UNIVERSIDAD ADVENTISTA DE BOLIVIA FACULTAD CIENCIAS DE LA SALUD CARRERA: LICENCIATUA EN ENFERMERIA

PROCESO DE ATENCION DE ENFERMERIA

Trabajo presentado como requisito parcial de aprobacin para la materia de : Medico Quirurgico III

Por. Melkin Tapia Docente: Lic. Lourdes Zeballos Vinto, Mayo del 2011

PROCESO DE ENFERMERIA I. DATOS GENERALES DEL PACIENTE A. Iniciales: JMC Sexo:Femenino Edad: 50 Estado civil:Casada Ocupacion: Labores de casa Religion: Catolica Procedencia: Oruro Fecha de ingreso: 26/4/11 Sala: UTI B. Diagnostico Medico actual Intoxcicacion por Carbonatos Atelectasia en base derecha Sndrome intermedio

C. Historia medica Motivo de la consulta: Dificultad respiratoria.

Enfermedad actual: Cuadro clnico de mas o menos 24 hrs de evolucin caracterizado por disnea , con los antecedentes de haber ingerido folidol hace una semana , se interno en el hospital de Oruro sin ningn resultado continuando con dificultad

respiratoria es trada a nuestro servicio en compaa de sus familiares. Antecedentes patolgicos: Patologas previas : no refiere Cirugas previas: no refiere Hospitalizaciones : no refiere Transfusiones: no refiere

Antecedentes no patolgicos: No fuma No bebe

Alimentacin variada predominando los carbohidratos

Vivienda : cuenta con todos los servicios Padre: fallecido , se desconoce las causas Madre: fallecida , se desconocen las causas Esposo: vivo aparentemente sano Hijos: 2 vivos, aparentemente sanos

II.

DESCRIPCION CLINICA DEL DIAGNOSTICO MEDICO

INTOXICACION POR ORGANOS FOSFORADOS

rganos fosforados Se emplean como insecticidas y nematicidas. Sin embargo algunas dde ellas se emplean como fungicidas , herbicidas, plastificantes, son liposolubles, razn por la que se absorben fcilmente por la piel . Son poco voltiles y menos persistentes en el ambiente. Su toxicidad es elevada. Nombre genrico Nombre comercial Parathin : Paratin, Folidol. Vas de ingreso al organismo. Tanto organofosforados como carbamatos, ingresan al organismo por las tres vas: Inhalatoria o respiratoria Drmica o cutnea Oral o digestiva Toxicocintica y Toxicodinamia Una vez en el organismo los compuestos Oganofosforados y sus productos de biotransformacion, es decir, de conversin metabolica, tienen una vida media que es relativamente corta. Dicho proceso de transformacin se lleva a cabo mediante la enzimas oxidasas, hidrolasas y glutatinStranferasas, principalmente hepticas y puede dar como resultado metabolitos ms toxicos.

La eliminacin de los Organofoforados es rpida y tiene lugar por la orina y en menor cantidad, por heces y aire expirado. Su mxima excrecin se alcanza a los dos das; luego disminuye rpidamente. En el caso de los carbamatos su biotransformacion se realiza a travs de tres

mecanismos bsicos : hidrlisis , oxidacin y conjugacin. La eliminacin se hace principalmente por via urinaria.

Mecanismos de accin toxicolgica.

Aunque los organosfosforados y los carbamatos poseen grupos qumicos diferentes, el mecanismo a travez del cual producen toxicidad es similar. Se asocia con la inhibicin de la enzima acetil-colinesterasa (ACh), responsable de la destruccin y terminacin de la actividad biolgica del neurotransmisor acetilcolina (AC). La acumulacin de la AC altera el funcionamiento normal del impulso nervioso.

El plaguicida Organofosforado o Carbamatos se une fuertemente a la enzima anticolinesterasa y le impide regular la acetilcolina, por lo que hay una acumulacin de esta en las uniones colinrgicas neuroefectoras (efectos muscarinicos), en las uniones mioneurales del esqueleto y los ganglios autnomos (efectos micotinicos) as como tambin a nivel del SNC. Una concentracin alta de acetilcolina en las uniones colinrgicas nerviosas con el musculo liso y las clulas glandulares puede causar contraccin del musculo y secrecin respectivamente. En las uniones musculo esquelticas, el exceso de acetilcolina puede ser exitatorio (causa espasmos musculares), pero tambin puede debilitar o paralizar la clula, despolarizando la placa terminal. Altas concentraciones de acetilcolina en el SNC causan alteraciones sensoriales y del comportamiento como por ejemplo incoordinacin, depresin, de la funcin motora y respiratoria. Un aumento en las secreciones pulmonares y la depresin respiratoria son las causas usuales de muerte en el envenenamiento por Organofosforados.

La unin entre el plaguicida Organofosforado y la enzima es muy fuerte y prcticamente irreversible. En el caso de los Carbamatos , esta unin dura mucho menos tiempo por lo que se la considera como reversible.

Las colinesterasas, es decir, las enzimas que producen la hidrlisis de la acetilcolina pueden ser de dos tipos , a saber: La colinesterasa verdadera, acetilcolinesterasa eritrocitaria,especifica o de tipo e , se encuentra unida a las membranas de las neuronaas, en las sinapsis ganlionares de la estructura neuro muscular dfel organismo y en los eritrocitos . La pseucolinesterasa o colinesterasa especifica, tambin denominada butirilcolinesterasa, colinesterasa plasmtica o de tipos, est presente generalmente en todos los tejidos (principalmente en el hgado) y en el plasma, pero en poca concentracin en el sistema nervioso central y perifrico. Dicha enzima tambin es inhibida por los plaguicidas Organosfosforados y carbamatos, pero sin manifestacin de sntomas clnicos.

ANALISIS TOXICOLOGICO Identificacin del plaquicida rgano fosforado en muestras de producto formulado, contenido gstrico, lavado de piel, sangre, orina, etc.

SINTOMAS DE LA INTOXICACION AGUDA

CUADRO CLINICO

El

diagnstico

del

envenenamiento a pesar que

por la

agentes

anticolinesterasicoses plasmtica de

inicialmente

clnico

determinacin

acetilcolinesterasanos pudiera ayudar a confirmar esta.

Es recomendable que se investigue acerca de las circunstancias en que ocurri la exposicin, e intencionadamente se busquen: Salivacin, lagrimeo, miccin, defecacin, malestar gastrointestinal y emesis. Diarrea, orinado, miosis, broncoespasmo, emesis, salivacin y lagrimeo.

Las manifestaciones de toxicidad ms comunes en los adultos son: bradicardia, hipotensin,

 miosis y broncorrea En los nios, a diferencia de los adultos, puede haber pocos sntomas muscarnicos y predominio de los sntomas nicotnicos(hipertensin,

taquicardia, y midriasis), con depresin del sistema nervioso central, hipotona, broncorrea y convulsiones.

En caso de contacto cutneo, la irritacin es escasa .Solo si este persiste por 24 horas o la formulacin contiene algn solvente orgnico que se presenta enrojecimiento e inflamacin. Ante ingestin se presentan sntomas como: Gastroitestinales: Dolor abdominal, salivacin, nauseas, vmitos, diarrea. Neurolgicos: Cefalea, sudoracin, debilidad, vrtigo,visin borrosa, miosis. Posible fasciculacin y temblor muscular. Cardiacos: Bradicardia, presin variable, posible hipotensin. Falla cardiaca especialmente en nios. Respiratorios: Broncorrea, broncocostruccin y disnea.

SINDROME ANTICOLINRGICO

Como son: Sudoracin Salivacin Mareo Cefalea visin borrosa Temblores Vmitos Clicos Diarrea dificultad respiratoria sudoracin y en casos severos

hipersecresinbronquial o edema de pulmn.

SINDROME MUSCARINICO:

Visin borrosa Sialorrea Disnea vomito Diarrea Broncorrea emisin de orina miosis puntiforme lagrimeo Diaforesis Broncoespasmo dolor clico tenesmo.

SINDROME NEUROLOGICO Ansiedad Ataxia confusin mental retardo a los estmulos convulsin colapso coma depresin de centro respiratoria.

SINDROME NICOTINICO Midriasis Mialgias

HTA calambres y fasciculaciones.

SINDROME INTERMEDIO Paralasis de los msculos respiratorios, debilidad de la faringe., compromiso de pares craneales. Se presenta a las 24-96hrs, y se produce X datos muscarinicosy nicotinicos, con incidencia del 57%

SINDROME TARDIO Se presenta de 2 a 3 semanas despues de la mejoria, se caracteriza por: polineuropatia periferica, acompaados de cambios en la conducta, la memoria o el estado de animo. Puede encontrarse hiperglicemiay/o leucocitosis, las arritmias en un 37%. Determinaciones con disminucin del 20% de la actividad es indicativa de observacin.

Se

deben

de

tomar

determinacin

de

colinesterasasplasmticas

eritrocitarias(una dcima de heparina por cada 3 mL de sangre). Ionogramacon Mg, y amilasas sricas, pulsooximetra, gases arteriales, EGO, panel metablico. Niveles de amilasas superiores a 360 UI se correlacionan con intoxicacin grave y aparicin de Sndrome Intermedio

Los valores de la colinesterasapueden variar entre una persona y otra, y pueden estar alterados por trastornos como lo es la menstruacin. Se han asociado las determinaciones de la colinesterasaeritrocitariacon la severidad de la enfermedad y se divide en intoxicacin severa con valores de <10%, moderada de 10 a 20%, leve entre 20 a 50% y subclnica mas del 50%.

EXAMENES DE LABORATORIO Sangre: Colinesterasa serica o en sangre total (medir actividad)

Electrolitos y gases arteriales Transaminasas y protrombina Glicemia ECG.

TRATAMIENTO En caso de contacto cutneo:

Retire la ropa, lave la piel con abundante agua fra y jabon comn. En caso de ingestin:

Mantenga via area permeable. Efectue aspiracin con precaucion (riesgo de aspiracin de solventes de la formulacion), lave el estomago con solucin de bicarbonato de sodio al 2%, de carbn activado(1 a 2 g/kg de peso) suspendiso en agua tibia(1x4) en dosis repetidas; por cada dosis de carbn dar 2 horas despus de 15 30 cc leche de magnesia como laxante.

