DEPRESION EN ATENCION PRIMARIA

ENFOQUE TERAPUTICO

Mara Royo Mnica San Nicols R1 San Jos Centro

Fecha: Septiembre de 2013

NDICE
Prevalencia ................................................................................................... 3 - Correlatos sociodemogrficos Factores de riesgo ......................................................................................... 3 Enfermedades asociadas habitualmente a clnica depresiva .......................... 4 Clnica ........................................................................................................... 5 Criterios para el diagnstico de episodio depresivo de la CIE-10 .................... 5 Tratamiento .................................................................................................. 6 - Frmacos de primera eleccin - Duracin y seguimiento del tratamiento - Tratamiento de la recada durante la terapia de continuacin - Factores que favorecen la suspensin prematura del tratamiento -Tratamiento de mantenimiento - Respuesta parcial - Falta de respuesta - Antidepresivos de segunda eleccin Interaciones farmacolgicas .......................................................................... 13 - Consejos Terapias alternativas ..................................................................................... 16 Bibliografa .................................................................................................... 18

PREVALENCIA
El riesgo para el trastorno depresivo mayor a lo largo de la vida en las muestras de la poblacin general ha variado entre el 10 y 25% para las mujeres y entre el 5 y el 12% para los hombres. Correlatos Sociodemogrficos a. Edad. La edad media en el inicio de la depresin se sita a principios de la edad adulta a los 29,9 aos y la edad de inicio era inferior en las mujeres que en los varones (1). b. Sexo. La depresin mayor tiene una frecuencia dos veces mayor en las mujeres adultas que en los varones adultos (2). Las diferencias sexuales de la prevalencia de la depresin se invierten en la poblacin infantil (los nios presentan tasas ms elevadas que las nias) y el cambio se produce durante la adolescencia y perdura durante toda la vida adulta. c. Estado civil. En general se han hallado que las tasas de depresin son ms elevadas entre los solteros y divorciados que entre las personas casadas. d. Raza/grupo tnico. En el estudio NCS, Kessler y colaboradores(3) observaron una tasa ligeramente ms elevada de depresin entre los miembros de minoras raciales. Los factores asociados a depresin mayor son ms habituales en los grupos minoritarios con mayores cargas de enfermedad y falta de recursos de atencin sanitaria. e. Posicin econmica. Se ha encontrado relacin entre posicin socioeconmica baja y aumento de las tasas de depresin. Se desconoce la naturaleza de tal asociacin; incluso una posicin socioeconmica baja durante la niez est asociada a un mayor riesgo de depresin en la vida adulta. f. Residencia urbana o rural. La mayora de los datos apuntan a que la depresin mayor es menos frecuente en el mbito rural que en el urbano (4). La razn de esta diferencia se desconoce, pero se han propuesto que factores como la delincuencia, desempleo, drogas y los acontecimientos vitales estresantes pueden ser los responsables.

FACTORES DE RIESGO
a. Sexo. El sexo femenino se asocia sorprendentemente con depresin mayor. Parece que las variaciones en las exposiciones sociales y ambientales pueden desempear un papel. Ningn estudio ha sido capaz de vincular los cambios hormonales y la depresin.

b. Transmisin hereditaria. Estudios han revelado que los antecedentes familiares de depresin mayor estn asociados a un aumento significativo del riesgo de padecer dicho trastorno. Adems, se han asociado a una mayor gravedad de la depresin y una edad de inicio ms temprana, en comparacin con los individuos que carecen de ello (5). c. Acontecimientos adversos en las primeras etapas de la vida. Los traumas y los acontecimientos vitales adversos de las primeras etapas de la infancia estn asociados a un mayor riesgo de depresin, as como a una mayor gravedad de sta. d. Comorbilidad como factor de riesgo. El hecho de tener antecedentes de cualquier trastorno mental en cualquier momento de la vida aumenta de manera considerable el riesgo de inicio de depresin mayor y la probabilidad de persistencia, gravedad y recidiva del trastorno. e. Acontecimientos vitales negativos. Se encuentran entre los factores de riesgo mejor documentados de depresin mayor en adultos en la poblacin general; se han vinculado sistemticamente a inicio de depresin (6).

