LA FAMILIA COMO UNIDAD DE ATENCIN

Autores: Marisa Didoni, Humberto Jure, Beatriz Ciuffolini LA ATENCIN FAMILIAR La familia puede ser considerada como la clula nuclear de la sociedad. Pautas socioculturales, reglas, creencias, cdigos de convivencia, valores, modos de relacionarse, estilos de vida, se trasmiten a los hijos, que luego conformaran, por opuesto o similitud, nuevos grupos familiares, reproduciendo los cambios sociales del momento, garantizando as la continuidad de la cultura. (9) La familia como contexto social primario en el que ocurre y se resuelve el proceso salud enfermedad, ha sido y es motivo de preocupacin desde las ms diversas disciplinas. Son muchos los estudios sobre las relaciones existentes entre la caractersticas familiares y el desarrollo psicobiolgico y social de cada uno de sus integrantes (fecundidad, desnutricin, morbimortalidad infantil, enfermedades mentales, psicosomticas, utilizacin de los servicios de salud, etc.) La persona ha dejado de ser vista como un ser meramente biolgico y han cobrado inters factores sicolgicos y sociales, mucho de los cuales se generan en el seno familiar y afectan de alguna forma la salud de sus integrantes.

La familia como unidad de cuidado. La aparicin de enfermedades no estn determinadas solo por factores genticos. Los patrones de conducta familiares, sociales y ambientales son contribuyentes importantes que aumentarn o disminuirn la vulnerabilidad del individuo a padecerlas. La alta prevalencia de problemas como los accidentes, adicciones, HTA, DBT, obesidad etc, estn determinados principalmente por los estilos de vidas, las pautas y creencias, que se generan en el seno familiar. Muchas son las investigaciones que han demostrado la influencia de la familia en el proceso de salud y enfermedad de sus integrantes, como por ejemplo la repercusin del estrs y el escaso apoyo familiar sobre el ndice de mortalidad, la influencia de la familia sobre los factores de riesgo cardiovascular y la prevencin de enfermedades coronarias y la repercusin del funcionamiento familiar sobre el curso de los problemas crnicos etc). (6,7) La medicina familiar, toma como unidad de atencin y de estudio a la familia; para ello integra en sus prcticas y a su cuerpo de conceptual, contenidos de otras disciplinas como la antropologa, la sociologa y sicologa, a fin de brindar una atencin integral y continua a la familia en todas sus etapas, valindose de los recursos comunitarios y los de la propia familia.

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Publicaciones de un comit de expertos de la

asociacin mundial de mdicos de familia

(WONCA) sealan que se debe reconocer la influencia de los factores familiares sobre la salud del paciente y tenerlos en cuenta tanto para la prevencin como para la curacin. Susan Mc Daniel en su libro Orientacin Familiar en Atencin Primaria (6), seala los siguientes premisas que fundamentan la atencin familiar. 1) La familia en la fuente principal de creencias y pautas de comportamiento relacionadas con la salud: En seno de la familia se trasmiten pautas, costumbres y hbitos de vida que determinan la concepcin de salud y enfermedad en sus integrantes. El conocimiento de estas concepciones y el Involucramiento de los integrantes facilitan los cambios de conductas y formas de vida. 2) La tensin que sufre la familia en las etapas de transicin del ciclo vital puede manifestarse a travs de sntomas de sus miembros: el paso de una etapa a otra del ciclo vital es definida por numerosos autores como un momento de gran crisis, entendindose como tal, una situacin de cambio. En cada etapa se presentan problemas comunes a las familiar en un mismo contexto cultural, a los cuales debern adaptarse a fin de poder enfrentar las situaciones de mayor complejidad que se presentarn en la etapa subsiguiente. La falta de adaptacin puede manifestarse a travs de diversos sntomas en sus integrantes. 3) Los sntomas somticos pueden cumplir una funcin de adaptacin en el interior de la familia y ser mantenidos por los patrones de conducta familiar: Los sntomas, en ocasiones son un barmetro de la tensin familiar, pudiendo funcionar como un problema o una solucin al sistema. Por ejemplo, un bajo rendimiento escolar en nios relacionados situaciones de estrs familiar, como problemas relacionales entre los padres, puede favorecer una situacin de encuentro de la pareja o aumentar y profundizar la crisis. 4) La familia es un recurso valioso y una fuente de apoyo para el adecuado tratamiento de la enfermedad: la contencin y el acompaamiento de la familia en los problemas de salud, especialmente los crnicos y degenerativos han demostrado mejorar los resultados y la calidad de vida; en contraposicin, la falta de este recurso se asocia a peores indicadores de salud, como as lo demuestra el aumento de la morbimortalidad en personas sin familia

Como podemos definir la familia? Existen numerosas definiciones de familia, segn la disciplina y las diferentes concepciones tericas existentes. Cada una de ellas pone el acento en uno o varios aspectos o dimensiones que considera centrales para su concepcin (el parentesco y el matrimonio o unin consensual, la unidad domestica u hogar, las formas de convivencias, la procreacin y la sexualidad, etc) (1) A partir de la dcada del 60 uno de los enfoques utilizados en la familia parte de la teora general de los sistemas. Este enfoque considera que el sistema es un conjunto de elementos

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de interaccin dinmica, donde cada elemento cumple una funcin con respecto al todo, pero ste no es reducible en sus partes, y su funcin es ms que la simple suma de ellos (10). Minuchin, figura destacada en el campo de la terapia familiar, define la familia como el grupo en el cual el individuo desarrolla sus sentimientos de identidad e independencia, el primero de ellos fundamentalmente influido por el hecho de sentirse miembro de una familia el segundo por el hecho de pertenecer a diferentes subsistemas intra familiares y por su participacin con grupos extrafamiliares Desde la medicina familiar, tratando de integrar las dimensiones y perspectivas para conceptualizar nuestro objeto de estudio (la familia) la podemos definir como: un grupo social primario, formado por individuos unidos por lazos sanguneos, o de afinidad o de matrimonio, que interactan y conviven en forma mas o menos permanente y que en general comparten factores biolgicos, sicolgicos y sociales que pueden afectar la salud de sus integrantes y la familia (11)

Cambios de la familia en el siglo XX La concepcin de familia es un fenmeno dinmico y ha evolucionado histricamente conforme a los cambios sociales y culturales de los distintos momentos y pocas. A pesar de la heterogeneidad histrica en los modelos u organizaciones familiares (mono /poligamia; matripatriarcalidad; matri-patrilocalidad etc)1, su concepcin siempre se baso en tres condiciones bsicas: convivencia, sexualidad y procreacin (2). La construccin social de la familia en occidente concibe la idea de familia nuclear como la estructura natural o normal, siendo la estructura que contina predominando en la sociedad actual (cercana al 65%). Este modelo tambin trae implcito (aunque en diferentes intensidades), una organizacin patriarcal, donde el hombre, jefe de hogar, es la autoridad mxima y concentra el poder. En los ltimos aos tanto el modelo de familia nuclear como las condiciones bsicas de procreacin, sexualidad y convivencia han sufrido algunas transformaciones. El aumento de las uniones consensuales, las parejas homosexuales (legalizados en los Pases Bajos, Blgica, Canad, Sudfrica y Espaa), las parejas que deciden no procrear, las formas de convivencias (padres divorciados que no conviven con sus hijos) son algunos de los ejemplos que dan cuenta de dichas transformaciones. Argentina no escapa a esta realidad social. Adems de los cambios en los tipos de familia (ver en estructura familia) otros cambios se presentaron con ms fuerza desde la segunda mitad del siglo XX pudiendo destacar: Aumento de los hogares unipersonales (principalmente en adultos mayores), de los cuales casi el 60% estn constituidos por mujeres. Este fenmeno se explica en parte, a la diferencia de esperanza de vida entre ambos sexos2 (3), y la diferencia de edad entre cnyuges que, segn el modelo cultural vigente, hacen que las mujeres se casen

Motrilocalidad: padre de familia va habitar a la casa de la esposa, generalmente regido por la madre o abuela de sta ltima. Patrilocalidad: madre va habitar a la casa paterna 3

