Bilevel vs. CPAP.

Cuando y por qu?

VENTILADORES PARA VMNI. CUAL?
Clyster ex tabaco, et pro eo
instrumentumnovum
(Kopenhagen 1661)
VENTILADORES PARA VMNI. CUAL?
VENTILADORES PARA VMNI. CUAL?
VMNI. DEFINICION
VMNI. DEFINICION
Cualquier forma de soporte ventilatorio
aplicado sin el uso de un tubo endotraqueal
Incluye:
CPAP con o sin presin de soporte
Sistemas de ciclado: volumen - y presin -
Ventilacin asistida proporcional (PAV)
AJ RCCM 2001; 163:283-91
VENTILACIN MECNICA NO
INVASIVA
CPAP
Presin Positiva Constante en la Va Area
Bilevel: Dos niveles de presin diferentes
IPAP: Presin Positiva en la Fase
Inspiratoria
EPAP: Presin Positiva en la Fase
Espiratoria
La eleccin del equipo de VMNI depender de:
Diagnstico
Fisiopatologa subyacente
Insuficiencia Respiratoria Aguda
Descontinuacin de VM
Insuficiencia Respiratoria Crnica
Grado de dependencia
Aspectos individuales
Conveniencia
Autonoma
Beneficio
Preferencia individual
Edad y cumplimiento
La eleccin del equipo de VMNI depender de:
Aspectos especficos a la ubicacin
Experiencia, conocimiento y entrenamiento del
Personal
Impacto en la carga de trabajo del Personal
Disponibilidad de equipos
Aspectos tcnicos
PEEP Externo
Fuga
Suministros necesarios
Necesidades de seguimiento
Manejo
Facilidad de transporte
La eleccin del equipo de VMNI depender de:
Aspectos de seguridad
Alarmas (Presin, volumen, frecuencia )
Monitoreo (Volumen de fuga, frecuencia )
Suministro de batera
VMNI. RECOMENDACIONES DEL EQUIPO
Varios tipos de ventiladores han sido
utilizados con xito, la experiencia local
influenciar la eleccin del equipo. De ser
posible, un solo tipo de ventilador debe ser
utilizado para facilitar el entrenamiento y
familiarizar al personal
Los ventiladores Bilevel son mas fciles de
utilizar, econmicos y mas flexibles
Thorax 2002;57:192-211
VMNI. RECOMENDACIONES DEL EQUIPO
Ventiladores de modo controlado ciclados
por volumen deben estar disponibles en
aquellas unidades que presten una
atencin de soporte ventilatorio agudo
Una seleccin de diferentes tamaos de
mscaras nasales, mscaras faciales y
almohadillas nasales deben estar
disponibles. En casos agudos debe
utilizarse inicialmente una mscara facial,
cambiando a una nasal despus de 24
horas a medida que el paciente mejore
Thorax 2002;57:192-211
VMNI. RECOMENDACIONES DEL EQUIPO
Ventiladores de modo controlado ciclados por
volumen
Presin: Por lo menos 30 cmH
2
O
Capaz de soportar flujos inspiratorios de por lo
menos 60 l/min
Modo asistido / controlado y bilevel
FR: Por lo menos 40 respiraciones/min
Nivel de sensibilidad o trigger
Alarmas
Continuous Positive Airway Pressure (CPAP)
Estabiliza la va area superior
Mejora la oxigenacin
Mejora el trabajo respiratorio
Anti PEEP
Bilevel Positive Airway Pressure (BiPAP)
Bilevel: Bifsico...
Efecto de la Inspiratory Positive Airway
Pressure (IPAP)
Disminuye el trabajo respiratorio
Mejora la ventilacin
Aumenta el volumen corriente
Disminuye la pCO
2
Aumenta la pO
2