ENFERMEDADES ASOCIADAS HABITUALMENTE A CLINICA DEPRESIVA

Neurolgicas Enfermedad de Alzheimer Parkinson Enfermedad de Wilson - Huntington Esclerosis mltiple ACV -Lesiones ocupantes de espacio Endocrinas Hipo e hipertiroidismo Hipo e hiperparatiroidismo Enfermedades de Cushing y Addison Hipogonadismo Hipoglucemia diabetes Cardiovasculares Infarto de miocardio Miocardiopatas Reumatolgicas LES Artritis reumatoide Sndrome carcinoide Fibromialgia Infecciones SIDA Encefalitis Tuberculosis Mononucleosis infecciosas Cuadros virales

 Oncolgicas Cncer de pncreas Otros tumores abdominales

CLINICA
Los sntomas de la depresin se han clasificado en cuatro grandes grupos(7): a. Sntomas afectivos. Son la caracterstica fundamental de la depresin e incluyen cambios en el estado de nimo con tristeza, pesimismo, falta de ilusin, desesperanza y tendencia al llanto. b. Sntomas cognitivos. Derivan de la valoracin negativa que el individuo hace de s mismo, del mundo y del futuro. Respecto a s mismo, expresa ideas de minusvala y de inutilidad. El futuro aparece sombro, sin posibilidad de recuperacin, pudiendo llegar a la desesperanza, a la aparicin de ideas de muerte e incluso ideas autolticas. Aparece una disminucin de la atencin y concentracin, prdida subjetiva de memoria y bradipsiquia. c. Sntomas volitivos. Aparece abulia, apata, falta de iniciativa y de capacidad de decisin para las tareas normales de la vida diaria, lo que junto al nimo bajo y la anergia llevan a un deterioro o abandono de la actividad laboral o domstica. d. Sntomas somticos. Los ms notables son los trastornos del sueo y del apetito. Siendo lo ms frecuente el insomnio de despertar precoz; el apetito suele estar disminuido. Se observa disminucin del deseo sexual y la tendencia a la somatizacin con cefaleas o lumbalgias

CRITERIOS PARA EL DIAGNOSTICO DE EPISODIO DEPRESIVO DE LA CIE-10

DEBEN CUMPLIR DOS DE LOS CRITERIOS DEL PRIMER GRUPO Y DOS DEL SEGUNDO DURANTE ALMENOS DOS SEMANAS Al menos dos de los siguientes: Tristeza (humor depresivo) Prdida de inters Fatigabilidad (disminucin de la vitalidad) Al menos dos de los siguientes: Disminucin de atencin y concentracin Prdida de confianza en s mismo y sentimiento de inferioridad Ideas de culpa y de ser intil Perspectiva sombra del futuro Pensamientos de autoagresiones o actos suicidas Trastornos del sueo Prdida de apetito

DIAGNSTICO SEGN GRAVEDAD Presentando dos sntomas de cada grupo debe diagnosticarse episodio depresivo leve Para diagnosticar de moderado, se deben tener dos del primer grupo y al menos tres (preferiblemente cuatro) del segundo Para diagnosticar de episodio grave, deben tenerse los tres primeros sntomas y al menos cuatro del segundo, adems con una intensidad grave

TRATAMIENTO
FRMACOS DE PRIMERA ELECCIN La conclusin general de la gua NICE 2010 es que en la seleccin de un frmaco especfico se debera tener en cuenta: El perfil de efectos adversos El coste y las preferencias del paciente dirigidas al cumplimiento de los objetivos clnicos y la adherencia a una dosis teraputica. La experiencia de tratamientos previos. La propensin a causar sntomas de discontinuacin. La seguridad en caso de sobredosis. 1) Inhibidores selectivos de la recaptacin de serotonina (ISRS) Los inhibidores selectivos de la recaptacin de serotonina (ISRS) inhiben la recaptacin de la serotonina en la neurona presinptica aumentando as la neurotransmisin. A pesar de que inhiben la recaptacin de serotonina de forma selectiva, no lo hacen de forma nica. Algunos de los frmacos de esta clase tambin inhiben la recaptacin de la noradrenalina y / o dopamina en menor medida. Tienen asociados menos efectos secundarios anticolinrgicos y tienen menos probabilidades de causar hipotensin postural o sedacin. El ajuste de dosis no es necesario hacerlo de manera rutinaria y de este modo es menos probable que se prescriban dosis subteraputicas en estos frmacos. Tambin son menos cardiotxicos y mucho ms seguros en sobredosis que los ADT o IMAO. Los ISRS son frmacos relativamente bien tolerados con idntica eficacia en comparacin con los antidepresivos alternativos. Pueden tener una ventaja para las personas con intenciones suicidas, debido a su seguridad en caso de sobredosis. Estas ventajas han llevado al uso generalizado de estos antidepresivos y a que sean de primera eleccin. Los ISRS son: Sertralina. Es un ISRS bastante bien tolerado. Tiene menor riesgo de interacciones en personas con enfermedad fsica crnica. Hay ms probabilidad que su efectividad mejore con el aumento de la dosis lo que ocurre con menos frecuencia con los otros ISRS.