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con hombres varios aos mayores que ellas, por lo tanto la viudez es un estadio mas frecuente en la mujer (Wainerman y Geldstein 1994); Registros nacionales muestran que la poblacin comprendida entre los 65 y 84 aos, el 74% de los hombres y solo el 38 % de las mujeres conviven en pareja (4). Aumento de las uniones consensuales, las cuales corresponden al 27 % de las parejas en Argentina. Las provincias de Chaco y Formosa, son las nicas que le alejan significativamente de la media nacional (41 y 48% respectivamente). Este fenmeno se presenta con mayor frecuencia en la poblacin ms joven, en donde dos de cada tres menores de 24 aos que viven en pareja, son uniones consensuales. Esto obedece a que algunos casos este tipo de prcticas anteceden a la celebracin del matrimonio, donde tienden a producirse a partir de otros acontecimientos como la llegada de los hijos, afianzamiento de la situacin econmico o afectiva, o la adquisicin de una vivienda (4) Descenso de la fecundidad. En la dcada del 70 el promedio de hijos por mujer era de 3,15 y a finales del siglo XX es de 2,6. Los especialistas del Centro de Estudios de Poblacin analizaron el problema, informando como factores externos influyentes en el descenso de la fecundidad a: el proceso de urbanizacin en el cual el tipo de vivienda no se presta a la expansin familiar. El ingreso de la mujer al mercado laboral (que significa menor tiempo de dedicacin para sus hijos) y la influencia de la televisin en la planificacin familiar, destacando que, tanto aqu como en frica, se ven pelculas norteamericanas que inducen a un cambio cultural, y trasmiten imgenes de familias chicas. (5) Proceso de autonomizacin y declinacin de la familia patriarcal: uno de los cambios mas importantes esta relacionado con el surgimiento de procesos de individuacin y autonomizacin, en primer lugar de las jvenes generaciones y en segundo lugar de las mujeres, las cuales tienen acceso a trabajos de mayor jerarqua (antes ocupados solo por hombres), a estudios universitarios 52% de las matriculas universitarias son mujeres (1,2). En Argentina casi al 28% de los hogares esta a cargo de una jefa mujer

Que debemos conocer para realizar un abordaje familiar? El enfoque familiar de la atencin primaria ofrece al equipo de salud una perspectiva prctica que le ayudar a dar respuesta desde una visin integral a las necesidades de las personas Para ello es necesario conocer diferentes aspectos de la familia como: 1. Composicin de la familia: estructura o tipos de familia, roles, lmites 2. Etapa del desarrollo evolutivo (ciclo vital familiar). 3. Adaptacin a los cambios vitales (crisis familiares normativas) 4. Acontecimientos estresantes: repercusin y mecanismos de adaptacin de la familia 5. Apoyo familiar:

Esperanza de vida al nacer en mujeres: 78,1 aos y en hombres:70,6 aos 4

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La aplicacin de algunos instrumentos, como el genograma y cuestionarios de Apoyo social y Acontecimientos estresantes (aportes de la teora sistmica), pueden facilitar el conocimiento y sistematizacin de algunos aspectos mencionados.

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Instrumentos para el abordaje familiar: el genograma

El genograma o rbol familiar es una representacin grfica que por medio de smbolos permite recoger, registrar, relacionar, y exponer categoras de informacin del sistema familiar en un momento dado de su evolucin y utilizarlas para la resolucin de problemas clnicos (L. De la Revilla)

Que informacin podemos obtener con el genograma? Este instrumento ofrece una valiosa oportunidad para obtener y sistematizar informacin necesaria para el abordaje familiar: la estructura familiar, etapa del desarrollo evolutivo, crisis familiares normativas, acontecimientos estresantes y apoyo familiar, problemas de salud crnicos, repeticin de patrones familiares, aspectos laborales y relaciones entre sus miembros. Adems nos permite conocer otros miembros de la familia en condiciones de vulnerabilidad, que no acceden al sistema de salud. Es importante recordar que el genograma aporta datos de tipo esttico, constituyendo una fotografa de la familia (7). A pesar que se registra informacin sobre acontecimientos estresantes y las relaciones entre sus miembros, estos datos corresponden a un momento determinado. Por otro lado, hay datos con una importante carga de subjetividad (como son las relaciones intrafamiliares) y que son aportados por un solo miembros de la familia (al que se le realiza el genograma) (7,8) Un obstculo potencial para su uso en atencin primaria, es el tiempo que requiere su elaboracin. Para realizar un genograma completo (con aspectos estructurales y funcionales) se necesita no menos de 30 minutos. Por este motivo, se recomienda, realizar el componente estructural genograma a la mayora de los pacientes, lo que nos permitir identificar algunas caractersticas de la familia como el nmero de integrantes, los convivientes, edades, problemas de salud, fallecimientos recientes, aspectos laborales. En cambio, en situaciones donde se sospeche mayor estrs familiar (falta de adherencia a los tratamientos, pacientes hiperconsultadores, enfermedades crnicas degenerativas, transicin en las etapas del desarrollo, crisis no esperadas, problemas sicosociales etc) se aconseja una consulta programada a tal fin, a fin de investigar adems, aspectos funcionales (relaciones interpersonales, adaptacin a los cambios vitales y acontecimientos estresantes, presencial y calidad de apoyo social etc.) Es importante informar al paciente sobre el motivo de su realizacin, al construir el genograma suelen movilizarse sentimientos en el paciente y puede sentirse invadido en su intimidad. El familigrama puede ser realizado por cualquier miembro del equipo de salud. Los smbolos del genograma han sido estandarizados universalmente. La informacin que recogemos en el genograma se pueden dividir en dos categoras diferentes: 1) Genograma estructural: donde se registra la anatoma familiar 2) Genograma funcional: donde se registra el mapa relacional.

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Genograma estructural Es el componente objetivo del genograma, ya que independiente de quin lo realice, los datos son constatables y reproducibles. A travs de su construccin podemos sistematizar la siguiente informacin:

1) Composicin de la familia (estructura): (Fig.1) Se registran los integrantes de la familiares de tres generaciones. A los hombres se lo grafica con un cuadrado y ocupan el lugar de la izquierda, y a las mujeres con un crculo y ocupan el lugar de la derecha. La edad se registra dentro de la figura (crculo o cuadrado) y las fechas de defuncin se colocan encima del smbolo correspondiente A la persona que se realiza el genograma se lo marca con un doble trazo. Las muertes se grafican con una cruz dentro del smbolo correspondiente. El aborto espontneo se representa con un punto grueso y una pequea cruz para los abortos provocados. Para los embarazos en curso se emplea un tringulo. Los hijos se sitan en la banda inferior por constituir otra generacin. Se los ordena de mayor a menor de izquierda a derecha. Las relaciones matrimoniales se representan con una lnea corrida y las uniones estables con lnea discontinuada. Las fechas (de unin / disolucin) sobre dicha lnea. Para graficar el divorcio se tacha la lnea de unin con dos trazos vertical, y en la separacin no legal con una lnea. Los convivientes se encierran en lnea de puntos. Si han existido diferentes parejas se lo grafica segn Fig. 2.

