UNIVERSIDADE FEDERAL FLUMINENSE

CENTRO DE CINCIAS MDICAS FACULDADE DE MEDICINA

INTERNATO DE GINECOLOGIA








RICARDO A. P. LARANJEIRA.







ABUSO SEXUAL NA INFNCIA




















NITERI

2000
1



ABUSO SEXUAL NA INFNCIA






Monografia apresentada ao internato obrigatrio de Ginecologia da Faculdade de Medicina
da Universidade Federal Fluminense sobre Abuso Sexual na Infncia: Reviso bibliogrfica
dos principais tpicos sobre o tema.





RICARDO ALEXANDRE PINTO LARANJ EIRA






















Niteri

2000
2










DEDICATRIA:



Aos meus pais e minha namorada pelo
apoio.
3










AGRADECIMENTOS:




Aos professores: Dra. Maria Ceclia
Olivaes e Dr. Mario J os V. Marques.
4










SUMRIO:





I Resumo p.6

II Abstract p.7

III Introduo p.8

IV Epidemiologia p.9

V Conceitos p.12

VI Etiologia p.14

VII Avaliao Mdica p.16

VII. 1 - Sinais e Sintomas p.17

VII. 2 Coleta da Histria p.17

VII. 3 Exame Fsico: Consideraes Gerais p.19

VII. 4 Avaliao das Leses p.20

VII. 5 Diagnstico: Evidncias Laboratoriais e Forenses p.23

VIII Tratamento p.27

VIII. 1 Formas de Tratamento Psicoterpico p.28

VIII. 2 Tratamento dos Traumatismos Genitais Graves p.29

5
VIII. 3 Preveno de Gravidez p.31

VIII. 4 Profilaxia das Doenas Sexualmente Transmissveis p.31

IX Seqelas Psicolgicas p.34

X Preveno p.38

XI Legislao Brasileira p.41

XII Concluso p.42

XIII Referncias Bibliogrficas p.43

XIII. 1 Obras Citadas p.43

XIII. 2 Obras Consultadas p.44

XIV Anexos p.47








6










I RESUMO:




O abuso sexual na criana requer uma abordagem multidisciplinar. A funo
do clnico de conseguir uma histria e um exame fsico exige que ele tenha familiaridade
com as tcnicas de entrevista, conhecimento sobre os marcos normais do desenvolvimento
da criana, sobre a anatomia genital normal e sobre como usar os recursos da comunidade
local.
Mltiplos obstculos podem impedir a avaliao mdica com suspeita de
abuso sexual no atendimento peditrico primrio. A necessidade de acercea diagnstica
alta. O conhecimento dos fatores de risco, um entendimento do processo de vitimizao e a
conscincia da variedade de apresentaes clnicas do abuso sexual podem ser de grande
auxlio.
Uma abordagem aberta da possvel vtima o componente mais crtico da
avaliao. Uma entrevista mdica habilidosa requer tempo, treinamento, pacincia e
prtica. Se ao pediatra faltar algum destes componentes, a entrevista deve ser encaminhada
para outros profissionais.
O atendimento peditrico primrio deve se preocupar com o bem estar fsico
e emocional da criana.
7










II ABSTRACT:




Child sexual abuse requires a multidisciplinary approach. The clinicians
role in obtaining the history and physical examination demands that one be familiar with
interview technique, appropriate developmental milestones, normal genital anatomy, and
the use of local community resources.
Multiple obstacles can hinder the medical evaluation of suspected child
sexual abuse in pediatric primary care. The need for the diagnostic accuracy is high.
Knowledge of sexual abuse risk factors, an understanding of the victimization process and
awareness of the varied clinical presentations of sexual abuse can be of assistance.
Open-ended questioning of the suspected victim is the most critical
component of the evaluation. Skillful medical interviewing requires time, training, patience,
and practice. Pediatricians lacking any of this four requirements should defer interviewing
in sexual abuse cases to other professionals.
The pediatricians primary concern must be for the childs physical and
emotional well-being.









8










III - INTRODUO:



Abuso sexual na infncia a situao em que uma criana ou adolescente
usado para gratificao sexual de um adulto ou adolescente mais velho, baseado em uma
relao de poder. Inclui manipulao da genitlia, mama ou nus, explorao sexual,
voyeurismo , pornografia e exibicionismo e o ato sexual com ou sem penetrao, com ou
sem violncia. (1) Uma caracterstica importante do abuso sexual a falta de
consentimento do menor na relao com o adulto, faltando muitas vezes a capacidade
emocional ou cognitiva ele para permitir ou julgar o que est acontecendo.

















9










IV EPIDEMIOLOGIA:



Os relatos sobre abuso ou maus tratos sexuais contra crianas aumentaram
nos ltimos anos em grandes propores desde quando foram criadas as leis que obrigam
ao relato de casos suspeitos e pela maior ateno do pblico para com esse assunto. Ainda
assim, extremamente complicado avaliar-se com preciso a prevalncia e a incidncia do
abuso sexual infantil, j que os nmeros variam de 150.000 a 500.000 casos por ano e at
50% deles podem no ser comprovados. Isso pode ser devido baixa idade da criana,
incapacidade de relatar uma histria fidedigna, ausncia de achados fsicos, pouco valor
dado pelo responsvel aos sintomas inespecficos. Os resultados de um estudo indicaram
que a probabilidade de casos de abuso sexual extra e intrafamiliar serem notificados era de
apenas 8% e 2%, respectivamente.(2)

Quanto idade o abuso pode ocorrer desde bebs at adolescentes.
Aproximadamente um tero das vtimas de abuso sexual tem menos de seis anos de idade,
um tero tem entre seis e 12 anos de idade e um tero entre 12 e 18 anos de idade. (2). As
crianas mais jovens so mais freqentemente expostas a carcias genitais ou abuso sem
contato (exibicionismo, ou so foradas a observar uma masturbao) e crianas com mais
10
de 10 anos tm maior probabilidade de serem foradas ao coito ou a fazer sexo oral. Quanto
mais velhas so as crianas, mais provvel que sejam submetidas a abuso sexual fora de
casa e mais provvel que sejam vitimadas por um estranho.

Quanto ao sexo, certo que o feminino mais freqentemente vtima de
abuso que o masculino, porm a proporo incerta, j que a incidncia de abuso sexual no
sexo masculino varia de 3% a 9% da populao, mas estima-se que este nmero seja ainda
maior, pois pedfilos fixos mostram predileo por meninos e estes podem no denunciar
por medo de que isto seja interpretado como ato homossexual. Alm disso, a sociedade
esteriotipou os homens como seres capazes de proteger a si mesmos de agresso o que pode
fazer com que se sintam culpados se forem vitimizados.

Quanto s formas mais comuns de abuso sexual em meninas temos:
exibicionismos, masturbao, carcias, contato com a genitlia, relao sexual vaginal, oral
ou anal por um agressor do sexo masculino. Quanto aos meninos temos: carcias, fellatio,
masturbao mtua e sexo anal.