ANTIDOTOS: Administre atropina: Nios: 0,01- 0,04 mg/kq/dosis IV en dosis repetidas hasta atropinacion Adultos: 1- 2 mg IV en dosis repetidas hasta atropinacion

Mantenga al paciente con midriasis y frecuencia cardiaca igual o mayor de 100. Como prevencin, mantenga la atropinacion hasta normalizacin de la colinesterasa. Despus de un minimo de 4 dosis de atropina administre (Toxogonin M) Nios: 1 4 mg/kg IV en 250 cc de suero salino lento,cada 8 horas Adultos: 250 mg cada 6 -8 horas IV hasta 48 horas

SINTOMATICO

Vigilancia cardiaca permanente, durante 48 horas despus, por posible bradicardia. Aspiracion de secreciones. Oxigenoterapia , ventilacion mecnica si es necesario. Control de convulsiones.

MANEJO EN UCI

Paciente con la presencia de sospecha de intoxicacin con la presencia de estado mental alterado, insuficiencia respiratoria aguda, inestabilidad cardiovascular, prdida de la conciencia o convulsiones. A ellos hay que estimar la severidad utilizando escalas como el APACHE II, APACHE III y el SAPSII. Los pacientes que presentan peores indicadores pronsticos en la intoxicacin son aquellos que requieren ventilacin mecnica que se asocia con hipotensin (PAS<110mmHg), una FiO2>40% para lograr mantener saturaciones arriba del 92% dentro de las primeras 24hrs,

TRATAMIENTO:

Como cualquier tratamiento empleado en urgencias, el manejo inicial del paciente debe de ser enfocado al ABCDE del paciente, realizando hincapi en el E sobre lo que se denomina como descontaminacin

A- VIA AEREA Y VENTILACIN

Los principales problemas es la presencia de broncorrea, broncoespasmo con la consiguiente insuficiencia respiratoria acompaante, por lo que el manejo inicial de la va area debe de estar enfocado a la necesidad temprana de intubacin endotraqueal y ventilacin mecnica en aquel paciente que se considere una va area no segura por la intoxicacin. Durante la secuencia de intubacin rpida al momento de la parlisis y para prolongar la misma, se prefiere el uso de frmacos no despolarizantes como vecuronio, atracurio o rocuronio.

B- VENTILACION MECANICA

Se debe de establecer una ventilacin mecnica asistida en forma temprana y tratar el broncoespasmo asociado. Nebulizaciones con bromuro de ipratropio, 0,5 mg cada 6 horas; en nios 2 inhalaciones con espaciador, cada 20 minutos en la primera hora y luego cada 4 a 6 horas. Es deseable obtener una radiografa de trax para descartar la presencia de neumona por aspiracin ya que es un fenmeno que se acompaa en estos pacientes.

C- CIRCULACION

Se debe canalizar al paciente con catteres gruesos e iniciar el manejo de lquidos a los requerimientos del paciente. Es de importancia la monitorizacin electrogrficay obtencin de un EKG de 12 derivaciones en todo paciente con intoxicacin, ya que pueden presentar fenmeno de QT prolongado. Los pacientes con prolongacin del QTcestn predispuestos a desarrollar falla respiratoria aguda y arritmias (taquicardia ventricular polimorfa o torsades de pointes) y tienen un pronstico peor que los pacientes con int ervalo QTc normal. Si el intervalo QTccorregido estprolongado, administrar sulfato de magnesio 2 ampollas disueltas en 100 ml de solucin salina, para pasar en una hora y en nios 50 mg/kg en 20 minutos, repitiendo la dosis cada 8 horas. La presencia de arritmias del tipo TV t FV que se desencadenan por el alargamiento del QT, el tx inicial es con sulfato de Mg, para aquellas con no responden al mismo el medicamento de eleccin es la amniodaronao la lidocaina, es importante recordar, que estas pueden presentarse hasta 2 semanas posteriores a la exposicin Entre los medicamentos a utilizarse en las intoxicaciones por organofosforadosy carbamatos, la primer lnea de manejo posterior a control de la va area e

intubacin es el uso de atropina,ya que produce un antagonismo competitivo con el sxcolinrgico y muscarnicopero no antagonizasxnicotnico. Dosis inicial bolo IV directo rpido de 1 a 4 mgen adultos 0,05 mg/kg en nios, evaluando la respuesta cada 5 minutos hasta obtener los signos de atropinizacin: taquicardia, desaparicin de la broncorrea, y piel seca, rubicunda y caliente. La midriasis no es un signo confiable de atropinizacin, ya que su aparicin no es constante.

Cuando estatropinizadoy en intoxicaciones graves se puede considerar la infusin de atropina, 0,02 a 0,08 mg/kg/hr, evitando que la frecuencia cardacasobrepase el valor mximo para la edad. Nunca suspender la infusin abruptamente ni en un lapso inferior a 24 horas, porque se pueden presentar bradiarritmias, siempre que se inicie el destete se debe de monitorizar la respuesta cardiacas y secreciones respiratorias.

El glicopirrolatoes un medicamento con accin similar a la atropina con la ventaja que no cruza la barrera hematoenceflicay puede ser utilizado en los pacientes que no presenten datos neurolgicos.

A pesar que la atropina mejora el cuadro del sxanticolinrgico, no revierte los efectos nicotnicos, por lo que la pralidoxima(2-PAM)es requerido en los pacientes que presentan debilidad muscular importante, sobretodo en los que esta debilidad los lleva a la intubacin.

Si es dada dentro de las primeras 24 a 48hrs, tiempo en el que se puede presentar la unin irreversible de la toxina, puede reactivar la colinesterasa. La dosis usualmente recomendada es de 1-2grs IV en un periodo de 10minutos, y se puede usar hasta una segunda dosis en los primeras 2 hrs, seguida de una infusin de 200 a 500 mgrs/hr

Las recomendaciones de la OMS son un bolo de 30mgrs/kgrseguido por una infusin de 8mgrs/kg/hr.

Una alternativa al manejo de la pralidoximaes el Cloruro de obidoaxinao Toxogonina dosis de 0.25mgrs dentro de las primeras 12hrs de ingerido el insecticida.

DIFENHIDRAMINA:

Para antagonizar y prevenir los efectos del sndrome intermedio y reducir la cantidad de atropina. Dosis de 5mgrs/kg IV en nio y 30-40mgrs en los adultos, o de 1 a 2 mg/kg IV directo, sin exceder 50 mg, cada 8 hrs X 3 das. Si la presentacin parenteral no est disponible, administrar la misma dosis VO, 2 hrs despus del carbn activado. Este medicamento puede aumentar la prolongacin del intervalo QT cinducido por organofosforados

D- DEFICID NEUROLOGICO

En caso de crisis convulsivas se recomienda el control con benzodiacepinas tipo diacepam en dosis de 0,2 a 0,5 mg/kg, repitiendo la dosis cada 5 minutos si es necesario. Si se presenta status convulsivo DFH de 15 a 20 mgrs/kg en solucin salina, IV, a una velocidad de infusin de 0,5 mg/kg/min como bolo de impregnacin, manteniendo esta a 5mgrs/kg cada 8hrs.

En el paciente con estado de agitacin psicomotriz no se debe de utilizar Promazina o clorpromazina, ya que aumentan la toxicidad del intoxicado por

parathion porque potencializan la acetilcolinesterasa. No utilizar grasas ni aceites para diluir

E- DESCONTAMINACION

Bao corporal con agua tibia y jabn, incluyendo cabello, uas, regin periumbilicale inguinal, retirando y desechando la ropa contaminada. Para lograr descontaminacin ptima, el bao debe ser complementado con la aplicacin de alcohol antisptico y enseguida un nuevo bao con agua y jabn. Si hay contaminacin del cabello con el plaguicida, lavarlo como mnimo tres veces con abundante jabn y agua bicarbonatada al 3%.

Es aconsejable el uso de sonda nasogstrica para realizacin de lavado gstrico con agua bicarbonatada al 3% en cantidad de 10 mL/kg de peso por cada vez. El lavado debe repetirse hasta obtener el agua de retorno clara y sin olor, lo que requiere en general un volumen de 5 a 10 litros.

Lavado con carbn activado en dosis de 50 a 100grs en los mayores de 12kgs por cada 300ml de agua tibia. En los menores de 12aos dar de 15 a 30grs por cada 100 a 300ml. Suministrar catrtico osmtico tipo manitolal 20%, 1 g/kg (5 mL/kg VO) en dosis nica, o en su defecto catrtico salino (sulfato de magnesio en Sal de Epsom) 250 mg/ kg de peso en nios y 500 mg/kg en adultos, en solucin al 25%. El catrtico se repite nicamente si despus de 4 horas el paciente no ha presentado evacuaciones. En nios pueden administrarse 3 ml de Leche de Magnesia por cada 10 kilos de peso.

CONTRAINDICACIONES. No se deben usar barbitricos, teofilina ni fenotiazinicos.

SECUELAS Con algunos orfanosfosforados (ej: metamidofos,leptofos,clorpiritos, etc.)se puede presentar una neuropata retardada, denominada axonopatia distal perifrica.

SINDROME INTERMEDIO Las reacciones de tipo II o sndrome intermedio, consisten en un sndrome nicotnico persistente (post-sinptico) y se presentan entre 48 horas y una semana despus del cuadro muscarnico, con un pico muy importante de presentacin a las 72 horas de evolucin. Este sndrome intermedio se caracteriza por debilidad generalizada, que llega a comprometer los msculos respiratorios como en el caso de los pacientes descritos-, lo que, en ltimas, determina el pronstico. Puede observarse mayor compromiso de los msculos extraoculares, faciales y farngeos, que simula un compromiso de los pares craneales oculomotores VII y IX, respectivamente. Casi siempre la recuperacin comienza por estos grupos musculares y termina por los dems msculos, de modo que los ltimos en recuperarse son los msculos respiratorios y los extensores y flexores del cuello. La importancia de conocer estos sndromes tipo I y tipo II radica en que los primeros presentan una mejora importante con atropina y medidas generales mientras los segundos no, por lo que el pronstico empeora y hay que recurrir a otro tipo de tratamiento, el cual ya fue explicado durante la descripcin de los casos clnicos que motivaron esta revisin. Segn los protocolos de la Clnica de Toxicologa Ltda., Centro de Asesoramiento Toxicolgico Guillermo Uribe Cualla, en Bogot D.C. y del Centro Toxicolgico de la Secretara Distrital de Bogot, anexo al Hospital de Occidente de Kennedy, dentro de este esquema resultan muy importantes los reactivadores de colinesterasa, aunque otros autores controvierten su uso. Desde el punto de vista fisiopatolgico, las reacciones de tipo I corresponden a una inhibicin prolongada de la acetil-colinesterasa eritrocitaria, que lleva a un efecto prolongado de la acetilcolina sobre los receptores muscarnicos de la unin neuromuscular. En las reacciones de tipo II, por el contrario, se presenta una estimulacin sostenida sobre los receptores nicotnicos post-

sinpticos en esta misma unin, lo que dificulta, de manera importante, la relajacin muscular.

