UNIVERSIDAD NACIONAL DE SAN ANTONIO ABAD DEL CUSCO

FACULTAD DE MEDICINA HUMANA CARRERA PROFESIONAL DE MEDICINA HUMANA

GINECOLOGIA Y OBSTETRICIA
Exposiciones

1. DISMENORREA 2. TENSION PREMENSTRUAL

ALUMNO:

Hctor Moiss Vilavila Noriega

CUSCO PER 2012

DISMENORREA Y TENSION PREMENSTRUAL Dismenorrea El dolor cclico con la menstruacin es un fenmeno muy frecuente. Este dolor se describe como tipo clico y a menudo se acompaa de lumbalgia, nauseas y vmitos, cefalea o diarrea. Epidemiologia La incidencia real de la dismenorrea es difcil de establecer, debido a la influencia de factores socioculturales e individuales en la percepcin del dolor. Es probable que la prevalencia real est subestimada y podra afectar al 30-50% de las mujeres. El trastorno es ms frecuente e intenso entre las mujeres nulparas y disminuye a medida que aumenta la edad de las mujeres, independientemente de que tengan o no hijos. La prevalencia es mayor entre las jvenes con una historia de ciclos menstruales de 3-4 aos de duracin. La dismenorrea representa entre el 48 y el 90% de todos los motivos de consulta ginecolgicos de las adolescentes. En Espaa en estudios entre la poblacin universitaria, alrededor del 72% de las mujeres jvenes de Barcelona presentaban dismenorrea de forma peridica, y el 84,7% de las universitarias madrileas presenta algn grado de dismenorrea en mayor o menor grado. Los cuadros dolorosos pueden ser de intensidad leve moderada o grave. La frecuencia de aparicin est directamente relacionada con la intensidad del cuadro. Un 7080% de las mujeres presenta dolor menstrual en, al menos, 3 menstruaciones al ao, y el 5055% en, al menos, 6 menstruaciones al ao. El 15,8% presenta el trastorno en todas sus menstruaciones. La dismenorrea es un fenmeno social con una repercusin econmica significativa. Ms del 35% de las estudiantes de secundaria no pueden asistir a la escuela debido al dolor menstrual5, alrededor de 42% de las mujeres trabajadoras que presentan dismenorrea indican que perjudica su capacidad para trabajar, y el 10% presenta absentismo laboral durante 1-3 das con cada ciclo. Uno de los motivos ms f recuentes de consulta es el dolor menstrual. El problema diagnstico bsico estriba en discernir si existe o no un proceso o anomala plvica responsable, es decir si nos encontramos ante una dismenorrea primaria o secundaria. El termino dismenorrea primaria describe al dolor menstrual cclico sin ninguna patologa conconmitante evidente, mientras que la dismenorrea secundaria con frecuencia es una complicacin de la endometriosis, leiomiomas, enfermedad plvica inflamatoria, adenomiosis, plipos endometriales y obstruccin al flujo menstrual. Es por esta razn que la dismenorrea secundaria puede acompaarse de otros sntomas ginecolgicos por dispareunia, disuria, hemorragia anormal o infertilidad. Si se compara con la dismenorrea con la dismenorrea secundaria, la dismenorrea primaria suele comenzar poco despus de la menarqua. Sin embargo, las caractersticas del dolor no permiten distinguir entre ambas variedades y la dismenorrea primaria suele diagnosticarse una vez que se excluya otra causa conocidas. Dado que la dismenorrea primaria slo se presenta en los ciclos ovulatorios, la historia clnica suele iniciarse 6-12 meses tras la menarquia, cuando la ovulacin empieza a regularizarse. La prevalencia a los 12 aos es de 39%. Su frecuencia aumenta entre los 14 y 16 aos y su mxima incidencia es entre los 17-18 (72%). En cambio, la dismenorrea que empieza a los 18-20 aos suele ser secundaria.