2) Trabajo y educacin: (Fig.1) Los aspectos laborales o educativos se colocan a la izquierda de cada smbolo. 3) Problemas de salud: (Fig.1) slo se registrarn los problemas relevantes de salud (crnicos o degenerativos) y se colocan a la derecha del smbolo. Se ha extendido el uso de un signo especfico de alcoholismo, rellenando de color la mitad inferior del smbolo que representa al afectado. 4) Acontecimientos vitales estresantes: Algunos de ellos se traducen directamente de la lectura del genograma, como puede ser un aborto, un divorcio o una muerte. En algunos casos es importante destacar alguna situacin de relevancia, como puede ser un despido, dificultades econmicas importantes. Se lo representa por medio de una anotacin AV, arriba del elemento que lo refiera con la referencia correspondiente (Ej: AVE despido) 5) Red social: los recursos familiares y sociales, tanto afectivos, econmicos emocionales, se registran a travs de una anotacin en un margen del grafico (igual que ocurre con los AVES)

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GENOGRAMA FUNCIONAL: MAPA RELACIONAL El genograma funcional constituye el componente subjetivo en el familigrama, por lo que puede ser diferente segn se lo realicen a distintos miembros de la misma familia. Es importante hacer los smbolos de otro color para diferenciarlos claramente de los signos del genograma estructural. Su anlisis puede explicar aspectos de la dinmica familiar que puedan estar generando o agravando los problemas del paciente. Facilita la identificacin de personas significativas en el hogar a fin de identificar recursos familiares. Siguiendo la propuesta de McGoldrick y Gerson, utilizamos cuatro trazos diferentes segn el tipo de relacin: doble lnea en la uniones estrechas entre dos personas, lnea quebrada para las relaciones conflictivas, lnea discontinua en las relaciones distantes , una lnea interrumpida por dos trazos perpendiculares cuando estn emocionalmente separados, cuando la relacin es tan estrecha que casi estn fusionados se lo grafica con tres lneas en vez de dos, y en las relaciones estrechas pero a su vez conflictivas se superpone una lnea quebrada a la relacin estrecha (Fig 3.)

Para sintetizar.... El familigrama es un instrumento muy til para la atencin y cuidado de la familia, proporcionndonos informacin sobre: o o o o o Estructura familiar (convivientes en el hogar) Etapa del ciclo vital en que trascurre la familia Problemas de salud crnicos Datos socioeconmicos (trabajo, educacin) Acontecimientos vitales estresantes (aborto, divorcios, fallecimientos, desempleo etc) o o Recursos familiares Repeticin de patrones familiares biolgicos (cncer, HTA, DBT etc) y sicosociales (alcoholismo, violencia familiar, modos de relacionase etc) Puede ser realizado por cualquier integrante del equipo de salud Los componentes estructurales del genograma deberan investigarse en la mayora de los pacientes. En situaciones que ameriten mayor investigacin familiar, se sugiere realizar el genograma completo (estructural y funcional) en una consulta programada para tal fin. Siempre se debe informar al paciente sobre el motivo por la cual se realizar el estudio familiar El tiempo no debera ser un obstculo para su realizacin

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Fig. 1: Smbolos utilizados en la construccin del genograma

12 masculino

78 femenino

45 Alcoholismo Paciente identificado fallecimiento

aborto 38 Embarazo

45

asma

abogada

13

Orden de nacimiento

Gemelos

Hijo adoptivo

M. 85 Matrimonio

U. 85 Unin estable

M.85 -S 90 M.85 -S 90 Divorcio Separacin

Fig 3: Relaciones familiares (De la Revilla)

Muy unidos o fusionados

Unidos

Relaciones conflictivas

Unidas y conflictivas

Distantes

Separados o apartados

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Fig. 2: Diferentes estructuras familiares

M 80- D 85

M 89- D 95 M 01

Familia binuclear o reconstituda

M.85 -S 90

M. 85

Familia Monoparental Familia nuclear

M 79 D 90

M 94

M 80 d 89

Familia binuclear o reconstituda

Familia extensa

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Composicin de la familia: Tipos o estructura El primer paso para iniciar el abordaje de la familia consiste en investigar su estructura: quienes integran la familia, tipo de parentesco que los une y las relaciones entre ellos. Uno de los criterios mas utilizados para clasificarla, esta en relacin a la consanguinidad de los convivientes, donde podemos encontrar los siguientes modelos (Fig. 2): Familia Extensa: en ella conviven tres generaciones, padres, hijos, abuelos y /u otro integrante de la familia de origen. Familia Nuclear: donde conviven la pareja con o sin hijos. Estructura que predomina en las sociedades occidentales. En argentina corresponde al 65% de las familias (tabla 1) Familia Unipersonal: personas que viven solas en el hogar. Esta tipologa ha aumentado su frecuencia desde mediados del siglo XX. En 1986 el 11,3% de las familias, conformaban estos hogares, porcentaje que subi 15% en el 2001. Familia Monoparentales: constituido por madre o padre e hijo /s, generalmente como consecuencia de una crisis, ya sea viudez, abandono o divorcio. Este tipo de familia

constituyen el 15,5% de los hogares argentinos. Hogares no conyugales: grupo de personas sin lazos de consanguinidad que conviven en un hogar. Luis de La Revilla (12) propone una clasificacin demogrfica de la familia basada en la estructura nuclear, donde la subdivide en: nuclear sin hijos, con presencia o no de parientes prximos al hogar, nuclear numerosa (padres con ms de cuatro hijos), nuclear ampliada (donde conviven otras personas con o sin relacin de consanguinidad). La familia binuclear o reconstituida, formada tras un divorcio o viudez, en donde uno de los cnyuges se vuelve a unir con otra persona y conviven en el hogar con hijos de distintos progenitores. Tabla 1: Tipo de Hogar total del pas (Adaptacin de Censo Nacional de poblacin y vivienda 2001) Tipo de hogar Unipersonal No conyugal Conyugal Monoparental Conyugal Completa * Promedio pas 15% 4,8% 15,5% 64,7%

Hogar conyugal completa: estn presentes ambos cnyuges. Incluyen las familias reconstituidas o binucleares y las extensas

Otra forma de clasificar la familia es en relacin al tamao. As existen familia clasificadas como grandes (mas de 7 integrantes), medianas (de cuatro a seis) y pequeas (entre uno, dos y tres miembros (13). El tamao y la composicin de la familia influyen en el proceso salud enfermedad (Schor,1987 Cafferata 1985). El nmero de integrantes nos permite evaluar algunos indicadores sociofamiliares (como hacinamiento, ingreso per capita) y por otro lado

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puede ser una variable que intervenga en la utilizacin de servicios, en la adherencia al los tratamientos de problemas crnicos etc.

Cuando debemos investigar la estructura familiar? La estructura familiar la podemos conocer a travs de la construccin del genograma estructural. Esta informacin deberamos investigarla en la mayora de los pacientes siendo primordial en las siguientes situaciones: Controles de salud, principalmente en nios, embarazadas y ancianos Problemas crnicos degenerativos y / o invalidantes Problemas psicosociales (violencia, adicciones)

2. CICLO VITAL FAMILIAR Uno de los principio de la medicina familiar es la atencin continuada, integral y longitudinal. Esta afirmacin supone un cuidado responsable del individuo y la familia durante distintas etapas de su vida, contribuyendo a resolver los problemas de salud y proporcionando acciones de promocin y prevencin anticipada La familia desde su inicio hasta su disolucin pasa por diferentes etapas tales como: la unin de la pareja, el embarazo, la llegada de los hijos, la escolarizacin, los cambios de los lmites en la adolescencia, la partida de los hijos del hogar, la llegada de los nietos, la jubilacin, el fallecimiento de los cnyuges. El paso de una a otra etapa supone un cambio, llamado crisis normativa, en donde los integrantes y la familia debern afrontar nuevas tareas adaptndose a fin de mantener el equilibrio. Por otro lado, durante el desarrollo existen crisis no esperadas o paranormativas como el divorcio, el aborto, el fallecimiento de algn familiar, la desocupacin, los accidentes etc, que exigen nuevas respuestas adaptativas por parte de la familia El mdico de familia es el nico especialista que tiene la oportunidad de observar y seguir el paso de la familia a lo largo de su ciclo vital, permitindole actuar anticipadamente sobre los problemas propios de cada etapa, estimulando cambios conductuales para su adaptacin y actuando una vez establecida la crisis. La construccin del genograma nos permite identificar las etapas del ciclo vital por la que transcurre la familia.