Disminuye el trabajo respiratorio

Disminuye el trabajo respiratorio

Mejora la ventilaci
Mejora la ventilaci

n
n

Aumenta el volumen corriente

Aumenta el volumen corriente

Disminuye la pCO
Disminuye la pCO
2 2

Aumenta la pO
Aumenta la pO
2 2
Presin de Soporte = IPAP EPAP
Efecto de la Expiratory Positive Airway
Pressure (EPAP)
Contrarresta el PEEP intrnsico
Eleva la CRF, reclutando pulmn
Disminuye la precarga y la postcarga
Limita el colapso dinmico de la va area
auto
PEEP
Pcrit
PEEP
VMNI. METAS
Reducir la PaCO
2
Descansando los msculos inspiratorios
Aumentando la ventilacin alveolar
Y en consecuencia estabilizando el pH arterial
Asegurar una adecuada PaO
2
y oxigenacin
Reducir la disnea
Mantener la vida hasta que el problema
subyacente pueda ser revertido
VMNI. BENEFICIOS
Disminuye la mortalidad en pacientes con
Insuficiencia Respiratoria Aguda (IRA)
Reduce las ingresos a UCI de pacientes con
IRA
Hospitalizacin en UCI ms corta
VMNI. USOS
VMNI. TRASTORNOS RESPIRATORIOS
DEL SUEO
En 1981 Sullivan y col. utilizaron presin
positiva en la va area para tratar la AOS
La CPAP esta indicada para el tratamiento
de la Apnea Obstructiva del Sueo de
Moderada a Severa
AJ RCCM 1994; 150:1738-1745
CHEST 1999; 115:863-866
SLEEP 2006; 29(3):375-380
VMNI. TRASTORNOS RESPIRATORIOS
DEL SUEO
Bilevel es una terapia opcional en
algunos casos en donde se necesita alta
presin y el paciente experimenta
dificultad exhalando en contra de una
presin fija o cuando coexiste
hipoventilacin central
SLEEP 2006; 29(3):375-380
VMNI. TRASTORNOS RESPIRATORIOS
DEL SUEO
Bilevel puede ser til en tratar algunas
formas de enfermedad restrictiva
pulmonar o sndromes de hipoventilacin
asociados con hipercapnia diurna
SLEEP 2006; 29(3):375-380
Consenso Internacional en Medicina de Cuidados
Intensivos: Non-invasive ventilation in acute
respiratory failure. Int Care Med 2001:27;166-78
Pacientes hospitalizados por exacerbaciones de EPOC
con rpido deterioro clnico deben se considerados
para SVNI para prevenir mayor deterioro en el
intercambio gaseoso, en el trabajo respiratorio, y la
necesidad de intubacin endotraqueal [A]
La aplicacin de CPAP por mscara, adems del
tratamiento mdico estndar, puede mejorar el
intercambio gaseoso, el status hemodinmico y
prevenir la intubacin en el edema pulmonar
cardiognico [C]
Consenso Internacional en Medicina de Cuidados
Intensivos: Non-invasive ventilation in acute
respiratory failure. Int Care Med 2001:27;166-78
Pruebas clnicas se necesitan para comparar
directamente el manejo de pacientes con IR
hipercpnica dentro y fuera de la UCI
Se requieren ms estudios evaluando el uso
del SVNI en IRA hipoxmica
AJRCCM 2001;163:283-91
Physiologic effects of non invasive ventilation in acute lung injury
LHer E, Am J Respir Crit Care Med 2005
Menos disnea
Mejoria O
2
similar
Menos WOB
Menos WOB
VMNI. EA EPOC
Aumento del trabajo
respiratorio
Balance entre
demanda y poder
VMNI. EA EPOC
Un medio de impedir / reducir la necesidad de
intubacin
Reduce las complicaciones, particularmente
infecciosas, asociadas con la VM
El uso del VMNI en forma precoz es mas
