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FIBRINOGEN Hemostasis

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INDICAO MDICA DO EXAME A avaliao do fibrinognio tem um papel importante no diagnstico diferencial das coagulopatias adquiridas, na coagulao intravascular disseminada, na fibrinlise primria e secundria, na disfibrinogenemia e na afibrinogenemia. PRINCPIO Uma quantidade padronizada de trombina adicionada a uma amostra de plasma citratado diludo e o tempo de coagulao medido. Na presena de concentrao elevada de trombina, o tempo de coagulao do plasma citratado diludo inversamente proporcional concentrao de fibrinognio. Para obter a concentrao de fibrinognio, o tempo de coagulao de um plasma comparado com os tempos de coagulao de uma srie de diluies de um plasma contendo concentrao conhecida de fibrinognio. AMOSTRA Preparo do paciente Recomenda-se jejum mnimo de 8 horas. Tipos de amostra Usar plasma colhido em citrato trissdico anidro 3,2% (109 mmol/L). Armazenamento e estabilidade da amostra Manter as amostras entre 2 - 24 C e realizar a determinao da concentrao de fibrinognio at 4 horas aps a coleta. Caso exista possibilidade de congelamento rpido, o plasma, separado das clulas, pode ser congelado a 20 C negativos por 2 semanas ou 70 C negativos por 6 meses. Sugere-se congelar o material em alquotas de 0,5 mL e, para evitar evaporao do material durante o perodo de armazenamento, utilizar frascos adequados para congelamento (criotubos). As amostras devem ser descongeladas rapidamente a 37 C e testadas imediatamente. Volume mnimo (Definir o volume mnimo a ser encaminhado para anlise) Volume ideal (Definir o volume ideal a ser encaminhado para anlise) Critrios para rejeio da amostra A presena de cogulos implica na rejeio da amostra. Fazer referncia ao manual ou POP de colheita, separao e distribuio de material. Critrios para Coleta da Amostra 1. Obter o sangue por puno venosa e evitar garroteamento prolongado, hemlise, formao de bolhas e aspirao de lquido tissular (fator lll). A agulha deve penetrar diretamente na veia na primeira tentativa (puno venosa no traumtica). O sangue deve fluir livremente sem que seja necessrio aplicar demasiada fora ao mbolo. No realizar a determinao da concentrao de fibrinognio em amostra cuja puno for difcil (puno venosa traumtica). 2. Coletar a amostra com seringa de plstico e centrifugar em tubos de plstico. Aps remover a agulha, utilizar a poro central da amostra na seringa, deixando as pores anterior e posterior para outros testes. 3. No caso de sistema de coleta a vcuo, usar tubo de plstico ou vidro siliconizado. Ao realizar coleta somente para testes de coagulao, coletar duas amostras. A primeira em um tubo sem anticoagulante ou em tubo contendo citrato (tampa azul) que deve ser desprezada. A segunda amostra coletada em tubo contendo citrato (tampa azul) deve ser utilizada para a realizao dos testes. No caso de coleta mltipla, a amostra para testes de coagulao dever ser obtida aps a coleta de amostra em tubo sem anticoagulante e antes da coleta em tubo contendo EDTA. 4. Misturar 9 partes de sangue com 1 parte de citrato ou 3 mL de sangue e 1 gota de Trombstab (Labtest Cat. 45). Homogeneizar 3 ou 4 vezes por inverso suave. 5. Em pacientes que apresentam hematcrito maior que 55% a relao entre os volumes de sangue e de anticoagulante deve ser ajustada para garantir a exatido do resultado. Para calcular o volume de anticoagulante necessrio em funo do hematcrito e do volume de sangue, utilizar a frmula que se segue: Volume de anticoagulante (mL) = 0,00185 x volume de sangue (mL) x (100 hematcrito) Exemplo: Para um hematcrito de 60% usar 0,22 mL de citrato e completar para 3,0 mL com sangue. Para usar Trombstab (Labtest Cat. 45), adicionar 2 gotas a 0,5 mL de gua e usar na proporo indicada pelo clculo.