Porqu es necesario conocer la etapa del CVF de nuestros pacientes? Cada etapas del desarrollo, presenta problemas comunes en determinado contexto sociocultural (Infecciones respiratorias altas y problemas del aprendizaje en las primeras etapas, los problemas crnicos degenerativos en las ltimas, dificultad en la flexibilizacin de los limites durante la adolescencia etc). Investigar la adaptacin a los problemas o cumplimiento de las nuevas tareas que requieren, permite identificar situaciones de estrs que pueden manifestarse a travs de diversos sntomas. Por otro lado, permite realizar una 12 Marisa Didoni, Humberto Jure, Beatriz Ciuffolini

consejera anticipada a los problemas frecuentes en las prximas etapas. Por otro lado permite incorporar a los miembros de la familia a los programas de salud que se estn implementando en nuestra comunidad, de acuerdo a las etapas del CVF.

CLASIFICACIN EL CVF

Son numerosas las clasificaciones que se utilizan para caracterizar las distintas etapas. Nosotros describiremos el modelo de la OMS que divide en seis etapas evolutivas. (Tabla 3.)

Tabla 3: Etapas del Ciclo Vital Familiar segn OMS ETAPA I. Formacin II. Extensin III. Extensin completa IV. Contraccin V. Contraccin completa VI. Disolucin DESDE Matrimonio Nacimiento del primer hijo Nacimiento del ltimo hijo Primer hijo abandona el hogar ltimo hijo abandona el hogar Muerte del primer cnyuge HASTA El nacimiento del primer hijo Nacimiento del ltimo hijo Primer hijo abandona el hogar ltimo hijo abandona el hogar Muerte del primer cnyuge Muerte del cnyuge sobreviviente

PROBLEMAS COMUNES EN LAS DISTINTAS ETAPAS DEL CVF Segn los contextos socioculturales, cada etapa del ciclo presenta problemas comunes, tanto en lo referente a los problemas de salud, como a los cambios de conducta y adaptacin que deben producirse al pasar de una etapa a otra. A continuacin se describirn sus caractersticas principales. ETAPA DE FORMACIN Los problemas que se presentan en esta etapa, estn referidos fundamentalmente a la adaptacin de la pareja a la nueva convivencia. Esto requiere llegar a acuerdos, que segn la historia familiar de cada uno, las condiciones socioculturales y religiosas, podr ser ms o menos sencillo. En esta etapa se pueden distinguir dos momentos: Nido sin usar, con la adaptacin de los nuevos cnyuges al matrimonio, y la familia que espera su primer hijo: con los problema propios de embarazo y la transicin hacia la segunda etapa. a) Nido sin usar: los problemas en esta etapa estn relacionados principalmente con la adaptacin de los cnyuges al matrimonio. Muchas veces es necesario la renegociacin de situaciones personales que cada uno trae de sus familias de origen, patrones culturales, las pautas de alimentacin, costumbres en relacin a los tiempos libres y sexualidad. Duvall define una serie de actividades que los matrimonios deben poner en marcha es esta etapa de desarrollo. Entre ellas se destacan: establecer un hogar como ganar y gastar el dinero 13 Marisa Didoni, Humberto Jure, Beatriz Ciuffolini

un sistema de comunicacin (esto va a constituir un pilar fundamental en este periodo, porque permite trasmitir sentimientos, estados de nimos, dificultades que surgen en la convivencia)

acuerdos en las relaciones con los amigos y parientes acordar la planificacin familiar

b) La familia que espera: en este momento los problemas generalmente giran en torno al embarazo donde la pareja, principalmente la mujer, consulta en forma peridica por sus controles de embarazo. Esta situacin puede ser aprovechada para detectar situaciones de riesgos individuales y familiares. El seguimiento de la gestacin se debe realizar con un enfoque integral, atendiendo a las necesidades psicosociales de la mujer y la familia a dems de los aspectos biomdicos propios del embarazo.

Algunos de los problemas presentes en la primera etapa del desarrollo son: Dificultad en la puesta de lmites con las familias de origen Acuerdo en la planificacin de los hijos Dificultad para tolerar la intimidad Problemas con la sexualidad Imposibilidad para negociar las diferencias entre los cnyuges

Los problemas sexuales son muy frecuentes, Master y Jonhson afirman que la mitad de las parejas lo experimentan en algn momento. No es raro que uno de los cnyuges consulte con sntomas inespecficos encubriendo un problema sexual sin llegan a comentarlo al mdico. Si no se investiga sistemticamente sobre la sexualidad en esta etapa slo se llegaran a conocer una pequea parte de los mismos.

Para recordar El equipo de salud debe investigar la adaptacin de la familia a las situaciones estresantes presentes en esta etapa del desarrollo, facilitando la deteccin de problemas o dificultades en forma temprana y acordar estrategias de solucin. En las familias que transcurren por la primera etapa del ciclo vital familiar debemos interrogar: Problemas que surgieron durante la convivencia y la adaptacin de cada uno de los cnyuges a los cambios producidos. Relaciones con las familias de origen Presencia de redes de apoyo social de la pareja. Problemas de la sexualidad. Recomendar la concurrencia de la pareja a los controles de embarazo

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ETAPA DE EXTENSIN El pasaje a esta etapa requiere que los padres se corran a una generacin hacia arriba y se transformen en cuidadores de sus hijos. Algunos autores subdividen a esta etapa segn tengan hijos mayores de 11 aos o no, debido a que en la adolescencia se producen redefinicin de los lmites y roles en los dos subsistemas (paternal y fraternal) El nacimiento de un hijo produce un cambio sustancial en la pareja, en la cual la adaptacin y la adquisicin de nuevos roles, puede verse dificultada por distintas situaciones como: Corta duracin de la etapa formacin, ocurriendo el nacimiento antes o dentro del primer ao de convivencia. Esto sucede, por ejemplo en las parejas que se unen estando la mujer embarazada, por lo que el rol de esposa/o y de padres se van a desarrollar en forma simultnea. Ausencia o mala relaciones con las familias de origen ya que sta constituyen una fuente de apoyo social importante.

Los problemas en esta etapa sern diferentes si los hijos son recin nacidos, en edad escolar o adolescentes. En la familia con hijos recin nacidos la madre centrar toda su atencin al nio y sus actividades laborales, educacionales y sociales quedarn relegadas a un segundo lugar. El padre tambin tendr que reajustar sus funciones e incorporarse a esta unin fuerte que forman madre e hijo, colaborando con actividades domsticas y renunciando en ocasiones, a actividades de recreacin que tena en la etapa anterior. En este contexto es necesario mantener un espacio de intimidad entre los esposos. La situacin econmica es otro aspecto a analizar ya que la llegada de un hijo al hogar supone ajustar el presupuesto a los nuevos gastos. Esto puede producir ms problemas en las familias con pocos recursos. Durante la escolarizacin de los hijos, las dificultades giran en torno a la socializacin, las actividades y rendimiento escolar. La pareja vivir las primeras experiencias de la salida del hijo del hogar cargadas de incertidumbre. Pueden surgir diferencias de los padres con respecto a la educacin, a la toma de responsabilidades o la imposibilidad para comportarse como padres frente a sus hijos. La puesta de lmites y el ejercicio inadecuado de la autoridad tambin pueden generar situaciones de conflicto familiar. En la adolescencia acontecen numerosos cambios, que segn Duvall forman parte del desarrollo que los jvenes deben sobrellevar. Entre ellos encontramos: a) Adaptacin a los cambios del cuerpo, advertidos por los adolescentes pero no siempre por los padres ya que se presentan en forma gradual b) Establecer relaciones sociales con nuevos grupos c) Independizarse de sus padres d) Alcanzar cierto nivel econmico y social

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e) Desarrollar un sentido de identidad satisfactorio pasando por diferentes etapas, primero establece objetivos vocacionales irreales (actor de cine), luego son menos idealistas hasta terminar, al final de la adolescencia, estableciendo objetivos vocacionales prcticos y realistas. Los sentimientos de omnipotencia e inmortalidad los llevan a comportamientos arriesgados y aumentan los accidentes, relaciones sexuales de riesgo que pueden terminar en embarazo, suicidios. En este perodo los padres modifican su forma de cuidar a los hijos a medida que reconocen que sus hijos adolescentes ya no son nios pero tampoco son adultos. Los lmites deben ser flexibles permitiendo a los adolescentes experimentar cierto grado de independencia y a su vez, depender en los momentos en que no puedan manejarse solos. La imposibilidad de flexibilizar los lmites y el fracaso en el ejercicio de la autoridad necesaria son situaciones que pueden generar conflicto familiar. En cuanto a los problemas de salud, si bien la adolescencia es un perodo saludable, las tasas de mortalidad y morbilidad no son nada despreciables. Es importante resaltar que gran parte de los rganos donados para transplante, provienen de jvenes.