 Citalopram. Tiene menor riesgo de interacciones en personas con enfermedad fsica crnica. Puede provocar prolongacin del intervalo QT, siendo el riesgo mayor conforme aumenta la dosis administrada. Debido a ello, la dosis mxima recomendada de citalopram se reduce a 40mg al da. En pacientes mayores de 65 aos o con disfuncin heptica, la dosis mxima no deber superar los 20mg diarios. Fluoxetina. Tiene una vida media larga, con lo que puede causar algunos problemas con los perodos de lavado cuando se cambia a otro antidepresivo, pero tiene la ventaja de causar menos sntomas de discontinuacin. Tiene mayor propensin a interacciones con otros medicamentos. Paroxetina. Est asociada, junto con la fluoxetina y la fluvoxamina, con una mayor propensin a interacciones medicamentosas que los otros ISRS. Tiene mayor incidencia de sntomas de discontinuacin. Se asocia con una mayor incidencia de la sudoracin, sedacin y disfuncin sexual que otros ISRS. Escitalopram. El citalopram es una mezcla racmica de s-citalopram y r-citalopram. El escitalopram (s-citalopram) es 100 veces ms potente que el r-citalopram (10mg de escitalopram son tan eficaces como 20mg de citalopram). Se han observado diferencias entre la eficacia del escitalopram y el citalopram a favor del primero aunque stas no estn firmemente establecidas. -Fluvoxamina. Tiene mayor propensin a la interaccin con otros medicamentos que otros ISRS. DURACIN Y SEGUIMIENTO DEL TRATAMIENTO

Las actuales guas clnicas recomiendan que el tratamiento debera continuarse despus de la remisin de la depresin mayor, sin embargo existen discrepancias en cuanto al tiempo. El beneficio de mantener el tratamiento en un paciente depende de su riesgo absoluto de recurrencia siendo los beneficios ms importantes en los que presentan mayor riesgo. Hay estimaciones que para los pacientes que tienen un riesgo apreciable de recurrencia despus de cuatro a seis meses de tratamiento con antidepresivos, otro ao de tratamiento de continuacin disminuye aproximadamente a la mitad el riesgo. En un anlisis de todos los datos disponibles que compara el tratamiento de mantenimiento con un antidepresivo frente a placebo, existe una fuerte evidencia que sugiere que hay una diferencia clnicamente importante a favor de continuar el tratamiento antidepresivo sobre la interrupcin del mismo en la reduccin de la probabilidad de recada, no encontrndose ninguna diferencia para los pacientes en su primer episodio o para aquellos con episodios anteriores. De acuerdo con el esquema de las fases del tratamiento para la depresin mayor, el tratamiento de continuacin es la fase posterior a la fase aguda donde se contina el tratamiento con antidepresivos para mantener al paciente sin los sntomas depresivos despus de la remisin. As segn las diferentes guas el tiempo recomendado de tratamiento sera de un mnimo de 6 a 9-12 meses en un primer episodio en pacientes con bajo riesgo de recada. En los pacientes que despus del tratamiento de continuacin se encuentre que an existe un riesgo apreciable de recurrencia, se recomienda mantenerlo durante ms tiempo (Se ha observado que pacientes en riesgo despus de cuatro a seis meses de tratamiento con antidepresivos, otro ao de tratamiento de continuacin disminua aproximadamente a la mitad el riesgo). En las personas mayores debido a que puede durar ms la fase de tratamiento agudo, se recomienda mantenerlo durante 12 meses y a la misma dosis de antidepresivo que se utiliz en la fase aguda para lograr la remisin de la sintomatologa.