Quanto ao agressor, 97% so homens. E as mulheres so agressores mais
freqentes em ambientes de cuidados infantis, incluindo babs. Na grande maioria dos
casos, a criana conhece o agressor, e estima-se que apenas 18% das crianas foram
vitimadas por estranhos.(3). E o abuso sexual por padrastos quase cinco vezes maior que
entre pais naturais
11
Estudos de mulheres adultas indicam que 12-38% haviam sido vtimas de
abuso sexual at 18 anos de idade
12









V CONCEITOS:



Alm do conceito de abuso sexual descrito acima, h outros conceitos
importantes dignos de nota e tambm relacionados ao assunto:

Incesto: qualquer relao de carter sexual entre um adulto e uma
criana ou adolescente, entre um adolescente e uma criana, ou ainda entre adolescentes,
quando existe um lao familiar, direto ou no, ou mesmo uma mera relao de
responsabilidade.

Estupro: Do ponto de vista legal, a situao que ocorre penetrao
vaginal com uso de violncia ou grave ameaa, sendo que em crianas e adolescentes de at
14 anos a violncia presumida.

Seduo: quando h penetrao vaginal sem uso de violncia, em
adolescentes virgens de 14 a 18 anos incompletos.
13
Atentado violento ao pudor: quando se constrange algum a praticar
atos libidinosos, sem penetrao vaginal, utilizando violncia ou grave ameaa, sendo que,
em crianas e adolescentes de at 14 anos, a violncia presumida, como no estupro.

Assdio sexual: caracterizado por propostas de contato sexual, quando
utilizada, na maioria das vezes, a posio de poder do agente sobre a vtima, que
chantageada e ameaada pelo agressor.

Prostituio infantil: uma forma trgica de abuso sexual na qual a
criana ou adolescente, freqentemente, manteve sua primeira atividade sexual com o
prprio pai e obrigada por fatores culturais e econmicos a se prostituir para
sobreviver. No Brasil esta situao envolve milhares de crianas e adolescentes vtimas de
uma situao socioeconmica extremamente injusta e desigual (1).
14









VI ETIOLOGIA:




A etiologia e os fatores determinantes do abuso sexual contra a criana e o
adolescente diferem dos outros tipos de maus tratos; envolvem questes culturais e de
relacionamento como a dependncia social e afetiva entre membros da famlia, o que
dificulta a notificao e perpetua o silncio. Envolvem questes de sexualidade e da
complexa dinmica familiar.

As crianas consideradas vulnerveis a sofrer abuso sexual so aquelas que
apresentam deficincias fsicas e mentais, crianas no amadas e no desejadas crianas
vtimas de abuso anteriormente, crianas que moram com apenas um dos pais ou quando a
relao familiar conturbada, presena de pais no biolgicos dentro de casa, crianas com
baixa auto-estima e mau rendimento escolar, filhos de viciados em drogas ou lcool, com
mes cronicamente deprimidas.

O abuso sexual de filhas, por pais e padrastos a forma mais comum de
incesto notificado, embora o incesto irmo-irm seja considerado o tipo mais comum.
Acredita-se que os adultos selecionam as vtimas consideradas vulnerveis ou disponveis
15
ao contato fsico inocente e seduo, ou seja, o abuso sexual comumente se inicia de forma
gradual, podendo ser mantido atravs de subornos impedindo-as de contar e tambm so
convencidos de serem culpados. A confiana das crianas em adultos as tornam mais
vulnerveis ao abuso. (2).

Em geral, na famlia onde ocorre incesto, o limite interpessoais no so
respeitados, o pai dominador e usa da fora e coero, mas ocasionalmente ocorre o
contrrio: h uma me dominadora e um pai passivo e dependente. Em ambos os casos a
famlia se fecha em si mesma, evitando a aproximao de pessoas de fora, dificultando a
identificao do problema. Tambm h conflitos nas posies em que cada membro da
famlia deve exercer, podendo a prpria me, conscientemente ou no, encorajar o
relacionamento sexual entre marido e filha, o que s vezes a nica fonte de intimidade e
afeto para esta criana. Esta dinmica pode levar a pessoas promscuas ou at a
prostituio.

O aumento do risco de abuso sexual no est relacionado ao estado
socioeconmico e racial.(4)











16










VII - AVALIAO MDICA DE CRIANAS VTIMAS DE ABUSO SEXUAL:




S se consegue diagnosticar o abuso sexual, tendo-se esta possibilidade em
mente, e no se adotando uma postura de negao ou minimizao quanto a isto. Qualquer
sinal, sintoma, comportamento ou outra manifestao pode sugerir abuso sexual e ento,
sempre que levantada a questo sobre um possvel abuso sexual de uma criana, seu
pediatra tem de considerar no s os aspectos mdicos como tambm as possveis
implicaes legais e sociais desta alegao. Sendo assim, fica claro que os mdicos tm um
papel importante na avaliao de crianas e adolescentes que foram supostamente vtimas
de abuso sexual, e que a experincia do profissional fundamental para uma boa avaliao
e diagnstico. Neste seguimento, abordaremos a avaliao bsica destas crianas, composta
por: sinais e sintomas, coleta da histria, exame fsico, avaliao das leses, exames
laboratoriais, coleta de material forense e diagnostico.

Em anexo (Tabela 3) segue o guidelines atualizado para avaliao do abuso
sexual na criana. Serve como guia para o mdico avaliar se deve ou no relatar o caso.


17
VII. 1 SINAIS E SINTOMAS:




S se consegue diagnosticar o abuso sexual, tendo-se esta possibilidade em
mente, e no se adotando uma postura de negao ou minimizao desta problemtica.
Sendo assim, podemos dizer que qualquer sinal, sintoma, comportamento ou outra
manifestao pode sugerir abuso sexual, sendo as manifestaes mais comuns descritas no
anexo 1 e 2.