Figura. En las reacciones de tipo II por organofosforados, el aumento de acetil colina en la placa neuromuscular conduce a la estimulacin sostenida de los receptores nicotnicos post-sinpticos, que disminuye significativamente la relajacin muscular.

El mayor reto que tiene el clnico en el manejo de estos pacientes est en revertir el sndrome intermedio, una vez se ha presentado, y en el mejor de los casos, tratar de prevenirlo, guiado, en gran parte, por su intuicin clnica; de acuerdo con algunos autores la mortalidad de esta complicacin sobrepasa el 50%. Merece la pena destacar que slo entre 3% y 5% de los pacientes intoxicados con plaguicidas organofosforados sufren reacciones colinrgicas de tipo II y la presentacin de stas parece estar dada fundamentalmente por la pureza del rgano fosforado en las diferentes mezclas que ofrece el mercado. Los dos casos presentados cumplieron los criterios diagnsticos para el sndrome intermedio, el cual, en ambas ocasiones, estuvo precedido por reacciones colinrgicas de tipo I o sndrome muscarnico. Resulta interesante observar que en el primer caso la va de intoxicacin fue la piel, lo que recuerda el hecho de que la va de absorcin de algunos txicos no es exclusivamente oral y que por lo tanto no deben subestimarse otras posibles vas de intoxicacin.

Vale la pena hacer nfasis en dos hallazgos que llamaron la atencin en los pacientes presentados: los trastornos neuropsicolgicos y los signos piramidales. Hoy se describen alteraciones muy variadas de la esfera mental asociadas con la intoxicacin aguda y la exposicin crnica a los organofosforados; descripciones que devienen, sobre todo, del anlisis de veteranos de la Segunda Guerra Mundial y la Guerra del Vietnam en donde los gases neurotxicos utilizados, como el agente naranja, eran organofosforados.4 Los hallazgos ms frecuentes consisten en alteraciones de la memoria reciente y de trabajo, diferentes modalidades de depresin, ansiedad e irritabilidad.

Con relacin a los signos piramidales, se ha descrito que la inhibicin de la enzima estearasa neurotxica, responsable de la neuropata retardada inducida por organofosforados, tambin ocurre en la va piramidal y muy especialmente en el tracto corticoespinal, esto explica la aparicin de falsos signos de focalizacin, como la respuesta plantar extensora bilateral, descrita en los dos casos presentados. Otras complicaciones asociadas a la intoxicacin por organofosforados comprenden la neuropata aguda, la neuropata retardada y la leucoencefalopata. La neuropata aguda, cuyo principal diagnstico diferencial es el sndrome de Landry-GuillainBarr, se trata de una polineuroradiculopata desmielinizante aguda o subaguda que se presenta entre la primera y la segunda semanas de evolucin del cuadro txico. Por lo general es de buen pronstico y a diferencia del sndrome de Landry-Guillain-Barr tiene una buena respuesta a la terapia con esteroides (metilprednisolona endovenosa) y no se acompaa de cambios en las caractersticas del lquido cefalorraqudeo. La neuropata retardada, es una polineuropata axonal y, al parecer, est asociada a la inhibicin irreversible de algunas isoenzimas de la estearasa neurotxica. El principal diagnstico diferencial de esta afeccin debe hacerse con la polineuropata desmielinizante crnica idioptica, pero mientras que la enfermedad idioptica responde bien a los esteroides, la neuropata txica no se acompaa de una buena respuesta a la corticoterapia y suele ocasionar secuelas muy limitantes. Por su parte, la leucoencefalopata es, por fortuna, un cuadro extico, que consiste en la desmielinizacin aguda y rpidamente progresiva del sistema nervioso central, cuyo principal

diagnstico diferencial es una forma rpidamente progresiva de esclerosis mltiple. La mortalidad de esta complicacin es alta (superior a 97%) y es de particular relevancia en Colombia, pues dos de los pocos casos descritos en la literatura mundial, ocurrieron en pacientes procedentes del Espinal (Tolima), zona de alta fumigacin con organofosforados. Los datos publicados indican que, al parecer, hay factores inmunolgicos propios del individuo, que predisponen al desarrollo de este cuadro clnico tan severo

ATELECTASIA EN BASE DE PULMON DERECHO

ATELECTASIA Es la prdida de volumen de un pulmn, lbulo o segmento y se conoce tambin como colapso. Aunque la mayora de los signos radiolgicos son reconocidos en la radiografa de trax, la evaluacin del bronquio, del lbulo o segmento es ms correcta y precisa en la tomografa axial computarizada (TAC).

Tipos de atelectasia y causas

Obstructiva: Es el tipo ms frecuente. Puede afectar a bronquios centrales o a las pequeas vas areas. Las causas ms frecuentes que originan la obstruccin de bronquios centrales son tumorales e inflamatorias, y las de la obstruccin de vas areas perifricas los tapones mucosos y los procesos inflamatorios (Figura 1). Cicatricial o fibrtica: es la prdida de volumen secundaria a la formacin de tejido cicatricial. En nuestro medio, las causas ms comunes son los procesos inflamatorios crnicos, generalmente secundarios a tuberculosis pulmonar (TBC) (Figuras 2 y 3). Los criterios diferenciales son: Ausencia de obstruccin endobronquial. Mayor prdida de volumen.

 Patologa pulmonar acompaante, generalmente bronquiectasias en el lbulo afectado. Ausencia de otra patologa demostrable. Pasiva o por relajacin: prdida de volumen que acompaa a grandes procesos que ocupan el espacio pleural, como son el derrame pleural masivo o el neumotrax (Figura 4). Compresiva: Prdida de volumen que acompaa a procesos intrapulmonares ocupantes de espacio (masa, bulla). La clave diagnstica es que las imgenes no se adaptan a un lbulo o segmento anatmico. Adhesiva: Es una atelectasia con vas respiratorias permeables, relacionada con problemas del agente tenso activo pulmonar. Atelectasia del lbulo superior derecho (LSD) . El lbulo colapsado queda atrapado contra el vrtice pulmonar o el mediastino. En la radiografa posteroanterior (PA) de trax puede simular un ensanchamiento mediastnico o un engrosamiento pleural apical, y en la radiografa lateral se ver un discreto aumento de densidad anterior a la trquea y borramiento del borde anterior de la aorta ascendente. Se acompaa de hiperinsuflacin del lbulo medio y del lbulo inferior, condesplazamiento cisural y elevacin hiliar (Figura 5). Es conveniente destacar el signo de la S itlica o S invertida de goldenque est formado por la curva cncava del lbulo atelectsico y la presencia de convexidad en su margen hiliar y es altamente sospechoso de masa hiliar (Figura 6). La TAC demostrar el contacto del lbulo colapsado con una pequea zona pleural anterior y medialmente con el mediastino. Atelectasia del lbulo medio (LM) (Dibujo 2a y 2b). El lbulo colapsado se visualiza en la radiografa PA como un rea de mayor densidad, que borra el borde cardiaco derecho o reduce su defi-nicin. Cuanto mayor sea el colapso ms difcil ser visualizarlo porque tiende a esconderse hacia el mediastino.

En la proyeccin lateral se ver una sombra triangular densa, limitada por las cisuras mayor y menor, que se retraen la una hacia la otra. La proyeccin lordtica es til para mejorar su visualizacin . En la TAC el margen medial de dicho lbulo contacta con el borde derecho cardiaco. El margen posterior y la cisura mayor se desplazan anteriormente y la cisura menor se desplaza inferiormente. Tpicamente su configuracin es en cua, con el vrtice dirigido directamente hacia el hilio. El trmino de sndrome del LM se ha reservado para el colapso crnico de dicho lbulo. Atelectasia del lbulo superior izquierdo (LSI) (Dibujo 3). El lbulo colapsado se desplaza en direccin anterosuperior. En la radiografa PA aparece como una densidad mal definida a la altura de la zona hiliar que puede borrar parcialmente las estructuras del hilio y del borde cardiaco izquierdo. Un signo frecuente es la hiperclaridad del borde artico, producido por la expansin del lbulo inferior izquierdo (LII) que asciende hasta el vrtice pulmonar y contacta con la parte posterior del botn artico, permitiendo que ste sea visto con gran nitidez. En la radiografa lateral la cisura mayor se ve como una lnea bien definida paralela a la pared torcica anterior y limitando por detrs el lbulo colapsado (Figura 7). En la TAC adopta una configuracin triangular con el vrtice apuntando hacia la parte posterior. La presencia de colapso en la lngula produce un borramiento del borde cardiaco izquierdo y una sombra densa en la proyeccin lateral, similar al colapso del LM. Atelectasia de los lbulos inferiores (Dibujos 4a y 4b). En el colapso de los lbulos inferiores la cisura mayor se desplaza posteriormente hacia el ngulo costofrnico y cuando avanza puede verse en la radiografa PA una sombra triangular con la base a nivel del diafragma y el pice en la zona del hilio, pudiendo quedar prcticamente oculto en la regin paravertebral posterior.

La radiografa lateral es poco expresiva, aunque puede verse un aumento de densidad sobre la columna, un borramiento diafragmtico, o ambos signos a la vez . Es frecuente el desplazamiento del hilio y la disminucin de su tamao. En la TAC se puede ver el lmite medial del lbulo colapsado contactando con el mediastino psteroinferior, y el lmite anterior que corresponde a la cisura mayor desplazada posteriormente. Atelectasias combinadas. Corresponden a la prdida simultnea de volumen de dos lbulos pulmonares, la ms frecuente es la del colapso del lbulo medio y lbulo inferior derecho. Atelectasias subsegmentarias Se manifiestan como bandas opacas habitualmente localizadas en los lbulos inferiores, lbulo medio o lngula. Su trayecto es horizontal y no adoptan la configuracin de los segmentos anatmicos. Atelectasias redondas El pulmn atelectsico consolidado puede adoptar una configuracin redondeada en la periferia pulmonar de los lbulos inferiores, simulando una masa que con frecuencia est en relacin con la exposicin al asbesto y, en menor grado, al tabaquismo. Es caracterstico que los vasos y los bronquios se dirijan al rea atelectsica, como consecuencia de la prdida de volumen, y se determina de esta manera una imagen conocida como signo de la cola de cometa. Su localizacin suele ser posterior, con frecuencia presenta broncograma areo y se acompaa de afectacin pleural adyacente.

Figura 1. Atelectasia obstructiva. Prdida de volumen del pulmn izquierdo con desplazamiento de las estructuras mediastnicas e hiperinsuflacin compensadora de pulmn derecho. Tapn mucoso en paciente intubado.