Para recordar... Durante esta etapa del desarrollo familiar, las situaciones que debemos tener presentes para investigar son: Relacin de la pareja y adaptacin a los roles parentales y conyugales Distribucin de las nuevas funciones y tareas en relacin al cuidado de los nios Adaptacin de la familia a la actividad escolar Detectar problemas en el crecimiento y desarrollo de los nios Manejo de los lmites con los hijos adolescentes. Conductas de riesgo de los adolescentes.

ETAPA DE CONTRACCIN

Estas ltimas etapas tienen como denominador comn la produccin de prdidas, tanto por la salida de los hijos del hogar, como de funciones (jubilacin). Abarca la partida de los hijos del hogar paterno y su duracin aproximada de 20 a 30 aos, dependiendo del nmero de hijos de la pareja. Cabe destacar, que en las familias con hijo nico, esta etapa es vivida en forma ms traumtica debido al paso brusco de la etapa de extensin al nido vaco. Con la partida de los hijos, los esposos deben aprender a vivir nuevamente en independencia. Esto requiere cambios de roles y funciones lo que suele producir en muchas oportunidades una situacin de crisis, principalmente en las mujeres que han centrado toda su energa en el crecimiento de sus hijos. La relacin con los hijos adquiere otra dimensin de adulto a adulto y con el envejecimiento de los progenitores, los hijos jugarn nuevos role de cuidadores.

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Entre los problemas de salud frecuentes en esta etapa se destacan los crnicos degenerativos, como HTA, DBT, los problemas circulatorios, osteo-articular, el cncer, la depresin y los relacionados a la menopausia. Tambin encontramos numerosas consultas por problemas sicosociales, como consecuencia de la dificultad para la adaptacin a esta nueva situacin familiar. En algunas ocasiones se presentan situaciones que aumentan la vulnerabilidad de la familia en esta etapa como son los sentimientos de vaco o depresin, dificultad para asumir la partida de los hijos y el rol de abuelo, imposibilidad para modificar la relacin con sus propios padres. Es importante comenzar hablar con nuestros pacientes en forma anticipada sobre los cambios que se producirn al pasar a esta etapa, ya que sumados con los problemas de salud que aparecen en este perodo, pueden producir fuerte desajustes del funcionamiento familiar

Para recordar Los aspectos que debemos abordar durante esta etapa son:

Conocer la situacin de salud de ambos cnyuges e implementar medidas preventivas Investigar las relaciones entre padres e hijos y el sentimiento que genera el ser abuelo Ocupacin del tiempo libre y la red social con la que cuentan. Conocer las prdidas y su impacto que han ocurrido en la familia, tanto de las personas como de las funciones.

ETAPA DE NIDO VACO (Contraccin completa y disolucin)

Esta etapa se inicia con la partida del ltimo hijo del hogar y concluye con el fallecimiento de los cnyuges. En esta etapa observamos, paradjicamente, el contraste entre el entusiasmo e ilusin que caracterizaban la fase del matrimonio con la incertidumbre y la nostalgia que con gran frecuencia se ve marcada en esta fase del desarrollo familiar. La jubilacin, no slo crea una situacin difcil para el marido, sino tambin al matrimonio, que hasta entonces estaba balanceado en esferas diferentes. La incertidumbre econmica, aporta seria dificultades a esta etapa. La muerte de amigos y familiares son vividas con ms angustia, pero el fallecimiento del cnyuge es el ajuste ms difcil que deben superar. Por otro lado la llegada de los nietos ofrece nuevas posibilidades en la vida sin las responsabilidades de ser padres Los problemas de salud en esta etapa son numerosos, aunque muchas dolencias son producto del proceso de envejecimiento normal. En esta situacin una actitud comprensiva por parte del equipo de salud puede aliviar algunos problemas, reasegurando su bienestar. En cuanto a los problemas de salud en esta etapa, adems de las mencionadas en la etapa anterior encontramos: Sndromes cerebrales, donde incluimos arteriosclerosis cerebral (la trada demencia, apraxia con rigidez muscular y parkinsonismo), Ataque isqumico transitorio,

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ACV, episodios de desvanecimiento, cadas, inestabilidad en la marcha, confusin mental, Incontinencia urinaria y fecal. Algunas situaciones en esta que generan estrs familiar estn en relacin a la incapacidad para trabajar (debido a enfermedades degenerativas e invalidantes), desempleo, problemas econmicos, reclusin en hogares o residencias geritricas, prdida de los amigos y familiares, viudez.

El asesoramiento familiar anticipado, en esta etapa particularmente difcil del CVF, constituye un recurso muy valioso, es necesario trabajar con la familia para preparar su adaptacin a este perodo. Tanto los controles de salud como las consultas programadas, debe ser una oportunidad para investigar las condiciones sociofamiliares de los adultos mayores y la adaptacin a los cambios vitales. Entre los aspectos que debemos abordar en las consultas se destacan:

Explicar los cambios que se van produciendo en el proceso del envejecimiento a fin de reasegurar aspectos de su salud

Investigar utilizacin del tiempo libre, actividades recreativas, participacin en eventos sociales. Recursos familiares y extrafamiliares

Evaluar las prdidas sufridas y su impacto Resolver los problemas de salud, logrando mayor sensacin de bienestar posible Identificar los pacientes que viven solos, con viudez reciente, enfermedad discapacitante hacinamiento, violencia familiar por constituir una situacin especial de riesgo.

3) ACONTECIMIENTOS VITALES ESTRESANTES Al hablar de los acontecimientos vitales estresantes (AVE) nos referirnos a toda situacin de crisis (entendindose la crisis una situacin de cambio) percibida como negativa y acompaada en general de un cambio vital. Los acontecimientos estresantes desencadenan una serie de cambios en las personas a fin de a adaptarse a la situacin. La falta de adaptacin o resolucin a dicha situacin puede desencadenar numerosos sntomas y signos, como por ejemplo dispepsia ulcerosa y no ulcerosa, precordialgia o angor, insomnio, empeoramiento de las enfermedades preexistentes entre muchos ejemplos que podramos citar A nivel familiar, los AVEs pueden desestabilizar la homeostasis del grupo familiar y en caso de no contar con estrategias y recursos adecuados para su adaptacin, pueden desencadenar crisis y disfuncin familiar. El impacto de los AVE sobre la familia va a depender de los distintos factores como son (7): a) El tipo, la intensidad y las caractersticas del agente estresante b) La calidad y la cantidad de los recursos familiares c) El equilibrio u homeostasis de la familia, las creencias y la percepcin frente al estresor.