VII. 2 COLETA DA HISTRIA:




A entrevista com a criana fundamental, j que, como o tipo de abuso, a
idade da vtima e do agressor e o tempo decorrido desde o abuso variam, menos de 25% das
vtimas apresentaro achados fsicos ou laboratoriais. A entrevista da criana ou do
adolescente tem duas funes principais, que so: obteno de informaes sobre a
violncia que sofreu e avaliao do grau de estresse da vtima e sua famlia frente a esta
situao. O ideal que a histria seja colhida por entrevistador experiente na presena de
representantes da lei e do servio social e, sempre que possvel, ela deve ser gravada em
vdeo a fim de evitar entrevistas repetidas e, possvel trauma adicional para a criana
decorrente do processo. A abordagem para a vtima varia com o nvel de maturidade da
criana, mas fundamental que sempre se estabelea uma relao de confiana e abertura
entre o entrevistador e a vtima de forma que a ltima nunca se sinta ameaada e sim, sinta-
se vontade para responder as questes mais especficas que sero formuladas. A criana
18
se sentir mais vontade se o profissional deixar claro que ele j conversou com outras
crianas sobre este assunto e que tem a funo primordial de ajudar. Aps se conquistar a
confiana da criana, deve-se encoraja-la a descrever com detalhes tudo o que aconteceu,
porm, isto deve ser feito no ritmo imposto por ela, para que isso lhe d uma sensao de
controle, alm de ter efeito psicoteraputico, Questes especficas devem ser descritas, tais
como quando comeou o abuso sexual, quem o realizava, que outras pessoas participavam,
que tipo de atividade sexual ocorria, onde ocorreu a agresso, quando ela aconteceu, se
repetiu outras vezes, quem foi informado sobre ela, qual a razo que levou a criana a
participar, que tipo de coero e fora foi utilizado, o que levou a criana a tornar o fato
pblico. Mas evidente que deve ser usada uma linguagem acessvel criana,
principalmente no que diz respeito anatomia e conotao sexual. Em alguns casos pode-se
usar desenhos de partes humanas ou a utilizao de bonecas anatomicamente corretas para
facilitar a criana a descrever o abuso. Outro ponto importante em relao histria a
entrevista com a famlia, principalmente quanto reao da mesma frente ao abuso sexual,
o que a famlia pretende fazer e qual a postura emocional dela frente criana, uma vez que
ela freqentemente acusada de ter seduzido ou participado. A criana e os pais devem ser
entrevistados separadamente, para minimizar a possibilidade de coero, e porque em
muitos casos o pai foi o agressor ou ajudou de algum modo a molestao. Para obter
antecedentes de uma criana muito jovem, a observao geralmente a nica fonte de
informaes, devendo-se procurar sinais de comportamento reservado, sobressalto fcil,
atraso no desenvolvimento, fixao excessiva em estranhos e deficincias de crescimento.

19
A tcnica correta de se obter informao de uma criana com suspeita de
ter sido abusada sexualmente inclui entrevistar a criana sozinha e em ambiente favorvel,
abordar outros temas alm da violncia sofrida, estabelecer clima de afinidade e harmonia e
evitar qualquer insinuao de julgamento, seja no tom de voz ou na expresso facial.(4)

importante que o profissional deve, antes de tudo, avaliar a sua prpria
postura e disponibilidade emocional para discutir assuntos relacionados sexualidade,
abuso fsico, sexual e agresses, antes de avaliar uma criana. Se o grau de desconforto for
muito grande, melhor encaminhar esta criana para algum que se sinta mais vontade.


VII. 3 EXAME FSICO: CONSIDERAES GERAIS



Os objetivos do exame fsico de crianas vtimas de abuso sexual so
identificar anormalidades que merecem maiores esforos diagnsticos ou teraputicos,
obter subsdios necessrios para avaliar o paciente quanto a infeces sexualmente
transmissveis e para reafirmar a histria de abuso do paciente. O examinador de crianas e
adolescentes, vtimas de abuso sexual deve estar vontade e ter competncia na avaliao
da genitlia externa, do perneo e, para adolescentes, das estruturas plvicas. Deve-se
realizar um exame fsico geral, com ateno para os estgios de Tanner para o
desenvolvimento sexual, ou sinais de maus tratos fsicos que podem estar associados, antes
de examinar os genitais. Os procedimentos devem ser adequadamente explicados para
criana e os pais antes do exame. Em crianas do sexo masculino, o pnis deve ser
20
examinado em busca de leses. J as meninas pr-pberes, vtimas de abuso sexual devem
ser colocadas na posio de pernas de r para inspeo de sua genitlia. A vulva e o perneo
devem ser cuidadosamente inspecionados. Os grandes lbios devem ser suavemente
retrados, spero-lateralmente, para permitir a inspeo do intrito. A posio joelho-trax
pode ser usada para inspeo da abbada vaginal caso se suspeite de uma leso
intravaginal, uma secreo escassa ou um corpo estranho. Seja qual for a posio, o
aumento da iluminao do intrito pode ser obtido por um otoscpio sem o seu espculo ou
por um colposcpio que podem auxiliar o examinador a fazer observaes mais detalhadas.
Uma criana pequena pode aceitar o exame dos genitais mais facilmente quando sentada no
colo de um de seus pais. O uso de especulo para o exame de meninas pr-pberes gera
grande incmodo e dor, sendo geralmente contra-indicado, exceto quando h sangramento
vaginal de origem aparentemente interna ou quando h leso vaginal penetrante. Quando se
opta por realizar o exame com espculo, isto deve ser feito sob anestesia geral.
fundamental que o mdico se lembre que este provavelmente o primeiro exame
ginecolgico da criana.


VII. 4 AVALIAO DAS LESES:




Embora uma criana possa sofrer qualquer leso concebvel durante um
abuso sexual, uma proporo substancial de crianas vtimas de abuso no tem
absolutamente leso nenhuma. Isto acontece porque o abuso sexual freqentemente
consiste de carcias, abraos ou contatos oro-genitais, que no costumam provocar leses.
21
Outros fatores que freqentemente reduzem a freqncia de leses das vtimas, so as
preferncias dos agressores em evitar a deteco e de ter acesso contnuo criana. Deve-se
realizar um exame fsico geral, sinais vitais, com ateno para os estgios de Tanner de
desenvolvimento sexual, incluir uma descrio detalhada do estado geral da paciente, da
pele procura de quaisquer sinais de traumatismo associado, com especial ateno ao
pescoo e boca. O exame do abdome deve ser cauteloso, atentando para gravidez ou
ruptura de vscera oca. Na boca deve-se pesquisar eritema, escoriaes ou prpura que
podem ser causados por traumatismo recente. O exame dos rgos genitais deve, sempre
que possvel, ser fotografado ou descrito minuciosamente. Deve ser delicado, para no
constituir agresso a mais, que aumentar a violncia. A genitlia externa deve ser
examinada a procura de edema, eritema, hematoma, abrases, laceraes, sinais de
traumatismo e corrimento, tendem a confirmar o contato sexual. Existe um tipo particular
de ruptura vaginal que se d na linha de reflexo do frnice posterior da vagina com o colo,
que se apresenta como laceraes em forma de arco, originado da penetrao do ar durante
o coito. Nesse tipo de leso a mucosa se encontra aberta, podendo-se visualizar o peritnio
plvico, que em alguns casos pode romper e levar a sada de alas intestinais pela vagina.
As leses agudas do hmen ocorrem entre as posies de 4 e 8 horas. De acordo com a
idade da menina, a penetrao pode lesar os lbios menores e o frnulo posterior dos lbios.
J na penetrao mais profunda ocorrem laceraes do anel himenal posterior. Na posio
de pernas de r, mede-se o orifcio himenal da criana, nas direes horizontal e vertical
enquanto se separa ou aplica trao lateral aos lbios. O dimetro do hmen varia com a
idade da criana e a tcnica do exame. Uma abertura do hmen maio que dois desvios-
padro acima do normal deve ser considerada suspeita de aumento anormal, ou seja, se for
22
maior que 1 cm considerada sugestiva de abuso sexual por alguns especialistas. Achados
como: hmen com laceraes novas ou cicatrizadas e transeces, remanescentes e
atenuaes; laceraes do frnulo posterior; granulaes, laceraes ou cicatrizes da parede
vaginal; e laceraes perineais tambm so considerados achados sugestivos de abuso
sexual, assim como molusco contagioso marcas de mordidas nos rgos genitais ou na face
medial da coxa ou fibrose ou laceraes dos lbios menores. Em ambos, meninos e
meninas, o nus deve ser inspecionado para se verificar edemas, fissuras, laceraes e
sangramentos que possam sugerir um possvel relacionamento anal. Tambm devem ser
pesquisados sinais de traumatismo e frouxido no reto.

