Fibroscan, biopsia heptica, marcadores serolgicos de fibrosis (ii)). Funcin heptica (p.ej. coagulacin, albmina, CHE). Ecografa cada 6 meses en cirrticos (gastroscopia en el momento del diagnstico de cirrosis y cada 1-2 aos posteriormente). Antes de tratamiento anti-VHC Genotipo VHC y niveles sricos de ARN-VHC. IL28B Autoanticuerpos (ANA, LKM1) (iii) TSH, autoanticuerpos tiroideos. Vigilancia del tratamiento anti-VHC Hemograma y enzimas hepticos cada 2-4 semanas. ARN-VHC en la semana 4 (para evaluar RVR), semanas 12, 24, 48, (72 en caso necesario) y 24 semanas tras finalizar el tratamiento anti-VHC. Cifra de CD4 cada 12 semanas. TSH cada 12 semanas.

i Una carga viral baja se define como menos de 400.000500.000 UI/ ml cuando se utiliza Peg-IFN+RBV. No existe una frmula estndar de factor de conversin de la cantidad de ARN-VHC expresada en copias/ ml, a la cantidad que se expresa en UI/ml. Los factores de conversin varan de uno a cinco copias de ARN-VHC por UI/ml. ii Los marcadores serolgicos de fibrosis incluyen APRI, FIB-4, cido hialurnico, Fibrometer, Fibrotest, Forns, Hepascore y otros ndices; los tests ms complejos, como el Fibrometer, Fibrotest y Hepascore, predicen la fibrosis heptica de forma ms exacta que los tests bioqumicos simples como APRI, FIB-4 o Forns.

iii En los pacientes con anti LKM y ANA positivos con patrn homogneo debe descartarse hepatitis autoinmunitaria especialmente si se observa una elevacin de las transaminasas durante el tratamiento.

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Tratamiento de pacientes con diagnstico reciente de coinfeccin por el genotipo1 del VHC y el VIH*
Tratamiento de pacientes con diagnstico reciente de infeccin por el genotipo1 del VHC Realizar una elastografa de transicin, un marcador srico o una biopsia heptica F0F1 (i) En general el tratamiento se puede aplazar. Considerar el tratamiento con Peg-IFN/ RBV y un inhibidor de la proteasa del VHC o solamente Peg-IFN/RBV si existe una carga viral del VHC baja, genotipo IL28B CC, ausencia de resistencia a la insulina y un alto nmero de clulas CD4+. F2F3 (i) Tratamiento con Peg-IFN/RBV y un inhibidor de la proteasa del VHC. F4 (i)

Tratamiento de pacientes coinfectados por el genotipo1 del VHC y el VIH segn su estado de fibrosis y el resultado del tratamiento previo
Primer tratamiento

Tras recada

No responde

F0F1

Decisin individual

Decisin individual/ terapia triple

Aplazar

F2F3

Terapia triple

Terapia triple

Aplazar (ii)

F4

Terapia triple

Terapia triple

Terapia triple

* Adaptado de: Ingiliz P, Rockstroh J. Liver International 2012;32(8):1194-9. i ndice de fibrosis Metavir: F0 = sin fibrosis; F1 = fibrosis portal, sin septos; F2=fibrosis portal, algunos septos, F3=puentes de fibrosis, F4=cirrosis. ii Controlar anualmente el estado de fibrosis, preferentemente con dos mtodos establecidos. Tratar con terapia triple si se observa una rpida progresin.

Guas clnicas

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Propuesta de duracin ptima del tratamiento anti-VHC en pacientes coinfectados por el VHC/VIH no aptos para recibir terapia triple que incluya antivirales de accin directa contra el VHC
S4 S12 S24 Tratamiento 24 semanas (ii) Tratamiento 48 semanas Tratamiento 48 semanas Tratamiento 72 semanas S28 S71

G2/3 ARN-VHC neg. G1(i)/4

G2/3

Descenso
>2 log10en ARN-VHC ARN-VHC pos.

ARN-VHC neg. G1/4

ARN-VHC pos.

Detener

Descenso
<2 log10en ARN-VHC

Detener

Definiciones de las respuestas al tratamiento con Peg-IFN y ribavirina

Momento Respuesta viral rpida (RVR) Respuesta viral precoz (RVP) Respuesta viral tarda (RVT) Respuesta nula (RN) No respuesta parcial (RP) Respuesta viral sostenida (RVS) Reactivacin Recada (RR) Semana 4 del tratamiento Semana 12 del tratamiento Semana 12 del tratamiento Semana 12 del tratamiento Semana 12 y semana 24 del tratamiento 24 semanas tras el tratamiento En cualquier momento durante el tratamiento Final del tratamiento y 24 semanas tras el tratamiento ARN-VHC Indetectable (<50UI/ml) Indetectable (<50UI/ml) Descenso > 2log10 sobre el valor inicial pero detectable Descenso <2log10 sobre el valor inicial Descenso >2log10 en la semana 12, pero detectable en las semanas 12 y 24 Indetectable (<50UI/ml) Reaparicin de ARN-VHC en cualquier momento del tratamiento tras una respuesta viral ARN-VHC indetectable al final del tratamiento, pero detectable en la semana 24 despus del tratamiento

Adaptado de EASL HCV CPG 2011 (www.easl.eu/assets/application/files/d0df9f948c85a72_file.pdf - acceso a fecha 07/05/2011)

i Si no se dispone de AAD o hay altas posibilidades de curacin incluso con terapia doble (el genotipo IL28B es favorable, la baja carga viral de VHC y la ausencia de fibrosis avanzada).

ii En pacientes con carga viral basal baja (<600.000 UI/ml) y mnima fibrosis heptica.