TRATAMIENTO DE LA RECADA DURANTE LA TERAPIA DE CONTINUACIN 1. Hay pacientes que presentan una recada del episodio depresivo durante el tratamiento de continuacin, en este caso y antes de tomar una decisin acerca del tratamiento, se debera: - Comprobar si el tratamiento es adecuado incluyendo la dosis y la adherencia - Revisar el diagnstico incluyendo la posibilidad de diagnsticos mdicos o psiquitricos asociados, los cuales deberan ser tratados conjuntamente. - Considerar los factores sociales y cuando sea necesario, si es posible, ayudar al paciente a abordarlos. Tener en cuenta que las recadas pueden ser autolimitadas y por lo tanto habra que ser cauteloso con respecto a los cambios frecuentes o muy precoces del tratamiento. 2. En el caso en que se considere adecuado realizar el tratamiento de la recada, habra varias opciones:

- Si se ha retirado la medicacin antidepresiva se aconseja reiniciar el tratamiento con antidepresivos en una dosis adecuada; si la dosis haba sido reducida restablecer la dosis previa. - En un paciente que toma la dosis adecuada con un reciente inicio de recada considerar en primer lugar proporcionar apoyo y realizar un seguimiento sin cambiar la dosis. Si estas medidas no fueran satisfactorias: - Considerar el aumento de la dosis del antidepresivo. - Valorar cambiar de antidepresivo.

FACTORES QUE FAVORECEN LA SUSPENSIN PREMATURA DEL TRATAMIENTO La suspensin prematura del tratamiento puede deberse a una serie de factores: -La falta de una informacin adecuada sobre la enfermedad, -El fracaso por parte del mdico o del paciente en establecer objetivos en el seguimiento, -Factores psicosociales -Efectos secundarios adversos. -El tipo de antidepresivo: hay ms probabilidades de abandonar el tratamiento entre los que toman ADT que los que toman ISRS.

TRATAMIENTO DE MANTENIMIENTO Su objetivo es impedir la recurrencia de nuevos o futuros episodios. Se han sugerido factores que favoreceran mayores tasas de recurrencia al suspender los antidepresivos como: - Una distimia preexistente, - Incapacidad para lograr la remisin - La recurrencia de los sntomas en respuesta a anteriores intentos de reducir la dosis o de suspender el tratamiento - Mltiples episodios previos - Primer episodio con ms de 60 aos de edad. Los pacientes que requieren varios cambios de medicacin antidepresiva para lograr la remisin del episodio depresivo tienen un ndice ms alto de recadas y se producen en menos tiempo que en los pacientes que necesitaron menos cambios. En pacientes que presentan lo que se denomina depresin doble (depresin mayor y distimia), comorbilidad con trastornos de ansiedad o consumo de sustancias asociado, tambin estara indicado el tratamiento de mantenimiento. Todas las guas estn de acuerdo en realizar el tratamiento de mantenimiento en pacientes con riesgo de recurrencia, sin embargo existen diferencias entre los factores a evaluar y sobre la duracin del mismo. La mayora de los estudios han encontrado una temprana mejora en las primeras 2 semanas. Las posibilidades disminuyen ms all de la 4 semana, aunque algunas