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6. Centrifugar at 1 hora aps a coleta a 3000 rpm ou 1500 g durante 15 minutos. No necessrio remover o plasma do tubo. Manter o tubo tampado at a execuo do teste para evitar mudana do pH da amostra, que pode interferir nos resultados. PRODUTO UTILIZADO FIBRINOGEN Hemostasis, Catlogo 503 Labtest Diagnstica Av. Paulo Ferreira da Costa, 600 Lagoa Santa, MG, 33400-000 ANVISA 10009010xxx

R1 - Tampo - Armazenar entre 2 - 8 C. Contm imidazol 50 mmol/L, azida sdica 0,095%, polmero coloidal e estabilizadores. R2 - Trombina Bovina - Armazenar entre 2 - 8 C. Contm trombina 100 unidades NIH/mL, BSA Frao V 0,9%, tampo Tris 123 mmol/L e estabilizadores. R3 - Plasma Referncia - Armazenar entre 2 - 8 C. Ver concentrao de fibrinognio no rtulo do frasco. Contm tampo HEPES 25 mmol/L, plasma humano e estabilizadores. Preparo dos Reagentes Reagente 1 - Tampo: Pronto para uso. Reagente ligeiramente turvo. Homogeneizar antes de usar. Reagente 2 - Trombina Bovina: adicionar o volume exato de gua tipo II indicado no rtulo. Recolocar a tampa, homogeneizar suavemente e deixar em repouso durante 15 minutos entre 15 - 25 C. No agitar por inverso ou vigorosamente. Antes de utilizar, homogeneizar suavemente. O reagente reconstitudo estvel por 7 dias entre 2 8 C, 24 horas entre 15 - 30 C e 30 dias quando congelado nas primeiras 4 horas aps reconstituio. Descongelar rapidamente a 37 C. No recongelar. Reagente 3 - Plasma Referncia: reconstituir com 1,0 mL de gua tipo II. Recolocar a tampa, homogeneizar suavemente at a dissoluo completa. No agitar vigorosamente. Antes de utilizar, homogeneizar suavemente. O plasma reconstitudo estvel 8 horas entre 2 - 8 C Precaues e cuidados especiais 1. Os cuidados habituais de segurana devem ser aplicados na manipulao do reagente. Fazer referncia ao manual ou POP de segurana. 2. Os reagentes no abertos, quando armazenados nas condies indicadas so estveis at a data de expirao impressa no rtulo. Durante o manuseio, os reagentes esto sujeitos contaminao de natureza qumica e microbiana que podem provocar reduo da estabilidade. O laboratrio deve estabelecer a estabilidade em suas condies operacionais. 3. O plasma de referncia contm derivados de sangue humano e foi testado para a presena de HBsAg, anticorpos anti-HIV-1/HIV-2 e anti-HCV, apresentando resultados negativos. Apesar de terem sido utilizados testes validados e aprovados, nenhum deles pode assegurar que produtos derivados do sangue humano estejam livres de agentes infecciosos. Portanto, esse reagente deve ser considerado como sendo potencialmente infectante e as normas de biossegurana devem ser aplicadas na sua manipulao. Fazer referncia ao manual ou POP de biossegurana. 4. O R1 -Tampo contm azida sdica que txica. No ingerir e, no caso de contato com os olhos, lavar imediatamente com grande quantidade de gua e procurar auxlio mdico. A azida pode formar compostos altamente explosivos com tubulaes de chumbo e cobre. Portanto, utilizar grandes volumes de gua para descartar o reagente . Fazer referncia ao manual ou POP de segurana. EQUIPAMENTOS Procedimento manual 1. Banho-maria mantido temperatura constante (37 C). 2. Pipetas para medir amostras e reagentes. 3. Cronmetro. Procedimento automatizado Indicar o nome, modelo e o local onde se encontra o equipamento analtico; fazer referncia ao manual ou POP para utilizao do mesmo. Procedimento alternativo Indicar o equipamento alternativo e os procedimentos para medio dos ensaios. Enumerar as diferenas esperadas quando procedimentos manuais substituem procedimentos automatizados.