El dolor en la dismenorrea primaria en general es de tipo espasmdico, ms intenso en hipogastrio y que puede irradiarse hacia atrs y los muslos. Se inicia unas horas antes de la menstruacin y alcanza su acm en el 1 da de la regla. El cuadro puede durar desde unas horas hasta 2-3 das y en ms de la mitad de los casos se acompaa de nauseas o vmitos (89%), astenia (85%), diarrea (60%), mareo, cefalea (60%). El dolor en la dismenorrea secundaria es ms continuo, persistente y sordo, y va en aumento durante el periodo menstrual. Las principales causas de dismenorrea secundaria son: 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. Endometriosis enfermedad plvica inflamatoria adenomiosis tumores uterinos. tumores ovricos. congestin plvica malformaciones genitales.

Excepto esta ltima causa, las dems son infrecuentes en la adolescencia. Sobre la base de una exploracin clnica negativa, la historia del tipo y evolucin del dolor y la ayuda de pruebas complementarias (ecografa) podemos llegar al diagnstico de dismenorrea primaria o esencial. Actualmente, se acepta que la dismenorrea se produce por un incremento anormal de la actividad uterina debido a un aumento en la produccin uterina de Prostaglandinas concomitante con la cada de los niveles de esteroides ovricos en el momento de la menstruacin. Riesgo de padecer dismenorrea primaria Cuando se elimina otros factores, la dismenorrea primaria tiene igual frecuencia en las mujeres sin importar su edad, raza y nivel socioeconmico. Sin embargo, la duracin e intensidad del dolor es directamente proporcional a la menor edad de la menarqua, los periodos menstruales ms prolongados, tabaquismo y el mayor ndice de masa corporal (IMC). Por el contrario, la paridad mejora los sntomas. Fisiopatologa Durante la descamacin endometrial, las clulas endometriales liberan prostaglandinas conforme comienza la menstruacin. Las prostaglandinas a su vez estimulan las contracciones miometriales y la isquemia. Las mujeres con dismenorrea ms intensa tienen una mayor concentracin de prostaglandinas en el lquido menstrual y esta concentracin es aun mayor durante los dos primeros das de menstruacin. Las prostaglandinas tambin participan en la dismenorrea secundaria, pero se han identificado mecanismos anatmicos, lo que depende del tipo de enfermedad plvica concomitante. Diagnostico En las mujeres con clicos menstruales y sin otros sntomas no es necesario realizar otra valoracin adicional y se puede prescribir tratamiento emprico. Sin embargo, en las mujeres con riesgo de padecer enfermedad plvica inflamatoria est indicado tomar muestras para cultivo de Chlamydia trachomatis y Neisseria gonorrhoeae. Adems, si la valoracin plvica es

incompleta por el hbito corporal, la ecografa transvaginal puede proporcionar informacin para excluir problemas plvicos estructurales. Tratamiento AINES. Puesto que se supone que las prostaglandinas contribuyen a la dismenorrea, es lgico administrar AINES, en varios estudios se han demostrado su utilidad.

Anticoncepcin hormonal. Se cree que los metodoa anticonceptivos con hormonas conbinadas mejoran la dismenorrea al reducir la produccin de prostaglandinas y en los estudios clnicos sobre anticonceptivos orales combinados (COC) se ha observado que la dismenorrea mejora en las usuarias. Adems, la administracin extendida o continua de COC es til en las mujeres con dolor que no disminuye con la pldora tradicional. Los anticonceptivos con progesterona tambin son tiles para el tratamiento de la dismenorrea. Asimismo, se ha demostrado que el dispositivo intrauterino con levonorgestrel, las inyecciones de acetato de medroxiprogesterona de accin prolongada y las barras liberadoras de progesterona son eficaces para la dismenorrea. Agonistas de hormona liberadora de gonadotropinas y andrgenos. La accin reductora de estrgenos de estos frmacos provoca atrofia endometrial y menor produccin de prstaglandinas. Aunque se han demostrado que los agonistas de hormona liberadora de