Guas clnicas

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Uso de boceprevir o telaprevir en pacientes coinfectados por el VHC/VIH

0 PEGIFN + RBV 4 12 24 48

Boceprevir (800mg tres veces al da) + PEG-IFN + RBV

Si 100 UI/ml, detener cualquier tratamiento

Si detectable, detener cualquier tratamiento

ARN-VHC 0 4 Telaprevir (750mg tres veces al da) + PEG-IFN + RBV Si 1000 UI/ml, detener cualquier tratamiento ARN-VHC El tratamiento debe detenerse si se ha confirmado un aumento del ARN-VHC del orden de 1 log despus de una reduccin en cualquier fase. 12 24 PEG-IFN + RBV 48

Si detectable, detener PEG-IFN/RBV

Guas clnicas

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Clasificacin e intervenciones en pacientes coinfectados por los genotipos2, 3 o 4 del VHC y el VIH que no respondan al tratamiento o con recidivas antes del tratamiento con interfern
CATEGORA Tratamiento subptimo SUBGRUPO Pauta subptima. Interfern (monoterapia o con ribavirina). Dosis bajas de ribavirina. Duracin corta del tratamiento. INTERVENCIN SUGERIDA Volver a tratar utilizando un tratamiento combinado con PEGinterfern ms dosis de ribavirina ajustadas al peso.

Considerar efectos secundarios y Apoyo ptimo (SSRI, paracetamol/AINES, fomentar la mala adherencia. adherencia, utilizar factores de crecimiento hematopoytico(i)). Tratamiento ptimo Recada (ARN-VHC negativa al con fracaso viral final del tratamiento). En los pacientes con el genotipo1, esperar y controlar si existen niveles bajos de fibrosis (F0/1) y ninguna o poca progresin; de lo contrario, tratar con terapia triple. En los pacientes de genotipos2, 3 o 4 con fibrosis leve, esperar y controlar. Si se produce una progresin rpida la fibrosis pasa a ser moderada, volver a tratar utilizando tratamiento combinado con PEG-IFN ms dosis de ribavirina ajustadas al peso (considerar mayor duracin del tratamiento). Para los pacientes con G1 con fibrosis3/4 o aquellos con estadios mayores de fibrosis y progresin rpida, considerar el tratamiento con telaprevir o boceprevir en terapia triple. En pacientes con un descenso de 2log del ARN-VHC o sin datos de reduccin del ARN-VHC en el tratamiento anterior, se recomienda terapia triple si existe un descenso de 1log del ARN-VHC tras el periodo inicial de 4 semanas con terapia doble de interfern pegilado y ribavirina. Para el resto, controlar de cerca y esperar hasta que se comercialicen nuevos antivirales o incluir en ensayo clnico.

Falta de respuesta (no llega a haber ARN-VHC indetectable durante el tratamiento).

i Los datos sobre el uso de factores de crecimiento hematopoytico en la coinfeccin VHC/VIH hasta ahora se limitan a mejoras en la calidad de vida pero no mejoran la eficacia antiviral. En Europa el uso de factores de crecimiento hematopoyticos no est aprobado en esta indicacin.

Guas clnicas

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Algoritmo teraputico de la infeccin aguda por VHC en pacientes infectados por el VIH
Momento de aparicin de la hepatitis C aguda Mediciones sucesivas de ARN-VHC durante la semana 48 para confirmar la eliminacin del virus

Semana 4 Descenso de ARN-VHC

< 2 log10

2 log10

Semana 12 Nivel de ARN-VHC

Negativo

Tratamiento con Peg-IFN + RBV Semana 4 Nivel de ARN-VHC

RVR

Positivo

Sin RVR

Tratamiento durante 24 semanas

Considerar tratamiento durante 48 semanas

Adaptado del Panel de consenso de la infeccin aguda por hepatitis C de la Red europea de tratamiento del SIDA (NEAT). Acute hepatitis C in HIV-infected individuals: recommendations from the European AIDS Treatment Network (NEAT) consensus conference. AIDS. 2011 Feb 20;25(4):399-409.

Guas clnicas

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Apndice
Guas clnicas

ndice
Intervenciones de estilo de vidaI Interacciones entre frmacos antidepresivos y antirretroviralesII Ajuste de dosis de frmacos antirretrovirales en pacientes con insuficiencia renal III Indicaciones y estudio de la tubulopata renal proximal (PRT)V Dosis de antirretrovirales recomendadas para pacientes con insuficiencia hepticaVI Diagnstico y mantenimiento del sndrome hepatorrenal (SHR)VIII Antipaldicos y TARcIX Farmacodependencia y drogadiccinX Tratamiento de la hiperlactatemia y tratamiento de la acidosis lcticaXI Escala AIVD (Actividades Instrumentales de la Vida Diaria)XII Tratamiento de pacientes VIH con cirrosis heptica XIV Referencias XVI Conflicto de intereses XVII

Guas clnicas Apndice

Intervenciones de estilo de vida (i)

