PTC Manua..Roberta

Cuidados Iniciales del
Politraumatizado
Primary Trauma Care (PTC)
Authors
Douglas A Wilkinson
and
Marcus W Skinner
Cuidados Iniciales del Politraumatizado PTC-WFSA 1

CUIDADOS INICIALES DEL POLITRAUMATIZADO
(PRIMARY TRAUMA CARE PTC)

Manual para el tratamiento del enfermo
politraumatizado en regiones aisladas

Con la colaboracin de:

World Federation of Societies of Anaesthesiologists ( WFSA )
Royal College of Anaesthetists ( Reino Unido )

AUTORES

DOUGLAS A WILKINSON
MARCUS W SKINNER

Colaboradores
Dr. M Dobson ( RU )
Dr. H Perndt ( Australia )
Dr. J Nolan ( RU )
Dr. H Bukwirwa ( Uganda )
Dr. H Husum ( Noruega )
Dr. R McDougall ( Australia )
Dr. S Swallow ( Australia )
Teniente Coronel M Roberts ( RU )
Profesor Rebecca Jacobs ( India )
EDICION ESTANDAR 2000

Traduccin
Joaqun Otero Carrasco

Diagramacin versin espaol
Dr. Pedro Ibarra

Contenido

Introduccin 3
Visin global 4
ABCDE del politraumatizado 5
Manejo de la va area 7
Manejo de la ventilacin ( Respiracin ) 8
Manejo del sistema circulatorio 9
Segunda revisin 12
Traumatismos torcicos 14
Traumatismos abdominales 17
Traumatismo craneal 19
Traumatismo espinal 21
Traumatismos sobre las extremidades 23
Casos especiales 25
Traumatismos peditricos 25
Traumatismos durante el embarazo 27
Quemaduras 28
Traslado del politraumatizado 29
Apndices
Apndice 1: Tcnicas de manejo de la va area 30
Apndice 2: Valores fisiolgicos normales en el enfermo peditrico 32
Apndice 3: Valores fisiolgicos cardiovasculares 33
Apndice 4: Escala de Glasgow de coma 33
Apndice 5: Suporte cardiaco avanzado 34
Apndice 6: Manejo del politraumatizado 35
Apndice 7: Plan de trabajo del equipo de trauma 37

Introduccin

El enfermo politraumatizado es comn a todos los pases. Muchos de los pases en vas
de desarrollo tienen una incidencia ms elevada de accidentes de trfico e industriales en
enfermos ms jvenes. La mortalidad y morbilidad asociadas con tales traumatismos
puede reducirse mediante una intervencin mdica ms temprana y eficaz.

Este curso de cuidado del politraumatizado esta pensado para aportar el conocimiento
bsico y las tcnicas esenciales para identificar y tratar a aquellos enfermos que
necesitan una valoracin rpida, reanimacin y tratamiento de sus lesiones. Este curso
hace especial hincapi en la necesidad de un diagnstico temprano y tratamiento
inmediato de aquellas lesiones potencialmente mortales.

Esta diseado basado en conferencias y en sesiones prcticas de tratamiento del
politraumatizado. Constituye la estructura bsica sobre la cual, tanto mdicos como
profesionales sanitarios, pueden construir el aprendizaje de tcnicas de manejo del
politraumatizado con un nivel mnimo de equipamiento y sin grandes despliegues
tcnicos.

Tenemos a nuestra disposicin varios cursos muy bien organizados y establecidos a lo
largo de los aos, incluyendo el curso ATLS del Colegio Americano de Cirujanos, o el
curso EMST de Australia. Tanto uno como otro estn dirigidos a mdicos que trabajan en
hospitales equipados de oxgeno, sistemas de comunicacin y transporte, y cubren un
temario amplio de posibilidades. Este curso no es un substituto de ninguno de los
anteriores, sino que usa los mismos principios bsicos para el manejo del enfermo con un
nivel mnimo de recursos.

Objetivos

Al acabar este curso, el candidato debera:

1. Comprender las prioridades en el manejo del enfermo politraumatizado

2. Ser capaz de valorar de manera rpida y precisa las necesidades de tal enfermo

3. Ser capaz de reanimar y estabilizar a este grupo de enfermos

4. Ser capaz de organizar un equipo de profesionales en su propio hospital
Visin global

La mayor parte de los pases padecen una epidemia de traumatizados, pero el incremento
ms espectacular se ha producido en los pases en vas de desarrollo. La construccin de
nuevas carreteras y el aumento en el nmero de vehculos se han seguido de un aumento
en el nmero lesionados y de muertos, y muchos de los centros sanitarios aislados se han
visto sobrepasados por el nmero de vctimas despus de accidentes de autobuses y
otros desastres. Las quemaduras severas son muy frecuentes, tanto en reas rurales
como urbanas.

Hay una serie de diferencias muy importantes entre los pases desarrollados y los en va
de desarrollo que hacen de este curso uno de inters particular para estos ltimos. Entre
ellas se incluyen:
- las grandes distancias a travs de las cuales se deben trasladar las vctimas
para que puedan ser tratadas.
- el tiempo que se tarda en tratar a tales enfermos.
- la falta de equipos y de material.
- la falta personal sanitario especializado para manejar y reparar tales equipos.

PREVENCION es, sin duda, la manera ms barata y eficaz de tratamiento del
politraumatizado. Depende, lgicamente de factores locales, tales como:
- cultura.
- personal.
- poltica.
- presupuesto sanitario.
- educacin.

El equipo de atencin del politraumatizado debera hacer todos los esfuerzos posibles
para incluir todos los factores que acabamos de sealar en la prevencin de los
accidentes. Muchos de estos factores estn muy lejos de las intenciones de este manual,
pero durante el curso de debe emplear cierto tiempo para discutir y analizar las
circunstancias locales, as como las posibilidades de prevencin de accidentes dentro de
cada comunidad.

ABCDE del politraumatizado

El tratamiento del lesionado con lesiones mltiples requiere la identificacin y tratamiento
prioritario de ciertas lesiones, y el objetivo inicial es sealar en la primera valoracin del
enfermo aquellas lesiones que amenazan la vida del enfermo. Esta primera valoracin,
siempre que se lleve a cabo de manera reglada, debe identificar tales lesiones, como por
ejemplo:
- obstruccin de la va area.
- traumatismos torcicos con dificultad respiratoria.
- hemorragia interna o externa severa.
- traumatismos abdominales.

Si hay ms de una vctima, deben ser tratadas de acuerdo con el orden de prioridad (
Triage ). Esto depende, lgicamente, de la experiencia y de las posibilidades locales. (
Esto se discutir en una de las sesiones prcticas ).

La valoracin ABCDE ( del ingls Airway, Breathing, Circulation, Disability, Exposure ) en
castellano, va Area, Ventilacin, Circulacin, Discapacidad, Exposicin, es la
estructura bsica de este curso. Esta primera valoracin debe llevarse a cabo en no ms
de 2 5 minutos. El tratamiento de aquellas lesiones que se consideran que amenazan la
vida del enfermo debe realizarse de manera simultnea al diagnstico de las mismas.
Entre ellas se incluyen:

Va Area

Valoracin inicial. El enfermo, puede hablar y respirar sin problemas?. Si esta obstruido,
los pasos a seguir son:
- Abra la boca, avance la mandbula ( la lengua esta insertada all ).
- Aspire secreciones ( si tiene el equipo necesario ).
- Inserte un tubo de Guedel o un tubo nasofarngeo.
- Intubacin.
Todas estas maniobras deben hacerse con un segundo miembro del equipo manteniendo
el cuello en posicin neutra e inmvil.

Respiracin

La respiracin del enfermo se valora junto con la va area. Si no es la adecuada, los
pasos a seguir son:
- Liberacin y drenaje de un neumotrax/hemotrax
- Cierre de la lesin si es un trax abierto.
- Respiracin asistida.

Administre oxgeno, si dispone de l.

El ABC se debe valorar continuamente si el enfermo no se mantiene estable
Circulacin

Valore el sistema circulatorio del enfermo al tiempo que administra oxgeno, mantiene la
va area permeable y ventila adecuadamente al enfermo. Si no es adecuado, debe
considerar:
- Tratamiento de la hemorragia externa.
- Instaure dos vas endovenosas de gran calibre ( 14 16 G si es posible ).
- Administre lquidos endovenosos ( si los tiene ).