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Cuando una situacin de estrs es muy intensa (fallecimientos, divorcio) o inesperado (despido laboral, cambio de trabajo de domicilio) y la familia cuenta con poco apoyo social es posible que desencadene una crisis, en cambio el mismo estrs en presencia de ptimos recursos familiares facilitar su adaptacin y evolucin del sistema

Clasificacin de los acontecimientos vitales estresantes Existen numerosas clasificacin de los AVE, Heller distingue tres grupos de estresores: a) Ambiente fsico que incluyen, el hacinamiento, ruidos, cambios extremos de temperatura b) Estructura social: relacionados a las condiciones econmicas, laborales y sociales. c) Situaciones conflictivas: eventos estresantes que tienen origen interpersonal o en la familia, como presencia de enfermedad grave, discapacidad, fallecimiento, violencia conyugal

Consecuencias de los AVES sobre el individuo y la familia Numerosos estudios han demostrado la clara influencia de los AVE en la salud del individuo y la familia, ya sea facilitando la aparicin de nuevos eventos o complicando los preexistentes. Sobre las personas: Revisiones bibliogrficas afirman una clara relacin entre acontecimientos estresantes y aparicin eventos coronarios (infartos, ACV), tanto que Saner y col. han propuesto que se tengan en cuenta los eventos estresantes a la hora de hacer prevencin primaria y secundaria (7). Los estudios realizados en pacientes diabticos e hipertensos son ms contundentes. Eventos estresantes asociados a ansiedad, producen elevacin de las cifras tensionales. Tambin se describe una clara relacin entre AVE y adherencia a los tratamientos farmacolgicos y no farmacolgicos en pacientes hipertensos. Este punto adquiere gran relevancia ya que, la HTA es un problema de salud de alta prevalencia (26% en los adultos en Argentina), en donde a pesar de los avances de la ciencia, no se ha logrado el impacto esperado en morbimortalidad cardiovascular debido a la inadecuada adhesin a los tratamientos. Wredding observ un elevado nmero de eventos negativos y altos niveles de ansiedad en pacientes con DBT tipo 1, y recurrencia en las hipoglucemias. En los problemas digestivos se encontr una clara relacin entre AVE y alteraciones motoras del colon, trayendo como consecuencias constipacin y sndrome del intestino irritable. Tambin se encontraron relacin entre estos eventos y problemas de asma, cefaleas y algunas epilepsias. Los accidentes infantiles, los de trnsito y los ocurridos durante el deporte y/o el trabajo guardan estrecha relacin con situaciones estresantes severas o acumulativas. En algunos problemas sicosociales, se ha comprobado relacin causal entre los AVE (como el divorcio o el fallecimiento del cnyuge) y la aparicin de sntomas depresivos. Gonzlez de Rivera y Revuelta, han comprobado tambin que los eventos estresantes intensos y repetitivos pueden desencadenar ansiedad.

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Otra situacin en la que se encontr una clara relacin con agentes estresantes fue en los pacientes que consultan por sntomas vagos y mal definidos, y los hiperutilizadores de los sistemas de salud. De la Revilla comprob que 59% de los pacientes que sufren AVE, consultan por ese motivo. Estos ejemplos reafirman una vez ms, la necesidad de realizar un abordaje integral de las personas dentro de su contexto sociofamiliar, y no limitarnos a la seleccin de tratamientos con evidencia demostrable como nica estrategia de intervencin.

Sobre la familia Los AVE cuando son intensos y no existen recursos familiares, o son insuficientes, pueden desencadenar una crisis familiar. Las crisis familiares generan desequilibrios y el sistema puede alterar su funcionamiento al no mantener las normas de convivencia ni cumplir con las actividades y tareas de los distintos miembros. Los elementos que definen la crisis familiar son los siguientes: (Revilla y col.) Incapacidad de la familia para cumplir los roles y sus tareas habituales en el trabajo, el negocio y la escuela Incapacidad para tomar decisiones y solucionar problemas Incapacidad para cuidar de otros en la forma habitual y Pensar y preocuparse ms por la supervivencia personal que de la familia

Cuando investigar los AVEs Podemos investigar los AVE en todos los pacientes que consultan por diversos motivos, pero debido a la ntima relacin que tienen los estresores con algunos problemas en particular, resulta imprescindibles en los siguientes casos: Enfermedades crnicas con o sin adherencia al tratamiento Hiperconsultadores de los sistemas de salud Problemas psicosociales (violencia, adicciones) Controles de embarazo, de nio sano, del adulto mayor Transiciones en las etapas del CVF Sntomas o indicadores de disfuncin familiar

Instrumentos para evaluar los AVEs. Algunos acontecimientos estresantes pueden surgir espontneamente durante la consulta o ser el motivo por lo que concurren por ejemplo una enfermedad grave o el fallecimiento de un familia. Pero si el evento no es tan prximo o grave es necesario un interrogatorio para investigarlo. Un mtodo rpido es la sistematizacin en el interrogatorio de preguntas como: Recuerda si en los ltimos meses le ha ocurrido algn evento que pudo afectarle a usted o a su familia? Qu tipo de acontecimiento?

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Existen algunos instrumentos dirigidos a evaluar los AVE y su impacto en las personas y en la familia. Entre ellos encontramos:

a) Escala

de

reajuste

social

(ERS)

de

Holmes

Rahe,

cuestionario

autoadministrado, que nos informa las situaciones estresantes vividas durante el ltimo ao, medidas por unidades de cambio vital. (UCV) (anexo 1) b) Entrevista semiestructurada para la Escala de reajuste social: para evaluar el impacto de los eventos detectados en la ERS sobre la familia y el individuo. (anexo 2) c) Genograma: nos aporta informacin sobre los AVE.

Escala de reajuste social (E.R.S.)

La escala de reajuste social es un instrumento utilizado para investigar el estrs social. El reajuste fue definido por Holmes y Rahes como la cantidad y la duracin de los cambios en el patrn de vida usual del individuo. Consiste en una encuesta autoadministrada de 43 tems en los cuales el paciente marca con una cruz los acontecimientos vitales estresantes sucedidos durante el ltimo ao. Las distintas situaciones tienen un valor determinado que se miden en unidades de cambio vital (UCV). Estos valores medios se tomaron para representar el promedio de ajuste social requerido por el acontecimiento. Si la suma de los UCV resulta por encima de 150 se considera que los eventos pueden afectan a la salud del individuo y/o la familia. Si la suma est por encima de 250 UCV se puede tener la certeza que pueden producir enfermedades orgnicas, psicosociales, agravar problemas crnicos y/o disfunciones familiares. Este instrumento tiene algunos puntos cuestionables ya que considera todos los cambios vitales son estresantes, sin tener en cuenta si fueron deseados o no. Por otro lado, los acontecimientos no deseados pueden tener efectos muy diferente en los individuos. Mechanik y Sarason y col. cuestionan tambin la lgica de combinar acontecimientos vitales positivos y negativos (por ejemplo se incluye el divorcio y las vacaciones) La entrevista semiestructurada para la Escala de Reajuste Social permite identificar la calidad y el impacto de los eventos en las personas. Luego de realizar la ERS, se complementara la informacin de los tems identificados como estresantes realizando las preguntas correspondientes de la entrevista, por ejemplo incorporacin de un miembro de la familia, este dato se completara la informacin con las preguntas de la encuesta relacionadas a esta situacin (tems 14 de la encuesta): A quin se refiere?, Cundo ocurri?, Lo considera positivo o negativo, Es o no deseado, en cuanto le afecta a Ud. o su familia esta incorporacin?.

4. APOYO SOCIAL Y RECURSOS FAMILIARES.

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La familia, a lo largo de su ciclo vital, se enfrenta con numerosas situaciones que pueden producir ruptura de su homeostasis, como son las enfermedades graves o crnicas, dificultades econmicas, crisis producidas en los cambios de las etapas del desarrollo familiar (formacin, extensin, contraccin). Ante estas situaciones, el funcionamiento de la familia, puede seguir dos caminos diferentes: o poner en marcha mecanismos de adaptacin para lograr nuevamente el equilibrio o la crisis familiar. Estos mecanismos de adaptacin y de apoyo se denominan recursos, y de la cantidad y calidad de ellos depender el funcionamiento familiar. La homeostasis familiar depende de dos fuerzas antagnicas: los acontecimientos estresantes que actan negativamente y el apoyo y los recursos familiares que actan en forma positiva y compensadora.

Red social, apoyo social y recursos familiares. Es importante definir claramente los conceptos de red social, apoyo social y recursos familiares. La red social es el conjunto de personas, familiares, amigos, vecinos, compaeros, que se relacionan naturalmente con la familia y el individuo, aportndole ayuda y apoyo real y duradero. De acuerdo a la relacin de la red con el individuo podemos distinguir:

la red de primer orden, donde encontramos las personas que se relacionan directamente con el individuo (familiares, amigos, compaeros etc.)

la red de segundo orden , donde se encuentran las personas que no se conocen pero llegan a travs de la red primaria

la red extensa las relaciones que unen la red secundaria con la poblacin general.