Abandonar el tabaco Breve e inequvoco consejo sobre la necesidad de dejar de fumar. Si el paciente no lo contempla, intentar motivar y enfatizar en aspectos positivos a corto plazo (ms dinero para cosas mejores, mejor sabor de la comida, mejor piel, menos disnea), y beneficios a largo trmino (prevencin de MPOC, CI, ictus, neoplasias). Si el paciente lo contempla, intentar fijar una fecha, establecer un sistema de refuerzo. Si es necesario, utilizar sustitucin con nicotina (parches, chicles, aerosoles), vareniclina, o bupropin (nota: ambos frmacos pueden causar efectos secundarios sobre el sistema nervioso central incluyendo suicidio; el bupropin puede interaccionar con IP e ITINAN) durante la fase de deshabituacin. Considerar remitir al paciente al especialista para dejar de fumar. Anticipar recadas, explicar y considerarlas como parte del proceso hasta la abstinencia final de nicotina. Las intervenciones dietticas no deben interferir con las necesidades dietticas necesarias para una adecuada absorcin de los frmacos antirretrovirales. Mantener la ingesta calrica equilibrada con el gasto energtico. Limitar la ingesta de grasas saturadas, colesterol y carbohidratos refinados. Reducir la ingesta total de grasa a < 30% y colesterol a < 300mg/da. Aconsejar el consumo de verdura, fruta y productos integrales ricos en fibra. Aconsejar el consumo de pescado, pollo (sin piel) y carne magra. Consultar con dietista, realizar un registro diettico durante una semana para descubrir las caloras "ocultas". Evitar las comidas compulsivas ("dietas yo-yo"). En pacientes con sndrome consuntivo (wasting syndrome) relacionado con el VIH y dislipemia, tratarlo en primer lugar y remitir a dietista en caso necesario. A los pacientes con sobrepeso se les debe aconsejar que adelgacen. No son recomendables dietas muy hipocalricas (disminuyen potencialmente los mecanismos de defensa inmunitaria). Debe tratarse la malnutricin. IMC normal entre: 18,5-24,9; sobrepeso: 25,0-29,9; obesidad: >30,0kg/m2 Limitar el consumo de alcohol a<20-40g/da. Se debera aconsejar el abandono o la reduccin del consumo de alcohol, especialmente a los pacientes con insuficiencia heptica, problemas de adherencia al tratamiento, un aumento inadecuado de linfocitos T CD4, tumores, tuberculosis pasada, diarrea y otras enfermedades asociadas con un elevado consumo de alcohol. Promover un estilo de vida activo para prevenir y tratar la obesidad, la hipertensin y la diabetes. Aconsejar actividad fsica moderada autocontrolada (subir escaleras, ir al trabajo en bicicleta o caminando, ciclismo, natacin, excursionismo, etc.). Recomendar ejercicio fsico regular moderado, no intenso. Realizar ejercicio cardiovascular (p.ej. caminar deprisa durante 30 minutos > 5 das por semana). Mantener la fuerza muscular y la flexibilidad de articulaciones.

Consejo diettico

Promocin del ejercicio

i Basado en las recomendaciones del US Preventive Services Task Force.

Guas clnicas Apndice

/I

Interacciones entre frmacos antidepresivos y antirretrovirales.

Frmaco que interacta EFV Sertralina DRV FPV Paroxetina DRV RTV Venlafaxina Citalopram Mirtazapina RTV RTV IP:

TAR

Efecto de la interaccin El ABC de la sertralina disminuye en un 39% El ABC de la sertralina disminuye en un 49% El ABC de la paroxetina disminuye en un 50% El ABC de la paroxetina disminuye en un 40% Puede aumentar el nivel de paroxetina Puede aumentar el nivel de venlafaxina Puede aumentar el nivel de citalopram Puede aumentar el nivel de mirtazapina

Recomendacin

Ajustar segn efecto

Ajustar segn efecto

Ajustar segn efecto Ajustar segn efecto Ajustar segn efecto

El metabolismo de los antidepresivos (resaltado el principal mecanismo): sertralina: CYP 2B6, 2C9, 2C19, 2D6, 3A4 (inhibidor dbil de CYP 2D6, 3A4); paroxetina: CYP 2D6 (inhibidor dbil de CYP 2D6); venlafaxina: CYP 2D6, 3A4 (inhibidor dbil de CYP 2D6); citalopram: CYP 2C19, 2D6, 3A4 (inhibidor dbil de CYP 2D6); mirtazapina: CYP 2D6, 3A4, 1A2. Los antidepresivos no modifican las concentraciones las concentraciones de IP e ITINAN. Los antirretrovirales pueden alterar los niveles de antidepresivos como se resume. No se prev ninguna interaccin entre antidepresivos y raltegravir. La venlafaxina (y en menor medida la mirtazapina) se ha asociado con una prolongacin del QT. Esto puede ser importante para pacientes tratados con IP o metadona, que requieran antidepresivos.

Guas clnicas Apndice

/ II

Ajuste de dosis de frmacos antirretrovirales en pacientes con insuficiencia renal.

eGFR (i) (ml/min) 30-49 200mgc/24 h 125mgc/24 h 200mg c/48 h No recomendado 300mg c/48 h (300mg c/72-96 h, si no hay alternativa) 100mgc/24 h(iii) 15mgc/24 h 20mg c/24 h 150mgc/24 h No es necesario ajustar la dosis 15mgc/12 h 20mgc/12 h No es necesario ajustar la dosis 200mgc/72 h 200mg c/96 h No recomendado (300mg c/7 d, si no hay alternativa) 50-25mgc/24 h(iii) 100mgc/8 h 15mgc/24 h 20mg c/24 h No es necesario ajustar la dosis 300mg c/7 d DD(iv) 50-25mg c/24h(iii) DD(iv) 100mgc/8 h 15mg c/24 hDD(iv) 20mg c/24 hDD(iv) No es necesario ajustar la dosis 100mgc/24 h 150mgc/24 h 10-29 <10

Guas clnicas Apndice

50

Hemodilisis

ITIAN >60kg: 100mg c/24 h <60kg: 75mg c/24 h 200mg c/96 h

Didanosina EC(ii)

60kg

400mgc/24 h

<60kg

250mgc/24 h

Emtricitabina

200mgc/24 h

Tenofovir

(vii)

300mgc/24 h

Lamivudina

300mgc/24 h

Zidovudina

300mgc/12 h

Estavudina <60kg

30mgc/12 h

Estavudina >60kg

40mgc/12 h

Abacavir

300mgc/12 h

Abacavir/lamivudina Usar frmacos individualmente

Zidovudina/lamivudina

Zidovudina/lamivudina/ abacavir c/48 h

Emtricitabina/tenofovir

c/24 h

Usar frmacos individualmente No es necesario ajustar la dosis No es necesario ajustar la dosis (v) No es necesario ajustar la dosis (v)