Discapacidad

Realice una valoracin neurolgica inicial rpida ( observe si el enfermo esta despierto,
responde a estmulos o esta inconsciente ). No hay tiempo para hacer una valoracin
completa segn la escala de Glasgow. Por lo tanto, observe si
- El enfermo esta alerta A
- Responde a estmulos verbales V
- Responde a estmulos dolorosos D
- Esta inconsciente I
Este sistema es suficiente y claro en esta fase del tratamiento.

Exposicin

Desnude al enfermo y busque las lesiones que presenta. Si sospecha que el enfermo
puede tener lesionado sus vrtebras tanto cervicales como toraco-lumbares, es
importante que mantenga una inmovilizacin adecuada de tales estructuras. Este
apartado se discutir con ms detalle en una de las sesiones prcticas.

NOTAS

Manejo de la va area

La prioridad inicial es el mantenimiento o la apertura de la va area

- Hable con el enfermo.

Un enfermo que habla esta claro que es capaz de mantener su propia va area. El
enfermo inconsciente puede necesitar una va area artificial y respiracin asistida. Las
vrtebras cervicales deben protegerse durante la intubacin, siempre que se sospeche
traumatismo craneal, cervical o torcico. La obstruccin de la va area se debe en la
mayora de las ocasiones a la posicin de la lengua en el enfermo inconsciente.

- Administre oxgeno, si dispone de l, mediante una mascarilla o una
bolsa de reanimacin autoinflable.

- Valore la va area

Se incluyen entre los signos de obstruccin de la va area los siguientes:
- Ronquidos o grgaras.
- Estridores o ruidos respiratorios anormales.
- Agitacin ( producida por la hipoxia ).
- Empleo de los msculos accesorios de la respiracin.
- Cianosis.
Piense en la presencia de cuerpos extraos. Las tcnicas que se deben emplear para
mantener la va area del enfermo patente se sealan en el Apndice 1, y se revisarn
durante las sesiones prcticas. La sedacin endovenosa del enfermo en estas situaciones
est absolutamente contraindicada.

- Considere la necesidad de tratamiento definitivo de la va area

Como modelo de indicacin para el tratamiento definitivo de la va area, incluimos las
siguientes:
- Obstruccin mantenida de la va area
- Lesin penetrante en el cuello, que aumenta de tamao.
- Apnea.
- Hipoxia.
- Traumatismo craneal severo.
- Traumatismo torcico.
- Traumatismo maxilofacial.

La obstruccin de la va area necesita tratamiento inmediato
Tratamiento respiratorio ( ventilacin )

La segunda prioridad en el mantenimiento de una ventilacin adecuada

La valoracin de la respiracin, incluyendo la frecuencia respiratoria,(
observacin ) es esencial. Presenta su enfermo alguno de los
siguientes signos?
- Cianosis.
- Lesin penetrante en el trax.
- Fragmento inestable.
- Heridas abiertas con atrapamiento de aire.
- Uso de los msculos accesorios de la respiracin.

Explore al enfermo ( palpacin ), buscando:
- Desviacin de la trquea.
- Fracturas costales.
- Enfisema subcutneo.
- El diagnstico de neumotrax/hemotrax se puede hacer mediante percusin.

Auscultacin, buscando:
- Neumotrax ( ruidos respiratorios disminuidos en el lado afectado ).
- Deteccin de ruidos respiratorios anormales.

Reanimacin
Este tema se cubre durante la charla y las sesiones prcticas: ver apndice 5
- la sangre y el aire presentes en la cavidad pleural se pueden drenar mediante
un tubo de drenaje con carcter urgente y antes de que se haga una placa de trax, si es
que existe distress respiratorio.
- Si la intubacin est indicada, pero la intubacin es difcil o imposible, el
manejo debe hacerse mediante criotiroidotoma. Vase apndice 1.

Notas
- Administre oxgeno al enfermo, si lo tiene disponible, hasta que se estabilice
completamente.
- Si se sospecha la presencia de un neumotrax a tensin, el tratamiento debe
ser inmediato mediante la colocacin de una cnula endovenosa en el segundo
espacio intercostal, lnea medioclavicular, para descomprimir la cavidad y ganar tiempo
para colocar un tubo de drenaje intercostal
- Si no se puede intubar al enfermo despus de uno o dos intentos, la
realizacin de una cricotiroidotoma debe ser considerada como prioridad. Esta
intervencin se realizar teniendo en cuenta la experiencia del personal sanitario
presente, as como del equipo necesario para realizarla y tratar las complicaciones, y en
algunos hospitales no va a ser posible realizarla.

No insista en tratar de intubar al enfermo, sin ventilar sus pulmones.

Tratamiento circulatorio

La tercera de las prioridades es la obtencin de una circulacin
adecuada.

Definimos Shock como la perfusin tisular y el aporte de oxgeno inadecuados. En el
enfermo politraumatizado se debe, en la mayora de los casos, a la hipovolemia.

El diagnstico de shock se hace basndose en hallazgos clnicos: hipotensin,
taquicardia, taquipnea, as como hipotermia, palidez, extremidades fras, retorno venoso
disminuido, y escasa produccin de orina. Ver apndice 3.

Hay diversos tipos de shock:

Hemorrgico ( hipovolmico ): Producido por la prdida aguda de lquidos o sangre. La
cantidad de sangre que se pierde despus de un traumatismo abierto es muy difcil de
cuantificar, y en el caso de traumatismos cerrados se infravalora siempre. Recuerde:
- Las cavidades peritoneal y plvica pueden alojar grandes volmenes de
sangre.
- Las fracturas de fmur pueden producir prdidas de sangre de hasta 2 litros.
- Las fracturas pelvianas pueden seguirse de prdidas de ms de 2 litros de
sangre.

Shock cardiognico: Producido por el funcionamiento inadecuado del corazn. Este puede
ser debido a:
- Contusin miocrdica.
- Taponamiento cardaco.
- Neumotrax a tensin ( al bloquear el retorno venoso al corazn ).
- Herida cardiaca penetrante.
- Infarto de miocardio.

Debemos valorar la presin venosa yugular y obtener un trazado de ECG, si hay uno
disponible.

Shock neurognico: Debido a la prdida de tono simptico, caracterstico de los
traumatismos espinales, con la presentacin clsica de hipotensin sin taquicardia
asociada o vasoconstriccin cutnea.

Shock sptico: Infrecuente en los estados iniciales del politraumatizado, pero una causa
muy frecuente de muerte diferida ( mediante fracaso multiorgnico ) en las semanas que
siguen al accidente. Se observa ms frecuente en aquellos casos de traumatismo
abdominal y quemados.

La hipovolemia es una emergencia que amenaza la supervivencia del
enfermo y debe ser diagnosticada y tratada de manera agresiva.
Mtodos de reanimacin circulatoria (Apndice 5)

El objetivo es recuperar el aporte de oxgeno a los tejidos.

Como lo ms frecuente es la prdida de sangre, el empleo de lquidos debe ser
considerado prioritario.
- Se debe obtener un acceso vascular apropiado. Se debe intentar colocar al
menos dos cnulas endovenosas de gran calibre ( 14 - 16 G ). En algunos casos
utilizaremos acceso venoso quirrgico en venas perifricas.
- Los lquidos que administremos ( cristaloides, como el suero salino ) deben
calentarse a la temperatura corporal ( por ejemplo, sumergindolos en un cubo de agua
caliente ). Acurdese de que la hipotermia produce alteraciones en la cascada de la
coagulacin.
- Evite las soluciones que contienen glucosa.
- Tome las muestras de sangre necesarias para su anlisis en el laboratorio,
as como para cruzar sangre.

Orina

Utilice la medida horaria de produccin de orina como indicador de la reserva circulatoria.
El enfermo debe producir al menos 0.5 ml de orina por hora. Los enfermos inconscientes
pueden necesitar un catter vesical, si el estado de shock persiste.

Transfusin de sangre

La obtencin de sangre puede ser muy difcil. Recuerde la posibilidad de incompatibilidad,
el riesgo de hepatitis B, VIH, incluso entre los miembros de la familia del enfermo.

La administracin de sangre debe ser considerada cuando la inestabilidad del enfermo se
mantiene a pesar de la infusin de lquidos ( cristaloides/coloides ). Si no se dispone de
sangre cruzada o con igual grupo sanguneo, se debe emplear sangre del tipo O negativo.
La administracin de sangre debe considerarse prioritaria con niveles de hemoglobina
inferiores a 7 g/dl y si el enfermo contina sangrando.