gonadotropinas y andrgenos como el danazol son eficaces en el tratamiento de la dismenorrea, sus efectos colaterales impiden su uso sistmico y prolongado. Medicina complementaria y alternativa. Tambin se han estudiado los cambios en la alimentacin, la medicina herbolaria y la terapia fsica en el tratamiento de la dismenorrea. Se ha demostrado que las vitaminas E y B1 (tiamina) por via oral, el magnesio, el aceite de pescado, la alimentacin con poca grasa y la hierba toki-shakuya-san (TSS) mejoran la dismenorrea, pero la evidencia proviene de estudios pequeos y sin asignacin al azar. Tambin existen datos escasos pero positivos sobre el uso del ejercicio. Calor tpico, acupuntura y estimulacin nerviosa elctrica transcutanea (TENS). Intervencin quirrgica. Son poco frecuentes los casos de dismenorrea que son resistentes al tratamiento conservador y en alguno de ellos es necesario la intervencin quirrgica. La histerectoma es eficaz para el tratamiento de la dismenorrea, pero no se puede realizar en las mujeres que desean seguir siendo frtiles. En ellas se puede realizar ablacin laparoscpica de los nervios uterosacros o neurectomia presacra. Es muy limitada la evidencia que apoya la intervencin quirrgica en las dismenorreas primarias, pero las comparaciones de LUNA y neurectomia presacra muestran alivio del dolor ms prolongado con el segundo mtodo. Tensin premenstrual Los cambios que ocurren durante la fase lutenica o progestacional han sido un tema de controversias segn los diferentes contextos socioculturales.Casi todas las mujeres manifiestan tener sntomas premenstruales, no obstante menos del 50 % concurren al mdico por esta causa. En slo el 5 % de las mujeres los sntomas son tan severos que obligan a la consulta mdica, en estos casos se habla de Sndrome Premenstrual (SPM). Algunas investigaciones han demostrado que la mitad de los accidentes ocurridos en la mujer en su hogar, trabajo o en su automvil tiene lugar en la semana premenstrual.En la actualidad Gran Bretaa acepta al SPM como un factor atenuante de la justicia criminal y Francia lo utiliza para alegar demencia temporaria. Hasta el da de hoy no hay una definicin universal de este sndrome. El trmino SPM describe un conjunto de disturbios somticos, cognitivos y de la conducta que recurren en forma cclica durante la fase ltea y que se resuelven rpidamente al acercarse el comienzo de la menstruacin. Han sido descriptos ms de 150 sntomas que pueden ser leves moderados o muy intensos que interfieren en la actividad normal y deterioran las relaciones personales .Para definirlos existen 3 criterios principales: 1. Los sntomas deben presentarse durante la fase premenstrual, deben resolverse dentro de los 2 primeros das del comienzo menstrual y deben tener un perodo de quiescencia durante la fase folicular. 2. Estos sntomas deben ser documentados en varios ciclos menstruales y no deben ser causados por ningn trastorno fisiolgico o psicolgico. 3. Los sntomas deben ser recurrentes y suficientemente severos de modo que impacten en las relaciones sociales y ocupacionales.

La American Psychiatric Association lo denomina Desorden Disfrico Premenstrual (DDPM) o Desorden de la Fase Lutea (DFL), padecido por un 3 a 8 % de las mujeres y que se caracteriza por ser una entidad con sintomatologa somtica y afectiva (trastornos anmicos) que producen disfuncin e incapacidad significativa. Pearlstein y cols sealan que el DDPM no slo representara el extremo ms severo de la sintomatologa premenstrual sino quizs una modalidad de trastorno depresivo o de ansiedad. INCIDENCIA Aproximadamente: El 30 al 10 % de las mujeres en edad reproductiva No tienen sntomas premenstruales. El 30 al 90% tienen sntomas premenstruales leves. El 20 al 30% tienen sntomas premenstruales moderados a severos que alteran su forma de vida. El 3 al 8 % padecen sntomas severos, francamente invalidante. Si bien para muchos parezca un cuadro banal y de dudosa existencia , teniendo en cuenta que una mujer tiene ciclos menstruales durante 30 aos y que la extensin promedio de los sntomas es de 4 a 5 das por ciclo , el DDPM , puede comprometer sintomatolgicamente 5 a 6 aos de vida de una persona limitando su desarrollo y calidad de vida.