personas s obtienen mejora despus de este periodo, estando los datos limitados por la duracin del seguimiento en los estudios evaluados. Hay alguna evidencia de que una mayor frecuencia de evaluacin entre las semanas 2 y 6 se asocia con un mejor resultado, lo que dara lugar a la recomendacin de que si no hay mejora o sta es apenas detectable a la 2 semana los pacientes deberan ser seguidos semanalmente. Las guas no llegan a un acuerdo con respecto a cunto tiempo hay que esperar para decir que existe una respuesta inadecuada al tratamiento, despus de confirmar que se ha tomado el tratamiento regularmente y a las dosis adecuadas: La gua NICE 2010: 3-4 semanas. ISCI 2010: 6 semanas. ACP 2008: 6-8 semanas. NZGG 2008: 4-6 semanas. BAP 2008: 4 semanas. Las personas de edad avanzada pueden tardar ms en responder al tratamiento farmacolgico por lo que se debera esperar hasta la 6 semana antes de considerar que la dosis es ineficaz. RESPUESTA PARCIAL Un criterio orientativo sera si el paciente est experimentando una reduccin en un 25 % o ms de la gravedad de los sntomas iniciales. - Sera razonable valorar conjuntamente con el paciente la continuacin de la misma medicacin (incluso a la misma dosis) durante 2-4 semanas. - Aumentar la dosis - Considerar cambiar de antidepresivo si: - La respuesta no ha sido adecuada o - Hay efectos adversos o - La persona prefiere cambiar de tratamiento FALTA DE RESPUESTA - Aumentar la dosis - Cambiar de antidepresivo: la eleccin debera ser guiada, por lo tanto, por los efectos secundarios y las posibles interacciones durante el perodo de cambio. Inicialmente a otro un ISRS diferente o a un antidepresivos de nueva generacin mejor tolerado Posteriormente, a un antidepresivo de otra clase farmacolgica que pueda ser peor tolerado, por ejemplo, venlafaxina o un ADT. Tenga especial cuidado cuando cambie: 1. Fluoxetina a otros antidepresivos, ya que la fluoxetina tiene una vida media larga (aproximadamente 1 semana) 2. De la fluoxetina o paroxetina a un ADT, ya que ambos frmacos inhiben el metabolismo de los ADT. Ser necesario empezar con una dosis inicial menor del ADT, sobre todo si el cambio es desde la fluoxetina debido a su vida media larga

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3. De un ISRS a un nuevo antidepresivo serotoninrgico, debido al riesgo de un sndrome serotoninrgico (confusin, delirio, temblores, escalofros, sudoracin, cambios en la tensin arterial y mioclonas) 4. Los IMAOs suelen ser recetados por especialistas. Los antidepresivos combinados y la combinacin de litio y antidepresivos normalmente slo tendran que ser prescritos por el especialista en salud mental. 5. La utilizacin de dosulepina es mnima en el mbito de la atencin primaria. - Otras estrategias Ej. Aumento del efecto de un antidepresivo con otro antidepresivo. - Asociacin con benzodiacepinas: son eficaces ansiolticos e hipnticos con un inicio de accin inmediato por lo que se podra esperar que se produzca una rpida mejora de algunos de los sntomas de la depresin, aunque no tienen un efecto antidepresivo. Estn asociadas con la tolerancia y la dependencia y pueden aparecer sntomas de abstinencia despus de cuatro a seis semanas de uso continuado. Se recomienda que no deberan ser prescritas habitualmente para conseguir efectos hipnticos o ansiolticos durante ms de dicho perodo.

ANTIDEPRESIVOS DE SEGUNDA ELECCIN La eleccin de un nuevo frmaco debera guiarse por los principios similares a los de la eleccin inicial de la medicacin, por ejemplo, el potencial de efectos secundarios de un frmaco. Dado que es posible que la mala respuesta al tratamiento inicial pueda ser debido a que no hubo adhesin al mismo o no se inici correctamente, estos factores deberan ser examinados en primer lugar y considerar aumentar la frecuencia del seguimiento. 2) Antidepresivos de tercera generacin -Venlafaxina: Inhibe la recaptacin de serotonina y noradrenalina de la misma forma que los ADT. A la dosis estndar de 75mg es un ISRS, apareciendo la doble accin a dosis de 150mg y superiores. En dosis ms altas tambin inhibe la recaptacin de la dopamina. Tiene una amplia gama de efectos secundarios similares a los de los ADT y los ISRS. Puede aumentar la tensin arterial en dosis elevadas y se asocia con una alta incidencia de sntomas de discontinuacin siendo ms txica que los ISRS en caso de sobredosis. Mirtazapina : es un antidepresivo especfico de la serotonina y noradrenalina (NaSSA) que bloquea los receptores alfa 2 presinpticos NA y 5HT en las neuronas y tambin bloquea los receptores postsinpticos 5HT2 (menos disfuncin sexual, pero posible empeoramiento de los sntomas del trastorno obsesivo compulsivo) y los receptores 5HT3 (menos nuseas). Puede causar aumento de peso y sedacin. Duloxetina: es similar a la venlafaxina en la medida en que inhibe la recaptacin de serotonina y noradrenalina y es un dbil inhibidor de la recaptacin de dopamina. Se asocia a nuseas, cefalea y tambin puede aumentar la tensin arterial. No parece haber ninguna ventaja para la duloxetina frente a otros frmacos antidepresivos