Prioridad inicial: detenga la hemorragia

- Traumatismos en las extremidades: Los torniquetes no sirven. Es ms, los
torniquetes producen sndromes de reperfusin que agravan la lesin inicial. La tcnica
mas recomendada de vendaje compresivo es una entidad mal definida. La hemorragia
debida a lesiones penetrantes por deceleracin y amputaciones traumticas puede
controlarse mediante vendaje subfascial, ms compresin directa de la arteria proximal,
ms vendaje compresivo en todo el miembro afectado.

La prdida de sangre es la causa ms frecuente de shock en los
politraumatizados.

- Traumatismos torcicos: La causa ms frecuente de hemorragia es la lesin
de las arterias de la pared torcica. Se debe colocar inmediatamente un drenaje torcico,
adems de aspiracin intermitente, junto con la administracin de analgesia ( la ketamina
endovenosa es la droga de eleccin ), para obtener la reexpansin del pulmn y la
interrupcin de la hemorragia.
- Traumatismos abdominales: Cuando la presin sistlica no puede mantenerse
entre 80-90 mm mediante la administracin de lquidos, se debe realizar lo antes
posible una laparotoma para controlar el dao. El nico objetivo de este tipo de
laparotoma es tratar la hemorragia por medio de gasas colocadas en los puntos
hemorrgicos del abdomen, y la pared se cierra con pinzas de tejido antes de que
pasen 30 minutos de iniciada la ciruga. La laparotoma no se considera ciruga, sino
un procedimiento de reanimacin que debe realizarse bajo anestesia con ketamina
por cualquier mdico o enfermero que trabaje en un centro aislado. Aquella
persona que vaya a realizar tal operacin debe verla antes, pero si se hace de manera
apropiada, puede salvar la vida del enfermo.

Prioridad secundaria: reposicin de volumen, mantenimiento de la
temperatura corporal y analgesia con ketamina.

- El volumen que se reponga, debe ser calentado: La cascada de la
coagulacin funciona en la mejores condiciones a 38.5C, y la hemostasia es difcil con
temperaturas inferiores a 35C. El diagnstico de hipotermia es muy frecuente en aquellos
casos de reanimacin del politraumatizado que se realizan al aire libre, incluso en climas
tropicales. Es muy fcil reducir la temperatura de los enfermos, pero es
extraordinariamente difcil volver a calentarlos, por lo que la prevencin de la hipotermia
es de capital importancia en estas situaciones. Los lquidos administrados tanto por boca
como intravenosos deben tener una temperatura entre 40-42C. El empleo de
lquidos mantenidos a temperatura ambiente significa enfriar al enfermo.
- Reanimacin hipotensiva: En aquellos casos en los que no se puede controlar
la hemorragia, o se hace de manera provisional, la cantidad de lquidos administrados
debe limitarse para obtener una presin arterial sistlica entre 80-90 mm durante la
evacuacin del enfermo.
- Soluciones electrolticas, si; soluciones coloideas, no. Revisiones cuidadosas
realizadas recientemente sobre los estudios clnicos controlados han
demostrado unos efectos discretamente peores en los casos en los que se trat la prdida
hemtica con coloides en lugar de cristaloides.
- La reanimacin con lquidos por va oral es segura y eficaz en aquellos
enfermos con reflejo de deglucin intacto y sin traumatismo abdominal. Los lquidos
administrados deben tener un contenido bajo en azcar y sales. Los lquidos
hiperosmolares pueden tener efectos perjudiciales sobre la mucosa intestinal. Las
papillas de cereales basadas en alimentos locales, estn recomendadas.
- Eleccin del analgsico: Sus efectos inotrpicos positivos, y el hecho de que
no afecta al reflejo de deglucin, hace que recomendemos el empleo de ketamina
endovenosa en dosis 0.2 mg/kg durante el traslado y evacuacin de todos los
traumatismos severos.

Piense en su propia seguridad; un trabajador de la salud lesionado se
convierte en enfermo.

Segunda revisin del paciente

La segunda revisin slo se lleva a cabo cuando ABC han sido estabilizados.

Si se produce un empeoramiento durante esta fase, sta debe ser interrumpida y se debe
realizar una nueva valoracin inicial. Se deben documentar todos los tratamientos
realizados sobre el enfermo. Este aspecto del tratamiento se discute ms adelante en el
Frum.

Se realiza entonces una exploracin de la cabeza a los pies, anotando especialmente:

Exploracin de la cabeza:
- Anomalas del cuero cabelludo y de los ojos.
- Anomalas del odo externo y del tmpano.
- Lesiones de los tejidos blandos periorbitarios.

Exploracin del cuello:
- Heridas penetrantes.
- Enfisema subcutneo.
- Desviacin traqueal.
- Aspecto de las venas del cuello.

Exploracin neurolgica:
- Funcin del sistema nervioso central, mediante la escala de Glasgow de coma
( vase Apndice 4 )
- Actividad motora espinal.
- Sensacin y reflejos.

Exploracin torcica
- Clavculas y todas las costillas.
- Auscultacin cardiaca y respiratoria.
- Monitorizacin del ECG ( si hay uno disponible )

Los enfermos con traumatismo craneal se deben considerar con traumatismo
cervical hasta que se demuestre lo contrario.

Exploracin abdominal
- Herida penetrante que requiere exploracin quirrgica.
- Traumatismo cerrado - Introduzca una sonda nasogstrica ( siempre que no
haya traumatismo facial )
- Exploracin rectal
- Introduzca sonda vesical ( observe si hay sangre en el meato urinario antes
de su colocacin )

Pelvis y extremidades
- Fracturas
- Pulsos perifricos
- Cortes, hematomas, y otras lesiones menores.

Exploracin radiolgica ( si est disponible y cuando est indicado )
- Radiografa de trax y de vrtebras cervicales ( es importante que se vean las
7 vrtebras cervicales )
- Radiografa de la pelvis y de los huesos largos.
- Radiografas del crneo: pueden ser tiles en presencia de traumatismo
craneal sin dficit neurolgico focal, para diagnosticar la presencia de fracturas.
- Solicite otras radiografas de manera selectiva. Las radiografas de trax y de
pelvis se necesitan durante la primera valoracin del enfermo.

NOTAS...
Traumatismo torcico

Aproximadamente un cuarto de las muertes que se producen en el politraumatizado se
pueden atribuir a traumatismo torcico. Las muertes que se producen inmediatamente
despus del accidente se producen por dao directo sobre el corazn y los grandes
vasos. Las que se producen en el periodo posterior se producen por lesin sobre la va
area, taponamiento cardaco o aspiracin.

La mayor parte de los enfermos con traumatismos torcicos se pueden tratar con medidas
conservativas, sin necesidad de ciruga.

El distress respiratorio puede estar causado por:
- Fracturas costales/fragmento inestable.
- Neumotrax.
- Neumotrax a tensin.
- Contusin pulmonar.
- Neumotrax abierto.
- Aspiracin.

El shock hemorrgico puede ser debido a:
- Hemotrax
- Hemomediastino

Fracturas costales: Las fracturas costales pueden producirse por dao directo, y daar las
estructuras anatmicas que protegen, contusin pulmonar o rotura alveolar. En el
anciano, las costillas pueden fracturarse tras traumatismos mnimos. Las costillas
recuperan su estabilidad aproximadamente entre 10 15 das despus. Se puede
observar callo de fractura despus de aproximadamente 6 semanas.

Fragmento inestable: El fragmento inestable se mueve independientemente del resto del
trax y en direccin contraria durante los movimientos de inspiracin-espiracin. Se suele
seguir de distress respiratorio severo.

Neumotrax a tensin: Se produce cuando una cierta cantidad de aire entra en la cavidad
pleural pero no puede salir. La consecuencia inmediata es un incremento de la presin
intratorcica en el lado afectado con desplazamiento de las estructuras del mediastino. El
enfermo presentar entonces disnea e hipoxia. La descompresin inmediata mediante
una cnula es obligatoria, para seguirse posteriormente con la introduccin de un drenaje
intratorcico. La trquea puede estar desviada, pero es un signo tardo, al ser desplazada
por el aire a presin dentro del trax.

El tamao de las lesiones no se puede juzgar por el aspecto de la lesin
cutnea.

