60 ASAMBLEA MUNDIAL DE LA SALUD Punto 12.

3 del orden del da provisional

A60/10 22 de marzo de 2007

Control de la leishmaniasis
Informe de la Secretara

ANTECEDENTES
1. La leishmaniasis es endmica en 88 pases del mundo y se considera que 350 millones de personas corren riesgo de contraer esta enfermedad. Segn las estimaciones, hay 14 millones de personas infectadas y cada ao se registran aproximadamente dos millones de nuevos casos. Esta enfermedad contribuye considerablemente a incrementar la pobreza porque su tratamiento es caro y, por lo tanto, resulta inasequible o impone una carga econmica sustancial, incluida la prdida de salarios. 2. La combinacin de la leishmaniasis con la infeccin por el VIH es un nuevo cuadro patolgico que ha de abordarse con urgencia. Incluso cuando los pacientes coinfectados reciben tratamiento adecuado, las recadas son frecuentes y el desenlace suele ser fatal. 3. En la resolucin WHA43.18, relativa a las investigaciones sobre enfermedades tropicales, la Asamblea de la Salud reconoci que la leishmaniasis - una de las enfermedades que entonces estaban abarcadas por el Programa Especial PNUD/Banco Mundial/OMS de Investigaciones y Enseanzas sobre Enfermedades Tropicales - segua siendo un problema importante de salud pblica. En 2006 la situacin no ha variado. 4. En el presente informe se describen aspectos de esta enfermedad que son importantes para su control. Se describen actividades relativas a la deteccin, el diagnstico y el tratamiento, as como a la bsqueda de medicamentos ms eficaces. Adems, se analiza la colaboracin entre la OMS, los pases endmicos y las alianzas internacionales, y sus consecuencias para el control de esta enfermedad.

CARACTERSTICAS CLNICAS E IMPACTO MUNDIAL

5. La leishmaniasis es causada por un parsito protozoario del gnero Leishmania; este parsito se multiplica en algunos vertebrados que actan como reservorios de la enfermedad. El parsito se transmite a los seres humanos mediante la picadura de flebtomos que previamente se han alimentado en un reservorio infectado. 6. La manifestacin de las dos formas bsicas de esta enfermedad, a saber, la leishmaniasis cutnea y la leishmaniasis visceral, depende de la especie de Leishmania de que se trate y de la respuesta inmunitaria a la infeccin. La forma cutnea tiende a curarse espontneamente dejando lesiones que, segn la especie de Leishmania de que se trate, pueden llegar a provocar leishmaniasis cutnea difusa, leishmaniasis recidivans o leishmaniasis mucocutnea, con consecuencias estticas desastrosas para el paciente. La leishmaniasis visceral, que es la forma ms grave de esta enfermad, resulta fatal en casi