En 1987 Dalton y cols comunicaron una posible predisposicin gentica pues en gemelas monocigticas 14 de 15 parejas presentaron SPM y en gemelas dicigticas 7 de 16 parejas. Otros estudios indican que las hijas de mujeres con tensin premenstrual tienen mayor propensin que las hijas de mujeres asintomticas. PRESENTACIN CLINICA Y CRITERIOS DIAGNSTICOS De los ms de 150 sntomas ninguno es especfico, ni patognomnico. Pueden observarse los siguientes Cambios: Fsicos: o o o o o o o o o aumento de peso Edema Alteraciones dermatolgicas ( aftas , acn) Mastalgia Mareo Sofocos Palpitaciones Cefaleas Algias generalizadas

En la concentracin: o Insomnio

o o o o o

Olvidos Confusin Disminucin de la atencin Dificultad de concentracin Falta de coordinacin

De comportamiento: o o o o o o Anmicos: o o o o o o Llanto fcil Depresin Ansiedad impaciencia Irritabilidad Agresividad Tensin Disminucin del rendimiento escolar o laboral Aletargamiento Renuncia a la vida social Prdida de eficacia Ingestin excesiva de alcohol y medicamentos Bulimia

El DDPM es una alteracin psiconeuroendcrina crnica y compleja que constituye la forma ms grave del SPM. La Asociacin Americana de Psiquiatra (en la cuarta edicin del Manual Diagnstico y Estadstico de Trastornos Mentales DSM-IV-TR) y el American College of Obstetricians and Gynecologists (ACOG) establecieron los criterios diagnsticos para el DDPM:

Criterios diagnsticos segn ACOG 2000 Los pacientes reportan 1 o ms de los siguientes sntomas afectivos o somticos durante los 5 das anteriores a la menstruacin durante los ltimos tres ciclos.

Los sntomas mejoran dentro de los 4 das de ocurrida la menstruacin, sin recurrencia por lo menos hasta el da 13 del ciclo. Los sntomas estn presentes en ausencia de cualquier terapia farmacolgica, ingesta de hormonas, abuso de alcohol o drogas. Los sntomas ocurren durante por lo menos 2 ciclos de un registro prospectivo. Los pacientes sufren una disfuncin identificable en su desempeo social y laboral. Bloch y cols en un estudio prospectivo comunican que la irritabilidad (85%), angustia (83%) y labilidad emocional (77%) son los sntomas ms reportados. Las mujeres que presentan SPM debieron ser diagnosticadas con criterios estndar y deben tener el tiempo de sus sntomas confirmado, usando el calendario prospectivo de sntomas. DIAGNOSTICO El diagnstico es dificultoso porque se desconoce su etiologa especfica y no existen marcadores bioqumicos, o psicolgico que puedan cuantificar su existencia.. Adems se le agregan otros factores como: o o o amplio espectro de sntomas dificultad de las pacientes en correlacionar estos sntomas con el premenstruo superposicin con otros sntomas ginecolgicos y psiquitricos

Segn Sampson (1989) deben cumplirse algunas caractersticas para su diagnstico: o o o o o o periodicidad de los sntomas aumento de la severidad en la medida que el ciclo progresa alivio al inicio de la menstruacin y desaparicin al cabo de 3 das posteriores al comienzo existencia de un perodo posmentrual de 7 das, como mnimo, libre de sntomas. presencia de los sntomas durante 3 ciclos consecutivos como mnimo, con posibles variaciones de intensidad interferencia de los sntomas con el trabajo, las actividades sociales y las relaciones interpersonales.

Por lo tanto el diagnostico del SPM es clnico. La conducta que se debe seguir es la siguiente: 1. Evaluacin completa de los antecedentes, puntualizados: a. Edad de comienzo de los sntomas. b. Nmero de das sintomticos por ciclo. c. Sntomas ms significativos y sus variaciones de un ciclo a otro. d. Grado y severidad del impacto social. e. Presencia de sntomas durante el uso de anticonceptivos orales. f. Paridad. g. Antecedentes de historia psiquitrica. h. Tratamientos previos efectuados. i. Es aconsejable que el paciente realice un registro prospectivo de los sntomas con respecto a sus ciclos menstruales, el cual debe repetirse durante por lo menos 2 3 ciclos consecutivos. Luego, esos registros sern analizados por el mdico. 2. Examen fsico general. 3. Examen genito-mamario. 4. Exmenes complementarios de acude con cada caso en particular. 5. Evaluacin psiquitrica y/o psicolgica Las mujeres con una historia familiar de depresin pueden ser ms proclives a sufrir este trastorno. En aquellas pacientes que sufren de ataques de pnico, sus sntomas fiscos y sus miedos, se incrementan en forma notoria durante los das previos a la menstruacin. La presencia de sintomatologa en la fase folicular debe orientar a descarta otras patologas que pueden exacerbarse en la fase lutea tarda, tales como las indicadas en la tabla.