Hemotrax: Ms frecuente en heridas torcicas penetrantes que en las no penetrantes. Si
la hemorragia es masiva, el enfermo desarrollar shock hipovolmico, as como distrs
respiratorio por compresin del pulmn ipsilateral.

El tratamiento ptimo es la colocacin de un drenaje intratorcico.
- Un hemotrax de 500-1500 ml que deja de sangrar despus del drenaje,
puede tratarse de manera conservadora.
- Un hemotrax de 1500-2000 ml o que contina sangrando despus del
drenaje entre 200- 300 ml por hora, debe ser explorado quirrgicamente, normalmente
mediante toracotoma.

Contusin pulmonar: Es relativamente comn despus de traumatismo torcico.
Potencialmente es una lesin que puede acabar con la vida del enfermo. La aparicin de
los sntomas es lenta y progresiva durante las primeras 24 horas despus del accidente.
Se produce ms frecuentemente despus de accidentes por desacelaracin, cadas
desde alturas y por arma de fuego. Son posibles los siguientes signos y sntomas:
- Disnea (dificultad respiratoria )
- Hipoxemia.
- Taquicardia.
- Ruidos respiratorios disminuidos o ausentes.
- Fracturas costales.
- Cianosis.

Heridas torcicas abiertas o aspiradoras: En estos casos, en el lado afectado, el pulmn
queda expuesto a la presin atmosfrica, producindose colapso respiratorio en el lado
afecto y desplazamiento del mediastino hacia el lado contralateral. Debe ser tratado de
manera inmediata. El lado afecto puede sellarse con una bolsa de plstico, para
interrumpir la aspiracin de aire en el lado afecto, y debe mantenerse hasta la llegada al
hospital. En aquellos enfermos seriamente afectados el tratamiento puede necesitar de
intubacin orotraqueal, drenajes torcicos y ventilacin asistida intermitente.

Las lesiones que se describen a continuacin se pueden producir tambin despus de
accidentes, pero tienen asociada una elevada mortalidad incluso en centros de referencia.
Se mencionan por motivos puramente educativos.

Contusin miocrdica: Asociada con traumatismos torcicos con lesiones costales o
fracturas esternales. El diagnstico se apoya en los cambios en el ECG, as como en las
cifras altas de encimas cardacas en el anlisis bioqumico, si es que alguna de estas
medidas diagnsticas se halla disponible. La contusin cardiaca asemeja al infarto de
miocardio. Los enfermos deben ser mantenidos en observacin, y monitorizacin del
ECG, si se encuentra disponible. Este tipo de lesin es ms comn de lo que se pueda
pensar y puede ser la causa de muerte sbita, incluso tiempo despus del accidente.

Cuidado con contusin pulmonar y el deterioro tardo de la frecuencia
respiratoria.
Taponamiento cardaco: Los traumatismos cardacos penetrantes son la causa ms
frecuente de muerte en reas urbanas. Es raro que se produzca un taponamiento
cardaco tras un traumatismo cerrado. Se debe realizar una pericardiocentesis urgente si
se sospecha este diagnstico. Valore los siguientes signos en el enfermo:
- Shock.
- Venas del cuello distendidas.
- Extremidades fras sin neumotrax.
- Ruidos cardacos apagados.

La pericardiocentesis es el tratamiento de eleccin y se discutir en las sesiones
prcticas.

Lesin sobre los grandes vasos: La lesin sobre las venas y arterias pulmonares es con
frecuencia fatal, y una de las mayores causas de muerte in-situ.

Rotura traqueal o de un bronquio principal: Son ambas lesiones muy importantes con una
mortalidad total estimada del 50 %. La mayor parte de las roturas bronquiales ( un 80 % )
se producen a 2.5 centmetros de la carina. Los signos mas frecuentes de traumatismos
traqueobronquiales son:
- Hemoptisis.
- Disnea.
- Enfisema subcutneo y en el mediastino.
- Ocasionalmente se acompaa de cianosis.

Traumatismo esofgico: En enfermos con traumatismo cerrado es muy raro. Ms
frecuentemente se produce lesin esofgica por traumatismo penetrante. Este cuadro es
mortal si no se reconoce a tiempo y no se instaura tratamiento inmediato, por la incidencia
de mediastinitis. Los enfermos se quejan habitualmente de un dolor fuerte de
presentacin aguda en el epigastrio y pecho, que se irradia hacia la espalda. Se puede
acompaar de disnea y cianosis, pero estos suelen ser signos tardos.

Traumatismos diafragmticos: Se producen ms habitualmente despus de traumatismos
cerrados, y el aumento en su frecuencia va paralelo al incremento en el nmero de
accidentes de trfico. El diagnstico es difcil de hacer. Se debe sospechar lesin
diafragmtica en presencia de un traumatismo torcico abierto siempre que:
- Se produzca por debajo del 4 espacio intercostal anterior.
- Por debajo del 6 espacio intercostal en lnea axilar media.
- Por debajo del 8 espacio intercostal posterior.
- Cuando se produzca en el lado izquierdo.

Rotura de la aorta torcica: Se presenta en enfermos que hayan sufrido accidentes por
deceleracin, como accidentes de trfico a velocidades elevadas, o cadas desde altura.
Tienen una mortalidad muy elevada, teniendo en cuenta que el gasto cardaco es de 5
litros/min y que el volumen sanguneo total es de 5 litros.
Recuerde la posibilidad de taponamiento cardaco en presencia de un
traumatismo torcico penetrante.

Traumatismo abdominal

El abdomen se ve afectado frecuente en el politraumatizado. En caso de herida
penetrante, es el hgado el rgano afectado. En traumatismo cerrado, es el bazo el que se
afecta normalmente.

La valoracin del enfermo con traumatismo abdominal debe incluir el mantenimiento y
tratamiento de la va area ( A ), de la ventilacin ( B ), del sistema circulatorio ( C ), de la
discapacidad ( D ) y del defecto neurolgico, as como de una exploracin ( E ) por
sistemas detallada.

Todo enfermo politraumatizado debe ser tratado como portador de un traumatismo
abdominal hasta que se demuestre lo contrario. Un traumatismo abdominal que no se
diagnostica sigue siendo una causa comn de muerte prevenible despus de un
politraumatismo.

Bsicamente hay dos tipos de traumatismo abdominal:
- Traumatismo penetrante, donde la valoracin quirrgica es importante, por
ejemplo:
- Disparo de arma de fuego.
- lesin por arma blanca.
- Herida contusa:
- Compresin.
- Aplastamiento.
- lesin por cinturn de seguridad.
- Lesiones por aceleracin/deceleracin bruscas.

Aproximadamente un 20% de los enfermos con hemoperitoneo agudo ( coleccin de
sangre en la cavidad peritoneal ), no presentan signos de irritacin peritoneal durante la
primera exploracin y debemos hacer hincapi en la sospecha clnica de traumatismo
abdominal para valorar repetidamente a tales enfermos.

Los traumatismos cerrados son muy difciles de evaluar, especialmente en el enfermo
inconsciente. Estos enfermos pueden necesitar un lavado peritoneal ( se discute en una
sesin practica ). Una laparotoma exploradora puede ser el mejor instrumento
diagnstico si debemos excluir lesiones abdominales.

La exploracin abdominal debe incluir una exploracin rectal detallada, para determinar:
- Tono del esfnter.
- Integridad de la pared.
- Presencia de sangre.
- Posicin de la prstata

Recuerde que debe determinar la presencia de sangre en el meato urinario.

La cateterizacin vesical debe realizarse con cuidado en el enfermo con
traumatismo pelviano.
Toda mujer debe ser tratada como si estuviera embarazada hasta que se demuestre lo
contrario. El feto puede salvarse y la mejor manera de conseguirlo es reanimando a la
madre. Sin embargo, una embarazada a trmino con frecuencia slo puede ser
reanimada adecuadamente despus del nacimiento del nio. Esta difcil situacin debe
ser valorada in situ.

El lavado peritoneal diagnstico ( LPD ) puede ser de utilidad para detectar la presencia
de sangre o lquido peritoneal libre despus de un traumatismo abdominal. Los resultados
del mismo son altamente sugestivos, pero su valor como prueba diagnstica se ha
sobrevalorado. Si hay alguna duda, la realizacin de una laparotoma es la prueba
indicada.