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todos los casos, si no se trata. Pueden producirse brotes epidmicos con elevada mortalidad. Una proporcin variable de casos de leishmaniasis visceral puede convertirse en un tipo de leishmaniasis cutnea conocida como leishmaniasis drmica post-kala-azar, afeccin que requiere un tratamiento prolongado y costoso. 7. Cada ao se registran unos 500 000 casos de leishmaniasis visceral (el 90% en Bangladesh, el Brasil, la India, Nepal y el Sudn), que, segn las estimaciones provoca ms de 50 000 defunciones, y 1 500 000 casos de leishmaniasis cutnea (el 90% en el Afganistn, la Arabia Saudita, Argelia, el Brasil, el Per, la Repblica Islmica del Irn y el Sudn). Slo pueden hacerse estimaciones sobre la tasa mundial de mortalidad por leishmaniasis visceral, porque en muchos pases no es una enfermedad de notificacin obligatoria o a menudo no se diagnostica, especialmente donde no hay acceso a la medicacin. En algunos casos, por razones culturales o por falta de acceso al tratamiento, la tasa de letalidad de las mujeres es tres veces superior a la de los hombres. La carga de morbilidad se calcula en 2 090 000 aos de vida ajustados en funcin de la discapacidad (de los que 1 249 000 corresponden a hombres y 840 000 a las mujeres), y es una de las ms altas entre las enfermedades transmisibles. 8. El nmero de casos va en aumento, sobre todo por el incremento gradual de la transmisin en las ciudades, el desplazamiento de las poblaciones, la exposicin de personas que no son inmunes a esta enfermedad, el deterioro de las condiciones sociales y econmicas en las zonas urbanas perifricas, la malnutricin (con el consiguiente debilitamiento del sistema inmunitario), y la coinfeccin por el VIH. En 34 de los 88 pases endmicos se han comunicado casos de coinfeccin. 9. El tratamiento de primera lnea, en especial para la leishmaniasis visceral, es costoso y se administra por inyeccin en mbito hospitalario. El costo del ciclo teraputico vara entre US$ 30 (con estibogluconato sdico genrico), US$ 120 (con antimoniato de meglumina) o US$ 150 (con estibogluconato sdico). En caso de recada, los pacientes deben tratarse con medicamentos de segunda lnea mucho ms txicos, como la anfotericina B (US$ 60) o la pentamidina (US$ 70). La anfotericina B liposmica carece prcticamente de efectos secundarios, pero no es asequible en los pases en desarrollo (su costo es de US$ 1500 o incluso ms). El tratamiento con paromomicina cuesta US$ 10. El primer tratamiento oral, con miltefosina, cuesta US$ 150 o ms. 10. En general, los pacientes tropiezan con serios problemas logsticos para acceder al tratamiento: la gran distancia que los separa de los centros de tratamiento, la falta de medios de transporte, la inasequibilidad del tratamiento o la grave carga financiera que supone su costo. Por estas razones, es probable que los pacientes no completen el tratamiento (en caso de que lo hayan iniciado) y pueda desarrollarse una farmacorresistencia. No se dispone de informacin suficiente sobre el costo efectivo de la leishmaniasis, si bien se sabe que en algunas partes de Asia una familia con un enfermo de leishmaniasis tiene el triple de posibilidades que las dems familias de verse obligada a vender su vaca o su arrozal, lo cual la sume en un crculo vicioso de enfermedad-pobreza-malnutricin-enfermedad.

COMPONENTES DEL CONTROL: INFORMACIN EPIDEMIOLGICA, DIAGNSTICO, TRATAMIENTO Y MOSQUITEROS

11. Al mejorar el control disminuyen tanto la mortalidad como la morbilidad. Tambin se reduce el papel de los reservorios humanos en el ciclo antropontico y es posible evitar el desarrollo de la enfermedad hacia formas cutneas complicadas. El control se basa fundamentalmente en una combinacin de deteccin activa de casos y el tratamiento. Sin embargo, incluso ese mtodo aparentemente sencillo tropieza con obstculos importantes. Aun cuando durante las fases iniciales los distintos tipos de leishmaniasis responden bien al tratamiento, muchos pacientes no son conscientes de los sntomas