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 Reboxetina: es un inhibidor relativamente selectivo de la recaptacin noradrenrgica. Los efectos secundarios incluyen insomnio, sudoracin, mareos, sequedad de boca y estreimiento. Puede tambin disminuir los niveles sricos de potasio Bupropion: es un inhibidor selectivo de la recaptacin neuronal de catecolaminas (noradrenalina y dopamina) con un efecto mnimo sobre la recaptacin de serotonina. Aunque, se desconoce su mecanismo de accin como antidepresivo, se supone que est mediado por mecanismos noradrenrgicos y/o dopaminrgicos. Ha mostrado una eficacia antidepresiva similar a los ISRS y venlafaxina, con menor incidencia de alteraciones de la funcin sexual. Su perfil de efectos adversos es similar al de los ISRS, si bien parece asociarse a un mayor riesgo de convulsiones dosis-dependiente. Podra considerarse como una alternativa en el tratamiento de la depresin mayor, de utilidad en pacientes en los que la afectacin de la funcin sexual constituya un aspecto relevante. 3) Agomelatina Primera molcula de una nueva familia de antidepresivos con un mecanismo de accin diferente Se ha autorizado para el tratamiento de episodios de depresin mayor en adultos. Acta como agonista selectivo de los receptores de melatonina (MT1 y MT2) y antagonista selectivo de los receptores serotoninrgicos (5-HT2c), aumenta la liberacin de dopamina y noradrenalina especficamente en la corteza frontal y no afecta a los niveles extracelulares de serotonina. No se dispone de estudios publicados frente a otros antidepresivos en los que se haya utilizado la eficacia antidepresiva como criterio principal de evaluacin; en las comparaciones frente a placebo, el tratamiento con agomelatina ha mostrado una eficacia antidepresiva de dudosa relevancia clnica. No produce aumento de peso y produce menos alteraciones de la funcin sexual Su seguridad a largo plazo no est establecida. 4) Antidepresivos tricclicos Ejercen su efecto teraputico a travs de la inhibicin de la recaptacin de los neurotransmisores monoaminrgicos en la neurona presinptica aumentando as la neurotransmisin noradrenrgica y serotoninrgica. Todos los antidepresivos tricclicos bloquean la recaptacin de ambas aminas, varan en su selectividad, por ejemplo, la clomipramina es principalmente serotoninrgica y la imipramina noradrenrgica. Causan, en distintos grados, efectos secundarios anticolinrgicos (sequedad de boca, visin borrosa, estreimiento, retencin urinaria, sudoracin, sedacin e hipotensin postural). Es necesario comenzar con una dosis baja e ir aumentando lentamente. En muchos pacientes la dosis teraputica no se alcanza nunca, ya sea porque el paciente no la puede tolerar o porque el mdico no aumenta la dosis progresivamente Son txicos en caso de sobredosis con convulsiones y arritmias.

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Los antidepresivos trcclicos tienen igual eficacia comparada con os antidepresivos alternativos pero son menos tolerados particularmente en pacientes ambulatorios.