TRATAMIENTO

El objetivo principal del tratamiento es disminuir los sntomas de SPM o DDPM para que la paciente pueda realizar una vida normal, lo cual incluye entre otra medidas : o o o o Modificaciones de los hbitos alimentarios Vitaminoterapia-mineral terapia Frmacos Psicoterapia ( Nivel C)

Tratamiento no farmacolgico: Educacin: es importante que la mujer conozca la fisiologa del ciclo menstrual para comprender lo que le est ocurriendo. Dieta ( Nivel B) Se recomienda restringir el consumo de : o Sal ( 3g/da) para reducir la retencin de agua o azcares refinados para descender la hipoglucemia reactiva al metabolismo alterado de los carbohidratos. o alimentos con metilxantinas ( caf ,t , chocolate, bebidas cola) para no aumentar la ansiedad e irritabilidad o tabaco y alcohol o carnes rojas protenas y grasas Se recomienda incrementar la ingesta de carbohidratos complejos (en el mercado estn disponibles bebidas ricas en triptofano, que aumentan la serotonina y mejoran el estado de nimo. o pescados y aves como fuente de protenas o fibras, vegetales, legumbre y cereales. Ejercicio fsico: Carr y cols. observaron que el aumento de niveles de betaendorfinas en mujeres que realizaban ejercicios produca sensacin de bienestar. Los beneficios potenciales son: disminucin de los sntomas de la fase ltea, disminucin de la dismenorrea y del estrs, mejora en la concentracin y el humor. Los ejercicios aerbicos recomendados son: caminata, trote, natacin, remo, ciclismo y danza. (Nivel C). Tratamiento farmacolgico: El tratamiento farmacolgico sigue siendo controvertido y debe reservarse a las pacientes que no mejoran a las medidas mencionadas. La alta respuesta al placebo sugiere que 40-94% de las pacientes mejorar a corto plazo, sin importar el tratamiento elegido. Vitaminoterapia: Vitamina B6: ejerce efectos sobre los neurotransmisores, su eficacia es controvertida, tendra mnimos efectos en el tratamiento del SPM (Nivel B). Wyatt y cols observaron que la administracin diaria de 50 o 100 mg podra tener efectos beneficiosos en los sntomas depresivos. Vitamina E: incrementa la formacin de prostaglandinas E1 que antagonizan la accin de la prolactina que podra estar involucrada en la fisiopatologa del SPM .Dosis recomendada 400 a 600 UI/da. Mineraloterapia: El calcio y el magnesio son cofactores en la sntesis de neurotransmisores lo que sugiere una posible asociacin entre SPM y la deficiencia de o