ITINAN

nevirapina

200mgc/12 h

efavirenz

600mgc/24 h

Etravirina

200mgc/12 h

/ III

eGFR (i) (ml/min) 30-49 No es necesario ajustar la dosis (v) No es necesario ajustar la dosis (v) No es necesario ajustar la dosis (v, vi) No es necesario ajustar la dosis (v) No es necesario ajustar la dosis (v) No es necesario ajustar la dosis (v) No es necesario ajustar la dosis(v) (dosis DD (iv)) No es necesario ajustar la dosis 10-29 <10 Hemodilisis

50

IP:

Lopinavir/ritonavir

400/100mgc/12h

Darunavir/ritonavir

800/100mg c/24h

Guas clnicas Apndice

Atazanavir/ritonavir

300/100mg c/24h

Saquinavir/ritonavir

1000/100mgc/12h

Fosamprenavir/ritonavir

700/100mgc/12h

Tipranavir/ritonavir

500/200mgc/12h

Otro TAR

Raltegravir:

400mgc/12 h

Maraviroc: administrado sin inhibidores de CYP3A4(viii)

300mgc/12 h

Maraviroc: coadministrado con inhibidores de CYP3A4(viii)

Es necesario reducir la dosis si eGFR < 80 ml/min (viii)

i eGFR: ndice de filtracin glomerular, de acuerdo con la frmula abreviada de la MDRD (Modification of Diet in Renal Disease). ii Reduccin de la dosis si se usa combinado con TDF. iii Dosis de carga de 150mg. iv DD: despus de dilisis. v Hay pocos datos relativos a pacientes con insuficiencia renal; los anlisis farmacocinticos no estiman necesario ajustar la dosis.

vi Asociado con nefrotoxicidad; considerar un IP alternativo si existe ERC. vii Asociado con nefrotoxicidad; considerar un TAR alternativo si existe ERC. viii Consultar la ficha tcnica si desea recomendaciones concretas; utilizar con precaucin si eGFR < 30ml/min

/ IV

Indicaciones y estudio de la tubulopata renal proximal (PRT).

Pruebas para estudiar la tubulopata renal proximal (iv), como Proteinuria tubular (v) Fosfato srico y excrecin urinaria de fosfato (vi) Glucosa srica y glucosuria. Bicarbonato srico y pH urinario (vii) cido rico en plasma y excrecin urinaria de cido rico (viii) potasio srico y excrecin urinaria de potasio

Indicaciones para evaluar la TRP deterioro progresivo en eGFR(i) y eGFR <90 & sin otra causa o hipofosfatemia confirmada (ii) o aumento confirmado del cociente P/C (iii) Insuficiencia renal aunque valor de eGFR sea estable (eGFR < 60).

Considerar la interrupcin de tenofovir si: se confirma tubulopata renal proximal sin otra causa.

i eGFR: ndice de filtracin glomerular, de acuerdo con la frmula abreviada de la MDRD (Modification of Diet in Renal Disease). ii Fosfato srico < 0,8 mmol/L o de acuerdo con los lmites de referencia de cada laboratorio; considerar enfermedad renal sea, sobre todo si la fosfatasa alcalina aumenta respecto a los niveles basales: determinar 25(OH) vitamina D, PTH. iii Cociente P/C en orina reciente: cociente protenas/creatinina en mg/mmol; detecta la proteinuria total, tanto de origen glomerular como tubular. Las tiras reactivas para orina detectan principalmente albuminuria como marcador de enfermedad glomerular y no son adecuadas para detectar enfermedad tubular. iv No queda claro que pruebas discriminan mejor la toxicidad renal por tenofovir. La tubulopata proximal se caracteriza por: proteinuria, hipofosfatemia, hipopotasiemia, hipouricemia, acidosis renal y glucosuria con nivel normal de glucemia. Pueden asociarse a insuficiencia renal y poliuria. A menudo slo se observan algunas de estas anormalidades.

v Las pruebas para detectar proteinuria incluyen la protena de unin al retinol, la microgobulinuria (1- o 2-), la cistatina C y la aminoaciduria. vi Cuantificado como la excrecin fraccional de fosfato (EFFos): (PO4(orina) / PO4(suero)) / (Creatinina(orina) / Creatinina(suero)) en una muestra de orina reciente recogida por la maana en ayunas. Anormal >0,2 (>0,1 con fosfato srico <0,8 mmol/L). vii Bicarbonato srico < 21 mmol/L y pH urinario >5,5 sugiere acidosis tubular renal. viii Excrecin fraccional de cido rico (EFcido rico): (cido rico(orina) / cido rico(suero) / (Creatinina(orina) / Creatinina(suero)) en una muestra de orina reciente recogida por la maana en ayunas; anormal > 1.

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/V

Dosis de antirretrovirales recomendadas para pacientes con insuficienciaheptica

Inhibidores de la transcriptasa inversa anlogos de nucles(t)idos
Puntuacin de Child-Pugh 56: 200mg c/12 h (utilizar solucin oral) Puntuacin de Child-Pugh >6: Contraindicada Contraindicada Si se utiliza, no ajustar la dosis No ajustar la dosis No ajustar la dosis Contraindicada Si se utiliza, no ajustar la dosis No ajustar la dosis No ajustar la dosis Reducir la dosis en un 50% o doblar los intervalos entre las dosis

Abacavir Didanosina Emtricitabina Lamivudina Estavudina Tenofovir Emtricitabina (FTC) + tenofovir (TDF) Zidovudina

Inhibidores de la transcriptasa inversa no anlogos de nucles(t)idos

Delavirdina efavirenz Efavirenz (EFV) + emtricitabina (FTC) + tenofovir (TDF) Etravirina nevirapina No hay dosis recomendada; utilizar con precaucin en pacientes con insuficiencia heptica. No hay dosis recomendada; utilizar con precaucin en pacientes con insuficiencia heptica. Puntuacin de Child-Pugh <10: no ajustar la dosis Puntuacin de Child-Pugh >9: no hay dosis recomendada Puntuacin de Child-Pugh >6: contraindicada