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CONTROLE DA QUALIDADE Materiais Identificar os materiais para controle interno e externo da qualidade (fabricante, nmero de catlogo), instrues de preparo e frequncia da utilizao dos mesmos. Limites de tolerncia Descrever o procedimento para definio dos limites de tolerncia e as providncias a serem tomadas diante de valores que ultrapassem tais limites. Fazer referncia ao manual ou POP para utilizao dos materiais de controle. Verificao de novo lote de controles e/ou reagentes Descrever o procedimento de verificao de novos lotes de controles e de reagentes. Gerenciamento dos dados Definir como os dados relativos ao controle da qualidade so arquivados e gerenciados. Fazer referncia ao manual ou POP de garantia da qualidade. PROCEDIMENTO Procedimento manual Ateno: O R1 (Tampo) deve ser bem homogeneizado antes de preparar as diluies. 1. Diluir as amostras (controle ou teste) 1:10 [0,1 mL da amostra + 0,9 mL do R1(Tampo)] 2. Realizar os testes em tubos de vidro rigorosamente limpos. 3. A temperatura do banho-maria deve estar entre 36 - 38 C. 4. Incubar 0,2 mL da amostra diluda por 4 a 6 minutos. 5. Adicionar 0,1 mL do R2 (Trombina bovina) no aquecido e disparar simultaneamente o cronmetro. 6. Remover o tubo, inclin-lo sucessivamente em intervalos menores que 1 segundo e observar a formao de um cogulo que interrompe a movimentao do lquido. Parar imediatamente o cronmetro e registrar o tempo. Estimar a concentrao do fibrinognio, utilizando a curva de calibrao. Procedimento automatizado Fazer referncia ao manual ou POP para utilizao do equipamento analtico. Anexar o guia de aplicao dos reagentes para o sistema automtico. Precaues e cuidados especiais 1. Para manusear e descartar reagentes e material biolgico, aplicar as normas estabelecidas de segurana. Fazer referncia ao manual ou POP de segurana. 2. A limpeza e secagem adequadas do material so fatores fundamentais para a estabilidade dos reagentes e obteno de resultados corretos. Fazer referncia ao manual ou POP de limpeza e verificao da qualidade da limpeza dos materiais. 3. A gua utilizada no laboratrio deve ter a qualidade adequada a cada aplicao. Assim, para preparar reagentes e usar nas medies, deve ter resistividade 1 megaohm ou condutividade 1 microsiemens e concentrao de silicatos < 0,1 mg/L (gua tipo II). Para o enxge da vidraria a gua pode ser do tipo III, com resistividade 0,1 megaohms ou condutividade 10 microsiemens. No enxge final utilizar gua tipo II. Quando a coluna deionizadora est com sua capacidade saturada ocorre a produo de gua alcalina com liberao de vrios ons, silicatos e substncias com grande poder de oxidao ou reduo que deterioram os reagentes em poucos dias ou mesmo horas, alterando os resultados de modo imprevisvel. Assim, fundamental estabelecer um programa de controle da qualidade da gua. Fazer referncia ao manual ou POP de gua reagente.

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CLCULOS Curva de Calibrao Preparar diluies do plasma de referncia de acordo com a seguinte tabela: R 3 - Plasma Referncia Diluio Volume (mL) 1:5 0,1 1:10 0,1 1:15 0,1 1:20 0,1 1:30 0,1 R1 - Tampo (mL) 0,4 0,9 1,4 1,9 2,9 Fator de diluio 10/5 = 2,0 10/10 = 1,0 10/15 = 0,67 10/20 = 0,5 10/30 = 0,33

A diluio 1:10 do R3 (Plasma Referncia) representa 100% da concentrao designada para o mesmo. Os fatores de diluio indicados na tabela acima representam a relao entre a diluio 1:10 do R3 (Plasma Referncia) e as outras diluies. Medir, em duplicata, os tempos de coagulao de cada diluio do R3 (Plasma Referncia) com exatido de uma casa decimal (0,1 segundos) e obter a mdia dos tempos. Construir um grfico em um papel log-log aplicando os valores de concentrao no eixo x (abscissa) e os tempos de coagulao no eixo y (ordenada). Para obter os valores de concentrao de pacientes e controles ler os resultados diretamente na curva de calibrao. Desempenho do Sistema O resultado do paciente e do controle somente devem ser lidos na curva de calibrao se o tempo em segundos estiver contido entre o menor e o maior tempo de coagulao na curva de calibrao. Se o tempo de coagulao da amostra menor que o tempo de coagulao da diluio 1:5 da curva de calibrao, repetir o teste diluindo a amostra 1:30, ler o resultado na curva de calibrao e multiplic-lo por 3. Quando o tempo de coagulao da amostra maior que o tempo de coagulao da diluio 1:30 da curva de calibrao, repetir o teste diluindo a amostra 1:3, ler o resultado na curva de calibrao e multiplic-lo por 0,3. No utilizar diluio inferior a 1:3 porque a presena de interferentes pode produzir resultados inexatos. Se o tempo de coagulao da diluio 1:3 maior que o maior tempo de coagulao da curva de calibrao, o resultado deve ser reportado como menor que a menor concentrao da curva de calibrao. RESULTADOS Unidade de medida mg/dL Intervalo de Referncia Os intervalos devem ser usados apenas como orientao. Recomenda-se que cada laboratrio estabelea, na populao atendida, seus prprios intervalos de referncia. Fibrinognio: 150 a 350 mg/dL Converso: Unidades convencionais (mg/dL) x 0,01 = Unidades SI (g/L). Valores crticos Incluir o procedimento a ser adotado diante de um resultado crtico. LIMITAES DO PROCEDIMENTO Interferncias 1- Amostras ictricas, lipmicas e hemolisadas podem modificar os resultados de modo imprevisvel. 2- Para reviso das formas fisiopatolgicas e medicamentosas de interferncia nos resultados e na metodologia, sugere-se consultar Clin Chem 1975; 21:1D-432D. Influncias pr-analticas O fibrinognio pode estar aumentado em mulheres em uso de contraceptivos orais, em fumantes e em mulheres grvidas. Como o fibrinognio uma das protenas de fase aguda, pode-se encontrar valores elevados em processos inflamatrios. Podem ocorrer redues do fibrinognio com o uso de clofibrato e dextran, no alcoolismo crnico e por efeito de EDTA. No foram relatados efeitos com o uso de warfarin. A heparina em doses teraputicas no atua como interferente, mas em doses elevadas produz resultados diminudos. Congelamento e descongelamento de plasma contendo clulas podem gerar membranas celulares danificadas que modificam os resultados de modo imprevisvel.