Figura 2. Atelectasia cicatricial del LSD. Marcada prdida de volumen a nivel del lbulo superior derecho, delimitada por la cisura menor, con retraccin hiliar, desplazamiento mediastnico y elevacin diafragmtica, con hiperinsuflacin compensadora del resto del parnquima. Se asocia a cambios cicatriciales pleuroparenquimatosos en LSI. Se acompaa de bronquiectasias en los lbulos afectados. Todos los hallazgos son debidos a un proceso antiguo tuberculoso

Figura 3. Atelectasia cicatricial. En la radiografa PA se aprecia afectacin pleuroparenquimatosa en ambos lbulos superiores, con engrosamiento apical y prdida de volumen que produce retraccin superior de los hilios pulmonares con hiperinsuflacin compensadora del resto del parnquima, y en la proyeccin lateral se visualiza adems, la presencia de lesiones clcicas residuales. Corresponden a secuelas de un proceso especfico tuberculoso.

Atelectasia completa del pulmn derecho

Etiologa o causas de la atelectasia La atelectasia puede ser producida por mltiples causas. Los pulmones pueden dejar de airearse por: Obstruccin bronquial intraluminal: Debido a un cuerpo extrao, muy frecuente en nios, pero tambin a tapones mucosos producidos en enfermedades como: 1.Fibrosis qustica. 2.Bronquiectasia 3.Absceso de pulmn. 4.Bronquiolitis.

5.Laringotraqueobronquitis aguda 6.Asma bronquial. 7.Neumona y neumonitis. 8.Tuberculosis. 9.Cncer de pulmn. Compresin extrnseca del bronquio. Adenopatas: De procesos infecciosos agudos, tuberculosis y tumores malignos. Malformaciones vasculares: anillos vasculares y aneurismas. Neoplasias: Tumores mediastnicos y cncer de pulmn. Malformaciones congnitas. Neumotrax. Derrame pleural. Neumatocele a tensin Contraccin o cicatrizacin pleuropulmonares: Tuberculosis. Fibrosis pulmonar. Bronquiolitis obliterante. Displasia broncopulmonar. Traumatismo torcico. Alteraciones neuromusculares: Como la enfermedad de Duchenne.

Ciruga torcica: Cursa con inmovilizacin del trax asociada a la sedacin y al dolor, as como con aumento de las secreciones. Es la causa ms frecuente de atelectasias. Inmovilizacin, como el encamamiento. Causas mixtas, son la mayora. En un adulto, las regiones pequeas de atelectasia, por lo general, no son potencialmente mortales, ya que las partes sanas del pulmn compensan la prdida de funcin en el rea afectada; mientras que la atelectasia de todo un pulmn, especialmente en una persona que presenta otra enfermedad pulmonar, puede ser potencialmente mortal. En un beb o en un nio, el colapso pulmonar, causado por una obstruccin mucosa o por otras razones, puede ser mortal. La atelectasia masiva produce un colapso completo del pulmn. Sntomatologa La atelectasia puede producir diferentes sntomas y signos como: Disnea: Es una dificultad en la respiracin o sensacin de ahogo. Dolor torcico. Neumona: Es una complicacin infecciosa de la atelectasia que se instaura rpidamente. Hipoxemia: Es una disminucin del oxgeno en sangre debido a la falta de intercambio gaseoso en el pulmn que sufre la atelectasia. Se manifiesta como cianosis que es una coloracin azulada o violcea de la piel, sobre todo de labios y dedos. Taquicardia e hipotensin. Exploraciones complementarias Radiografa de trax: Detecta los siguientes signos radiolgicos: 1.Desplazamiento de las cisuras.

2.Retraccion o de mediastino. 3.Elevacin del hemidiafragma. 4.Aproximacin arcos costales. 5.Enfisema compensador. 6.Aumento de la densidad pulmonar sin broncograma. 7.En el adulto previamente sano que presente una atelectasia hay que sospechar una neoplasia que obstruye el bronquio. Broncoscopia. Tratamiento de la atelectasia El objetivo del tratamiento es suprimir la obstruccin bronquial, por ejemplo extrayendo las secreciones pulmonares y reexpandir el rea pulmonar colapsada. Las medidas teraputicas para curar la atelectasia son: 1.Permanecer recostado sobre el lado no afectado para ser ayudado por la fuerza de gravedad en la llegada de oxigeno y permitir la reexpansin del pulmn. 2.Drenaje postural especfico del rea colapsada para favorecer la movilizacin del tapn o cuerpo extrao hacia la boca. El drenaje postural se basa en la colocacin del paciente en determinadas posturas mantenidas en el tiempo, en las que, por efecto de la gravedad, los bronquios ocupados se vacan hacia la trquea para la posterior salida del contenido al exterior. 3.Aplicacin de sistemas de humidificacin e incluso medicacin fluidificante en nebulizacin si el tapn mucoso es muy adherente. 4.Extraer el cuerpo extrao, si lo hay, mediante una broncoscopia u otro procedimiento. 5.Realizar ejercicios de respiracin profunda mediante fisioterapia respiratoria como: Ejercicios respiratorios de ventilacin localizada del rea afectada. Tcnicas de espiracin forzada para favorecer el arrastre del tapn mucoso o del cuerpo extrao.

Ejercicios diafragmticos: Son ejercicios respiratorios que implican una adecuada contraccin del diafragma, msculo fundamental de la respiracin, para favorecer la reexpansin del tejido pulmonar colapsado. Adiestramiento del paciente en la produccin de una tos eficaz que elimine el tapn mucoso y las secreciones o el cuerpo extrao, una vez que hayan sido movilizadas hacia vas respiratorias ms cercanas a la boca. 1.Maniobras de percusin del trax (clapping) para desprender las secreciones de los bronquios, Vibracin Torcica y Drenaje Postural, todo esto acompaado por Tos Asistida. Generalmente estas maniobras son realizadas por Kinesilogos o Fisioterapeutas. Tambin existe la posibilidad de autorealizarla y se denomina Toilette Bronquial. 2.Tratar el tumor o la enfermedad subyacente, si existe. En caso de un cncer de pulmn que produce una atelectasia, el tratamiento de eleccin es la radioterapia. El pulmn colapsado generalmente se re expande en forma gradual una vez que la obstruccin ha desaparecido, aunque pueden quedar algunas cicatrices o un dao residual irreversible. Prevencin de la atelectasia 1.Se recomienda mantener los objetos pequeos fuera del alcance de los nios. 2.Se deben realizar respiraciones profundas despus de cualquier anestesia. 3.Se debe estimular a las personas enfermas a no permanecer en cama por perodos prolongados y a realizar respiraciones profundas.

III.

Descripcin de los signos y sntomas del paciente al ingresar al Hospital.

CUADRO COMPARATIVO:

SIGNOS Y SINTOMAS 26/04/11

SIGNOS Y SINTOMAS 07/05/11

Paciente ingresa al servicio de emergencias caminando en compaa de con de sus el haber estuvo

Paciente en salas de UTI Bajo monitorizacin

cardiaca continua con TET, conectado mecnica a ventilacin SIMV-

familiares antecedente ingerido

modo:

folidol,

ASB ; FR : 12 , VC: 480,PEEP : 8, FIO2: 40 %, VM : 63x, PS: 12x. Debilidad muscular

internada en la clnica de Oruro del cual fue dado de alta. dificultad para respirar

Sialorrea

,debilidad muscular

III. PLAN MEDICO ACTUAL A. MEDICAMENTOS Sol. Fisiologica 1000 cc 3 amp de KCL a 63 cc horas Fentanyl 30cc,1 amp midazolam a 1cc hora Ranitidina 150 mg x SNG c / 12 hrs.

Plasil 10 mg x SNG c/12hrs Difenhidramina 1 amp EV c / 8 hrs. Enoxiparina 20 mg SC c/ 24 hrs. Sol. Fisiologica o Sol. Ringer Lactato 1000 cc p/ cargas Sol. Fisiologa o Ringer Lactato , 10 amp de KCL A 63 cc horas Sol. Fisiolgica o Ringer Lactato , 2 amp KCL a 65 cc horas

29 de Abril 2011

Dieta , licuada 2000 cc , 15gr de sal Posicin Semi- Fowler Terapia Respiratoria. BIPAP/FR:18/PIM.20/PS:15/PEEP:5/FiO2: 40%

Sol Fisiologica 1000 cc , 2 amp KCL , 1 amp de SO4Mg , 2 amp de Complejo B , a 42cc hora. Ceftazidima 1gr EV c/8 horas Ciprofloxacino 500 mgr x SNG C/ 12 horas Ranitidina 150 mgr x SNG c /12 horas Foscal 1 cucharada cada da Enoxiparina 20 mgr. SC c/ 24 horas Dexametazona 8mg EV c/ 8 horas

SOLUCIN FISIOLGICA: 150CC/hora

Composicin por: 1000ml Presentacin: Envases conteniendo 500 y 1000 ml Dosis y va de administracin:

Por infusin: la dosis depende de la edad, peso corporal, estado del paciente. Deben monitorearse las concentraciones sricas de sodio. Mecanismo de accin: reguladores del pH Terapia de rehidratacin; Electrolitos

Indicaciones: Reposicin de lquidos Dficit de sodio (hiponatremia) Reposicin de electrolitos (sodio y cloruro) Quemaduras Coma diabtico, cetoacidosis diabtica Obstruccin pilrica Para inducir diuresis

Contraindicaciones: Insuficiencia cardiaca congestiva Pacientes con edemas (retencin de sodio y lquidos) Hiperhidratados Cuidados de enfermera Control de la va perifrica Control de lquidos Realizar balance hdrico Control del peso Control de la piel (edema) SOLUCION RINGER LACTATO (CRISTALOIDE)

COMPOSICION: Na: 130 mEq/l ; K:4; Cl:109;Ca: 3 CO3H:28 lactato Dosis: 200 ml por da, 60 a100 gtts x`

INDICACIONES: Para remplazar perdidas del fluido extracelular acidosis metablica ligera sustitucin de electrolitos en quemaduras y del tracto gastrointestinal inferior. CONTRAINDICACIONES: Hiperhidratacin, edema, insuficiencia renal, hipertensin.