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/ VI

Inhibidores de la proteasa
Puntuacin de Child-Pugh 79: 300mg c/24 h Atazanavir Puntuacin de Child-Pugh >9: no recomendado No se recomienda potenciar RTV en pacientes con insuficiencia heptica (puntuacin de Child-Pugh >7). Insuficiencia heptica de leve a moderada: no ajustar la dosis Insuficiencia heptica grave: no recomendado Solo en pacientes sin tratamiento previo con IP: Puntuacin de Child-Pugh 59: 700mg c/12 h Puntuacin de Child-Pugh 10-15: 350mg c/12 h Fosamprenavir Pacientes con tratamiento previo con IP: Puntuacin de Child-Pugh 5-6: 700mg c/12 h + RTV 100mg c/24 h Puntuacin de Child-Pugh 79: 450mg c/12 h + RTV 100mg c/24 h Puntuacin de Child-Pugh 10-15: 300mg c/12 h + RTV 100mg c/24 h Indinavir Lopinavir/ritonavir Nelfinavir Ritonavir Saquinavir Tipranavir Insuficiencia heptica de leve a moderada: 600mgc/8 h No hay dosis recomendada; utilizar con precaucin en pacientes con insuficiencia heptica. Insuficiencia heptica leve: no ajustar la dosis Insuficiencia heptica de moderada a grave: no recomendado Consultar las recomendaciones para el IP primario Insuficiencia heptica de media a moderada: utilizar con precaucin Insuficiencia heptica grave: contraindicada Puntuacin de Child-Pugh <7: utilizar con precaucin Puntuacin de Child-Pugh >6: contraindicada

Darunavir

Inhibidor de la fusin
enfuvirtida No ajustar la dosis

Antagonista de CCR5
Maraviroc: No hay dosis recomendada. Es muy probable que las concentraciones aumenten en pacientes con insuficiencia heptica

Inhibidores de la integrasa
Raltegravir: Insuficiencia heptica de leve a moderada: no ajustar la dosis. Insuficiencia heptica grave: no hay recomendacin

Nota:

En pacientes con insuficiencia heptica est indicado el anlisis farmacolgico de sangre (TDM), ya que la experiencia clnica con estos ajustes de dosis es muy reducida

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/ VII

Diagnstico y mantenimiento del sndrome hepatorrenal (SHR)

Considerar SHR en un paciente con cirrosis y ascitis y un nivel de creatinina >1,5mg/dl. Se trata de un diagnstico de exclusin. Antes de llevar a cabo el diagnstico, se debe descartar y tratar lo siguiente: Septicemia (debe hacerse un pancultivo del paciente) Hipovolemia (hemorragia, diarrea, diuresis excesiva) Vasodilatatores Insuficiencia renal orgnica (sedimento urinario; ecografa renal) Se debe interrumpir el tratamiento diurtico y aumentar el volumen intravascular con albmina IV Si a pesar de todo persiste la insuficiencia renal, diagnosticar SHR Trasplante heptico (prioridad en funcin de la puntuacin MELD). Si el paciente se encuentra en la lista de trasplantes, se debe actualizar diariamente su puntuacin MELD y comunicarlo al centro de trasplantes. 100-200g por va subcutnea c/8 h Octreotida Alternativa (tratamiento puente) Vasoconstrictores + Midodrina or terlipresina y albmina IV (ambas durante al menos 7 das)
(i)

Diagnstico

Tratamiento recomendado

El objetivo es aumentar la presin arterial media en 15 mmHg 5-15mg por va oral c/8 h 0,5-2,0mg IV c/4-6h 50-100g IV c/24 h

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/ VIII

Antipaldicos y TARc
Flechas: indican el efecto de los antirretrovirales sobre el frmaco antipaldico o el metabolito precursor Verde: no se estima ninguna interaccin clnicamente significativa Amarillo: posible interaccin (considerar tratamiento antes de viajar y anlisis farmacolgico de sangre) Rojo: interaccin clnica importante; no utilizar o utilizar con precaucin

Antipaldico Mefloquina (M) CYP 3A4 Artemisininas (A)(ii) CYP 2B6, 3A4, 2C19 Lumefantrina (L) CYP 3A4 Atovacuona (A)(iii) Proguanil(iv) CYP 2C19 Doxiciclina Cloroquina CYP 3A4, 2D6 Quinina (Q) CYP 3A4, 2D6 Primaquina CYP 1A2, 2D6, 3A4

Indicacin(i) P/T

ITINAN Aumento de A (EFV) o el metabolito precursor (NVP) Considerar un aumento de la dosis NA

IP M puede reducir los IP (RTV un 35% aprox.) Aumento de A: vigilar la toxicidad (heptica) LPV aumenta L en 2-3 veces RTV/ATV/LPV reducen A: considerar un aumento de la dosis RTV aumenta Q en 4 veces: considerar una reduccin de la dosis, vigilar la toxicidad (acfenos) NA

T T P/T P T

(P)/T

i ii iii iv

P: uso preventivo, T: uso teraputico A y su precursor, la dihidroartemisina, son compuestos activos A aumenta los niveles de ZDV en un 35% La sinergia de A est relacionada con P, no con su precursor activo; por tanto, no se le supone un efecto neto de induccin o inhibicin