Entre las indicaciones para realizar un lavado peritoneal incluimos:
- Dolor abdominal de etiologa no filiada.
- Traumatismo en la parte inferior del cuerpo.
- Hipotensin, o prdida de hematocrito sin explicacin obvia.
- Cualquier enfermo con traumatismo abdominal y que tiene una alteracin del
sensorio. (Drogas, alcohol, dao cerebral )
- Traumatismo abdominal asociado con traumatismo espinal.
- Fracturas plvicas.

Entre las contraindicaciones relativas para un LPD encontramos:
- Embarazo.
- Ciruga abdominal previa.
- Tcnico no experto
- Si el resultado de la prueba no va a cambiar el manejo del enfermo.

Otras reas de inters en traumatismo abdominal:

Las fracturas de la pelvis se suelen asociar a hemorragias masivas y dao urolgico.
- La exploracin rectal es esencial para confirmar la posicin de la prstata, as
como la presencia de sangre en heces o de lesin perforante de recto.
- Debe obtenerse una imagen radiolgica de la pelvis si el diagnstico clnico es
difcil.

El tratamiento de las fracturas de la pelvis debe incluir:
- Reanimacin (ABC)
- Transfusin.
- Inmovilizacin y valoracin quirrgica.
- Analgesia.

Las fracturas de la pelvis producen a menudo prdidas hemticas masivas

Trauma craneoenceflico

El retraso en la valoracin inicial de los enfermos con traumatismo craneoenceflico
puede tener consecuencias devastadoras en trminos de pronstico y supervivencia del
enfermo. La presencia de hipoxia e hipotensin en tales enfermos duplica su mortalidad.

Los siguientes cuadros clnicos son potencialmente mortales pero difciles de tratar en un
hospital de distrito. Es importante tratar solamente aquello que podemos manejar de
acuerdo con nuestros conocimientos y recursos, y valorar a los enfermos de manera
adecuada.

Debemos reconocer y tratar inmediatamente los siguientes cuadros clnicos:

- Hematoma extradural agudo, que se presenta clsicamente con los
signos de:
- Prdida de conocimiento despus de una fase lcida, con deterioro rpido.
- Hemorragia debida a lesin sobre la arteria menngea media, con elevacin
rpida de la presin intracraneal
- Presencia de hemiplejia en el lado contrario del lado afecto, con pupila
midritica en el mismo lado.
- Hematoma subdural agudo. Diagnosticado por la presencia de sangre
en el espacio subdural, con contusin en el parnquima cerebral subyacente. Se produce
por rasgado de alguna de las venas entre la corteza cerebral y la dura.

El tratamiento de estos dos cuadros clnicos es quirrgico, y deben realizarse todos los
esfuerzos necesarios para hacer orificios de descompresin en el crneo.

Los que se siguen son cuadros clnicos que requieren tratamiento mdico conservador, ya
que la ciruga no mejora el pronstico.
- Fracturas de la base del crneo: La presencia de hematomas en los
prpados o hematomas en antifaz, o sobre la apfisis mastoides ( signo de Battle ), o la
prdida de lquido cefalorraqudeo (LCR), son signos clnicos de esta patologa.
- Contusin cerebral: Presente con alteracin temporal del conocimiento
- Fractura craneal deprimida: La impactacin de un fragmento de crneo
puede resultar en dao de la dura o del propio parnquima cerebral.
- Hematoma intracerebral: Puede producirse por dao agudo o por dao
progresivo secundario a una contusin.

Los cambios en la conciencia del enfermo son la forma de presentacin del
traumatismo craneal.
Los errores ms comunes en la valoracin y reanimacin del enfermo con traumatismo
craneal son:
- Error en la reanimacin ABC y manejo iniciales.
- Falta de perspectiva, sin mirar ms all del traumatismo craneal obvio.
- Dificultad en la valoracin del estado neurolgico de base.
- Falta de continuidad diagnstica, sin observar el deterioro del enfermo.

Manejo del traumatismo craneoenceflico.

Deben protegerse la va area, la respiracin y el estado circulatorio del enfermo ( si es
posible, inmovilizando al mismo tiempo la columna cervical). Deben monitorizarse distintos
parmetros neurolgicos del enfermo para tener continuidad en el seguimiento del mismo,
y estos deben ser registrados frecuentemente. Es de gran utilidad el conocimiento y
empleo de la escala de Glasgow de coma; vase Apndice 4.

Es importante recordar:
- El traumatismo craneal es calificado de severo cuando el grado de Glasgow
es menor o igual que 8.
- Es calificado como moderado cuando toma un valor entre 9 y 12.
- Es calificado como leve entre 13 y 15.

El deterioro en el cuadro del enfermo puede producirse por sangrado.
- Pupilas asimtricas y no reactivas pueden ser indicadoras de elevacin de la
presin intracraneal.
- El traumatismo craneal o enceflico no es nunca la causa de la hipotensin
del enfermo.
- El uso de sedantes debe ser evitado, ya que no solo interfiere con la
valoracin neurolgica del enfermo, sino que puede producir hipercarbia ( debido a
depresin respiratoria y retencin de CO2 )
- El reflejo de Cushing es una respuesta especfica a una elevacin terminal de
la presin intracraneal. Sus signos son:
- Bradicardia.
- Hipertensin.
- Bradipnea.

El tratamiento mdico esencial de los traumatismos craneales severos debe incluir:
- Intubacin e hiperventilacin, para obtener una hipocapnia moderada (
PaCO2 entre 4.5 y 5kPa ). Esto ayudar a reducir tanto el volumen intracraneal como la
presin intracraneal de manera temporal.
- Sedacin ms/menos parlisis muscular.
- Lquidos de mantenimiento en cantidad moderada para mantener una diuresis
adecuada, i.e. Sin sobretrasfundir al enfermo.
- Coloque al enfermo con la cabeza levantada, aproximadamente con un
ngulo de 20.
- Evite la hipertermia.

Nunca debe asumirse que la afectacin del nivel de conciencia del enfermo
se debe al alcohol

Traumatismo espinal
La incidencia de lesin neurolgica en un politraumatizado es ms alta de lo que
generalmente se piensa. Entre los ms frecuentes se encuentran lesiones en los nervios
de los dedos, sobre el plexo axilar y traumatismos espinales.

La principal prioridad es realizar una valoracin inicial con especial atencin al ABCDE:
- A.- Mantenimiento de la va area patente con atencin especial si se
sospecha una lesin de la columna cervical.
- B.- Control o soporte respiratorio.
- C.- Control circulatorio con monitorizacin de la presin sangunea.
- D.- Observacin del defecto neurolgico y nivel de conciencia.
- E.- Exposicin del enfermo para la identificacin de lesiones cutneas o dao
en las extremidades.

La exploracin del enfermo en el que se sospecha una lesin cervical debe llevarse a
cabo con l en la posicin neutra, esto es, sin que la columna cervical est en flexin,
extensin o rotacin, y sin realizar ningn movimiento de la columna cervical. El enfermo
debe:
- Ser movido como una estructura rgida ( log roll), como se explica en una de
las sesiones prcticas.
- Inmovilizado adecuadamente ( alineado con el resto del cuerpo, con el cuello
sujeto mediante un collarn cervical, y la cabeza fija mediante sacos de arena a
ambos lados ).
- Trasladado en esa posicin neutra.

Cuando se sospecha una lesin vertebral, debe buscarse:
- Dolor a la palpacin.
- Deformidad, as como salto en la lnea sea de la columna.
- Edema o hinchazn o hematoma sobre el rea.

Dentro del cuadro clnico que puede indicar la presencia de lesin cervical se incluyen:
- Dificultad respiratoria ( respiracin diafragmtica - valore la presencia de
respiracin paradjica )
- Parlisis flccida, con ausencia de reflejos (compruebe la presencia/ausencia
de reflejo del esfnter anal ).
- Hipotensin y bradicardia ( sin hipovolemia ).

Radiologa de la columna cervical: J unto con la exploracin radiolgica inicial, todos los
enfermos con sospecha clnica de traumatismo cervical deben recibir una proyeccin AP y
otra lateral de la columna cervical, que debe incluir la articulacin atlanto-axilar. Deben
verse todas las vrtebras cervicales en ambas proyecciones.
Atencin: Nunca se debe trasladar a un enfermo con sospecha de dao de la
regin cervical en la posicin de sentado o acostado sobre el vientre.
Asegrese siempre de que la columna cervical es estable antes de
movilizarlo.
Valoracin Neurolgica

Debe determinarse el nivel de la lesin. Si el enfermo esta consciente, se le debe
interrogar sobre la sensacin, y debe ser capaz de realizar movimientos limitados para
determinar el grado de alteracin motora, tanto en las extremidades superiores como
inferiores.