CUIDADOS DE ENFERMERIA Evitar posibles infiltraciones Control de goteo Control de lquidos administrados y eliminados Control de la P/A

FENTANYL Descripcin El fentanil es un opioide sinttico agonista relacionado con las fenilpiperidinas con el nombre qumico de N-(1-fenetil-4-piperidil) propionanilide citrato (1:1) y una frmula qumica de C22H28N20 C6H8O7 y un peso molecular de 528.60. El citrato de fentanil es un potente narctico analgsico de 75-125 veces ms potente que la morfina. El citrato de fentanil es un polvo blanco poco soluble en agua con la siguiente frmula estructural:

Mecanismos de Accin El preciso mecanismo de accin del fentanil y otros opioides no es conocido, aunque se relaciona con la existencia de receptores opioides estereoespecficos presinpticos y postsinpticos en el SNC y otros tejidos. Los oipoides imitan la accin de las endorfinas por unin a los receptores opioides resultando en la inhibicin de la actividad de la adenilciclasa. Esto se manifiesta por una hiperpolarizacin de la neurona resultando en la supresin de la descarga espontnea y las respuestas evocadas. Los opioides tambin pueden interferir con el transporte de los iones calcio y actuar en la membrana presinptica interferiendo con la liberacin de los neurotransmisores.

Farmacodinamia, Farmacocintica Y Metabolismo Farmacodinamia Los primeros efectos manifestados por el fentanil son en el SNC y rganos que contienen msculo liso. El fentanil produce analgesia, euforia, sedacin, diminuye la capacidad de concentracin, nuseas, sensacin de calor en el cuerpo, pesadez de las extremidades, y sequedad de boca. El fentanil produce depresin ventilatoria dosis dependiente principalmente por un efecto directo depresor sobre el centro de la ventilacin en el SNC. Esto se caracteriza por una disminucin de la respuesta al dixido de carbono manifestandose en un aumento en la PaCO2 de reposo y desplazamiento de la curva de respuesta del CO2 a la derecha. El fentanil en ausencia de hipoventilacin disminuye el flujo sanguneo cerebral y la presin intracraneal. Puede causar rigidez del msculo esqueltico, especialmente en los

msculos torcicos y abdominales, en grandes dosis por va parenteral y administradas rapidamente. El fentanil puede causar espasmo del tracto biliar y aumentar las presiones del conducto biliar comn, esto puede asociarse con angustia epigstrica o clico biliar. El estreimiento puede aompaar a la terapia con fentanil secundario a la reduccin de las contracciones peristlticas propulsivas de los intestinos y aumento del tono del esfinter pilrico, vlvula ileocecal, y esfinter anal. El fentanil puede causar nuseas y vmitos por estimulacin directa de de la zona trigger de los quimioreceptores en el suelo del cuarto ventrculo, y por aumento de las secreciones gastrointestinales y enlentencimiento del trnsito intestinal. El fentanil no provoca liberacin de histamina incluso con grandes dosis. Por lo tanto, la hipotensin secundaria por dilatacin de los vasos de capacitancia es improbable. El fentanil administrado a neonatos muestra marcada depresin del control de la frecuencia cardiaca por los receptores del seno carotdeo. La Bradicardia es ms pronunciada con el fentanil comparada con la morfina y puede conducir a disminuir la presin sangunea y el gasto cardiaco. Los opioides pueden producir actividad mioclnica debido a la depresin de las neuronas inhibitorias que podria parecer actividad convulsiva en ausencia de cambios en el EEG.

Farmacocintica y Metabolismo En comparacin con la morfina, el fentanil tiene una gran potencia, ms rpida iniciacin de accin (menos de 30 seg), y una ms corta duracin de acccin. El fentanil tiene una mayor solubilidad en los lpidos comparado con la morfina siendo ms facil el paso a travs de la barrera hematoenceflica resultando en una mayor potencia y una ms rpida iniciacin de accin. La rpida redistribucin por los tejidos produce una ms corta duracin de accin.

El fentanil se metaboliza por dealquilacin, hidroxilacin, e hidrlisis amida a metabolitos inactivos que se excretan por la bilis y la orina. La vida media de

eliminacin del fentanil es de 185 a 219 minutos reflejo del gran volumen de distribucin.

Indicaciones y Uso El fentanil se usa por su corta duracin de accin en el periodo perioperatorio y premedicacin, induccin y mantenimento, y para el control del dolor postoperatorio. El fentanil es tambin usado como suplemento analgsico en la anestesia general o regional. El fentanil puede ser tambin usado como agente anestsico con oxgeno en pacientes seleccionados de alto riesgo. Puede usarse intratecal o epidural para el control del dolor postoperatorio.

AVISO: Puede aparecer depresin neonatal debido a que la placenta no es una verdadera barrera al paso de los opioides. El uso materno crnico de un opioide puede producir adicin intrauterina. El fentanil debe ser utilizado con precaucin en pacientes con traumatismos cerebrales o patologa intracraneal. El fentanil puede perjudicar el curso clnico de estos pacientes.

Contraindicaciones, Reacciones Adversas, Interaccin de Drogas Contraindicaciones El fentanil est contraindicado en pacientes con intolerancia conocida a esta droga. Reacciones Adversas Las reacciones cardiovasculares adversas incluyen hipotensin, hipertensin y bradicardia. Las reacciones pulmonares incluyen depresin respiratoria y apnea. Las reacciones del SNC incluyen visin borrosa, vrtigo, convulsiones y miosis. Las reacciones gastrointestinales incluyen espasmo del tracto biliar,

estreimiento, nuseas y vmitos, retraso del vaciado gstrico. Las reacciones musculoesquelticas incluyen rigidez muscular. Interaccin de Drogas

La depresin ventilatoria puede ser aumentada por anfetaminas, fenotiacinas, antidepresivos tricclicos,e inhibidores de la monoaminooxidasa. Las drogas simpaticomimticas pueden aumentar la analgesia de los opioides. Los efectos sobre el SNC y depresin ventilatoria pueden ser potenciados por los sedantes, narcticos, anestsicos voltiles y xido nitroso.

Dosis y Administracin Dosis 25-100 mg (0.72 mg/kg) Bolus IV 5-40 mg/kg infusin Induccin: 0.25-2 mg/kg/min. para menos de 20 minutos. IV, 2-20 mg/kg; Mantenimiento: Infusin, 0.0250.25 g/kg/min. 50-100 Anestsico solo: mg/kg m o de

Intravenoso/intramuscular:

(dosis total), o infusin, 0.250.5 mg/kg/min.

Transmucosa oral:

200-400 mg (515 mg/kg) cada

4-6 horas. 25-50 Transdrmico: mg/hr

inicialmente; 25-100 mg/hr

mantenimiento. Intratecal: Epidural: 10-20 mg. 50-100 mg.

Vas de Administracin El fentanil puede ser administrado intravenosa, intramuscular transmucosa, transdrmicamente o como analgsico epidural o intratecal. La dosis debe ser individualizada teniendo en cuenta la edad, peso, estado fsico, medicaciones, tipo de anestesia a utilizary procedimiento quirrgico. La dosificacin debe ser reducida en pacientes ancianos o debilitados.

Ranitidina Solucin inyectable, tabletas y grageas Antagonista H2 de accin selectiva FORMA FARMACUTICA Y FORMULACIN: Cada ampolleta contiene: Clorhidrato de ranitidina base Vehculo, c.b.p. 5 ml y 2 ml. Cada TABLETA o GRAGEA contiene: de ranitidina equivalente a............................. 50 mg

Clorhidrato

de

ranitidina

equivalente

a.................

150

300

mg

de ranitidina base INDICACIONES TERAPUTICAS: RANITIDINA est indicada en: Tratamientos cortos de lcera duodenal activa durante 4 semanas. Terapia de mantenimiento para pacientes con lcera duodenal despus del periodo agudo a dosis menores. En el tratamiento de hipersecrecin patolgica (sndrome Zollinger-Ellison y mastocitosis sistmica). En lcera gstrica activa para tratamientos cortos y despus para terapia de mantenimiento por periodos de 6 semanas. En el tratamiento del sndrome de reflujo gastroesofgico. En esofagitis erosiva diagnosticada por endoscopia.

CONTRAINDICACIONES: Hipersensibilidad a RANITIDINA o alguno de sus ingredientes. PRECAUCIONES GENERALES: Los sntomas que se presentan con la terapia de RANITIDINA pueden enmascarar la presencia de cncer gstrico. En pacientes con enfermedad renal debe ajustarse la dosis ya que su eliminacin es renal y se debe usar con precaucin en insuficiencia heptica. Se han reportado casos de ataques de porfiria en pacientes con porfiria previamente diagnosticada. En algunos pacientes se han reportado elevacin TGP despus de grandes dosis de RANITIDINA por ms de 5 das. Se puede presentar bradicardia secundaria a la administracin rpida intravenosa de RANITIDINA. RESTRICCIONES DE USO DURANTE EL EMBARAZO Y LA LACTANCIA:

Slo debe ser usada durante el embarazo si es estrictamente necesario, se excreta a la leche materna as que depende del beneficio en la madre para suspender la droga o la lactancia. REACCIONES SECUNDARIAS Y ADVERSAS: En ocasiones, mareo, somnolencia, insomnio y vrtigo; en casos raros: confusin mental reversible, agitacin, depresin y alucinaciones. Como con otros bloqueadores H2 se han reportado: arritmias, taquicardia, bradicardia, asistolia, bloqueo auriculoventricular; a nivel gastrointestinal: constipacin, diarrea, nusea, vmito, molestia abdominal y, en raras ocasiones, pancreatitis, elevacin transaminasas hepticas, hepatitis; eventos reversibles al suspender el medicamento; puede haber artralgias y mialgias, rash cutneo, eritema multiforme y, raramente, alopecia y en raras ocasiones, reacciones de hipersensibilidad. INTERACCIONES MEDICAMENTOSAS Y DE OTRO GNERO: Aunque se ha reportado que RANITIDINA no acta con sistema oxidativo heptico, no inhibe al citocromo P-450. Se tienen reportes aislados demostrando que la RANITIDINA puede afectar la viabilidad de ciertas drogas por algn mecanismo no identificado. Cuando se combina con warfarina puede aumentar o disminuir el tipo de protrombina. PRECAUCIONES EN RELACIN CON EFECTOS DE CARCINOGNESIS,

MUTAGNESIS, TERATOGNESIS Y SOBRE LA FERTILIDAD: RANITIDINA carece de efectos mutagnicos y sobre la fertilidad. DOSIS Y VA DE ADMINISTRACIN: Oral e intravenosa. En pacientes con lcera gstrica, duodenal o esofagitis por reflujo, la dosis recomendada es de 300 mg al acostarse, o bien, 150 mg dos veces al da, durante 4 a 8 semanas; siendo la dosis de mantenimiento de 150 mg por la noche. En pacientes con sndrome de Zollinger-Ellison la dosis inicial es de 150 mg tres veces al da. En estos pacientes las dosis mximas que se han indicado son de 600 y 900 mg/da, reportndose buena tolerancia.