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/ IX

Farmacodependencia y drogadiccin
Caractersticas de los frmacos utilizados como tratamiento de sustitucin de opiceos (OST)
Caracterstica Dosis necesaria para evitar sntomas de abstinencia en funcin del grado de dependencia a los opiceos Interaccin con TAR Metadona Relacin directa (de 10 a 300mg/da) Buprenorfina Relacin directa nicamente para las personas con menor dependencia a los opiceos efecto techo (dosis mxima diaria de 24mg) Las concentraciones plasmticas de buprenorfina (B) y su precursor activo norbuprenorfina (N) se reducen si se combina con ITINAN y se aumenta si se combina con ciertos IP NVP y EFV: hasta un 50% (B) y un 70% (N) ATV/r, IDV, SQV/r: 50-100% (B y N) DRV/r: 50% (N) LPV/r: <10% (B y N) Atencin: B reduce ATV; no utilizar sin r/

Las concentraciones plasmticas de metadona se reducen si se combina con ITINAN o IP: NVP y EFV: 40-50% ETV: <10% LPV/r: 50% SQV/r, DRV/r, FPV/r: 10-25% ATV, IDV: <10%

Los sntomas de abstinencia de CAVE si se combina con un TAR, que reduce las concentraciones plasmticas, y el riesgo de toxicidad si se interrumpe el TAR se anula si se aumenta la concentracin plasmtica del antirretroviral. Riesgo de sobredosis Provoca un aumento del intervalo QT en el ECG Riesgo de estreimiento Tipo de administracin Riesgo de agravamiento de pacientes con insuficiencia heptica S S (relacin de dosis-respuesta)(i) Alto Comprimido o lquido S No si se utiliza coformulado con naloxona No Alto Comprimido sublingual S

i Se recomienda ECG para dosis diarias de metadona por encima de los 50mg; se debe ser especialmente prudente con el uso simultneo de otros frmacos que se sabe que provocan un aumento del intervalo QT (p. ej. ciertos IP, como SQV/r, as como el salbutamol, la amiodarona, la amitriptilina, el astemizol, la cloroquina, la clomipramina y el moxifloxacino).

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/X

Tratamiento de la hiperlactatemia y tratamiento de la acidosis lctica

Factores de riesgo Uso de: ddI>d4T>ZDV Coinfeccin VHC/VHB Uso de ribavirina Hepatopata CD4+ bajos Embarazo Sexo femenino Obesidad Prevencin/diagnstico Evitar la combinacin d4T+ddI No se recomienda control rutinario de los niveles de lactato - no predice el riesgo de acidosis lctica En caso de sntomas de hiperlactatemia determinar lactato srico, bicarbonato, gases arteriales y pH Control exhaustivo de los sntomas si >1factor de riesgo Sntomas Hiperlactatemia: nuseas inexplicadas, dolor abdominal, hepatomegalia, ALT o AST elevadas, prdida de peso Acidemia: astenia, disnea, arritmias Sndrome similar al de Guillain-Barr

Tratamiento:
Lactato srico (mmol/l) >5 (i) Sntomas S/No Accin Repetir el test bajo condiciones estandarizadas para confirmar y obtener pH y bicarbonato arterial (i) Si se confirma, descartar otras causas --pH o bicarbonato arterial (i): Retirar ITIAN --pH o bicarbonato arterial normal: Considerar cambio de ITIAN de alto a bajo riesgo y controlar o retirar ITIAN Descartar otras causas; si no se encuentra ninguna: controlar estrechamente, o considerar cambio de ITIAN de alto a bajo riesgo o retirar ITIAN Repetir el test Si se confirma, controlar estrechamente Ninguna

2-5

2-5 <2

No

Tratamiento de la acidosis lctica (independiente del nivel de lactato srico):

Ingreso del paciente. Retirar ITIAN. Sueroterapia endovenosa. Pueden ser tiles los suplementos de vitaminas (complejo vitaminaB forte 4ml c/12h, riboflavina 20mg c/12h, tiamina 100mg c/12h; L-carnitina 1000mg c/12h), aunque el beneficio no est demostrado.

i La acidosis lctica es una situacin rara pero de riesgo mortal, normalmente asociada a sntomas; riesgo elevado si los niveles sricos de lactato>5mmol/l y especialmente >10mmol.

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/ XI

Escala AIVD (Actividades Instrumentales de la Vida Diaria)

A. Telfono 1. 2. 3. 4. B. 1. 2. 3. 4. C. 1. 2. 3. 4. D. 1. 2. 3. 4. 5. E. 1. 2. 3. F. 1. 2. 3. 4. 5. Utiliza el telfono por propia iniciativa, busca y marca los nmeros, etc. Marca unos cuantos nmeros bien conocidos Responde al telfono, pero no marca No utiliza el telfono para nada Se ocupa de todas las compras necesarias de manera independiente Slo se encarga de pequeas compras Necesita ir acompaada a comprar cualquier cosa Es incapaz de hacer ninguna compra Planifica, prepara y sirve comidas adecuadas de manera independiente Prepara comidas adecuadas si se le proporcionan los ingredientes Calienta y sirve comidas ya preparadas, pero no mantiene una alimentacin adecuada Necesita tener la comida preparada y servida Realiza las tareas de la casa sola o con ayuda ocasional (p. ej. ayuda con trabajos pesados) Realiza tareas diarias ligeras, como lavar los platos o hacer la cama Realiza tareas diarias ligeras, pero no puede mantener un nivel de limpieza aceptable Necesita ayuda para realizar todas las tareas domsticas No participa en ninguna de las tareas domsticas Se encarga de toda su colada Se encarga de prendas pequeas (lava cosas pequeas, aclara los calcetines, etc.) Necesita que le hagan toda la colada Viaja de manera independiente en transporte pblico o conduce su propio vehculo Prepara por s misma viajes en taxi, pero no utiliza el transporte pblico Viaja en transporte pblico si otra persona le ayuda o acompaa Slo viaja en taxi o automvil con la ayuda de terceros No viaja 1 1 1 0 1 0 0 0 1 0 0 0 1 1 1 1 0 1 1 0 1 1 1 0 0

Compras

Comidas

Tareas domsticas

Colada

Medio de transporte

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/ XII

G.