A continuacin se describen signos claves para la determinacin del nivel de la lesin:

Respuesta motora

Diafragma intacto C3, C4, C5
Elevar los hombros C4
Bceps ( flexin de codo ) C5
Extensin de la mueca C6
Extensin del codo C7
Flexin de la mueca C7
Abduccin de los dedos C8
Respiracin profunda T1
Flexin de la cadera L2
Extensin de la rodilla L3
Flexin dorsal del pie L5
Flexin plantar del pie S1
Diafragma intacto C3, C4, C5

Respuesta sensitiva

Cara anterior del muslo L2
Cara anterior de la rodilla L3
Cara antero-lateral del tobillo L4
Dorso del primer y segundo dedos L5
Cara lateral del pie S1
Cara posterior de la pierna S2
Perin S2-S5

NB Si no hay sensacin o actividad motora ninguna con una lesin espinal completa, las
posibilidades de recuperacin son mnimas.

La prdida de la funcin del sistema nervioso autnomo asociada a la lesin
espinal puede ocurrir lentamente, pero se recupera siempre lentamente.

Traumatismo de las extremidades

La exploracin debe incluir:
- Color y temperatura cutneas.
- Valoracin de los pulsos perifricos.
- Erosiones y puntos sangrantes.
- Posicin y deformidades de los miembros.
- Movilidad activa y pasiva.
- Movimientos poco usuales y crepitantes.
- Dolor producido por las lesiones.

El tratamiento debe tener como objetivos:
- Mantener los tejidos perfundidos.
- Prevenir la infeccin y la necrosis.
- Evitar el dao neurolgico.

Aspectos especiales en el manejo de traumatismos de las extremidades

- Detenga la hemorragia mediante presin directa, mejor que mediante el uso
de torniquetes, ya que estos pueden no ser liberados por error y esto puede
provocar dao isqumico
- Manejo de fracturasabiertas. Cualquier tipo de herida en las proximidades de
una fractura debe ser tratada como producida por la misma. Su tratamiento debe incluir:
- Detencin de la hemorragia.
- Inmovilizacin y analgesia.
- El sndrome compartimental esta producido por la elevacin de la presin en
los compartimentos fasciales; este aumento de presin produce una oclusin de vasos y
compresin de los nervios perifricos en estos compartimentos. La perfusin queda as
limitada, los nervios se daan y el resultado final de tal cuadro es la presencia
de msculo isqumico o incluso necrtico, con funcin limitada
- En caso de amputacin traumtica, el fragmento amputado debe cubrirse con
gasas estriles humedecidas con suero salino y envuelto en una bolsa de plstico.
Un miembro amputado sin enfriar puede ser reimplantado dentro de las 6 horas siguientes
al accidente, y dentro de las 18-20 horas siguientes si es enfriado.

Los cuerpos extraos enterrados profundamente deben dejarse as hasta el
momento de la exploracin quirrgica de la herida.
Tratamiento de las extremidades: Fasciotomas urgentes

El problema de los sndromes compartimentales se infravalora frecuentemente:
- Dao tisular debido a hipoxia: Los sndromes compartimentales con presiones
intramusculares elevadas y colapso circulatorio local son frecuentes en
aquellos casos de traumatismo con hematomas intramusculares, lesiones por
aplastamiento, fracturas o amputaciones. La presin de perfusin, presin sistlica,
es baja, una elevacin incluso mnima de la presin intramuscular produce hipoperfusin
local. Con una temperatura corporal normal, la perfusin muscular perifrica queda
francamente disminuida con una presin arterial sistlica de 80 mm de Hg.
- El dao que se produce al reperfundir el msculo es con frecuencia muy serio:
si hay hipoxia local ( presin intramuscular elevada, hipotensin sistlica ) durante
ms de 2 horas, la reperfusin puede causar un dao vascular importante. Es por
esto que la descompresin debe llevarse a cabo tan pronto como sea posible. En
particular, los compartimentos ms afectados son los de antebrazo y los de la
pierna.

Una vez que se haya conseguido controlar la hemorragia, se recomienda la realizacin
inmediata de fasciotomas de los compartimentos del antebrazo y de la pierna, siempre
que la evacuacin a un centro de atencin mdica se demore ms de 4 horas. Las
fasciotomas pueden ser llevadas a cabo por cualquier mdico o enfermera bajo anestesia
con ketamina en los hospitales locales.

NOTAS

Casos especiales
Traumatismos peditricos

Los accidentes son una causa principal de muerte en nios de todas las edades, con una
incidencia ms elevada en varones. La supervivencia de los nios que sufren un
politraumatismo depende del tratamiento que reciben antes de llegar al hospital y de la
reanimacin temprana.

La valoracin inicial del enfermo peditrico politraumatizado es idntica a la del adulto.
Las prioridades, el mantenimiento de la va area, la funcin respiratoria y el sistema
circulatorios son las mismas, y posteriormente se debern seguir de una valoracin
neurolgica inicial, y de la exposicin del nio, con especial cuidado de no someterlo a
bajas temperaturas.

Los valores fisiolgicos normales en el enfermo peditrico se recogen en el Apndice 2.

Sin embargo hay diferencias importantes en cuanto a la reanimacin y manejo de la va
area del enfermo peditrico, como por ejemplo:
- La cabeza, la lengua son relativamente ms grandes que en el adulto, y los
nios respiran habitualmente por la nariz, por ser la va area de mayor tamao.
- El ngulo de la mandbula es ms grande, la laringe esta situada ms
cranealmente y la epiglotis tiene forma de U y es proporcionalmente ms grande.
- La regin cricoidea es la zona ms estrecha de la laringe y es la que limita el
tamao del tubo endotraqueal. Cuando se llega a la edad adulta, el cartlago ha crecido y
la parte ms estrecha de la va area son las cuerdas vocales.
- La trquea de un recin nacido a trmino tiene 4 cm de largo y puede alojar
un tubo de 2.5 a 3 cm de dimetro interno ( la trquea del adulto tienen 12 cm de largo,
por trmino medio)
- La distensin gstrica es una complicacin frecuente al reanimar a un
enfermo peditrico, y un tubo nasogstrico puede ayuda a descomprimir el estmago.

Si es necesario intubar a un enfermo, debemos evitar los tubos endotraqueales con
manguito en nios menores de 10 aos, para reducir as el riesgo de edema y ulceracin
del espacio subgltico. Por otra parte la intubacin en nios pequeos es siempre ms
fcil por la boca que por la nariz.
Enfermo peditrico en shock: ( Vase Apndice 2 )

Las mejores regiones anatmicas para palpar pulsos perifricos en el enfermo peditrico
son la regin inguinal y la cara anterior del codo. Si no podemos localizar los pulsos del
enfermo, se debe comenzar de inmediato su reanimacin.
Los principios bsicos de tratamiento del enfermo peditrico son los mismos
que en el enfermo adulto.
Los signos de shock en el enfermo peditrico incluyen:
- Taquicardia.
- Pulsos perifricos dbiles o ausentes.
- Relleno capilar prolongado >2 segundos.
- Taquipnea.
- Agitacin.
- Somnolencia.
- Reduccin del volumen urinario.

La hipotensin puede ser un signo tardo, incluso en aquellos enfermos con shock severo.

Debemos obtener acceso venoso, mediante la insercin de dos cnulas endovenosas de
largo calibre. Intente primero acceso en las venas perifricas y evite las vas venosas en
venas centrales. Dos buenos sitios para la canulacin perifrica son la vena femoral en la
regin inguinal y la vena safena en la cara interna del tobillo.

El acceso intraseo tiene pocos problemas tcnicos y es un mtodo muy eficaz para la
administracin de lquidos. Si no se dispone de una cnula intrasea, se puede utilizar
una aguja de raquianestesia. El mejor lugar para intentar el acceso intraseo es la cara
anteromedial de la tibia, por debajo de la tuberosidad tibial. El disco de crecimiento
epifisiario debe evitarse.

La reposicin de volumen tiene como objetivo la consecucin de un volumen de orina de
entre 1 y 2 ml/kg/hora en el recin nacido, y de 0.5 a 1 ml/kg/hora en el adolescente. Se
debe empezar la reposicin de volumen con un bolo inicial de 20ml por kg de peso de
suero salino isotnico. Si no se consigue el efecto deseado, se puede repetir y si an as
no se obtiene respuesta se deben inyectar 20 ml/kg de sangre cruzada o 10 ml/kg de
concentrado de hemates de grupo O negativo, si es que disponemos de ello.