INTERACCIONES FARMACOLGICAS
Las interacciones farmacocinticas ms importantes con antidepresivos estn mediadas por la inhibicin de enzimas metablicas del citocromo P450 (CYP). Algunos inhibidores de la recaptacin de la serotonina (ISRS) son inhibidores potentes de la va individual o mltiple del CYP. En general, la inhibicin de una enzima especfica CYP lleva a un aumento de los niveles plasmticos y a un mayor efecto (toxicidad posiblemente franca) de otros frmacos co-administrados que son metabolizados por la misma enzima CYP. Los inductores del CYP tienen el potencial de reducir los niveles plasmticos de frmacos co-prescritos fracasando as el tratamiento. Algunos inductores conocidos son: Fumar cigarrillos (CYP1A2). Un paciente, por ejemplo, al que se le haya administrado un ADT y que deja de fumar puede experimentar un aumento de los efectos secundarios, o incluso toxicidad de los ADT. Carbamazepina (CYP1A2, 2D6 y 3A4) Rifampicina (CYP3A4). La preparacin a base de hierbas de S. Juan. La mayora de los ISRS son inhibidores de la CYP y la magnitud del efecto es dosisdependiente: - La fluvoxamina, fluoxetina y paroxetina son potentes inhibidores de varias enzimas citocrmicas metablicas hepticas precipitando muchas interacciones farmacolgicas. La sertralina es la menos problemtica aunque la inhibicin de la enzima est relacionada con la dosis. Tanto el citalopram como el escitalopram son relativamente seguros en este aspecto. La fluoxetina y la paroxetina (y en menor medida la sertralina) pueden aumentar los niveles sricos de carbamazepina y fenitona a travs de la inhibicin de las enzimas hepticas. Los antidepresivos tricclicos tienen efectos mnimos sobre las enzimas del CYP, pero hay pocos estudios clnicos para apoyar esta hiptesis. La adicin de fluoxetina a la imipramina o nortriptilina puede dar lugar al incremento de hasta un mximo de cuatro veces los niveles sricos de los ADT. Otros frmacos prescritos con frecuencia que pueden elevar los niveles de los ADT son ciprofloxacino, eritromicina y cimetidina. La hierba de S. Juan es un potente inductor: Las Interacciones clnicamente significativas con la hierba de S. Juan incluyen los frmacos anticonvulsivantes, digoxina, inhibidores de la proteasa, teofilina, ciclosporina, anticonceptivos orales y warfarina.

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 Al ser un frmaco serotoninrgico, la hierba de S. Juan puede desencadenar un sndrome serotoninrgico cuando se utiliza en combinacin con los ISRS y otros frmacos serotoninrgicos. Los antidepresivos tricclicos : 1. antagonistas de los receptores de histamina, H1, y muestran efectos acumulativos con otros sedantes y alcohol. 2. Tambin poseen propiedades anticolinrgicas que exacerban la sequedad de boca, estreimiento, visin borrosa y problemas con la cognicin asociados con otros frmacos anticolinrgicos. 3. Causan hipotensin postural por bloquear receptores alfa-1 adrenrgicos, y pueden mostrar efectos aditivos con otros bloqueadores alfa y con los frmacos hipotensores en general, lo que puede, por ejemplo, aumentar el riesgo de cadas. 4. Todos son antagonistas de los canales de sodio cardacos y se asocian con actividad arritmognica y la prolongacin del QRS. Su uso debera evitarse en pacientes que toman medicamentos que afectan a la conduccin cardaca (por ejemplo, antiarrtmicos, moxifloxacino) y se requiere precaucin con los medicamentos que pueden dar lugar a alteraciones de electrolitos (diurticos, por ejemplo). 5. Tambin disminuyen el umbral convulsivo; Se debera tener precaucin cuando se prescriban otros medicamentos proconvulsivantes y en la epilepsia. 6. Algunos (amitriptilina, clomipramina) son serotoninrgicos y pueden tener efectos acumulativos (riesgo de sndrome serotoninrgico) con otros frmacos serotoninrgicos (p.ej. ISRS, selegilina, tramadol, triptanos, hierba de San Juan). Los ISRS: 1. Aumentan la transmisin serotoninrgica y muestran efectos aditivos con otros frmacos serotoninrgicos (p.ej., tramadol, selegilina, triptanes, hierba de S. Juan), aumentando el riesgo de sndrome serotoninrgico. 2. Inhiben la agregacin plaquetaria y se asocian con un mayor riesgo de hemorragia. La hemorragia gastrointestinal alta es una preocupacin particular en pacientes de edad avanzada que reciben ISRS en combinacin con aspirina o antiinflamatorios no esteroideos. 3. Pueden reducir el umbral convulsivo con lo que puede complicar el tratamiento de la epilepsia 4. Pueden causar osteopenia. 5. Parecen ser ms propensos que otros antidepresivos a causar hiponatremia, especialmente en los pacientes de edad avanzada, el riesgo puede estar aumentado por otros medicamentos que aumentan la prdida de sodio, como los diurticos. La Mirtazapina causa somnolencia y deterioro cognitivo adicional cuando se administra con otros sedantes. Debera utilizarse con precaucin con otros frmacos serotoninrgicos o noradrenrgicos.