Apoyo social Son muchos los componentes que integran este proceso. Thoits, lo define como el grado en que las necesidades sociales bsicas, son satisfechas a travs de la interaccin con otros. Para Bowling es un proceso interactivo merced a la cual el individuo obtiene ayuda emocional, instrumental o econmica de la red social en la que est inmerso. El apoyo social se obtiene a travs de la red social. Por otro lado cuando la ayuda se encuentra dentro de la familia se denominan recursos familiares

Recursos familiares es la ayuda o apoya que ofrece la familia a cualquiera de sus miembros en las situaciones de necesidad. Puede ser de carcter financiero, emocional, de educacin e informacin, manejo mdico. Los recursos familiares estn incluidos dentro del apoyo social. La familia es un componente ms de la red social.

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Como influye el apoyo social en la salud de las personas y sus familias? Muchos estudios confirmaron las hiptesis que demuestran que el apoyo social tiene un efecto positivo o mejorador de la salud y que un apoyo pobre e insuficiente se asocia a mayor riego de morbilidad y mortalidad en algunos grupos etreos. Algunos estudios que demostraron esta relacin son (7): Paykel demostr que las recidivas en la depresin tenan ms relacin con un bajo apoyo social que con los acontecimientos estresantes Griffith apreci que exista evidente relacin entre estrs vital, el apoyo social y la regulacin de la glucemia, encontrando buena adhesin al tratamiento en pacientes con apoyo social suficiente. Todas las personas viven acontecimientos estresantes, pero no todas se ven afectadas de la misma forma, Ganster y Vctor constataron que la vulnerabilidad es variable y que el apoyo social reduce este efecto. Hoffman y Hatch comprobaron que el apoyo social era uno de los factores ms importantes para amortiguar el riesgo de los eventos estresantes en las embarazadas|, as la disminucin del apoyo social facilitaba la aparicin de problemas en el parto y en el nio. Brezinka Estudios realizados en un grupo de ancianos viudos y recluidos en instituciones,

demostraron que el apoyo social se relaciona con la mortalidad, encontrando mayor riesgo de muerte en los pacientes con bajo apoyo social.

Instrumentos para conocer el Apoyo Social (anexo 3) Uno de los cuestionarios utilizados para investigar el apoyo social es la escala de apoyo social funcional de Duke Unc, diseado en 1982 por la Universidad de Duke y modificada en 1988. El cuestionario consta de 11 tems, que recogen valores referidos al apoyo confidencial y al afectivo. Las respuestas se miden mediante la escala de Liket, puntuando del 1 al 5. Las preguntas que miden el apoyo afectivo son las 2, 3 ,5 ,9 y 11; y los tems que identifican el apoyo confidencial son el 1, 4, 6, 7, 8 y 10. La escala nos da tres valores: el apoyo total percibido por el encuestado, el afectivo y el confidencial Sumando el total de todas las preguntas del apoyo social se pueden obtener 55 puntos como mximo, 11 como mnimo y 33 de media. Se considera que el individuo estudiado tiene un apoyo social escaso cuando el resultado est por debajo del valor medio (33) Los valores de apoyo afectivo se encuentran entre 25 de mximo y 5 de mnimo; con una media de apoyo de 15; cifras inferiores a sta (15-5) indican escasos recursos afectivos. El apoyo confidencial tiene como mximo y mnimo 30 y 6 puntos y de media 18. Todos los valores por debajo de 18 expresan escaso apoyo confidencial

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Bibliografa (1) Alicia Ital. Las familias Argentinas al iniciarse el tercer milenio (2) Elibezabeth Jelin. Pan y afecto La transformacin de las familias . Fondo de cultura econmica 2004 (3) Indicadores Bsicos Argentina 2006 (Ministerio de Salud de la Nacin, Organizacin Panamericana de la Salud. Proyecciones y estimaciones 2000-2005 INDEC (4) Aqu se cuenta. Revista informativa del Censo 2001 ISSN 0329-7586 N 13 julio 2004 (5) Al Mustaf : Argentina: un pas que envejece, Servicio informativo iberoamericano. Febrero 1999. Organizacin de Estados Iberoamericanos Se (6) Susan H. Mc Daniel Tomas L. Campbell. Orientacin Familiar en Atencin primaria. Springer-Verlag Ibrica Barcelona 1998 (7) Luis de la Revilla Manual de Atencin Familiar Bases para la prctica familiar en la consulta FUNDESFAM (8) Fundamentos de Medicina Familiar 7 Edicin Internacional. Editorial Medicina Familiar Mexicana. 2000 (9) Marcelo Rodrguez Ceberio Viejas y nuevas familias. La transicin hacia nuevas estructuras familiares. INTERPSIQUIS. 2006; (2006) (10) Von Bertalanffyl. Teora general de los sistemas. Ed. Mjico, DF: Fondos de Cultura Econmica, 1976:28-54.

(11) Jevier Santacruz Varela. La familia como unidad de atencin (12) Revilla L. Una nueva clasificacin demogrfica de la familia para su uso en atencin primaria Revista Internacional Vol. 8 No 2 1991 pp40-108. (13) Maria teresita Ortiz Gomes La Salud Familiar Rev Cubana Med Gen Integr 1999;15(4):43945

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Anexo 1: Escala de reajuste social (ERS) de Holmes y Rahe, Seale con una cruz aque o aquellos acontecimientos vitales que le han sucedido en el ltimo ao: 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. 11. 12. 13. 14. 15. 16. 17. 18. 19. 20. 21. 22. 23. 24. 25. 26. 27. 28. 29. 30. 31. 32. 33. 34. 35. 36. 37. 38. 39. 40. 41. 42. Divorcio.................................................................................. Separacin matrimonial.......................................................... Encarcelacin.......................................................................... Muerte de un familiar cercano................................................ Lesin o enfermedad profesional ............................................ Matrimonio .............................................................................. Despido del trabajo .................................................................. Paro........................................................................................... Reconciliacin matrimonial .................................................... Jubilacin................................................................................. Cambio de salud de un miembro de la familia ....................... Drogadiccin y/o alcoholismo................................................ Embarazo ................................................................................ Dificultades o problemas sexuales......................................... Incorporacin de un nuevo miembro a la familia.................. Reajuste de negocio ............................................................. Cambio de situacin econmica............................................. Muerte de un amigo ntimo ................................................... Cambio en el tipo de trabajo.................................................... Mala relacin con el cnyuge .............................................. .. Juicio por crdito o hipoteca.................................................... Cambio de responsabilidad del trabajo..................................... Hijo o hija que deja el hogar..................................................... Problema legales....................................................................... Logro personal notable............................................................. Esposa que deja o empieza a trabajar....................................... Comienzo o fin de la escolaridad.............................................. Cambios en las condiciones de vida.......................................... Revisin de hbitos personales................................................. Problemas con el jefe................................................................ Cambio de salud de turno o de condiciones laborales.............. Cambio de residencia............................................................... Cambio de colegio................................................................... Cambio de actividades de ocio................................................ Cambio de actividad religiosa.................................................. Cambio de actividades sociales................................................ Cambio de hbito de dormir..................................................... Cambio en el N de reuniones familiares................................. Cambio de hbitos alimentarios................................................ Vacaciones................................................................................ Navidades.................................................................................. Leves transgresiones de la ley................................................... 73 65 63 63 53 50 47 47 45 45 44 44 40 39 39 39 38 37 36 35 30 29 29 29 28 26 26 25 24 23 20 20 20 19 19 18 17 16 15 13 12 11