La hipotermia es un gran problema en la poblacin peditrica. Pierden una cantidad
proporcionalmente mayor de temperatura por la cabeza. Todos los lquidos que reciban
debern ser calentados previamente. Debido a que tienen una relacin superficie
cutnea/volumen muy alta, la hipotermia se convierte en un problema serio. La exposicin
del nio durante la valoracin y deteccin de otras lesiones durante la primera valoracin,
debe llevarse a cabo, pero debe ser tapado nuevamente a la mayor brevedad posible.

NOTAS

El nio debe ser mantenido cubierto y con su familia, si la situacin as lo
permite.

Embarazo
Las prioridades de reanimacin son las mismas que en la enferma no embarazada.
Durante el embarazo, se producen una serie de cambios anatmicos y fisiolgicos que
son de una importancia capital en la valoracin inicial de la politraumatizada embarazada.
Cambios anatmicos
- El tamao del tero se incrementa de manera gradual y se convierte en un
rgano mucho ms vulnerable, tanto en el traumatismo cerrado como en el
traumatismo penetrante.
- A las 12 semanas de embarazo, el fondo del tero se encuentra a nivel de la
snfisis del pubis.
- A las 20 semanas, llega a nivel del ombligo.
- A las 36 llega a nivel de las apfisis xifoides del esternn.
- El feto esta protegido en los primeros meses del embarazo por un tero de
pared gruesa y grandes cantidades de lquido amnitico.
Cambios fisiolgicos
- Incremento del volumen minuto y alcalosis respiratoria.
- Aumento de la frecuencia cardiaca.
- Incremento del gasto cardaco en un 30 %.
- Reduccin de la presin arterial en un 15 %.
- Presencia de compresin artica y de vena cava inferior durante el ltimo
trimestre del embarazo, con desarrollo de hipotensin.
Aspectos especiales de la enferma embarazada politraumatizada.
- Un traumatismo cerrado puede producir:
- Estimulacin uterina y parto prematuro.
- Rotura parcial o completa del tero.
- Desprendimiento placentario parcial o total ( puede presentarse hasta 48
horas despus del traumatismo )
- Vigile la prdida hemtica despus de una fractura de la pelvis.
Cuales son las prioridades ?
- Valore a la madre de acuerdo con las prioridades ABCDE.
- Reanime a la madre en decbito lateral izquierdo para evitar la compresin
sobre aorta y vena cava.
- Exploracin vaginal mediante espculo para la deteccin de sangrado vaginal
y valoracin de la dilatacin cervical.
- Marque la altura del fondo del tero y valore el dolor en la zona, as como la
presencia y variacin del latido fetal.

La reanimacin de la madre puede salvar al feto. En algunas ocasiones en las que la vida
de la madre esta en peligro, puede ser necesario sacrificar al feto para salvar a la madre.
La compresin de aorta y vena cava debe prevenirse en la reanimacin,
usando la posicin en decbito lateral izquierdo.
Quemaduras
El enfermo quemado tiene las mismas prioridades de cualquier otro enfermo
politraumatizado.

Valoracin inicial: Va area, Respiracin ( atencin con el dao por inhalacin y el
compromiso de la va area ), Circulacin ( reposicin de volumen ), Deformidades (
sndromes compartimentales ), Exposicin ( porcentaje de rea de piel quemada ).

Es importante conocer la causa de la quemadura, esto es, fuego, agua caliente, gasolina,
keroseno, etc. Las quemaduras por electricidad son, con frecuencia, mas serias de lo que
pueden aparentar en un principio. Recuerde que la lesin muscular y de la piel puede
producir fracaso renal agudo.
Claves en el tratamiento del quemado
- Apague el fuego.
- ABCDE y determinacin de la superficie cutnea quemada (regla de 9s )
- Acceso endovenoso inmediato y reposicin de volumen.
reas de inters especfico en el quemado:

Los siguientes signos pueden ayudar a detectar y tratar de manera precoz el dao
inhalatorio del quemado:
- Quemaduras alrededor de la boca.
- Quemaduras en la cara, con vello facial quemado, incluido los nasales.
- Voz ronca, carraspera.
- Evidencia de edema de glotis.
- Quemaduras circunferenciales, de todo el espesor de la piel en el cuello o en
el trax.
La intubacin bien orotraqueal o nasotraqueal esta indicada especialmente si el enfermo
empeora rpidamente, con la voz muy ronca, dificultad para la deglucin, o aumento de la
frecuencia respiratoria con historia clnica compatible con lesin por inhalacin.
El quemado necesita al menos 2-4ml de solucin de cristaloide por kilo de peso,
multiplicado por el porcentaje de superficie cutnea quemada, durante las primeras 24
horas, para mantener un gasto cardaco adecuado y una produccin de orina apropiada.
Una vez calculado el volumen total que se debe trasfundir, este se debe repartir de la
siguiente manera:
- Un 50 % de esa cantidad debe trasfundirse durante las primeras 8 horas.
- El resto, hasta completar las primeras 24 horas, y siempre que se obtengan
de 0.5 a 1 ml/kg de orina.

Al mismo tiempo que se reanima al enfermo deberemos intentar, si es posible:
- Analgesia.
- Cateterizacin de la vejiga, especialmente si la superficie total quemada es
superior al 20 %.
- Tubo nasogstrico.
- Profilaxis antitetnica.
Los signos clnicos de dao por inhalacin pueden no aparecer durante las
primeras 24 horas.

Transporte del enfermo crtico

El traslado de enfermos tiene sus riesgos. Requiere de una buena comunicacin ,
planificacin y del personal adecuado para llevarlo a cabo. Todo aquel enfermo que debe
ser trasladado debe ser convenientemente estabilizado antes de su salida. Como principio
general, slo se debe trasladar a un enfermo cuando el hospital que va a recibirlo puede
prestarle un tratamiento ms avanzado.

La planificacin y preparacin deben tener en cuenta los siguientes apartados:
- El medio de transporte ( coche, todo terreno, barco, etc. )
- El personal que debe acompaar al enfermo.
- El equipo y el material necesarios durante el traslado tanto para el cuidado
rutinario como en caso de emergencia.
- Posibles complicaciones.
- La monitorizacin y la preparacin final del enfermo.

La comunicacin es esencial con:
- El centro que va a recibir el enfermo.
- El medio de transporte.
- El personal de escolta.
- El enfermo y sus familiares.

La estabilizacin del enfermo necesita de:
- Reanimacin inicial.
- Control de la hemorragia y restablecimiento circulatorio.
- Inmovilizacin de las fracturas.
- Analgesia.

Recuerde: Si el enfermo vuelve a deteriorarse, valrelo de nuevo utilizando los conceptos
bsicos, chequeando y tratando las complicaciones que se presenten, y estudiando
adecuadamente el sistema o sistemas afectados.

NOTAS...

Est alerta: si algo puede ir mal, ir mal, y siempre en el momento ms
inoportuno

Apndice 1 - Tcnicas de manejo de la va area
Tcnicas bsicas
- Desplazamiento de la mandbula y elevacin de la barbilla

La elevacin de la barbilla se consigue mediante la aplicacin de dos dedos debajo de la
mandbula y su elevacin para desplazar la mandbula hacia adelante. Durante esta
maniobra, el cuello debe colocarse en posicin de hiperextensin. ( Esta tcnica se
ensea en una de las sesiones prcticas ).