Certas condies favorecem os traumatismos decorrentes do ato sexual na
infncia:
-Trofismo vaginal
-Posies em que a criana subjugada.
-Violncia na prtica sexual propriamente dita.
-Cicatrizes ou malformaes vaginais da vtima.
-Uso de instrumentos ou manobras digitais durante a cpula.
-Desproporo importante entre os rgos genitais.


23
VII. 5 DIAGNSTICO: EVIDNCIAS LABORATORIAIS E FORENSES




A investigao laboratorial depende da histria e do tempo decorrido desde
a leso. Vtimas de abuso sexual vistas dentro de 72 horas aps o evento, devem ser
submetidas a testes para pesquisa de espermatozides e fosfatase cida. Evidncias de
lquido seminal raramente so obtidas de exames de crianas vtimas de abuso sexual, o que
pode ocorrer devido a uma disfuno ejaculatria do agressor ou higiene realizada pela
paciente aps o ocorrido. As evidncias tm que ser adequadamente coletadas por razes
legais podendo-se seguir a ordem:

1- Examinar a paciente com uma lmpada de Wood para ajudar na
identificao do smen, que ir aparecer fluorescente. A lmpada deve percorrer todo o
corpo, e em caso de reas de fluorescncia deve se colher swab com a ponta de um cotonete
umedecida em gua estril. Swabs da vagina, boca e reto, devem ser sempre colhidos para
pesquisa de smen ou esperma. importante saber que o tempo de sobrevida do esperma
menor em meninas pr-pberes, devido carncia de muco cervical. Ento quanto maior
for a demora na realizao do exame, menor a probabilidade de ser detectado esperma.

2 - O esfregao de papanicolau tambm pode ser til para documentar a
presena de esperma.

3 - Uma amostra de secrees vaginais deve ser obtida para exame de
verificao da presena de espermas mveis, smen ou patgenos. Espermas mveis na
24
vagina indicam uma ejaculao h menos de 6 horas; espermatozides imveis existem por
72 horas ou mais. A ligao de um anticorpo monoclonal (MHS-5), a um peptdeo que
reveste o esperma e secretado pelas vesculas seminais humanas no depende da presena
de esperma, e tem sido usada com sucesso para a identificao de lquido seminal em
espcimes forenses de at seis meses.

4 - As secrees vaginais tambm devem ser coletadas para serem testadas
para a presena de fosfatase cida, uma enzima encontrada em altas concentraes no
fluido seminal presente por 24 horas, e para a identificao do DNA. Uma glicoprotena de
origem prosttica, p30, foi detectada em esfregaos de lquido vaginal at 47 horas aps
relaes sexuais voluntrias.

5 - Os plos pubianos da sobrevivente (se tiver), devem ser penteados sobre
um pedao de papel, numa tentativa de obter plos pubianos do agressor.

6 - Pedaos de unhas das mos e amostras da roupa da sobrevivente, devem
ser coletados e avaliados, para evidncias do tipo de sangue do atacante, cabelo ou pele.
Podendo-se usar tambm o teste de DNA neste tipo de evidncia.

7 - Coletar a saliva da vtima, com a finalidade de documentar se ela
secretora do sistema de grupos sanguneos ABO. Se ela no for secretora e os antgenos so
detectados nos lavados vaginais, eles sero provavelmente do smen do agressor.

25
8 - Realizar culturas para gonorria e chlamydia em material colhido da
boca, nus e genitlia. Sendo que menos de 5% das vtimas tm culturas positivas para
estes dois agentes. As vtimas sintomticas, ou aquelas com culturas positivas para outras
doenas venreas, tambm devem ser submetidas a teste para sfilis. Tambm devem ser
realizados testes para HIV e hepatite B.

9 - Podem ser indicados testes para pesquisa de sangue retal.

Todo material forense deve ser entregue aos agentes da lei imediatamente
aps ter sido colhido em envelopes lacrado, assinado e datado para garantir uma cadeia de
evidncias oficial.

importante saber que embora a presena de smen comprove a histria
da vtima, a ausncia de smen no contradiz a histria de intercurso vaginal. Achados
laboratoriais de gravidez, espermatozides, smen e achados de sfilis, gonorria,
Chlamydia, herpes tipo II e vrus da imunodeficincia humana (HIV) no relacionados
gravidez ou parto podem ser considerados diagnsticos de abuso sexual e notificados.
Embora as doenas a seguir tambm devam ser descritas como suspeita de abuso, o
condiloma acuminado e a Trichomonas vaginalis so considerados provavelmente
diagnsticos. O herpes tipo I pode ser auto-inoculado na rea genitorretal, sendo
considerado possivelmente diagnstico. O significado de vaginose bacteriana e infeco
genital por Mycoplasma incerto. Novas tcnicas como tipagem do DNA do sangue,
smen, espermatozides ou tecido podem identificar positivamente o culpado.
26

O mais comum que o diagnstico de abuso sexual dependa da histria
contada pela vtima. Sabe-se que acusaes falsas so raras, exceto em casos de pacientes
com perturbao emocional ou em disputas de custdias.