Va intravenosa: Administrarse en forma lenta en 1 2 minutos, diluyendo los 50 mg en 20 ml de solucin salina, glucosada o de Hartman, pudiendo repetir la dosis cada 6 u 8 horas. Infusin continua: Se administra a razn de 25 mg por hora, durante dos horas, cada 6 u 8 horas. Para prevenir el sndrome de Mendelson, si es ciruga electiva, se deber administrar 50 mg la noche previa y 50 mg junto con la solucin anestsica. En ciruga de urgencia se deber administrar 50 mg lo antes posible. El uso de RANITIDINA en estas condiciones no debe impedir la utilizacin correcta de la tcnica anestsica durante la induccin CEFTAZIDIMA. Ceftazidima es un antibitico semisinttico betalactmico de amplio espectro.(1) CLASIFICACIN Cefalosporina de tercera generacin. Ver familia de Cefalosporinas. FARMACOCINTICA Ceftazidima se absorbe totalmente tras su administracin parenteral. Tiene una vida media de 1,5 a 1,8 horas con una baja unin a protenas (10%). Las concentraciones mximas de ceftazidima se obtienen a la hora de administrada. Ceftazidima se elimina por la orina (filtracin glomerular) en forma prcticamente completa e inalterada. Posee un volumen aparente de distribucin, relativamente grande alcanzando niveles teraputicos eficaces en linfa, lquido pleural, lquido sinovial, pericardio, bilis y vescula biliar, orina, humor acuoso, msculos esqueltico y cardiaco, hueso y esputo. Ceftazidima cruza la barrera placentaria en cantidades significativas. La penetracin de la barrera hematoenceflica intacta, en ausencia de inflamacin, es limitada, sin embargo, se alcanzan concentraciones entre 4 y 20 mg/L en lquido cefalorraqudeo cuando las meninges estn inflamadas proveyendo adecuada actividad teraputica.

FARMACODINAMIA Inhibe la sntesis de peptidoglicano de la pared celular bacteriana. Son sensibles a ceftazidima, los siguientes grmenes: Gram negativos. Citrobacter spp., incluyendo Citrobacter freundii y Citrobacter diversus; Enterobacter spp., (incluyendo Enterobacter cloacae y Enterobacter aerogenes); Escherichia coli; Haemophilus influenzae, Klebsiella spp. (incluyendo Klebsiella pneumoniae); Neisseria meningitidis; Proteus mirabilis; Proteus vulgaris; Pseudomonas spp. (incluyendo Pseudomonas aeruginosa ) y Serratia spp. Gram Positivos. Staphylococcus aureus, Staphylococcus epidermidis, Streptococcus pneumoniae, Streptococcus pyogenes, Streptoccocus viridans, Streptococcus agalactiae Anaerobios.(1) Bacteroides spp. (muchas cepas de Bacteroides fragilis son resistentes). Los siguientes microorganismos demuestran sensibilidad in vitro, sin embargo, su significancia clnica no ha sido demostrada: Acinetobacter spp., Clostridium spp. (excepto Clostridium difficile ), Haemophilus parainfluenzae, Morganella morganii, Neisseria gonorrhoeae, Peptococcus spp.,

Peptostreptococcus spp., Providencia spp. (incluyendo Providencia rettgeri), Salmonella spp., Shigella spp., Staphylococcus epidermidis, Yersinia enterocolitica.

Ceftazidima y los aminoglucsidos han demostrado sinergismo in vitro contra Pseudomona aeruginosa y enterobacteriaceae.

INDICACIONES

Infecciones de vas respiratorias bajas: causada por Pseudomonas aeruginosa y otras Pseudomonas spp.; Haemophilus influenzae, Klebsiella spp.; Enterobacter spp.; Proteus mirabilis; Escherichia coli; Serratia spp.; Citrobacter spp.; Streptococcus pneumoniae y Staphylococcus aureus.

Infecciones drmicas y de tejidos blandos:

causadas por Pseudomonas aeruginosa;

Klebsiella spp.; Escherichia coli; Proteus spp., incluyendo Proteus mirabilis; Enterobacter spp.; Serratia spp.; Staphylococcus; y Streptococcus pyogenes.

Infecciones del tracto urinario: causadas por Pseudomonas aeruginosa; Enterobacter spp.; Proteus spp., Proteus mirabilis; Klebsiella spp. y Escherichia coli.

Septicemia bacteriana: causada por Pseudomonas aeruginosa, Klebsiella spp., Haemophilus influenzae, Escherichia coli, Serratia spp., Streptococcus pneumoniae, y Staphylococcus.

Infecciones seas y articulares: causadas por Pseudomonas aeruginosa, Klebsiella spp., Enterobacter spp., y Staphylococcus aureus.

Infecciones ginecolgicas: incluidas endometritis, celulitis plvica, y otras infecciones del tracto genital femenino producidas por Escherichia coli.

Infecciones intraabdominales:

incluida peritonitis causada por Escherichia coli,

Klebsiella spp., y Staphylococcus aureus.

Infecciones del sistema nervioso central: como meningitis causada por Haemophilus influenzae y Neisseria meningitidis. Tambin ha sido utilizada con xito en un reducido nmero de pacientes que han presentado meningitis por Pseudomonas aeruginosa y Streptococcus pneumoniae.

SITUACIONES ESPECIALES Clasificado como categora B para su uso en el embarazo. Durante la lactancia se ha detectado excrecin de ceftazidima en la leche humana por lo que su uso en estas pacientes debe evaluarse entre riesgo potencial para el lactante y beneficio para la madre.(5)

Estudios realizados con sobredosis de ceftazidima en animales no han reportado mutaciones ni formacin de tumores en fetos. El frmaco alcanza concentraciones teraputicas adecuadas en el lquido cefalorraqudeo.(3) CONTRAINDICACIONES Ceftazidima est contraindicada en pacientes que han presentado reacciones alrgicas o de hipersensibilidad a las cefalosporinas. En pacientes alrgicos a la penicilina u otros Existen evidencias

betalactmicos, las cefalosporinas deben administrarse con precaucin.

clnicas y de laboratorio sobre alergenicidad parcial cruzada entre penicilinas y cefalosporinas, incluyendo anafilaxis a ambos tipos PRECAUCIONES El uso de dosis altas y prolongadas en pacientes con insuficiencia renal puede desencadenar sobredosis, por lo que debe reajustarse la dosis. Puede ocurrir necrosis distal luego de una administracin intraarterial de ceftazidima.(5) El uso prolongado de este y otros antibiticos puede provocar sobrecrecimiento de bacterias resistentes. Si se presenta falla renal debe

evaluarse la funcin renal del paciente durante y despus del tratamiento. INTERACCIONES Ver familia de Cefalosporinas. Cloranfenicol ha demostrado efecto antagnico con los antibiticos betalactmicos, incluyendo a ceftazidima, por lo que su asociacin debe evitarse. Se han reportado nefrotoxicidad secundaria al uso concomitante de aminoglucsidos o diurticos potentes (furosemida) y ceftazidima. No se ve afectada por el probenecid. SOBREDOSIS, TOXICIDAD Y TRATAMIENTO

Se han observado sobredosis especialmente en pacientes con funcin renal deteriorada. Puede producir diversas reacciones entre las que se incluyen: crisis convulsivas, encefalopata, asterixis, excitabilidad neuromuscular y coma. Deben instaurarse medidas generales de soporte vital. En pacientes con falla renal puede ser til realizar hemodilisis o dilisis peritoneal. B. TRATAMIENTOS ESPECIALES Colocacin de un catter venoso central en la vena yugular interna derecha Procedimiento: Catter venoso central Kit:
(4,5)

". Kit" La mayora de los instrumentos y materiales necesarios para la colocacin de un catter venoso central vienen en envases previos, estril abrir uno de estos kits, por primera vez puede ser abrumador - hay muchas agujas de diferentes centros y tubos, y saber lo que cada pieza en el juego hace lo que puede ayudar antes de describir la tcnica exacta.

Cortinas: Se trata de mantener el sitio de canulacin estriles y limpias, y para proporcionar un campo estril para colocar en el instrumento.

Sostenidos titular (E, a continuacin): Este es un lugar para pegar las agujas cuando se hace uso de ellos, disminuyendo as la posibilidad de quedarse con una aguja contaminada, y sin tener que ir a la caja de agujas cada vez que la aguja se ha utilizados. Tenga en cuenta que una vez que la aguja se ha estancado en la "espuma" del titular, no debe ser utilizado de nuevo, porque el plstico reside puede pegarse a la aguja y se alojan dentro de la punta de la aguja.

Una aguja de calibre 25 o calibre 26 (recuerda que los nmeros ms altos significa ms pequeas agujas!) Con una jeringa pequea unida y un frasco de lidocana al 1% (A, abajo): Esta aguja ms pequea se utiliza con la lidocana para adormecer el rea a ser canulado.

Una de calibre 22 "aguja buscador" con la jeringa de 5 ml (B, derecha): Esta aguja hace justamente eso, sino que se utiliza para encontrar la vena yugular interna inicialmente-su

pequeo tamao hace que sea ms seguro de usar cuando est en el proceso de localizar la vena. Si la arteria cartida es inadvertidamente se punza con la aguja, hay una disminucin del riesgo de formacin de un hematoma grande, y otras complicaciones derivadas. Una calibre 18 IV aguja con un centro del catter conectado a una jeringa de 10 ml (jeringa con catter C D, derecha): Esto es bsicamente un conjunto de IV que se utiliza para crear una abertura en la vena lo suficientemente grande como para pasar el gua-cable a travs de . El catter de plstico suave IV alrededor de la aguja se queda en la vena mientras se retira la aguja.

Tubos ("D" en la foto principal en la parte superior de la pgina): Este tubo transparente largo se utiliza para probar el acceso venoso. El tubo se llena con solucin salina estril, unido al catter IV se encuentren dentro de la vena y se levanta hacia arriba. Si la columna de gotas de agua, el centro con xito dentro de la vena.

Gua de alambre (abajo): Este es un largo alambre blando y flexible que se monta en un bucle de plstico con el fin de facilitar la insercin en el cubo del catter IV, el cable ayuda a dirigir el catter venoso central de la vena. Cuenta con una "J" curva en forma en un extremo para proteger a la vena, una vez que se inserta. El catter venoso central se introduce en la vena con este cable como un plomo.

Un bistur # 11 (abajo): Esta se utiliza para ampliar la entrada en la vena, mientras que la gua se encuentra dentro de la vena.

Sutura (abajo): Esta se utiliza para unir el cuerpo de la sonda a la piel despus de la insercin. Acta como una medida de seguridad adicional para evitar que el catter se retir sin darse cuenta.

Mltiples lumen del catter (abajo en el dispositivo de la izquierda, arriba): Este es el catter que se inserta en la vena. Este catter tiene tres puertos, dos que se abren en el lado de la punta cathter, y que se abre en el extremo del catter.