El desplazamiento anterior de la mandbula se consigue mediante la aplicacin de presin
en los ngulos de la mandbula para obtener el mismo resultado ( Se ensea en una de
las sesiones practicas).
- Tubo de Guedel

El tubo de Guedel debe introducirse en la boca, ms all de la base de la lengua, y
normalmente se introduce invertido hasta que se toca el paladar duro y entonces se rota
180 . Debe introducirse con cuidado particularmente en nios por el riesgo de daar los
tejidos blandos.
- Tubo nasal

Es introducido por uno de los orificios nasales, despus de haberlo lubricado
convenientemente, hasta que se llega a la parte oral de la faringe. Este tubo se tolera
normalmente muy bien por parte del enfermo.
Tcnicas avanzadas
Intubacin orotraqueal

Si se realiza de manera incontrolada, este procedimiento puede causar la hiperextensin
del cuello. Es esencial que esto no se produzca, por lo que la posicin neutra del cuello
debe ser mantenida por una tercera persona. ( Se demuestra esta tcnica en una de las
sesiones prcticas ). Se debe ejercer presin sobre el cartlago cricoides si se sospecha
que el enfermo tiene el estmago lleno. Se debe inflar el manguito y comprobar que el
tubo esta en el lugar adecuado mediante la auscultacin a ambos lados.
Debemos pensar en la intubacin traqueal del enfermo cuando queramos
- Mantener una va area permeable, y prevenir el riesgo de aspiracin del
contenido gstrico.
- Administrar oxgeno cuando no se puedan utilizar una mascarilla y una bolsa
de reanimacin.
- Ventilar los pulmones del enfermo y prevenir la hipercarbia.

Recuerde: los enfermos con traumatismos faciales y cervicales tienen riesgo
de obstruccin de la va area.


Este procedimiento no debe llevar ms de 30 segundos. Si no se puede intubar al
enfermo, se debe seguir ventilando sus pulmones mediante mascarilla y bolsa de
reanimacin. Recuerde: los enfermos se mueren por la falta de oxgeno, no por la falta de
tubo endotraqueal.

Cricotiroidotoma quirrgica

Esta tcnica debe emplearse en aquel enfermo en el que la intubacin no es posible y
cuyos pulmones no pueden ser ventilados. La membrana cricotiroidea se identifica
mediante la palpacin. Se realiza entonces una incisin longitudinal a travs de dicha
membrana. Se debe utilizar entonces una pinza para ensanchar la incisin, para que se
deje paso a un tubo endotraqueal de 4-6cm de dimetro interno o un tubo de
traqueostoma pequeo.

NOTAS...

Apndice 2: Valores fisiolgicos peditricos

Variable Recin 6 meses 12 meses 5 aos Adulto

Frec.respiratoria
(rpm) 50 10 30 5 24 6 23 5 12 3
Vol.corriente ( ml ) 21 45 78 270 575
Vol.minuto ( L/min ) 1.05 1.35 1.78 5.5 6.4
Hematocrito 55 7 37 3 35 2.5 40 2 43-48
pH arterial 7.3 - 7.4 7.35 - 7.45 7.35 - 7.45

Edad

Frecuencia
cardiaca
( lat/min )
Presin arterial
sistlica
( mm de Hg )
0 - 1 ao 100 - 160 60 - 90
1 ao 100 - 170 70 - 90
2 aos 90 - 150 80 - 110
6 aos 70 - 120 85 - 110
10 aos 70 - 110 90 - 110
14 aos 60 - 100 90 - 110
Adulto 60 - 100 90 - 120

Parmetros respiratorios, dimetro y longitud del tubo endotraqueal

Edad

Peso
( kg )

Frecuencia
Respiratoria
( resp/min )
TET
Dimetro
( mm )
TET
Labios
( cm )
TET
Nariz
( cm )
Recin 1.0-3.0 40 - 50 3 5.5-8.5 7-10.5
Recin 3.5 40 - 50 3.5 9 11
3 meses 6 30-50 3.5 10 12
1 ao 10 20-30 4 11 14
2 aos 12 20-30 4.5 12 15
3aos 14 20-30 5 14 17
4 aos 16 15-25 5 14 17
6 aos 20 15-25 5.5 15 19
8aos 24 10-20 6 16 20
10 aos 30 10-20 6.5 17 21
12 aos 38 10-20 7 18 22


Apndice 3: Parmetros Cardacos
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C
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Hasta
750 ml
<100 normal normal normal 30mls/hora normal
750-
1500
ml
>100
Sistlica
normal
positivo 20-30 20-30 preocupado
1500-
2000
ml
>120 reducida positivo 30-40 5-15
Ansioso
preocupado
mas
de
2000ml
>140 reducida positiva >40 10 Confuso comatoso

Apndice 4: Escala de coma de Glasgow
Funcin Respuesta Puntuacin
Apertura de ojos Espontneamente 4
A la orden 3
Al dolor 2
No los abre 1
Verbalizacin Normal 5
Confuso 4
Palabras inapropiadas 3
Sonidos irreconocibles 2
No habla 1
Motricidad Obedece ordenes 6
Localiza estmulos
dolorosos
5
Flexin de miembros 4
Flexin de miembros
anormal
3
Extensin de miembros al
dolor
2
Ningn movimiento 1

Apndice 5: Reanimacin cardiaca


Apndice 6: Respuesta ante el politraumatizado

Antes de que el enfermo llegue al departamento de Urgencias, de deben identificar y
asignar a cada uno de los miembros del equipo las funciones que deben realizar en el
manejo del enfermo.

Miembros del equipo de trauma

Idealmente:

- El mdico responsable de la unidad, o un miembro del departamento con
suficiente experiencia.
- La enfermera responsable del turno.
- 1 2 asistentes
Funciones del equipo de trauma

Lder ( Medico ) Enfermera
1. Coordinar ABCDE 1. Ayudar en la coordinacin
2. Historia del enfermo o a travs de la
familia
2. Relaciones con la familia
3. Pedir la exploracin radiolgica 3. Documentacin, incluyendo
4. Realizar la segunda valoracin - Alergias
5. Considerar profilaxis antitetnica - Medicaciones y antibiticos
6. Valorar al enfermo de nuevo - Ultima comida
7. Preparar al enfermo para ser
trasladado
- Historia previa al accidente
8. Completar la documentacion 4. Notificar al personal de enfermera
de otros departamentos.

En cuanto que el enfermo es recibido, es necesaria una valoracin rpida de su situacin.

Esto se conoce con el nombre de TRIAGE

Esta valoracin ayuda a priorizar el tratamiento del enfermo de acuerdo con:
- Personal presente
- Material y mtodos disponibles.

Este punto se discute en profundidad durante el curso.
Apndice 7: Puesta en marcha del equipo de trauma.

Criterios

Los siguientes enfermos deben recibir un estudio completo por el equipo de trauma:

Historia
- cadas de mas de 3 metros de altura
- Accidente de trfico: velocidad superior a 30 km/hora
- Atrapamiento en el interior del vehculo, o haber sido lanzado despedido
desde el interior.
- Muerte de otra persona en el mismo accidente.
- Accidente involucrando un peatn y un coche/bicicleta o un peatn y un coche
con ocupantes sin cinturn de seguridad.

Exploracin

Obstruccin o distrs respiratorio
- Presin arterial sistlica <100 mm de Hg
- ECG <13/15
- Ms de una parte del cuerpo afectada.
- Herida incisa

Manejo de casos de catstrofe

Las catstrofes pueden ocurrir en cualquier momento y es necesaria una buena
planificacin de tales situaciones antes de que acontezcan. Se denomina catstrofe a
toda aquella situacin que desborda las capacidades de respuesta locales.

Un plan sencillo para casos de catstrofe debe incluir:
- Prcticas de casos de catstrofe
- Protocolos de manejo de catstrofes que incluyan:
- Manejo en el lugar de la catstrofe.
- Identificacin de personal clave.
- Triage en situaciones de trauma
- Identificacin de personal mdico del hospital de referencia.
- Acuerdo previo sobre quien debe ser avisado en caso de catstrofe.
- Ambulancia
- Polica, ejrcito.
- Autoridades nacionales/internacionales.
- Agencias y organizaciones no gubernamentales de apoyo y ayuda.
- Prioridades de evacuacin.
- Medios de evacuacin.
- Mtodos de transporte: tierra, mar, aire ( avin/helicptero )
- Mtodos de comunicacin.

Todos estos detalles de explicarn con ms detalle en las sesiones prcticas.

Evaluacin del curso

Sus sugerencias y crticas son de gran valor para nosotros, para poder mejorar en futuros
cursos. Por favor, dedique unos minutos a completar el siguiente cuestionario

Clave 0 - No sabe/no contesta
1 - Totalmente en desacuerdo
5 - Totalmente de acuerdo

0 1 2 3 4 5
Contenido de las conferencias
Objetivos
til para la practica personal en un futuro
Importante para la prctica personal actual
Demasiada informacin
Ejercicios prcticos tiles
Discusiones entre los participantes tiles
Informacin demasiado detallada
Comentarios sobre el estilo de las
presentaciones

Materiales empleados ( inaceptables-
aceptables )

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