Para melhorar o diagnstico e evitar a repetio do abuso, os mdicos devem
examinar os rgos genitais e o nus rotineiramente, conhecer bem a anatomia anal e
genital normal e as conseqncias de traumatismo, escutar e acreditar nas crianas e estar
dispostos a notificar e testemunhar.
27










VIII TRATAMENTO:




importante saber que todas as vtimas de abuso sexual necessitam de apoio
psicolgico, e as conseqncias e o tratamento apropriado do abuso sexual variam, segundo
o tipo de abuso, a idade e outros fatores fsicos e emocionais na vtima, a freqncia do
abuso e a identidade do agressor. As vtimas de um episdio nico e no violento de
molestao podem precisar apenas de apoio e de uma oportunidade de expressar seus
sentimentos sobre o acontecido em um ou duas sesses de terapia. Em contrapartida, um
episdio nico de abuso sexual familiar pode causar sofrimento emocional de forte
intensidade e muito prolongado, exigindo tratamento individual e em grupo por um
psiquiatra infantil, psiclogo infantil, assistente social clnico, terapeuta artstico ou
advogado de vtimas de estupro. Podendo ser recomendado pelo terapeuta que a vtima de
incesto volte para casa, se o agressor estiver fora de casa ou em tratamento. A criana
vtima deve ser colocada em lar temporrio se desejar, se a me no acreditar na histria da
criana ou for propensa a incentivar a criana a desmentir, se a vida familiar for catica ou
se a coleta de evidncias ainda no estiver completa.
28
Todas as vtimas devem voltar devem voltar a seus mdicos de assistncia
primria dentro de duas semanas para avaliar seu estado psicolgico e para garantir a
instituio dos servios recomendados.

Deve ser feito um estudo individualizado de cada caso, tratando os
problemas envolvidos, avaliando a estrutura familiar, social e os recursos emocionais da
famlia para lidar com o problema. A partir da, ser escolhido um plano de seguimento
adequado para o caso, ou seja, atendimento familiar e atendimento individual da criana e
do responsvel pelo abuso. Esta interveno deve ter a durao de um ano, mas algumas
pessoas necessitam de um tempo bem maior para que possam lidar construtivamente com o
trauma emocional e fsico advindo da agresso, assim como ajudar a famlia a aceitar o
evento. Uma interveno que se estenda alm de um ano de durao est indicada para
crianas vtimas de agresses fsicas severas e traumas emocionais importantes, e que no
disponham de um esquema de suporte emocional adequado.


VIII. 1 FORMAS DE TRATAMENTO PSICOTERPICO:




Psicoterapia individual recomendado para a criana na fase inicial do
processo teraputico, pois permite que ela, no seu prprio ritmo, equacione e metabolize as
sensaes que vivenciou, sem a presso de outras pessoas sua volta. Para adolescentes,
esta fase serve de preparao para a entrada do mesmo num grupo.

29
Psicoterapia de grupo Em relao terapia individual tem a vantagem de a
pessoa se beneficiar do apoio que o grupo oferece, no s em termos afetivos, mas tambm
em linguagem e identificao. Mas importante observar o grau de recuperao da vtima
para que ela no seja exposta ao grupo prematuramente, o que poder ter desvantagens
importantes.


VIII. 2 TRATAMENTO DOS TRAUMATISMOS GENITAIS GRAVES:




1- Laceraes vulvo-perineais sem hematomas:

Nos ferimentos superficiais sem sangramento, deve-se proceder assepsia
da leso com soluo tpica de Iodo-povidine e aplicao local de creme base de
neomicina; havendo sangramento, promove-se a hemostasia e sutura com material
reabsorvvel, sob anestesia geral ou epidural sacra. Como freqentemente o ferimento
contaminado, deve-se administrar teraputica antitetnica e antibioticoterapia profiltica
base de cefalosporinas cefalexina ou cefoxitina na dose de 50 a 75mg/kg peso/dia,
dividida em 4 tomadas, durante 5 dias no mnimo.

2 Laceraes vulvo-perineais associada a hematoma:

O tecido frouxo dos grandes lbios, intensamente vascularizado, permite a
formao de hematomas que podem ocluir vagina, causar dificuldade de deambulao e
30
distrbios urinrios quando localizados abaixo do plano dos msculos elevadores,
indicando-se a drenagem do hematoma. Complementa-se com bolsa de gelo. Nos
hematomas instveis, acima dos msculos elevadores, que podem atingir at o ligamento
largo e retroperitneo, impe-se cirurgia com ligadura de vasos.

3 Laceraes vaginais:

Para tratar laceraes de paredes vaginais que podem provocar leses das
artrias e veias vaginais, impem suturas em pontos separados. Certas vezes, leses
profundas no causam dor ou sangramento, sendo importante verificao da integridade dos
frnices vaginais, bexiga e reto.

4 Leso acometendo bexiga e reto:

Deve-se tentar a sutura primria do reto, quando a leso ocorrer na poro
extra peritoneal, aps limpeza prvia e assepsia cuidadosa com soluo tpica de
iodopovidine. A leso do reto extra-peritoneal pode ser tratada com sutura em dois planos.
Deve-se sempre proceder cobertura antibitica com metronidazol e cefalosporinas. Nas
leses do reto, em sua poro peritoneal, prudente o desvio do trnsito intestinal atravs
de colostomias, pelo risco potencial de peritonite. A bexiga poder ser suturada em dois
planos, com sondagem vesical de demora.

31
VIII. 3 PREVENO DE GRAVIDEZ:




fundamental a preveno de gravidez nas vtimas de estupro. O risco de
gravidez por um nico ato sexual depende do dia do ciclo menstrual em que ele ocorre, ou
seja, se ocorrer mais de seis dias antes ou mais de quatro dias aps a ovulao, o risco
desprezvel (<0,05). O risco mais alto (14% a 17%) de trs dias antes at o dia da
ovulao. Mas como poucas mulheres sabem apontar com exatido seus dias de ovulao, o
uso da contracepo de emergncia ps-coito deve ser discutido com toda vtima, de idade
ps-menarca, consultada at 72hs aps o estupro. Se a paciente deseja a contracepo ps-
coital, inicialmente devemos realizar um teste de sensibilidade a gonadotrofina corinica
humana para excluir gravidez preexistente. Ento pode ser realizada com a administrao
imediata de dois comprimidos de um contraceptivo oral combinado (cada um com 50mcg
de etinilestradiol e 0,5mg de norgestrel) seguida de mais dois comprimidos 12hs depois.


VIII. 4 PROFILAXIA DE DOENAS SEXUALMENTE TRANSMISSVEIS:




O tratamento antibitico profiltico no recomendado para as crianas
vistas aps a revelao de um abuso sexual. Para adolescentes, apesar do Centro de
Controle de Doenas s recomendarem a profilaxia em caso de indicao mdica ou
solicitao da paciente, a prescrio de antibiticos para profilaxia de uma doena
inflamatria plvica, parece uma medida razovel. Sendo assim, a profilaxia de rotina no
uma norma, j que no h qualquer agente antimicrobiano individualmente eficaz contra
32
todas as infeces e muitas vezes o abuso s revelado aps dias ou semanas, tornando
assim a profilaxia uma medida irrelevante, exceto nos casos em que se sabe que o agressor
est infectado, se a vtima tiver sinais de infeco ou se a probabilidade de
acompanhamento for baixa. J , se uma criana ou adolescente for vtima de abuso sexual
nico e recente, natural que tanto a paciente quanto sua famlia solicitem sua profilaxia,
devendo esta ser oferecida. Uma situao em que o risco de DST encontra-se aumentada,
o ataque sexual por mltiplos agressores.