ventajoso
Se pierde poco con una prueba de VMNI,
excepto en los mas severamente enfermos
Puede haber un papel para el VMNI en la
descontinuacin de VM
Un nuevo estndar de cuidado
1
Un nuevo estndar de oro
2
1. Brochard Thorax 2000; 55:817-8.
2. Elliott Intensive Care Med 2002; 28: 1691-1694.
Precoz en el curso de insuficiencia respiratoria antes de acidosis severa
Mortalidad
Intubacin
VMNI EN PACIENTES NO EPOC:
CONSIDERACIONES
Enfermedad pared torcica
Enfermedad neuromuscular
Insuficiencia respiratoria aguda hipoxmica
Edema pulmonar agudo (CPAP/VMNI)
Descontinuacin de VM
Casos post quirrgicos
Cuidado de traqueostoma
Programa ventilacin domiciliaria
VMNI. NAC
El VMNI puede mejorar los gases arteriales en la
NAC, pero esta mejora frecuentemente es de corta
duracin
La intubacin usualmente ocurre precozmente
durante la hospitalizacin en UCI
No se han demostrado efectos adversos del VMNI
durante la evolucin de los pacientes
VMNI. NAC
No hay una evidencia slida de que el VMNI
ejerza un efecto favorable en la evolucin de los
pacientes con NAC severa, excepto en subgrupos
VMNI en NAC:
Si el paciente tiene EPOC
Pacientes inmunosuprimidos
Otros: prueba corta, evaluar respuesta,
tolerancia
Saber cuando detenerla e intubar
VMNI. PAUTAS
Una prueba con VMNI puede ser realizada en
pacientes con acidosis respiratoria (pH < 7.35)
secundaria a una exacerbacin aguda de
bronquiectasias, pero la excesiva secrecin puede
limitar su efectividad y no debe ser utilizado
rutinariamente en bronquiectasias [C]
El VMNI esta indicado en IRA o en IRC debida a
enfermedad neuromuscular o deformidad de la pared
torcica [C]
Thorax 2002;57:192-211
VMNI EN EDEMA PULMONAR
CARDIOGENICO
Presin Positiva
PIT CRF
Pre-carga
Retorno venoso
VI
postcarga
PaO
2
TR
Trabajo cardiaco
Congestin pulmonar
2005
Effect of non-invasive positive pressure ventilation (NIPPV) on mortality in
patients with acute cardiogenic pulmonary oedema: a meta-analysis
John Victor Peter, John L Moran, Jennie Phillips-Hughes, Petra Graham, Andrew
D Bersten
CPAP vsStandard Therapy Bilevel vsStandard Therapy
Lancet 2006; 367. 1155-1163
Disminucin en % de intubacin y mortalidad (PMVA > 95 mmHg !!)
No diferencias entre CPAP y Bilevel
Ninguna variable fisiolgica a la admisin (Edad, Sexo, PaO
2
, PaCO
2
, pH)
predijo evolucin
Leve evidencia de incremento de IM con Bilevel
Bilevel. INDICACIONES
Bilevel Noninvasive Positive Pressure
Ventilation for Acute Respiratory
Failure: Survey of Ontario Practice
EA EPOC
Insuficiencia Cardiaca Congestiva
Crit Care Med 2005;33(7):1477-1483
VMNI. INDICACIONES
Non-invasive ventilation as a first-line
treatment for acute respiratory failure:
"real life" experience in the emergency
department
Edema Pulmonar Cardiognico (CPAP)
EA EPOC
Neumona
Sndrome Obesidad/Hipoventilacin
Emergency Medicine J ournal 2005;22:772-777
CPAP vs Biphasic Positive Airway Pressure
BI-PULSE valve
Gas Inlet
Gas outlet
Bilevel:
Presin Media de la va area
aumentada
Asistencia ventilatoria
CPAP:
Presin Media de la va area (PEEP
dependiente)
No asistencia ventilatoria
Gas Flow
Source
PEEP valve
Gas Inlet
Gas outlet