Dilatador vaso (arriba en el dispositivo de la izquierda, abajo): Esta es la longitud azul de plstico duro que es parte del cuerpo del catter, mientras que el catter se inserta.

Como su nombre lo indica, se dilata la vena y ayuda a que el catter pase sin problemas en la vena. Se retira despus de la insercin. El procedimiento: Despus de revisar estos pasos, es posible que desee ver la pelcula para ver el procedimiento en su totalidad. 1. El primer paso consistir en colocar al paciente en decbito supino en posicin de Trendelenburg. Esta posicin cabeza abajo har que la vena yugular interna ms

importante, y por lo tanto, ms fcil seguir. Tambin ayuda a prevenir contra la embolia de aire de peligro que podran presentarse durante el procedimiento. 2. Asegrese de que tiene todo lo necesario para el procedimiento, incluyendo un asistente no esterilizado para ayudarle en caso de necesidad - recuerde que usted ser enmascarado y con guantes estriles y bata durante todo el procedimiento!
o

En primer lugar familiarizarse con los puntos anatmicos que va a utilizar durante el procedimiento ante el paciente es estril y cubierto. Pida al paciente que gire su cabeza hacia la izquierda, lo que se abrir por el lado derecho del cuello que va a trabajar en el. Una tcnica muy utilizada para determinar donde se encuentra la vena comienza localizando primero los dos jefes de la SMC.

Usted puede pedir al paciente que trate de levantar su cabeza para arriba de la mesa, (mientras se enfrenta a la izquierda!) Y luego buscar las cabezas clavicular y esternal, mientras que el msculo est tenso. Una vez que haya localizado los dos jefes de la SMC, que se remontan a los que forman el vrtice superior del "tringulo" discutido anteriormente. Esta esquina superior formado por los dos jefes de la SCM en el que se tratar de la canalizacin de la vena yugular interna. Se va a insertar la aguja aqu mismo, en un ngulo de 45 y apuntar hacia el pezn ipsilateral del paciente. 3. Ahora que se ha familiarizado con los puntos de referencia, el siguiente paso es poner los guantes estriles, preparacin de una amplia zona del cuello con una solucin asptica, y luego cubrir completamente el rea afectada (los puntos de referencia son ms difciles de

ver con todo cubierto, aren "que no?) una bata estril tambin se debe usar durante el procedimiento. 4. Con todo cubierto y estril, usted debe volver a familiarizarse con la anatoma y otra vez encontrar la "V", donde los dos jefes de la SCM se encuentran. Palpar la arteria cartida para tranquilizarse es medial a donde va a canular la paciente. Elaborar el 1% de lidocana con la aguja de calibre 25 para anestesiar la zona. Comience por crear un derecho de ronchas en la piel, y luego continuar a inyectar la lidocana ms, tirando de la jeringa antes de inyectar en cada profundidad, para asegurarse de que no han llegado a un buque. Hacer la roncha inicial lo suficientemente grande como para anestesiar la zona que va a suturar despus tambin 5. Empiece con el calibre 22 "aguja buscador" unida a una jeringa de 5 ml. Insertar la aguja en un ngulo de 45 grados en la esquina formada por las dos cabezas de SMC, sealando hacia el pezn ipsilateral del paciente. Tire suavemente de la jeringa a medida que avanza la aguja ms profundo. Un chorro de sangre de color rojo oscuro en la jeringa indica que has llegado a la vena yugular interna. Si la aguja no golpea el vaso, retire la aguja un poco y luego avanzar de nuevo en un curso un poco ms lateral. INICIALMENTE NO dirigir la aguja en una direccin ms MEDIAL! Por qu no? Recuerde que la arteria cartida se encuentra ms medial, y es realmente la mejor manera de evitar la puncin de la arteria cartida. Seguir avanzando en la aguja en una direccin ms lateral, tirando suavemente de nuevo en la jeringa hasta llegar a la vena. En este punto, que la aguja del buscador en el que se encuentra en la vena, y proceder al siguiente paso. 6. A veces, debido a ciertos factores (un cuello muy largo o muy grueso), puede ser difcil encontrar la vena yugular interna por lugares solos. Al enterarse de la IJ resulta difcil, a menudo es til usar la gua del ultrasonido para colocar la aguja del buscador. El uso de un dispositivo pequeo y porttil de ultrasonido (un "sitio correcto", ya que se refiere a veces a los rayos UVA) se puede hacer antes de que el paciente ha sido preparado y se cubre, o se puede hacer despus utilizando una tcnica estril. Si se hace en forma asptica, una funda estril, de plstico transparente se llena al final con gel de ultrasonido, la funda se desliza por la sonda, y el gel de ultrasonidos estril se coloca en

el lugar donde la vena se piensa que es mentira. La sonda debe mantenerse en posicin vertical a lo largo de la vena a lo largo del cuello. En la pantalla, la vena aparece como un gran buque que es fcilmente se derrumb con un poco de presin aplicada en el cuello. Ligeramente posterior y medial a la vena, la arteria cartida debe aparecer como un vaso un poco ms pequeo que no se derrumba bajo la misma presin. Despus de localizar la posicin exacta de la vena, puede ser 1. tratar de colocar la aguja, mientras que la sonda est en reposo sobre la vena, o 2. tomar nota de la ubicacin exacta de la vena yugular interna, retire la sonda y vuelva a intentarlo sin la visualizacin simultnea. 7. Una vez que la aguja del buscador ha sido colocado dentro de la vena, tomar la mayor calibre 18 catter intravenoso y una jeringa conectada, e insertarlo en el mismo lugar y por supuesto que la aguja del buscador se encontraba cuando se punza la vena. Avanzar la aguja lentamente mientras tira suavemente de nuevo en la jeringa. Debido al mayor tamao de la aguja, a veces se asoman a travs de ambos lados de la vena, la compresin de la vena que va in tirar un poco hacia atrs en la aguja puede poner la punta de nuevo hacia la luz. Una vez que la aguja est dentro del lumen de la vena (como se evidencia por una corriente de sangre de color rojo oscuro en la jeringa), el catter se puede avanzar en la vena, y la aguja se retira. Se debe tener cuidado para cubrir el extremo de la conexin del catter IV con un dedo para prevenir la embolia de aire venoso. 8. En este punto el tubo de plstico largo, lleno de bood salina estril o de aspiracin, se puede conectar al cubo dentro de la vena, y se cri en lnea recta. La columna de agua debe caer lentamente, lo que indica que la base de la aguja con xito dentro del lumen de la vena. Retire el tubo, y mantener el dedo que cubre el centro. 9. Tome el cable de gua en la mano que no est limitando la conexin del catter, y con el dedo pulgar, avanzar lentamente el alambre en la base de la aguja, y en la vena. El cable debe avanzar fcilmente, sin resistencia. Cuando el cable es de unos 15 cm en la vena, es seguro retirar el cubo de la aguja sobre el alambre. EL OPERADOR debe ahora tener un alto en la gua EN TODO MOMENTO! Es una mala tcnica de perder la gua en la vena, y puede requerir ciruga para extirpar-si no matar al paciente en primer lugar. Siempre tienen el control de la gua!

10. Con el bistur # 11, hace una pequea incisin a la derecha por la gua en la piel para aumentar el tamao de la abertura por donde el catter mucho ms grande tendr que pasar. La hoja debe ser sealado de la arteria cartida, ya sea lateralmente o hacia abajo, mientras que hacer la incisin. 11. Con el dilatador en su lugar en el cuerpo del introductor, deslizar el catter sobre la gua (pero siempre controlando el cable!) En el cuello. Si lo desea, para advertir al paciente que puede sentir una presin intensa que el catter se va in El catter debe deslizarse en la vena, y en este punto el dilatador y gua la puede quitar. Para comprobar la colocacin correcta de la sonda, asegrese de que los puertos de la sonda de color y dibujar fcilmente. 12. Utilizando la sutura siempre, libremente fije el catter a la piel y el acabado con un nudo cuadrado. Suturar el catter con demasiada fuerza puede causar que la piel subyacente a la sutura se necrosan. 13. En este momento, un apsito estril (como Tegrederm) puede ser aplicado para cubrir el catter y asegurar el cuello. INTUBACION ENDOTRAQUEAL Las indicaciones de la intubacin endotraqueal son: la parada cardiorrespiratoria, la obstruccin aguda de la va area, la necesidad de ventilacin mecnica por insuficiencia respiratoria, la incapacidad de eliminar de forma adecuada las secreciones bronquiales y la necesidad de aislamiento de la va area por prdida de reflejos protectores con riesgo de broncoaspiracin. Instrumental

Deber comprobarse todo el instrumental antes de proceder a la intubacin Laringoscopio Se utiliza para exponer la glotis. Tiene dos partes: el mango que contiene las pilas, y la pala con una fuente de luz colocada en el tercio distal. El punto de conexin entre la pala y el mango es el ajuste, donde tiene lugar el contacto elctrico. Las palas pueden ser rectas o curvas.

Tubo endotraqueal El extremo proximal tiene un adaptador universal de 15 mm al que se ajustan los dispositivos de ventilacin con presin positiva. El baln de neumotaponamiento aparece en el extremo distal y debe ser de baja presin y alto volumen (debindose comprobar siempre su integridad). En la intubacin debe usarse el tubo de mayor dimetro posible.

Fiador Varilla maleable que se introduce en el interior del tubo, en situaciones de intubacin difcil, para dar rigidez al mismo.