Responsabilidad sobre su medicacin 1. 2. 3. Es responsable de tomar las dosis que debe en el momento adecuado Se responsabiliza si se ha dividido la medicacin en las dosis adecuadas con antelacin No es capaz de responsabilizarse de su propia medicacin Gestiona sus asuntos econmicos de manera independiente (planea presupuestos, escribe cheques, paga la renta y las facturas, va al banco), cobra dinero y lleva la cuenta de los beneficios. Realiza compras diarias, pero necesita ayuda con asuntos bancarios, desembolsos importantes, etc. Incapaz de manejar dinero 1 0 0 1 1 0

H.

Asuntos econmicos 1. 2. 3.

Fuente: Lawton MP, Brody EM. Assessment of older people: self-maintaining and instrumental activities of daily living. Gerontologist. 1969;9(3):179-186.

Preguntas adicionales sobre el rendimiento laboral

I. L. Incapaz de efectuar algunos aspectos de su ltimo trabajo (no se debe a sntomas mdicos) Rendimiento o productividad mermado, ms errores o dificultades para cumplir con las expectativas o ms esfuerzo para llevar a cabo las mismas actividades 0 0

Puntuacin (TOTAL): Si el paciente recibe una puntuacin de 0 en al menos dos de los puntos anteriores (A-L), se considera que posee discapacidad funcional
Fuente: Antinori A, Arendt G, Becker JT, y cols. Updated research nosology for HIV-associated neurocognitive disorders. Neurology. 2007 Oct 30;69(18):1789-99.

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/ XIII

Tratamiento de pacientes VIH con cirrosis heptica

Estrategia de tratamiento de la encefalopata heptica (EH) Tratamiento general Identificar y tratar los factores desencadenantes (hemorragia digestiva, infeccin, azoemia prerrenal, estreimiento, calmantes) En la EH (encefalopata heptica) es posible considerar la restriccin proteica de corta duracin (<72h) Enemas de lactulosa (300cm en 1 l de agua) en pacientes que no pueden tomarlo por va oral o Lactulosa 30cm por va oral cada 1-2 h hasta la evacuacin intestinal y despus ajustar hasta una dosis que resulte en 2-3 deposiciones diarias (habitualmente 15-30cm por va oral c/12 h) Se puede interrumpir el tratamiento con lactulosa una vez solucionado el factor desencadenante.

Tratamiento de la hiponatremia hipervolmica 1 Restriccin de lquidos a 1000-1500ml/da 2 Si la restriccin de lquidos no es eficaz, se puede utilizar tolvaptn; se debera comenzar en el hospital a una dosis de 15mg/da. Esta dosis debe administrarse durante los primeros das y despus debe ajustarse a entre 30 y 60mg/da hasta que se alcancen los valores normales de sodio srico 3 Se debe controlar estrechamente la concentracin de sodio srico, en especial durante los primeros das del tratamiento y siempre que se aumente la dosis del frmaco o haya cambios en el estado clnico del paciente 4 Se deben evitar los aumentos rpidos de la concentracin srica (mayores de 8 mmol/da) para impedir la posibilidad de que se produzca un sndrome de desmielinizacin osmtica 5 Se puede dar de alta a los pacientes cuando los niveles de sodio srico se estabilicen y no aumenten una vez alcanzada la dosis del frmaco 6 Se debe evitar el tratamiento con frmacos que sean potentes inhibidores o inductores de CYP3A 7 No se conoce la duracin del tratamiento con tolvaptn ya que solo se ha establecido su eficacia y seguridad en estudios de corta duracin (1mes)

Tratamiento especfico

Estrategia de tratamiento en ascitis sin complicaciones

Tratamiento general Tratar la ascitis una vez que se hayan tratado el resto de complicaciones Evitar AINEs Tratamiento preventivo con norfloxacino (400mg por va oral c/24 h) en pacientes con 1) ascitis con un nivel proteico <1,5 g/dl, 2) insuficiencia renal (nivel de creatinina srica 1,2mg/ dl, nitrgeno ureico en sangre (NUS) 25mg/dl, 3) nivel de sodio srico 130 mEqg/l), o 4) insuficiencia heptica grave (puntuacin de Child Pugh 9 con un nivel de bilirrubina srica 3mg/dl) Restriccin de la sal a 1-2g/da Flexibilizar si la restriccin provoca una baja ingestin de alimentos Paracentesis de gran volumen como tratamiento inicial solamente en pacientes con ascitis tensa Administrar albmina intravenosa (eliminar 6-8g/L de ascitis) Se debe ajustar la dosis de diurticos cada 4-7 das Se debe pesar a los pacientes al menos una vez a la semana y determinar el NUS, la creatinina y los electrolitos cada 1-2 semanas mientras se ajusta la dosis Doblar la dosis de diurticos si: Prdida de peso <2kg/semana y los valores de NUS, creatinina y electrolitos se mantienen estables. Interrumpir o reducir la dosis de diurticos a la mitad si: Prdida de peso 0,5kg/da o si se observan anomalas en los niveles de NUS, creatinina o electrolitos. La dosis mxima de diurticos es de 400mg c/24 h para la espironolactona y de 160 mg c/24 h para la furosemida

Tratamiento especfico

Seguimiento y objetivos

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/ XIV

Diagnstico y tratamiento de la peritonitis bacteriana espontnea (PBE)