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A presena de produtos de degradao do fibrinognio pode prolongar os tempos de coagulao do procedimento de medio, principalmente quando a concentrao de fibrinognio menor que 150 mg/dL. Nveis elevados de paraprotenas, anticorpos antitrombina e drogas que ativam o sistema fibrinoltico podem interferir com a dosagem de fibrinognio2. SIGNIFICADO CLNICO Na deficincia congnita de fibrinognio ocorre uma diminuio em sua sntese e o processo da coagulao no completa sua fase final porque no ocorre a converso de fibrinognio em fibrina. Mesmo no havendo formao de fibrina, o sangramento em pequenos vasos minimizado por vasoconstrio e formao de trombo plaquetrio. Tambm no ocorre alterao no sangramento menstrual. A disfuno muitas vezes se manifesta ao nascimento por sangramento do cordo umbilical e se assemelha clinicamente deficincia de fator VIII (hemofilia A) sendo, no entanto, menos grave porque no ocorrem hemartroses como na hemofilia. Os episdios hemorrgicos podem ocorrer em conseqncia de traumatismos, seja em articulaes ou tecidos moles. Os testes que dependem da formao de fibrina como tempo de coagulao, tempos de protrombina e trombina se mostram alterados e a dosagem de fibrinognio revela quantidades muito reduzidas ou ausncia completa do analito. A deficincia adquirida de fibrinognio pode ocorrer por coagulao intravascular disseminada (CID), sendo muito comum durante ou logo em seguida ao parto e se manifesta por hemorragia generalizada e incoagulabilidade do sangue. As causas mais freqentes so descolamento prematuro de placenta, embolia por lquido amnitico e reteno de feto morto. A CID ocorre tambm em neoplasias, destruio de rgos internos (pancreatite aguda necro-hemorrgica), sepse (30-40%), insuficincia heptica grave, reaes anafilticas graves, traumas (politraumas, traumas neurolgicos, traumas com embolismo gorduroso) e anormalidades vasculares. A dosagem de fibrinognio utilizando o tempo de trombina um bom indicador da deficincia de fibrinognio nessas patologias. O fibrinognio pode tambm estar diminudo na cirrose e colestase hepticas. Como o fibrinognio uma protena de fase aguda, ele pode aumentar nas primeiras 12 horas que se seguem ao inicio de um processo inflamatrio. Valores continuadamente elevados de fibrinognio esto relacionados com risco elevado de trombose arterial e venosa (estado pr-trombtico ou estado de hipercoagulabilidade) e podem ser um fator independente de risco para doena arterial coronariana. REFERNCIAS 1. Clauss A. Acta Haemat 1957;17:237-246. 2. NCCLS. Procedure for the determination of fibrinogen in plasma; Approved guideline - Second edition. NCCLS Document H30-A2, 2001. 3. International Committee for Standardization in Hematology.Thromb Haemostas 1976;36:237238. 4. NCCLS. Collection, Transport, and Processing of Blood Specimens for Testing Plasma-Based Coagulation Assays; Approved Guideline - Fourth Edition. NCCLS document H21-A4, 2003. 5. NCCLS. Procedures for the Collection of Diagnostic Blood Specimens by Venipuncture; Approved StandardFifth Edition. NCCLS document H3-A5, 2003. 6. CLIA Requirements for Analytical Quality. Disponvel em <http://www.westgard.com/clia.htm>. 7. Labtest: Dados de arquivo. 8. Leavell BS, Thorup, Jr AO. Fundamentals of Clinical Hematology. 2a. edio, WB Saunders Co:Philadelphia, 1966. Nome Elaborado por: Aprovado por: Implantado por: Substitui POP: Revisado por: Revisado por: Revisado por: Desativado por: Razo: Nmero Destino Assinatura Data ___/___/___ ___/___/___ ___/___/___ ___/___/___ ___/___/___ ___/___/___ ___/___/___

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