Instrumentacin adicional Jeringa de 10 mL para inflado del manguito Pinzas de Magill para retirar cuerpos extraos o para facilitar el control de la punta Sistema de aspiracin Cnula orofarngea Sistema mascarilla-amb

Tcnica La intubacin puede ser nasotraqueal (introduciendo el tubo por una de las ventanas nasales) u orotraqueal, que es ms usada. Tras comprobar que todo el material est preparado, ante un enfermo consciente se proceder a sedar y relajar. Mientras hace efecto la medicacin. Para conseguir una visualizacin directa de la laringe es necesario alinear tres ejes: el de la boca, el de la laringe y el de la trquea. Para ello se extiende la cabeza y se flexiona ligeramente el cuello. Suspender la ventilacin para iniciar la intubacin, que deber realizarse de la manera ms breve, y en caso de demorarse, suspender la maniobra para ventilar de nuevo. Tras la extraccin de prtesis dentales o cuerpos extraos introduciremos el laringoscopio (sujeto con la mano izquierda) por el lado derecho de la boca, desplazando la lengua hacia la izquierda. En ese momento, si utilizamos la pala curva, colocaremos el extremo distal de la pala en la vallcula (entre la base de la lengua y la epiglotis), mientras que si es una pala recta habr que colocar la pala sobre la epiglotis. En ambos casos, una vez colocada la pala en la posicin adecuada, se desplazar hacia delante y arriba (siguiendo

el eje del mango del laringoscopio, o sea, a 45 con el plano horizontal), hasta la visualizacin de la glotis y cuerdas vocales. No debe utilizarse el mango a modo de palanca, ni los dientes superiores como punto de apoyo. Posteriormente con la mano derecha, se coger el tuvo orotraqueal, previamente lubrificado en su extremo, y se introducir entre ambas cuerdas vocales, visualizando durante todo el procedimiento la glotis. Se avanzar el tubo hasta la desaparicin del nuemotaponamiento. Si por las caractersticas de la glotis (intubacin difcil), no puede dirigirse la punta del tubo hacia la misma, se puede utilizar el fiador colocndolo en el interior del tubo de forma que no sobresalga por su extremo distal y dando forma al tubo orotraqueal (generalmente en forma de L) para poder abocarlo a la glotis. Despus del inflado del baln de neumotaponamiento se procede a la ventilacin y oxigenacin del paciente. Durante la ventilacin se ausculta el trax en la lnea medioaxilar para comprobar los sonidos en ambos lados, que han de ser simtricos. Tambin se ausculta el rea epigstrica por si hubiera sonidos de borboteo, lo que indicara intubacin esofgica.

Complicaciones Las complicaciones de esta tcnica pueden ser muy diversas, siendo frecuentes las complicaciones derivadas de su realizacin, como la parada cardiorrespiratoria por hipoxia en intubacin prolongada; aspiracin del contenido gstrico; la lesin medular; la intubacin esofgica o la intubacin selectiva de bronquio derecho; el traumatismo en va area superior o esfago, incluida la ruptura y las arritmias cardiacas. Cuando la intubacin se ha realizado existen otras complicaciones, como la obstruccin del tubo; la extubacin; el sangrado en va area. Y existen otras tras la retirada del mismo, como el laringoespasmo; las estenosis traqueales o la parlisis de cuerdas vocales.

IV. VALORACION DE ACUERDO A PATRONES FUNCIONALES DE SALUD (GORDON)

A. Percepcin de salud Manejo de situacin de salud. Paciente de regular a mal estado general de salud, se desconoce uso de alcohol tabaco u otras drogas, segn historial clnico no se evidencia alergia a ningn tipo de medicamentos, paciente con TET conectado a ventilacin mecnica, con monitoreo cardiaco continuo recibe sedantes y analgsicos por bomba infusora, paciente con medidas de sujecin y seguridad, bajo asistencia mdica en salas de UTI.

DIAGNOSTICO DE ENFERMERA

B. Patrn nutricional Metablico Paciente bajo asistencia medica en salas de UTI, se observan piel y mucosas palidas ligeramente deshidratadas, cabeza normocefalica con buena implantacin pilosa, de mas o menos 56 kgrs, dieta a base de carbohidratos, actualmente dieta licuada con 15 grs de sal, cavidad bucal en regular estado de conservacin , se evidencia ausencia de piezas dentarias, con SNG pinzada para alimentacin y tratamiento, pliegue cutneo (positivo), se evidencia sialorrea.

DIAGNOSTICO DE ENFERMERIA

C. Patrn de Eliminacin Paciente en salas de UTI, Abdomen blando depresible RHA(POSITIVOS) hipoactivos de mas o menos 4 x , con sonda Foley conectado a bolsa recolectora, presenta orina de caractersticas colurica, con 50 cc/hr, con paal presentando deposiciones de caractersticas semipastosas. DIAGNOSTICO DE ENFERMERA.

D. Patrn de Actividad y Ejercicio. Paciente hemodinamicanete estable afebril mantiene T : 36.1 36,5 C axilar, pulso 77x- 86 x, PA: 110/70 mmhg 120/ 70 mmhg, paciente en

reposo bajo monitorizacin, con TET conectado a ventilacin mecnica BIPAP/ FR:18/PIM:20/PS:15/PEEP:5/FIO2:40, se observa uso de msculos accesorios en la respiracin , reflejo tusigeno presente, paciente bajo reposo absoluto, con tono y trofismo disminuido en MsSs y MsIs.

DIAGNOSTICO DE ENFERMERIA

E. Patrn de Sueo - Descanso Paciente alojada en sala de UTI , recibe sedantes por bomba infusora, se observa alteracin en el patrn del sueo y descanso debido al constante uso de luz artificial en la unidad , paciente no logra descansar por las actividades rutinarias del servicio.

DIAGNOSTICO DE ENFERMERA

F. Patrn Cognoscitivo - Perceptual

Paciente, conciente, en salas de UTI , no se puede evaluar patrn.

G. Patrn de Auto percepcin y Auto concepcin (concepto de si mismo ) Necesidades Psicosociales.

No se puede valorar patrn , pero se llega a la conclucion que la paciente tuvo o tiene diversos problemas llegando a tener un bajo concepto y aceptacin de si misma por lo cual llegara a consumir el plaguicida que le causara enfermedad actual.

EL DIAGNOSTICO DE ENFERMERA.

H. Patrn de Relacin con el Rol.

Patrn no valorado.

I. Patrn Reproductivo Sexual .

Patrn no valorado.

J. Patrn de capacidad de afrontar las situaciones de Estrs .

Patrn no valorado

K. Patrn de Creencias y Valores

Patrn no valorado

REPORTE DE ENFERMERIA

HORAS

PROCEDIMIENTOS-MANIFESTACIONES CLINICAS

19:30

AL CAMBIO DE TURNO PACIENTE SE ENCUENTRA EN SU UNIDAD EN POSICION CABECERA ELEVADA A SEMI FOWLER CON 30 A , CON TUBO

ENDOTRAQUEAL

CONECTADO

VENTILACION

MECANICA MODO: SIMV-ASB ; FR : 12 , VC: 480,PEEP : 8, FIO2: 40 %, VM : 63x, PS: 12x , SONDA NASOGASTRICA PINZADA PARA ALIMENTACION Y Tx. , CVC DE LADO DERECHO PERMEABLE PASANDO SOL. FSL 1000cc 2 amp KCL A 63 gts x, FENTANIL 30 cc- 1 amp DE MIDAZOLAM POR BOMBA DE INFUSION A 2 cc / hrs, PACIENTE CONECTADA A MONITOREO 20:00 CARDIACO CONTINUO, SONFA FOLEY CONECTADO A BOLSA RECOLECTORA, VENDAJE EN MIEMBROS INFERIORES. A LA VALORACIN : PACIENTE BAJO

SEUDOANALGESIA CONTINUA 11/15 pts : RESPUESTA

CON GLASGOW DE ESPONTANEA,

OCULAR

OBEDECE ORDENES, SIN RESPUESTA VERBAL POR TET, PUPILAS CON FOTORECTIVIDAD DISMINUIDA EN AMBOS LADOS DE MAS O MENOS 1 min EN AMBOS LADOS, CABEZA: NORMOCEFALO CON BUENA

IMPLANTACION PILOSA , SNG EN FOSA NASAL DERECHA , TET CON COLLARIN ,LIMPIO Y SECO, A 21:00 NIVEL DE HOMBRO DERECHO SE OBSERVAN POSITOS LIMPIOS Y SECOS QUE CUBREN INCISION , TORAX :

EXPANDIBLE 21:30

SIMETRICO,

ABDOMEN:

BLANDO

DEPRESIBLE (RHA Positivos), GU: FEMENINO, SONDA FOLEY CONECTADO A BOLSA RECOLECTORA A CAIDA LIBRE. SE TOMA MUESTRA SE DE ENVIA SANGRE, MUESTRA PARA A

22:15

ELECTROLITOS, LABORATORIO.

SE PASA 500cc de Sol.FSL POR INDICACIONES DEL Dr. ALFARO 24:00 SE RECOJE MUESTRA VALORES DE LABORATORIO DE ,

EVIDENCIANDO

DENTRO

LOS

PARAMETROS NORMALES, Na: 140 meq/l ; K: 4,6 meq/ L ; Cl: 103 meq/L , EXECPTO EL Ca IONICO = 1.01 mmol/ L Dr. ALFARO INDICA CAMBIO DE DOSIS DE KCL A 2amp de KCL EN 1000 cc de Sol. FSL A 63cc/ hr . 02:00 04:00 SE INICIA DIETA POR SNG , PREVIA ASPIRACION DE RESIDUO GASTRICO. PAIENTE DESCANSA EN SU UNIDAD

APARENTEMENTE TRANQUILA. 05:00 SE CONCLUYE DIETA , SE DEJA SNG PINZADA. ADMINISTRACION 06:00 DE TRATAMIENTO POR SNG,

PREVIA ASPIRACION DE RESIDUO GASTRICO, SIN OBTENCION DEL MISMO.

06:30

SE REALIZA BAO DE ESPONJA Y CAMBIO DE ROPA DE CAMA. CURACION DE CVC, NO SE EVIDENCIAN SIGNOS DE INFECCION, SE DEJAN APOSITOS LIMPIOS Y SECOS. ASPIRACION POR TET, SE OBTIENEN SECRECIONES

06:45

MUCOAMARRILENTAS EN MODERADA CANTIDAD, SE CAMBIA COLLARIN DEJANDO LIMPIO Y SECO,ASEO

07:30

BUCAL Y LIMPIEZA CON CLOREXIDINA, SE ASPIRA

POR BOCA SECRECIONES SALIVALES EN MODERADA CANTIDAD. SE PASA CARGA DE SOL.FISIOLOGICA 500cc. TOMA DE MUESTRA DE SANGRE. PACIENTE QUEDA EN SU UNIDAD

HEMODINAMICANENTE ESTABLE, CON FC: 80x, PA: 110/70mmhg, PVC : 4,5(positivo), SATO2: 98%, BAJO EFECTO DE SEUDOANALGESIA CONTINUA, CON TET CONECTADO A VENTILACION MECANICA , CON CVC PERMEABLE PASANDO SOL. FISIOLOGICA 1000cc

MAS , 2 AMP DE KCL A 63 cc/hr, PACIENTE QUEDA SIN CAMBIOS.

M.TAPIA EST.UAB

BIBLIOGRAFIA Manual de diagnostico, tratamiento y prevencin de introoxicaciones agudas por plaguicidas. Abril 2008 La Paz Bolivia Fundacion PLAGUIBOL . Protocolos spara el manejo del paciente intoxicado. OPS 2001 http://www.medilegis.com/bancoconocimiento/T/Tribuna101n6invitado_p59/art_invitado2.htm http://lnx.futuremedicos.com/IPQ/CD_IPQ/Ejemplos_cd/Intubacion_endotraqueal.htm