Caso opte-se pela realizao da profilaxia, esta deve ser feita em um regime
apropriado para cobertura da gonorria, infeco por Chlamydia, e da sfilis em seu perodo
de incubao.

A gonorria pode ser prevenida com o uso de Ceftriaxone 250 mg
intramuscular em dose nica em pacientes com 45 Kg ou mais, e com metade da dose
citada nos pacientes com menos de 45 Kg. A Chlamydia pode ser tratada com doxiciclina
100mg via oral de 12/12 horas por sete dias, porm devemos lembrar que este antibitico
no est indicado em crianas menores de oito anos, devido ao risco de alterao no
esmalte dentrio, ficando neste caso recomendado a administrao de eritromicina na dose
de 500mg via oral de 6/6 hs por 7 dias nos maiores de 45 Kg, e na dose de 40mg/Kg/dia em
4 doses, tambm por sete dias. A sfilis pode ser prevenida em crianas com menos de 45
Kg com penicilina G procana na dose de 75.000 a 100.000 U/Kg em dose nica
intramuscular, 30 minutos aps a administrao de probenecide 25mg/Kg via oral. J em
33
crianas com mais de 45Kg, a dose usada de penicilina G procana deve ser de 4.800.000 U
intramuscular em cada ndega aps a ingesto de Probenecide na dose j citada.
Como a profilaxia pode falhar e no eficaz para todas as DSTs, todas as
pacientes tratadas devem ser vistas uma semana aps o tratamento para avaliao de
seguimento por culturas e sorologias. O acompanhamento sorolgico para HBV, HIV, HPV
e HSV 2 dever ser realizado a cada 3meses no primeiro ano e a cada 6 meses, por at 3
anos.









34










IX SEQUELAS PSICOLGICAS:




O abuso sexual na infncia tem um profundo efeito na vida da vtima, que
pode durar por longo tempo, at mesmo por toda vida. Observam-se sintomas bastante
definidos em crianas que foram abusadas sexualmente, e esto relacionadas
principalmente ao medo e a ansiedade: insnia, terror noturno, queixas psicossomticas
diversas, anorexia, regresses no funcionamento emocional, tais como chupar dedo, roer
unha, enurese. Tambm se observa o medo de se defrontar com pessoa do sexo oposto,
fobia escolar, medo de agresses fsicas. Em algumas situaes a criana desenvolve uma
sndrome de estresse ps-traumtico, que se caracteriza por ataques de pnico, depresso,
incapacidade de funcionamento global, e o medo mrbido de novos ataques. O impacto
agudo do abuso sexual freqentemente complicado e agravado pela problemtica que a
crise familiar acaba gerando pelo descobrimento deste evento, o que muitas vezes
agravado pela remoo da criana da casa dos pais. O grau do trauma vai depender tambm
da idade e do desenvolvimento prvio da vtima, da intensidade do abuso, da freqncia de
durao e extenso do que lhe aconteceu. Por exemplo, uma penetrao vaginal ou anal
mais traumtica do que o toque fsico. O grau de apoio que esta famlia ser capaz de
desenvolver, tambm fundamental na perpetuao da seqela ou no seu alvio.
35
As seqelas em longo prazo do abuso sexual podem ser de vrias formas
psicopatolgicas e distrbios especficos no comportamento sexual e identificao do papel
sexual da vtima. Dois tipos contrastantes de adaptao em crianas abusadas sexualmente
foram observados: um no qual a criana tenta atravs de atos repetitivos, imitando o
trauma, ganhar maestria sobre o que lhe aconteceu. No outro, ela evita todo e qualquer
estmulo ou referncia a questes sexuais. A seguir esto algumas das seqelas em longo
prazo deixadas pelo abuso sexual:

-Falta de confiana: Em geral decorre do rompimento pelo pai de seu papel
paternal e pela constatao de que a me negou proteo durante esta atividade incestuosa.

-Auto-imagem deficiente: Decorre da culpa e da vergonha que a criana tem
daquilo que lhe aconteceu. A vtima freqentemente alvo de crticas ou outros
comportamentos hostis. H situaes onde ela acusada de seduo, e isto exacerba ainda
mais quando ela vivenciou algum tipo de prazer na relao.

- Sndrome das coisas boas destrudas: O contato sexual causa dano auto-
imagem e ao amor prprio.

- Depresso: freqentemente observada nas vtimas de abuso sexual, o que
pode resultar em um comportamento autodestrutivo ou suicida. As vtimas adolescentes so
as mais vulnerveis a isto.

36
- Sintomas histricos e alteraes na personalidade: Podem refletir tentativas
da criana de se defender das impresses traumticas que a situao incestuosa ou agressiva
lhe gerou, associados defesa primitiva como negao, separao interna do evento e
isolamento de afeto. Em casos mais extremos de reaes de dissociao podem inclusive
levar a distrbios do tipo personalidade mltipla. Convulses histricas ocasionalmente so
observadas. importante lembrar que a histeria doena, devendo ser tratada como tal.

- Isolamento social e dificuldade de relacionamento interpessoal: As famlias
incestuosas em geral interferem no estabelecimento de novas relaes interpessoais pela
vtima e de amizades apropriadas para sua idade. Esta criana freqentemente no
desenvolve a capacidade de se relacionar adequadamente com pessoas da sua idade,
ficando incapacitada de desenvolver habilidades normais para sua faixa etria. Em
conseqncia disto tudo, ocorre um isolamento, o que perpetua um ciclo de alienao.

- Queda do rendimento acadmico e comprometimento das capacidades
cognitivas: Em geral decorre da preocupao da criana com a situao incestuosa ou as
tenses familiares. O isolamento social se estende ao seu aproveitamento na escola,
havendo dificuldade na relao com colegas e professores e fazendo com que ela se sinta
mais culpada e com mais raiva.

- Abuso de drogas: Adolescentes vtimas de abuso sexual freqentemente
lanam mo deste artifcio como uma maneira de minimizar seus sentimentos em relao
37
experincia vivida, camuflar emoes dolorosas ou outros afetos envolvidos. Com isso,
sempre que lidamos com viciados em drogas, devemos buscar a razo deste gesto.

- Distrbio de estresse ps-traumtico: Em geral decorre da exacerbao de
culpa e medo pela situao incestuosa. Pode se manifestar em pocas posteriores, sendo,
portanto um quadro crnico. Muitas vezes, resulta em disfunes sexuais devido
associao inconsciente de uma relao normal com a situao de incesto.

- Aumento da excitao e interesse sexual: Isto pode ocorrer em alguns
casos, levando a um comportamento hipersexual. Parece ser mais comum na idade pr-
escolar, onde a criana pode manter um nvel elevado de excitao. A criana
freqentemente no consegue diferenciar sensaes afetuosas de excitao sexual, e isto
pode torna-la alvo de novos abusos sexuais. Rapazes abusados sexualmente freqentemente
se tornam agressores sexuais.