Diagnstico Analizar la PBE y realizar paracentesis diagnstica si: --Sntomas (dolor abdominal, fiebre, escalofros) --Paciente est en urgencias o ingresado --Agravamiento de la actividad renal o encefalopata PBE presente si el recuento de leucocitos PMN en el lquido asctico >250 cl./l (si el lquido es sanguinolento, restar 1PMN por cada 250 eritrocitos/l) Evitar las paracentesis teraputicas durante infecciones activas Albmina intravenosa (1g/kg de peso corporal) si NUS >30mg/dl, creatinina >1mg/dl, bilirrubina >4mg/dl Repetir al tercer da si persiste la insuficiencia renal Evitar los aminoglucsidos Cefotaxima (2g IV c/12 h) o Ceftriaxona (2g c/24 h) o Ampicilina/sulbactam (2g/1g IV c/6 h) Continuar el tratamiento durante 7 das Repetir la paracentesis diagnstica en el da 2 Si el nmero de leucocitos PMN del lquido asctico disminuye al menos un 25% en el da 2, se puede sustituir el tratamiento intravenoso por el oral (una quinolona, como ciprofloxacino o levofloxacino, 250mg va oral c/12 h) hasta completar los 7 das de tratamiento

Tratamiento general

Tratamiento especfico Seguimiento

Guas clnicas Apndice

/ XV

Referencias
Referencias para profundizar en los distintos apartados
Inicio del TAR The HIV-CAUSAL Collaboration Ann Intern Med. 2011;154:509-515 Severe y cols. N Engl J Med 2010;363:257-65 Cncer - mtodos de deteccin Chin-Hong PV et al. Clin Infect Dis 2002;35:1127-1134. Lam JM y cols. AIDS 2011, 25 (5): 635-642 Sigel K, y cols. Curr HIV/AIDS Rep. 2011 Sep;8(3):142-52. Intervenciones sobre el estilo de vida Seccin de guas clnicas de la Sociedad Europea de Cardiologa: www.escardio.org/guidelines-surveys/ esc-guidelines U.S. Preventive Services Task Force. Counseling and interventions to prevent tobacco use and tobacco-caused disease in adults and pregnant women: U.S. Preventive Services Task Force reaffirmation recommendation statement. Ann Intern Med. 2009 Apr 21;150(8):551-5. Graham I, y cols. European Society of Cardiology (ESC); European Association for Cardiovascular Prevention and Rehabilitation (EACPR); Council on Cardiovascular Nursing; European Association for Study of Diabetes (EASD); International Diabetes Federation Europe (IDF-Europe); European Stroke Initiative (EUSI); Society of Behavioural Medicine (ISBM); European Society of Hypertension (ESH); WONCA Europe (European Society of General Practice/ Family Medicine); European Heart Network (EHN); European Atherosclerosis Society (EAS). Gua europea sobre la prevencin de las enfermedades cardiovasculares en la prctica clnica: texto completo. Fourth Joint Task Force de la Sociedad Europea de Cardiologa y otras sociedades sobre la prevencin de enfermedades cardiovasculares en la prctica clnica (constituida por representantes de nueve sociedades y expertos invitados). Eur J Cardiovasc Prev Rehabil. 2007 Sep;14 Suppl 2:S1-113. Fields-Gardner C and Campa A; J Am Diet Assoc. 2010 Jul;110(7):1105-19. Seagle HM y cols. J Am Diet Assoc. 2009 Feb;109(2):330-46. Prevencin de ECV PILL Collaborative Group. PloS ONE May 2011; 6(5):e19857 Friis-Mller y cols. Eur J Cardiovasc Prev Rehabil. 2010 Oct;17(5):491-501. Nilsson. N Engl J Med 2010 Apr 29;362(17):1628-30 Hipertensin: diagnstico y tratamiento Sever P. J Renin Angiotensin Aldosterone Syst. 2006 Jun;7(2):61-3. Lima y cols. Atherosclerosis. 2009 May;204(1):229-32. Worm y cols. Diabetes Care. 2009 Mar;32(3):474-80 NICE clinical guideline 127 Hypertension: clinical management of primary hypertension in adults. Agosto de 2011. www.nice.org.uk/guidance/CG127 Diabetes tipo 2: diagnstico y tratamiento www.easd.org www.who.int/diabetes/publications

Guas clnicas Apndice

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Guas clnicas Apndice / XVII

Conflicto de intereses
Los siguientes miembros de los paneles de expertos no tienen ningn conflicto de intereses que declarar:
Sanjay Bhagani Mark Bower Raffaele Bruno Nathan Clumeck Simon Collins Juliet Compston Antonella dArminio Monforte Stphane De Wit Nikos Dedes Christoph Fux Jos Gatell Giovanni Guaraldi Maxime Journiac Karine Lacombe Jens D. Lundgren Esteban Martnez Socrates Papapoulos Lars Peters Neil Poulter Anton Pozniak Massimo Puoti Franois Raffi Vicente Soriano Cristina Tural Alessandra Vigano Alan Winston

Los siguientes miembros de los paneles de expertos declaran haber recibido ayuda:
Jos Arribas Manuel Battegay Georg Behrens Paola Cinque Gilbert Deray Renaud du Pasquier Diego Garca Anna Maria Geretti Christine Katlama Patrick Mallon Stefan Mauss Peter Reiss Jrgen Rockstroh Ian Williams Las declaraciones de conflicto de intereses proporcionadas por los miembros de los paneles pueden consultarse previa solicitud a: info@eacsparis.org

Guas clnicas Apndice

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Hpital Piti-Salptrire Pavillon Laveran 47, boulevard de lhpital 75651 - Pars Cedex 13 T. 33 1 44 24 17 96 - F. 33 1 53 61 13 97 Correo electrnico: info@eacsparis.org www.europeanaidsclinicalsociety.org

Puede descargar de manera gratuita las guas clnicas de la Sociedad Clnica Europea del SIDA (European AIDS Clinical Society, EACS) desde aqu: www.europeanaidsclinicalsociety.org. En la misma direccin encontrar una declaracin de conflicto de intereses de los miembros de los paneles de expertos.

Versin en espaol Traductor: Miguel R. Armentia Corrector: Jos R. Arribas