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iniciales. Adems, carecen en muchos casos los sistemas de salud de personal y de equipo, o no cubren las zonas rurales remotas donde el contacto con los flebtomos es ms comn. 12. No se dispone de datos fiables sobre la prevalencia y la incidencia que permitan llevar a cabo una evaluacin exhaustiva del impacto de la leishmaniasis. La falta de disponibilidad de datos objetivos se debe a los factores siguientes: i) la transmisin de la enfermedad se produce en zonas rurales remotas; ii) muchos casos no se diagnostican porque los pacientes no reciben atencin mdica, y iii) slo en 33 de los 88 pases endmicos la leishmaniasis es una enfermedad de notificacin obligatoria. Puesto que nunca se ha llevado a cabo un amplio estudio prospectivo y el cuadro general siempre se ha construido con los datos fragmentarios disponibles, slo se pueden formular estimaciones sobre la prevalencia e incidencia efectivas. 13. En la actualidad, no existe ningn modelo bien definido para un control costoeficaz. Es evidente que deben reforzarse tanto la deteccin activa de casos de leishmaniasis cutnea y visceral como la capacidad de diagnstico en los centros de salud perifricos, donde los pacientes suelen recibir tratamiento sobre la base de un diagnstico de sospecha. Hasta el momento, los diagnsticos definitivos se han basado en el hallazgo microscpico del parsito. Sin embargo, puesto que la mayor parte de los hospitales de distrito no tienen recursos para extraer e identificar aspirados de mdula sea o incluso para realizar pruebas cutneas, es preciso disponer de tcnicas rpidas y fciles de interpretar. En la actualidad existen tres mtodos sensibles y especficos para el diagnstico rpido de la leishmaniasis visceral: la prueba con tira reactiva recombinante k39 (US$ 1); la prueba de aglutinacin directa con antgeno criodesecado (US$ 3) y la prueba de aglutinacin con ltex para detectar el antgeno en la orina (US$ 1,5). 14. El problema bsico se refiere al acceso al tratamiento, porque al costo de hospitalizacin se aade el del medicamento (vase el prrafo 9). Los tratamientos de primera lnea se basan en la administracin intramuscular o intravenosa de antimoniales pentavalentes durante cuatro semanas, pero estos frmacos son cardiotxicos y resultan costosos para los pases en desarrollo. En algunas zonas de la India la administracin incorrecta y la observancia irregular del tratamiento han provocado la aparicin de farmacorresistencia en una proporcin de pacientes que vara entre el 40% y el 65%. Un frmaco alternativo es la anfotericina B, si bien su alto grado de nefrotoxicidad requiere la hospitalizacin de los pacientes durante las cuatro semanas que dura el tratamiento; la anfotericina B liposmica es inasequible en muchos pases en desarrollo. Por el momento, la miltefosina, el nico frmaco de administracin oral, slo est autorizado en Alemania, Colombia y la India; puesto que no se ha excluido la posibilidad de que tenga efectos teratgenos, este frmaco debe administrarse bajo observacin directa. Tambin es necesario combinarlo con otros medicamentos para evitar que aparezca resistencia. 15. Segn una evaluacin realizada recientemente en la India para determinar los costos y la costoeficacia de las intervenciones comparando el costo total del tratamiento (frmaco y hospitalizacin) con los resultados (cura, recada, fracaso o interrupcin del tratamiento), el costo total del tratamiento eficaz variaba considerablemente: de US$ 175, con miltefosina como medicamento de primera lnea, a US$ 467, con anfotericina B como medicamento de segunda lnea, y US$ 1613, con anfotericina B liposmica. En caso de que se registraran 100 000 nuevos casos por ao en el estado de Bihar (India) y se aplicase un tratamiento de primera lnea con miltefosina y uno de segunda lnea con anfotericina B, el costo del tratamiento de esos pacientes ascendera a unos US$ 11 millones. 16. Se ha demostrado que la deteccin activa de casos en centros sanitarios resulta menos costosa que la deteccin pasiva: US$ 25 por caso y US$ 145 por caso, respectivamente. Evitar la defuncin de un enfermo supone un costo de US$ 131 mediante la deteccin activa de casos y de US$ 200 mediante la deteccin pasiva: en otras palabras, la deteccin pasiva entraa la defuncin imprevista de
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algunos pacientes, con el consiguiente aumento de la carga de morbilidad. Despus de una epidemia de leishmaniasis visceral en frica fue posible comparar, retrospectivamente, los datos relativos al exceso de mortalidad, el costo de las medidas de control y los resultados obtenidos. Desde el punto de vista de la costoeficacia, el costo de cada ao de vida ajustado en funcin de la discapacidad ascenda a US$ 18,40, de manera que la inversin en el tratamiento resultaba muy rentable. Ser preciso tener presente esta conclusin cuando surjan nuevas epidemias. 17. La lucha antivectorial mediante la fumigacin de interiores con insecticidas siempre depende del comportamiento de las especies de flebtomos presentes en cada zona, que pueden ser endfilos o exfilos, o bien endfagos o exfagos. En todo caso, hay factores relacionadas con la logstica y los costos que limitan la sostenibilidad de la fumigacin peridica de las paredes. Sin embargo, las campaas combinadas contra los mosquitos Anopheles y los flebtomos resultan ms costoeficaces. Una alternativa adecuada, cuyo costo se estima en US$ 5 por unidad, consiste en utilizar mosquiteros impregnados con insecticidas de larga duracin; los mosquiteros tienen una duracin media de cinco aos.