- Inibio e esquiva sexual: Ocorre em algumas crianas abusadas
sexualmente quando elas se tornam adolescentes ou adultas, por no conseguirem dissociar
as situaes atuais normais do evento traumtico sofrido. Na idade adulta h dificuldade de
se estabelecer um relacionamento sexual normal, com ou sem disfuno. Algumas meninas
abusadas sexualmente evitam roupas e atividades tipicamente femininas como uma defesa
contra eventuais imagens sexuais relacionadas a incesto. Em alguns casos desenvolvem um
padro de comportamento masculino, o que pode torna-las, s vezes, alvo de ataque
homossexuais.
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X PREVENO:




Primria A preveno primria de abuso sexual deve comear ensinando
s crianas os nomes apropriados de todas as partes do corpo, incluindo nomes, funo e
significado das partes privadas. Deve ser ensinada de que tem o direito de controlar o seu
corpo, e que ningum tem o direito de toca-lo, se no deseja. O treinamento deve comear
em casa e no consultrio do pediatra por volta dos trs anos de idade e continuar na escola,
j que educao sexual deve ser rotina em todas as instituies. Os responsveis, incluindo
babs e seus parceiros, devem ser cuidadosamente selecionados pelos pais. Ainda dentro da
preveno primria, importante a necessidade de se tratar terapeuticamente o agressor,
para evitar que volte a atacar outras crianas e a conscientizao da sociedade da realidade
e gravidade dessas questes, j que no s estranhos atacam crianas e adolescentes
sexualmente.

Secundria Existe a necessidade de se desenvolver programas de
tratamento especficos de crianas e adolescentes. Outro ponto a identificao de famlias
39
incestuosas, j que hoje em dia fcil a identificao de famlias onde a possibilidade de
agresso fsica ou sexual possa vir a ocorrer, economizando sofrimento.

Terciria Centros de preveno para estupro. So teis para o perodo de
crise ou ps-crise, pois muitas pessoas violentadas no se atrevem a buscar ajuda de
imediato.

Programas de Tratamento Muitos adultos, quando crianas, foram
abusados sexualmente, apresentando conseqentemente problemas sexuais importantes,
beneficiando-se de ajuda.

Preveno em geral identificao de pais que possam abusar e
negligenciar seus filhos durante o perodo pr-natal, ps-parto, entre outros, tem a
vantagem de permitir abordagens preventivas j no contexto hospitalar. Os grupos de alto
risco incluem adolescentes, mes solteiras sem suporte, pais de crianas prematuras ou
anormais e pais com distrbios psiquitricos. Uma associao de algum destes fatores com
histria prvia de maus tratos pessoais, aumentam bastante, o risco de se desenvolver uma
relao anormal entre pais e filhos.

Os seguintes sinais de alto risco devem ser observados durante o perodo
perinatal: negao da gravidez, preocupao de perder o concepto, depresso, excesso de
expectativa em relao ao beb, depreciao do aspecto ou do sexo do beb, assim como
desinteresse em relao a ele, intolerncia ao choro ou alimentao.
40
Famlias nas quais se identifica a possibilidade de abuso, um
acompanhamento cuidadoso deve ser feito, seja atravs de visitas de enfermagem a
residncia ou no prprio mbito hospitalar. necessrio que se recomende a estas famlias
servios assistenciais, como o atendimento psicoteraputico. A participao da me ou pai
em grupos de pais que tm filhos com problemas ajuda muito. O prognstico muito
favorvel quando atitudes teraputicas so desenvolvidas, implementadas e seguidas.
41










XI LEGISLAO BRASILEIRA:

Existem na legislao brasileira leis que lidam especificamente com a
questo do abuso sexual.

Uma atividade sexual com menor considerada estupro mesmo com o
consentimento do prprio.

A lei obriga qualquer pessoa a fazer denncia quanto possibilidade de um
abuso sexual, e na eventualidade disto, no ser levado ao conhecimento dos rgos
competentes, a pessoa portadora deste conhecimento poder ser acusada de co-autora desta
violncia sexual.
42










XII CONCLUSO:




A avaliao da criana abusada sexualmente cada vez mais, uma parte
fundamental da prtica peditrica geral. Os pediatras fazem parte da equipe multidisciplinar
apropriada para prevenir, investigar e tratar o problema, e devem ser competente na
habilidade de colher a histria, realizar o exame fsico, fazer a seleo dos testes
laboratoriais, e dar o diagnstico.

Os mdicos desempenham quatro funes a respeito do abuso sexual na
criana: reconhecimento, relatrio, tratamento e preveno.
43










XIII REFERNCIAS BIBLIOGRFICAS:




XIII. 1 OBRAS CITADAS:



1 ABRAPIA. Associao Brasileira Multiprofissional de Proteo Infncia e
Adolescncia. Maus-tratos Contra Crianas e Adolescentes Proteo e Preveno. 2.ed.
Rio de J aneiro: Autores e Agente e Associados, 1997. 40p.



2 - BEHRMAN , Richard E , KLIEGMAN , Robert M , ARVIN , Ann M . Nelson
Tratado de Pediatria. 15. ed. Rio de J aneiro: Guanabara Koogan, 1997. 2 v.



3 - COPELAND, Carvey J . Tratado de Ginecologia. Rio de J aneiro: Guanabara Koogan,
1993. 1151p.



4 HYMEL, Kent P., J EENY, Carole. Child Sexual Abuse. Pediatrics in Review, Estados
Unidos, v.17, n.7, p.236-249, J ulho. 1996.



5 KAIRYS, Steven W. Guidelines for the Evaluation of Sexual Abuse of Children:
Subject Review, Estados Unidos, v. 103, n.1, p. 186192, J aneiro. 1999.




44

XIII. 2 OBRAS CONSULTADAS:



1 ABRAPIA. Associao Brasileira Multiprofissional de Proteo Infncia e
Adolescncia. Maus-tratos Contra Crianas e Adolescentes Proteo e Preveno. 2.ed.
Rio de J aneiro: Autores e Agente e Associados, 1997. 40p.



2 ALLEN, Angel L, SIEGFRIED, Elaine C. Clinical and Laboratory Studies: The Natural
History of Condyloma in Children. J ournal of the American Academy of Dermatology,
Estados Unidos, v.39, n.6, p.951-956, Dezembro. 1998.



3 ATABAKI, Shireen, PARADISE, J an E. The Medical Evaluation of the Sexually
Abused Child: Lessons from a Decade of Research, Estados Unidos, v.104, n.1, p.178-186,
J ulho. 1999.



4 - BEHRMAN , Richard E , KLIEGMAN , Robert M , ARVIN , Ann M . Nelson
Tratado de Pediatria. 15. ed. Rio de J aneiro: Guanabara Koogan, 1997. 2 v.