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Anexo 2: Entrevista semiestructurada para la Escala de reajuste social 1. 2. 3. 4. 5. 6. MUERTE DEL CONYUGE. Cuando ocurri? Cul fue la causa de la muerte?. Cmo fueron las relaciones con su marido/mujer? En cunto la ha afectado?. Ha sido capaz de superar la crisis? Resolucin del duelo) Tiene problemas econmicos? Como les ha afectado esta situacin a sus hijos?. Quin est ms afectado? DIVORCIO / SEPARACION Cuando ocurri? Cunteme ,por favor, todo lo referente a ese acontecimiento Lo percibe como negativo o positivo. Se siente culpable? Ha superado esta situacin? (Resolucin del duelo). Tiene problemas econmicos? Cmo les ha afectado esta situacin a sus hijos?. Quin asume el rol de padre/madre?. Tiene algn tipo de relacin con su marido? El reparto del tiempo con sus hijos le ha creado conflictos? Tiene algn tipo de relacin con su ex/marido/ex-mujer? De quin recibe ayuda? ENCARCELARON Quin est en prisin? Desde cuando est en prisin? Cul ha sido el motivo? Lo est viendo como positivo o negativo. En cunto ha afectado a su vida y a la familia?. Tiene problemas econmicos?. Quin les ayuda?. MUERTE DE UN FAMILIAR CERCANO Grado de parentesco. Cundo muri Causa del fallecimiento. En cunto le ha afectado? (Cuntenos sus vivencias). Quien de la familia la est pasando peor? LESION O ENFERMEDAD PERSONAL Tipo de enfermedad? Desde cundo est enfermo? Qu le preocupa de su enfermedad? Quin est ms preocupado o afectado de la familia? MATRIMONIO Quin se ha casado de la familia? Cundo se casaron? Si es Ud: Cuntenos como va su vida o experiencia matrimonial?. Cmo van las relaciones con los suegros y sus padres? Cmo resuelven sus discusiones o enfrentamientos? 26 Marisa Didoni, Humberto Jure, Beatriz Ciuffolini

7.

DESPIDO DEL TRABAJO / PARO. Desde cundo?. Motivo?. Cunto le ha afectado esta situacin?. Cmo le afecta a su familia?. En qu medida?. Problemas econmicos (Describir). Cmo est intentando resolver el problema?. De quin recibe ayuda?.

8. RECONCILIACION MATRIMONIAL Cundo se produjo? Refiera cuales eran los problemas que sufran como pareja antes de que se produjera la reconciliacin? Cmo se produjo la reconciliacin? Explique esta experiencia? Piensa que esta situacin de reconciliacin ser permanente?. Quin le ayud a reconciliarse? 9. 10. 11. 12. 13. 14. JUBILACION. Desde cundo? Motivo. Califica esta situacin como positiva o negativa? Por qu?. Cmo ocupa su tiempo?. Se ha afectado su economa? Se ha afectado la relacin con su mujer?. Percibe que ha perdido a sus amigos? Se siente til? CAMBIO DE SALUD DE UN MIEMBRO DE LA FAMILIA. De quin se trata? Tipo de problema de salud? Este cambio cunto le afecta? Que tipo de temor tiene? Cmo ha afectado a otros miembros de la familia?. DROGADICCION Y/O ALCOHOLISMO Tipo de droga o de bebida alcohlica. Desde cundo? A quin afecta? En cunto ha afectado las relaciones familiares?. En cunto ha afectado como pareja?. Ha recibido ayuda de la familia?. Ha recibido ayuda de alguna institucin?. EMBARAZO Quin de la familia est embarazada?. Embarazo deseado o no? Qu tipo de temores tiene?. Es atendida en el Centro de Salud?. DIFICULTADES O PROBLEMAS SEXUALES. Cunteme de que se trata? INCORPORACION DE UN MIEMBRO DE LA FAMILIA A quin se refiere? Cundo ocurri? 27 Marisa Didoni, Humberto Jure, Beatriz Ciuffolini

 15. 16. 17. 18. 19. 20. 21. 22. 23.

Lo considera positivo o negativo. Es o no deseado. En cuanto le afecta a Ud. o su familia esta incorporacin?. REAJUSTE DE NEGOCIO. En que consiste?. El reajuste le ha afectado? En qu? CAMBIO DE LA SITUACION ECONOMICA Cuntame en qu consiste? Cmo le ha afectado? Es positivo o negativo. Deseado o no deseado. MUERTE DE UN AMIGO NTIMO Que tipo de relacin le una? De que falleci? En cuanto le ha afectado CAMBIO EN EL TIPO DE TRABAJO De qu trabaj? En qu ha consistido el cambio? Lo considera positivo o negativo? Cmo le ha afectado? Le ha modificado su relacin con sus compaeros? En qu sentido? Porqu? Cmo lo ha superado? Cmo ha reaccionado su familia? MALA RELACIN CON EL CNYUGE Desde cundo? Cunteme en qu consiste la mala relacin? No se entendan, no se hablaban? Discutan mucho? Es violento? Esta muy apegado a sus padres? Est ms con los amigos /as? JUICIO POR HIPOTECA O CRDITO En qu consiste? En cuanto le afecta esta situacin? Cmo ha reaccionado la familia? CAMBIOS DE RESPONSABILIDADES EN EL TRABAJO En qu consiste el cambio? Lo considera positivo o negativo? Explquelo En qu le afecta? Esta situacin repercute en la familia? En qu medida? HIJO O HIJA QUE DEJA EL HOGAR Razones En qu y cunto le afecta? En qu y cunto le afecta a la familia? Se siguen viendo con frecuencia? Los hijos le piden ayuda?, en qu? PROBLEMAS LEGALES Quin lo tiene? Tipo de problema En cunto le afecta a la familia? Quin est ms preocupado? 28

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24. 25. 26. 27. 28. 29.

EXITO PERSONAL NOTABLE En qu consiste? En cunto le ha afectado? Ha modificado las relaciones con sus compaeros? Ha modificado las relaciones con su familia? LA ESPOSA COMIENZA O DEJA DE TRABAJAR Desde cundo? Porqu? Lo considera positivo o negativo? Era deseado o no? Esto supone un cambio en sus relaciones? En caso afirmativo: cmo intenta resolverlo? COMIENZO O FIN DE LA ESCOLARIDAD Desde cundo? De qu estudio? Qu tipo de preocupaciones le genera esta situacin? CAMBIO EN LAS CONDICIONES DE VIDA Cuente en que consiste el cambio Cundo se produjo? En cunto le afecta a su vida y sus relaciones con los dems? REVISIN DE HBITOS PERSONALES Cuenteme en qu consiste Cundo se produjo? En qu le afecta a su vida y sus relaciones con los dems? PROBLEMAS CON EL JEFE Tipo de problemas Desde cundo? En cunto le afecta Cmo lo resuelve?

30, 31 ,32, 33, 34, 35, 36, 37, 38 CAMBIO DE YURNO, RESIDENCIA COLEGIO, ACTIVIDADES DE OCIO, RELIGIN, SOCIALES, HBITOS, REUNIONES FAMILIARES, ALIMENTARIOS. Aclarar el cambio Cmo le afecta a su vida? Lo considera positivo o negativo? Deseado o no deseado? Cmo le afecta a la familia? 39.40 VACACIONES /NAVIDADES Es un acontecimiento positivo o negativo? Hable de ello o hable de su experiencia 41. LEVE TRANSGRESIONES DE LA LEY Tipo de transgresin A quin le ocurri? Cundo le ocurri? Cmo les afect?

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Anexo 3: CUESTIONARIO DE APOYO SOCIAL FUNCIONAL DE DUKE-UNC

En la siguiente lista se expone una serie de hechos o circunstancia que la gente nos puede dar u ofrecer y que nos sirve de ayuda o apoyo. Por favor lea cuidadosamente cada frase y coloque una cruz en el espacio que ms se acerque a su situacin personal

Tanto como deseo 1. Recibo visitas de mis amigos y familiares 2. Recibo ayuda en asuntos relacionados con mi casa 3. Recibo elogios o reconocimientos cuando hago bien mi trabajo 4. Cuento con las personas que se preocupan por lo que me sucede 5. Recibo amor y afecto 6. Tengo la posibilidad de hablar con alguien de mis problemas en el trabajo y/o en casa 7. Tengo la posibilidad de hablar con alguien de mis problemas personales y familiares 8. Tengo la posibilidad de hablar con alguien de mis problemas econmicos 9. Recibo invitaciones para distraerme y salir con otras personas 10. Recibo consejos tiles cuando me ocurre algn acontecimeinto importante en mi vida 11. Recibo ayuda cuando estoy enfermo en la cama

Mucho menos de lo que deseo

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