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CONSEJOS: No ofrezca normalmente ISRS a los pacientes que tomaban antiinflamatorios no esteroideos (AINE), debido al riesgo aumentado de hemorragia gastrointestinal. Considere la posibilidad de ofrecer un antidepresivo con una menor propensin a ello y con diferentes interacciones, como mianserina, mirtazapina, moclobemida, reboxetina o trazodona. Si no hay una alternativa antidepresiva adecuada, los ISRS se pueden prescribir al mismo tiempo que los AINE, si tambin se ofrecen frmacos gastroprotectores (por ejemplo, los inhibidores de la bomba de protones). Normalmente no ofrezca los ISRS a pacientes que toman warfarina o heparina, debido a su efecto anti-plaquetario. Utilice con precaucin los ISRS en pacientes que toman aspirina. Cuando la aspirina se usa como agente nico, considere alternativas que pueden ser ms seguras, tales como la trazodona, mianserina o reboxetina.* .Si no hay una alternativa antidepresiva adecuada, los ISRS se pueden prescribir al mismo tiempo que la aspirina si se ofrece medicacin gastroprotectora (por Ej. inhibidores de la bomba de protones). Considere ofrecer mirtazapina a pacientes tratados con heparina, aspirina o warfarina (pero tenga en cuenta que cuando se toma con la warfarina, la relacin normalizada internacional [INR] puede aumentar ligeramente). No ofrezca ISRS a los pacientes que recibieron frmacos triptanos para la migraa. Ofrezca una alternativa ms segura como la mirtazapina, trazodona, mianserina o reboxetina. Normalmente no ofrezca los ISRS, al mismo tiempo que los inhibidores de la monoamino-oxidasa B (MAO-B), tales como la selegilina y la rasagilina. Ofrezca una alternativa ms segura como la mirtazapina, trazodona, mianserina o reboxetina. Normalmente no ofrezca fluvoxamina a los pacientes que tomaban teofilina, clozapina, metadona o tizamidine. Ofrezca una alternativa ms segura como sertralina o citalopram. Ofrezca sertralina como antidepresivo de eleccin para los pacientes que toman flecainida o propafenona, aunque mirtazapina y moclobemida tambin pueden ser utilizados.

TERAPIAS ALTERNATIVAS
1.Hierba de S. Juan: el mecanismo de accin de la hierba de San Juan no est claro, se cree que puede inhibir la recaptacin de serotonina y noradrenalina (tambin la dopamina), inhibir la monoaminooxidasa, aumentar la regulacin de los receptores de serotonina y / o disminuir la expresin del receptores de serotonina. Tambin puede estimular los receptores GABA. En depresin leve o moderada. Tener en cuenta las potenciales interacciones graves con otros medicamentos (incluidos los anticonceptivos orales, anticoagulantes y anticonvulsivantes)

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2. Acupuntura 3. Terapia con animales 4. Homeopata 5. Terapia lumnica 6. Masajeterapia 7. Yoga 8. TEC: se utiliza en aquellos casos de fracaso teraputico, importante inhibicin, agitacin o existencia de ideas delirantes, alto riesgo somtico por deshidratacin o desnutricin, riesgo grave de suicidio, reacciones adversas a los antidepresivos o enfermedades fsicas que desaconsejen el uso de estos frmacos. 9. La fotoestimulacin podra considerarse como una estrategia coadyuvante en aquellos pacientes refractarios con historia de patrn estacional o con un incremento sintomatolgico estacional . 10. La psicociruga slo se deber plantear en determinadas depresiones intratables cuya nica posibilidad de mejora sea con certeza esta va teraputica. La tcnica de eleccin sera la cingulotoma bilateral. 11. Otras: tcnicas de libertad emocional, reflexologa, Reiki, Tai Chi o thought field therapy como terapias nicas en el tratamiento de pacientes con depresin (No hay evidencia)

Los tratamientos psicosociales como algunas intervenciones psicoteraputicas pueden ser determinantes en pacientes candidatos a ellas. Algunos autores sugieren que no se puede hablar de resistencia hasta haber realizado una intervencin psicoteraputica. Los resultados de los estudios publicados no avalan el uso de la psicoterapia como una estrategia consistente en las depresiones resistentes. No obstante, cada vez es ms admitido, en determinadas circunstancias, que la combinacin de una psicoterapia especfica para la depresin, como el tratamiento cognitivo-conductual y la farmacoterapia, pueden obtener mejores resultados que la farmacoterapia sola.

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BIBLIOGRAFA
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