5 - BEREK , J onathan S . Novak Tratado de Ginecologia. 12. ed. Rio de J aneiro:
Guanabara Koogan, 1998. 665 p.



6 - COPELAND, Carvey J . Tratado de Ginecologia. Rio de J aneiro: Guanabara Koogan,
1993. 1151p.



7 FORJ UOH, Samuel N. Violence Against Children and Adolescents: International
Perspectives. Pediatric Clinics of North America, Estados Unidos, v.45, n.2, p.415-426,
Abril. 1998.



45
8 FREITAG, Raelene, LAZORITZ, Stephan. Psychosocial Aspects of Child Abuse for
Primary Care Pediatricians. Pediatric Clinics of North America, Estados Unidos, v.45, n.2,
p.391-401, Abril. 1998.



9 GAUPERER, E. Christian. Abuso Sexual de Crianas e Adolescentes. Revista
Brasileira de Pediatria, Rio de J aneiro, v.4, n.3, p.38-58, J unho. 1991.



10 GORDON, Stacy, J AUDES, Paula. Sexual Abuse Evaluations in the Emergency
Department: Is the History Reliable ?, Child Abuse and Neglect, Estados Unidos, v.20, n.4,
p.315-322, 1996.



11 - HALBE, Hans Wolfgang. Tratado de Ginecologia. 2. ed. So Paulo: Roca, 2000. 3v.



12 HAMMER SCHLAG, Margaret R. Inappropriate use of Nonculture Tests for the
Detection of Chlamidya Trachomatis in Suspected Victims of Child Sexual Abuse: A
Continuing Problem. Pediatrics, Estados Unidos, v.104, n.5, p.1137-1141, Novembro.
1999.



13 - HYMEL, Kent P., J EENY, Carole. Child Sexual Abuse. Pediatrics in Review, Estados
Unidos, v.17, n.7, p.236-249, J ulho. 1996.



14 J AIN, Anita Malik. Emergency Department Evaluation of Child Abuse. Emergency
Medicine Clinics of North America, Estados Unidos, v.17, n.3, p.575-590, Agosto,1999.



15 J UNIOR, Carlos E. A. Coimbra. Impacto da Violncia Social sobre a Sade, Rio de
J aneiro: Escola Nacional de Sade Pblica. 1994. 225p.



16 - J UNIOR, Carlos E. A. Coimbra. Caderno de Sade Pblica, Rio de J aneiro: Escola
Nacional de Sade Pblica. 1998.230p.

46


17 - KAIRYS, Steven W. Guidelines for the Evaluation of Sexual Abuse of Children:
Subject Review, Estados Unidos, v. 103, n.1, p. 186192, J aneiro. 1999.



18 KINI, Narendra. Evaluation for Possible Physical or Sexual Abuse. Pediatric Clinics
of North America, Estados Unidos, v.45, n.1, p.205-221, Fevereiro. 1998.



19 LIMBOS, Mary P. Documentation of Child Physical Abuse: How Far Have We Come
? Pediatrics, Estados Unidos, v.102, n.1, p.53-58, J ulho. 1998.



20 REECE, Robert M. Clnicas Peditricas da Amrica do Norte, Rio de J aneiro:
Interlivros Edies, 1990. v.4.



21 SIEGFRIED, Elaine, COOK, Sandra. Human Papillomavirus Screening in Pediatric
Victims of Sexual Abuse. Pediatrics, Estados Unidos, v.101, n.1, p.43-50, J aneiro. 1998.



22 SOCHACZEWSKI, J acques, BARROS, Nvia Valena. Violncia: Mltiplas
Abordagens, Rio de J aneiro: EDUFF, 1992. 192p.



23 SUNG, Lillian. Gonorrhea: A Pediatric Perspective. Pediatrics in Review, Estados
Unidos, v.19, n.1, p.13-18, J aneiro. 1998.



24 WISSOW, Lawrence S. Current Concepts: Child Abuse and Neglect. New England
J ournal of Medicine, Estados Unidos, v.332, n.21, p.1425-1431, Maio. 1995.







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XIV ANEXOS




Tabela 1- Mudanas Comportamentais: Possveis Indicadores de Abuso Sexual

Temperamento de averso
Agresso
Distrbios do sono
Pesadelos
Distrbios alimentares
Desordem de conduta ou comportamento neurtico
Fobias
Introverso
Depresso
Baixa auto-estima
Ferir a si prprio
Dificuldade de relacionamento
Abuso de substncias
Problemas na escola
Promiscuidade
Prostituio
Abusar sexualmente dos outros
Falta de sexualidade
Fonte: Academia Americana de Pediatria; Reviso em Pediatria; Volume 17. Nmero 7.
J ulho 1996.





48

Tabela 2 Queixas Mdicas ou Genito-Retais: Possveis Indicadores de Abuso Sexual.

Trauma genital, anal ou uretral.
Sangramento genital ou anal
Ardncia genital ou anal
Vulvite ou Vulvovaginite
Inflamao anal
Doenas sexualmente transmissveis
Gravidez
Disria
Infeco urinria recorrente
Dor abdominal
Cefalia
Dor crnica anal ou genital
Corpo estranho na vagina ou reto
Enurese
Constipao crnica
Dor ao defecar
Encoprese
Hematoma do palato mole ou duro
Fonte: Academia Americana de Pediatria; Reviso em Pediatria; Volume 17. Nmero 7.
J ulho 1996.
49
Tabela 3 Guidelines para se Estabelecer a Deciso de Relatar o Abuso sexual da Criana.

Dados Disponveis Resposta
Histria Exame Fsico Achados
Laboratoriais
Nvel de
Preocupao
sobre o Abuso
Deciso sobre o
Relato
Nenhuma Normal Nenhum. Nenhum No reportar
Mudanas
Comportamentais
Normal Nenhum Varia
Dependendo do
Tipo de
Comportamento
Possvel Relato;
Seguimento
Rigoroso.
Nenhuma Achados no
Especficos
Nenhum Baixo Possvel Relato;
Seguimento
Rigoroso.
Histria no
Especfica
Contada pela
Criana ou
Histria Contada
S Pelos Pais
Achados no
Especficos
Nenhum Intermedirio Possvel Relato;
Seguimento
Rigoroso.
Nenhuma Achados
Especficos
Nenhum Alto Relatar
Afirmao Clara Normal Nenhum Alto Relatar
Afirmao Clara Achados
Especficos
Nenhum Alto Relatar
Nenhuma Normal,
Achados no
Especficos ou
Especficos.
Cultura Positiva
para Gonorria;
Anti-HIV
Positivo, Sfilis;
Presena de
Smen, Fosfatase
cida do
Esperma.
Muito Alto Relatar
Mudanas
Comportamentais
Achados no
Especficos
Outras DSTs Alto Relatar
Fonte: Academia Americana de Pediatria; Volume 1. Nmero 1. J aneiro 1999.









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