serotonina. Algunos estudios han concluido que 1200-1600 mg/da de calcio son efectivos en el SPM (Nivel B). El magnesio tiene mnimos efectos .en el tratamiento del SPM ( Nivel B) Antiinflamatorios no esteroides (AINE): Mejoran la mastalgia, dismenorrea, migraa, dolores musculares. Esta terapia debera indicarse antes del comienzo del dolor y continuar hasta el final de la menstruacin. Anticonceptivos hormonales: Hay evidencia que los anticonceptivos combinados orales reducen la incidencia del SPM y se los considera como uno de los agentes teraputicos que deben utilizarse en esta entidad. En general los ACO no son reconocidos por su efecto beneficioso sobre los sntomas del humor, sino que por el contrario, son ms conocido como en efecto secundario de gran preocupacin en las usuarias. Adems l y algunos progestgenos de los ACO estimulan la retencin de sodio y agua a travs del sistema renina-angiotensina aldosterona Joffe y cols observaron que los ACO no modifican los cambios de humor premenstrual pero en aquellas mujeres con historia previa de depresin tienen un gran riesgo de empeorar estos sntomas. Existe poca informacin sobre la eficacia de los ACO en DDPM. Algunos reportes sugirieron un efecto beneficioso sobre el bienestar psicolgico y lo ofrecen como una buena alternativa para su tratamiento.( Nivel B). Actualmente, un esquema teraputico con ACO con bajas dosis de estrgenos con 24 comprimidos activos y 4 placebos mejorara los sntomas fsicos y emocionales porque reduce la fluctuacin hormonal a lo largo del ciclo. Agonistas de la hormona liberadora de gonadotrofinas (GnRh) (leuprolide, buserelin ,goserelin) producen un significativo alivio de los sntomas pero induce sntomas menopusicos (sofocos , sequedad vaginal, irritabilidad) lo que limitan su uso en la mayora de las pacientes (Nivel B) Danazol: inhibidor de gonadotrofinas y con accin directa sobre el tejido mamario, parece ser efectivo en el tratamiento del SPM especialmente en el alivio de la mastalgia, tensin e irritabilidad pero no se recomiendan en pacientes con depresin y ansiedad. La dosis recomendada es de 200mg dos veces por semana solo en la fase ltea. Gestgenos: Watanabe y cols comprobaron que la dosis diaria de 400 progesterona micronizada durante la fase ltea provocaba mejora sintomatolgica. Sin embargo la evidencia actual no avala el uso de progesterona en el tratamiento del SPM.(Nivel A) Diurticos: Las candidatas para el uso de un diurtico son aquellas que manifiestan aumento de 1.5 kg de peso durante el pre menstruo, que refieren tensin mamaria y otros sntomas de retencin hdrica. La espironolactona es el diurtico recomendado ya que es un agonista fisiolgico de la aldosterona. La dosis es de 25 mg 2-3 veces por da durante los das 18 al 26 del ciclo. Inhibidores selectivos de la receptacin de la serotonina.(SSRI): En la actualidad existen pruebas muy slidas para apoyar su uso en las pacientes con SPM y son los frmacos de primera lnea para el tratamiento del DDPM pues son muy eficaces para el alivio de los sntomas fsicos y emocionales. (Nivel A) Los SSRI) (fluoxetina, sertralina, citalopram, paroxetina) actan sobre el humor, la saciedad y la agresividad. Fluoxetina: El Reino Unido y el Comit Asesor de Psicofrmacos de la FDA han aprobado a la fluoxetina y a la sertralina para el tratamiento del DDPM

convirtindose en la primera molcula de prescripcin farmacutica autorizada oficialmente para esta indicacin. (Nivel A) Inicialmente se utilizaron tratamientos durante todo el ciclo (administracin continua), actualmente el efecto deseado puede lograrse cuando se la administra slo durante la fase lutea (administracin intermitente). La dosis de 20 mg/da no es efectiva para reducir los sntomas fsicos, la dosis de 60 mg/da tuvo ms efectos colaterales (insomnio, alteracin nerviosa, cambios en el apetito) Sertralina: La dosis recomendada es entre 50 y 150 mg/da. Con el citalopram se encontr buena respuesta con una dosis de 20 mg/da durante 9 semanas. Otros psicofrmacos: Los antidepresivos tricclicos (imipramina, desipramina, amitriptilina) en la actualidad son considerados de segunda lnea teraputica porque tienen menor tolerancia y mayores efectos colaterales que los SSRI. El alprazolam (agonista de los receptores gababenzodiazepnicos) tiene propiedades ansiolticas relajantes y anticonvulsivantes. Su prescripcin debe ser cautelosa ya que puede desarrollar dependencia. (Nivel B)

Bibliografa

1. Fundamentos de ginecologa, manual SEGO-2009 por Jos Manuel Bajo Arenas, Jos Mara Lailla Vicens, Jordi Xercavins Montosa; pag 271. 2. Evidencia Orientada al Paciente (EOP)- Tratamiento del sndrome premenstrual por Kopitowski K. Tratamiento del sindrome premenstrual. Evidencia Orientada al Paciente. Evid. actual. prct. ambul. 2004; 7:150-151. 3. Dismenorrea. Una revisin multidisciplinaria en el contexto de la medicina basada en la evidencia por Leopoldo Abarca, Jos M. Molero y Csar Casimiro 2010. 4. Williams Obstetrics, Twenty-Third Edition Copyright 2010 pag 285-288.