PERSPECTIVA DE CONTROL
18. Diversas organizaciones pblicas y privadas han emprendido iniciativas especficas para el control de la leishmaniasis; la colaboracin interinstitucional abarca la participacin del sector privado, si bien en una medida an no comparable a la colaboracin prestada en el caso de otras enfermedades tropicales desatendidas. A este respecto, se pueden sealar los ejemplos siguientes: i) la iniciativa del Gobierno de Espaa para contribuir, junto con la OMS, al control de la leishmaniasis visceral en Etiopa y el Sudn; ii) la plataforma organizada en el Cuerno de frica por la Drugs for Neglected Diseases Initiative (Iniciativa en pro de los Medicamentos para las Enfermedades Desatendidas) para la realizacin de ensayos clnicos; iii) el proyecto de acuerdo entre la Fundacin Bill y Melinda Gates y la campaa de la entidad sin fines de lucro OneWorld Health para realizar los ensayos clnicos de fase III/IV de la paromomicina en la India; iv) los programas especficos de las organizaciones no gubernamentales Mdecins sans Frontires y HealthNet International, y v) las actividades para controlar la actual epidemia de leishmaniasis cutnea en Kabul, apoyada por los Gobiernos del Afganistn y de Blgica, la OMS, la Fundacin La Caixa, HealthNet International y la Fundacin Massoud. Algunas empresas farmacuticas han acordado reducir los precios de sus medicamentos. 19. La OMS ha impartido a los pases ms endmicos capacitacin especializada en la realizacin de actividades sobre el terreno y ha ayudado a organizar programas nacionales de control, aun cuando ser preciso mejorar su coordinacin. Deben intensificarse las actividades de apoyo a los equipos que suministran atencin en las zonas ms remotas. Hay que ampliar los programas de control a los pases afectados donde an no existen, para lo cual ser necesario establecer una estructura descentralizada que cubra las zonas donde existen focos importantes de esta enfermedad, aumentar el nmero de centros colaboradores de la OMS y asignarles un papel ms destacado, y apoyarse en iniciativas emprendidas por las diversas partes mencionadas en el prrafo anterior. 20. Es fundamental intensificar la colaboracin entre los pases para crear centros de vigilancia centinela, cartografiar los focos y la prevalencia sobre la base de evaluaciones epidemiolgicas, formar personal tcnico para investigar los fracasos teraputicos, y establecer sistemas informticos para la recogida y el anlisis de datos. 21. Reviste particular importancia la realizacin, siempre que sea posible, de encuestas en los pases para recoger datos ms precisos sobre la prevalencia. Todas las encuestas que se han realizado a esos efectos han indicado unos niveles de prevalencia superiores a los previstos.
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LA BSQUEDA DE MEJORES INSTRUMENTOS

22. La leishmaniasis es una de las enfermedades tropicales ms desatendidas si se tiene en cuenta que existen pocos medios de lucha contra ella y no hay criterios claros para definir mtodos de control. La OMS ha centrado sus prioridades de investigacin en el control de la leishmaniasis y, en consecuencia, investigaciones estratgicas recientes han conducido al desarrollo de tcnicas de diagnstico no invasivas, rpidas y fiables, as como de nuevos medicamentos, como la miltefosina de administracin oral (actualmente en ensayo clnico de fase IV) o la paromomicina inyectable (actualmente en ensayo clnico de fase III/IV), de combinaciones medicamentosas que reducen el riesgo de resistencia, y de medios de inmunoquimioterapia. Adems, las investigaciones bsicas han logrado completar el mapa genmico de Leishmania major en el marco de la Leishmania Genome Network. Se est trabajando para determinar el mapa genmico de L. braziliensis y L. infantum. 23. Las necesidades ms acuciantes en materia de investigacin para el control de la leishmaniasis se refieren a la bsqueda de medicamentos alternativos y baratos de administracin oral, parenteral o tpica en ciclos teraputicos ms breves y a la determinacin de mecanismos que faciliten el acceso a las medidas de control existentes, con inclusin de la reforma del sector sanitario en algunos pases en desarrollo. 24. En su 118 reunin, el Consejo Ejecutivo examin el informe precedente.1

INTERVENCIN DE LA ASAMBLEA DE LA SALUD

25. Se invita a la Asamblea de la Salud a examinar el proyecto de resolucin que figura en la resolucin EB118.R3.

1 Vanse en el documento EBSS-EB118/2006/REC/1 las actas resumidas de la segunda sesin, seccin 3, y de la cuarta sesin, seccin 2, de la 118 reunin del Consejo.